Placenta accreta : protocoles de prise en charge du travail dans cette pathologie, degré de risque pour la femme en travail. Qu’est-ce que l’après-accouchement ? Séparation manuelle du placenta Causes et facteurs de risque

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La naissance d’un petit homme est un processus lent, dans lequel une étape en remplace successivement une autre. Une fois passées les deux étapes les plus douloureuses et les plus difficiles, commence le tour de la dernière phase du travail, plus facile pour la jeune mère, mais non moins responsable : une phase dont la réussite dépend en grande partie non de la femme, mais de la médecins.

Qu’est-ce que l’après-accouchement ?

Le placenta est un organe temporaire très important composé de la place du bébé, de l'amnios et du cordon ombilical. Les principales fonctions de la place du bébé ou placenta sont la nutrition de l'embryon et les échanges gazeux entre la mère et le fœtus. Aussi, la place de l'enfant est une barrière qui le protège des substances nocives, des drogues et des toxines. L'amnios (membranes fœtales) remplit la fonction de protection à la fois mécanique et chimique du fœtus contre les influences extérieures et régule l'échange de liquide amniotique. Le cordon ombilical agit comme une autoroute reliant le fœtus et le placenta. Ces organes importants pendant la grossesse, immédiatement après l'accouchement, perdent leur besoin et doivent quitter la cavité utérine pour lui permettre de se contracter complètement.

Signes de séparation du placenta

Le processus par lequel la place du bébé avec le cordon ombilical et les membranes commence à se décoller lentement des parois de l'utérus est appelé séparation du placenta. L'écoulement ou la naissance du placenta est le moment où il quitte l'utérus par le canal génital. Ces deux processus se produisent séquentiellement au cours de la dernière et troisième étape du travail. Cette période est appelée la période successive.

Normalement, la troisième période dure de quelques minutes à une demi-heure. Dans certains cas, s'il n'y a pas de saignement, les obstétriciens recommandent d'attendre jusqu'à une heure avant de procéder à des mesures actives.

Il existe plusieurs signes très anciens, comme la science obstétricale elle-même, de séparation du placenta des parois de l'utérus. Tous portent le nom d'obstétriciens célèbres :

Le signe de Schroeder. Le signe est basé sur le fait que le placenta complètement séparé donne à l'utérus la possibilité de se contracter et de diminuer de taille. Après séparation du placenta, le corps de l'utérus devient plus petit, plus dense, acquiert une forme étroite et longue et s'écarte de la ligne médiane.
Le signe d'Alfred repose sur l'allongement de l'extrémité libre du cordon ombilical. Après l'accouchement, le cordon ombilical est croisé au niveau de l'anneau ombilical du bébé, sa deuxième extrémité pénètre dans la cavité utérine. L'obstétricien lui place une pince à l'entrée du vagin. En se séparant sous l’effet de la gravité, le placenta descend dans le segment inférieur de l’utérus et plus loin dans le canal génital. À mesure que le placenta descend, la pince du cordon ombilical se déplace de plus en plus bas par rapport à sa position d'origine.
Le signe de Klein. Si vous demandez à une femme en travail de pousser alors que le placenta ne s'est pas séparé, alors en poussant, l'extrémité libre du cordon ombilical entre dans le canal génital.
Le signe de Küstner-Chukalov est le signe le plus couramment utilisé en obstétrique. En appuyant avec le bord de la paume sur le segment inférieur de l'utérus avec le placenta non séparé, l'extrémité du cordon ombilical est tirée dans le canal génital. Une fois le placenta séparé, le cordon ombilical reste immobile.

Méthodes de séparation et d'isolement du placenta

La troisième période d'accouchement, suivante, est la plus rapide, mais loin d'être la plus facile. C'est durant cette période que surviennent des hémorragies post-partum potentiellement mortelles. Si le placenta n'est pas séparé à temps, l'utérus ne peut plus se contracter et de nombreux vaisseaux ne se ferment pas. Des saignements abondants se produisent, menaçant la vie de la femme. C'est dans de tels cas que les obstétriciens utilisent de toute urgence des méthodes de séparation et de libération du placenta.

Il existe plusieurs façons d’isoler, c’est-à-dire de donner naissance à un placenta déjà séparé :

Méthode Abuladze. Avec les deux mains, l'obstétricien saisit la paroi abdominale antérieure ainsi que l'utérus dans un pli longitudinal et la soulève. La femme doit pousser à ce moment-là. C'est une technique indolore et simple mais efficace.
Méthode Credet-Lazarevitch. La technique est similaire à la technique précédente, mais le pli de la paroi abdominale n'est pas longitudinal, mais transversal.
La méthode Genter est basée sur le massage des coins de l'utérus avec deux poings, dans lequel l'obstétricien semble presser le placenta vers la sortie.

Toutes ces méthodes sont efficaces lorsque le placenta s'est éloigné de lui-même des parois de l'utérus. Le médecin l'aide seulement à sortir. Sinon, les médecins passent à l'étape suivante : la séparation manuelle et la libération du placenta.

Séparation et libération manuelle du placenta : indications et technique

Le principe de base de la gestion normale du travail, y compris la dernière étape, est l'expectative. Par conséquent, les indications pour des manipulations aussi graves sont assez précises :

saignements utérins au troisième stade du travail en l'absence de signes de séparation placentaire.
aucun signe de décollement du placenta dans l'heure qui suit la naissance du bébé.

Croyez-moi, les médecins eux-mêmes ne veulent absolument pas anesthésier une femme et subir de sérieuses manipulations, mais l'hémorragie obstétricale est l'une des conditions les plus dangereuses en médecine. Donc:

La procédure se déroule sous anesthésie intraveineuse ou, plus rarement, au masque.
Une fois que la femme en travail s'est complètement endormie et que le tractus génital a été traité, le médecin pénètre dans la cavité utérine avec sa main. A l'aide de ses doigts, l'obstétricien trouve le bord du placenta et, par des mouvements dits de « sciage », commence à le décoller des parois de l'utérus, tout en tirant simultanément l'extrémité libre du cordon ombilical avec son autre main.
Après séparation complète du placenta, en tirant doucement sur le cordon ombilical, le placenta avec les membranes est retiré et remis à la sage-femme pour examen. À ce moment-là, le médecin rentre dans l'utérus avec sa main pour examiner ses parois à la recherche de lobules supplémentaires de la place du bébé, de restes de membranes et de gros caillots sanguins. Si de telles formations sont détectées, le médecin les supprime.
Ensuite, la cavité utérine est traitée avec un antiseptique, des médicaments spéciaux sont administrés pour contracter l'utérus et des antibiotiques pour prévenir le développement d'une infection.
Après 5 à 10 minutes, l'anesthésiste réveille la femme, on lui montre le bébé, puis la femme en post-partum est laissée sous surveillance pendant deux heures dans la salle d'accouchement. Un sac de glace est placé sur le ventre et toutes les 20 à 30 minutes, la sage-femme vérifie comment l'utérus s'est contracté et s'il y a des saignements abondants.
La tension artérielle de la femme est mesurée périodiquement, sa respiration et son pouls sont surveillés. Pendant ce temps, un cathéter urinaire sera placé dans l'urètre pour surveiller la quantité d'urine.

Cette technique est efficace dans le cas de placenta accreta dit « faux ». Cependant, dans de rares cas, un véritable placenta accreta se produit lorsque, pour une raison quelconque, les villosités placentaires se développent dans l'utérus sur toute la profondeur de sa paroi. Il est absolument impossible de prédire cela avant la fin de l'accouchement. Heureusement, de telles mauvaises surprises sont assez rares. Mais lorsque le diagnostic est confirmé : « Véritable placenta accreta », il n'y a malheureusement qu'une seule issue : dans ce cas, la salle d'opération est déployée en urgence et pour sauver la femme, il faut retirer l'utérus ainsi que le placenta accreta. . Il est important de comprendre que l'opération vise à sauver la vie de la jeune maman.

