L'anesthésie générale, ou anesthésie générale, est l'un des types de soulagement de la douleur les plus complexes. L'anesthésie générale consiste à éteindre la conscience du patient. D'autres types d'anesthésie n'impliquent pas simultanément un sommeil profond, un évanouissement et une relaxation des muscles de tout le corps. Examinons de plus près ce qu'est l'anesthésie générale, quels sont ses avantages et ses inconvénients et si elle entraîne des complications.

Qu'est-ce que l'anesthésie

• L'anesthésie pendant une intervention chirurgicale est un sommeil profond induit artificiellement. Au cours de cette période, les phénomènes suivants se produisent :
• Inhibition profonde du système nerveux central ;
• Perte complète de conscience et de mémoire ;
• Désactiver ou réduire considérablement les réflexes ;
• Absence totale de sensibilité à la douleur.

L'anesthésie est utilisée pour ralentir les réactions globales du corps à la chirurgie.

L'anesthésie fait référence à l'anesthésie générale. S'il est nécessaire d'engourdir une partie du corps, on parle alors d'anesthésie locale. Ainsi, la principale différence entre l’anesthésie générale et l’anesthésie locale est la perte de conscience.

Quelles sont les composantes de l’anesthésie générale ?

Les composants de l'anesthésie sont des mesures qui aident à prévenir ou à réduire certains changements pathologiques. Il existe 7 composants de ce type au total :

1. Panne totale. À cette fin, des agents anesthésiques sont utilisés. Cela peut souvent fournir une anesthésie superficielle par inhalation.
2. Analgésie, c'est-à-dire désactiver la sensibilité à la douleur.
3. Inhibition neurovégétative. Nous parlons ici de la suppression des réponses excessives du système nerveux autonome. Pour les interventions traumatiques, des médicaments antipsychotiques spéciaux sont utilisés pour l'anesthésie.
4. Détente musculaire. L'anesthésie moderne consiste avant tout à utiliser de nombreux médicaments qui permettent d'obtenir le degré de relaxation musculaire le plus optimal.
5. Maintenir les échanges gazeux nécessaires. Il est important que l'anesthésiologiste prévienne l'hypoxie et l'augmentation de la respiration.
6. Le maintien de la circulation est l’élément le plus important de l’anesthésie moderne. Après tout, lors d'une opération chirurgicale, le volume de sang circulant en souffre davantage et la fonction du tonus cardiaque et vasculaire dans une moindre mesure.
7. Le contrôle métabolique est la septième composante de l'anesthésie générale. C'est le plus difficile à contrôler.

Comme vous pouvez le constater, les composants de l’anesthésie générale sont des éléments très importants pour un soulagement efficace de la douleur.

Méthodes de soulagement de la douleur

On distingue les méthodes d'anesthésie suivantes :

• Anesthésie par inhalation - une substance anesthésique est administrée par inhalation à travers un masque. Auparavant, l'anesthésie à l'éther était réalisée de cette manière, maintenant d'autres gaz narcotiques sont utilisés ;
• Intraveineuse - la substance est administrée par voie intraveineuse via un cathéter ;
• Combiné.

En fonction de l’état des voies respiratoires et de la capacité du patient à respirer normalement, la question de la méthode d’anesthésie par inhalation est tranchée. Les appareils spéciaux ne sont pas utilisés si le patient peut respirer par lui-même ou si l'opération ne dure pas plus d'une demi-heure. Et si la respiration du patient est insuffisante, des sondes endotrachéales sont utilisées. Dans de tels cas, une substance anesthésique est également administrée par voie intraveineuse. Cette anesthésie à plusieurs composants est la plus efficace.

Ainsi, les méthodes d'anesthésie impliquent diverses méthodes d'administration d'une substance anesthésique. En chirurgie moderne, l'anesthésie générale à plusieurs composants est principalement utilisée.

Quelles substances sont administrées pour l’anesthésie ?

