Riz. 5-45. hernie inguinale indirecte, UN) Processus complètement ouvert du péritoine dans une hernie inguinale congénitale, la cavité abdominale communique avec la cavité séreuse autour du testicule ; b) avec une hernie acquise, les deux cavités ne communiquent pas derrière le sac herniaire il y a une partie fermée du processus péritonéal ;

l'anastomose qui vient d'être nommée. Dans ce cas, sur le site de l'anastomose, nous voyons un vaisseau beaucoup plus épais, tandis que l'artère obturatrice elle-même est très petite et insignifiante.

Auparavant, cette variation anatomique était appelée couronne morte, car lors de la dissection aveugle de l'anneau herniaire avec une hernie fémorale étranglée (à travers une petite incision cutanée), la blessure de l'artère obturatrice anormalement passante a entraîné un saignement potentiellement mortel. De nos jours, lorsque les opérations sont réalisées avec un large accès, permettant une large inspection, l’importance de la corona mortis a été considérablement réduite. Dans de rares cas de blessure et de saignement, le vaisseau est clampé et ligaturé, ou l'endroit d'où il provient de l'artère épigastrique est trouvé et la ligature y est effectuée.

Hernie inguinale indirecte

Le type de hernie le plus courant est hernie inguinale indirecte. On l'appelle souvent aussi hernie inguinale latérale (latérale), puisque l'orifice herniaire est situé dans la fosse inguinale latérale. Le contenu herniaire n'atteint pas directement l'anneau inguinal externe, mais par le canal inguinal, de manière oblique, c'est pourquoi la hernie est dite indirecte, oblique.

Il existe deux formes principales de hernies inguinales indirectes : congénital Et acquis (fig. 5-45 UN Et b).

Hernie inguinale indirecte acquise

Avec une hernie inguinale indirecte acquise, la partie proximale du processus vaginal du péritoine est oblitérée, mais ici, au niveau de la poitrine,

de la fosse inguinale, plus tard, un orifice herniaire peut apparaître, à travers lequel le péritoine pariétal dépasse de plus en plus, formant un sac herniaire. Dans de tels cas, on ne trouvera pas d'œuf au fond de ce sac (riz. 5-456).

Il est à noter que tout au long de la vie, une grande quantité de liquide peut s'accumuler entre les deux membranes séreuses de la membrane vaginale décollée.

Dans de tels cas, une cavité naît d'un petit espace en forme de fente pouvant accueillir plusieurs centaines de personnes. ml liquides. Cette condition est appelée hydrocèle(hydrokèle

Riz. 5-46. Hydropisie des membranes testiculaires. Seule la partie distale du processus péritonéal est restée non fusionnée ; sa cavité s'est élargie ;

Riz. 5-47. Hydrocèle du cordon spermatique. La partie médiane du processus péritonéal est restée ouverte, un kyste s'y est formé

Riz. 5-48. Hydrocèle des membranes testiculaires et hernie inguinale indirecte acquise (hernie enkystique)

testicule riz. 5-46). Très rarement, le sac herniaire dans l'hydrocèle du testicule communique avec la cavité abdominale par une ouverture pas plus grande que la tête d'une épingle, tandis que le liquide accumulé dans celui-ci se vide parfois inopinément et sans raison apparente vers la cavité abdominale, et la hernie le sac devient plus petit. Cette condition est appelée hydropisie communicante(hydrokèle communicateurs). Il convient également de mentionner ici une condition appelée hydrocèle du cordon spermatique(funicules hydrokèles). Cela se produit si la partie médiane du processus vaginal du péritoine reste ouverte et que du liquide s'y accumule. (riz.5-47).

Les modifications congénitales et acquises peuvent être combinées, formant diverses combinaisons.

tion. Par exemple, il peut arriver qu'en même temps que l'hydrocèle, une hernie inguinale indirecte se développe d'une taille telle qu'elle pénètre dans l'hydrocèle par le haut. Cet état est appelé (pas entièrement avec succès) hernie enkystique(riz. 5-48).

La hernie inguinale indirecte acquise est le type de hernie le plus courant en général. Le processus vaginal du péritoine s'efface après la naissance, mais tout au long de la vie, à tout âge - enfance, adulte ou même sénile - une hernie peut survenir ici. Le sac herniaire est situé ventralement par rapport aux formations du cordon spermatique à l'intérieur de son vagin. Tube m. Le crémaster s'enroule, enfermant à la fois le cordon spermatique et le sac herniaire dans un seul vagin.

Dans les cas typiques, cette extension en forme de tube des muscles abdominaux accompagne le sac herniaire toujours croissant à travers l'anneau inguinal externe jusqu'au scrotum. D'où le nom hernie scrotale(hernie scrotale).

Dans des cas atypiques, le sac herniaire peut sortir de la membrane du cordon spermatique et se glisser entre les couches de la paroi abdominale. Le plus souvent (mais bien entendu, de tels cas sont très rares) le sac herniaire est situé sous l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe, entre les deux muscles obliques. (riz. 5-49). Dans d’autres cas, il se situe entre les muscles obliques internes et transversaux de l’abdomen ou devant le fascia transversal. (riz. 5-50), d'ailleurs, parfois même en avant du péritoine. Les hernies présentant de tels sacs herniaires aberrants sont appelées intra-muros(hernie interpariétale).

Il existe également des cas où deux sacs herniaires dépassent à travers un orifice herniaire typique, l'un dans la direction typique, le long du cordon spermatique, et l'autre entre les couches de la paroi abdominale, de manière interpariétale. Cette forme de hernie est appelée hernie bicorne(hernie bilocularis) (riz. 5-51).

Type de hernie glissante on le retrouve également le plus souvent dans les hernies inguinales acquises. À droite, le caecum et le côlon ascendant peuvent glisser dans le sac herniaire, à gauche - la paroi rétropéritonéale du côlon sigmoïde - ils peuvent remplacer la paroi du sac herniaire dans une certaine zone, plus grande ou plus petite.

