La position du patient est horizontale avec un coussin placé sous la ceinture scapulaire (« sous les omoplates »), de 10 à 15 cm de hauteur. La tête de la table est abaissée de 25 à 30 degrés (position Trendelenburg).
Côté privilégié : droit, puisque les canaux lymphatiques thoraciques ou jugulaires peuvent se déverser dans la section terminale de la veine sous-clavière gauche.
L'anesthésie est réalisée
Le principe du cathétérisme veineux central est posé Seldinger (1953).
La ponction est réalisée avec une aiguille spéciale d'un set de cathétérisme des veines centrales, montée sur une seringue avec une solution de novocaïne à 0,25%. (une aiguille de 15 cm de long ou plus avec une épaisseur suffisante
Le médecin effectuant la manipulation limite l'aiguille avec son doigt à une distance de 0,5 à 1 cm de sa pointe. Cela empêche l’aiguille de s’insérer profondément dans le tissu de manière incontrôlable lorsqu’une force importante est appliquée lors du perçage de la peau.
L'aiguille est insérée 1 cm sous la clavicule, à la limite de son tiers médial et moyen (pointe d'Aubanac). L'aiguille doit être dirigée vers le bord postéro-supérieur de l'articulation sternoclaviculaire ou, selon V.N. Rodionova (1996), au milieu de la largeur du pédicule claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien, c'est-à-dire un peu latéralement. En conséquence, le vaisseau est percé au niveau de l'angle veineux de Pirogov. L’avancement de l’aiguille doit être précédé d’un jet de novocaïne.
Après avoir percé le muscle sous-clavier avec une aiguille (sensation d'échec), le piston doit être tiré vers vous, déplaçant l'aiguille dans une direction donnée (un vide ne peut être créé dans la seringue qu'après avoir libéré une petite solution de novocaïne pour éviter le colmatage de la lumière de l'aiguille avec du tissu). Après avoir pénétré dans la veine, un filet de sang noir apparaît dans la seringue et l'aiguille ne doit pas être avancée plus loin dans le vaisseau en raison du risque d'endommagement de la paroi opposée du vaisseau avec sortie ultérieure du conducteur. Si le patient est conscient, il faut lui demander de retenir sa respiration pendant l'inhalation (prévention de l'embolie gazeuse) et, à travers la lumière de l'aiguille retirée de la seringue, d'insérer un guide de ligne de pêche à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée, tandis que le guide colle et reste dans la veine. Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil guide dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'à la profondeur spécifiée précédemment.
Après cela, le fil guide est retiré, une solution d'héparine est injectée dans le cathéter et une canule à bouchon est insérée. Pour éviter une embolie gazeuse, la lumière du cathéter doit être recouverte d'un doigt lors de toutes les manipulations. Si la ponction échoue, il est nécessaire de retirer l'aiguille dans le tissu sous-cutané et de la faire avancer dans une direction différente (les changements de direction de l'aiguille pendant le processus de ponction entraînent des lésions tissulaires supplémentaires). Le cathéter est fixé à la peau
Technique de ponction percutanée et de cathétérisme de la veine sous-clavière par la méthode Seldinger par voie supraclaviculaire
Position du patient : horizontale, il n'est pas nécessaire de placer un coussin sous la ceinture scapulaire (« sous les omoplates »). La tête de la table est abaissée de 25 à 30 degrés (position Trendelenburg). Le membre supérieur du côté de la ponction est amené vers le corps, la ceinture scapulaire est abaissée, l'assistant tirant le membre supérieur vers le bas, la tête est tournée dans la direction opposée de 90 degrés. En cas d'état grave du patient, la ponction peut être réalisée en position semi-assise.
La position du médecin est debout du côté de la piqûre.
Côté préféré : droit
L'aiguille est insérée au point Joffe, qui est situé dans l'angle entre le bord latéral de la jambe claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien et le bord supérieur de la clavicule. L'aiguille est dirigée selon un angle de 40 à 45 degrés par rapport à la clavicule et de 15 à 20 degrés par rapport à la surface antérieure du cou. Lors de l'insertion de l'aiguille, un léger vide est créé dans la seringue. Il est généralement possible de pénétrer dans la veine à une distance de 1 à 1,5 cm de la peau. Un guide d'échafaudage est inséré dans la lumière de l'aiguille jusqu'à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée, tandis que le guide colle et reste dans la veine. Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil guide avec des mouvements de vissage jusqu'à la profondeur préalablement spécifiée. Si le cathéter ne passe pas librement dans la veine, son avancement peut être facilité en le tournant autour de son axe (avec précaution). Après cela, le fil guide est retiré et une canule à bouchon est insérée dans le cathéter.