L'anesthésie générale est réalisée à l'aide de médicaments spéciaux. Leur action repose sur la suppression des réflexes inconditionnés, de la conscience, de la sensibilité et de la préservation des fonctions du centre respiratoire et vasomoteur. Les anesthésiques sont divisés en inhalation et non-inhalation. Par exemple, ces dernières substances sont administrées lors du curetage de la cavité utérine.

Les agents d'inhalation pour l'anesthésie sont le fluorothan, le protoxyde d'azote, l'isoflurane, le sévorane, le desflurane et le xénon.

Ces agents anesthésiques présentent de grands avantages, principalement dans le sens où ils permettent de contrôler la profondeur de l'anesthésie. Mais les inconvénients de leur utilisation sont notamment la présence d'une étape d'excitation et un effet toxique sur le système cardiovasculaire, plus ou moins dépendant du médicament.

Les médicaments par inhalation pour l'anesthésie sont introduits dans le corps à l'aide d'un masque d'anesthésie, ainsi que d'une sonde endotrachéale. Pour un dosage précis du médicament, un équipement spécial est utilisé. Les exigences relatives aux médicaments inhalés sont les suivantes :

• activité élevée;
• un rapport important entre la concentration requise pour l'anesthésie chirurgicale et la concentration provoquant la paralysie des centres vitaux du cerveau ;
• capacité analgésique suffisante;
• aucun effet toxique sur les reins et le foie ;
• longue durée de conservation;
• aucune irritation des voies respiratoires.

Chacun des moyens d'anesthésie par inhalation présente ses propres avantages ou inconvénients. Mais en général, aucun des médicaments anesthésiques largement utilisés ne répond pleinement à toutes les exigences nécessaires. Ainsi, en particulier, l'anesthésie à l'éther présente un stade d'excitation prononcé. De plus, il provoque une détérioration de la circulation tissulaire, des nausées, des vomissements et affecte négativement le cœur. Non utilisé actuellement.

L'anesthésie générale moderne est réalisée en utilisant les meilleurs moyens - Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane. Ils sont presque totalement exempts de contre-indications.

Agents non inhalés pour l'anesthésie, il est utilisé pour l'administration intraveineuse, moins souvent pour l'administration intramusculaire et rectale. De nos jours, les barbituriques et les représentants d'autres groupes pharmacologiques sont principalement utilisés. La différence dans leur utilisation est qu’ils ne fournissent pas d’étape d’éveil. Cependant, il est impossible de dire sans équivoque quelle anesthésie est la meilleure - cela dépend de chaque situation spécifique. Ainsi l’anesthésiste utilise différents types d’anesthésie selon le type d’opération, l’état du patient, etc.

Complications de l'anesthésie

Les complications de l'anesthésie générale peuvent mettre la vie en danger. Le principal danger de toute anesthésie est la suffocation (asphyxie). Elle est toujours associée à un excès de dioxyde de carbone et à un apport insuffisant d’oxygène au corps. L'asphyxie survient également lorsque la trachée est bloquée par des vomissements. Ce qui conduit à une hypoxie (carence en oxygène). D’autres complications incluent :

• Obstruction des voies respiratoires;
• Laryngo et bronchospasme ;
• Insuffisance cardiaque;
• Choc opérationnel.

L'anesthésie sans inhalation entraîne également des complications. Ainsi, par exemple, si l'anesthésie est réalisée à l'aide de kétamine, le patient sous anesthésie peut ressentir des hallucinations et une psychose au réveil. Le thiopental provoque souvent des allergies.

Contre-indications à l'anesthésie générale

Les contre-indications à l'anesthésie doivent toujours être prises en compte lors de toute opération. Attention, les contre-indications à l’anesthésie sont relatives. Cela signifie que si une intervention chirurgicale d’urgence est indiquée pour un patient, elle doit être réalisée sous anesthésie générale. Les contre-indications relatives à l'anesthésie sont :

• Opérations hormono-dépendantes ;
• Pathologies cardiovasculaires ;
• L'asthme bronchique;
• État après l'asthme ;
• Intoxication alcoolique.