De nombreuses méthodes chirurgicales ont été développées pour réparer les hernies inguinales acquises et sont utilisées partout dans le monde. En Hongrie, l'intervention chirurgicale la plus courante est actuellement Bassini. Bassini- chirurgien padouen, réalisa pour la première fois une telle opération le 24 décembre 1884. Sa méthode gagna rapidement en popularité, et bientôt l'institut Bassinià Milan, on a signalé plusieurs milliers d'opérations de ce type sans aucune complication dans la cicatrisation de la plaie chirurgicale.

Fonctionnement par méthode Bassini est la base d’une grande variété d’interventions. Toutes les méthodes utilisées ne sont rien de plus que ou

Riz. 5*49. Hernie interpariétale, 1. Le sac herniaire se situe entre les muscles obliques internes et externes de l'abdomen

Riz. 5-50. Hernie interpariétale, II. Le sac herniaire est situé entre le muscle transversal de l'abdomen et le fascia transversal.

Soutane. 5-51. Hernie à deux cornes. Un sac herniaire est situé dans un emplacement typique, le second est interpariétal

fonctionnement moins modifié Bassini. Nous décrivons donc ci-dessous en détail le déroulement de cette opération et présentons ses variantes les plus courantes.

Opération parBassini. Incision cutanée réalisée parallèlement au ligament de Poupart, en s'écartant de celui-ci vers le milieu d'environ 2 cm. A partir de l'épine iliaque antéro-supérieure, elle est réalisée pendant 8-12 cmà l'anneau inguinal externe (riz. 5-52). De petites veines qui coulent dans la graisse sous-cutanée sont coupées entre les ligatures. L'hémostase doit être très prudente. Au cours d'une opération, généralement réalisée sous anesthésie locale, sous l'influence de novocaïne tonogène, les petits vaisseaux se contractent généralement et ne saignent pas, mais après l'opération, ils se dilatent à nouveau et commencent à saigner. Un hématome qui survient dans une plaie est la cause la plus fréquente de sa suppuration.

À l'aide d'un scalpel et de ciseaux, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est disséquée le long de la ligne d'incision cutanée le long des fibres ; vers le haut - jusqu'à l'extrémité de l'incision cutanée, vers le bas - entre les pattes médiale et latérale, coupant les fibres situées entre elles, L'anneau inguinal externe est ouvert (Fig. 5-53).

La membrane du cordon spermatique avec le sac herniaire situé à l'intérieur et les formations du cordon spermatique situées derrière s'ouvrent devant nous. Le bord externe de l'aponévrose sectionnée du muscle abdominal oblique externe est soulevé avec une pince à épiler et le tissu sous-jacent est disséqué avec un tuffer. La préparation se poursuit vers le bas jusqu'à ce que le bord libre médial du ligament de Poupart soit exposé. A l'extrémité inférieure de la plaie se trouve une

Riz. 5-52. Opération par Bassini, 1. Ligne d’incision cutanée parallèle au ligament de Poupart

Fosse. 5-5S. Opération non Bassini, II. L'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est disséquée le long des fibres

Riz. 5-54. Opération par Bassini, III. Le ligament de Poupart est visible derrière le cremastra

En quelques mouvements de ciseaux, la jambe latérale est séparée du crémaster, qui est déplacé en direction médiale. Après cela, l'extrémité inférieure du ligament de Poupart s'ouvre largement, attachée au scaphoïde au tubercule pubien. (riz. 5-54).

Le bord médial de l'aponévrose du muscle oblique externe est également disséqué brutalement du muscle oblique interne sous-jacent. Latéralement, le muscle oblique interne de l'abdomen est musclé, tandis qu'en dedans, sur le bord latéral du muscle droit de l'abdomen, il passe dans l'aponévrose, qui participe à la formation de la plaque antérieure de la gaine du muscle droit. La jambe médiale ne peut être séparée du crémaster qu'à l'aide de moyens tranchants, avec des ciseaux. L'aponévrose du muscle abdominal oblique externe, médialement à partir du bord du muscle droit, se sépare facilement de l'aponévrose du muscle abdominal oblique interne sur une distance considérable.

Lors de la préparation, un nerf fin apparaît, il s'agit du nerf ilio-épigastrique, qui s'étend obliquement de l'extérieur vers l'intérieur le long de la surface externe.

du muscle oblique interne dans le tiers supérieur de la plaie. Médialement, ce nerf perce l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et passe sous la peau. Ce nerf doit être épargné, bien qu'ici il ne possède déjà que des fibres sensorielles ; les fibres motrices des muscles abdominaux obliques et transversaux internes l'ont quitté plus tôt.

En tirant l'aponévrose du muscle oblique externe avec des crochets, on peut voir le tube crémaster, préalablement séparé latéralement du ligament de Poupart. Grâce à plusieurs incisions soignées, il est également séparé médialement du bord inférieur du muscle oblique interne et avancé progressivement derrière le tube crémastérique. En descendant votre index dans le creux du ligament de Poupart, soulever le tube crémaster, séparé du ligament de Poupart, de la paroi postérieure du canal inguinal et du bord inférieur du muscle oblique interne (riz. 5-55). Le doigt est retiré et un tube en caoutchouc serré avec un outil est inséré à sa place.

Riz. 5-55. Opération par B(est.iini, IV. Soulever le krsmaster avec l'index

Riz. 5-56. Opération par Bassini, V. La surface arrière du crémaster est libérée

Le tube crémaster est retiré des profondeurs de la plaie à l'aide d'un support. Les fibres musculaires les plus hautes, proches de l'anneau inguinal interne, ne sont pas encore séparées, sont étirées. Les traverser (riz. 5-56), libérer complètement le tube crémastérique et le soulever en le tirant latéralement.

Ceci est suivi par préparation du sac herniaire. Dans la partie médiane du tube crémastérique, une couche musculaire d'une épaisseur de ^ 1 -2 se coupe longitudinalement mm, L'intérieur du tube crémaster s'ouvre - le sac herniaire.