En règle générale, l'opération implique une amputation supravaginale de l'utérus, c'est-à-dire que le corps de l'utérus avec le placenta est retiré. Le col de l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires restent. Après une telle opération, la femme ne pourra plus avoir d'enfants, les règles cesseront, mais les niveaux hormonaux resteront inchangés à cause des ovaires. Contrairement à la croyance populaire, cela n’existe pas. L'anatomie du vagin et du plancher pelvien est préservée, le désir sexuel et la libido restent les mêmes et la femme peut être sexuellement active. Personne, à l'exception d'un gynécologue lors d'un examen, ne pourra découvrir qu'une femme n'a pas d'utérus.

Bien sûr, c'est un stress et un malheur énormes pour toute femme d'entendre le verdict : « Vous n'aurez plus d'enfants ! Mais le plus précieux, c’est la vie, qu’il faut préserver à tout prix, car un enfant qui vient de naître doit avoir une mère.

Alexandra Pechkovskaya, obstétricienne-gynécologue, spécialement pour le site

Pourquoi le placenta s’attache-t-il étroitement ?

Attachement serré du placenta : comment déterminer

Séparation manuelle du placenta étroitement attaché : procédure et conséquences

L'une des situations les plus désagréables et souvent inattendues pour une femme en travail : l'enfant est déjà né en toute sécurité, mais au lieu d'un repos relaxant et des félicitations des proches, il y a une anesthésie et une intervention chirurgicale.

Pourquoi le placenta n'est-il pas séparé, comment se produit la séparation manuelle du placenta et quelles en sont les conséquences ?

À quoi le placenta est-il attaché : la couche caduque

L'embryon pénètre dans l'utérus au stade de blastocyste. Il ne s’agit plus seulement d’un œuf fécondé, mais de plusieurs centaines de cellules, divisées en couches externe et interne. Mais même le blastocyste est trop petit pour se fixer facilement à la paroi de l’utérus. Cela nécessite des conditions particulières et un environnement interne « particulièrement hospitalier ».

C'est pourquoi, aux jours 25 à 27 du cycle, l'endomètre - la couche interne de l'utérus - commence à changer radicalement. Les cellules grossissent, le glycogène s'y accumule - c'est le principal moyen par lequel notre corps stocke le glucose nutritif, dont l'embryon se nourrira dans les premiers jours après l'implantation. Une augmentation du niveau de l'hormone progestérone dans le sang, qui se produit lors d'une fécondation réussie, provoque des changements dans les cellules de l'endomètre - elles forment ce qu'on appelle la couche déciduale. Après l'implantation de l'embryon, il est littéralement partout : entre la paroi de l'utérus et l'embryon (membrane basale), autour de l'embryon (membrane capsulaire) et sur toute la surface de l'utérus (membrane pariétale).

” Les deux derniers s'amincissent progressivement et se confondent à mesure que le bébé grandit, mais la membrane basale, située sous le placenta, grandit, s'épaissit et devient double couche. Une couche compacte (stratum compactum) fait face à l'intérieur de la cavité utérine, dans laquelle passent les canaux excréteurs des glandes. Derrière elle se trouve une couche spongieuse (poreuse) (stratum spongiosum), composée de nombreuses glandes hypertrophiées.

La caduque basale n'est pas lisse : dès le troisième mois de grossesse, des excroissances-septa (septa) apparaissent dessus, qui forment des « coupes » particulières où coule le sang maternel. Les villosités choriales sont immergées dans ces cupules (le chorion est la partie embryonnaire du placenta, et ses villosités sont des structures formées par les vaisseaux sanguins du fœtus). Ils semblent « tapisser » les tasses de l’intérieur.

Pourquoi le placenta se sépare-t-il ou ne se sépare-t-il pas ?

Vous avez peut-être remarqué qu’il n’y a pas de connexion rigide entre le placenta et la paroi de l’utérus. Elles sont adjacentes les unes aux autres, mais normalement les villosités choriales ne poussent pas profondément dans la membrane basale : sa couche poreuse interne devient une barrière infranchissable. Au cours de la (troisième) période de travail suivante, après la naissance du bébé, l'utérus commence à rétrécir. Dans ce cas, le placenta s'exfolie facilement et relativement sans douleur.

” Pour mieux imaginer ce qui se passe, imaginez un ballon auquel est attaché un fin gâteau de pâte à modeler. Tant que le ballon est gonflé et conserve ses dimensions, la structure est stable. Cependant, si vous dégonflez le ballon, le gâteau en pâte à modeler se décollera.

Malheureusement, cela n'arrive pas toujours. Si la couche basale est amincie et déformée, les villosités choriales s'y développent directement à la recherche de nutrition. Maintenant, si nous revenons à notre analogie et « dégonflons un ballon », le gâteau de pâte à modeler va étirer le caoutchouc, et il faudra faire un effort pour décoller cette structure. Le placenta ne permettra pas à la partie de l’utérus à laquelle il est attaché de se contracter et, par conséquent, ne se séparera pas.

” C’est ainsi que se produit un attachement serré (ou une fausse accrétion) du placenta. Il s'agit d'une pathologie relativement rare - 0,69 % de toutes les naissances.

Cela peut être encore pire - si la couche caduque n'est pas développée du tout, ce qui se produit généralement sur le site des cicatrices après des interventions chirurgicales et une inflammation, les villosités choriales se développent jusqu'à la couche musculaire de l'utérus, s'y développent et même se développent à travers le parois de l'utérus ! C'est ainsi que se produit le véritable placenta accreta - une pathologie extrêmement rare et dangereuse, à cause de laquelle l'utérus est amputé immédiatement après la naissance de l'enfant. Nous avons parlé de cette situation en détail dans l'article. « » .

Pourquoi le placenta s’attache-t-il étroitement ?

Les causes du faux et du vrai placenta accreta sont les mêmes - il s'agit d'une dystrophie locale de l'endomètre (couche interne de l'utérus), qui se produit pour un certain nombre de raisons.

Cicatrices sur la paroi de l'utérus. Ils peuvent survenir après toute intervention chirurgicale : césarienne, avortement, ablation de tumeurs, voire curetage diagnostique.

Processus inflammatoire dans l'utérus- endométrite. Elle peut être causée par la chlamydia, la gonorrhée, d’autres maladies sexuellement transmissibles et des infections bactériennes, telles que des complications liées à des procédures médicales.

Tumeurs de l'utérus, par exemple, de gros fibromes sous-muqueux.

Activité élevée du chorion: en raison d'un déséquilibre de l'équilibre enzymatique, les villosités choriales pénètrent dans les couches profondes de la membrane basale.

Gestose causée par une néphrite(inflammation des reins) pendant la grossesse.

Attachement serré du placenta : comment déterminer

Contrairement au véritable placenta accreta, le placenta accreta est rarement détecté par échographie prénatale. Des soupçons peuvent surgir si des changements apparaissent dans le placenta lui-même. Il est épaissi ou au contraire aminci (placenta coriace), il présente des lobules supplémentaires, parfois éloignés du site placentaire principal. Mais le plus souvent, l'obstétricien pose un diagnostic lors de l'accouchement si :

dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé, il n'y a aucun signe de séparation placentaire ni aucun saignement ;

la perte de sang dépassait 250 ml et il n'y avait aucun signe de séparation placentaire.

” Bien que l'on puisse s'attendre à une séparation spontanée du placenta dans les deux heures, cette règle ne s'applique que s'il n'y a aucun signe de saignement ; la perte de 400 ml de sang est considérée comme critique et la perte d'un litre de sang comporte déjà un risque de choc hémorragique.

Si le placenta ne se sépare pas, l'obstétricien a deux tâches. Tout d'abord, comprenez si le placenta est toujours attaché à la paroi de l'utérus ou ne peut tout simplement pas quitter sa cavité. Il existe un certain nombre de tests cliniques pour cela. Si le placenta est toujours attaché à la paroi de l'utérus, alors :

Signe d'Alfeld- la partie externe du cordon ombilical ne s'allonge pas ;

Signe Dovjenko- le cordon ombilical est rétracté dans le vagin avec une respiration profonde ;

Le signe de Klein- le cordon ombilical s'allonge lorsqu'on tend, mais après avoir poussé il est tiré vers l'arrière ;

Signe Küstner-Chukalov- en appuyant du bord de la paume sur la paroi abdominale légèrement au dessus du pubis, le cordon ombilical ne se rétracte pas dans le vagin, mais au contraire ressort encore plus.

