Stade intermédiaire précoce de la phase de prolifération. Phases de prolifération de l'endomètre. Classification de l'hyperplasie de l'endomètre

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L’endomètre est la membrane muqueuse interne de l’utérus, pénétrée par un réseau mince et dense de vaisseaux sanguins. Il alimente en sang l’organe reproducteur. L’endomètre prolifératif est une membrane muqueuse en cours de division cellulaire rapide avant le début d’un nouveau cycle menstruel.

La structure de l'endomètre

L'endomètre comporte deux couches. Basal et fonctionnel. La couche basale reste pratiquement inchangée. Il favorise la régénération de la surface fonctionnelle pendant le cycle menstruel. Il est constitué de cellules aussi adjacentes que possible les unes aux autres, dotées d'un réseau vasculaire fin mais dense. jusqu'à un centimètre et demi. Contrairement à la couche basale, la couche fonctionnelle est en constante évolution. Parce que pendant les règles, le travail, la chirurgie, le diagnostic, il est endommagé. Il existe plusieurs étapes cycliques de l'endomètre fonctionnel :

1. Prolifératif
2. Menstruel
3. Sécréteur
4. Présécratoire

Les étapes sont normales, se remplaçant successivement, selon les règles qui passent dans le corps de la femme.

Quelle est la structure normale ?

L'état de l'endomètre dans l'utérus dépend de la phase du cycle menstruel. À la fin de la période de prolifération, la couche principale atteint 20 mm et est pratiquement insensible à l'influence des hormones. Lorsque le cycle commence tout juste, l’endomètre est lisse et de couleur rosée. Avec des zones focales de la couche active de l'endomètre qui ne se sont pas séparées, restant de la dernière menstruation. Au cours des sept jours suivants, un épaississement progressif de la membrane endométriale proliférative se produit en raison de la division cellulaire active. Il y a moins de vaisseaux, ils se cachent derrière les sillons qui apparaissent en raison d'un épaississement hétérogène de l'endomètre. La membrane muqueuse est la plus épaisse sur la paroi postérieure de l'utérus, en bas. Au contraire, la « place du bébé » et la paroi utérine antérieure changent peu. La couche muqueuse mesure environ 1,2 centimètres. À la fin du cycle menstruel, la couche active de l’endomètre est normalement complètement éliminée, mais en règle générale, seule une partie de la couche est éliminée dans certaines zones.

Formes d'écart par rapport à la norme

Les violations de l'épaisseur normale de l'endomètre sont dues soit à des causes naturelles, soit à des pathologies. Par exemple, au cours des sept premiers jours après la fécondation, l'épaisseur de la gaine endométriale change - la place du bébé devient plus épaisse. En pathologie, un épaississement de l'endomètre se produit lors d'une division cellulaire anormale. En conséquence, une couche muqueuse supplémentaire apparaît.

Qu'est-ce que la prolifération de l'endomètre

La prolifération est une phase de division cellulaire rapide dans les tissus qui ne dépasse pas les valeurs standards. Au cours de ce processus, la membrane muqueuse se régénère et se développe. Les nouvelles cellules ne sont pas d’un type atypique ; des tissus normaux se forment sur elles. La prolifération n'est pas seulement un processus caractéristique de l'endomètre. Certains autres tissus subissent également un processus de prolifération.

Causes de la prolifération

La raison de l'apparition de l'endomètre est de type prolifératif, due au rejet actif de la couche active de la muqueuse utérine. Après cela, il devient très fin. Et il faut le régénérer avant la prochaine menstruation. La couche active se renouvelle lors de la prolifération. Parfois, elle a des causes pathologiques. Par exemple, le processus de prolifération se produit avec l'hyperplasie de l'endomètre. (si l’hyperplasie n’est pas traitée, elle empêche de tomber enceinte). Avec l'hyperplasie, une division cellulaire active se produit et la couche active de la muqueuse utérine s'épaissit.

Phases de prolifération de l'endomètre

La prolifération de l'endomètre est une augmentation de la couche cellulaire par division active, au cours de laquelle les tissus organiques se développent. Dans le même temps, la couche muqueuse de l'utérus s'épaissit lors de la division cellulaire normale. Le processus dure jusqu'à 14 jours, il est activé par l'hormone féminine - l'œstrogène, synthétisée lors de la maturation du follicule. La prolifération comprend trois étapes :

• tôt
• moyenne
• en retard

Chaque étape dure un certain temps et se manifeste différemment sur la couche muqueuse de l'utérus.

Tôt

Le stade précoce de la prolifération de l'endomètre dure de cinq à sept jours. Pendant cette période, la couverture endométriale est recouverte d'une couche épithéliale de cellules cylindriques. Les glandes sont denses, droites, fines, rondes ou ovales de diamètre. La couche glandulaire épithéale est située bas, les noyaux cellulaires à la base sont ovales, peints dans une teinte rouge vif. Les cellules de connexion (stroma) sont en forme de fuseau, leurs noyaux sont de grand diamètre. Les vaisseaux sanguins sont presque droits.

Moyenne

Le stade moyen de prolifération se produit entre le huitième et le dixième jour du cycle. L'épithélium est tapissé de hautes cellules épithéliales prismatiques. A ce moment, les glandes se plient un peu, les noyaux pâlissent, grossissent et se situent à différents niveaux. Le nombre de cellules formées par division indirecte augmente. Le tissu conjonctif gonfle et se détache.

En retard

Le stade avancé de prolifération commence vers 11 ou 14 jours. L’endomètre du stade avancé de la phase est très différent de ce qu’il est au stade précoce. Les glandes acquièrent une forme tortueuse, des noyaux cellulaires à différents niveaux. Il y a une couche épithéale, mais elle est à plusieurs rangées. Les vacuoles contenant du glycogène mûrissent dans les cellules. Le réseau vasculaire est tortueux. Les noyaux des cellules deviennent arrondis et plus gros. Le tissu conjonctif est engorgé.

Phases de sécrétion

La sécrétion est également divisée en trois étapes :

1. Tôt - de 15 à 18 jours du cycle.
2. La moyenne est de 20 à 23 jours du cycle, période à laquelle la sécrétion est la plus active.
3. Tard – de 24 à 27 jours, lorsque la sécrétion diminue.

La phase sécrétoire est remplacée par la phase menstruelle. Il est également divisé en deux périodes :

1. Desquamation - du jour 28 au jour 2 d'un nouveau cycle, si l'ovule n'est pas fécondé.
2. Récupération - de 3 à 4 jours, jusqu'au rejet complet de la couche active, et jusqu'au début d'un nouveau processus de prolifération.

Après avoir traversé toutes les étapes, le cycle se répète. Cela se produit avant la grossesse, la ménopause, s'il n'y a pas de pathologies.

Comment diagnostiquer

Le diagnostic aidera à déterminer les signes de prolifération d'un type pathologique. Il existe plusieurs façons de diagnostiquer la prolifération :

1. Inspection visuelle.
2. Examen colposcopique.
3. Analyse cytologique.

Pour éviter des maladies graves, il est nécessaire de consulter régulièrement un gynécologue. La pathologie peut être constatée lors d'un examen gynécologique de routine. D’autres méthodes permettent de déterminer avec plus de précision la cause d’une prolifération anormale.

Maladies associées à la prolifération

L'endomètre se développe activement pendant la phase de prolifération, la division cellulaire se produit sous l'influence hormonale. Durant cette période, des pathologies peuvent apparaître en raison d'une croissance cellulaire rapide. Des tumeurs peuvent apparaître, des tissus vont commencer à se développer, etc. Des maladies peuvent apparaître si quelque chose ne va pas pendant les phases cycliques de prolifération. Dans la phase sécrétoire, le développement de pathologies membranaires est pratiquement exclu. Le plus souvent, lors de la division cellulaire, une hyperplasie de la muqueuse utérine se développe, ce qui peut dans certains cas conduire à l'infertilité et au cancer de l'organe reproducteur.

La maladie provoque un déséquilibre hormonal qui survient pendant la période de division cellulaire active. En conséquence, sa durée augmente, il y a plus de cellules et la membrane muqueuse devient beaucoup plus épaisse que la normale. Le traitement de ces maladies doit être rapide. Le plus souvent, des médicaments et des traitements physiothérapeutiques sont utilisés. Dans les cas graves, on a recours à une intervention chirurgicale.

Pourquoi le processus de prolifération ralentit-il ?

L'inhibition des processus de prolifération de l'endomètre ou l'échec de la deuxième étape du cycle menstruel se distingue par le fait que la division cellulaire s'arrête ou se produit beaucoup plus lentement que d'habitude. Ce sont les principaux symptômes d’une ménopause imminente, d’une désactivation ovarienne et d’un arrêt de l’ovulation. Il s'agit d'un phénomène normal, typique avant la ménopause. Mais si une inhibition survient chez une jeune femme, c'est alors un signe d'instabilité hormonale. Ce phénomène pathologique doit être traité ; il conduit à un arrêt prématuré du cycle menstruel et à l'impossibilité de tomber enceinte.

Le cycle menstruel est un processus complexe et biologiquement programmé dans le corps d’une femme, visant à la maturation de l’ovule et (s’il est fécondé) à la possibilité de s’implanter dans la cavité utérine pour un développement ultérieur.

Fonctions du cycle menstruel

Le fonctionnement normal du cycle menstruel est déterminé par trois éléments :

changements cycliques dans le système hypothalamus-hypophyso-ovarien;

changements cycliques dans les organes hormono-dépendants (utérus, trompes de Fallope, vagin, glandes mammaires) ;

changements cycliques dans les systèmes nerveux, endocrinien, cardiovasculaire et autres du corps.

Les changements dans le corps d'une femme au cours du cycle menstruel sont biphasiques, associés à la croissance et à la maturation du follicule, à l'ovulation et au développement du corps jaune dans les ovaires. Dans ce contexte, des changements cycliques se produisent également dans l'endomètre de l'utérus, cible de l'action de toutes les hormones sexuelles.

La fonction principale du cycle menstruel dans le corps d’une femme est la reproduction. Si la fécondation ne se produit pas, la couche fonctionnelle de l'endomètre (dans laquelle l'ovule fécondé doit être immergé) est rejetée et des taches apparaissent - la menstruation. La menstruation met fin à un autre processus cyclique dans le corps d’une femme. La durée du cycle menstruel est déterminée à partir du premier jour du cycle du début des règles jusqu'au premier jour de la menstruation suivante. Le cycle menstruel le plus courant dure de 26 à 29 jours, mais il peut varier de 23 à 35 jours. Le cycle idéal est considéré comme étant de 28 jours.

Niveaux du cycle menstruel

La régulation et l'organisation de l'ensemble du processus cyclique dans le corps d'une femme s'effectuent à 5 niveaux, chacun étant régulé par des structures sus-jacentes via un mécanisme de rétroaction.