Le sac herniaire se reconnaît à sa structure homogène, non fibreuse, et au contenu herniaire éventuellement visible à travers sa paroi. Si la hernie est ancienne, le sac herniaire se reconnaît également à la couleur blanc laiteux de la paroi épaissie et cicatrisée. Le sac herniaire est disséqué, ses bords sont saisis par des instruments et il est retiré du fond de la plaie. Des pincettes anatomiques sont insérées à travers le trou dans les profondeurs du sac, d'abord dans sa partie périphérique. En déplaçant la pince à épiler dans la direction centrale, elles pénètrent dans la cavité abdominale (riz. 5-57). L'index est également inséré ici pour vérifier la taille exacte de l'orifice herniaire et pour savoir si le contenu herniaire est fusionné avec le col du sac herniaire. Il faut toujours palper l'autre côté, car il peut y avoir là aussi un orifice herniaire.

L'intérieur du sac herniaire est examiné : est-ce qu'il a du contenu ? Si une anse intestinale, omentum ou similaire librement mobile est détectée, les formations trouvées sont alors retirées du fond du sac herniaire avec une pince anatomique et replacées dans la cavité abdominale à travers l'orifice herniaire. Si l'omentum a adhéré à la surface interne du sac herniaire, il est alors coupé entre les ligatures. Il faut s'assurer que la hernie ne semble pas glisser ; dans ce cas, la formation glissée (gros intestin) ne peut pas être disséquée du sac herniaire. Tout autre contenu du sac herniaire est renvoyé dans la cavité abdominale ; une bande de bandage est placée dans l'orifice herniaire, ce qui empêche une éventuelle saillie inverse du contenu de la cavité abdominale.

Le sac herniaire est totalement libéré des formations environnantes, les fibres crémasteriennes qui auraient pu fusionner avec lui et la formation du cordon spermatique en sont séparées. La tâche principale est la libération circulaire du sac herniaire, qui ne doit pendre qu'au cou dans l'orifice herniaire une fois la préparation terminée. Le moyen le plus simple d’y parvenir est le suivant. L'index de la main gauche du chirurgien est inséré dans le sac herniaire, dans sa partie périphérique. Le sac s'élève des profondeurs et est tiré ventralement et vers le haut. A ce moment, l'assistant utilise une pince anatomique pour tirer dans la direction opposée, c'est-à-dire

Riz. 5-57. Opération par Bassini, VI. Des pincettes anatomiques insérées dans la cavité du sac herniaire ouvert pénètrent dans la cavité abdominale

Riz. 5-58. Opération par Bassini, VII. Une incision longitudinale est pratiquée sur la surface latérale du sac herniaire afin de pouvoir en séparer les éléments du cordon spermatique.

vers le bas, la formation du cordon spermatique. Entre le sac herniaire et le cordon spermatique ainsi tendu, il est facile de trouver cette couche avasculaire, traversée par laquelle il est facile de disséquer le sac herniaire et le cordon spermatique l'un de l'autre.

Il est préférable de le faire : des deux côtés du sac herniaire surélevé et étiré, des incisions longitudinales sont pratiquées au scalpel parallèlement aux vaisseaux passant ici, même les plus petits vaisseaux sont séparés du sac (riz. 5-58). Par derrière, les vaisseaux et les canaux déférents sont disséqués de la paroi dorsale du sac à l'aide de ciseaux (riz. 5-59).

En cas de hernie de longue date, en particulier chez les patients portant un bandage, les veines du plexus pampiniforme peuvent se développer particulièrement étroitement avec le sac herniaire. Les adhérences les plus faibles et les plus souples se produisent le plus souvent autour du col du sac herniaire, car cette partie de celui-ci est située la plus profonde et est moins sensible aux contraintes mécaniques. Dans de tels cas, la préparation s'effectue du col du sac jusqu'à son fond. Maîtriser circulairement-

Riz. 5-59. Opération par Bassini, VIII. Les vaisseaux et le canal séminal sont disséqués de la face postérieure du sac herniaire à l'aide de ciseaux.

Riz. 5-60. Opération par Bassini, IX. Le sac herniaire vide est tordu et recousu à la base

Riz. 5-61. Opération par Bassini, X. En cas de hernie glissante, le sac herniaire est fermé de l'intérieur avec une suture en bourse

ils le protègent des adhérences avec les tissus environnants, disséquant son col de l'anneau herniaire. Ceci est suivi par fermeture du col du sac et amputation de sa partie distale.

Le col du sac peut être noué de différentes manières. Si le col de la poche est étroit et ne contient pas d'anse du côlon glissée, la poche vide est alors saisie avec un instrument et tournée plusieurs fois autour de son propre axe. Cela évite la possibilité qu’une anse de l’intestin s’y glisse. Le col du sac est cousu à la base (riz. 5-60), la ligature est nouée des deux côtés. Distal du site de pansement, le sac est coupé et amputé

Dans le cas d'un orifice herniaire large, avec un large col du sac herniaire, celui-ci est cousu du côté de la lumière autour du cou avec une suture continue gris-séreuse, nouant une ligature ; le col est fermé de la cavité abdominale. C’est la seule méthode adaptée en cas de hernie glissante. Avec une telle hernie, une suture interne en bourse est placée de manière distale par rapport au côlon glissé, de sorte que lorsque la ligature est nouée, le côlon est pressé vers la cavité abdominale. (riz. 5-61). La partie distale du sac herniaire est coupée et retirée, son moignon est immergé derrière l'orifice herniaire et les muscles situés au-dessus sont fermés. Si cela ne se produit pas, cela signifie que le sac n'a pas été préparé jusqu'à la base et que la résection n'a pas été réalisée assez haut, pas à l'endroit où se situe la transition vers le péritoine pariétal normal.

Après avoir immergé le moignon du sac herniaire, vous devez hémostase complète cordon spermatique. Vérifiez si le canal déférent est accidentellement coupé. Chez l'adulte, il s'agit d'un tube dense au toucher, à paroi épaisse, de section ronde, d'un diamètre de 2- 3mm. L’endommagement ou la coupure de ce conduit pendant une intervention chirurgicale est un phénomène rare ; un chirurgien expérimenté ne permettra jamais que cela se produise. Mais si des dommages surviennent, vous devriez essayer de coudre ses extrémités avec plusieurs fines sutures nouées atraumatiquement. Lun propose d'insérer un fin fil d'acier dans la lumière des deux moignons de conduit, qui joue le rôle d'une attelle, puis de le coudre ensemble. A la fin, le fil est retiré. Si la suture des deux moignons du canal échoue, le testicule ne se nécrose pas, mais l'éjaculation de ce côté ne se produit bien sûr pas. (hémistérilisation). Enfin, le tube crémastérique est reconstruit avec plusieurs sutures gris-séreuses interrompues.