Deuxièmement, le médecin doit déterminer s'il s'agit d'un véritable placenta accreta, qui n'a pas été remarqué lors des soins prénatals, ou d'un faux. Malheureusement, cela n’est possible qu’en tentant de séparer manuellement le placenta.

Séparation manuelle du placenta étroitement attaché : procédure et conséquences

La séparation manuelle du placenta est réalisée, comme son nom l'indique, à la main. L'obstétricien fixe le fond de l'utérus d'une main de l'extérieur (c'est-à-dire qu'il appuie dessus par le haut, du côté de la poitrine) et insère l'autre main directement dans la cavité utérine.

” Bien sûr, cela semble effrayant, mais, premièrement, vous venez d'avoir un bébé entier dans votre utérus - en comparaison, la main de l'obstétricien a une taille très modeste. Deuxièmement, vous ne ressentirez rien - cette procédure est réalisée uniquement sous anesthésie intraveineuse complète.

Que fait un obstétricien ? Il palpe soigneusement le bord du placenta et effectue des mouvements de « sciage » du bout des doigts. Si le placenta ne s'accumule pas et que les villosités choriales ne se sont pas développées à travers la membrane basale, elles se séparent alors relativement facilement de la paroi utérine. Pour accélérer ce processus, des médicaments sont administrés par voie intraveineuse pour provoquer des spasmes des muscles utérins.

Le médecin ne retire pas sa main de la cavité utérine immédiatement après : il procède d'abord à un examen manuel - reste-t-il un lobe supplémentaire quelque part, le placenta lui-même est-il déchiré ?

Si les villosités choriales se sont développées étroitement dans le corps de l'utérus, alors en essayant de séparer manuellement le placenta, le médecin blessera inévitablement la couche musculaire. Des difficultés lors de la séparation et, surtout, des saignements abondants en essayant d'influencer le placenta (après tout, le muscle est endommagé !) indiquent que les médecins ont affaire à un véritable placenta accreta. Malheureusement, dans ce cas, l’utérus devra très probablement être retiré immédiatement.

Bien entendu, après une telle intervention, des complications de gravité variable peuvent survenir.

Saignement excessif et choc hémorragique(état critique du corps associé à une perte de sang aiguë). Le risque de complications est particulièrement élevé si le placenta est partiellement fermement attaché.

Perforation de l'utérus- une rupture de la paroi utérine peut survenir lorsque l'obstétricien tente de séparer le placenta accreta.

Inflammation de l'utérus (endométrite) et septicémie (empoisonnement du sang). Après l’accouchement, l’utérus constitue pratiquement une surface de plaie continue. La probabilité d’introduire accidentellement une infection, même si toutes les précautions sont prises, est assez élevée. C'est pourquoi on prescrit aux femmes une cure d'antibiotiques après séparation manuelle du placenta.

Malheureusement, la probabilité de placenta accreta ou même de placenta accreta, ainsi que de placenta praevia, ne fera qu'augmenter lors des grossesses ultérieures.

Préparé par Alena Novikova

Les interventions chirurgicales sur le placenta comprennent la séparation manuelle et l'isolement du placenta lorsque sa séparation est retardée (fixation serrée partielle ou complète du placenta) et l'ablation du placenta séparé s'il est étranglé au niveau de l'orifice interne ou de l'angle tubaire. de l'utérus.

Dans la période post-partum, les interventions chirurgicales comprennent la suture des ruptures des tissus mous du canal génital (col, vagin, vulve), la restauration du périnée (périnéorraphie), le repositionnement manuel de l'utérus lorsqu'il est inversé, ainsi que le contrôle examen manuel des parois de l'utérus post-partum.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES PENDANT LA PÉRIODE DE SUIVI

SÉPARATION MANUELLE DU PLACENTA

La séparation manuelle du placenta est une opération obstétricale qui consiste à séparer le placenta des parois de l'utérus avec une main insérée dans la cavité utérine, suivie du retrait du placenta.

Synonymes

Retrait manuel du placenta.

LES INDICATIONS

La période postnatale normale est caractérisée par la séparation du placenta des parois de l'utérus et par l'expulsion du placenta dans les 10 à 15 minutes suivant la naissance de l'enfant.
S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 à 40 minutes après la naissance de l'enfant (en cas d'attachement dense partiel, complet ou de placenta accreta), ainsi qu'en cas d'étranglement du placenta séparé, une opération de séparation manuelle du placenta et de libération du placenta est indiquée.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Anesthésie générale intraveineuse ou par inhalation.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

Après un traitement approprié des mains du chirurgien et des organes génitaux externes de la patiente, la main droite, vêtue d'un long gant chirurgical, est insérée dans la cavité utérine et le fond d'œil est fixé de l'extérieur avec la main gauche. Le cordon ombilical sert de guide pour aider à retrouver le placenta. Ayant atteint le lieu de fixation du cordon ombilical, le bord du placenta est déterminé et, avec des mouvements en dents de scie, il est séparé de la paroi de l'utérus. Puis, en tirant le cordon ombilical avec la main gauche, le placenta est libéré ; la main droite reste dans la cavité utérine pour procéder à un examen de contrôle de ses parois.

Le retard des pièces est déterminé en examinant le placenta libéré et en détectant un défaut dans les tissus, les membranes ou l'absence de lobule supplémentaire. Un défaut du tissu placentaire est identifié en examinant la surface maternelle du placenta, étalée sur une surface plane. La rétention du lobe accessoire est indiquée par l'identification d'un vaisseau déchiré le long du bord du placenta ou entre les membranes. L'intégrité des membranes est déterminée après leur redressement, pour lequel le placenta doit être soulevé.

Après la fin de l'opération, avant de retirer le bras de la cavité utérine, 1 ml d'une solution à 0,2% de méthylergométrine est injecté en même temps par voie intraveineuse, puis une administration goutte à goutte intraveineuse de médicaments ayant un effet utérotonique (5 UI d'ocytocine ) est démarré, un sac de glace est placé sur la zone sus-pubienne de l'abdomen.

COMPLICATIONS

Dans le cas du placenta accreta, tenter de le séparer manuellement est inefficace. Le tissu placentaire se rompt et ne se sépare pas de la paroi de l'utérus, des saignements abondants se produisent, conduisant rapidement au développement d'un choc hémorragique résultant d'une atonie utérine. À cet égard, si un placenta accreta est suspecté, l'ablation chirurgicale de l'utérus est indiquée en urgence. Le diagnostic définitif est établi après examen histologique.

EXAMEN MANUEL DE L'UTÉRUS

L'examen manuel de l'utérus est une opération obstétricale qui consiste à examiner les parois de l'utérus avec une main insérée dans sa cavité.

LES INDICATIONS

L'examen manuel de contrôle de l'utérus post-partum est effectué si :
· fibromes utérins;
· mort fœtale prénatale ou intrapartum ;
· malformations de l'utérus (utérus bicorne, utérus en selle) ;
· saignements pendant la période post-partum ;
· Rupture cervicale de troisième degré ;
· cicatrice sur l'utérus.

L'examen manuel de l'utérus post-partum est effectué si des parties du placenta sont retenues dans l'utérus, si une rupture utérine est suspectée ou en cas de saignement hypotonique.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Anesthésie régionale intraveineuse, par inhalation ou prolongée.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

Si un défaut du tissu placentaire est suspecté, un examen manuel de contrôle des parois de l'utérus est indiqué, au cours duquel toutes les parois de l'utérus sont examinées séquentiellement, en accordant une attention particulière aux angles utérins.

L'emplacement du site placentaire est déterminé et si du tissu placentaire retenu, des restes de membranes et des caillots sanguins sont détectés, ils sont retirés. A la fin de l'examen manuel, il est nécessaire d'effectuer un léger massage externe-interne de l'utérus tout en administrant des médicaments contractiles.

L'examen manuel des parois de l'utérus post-partum a deux objectifs : diagnostique et thérapeutique.

La tâche de diagnostic consiste à inspecter les parois de l'utérus pour déterminer leur intégrité et identifier le lobule retenu du placenta. Le but thérapeutique est de stimuler l'appareil neuromusculaire de l'utérus en effectuant un léger massage externe-interne de l'utérus. Lors d'un massage interne externe, 1 ml de solution à 0,02% de méthylergométrine ou 1 ml d'ocytocine est injecté simultanément par voie intraveineuse, effectuant un test de contractilité.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES PENDANT LA PÉRIODE POST-PARTUM

La période post-partum commence dès la naissance du placenta et dure de 6 à 8 semaines. La période post-partum est divisée en période précoce (dans les 2 heures après la naissance) et tardive.

