L'utilisation de la thrombolyse pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : indications et contre-indications, types. Qu'est-ce que le traitement thrombolytique (thrombolyse) ? Indications et contre-indications, complications de la thrombolyse Indications thrombolytiques

L'accident vasculaire cérébral ischémique appartient à la catégorie des maladies vasculaires cérébrales les plus courantes et constitue un infarctus cérébral. Il a été cliniquement prouvé que dans les premières minutes qui suivent un accident vasculaire cérébral, seule une petite partie du cerveau, appelée noyau ischémique, est sujette à des dommages irréversibles.

Les parties restantes du cerveau conservent leur viabilité et leur fonctionnement minimal pendant un certain temps.

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C'est pourquoi il est très important de faire tout ce qui est possible pour rétablir le plus rapidement possible une circulation sanguine normale dans le tissu cérébral endommagé.

L'une des méthodes les plus efficaces et efficientes est considérée comme la thérapie thrombolytique, dont l'idée principale est de rétablir une circulation sanguine normale et de dissoudre le caillot sanguin ou la plaque athéroscléreuse qui a provoqué le blocage du vaisseau.

Le recours à la thrombolyse pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques nécessite la mise en œuvre stricte d'un certain nombre de mesures organisationnelles :

• Hospitalisation des patients post-AVC le plus rapidement possible.
• Dans les 2-3 premières heures suivant le développement, il est nécessaire de réaliser toutes les études diagnostiques nécessaires, car la thrombolyse n'est réalisée qu'après un diagnostic complet de l'état du patient. En règle générale, le protocole VMP est le plus souvent utilisé à cette fin - il s'agit d'une sorte d'orientation vers des soins médicaux hautement qualifiés.
• Pour les patients post-AVC, des services de soins intensifs spéciaux dotés de tout l'équipement nécessaire sont nécessaires.

L'essence de ce type de thérapie est qu'un médicament spécial est administré dans le vaisseau par l'intermédiaire d'un compte-gouttes, ce qui favorise la dissolution efficace d'un caillot sanguin ou d'une plaque d'athérosclérose.

Un traitement thrombolytique opportun est une opportunité non seulement de sauver la vie d'une personne post-AVC, mais également de redonner l'espoir d'une réadaptation complète et d'un retour à une vie normale.

Bases de la thérapie

Comme mentionné ci-dessus, le traitement thrombolytique doit être effectué au moins 3 heures et au plus 6 heures après le début d'un accident vasculaire cérébral ischémique. Une thrombolyse rapide aide à dissoudre rapidement le caillot sanguin dans la zone vasculaire affectée et à ramener le flux sanguin à la normale.

L'injection rapide d'un thrombolytique spécial dans le bassin d'un vaisseau obstrué entraîne une régression de facteurs neurologiques, pouvant inclure des troubles de la parole, ainsi qu'un engourdissement de certaines parties du corps.

L'essence de cette procédure est que le thrombolytique active les capacités finrinolytiques du sang, ce qui devient possible grâce à la dégénérescence du plasminogène ordinaire en sa forme active, appelée plasmine.

Types

Pendant une période assez longue, en médecine, il existait un type possible de thérapie thrombolytique, dont l'essence était l'administration intraveineuse d'un médicament spécial à un patient en état post-AVC. L'administration du médicament thrombolytique a été réalisée au moyen d'un compte-gouttes.

Aujourd'hui, on distingue plusieurs types modernes de thrombolyse :

Outre le fait qu'en médecine, la thrombolyse est classée en types, il est également possible de différencier la procédure en fonction de la méthode de sa mise en œuvre.

Aujourd'hui, la thérapie thrombolytique est réalisée par deux méthodes principales :

Drogues

Pour dissoudre les caillots sanguins et les plaques d'athérosclérose qui bloquent les vaisseaux sanguins, certains médicaments appelés thrombolytiques sont utilisés.

Les médicaments principaux et les plus couramment utilisés pour la thrombolyse lors d'un accident vasculaire cérébral peuvent être identifiés :

Indications de la thrombolyse en cas d'accident vasculaire cérébral

Comme pour chaque méthode de traitement, la thérapie thrombolytique a ses propres indications.

Ces indications comprennent :

• La principale indication de la thrombolyse est un diagnostic confirmé d'accident vasculaire cérébral ischémique.
• Ce type de thérapie est prescrit aux patients âgés d'au moins 18 ans et de 80 ans maximum.
• Une indication extrêmement importante est le fait qu'il ne s'est pas écoulé plus de 3 à 6 heures depuis le début de l'accident vasculaire cérébral ischémique. C’est dans de tels cas que la thrombolyse peut constituer le traitement le plus efficace de cette maladie.
• Avant de prescrire un traitement thrombolytique, une tomodensitométrie de la tête est nécessaire. La procédure est prescrite exclusivement dans les cas où il n'y a pas d'hémorragie dans la région cérébrale.

Contre-indications

Tout comme les indications, la thrombolyse pour accident vasculaire cérébral ischémique présente également un certain nombre de contre-indications importantes qui doivent être prises en compte :

• L'une des contre-indications les plus importantes lors de la réalisation d'une thrombolyse pour le traitement d'un accident vasculaire cérébral est la présence d'une hémorragie cérébrale, qui peut être déterminée par les résultats d'une tomodensitométrie de la tête.
• Déficit neurologique en régression rapide.
• Amélioration clinique de l’état du patient immédiatement dans les 3 à 6 heures suivant un accident vasculaire cérébral ischémique.
• Comportement d'un traitement chirurgical sévère pendant 3-4 mois avant l'AVC.
• Grossesse, période d'allaitement.
• Maladies chroniques du foie, antécédents d'anévrisme artériel.
• Risque de dissection aortique suite à une thrombolyse.