Technique de ponction percutanée et de cathétérisme de la veine sous-clavière selon le principe du « cathéter à cathéter »
La ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière peuvent être réalisés non seulement selon le principe de Seldinger (« cathéter sur guide »), mais également selon le « cathéter à travers le cathéter". La ponction de la veine sous-clavière est réalisée à l'aide d'une canule en plastique spéciale (cathéter externe) placée sur une aiguille pour le cathétérisme des veines centrales, qui sert de stylet de ponction. Dans cette technique, le passage atraumatique de l'aiguille à la canule est extrêmement important et, par conséquent, une faible résistance au passage du cathéter à travers les tissus et, en particulier, à travers la paroi de la veine sous-clavière. Une fois que la canule avec l'aiguille du stylet est entrée dans la veine, la seringue est retirée du pavillon à aiguilles, la canule (cathéter externe) est maintenue et l'aiguille est retirée. Un cathéter interne spécial avec un mandrin est passé à travers le cathéter externe jusqu'à la profondeur requise. L'épaisseur du cathéter interne correspond au diamètre de la lumière du cathéter externe. Le pavillon de cathéter externe est relié à l'aide d'une pince spéciale au pavillon de cathéter interne. Le mandrin est retiré de cette dernière. Un couvercle scellé est posé sur le pavillon. Le cathéter est fixé à la peau.
Pour l'accès veineux central, la veine jugulaire interne droite ou la veine sous-clavière droite est le plus souvent utilisée. Cela est dû au fait que le canal lymphatique thoracique passe à gauche et peut être endommagé lors du cathétérisme. Et aussi à travers la veine jugulaire interne gauche, le sang s'écoule de l'hémisphère dominant du cerveau. Et en cas de complications purulentes ou thrombotiques, les conséquences neurologiques pour le patient peuvent être plus graves.
On pense que le cathétérisme de la veine jugulaire interne s'accompagne de moins de complications (thrombose, saignement) que le cathétérisme de la veine sous-clavière. Parallèlement, dans certains cas, il est plus pratique d'utiliser l'approche sous-clavière, par exemple : en cas d'hypovolémie, d'agitation motrice, d'hypotension artérielle chez le patient, etc.
Le cathétérisme veineux fémoral est associé à un risque accru de complications infectieuses et thrombotiques. Et il est utilisé comme option de secours s'il est impossible d'effectuer un cathétérisme central à partir d'un autre accès. Pour faciliter la recherche d’une veine et réduire le risque de complications, l’échographie permet de préciser les caractéristiques individuelles de la localisation des troncs veineux du patient.
Attention! Si une tentative de cathétérisme d'une veine se solde par un échec, n'insistez pas et appelez immédiatement un collègue à l'aide - cela aide souvent, sinon à résoudre le problème, du moins à éviter des problèmes à l'avenir.
Ponction de la veine jugulaire interne droite par accès central
Placer le patient sur le dos, les bras le long du corps, tourner la tête vers la gauche. Pour augmenter le remplissage des veines centrales et réduire le risque d'embolie gazeuse, placez la position Trendelenburg (la tête de la table est abaissée de 15° vers le bas), si la conception du lit ne le permet pas - horizontale.
Déterminez la position de l’artère carotide droite. La veine jugulaire interne est située plus superficiellement, latéralement et parallèlement à l'artère carotide. Traitez la peau avec un antiseptique et limitez le site de ponction avec des lingettes stériles. Infiltrer la peau et le tissu sous-cutané sur le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien au niveau du cartilage thyroïde avec 5 ml de solution de lidocaïne à 1 %. Une ponction de recherche est réalisée avec une aiguille intramusculaire afin de localiser l'emplacement de la veine avec un risque minimal de saignement important dû à une ponction involontaire de l'artère.
Vous devez également utiliser une « aiguille de recherche » s'il y a une coagulopathie, ou si l'aiguille de ponction de l'ensemble n'est pas pratique pour vous, ou si vous devez insérer un cathéter de grand diamètre. Si vous avez de bonnes compétences manuelles, vous pouvez naturellement refuser d'utiliser la « ponction recherche ». Avec votre main gauche, déterminez le trajet de l'artère carotide. Insérez l'aiguille légèrement latéralement (environ 1 cm) de l'artère à un angle de 45° par rapport à la peau en direction du mamelon droit chez l'homme ou de l'épine iliaque antérieure supérieure droite chez la femme. Avancez lentement l'aiguille, en maintenant un vide dans la seringue, jusqu'à ce que le sang soit prélevé. La veine est située superficiellement, vous ne devez donc pas insérer l'aiguille à plus de 3 à 4 centimètres de profondeur.
Si vous ne trouvez pas de veine, retirez lentement l'aiguille sous la peau, en maintenant un vide dans la seringue (puisque l'aiguille pourrait accidentellement percer les deux parois de la veine). Si vous ne parvenez pas à prélever du sang, réessayez, cette fois en prenant une direction légèrement plus médiale. Une fois que vous êtes sûr d'avoir trouvé une veine, vous pouvez retirer l'aiguille de recherche, en vous souvenant de la direction de la ponction, ou la laisser en place, en la retirant une fois que l'aiguille du kit a touché la veine. La ponction veineuse avec une aiguille du set est réalisée dans le sens déterminé lors de la ponction de recherche.
Ponction de la veine sous-clavière droite
Placer le patient sur le dos, les bras le long du corps, tourner la tête vers la gauche. Pour déplacer vos épaules vers l'arrière et vers le bas, placez un traversin entre vos omoplates. Pour augmenter le remplissage des veines centrales et réduire le risque, placez la position Trendelenburg (la tête de la table est abaissée de 15° vers le bas), si la conception du lit ne le permet pas - horizontale.