LES INDICATIONS

Les indications d'une intervention chirurgicale au début de la période post-partum sont :
· rupture ou incision du périnée ;
· rupture des parois vaginales ;
· rupture cervicale ;
rupture vulvaire;
· formation d'hématomes de la vulve et du vagin ;
· inversion de l'utérus.

À la fin de la période post-partum, les indications d'une intervention chirurgicale sont :
· formation de fistules ;
· formation d'hématomes de la vulve et du vagin.

RUPTURE CERVICALE

En fonction de la profondeur des ruptures cervicales, on distingue trois degrés de gravité de cette complication.
· I degré - larmes ne dépassant pas 2 cm de long.
· II degré - déchirures dépassant 2 cm de longueur, mais n'atteignant pas la voûte vaginale.
· III degré - ruptures profondes du col de l'utérus, atteignant les voûtes vaginales ou s'y étendant.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

La restauration de l'intégrité du col de l'utérus en cas de rupture de degré I et II est généralement réalisée sans anesthésie. En cas de rupture de grade III, une anesthésie est indiquée.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

La technique de couture ne présente pas de grandes difficultés. Ils exposent la partie vaginale du col avec des spéculums larges et longs et saisissent soigneusement les lèvres utérines antérieures et postérieures avec une pince à balle, après quoi ils commencent à restaurer le col. Des sutures catgut séparées sont appliquées à partir du bord supérieur de la rupture vers le pharynx externe, la première ligature (provisoire) étant légèrement au-dessus du site de rupture. Cela permet au médecin de l'abaisser facilement, sans blesser le col déjà endommagé, si nécessaire. Dans certains cas, une ligature provisoire permet d’éviter l’application de pinces à balle. Pour s'assurer que les bords du col déchiré sont correctement adjacents lors de la suture, l'aiguille est injectée directement au niveau du bord et la ponction est réalisée à une distance de 0,5 cm de celui-ci. l'aiguille est injectée à une distance de 0,5 cm de celle-ci, et la ponction est réalisée directement au bord. Avec cette application, les sutures ne coupent pas, puisque le col sert de joint. Après fusion, la ligne de suture forme une cicatrice fine, uniforme et presque invisible.

En cas de rupture cervicale du troisième degré, un examen manuel de contrôle du segment utérin inférieur est en outre réalisé pour clarifier son intégrité.

RUPTURE DE LA VULVE

Des dommages à la vulve et au vestibule vaginal lors de l'accouchement, notamment chez les primigestes, sont souvent constatés. En cas de fissures et de légères déchirures dans cette zone, aucun symptôme n'est généralement noté et aucune intervention médicale n'est nécessaire.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

En cas de rupture de la zone clitoridienne, un cathéter métallique est inséré dans l'urètre et y reste pendant toute la durée de l'opération.
Ensuite, une ponction profonde des tissus est réalisée avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne, après quoi l'intégrité des tissus est restaurée à l'aide d'une suture catgut superficielle séparée et nodale ou continue (sans tissus sous-jacents).

RUPTURE DE LA PAROI DU VAGIN

Le vagin peut être endommagé lors de l’accouchement dans toutes ses parties (inférieure, moyenne et supérieure). La partie inférieure du vagin se rompt simultanément avec le périnée. Les ruptures de la partie médiane du vagin, moins fixée et plus extensible, sont rarement constatées. Les ruptures vaginales se déroulent généralement longitudinalement, moins souvent - dans le sens transversal, pénétrant parfois assez profondément dans le tissu péri-vaginal ; dans de rares cas, ils envahissent également la paroi intestinale.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

L'opération consiste à appliquer des sutures séparées et interrompues du catgut après avoir exposé la plaie à l'aide d'un spéculum vaginal. S'il n'y a pas d'assistant pour exposer et suturer les déchirures vaginales, vous pouvez l'ouvrir avec deux doigts (index et majeur) de la main gauche écartés. Au fur et à mesure que la plaie située au fond du vagin est suturée, les doigts qui la dilatent sont progressivement retirés. La suture présente parfois des difficultés importantes.

HÉMATOME DE LA VULVE ET DU VAGIN

L'hématome est une hémorragie due à la rupture des vaisseaux sanguins dans les tissus situés au-dessous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (muscle releveur de l'anus) et de son fascia. Le plus souvent, un hématome survient sous le fascia et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent au-dessus du fascia et se propage le long du tissu périvaginal de manière rétropéritonéale (jusqu'à la région périnéphrique).

Si l'hématome s'étend au tissu paramétrial, l'examen vaginal révèle l'utérus poussé sur le côté et entre celui-ci et la paroi pelvienne une formation tumorale fixe et douloureuse. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d’une rupture utérine incomplète du segment inférieur.

Un traitement chirurgical d'urgence est nécessaire en cas d'augmentation rapide de la taille de l'hématome avec des signes d'anémie, ainsi qu'en cas d'hématome avec hémorragie externe abondante.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

L'opération est réalisée sous anesthésie.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

L'opération comprend les étapes suivantes :
· incision tissulaire au-dessus de l'hématome ;
· élimination des caillots sanguins ;
· ligature des vaisseaux hémorragiques ou suture avec des fils de catgut en forme de 8 ;
· fermeture et drainage de la cavité hématomique.

Pour les hématomes du ligament large de l'utérus, une laparotomie est réalisée ; Le péritoine entre le ligament rond de l'utérus et le ligament infundibulopelvien est ouvert, l'hématome est retiré et des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux endommagés. S’il n’y a pas de rupture utérine, l’opération est terminée.

Si les hématomes sont de petite taille et localisés dans la paroi de la vulve ou du vagin, leur ouverture instrumentale (sous anesthésie locale), leur vidange et leur suture avec des sutures catgut en forme de X ou de Z sont indiquées.

RUPTURE DE L'entrejambe

La rupture périnéale est le type le plus courant de traumatisme maternel à la naissance et de complications de l'accouchement ; plus souvent observé chez les femmes primipares.

On distingue la rupture spontanée et violente du périnée, et selon sa gravité, on distingue trois degrés :
· I degré - l'intégrité de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée de la commissure vaginale postérieure est compromise ;
· II degré - en plus de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée, les muscles du plancher pelvien (muscle bulbspongieux, muscles transversaux superficiels et profonds du périnée), ainsi que les parois postérieures ou latérales du vagin, sont touchés ;
· III degré - en plus des formations ci-dessus, il existe une rupture du sphincter anal externe et parfois de la paroi antérieure du rectum.

MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Le soulagement de la douleur dépend du degré de rupture périnéale. Pour les ruptures du périnée du 1er et du 2e degré, une anesthésie locale est réalisée ; pour suturer les tissus, pour les ruptures du périnée du 3e degré, une anesthésie est indiquée.

L'anesthésie locale par infiltration est réalisée avec une solution de novocaïne à 0,25 à 0,5 % ou une solution de trimécaïne à 1 %, qui est injectée dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la blessure à la naissance ; l'aiguille est insérée du côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact.

Si une anesthésie régionale a été utilisée lors de l'accouchement, elle est poursuivie pendant toute la durée des sutures.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

La restauration des tissus périnéaux est effectuée dans un certain ordre en fonction des caractéristiques anatomiques des muscles du plancher pelvien et des tissus périnéaux.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. La surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou avec les doigts de la main gauche. Tout d'abord, des sutures sont placées sur le bord supérieur de la déchirure dans la paroi vaginale, puis séquentiellement, de haut en bas, des sutures nouées en catgut sont placées sur la paroi vaginale, espacées de 1 à 1,5 cm jusqu'à ce qu'une adhérence postérieure se forme. L'application de sutures nouées en soie (lavsan, letilan) sur la peau du périnée est réalisée au premier degré de rupture.