Pour dissoudre un caillot sanguin, des préparations enzymatiques capables de détruire les brins de fibrine sont utilisées. Ils sont utilisés dans les premières heures suivant un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou une thromboembolie pulmonaire. L'administration s'effectue de la manière intraveineuse habituelle ou par application locale du médicament sur le caillot sanguin. La conséquence la plus courante et la plus grave du traitement thrombolytique est le saignement.

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Médicaments de base pour la thrombolyse

Le blocage des vaisseaux sanguins par un caillot sanguin entraîne des troubles circulatoires aigus - reins, intestins, embolie pulmonaire. La base du thrombus est constituée de fils de fibrine. Des préparations enzymatiques sont utilisées pour les dissoudre. Leur mécanisme d'action repose sur l'activation de la formation de plasmine à partir du plasminogène, qui a la capacité de détruire les fibres de fibrine.

L'efficacité de ces médicaments ne dure pas longtemps, mais en raison de la diminution de la teneur en fibrinogène, les propriétés anticoagulantes accrues du sang se poursuivent jusqu'à une journée. Les enzymes qui dissolvent les caillots sanguins ont une caractéristique importante : en cas de maladie rénale, elles ne modifient pas leur taux d'élimination, mais en cas de pathologie hépatique, elles restent plus longtemps dans le sang. Cela peut entraîner des conséquences indésirables : des saignements.

Tous les thrombolytiques utilisés sont divisés en trois générations :

• d'abord – la streptokinase, l'urokinase ;
• le second est Actilyse (alteplase) ;
• le troisième est Metalyse (ténectéplase).

Les premiers médicaments destinés au traitement thrombolytique présentent un certain nombre d'inconvénients : capacité à provoquer des réactions allergiques sévères, des saignements, un temps de séjour court dans le sang, qui nécessite des injections longues (au moins une heure). Cela a conduit au développement de nouveaux médicaments qui présentent des avantages tangibles dans les quatre premières heures suivant le blocage d'une artère ou d'une veine.

À l'avenir, leur efficacité est presque égale. Parmi tous ces médicaments, la streptokinase est le plus couramment utilisé, principalement en raison de son faible coût.

Les principales contre-indications au traitement thrombolytique comprennent :

• incontrôlé (plus de 180/100 mmHg);
• saignement gastro-intestinal évident ou récent ;
• maladies hépatiques graves.

Médicaments les plus efficaces contre l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux

La première génération de médicaments est représentée par des enzymes naturelles - la streptokinase (obtenue à partir du streptocoque), l'urokinase (isolée du sang et de l'urine). La deuxième génération agit directement sur les fils de fibrine. Il s'agit d'un activateur tissulaire du plasminogène isolé des tissus utérins et du mélanome - Actilyse. Il a été amélioré grâce au génie génétique et un produit de troisième génération a été créé : Metalise.

Il peut pénétrer à l'intérieur du caillot sanguin, déclenchant le processus de destruction des fils de fibrine qu'il contient. Il ne fonctionne que sur les caillots sanguins datant de moins de 7 jours. L'effet thrombolytique maximal se produit après 30 à 40 minutes et dure toute la journée.

Pour prévenir les réactions allergiques courantes, il est toujours administré avec des agents hormonaux (Prednisolone ou Dexaméthasone). Il convient de garder à l'esprit qu'après 2 à 3 ans d'utilisation, le risque d'allergies graves demeure.

L'administration de streptokinase entraîne moins souvent, il est donc préférable de l'utiliser chez les personnes âgées, dans le contexte d'hypertension, après un accident vasculaire cérébral ou une crise d'ischémie cérébrale. Il peut être efficace pour une petite zone de nécrose sur la paroi postérieure du ventricule gauche, même 4 heures après le début d'une crise de douleur au cœur.

Urokinase

Obtenu par génie génétique ou à partir de cellules rénales ou d'urine. L'urokinase a une plus grande sélectivité d'action que la streptokinase, dissolvant principalement la fibrine, mais le risque de saignement ne peut être exclu. Puisqu’il s’agit d’une enzyme naturelle pour les humains, elle est moins susceptible de provoquer des allergies. Son efficacité augmente lorsqu'il est associé à l'héparine.

En cas d'athérosclérose généralisée, de thromboembolies ou de crises cardiaques répétées, d'augmentation du poids corporel et du cholestérol dans le sang, des doses élevées ou une administration intravasculaire sont nécessaires.

Il est considéré comme un médicament à action sélective, car il affecte le précurseur de la plasmine, situé dans le caillot sanguin et associé à la fibrine.

Après 20 minutes, moins de 10 % du médicament administré reste dans le sang. Actilyse n'interfère pas avec l'activité d'autres facteurs de coagulation, est capable de dissoudre les caillots sanguins qui ne se prêtent pas à un traitement alternatif et ne provoque pas d'allergies graves ni de baisse de la tension artérielle. Son utilisation est limitée par son coût : une bouteille coûtera environ 27 000 roubles ou 17 000 hryvnia.

Indiqué dans les 6 à 12 heures suivant le début de l'infarctus du myocarde, 3 à 4,5 heures après le développement d'un accident vasculaire cérébral ou en cas de blocage massif de l'artère pulmonaire. Il est prescrit aux patients traités par Streptokinase il y a six mois ou qui y sont allergiques. Il est plus souvent recommandé chez les patients jeunes, notamment en association.

Métalliser

Produit à base d'alteplase selon la méthode recombinante. Présente les avantages suivants :

• apparition plus rapide de la thrombolyse ;
• haute affinité pour la fibrine (moins de risque de saignement) ;
• passe dans le thrombus à une grande profondeur;
• Actilyse dure plus longtemps ;
• Restauration efficace du flux sanguin ;
• préserve les tissus entourant la source de destruction ;
• réduit la mortalité.

Peut provoquer des saignements aux endroits où le vaisseau est perforé lorsqu'un cathéter ou une aiguille est inséré. La dissolution d'un caillot sanguin dans les vaisseaux coronaires peut entraîner une arythmie. Avant l'administration de Metalyse, il est recommandé de prendre et après la perfusion, de l'héparine est utilisée. Utilisé chez les patients de moins de 75 ans présentant une crise cardiaque étendue ou des lésions de la paroi antérieure, il est plus efficace dans les 4 premières heures suivant l'apparition d'une douleur cardiaque aiguë.