Sentez l'incision jugulaire du sternum, des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires. Traitez ensuite la peau avec une solution antiseptique et limitez le site de ponction avec des lingettes stériles. Le point de ponction est situé à 2-3 cm sous la clavicule, à la limite des tiers moyen et médial de celle-ci. Infiltrer la peau et le tissu sous-cutané autour du site de ponction avec 5 à 10 ml de solution de lidocaïne à 1 %.
Insérez l'aiguille dans le point indiqué jusqu'à ce qu'elle touche la clavicule. Poussez progressivement l’extrémité de l’aiguille vers le bas jusqu’à ce qu’elle soit juste en dessous de votre clavicule. Faites ensuite pivoter et pointez l’aiguille vers l’encoche jugulaire. Avancez lentement l’aiguille vers l’avant, en maintenant un vide dans la seringue, jusqu’à ce que le sang soit prélevé. L'extrémité coupée de l'aiguille doit être tournée vers le cœur - cela augmente la probabilité d'une installation correcte du cathéter. Essayez de garder l'aiguille parallèle au plan du lit (pour éviter la perforation de l'artère sous-clavière ou de la plèvre) ;
Si vous manquez une veine, retirez lentement l'aiguille sous la peau tout en maintenant le vide dans la seringue. Rincez l'aiguille et assurez-vous qu'elle est claire. Réessayez en prenant le sens d'injection un peu plus crânien.
Ponction de la veine fémorale droite
Positionner le patient sur le dos, avec un coussin placé sous les fesses. La jambe doit être légèrement en abduction et tournée vers l’extérieur. Déterminer la pulsation de l'artère fémorale sous le ligament inguinal : la veine fémorale est située plus médialement. Traitez la peau avec un antiseptique et limitez le site de ponction avec des lingettes stériles. Infiltrer ensuite la peau et le tissu sous-cutané avec 5 ml d'une solution de lidocaïne à 1 %. Incisez la peau avec un scalpel muni d'une petite lame.
À 2 cm sous le ligament inguinal, déterminez le trajet de l'artère fémorale avec deux doigts de la main gauche. L'aiguille est insérée à 1 cm en dedans de l'artère fémorale selon un angle de 30° par rapport à la peau et dirigée le long de la veine, en maintenant le vide dans la seringue jusqu'à ce que le sang soit obtenu. La veine est généralement située à une profondeur de 2 à 4 cm de la surface de la peau. Il est pratique d'utiliser un cathéter veineux périphérique G14-16 comme aiguille, après s'être assuré qu'il passe le conducteur.
Si vous ne trouvez pas de veine, retirez lentement l'aiguille tout en maintenant le vide dans la seringue. Rincez l'aiguille et assurez-vous qu'elle est claire. Réessayez en orientant l'aiguille légèrement vers la droite ou la gauche du site de ponction d'origine.
Insertion du cathéter de Seldinger
Immédiatement après la ponction veineuse, assurez-vous que le sang coule facilement dans la seringue. Débranchez la seringue tout en maintenant l'aiguille en place. Essayez de poser votre main sur le corps du patient pour minimiser le risque de migration de l’aiguille depuis la lumière de la veine. Fermez le pavillon de l'aiguille avec votre doigt pour empêcher l'air d'entrer ;
Insérez l’extrémité flexible du fil-guide dans l’aiguille. S'il y a une résistance à l'avancée du conducteur, tournez-le avec précaution et essayez de le faire avancer. Si cela ne résout pas le problème, retirez le conducteur métallique. Évaluez à nouveau l’aspiration de sang de la veine. Changez l'angle de l'aiguille ou faites-la pivoter, vérifiez le flux sanguin dans la seringue. Essayer à nouveau. S'il n'a pas été possible d'insérer un conducteur en plastique, afin d'éviter de le couper, il faut le retirer avec l'aiguille.
Après avoir inséré le fil-guide à moitié dans la veine, retirez l’aiguille. Avant d'insérer le dilatateur, incisez la peau avec un scalpel muni d'une petite lame ; Insérez un dilatateur à travers le fil guide. Essayez de rapprocher le dilatateur avec vos doigts de la peau pour éviter de plier le conducteur et de provoquer un traumatisme supplémentaire des tissus, voire de la veine. Il n’est pas nécessaire d’insérer le dilatateur sur toute sa longueur ; il suffit de créer un tunnel dans la peau et le tissu sous-cutané sans pénétrer dans la lumière de la veine. Retirez le dilatateur et insérez le cathéter. Retirez le conducteur. Effectuez un test d'aspiration. La libre circulation sanguine indique que le cathéter se trouve dans la lumière de la veine.
Surveillance de la bonne position de l'extrémité distale du cathéter jugulaire ou sous-clavier
L'extrémité du cathéter doit se trouver dans la veine cave. Si le cathéter est situé en hauteur dans la partie supérieure de la veine cave, son extrémité peut reposer contre la paroi opposée de la veine, ce qui complique les perfusions et contribue à la formation d'un thrombus pariétal. La présence d'un cathéter dans les cavités du cœur provoque des troubles du rythme et augmente le risque de perforation cardiaque.