En cas de rupture II degré, avant (ou pendant) la suture de la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles déchirés du plancher pelvien sont cousus ensemble avec des sutures submersibles séparées et interrompues à l'aide de catgut, puis des sutures de soie sont placées sur la peau du périnée (ceux séparés interrompus selon Donati, selon Shuta). Lors de l'application des sutures, les tissus sous-jacents sont prélevés afin de ne pas laisser de poches sous la suture, dans lesquelles une accumulation ultérieure de sang est possible. Les vaisseaux individuels qui saignent abondamment sont liés avec du catgut. Le tissu nécrotique est préalablement coupé avec des ciseaux.

A la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec un tampon de gaze et lubrifiée avec une solution à 3% de teinture d'iode.

En cas de rupture périnéale au troisième degré, l'opération débute par une désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (avec une solution d'éthanol ou de chlorhexidine) après élimination des selles avec un tampon de gaze. Des sutures sont ensuite placées sur la paroi intestinale. De fines ligatures de soie sont passées dans toute l'épaisseur de la paroi intestinale (y compris à travers la muqueuse) et nouées du côté intestinal. Les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités sont retirées par l'anus (en période postopératoire, elles se détachent d'elles-mêmes ou sont resserrées et coupées entre le 9e et le 10e jour après l'intervention chirurgicale).

Les gants et les instruments sont changés, puis les extrémités séparées du sphincter anal externe sont reliées à l'aide d'une suture nouée. L'opération est ensuite réalisée comme pour une rupture de degré II.

ÉVÉRION DE L'UTÉRUS

L’essence de l’inversion utérine réside dans le fait que le fond de l’utérus, à partir de la couverture abdominale, est enfoncé dans sa cavité jusqu’à ce qu’il soit complètement inversé. L'utérus s'avère être situé dans le vagin avec l'endomètre tourné vers l'extérieur, et du côté de la cavité abdominale, la paroi de l'utérus forme un entonnoir profond, bordé d'une couverture séreuse, dans lequel les extrémités utérines des trompes, rondes les ligaments et les ovaires sont dessinés.

Il existe une inversion complète et incomplète (partielle) de l'utérus. Parfois, une inversion complète de l'utérus s'accompagne d'une inversion du vagin. L'éversion peut être aiguë (rapide) ou chronique (survenant lentement). Les inversions aiguës sont observées plus souvent, les 3/4 d'entre elles se produisant après l'accouchement et 1/4 le premier jour du post-partum.

PRÉPARATION À L'OPÉRATION

Une thérapie antichoc est effectuée.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. 1 ml de solution d'atropine à 0,1% est injecté par voie sous-cutanée pour prévenir les spasmes cervicaux. Videz la vessie.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

L'utérus est réduit avec une ablation manuelle préalable du placenta.
Saisissez l'utérus inversé avec la main droite de manière à ce que la paume soit au bas de l'utérus et que les extrémités des doigts soient près du col de l'utérus, appuyées contre le pli de l'anneau cervical.

En appuyant sur l'utérus avec toute la main, le vagin inversé est d'abord inséré dans la cavité pelvienne, puis l'utérus, en commençant par son fond ou son isthme. La main gauche est posée sur la partie inférieure de la paroi abdominale, en direction de l'utérus vissé. Ensuite, des agents contractiles sont administrés (en même temps de l'ocytocine, de la méthylergométrine).

CARACTÉRISTIQUES DE LA GESTION PENDANT LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Pendant plusieurs jours après la chirurgie, l'administration de médicaments ayant un effet utérotonique se poursuit.

FISTULES OBSTÉTRICALES

Les fistules obstétricales surviennent à la suite d’un traumatisme grave à la naissance et entraînent une perte permanente de la capacité de travail et des troubles des fonctions sexuelles, menstruelles et génératives de la femme. En fonction de la nature de leur apparition, les fistules sont divisées en spontanées et violentes. En fonction de la localisation, ils distinguent les fistules vésicovaginales, cervicovaginales, urétro-vaginales, urétéro-vaginales et intestinales-vaginales.

Les fistules génito-urinaires se caractérisent par une fuite d'urine du vagin d'intensité variable, tandis que les fistules entéro-génitales se caractérisent par la libération de gaz et de selles. Le moment auquel ces symptômes apparaissent est d'une importance diagnostique : une lésion des organes adjacents est indiquée par l'apparition de ces symptômes dans les premières heures suivant l'accouchement chirurgical. Lorsqu'une fistule se forme à la suite d'une nécrose tissulaire, ces symptômes apparaissent entre le 6e et le 9e jour après la naissance. Le diagnostic final est posé en examinant le vagin à l'aide d'un spéculum, ainsi que de méthodes de diagnostic urologique et radiologique.

TECHNIQUE OPÉRATIONNELLE

Si les organes adjacents sont blessés par des instruments et en l'absence de nécrose tissulaire, l'opération est réalisée immédiatement après l'accouchement ; en cas de formation de fistule à la suite d'une nécrose tissulaire - 3 à 4 mois après la naissance.

Les petites fistules se ferment parfois à la suite d'un traitement local conservateur.

PROCÉDÉS D'ISOLEMENT APRÈS-MISSION SÉPARÉE

OBJECTIF : Isoler le placenta séparé

INDICATIONS : Signes positifs de séparation du placenta et de poussée inefficace

MÉTHODE ABULADZE :

Effectuez un léger massage de l'utérus afin de le contracter.

Avec les deux mains, prenez la paroi abdominale dans un pli longitudinal et invitez la femme en travail à pousser. Le placenta séparé naît généralement facilement.

MÉTHODE CREDET-LAZAREVICH : (utilisée lorsque la méthode d’Abuladze est inefficace).

Amenez le fond de l'utérus en position médiane et, avec un léger massage externe, provoquez la contraction de l'utérus.

Tenez-vous à gauche de la femme en travail (face aux jambes), saisissez le fond de l'utérus avec votre main droite, de sorte que le pouce soit sur la paroi avant de l'utérus, la paume sur le fond de l'utérus et quatre doigts. sur la face arrière de l'utérus.

Pressez le placenta : pressez l'utérus en avant et en même temps appuyez sur son bas vers le bas et vers l'avant le long de l'axe pelvien. Avec cette méthode, le placenta séparé sort facilement. Si la méthode Credet-Lazarevich est inefficace, la séparation manuelle du placenta est effectuée selon les règles générales.

Les indications:

aucun signe de décollement placentaire dans les 30 minutes suivant la naissance du fœtus,

perte de sang dépassant le niveau autorisé

troisième étape du travail,

· la nécessité d'une vidange rapide de l'utérus en cas de travail antérieur difficile et opératoire et de l'état histopathique de l'utérus.

2) commencer la perfusion intraveineuse de cristalloïdes,

3) fournir un soulagement adéquat de la douleur (anesthésie intraveineuse à court terme (anesthésiste !

4) serrer le cordon ombilical sur la pince,

5) insérer une main gantée stérile le long du cordon ombilical dans l'utérus jusqu'au placenta,

6) trouver le bord du placenta,

7) par un mouvement de sciage, séparer le placenta de l'utérus (sans forcer excessivement),

8) sans retirer votre main de l'utérus, utilisez votre main extérieure pour retirer le placenta de l'utérus,

9) après avoir retiré le placenta, vérifier l'intégrité du placenta,

10) contrôler les parois de l'utérus avec la main dans l'utérus, s'assurer que les parois de l'utérus sont intactes et qu'il n'y a aucun élément de l'ovule fécondé,

11) faire un léger massage de l'utérus s'il n'est pas assez dense,

12) retirez la main de l'utérus.

Évaluez l'état de la femme en post-partum après la chirurgie.

En cas de perte de sang pathologique il faut :

· reconstituer la perte de sang.

· prendre des mesures pour éliminer le choc hémorragique et le syndrome DIC (thème : Saignements après l'accouchement et au début du post-partum. Choc hémorragique et syndrome DIC).

18. Examen manuel des parois de la cavité utérine

Examen manuel de la cavité utérine

1. Préparation à l’intervention chirurgicale : nettoyage des mains du chirurgien, traitement des organes génitaux externes et de l’intérieur des cuisses avec une solution antiseptique. Placez des tampons stériles sur la paroi abdominale antérieure et sous l'extrémité pelvienne de la femme.

2. Anesthésie (mélange nitreux-oxygène ou administration intraveineuse de sombrevin ou de calypsol).

3. Avec la main gauche, la fente génitale est écartée, la main droite est insérée dans le vagin, puis dans l'utérus, les parois de l'utérus sont inspectées : s'il reste des restes de placenta, ils sont retirés.

