L’examen permet de déterminer si l’apparence de la femme enceinte correspond à son âge. Dans le même temps, une attention particulière est portée à la taille, au physique, à l’état de la peau, du tissu sous-cutané, des glandes mammaires et des mamelons de la femme. Une attention particulière est portée à la taille et à la forme de l'abdomen, à la présence de cicatrices de grossesse (striae gravidarum) et à l'élasticité de la peau.

Examen pelvien

Lors de l'examen, l'attention est portée à l'ensemble de la région pelvienne, mais une importance particulière est accordée au losange lombo-sacré (Michaelis rhombus). Le losange de Michaelis est une forme dans la zone sacrée qui présente les contours d'une zone en forme de losange. Le coin supérieur du losange correspond à l’apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V, le coin inférieur – à l’apex du sacrum (origine des muscles du grand fessier), les coins latéraux – à l’épine supéro-postérieure des os iliaques. En fonction de la forme et de la taille du losange, vous pouvez évaluer la structure du bassin osseux et détecter son rétrécissement ou sa déformation, ce qui est d'une grande importance dans la gestion de l'accouchement. Avec un bassin normal, le losange correspond à la forme d'un carré. Ses dimensions : la diagonale horizontale du losange est de 10-11 cm, la verticale - 11 cm. Avec divers rétrécissements du bassin, les diagonales horizontales et verticales seront de tailles différentes, ce qui entraînera la forme du losange. être changé.

Les mesures sont effectuées avec un ruban centimétrique (circonférence de l'articulation du poignet, dimensions du losange de Michaelis, circonférence abdominale et hauteur du fond utérin au-dessus de l'utérus) et un compas obstétrical (jauge pelvienne) afin de déterminer la taille du bassin et sa forme.

À l'aide d'un ruban centimétrique, mesurez la plus grande circonférence de l'abdomen au niveau du nombril (en fin de grossesse, elle est de 90 à 100 cm) et la hauteur du fond utérin - la distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond de l'utérus. En fin de grossesse, la hauteur du fond utérin est de 32 à 34 cm. La mesure de l'abdomen et de la hauteur du fond utérin au-dessus de l'utérus permet à l'obstétricien de déterminer la durée de la grossesse, le poids attendu du fœtus et de l'identifier. troubles du métabolisme des graisses, hydramnios et naissances multiples.

Par les dimensions extérieures du grand bassin, on peut juger de la taille et de la forme du petit bassin. Le bassin est mesuré à l'aide d'un mètre pelvien.

Habituellement, quatre tailles de bassin sont mesurées - trois transversales et une droite. Le sujet est en décubitus dorsal, l'obstétricien s'assoit à côté d'elle et lui fait face.

Distantia spinarum - la distance entre les points les plus éloignés des épines iliaques antéro-supérieures (spina iliaca antéro-supérieure) - est de 25 à 26 cm.

Distantia cristarum - la distance entre les points les plus éloignés des crêtes iliaques (crista ossis ilei) est de 28 à 29 cm.

Distantia trochanterica - la distance entre les grands trochanters des fémurs (trochanter majeur) est de 31 à 32 cm.

Conjugata externa (conjugué externe) - la distance entre l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V et le bord supérieur de la symphyse pubienne - est de 20 à 21 cm.

Pour mesurer le conjugué externe, le sujet se tourne sur le côté, plie la jambe sous-jacente au niveau des articulations de la hanche et du genou et étend la jambe sus-jacente. Le bouton du mètre pelvien est placé entre l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V et la vertèbre sacrée I (fosse suprasacrale) à l'arrière et au milieu du bord supérieur de la symphyse pubienne à l'avant. Par la taille du conjugué externe, on peut juger de la taille du vrai conjugué. La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous chez les femmes est différente, donc la différence entre la taille du conjugué externe et vrai ne correspond pas toujours exactement à 9 cm. Pour caractériser l'épaisseur des os, ils utilisent la mesure de la circonférence du. articulation du poignet et l'indice de Soloviev (1/10 de la circonférence de l'articulation du poignet). Les os sont considérés comme minces si la circonférence de l'articulation du poignet atteint 14 cm et épais si la circonférence de l'articulation du poignet est supérieure à 14 cm. En fonction de l'épaisseur des os, avec les mêmes dimensions externes du bassin, son interne. les dimensions peuvent être différentes. Par exemple, avec un conjugué externe de 20 cm et une circonférence de Soloviev de 12 cm (indice de Soloviev - 1,2), nous devons soustraire 8 cm de 20 cm et obtenir la valeur du vrai conjugué - 12 cm avec une circonférence de Soloviev de. 14 cm, nous devons soustraire 9 cm de 20 cm, et à 16 cm, soustraire 10 cm - le vrai conjugué sera respectivement égal à 9 et 10 cm.

La taille du vrai conjugué peut être jugée par la taille verticale du losange sacré et la taille de Frank. Le vrai conjugué peut être déterminé avec plus de précision par le conjugué diagonal.

Conjugué diagonal (conjugata diagonalis)

La distance entre le bord inférieur de la symphyse et le point le plus saillant du promontoire sacré est appelée (13 cm). Le conjugué diagonal est déterminé lors d'un examen vaginal d'une femme, réalisé avec une seule main.

Taille de sortie pelvienne droite

- c'est la distance entre le milieu du bord inférieur de la symphyse pubienne et la pointe du coccyx. Lors de l'examen, la femme enceinte est allongée sur le dos, les jambes écartées et à moitié pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou. La mesure est réalisée avec un bassinimètre. Cette taille, égale à 11 cm, est 1,5 cm plus grande que la vraie en raison de l'épaisseur des tissus mous. Par conséquent, il est nécessaire de soustraire 1,5 cm du chiffre obtenu de 11 cm et nous obtenons la taille directe de la sortie de la cavité pelvienne, qui est égale à 9,5 cm.