L'installation d'un cathéter sous contrôle ECG permet d'optimiser sa position et de réduire le risque de complications.
1.Le cathéter est lavé avec une solution saline. Un conducteur métallique est inséré dans le cathéter afin qu'il ne dépasse pas du cathéter (certains conducteurs ont une marque spéciale). Ou bien, une aiguille intramusculaire métallique est insérée dans le bouchon du cathéter et le cathéter est rempli d'une solution à 7,5 %. Un bouchon est mis sur l'aiguille ;
2. Fixez le fil « V » de la sonde thoracique de l'électrocardiographe ou du cardioscope à l'aiguille ou au conducteur à l'aide d'une pince crocodile. Et activez le mode « abduction thoracique » sur l’appareil d’enregistrement. Ou connectez le fil de la main droite à l'électrode distale et allumez le deuxième fil (II) du cardioscope ou du cardiographe ;
3. Si l'extrémité du cathéter se trouve dans le ventricule droit, nous voyons un complexe QRS de haute amplitude (5 à 10 fois plus grand que d'habitude) sur l'écran du moniteur. En resserrant lentement le cathéter, on constate une diminution de l'amplitude du complexe QRS, mais l'onde P reste très élevée, ce qui indique que le cathéter est dans l'oreillette.
Un resserrement supplémentaire du cathéter conduit à la normalisation de l'amplitude de l'onde P. Nous resserrons le cathéter d'environ 1 cm de plus - c'est la position optimale du cathéter dans la veine cave supérieure.
4. Fixez le cathéter à la peau avec une suture ou du ruban adhésif. Appliquez un pansement stérile.
Contrôle radiologique de la position du cathéter central
Après le cathétérisme de la veine jugulaire interne ou sous-clavière, une radiographie pulmonaire doit être réalisée pour confirmer le placement correct du cathéter et exclure un pneumothorax. Si le patient est sous ventilation mécanique, une radiographie est réalisée immédiatement après le cathétérisme. Si le patient respire indépendamment - après 3-4 heures. S'il y a des signes d'hémothorax ou de pneumothorax, une radiographie est réalisée immédiatement.
Détermination de la position correcte de l'extrémité distale du cathéter sur l'image radiologique
Sur une radiographie pulmonaire antérieure chez l'adulte, l'extrémité du cathéter ne doit pas être située à plus de 2 cm en dessous de la ligne reliant les extrémités inférieures de la clavicule. Cette ligne divise la veine cave supérieure en deux sections situées en dessous et au-dessus du bord supérieur du péricarde. Si le cathéter est inséré dans la veine cave inférieure, son extrémité doit être située sous le niveau du diaphragme.
Complications
Ponction artérielle
Si vous percez accidentellement une artère, appliquez une pression sur le site de ponction pendant 5 à 10 minutes, puis répétez la ponction veineuse.
Pneumothorax/hydrothorax
Un patient sous ventilation mécanique peut développer un pneumothorax sous tension. Dans ce cas, même avec un petit pneumothorax, un drainage de la cavité pleurale est nécessaire. Si le patient respire seul, avec un petit pneumothorax, une observation dynamique est réalisée. S'il y a des signes importants d'insuffisance respiratoire, drainez la cavité pleurale.
L'hydrothorax est le plus souvent associé au fait que l'extrémité du cathéter se trouve dans la cavité pleurale. Parfois, le liquide peut être évacué à travers ce cathéter mal installé en abaissant la tête de la table ou du lit.
Déplacement du cathéter sous-clavier dans la veine jugulaire interne
La position du cathéter doit être modifiée car l'introduction de solutions hypertoniques dans la veine jugulaire interne peut provoquer une thrombose veineuse.
Extrasystoles ventriculaires fréquentes ou tachycardie ventriculaire
Le développement de ces arythmies peut indiquer que la pointe du cathéter se trouve directement sur la valvule tricuspide. Tirez le cathéter en arrière de quelques centimètres.
Infection du cathéter
L'infection la plus courante se produit Staphylococcus aureus Et S.épidermidis, mais chez les patients immunodéprimés, des bacilles à Gram négatif ou des champignons peuvent devenir des agents responsables de l'infection.
Signes évidents d’infection cathéter : douleur, rougeur de la peau et écoulement purulent au site du cathéter.
Infection possible du cathéter: en présence de fièvre ou d'autres signes systémiques, mais aucun signe d'infection au site du cathéter.
Dans Dans tous les cas, le cathéter doit être retiré, et envoyer son extrémité en culture bactériologique et prescrire des antibiotiques.
La technique Seldinger est utilisée pour insérer le cathéter. Dans ce cas, le cathéter est inséré dans la veine le long d'une ligne de pêche - un conducteur. À travers l'aiguille dans la veine (après avoir retiré la seringue de l'aiguille et recouvert immédiatement sa canule avec votre doigt), une ligne conductrice de pêche est insérée jusqu'à une profondeur d'environ 15 cm, après quoi l'aiguille est retirée de la veine. Le cathéter en polyéthylène est transporté le long du guide avec des mouvements de rotation et de translation jusqu'à une profondeur de 5 à 10 cm jusqu'à la veine cave supérieure. Le fil guide est retiré en contrôlant l'emplacement du cathéter dans la veine avec une seringue. Le cathéter est lavé et rempli de solution d'héparine. Il est demandé au patient de retenir sa respiration pendant une courte période et à ce moment-là, la seringue est déconnectée de la canule du cathéter et fermée avec un bouchon spécial. Le cathéter est fixé sur la peau et un pansement aseptique est appliqué. Pour contrôler la position de l'extrémité du cathéter et exclure le pneumothorax, une radiographie est réalisée.