4. Avec une main insérée dans la cavité utérine, les restes du placenta sont retrouvés et retirés. La main gauche est située au fond de l'utérus.

Examen instrumental de la cavité utérine post-partum

Un spéculum Sims et un lift sont insérés dans le vagin. Le vagin et le col sont traités avec une solution antiseptique, le col est fixé par la lèvre antérieure avec une pince à balle. Une grande curette émoussée (Bumon) est utilisée pour inspecter les parois de l'utérus : du fond de l'utérus vers le segment inférieur. Le matériel retiré est envoyé pour examen histologique (Fig. 1).

Riz. 1. Examen instrumental de la cavité utérine

TECHNIQUE D'EXAMEN MANUEL DE LA CAVITÉ UTÉRIN

Informations générales: la rétention de parties du placenta dans l'utérus est une complication grave de l'accouchement. Sa conséquence est un saignement qui survient peu après la naissance du placenta ou à une date ultérieure. Les saignements peuvent être graves et menacer la vie de la mère en post-partum. Les morceaux retenus du placenta contribuent également au développement de maladies septiques du post-partum. En cas de saignement hypotonique, cette opération vise à arrêter le saignement. En milieu clinique, avant l'intervention chirurgicale, informer le patient de la nécessité et de l'essence de l'opération et obtenir son consentement à l'intervention chirurgicale.

Les indications:

1) défaut du placenta ou des membranes fœtales ;

2) surveiller l'intégrité de l'utérus après des interventions chirurgicales et un travail prolongé ;

3) saignements hypotoniques et atoniques ;

4) accouchement chez les femmes présentant une cicatrice utérine.

Équipement de travail :

1) iode (solution à 1% d'iodonate);

2) des boules de coton ;

3) pinces ;

4) 2 couches stériles ;

6) gants stériles ;

7) cathéter ;

9) formulaire de consentement à une intervention médicale,

10) appareil d'anesthésie,

11) propafol 20 mg,

12) seringues stériles.

Étape préparatoire à la réalisation de la manipulation.

Séquence d'exécution :

Retirez le pied du lit de Rakhmanov.

Effectuer un cathétérisme vésical.

Placez une couche stérile sous la femme en travail, la seconde sur son ventre.

Traitez les organes génitaux externes, l'intérieur des cuisses, le périnée et la région anale avec de l'iode (solution d'iodonate à 1 %).

Les opérations sont réalisées sous anesthésie intraveineuse sur fond d'inhalation de protoxyde d'azote et d'oxygène dans un rapport 1: 1.

Mettez un tablier, désinfectez-vous les mains, mettez un masque, une blouse et des gants stériles.

L'étape principale de la manipulation.

Les lèvres sont écartées avec la main gauche, et la main droite, pliée en forme de cône, est insérée dans le vagin puis dans la cavité utérine.

La main gauche est posée sur la paroi abdominale antérieure et sur la paroi de l'utérus depuis l'extérieur.

La main droite, située dans l'utérus, contrôle les parois, la zone placentaire et les angles utérins. Si des lobules, des fragments de placenta, des membranes sont trouvés, ils sont retirés à la main

Si des défauts dans les parois de l'utérus sont détectés, la main est retirée de la cavité utérine et une transection, une suture de la rupture ou l'ablation de l'utérus (médecin) sont effectuées.

La dernière étape de la manipulation.

11.Retirez les gants, plongez-les dans un récipient contenant du désinfectant

moyens.

12.Placez un sac de glace sur votre bas-ventre.

13. Effectuer une surveillance dynamique de l'état de la femme en post-partum

(contrôle de la tension artérielle, du pouls, de la couleur de la peau

tégument, état de l'utérus, écoulement du tractus génital).

14. Comme prescrit par le médecin, commencer un traitement antibactérien et administrer

médicaments utérotoniques.

Les interventions chirurgicales après l'accouchement et au début du post-partum comprennent :
- séparation manuelle du placenta et libération du placenta ;
- examen manuel des parois de la cavité utérine ;
- suturer les ruptures des tissus mous du canal génital (col, vagin, vulve), du périnée (périnéorraphie) ;
- curetage de l'utérus post-partum.

OPÉRATIONS DANS LA PÉRIODE DE SUIVI
Séparation manuelle du placenta et libération du placenta
La séparation manuelle du placenta est une opération obstétricale qui consiste à séparer le placenta des parois de l'utérus avec une main insérée dans la cavité utérine, suivie du retrait du placenta.

Les indications:
Fixation serrée partielle ou complète du placenta. La période postnatale normale est caractérisée par la séparation du placenta des parois de l'utérus et par l'expulsion du placenta dans les 10 à 15 minutes suivant la naissance de l'enfant. S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé (avec fixation serrée partielle ou complète du placenta), une opération visant à séparer manuellement le placenta et à libérer le placenta est indiquée.

L’image d’une fixation serrée du placenta peut survenir avec le placenta accreta. Cependant, en l'absence de données sur l'accreta au stade prénatal, ce diagnostic ne peut être établi que lors de l'opération de séparation manuelle du placenta. Dans certaines observations, généralement après l'utilisation de contractions utérines ou lors d'une palpation grossière de l'utérus avant la naissance du placenta, le placenta séparé est étranglé dans le col de l'utérus, ce qui peut simuler l'image d'un placenta qui ne s'est pas séparé.

Méthodes de soulagement de la douleur
Anesthésie générale intraveineuse ou par inhalation, en présence d'un cathéter installé dans l'espace péridural dans le but de soulager la douleur lors de l'accouchement - régionale étendue.

Technique d'opération
La position de la femme sur la table d'opération (lit de naissance) correspond à celle lors des opérations vaginales - sur le dos, les jambes pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou et fixées dans des supports de jambe.

La sage-femme effectue un traitement antiseptique des organes génitaux externes de la femme. La vessie de la femme doit être vidée à l'aide d'un cathéter. Le chirurgien effectue un traitement antiseptique des mains selon le principe de préparation à la chirurgie abdominale et porte des gants chirurgicaux longs stériles. Avec sa main gauche, il écarte les lèvres de la femme et insère sa main droite en forme de cône (« main d’obstétricien ») dans la cavité utérine. De la main gauche, il fixe le bas de l'extérieur à travers une couche stérile. Le cordon ombilical sert de guide pour aider à retrouver le placenta. Ayant atteint le lieu de fixation du cordon ombilical, le médecin détermine le bord du placenta et utilise un mouvement en dents de scie pour le séparer de la paroi de l'utérus. Puis, avec la main gauche, tirer sur le cordon ombilical libère le placenta. La main droite reste dans la cavité utérine pour procéder à un examen de contrôle de ses parois. Une attention particulière est portée à la zone placentaire, qui présente une surface rugueuse en raison des fragments restants de la couche spongieuse de la caduque.

Lors d'une étude de contrôle, il est nécessaire d'établir l'intégrité des parois et l'absence de parties retenues du placenta et des membranes qui doivent être retirées. L'opération est complétée par un léger massage externe-interne de l'utérus sur fond de répétitions. administration d'un médicament contractile.

Dans le cas du placenta accreta, tenter de le retirer manuellement est inefficace. Le tissu placentaire se rompt et ne se sépare pas de la paroi de l'utérus, et des saignements abondants se produisent, ce qui peut rapidement conduire au développement d'un choc hémorragique. À cet égard, si un placenta accreta est suspecté, une laparotomie suivie d'une hystérectomie est indiquée.

Dans les observations individuelles, si les capacités appropriées sont disponibles (personnel hautement qualifié et expérimenté, possibilité de réinjection de sang, ligature d'urgence ou tamponnade temporaire par ballonnet de l'iliaque interne ou embolisation des artères utérines), en l'absence d'hémorragie massive et d'accreta partiel du placenta dans une petite zone, il est possible d'utiliser des méthodes de traitement préservant les organes (excision de la myométrie de la zone touchée et chirurgie plastique de la paroi utérine).

Examen manuel des parois de la cavité utérine
L'examen manuel de l'utérus est une opération obstétricale qui consiste à examiner les parois de l'utérus avec une main insérée dans sa cavité.