Premier niveau du cycle menstruel

Ce niveau est représenté directement par les organes génitaux, les glandes mammaires, les follicules pileux, la peau et le tissu adipeux, qui sont influencés par le statut hormonal du corps. L'effet s'exerce par l'intermédiaire de certains récepteurs d'hormones sexuelles situés dans ces organes. Le nombre de récepteurs des hormones stéroïdes dans ces organes varie en fonction de la phase du cycle menstruel. Le même niveau du système reproducteur comprend également le médiateur intracellulaire - l'AMPc (adénosine monophosphate cyclique), qui régule le métabolisme dans les cellules des tissus cibles. Cela inclut également les prostaglandines (régulateurs intercellulaires), qui exercent leur action via l'AMPc.

Phases du cycle menstruel

Il existe des phases du cycle menstruel au cours desquelles certains changements se produisent dans l'endomètre de l'utérus.

Phase proliférative du cycle menstruel

La phase de prolifération, dont l'essence est la croissance des glandes, du stroma et des vaisseaux endométriaux. Cette phase débute à la fin des règles et dure en moyenne 14 jours.

La croissance des glandes et la prolifération du stroma se produisent sous l'influence de concentrations progressivement croissantes d'estradiol. L'apparence des glandes ressemble à des tubes droits ou à plusieurs tubes alambiqués avec une lumière droite. Entre les cellules stromales se trouve un réseau de fibres argyrophiles. Cette couche contient des artères spirales légèrement tortueuses. Vers la fin de la phase de prolifération, les glandes endométriales deviennent alambiquées, parfois en forme de tire-bouchon et leur lumière s'agrandit quelque peu. Souvent, de petites vacuoles subnucléaires contenant du glycogène peuvent être trouvées dans l'épithélium de glandes individuelles.

Les artères spirales qui poussent à partir de la couche basale atteignent la surface de l'endomètre ; elles sont quelque peu tortueuses. À son tour, un réseau de fibres argyrophiles est concentré dans le stroma autour des glandes endométriales et des vaisseaux sanguins. À la fin de cette phase, l'épaisseur de la couche fonctionnelle de l'endomètre est de 4 à 5 mm.

Phase de sécrétion du cycle menstruel

La phase de sécrétion (lutéale), dont la présence est associée au fonctionnement du corps jaune. Cette phase dure 14 jours. Au cours de cette phase, l'épithélium des glandes formées lors de la phase précédente est activé et celles-ci commencent à produire une sécrétion contenant des glycosaminoglycanes acides. Au début, l'activité sécrétoire est faible, mais elle augmente ensuite d'un ordre de grandeur.

Au cours de cette phase du cycle menstruel, des hémorragies focales apparaissent parfois à la surface de l'endomètre, survenant lors de l'ovulation et associées à une diminution à court terme des taux d'œstrogènes.

Au milieu de cette phase, on observe la concentration maximale de progestérone et une augmentation du niveau d'œstrogène, ce qui entraîne une augmentation de la couche fonctionnelle de l'endomètre (son épaisseur atteint 8 à 10 mm) et sa division distincte en deux couches se produisent. La couche profonde (spongiosum) est représentée par un grand nombre de glandes très alambiquées et une petite quantité de stroma. La couche dense (compacte) représente 1/4 de l'épaisseur de l'ensemble de la couche fonctionnelle, elle contient moins de glandes et plus de cellules du tissu conjonctif. Dans la lumière des glandes, au cours de cette phase, se trouve un secret contenant du glycogène et des mucopolysaccharides acides.

Il a été noté que le pic de sécrétion se produit entre 20 et 21 jours du cycle, puis la quantité maximale d'enzymes protéolytiques et fibrinolytiques est détectée. Ces mêmes jours, des transformations de type décidual se produisent dans le stroma de l'endomètre (les cellules de la couche compacte grossissent, du glycogène apparaît dans leur cytoplasme). Les artères spirales sont à ce moment encore plus tortueuses, formant des glomérules, et on note également une dilatation des veines. Tous ces changements visent à créer des conditions optimales pour l'implantation de l'ovule fécondé. C'est entre le 20 et le 22e jour du cycle menstruel de 28 jours que se produit le moment optimal pour ce processus. Du 24e au 27e jour, une régression du corps jaune et une diminution de la concentration d'hormones produites par celui-ci se produisent. Cela conduit à des perturbations du trophisme de l'endomètre et à une augmentation progressive des modifications dégénératives de celui-ci. La taille de l'endomètre diminue, le stroma de la couche fonctionnelle rétrécit et le plissement des parois des glandes augmente. Les granules contenant de la relaxine sont sécrétés par les cellules granulaires du stroma de l'endomètre. La relaxine participe à la relaxation des fibres argyrophiles de la couche fonctionnelle, préparant ainsi le rejet menstruel de la muqueuse.

Aux 26e et 27e jours du cycle menstruel, des dilatations lacunaires des capillaires et des hémorragies focales dans le stroma sont observées dans les couches superficielles de la couche compacte. Cet état de l'endomètre est constaté un jour avant le début des règles.

Phase de saignement du cycle menstruel

La phase hémorragique comprend les processus de desquamation et de régénération de l'endomètre. Le rejet de l'endomètre entraîne une nouvelle régression et la mort du corps jaune, ce qui provoque une diminution des niveaux d'hormones, ce qui entraîne une progression des modifications hypoxiques dans l'endomètre. En raison d'un spasme prolongé des artères, on observe une stase sanguine, la formation de caillots sanguins, une augmentation de la perméabilité vasculaire et de la fragilité, ce qui conduit à la formation d'hémorragies dans l'endomètre. Le rejet complet (desquamation) de l'endomètre survient à la fin du troisième jour du cycle. Après quoi les processus de régénération commencent, et au cours du déroulement normal de ces processus, le quatrième jour du cycle, la surface de la plaie de la membrane muqueuse est épithélialisée.

Le deuxième niveau du cycle menstruel

Ce niveau est représenté par les gonades du corps féminin - les ovaires. Ils sont responsables de la croissance et du développement du follicule, de l’ovulation, de la formation du corps jaune et de la synthèse des hormones stéroïdes. Au cours de la vie d’une femme, seule une petite proportion de follicules subissent un cycle de développement allant du prémordial au préovulatoire, ovulent et se transforment en corps jaune. Au cours de chaque cycle menstruel, un seul follicule mûrit complètement. Le follicule dominant dans les premiers jours du cycle menstruel a un diamètre de 2 mm et au moment de l'ovulation, son diamètre augmente jusqu'à 21 mm (en moyenne sur quatorze jours). Le volume de liquide folliculaire augmente également près de 100 fois.

La structure du follicule prémordial est représentée par un œuf entouré d'une rangée de cellules épithéliales folliculaires aplaties. Lorsque le follicule mûrit, la taille de l'œuf lui-même augmente et les cellules épithéliales se multiplient, entraînant la formation d'une couche granuleuse du follicule. Le liquide folliculaire apparaît en raison de la sécrétion de la membrane granulaire. L'œuf est poussé par le liquide vers la périphérie, entouré de plusieurs rangées de cellules de la granulosa, et un monticule oviductal apparaît ( cumulus oophorus).

Par la suite, le follicule se rompt et l’ovule est libéré dans la cavité de la trompe de Fallope. La rupture folliculaire est provoquée par une forte augmentation de la teneur en estradiol, hormone folliculo-stimulante, en prostaglandines et en enzymes protéolytiques, ainsi qu'en ocytocine et relaxine dans le liquide folliculaire.

Sur le site du follicule rompu, un corps jaune se forme. Il synthétise la progestérone, l'estradiol et les androgènes. La formation d'un corps jaune à part entière, qui ne peut être formé qu'à partir d'un follicule préovulatoire contenant un nombre suffisant de cellules de la granulosa avec une teneur élevée en récepteurs de l'hormone lutéinisante, est d'une grande importance pour la suite du cycle menstruel. La synthèse directe des hormones stéroïdes est réalisée par les cellules de la granulosa.

La substance dérivée à partir de laquelle les hormones stéroïdes sont synthétisées est le cholestérol, qui pénètre dans l'ovaire par la circulation sanguine. Ce processus est déclenché et régulé par des hormones folliculo-stimulantes et lutéinisantes, ainsi que par des systèmes enzymatiques - l'aromatase. Lorsqu'il y a une quantité suffisante d'hormones stéroïdes, un signal est reçu pour arrêter ou réduire leur synthèse. Une fois que le corps jaune a rempli sa fonction, il régresse et meurt. L'ocytocine, qui a un effet lutéolytique, joue un rôle important dans ce processus.

Troisième niveau du cycle menstruel

Le niveau de l'hypophyse antérieure (adénohypophyse) est présenté. Ici, la synthèse d'hormones gonadotropes est réalisée - hormone folliculo-stimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH), prolactine et bien d'autres (stimulatrices de la thyroïde, thyrotropine, somatotropine, mélanotropine, etc.). Les hormones lutéinisantes et folliculo-stimulantes sont de structure glycoprotéique, la prolactine est un polypeptide.

La cible principale de l’action de la FSH et de la LH est l’ovaire. La FSH stimule la croissance folliculaire, la prolifération des cellules de la granulosa et la formation de récepteurs LH à la surface des cellules de la granulosa. À son tour, la LH stimule la formation d’androgènes dans les cellules thèques, ainsi que la synthèse de progestérone dans les cellules lutéinisées de la granulosa après l’ovulation.

La prolactine stimule la croissance des glandes mammaires et régule le processus de lactation. Il a un effet hypotenseur et un effet mobilisateur de graisse. Un point défavorable est une augmentation des taux de prolactine, car elle inhibe le développement des follicules et la stéroïdogenèse dans les ovaires.

Quatrième niveau du cycle menstruel

Le niveau est représenté par la zone hypophysiotrope de l'hypothalamus - les noyaux ventromédian, arqué et dorsomédian. Ils synthétisent des hormones hypophysiotropes. La follibérine n'ayant pas été isolée et n'ayant pas encore été synthétisée, ils utilisent l'abréviation du groupe général des libérines gonadotropes hypothalamiques (HT-RT). Cependant, il est certain que l’hormone de libération stimule la libération de LH et de FSH par l’hypophyse antérieure.

Le GT-RH de l'hypothalamus pénètre par les terminaisons des axones qui sont en contact étroit avec les capillaires de l'éminence médiale de l'hypothalamus dans le système circulatoire qui unit l'hypothalamus et l'hypophyse. Une caractéristique de ce système est la possibilité de circulation sanguine dans les deux sens, ce qui est important dans la mise en œuvre du mécanisme de rétroaction.

