CII pendant la grossesse

L'insuffisance isthmo-cervicale pendant la grossesse (ICI) est un processus non physiologique caractérisé par une dilatation indolore du col de l'utérus et de son isthme en réponse à une charge croissante (augmentation du volume de liquide amniotique et du poids fœtal). Si la condition n'est pas corrigée thérapeutiquement ou chirurgicalement, cela entraîne des fausses couches tardives (avant) ou un accouchement prématuré (après 21 semaines).

• Occurrence d'ICN
• Causes indirectes d'insuffisance du canal isthmo-cervical
• Symptômes d'ICI pendant la grossesse
• Le mécanisme de développement de l'insuffisance isthmique-cervicale du col de l'utérus
• Méthodes de correction d'ICI
• Application de sutures circulaires en cas d'insuffisance isthmique-cervicale
• Comment un pessaire est-il sélectionné ?
• Tactiques de gestion de la grossesse avec ICI
• Combien de semaines le pessaire est-il retiré ?

Occurrence d'ICN

Dans la structure des fausses couches tardives et des naissances prématurées, l'ICI joue un rôle important. L'insuffisance isthmo-cervicale est fréquente, selon diverses sources, chez 1 à 13 % des femmes enceintes. Chez les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré, l'incidence augmente jusqu'à 30 à 42 %. Si la grossesse précédente s'est terminée à terme -, la suivante dans un cas sur quatre ne durera pas plus longtemps sans correction et traitement des causes.

Les ICN sont classés par origine :

• Congénital. Associé à des défauts de développement – ​​. Nécessite un diagnostic minutieux et un traitement chirurgical au stade de la planification de la conception.
• Acquis
• Post-traumatique
• Fonctionnel.

Souvent, l'insuffisance cervicale est associée à une menace d'interruption et à un tonus utérin prononcé.

Causes indirectes de l'insuffisance isthmique-cervicale

Les facteurs prédisposant à l'insuffisance de la partie cervicale du canal génital sont les modifications cicatricielles et les défauts formés après des blessures lors d'accouchements précédents ou après des interventions chirurgicales sur le col de l'utérus.

Les causes de l’insuffisance isthmique-cervicale sont :

• naissance d'un gros fœtus;
• naissance d'un fœtus avec présentation par le siège ;
• application de forceps obstétricaux pendant l'accouchement ;
• les avortements ;
• curetage diagnostique;
• chirurgie cervicale;
• dysplasie du tissu conjonctif;
• infantilisme génital;

La cause identifiée doit être traitée chirurgicalement au stade de la planification de la grossesse.

La cause fonctionnelle de l'ICI est une violation de l'équilibre hormonal nécessaire au bon déroulement de la grossesse. Un changement dans l’équilibre hormonal se produit à la suite de :

• L'hyperandrogénie est un excès d'un groupe d'hormones sexuelles mâles. Le mécanisme implique les androgènes fœtaux. À la semaine -27, il synthétise des hormones sexuelles mâles qui, associées aux androgènes maternels (ils sont produits normalement), entraînent des transformations structurelles du col en raison de son ramollissement.
• Carence en progestérone (ovarienne). – une hormone qui empêche l’avortement.
• Grossesse qui survient après l'induction (stimulation) de l'ovulation par les gonadotrophines.

La correction de l'insuffisance isthmique-cervicale de nature fonctionnelle permet de maintenir avec succès la grossesse par des moyens thérapeutiques.

Insuffisance isthmique-cervicale pendant la grossesse et symptômes

C'est précisément en raison de l'absence de symptômes prononcés que l'insuffisance isthmique-cervicale est souvent diagnostiquée après coup - après une fausse couche ou une interruption prématurée de grossesse. L'ouverture du canal cervical est presque indolore ou légère.

Le seul symptôme subjectif de l'ICI est une augmentation du volume et une modification de la consistance de l'écoulement. Dans ce cas, il est nécessaire d'exclure les fuites de liquide amniotique. A cet effet, des frottis d'arborisation et des amniotests sont utilisés, qui peuvent donner de faux résultats. Plus fiable est le test Amnishur, qui permet de déterminer les protéines du liquide amniotique. La violation de l'intégrité des membranes et les fuites d'eau pendant la grossesse sont dangereuses pour le développement d'une infection du fœtus.

Des signes d'insuffisance isthmo-cervicale sont visibles lors d'un toucher vaginal réalisé lors de l'inscription au 1er trimestre de la grossesse. L’étude détermine :

• longueur, consistance du col, emplacement ;
• l'état du canal cervical (il laisse passer un doigt ou son extrémité, normalement les parois sont bien fermées) ;
• emplacement de la partie de présentation du fœtus (dans les derniers stades de la grossesse).

La référence en matière de diagnostic des ICI est l’échographie transvaginale (échographie). En plus des modifications de la longueur du cou, l'échographie en cas d'insuffisance isthmo-cervicale détermine la forme du pharynx interne. Les signes pronostiques les plus défavorables des ICI sont les formes en forme de V et de Y.

Comment se développe l’insuffisance isthmo-cervicale ?

Le déclencheur du développement d'ICI pendant la grossesse est une augmentation de la charge sur la zone du pharynx interne - le sphincter musculaire, qui, sous l'influence de la pression, devient insolvable et commence à s'ouvrir légèrement. L'étape suivante est le prolapsus (affaissement) du sac amniotique dans le canal en expansion du col de l'utérus.