Les indications:
Défaut du placenta ou des membranes (rétention de parties du placenta dans l'utérus).
Saignements utérins dans la période post-partum (le plus souvent saignements hypotoniques, rarement rupture utérine).
Surveillance de l'intégrité de l'utérus après interventions chirurgicales, accouchements avec cicatrice utérine, rupture cervicale du troisième degré, malformations utérines (utérus bicorne, utérus en selle, cloison utérine, etc.).

Méthodes de soulagement de la douleur
Anesthésie régionale intraveineuse, par inhalation ou prolongée.

Technique d'opération
La technique chirurgicale d'examen manuel des parois de la cavité utérine aux stades initiaux correspond à celle de séparation du placenta et de libération du placenta. La localisation du site placentaire est déterminée à la main et si du tissu placentaire retenu, des restes de membranes et des caillots sanguins sont détectés, ils sont retirés. La zone des angles utérins est soigneusement vérifiée. L'opération se termine par un léger massage externe-interne de l'utérus sur fond d'administration répétée d'un médicament contractant.

L'examen manuel des parois de l'utérus du post-partum lors d'une hémorragie du post-partum a deux objectifs : diagnostique et thérapeutique. La tâche de diagnostic consiste à inspecter les parois de l'utérus pour déterminer leur intégrité et identifier le lobule retenu du placenta. L'objectif thérapeutique est de stimuler l'appareil neuromusculaire de l'utérus par un léger massage externe-interne de l'utérus dans le contexte d'une administration répétée de médicaments contractiles. Si une rupture de la paroi utérine est détectée, ils procèdent à une laparotomie suivie d'une restauration de l'intégrité de la paroi ou d'une hystérectomie (selon la situation clinique). Si des restes de tissu placentaire sont trouvés, ils sont retirés.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES PENDANT LA PÉRIODE POST-PARTUM
La période post-partum commence dès la naissance du placenta et dure de 6 à 8 semaines. La période post-partum est divisée en période précoce (dans les 2 heures après la naissance) et tardive. Dans la littérature occidentale, la période post-partum précoce comprend les 24 premières heures après la naissance.

Les indications:
Les indications d'une intervention chirurgicale au début de la période post-partum sont :
- rupture ou incision du périnée ;
- rupture des parois vaginales ;
- rupture cervicale ;
- rupture vulvaire ;
- formation d'hématomes de la vulve et du vagin ;
- l'inversion utérine (abordée dans le chapitre correspondant).

Rupture cervicale
En fonction de la profondeur des ruptures cervicales, il existe trois degrés de gravité de cette complication :
- I degré - larmes ne dépassant pas 2 cm de long ;
- II degré - déchirures dépassant 2 cm de longueur, mais n'atteignant pas la voûte vaginale ;
- III degré - ruptures profondes du col de l'utérus, atteignant les voûtes vaginales ou s'étendant sur celles-ci.

Méthodes de soulagement de la douleur
La restauration de l'intégrité du col après une rupture des degrés I et II ne nécessite généralement pas d'anesthésie. En cas de rupture de grade III, un soulagement de la douleur est indiqué (anesthésie intraveineuse de courte durée ou analgésie péridurale).

Technique d'opération
La technique de couture ne présente pas de grandes difficultés. Ils exposent la partie vaginale du col avec des spéculums larges et longs et saisissent soigneusement les lèvres utérines antérieures et postérieures avec des pinces à fenêtre, déterminent la gravité de la rupture cervicale, puis commencent à la restaurer. En cas de rupture cervicale du troisième degré, avant la suture, un examen manuel de contrôle du segment utérin inférieur est réalisé pour clarifier son intégrité.

Depuis l'angle de rupture vers le pharynx externe, des sutures séparées sont placées avec un matériau résorbable, de préférence synthétique (Vicryl Rapid, Safil Rapid). La première ligature (provisoire) est appliquée légèrement au-dessus du site de rupture. Cela permet au médecin de l'abaisser facilement, sans blesser le col déjà endommagé, si nécessaire et évite la possibilité de saignement d'un vaisseau non capturé dans la suture au coin de la plaie. Pour s'assurer que les bords du col déchiré sont correctement adjacents lors de la suture, l'aiguille est injectée directement au niveau du bord et la ponction est réalisée à une distance de 0,5 cm de celui-ci. l'aiguille est injectée à une distance de 0,5 cm de celle-ci, et la ponction est réalisée directement au bord. Une fois le col cicatrisé, la ligne de suture apparaît comme une cicatrice fine, uniforme et presque invisible.

Rupture de la paroi vaginale
Le vagin peut être endommagé dans n’importe laquelle de ses sections (tiers inférieur, moyen, supérieur) ou sur toute sa longueur. La partie inférieure du vagin se rompt souvent en même temps que le périnée. Les ruptures de la partie médiane du vagin, moins fixées et plus extensibles, sont rarement constatées. La rupture dans le tiers supérieur se poursuit généralement jusqu'au bout. Les ruptures vaginales s'étendent généralement longitudinalement, moins souvent - dans le sens transversal, elles peuvent également avoir une combinaison d'un début longitudinal à partir du fornix, avec une transition oblique vers la paroi latérale, puis dans le sens transversal jusqu'à l'utérus dans le tiers inférieur du corps. le vagin. Parfois les ruptures pénètrent assez profondément dans le tissu péri-vaginal ; dans de rares cas, ils se déplacent vers la paroi du rectum.

Méthodes de soulagement de la douleur
La restauration de l'intégrité du vagin avec une petite rupture ne nécessite parfois pas d'anesthésie ou une anesthésie locale avec une solution de novocaïne à 0,5 % ou de lidocaïne à 1-2 % est suffisante, vous pouvez également utiliser un spray de lidocaïne à 10 %. Il est conseillé de réaliser une anesthésie péridurale si le cathéter inséré lors de l'accouchement est préservé. En cas de rupture de grade III, un soulagement de la douleur est nécessaire (anesthésie intraveineuse de courte durée ou anesthésie péridurale).

Technique d'opération
L'opération consiste à poser des sutures séparées interrompues avec un matériau résorbable après avoir exposé la plaie à l'aide d'un spéculum vaginal. S'il n'y a pas d'assistant pour exposer et suturer les déchirures vaginales, vous pouvez l'ouvrir avec deux doigts (index et majeur) de votre main gauche écartés. Au fur et à mesure que la plaie située au fond du vagin est suturée, les doigts qui la dilatent sont progressivement retirés. La suture peut parfois présenter des difficultés importantes ; il est nécessaire de sélectionner la taille d’aiguille et la longueur de fil appropriées pour garantir une fermeture sûre du vagin en cas de déchirures profondes et situées en hauteur. Lorsque vous percez la paroi arrière du vagin, évitez de percer le rectum. En cas de suspicion de suture rectale, un examen rectal doit être effectué. Si une suture est détectée sur la paroi intestinale, les gants sont changés et cette suture est retirée du côté vaginal. Rupture de la vulve.

Des dommages à la vulve et au vestibule vaginal lors de l'accouchement, notamment chez les primigestes, sont souvent constatés. Pour les fissures et les déchirures mineures dans cette zone, il n’y a généralement aucun symptôme et aucune intervention médicale n’est requise. Si une suture est nécessaire, une anesthésie locale est utilisée (Novocaïne, lidocaïne ou péridurale - si le cathéter péridural inséré lors de l'accouchement est préservé).

Technique d'opération
En cas de déchirures profondes de la zone clitoridienne, il est recommandé d'insérer un cathéter métallique dans l'urètre et de le laisser en place pendant toute la durée de l'opération pour éviter les coutures et l'occlusion ou la déformation ultérieure de l'urètre. Ensuite, l'anesthésie locale est réalisée en injectant dans le tissu une solution de novocaïne ou de lidocaïne. Vous pouvez utiliser une anesthésie péridurale à l'aide d'un cathéter inséré lors de l'accouchement. Après une anesthésie avec suture superficielle séparée, interrompue ou continue (éventuellement sans impliquer les tissus sous-jacents), l'intégrité des tissus est restaurée avec du matériel de suture résorbable.