La régulation de la synthèse et de l'entrée dans la circulation sanguine du GT-RG est assez complexe ; le taux d'estradiol dans le sang compte. Il a été noté que l'ampleur des émissions de GT-RG au cours de la période préovulatoire (dans le contexte de la libération maximale d'œstradiol) est significativement plus élevée qu'au cours des premières phases folliculaires et lutéales. Le rôle des structures dopaminergiques de l'hypothalamus dans la régulation de la synthèse de prolactine a également été noté. La dopamine inhibe la libération de prolactine par l'hypophyse.

Cinquième niveau du cycle menstruel

Le niveau du cycle menstruel est représenté par des structures cérébrales suprahypothalamiques. Ces structures reçoivent des impulsions de l'environnement extérieur et des intérocepteurs, les transmettent via un système de transmetteurs d'influx nerveux aux noyaux neurosécréteurs de l'hypothalamus. À leur tour, les expériences réalisées prouvent que dans la régulation de la fonction des neurones hypothalamiques sécrétant du GT-RT, le rôle principal appartient à la dopamine, à la noradrénaline et à la sérotonine. Et la fonction des neurotransmetteurs est assurée par des neuropeptides à action semblable à la morphine (peptides opioïdes) - les endorphines (END) et les enképhalines (ENK).

Le cortex cérébral joue également un rôle important dans la régulation du cycle menstruel. Il existe des preuves de la participation des noyaux amygdaloïdes et du système limbique à la régulation neurohumorale du cycle menstruel.

Caractéristiques de la régulation du cycle menstruel

En conséquence, en résumant tout ce qui précède, nous pouvons conclure que la régulation du processus menstruel cyclique est un système très complexe. La régulation au sein de ce système lui-même peut s'effectuer à la fois par une boucle de rétroaction longue (GT-RT - cellules nerveuses de l'hypothalamus), et par une boucle courte (lobe antérieur de l'hypophyse - hypothalamus) ou même par une boucle ultra-courte. (GT-RT - cellules nerveuses de l'hypothalamus).

À leur tour, les commentaires peuvent être à la fois négatifs et positifs. Par exemple, avec de faibles niveaux d'œstradiol au début de la phase folliculaire, la libération de LH par l'hypophyse antérieure augmente - rétroaction négative. Un exemple de rétroaction positive est la libération maximale d’estradiol, qui provoque la libération de FSH et de LH. Un exemple de connexion négative ultracourte est une augmentation de la sécrétion de GT-RT avec une diminution de sa concentration dans les neurones neurosécréteurs de l'hypothalamus.

Caractéristiques de la régulation du cycle menstruel

Il convient de noter que dans le fonctionnement normal des modifications cycliques des organes génitaux, une grande importance est accordée aux modifications cycliques d'autres organes et systèmes du corps de la femme, par exemple la prédominance des réactions inhibitrices du système nerveux central, une diminution dans les réactions motrices, etc.

Dans la phase de prolifération endométriale du cycle menstruel, on note une prédominance du parasympathique et dans la phase sécrétoire, une prédominance des parties sympathiques du système nerveux autonome. À son tour, l'état du système cardiovasculaire au cours du cycle menstruel est caractérisé par des fluctuations fonctionnelles ondulatoires. Il est maintenant prouvé que dans la première phase du cycle menstruel, les capillaires sont quelque peu rétrécis, le tonus de tous les vaisseaux est augmenté et le flux sanguin est rapide. Et dans la deuxième phase, les capillaires, au contraire, sont quelque peu dilatés, le tonus vasculaire est réduit et le flux sanguin n'est pas toujours uniforme. Des changements dans le système sanguin ont également été notés.

Pour savoir ce qu’est l’endomètre prolifératif, il est nécessaire de comprendre comment fonctionne le corps féminin. L’intérieur de l’utérus, tapissé de l’endomètre, subit des changements cycliques tout au long de la période menstruelle.

L'endomètre est une couche muqueuse recouvrant le plan interne de l'utérus, abondamment alimentée en vaisseaux sanguins et servant à alimenter l'organe en sang.

Objectif et structure de l'endomètre

Selon sa structure, l'endomètre peut être divisé en deux couches : basale et fonctionnelle.

La particularité de la première couche est qu'elle ne change pratiquement pas et constitue la base de la régénération de la couche fonctionnelle lors de la prochaine période menstruelle.

Il est constitué d'une couche de cellules étroitement adjacentes les unes aux autres, de tissus conjonctifs (stroma), équipés de glandes et d'un grand nombre de vaisseaux sanguins ramifiés. En condition normale, son épaisseur varie de un à un centimètre et demi.

Contrairement à la couche basale, la couche fonctionnelle subit constamment des changements. Cela est dû à des dommages à son intégrité résultant d'une desquamation due à une fuite de sang pendant la menstruation, à la naissance d'un enfant, à une interruption artificielle de grossesse et à un curetage lors du diagnostic.

L'endomètre est conçu pour remplir plusieurs fonctions, dont la principale est de fournir les conditions nécessaires au début et au bon déroulement de la grossesse, lorsque le nombre de glandes et de vaisseaux sanguins inclus dans la structure du placenta augmente. L'un des objectifs de la place de l'enfant est de fournir à l'embryon des nutriments et de l'oxygène. Une autre fonction est d’empêcher les parois opposées de l’utérus de coller les unes aux autres.

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Des changements se produisent mensuellement dans le corps féminin, au cours desquels des conditions favorables sont créées pour la conception et la gestation. La période qui les sépare s'appelle le cycle menstruel et dure de 20 à 30 jours. Le début du cycle est le premier jour des règles.

Tout écart survenant au cours de cette période indique la présence de perturbations dans le corps de la femme. Le cycle est divisé en trois phases :

• prolifération;
• sécrétion;
• menstruation.

La prolifération est le processus de reproduction cellulaire par division, conduisant à la croissance des tissus corporels. La prolifération de l'endomètre est une augmentation du tissu de la membrane muqueuse à l'intérieur de l'utérus résultant de la division des cellules normales. Le phénomène peut survenir dans le cadre du cycle menstruel ou avoir une origine pathologique.

La durée de la phase de prolifération est d'environ 2 semaines. Les changements qui se produisent dans l'endomètre au cours de cette période sont dus à une augmentation de la quantité d'œstrogène, une hormone produite par le follicule en cours de maturation. Cette phase comprend trois étapes : précoce, moyenne et tardive.

Le stade précoce, qui dure de 5 jours à 1 semaine, est caractérisé par les éléments suivants : la surface de l'endomètre est recouverte de cellules épithéliales cylindriques, les glandes de la couche muqueuse ressemblent à des tubes droits, en coupe transversale les contours des glandes sont ovales ou ronds ; l'épithélium des glandes est bas, les noyaux cellulaires sont situés à leur base, sont de forme ovale et intensément colorés. Les cellules reliant les tissus (stroma) sont en forme de fuseau avec de gros noyaux. Les artères sanguines ne sont presque pas tortueuses.

Le stade intermédiaire, qui survient entre le huitième et le dixième jour, est caractérisé par le fait que le plan de la muqueuse est recouvert de hautes cellules épithéliales d'aspect prismatique.

Les glandes prennent une forme légèrement alambiquée. Les noyaux perdent leur couleur, augmentent de taille et se situent à différents niveaux. Un grand nombre de cellules obtenues par division indirecte apparaissent. Le stroma devient lâche et œdémateux.

Le stade tardif, qui dure de 11 à 14 jours, est caractérisé par le fait que les glandes deviennent tortueuses, les noyaux de toutes les cellules se trouvent à des niveaux différents. L'épithélium est monocouche, mais avec de nombreuses rangées. Dans certaines cellules, apparaissent de petites vacuoles contenant du glycogène. Les vaisseaux deviennent tortueux. Les noyaux cellulaires prennent une forme plus arrondie et augmentent considérablement en taille. Le stroma est infusé.

La phase sécrétoire du cycle est divisée en étapes :

• précoce, durant de 15 à 18 jours du cycle ;
• moyenne, avec la sécrétion la plus prononcée, survenant entre 20 et 23 jours ;
• tardive (dégradation de la sécrétion), survenant de 24 à 27 jours.

La phase menstruelle se compose de deux périodes :

• la desquamation, qui survient de 28 à 2 jours du cycle et survient si la fécondation n'a pas lieu ;
• régénération, qui dure de 3 à 4 jours et commence jusqu'à ce que la couche fonctionnelle de l'endomètre soit complètement séparée, mais avec le début de la croissance des cellules épithéliales de la phase de prolifération.

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Structure normale de l'endomètre

À l'aide de l'hystéroscopie (examen de la cavité utérine), vous pouvez évaluer la structure des glandes, évaluer le degré de formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans l'endomètre et déterminer l'épaisseur de la couche cellulaire. Dans différentes phases de la période menstruelle, les résultats des examens diffèrent les uns des autres.

Normalement, la couche basale a une épaisseur de 1 à 1,5 cm, mais peut atteindre 2 cm à la fin de la phase de prolifération. Sa réaction aux influences hormonales est faible.

Au cours de la première semaine, la surface muqueuse interne de l'utérus est lisse, de couleur rose clair, avec de petites particules de la couche fonctionnelle non séparée du cycle précédent.

Au cours de la deuxième semaine, on observe un épaississement de l'endomètre de type prolifératif, associé à la division active des cellules saines.

Il devient alors impossible de voir les vaisseaux sanguins. En raison de l'épaississement inégal de l'endomètre, des plis apparaissent sur les parois internes de l'utérus. Dans la phase de prolifération, normalement la paroi postérieure et le fond ont la couche muqueuse la plus épaisse, et la paroi antérieure et la partie inférieure de la place de l'enfant ont la plus fine. L'épaisseur de la couche fonctionnelle varie de cinq à douze millimètres.

Normalement, il devrait y avoir un rejet complet de la couche fonctionnelle presque jusqu'à la couche basale. En réalité, une séparation complète ne se produit pas ; seules les sections extérieures sont rejetées. S'il n'y a pas de troubles cliniques pendant la phase menstruelle, nous parlons alors de norme individuelle.

Aujourd'hui, l'un des tests les plus courants dans le domaine du diagnostic fonctionnel est l'examen histologique du grattage de l'endomètre. Pour réaliser des diagnostics fonctionnels, on utilise souvent ce qu'on appelle le « line scraping », qui consiste à prélever une petite bandelette de l'endomètre à l'aide d'une petite curette. L'ensemble du cycle menstruel féminin est divisé en trois phases : prolifération, sécrétion, saignement. De plus, les phases de prolifération et de sécrétion sont divisées en phases précoce, moyenne et tardive ; et la phase de saignement - pour la desquamation, ainsi que la régénération. Sur la base de cette étude, nous pouvons dire que l'endomètre correspond à la phase de prolifération ou à une autre phase.