Dans tous les cas, le médecin prend toujours en compte les contre-indications à l'anesthésie afin que l'opération sous anesthésie présente le moins de complications possible.

L'anesthésie sans inhalation présente également certaines contre-indications. Ainsi, le thiopental est contre-indiqué chez les patients souffrant d'asthme bronchique. L'anesthésie à la kétamine n'est pas administrée aux patients souffrant de maladies coronariennes et de troubles mentaux.

Anesthésie pour laparoscopie

L'anesthésie est indiquée pour la laparoscopie. Une caractéristique de l'anesthésie pendant la laparoscopie est la nécessité d'une ventilation adéquate et d'une bonne relaxation musculaire.

Pendant l'anesthésie pendant la laparoscopie, des méthodes d'anesthésie par inhalation et sans inhalation peuvent être utilisées. Et la technique d'anesthésie pour la laparoscopie est la même que pour les autres interventions.

L'anesthésie pour ce type d'intervention est utilisée pour un diagnostic et un traitement réussis.

Un soulagement efficace de la douleur pendant la laparoscopie sous anesthésie est obtenu lorsque :

• Suppression de l'annexe ;
• Ablation de la vésicule biliaire ;
• Ablation des kystes ovariens et autres opérations

L'anesthésie est calculée en fonction du moment de la laparoscopie. La particularité de la laparoscopie est que le chirurgien réalise plusieurs ponctions dans la paroi abdominale, à travers lesquelles sont insérés une caméra vidéo et divers instruments de manipulation. La durée de la laparoscopie est de 20 minutes à plusieurs heures. Les complications après une telle opération sont extrêmement rares.

Caractéristiques de l'anesthésie en gynécologie

En gynécologie, lors d'un avortement ou d'un curetage utérin, une anesthésie générale est nécessaire. Selon l'opération, l'anesthésie générale à plusieurs composants peut être par inhalation ou par voie intraveineuse.

Ainsi, le curetage de la cavité utérine et l'avortement sont réalisés sous anesthésie intraveineuse. L'anesthésie locale est utilisée pour infiltrer les tissus autour du col de l'utérus. L'anesthésique local fonctionne bien pour bloquer la douleur dans la région utérine.

Certaines maladies de l'utérus nécessitent une anesthésie profonde. Dans de tels cas, l’anesthésie générale n’est pas différente de celle utilisée pour d’autres opérations. Par exemple, les fibromes du corps utérin, lorsque l'utérus et les appendices sont retirés.

Le temps que la patiente passe sous anesthésie générale dépend de la pathologie de l'utérus et varie de cinq minutes à plusieurs heures. Les complications de l'anesthésie sont extrêmement rares.

Complications après opérations gynécologiques (hystérectomie, curetage, avortement, myomectomie), différents types de chirurgie abdominale (opérations laparoscopiques ou ouvertes) se développent en fonction de l'état général du corps et de sa réaction à l'anesthésie.

L’anesthésie n’est donc pas seulement un sommeil profond. Il s’agit d’un état particulier du corps provoqué par l’action de médicaments. Avec lui, la conscience s'éteint complètement, la sensibilité à la douleur disparaît. L'anesthésie est la prérogative de l'anesthésiste, puisque lui seul peut assurer le déroulement normal de ce processus complexe tout en maintenant les fonctions vitales de l'organisme au bon niveau.