Méthodes de correction de l'insuffisance du canal isthmo-cervical

Il existe deux principaux types de correction de l'insuffisance isthmo-cervicale :

• méthode conservatrice ;
• chirurgical.

Suture pour insuffisance isthmique-cervicale de l'ICI

La correction chirurgicale des ICI se produit en appliquant une suture circulaire. Pour cela, du ruban mersilène est utilisé - un fil plat (cette forme réduit le risque de couper les coutures) avec deux aiguilles aux extrémités.

Contre-indications à la suture en cas d'insuffisance isthmo-cervicale :

• suspicion de fuite de liquide amniotique ;
• malformations fœtales incompatibles avec la vie ;
• ton prononcé;
• et des saignements ;
• chorioamnionite développée (en cas d'insuffisance isthmique-cervicale, il existe un risque élevé d'infection des membranes, du fœtus et de l'utérus);
• suspicion d'échec cicatriciel après une césarienne ;
• pathologie extragénitale, dans laquelle la prolongation de la grossesse est inappropriée.

Quels sont les inconvénients des sutures chirurgicales pour les ICI ?

Les inconvénients comprennent :

• caractère invasif de la méthode ;
• complications possibles de l'anesthésie (anesthésie rachidienne);
• la possibilité de dommages aux membranes et de déclenchement du travail ;
• le risque de traumatisme supplémentaire au niveau du col lorsque les sutures sont coupées au début du travail.

Par la suite, le risque de complications lors de la suture augmente plusieurs fois.

Pessaire de déchargement pour insuffisance isthmique-cervicale

Une correction conservatrice évite la plupart des inconvénients du traitement chirurgical des ICI pendant la grossesse. En pratique, les pessaires utilisés pendant la grossesse sont souvent utilisés en cas d'insuffisance isthmique-cervicale. Le pessaire domestique de première génération est réalisé en forme de papillon avec un trou central pour le col de l'utérus et une ouverture pour l'écoulement du contenu vaginal. Fabriqué à partir de plastique non toxique ou de matériaux similaires.

La deuxième génération de pessaires de type ASQ (Arabin) est en silicone. Il existe 13 types de pessaires en silicone dotés de perforations pour le drainage des fluides. Extérieurement, ils ressemblent à un capuchon avec un trou central. Son avantage est que le moment de son introduction est absolument indolore. Son utilisation est facilement tolérée par une femme et il est dépourvu des éléments d'inconfort inhérents aux pessaires domestiques. Les pessaires permettent de maintenir l'orifice interne et externe du col dans un état fermé et de redistribuer la pression fœtale sur le plancher pelvien (muscles, tendons et os) et sur la paroi antérieure de l'utérus.

Les pessaires pendant la grossesse avec ICI vous permettent de maintenir une barrière naturelle contre les infections ascendantes du col de l'utérus. Ils peuvent être utilisés aux stades de la grossesse où la suture est contre-indiquée (après 23 semaines).

L’absence d’anesthésie et la rentabilité sont également des avantages.

Indications d'utilisation d'un pessaire pour l'insuffisance isthmo-cervicale :

• prévention de l'échec des sutures lors d'une correction chirurgicale et réduction du risque de coupure des sutures ;
• un groupe de patientes qui ne présentent pas de signes visuels ou échographiques d'ICI, mais qui ont des antécédents d'accouchement prématuré, de fausse couche ou ;
• après une infertilité prolongée;
• déformations cicatricielles du col de l'utérus;
• les femmes enceintes âgées et jeunes ;
• dysfonctionnement des ovaires.

Contre-indications à l'utilisation d'un pessaire pour les ICI :

• maladies pour lesquelles la prolongation de la grossesse n'est pas indiquée ;
• saignements répétés aux 2e et 3e trimestres ;
• processus inflammatoires dans les organes génitaux internes et externes (il s'agit d'une contre-indication jusqu'à la fin du traitement et la confirmation bactérioscopique de l'infection guérie).

Il est déconseillé de procéder à une correction du déchargement avec un pessaire en cas d'ICI sévère (avec affaissement du sac amniotique).

Comment un pessaire est-il sélectionné pour ICI ?

Lors du choix d'un pessaire, l'approche est individuelle, en fonction de la structure anatomique des organes génitaux internes. Le type de pessaire est déterminé en fonction du diamètre interne du pharynx et du diamètre de la voûte vaginale.

Tactiques de gestion de la grossesse en cas d'insuffisance isthmique-cervicale

Lors de l'identification du tableau clinique et des marqueurs ECHO de l'ICI, en tenant compte des antécédents médicaux, les médecins utilisent une évaluation ponctuelle de l'insuffisance isthmique-cervicale (6 à 7 points sont une évaluation critique qui nécessite une correction). Ensuite, en fonction du moment et des causes des ICI, des tactiques de gestion de la grossesse sont sélectionnées.

Si la période peut aller jusqu'à 23 semaines et qu'il existe des indications d'origine organique de l'ICI, un traitement chirurgical ou une combinaison est alors prescrit - l'application d'une suture circulaire et d'un pessaire. Lorsque vous indiquez le type fonctionnel du processus pathologique, vous pouvez immédiatement utiliser un pessaire obstétrical.

En règle générale, pour les périodes dépassant 23 semaines, seul un pessaire obstétrical est utilisé pour la correction.