Lors de l'évaluation des changements qui se produisent dans l'endomètre, il convient de prendre en compte la durée du cycle, ses principales manifestations cliniques (l'absence ou la présence d'écoulements sanguins postmenstruels ou prémenstruels, la durée des saignements menstruels, l'importance de la perte de sang, etc. .).

Phase de prolifération

L'endomètre au début de la phase de prolifération (du cinquième au septième jour) a la forme de tubes droits avec une petite lumière sur sa section transversale, les contours des glandes sont ronds ou ovales ; l'épithélium des glandes est bas, prismatique, les noyaux sont ovales, situés à la base des cellules, intensément colorés ; La surface de la muqueuse est tapissée d'épithélium cuboïde. Le stroma comprend des cellules fusiformes avec de gros noyaux. Mais les artères spirales sont faiblement tortueuses.

Au stade intermédiaire (du huitième au dixième jour), la surface de la muqueuse est tapissée d'un épithélium prismatique élevé. Les glandes sont légèrement alambiquées. Il existe de nombreuses mitoses dans les noyaux. Une bordure de mucus peut apparaître au bord apical de certaines cellules. Le stroma est œdémateux et relâché.

Au stade avancé (du onzième au quatorzième jour), les glandes acquièrent une forme tortueuse. Leur lumière est déjà élargie, les noyaux sont situés à différents niveaux. Dans la partie basale de certaines cellules, de petites vacuoles contenant du glycogène commencent à apparaître. Le stroma est juteux, ses noyaux augmentent, sont colorés et arrondis avec moins d'intensité. Les vaisseaux deviennent alambiqués.

Les changements décrits sont caractéristiques du cycle menstruel normal et peuvent être observés en pathologie ;

• pendant la seconde moitié du cycle mensuel avec un cycle anovulatoire ;
• avec des saignements utérins dysfonctionnels dus à des processus anovulatoires ;
• en cas d'hyperplasie glandulaire - dans différentes parties de l'endomètre.

Lorsque des enchevêtrements de vaisseaux spiraux sont détectés dans la couche fonctionnelle de l'endomètre correspondant à la phase de prolifération, cela indique que le cycle menstruel précédent était en deux phases et qu'au cours de la menstruation suivante, le processus de rejet de toute la couche fonctionnelle ne s'est pas produit , il n'a subi qu'un développement inverse.

Phase de sécrétion

Au début de la phase de sécrétion (du quinzième au dix-huitième jour), une vacuolisation subnucléaire est détectée dans l'épithélium des glandes ; les vacuoles poussent le noyau dans les sections centrales de la cellule ; les noyaux sont situés au même niveau ; Les vacuoles contiennent des particules de glycogène. Les lumières des glandes sont dilatées ; des traces de sécrétion peuvent déjà y être révélées. Le stroma de l'endomètre est juteux et lâche. Les vaisseaux deviennent encore plus tortueux. Une structure similaire de l'endomètre se retrouve généralement avec les troubles hormonaux suivants :

• en cas de corps jaune défectueux en fin de cycle mensuel ;
• en cas de retard de l'ovulation ;
• en cas d'hémorragie cyclique due à la mort du corps jaune, qui n'a pas atteint son stade initial ;
• en cas d'hémorragie acyclique, provoquée par la mort précoce du corps jaune encore défectueux.

Au milieu de la phase de sécrétion (du dix-neuvième au vingt-troisième jour), les lumières des glandes se dilatent et leurs parois se plient. Les cellules épithéliales sont basses, remplies de sécrétions qui sont séparées dans la lumière de la glande. Une réaction semblable à celle d'une caduque commence à apparaître dans le stroma entre le vingt et unième et le vingt-deuxième jour. Les artères spirales sont très tortueuses et forment des enchevêtrements, ce qui est l'un des signes les plus fiables d'une phase lutéale absolument complète. Cette structure endométriale peut être observée :

• avec une fonction prolongée accrue du corps jaune;
• en raison de la prise de fortes doses de progestérone ;
• au début d'une grossesse intra-utérine ;
• en cas de grossesse extra-utérine progressive.

Au cours de la phase tardive de la phase de sécrétion (du vingt-quatrième au vingt-septième jour), en raison de la régression du corps jaune, la jutosité du tissu est minimisée ; la hauteur de la couche fonctionnelle diminue. Le repliement des glandes augmente, obtenant une forme en dents de scie. Il y a un secret dans la lumière des glandes. Le stroma présente une réaction de type caduque périvasculaire intensément exprimée. Les vaisseaux en spirale forment des bobines étroitement adjacentes les unes aux autres. Du vingt-sixième au vingt-septième jour, les vaisseaux veineux se remplissent de sang avec apparition de caillots sanguins. Une infiltration de leucocytes apparaît dans le stroma de la couche compacte ; Des hémorragies focales apparaissent et s'amplifient, ainsi que des zones d'œdème. Cette affection doit être différenciée de l'endométrite, lorsque l'infiltrat cellulaire se situe principalement autour des glandes et des vaisseaux.

Phase de saignement

Dans la phase de menstruation ou de saignement, le stade de desquamation (vingt-huitième - deuxième jour) est caractérisé par une augmentation des changements observés au stade sécrétoire tardif. Le processus de rejet de l’endomètre commence à partir de la couche superficielle et est de nature focale. La desquamation se termine complètement au troisième jour des règles. Un signe morphologique de la phase mensuelle est la détection de glandes étoilées effondrées dans le tissu nécrotique. Le processus de régénération (le troisième ou le quatrième jour) est réalisé à partir des tissus de la couche basale. Au quatrième jour, la membrane muqueuse est normalement épithélialisée. Une altération du rejet et de la régénération de l'endomètre peut être causée par des processus lents ou un rejet incomplet de l'endomètre.

L'état anormal de l'endomètre est caractérisé par des modifications prolifératives dites hyperplasiques (hyperplasie glandulaire-kystique, hyperplasie glandulaire, adénomatose, forme mixte d'hyperplasie), ainsi que par des conditions hypoplasiques (endomètre non fonctionnel, au repos, endomètre transitionnel, hypoplasie, dysplasique, endomètre mixte).

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Diagnostic patho-anatomique de l'état de l'endomètre à l'aide de biopsies / Pryanishnikov V.A., Topchieva O.I. ; sous. éd. prof. D'ACCORD. Khmelnitski. - Léningrad.

Le diagnostic à partir de biopsies de l'endomètre présente souvent de grandes difficultés du fait qu'une même image microscopique très similaire de l'endomètre peut être due à diverses raisons (O.I. Topchieva 1968). De plus, le tissu endométrial se distingue par une variété exceptionnelle de structures morphologiques, en fonction du niveau d'hormones stéroïdes sécrétées par les ovaires dans des conditions normales et dans des conditions pathologiques associées à une régulation endocrinienne altérée.

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DIAGNOSTIC PATHOLOGANATOMIQUE DES AFFECTIONS ENDOMÉTRIALES PAR BIOPSIE

Un diagnostic microscopique précis à partir de grattages de l'endomètre est d'une grande importance pour le travail quotidien d'un obstétricien-gynécologue. Les biopsies (grattages) de l'endomètre constituent une part importante du matériel envoyé par les hôpitaux obstétricaux et gynécologiques pour examen microscopique.

Le diagnostic à partir de biopsies de l'endomètre présente souvent de grandes difficultés du fait qu'une même image microscopique très similaire de l'endomètre peut être due à diverses raisons (O. I. Topchieva 1968). De plus, le tissu endométrial se distingue par une variété exceptionnelle de structures morphologiques, en fonction du niveau d'hormones stéroïdes sécrétées par les ovaires dans des conditions normales et dans des conditions pathologiques associées à une régulation endocrinienne altérée.

L'expérience montre qu'un diagnostic responsable et complexe des modifications de l'endomètre résultant de grattages n'est complet que s'il existe un contact étroit dans le travail entre le pathologiste et le gynécologue.

L'utilisation de méthodes histochimiques, ainsi que des méthodes de recherche morphologiques classiques, élargit considérablement les possibilités de diagnostic pathologique et inclut des réactions histochimiques telles que la réaction au glycogène, aux phosphatases alcalines et acides, à la monoamine oxydase, etc. évaluation du degré de déséquilibre des œstrogènes et des gestagènes dans le corps des femmes, et permet également de déterminer le degré et la nature de la sensibilité hormonale de l'endomètre dans les processus hyperplasiques et les tumeurs, ce qui est d'une grande importance lors du choix des méthodes de traitement de ces maladies.

MÉTHODE D'OBTENTION ET DE PRÉPARATION DE MATÉRIEL POUR LA RECHERCHE

Il est important pour un diagnostic microscopique correct à partir des grattages de l'endomètre de respecter un certain nombre de conditions lors de la collecte du matériel.

La première condition est la détermination correcte du moment le plus favorable au curetage. Il existe les indications suivantes pour le curetage :

• a) en cas de stérilité avec suspicion de fonction insuffisante du corps jaune ou de cycle anovulatoire - un grattage est effectué 2-3 jours avant la menstruation ;
• b) avec ménorragie, lorsqu'un rejet retardé de la muqueuse endométriale est suspecté ; selon la durée du saignement, le grattage est effectué 5 à 10 jours après le début des règles ;
• c) en cas de saignements utérins anormaux tels que métrogynes, le grattage doit être effectué immédiatement après le début du saignement.

La deuxième condition est la réalisation techniquement correcte du curetage de la cavité utérine. La « précision » de la réponse du pathologiste dépend en grande partie de la manière dont le grattage de l’endomètre est effectué. Si de petits morceaux de tissu écrasés sont reçus à des fins de recherche, il est alors extrêmement difficile, voire impossible, de restaurer la structure de l'endomètre. Celui-ci peut être éliminé par un curetage approprié, dont le but est d'obtenir des bandes de tissu aussi grandes et non écrasées que possible à partir de la muqueuse utérine. Ceci est obtenu grâce au fait qu'après avoir passé la curette le long de la paroi de l'utérus, elle doit être retirée à chaque fois du canal cervical et le tissu muqueux obtenu est soigneusement plié sur une gaze. Si la curette n'est pas retirée à chaque fois, alors la membrane muqueuse séparée de la paroi utérine est écrasée lors des mouvements répétés de la curette et une partie reste dans la cavité utérine.

Complet Le curetage diagnostique de l'utérus est réalisé après dilatation du canal cervical jusqu'au 10ème numéro du dilatateur Hegar. Habituellement, le curetage est effectué séparément : d'abord le canal cervical, puis la cavité utérine. Le matériau est placé dans un liquide fixateur dans deux pots séparés, marqués de l'endroit d'où il a été prélevé.

En cas de saignement, en particulier chez les femmes ménopausées ou ménopausées, vous devez gratter les angles des trompes de l'utérus avec une petite curette, en vous rappelant que c'est dans ces zones que peuvent être localisées les excroissances polypes de l'endomètre, dans lesquelles zones de malignité sont les plus souvent retrouvées.