Complications possibles.
1. Ponction de la plèvre et du poumon avec développement en relation avec celui-ci d'un pneumothorax ou d'un hémothorax, d'un emphysème sous-cutané, d'un hydrothorax, dû à une perfusion intrapleurale.
2. Ponction de l'artère sous-clavière, formation d'hématome paravasal, hématome médiastinal.
3. Lors d'une ponction à gauche, le canal lymphatique thoracique est endommagé.
4. Dommages aux éléments du plexus brachial, de la trachée et de la glande thyroïde lors de l'utilisation de longues aiguilles et du mauvais sens de ponction.
5 Embolie aérienne.
6. Une ponction traversante des parois de la veine sous-clavière avec un conducteur élastique lors de son insertion peut conduire à sa localisation extravasculaire.
Ponction de la veine sous-clavière.
a - repères anatomiques du site de ponction, points :
1 (photo ci-dessous) - Pointe Ioffe ; 2 - Aubaniac ; 3 - Wilson ;
b - direction de l'aiguille.
Riz. 10. Point de ponction de la veine sous-clavière et direction sous-clavière d'insertion de l'aiguille
Riz. 11. Ponction de la veine sous-clavière par la méthode sous-clavière
Ponction de la veine sous-clavière par la méthode supraclaviculaire à partir de la pointe d'Ioffe
Ponction de la veine sous-clavière.
Cathétérisme de la veine sous-clavière selon Seldinger. a - faire passer le conducteur à travers l'aiguille ; b - retirer l'aiguille ; c - faire passer le cathéter le long du guide ; d - fixation du cathéter.
1- cathéter, 2- aiguille, 3- fil guide en forme de « J », 4- dilatateur, 5- scalpel, 6- seringue – 10 ml
Billet 77
1. Espace interscalénique du cou : limites, contenu. 2. Artère sous-clavière et ses branches, plexus brachial.
Le troisième espace intermusculaire est l'espace interscalénique (spatium interscalenum), l'espace entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Ici se trouvent la deuxième section de l'artère sous-clavière avec le tronc costocervical sortant et les faisceaux du plexus brachial.
À l'intérieur de l'artère se trouve une veine, en arrière, au-dessus et à 1 cm de l'artère - les faisceaux du plexus brachial. La partie latérale de la veine sous-clavière est située en avant et en dessous de l'artère sous-clavière. Ces deux vaisseaux traversent la surface supérieure de la 1ère côte. Derrière l'artère sous-clavière se trouve un dôme de la plèvre qui s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule.
L'angiographie fait référence à une étude de contraste aux rayons X des vaisseaux sanguins. Cette technique est utilisée en tomodensitométrie, fluoroscopie et radiographie, son objectif principal est d'évaluer le flux sanguin circonférentiel, l'état des vaisseaux, ainsi que l'étendue du processus pathologique.
Cette étude doit être réalisée uniquement dans des salles spéciales d'angiographie aux rayons X dans des établissements médicaux spécialisés dotés d'un équipement angiographique moderne, ainsi que d'un équipement informatique approprié capable d'enregistrer et de traiter les images résultantes.
L'hagiographie est l'une des études médicales les plus précises.
Cette méthode de diagnostic peut être utilisée pour le diagnostic des maladies coronariennes, de l'insuffisance rénale et pour détecter divers types de troubles circulatoires cérébraux.
Types d'aortographie
Afin de contraster l'aorte et ses branches en cas de pulsation persistante de l'artère fémorale, la méthode de cathétérisme percutané de l'aorte (angiographie de Seldinger) est le plus souvent utilisée à des fins de différenciation visuelle de l'aorte abdominale, ponction translombaire ; de l'aorte est utilisée.
C'est important! La technique consiste à introduire un produit de contraste hydrosoluble contenant de l'iode par ponction directe du vaisseau, le plus souvent à travers un cathéter inséré dans l'artère fémorale.
Technique de cathétérisme de Seldinger
Le cathétérisme percutané de l'artère fémorale selon Seldinger est réalisé à l'aide d'un ensemble spécial d'instruments, qui comprend :
- aiguille de piqûre;
- dilatateur;
- introducteur;
- un conducteur métallique avec une extrémité souple ;
- cathéter (taille française 4−5 F).
Une aiguille permet de percer l'artère fémorale pour y faire passer un fil métallique en forme de fil. Ensuite, l'aiguille est retirée et un cathéter spécial est inséré à travers le fil guide dans la lumière de l'artère, c'est ce qu'on appelle l'aortographie. 
En raison de la pénibilité de la manipulation, le patient conscient a besoin d'une anesthésie par infiltration utilisant une solution de lidocaïne et de novocaïne.