Regardez la vidéo sur les indications et contre-indications de la thrombolyse :

Méthodes pour dissoudre un caillot de sang

Pour rétablir la circulation sanguine dans un vaisseau obstrué, deux méthodes sont utilisées : l'injection intraveineuse de manière traditionnelle ou l'injection locale directement dans le vaisseau dans lequel se trouve le caillot sanguin. Il existe des études montrant que les deux méthodes sont assez efficaces dans les 6 premières heures suivant l'attaque, mais les résultats positifs maximaux de la thrombolyse sont observés avant la fin de la troisième heure.

Il est plus facile de dissoudre un caillot sanguin dans une veine. Par conséquent, en cas d'embolie pulmonaire (transportant du sang veineux), des doses d'enzymes plus faibles sont nécessaires qu'en cas de lésions athéroscléreuses (infarctus du myocarde ou cérébral). Il convient de garder à l'esprit que la dissolution d'un caillot sanguin dans la veine profonde des membres inférieurs est dangereuse en raison de son mouvement vers les vaisseaux pulmonaires.

Avec la thrombolyse systémique (administration intraveineuse de médicaments en goutte-à-goutte), il existe un inconvénient: le risque de saignement. Ceci est dû à une dose élevée du médicament, qui augmente également le risque d'effets indésirables.

Mais cela présente également un avantage : la thrombose n'est presque jamais isolée, de sorte que les caillots provenant d'autres localisations subissent également une dissolution.

En cas d'administration locale (sélective) d'enzymes, une surveillance radiologique de la progression du cathéter jusqu'au site de blocage est nécessaire. Cela permet au médicament thrombolytique d'être administré avec précision dans la zone de circulation sanguine altérée et d'appliquer une dose plus faible. Elle ne peut être réalisée que dans des établissements spécialisés par des médecins experts en techniques intravasculaires. Il peut être efficace plus tard (6 à 12 heures) que l’effet systémique.

Signes d'une thrombolyse réussie

Lorsque le caillot sanguin est détruit, les artères et les veines rétablissent progressivement leur perméabilité, ce qui se reflète dans les symptômes cliniques. Ceci est particulièrement évident dans le cas d'un accident vasculaire cérébral ischémique : la sensibilité des membres du patient est normalisée et la force musculaire revient progressivement, les réflexes de la parole et des tendons s'améliorent. Avec la thromboembolie pulmonaire, la pression systémique et pulmonaire revient à la normale et la gravité de l'essoufflement diminue.

Pour évaluer les changements au cours d'un infarctus du myocarde, l'intensité de la douleur et la normalisation générale du bien-être sont évaluées. Mais une évaluation objective nécessite un ECG et un diagnostic de laboratoire. Les critères de performance sont :

• restauration de la position ST – retour à la ligne isoélectrique ou au moins 70 % de dynamique positive pendant 2 heures ;
• l'apparition d'arythmies (signe insuffisamment fiable et dangereux) - après la reprise du flux sanguin, des extrasystoles, une tachycardie ventriculaire et une fibrillation se produisent, un blocage de la transmission des impulsions à travers le myocarde;
• normalisation de l'activité de la créatine phosphokinase à un rythme plus rapide.

L'angiographie est utilisée pour déterminer avec précision la perméabilité des vaisseaux sanguins.

Complications possibles

L’effet indésirable le plus grave et le plus courant du traitement thrombolytique est le risque élevé de saignement. Ils peuvent apparaître dans n’importe quelle partie du corps, provoquer une perte de sang importante, voire entraîner la mort du patient. Des hémorragies externes et internes se produisent.

Une hémorragie intracrânienne, accompagnée de troubles de la parole, d'une paralysie des membres sur la moitié du corps, d'un syndrome convulsif et d'une altération de la conscience, ne peut être exclue. Un accident vasculaire cérébral ischémique peut se transformer en accident vasculaire cérébral hémorragique, ce qui ralentit la récupération cérébrale. De plus, à la suite de l'administration de fibrinolytiques, les événements suivants se produisent :

• réactions allergiques;
• bronchospasme;
• éruption cutanée, urticaire;
• gonflement des tissus;
• diminution de la pression artérielle, collapsus vasculaire ;
• état de choc;
• accumulation de sang dans le sac péricardique;
• saignement intrahépatique ou pulmonaire ;
• thrombose et embolie vasculaire;
• hémoptysie;
• saignement des muqueuses, des gencives, du nez;
• hémorragies gastriques et intestinales;
• vomissements sanglants;
• l'apparition de sang dans les selles et l'urine.

En cas d'infarctus du myocarde, une complication spécifique de la thrombolyse est le rythme - fibrillation auriculaire, extrasystole, crises de tachycardie, fibrillation. Ces conditions peuvent entraîner l’arrêt des contractions et la nécessité d’un traitement médicamenteux ou d’une défibrillation.

De plus, lorsque la perméabilité est restaurée, une zone de myocarde dormant (hibernant) apparaît ou se dilate, ce qui s'accompagne d'une diminution de la contractilité du muscle cardiaque et du développement d'une forme stable d'insuffisance cardiaque.

Le développement de complications augmente chez les patients âgés et séniles, ainsi qu'en présence de :

• diabète sucré;
• traitement par anticoagulants (Warfarine), agents antiplaquettaires (Aspirine, Curantil) ;
• saignement récent, intervention chirurgicale, traumatisme, accouchement ;
• effectué une réanimation cardio-pulmonaire ;
• lésions hépatiques graves;
• pancréatite aiguë, ulcère gastroduodénal ;
• évolution maligne de l'hypertension;
• néoplasmes;
• anévrismes ou malformations vasculaires ;
• accident vasculaire cérébral avec évolution sévère, syndrome convulsif, coma cérébral.