Si une grande quantité de tissu est retirée de l'utérus lors du curetage, il est alors nécessaire d'envoyer la totalité du matériel au laboratoire, et non une partie.

Tsugi ou ainsi appelé grattages de lignes sont prises dans les cas où il est nécessaire de déterminer la réaction de la muqueuse utérine en réponse à la sécrétion d'hormones par les ovaires, de surveiller les résultats de l'hormonothérapie et de déterminer les causes de la stérilité d'une femme. Pour obtenir des trains, utilisez une petite curette sans dilater au préalable le canal cervical. Lorsqu'on prend un train, il faut porter la curette jusqu'au fond de l'utérus pour que la muqueuse de haut en bas pénètre dans la bande de grattage strié, c'est-à-dire tapissant toutes les parties de l'utérus. Pour obtenir la réponse correcte d'un histologue concernant le train, en règle générale, il suffit d'avoir 1 à 2 bandelettes d'endomètre.

La technique du train ne doit en aucun cas être utilisée en présence de saignements utérins, car dans de tels cas, il est nécessaire de prélever de l'endomètre à la surface de toutes les parois utérines pour examen.

Biopsie par aspiration- l'obtention de morceaux de tissu endométrial par aspiration de la cavité utérine peut être recommandée pour les examens préventifs de masse des femmes afin d'identifier les états précancéreux et le cancer de l'endomètre dans les « groupes à haut risque ». En même temps, je n'autorise pas les résultats négatifs de la biopsie par aspiration ! rejeter avec confiance les premières formes de cancer asymptomatiques. À cet égard, si un cancer du corps utérin est suspecté, la méthode de diagnostic la plus fiable et la seule indiquée reste [curetage complet de la cavité utérine (V. A. Mandelstam, 1970).

Après avoir réalisé une biopsie, le médecin envoyant le matériel de recherche doit remplir accompagnant direction l sur le formulaire que nous proposons.

La direction doit indiquer :

• a) la durée du cycle menstruel caractéristique d'une femme donnée (cycle de 21-28 ou 31 jours) ;
• b) date du début du saignement (au moment de la menstruation prévue, en avance ou en retard). En cas de ménopause ou d'aménorrhée, sa durée doit être indiquée.

Des informations sur:

• a) le type constitutionnel de la patiente (l'obésité s'accompagne souvent de modifications pathologiques de l'endomètre),
• b) troubles endocriniens (diabète, modifications de la fonction de la glande thyroïde et du cortex surrénalien),
• c) la patiente a-t-elle suivi un traitement hormonal, pour quoi, avec quelle hormone et à quelle posologie ?
• d) si des méthodes contraceptives hormonales ont été utilisées, durée d'utilisation des contraceptifs.

Traitement histologique 6opsies du matériel comprennent une fixation dans une solution de formol neutre à 10 %, suivie d'une déshydratation et d'une inclusion en paraffine. Vous pouvez également utiliser la méthode accélérée d'enrobage en paraffine selon G.A. Merkulov avec fixation dans du formaldéhyde chauffé à 37°C dans un thermostat V dans un délai de 1 à 2 heures.

Dans le travail quotidien, vous pouvez vous limiter aux préparations de coloration à l'hématoxyline-éosine, selon Van Gieson, à la mucicarmine ou à Alcian oitaim.

Pour un diagnostic plus précis de l'état de l'endomètre, notamment lorsqu'on aborde des questions sur la cause de la stérilité associée à une fonction ovarienne inadéquate, ainsi que pour déterminer la sensibilité hormonale de l'endomètre dans les processus hyperplasiques et les tumeurs, il est nécessaire d'utiliser l'histochimie des méthodes qui permettent d'identifier le glycogène, d'évaluer l'activité des phosphatases acides, alcalines et d'un certain nombre d'autres enzymes.

Sections cryostat, obtenu à partir de tissu endométrial non fixé congelé à la température de l'azote liquide (-196°) peut être utilisé non seulement pour la recherche utilisant des méthodes de coloration histologique conventionnelles (hématoxyline-éosine, etc.), mais également pour déterminer la teneur en glycogène et l'activité enzymatique des structures morphologiques utérines. muqueuse.

Pour réaliser des études histologiques et histochimiques de biopsies de l'endomètre sur coupes cryostat, le laboratoire d'anatomopathologie doit être équipé du matériel suivant : cryostat MK-25, azote liquide ou dioxyde de carbone (« neige carbonique »), flacons Dewar (ou thermos domestique), PH compteur, réfrigérateur à +4°C, thermostat ou bain-marie. Pour obtenir des coupes de cryostat, vous pouvez utiliser la méthode développée par V.A. Pryanishnikov et ses collègues. (1974).

Selon cette méthode, on distingue les étapes suivantes de préparation des sections du cryostat :

1. Des morceaux d'endomètre (sans lavage préalable à l'eau et sans fixation) sont placés sur une bande de papier filtre humidifié avec de l'eau et soigneusement plongés dans de l'azote liquide pendant 3 à 5 secondes.
2. Le papier filtre contenant des morceaux d'endomètre congelés dans l'azote est transféré dans une chambre cryostat (-20°C) et soigneusement congelé dans le support du bloc microtome à l'aide de quelques gouttes d'eau.
3. Les coupes de 10 µm d'épaisseur obtenues dans un cryostat sont montées dans la chambre du cryostat sur des lames ou des lamelles refroidies.
4. Le redressage des tranches s'effectue en faisant fondre les tranches, ce qui est obtenu en touchant la surface inférieure du verre avec un doigt chaud.
5. Le verre avec les coupes décongelées est rapidement (ne pas laisser les coupes geler à nouveau) retiré de la chambre du cryostat, séché à l'air et fixé dans une solution à 2% de glutaraldéhyde (ou sous forme de vapeur) ou dans un mélange formaldéhyde - alcool - acide acétique - chloroforme dans un rapport de 2:6 :1:1.
6. Les milieux fixes sont colorés à l'hématoxyline-éosine, déshydratés, clarifiés et incorporés dans du polystyrène ou du baume. Le choix du niveau de structure histologique de l'endomètre à étudier se fait sur des préparations provisoires (coupes cryostat non fixées) colorées au bleu de toluidine ou au bleu de méthylène et enfermées dans une goutte d'eau. Leur production prend 1 à 2 minutes.

Pour la détermination histochimique de la teneur en glycogène et de sa localisation, des coupes cryostat séchées à l'air sont fixées dans de l'acétone refroidie à +4°C pendant 5 minutes, séchées à l'air et colorées en utilisant la méthode McManus (Pearce 1962).

Pour identifier les enzymes hydrolytiques (phosphatase acide et alcaline), des coupes cryostat sont utilisées, fixées à 2% refroidies à une température de +4°C. solution neutre de formaldéhyde pendant 20 à 30 minutes. Après fixation, les coupes sont rincées à l'eau et immergées dans une solution d'incubation pour déterminer l'activité des phosphatases acides ou alcalines. La phosphatase acide est déterminée par la méthode de Bark et Anderson (1963) et la phosphatase alcaline par la méthode de Burston (Burston, 1965). Avant de conclure, les coupes peuvent être contre-colorées à l’hématoxyline. Les médicaments doivent être conservés dans un endroit sombre.

CHANGEMENTS DANS L'ENDOMÉTRIE OBSERVÉS PENDANT LE CYCLE MENSTRUEL EN DEUX PHASES

La membrane muqueuse de l'utérus, qui tapisse ses différentes sections - le corps, l'isthme et le col de l'utérus - présente des caractéristiques histologiques et fonctionnelles typiques dans chacune de ces sections.

L'endomètre du corps utérin se compose de deux couches : basale, plus profonde, située directement sur le myomètre et superficielle - fonctionnelle.

Basal la couche contient quelques glandes étroites bordées d'épithélium cylindrique à une seule rangée, dont les cellules ont des noyaux ovales intensément colorés à l'hématoxyline. La réponse du tissu de la couche basale aux influences hormonales est faible et incohérente.

A partir du tissu de la couche basale, la couche fonctionnelle est régénérée après diverses violations de son intégrité : rejet pendant la phase menstruelle du cycle, avec saignements dysfonctionnels, après un avortement, un accouchement, mais aussi après un curetage.

Fonctionnel la couche est un tissu présentant une sensibilité élevée particulière, déterminée biologiquement, aux hormones stéroïdes sexuelles - les œstrogènes et les gestagènes, sous l'influence desquelles sa structure et sa fonction changent.

La hauteur de la couche fonctionnelle chez la femme mature varie selon la phase du cycle menstruel : environ 1 mm au début de la phase de prolifération et jusqu'à 8 mm en phase de sécrétion, à la fin de la 3ème semaine du cycle. Au cours de cette période, dans la couche fonctionnelle, la couche profonde et spongieuse, où les glandes sont situées plus près, et la couche superficielle-compacte, dans laquelle prédomine le stroma cytogénique, sont le plus clairement identifiées.

La base des changements cycliques du tableau morphologique de l'endomètre observés tout au long du cycle menstruel est la capacité des stéroïdes sexuels-œstrogènes à provoquer des changements caractéristiques dans la structure et le comportement du tissu de la muqueuse utérine.

Donc, œstrogènes stimulent la prolifération des cellules glandulaires et stromales, favorisent les processus de régénération, ont un effet vasodilatateur et augmentent la perméabilité des capillaires de l'endomètre.

Progestérone n'a un effet sur l'endomètre qu'après une exposition préalable aux œstrogènes. Dans ces conditions, les gestagènes (progestérone) provoquent : a) des modifications sécrétoires des glandes, b) une réaction déciduale des cellules stromales, c) le développement de vaisseaux spiraux dans la couche fonctionnelle de l'endomètre.

Les caractéristiques morphologiques ci-dessus ont servi de base à la division morphologique du cycle menstruel en phases et étapes.

Selon les concepts modernes, le cycle menstruel est divisé en :

• 1) phase de prolifération :
  • Stade précoce - 5-7 jours
  • Stade intermédiaire - 8-10 jours
  • Stade avancé - 10-14 jours
• 2) phase de sécrétion :
  • Stade précoce (premiers signes de transformations sécrétoires) - 15-18 jours
  • Stade intermédiaire (sécrétion la plus prononcée) - 19-23 jours
  • Stade avancé (début de régression) - 24-25 jours
  • Régression avec ischémie - 26-27 jours
• 3) phase de saignement - menstruation :
  • Desquamation - 28-2 jours
  • Régénération - 3-4 jours

Lors de l'évaluation des changements survenant dans l'endomètre en fonction des jours du cycle menstruel, il est nécessaire de prendre en compte :

• 1) la durée du cycle d’une femme donnée (cycle de 28 ou 21 jours) ;
• 2) la période d'ovulation, qui dans des conditions normales s'observe en moyenne du 13ème au 16ème jour du cycle ; (par conséquent, en fonction du moment de l'ovulation, la structure de l'endomètre à l'un ou l'autre stade de la phase de sécrétion varie en 2-3 jours).