Taille transversale du défilé pelvien

- c'est la distance entre les surfaces internes des tubérosités ischiatiques. La mesure est effectuée avec un bassin spécial ou un ruban à mesurer, qui est appliqué non pas directement sur les tubérosités ischiatiques, mais sur les tissus qui les recouvrent ; par conséquent, aux dimensions résultantes de 9 à 9,5 cm, il faut ajouter 1,5 à 2 cm (épaisseur des tissus mous). Normalement, la taille transversale est de 11 cm. Elle est déterminée dans la position de la femme enceinte sur le dos, les jambes pressées le plus près possible de son ventre.

Les dimensions obliques du bassin doivent être mesurées avec des bassins obliques. Pour identifier l'asymétrie pelvienne, les dimensions obliques suivantes sont mesurées : la distance entre la colonne vertébrale antéro-supérieure d'un côté et la colonne postéro-supérieure de l'autre côté (21 cm) ; du milieu du bord supérieur de la symphyse aux épines postéro-supérieures droite et gauche (17,5 cm) et de la fosse supracroisée aux épines antéro-supérieures droite et gauche (18 cm). Les dimensions obliques d'un côté sont comparées aux dimensions obliques correspondantes de l'autre. Avec une structure pelvienne normale, les dimensions obliques appariées sont les mêmes. Une différence supérieure à 1 cm indique une asymétrie pelvienne.

Dimensions latérales du bassin

– la distance entre les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures d'un même côté (14 cm), mesurée avec un bassin. Les dimensions latérales doivent être symétriques et d'au moins 14 cm. Avec un conjugué latéral de 12,5 cm, l'accouchement est impossible.

L'angle d'inclinaison du bassin est l'angle entre le plan de l'entrée du bassin et le plan horizontal. En position debout d'une femme enceinte, il fait 45-50°. Déterminé à l'aide d'un appareil spécial - un anglemètre du bassin.

Dans la seconde moitié de la grossesse et pendant l'accouchement, la tête, le dos et les petites parties (membres) du fœtus sont déterminés par palpation. Plus la grossesse est longue, plus la palpation de certaines parties du fœtus est claire.

Techniques d'examen obstétrical externe (Léopold-Levitsky)

- Il s'agit d'une palpation séquentielle de l'utérus, composée d'un certain nombre de techniques spécifiques. Le sujet est en décubitus dorsal. Le médecin est assis à sa droite, face à elle.

Premier rendez-vous pour un examen obstétrical externe.

La première étape consiste à déterminer la hauteur du fond utérin, sa forme et la partie du fœtus située dans le fond utérin. Pour ce faire, l'obstétricien place les surfaces palmaires des deux mains sur l'utérus afin qu'elles recouvrent son fond.

Deuxième rendez-vous d'examen obstétrical externe.

La deuxième étape détermine la position du fœtus dans l'utérus, la position et le type du fœtus. L'obstétricien abaisse progressivement ses mains du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche et, en appuyant soigneusement avec ses paumes et ses doigts sur les surfaces latérales de l'utérus, détermine le dos du fœtus le long de sa large surface d'un côté, et les petites parties du fœtus (bras, jambes) de l'autre. Cette technique permet de déterminer le tonus de l'utérus et son excitabilité, de palper les ligaments ronds de l'utérus, leur épaisseur, leur douleur et leur localisation.

Troisième rendez-vous d'examen obstétrical externe.

La troisième technique est utilisée pour déterminer la partie de présentation du fœtus. La troisième technique permet de déterminer la mobilité de la tête. Pour ce faire, couvrez la partie de présentation d'une main et déterminez s'il s'agit de la tête ou de l'extrémité pelvienne, symptôme du vote de la tête fœtale.

Quatrième rendez-vous d'examen obstétrical externe.

Cette technique, complémentaire et continuation de la troisième, permet de déterminer non seulement la nature de la présentation, mais également la localisation de la tête par rapport à l'entrée du bassin. Pour réaliser cette technique, l'obstétricien se tient face aux jambes de la candidate, place ses mains de part et d'autre de la partie inférieure de l'utérus de manière à ce que les doigts des deux mains semblent converger l'un vers l'autre au-dessus du plan d'entrée du bassin. , et palpe la partie de présentation. Examinée en fin de grossesse et lors de l'accouchement, cette technique détermine le rapport de la présentation avec les plans du bassin. Lors de l'accouchement, il est important de savoir dans quel plan du bassin se situe la tête avec sa plus grande circonférence ou segment majeur.

Les bruits cardiaques fœtaux sont écoutés à l'aide d'un stéthoscope, à partir de la seconde moitié de la grossesse, sous forme de battements rythmés et clairs répétés 120 à 160 fois par minute.

- Dans les présentations céphaliques, les battements cardiaques sont mieux entendus sous le nombril.

- avec présentation par le siège - au-dessus du nombril.

- en présentation occipitale - près de la tête sous le nombril du côté vers lequel le dos est tourné, en vues postérieures - du côté de l'abdomen le long de la ligne axillaire antérieure,

- en cas de présentation faciale - sous le nombril du côté où se situe le sein (dans la première position - à droite, dans la seconde - à gauche),

- en position transversale - près du nombril, plus près de la tête,

- lorsqu'on lui présente l'extrémité pelvienne - au-dessus du nombril, près de la tête, du côté vers lequel fait face l'arrière du fœtus.

La dynamique du rythme cardiaque fœtal est étudiée par surveillance et échographie.

1. Mesure conjuguée diagonale. Déterminez le vrai conjugué à partir du conjugué diagonal.
Vrai conjugué. Conjugué diagonal (conjugata diagonalis). Calcul des vrais conjugués. La taille du vrai conjugué est normale.
- Le conjugué externe est important - on peut en juger par sa taille taille réelle du conjugué. Pour déterminer vrais conjugués 9 cm sont soustraits de la longueur du conjugué externe. Par exemple, si le conjugué externe mesure 20 cm, alors le vrai conjugué est de 11 cm ; si le conjugué externe a une longueur de 18 cm, alors le vrai est de 9 cm, etc.

Différence entre conjugué externe et vrai dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous varie selon les femmes, de sorte que la différence entre la taille des os et des tissus mous varie selon les femmes. vrai conjugué ne correspond pas toujours exactement à 9 cm. Vrai conjugué peut être déterminé avec plus de précision par le conjugué diagonal.

Graphique 4.13a.