Sous anesthésie générale devrait impliquer des mesures ciblées d'influence médicinale ou instrumentale visant à prévenir ou à affaiblir certaines réactions physiopathologiques générales provoquées par un traumatisme chirurgical ou une maladie chirurgicale. Il existe sept de ces composants communs. Le premier d’entre eux consiste à éteindre la conscience, ce qui est obtenu à l’aide de l’un ou l’autre médicament. Il convient de souligner que pour éteindre la conscience, il suffit souvent de recourir à une anesthésie superficielle. Le plus souvent, le protoxyde d'azote le moins inoffensif ou une combinaison de protoxyde d'azote avec de l'oxygène et 0,5 à 1 % de fluorothane en volume est utilisé à cette fin. L'anesthésie superficielle, qui éteint la conscience, affecte simultanément partiellement (selon le type d'anesthésie générale) les deux composantes suivantes - l'analgésie et l'inhibition neurovégétative. L'anesthésiologie moderne n'attribue pas d'autres tâches à l'anesthésie générale, car l'anesthésie profonde elle-même est une forme unique d'agression et provoque des changements prononcés dans les organes et systèmes vitaux.

Deuxième composant - analgésie, comme indiqué ci-dessus, est partiellement obtenu par une anesthésie générale. Cependant, il convient de souligner qu'ici nous ne pouvons parler que de suppression de la composante psycho-émotionnelle de la douleur tout en maintenant les réactions neurovégétatives et neuroendocriniennes aux stimuli douloureux. Pour éliminer ces réactions, l'anesthésiologie moderne utilise des analgésiques puissants spécifiques, de préférence à action brève. Si les opérations ne s'accompagnaient pas de troubles physiopathologiques prononcés, alors l'anesthésie locale serait le remède idéal pour éliminer la douleur. Ce dernier est actuellement assez largement utilisé pour les petites opérations ambulatoires. Différents types d'anesthésie locale (conduction, anesthésie perndurale) sont utilisés comme composant algésique de l'anesthésie générale dans de nombreux établissements médicaux.

Inhibition neurovégétative- la troisième composante de l'anesthésie moderne. Comme son nom l'indique, nous parlons ici de prévenir les réactions excessives du système nerveux autonome, c'est-à-dire de leur inhibition, de leur suppression, mais pas de leur blocage. Les deux premiers composants de l'anesthésie réduisent dans une certaine mesure les réactions neurovégétatives, et cela peut être suffisant pour les interventions chirurgicales à petite échelle. Cependant, lors d'opérations traumatiques, il est nécessaire d'utiliser des médicaments neuroleptiques spéciaux (dropéridol) qui, en provoquant une inhibition neurovégétative, contribuent à préserver les mécanismes compensatoires de l'organisme et à faciliter la période postopératoire.

Quatrième composante- relaxation musculaire et immobilisation - permet de créer les conditions nécessaires à l'opération. Avec la mononarcose, la relaxation musculaire nécessaire a été obtenue en l'approfondissant considérablement, ce qui en soi est inacceptable pour l'anesthésie moderne. À cet égard, pour obtenir le multiplegine, des médicaments spéciaux ont commencé à être utilisés - des relaxants musculaires, qui détendent temporairement les muscles striés et permettent ainsi de ne pas augmenter la concentration de l'anesthésique général dans le sang plus profondément que le niveau de la surface. Cependant, l'utilisation de relaxants musculaires nécessite généralement la présence d'un cinquième composant - le maintien d'échanges gazeux adéquats à l'aide d'une ventilation artificielle, car les muscles respiratoires sont exposés à l'action des relaxants musculaires. Le maintien d’un échange gazeux adéquat est l’un des principaux éléments de l’anesthésie moderne. En fait, c'est l'absence de ce composant qui a longtemps entravé le développement de la chirurgie thoracique, car dans les conditions du pneumothorax chirurgical, l'adéquation des échanges gazeux était hors de question. L'hypoxie et l'hypercapnie qui se développent rapidement ont annulé les résultats d'opérations brillamment réalisées. Celui-là, semble-t-il. un problème insoluble qui a cessé d’exister avec le début de l’ère des relaxants musculaires et de la ventilation artificielle.