La phase de prolifération dure cependant 14 jours et, dans les conditions physiologiques, elle peut être allongée ou raccourcie en 3 jours. Les changements observés dans l'endomètre pendant la phase de prolifération résultent de l'action d'une quantité croissante d'œstrogènes sécrétés par le follicule en croissance et en maturation.

Les changements morphologiques les plus prononcés au cours de la phase de prolifération sont observés au niveau des glandes. Au stade précoce, les glandes ressemblent à des tubes alambiqués droits ou moulés avec une lumière étroite, les contours des glandes sont ronds ou ovales. L'épithélium des glandes est à une rangée, cylindrique bas, les noyaux sont ovales, situés à la base des cellules, intensément colorés à l'hématoxyline. À un stade avancé, les glandes acquièrent des contours tortueux, parfois en forme de tire-bouchon, avec une lumière légèrement élargie. L'épithélium devient hautement prismatique, on note un grand nombre de mitoses. En raison d'une division intensive et de l'augmentation du nombre de cellules épithéliales, leurs noyaux se situent à des niveaux différents. Les cellules épithéliales glandulaires au début de la phase de prolifération sont caractérisées par l'absence de glycogène et une activité modérée de la phosphatase alcaline. Vers la fin de la phase de prolifération, on note l'apparition de petits granules de glycogène ressemblant à des poussières et une activité élevée de phosphatase alcaline dans les glandes.

Dans le stroma de l'endomètre, pendant la phase de prolifération, on observe une augmentation du nombre de cellules en division ainsi que des vaisseaux à parois minces.

Les structures endométriales correspondant à la phase de prolifération, observées dans les conditions physiologiques de la première moitié du cycle biphasique, peuvent refléter des troubles hormonaux, s'ils sont détectés :

• 1) pendant la seconde moitié du cycle menstruel ; cela peut indiquer un cycle anovulatoire monophasique ou une phase de prolifération anormale et prolongée avec ovulation retardée. Dans un cycle biphasique :
• 2) avec hyperplasie glandulaire de l'endomètre dans diverses zones de la membrane muqueuse hyperplasique ;
• 3) trois saignements utérins dysfonctionnels chez les femmes de tout âge.

La phase de sécrétion, directement liée à l'activité hormonale du corps jaune menstruel et à la sécrétion correspondante de progestérone, dure 14 ± 1 jours. Le raccourcissement ou l'allongement de la phase de sécrétion de plus de deux jours chez les femmes en période de reproduction doit être considéré comme un état pathologique, car de tels cycles s'avèrent stériles.

Au cours de la première semaine de la phase de sécrétion, le jour de l'ovulation est déterminé par des modifications de l'épithélium des glandes, tandis qu'au cours de la deuxième semaine, ce jour peut être déterminé avec le plus de précision par l'état des cellules stromales de l'endomètre.

Ainsi, le 2ème jour après l'ovulation (16ème jour du cycle), vacuoles subnucléaires. Le 3ème jour après l'ovulation (17ème jour du cycle), des vacuoles sous-nucléaires poussent les noyaux dans les sections apicales des cellules, de sorte que ces dernières se trouvent au même niveau. Le 4ème jour après l'ovulation (18ème jour du cycle), les vacuoles se déplacent partiellement des sections basales vers les sections apicales, et au 5ème jour (19ème jour du cycle), presque toutes les vacuoles se déplacent vers les sections apicales des cellules, et les noyaux se déplacent vers les départements basaux. Au cours des 6e, 7e et 8e jours suivants après l'ovulation, c'est-à-dire les 20e, 21e et 22e jours du cycle, des processus prononcés de sécrétion apocrine sont observés dans les cellules épithéliales des glandes, à la suite desquels apicales " Les paradis cellulaires ont une sorte d’aspect irrégulier et irrégulier. La lumière des glandes au cours de cette période est généralement élargie, remplie de sécrétions éosinophiles et les parois des glandes se plient. Le 9ème jour après l'ovulation (23ème jour du cycle menstruel), la sécrétion des glandes est terminée.

L'utilisation de méthodes histochimiques a permis d'établir que les vacuoles subnucléaires contiennent de gros granules de glycogène, qui sont libérés par sécrétion apocrine dans la lumière des glandes au début et au début de la phase de sécrétion. Outre le glycogène, la lumière des glandes contient également des mucopolysaccharides acides. À mesure que le glycogène s'accumule et est sécrété dans la lumière des glandes, il y a une nette diminution de l'activité de la phosphatase alcaline dans les cellules épithéliales, qui disparaît presque complètement aux jours 20-23 du cycle.

Dans le stroma les changements caractéristiques de la phase de sécrétion commencent à apparaître le 6ème, 7ème jour après l'ovulation (20ème, 21ème jour du cycle) sous la forme d'une réaction périvasculaire de type caduque. Cette réaction est plus prononcée dans les cellules du stroma de la couche compacte et s'accompagne d'une augmentation du cytoplasme des cellules, elles acquièrent des contours polygonaux ou arrondis et une accumulation de glycogène est notée. Ce stade de la phase de sécrétion est également caractérisé par l'apparition d'enchevêtrements de vaisseaux spiralés non seulement dans les parties profondes de la couche fonctionnelle, mais également dans la couche compacte superficielle.

Il convient de souligner que la présence d'artères spirales dans la couche fonctionnelle de l'endomètre est l'un des signes les plus fiables déterminant le plein effet gestagène.

Au contraire, la vacuolisation sous-nucléaire de l'épithélium des glandes n'est pas toujours un signe indiquant que l'ovulation a eu lieu et que la sécrétion de progestérone par le corps jaune a commencé.

Des vacuoles sous-nucléaires peuvent parfois être trouvées dans les glandes de l'endomètre hypoplasique mixte lors de saignements utérins dysfonctionnels chez les femmes de tout âge, y compris la ménopause (O. I. Topchieva, 1962). Cependant, dans l'endomètre, où l'apparition de vacuoles n'est pas associée à l'ovulation, elles sont contenues dans des glandes individuelles ou dans un groupe de glandes, généralement uniquement dans certaines cellules. Les vacuoles elles-mêmes varient en taille, le plus souvent elles sont petites.

Au stade avancé de la phase de sécrétion, à partir du 10ème jour après l'ovulation, soit le 24ème jour du cycle, avec l'apparition d'une régression du corps jaune et une diminution du taux de progestérone dans le sang de l'endomètre, des caractéristiques morphologiques des signes de régression sont observés, et le 26 Les 1er et 27ème jours, des signes d'ischémie apparaissent. À la suite du plissement du stroma de la couche fonctionnelle de la glande, ils acquièrent un contour en forme d'étoile dans les coupes transversales et en dents de scie dans les coupes longitudinales.

Pendant la phase de saignement (menstruation), des processus de desquamation et de régénération se produisent dans l'endomètre. Un signe morphologique caractéristique de l'endomètre de la phase menstruelle est la présence de glandes effondrées ou de leurs fragments, ainsi que d'enchevêtrements d'artères spirales, dans le tissu en désintégration criblé d'hémorragies. Le rejet complet de la couche fonctionnelle se termine généralement au 3ème jour du cycle.

La régénération de l'endomètre se produit en raison de la prolifération des cellules des glandes basales et se termine dans les 24 à 48 heures.

CHANGEMENTS DANS L'ENDOMÈTRE LORS DE TROUBLES DE LA FONCTION ENDOCRINE DES OVAIRES

Du point de vue de l'étiologie, de la pathogenèse, ainsi que de la prise en compte des symptômes cliniques, les modifications morphologiques de l'endomètre qui se produisent lorsque la fonction endocrinienne des ovaires est perturbée peuvent être divisées en trois groupes :

1. Modifications de l'endomètre dues à une sécrétion altérée œstrogénique les hormones.
2. Modifications de l'endomètre dues à une sécrétion altérée progestatif les hormones.
3. Les modifications de l’endomètre sont de « type mixte », dans lesquelles se produisent simultanément des structures reflétant les effets des hormones œstrogéniques et progestatives.

Quelle que soit la nature des troubles de la fonction endocrinienne des ovaires mentionnés ci-dessus, les symptômes les plus courants rencontrés par les cliniciens et les morphologues sont saignements utérins et aménorrhée.

Une place particulière dans son importance clinique extrêmement importante est occupée par les saignements utérins chez les femmes de ménopause, puisque parmi les différentes causes qui provoquent de tels saignements, environ 30 % s'avèrent être des néoplasmes malins de l'endomètre (V.A. Mandelstam 1971).

1. Modifications de l'endomètre dues à une sécrétion altérée d'hormones œstrogènes

La violation de la sécrétion d'hormones œstrogènes se manifeste sous deux formes principales :

a) des quantités insuffisantes d'œstrogènes et la formation d'un endomètre non fonctionnel (au repos).

Dans des conditions physiologiques, l'endomètre au repos existe brièvement pendant les cycles menstruels, après la régénération muqueuse avant le début de la prolifération. Un endomètre non fonctionnel est également observé chez les femmes plus âgées lorsque la fonction hormonale des ovaires s'estompe et constitue une étape de transition vers un endomètre atrophique. Signes morphologiques d'un endomètre qui ne fonctionne pas - les glandes ressemblent à des tubes droits ou légèrement alambiqués. L'épithélium est bas, cylindrique, le cytoplasme est basophile, les noyaux sont allongés et occupent la majeure partie de la cellule. Les mitoses sont absentes ou extrêmement rares. Le stroma est riche en cellules. Au fur et à mesure que ces changements progressent, l’endomètre passe de non fonctionnel à atrophique avec de petites glandes bordées d’épithélium cuboïde.

b) dans la sécrétion prolongée d'œstrogènes par les follicules persistants, accompagnée de cycles monophasiques anovulatoires. Des cycles monophasiques prolongés résultant de la persistance à long terme du follicule conduisent au développement d'une prolifération dyshormonale de l'endomètre glandulaire ou kystique glandulaire hyperplasie.

En règle générale, l'endomètre à prolifération dishormonale est épaissi, sa hauteur atteint 1 à 1,5 cm ou plus. Au microscope, il n'y a pas de division de l'endomètre en couches compactes et spongieuses ; il n'y a pas non plus de répartition correcte des glandes dans le stroma ; Caractéristiques des glandes dilatées racémeuses. Le nombre de glandes (plus précisément de tubes glandulaires) n'augmente pas (contrairement à l'hyperplasie glandulaire atypique - adénomatose). Mais en raison d'une prolifération accrue, les glandes acquièrent une forme alambiquée et sur une section passant par les spires individuelles du même tube glandulaire, l'impression d'un grand nombre de glandes est créée.