Conjugué diagonal (conjuguée diagonale) est la distance entre le bord inférieur de la symphyse et le point le plus saillant du promontoire sacré. Le conjugué diagonal est déterminé lors d'un examen vaginal d'une femme, qui est réalisé dans le respect de toutes les règles d'asepsie et d'antiseptique. Les doigts II et III sont insérés dans le vagin, les doigts IV et V sont pliés, leur dos repose contre le périnée. Les doigts insérés dans le vagin sont fixés au sommet du promontoire et le bord de la paume repose contre le bord inférieur de la symphyse (Fig. 4.13, a, b). Après cela, l'index de l'autre main marque le lieu de contact de la main examinatrice avec le bord inférieur de la symphyse. Sans retirer le deuxième doigt du point prévu, la main dans le vagin est retirée et l'assistant mesure la distance entre le haut du troisième doigt et le point de contact avec le bord inférieur de la symphyse avec un bassin ou un ruban centimétrique. .

Graphique 4.13b. Mesure des conjugués diagonaux.

- Conjugué diagonal avec un bassin normal équivaut à en moyenne 12,5-13 cm A déterminer vrais conjugués de la taille conjugués diagonaux soustraire 1,5 à 2 cm.

Mesurer la diagonale conjuguée Ce n'est pas toujours possible, car avec des tailles pelviennes normales, le promontoire n'est pas accessible ou est difficile à palper.

Si le promontoire ne peut être atteint avec le bout d'un doigt étendu, le volume de ce bassin peut être considéré comme normal ou proche de la normale. Les dimensions transversales du bassin et du conjugué externe sont mesurées chez toutes les femmes enceintes et en travail sans exception.

2. Le concept de présentation et de position fœtale. Démontrer les manœuvres de Léopold pour la position longitudinale du fœtus.

Par position fœtale, les obstétriciens-gynécologues entendent la position stable du bébé dans l'utérus, dans laquelle il se prépare à entrer dans le grand monde. Le fœtus présente une constance suffisante pour permettre des prédictions ultérieures à la 35e semaine de développement. A ce stade, il change très rarement de position tout seul, mais vous pouvez toujours essayer de « le supplier de bouger » à l'aide de techniques et d'exercices spéciaux.

À la fin de la grossesse, les obstétriciens déterminent quelle partie anatomique du fœtus est la plus proche de l’entrée du bassin. C'est ainsi que la présentation fœtale est déterminée.

Types de position et de présentation fœtale

Dans 99,5 % des cas, lors de la préparation à la naissance, le fœtus prend une position longitudinale dans l'utérus. Cela signifie que son axe coïncide avec la longueur de l'utérus (qui a également un diamètre). Et le plus souvent la tête du nouveau petit homme est tournée vers l'entrée du bassin. Il s'agit d'une présentation céphalique qui, à son tour, peut être occipitale et faciale. Dans 3,5 % des cas, l’enfant s’installe comme le chaton du poème de Marshak : « une queue sur l’oreiller, des oreilles sur le drap ». Dans cette position, le « premier endroit où aller » peut être les fesses ou les jambes du bébé. Par conséquent, une telle présentation est appelée pelvienne. La livraison dans ces cas s'effectue naturellement.

Dans d'autres cas, lorsque l'axe du fœtus coupe la longueur de l'utérus, on parle d'une position oblique ou transversale du fœtus. De tels cas nécessitent une surveillance médicale particulièrement attentive. L'accouchement par césarienne est très probable. Avec le placenta praevia, la sortie de l'utérus est bloquée par le placenta. L’accouchement n’est donc possible que par césarienne. Dans les maternités, il existe un service de pathologie de la grossesse, où des spécialistes qualifiés feront tout le nécessaire pour que le bébé naisse fort et en bonne santé à temps. Il n’y a rien de mal à accoucher par césarienne.

De quoi dépendent la position et la présentation ?

Diverses opinions ont été exprimées sur les raisons conduisant à une certaine position du fœtus. Certains experts pensaient que la tête, en tant que partie la plus grosse et la plus lourde, avait tendance à descendre. D'autres disent que le fœtus s'adapte à la forme de la cavité utérine. De nombreux obstétriciens praticiens pensent que la position du fœtus est déterminée par l'état d'excitabilité de l'utérus. On pense actuellement qu'une certaine position de l'enfant dans l'utérus se produit sous l'influence d'une combinaison de raisons, dont les principales sont les mouvements actifs du fœtus et l'activité réflexe (c'est-à-dire indépendante de nos désirs et de nos efforts conscients). de l'utérus. Parmi les causes de la présentation du fœtus par le siège figurent également les naissances multiples, le placenta praevia et les anomalies constitutionnelles. Les positions fœtales transversales sont rares et surviennent environ une fois toutes les 200 naissances. Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes multipares (lorsque la paroi utérine devient facilement distensible et la paroi abdominale devient flasque et étirée), avec un développement anormal de l'utérus, des néoplasmes de l'utérus et des ovaires. Mais il n’y a pas lieu de s’inquiéter, même si vous êtes inclus dans ce minuscule pourcentage. Le niveau actuel de développement de la médecine et de formation des spécialistes, même dans des cas aussi difficiles, permet à une femme de donner naissance au bébé souhaité.

Comment déterminer avec précision la position et la présentation du fœtus

Jusqu'à récemment, l'obstétricien déterminait la position du fœtus principalement par un examen externe de l'abdomen, en palpant les bras et les jambes du futur bébé et en écoutant ses battements de cœur. Mais même un médecin très compétent et expérimenté ne pourrait être totalement à l’abri des erreurs commises lors de l’utilisation de cette méthode d’examen. Et, en règle générale, une pathologie non remarquée par le médecin était découverte directement lors de l'accouchement, qui ne pouvait plus être retardée ou acceptée d'une autre manière. Mais maintenant, Dieu merci, la méthode d'examen échographique (échographie) est venue en aide aux médecins - efficace, informative et sans danger pour la mère et le bébé. Cette étude extraordinaire permet non seulement de déterminer les paramètres du fœtus (état de santé, degré de développement, position, sexe et même l'état de ses organes internes), mais aussi d'identifier les particularités de la localisation et de l'apport sanguin du placenta.