À l’avenir, veillez à effectuer les opérations suivantes toutes les 2 à 3 semaines :

• Contrôle bactérioscopique des frottis - pour évaluer l'état de la flore vaginale. Si la microflore change et qu'il n'y a pas de progression de l'insuffisance isthmique-cervicale, l'assainissement est effectué sur fond de pessaire. S'il n'y a aucun effet, il est possible de retirer le pessaire, d'effectuer un assainissement et un traitement antibactérien avec réutilisation du pessaire pour des périodes allant jusqu'à . Passé ce délai, seule une thérapie visant à restaurer la flore vaginale est réalisée.
• – surveillance des affections cervicales, nécessaire au diagnostic rapide de la menace de fausse couche, de l'aggravation de la dynamique, de la menace d'accouchement prématuré et de la coupure des sutures.
• Si nécessaire, un traitement tocolytique est prescrit en parallèle - des médicaments qui soulagent l'hypertonie utérine. Selon les indications, des inhibiteurs calciques (Nifédipine), de la progestérone (Utrozhestan) à une dose de 200 à 400 mg et des inhibiteurs des récepteurs de l'ocytocine (Atosiban, Tractocil) sont utilisés.

Quand retirer le pessaire

Le retrait précoce des sutures et des pessaires est réalisé en cas de contractions régulières du travail, de saignements des organes génitaux ou d'épanchement. Comme prévu, les sutures et le pessaire sont retirés en . Parallèlement, le pessaire est également retiré lors d'une césarienne planifiée.

En cas de dynamique négative d'insuffisance isthmique-cervicale, une hospitalisation et un traitement tocolytique sont recommandés.

L'insuffisance isthmicocervicale (ICI) est une pathologie caractérisée par une insuffisance de l'isthme et du col de l'utérus, conduisant à un avortement spontané au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse. En d’autres termes, il s’agit d’un état du col de l’utérus pendant la grossesse dans lequel il commence à s’amincir, à devenir mou, à se raccourcir et à s’ouvrir, perdant ainsi la capacité de retenir le fœtus dans l’utérus jusqu’à 36 semaines. L’ICI est une cause fréquente de fausse couche entre 16 et 36 semaines.

Causes du CII

Conformément aux motifs, les ICN sont divisés en :

- ICN biologique– à la suite de blessures antérieures au col de l'utérus lors d'un accouchement (ruptures), d'un curetage (lors d'un avortement/fausse couche ou pour le diagnostic de certaines maladies), lors du traitement de maladies, par exemple une érosion ou un polype du col par la méthode de conisation ( excision d'une partie du col) ou diathermocoagulation (cautérisation). À la suite d'une blessure, le tissu musculaire normal du col de l'utérus est remplacé par du tissu cicatriciel, moins élastique et plus rigide (plus dur, plus rigide, inélastique). En conséquence, le col perd la capacité à la fois de se contracter et de s'étirer et, par conséquent, ne peut pas se contracter complètement et retenir le contenu de l'utérus à l'intérieur.

- ICN fonctionnel, qui se développe pour deux raisons : en raison d'une violation du rapport normal des tissus conjonctifs et musculaires du col de l'utérus ou d'une violation de sa sensibilité à la régulation hormonale. En raison de ces changements, le col devient trop mou et malléable pendant la grossesse et se dilate à mesure que la pression exercée par le fœtus en croissance augmente. Des ICI fonctionnelles peuvent survenir chez les femmes présentant un dysfonctionnement ovarien ou peuvent être congénitales. Malheureusement, le mécanisme de développement de ce type d'ICI n'a pas encore été suffisamment étudié. On pense que chaque cas individuel est individuel et qu'il existe une combinaison de plusieurs facteurs.

Dans les deux cas, le col n'est pas capable de résister à la pression du fœtus en croissance venant de l'intérieur de l'utérus, ce qui entraîne sa dilatation. Le fœtus descend dans la partie inférieure de l'utérus, la vessie fœtale fait saillie dans le canal cervical (prolapsus), ce qui s'accompagne souvent d'une infection des membranes et du fœtus lui-même. Parfois, à la suite d’une infection, du liquide amniotique s’écoule.

Le fœtus descend plus bas et exerce encore plus de pression sur le col qui s'ouvre de plus en plus, ce qui conduit finalement à une fausse couche tardive (de 13 à 20 semaines de grossesse) ou à un accouchement prématuré (de 20 à 36 semaines de grossesse).

Symptômes du CII

Il n'y a aucune manifestation clinique d'ICI pendant ou en dehors de la grossesse. La conséquence des ICI au cours des deuxième et troisième trimestres est une interruption spontanée de grossesse, qui s'accompagne souvent d'une rupture prématurée du liquide amniotique.

En dehors de la grossesse, l'insuffisance isthmicocervicale ne menace rien.

Diagnostic d'ICI pendant la grossesse

Le seul moyen fiable de diagnostic est le toucher vaginal et l’examen du col de l’utérus au spéculum. Un toucher vaginal révèle les signes suivants (individuellement ou en combinaison les uns avec les autres) : raccourcissement du col, dans les cas graves - net, ramollissement et amincissement ; le pharynx externe peut être soit fermé (plus souvent chez les primigestes), soit béant ; le canal cervical (cervical) peut être fermé ou laisser passer le bout d'un doigt, un doigt ou deux, parfois avec séparation. Lors de l'examen au spéculum, un béant de l'orifice externe du col de l'utérus avec un sac amniotique prolapsus (saillant) peut être détecté.