Jusqu’à ce stade de l’opération, son déroulement est fondamentalement le même pour toutes les formes de hernioplastie. Des différences significatives entre les différentes méthodes sont constatées au stade fermer l'orifice herniaire et reconstruction du canal inguinal. Ci-dessous, nous continuerons la description de la méthode originale Bassini. Une série de sutures profondes est utilisée pour ramener l’anneau inguinal interne étiré à sa taille normale, restaurant ainsi la paroi postérieure affaiblie du canal inguinal. Une série de coutures de surface

reconstruit l'anneau nacho externe et la paroi antérieure du canal inguinal.

Avant de procéder à l'application de la rangée postérieure de sutures, le fascia transverse et la fausse inguinale, qui forment la paroi postérieure du canal inguinal, sont traversés. À l'avenir, pour simplifier la présentation, nous appellerons simplement la couche constituée de ces deux formations le fascia transverse, désignant par là cette plaque musculo-anévrotique qui s'étend du bord libre inférieur des muscles abdominaux obliques et transversaux internes jusqu'au bord libre du ligament de Poupart et forme la paroi postérieure du canal inguinal (riz. 5-62).

Une étape importante de l'opération est psrsection du fascia transverse, nous allons donc le décrire en détail.

Quelques millimètres au-dessus du ligament de Poupart, le fascia transverse est recoupé au scalpel depuis le bord médial de l'anneau inguinal interne jusqu'au tubercule pubien. Derrière, apparaît un sac péritoine recouvert de tissu adipeux, vaguement fusionné avec la surface interne du fascia transverse.

Au bord médial de l'anneau inguinal interne (orifice herniaire), l'artère épigastrique et deux veines épigastriques traversent le tissu adipeux prépéritonéal de bas en haut et vers l'intérieur. (riz.5-63).

Avec un grand orifice herniaire, toute la paroi postérieure du canal inguinal est touchée et le bord libre inférieur des muscles obliques et transversaux internes est poussé vers le haut, tandis que les vaisseaux épigastriques sont déplacés vers le milieu. Dans de tels cas, le fascia transversalis est divisé au-dessus et plus loin du ligament de Poupart.

Le péritoine est nettement séparé de la surface interne du fascia transverse. Cela peut être fait facilement et sans saignement. La plaque musculo-aponévrotique-fasciale s'ouvre devant nous, formée par les muscles abdominaux obliques et transversaux internes et derrière eux la faux inguinale et le fascia transversal.

Avec une couture profondeBassini Cette plaque est suturée devant l'ouverture de l'orifice herniaire à la place de la paroi postérieure modifiée du canal inguinal.

Le canal spermatique est rétracté dans le sens latéral. La plaque ci-dessus est cousue en 1 cm du bord. Les points sont appliqués avec une aiguille fine et pointue et des fils solides. À ce moment-là, l'assistant repousse le sac péritonéal afin qu'il n'interfère pas avec la suture. Certains chirurgiens, lors de la suture de tous types de hernies inguinales, utilisent un fil d'acier inoxydable enfilé dans une fine aiguille atraumatique. L'avantage du fil métallique est qu'il est beaucoup plus résistant que tout autre fil de même épaisseur et peut être stérilisé de manière plus fiable. (VSros).

Une suture est ensuite placée à travers le périoste du tubercule pubien et le ligament de Poupart (voir Fig. 5-63).

Riz. 5-62. Opération par Bassini,XI. Ligne de dissection de la paroi postérieure du canal inguinal, fascia transverse depuis le tubercule pubien jusqu'aux vaisseaux épigastriques

Riz. 5-63. Opération par Bassini, XII. Au bord médial de l'anneau inguinal interne, les vaisseaux épigastriques passent entre le fascia transverse et le tissu adipeux prépéritonéal. Première couture Bassini

Riz. 5-64. Opération par Bassini, XIII. Rangée profonde de coutures terminée le long Bassini

Cette couture n'est pas nouée, mais les extrémités du fil sont saisies avec un outil. Recul d'environ 1-1,5 cmà partir de la couture précédente, la plaque supérieure et le ligament de Poupart sont recousus. Les fils sont à nouveau capturés par l'outil. Les sutures suivantes sont appliquées de la même manière jusqu'à ce qu'elles atteignent le bord médial de l'anneau inguinal interne. En règle générale, 6 à 8 points sont appliqués Bassini(riz. 5-64). Une fois appliqué

Riz. 5-65. Opération par Bassini, XIV. Placement correct de l'aiguille dans le ligament de Poupart lors de la suture

de la dernière suture, le cordon spermatique est rétracté vers le haut à l’aide d’un crochet.

La couture du ligament de Poupart nécessite une attention particulière. Le ligament est constitué de grosses fibres parallèles à son bord interne libre. Si ce bord interne libre du ligament de Poupart pénètre dans la suture, alors lors de la pose de la suture, le bord sera fortement tiré vers le haut, ce qui entraînera un béant de la porte herniaire du canal fémoral situé sous le ligament. Si vous cousez une partie du ligament de Poupart latéralement à son bord libre, en capturant les mêmes fibres à chaque suture ultérieure, il existe alors un risque de délaminage des fibres de ce ligament. Parallèlement, la surface antérieure de la veine fémorale et latéralement l'artère fémorale ne sont séparées de la surface inférieure du ligament de Poupart que par un mince fascia.

Sur la base de tout ce qui précède, le ligament de Poupart doit être suturé de manière à ce que :

UN) chaque couture a commencé à 2-5 mm du bord libre et la crevaison a été faite à 3-4 mm plus latéral ;

b) chaque couture devrait faire 2-3 mm latéral ou médial au précédent ;

V) Chaque fil de suture doit être placé de manière à ce que la pointe de l'aiguille soit toujours visible à travers le ligament de Poupart (riz. 5-65).