L’importance de telles recherches ne peut guère être surestimée. Un ancien aphorisme dit : prévenu est prévenu. Sachant à l'avance comment se déroule la grossesse « de l'intérieur » dans chaque cas particulier, le médecin préparera au mieux la mère à l'événement le plus important de sa vie. Et, bien sûr, il choisira la méthode d’accouchement la meilleure et la plus sûre ! Ainsi, si votre obstétricien-gynécologue vous recommande de vous rendre à l'hôpital avant l'accouchement, vous ne devez ni paniquer ni refuser cette offre.

Si le fœtus est en position oblique, il peut vous être conseillé de vous allonger plus longtemps et plus souvent du côté vers lequel le dos du bébé est principalement orienté. Il est possible qu'ils prescrivent des exercices dans lesquels certains groupes musculaires sont contractés de manière sélective, aidant ainsi à positionner correctement l'enfant.

Ces exercices pas trop difficiles peuvent être réalisés à la maison. Mais c’est quand même mieux sous contrôle médical !

Dans un premier temps, un spécialiste pourra vérifier si vous suivez correctement ses recommandations et, si nécessaire, procéder à des ajustements. Deuxièmement, en cas de présentation par le siège ou de position transversale du fœtus, il est particulièrement important que, si nécessaire, vous ne perdiez pas de précieuses minutes à organiser une rencontre entre la femme en travail et les obstétriciens ! Lorsque vous êtes déjà à la maternité, l'aide ne tardera pas une minute.

Et une dernière chose. Si votre médecin estime qu'un accouchement optimal nécessite une césarienne, il y a de bonnes raisons à cela. N'hésitez pas, tout ce qui est nécessaire sera fait pour vous et votre bébé, et de la meilleure façon possible.

3. Détermination de la position du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.
La position du fœtus est oblique, transversale. Position oblique du fœtus - l'axe du fœtus et l'axe de l'utérus se coupent selon un angle aigu. Position transversale du fœtus - l'axe longitudinal du fœtus forme un angle droit (ou presque droit) avec l'axe longitudinal de l'utérus.

Les positions du fœtus en positions transversale et oblique sont déterminées par la tête : si la tête est tournée vers la gauche, c'est la première position ; si la tête est tournée vers la droite - la seconde. La vue s'établit le long du dos du fœtus : le dos est tourné vers l'avant - vue antérieure, le dos est tourné vers l'arrière - vue postérieure.

Les positions transversales et obliques du fœtus sont dites incorrectes, car l'accouchement par le canal génital naturel est impossible. L'apparition de telles positions fœtales est facilitée par des conditions qui facilitent la mobilité fœtale (hyperhydramnios, affaissement de la paroi abdominale, grossesses multiples), des conditions qui obligent la tête à descendre dans le segment inférieur de l'utérus et à appuyer contre l'entrée du petit bassin (étroit bassin, placenta praevia, tumeurs du segment inférieur de l'utérus, etc.). La forme irrégulière de l'utérus (en forme de selle) contribue également à la formation d'une position transversale du fœtus.

Le déroulement de la grossesse. A l'examen : la forme de l'utérus est allongée dans le sens transversal ou oblique ; le fond de l'utérus est plus bas qu'en position longitudinale au même moment de la grossesse ; la partie de présentation au-dessus de l'entrée du bassin n'est pas déterminée ; la tête et l'extrémité pelvienne du fœtus sont situées dans les sections latérales de l'utérus ; Les battements du cœur fœtal sont mieux entendus au niveau du nombril, plus près de la tête.

Lors de l'accouchement, les positions transversales et obliques du fœtus sont précisées par le toucher vaginal, notamment après ouverture des membranes. En positions obliques, il est possible de palper l'épaule fœtale, les côtes, la clavicule (en vue postérieure), l'omoplate et les apophyses épineuses des vertèbres (en vue antérieure) à travers le pharynx. Dans les positions transversales, on peut souvent retrouver une poignée saillante dans le vagin et en même temps palper l'aisselle (on juge la position par l'aisselle : la tête est du côté où se ferme l'aisselle).

Si la poignée tombe, il est dangereux de la confondre avec la jambe. La main est caractérisée par de longs doigts, le premier doigt peut être déplacé sur le côté et pressé contre la paume, la main passe dans l'avant-bras sans saillie. Le pédicule est caractérisé par des orteils courts, presque de longueur égale, sur le pied ; le premier orteil n'est pas en abduction. Il est particulièrement important de trouver la coupelle du talon et le tubercule du talon. Pour déterminer quel stylo est tombé, vous devez « dire bonjour » au stylo tombé : mentalement, vous ne pouvez « dire bonjour » qu'au bon stylo. Dans la première position, la perte de la poignée droite est typique pour la vue de face, et la perte de la poignée gauche pour la vue arrière ; dans le second cas, la poignée droite tombe, typique pour la vue arrière, et la poignée gauche, pour la vue avant.

Le déroulement de la grossesse en position transversale, non compliquée par d'autres types de pathologie obstétricale (grossesses multiples, placenta praevia, etc.), ne présente généralement pas de particularités.

Le déroulement du travail. Il est extrêmement rare que le fœtus se déplace indépendamment vers une position longitudinale au début du travail ; généralement, pendant le travail, la position transversale (oblique) du fœtus est maintenue. Lors de l'accouchement, en raison de l'absence de présentation, il n'y a pas de distinction entre les eaux antérieures et postérieures, et donc, dans ces positions, les eaux se brisent tôt et l'anse et le cordon ombilical peuvent tomber avec les eaux brisées. Toute l'eau ou presque s'écoule, l'utérus se contracte et engloutit le fœtus qui perd sa mobilité. Sous l'influence du travail, le fœtus descend dans le segment inférieur trop étiré de l'utérus, ses parois deviennent encore plus fines, la colonne vertébrale fœtale se plie, l'épaule est enfoncée dans le bassin, le bras prolapsus gonfle et devient bleu.