Pour les petits opérations, qui ne nécessitent pas de relaxation musculaire complète et n'affectent pas de manière significative la fonction de respiration externe, au lieu de la ventilation artificielle, vous pouvez utiliser la méthode de ventilation assistée. Comme son nom l’indique, cette méthode est utilisée alors que le patient respire encore de manière indépendante. Pendant la ventilation assistée, l'anesthésiologiste, de manière synchrone avec l'inhalation spontanée du patient, injecte un volume supplémentaire du mélange gaz-narcotique dans les poumons, soit manuellement, soit automatiquement (si l'appareil d'anesthésie est équipé d'une unité de ventilation assistée avec système d'arrêt).

Maintenir une circulation sanguine adéquate- le sixième consécutif, mais l'un des premiers composants les plus importants de l'anesthésie moderne. Pendant l'intervention chirurgicale, le volume sanguin circulant (CBV) subit les changements les plus importants ; la fonction de pompage du cœur et le tonus vasculaire sont moins affectés. Il convient de souligner qu'une diminution du volume sanguin peut être associée non seulement, et parfois moins, à la perte de sang de la plaie chirurgicale, mais également au dépôt de sang dans divers organes, tissus et collecteurs veineux vasculaires. Le degré de dépôt peut parfois atteindre des valeurs telles que le patient développe une image typique de choc hémorragique pendant l'intervention chirurgicale sans signes visibles d'hémorragie externe.

De là, il est évident que anesthésiste pour évaluer le CBC, il faut se laisser guider non pas tant par la mesure de la perte de sang externe, mais par des méthodes spéciales de détermination du CBC ou (en leur absence) par des données cliniques. Aujourd'hui, tous les anesthésistes le savent bien, qui, lors de toute opération, même de complexité modérée, reconstituent en temps opportun le déficit de volume sanguin, ou plutôt tentent d'empêcher une diminution significative du volume sanguin. Ceci est réalisé par l'administration préalable (avant même la perte de sang !) de sang et de substituts sanguins ou par l'utilisation de méthodes spéciales visant à réduire les saignements tissulaires (hypotension artificielle, ischémie posturale). C'est grâce à cette approche que survient le choc opérationnel. qui était le plus souvent associé à une forte diminution du BCC, c'est-à-dire qui était essentiellement un choc hémorragique, commence à disparaître partout où il existe un service d'anesthésiologie moderne.

Important pour un approvisionnement en sang adéquat un large éventail de tissus périphériques (principalement les muscles) présente l'état de petits vaisseaux artériels et veineux, c'est-à-dire vaisseaux assurant la microcirculation dite adéquate. Comme mentionné ci-dessus, la perturbation de la microcirculation est facilitée par les réactions adrénergiques excessives qui accompagnent toute opération traumatique. En assurant l'inhibition neurovégétative et neuroendocrinienne avec les moyens spéciaux indiqués ci-dessus, l'anesthésiologiste prévient ainsi les troubles microcirculatoires et favorise un apport sanguin périphérique adéquat.

Plus difficile à gérer débit cardiaque. Pour réguler le débit cardiaque, l'anesthésiologie moderne dispose d'un complexe d'agents cardiotoniques qui améliorent la contractilité du myocarde. Des méthodes d'influence mécanique et électrique sont également utilisées (contre-pulsation, stimulation électrique du cœur), et dans certains cas une transition vers une circulation artificielle. Avec l'introduction des oxygénateurs à membrane dans la pratique clinique, les anesthésiologistes ont pu effectuer une circulation artificielle à long terme et ainsi contrôler le débit cardiaque non seulement pendant l'opération elle-même, mais également pendant 2 à 3 semaines.