Très peu de chirurgiens suturent Bassini avec tant de soin et de précision. De nombreuses personnes ne traversent pas le fascia transverse, mais placent simplement une pince à épiler sous le bord libre des muscles abdominaux obliques et transversaux internes et les cousent, comme si elles les mettaient sur une pince à épiler. Les pinces protègent le péritoine et les intestins de la perforation par la pointe de l'aiguille. Cette méthode donne des résultats presque aussi bons que la méthode originale Bassini.

Si l'artère ou la veine fémorale est accidentellement endommagée lors de la suture du ligament de Poupart, il est préférable d'essayer d'abord d'arrêter le saignement en appuyant sur le vaisseau avec votre doigt. En aucun cas vous ne devez appliquer aveuglément des sutures sur un vaisseau endommagé. Appuyer sur votre doigt arrête généralement le saignement, et il n'est alors pas nécessaire de se précipiter. Tout d'abord, le patient doit être anesthésié. En continuant à comprimer le vaisseau endommagé, le ligament de Poupart est disséqué transversalement et rétropéritonéalement, pour

zone 8-10 cm exposer les deux vaisseaux. À proximité et distalement du site de saignement, à l'aide d'un dissecteur, le vaisseau est soulevé de son lit et serré avec une pince vasculaire spéciale. Ainsi, la zone endommagée est exclue de la circulation sanguine, ce qui permet d'appliquer sereinement une suture vasculaire ou de remplacer la zone défectueuse.

Après ligature de la veine fémorale, le membre ne meurt pas, mais la circulation sanguine se détériore fortement et devient la même que dans le syndrome postthrombotique. La ligature de l'artère fémorale, déjà survenue lors d'opérations de hernies, peut conduire à une gangrène du membre inférieur. Par conséquent, les dommages aux gros vaisseaux lors d'une herniotomie sont une complication très grave qui nécessite toutes les précautions et une attention particulière lors de son élimination. Une telle complication n'est pas une erreur professionnelle, mais si le médecin qui a reçu cette complication par accident ne fait pas tout son possible pour l'éliminer, alors c'est déjà une erreur impardonnable.

Toutes les coutures sontBassinialternativement liés. Si la reconstruction de la paroi postérieure est effectuée correctement, après avoir noué la dernière suture, l'anneau inguinal interne à travers lequel passent les formations du cordon spermatique doit être de taille telle qu'il ne provoque pas de compression du cordon spermatique. Si ce trou est plus étroit, la dernière couture doit être supprimée, mais s'il est plus large, une autre couture doit être appliquée.

Pour déterminer les dimensions optimales de l'anneau inguinal interne nouvellement créé, les auteurs russes ont proposé depuis longtemps, avant de nouer la suture au bout de cet anneau, d'y insérer le petit doigt, sur lequel est effectué un test de serrage de la suture. Ce test permet de déterminer facilement l'application et le serrage requis de la suture sur l'anneau inguinal interne.

Il arrive aussi qu'après suture Bassini Le bord médial de l'anneau inguinal interne semble correctement restauré, mais son bord latéral n'est pas recouvert par le muscle oblique interne de l'abdomen et cette zone fait saillie lors de la toux. La raison en est que le muscle oblique interne naît d'une partie plus courte que la normale du ligament de Poupart.

Dans ce cas, et latéralement au cordon spermatique, une autre suture est placée le longBassini(riz. 5-66), de sorte que le cordon spermatique se trouve entre les deux sutures.

Si la couche musculaire au niveau de l'aine est amincie, les muscles se déchirent facilement, l'orifice herniaire est grand, le muscle oblique interne s'étend d'un court segment du ligament de Poupart, suturant le long Bassini possible uniquement avec des tension. Dans ce cas, les sutures sont coupées, les tissus s'atrophient et, peu de temps après, la hernie réapparaît. À éviter

Riz. 5-66. Opération par Bassini, XV. Couture par Bassini est appliqué latéralement au cordon spermatique. Pour décharger les coutures Bassini la couche profonde de la gaine antérieure du muscle droit de l'abdomen est disséquée longitudinalement

Pour y parvenir, il est nécessaire de réduire la tension des tissus cousus. Le ligament de Poupart ne peut pas être déplacé, mais la plaque musculo-aponévro-fasciale supérieure est facilement mobilisée. Cette solution a déjà été proposée Halté en 1911. La plaque médiale de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen est tirée vers la ligne médiane, ouvrant la couche plus profonde de la plaque antérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen. Cette plaque est croisée pour 6- 8 cm médialement du bord latéral du muscle droit de l’abdomen. L'incision doit être pratiquée de manière à ce qu'une section de quelques centimètres de large reste en dessous avec un apport sanguin non perturbé (voir fig. 5-66).

L'incision de la gaine du droit, qui libère les tensions tissulaires, facilite grandement la suture. Bassini.À un stade ultérieur de l'opération, le site de cette incision est recouvert d'une feuille d'aponévrose du muscle abdominal oblique externe intact.

Après avoir appliqué des sutures profondes BasseUii le cordon spermatique revient à sa place. Après cela, ils sont superposés superficiel coutures le long Bassini, une suture de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, une reconstruction de la paroi antérieure du canal inguinal et de l'anneau inguinal externe sont réalisées. L'aponévrose est suturée avec une fine aiguille et des fils fins à l'aide de sutures nouées. L'anneau inguinal externe peut être reconstruit avec précision si l'assistant, à l'aide d'une pince anatomique, abaisse le cordon spermatique recouvert de crémaster, comme s'il essayait de le tirer dans le scrotum.

À l'aide d'une fine aiguille munie d'un fil fin, le tissu adipeux sous-cutané est profondément suturé d'un côté, tandis que l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est capturée dans la suture, puis le tissu adipeux sous-cutané est profondément suturé de l'autre côté. Le fait est que si nous attachons les fils, le tissu adipeux des deux côtés sera non seulement étroitement juxtaposé, mais également cousu.