La structure de l’hyperplasie glandulaire de l’endomètre, qui ne contient pas de glandes racémeuses dilatées, est appelée « hyperplasie simple ».

Selon la gravité des processus prolifératifs, l'hyperplasie glandulaire de l'endomètre est divisée en « active » et « au repos » (qui correspondent aux états d'œstrogénisme « aigu » et « chronique »). La forme active se caractérise par un grand nombre de mitoses tant dans les cellules épithéliales des glandes que dans les cellules stromales, une activité élevée de la phosphatase alcaline et l'apparition d'amas de cellules « légères » dans les glandes. Tous ces signes indiquent une stimulation intense des œstrogènes (« œstrogénisme aigu »).

La forme « au repos » d'hyperplasie glandulaire, correspondant à l'état « d'œstrothénie chronique », survient dans des conditions d'exposition prolongée de l'endomètre à de faibles niveaux d'hormones œstrogènes. Dans ces conditions, le tissu endométrial acquiert des caractéristiques similaires à celles de l'endomètre au repos et non fonctionnel : les noyaux épithéliaux sont intensément colorés, le cytoplasme est basophile, les mitoses sont très rares ou ne se produisent pas du tout. La forme « au repos » de l’hyperplasie glandulaire est le plus souvent observée pendant la ménopause, lorsque la fonction ovarienne diminue.

Il convient de rappeler que la survenue d'une hyperplasie glandulaire, notamment sa forme active, chez la femme plusieurs années après la ménopause, avec une tendance aux rechutes, doit être considérée comme un facteur défavorable par rapport à la survenue possible d'un cancer de l'endomètre.

Il faut également garder à l'esprit qu'une prolifération dyshormonale de l'endomètre peut également survenir en présence de kystes ovariens cilioépithéliaux et pseudomucineux, à la fois malins et bénins, ainsi qu'avec certains autres néoplasmes ovariens, par exemple avec une tumeur de Brenner (M. F. Glazounov 1961).

2. Modifications de l'endomètre dues à une sécrétion altérée de gestagènes

La violation de la sécrétion d'hormones du corps jaune menstruel apparaît à la fois sous la forme d'une sécrétion insuffisante de progestérone et avec sa sécrétion accrue et prolongée (persistance du corps jaune).

Dans 25 % des cas, les cycles hypolutéaux avec déficit du corps jaune sont raccourcis ; L'ovulation se produit généralement à temps, mais la phase de sécrétion peut être raccourcie à 8 jours. Les menstruations précoces sont associées à la mort prématurée du corps jaune défectueux et à l'arrêt de la sécrétion de testérone.

Les changements histologiques de l'endomètre au cours des cycles hypolutéaux consistent en une transformation sécrétoire inégale et insuffisante de la muqueuse. Ainsi, par exemple, peu avant le début des règles, au cours de la 4ème semaine du cycle, à côté des glandes caractéristiques du stade avancé de la phase sécrétoire, il existe des glandes qui sont fortement en retard dans leur fonction sécrétoire et ne correspondent qu'à le début étapes sécrétion.

Les transformations prédécidues des cellules du tissu conjonctif sont extrêmement faiblement exprimées ou totalement absentes, et les vaisseaux spiraux sont sous-développés.

La persistance du corps jaune peut s'accompagner d'une sécrétion complète de progestérone et d'une prolongation de la phase de sécrétion. De plus, il existe des cas de sécrétion réduite de progestérone par le corps jaune laineux.

Dans le premier cas, les changements survenant dans l'endomètre étaient appelés hypertrophie ultramenstruelle et présentent des similitudes avec les structures observées en début de grossesse. La membrane muqueuse est épaissie jusqu'à 1 cm, la sécrétion est intense, il y a une transformation décidue prononcée du stroma et le développement d'artères spirales. Le diagnostic différentiel en cas de grossesse altérée (chez les femmes en âge de procréer) est extrêmement difficile. La possibilité de changements similaires se produisant dans l'endomètre des femmes ménopausées (chez lesquelles une grossesse peut être exclue) est notée.

En cas de diminution de la fonction hormonale du corps jaune, lorsqu'il subit une régression progressive incomplète, le processus de rejet de l'endomètre ralentit et s'accompagne d'un allongement étapes saignement sous forme de ménorragie.

Le tableau microscopique des grattages d'endomètre obtenus lors de tels saignements après le 5ème jour apparaît très varié : le grattage révèle des zones de tissu nécrotique, des zones en état de développement inverse, un endomètre sécrétoire et prolifératif. De tels changements dans l'endomètre peuvent être détectés chez les femmes présentant des saignements utérins dysfonctionnels acycliques et ménopausées.

Parfois, l'exposition à de faibles concentrations de progestérone entraîne un ralentissement de son rejet, son involution, c'est-à-dire le développement inverse des parties profondes de la couche fonctionnelle. Ce processus crée les conditions pour le retour de l'endomètre à la structure originale qui était avant le début des changements cycliques et trois aménorrhées se produisent, causées par ce que l'on appelle les « cycles cachés » ou menstruations cachées (E.I. Kvater 1961).

3. Endomètre « de type mixte »

L'endomètre est dit mixte si son tissu contient des structures qui reflètent simultanément les effets des hormones œstrogènes et progestatives.

Il existe deux formes d'endomètre mixte : a) hypoplasique mixte, b) hyperplasique mixte.

La structure de l'endomètre hypoplasique mixte présente une image hétéroclite : la couche fonctionnelle est peu développée et est représentée par des glandes de type indifférent, et les zones présentant des modifications sécrétoires sont extrêmement rares ;

Un tel endomètre se retrouve chez les femmes en âge de procréer présentant un hypofonctionnement ovarien, chez les femmes ménopausées présentant des saignements utérins dysfonctionnels et des saignements pendant la ménopause.

L'hyperplasie glandulaire de l'endomètre avec des signes prononcés d'exposition aux hormones progestatives peut être classée comme endomètre mixte hyperplasique. Si parmi les tissus de l'hyperplasie glandulaire de l'endomètre, à côté des glandes typiques reflétant l'effet œstrogénique, il existe des zones avec des groupes de glandes qui ont des caractéristiques sécrétoires, alors cette structure endométriale est appelée une forme mixte d'hyperplasie glandulaire. Parallèlement aux modifications sécrétoires des glandes, des modifications du stroma sont également observées, à savoir : une transformation focale de type caduque des cellules du tissu conjonctif et la formation d'enchevêtrements de vaisseaux spiraux.

ÉTATS PRÉ-CANCEREUX ET CANCER DE L'ENDOMÉTRIAL

Malgré la grande incohérence des données sur la possibilité d'un cancer de l'endomètre survenant dans le contexte d'une hyperplasie glandulaire, la plupart des auteurs estiment que la possibilité d'une transition directe de l'hyperplasie glandulaire vers un cancer de l'endomètre est peu probable (A. I. Serebrov 1968 ; Ya. V. Bokhmai 1972) , Cependant, contrairement à l'hyperplasie glandulaire habituelle (typique) de l'endomètre, la forme atypique (adénomatose) est considérée par de nombreux chercheurs comme un précancer (A. I. Serebrov 1968, L. A. Novikova 1971, etc.).

L'adénomatose est une prolifération pathologique de l'endomètre, dans laquelle les caractéristiques caractéristiques de l'hyperplasie hormonale sont perdues et des structures atypiques ressemblant à des excroissances malignes apparaissent. L'adénomatose est divisée selon sa prévalence en diffuse et focale, et selon la gravité des processus prolifératifs - en formes légères et prononcées (B.I. Zheleznoy, 1972).

Malgré la diversité importante des signes morphologiques de l'adénomatose, la plupart des formes rencontrées dans la pratique du pathologiste présentent un certain nombre de signes morphologiques caractéristiques.

Les glandes sont très alambiquées et possèdent souvent de nombreuses branches avec de nombreuses projections papillaires dans la lumière. À certains endroits, les glandes sont proches les unes des autres, presque non séparées par du tissu conjonctif. Les cellules épithéliales ont des noyaux grands ou ovales, allongés, de couleur pâle, présentant des signes de polymorphisme. Des structures correspondant à l'adénomatose de l'endomètre peuvent être retrouvées sur une grande surface ou dans des zones limitées dans le contexte d'une hyperplasie glandulaire de l'endomètre. Parfois, dans les glandes, on trouve des groupes imbriqués de cellules légères qui présentent des similitudes morphologiques avec l'épithélium pavimenteux - l'adénoacanthose. Les foyers de structures pseudosquameuses sont nettement délimités de l'épithélium cylindrique des glandes et des cellules du tissu conjonctif du stroma. De tels foyers peuvent survenir non seulement avec l'adénomatose, mais également avec l'adénocarcinome de l'endomètre (adénoacanthome). Dans certaines formes rares d'adénomatose, une accumulation d'un grand nombre de cellules « légères » (épithélium cilié) est observée dans l'épithélium des glandes.

Des difficultés importantes surviennent pour le morphologue lorsqu'il tente de réaliser un diagnostic différentiel entre les formes prolifératives prononcées d'adénomatose et les variantes hautement différenciées du cancer de l'endomètre. Les formes sévères d'adénomatose se caractérisent par une prolifération intense et des atypies de l'épithélium glandulaire sous la forme d'une augmentation de la taille des cellules et des noyaux, ce qui a permis à Hertig et al. (1949) ont qualifié ces formes d’adénomatose de « stade zéro » du cancer de l’endomètre.

Cependant, en raison du manque de critères morphologiques clairs pour cette forme de cancer de l'endomètre (par opposition à une forme similaire de cancer du col de l'utérus), l'utilisation de ce terme pour le diagnostic par grattage de l'endomètre ne semble pas justifiée (E. Novak 1974, B.I. Zheleznov 1973).

Cancer de l'endomètre

La plupart des classifications existantes des tumeurs épithéliales malignes de l'endomètre sont basées sur le principe du degré de gravité de la différenciation tumorale (M.F. Glazunov, 1947 ; P.V. Simpovsky et O.K. Khmelnitsky, 1963 ; E.N. Petrova, 1964 ; N.A. Kraevsky, 1969).

Le même principe sous-tend la dernière Classification internationale du cancer de l'endomètre, élaborée par un groupe d'experts de l'Organisation mondiale de la santé (Poulsen et Taylor, 1975).

Selon cette classification, on distingue les formes morphologiques suivantes du cancer de l'endomètre :

• a) Adénocarcinome (formes hautement, moyennement et peu différenciées).
• b) Adénocarcinome à cellules claires (mésonéphoïde).
• c) Carcinome épidermoïde.
• d) Cancer épidermoïde glandulaire (mucoépidermoïde).
• e) Cancer indifférencié.