La thérapie thrombotique aide à restaurer la perméabilité des artères et des veines à l'aide de fibrinolytiques. Ces préparations enzymatiques aident à dissoudre les caillots sanguins. Trois générations de médicaments sont connues. La streptokinase est le premier médicament et le plus prescrit en raison de son prix abordable.

Les thrombolytiques de deuxième et troisième génération ont une plus grande sélectivité d'action et un risque plus faible d'effets indésirables. Le critère d'efficacité est l'élimination des symptômes ischémiques et la confirmation instrumentale de la dissolution du thrombus. En raison du risque élevé de saignement, une évaluation individuelle du danger perçu pour la vie lors de l'administration d'enzymes est nécessaire.

Lire aussi

La thrombolyse pour infarctus du myocarde permet de donner un pronostic sur l'évolution de la maladie. Plus tôt le traitement est commencé, plus vite les conséquences disparaîtront.

Le processus de destruction (dissolution d'un caillot sanguin) sous l'influence de drogues est appelé. La procédure d'administration de ces médicaments elle-même porte le même nom.

Qu'apporte la thrombolyse ?

Cette technologie, dont les premières informations sont apparues en 1981, a bouleversé les vieilles idées sur l'aide.

Grâce à son utilisation, la mortalité, à condition que le traitement soit administré dans les 60 minutes suivant l'apparition des symptômes graves, a diminué de 51 %.

Même le recours à la thrombolyse à un stade ultérieur (de 6 à 12 heures) réduit la mortalité de 18 %.

Par conséquent, il est si important d'effectuer cette manipulation en temps opportun lors de la fourniture de soins d'urgence à un patient.

• restaure la perméabilité des artères;
• limite la propagation de la zone de nécrose ;
• réduit le nombre de complications sous forme d'anévrismes;
• lors d'un infarctus du myocarde, il augmente la stabilité électrique du myocarde et soutient également la fonction de pompage du ventricule gauche.

Réaliser une thrombolyse en ambulance

Indications pour les tests

La thrombolyse doit être utilisée dans tous les cas d'anomalies incontrôlées, à savoir :

1. Thrombose coronaire.
2. Infarctus du myocarde.
3. Phlébothrombose.

La thrombolyse est réalisée par une équipe composée d'un médecin et d'un ambulancier. Réaliser cette procédure par un seul agent de santé semble discutable et injustifié.

Contre-indications

Malgré l'urgence de la situation, les spécialistes apportant leur aide doivent clarifier l'existence des circonstances suivantes :

• L’accident vasculaire cérébral hémorragique a précédé la thrombose dans les 6 mois.
• Ulcère d'estomac avec saignement.
• Toute hémorragie interne au cours des deux dernières semaines.
• Des antécédents de traumatisme crânien dans les 2 semaines précédant l'attaque.
• Suspicion de péricardite.
• Menace d'anévrisme de l'aorte.
• Opération majeure il y a pas plus de trois mois.
• Allergie à un médicament dont l'utilisation est prévue pour la thrombolyse.
• Grossesse.
• Naissance récente.

Il est nécessaire de prendre en compte d'autres circonstances qui compliquent la thrombolyse :

1. Insuffisance hépatique.
2. Insuffisance rénale.
3. Diabète.
4. Tumeurs.
5. Phase aiguë des maladies infectieuses.
6. Utilisation d'anticoagulants au cours des six derniers mois.

Premières actions d'ambulance

Après le diagnostic et les relevés ECG, il est nécessaire d'administrer une anesthésie (une douleur intense peut prêter à confusion) et d'administrer un vasodilatateur par voie intraveineuse.

Avant l'utilisation intraveineuse d'un médicament thrombolytique, l'ambulancier est tenu d'obtenir le consentement éclairé écrit volontaire du patient, qui sera conservé avec le protocole d'appel de l'équipe d'ambulance.

Si un choc cardiogénique s'est développé et que le patient ne peut pas confirmer son consentement par écrit, le médecin ou l'ambulancier en informe le chef du service médical d'urgence et obtient son consentement à la thrombolyse.

Lors du transport vers une clinique spécialisée, où la pose de stent ou le pontage sera possible, l’équipe médicale surveille en permanence l’état du patient :

• prend un ECG ;
• mesure la tension artérielle et le pouls ;
• mesure le niveau de saturation sanguine ;
• Si nécessaire, effectue une réanimation cardio-pulmonaire.

Médicaments destinés à la thrombolyse

La thrombolyse pour infarctus du myocarde au stade préhospitalier est réalisée dans une veine périphérique à l'aide de médicaments éprouvés, dont chacun présente des avantages et des inconvénients :

1. Streptokinase. Convertit le plasminogène en plasmine, ce qui conduit à une fibrinolyse systémique. Un effet secondaire de son utilisation est le saignement. Le principal inconvénient est l’allergénicité.
2. Urokinase. Le taux de survie avec ce médicament est 15 % supérieur à celui de la streptokinase. Il est utilisé uniquement simultanément avec l'héparine intraveineuse.
3. Anistreplase. Il s'utilise par injection par jet sans héparine.
4. Alteplase. Une semaine de pré-thérapie à l'héparine est nécessaire, son utilisation est donc peu pratique au stade préhospitalier. Utilisé chez les patients ayant déjà reçu de la streptokinase.
5. Actilyse., réduisant rapidement sa taille sans affecter les autres composants. Ne détruit pas le fibrinogène, réduisant ainsi le risque d'hémorragie générale. Peut provoquer une légère hémorragie au site d'injection, ce qui ne constitue pas une raison pour arrêter l'utilisation.

Le surdosage ne doit pas être autorisé (à des doses supérieures à 100 mg) pour éviter les effets secondaires tels que :

• réduire la concentration de facteurs de coagulation;
• saignements dans divers systèmes;
• nausée et vomissements;
• abaisser la tension artérielle;
• hausse de température;
• mal de tête;
• réaction allergique.