à l'aponévrose du muscle oblique externe, ce qui évitera la survenue d'un hématome. Plus de trois points ne sont pas recommandés. La plupart des chirurgiens utilisent des agrafes cutanées, mais des sutures peuvent également être utilisées.

Ci-dessous, nous présentons plusieurs options pour l'opération Bassini, qui en principe ne diffèrent pas de la méthode originale, mais ne sont que des ajouts spécifiques.

Hernies bicornes intra-murales. Avec ces deux types de hernies, la difficulté est plus de les reconnaître que de réaliser une intervention chirurgicale. Si la présence d'une hernie inguinale est déterminée de manière fiable chez un patient, mais que pendant l'opération, il n'est pas possible de retrouver le sac herniaire à sa place habituelle, il faut alors continuer à le rechercher entre les couches de la paroi abdominale. En règle générale, lors de la toux, une telle localisation intrapariétale du sac herniaire est facilement détectée.

Cependant, même dans le cas d'un sac herniaire correctement localisé, il est recommandé de pénétrer par l'orifice herniaire dans la cavité abdominale et de palper la paroi abdominale autour de l'orifice herniaire. Il est si facile de détecter l’ouverture d’un éventuel deuxième sac herniaire dans une hernie bicorne. Le ou les sacs herniaires sont retirés, l'orifice herniaire (s'il y en a deux, alors les deux) est fermé avec des sutures régulières le long de Bassini.

Hernie inguinale indirecte chez la femme Elle survient beaucoup moins fréquemment que chez l'homme ; sa forme congénitale plutôt qu'acquise est plus souvent constatée. À la place du cordon spermatique dans une telle hernie chez la femme se trouve le ligament rond de l'utérus, se terminant par les grandes lèvres.

Avec une forme congénitale de hernie, il est presque impossible de séparer le sac herniaire très fin du ligament rond de l'utérus qui y est étroitement fusionné. Par conséquent, le sac herniaire des deux côtés du ligament rond en est coupé par une incision longitudinale parallèle au ligament, de sorte qu'une couche de péritoine reste sur la surface ventrale du ligament rond de l'utérus. Le sac herniaire est suturé avec un fil en bourse au niveau de son cou (riz.5-67), sa partie distale est retirée.

Riz. 5-67. Lors de la réparation d'une hernie chez la femme, le sac herniaire d'une hernie inguinale oblique est fermé par suture du ligament rond de l'utérus

Dans une forme acquise très rare de hernie chez la femme, le sac herniaire est séparé du ligament rond de l'utérus de la même manière que chez l'homme des formations du cordon spermatique.

Dans les deux cas de hernie congénitale et acquise, après immersion du moignon du sac herniaire, une suture régulière est appliquée Bassini. Certains chirurgiens tirent également le ligament rond sur le côté, comme le cordon spermatique chez l’homme.

D'autres chirurgiens, après la plaque musculo-aponeurosa-fasciale, cousent d'abord le ligament rond et ensuite seulement le ligament Poupart. Le ligament rond, comme un oreiller moelleux, protège un certain nombre de sutures le long Bassini.

Grande hernie inguinale indirecte chez l'homme âgé. Selon toutes les règles, réaliser une intervention chirurgicale pour une très grosse hernie inguinale chez des hommes âgés avec des tissus extrêmement fragiles, et surtout avec une hernie récurrente, est une tâche très difficile. Dans l'intérêt de la réalisation d'une hernioplastie complète, il est autorisé (bien entendu, avec l'accord préalable du patient) la résection du cordon spermatique et « l'ablation du testicule du côté où se situe la hernie : semi- (ou hémi -) castration.

Après immersion du moignon du sac herniaire, les formations du cordon spermatique au niveau de l'anneau inguinal interne sont captées par l'instrument et coupées. Le moignon central est soigneusement bandé. Le testicule est retiré du scrotum par l'extrémité distale du cordon spermatique. En coupant le cordon testiculaire entre les ligatures, le testicule est disséqué des tissus environnants et retiré avec le cordon spermatique.

L'anneau inguinal interne est suturé avec une suture profonde et l'anneau externe avec une suture superficielle. Bassini, les trous dans la paroi abdominale et le canal qui traverse la paroi abdominale (le canal inguinal) sont éliminés. Ainsi, la paroi abdominale sera plus solide et le risque de récidive de la hernie sera considérablement réduit.

Pendant la chirurgie Bassini Dans environ 2 à 4 % des cas, des rechutes sont observées et la hernie réapparaît dans les 12 ans. Les rechutes se produisent dans des endroits typiques.

Le plus souvent observé hernie médiale récurrente, avec lui, l'orifice herniaire naît dans la partie médiale de la paroi postérieure nouvellement formée du canal inguinal. Quand rechute latérale L'anneau inguinal interne est étiré et un orifice herniaire apparaît ici.

Enfin, en particulier chez les personnes obèses âgées dont les tissus sont fragiles, des hernies récurrentes peuvent survenir. n'importe où le long de la ligne de coutureBassini, De plus, la nouvelle hernie peut être encore plus grande que la précédente.

Selon certains chirurgiens, après l'opération Bassinisuppuration de la plaie est noté plus souvent (4-6"/o) qu'après d'autres méthodes de hernioplastie. Il est intéressant de noter que vers les années 1900, lorsque dans la plupart des services de chirurgie, on travaillait sans gants, sans masque, sans linge stérile, opérant à mains nues et attachés. avec un tablier en caoutchouc, lavé au sublimé, suppuration de la plaie chirurgicale après l'intervention chirurgicale Bassini n'a également été constatée que dans 4 à 5 % des cas.

La meilleure façon de se protéger contre la suppuration des plaies est une technique chirurgicale douce et atraumatique, laissant le moins de corps étrangers (matériau de suture) dans le corps possible et créant d'autres conditions favorables à la cicatrisation des plaies (vous ne pouvez pas laisser d'espace libre où le liquide s'accumulerait). En matière de chirurgie des hernies, la vieille règle allemande « Asepsis ist Technik » et la règle russe « celui qui ne blesse pas opère bien » n'ont pas perdu de leur validité.