L'immobilité du fœtus associée à une épaule incluse et un gonflement du bras (en cas de chute) sont des signes d'une position transversale avancée du fœtus, qui, sans assistance rapide, conduit à une rupture utérine avec une mort possible pour la mère et le fœtus. Parfois, un fœtus macéré mort très prématuré peut naître en position transversale par auto-inversion ou sous une forme gémellaire (naissance de corps jumeaux).

Gestion de la grossesse et de l'accouchement. La position transversale du fœtus aux VII-VIII mois de grossesse (mais pas pendant l'accouchement) peut changer indépendamment en longitudinale. Pour favoriser un tel changement, une femme ne doit pas s'allonger sur le côté, là où la grande partie (tête ou fesses) est située légèrement plus bas (surtout si elle est oblique). Si la grossesse se poursuit jusqu'à 35-36 semaines, la femme enceinte doit être hospitalisée dans un hôpital, où elle reste jusqu'à l'accouchement. A la maternité, vous pouvez tenter la rotation externe (corvidés uniquement !).

Si la rotation n'est pas effectuée, l'accouchement s'effectue de manière à préserver l'intégrité du sac amniotique jusqu'à son ouverture complète : la femme en travail n'est pas autorisée à sortir du lit, il est recommandé de s'allonger dessus le côté où la grande partie est le plus proche de l'entrée du bassin. Parfois, un caoutchouc est inséré dans le vagin. ballon - colpeirinter. Dès l'ouverture complète, les membranes de l'ovule fœtal sont brisées, une rotation est effectuée, puis le fœtus est retiré (voir Rotation du fœtus).

Si les eaux se brisent spontanément, un toucher vaginal est immédiatement effectué. Lorsque l'ouverture est complète, un retournement et une extraction sont effectués ; si elle est incomplète, un mètreirinter est inséré pour préserver les restes (eau et accélérer l'ouverture du pharynx). Une fois l'ouverture complète effectuée, le fœtus est retourné et retiré. la position transversale du fœtus est associée à d'autres pathologies obstétricales (bassin étroit, placenta praevia, primigeste ancienne) avec le début du travail, une césarienne est indiquée.

Lorsque la position transversale du fœtus est négligée, en règle générale, le fœtus meurt, puis une opération de destruction des fruits est effectuée, généralement une décapitation. Si le fœtus est vivant et qu’il n’y a aucune contre-indication à la césarienne (infection), une césarienne peut être pratiquée.

4. Démontrer l'examen du col de l'utérus pendant la grossesse.

5. Déterminer le moment de la naissance prévue.

L'ensemble des manipulations pour l'examen obligatoire d'une fille enceinte comprend la pelviométrie du bassin - plusieurs mesures de paramètres, notamment la profondeur et la largeur de différents points des os et du cartilage. De nombreux médecins prennent des mesures lors du premier examen, car les indicateurs aideront à comprendre à l'avenir si une femme peut accoucher naturellement.

Indicateurs mesurés pendant la grossesse

La région pelvienne, les tissus mous, les articulations et les tendons qui s'y trouvent, constituent le canal génital de l'enfant. Il est nécessaire de connaître ses caractéristiques, ses paramètres et ses éventuelles pathologies avant d'accoucher. Si des points importants sont oubliés, cela peut entraîner des blessures à la fois pour le fœtus et pour la femme.

Les mesures instrumentales sont effectuées à l'aide d'un pied à coulisse obstétrical - un bassinomètre, inclus dans la liste des instruments OKPD (diagnostic périnatal). Le médecin inscrit les indicateurs obtenus dans le dossier médical du patient. Il est important de prendre des mesures à chaque grossesse, car au cours de la vie, certains paramètres peuvent changer à la suite de blessures et du premier accouchement.

Le déroulement du travail dépend grandement de la taille des os du bassin. S'ils sont larges, un accouchement accéléré se produit, ce qui est dangereux pour la femme et peut entraîner une rupture des tissus mous et de la symphyse pubienne. Cependant, le plus grand danger réside dans un bassin étroit.

Pour clarifier les paramètres en obstétrique, plusieurs méthodes sont utilisées : la palpation, l'examen et la mesure avec des compas médicaux. La structure de la zone pelvienne peut être jugée par le type de losange du sacrum, ainsi que par une combinaison de certains paramètres externes. Il est impossible de déterminer la taille du canal génital à l'intérieur de manière instrumentale et précise, c'est pourquoi l'importance des indicateurs externes est si élevée. Plusieurs valeurs sont utilisées pour la mesure :

Le conjugué est de la plus haute importance lors de la mesure des dimensions externes du bassin. Avec son aide, l'indicateur du véritable conjugué est déterminé - le canal génital principal par lequel passe le corps fœtal et qui est responsable de la possibilité d'un processus naturel.

Le véritable conjugué est la plus petite zone par laquelle passe le fœtus ; si elle mesure moins de 10,5 cm, l'accouchement naturel peut être interdit.

Un paramètre supplémentaire pour déterminer la vraie caractéristique est le calcul du conjugué oblique ou diagonal. La distance s'étend du bas de la symphyse pubienne jusqu'au point saillant du sacrum. Cela peut être déterminé non pas à l'aide d'une boussole, mais par un examen vaginal. Avec un bassin normal, le chiffre sera de 12,5 à 13 cm. Après cela, vous devrez soustraire 1,5 à 2 cm pour connaître la valeur de la véritable circonférence du conjugué.

Il existe une certaine difficulté à déterminer ce paramètre. Dans un bassin normal, rares sont les médecins qui parviennent à atteindre le promontoire du sacrum avec leurs doigts. Par conséquent, si la pointe de l'os n'est pas palpée, le médecin détermine que le bassin est normal.

En cas de suspicion d'un bassin petit et étroit, un examen supplémentaire est prescrit pour déterminer le rétrécissement de l'orifice de sortie. Pour ce faire, une femme doit s'allonger sur le dos, écarter les jambes et plier les articulations du genou et de la hanche, puis les ramener à son ventre. Un examen peut révéler la forme du pubis. Avec des tailles normales, l'indicateur sera de 90 à 100 degrés. Pour déterminer vous-même l'indicateur, appliquez la paume de vos pouces sur le bas de la symphyse pubienne.