Si le poids corporel du patient est inférieur à 65 kg, la dose totale du médicament ne peut pas dépasser 1,5 mg/kg.

Entrer:

• 15 mg sont administrés en bolus (rapidement, en 1 à 2 secondes),
• puis dans une demi-heure - 0,75 mg/kg ;
• et au cours de l'heure suivante - 0,5 mg/kg.

1. Métalliser. Le médicament est incompatible avec le glucose. Il est excrété dans la bile et peut donc être utilisé en cas d'insuffisance rénale. A un pourcentage important de réduction de la mortalité même avec une utilisation tardive. La dose du médicament est choisie en fonction du poids du patient. Le médicament est administré sous forme de bolus (par voie intraveineuse, une fois pendant 5 à 10 secondes), ce qui constitue son avantage par rapport à la plupart des autres thrombolytiques nécessitant une administration goutte à goutte.

Tous ces médicaments présentent un inconvénient commun important : leur coût est calculé en dizaines de milliers de roubles.

Les patients âgés présentent un risque accru d'hémorragie intracrânienne.

L'accident vasculaire cérébral ischémique est une pathologie critique dans laquelle la circulation cérébrale est affectée et, par conséquent, la nutrition de certaines parties du cerveau est perturbée (en fonction de la localisation du problème vasculaire). La cause de l’accident vasculaire cérébral ischémique est le blocage d’une artère cérébrale par un caillot sanguin détaché. Pour corriger la situation, la médecine moderne est utilisée pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Quelle est la méthode et dans quels cas elle est mise en œuvre est discutée dans notre matériel.

Indications d'utilisation de la thrombolyse dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques

C'est ce qu'on appelle l'introduction de médicaments thrombolytiques spéciaux dans la lumière de l'artère, conçus pour dissoudre le caillot sanguin formé et ainsi rétablir l'apport sanguin au cerveau.

Cette procédure est basée sur l’activation accrue du plasminogène dans le sang du patient et son transfert actif ultérieur à l’état plasmine. C'est cette substance qui neutralise activement les liaisons croisées de toutes les molécules de fibrine existantes, ce qui garantit l'intégrité du caillot sanguin formé.

Les indications de la procédure de thrombolyse en cas d'accident vasculaire cérébral sont :

• AVC ischémique confirmé par tomodensitométrie ou IRM du cerveau.
• L’intervalle de temps entre le début de l’apoplexie et l’admission du patient à l’hôpital ne dépasse pas 4 heures.
• Réaliser un diagnostic approfondi du corps du patient.
• Le patient n'a aucune contre-indication absolue au traitement.

Important: Si la thrombolyse est mal effectuée lors d'un accident vasculaire cérébral hémorragique, elle entraînera la mort en raison d'une augmentation des saignements due à l'administration de médicaments.

Bases de la thrombolyse

Le traitement thrombolytique de l'AVC ischémique est réalisé sous réserve du respect de tous les principes et principes fondamentaux énumérés ci-dessous :

1. Admission à l'hôpital d'un patient suspecté d'avoir subi un accident vasculaire cérébral ischémique au plus tard 2 à 3 heures après le début de l'accident vasculaire cérébral. Une heure supplémentaire est allouée pour un diagnostic précis.
2. La clinique dispose d'une salle de soins intensifs spéciale avec tout l'équipement nécessaire.
3. Effectuer toutes les mesures de diagnostic nécessaires pour poser un diagnostic précis.
4. Examen du patient par un neurologue et évaluation de toutes les fonctions corporelles.
5. Évaluation du patient à l’aide de l’échelle NIH Stroke Scale. Avec un score total de 25 points sur une échelle donnée, la thrombolyse est strictement contre-indiquée pour le patient.
6. Effectuer des tests sanguins généraux et biochimiques pour la coagulabilité, le glucose et d'autres paramètres.
7. Introduction lente de médicaments thrombolytiques dans le bassin d'un vaisseau bloqué par un thrombus.

Important: avec une administration rapide du médicament, le patient subit une régression d'un ou plusieurs facteurs neurologiques. Autrement dit, des troubles cérébrovasculaires apparaissent. Le patient peut souffrir de troubles de la parole, de la vision, du tonus musculaire, de la sensibilité, etc.

Types

Selon la possibilité de localiser le cerveau, les médecins peuvent recourir à l'un des types de thrombolyse :

• Sélectif (également local, cathéter, intra-artériel). Avec cette méthode opératoire, le médicament est administré à l’aide d’un cathéter dans la zone immédiate où se trouve le caillot sanguin. La procédure dure environ deux heures. Pendant tout ce temps, le médicament thrombolytique est injecté lentement dans le vaisseau sous le contrôle d'une angiographie cérébrale. Autrement dit, le médecin surveille l'état du caillot sanguin et des vaisseaux sanguins à l'aide de rayons X. La méthode sélective présente de nombreux avantages : pas besoin de dissection tissulaire, grande précision et impact local sur le thrombus. En raison de l'administration locale du médicament, sa dose est considérablement réduite. Cela réduit le risque de saignement supplémentaire.
• Systémique. Il est utilisé si l’emplacement du caillot sanguin ne peut être déterminé. Le médicament est administré dans le lit vasculaire à l'aide d'un compte-gouttes. Le médicament agit dans toute la circulation sanguine, dissolvant tous les caillots sanguins en cours de route. La durée de la procédure est d'environ une heure. Cependant, le risque de saignement supplémentaire est trop élevé en raison du fait que le médicament agit à grande échelle et circule dans le sang dans tout le corps.