L'une des complications les plus graves après la réparation d'une hernie est phlegmon, résultant d'une lésion de la vessie non détectée lors de l'intervention chirurgicale. Le principe principal du traitement dans de tels cas est l'ouverture large et le drainage des fuites d'urine dans le tissu conjonctif des deux côtés de l'aine, et si nécessaire, la création de trous dans la région lombaire ou même à l'intérieur de la cuisse. De grandes incisions et un large drainage sont recommandés. La vessie est ouverte par « section alta » et drainée ; la seule réduction de la pression dans les uretères ne suffit pas.

Parmi les complications tardives, ainsi que la récidive de la hernie, on note le plus souvent une rétention et une atrophie testiculaire du côté opéré.

Les données statistiques obtenues à la suite de l'analyse d'un matériel approfondi montrent que de nombreuses années après la hernioplastie, des rechutes sont observées dans 10 % des cas, avec une hernie récurrente, une rétention testiculaire est notée dans 4,5 % des cas et dans 2,2 % des cas. cas cas - son atrophie (R.Inter).

Afin de réduire le nombre possible de complications et de rechutes après une intervention chirurgicale Bassini De nombreuses autres méthodes d'intervention chirurgicale ont été développées, dont les plus importantes sont indiquées ci-dessous.

Autres méthodes chirurgicales pour la hernie inguinale indirecte.À mesure que la hernie inguinale indirecte se développe, le bord médial de l'anneau inguinal interne (orifice herniaire) est de plus en plus poussé vers le milieu et progressivement la paroi postérieure du canal inguinal disparaît complètement. En conséquence, le canal inguinal s'étendait obliquement, à environ 4 cm se redresse et se raccourcit également, les anneaux inguinaux internes et externes se rapprochent. Pendant la chirurgie Bassinià la fois la direction de passage du canal inguinal et son

Riz. 5-68. Pendant la chirurgie Bassini la reconstruction est réalisée latéralement - interne, médialement - l'anneau inguinal externe, et entre eux le canal inguinal. Schéma de fonctionnement

longueur et distance entre deux anneaux inguinaux (riz. 5-68).

Toutes les autres interventions ne sont, en principe, que des modifications de plusieurs variantes fondamentales.

L'une des principales méthodes d'intervention est opération surOirard. Après l'opération Bassini Il s’agit de la méthode de hernioplastie la plus couramment utilisée. Cette opération diffère de l'opération Bassini en principe, uniquement par le fait que son canal inguinal est tellement raccourci que Les anneaux inguinaux interne et externe sont situés l'un après l'autre.

Lors de cette opération, après dissection de l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe, le cordon spermatique, plongé dans le tube crémaster, ne remonte pas de son lit. En disséquant le tube crémaster, le sac herniaire est retrouvé, séparé des tissus environnants, puis suturé et retiré de la manière habituelle.

Après avoir immergé le moignon du sac herniaire, une rangée arrière de sutures est appliquée. Contrairement à l'opération Bassini, la couche musculaire aponévrotique et fasciale est suturée au ligament de Poupart avant cordon spermatique, ventral par rapport à celui-ci. Cette couche est renforcée par le fait que la plaque médiale de l'aponévrose du muscle oblique externe est également suturée au ligament de Poupart. Enfin, la plaque latérale de cette aponévrose est superposée à la plaque médiale et suturée par des points interrompus (une duplication de l'aponévrose est créée) (riz. 5-69).

Suite à l'opération Oirard l'anneau inguinal interne nouvellement formé apparaît derrière l'anneau inguinal externe (voir Fig. 5-69). Un tel raccourcissement maximal du canal inguinal, son redressement complet et le placement des anneaux inguinaux les uns derrière les autres présentent bien plus d'inconvénients que d'avantages (ces derniers). se limitent uniquement à l'élimination de l'anneau inguinal interne originel et à la création d'une duplication de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen).

Une autre option pour l'opération est Bassini fait un ourlet derrière le cordon spermatique À Le pli de Pupart contient non seulement les couches musculaires, aponévrotiques et fasciales, mais également la plaque médiale de l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe. Le cordon spermatique est placé sur cette rangée de sutures, qui est ensuite également recouverte de la plaque latérale de l'aponévrose du muscle oblique externe. (riz. 5-70). Il est difficile de dire où se situe l’anneau inguinal externe lors de cette opération.

Opération par Kirschner L'emplacement des anneaux inguinaux les uns par rapport aux autres change de manière encore plus significative : l'anneau inguinal interne est situé plus médialement et l'anneau inguinal externe -plus latéralement, leur ordre semble changer.

La paroi postérieure du canal inguinal est reconstruite, comme dans le cas d'une intervention chirurgicale. Bassini. Le cordon spermatique est rétracté vers le coin supérieur de la saumure.

Riz. 5-69. Fermer la porte d'une hernie inguinale indirecte pendant une intervention chirurgicale Oirard(UN). Les anneaux inguinaux externe et interne sont situés l'un derrière l'autre (b)

Riz, 5-70. Le canal inguinal est placé entre les deux feuillets de l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe. L'anneau inguinal interne est situé latéralement, l'anneau externe est semi-latéral, semi-médial (UN)", schéma de fonctionnement (b)

Riz. 5-71. Fermeture de la porte d'une hernie naxoBo^ oblique pendant une intervention chirurgicale Kirschner.UN) L'anneau inguinal externe se déplace latéralement par rapport à l'anneau interne ; b) schéma de fonctionnement

névrose du muscle oblique externe de l'abdomen et au-dessus (derrière lui) les deux plaques de l'aponévrose de ce muscle sont suturées (riz. 5-71). Ainsi, le cordon spermatique, émergeant de l'anneau inguinal interne, passe d'abord vers le haut, puis latéralement depuis l'anneau inguinal interne traverse l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe, en sort (anneau inguinal externe) et s'étend d'ici sous la peau dans le scrotum (voir Fig. 5-71).