C'est important! Le cathétérisme percutané de l'aorte selon Seldinger peut également être réalisé à travers les artères axillaires et brachiales. Le passage d'un cathéter dans ces artères est souvent réalisé en cas d'obstruction des artères fémorales.
L'angiographie de Seldinger est considérée comme universelle à bien des égards, c'est pourquoi elle est le plus souvent utilisée.
Ponction translombaire de l'aorte
Afin de différencier visuellement l'aorte abdominale ou les artères des membres inférieurs, par exemple lorsqu'elles sont atteintes d'aortoartérite ou d'athérosclérose, on préfère une méthode telle que la ponction translombaire directe de l'aorte. L'aorte est percée à l'aide d'une aiguille spéciale par l'arrière.
S'il est nécessaire d'obtenir un contraste des branches de l'aorte abdominale, une aortographie translombaire haute avec ponction aortique est réalisée au niveau de la 12ème vertèbre thoracique. Si la tâche comprend le processus de contraste de la bifurcation de l'artère des membres inférieurs ou de l'aorte abdominale, une ponction translombaire de l'aorte est réalisée au niveau du bord inférieur de la 2e vertèbre lombaire.
Lors de cette ponction translombaire, il est très important d'être particulièrement attentif à la méthodologie de recherche ; en particulier, un retrait de l'aiguille en deux étapes est effectué : d'abord il faut la retirer de l'aorte et seulement après quelques minutes - de la para-. espace aortique. Grâce à cela, il est possible d'éviter et de prévenir la formation de gros hématomes para-aortiques.
C'est important! Des techniques telles que la ponction translombaire de l'aorte et l'angiographie de Seldinger sont les procédures les plus utilisées pour contraster les artères, l'aorte et ses branches, ce qui permet d'imager presque n'importe quelle partie du lit artériel.
L'utilisation de ces techniques dans des institutions médicales spéciales permet d'obtenir un risque minimal de complications et constitue en même temps une méthode de diagnostic accessible et hautement informative.
LES INDICATIONS du cathétérisme peuvent inclure :
Inaccessibilité des veines périphériques pour le traitement par perfusion ;
Opérations longues avec perte de sang importante ;
La nécessité de grands volumes de thérapie par perfusion ;
La nécessité d'une nutrition parentérale, y compris la transfusion de solutions concentrées et hypertoniques ;
La nécessité d'études de diagnostic et de contrôle pour mesurer la CVP (pression veineuse centrale).
LES CONTRE-INDICATIONS au cathétérisme PV sont :
Syndrome de la veine cave supérieure :
Syndrome de Paget-Schroeter (thrombose aiguë de la veine sous-clavière) ;
Troubles aigus du système de coagulation sanguine vers l'hypocoagulation ;
Processus inflammatoires locaux sur les sites de cathétérisme veineux ;
Insuffisance respiratoire sévère avec emphysème pulmonaire ;
Pneumothorax bilatéral ;
Blessure à la zone de la clavicule.
En cas d'échec ou d'impossibilité du CPV, les veines jugulaires ou fémorales internes et externes sont utilisées pour le cathétérisme.
La veine sous-clavière part du bord inférieur de la 1ère côte, la contourne par le haut, dévie vers l'intérieur, le bas et légèrement vers l'avant au lieu d'attache à la 1ère côte du muscle scalène antérieur et pénètre dans la cavité thoracique. Derrière l'articulation sternoclaviculaire, elles se connectent à la veine jugulaire interne et forment la veine brachiocéphalique qui, dans le médiastin avec le même côté gauche, forme la veine cave supérieure. Devant le PV se trouve la clavicule. Le point culminant du PV est anatomiquement déterminé au niveau du milieu de la clavicule au niveau de son bord supérieur.
Latéralement à partir du milieu de la clavicule, la veine est située en avant et en dessous de l'artère sous-clavière. Médialement derrière la veine se trouvent des faisceaux de muscle scalène antérieur, de l'artère sous-clavière et, ensuite, du dôme de la plèvre, qui s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule. Le PV passe en avant du nerf phrénique. À gauche, le canal lymphatique thoracique se jette dans la veine brachiocéphalique.
Pour le CPV, les médicaments suivants sont nécessaires : solution de novocaïne 0,25 % - 100 ml ; solution d'héparine (5 000 unités dans 1 ml) - 5 ml ; Solution d'iode à 2 % ; Alcool à 70° ; antiseptique pour traiter les mains d'un médecin effectuant une opération ; Cléol. instruments stériles : scalpel pointu ; seringue 10 ml; aiguilles d'injection (sous-cutanée, intraveineuse) - 4 pièces ; aiguille pour cathétérisme par ponction des veines; aiguille chirurgicale; Porte-aiguille; ciseaux; pinces chirurgicales et pinces à épiler, 2 pièces chacune ; un cathéter intraveineux avec une canule, un bouchon et un fil guide correspondant à l'épaisseur du diamètre de la lumière interne du cathéter et à deux fois sa longueur ; récipient pour anesthésique, emballage avec drap, couche, masque de gaze, gants chirurgicaux, matériel de pansement (balles, serviettes).