Médicaments thrombolytiques

Lors de la thrombolyse, les médicaments thrombolytiques suivants sont le plus souvent utilisés :

• "Anistreplase", "Tenecteplase" ou "Metalise". Médicaments de troisième génération pouvant être injectés dans le lit vasculaire par la méthode du jet.
• "Streptokinase" et "Urokinase". Des médicaments anciens qui sont extrêmement rarement utilisés aujourd'hui. Les conséquences de la prise de tels médicaments comprennent de graves réactions allergiques dans le corps d'une victime d'un accident vasculaire cérébral.
• "Prourokinase." Un médicament à la fois efficace et à action rapide. Mais dans certains cas, cela peut provoquer une hémorragie cérébrale.
• Alteplase et Actilyse. Vous permet d'obtenir un effet positif rapide.

Contre-indications à la thrombolyse

Il faut savoir que la thrombolyse a des indications et des contre-indications en cas d'accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, toutes les contre-indications sont divisées en absolues et relatives. Les absolus comprennent :

• Accident vasculaire cérébral hémorragique (y compris sous-arachnoïdien).
• Symptômes mineurs de troubles neurologiques et amélioration rapide de l’état du patient.
• AVC ischémique répété.
• Coma.
• Détection de néoplasmes, kystes, abcès dans le corps du patient.
• Des antécédents d'arrêt cardiaque survenus au moins 10 jours avant la crise d'apoplexie.
• Le patient a des antécédents d'épilepsie.
• Pathologie des veines cérébrales, dans laquelle leur connexion est déterminée.

Les contre-indications relatives à la thrombolyse comprennent les affections et pathologies suivantes :

• Varices de l'œsophage.
• Antécédents d'interventions chirurgicales réalisées au cours des 14 derniers jours (y compris biopsie, ponction et autres opérations mini-invasives).
• Le patient est sous hémodialyse.
• Lésions cérébrales traumatiques subies par le patient 3 mois avant l'apoplexie.
• Grossesse, période d'allaitement et deux semaines après la naissance.
• Insuffisance hépatique aux stades de compensation et de décompensation.
• L'insuffisance rénale est aiguë et chronique.
• La diathèse est hémorragique.
• Diminution de la coagulation sanguine (hypocoagulation).
• Une augmentation ou une diminution de la glycémie au-delà de la plage normale.
• Des antécédents d’hémorragie interne aiguë survenue au cours des 20 derniers jours.

Dans tous ces cas, le médecin évalue l’état du patient et prend la décision de procéder à la manipulation ou de l’interdire. Les proches du patient doivent être informés des résultats possibles d'une thrombolyse réalisée dans le contexte de contre-indications relatives.

Si toutes les bases et principes de manipulation sont respectés, un pronostic favorable pour le patient est garanti. Il est seulement important d'amener le patient à l'hôpital à temps et d'insister pour un examen urgent.

Le mot mystérieux thrombolyse apparaît lors du choix du traitement de l'embolie pulmonaire (EP), de la crise cardiaque, de l'accident vasculaire cérébral ou de certains autres types de thrombose. Mais quel genre de procédure se cache derrière ce nom ? Afin de comprendre l’importance et la nécessité d’une telle intervention, voyons ce qu’est la thérapie thrombolytique et qui en a besoin.

Quelle est cette procédure

Pour comprendre ce qu’est le traitement par thrombolyse, faisons attention aux mots qui le constituent. Le nom signifie lyse du thrombus.

Chez une personne en bonne santé, des enzymes sanguines spéciales participent à la destruction d'un caillot sanguin, mais dans un certain nombre de maladies, les forces de protection échouent et une thrombolyse artificielle ou artificielle est nécessaire.

La nécessité d'une lyse ou d'une dissolution de la formation de thrombus survient dans les cas suivants :

• un caillot sanguin brisé bloque complètement la lumière du vaisseau, empêchant l'apport sanguin aux tissus ;
• l'accumulation de caillots sanguins entrave la circulation sanguine vasculaire.

La thérapie thrombolytique vise à éliminer les caillots sanguins à l'aide de médicaments. Les agents qui éliminent l'agrégation plaquettaire sont administrés par voie intraveineuse ou à l'intérieur d'un vaisseau thrombosé.

Types de thrombolyse

Selon le site d'administration des médicaments nécessaires à la thrombolyse, les médecins distinguent les méthodes systémiques et locales. Chaque méthode présente des inconvénients et des avantages.

Système

Les médicaments thrombolytiques sont administrés au patient dans une veine du coude.

Les avantages de la méthode sont les suivants :

• un éclaircissement général du sang;
• la capacité de dissoudre un caillot de sang dans une zone difficile à atteindre ;
• facilité de manipulation (peut être réalisée aussi bien en milieu hospitalier que comme premiers secours en cas de thrombose aiguë).

Les inconvénients incluent la nécessité d'administrer des médicaments de thrombolyse à des doses thérapeutiques maximales. De tels effets médicinaux affectent négativement l'état général du sang.

Local (sélectif)

Les médicaments qui éliminent la thrombose sont injectés dans le vaisseau où se trouve le caillot sanguin.

Avantages de l'introduction :

• l'effet thérapeutique est obtenu en peu de temps ;
• il n'est pas nécessaire d'administrer de fortes doses de médicaments ;
• les médicaments ont moins d’effet sur la coagulation sanguine globale ;
• efficace 6 heures après l'arrêt du flux sanguin vers les tissus.

La thrombolyse sélective présente un inconvénient : un spécialiste spécialement formé est nécessaire pour réaliser l'intervention. La procédure est réalisée par un médecin, en insérant un cathéter sous le contrôle d'un appareil à ultrasons.

Le traitement thrombolytique est également divisé en types selon les propriétés des médicaments administrés :

• généralisé (des médicaments à large spectre d'action sont utilisés);
• sélectif (utiliser des médicaments avec un effet étroitement ciblé).

La méthode qui sera utilisée est sélectionnée individuellement. Le choix est influencé par le temps écoulé depuis la thrombose, la nature des troubles vasculaires et de nombreux autres facteurs.

Indications de la thrombolyse

Toute perturbation importante de la circulation sanguine provoquée par la formation d’un caillot sanguin à l’intérieur d’un vaisseau.