Chirurgie de la hernie inguinale indirecte congénitale chez le nourrisson

Une hernie inguinale oblique congénitale n'est essentiellement rien de plus qu'une affection caractéristique du fœtus qui a persisté pendant la période postnatale. Le péritoine pariétal fait saillie en forme de doigt, le processus vaginal du péritoine le long du canal inguinal n'est pas oblitéré et l'ouverture à son extrémité, face à la cavité abdominale, se dilate même. D'un petit des fissures, contenant uniquement une forme de bouton

sonde, un véritable sac herniaire se forme, dans lequel pénètre un organe de la cavité abdominale : en règle générale, une anse intestinale. Dans de tels cas, au fond du sac herniaire se trouve un testicule recouvert d'une membrane séreuse. Par conséquent, si nous insérons une pince anatomique dans le sac herniaire à partir de la cavité abdominale, nous pourrions alors tirer le testicule dans la cavité abdominale à travers la lumière du sac (voir Fig. 5-45a, p. 355).

La hernie inguinale oblique congénitale est un type caractéristique de hernie chez les nouveau-nés et les nourrissons prématurés et normaux. Parfois, lors d'une intervention chirurgicale chez l'adulte, le caractère congénital de la hernie est également déterminé lorsqu'un testicule est situé au fond du sac herniaire. Par conséquent, dans ce cas, « congénital » ne désigne pas la période d’apparition de la hernie, mais fait référence à son étiopathogénie et à sa structure anatomique.

En règle générale, une hernie inguinale congénitale est observée chez 1"1o chez les nourrissons et chez les garçons, cela survient 9 fois plus souvent que chez les filles. Dans 60 pouces environ, la hernie est correcte.

frontal, dans les cas 2°/o - gauche et dans les cas 15°/o - bilatéral. L'étranglement d'une telle hernie chez les garçons peut provoquer une occlusion intestinale et chez les filles, un étranglement de l'ovaire. En règle générale, avec une hernie étranglée, la réduction réussit. Elle est facilitée en surélevant les membres de l'enfant ou en prenant un bain chaud. Si la réduction réussit, il est recommandé de reporter l'opération de 1 à 2 jours jusqu'à ce que l'inflammation et l'enflure provoqués par le pincement disparaissent. Cependant, en règle générale, une intervention chirurgicale doit être pratiquée dès que possible, quels que soient l’âge et le poids de l’enfant, à condition qu’il soit en bonne santé et qu’il se développe bien. Le fait est qu'on ne peut pas compter sur une guérison spontanée d'une hernie inguinale congénitale, et l'étranglement, qui survient le plus souvent pendant la petite enfance, représente déjà un certain danger tant chez les filles que chez les garçons.

Certains chirurgiens des pays occidentaux pratiquent l'opération en ambulatoire, mais nous, comme les chirurgiens soviétiques, considérons qu'il est plus approprié de placer un nourrisson à l'hôpital pendant plusieurs jours. Pour les hernies bilatérales, une opération en une seule étape est la plus appropriée.

L'opération est réalisée sous anesthésie. L'incision cutanée est pratiquée dans ce pli cutané qui, courbé vers le bas, s'étend au-dessus du ligament inguinal et a une longueur de 2 à 4 cm. Après avoir traversé le tissu adipeux sous-cutané et le fascia superficiel, le sac herniaire est disséqué sans disséquer l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen ; après dissection du sac herniaire extrêmement fin, sa paroi antérieure est ouverte longitudinalement, le contenu herniaire (intestin) ou ovaire) sont renvoyés dans la cavité abdominale. Si le processus herniaire du péritoine est oblitéré, séparez alors brutalement la formation du cordon spermatique du sac herniaire, disséquez ce sac jusqu'à son cou, cousez-le et bandez-le au cou, puis réséquez-le.

Si le processus herniaire du péritoine n'est pas oblitéré ou si la fissure séreuse autour du testicule communique librement avec la cavité abdominale, le sac herniaire est coupé en deux. Loin de l'orifice herniaire, plus proche du testicule, le sac herniaire ouvert est « étalé » et tendu à l'aide de pinces anti-moustiques appliquées sur ses deux bords. À travers la fine paroi du sac (chez les garçons), les formations du cordon spermatique passant derrière lui sont visibles (riz. 5-72).

Le sac étiré est soigneusement coupé avec un scalpel fin afin de ne pas disséquer le mince canal séminal et les vaisseaux.

Les pinces anti-moustiques sont retirées de la partie distale du sac ; à ce stade de l'opération, cette partie du sac est laissée pour ensuite en former une coque. La partie proximale du sac herniaire est soigneusement préparée de manière nette et brutale, la séparant des formations du cordon spermatique, jusqu'à l'orifice herniaire, jusqu'au col de l'utérus.

Riz. 5-72. Chirurgie de la hernie inguinale congénitale, 1. Le sac herniaire ouvert longitudinalement est étiré à l'aide de pinces. Les éléments du canal déférent et les formations qui l'accompagnent sont visibles à travers sa paroi.

Riz. 5-73. Chirurgie de la hernie inguinale congénitale, II. Le sac herniaire est disséqué transversalement en deux moitiés, sa partie proximale jusqu'à l'orifice herniaire est préparée à partir des formations du cordon spermatique

sac (riz. 5-73). Le sac au niveau du cou est cousu, bandé et le reste est retiré.

Si, indépendamment de la présence d'une hernie inguinale, elle est également détectée kyste du cordon spermatique, alors ce kyste doit être séparé des formations du cordon spermatique et complètement éliminé. Si trouvé hydrocèle, alors seule la paroi avant de l'hydrocèle est retirée.

Fermeture de l'orifice herniaire chez les nourrissons ne nécessite pas de suturesBassini. Au contraire, la pose de telles sutures, perturbant le parcours du cordon spermatique, altère l'apport sanguin au testicule et peut provoquer son atrophie. Après le retrait du sac herniaire, l'activité musculaire normale est rétablie ; en cas de tension, leur « mécanisme de verrouillage » entre en vigueur et la porte herniaire se ferme. Chez les plus grands, il est déjà possible d'appliquer 1 à 2 points le long Bassini, mais ces enfants ont aussi besoin