Parfois, s'il existe des données douteuses provenant d'un toucher vaginal aux premiers stades de développement, l'échographie permet de diagnostiquer l'ICI, ce qui peut détecter une expansion de l'orifice interne.

Complications de l'ICI pendant la grossesse

La complication la plus grave est l’interruption de grossesse à différents stades, qui peut débuter avec ou sans rupture du liquide amniotique. L'ICI s'accompagne souvent d'une infection du fœtus en raison de l'absence de barrière contre les micro-organismes pathogènes sous la forme d'un col fermé et d'une glaire cervicale, qui protège normalement la cavité utérine et son contenu des bactéries.

Traitement des ICI pendant la grossesse

Les méthodes de traitement sont divisées en méthodes opératoires et non opératoires/conservatrices.

Traitement chirurgical des ICI

La méthode chirurgicale consiste à placer des sutures sur le col pour le rétrécir et est réalisée uniquement en milieu hospitalier. Il existe différentes méthodes de suture, leur efficacité est quasiment la même. Avant le traitement, une échographie du fœtus est réalisée, son état intra-utérin, la localisation du placenta et l'état de l'orifice interne sont évalués. À partir de tests de laboratoire, une analyse de frottis de la flore est requise et si des modifications inflammatoires y sont détectées, un traitement est effectué. L'opération est réalisée sous anesthésie locale ; après l'opération, des antispasmodiques et des analgésiques sont prescrits au patient à titre prophylactique pendant plusieurs jours.

Après 2-3 jours, la consistance des sutures est évaluée et si leur état est favorable, la patiente sort sous la surveillance d'un médecin de la clinique prénatale. Les complications de la procédure peuvent inclure : une augmentation du tonus utérin, une rupture prénatale du liquide amniotique, une infection des sutures et une infection intra-utérine du fœtus.

S'il n'y a aucun effet et que l'ICI progresse, il n'est pas recommandé de prolonger la grossesse, car les sutures peuvent couper et provoquer des saignements.

Les contre-indications à la suture de l'utérus sont :

Infections des voies génito-urinaires non traitées ;
- antécédents d'interruptions de grossesse au cours des deuxième et troisième trimestres (fausses couches à répétition) ;
- la présence de malformations fœtales intra-utérines incompatibles avec la vie ;
- saignements utérins ;
- maladies concomitantes graves qui constituent une contre-indication à la prolongation de la grossesse (maladies cardiovasculaires graves, insuffisance rénale et/ou hépatique, certaines maladies mentales, gestose sévère dans la seconde moitié de la grossesse - néphropathie de degrés II et III, éclampsie et prééclampsie) ;
- augmentation du tonus utérin qui ne peut être traitée avec des médicaments ;
- progression de l'ICN - raccourcissement rapide, ramollissement du col, ouverture du pharynx interne.

Traitement conservateur des ICI

La méthode non chirurgicale consiste à rétrécir le col et à empêcher son ouverture en installant un pessaire. Un pessaire est un anneau en latex ou en caoutchouc qui est « posé » sur le col de l'utérus de manière à ce que ses bords reposent contre les parois du vagin, maintenant l'anneau en place. Cette méthode de traitement ne peut être utilisée que dans les cas où le canal cervical est fermé, c'est-à-dire aux premiers stades de l'ICI ou en cas de suspicion, et peut également être un complément à la suture.

Tous les 2-3 jours, le pessaire est retiré, désinfecté et réinstallé. La méthode est moins efficace que la première, mais présente plusieurs avantages : exsangue, facilité de mise en œuvre et pas besoin de traitement hospitalier.

Prédiction de l'issue de la grossesse avec ICI

Le pronostic dépend du stade et de la forme de l'ICI, de la présence de maladies infectieuses concomitantes et de la durée de la grossesse. Plus la grossesse est courte et plus le col est ouvert, plus le pronostic est mauvais. En règle générale, avec un diagnostic précoce, la grossesse peut être prolongée chez 2/3 de toutes les patientes.

Prévention du CII

Elle consiste en un curetage minutieux, un examen et une suture des ruptures cervicales après l'accouchement, une chirurgie plastique cervicale lorsque d'anciennes ruptures sont détectées en dehors de la grossesse et un traitement des troubles hormonaux.

L'obstétricienne-gynécologue Kondrashova D.V.

L’ICI (incompétence du col) est l’une des causes les plus fréquentes d’interruption précoce de grossesse au cours des deuxième et troisième trimestres. L'ICI est un raccourcissement asymptomatique du col de l'utérus, une expansion de l'orifice interne, entraînant une rupture des membranes et une perte de grossesse.

CLASSIFICATION DE L'INSUFFISANCE ISTHMICO-CERVICALE

· ICI congénitale (avec infantilisme génital, malformations utérines).
· J'ai acheté un ICN.
- Les ICI organiques (secondaires, post-traumatiques) surviennent à la suite de manipulations thérapeutiques et diagnostiques sur le col de l'utérus, ainsi que d'accouchements traumatiques, accompagnés de ruptures profondes du col de l'utérus.
- Des ICI fonctionnels sont observés dans les troubles endocriniens (hyperandrogénie, hypofonctionnement ovarien).

DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE ISTHMICO-CERVICALE

Critères de diagnostic des ICI pendant la grossesse :
· Données anamnestiques (antécédents de fausses couches spontanées et de naissances prématurées).
· Données de l'examen vaginal (localisation, longueur, consistance du col, état du canal cervical - perméabilité du canal cervical et de l'orifice interne, déformation cicatricielle du col).

La gravité de l'ICI est déterminée à l'aide de l'échelle de points de Stember (tableau 141).

Un score de 5 ou plus nécessite une correction.

L'échographie (échographie transvaginale) est d'une grande importance dans le diagnostic des ICI : la longueur du col de l'utérus, l'état du pharynx interne et du canal cervical sont évalués.

Tableau 14-1. Évaluation du score du degré d'insuffisance isthmique-cervicale selon l'échelle de Stember

Une surveillance échographique du col de l'utérus doit être réalisée dès le premier trimestre de la grossesse pour évaluer véritablement la réduction de la longueur cervicale. Une longueur cervicale de 30 mm est critique à moins de 20 semaines et nécessite une surveillance échographique intensive.

Signes échographiques d'ICN :

· Raccourcissement du col à 25-20 mm ou moins, ou ouverture de l'orifice interne ou du canal cervical à 9 mm ou plus. Chez les patients présentant une ouverture du pharynx interne, il convient d'évaluer sa forme (en Y, en V ou en U), ainsi que la sévérité de la dépression.

INDICATIONS DE CORRECTION CHIRURGICALE DE L'INSUFFISANCE ISTHMYCOCERVICALE

· Une histoire de fausses couches spontanées et de naissances prématurées.
· ICI progressif selon les méthodes de recherche clinique et fonctionnelle :
- signes d'ICI selon le toucher vaginal ;
- Signes ECHO d'ICI selon l'échographie transvaginale.

CONTRE-INDICATIONS À LA CORRECTION CHIRURGICALE DE L'INSUFFISANCE ISTHMYCOCERVICALE

· Maladies et conditions pathologiques qui constituent une contre-indication à la prolongation de la grossesse.
· Saignements pendant la grossesse.
· Augmentation du tonus utérin qui ne peut être traitée.
· Malformation congénitale du fœtus.
· Maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens (PID) - Degré de pureté III-IV du contenu vaginal.

CONDITIONS D'OPÉRATION

· La période de gestation est de 14 à 25 semaines (l'âge gestationnel optimal pour le cerclage cervical peut aller jusqu'à 20 semaines).
· Sac amniotique entier.
· Absence d'effacement cervical significatif.
· Absence de prolapsus prononcé des membranes.
· Aucun signe de chorioamnionite.
· Absence de vulvovaginite.

PRÉPARATION À L'OPÉRATION

· Examen microbiologique des pertes vaginales et du canal cervical.
· Thérapie tocolytique comme indiqué.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

· Prémédication : sulfate d'atropine à la dose de 0,3 à 0,6 mg et midozolam (dormicum©) à la dose de 2,5 mg par voie intramusculaire.
· Kétamine 1 à 3 mg/kg de poids corporel par voie intraveineuse ou 4 à 8 mg/kg de poids corporel par voie intramusculaire.
· Propofol à la dose de 40 mg toutes les 10 s par voie intraveineuse jusqu'à l'apparition des symptômes cliniques d'anesthésie. La dose moyenne est de 1,5 à 2,5 mg/kg de poids corporel.

MÉTHODES CHIRURGICALES POUR LA CORRECTION DE L'INSUFFISANCE ISTHMICO-CERVICALE

La méthode la plus acceptable actuellement est la suivante :

· Méthode de suture du col avec une suture circulaire en bourse selon MacDonald.
Technique opératoire : Au bord de la transition de la membrane muqueuse de la voûte vaginale antérieure, une suture en bourse en matériau durable (lavsan, soie, catgut chromé, ruban de mersilène) est appliquée sur le col à l'aide d'une aiguille passée En profondeur dans les tissus, les extrémités des fils sont nouées avec un nœud dans la voûte vaginale antérieure. Les extrémités longues de la ligature sont laissées de manière à être faciles à détecter avant la livraison et à pouvoir être facilement retirées.

Il est également possible d'utiliser d'autres méthodes pour corriger l'ICN :

· Sutures façonnées sur le col selon la méthode de l'A.I. Lyubimova et N.M. Mamedalieva.
Technique d'opération :
A la limite de la transition de la muqueuse de la voûte vaginale antérieure, à 0,5 cm de la ligne médiane à droite, le col est percé avec une aiguille avec du fil Mylar dans toute l'épaisseur, réalisant une ponction dans la partie postérieure. de la voûte vaginale.
L'extrémité du fil est transférée sur la partie latérale gauche de la voûte vaginale, la muqueuse et une partie de l'épaisseur du col sont percées avec une aiguille en réalisant une injection à 0,5 cm à gauche de la ligne médiane. L'extrémité du deuxième fil Mylar est transférée sur la partie latérale droite du fond vaginal, puis la muqueuse et une partie de l'épaisseur de l'utérus sont percées d'une ponction dans la partie antérieure du fond vaginal. Laissez le tampon agir pendant 2 à 3 heures.