La thrombolyse est indiquée dans les cas suivants :

• Infarctus du myocarde (IAM). Un traitement thrombolytique pour l'infarctus du myocarde est effectué pour empêcher la reformation de caillots sanguins et augmenter le flux sanguin. Les indications de thrombolyse en cas d'infarctus du myocarde se situent dans les premières heures après la crise. Si l'IAM est survenu il y a 6 heures ou plus, les thrombolytiques ne sont pas administrés, mais des médicaments ayant un effet anticoagulant provenant d'autres groupes sont prescrits.
• Accident vasculaire cérébral. La thrombolyse pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques est relativement souvent utilisée. Mais pour un accident vasculaire cérébral provoqué par une rupture de vaisseau (hémorragique), la procédure n'est pas utilisée en raison du risque d'augmentation du saignement.
• TÉLA. La thrombose pulmonaire est une maladie potentiellement mortelle. En cas d'embolie pulmonaire, la circulation sanguine dans la circulation pulmonaire s'arrête et la personne meurt par manque d'oxygène. Les indications de la thrombolyse en cas d'embolie pulmonaire sont le blocage d'une artère pulmonaire par un thrombus.
• Syndrome coronarien aigu (SCA). La plupart des gens considèrent à tort ce terme comme synonyme d’infarctus du myocarde. Mais avec le SCA, le myocarde n'est pas le seul à souffrir : le rythme et l'hémodynamique sont perturbés. La cause du syndrome coronarien peut être une ischémie myocardique aiguë, une crise d'angor instable et certains autres troubles cardiaques. Les indications de thrombolyse chez les patients atteints de SCA sont liées à la présence d'un thrombus dans les artères coronaires. Une crise cardiaque est considérée comme une forme de SCA.
• Formes aiguës de thrombophlébite. Chez les patients présentant une thrombose veineuse aiguë, la thrombolyse peut réduire la gravité de la maladie et améliorer la circulation sanguine dans les extrémités.

Pour le traitement thrombolytique, les indications concernent l'obstruction des veines ou des artères due à des caillots sanguins. En plus des conditions énumérées, il est possible d'utiliser des thrombolytiques pour d'autres maladies accompagnées de l'apparition de caillots sanguins intravasculaires.

Contre-indications à la thrombolyse

Lors de la prescription d'une thrombolyse, le médecin prend en compte les indications et contre-indications. Le traitement thrombolytique est interdit dans les cas suivants :

• crise d'hypertension;
• opérations récentes (risque d'hémorragie interne au site opératoire) ;
• maladies du sang;
• âge supérieur à 70 ans (les vaisseaux deviennent fragiles et des hémorragies peuvent se développer) ;
• la présence de néoplasmes bénins ou malins ;
• tendance aux saignements (faible coagulation sanguine);
• diabète;
• TBI récent (jusqu'à 2 semaines à compter de la date de réception) ;
• grossesse;
• allaitement maternel;
• lésions ulcéreuses de la muqueuse du tube digestif ;
• anévrisme de n'importe quel endroit;
• insuffisance hépatique ou rénale ;
• intolérance individuelle aux médicaments.

Même si les contre-indications ci-dessus ne sont pas identifiées, il existe les interdictions suivantes pour effectuer la procédure dans des conditions aiguës :

• Avec AMI. Les contre-indications conditionnelles à la thrombolyse en cas d'infarctus du myocarde sont la présence d'athérosclérose chez le patient ou plus de 6 heures se sont écoulées depuis l'attaque. Dans ces cas, la thrombolyse en cas de crise cardiaque sera peu efficace.
• Avec ACS. Le syndrome coronarien aigu survient pour diverses raisons et une contre-indication au traitement thrombolytique chez les patients atteints de SCA est l'absence de thrombose.
• Pour un accident vasculaire cérébral. Le traitement par thrombolyse n’est pas toujours nécessaire chez les patients victimes d’un AVC. S'il n'est pas souhaitable d'effectuer une procédure lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique, si beaucoup de temps s'est écoulé depuis l'attaque, la thrombolyse pour un accident vasculaire cérébral hémorragique est dangereuse en raison d'une hémorragie intracrânienne accrue.
• Avec embolie pulmonaire. Il n'y a aucune contre-indication. Avec cette pathologie, il existe une perturbation prononcée ou un arrêt complet du flux sanguin pulmonaire, et sans assistance médicale, la thromboembolie pulmonaire entraîne la mort. La thrombolyse permet de sauver des vies.

Mais toutes les contre-indications sont relatives. Souvent, dans les cas graves, les médecins utilisent la thrombolyse en cas d'embolie pulmonaire ou de crises cardiaques importantes sans préciser la liste des interdictions. Cela est dû au fait que les signes vitaux du patient se détériorent fortement et que l’administration de thrombolytiques permet d’éviter la mort.

Méthodes de traitement

Comme mentionné précédemment, il existe des méthodes systémiques et sélectives d'administration de médicaments. Voyons quelle méthode est la meilleure, en tenant compte de la nature de la pathologie apparue et de la manière dont elle est réalisée.

Système

Ils sont considérés comme universels. La thrombolyse systémique est réalisée en administrant des agents de lyse par une veine. Indiqué dans les cas suivants :

• pour un accident vasculaire cérébral ;
• avec une crise cardiaque;
• avec embolie pulmonaire.

La commodité réside dans le fait qu'une assistance peut être fournie aussi bien au stade hospitalier qu'au stade préhospitalier. Les recommandations cliniques pour le traitement comprennent la surveillance de l'ECG et de la coagulation sanguine.

Sélectif

Autre nom - thrombolyse par cathéter. Dans ce cas, le médecin place un cathéter dans la veine ou l'artère touchée par la thrombose.