Examens complémentaires

Si une évaluation externe du bassin ne permet pas de conclure avec précision si le volume pelvien d'une fille est grand ou petit, des examens complémentaires sont prescrits :

• Étudier les os par pelviométrie à rayons X. Il est préférable de subir un examen à la fin du 3ème trimestre, pendant cette période les organes fœtaux sont déjà suffisamment formés et l'irradiation ne causera aucun dommage. La femme doit s'allonger sur le dos ou sur le côté, selon la partie examinée. À l’aide des rayons X, il est facile de déterminer la forme du sacrum et des autres os d’une fille. À l'aide d'une règle, des sections droites et transversales de la zone sont évaluées. Vous pouvez également mesurer la tête fœtale pour comparer les données. Si cela correspond à la taille du bassin la plus étroite, alors l'accouchement naturel est autorisé en fin de grossesse.
• Échographie. Prescrit pour clarifier la taille de la tête de l'enfant. À l'aide d'une échographie, il est facile de comprendre exactement comment le bébé ment et s'il présente une présentation par le siège. Vous pouvez également déterminer à quelle partie du visage le fœtus fait face. Si l'occiput est présenté, c'est un pronostic favorable pour un accouchement naturel.
• Détermination de l'indice de Soloviev. A l'aide de l'index, vous pouvez connaître l'épaisseur des os. Pour ce faire, mesurez l'articulation du poignet avec un centimètre doux. En moyenne, sa valeur est de 14 cm. Si l'indice est plus grand, les os du bassin sont probablement massifs et les cavités internes sont plus petites que prévu. Si les os sont fins, la zone pelvienne peut être plus grande.

Il y a quelques décennies, un bassin étroit pouvait être un véritable supplice pour une femme. Avec le développement de procédures de diagnostic modernes, le problème peut être résolu avant même la grossesse.

Application d'un tazomètre

Pelvisomètre obstétrical

Un instrument obstétrical - un bassin - est une grande boussole métallique composée de 2 lignes courbes, qui doit disposer d'un certificat de conformité qualité. Les pièces sont reliées entre elles par un mécanisme mobile. Il y a des épaississements en forme de bouton aux extrémités - ils vous permettent de prendre des mesures en toute sécurité et confortablement sur n'importe quelle femme. En bas, une règle métallique avec des divisions de 5 mm et des chiffres imprimés tous les 50 mm est fixée à l'une des mâchoires métalliques. À l'aide de cet outil, l'obstétricien détermine avec précision les indicateurs requis. Grâce aux arcs métalliques incurvés, la jauge pelvienne obstétricale est commodément placée sur les points souhaités et ne glisse pas.

À l'aide d'une boussole, les points du corps sont mesurés - les saillies des os. Au cours de la procédure, le spécialiste doit prendre en compte la couche de graisse, sinon les données pourraient être incorrectes. La chose la plus difficile à traiter, ce sont les patients diagnostiqués avec l’obésité.

Il existe plusieurs règles de procédure que les gynécologues doivent respecter :

• lors de la mesure de la distance depuis les parties supérieures des épines, la boussole doit être placée aux points extérieurs les plus éloignés, là où les épines antéro-supérieures sont attachées aux tendons ;
• si la distance d'un peigne à l'autre est mesurée, les boutons de la boussole sont placés sur les points extérieurs les plus éloignés ;
• lors de la mesure de la distance entre les trochanters, les points sont placés sur les surfaces externes les plus éloignées ;
• si un indicateur externe direct est mesuré, la femme est placée sur le côté, le bas de la jambe est plié perpendiculairement au corps au niveau des os et de la hanche, l'autre jambe doit être étendue. Une partie de la boussole est placée sur le bord supérieur de la symphyse, et l'autre sur la zone située entre la 1ère vertèbre sacrée et la dernière lombaire.

Si un rétrécissement du bassin est détecté, ainsi qu'en présence d'anomalies squelettiques congénitales ou acquises, des examens complémentaires sont prescrits.

Le diagnostic instrumental des dimensions internes et externes du bassin à l'aide de radiographies, d'échographies, d'un mètre pelvien et d'un examen vaginal est la seule véritable méthode par laquelle vous pouvez obtenir des indications pour une césarienne s'il n'y a pas d'indications ou de contre-indications pour d'autres organes.

La mesure du bassin est obligatoire pour toutes les femmes enceintes. Il s’agit d’une procédure rapide, indolore et absolument inoffensive, dont la mise en œuvre est une condition indispensable pour obtenir une carte de femme enceinte lorsqu’une femme contacte pour la première fois un gynécologue. Sur cette base, vous pouvez planifier la gestion de l'accouchement : naturellement ou chirurgicalement (césarienne). Le choix opportun des tactiques vous permet d'éviter de nombreuses complications qui constituent une menace pour la vie d'une femme et de son bébé. Une naissance bien planifiée est la garantie que la naissance d'un enfant sera facile et sûre.

Le véritable conjugué est le promontoire le plus court et le point le plus saillant de la cavité pelvienne sur la surface interne de la symphyse. Normalement, cette distance est de 11 cm.

Ce qui s'est passé

Le bassin en tant que formation anatomique est représenté par deux os pelviens et la colonne vertébrale distale (sacrum et coccyx). En obstétrique, seule la partie appelée petit bassin est importante. C'est l'espace limité par les parties inférieures du sacrum et du coccyx. Il contient les organes suivants : la vessie, l'utérus et le rectum. Il y a quatre plans principaux dans sa structure. Chacun d'eux a plusieurs tailles importantes dans la pratique obstétricale.

Paramètres d'entrée dans le bassin

1. La taille est droite. Cet indicateur a d'autres noms - conjugué obstétrical et vrai conjugué. Égal à 110 mm.
2. Taille transversale. Égal à 130-135 mm.
3. Les dimensions sont obliques. Égal à 120-125 mm.
4. Conjugué diagonal. Égal à 130 mm.

Paramètres de la partie large du petit bassin

1. La taille est droite. Égal à 125 mm.
2. Taille transversale. Égal à 125 mm.

Paramètres de la partie étroite du petit bassin

Paramètres du défilé pelvien

1. La taille est droite. Pendant l'accouchement, cela peut augmenter, car la tête fœtale se déplaçant le long du canal génital plie le coccyx vers l'arrière. C'est 95-115mm.
2. Taille transversale. Égal à 110 mm.