Technique de cathétérisme
La salle où est réalisée la CPV doit être dans un bloc opératoire stérile : dressing, service de réanimation ou bloc opératoire.
En préparation au CPV, le patient est placé sur la table d'opération avec la tête abaissée de 15° pour éviter une embolie gazeuse.
La tête est tournée dans le sens opposé à celui de la perforation, les bras sont étendus le long du corps. Dans des conditions stériles, une centaine est recouverte des instruments ci-dessus. Le médecin se lave les mains comme avant une opération normale et enfile des gants. Le champ opératoire est traité deux fois avec une solution d'iode à 2%, recouvert d'une couche stérile et traité à nouveau avec de l'alcool à 70°.
Accès sous-clavier À l'aide d'une seringue munie d'une aiguille fine, une solution de procaïne à 0,5 % est injectée par voie intradermique pour créer une « peau de citron » en un point situé à 1 cm sous la clavicule sur la ligne séparant le tiers moyen et interne de la clavicule. L'aiguille est avancée médialement vers le bord supérieur de l'articulation sternoclaviculaire, appliquant continuellement une solution de procaïne. L’aiguille est passée sous la clavicule et le reste de la procaïne y est injecté. L'aiguille est retirée avec une aiguille épaisse et pointue, limitant la profondeur de son insertion avec l'index, et la peau est percée à une profondeur de 1 à 1,5 cm à l'emplacement du « zeste de citron ». L'aiguille est retirée. Une seringue d'une capacité de 20 ml est remplie à moitié avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% et une aiguille peu pointue (pour éviter la perforation de l'artère) de 7 à 10 cm de long avec une extrémité carrément biseautée est mettez. La direction du biseau doit être marquée sur la canule. Lors de l’insertion de l’aiguille, son biseau doit être orienté dans la direction caudale-médiane. L'aiguille est insérée dans une piqûre préalablement réalisée avec une aiguille pointue (voir ci-dessus), et la profondeur d'insertion éventuelle de l'aiguille doit être limitée à l'index (pas plus de 2 cm). L'aiguille est avancée médialement vers le bord supérieur de l'articulation sternoclaviculaire, tirant périodiquement le piston vers l'arrière, vérifiant ainsi le flux sanguin dans la seringue. En cas d'échec, l'aiguille est repoussée sans la retirer complètement et la tentative est répétée en changeant la direction d'avancement de plusieurs degrés. Dès que du sang apparaît dans la seringue, une partie est réinjectée dans la veine et à nouveau aspirée dans la seringue, en essayant d'obtenir un flux sanguin inverse fiable. Si un résultat positif est obtenu, demander au patient de retenir sa respiration et de retirer la seringue de l'aiguille en serrant son trou avec un doigt. Un conducteur est inséré dans l'aiguille avec de légers mouvements de vissage à mi-longueur ; la longueur du cathéter. Il est à nouveau demandé au patient de retenir sa respiration, le guide est retiré en fermant le trou du cathéter avec un doigt, puis un bouchon en caoutchouc est mis sur ce dernier. Après cela, le patient est autorisé à respirer. Si le patient est inconscient, toutes les manipulations associées à la dépressurisation de la lumière de l'aiguille ou du cathéter située dans la veine sous-clavière sont effectuées lors de l'expiration. Le cathéter est relié au système de perfusion et fixé à la peau avec une seule suture en soie. Appliquer un pansement aseptique.
Complications avec le CPV
Position incorrecte du fil guide et du cathéter.
Cela mène à:
Troubles du rythme cardiaque ;
Perforation de la paroi veineuse, du cœur ;
Migrations à travers les veines ;
Administration paravasale de liquide (hydrothorax, perfusion dans les tissus) ;
Torsion du cathéter et formation d’un nœud dessus.
Dans ces cas, une correction de la position du cathéter, l'assistance de consultants et éventuellement son retrait sont nécessaires pour éviter une aggravation de l'état du patient.
La ponction de l'artère sous-clavière n'entraîne généralement pas de conséquences graves si elle est rapidement identifiée par des pulsations de sang rouge vif.
Pour éviter l'embolie gazeuse, il est nécessaire de maintenir l'étanchéité du système. Après le cathétérisme, une radiographie pulmonaire est généralement prescrite pour exclure un éventuel pneumothorax.
Si le cathéter reste longtemps dans le PV, les complications suivantes peuvent survenir :
Thrombose veineuse.
Thrombose du cathéter,
Thrombo- et embolie gazeuse, complications infectieuses (5 à 40 %), telles que suppuration, septicémie, etc.
Pour éviter ces complications, il est nécessaire de bien entretenir le cathéter. Avant toute manipulation, vous devez vous laver les mains avec du savon, les sécher et les traiter avec de l'alcool à 70°. Pour prévenir le SIDA et l'hépatite sérique, portez des gants en caoutchouc stériles. L'autocollant est changé quotidiennement et la peau autour du cathéter est traitée avec une solution d'iode à 2 %, une solution de vert brillant à 1 % ou du bleu de méthylène. Le système de perfusion est changé quotidiennement. Le cathéter est rincé avec une solution d'héparine après chaque utilisation pour créer un « verrou d'héparine ». Il faut s'assurer que le cathéter n'est pas rempli de sang. Le cathéter est changé à l'aide d'un guide tous les 5 à 10 jours pour éviter les complications. Si cela se produit, le cathéter est immédiatement retiré.