La manière dont la procédure est effectuée dépend de l'emplacement du caillot sanguin :

• Thrombolyse locale en cas de crise cardiaque, ils le font dans l'unité de soins intensifs cardiaques avec un cathéter intraveineux. La méthode constitue une alternative au pontage coronarien.
• Thrombolyse sélective en cas d'accident vasculaire cérébral, elle est rarement pratiquée en raison de la difficulté d'accès aux artères cérébrales. Le traitement thrombolytique de l'AVC ischémique par cathétérisme n'est possible que dans les cliniques spécialisées dans l'aide aux patients victimes d'un AVC.
• Thrombose veineuse. Avec cette pathologie, la lyse des caillots sanguins est considérée comme l'une des plus simples. Le médecin injecte le médicament choisi dans une veine du membre.

La méthode à utiliser est décidée individuellement.

Le cathétérisme d'un vaisseau thrombosé permet d'éliminer plus efficacement le problème, et la perfusion intraveineuse de thrombolytiques permet de fournir une assistance plus rapide et de prévenir les complications.

Médicaments pour la thrombolyse

Le traitement thrombolytique en cas d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie pulmonaire est effectué avec divers médicaments. Les médicaments thrombolytiques sont sélectionnés en tenant compte de la nature de la pathologie, mais il est parfois possible d'utiliser les médicaments qui se trouvent dans la trousse de premiers soins (dans l'ambulance, la liste des médicaments est limitée). Considérons les médicaments populaires pour la thrombolyse :

• Streptokinase. Médicament classique pour dissoudre les caillots sanguins, il est utilisé en cas d'infarctus du myocarde ou d'embolie pulmonaire, et plus rarement comme traitement thrombolytique en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique. En cas de thrombose, le médicament a un puissant effet lysant, mais fluidifie considérablement le sang et augmente la perméabilité de la paroi vasculaire. La streptokinase est considérée comme un thrombolytique entraînant de nombreux effets secondaires. Le plus souvent utilisé pour l'infarctus du myocarde et l'embolie pulmonaire.
• Actilyse. Mécanisme d'action : thrombolytiques et fibrinolytiques. Les composants du médicament, réagissant avec le fibrinogène, provoquent la lyse du caillot sanguin. Bien qu'Actilyse soit un médicament thrombolytique de deuxième génération, le médicament produit peu d'effets secondaires et est souvent utilisé dans les hôpitaux. Actilyse et d'autres médicaments de nouvelle génération sont considérés comme les produits les plus populaires.
• Urokinase. Dans la classification de 4e génération, il est considéré comme un médicament pratique pour la lyse des caillots sanguins. Lorsqu’il est utilisé, il a peu d’effets secondaires, mais coûte cher.
• Fortelysine. Comme Actilyse, il appartient à la deuxième génération (cette liste de médicaments est la plus populaire pour le traitement de la thrombose). Fortelysin est considéré comme l'un des meilleurs médicaments pour la thrombolyse avec un petit nombre d'effets indésirables.

Les noms des médicaments du groupe des thrombolytiques de 5ème génération ne valent pas la peine d'être répertoriés. Ces médicaments modernes présentent un minimum de contre-indications, sont bien tolérés, mais sont coûteux et ne sont utilisés que dans les grandes cliniques.

Il n'existe pas d'agents oraux pour la thrombolyse - les médicaments sont utilisés uniquement dans des solutions injectables. Mais certains patients confondent à tort les thrombolytiques et les anticoagulants (Warfarine), disponibles sous forme de comprimés et indiqués pour une utilisation à long terme.

Ambulance avec thrombolyse pour les urgences

Le système de mesures d'urgence pour les ambulanciers contient les recommandations cliniques suivantes :

• TÉLA. Si cette condition se produit, un traitement par des agents de thrombolyse est indiqué, quelles que soient les contre-indications possibles.
• Accident vasculaire cérébral. S'il n'y a aucune certitude quant à la nature des lésions causées par un accident vasculaire cérébral, l'administration de thrombolytiques n'est pas souhaitable. Les recommandations destinées aux médecins et aux ambulanciers indiquent qu'il est préférable d'effectuer un traitement de soutien pour éliminer le risque d'hémorragie intracrânienne en cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique.
• SUIS-JE. La thrombolyse pour l'infarctus du myocarde au stade préhospitalier aidera dans les premières heures. Si plus de 6 heures se sont écoulées depuis l'attaque, seules l'administration d'analgésiques narcotiques et l'évacuation du patient à l'hôpital sont recommandées.

Tous les rendez-vous sont pris par un médecin et, dans certains cas, par un ambulancier. Avant d'utiliser la thrombolyse au stade préhospitalier, les avantages et les inconvénients possibles pour le patient sont pris en compte.

Quelles sont les complications ?

Les thrombolytiques sont considérés comme des médicaments « lourds » pour le corps humain. Considérons les complications courantes du traitement thrombolytique :

• fièvre jusqu'à 38° et plus ;
• insuffisance aiguë de la fonction cardiaque ;
• hémorragies hémorragiques cérébrales (avec accident vasculaire cérébral ischémique);
• troubles du rythme cardiaque;
• hypotension d'origine médicamenteuse ;
• hémorragie interne et externe.

Pour éviter les réactions indésirables, la thrombolyse est réalisée sous le contrôle de l'électrocardiographie et de la coagulation sanguine.

Comment l’efficacité est-elle évaluée ?

L’utilité de la procédure est évaluée par IRM ou échographie Doppler. Considérons les principaux critères d'efficacité de la thrombolyse :

• Zéro. Les médicaments n’affectent pas le caillot sanguin.
• D'abord. Il y a une légère lyse de la structure du thrombus.
• Deuxième. Un flux sanguin apparaît, mais la circulation sanguine est partiellement libérée.
• Troisième. Effet thérapeutique maximal : la circulation sanguine fonctionne pleinement.

La nécessité ou non d'une thrombolyse est décidée individuellement. Mais si la procédure est nécessaire, vous ne devez pas refuser - la résorption (lyse) du caillot sanguin améliorera la circulation sanguine et préviendra les complications de la maladie.

Vidéo : utilisation de la thérapie thrombolytique par les médecins urgentistes