Mesurer le bassin de femme enceinte

Les indicateurs ci-dessus sont anatomiques, c'est-à-dire qu'ils peuvent être déterminés directement à partir des os du bassin. Il n'est pas possible de les mesurer sur une personne vivante. Par conséquent, dans la pratique obstétricale, les paramètres les plus importants sont :

1. La distance entre les arêtes situées au bord antérieur de la crête.
2. La distance entre les points des crêtes iliaques qui sont séparés les uns des autres par la distance maximale.
3. La distance entre les saillies des fémurs dans la zone où leur partie supérieure passe au cou.
4. (distance de la cavité lombo-sacrée).

Ainsi, les dimensions normales du bassin sont respectivement de 250 à 260, 280 à 290, 300 à 320 et 200 à 210 millimètres.

La clarification de ces paramètres est obligatoire lors de l'inscription d'une femme enceinte. La mesure est effectuée à l'aide d'un instrument spécial (mètre pelvien), qui peut d'ailleurs également être utilisé pour mesurer la tête d'un nouveau-né.

Il est important de comprendre que le volume des tissus mous n’affecte pas le résultat de l’étude. Les paramètres du bassin sont évalués par des saillies osseuses, et ils ne se déplacent nulle part lors d'une perte de poids ou, au contraire, d'une prise de poids. La taille du bassin reste inchangée une fois qu’une femme atteint l’âge où la croissance osseuse s’arrête.

Pour diagnostiquer un rétrécissement pelvien, deux autres conjugués sont importants : vrai (obstétrical) et diagonal. Cependant, il n’est pas possible de les mesurer directement ; leur taille ne peut être jugée qu’indirectement. Le conjugué diagonal en obstétrique n'est généralement pas mesuré du tout. Une plus grande attention est accordée au conjugué obstétrical.

La détermination du vrai conjugué est effectuée selon la formule : la taille du conjugué externe moins 9 centimètres.

Qu'est-ce qu'un bassin étroit ?

Avant de parler de la définition de ce terme, il convient de noter qu'il existe deux types de bassin étroit : anatomique et clinique. Ces concepts, bien que non identiques, sont étroitement liés les uns aux autres.

On devrait parler de bassin anatomiquement étroit lorsqu’au moins un des paramètres est plus petit que les dimensions normales du bassin. Il existe des degrés de rétrécissement lorsque le vrai conjugué est inférieur à la normale :

• de 15 à 20 mm.
• 20-35mm.
• 35-45mm.
• plus de 45 mm.

Les deux derniers degrés indiquent la nécessité d'une intervention chirurgicale. Un véritable conjugué du 1er au 2ème degré permet la possibilité de poursuivre l'accouchement naturellement, à condition qu'il n'y ait aucune menace d'une condition telle qu'un bassin cliniquement étroit.

Cliniquement, un bassin étroit est une situation dans laquelle les paramètres de la tête fœtale ne correspondent pas aux paramètres du bassin de la mère. De plus, toutes les dimensions de ce dernier peuvent être dans les limites normales (c'est-à-dire que d'un point de vue anatomique, ce bassin n'est pas toujours étroit). La situation inverse peut également se produire lorsqu'un bassin anatomiquement étroit correspond complètement à la configuration de la tête fœtale (par exemple, si l'enfant est petit), et dans ce cas il n'est pas question de diagnostic de bassin cliniquement étroit.

Les principales raisons de cette condition :

1. Du côté maternel : bassin anatomiquement petit, forme pelvienne irrégulière (par exemple déformation après blessure).
2. Du côté du fœtus : hydrocéphalie, grande taille, inclinaison de la tête lorsque le fœtus entre dans le bassin.

Selon l'ampleur de la différence entre les paramètres du bassin maternel et de la tête fœtale, on distingue trois degrés de bassin cliniquement étroit :

1. Disparité relative. Dans ce cas, un accouchement spontané est possible, mais le médecin doit être prêt à prendre une décision rapide concernant une intervention chirurgicale.
2. Écart important.
3. Un écart absolu.

Accouchement avec un bassin cliniquement étroit

Les deuxième et troisième degrés sont une indication chirurgicale. L'accouchement indépendant dans cette situation est impossible. Le fœtus ne peut être accouché que par césarienne.

S'il existe un écart relatif, l'accouchement naturel est acceptable. Cependant, il ne faut pas oublier le danger de voir la situation empirer. Le médecin doit tenir compte de la gravité de l'écart pendant la période des contractions afin de décider rapidement d'autres tactiques. Un diagnostic tardif des conditions dans lesquelles l'accouchement ne doit être résolu que chirurgicalement peut entraîner de graves difficultés lors de l'ablation de la tête fœtale. En cas de divergence prononcée, cette dernière sera entraînée dans la cavité pelvienne par l'utérus en contraction, ce qui entraînera de graves blessures à la tête et la mort. Dans les cas avancés, il est impossible d'extraire le fœtus vivant de la cavité pelvienne même si une césarienne est pratiquée. Dans de tels cas, l’accouchement doit être complété par une opération de destruction fœtale.

Résumons-le

Il est nécessaire de connaître la taille du bassin. Cela est nécessaire pour suspecter rapidement des conditions pathologiques telles qu'un bassin anatomiquement et cliniquement étroit. Une diminution de la taille normale peut être plus ou moins grave. Dans certains cas, un accouchement spontané est même possible ; dans d’autres situations, il devient nécessaire de pratiquer une césarienne.

Le bassin cliniquement étroit est une condition très insidieuse. Cela n’est pas toujours combiné avec le concept d’un bassin anatomiquement étroit. Ces derniers peuvent avoir des paramètres normaux, mais la possibilité d'un écart entre la taille de la tête et la taille du bassin existe toujours. La survenance d'une telle situation lors de l'accouchement peut entraîner des complications dangereuses (tout d'abord, le fœtus en souffrira). C’est pourquoi un diagnostic rapide et une prise de décision rapide sur d’autres tactiques sont si importants.