Ainsi, le CPV est une opération assez complexe, qui a ses propres indications et contre-indications. En raison des caractéristiques individuelles du patient, de la violation de la technique de cathétérisme, des omissions dans l'entretien du cathéter, des complications pouvant nuire au patient peuvent survenir. Par conséquent, des instructions ont été créées pour tous les niveaux du personnel médical lié à cela (médecin traitant, équipe effectuant du CPV, infirmière en salle de manipulation). Toutes les complications doivent être enregistrées et discutées en détail dans le service.
L'accès au PV peut être sous-clavier ou supraclaviculaire. Le premier est le plus courant (probablement en raison de sa mise en œuvre antérieure). Il existe de nombreux points de ponction et de cathétérisme de la veine sous-clavière, certains d'entre eux (nommés par les auteurs) sont illustrés sur la figure
La pointe Abaniak est largement utilisée, située à 1 cm sous la clavicule le long de la ligne séparant le tiers interne et moyen de la clavicule (dans la fosse sous-clavière). D'après ma propre expérience, ce point peut être découvert (ceci est particulièrement important chez les patients obèses) si le deuxième doigt de la main gauche (avec CPV à gauche) est placé dans l'encoche suternale du sternum, et les premier et troisième doigts faites glisser le long des bords inférieurs et supérieurs de la clavicule jusqu'à ce que le premier doigt touche la fosse sous-clavière. L'aiguille pour la ponction du PV doit être dirigée selon un angle de 45 par rapport à la clavicule dans la projection de l'articulation sterno-claviculaire entre la clavicule et la 1ère côte (le long de la ligne reliant l'index et l'index, elle ne doit pas être percée plus profondément) ; .
RECONNAISSANCE DE LA PONCTURE ARTÉRIELLE ET PRÉVENTION DE L'EMBOLIE AÉRIENNE.
Chez tous les patients ayant une tension artérielle normale et une tension normale en oxygène dans le sang, la ponction artérielle est facilement reconnaissable au jet pulsé et à la couleur rouge vif du sang. Cependant, chez les patients présentant une hypotension profonde ou une désaturation artérielle importante, ces signes peuvent être absents. En cas de doute sur l'emplacement de l'aiguille de guidage (dans une veine ou une artère), un cathéter à lumière unique numéro 18, disponible dans la plupart des kits, doit être inséré dans le vaisseau sur un guide métallique. Cette étape ne nécessite pas l'utilisation d'un prolongateur. Le cathéter peut être connecté à un transducteur de pression pour identifier l'onde de pouls veineux et la pression veineuse. Il est possible de prélever deux échantillons de sang identiques en même temps pour déterminer les gaz du sang provenant du cathéter et de toute autre artère. Si la teneur en gaz est significativement différente, le cathéter est dans la veine.
Les patients en respiration spontanée ont une pression veineuse négative dans la poitrine au moment de l'inspiration. Si le cathéter est en libre communication avec l’air extérieur, cette pression négative peut aspirer de l’air dans la veine, entraînant une embolie gazeuse. Même une petite quantité d’air peut être mortelle, surtout si elle est transférée dans la circulation systémique par une communication interauriculaire ou ventriculaire. Pour éviter une telle complication, l'embouchure du cathéter doit être fermée à tout moment et au moment du cathétérisme, le patient doit être en position de Trandelenburg. En cas d'embolie gazeuse, afin d'empêcher l'air de pénétrer dans la voie d'éjection du ventricule droit, le patient doit être placé en position de Trandelenburg avec le corps incliné vers la gauche. Pour accélérer la résorption de l'air, il faut prescrire de l'oxygène à 100 %. Si le cathéter se trouve dans la cavité cardiaque, une aspiration d'air doit être utilisée.
PRESCRIPTION PRÉVENTIONNELLE D'ANTIBIOTIQUES.
La plupart des études sur l'utilisation prophylactique d'antibiotiques ont montré que cette stratégie était associée à une réduction des complications infectieuses impliquant la circulation sanguine. Cependant, l’utilisation d’antibiotiques n’est pas recommandée, car elle favorise l’activation des micro-organismes sensibles aux antibiotiques.
Entretien du site de manipulation
POMMADES, BRASSARDS ET BANDAGES SOUS-CUTANÉS
L'application d'une pommade antibiotique (par exemple, basithramycine, mupirocine, néomycine ou polymyxine) sur le site du cathéter augmente l'incidence de colonisation fongique du cathéter, favorise l'activation de bactéries résistantes aux antibiotiques et ne réduit pas le nombre d'infections liées au cathéter. impliquant la circulation sanguine. Ces onguents ne doivent pas être utilisés. De même, l’utilisation de brassards sous-cutanés imprégnés d’argent ne réduit pas l’incidence des infections sanguines liées au cathéter et n’est donc pas recommandée. Étant donné que les données probantes sont contradictoires concernant le type optimal de pansement (gaze ou matériaux transparents) et la fréquence optimale des changements de pansements, des recommandations fondées sur des données probantes ne peuvent être formulées.