· Suture du col selon la méthode de V.M. Sidelnikova (pour les ruptures sévères du col d'un ou des deux côtés).
Technique d'opération :
La première suture en bourse est placée selon la méthode MacDonald, juste au-dessus de la rupture cervicale. La deuxième suture en bourse est réalisée de la manière suivante : en dessous de la première, 1,5 cm, un fil est passé dans l'épaisseur de la paroi du col d'un bord de la rupture à l'autre de manière circulaire le long d'un cercle sphérique. Une extrémité du fil est insérée à l'intérieur du col dans la lèvre postérieure et, en saisissant la paroi latérale du col, la ponction est pratiquée dans la partie antérieure de la voûte vaginale, tordant la lèvre latérale antérieure déchirée du col comme un escargot. , et ressorti dans la partie antérieure de la voûte vaginale. Les fils se lient.
Pour la suture, on utilise le matériel de suture moderne « Cerviset ».

COMPLICATIONS

· Interruption spontanée de grossesse.
· Saignement.
· Rupture des membranes amniotiques.
· Nécrose, coupure du tissu cervical avec des fils (lavsan, soie, nylon).
· Formation d'escarres, de fistules.
· Chorioamnionite, sepsis.
· Rupture circulaire du col (au début du travail et présence de sutures).

CARACTÉRISTIQUES DE LA GESTION PENDANT LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

· Vous êtes autorisé à vous lever et à marcher immédiatement après la chirurgie.
· Traitement du vagin et du col avec une solution à 3 % de peroxyde d'hydrogène, de chlorure de benzyldimémonohydraté et de chlorhexidine (dans les 3 à 5 premiers jours).
· Les médicaments suivants sont prescrits à des fins thérapeutiques et prophylactiques.
- Antispasmodiques : drotavérine 0,04 mg 3 fois par jour ou par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour pendant 3 jours.
- b Adrénomimétiques : hexoprénaline à la dose de 2,5 mg ou 1,25 mg 4 fois par jour pendant 10 à 12 jours, en même temps le vérapamil est prescrit à la dose de 0,04 g 3 à 4 fois par jour.
- Antibiothérapie selon les indications à haut risque de complications infectieuses, prenant en compte l'examen microbiologique des pertes vaginales sensibles aux antibiotiques.
· La sortie de l'hôpital a lieu aux jours 5 à 7 (si la période postopératoire n'est pas compliquée).
· En ambulatoire, un examen du col de l'utérus est effectué toutes les 2 semaines.
· Les sutures du col sont retirées entre 37 et 38 semaines de grossesse.

INFORMATION POUR LE PATIENT

· S'il existe un risque de fausse couche, notamment en cas de fausse couche à répétition, il est nécessaire de surveiller l'état du col de l'utérus par échographie.
· L'efficacité du traitement chirurgical des ICI et le taux de grossesse sont de 85 à 95 %.
· Il est nécessaire de respecter le régime thérapeutique.

Ils appellent une pathologie au cours de laquelle il y a un raccourcissement et un ramollissement du col de l'utérus, accompagnés de son ouverture. Chez la femme portant un enfant, la maladie peut provoquer un avortement spontané.

Dans son état naturel, le col utérin est comme un anneau musculaire capable de retenir le fœtus dans la cavité utérine jusqu'à la période fixée par la nature. La charge qui se produit lors de la conception d'un enfant augmente à mesure qu'il se développe, car en raison de l'augmentation du volume de liquide amniotique, la pression intra-utérine augmente également.

En conséquence, lorsque le NCI se forme, le col n'est pas capable de supporter la charge.

Les symptômes de l'ICI ne sont pas très évidents, puisqu'il n'y a pas de saignement ni de douleur à l'ouverture du col ; une leucorrhée abondante, des mictions fréquentes et une sensation de lourdeur dans le bas de l'abdomen peuvent survenir.

Indications et contre-indications à l'utilisation des pessaires

Avec le développement de l'ICI, les recommandations des spécialistes, outre le repos complet, incluent une intervention chirurgicale ou l'utilisation d'anneaux spéciaux placés sur le col et le protégeant de la dilatation. De tels dispositifs, en plastique et en silicone, sont appelés pessaires.

Il existe un certain nombre d'indications et de contre-indications à l'utilisation des pessaires obstétricaux. Examinons d’abord le CII et les recommandations cliniques pour l’utilisation des pessaires :

• l'indication principale est la présence d'une insuffisance isthmo-cervicale chez une patiente présentant une ouverture partielle ou complète du col de l'utérus ;
• fausses couches, travail prématuré accompagnant des grossesses antérieures ;
• dysfonctionnement ovarien ou infantilisme génital ;
• l'anneau peut être installé comme assurance complémentaire si la grossesse précédente s'est terminée par césarienne, en cas de grossesse multiple, en présence d'un effort physique important ou d'un état psycho-émotionnel sévère, lorsque la conception a eu lieu après un traitement prolongé contre l'infertilité .

Malgré les avantages incontestables qu'apporte l'utilisation des pessaires, la méthode présente certaines contre-indications. Il peut s'agir d'une intolérance individuelle au dispositif ou d'un inconfort notable lors du port prolongé de l'anneau, d'une pathologie fœtale et, par conséquent, de la nécessité d'un avortement, de l'étroitesse de l'ouverture vaginale ou de la présence d'une colpite, qui peuvent contribuer au déplacement du pessaire ou saignement. Dans ces cas, la suture du col utérin peut être utilisée pour préserver le fœtus.