Hématomes de la vulve et du vagin
L'hématome est une hémorragie due à la rupture des vaisseaux sanguins dans les tissus situés au-dessous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (muscle releveur de l'anus) et de son fascia. Le plus souvent, un hématome survient sous l'aponévrose et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent - au-dessus de l'aponévrose et se propage le long du tissu périvaginal par voie rétropéritonéale (dans les cas graves, jusqu'à la région périnéphrique).

Les symptômes des hématomes de taille importante sont des douleurs et une sensation de pression au site de localisation (ténesme dû à une compression du rectum), ainsi qu'une anémie générale (avec un gros hématome). Lors de l'examen des femmes en post-partum, on découvre une formation ressemblant à une tumeur de couleur bleu-violet, faisant saillie vers l'extérieur vers la vulve ou dans la lumière de l'ouverture vaginale. Lors de la palpation d'un hématome, sa fluctuation est constatée. Si l'hématome s'étend au tissu paramétrique, un examen vaginal révèle l'utérus poussé sur le côté et entre celui-ci et la paroi pelvienne une formation semblable à une tumeur fixe et douloureuse. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d’une rupture utérine incomplète du segment inférieur. Un traitement chirurgical d'urgence est nécessaire en cas d'augmentation rapide de la taille de l'hématome avec des signes d'anémie, ainsi qu'en cas d'hématome avec hémorragie externe abondante.

Méthodes de soulagement de la douleur
L'opération est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Technique d'opération

L'opération comprend les étapes suivantes :
- incision tissulaire au-dessus de l'hématome ;
- élimination des caillots sanguins ;
- ligature des vaisseaux hémorragiques ou suture avec des sutures en forme de 8 avec du matériel de suture résorbable ;
- fermeture parfois avec drainage de la cavité de l'hématome.

Pour l'hématome du ligament large de l'utérus, une laparotomie est réalisée ; Le péritoine entre le ligament rond de l'utérus et le ligament infundibulopelvien est ouvert, l'hématome est retiré et des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux endommagés. S’il n’y a pas de rupture utérine, l’opération est terminée. Si les hématomes sont de petite taille et localisés dans la paroi de la vulve ou du vagin, leur ouverture instrumentale (sous anesthésie locale), leur vidange et leur suture avec des sutures en X ou en Z sont indiquées.

Rupture périnéale
La rupture périnéale est plus fréquente chez les primipares. On distingue la rupture spontanée et violente du périnée, et selon sa gravité, on distingue trois degrés :
- I degré - l'intégrité de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée de la commissure vaginale postérieure est endommagée ;
- II degré - en plus de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée, les muscles du plancher pelvien (muscle bulbospongieux, muscles périnéaux transversaux superficiels et profonds), ainsi que les parois postérieures ou latérales du vagin, sont touchés ;
- III degré - en plus des formations ci-dessus, il existe une rupture du sphincter externe de l'anus, et parfois de la paroi antérieure du rectum. Certaines lignes directrices considèrent l’atteinte de la paroi rectale comme une déchirure de grade IV.

Méthodes de soulagement de la douleur
Le soulagement de la douleur dépend du degré de rupture périnéale. Pour les ruptures du périnée du 1er et du 2e degré, une anesthésie locale est réalisée ; pour suturer les tissus, pour les ruptures du périnée du 3e degré, une anesthésie est indiquée. L'anesthésie locale par infiltration est réalisée avec une solution à 0,25-0,5 % de novocaïne ou une solution à 1-2 % de lidocaïne, qui est injectée dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la blessure à la naissance ; l'aiguille est injectée depuis le côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact. Si une anesthésie péridurale a été utilisée lors de l'accouchement, elle est poursuivie pendant toute la durée de la suture au lieu d'une anesthésie locale ou d'une anesthésie.

Technique d'opération
La restauration du tissu périnéal est effectuée dans un certain ordre en fonction des caractéristiques anatomiques des muscles du plancher pelvien et du tissu périnéal.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. La surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou avec les doigts de la main gauche. Tout d'abord, des sutures sont placées sur le bord supérieur de la déchirure dans la paroi vaginale, puis séquentiellement de haut en bas, des sutures interrompues avec un matériau de suture résorbable sont placées sur la paroi vaginale, espacées de 1 à 1,5 cm jusqu'à ce qu'une adhérence postérieure se forme. L'application de sutures interrompues en soie non résorbable (lavsan, letilan) sur la peau du périnée est réalisée au premier degré de rupture. Ces points seront retirés le 5ème jour de la période post-partum. Plus rarement, une suture sous-cutanée est utilisée avec un matériau de suture résorbable.

En cas de rupture du degré II, après (ou pendant) la suture de la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles déchirés du plancher pelvien sont cousus ensemble avec des sutures submersibles séparées interrompues avec un matériau résorbable, puis des sutures séparées sont placées sur le peau du périnée (peut-être pour une meilleure comparaison des bords de la plaie, séparés ceux interrompus selon Donati). Lors de l'application des sutures, les tissus sous-jacents sont prélevés afin de ne pas laisser de poches sous la suture, dans lesquelles une accumulation ultérieure de sang est possible. Les vaisseaux individuels qui saignent abondamment sont liés avec du matériel de suture. Le tissu nécrotique est d'abord coupé avec des ciseaux. Les muscles déchirés peuvent en même temps être suturés selon la méthode Shute. Il est préférable d'utiliser du matériel de suture résorbable. La suture commence à partir du bord inférieur de la plaie en perçant la peau à une distance de 0,5 à 1 cm de son bord avec une ponction dans la couche sous-cutanée. Après cela, la direction de l'aiguille est modifiée et le muscle du côté opposé est capturé dans la suture, puis, passant sous le fond de la plaie, le muscle du côté d'origine est capturé dans la suture. Ensuite, la suture est dirigée à nouveau dans la direction opposée dans la couche sous-cutanée et percée dans la peau. La couture est complétée en revenant sur le côté d'origine, en saisissant le bord supérieur de la peau selon Donati. Le début et la fin du fil sont soigneusement remontés et noués. Ainsi, lors de la suture selon Shuta, toutes les couches du périnée sont capturées, mais il n'y a pas de nœuds à l'intérieur des tissus. La suture du périnée lorsqu'il est déchiré ou coupé nécessite généralement 2 à 4 nœuds Shuta.

A la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec une gaze et traitée avec une solution antiseptique. En cas de rupture périnéale au troisième degré, l'opération débute par une désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (avec une solution d'éthanol ou de chlorhexidine) après élimination des selles avec un tampon de gaze. Des sutures sont ensuite placées sur la paroi intestinale. De fines ligatures (Vicryl Rapid) sont appliquées sur la paroi intestinale (y compris à travers la muqueuse). Si les ligatures doivent être retirées, elles sont réalisées et nouées du côté de l'intestin. Ensuite, les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités sont retirées par l'anus (en période postopératoire elles se détachent d'elles-mêmes ou elles sont resserrées et coupées le 9-10ème jour après l'opération).

Les gants et les instruments sont changés, puis les extrémités séparées du sphincter anal externe sont reliées à l'aide de sutures interrompues avec un matériau résorbable. Dans ce cas, il est nécessaire de trouver et de sortir sa partie réduite pour assurer une comparaison complète des bords. Ensuite, l'opération est terminée, comme pour une rupture du degré II de l'utérus post-partum.

Les indications:
La principale indication du curetage de l'utérus post-partum est l'hémorragie post-partum tardive causée par une rétention de tissu placentaire et une subinvolution de l'utérus.

Méthodes de soulagement de la douleur
Anesthésie intraveineuse, moins souvent par inhalation ou anesthésie péridurale prolongée.

Technique d'opération
Dans des conditions aseptiques, après que la mère a vidé sa vessie avec un cathéter, le col est exposé avec des miroirs en forme de cuillère, fixé avec une pince à balle et ramené vers le bas. Si nécessaire, le col est dilaté avec des dilatateurs Hegar. Déterminez la longueur de la cavité utérine à l'aide d'une sonde. Une curette émoussée est insérée dans la cavité utérine et ses parois sont grattées par des mouvements allant du fond d'œil au col. Il est conseillé de réaliser un contrôle échographique de l'efficacité du curetage des parois de la cavité de l'utérus post-partum. En cas de suspicion de placenta accreta, une hystéroscopie et, selon les indications et si les conditions existent, une hystérosectoscopie sont recommandées.