Il faut souligner que plus de 80 % des tumeurs épithéliales malignes de l'endomètre sont des adénocarcinomes plus ou moins différenciés.

Une caractéristique distinctive des tumeurs ayant la structure histologique de cancers de l'endomètre bien différenciés est que les structures glandulaires de la tumeur, bien qu'elles présentent des signes d'atypie, ressemblent néanmoins toujours à l'épithélium endométrial normal. Les excroissances glandulaires de l'épithélium endométrial avec des processus papillaires sont entourées de rares couches de tissu conjonctif avec un petit nombre de vaisseaux. Les glandes sont tapissées d'épithélium prismatique haut et bas avec un polymorphisme faiblement exprimé et des mitoses relativement rares.

À mesure que la différenciation diminue, les cancers glandulaires perdent les caractéristiques caractéristiques de l'épithélium de l'endomètre; les structures glandulaires de structure alvéolaire, tubulaire ou papillaire commencent à y prédominer, dont la structure ne diffère pas des cancers glandulaires d'autres localisations.

Selon les caractéristiques histochimiques, les cancers glandulaires bien différenciés ressemblent à l'épithélium de l'endomètre, car ils contiennent du glycogène dans un pourcentage important et réagissent à la phosphatase alcaline. De plus, ces formes de cancer de l'endomètre sont très sensibles à l'hormonothérapie avec des gestagènes synthétiques (capronoate de 17-hydroxyprogestérone), sous l'influence de laquelle des modifications sécrétoires se développent dans les cellules tumorales, le glycogène s'accumule et l'activité de la phosphatase alcaline diminue (V. A. Pryanishnikov, Ya. V. Bokhman, O.F. Che-pik 1976). Beaucoup moins souvent, un tel effet différenciateur des gestagènes se développe dans les cellules des cancers de l'endomètre modérément différenciés.

CHANGEMENTS DANS L'ENDOMÉTRIE LORS DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS HORMONAUX

Actuellement, les préparations d'œstrogènes et de gestagènes sont largement utilisées dans la pratique gynécologique pour le traitement des saignements utérins dysfonctionnels, de certaines formes d'aménorrhée et également comme contraceptifs.

En utilisant diverses combinaisons d'œstrogènes et de gestagènes, il est possible d'obtenir artificiellement dans l'endomètre humain des changements morphologiques caractéristiques d'une phase particulière du cycle menstruel avec des ovaires fonctionnant normalement. Les principes qui sous-tendent l'hormonothérapie pour les saignements utérins dysfonctionnels et l'aménorrhée reposent sur des principes généraux inhérents à l'action des œstrogènes et des gestagènes sur l'endomètre humain normal.

L'administration d'œstrogènes conduit, selon la durée et la dose, au développement de processus prolifératifs dans l'endomètre, pouvant aller jusqu'à l'hyperplasie glandulaire. Avec l'utilisation à long terme d'œstrogènes dans un contexte de prolifération, des saignements utérins acycliques abondants peuvent survenir.

L'introduction de progestérone dans la phase proliférative du cycle entraîne une inhibition de la prolifération de l'épithélium glandulaire et supprime l'ovulation. L'effet de la progestérone sur l'endomètre en prolifération dépend de la durée d'administration de l'hormone et se manifeste sous la forme des changements morphologiques suivants :

• - stade de « prolifération arrêtée » dans les glandes ;
• - modifications atrophiques des glandes avec transformation des cellules stromales en forme de caduque ;
• - modifications atrophiques de l'épithélium des glandes et du stroma.

Lorsque les œstrogènes et les gestagènes sont administrés ensemble, les modifications de l'endomètre dépendent du rapport quantitatif des hormones, ainsi que de la durée de leur administration. Ainsi, pour l'endomètre, qui prolifère sous l'influence des œstrogènes, la dose quotidienne de progestérone, qui provoque des modifications sécrétoires dans les glandes sous forme d'accumulation de granules de glycogène, est de 30 mg. En présence d'une hyperplasie glandulaire sévère de l'endomètre, pour obtenir un effet similaire, il est nécessaire d'administrer quotidiennement 400 mg de progestérone (Dallenbach-Helwig, 1969).

Il est important pour un morphologue et un clinicien-gynécologue de savoir que le choix du dosage des œstrogènes et des gestagènes dans le traitement des troubles menstruels et des pathologies de l'endomètre doit être effectué sous contrôle histologique, par collecte de trains endométriaux répétés.

Lorsque des contraceptifs hormonaux combinés sont utilisés, des changements morphologiques naturels se produisent dans l'endomètre normal d'une femme, en fonction principalement de la durée d'utilisation du médicament.

Tout d'abord, il y a un raccourcissement de la phase proliférative avec le développement de glandes défectueuses, dans lesquelles se développe ensuite une sécrétion avortée. Ces changements sont dus au fait que lors de la prise de ces médicaments, les gestagènes qu'ils contiennent inhibent les processus de prolifération dans les glandes, de sorte que celles-ci n'atteignent pas leur plein développement, comme c'est le cas au cours d'un cycle normal. Les modifications sécrétoires qui se développent dans ces glandes ont un caractère abortif et inexprimé.

Une autre caractéristique typique des modifications de l'endomètre lors de la prise de contraceptifs hormonaux est une focalisation prononcée, une diversité du tableau morphologique de l'endomètre, à savoir : l'existence de sections de glandes et de stroma de différents degrés de maturité qui ne correspondent pas au jour de la faire du vélo. Ces schémas sont caractéristiques à la fois des phases prolifératives et sécrétoires du cycle.

Ainsi, lors de la prise de contraceptifs hormonaux combinés, des écarts prononcés par rapport au tableau morphologique de l'endomètre des phases correspondantes du cycle normal se produisent dans l'endomètre des femmes. Cependant, en règle générale, après l'arrêt du traitement, on observe une restauration progressive et complète de la structure morphologique de la muqueuse utérine (la seule exception concerne les cas où les médicaments ont été pris pendant très longtemps - 10 à 15 ans).

CHANGEMENTS DANS L'ENDOMÉTRIE DÉCOULANT DE LA GROSSESSE ET DE SON INTERRUPTION

En cas de grossesse, l'implantation d'un ovule fécondé - un blastocyste - a lieu le 7ème jour après l'ovulation, c'est-à-dire entre le 20ème et le 22ème jour du cycle menstruel. A cette époque, la réaction péricidienne du stroma endométrial est encore très faiblement exprimée. La formation la plus rapide de tissu décidu se produit dans la zone d'implantation des blastocystes. Quant aux modifications de l'endomètre au-delà de l'implantation, le tissu décidual ne devient clairement visible qu'à partir du 16ème jour après l'ovulation et la fécondation, c'est-à-dire lorsque les menstruations sont déjà retardées de 3 à 4 jours. Ceci s'observe dans l'endomètre de la même manière pendant la grossesse utérine et extra-utérine.

Dans la caduque, qui tapisse les parois de l'utérus sur toute sa longueur, à l'exception de la zone d'implantation des blastocystes, on distingue une couche compacte et une couche spongieuse.

Dans la couche compacte du tissu décidu au début de la grossesse, on trouve deux types de cellules : de grandes cellules en forme de vésicule avec un noyau de couleur pâle et des cellules ovales ou polygonales plus petites avec un noyau plus foncé. Les grandes cellules déciduales constituent la forme finale de développement des petites cellules.

La couche spongieuse se distingue de la couche compacte par le développement exceptionnellement fort de glandes, étroitement adjacentes les unes aux autres et formant des tissus dont l'aspect général peut ressembler quelque peu à un adénome.

Lors du diagnostic histologique utilisant des grattages et des tissus libérés spontanément de la cavité utérine, il est nécessaire de distinguer les cellules trophoblastiques des cellules déciduales, surtout lorsqu'il s'agit de diagnostic différentiel entre grossesse utérine et extra-utérine.

Cellules trophoblaste, les composants de la formation sont polymorphes avec une prédominance de petits polygonaux. Il n'y a pas de vaisseaux, de structures fibreuses ou de leucocytes dans la formation. Si parmi les cellules qui composent la couche, il existe de grandes formations syncytiales uniques, cela résout immédiatement la question de savoir si elle appartient au trophoblaste.

Cellules décimale les tissus ont également des tailles différentes, mais ils sont plus grands et ovales. Le cytoplasme est homogène, pâle ; les noyaux sont vésiculaires. La couche de tissu décidu contient des vaisseaux sanguins et des leucocytes.

Si la grossesse est interrompue, le tissu formé de la caduque devient nécrotique et est généralement complètement rejeté. Si la grossesse est perturbée au début, lorsque le tissu décidual est encore complètement sous-développé, elle subit alors un développement inverse. Un signe incontestable que le tissu endométrial a subi un développement inverse après la grossesse, perturbé aux premiers stades, est la présence d'enchevêtrements d'artères spirales dans la couche fonctionnelle. Un signe caractéristique, mais non absolu, est également la présence du phénomène Arias-Stella (apparition dans les glandes de cellules à très gros noyau hyperchrome).

Lorsqu’il y a un trouble de la grossesse, l’une des questions les plus importantes auxquelles doit répondre un morphologue est celle de la grossesse utérine ou extra-utérine. Les signes absolus de grossesse intra-utérine sont la présence de villosités choriales dans le grattage, de tissu décidual avec invasion de l'épithélium chorial, de dépôts de fibrinoïdes sous forme de foyers et de brins dans le tissu décidual et dans les parois des vaisseaux veineux.

Dans les cas où le grattage révèle du tissu décidu sans éléments de chorion, cela est possible aussi bien dans le cadre d'une grossesse utérine que extra-utérine. À cet égard, le morphologue et le clinicien doivent se rappeler que si le curetage a été effectué au plus tôt 50 jours après la dernière menstruation, lorsque la zone où se trouve l'ovule fécondé est assez grande, alors dans la forme utérine de la grossesse, les villosités choriales sont presque toujours détectés. Leur absence suggère une grossesse extra-utérine.

À un stade précoce de la grossesse, l'absence d'éléments du chorion dans le grattage n'indique pas toujours une grossesse extra-utérine, puisque dans ce cas une fausse couche spontanée non détectée ne peut être exclue : lors d'un saignement, un petit ovule fœtal pourrait être complètement libéré avant même le curetage.

Centre scientifique et méthodologique de toute l'Union du service pathologique de l'Institut de morphologie humaine de l'Académie des sciences médicales de l'URSS
Ordre d'État de Léningrad de l'Institut Lénine pour la formation avancée des médecins. CM. Kirov
I Ordre de Léningrad du Drapeau Rouge de l'Institut Médical du Travail nommé d'après. I.P. Pavlova

Editeur - Professeur O. K. Khmelnitsky