Caractéristiques de l'utilisation d'un anneau obstétrical

Selon les statistiques, le risque d'avortement spontané lors de la pose d'un anneau et d'accouchement prématuré est réduit de 85 %. Parallèlement, il existe une certaine prévention des ICI pendant la grossesse et des recommandations pour l'installation de l'appareil :

• avant d'installer un pessaire, une femme doit traiter les pathologies existantes ;
• le processus lui-même peut provoquer des douleurs à court terme ;
• pour réduire l'inconfort, vous devrez lubrifier l'anneau avec des crèmes ou des gels spéciaux ;
• les pessaires sont fabriqués dans différentes tailles et formes, leur sélection correcte est la clé d'une installation compétente et précise et d'une adaptation rapide du patient à l'appareil ;
• l'anneau peut exercer une légère pression sur la vessie, une femme a souvent besoin de plusieurs jours pour s'y habituer ;
• Lorsque le pessaire est installé bas, en raison des caractéristiques physiologiques du corps féminin, la patiente peut uriner plus fréquemment.

Lors du retrait du pessaire, il n'y a aucune gêne, le processus est beaucoup plus simple que l'installation. Après son élimination, le canal génital devra être désinfecté dans les sept jours. Le retrait de l'anneau ne provoque pas d'accouchement prématuré.

Comportement lors du port d'un pessaire et mesures préventives

En règle générale, le comportement d'une patiente avec un anneau obstétrical installé n'est pas différent du mode de vie des autres femmes enceintes, cependant, il existe un certain nombre de recommandations à ne pas négliger :

• lors du diagnostic d'ICI et de l'installation d'un anneau obstétrical, les contacts sexuels et la surexcitation, qui contribuent à une augmentation du tonus utérin, sont interdits ;
• Le port d'un pessaire ne nécessite pas de soins d'hygiène particuliers, mais vous devrez réaliser un frottis régulièrement à deux ou trois semaines d'intervalle. En fonction des résultats, une irrigation ou l'utilisation de suppositoires peuvent être prescrites ;
• il est nécessaire de contrôler la position de l'anneau et de surveiller l'état du col utérin ;
• Le pessaire doit être porté pendant presque toute la durée restante jusqu'à la livraison après son installation. En règle générale, l'anneau est retiré entre 36 et 38 semaines ;
• Le retrait précoce de l'anneau est possible avec le développement de processus inflammatoires, s'il est nécessaire de provoquer une résolution prématurée du fardeau en présence de certains indicateurs médicaux.

De plus, même avec l'installation rapide de l'appareil, il est impossible de garantir la poursuite de la grossesse jusqu'à un stade avancé - le travail peut commencer même avec la présence d'un anneau obstétrical. Il n'y a aucune complication après le retrait du pessaire.

Quant à la prévention des ICI, si elles sont présentes pendant la grossesse, la prochaine conception ne devrait pas commencer plus tôt que deux ans plus tard. Après cela, vous devrez consulter un gynécologue dans les plus brefs délais et vous inscrire, en suivant les recommandations du principal spécialiste.

Même la présence d’une insuffisance isthmique-cervicale, avec une consultation opportune avec un spécialiste, fournira toutes les conditions nécessaires à la croissance, au développement et à la naissance de l’enfant.

Lors du diagnostic d'ICN, il ne faut pas désespérer pour porter l'enfant jusqu'au terme calculé et assurer sa naissance naturelle, il vous faudra :

• choisir les bonnes tactiques de gestion de la grossesse ;
• développer un régime de traitement et de protection;
• créer l'ambiance psychologique souhaitée chez une femme.

Cette approche permettra au bébé de naître à temps et d'assurer une bonne santé.

Nos pessaires obstétricaux pendant la grossesse sont une mesure efficace pour la prévention et le traitement des ICI. Les produits ont passé tous les tests cliniques nécessaires et disposent de tous les certificats et permis nécessaires.

Parmi les raisons conduisant à une interruption prématurée de grossesse au cours des deuxième et troisième trimestres, l'une des principales positions est occupée par l'ICI - l'insuffisance isthmique-cervicale. Par ce terme, les experts entendent l'incompétence du col de l'utérus, son raccourcissement asymptomatique avec expansion concomitante du pharynx interne. À la suite de tels changements, les membranes se rompent, suivies d'une fausse couche.

Classification, causes et signes de pathologie

L'insuffisance isthmo-cervicale est classée comme suit :

• une affection congénitale provoquée par des malformations de l'utérus et la présence d'un infantilisme génital ;
• une condition acquise, qui est divisée en ICN fonctionnel et organique. Le premier se développe sous l'influence de dysfonctionnements endocriniens, notamment l'hypofonctionnement ovarien et l'hyperandrogénie, le second survient dans le contexte d'accouchements compliqués avec ruptures concomitantes du col utérin, dues à des interventions chirurgicales et à diverses actions thérapeutiques et diagnostiques affectant le col de l'utérus.

La principale raison de la formation d'une insuffisance isthmique-cervicale est une lésion antérieure, généralement un accouchement difficile avec ruptures, avortement ou curetage diagnostique de la cavité utérine avec dilatation instrumentale du col de l'utérus.