Dimensions du bassin

Il existe généralement quatre tailles de bassin mesurées : trois transversales et une droite.

Distance spinarum- la distance entre les épines iliaques antéro-supérieures. Les boutons du bassin sont pressés contre les bords extérieurs des épines antéro-supérieures. Cette taille est généralement de 25 à 26 cm.

Distance cristarum- la distance entre les points les plus éloignés des crêtes iliaques. Après avoir mesuré la distanceia spinarum, les boutons du compteur pelvien sont déplacés des épines le long du bord extérieur de la crête iliaque jusqu'à ce que la plus grande distance soit déterminée, cette distance sera la distance cristarum, elle est en moyenne de 28 à 29 cm.

Distance trochantérienne- la distance entre les grands trochanters des fémurs. Les points les plus saillants des grands trochanters sont repérés et les boutons de la jauge pelvienne sont appuyés contre eux. Cette taille est de 30 à 31 cm. En fonction de la taille des dimensions extérieures, on peut juger avec une certaine prudence la taille du petit bassin. La relation entre les dimensions transversales est également importante. Par exemple, normalement, la différence entre la distanceia spinarum et la distanceia cristarum est de 3 cm ; si la différence est plus petite, cela indique un écart par rapport à la norme dans la structure du bassin.

Conjugata externe- conjugué externe, c'est-à-dire taille directe du bassin. La femme est allongée sur le côté, la jambe sous-jacente est pliée au niveau des articulations de la hanche et du genou et la jambe sus-jacente est étendue. Le bouton d'une branche du bassin est installé au milieu du bord supérieur externe de la symphyse, l'autre extrémité est appuyée contre la fosse suprasacrale, qui est située entre l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V et le début du milieu crête sacrée (la fosse suprasacrale coïncide avec le coin supérieur du losange sacré).

Le conjugué externe mesure normalement 20 à 21 cm. Le bord externe supérieur de la symphyse est facilement déterminé ; pour clarifier l'emplacement de la fosse suprasacrale, faites glisser vos doigts le long des apophyses épineuses des vertèbres lombaires vers la fosse ; au toucher sous la saillie de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire.

Le conjugué externe est important ; sa taille peut être utilisée pour juger de la taille du vrai conjugué. Pour déterminer le vrai conjugué, soustrayez 9 cm de la longueur du conjugué externe. Par exemple, avec un conjugué externe de 20 cm, le vrai conjugué mesure 11 cm, avec un conjugué externe d'une longueur de 18 cm, le vrai est. 9 cm, etc. La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous varie chez les femmes, de sorte que la différence entre la taille du conjugué externe et du vrai conjugué ne correspond pas toujours exactement à 9 cm. Le vrai conjugué peut être déterminé plus précisément par le conjugué diagonal.

Conjugué diagonal (conjugata diagonalis) est la distance entre le bord inférieur de la symphyse et le point le plus saillant du promontoire sacré. Le conjugué diagonal est déterminé lors d'un examen vaginal d'une femme, qui est réalisé dans le respect de toutes les règles d'asepsie et d'antiseptique. Les doigts II et III sont insérés dans le vagin, les doigts IV et V sont pliés, leur dos repose contre le périnée. Les doigts insérés dans le vagin sont fixés au sommet du promontoire, et le bord de la paume repose contre le bord inférieur de la symphyse.

Après cela, l'index de l'autre main marque le lieu de contact de la main examinatrice avec le bord inférieur de la symphyse. Sans retirer le majeur du point prévu, la main située dans le vagin est retirée et mesurée avec un bassin ou un ruban centimétrique avec l'aide d'une autre personne, la distance entre le haut du troisième doigt et le point de contact avec le bord inférieur de la symphyse. Le conjugué diagonal avec un bassin normal mesure en moyenne 12,5 à 13 cm. Pour déterminer le véritable conjugué, 1,5 à 2 cm sont soustraits de la taille du conjugué diagonal.

Il n'est pas toujours possible de mesurer la diagonale conjuguée, car avec des tailles pelviennes normales, le promontoire n'est pas atteint ou est difficile à palper. Si le promontoire ne peut être atteint avec le bout d'un doigt étendu, le volume de ce bassin peut être considéré comme normal ou proche de la normale. Les dimensions transversales du bassin et du conjugué externe sont mesurées chez toutes les femmes enceintes et en travail sans exception. Si, lors de l'examen d'une femme, on soupçonne un rétrécissement du défilé pelvien, la taille de cette cavité est déterminée.

Les dimensions de la sortie pelvienne sont déterminées comme suit. La femme est allongée sur le dos, les jambes pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou, écartées sur le côté et remontées vers le ventre. La taille directe du défilé pelvien est mesurée avec un mètre pelvien conventionnel. Un bouton de la jauge pelvienne est enfoncé au milieu du bord inférieur de la symphyse, l'autre au sommet du coccyx. La taille résultante (11 cm) est plus grande que la taille réelle.

Pour déterminer la taille directe du défilé pelvien, soustrayez 1,5 cm à cette valeur (en tenant compte de l'épaisseur des tissus). La taille transversale du défilé pelvien est mesurée avec un ruban à mesurer ou une jauge pelvienne à branches qui se croisent. Les surfaces internes des tubérosités ischiatiques sont palpées et la distance qui les sépare est mesurée. À la valeur obtenue, vous devez ajouter 1 à 1,5 cm, en tenant compte de l'épaisseur des tissus mous situés entre les boutons du bassin et les tubérosités ischiatiques. La détermination de la forme de l’angle pubien revêt une importance clinique bien connue.

Avec des tailles pelviennes normales, il est de 90 à 100°. La forme de l'angle pubien est déterminée par la technique suivante. La femme est allongée sur le dos, les jambes pliées et remontées vers le ventre. La face palmaire des pouces est placée à proximité des branches inférieures des os pubiens et ischiatiques, les extrémités touchantes des doigts sont appuyées contre le bord inférieur de la symphyse. La localisation des doigts permet de juger de l'angle de l'arcade pubienne. Les dimensions obliques du bassin doivent être mesurées avec un bassin rétréci.