Les ICI fonctionnels peuvent se former dans le contexte d'un déséquilibre hormonal - avec une insuffisance ou un excès de certaines hormones sexuelles, une fonctionnalité réduite des ovaires ou des organes génitaux sous-développés. Le résultat peut être un déséquilibre des tissus conjonctifs et musculaires du col de l'utérus et de l'isthme ; les cellules musculaires des organes réagissent de manière anormale aux impulsions nerveuses qui les traversent. Dans ce cas, il n'y a pas de symptômes spécifiques ; une femme qui porte un enfant peut ressentir :

• lourdeur dans le bas de l'abdomen;
• inconfort dans la région lombaire;
• augmentation de la fréquence des mictions en raison de la pression de l'enfant sur la vessie.

Ces signes sont rares ; les femmes enceintes ne sont généralement pas gênées par des sensations désagréables. Mais quelle que soit la cause de la maladie, la correction des ICI pendant la grossesse devient une nécessité raisonnable.

Traitements non chirurgicaux pour ICI

En médecine, deux méthodes ont été développées pour corriger l'insuffisance isthmique-cervicale ; le traitement de l'état pathologique peut être non chirurgical ou chirurgical. Les premiers incluent l'utilisation de dispositifs spéciaux insérés dans le vagin - les pessaires obstétricaux. Ils ont la forme d’un anneau qu’il faut placer sur le col utérin.

Cela crée un obstacle à son ouverture ultérieure et au maintien de la partie de présentation du fœtus. Les méthodes non chirurgicales présentent de nombreux aspects positifs :

• Les pessaires peuvent être utilisés aussi bien en ambulatoire qu'en hospitalisation ;
• l'utilisation des appareils est totalement sûre et ne pose aucune difficulté ;
• La méthode peut être utilisée lorsque l'âge gestationnel dépasse 23-25 ​​​​semaines et que les points de suture sur le col de l'utérus sont assez dangereux ;
• aucune anesthésie n'est requise ;
• Économiquement, cette méthode n’est pas coûteuse financièrement.

Lorsque le dispositif est appliqué, le col utérin est fermé par les parois du trou situé au centre du pessaire. La formation d'un organe partiellement ouvert et raccourci commence en raison de la redistribution de la pression, la charge sur celui-ci est réduite. Dans une certaine mesure, la pression intra-utérine est transmise à la paroi utérine antérieure. Cette méthode de correction de l'insuffisance isthmo-cervicale assure la préservation du bouchon muqueux, réduit l'activité sexuelle et réduit le risque d'infection. L'effet combiné des composants permet d'organiser la protection du pôle inférieur de la vessie ; un bonus supplémentaire est l'amélioration de l'état psycho-émotionnel des victimes.

Aujourd'hui, pour corriger les ICI, différents types de pessaires peuvent être utilisés, mais les produits les plus demandés sont les pessaires « Juno » et les pessaires en silicone « Simurg » en forme de papillon et d'anneau. Les tailles sont sélectionnées en fonction des paramètres du vagin et du col utérin. Lors de la collecte de l'anamnèse, le nombre de naissances est pris en compte.

Quelques caractéristiques de la procédure

Une fois que la patiente a vidé la vessie, le pessaire est traité à la glycérine et placé en position verticale avec une base large vers l'ouverture vaginale. Ce côté commence à être inséré en premier, après quoi, en appuyant sur la paroi vaginale postérieure, on insère le demi-anneau supérieur de la base. Le cou doit s'insérer dans le trou central de l'appareil.

Une fois le pessaire inséré, vous devrez vous assurer qu’il n’y a pas de douleur. De plus, l'appareil ne doit pas tomber si la femme pousse. Après avoir placé le pessaire dans le vagin, des examens doivent être effectués tous les 10 jours ou deux semaines pour déterminer l'efficacité et le contrôle du traitement vaginal.

Avant de placer l'anneau dans le vagin, il est obligatoire de faire un frottis pour la flore - vous pourrez ainsi identifier la présence d'un processus inflammatoire nécessitant un traitement. Après avoir placé le pessaire dans le vagin, un traitement régulier sera nécessaire - à intervalles de 2 ou 3 semaines, la même règle s'applique à l'anneau. Des solutions antiseptiques sont utilisées pour cela.

Intervention chirurgicale

Il faut comprendre que l'utilisation d'un pessaire n'est pas toujours efficace. Une correction chirurgicale de l'ICI sera nécessaire si le fœtus fait saillie dans le col utérin ou en cas d'insuffisance sévère. La méthode chirurgicale repose sur la suture de l'organe, ce qui est indiqué dans les cas de :

• antécédents d'avortements spontanés;
• travail prématuré observé précédemment ;
• insuffisance progressive du col utérin, lorsque sa longueur est inférieure à 25 mm conformément aux résultats de l'échographie transvaginale.

Les contre-indications à l'intervention chirurgicale sont considérées comme des pathologies en présence desquelles il est déconseillé de poursuivre la grossesse. Il peut s’agir de problèmes cardiaques et vasculaires, de maladies du foie et d’anomalies génétiques. La méthode chirurgicale n'est pas utilisée en cas d'excitabilité et de tonus utérins accrus, en cas de saignement, de malformations fœtales, de processus inflammatoires survenant dans le vagin.

En règle générale, les sutures sont placées sur le col utérin entre la 13e et la 27e semaine de grossesse, la période exacte étant déterminée individuellement. La période la plus favorable pour une intervention chirurgicale est de 15 à 19 semaines. À ce stade, il n'y a pas de saillie de la vessie fœtale dans le canal et l'ouverture du col utérin est faiblement exprimée. Les sutures sont retirées entre 37 et 38 semaines de grossesse ; cette procédure est totalement sûre et indolore.

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