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A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Le concept moderne d'anesthésie générale repose principalement sur des concepts tels que l'adéquation et les composants de l'anesthésie. Par adéquation de l'anesthésie, nous entendons non seulement la correspondance de son niveau avec la nature, la gravité et la durée de la lésion chirurgicale, mais également la prise en compte de ses exigences en fonction de l'âge du patient, de la pathologie concomitante, de la gravité de la première état, caractéristiques de l'état neurovégétatif, etc. Parallèlement, l'adéquation de l'anesthésie est assurée par le contrôle des différentes composantes des soins d'anesthésie. Les principaux composants de l'anesthésie générale moderne produisent les effets suivants : 1) inhibition de la perception mentale (hypnose, sédation profonde) ; 2) blocage des impulsions douloureuses (afférentes) (analgésie) ; 3) inhibition des réactions autonomes (hyporéflexie) ; 4) désactiver l'activité motrice (myorelaxation ou myoplégie).

Afin de maintenir une anesthésie adéquate et de respecter le principe de multicomposant, l'anesthésiologie moderne utilise divers agents pharmacologiques qui correspondent à l'un ou l'autre des principaux composants de l'anesthésie - hypnotiques, analgésiques, relaxants musculaires. L'utilisation de ces médicaments en anesthésiologie pose la principale exigence pour les médicaments - peut-être une efficacité proche de 100 %, car l'absence ou l'insuffisance de l'effet peut entraîner de graves complications.

De plus, la pharmacologie moderne permet de réaliser des propriétés supplémentaires importantes des médicaments pour l'anesthésie générale. Leurs propriétés pharmacocinétiques doivent inclure : la linéarité de la distribution, la demi-vie courte du médicament, la clairance indépendante des fonctions corporelles, l'élimination du médicament indépendante des organes, l'absence d'accumulation du médicament dans l'organisme, les métabolites inactifs. Dans ce cas, les paramètres pharmacocinétiques ne doivent pas dépendre de l'âge, du poids et du sexe du patient.

On peut également souligner des propriétés souhaitables pour la pharmacodynamie des nouveaux agents anesthésiques : durée d'effet dose-dépendante, possibilité d'administration en perfusion (qui permet l'utilisation de médicaments modernes en mode titrage continu), récupération rapide et absence d'interaction. avec d'autres médicaments.

À cet égard, le concept de médicament pharmacologique dit « idéal » a récemment été avancé. Il est probablement impossible de créer un médicament qui satisfasse à toutes les exigences pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, mais cette approche suggère les principales orientations et tendances du développement de la pharmacologie.

Les pédiatres connaissent bien les caractéristiques du corps de l'enfant telles qu'une diminution de la capacité de liaison des protéines, une augmentation du volume de distribution, une diminution de la proportion de graisse et de masse musculaire, ce qui modifie considérablement la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de la plupart des agents anesthésiques. À cet égard, les posologies initiales et les intervalles entre les administrations répétées chez les enfants diffèrent souvent de manière significative de ceux observés chez les patients adultes. Il faut également tenir compte du fait qu'en anesthésiologie pédiatrique, la grande majorité des interventions chirurgicales (y compris les plus « mineures ») et des études diagnostiques sont réalisées sous anesthésie générale.

Agents d'anesthésie par inhalation

Inhalation (dans la littérature anglophone - l'anesthésique «volatile» (volatile) provenant de l'évaporateur de l'appareil d'anesthésie pendant la ventilation pénètre dans les alvéoles dont la surface totale est supérieure à 90 m 2. Progressivement, la pression partielle (tension) du l'anesthésique augmente et, depuis les poumons, avec le sang, il pénètre dans tous les tissus. En même temps, dans des organes tels que le cerveau, le foie, les reins et le cœur, la tension anesthésique augmente rapidement, parallèlement à l'augmentation de sa tension dans les poumons. En revanche, dans les muscles et en particulier dans le tissu adipeux, la tension anesthésique augmente très lentement et est nettement en retard par rapport à celle des poumons.

Le métabolisme de la substance inhalée dans l’organisme joue un certain rôle dans le développement de l’anesthésie. Le tableau 1 présente des données sur les propriétés physicochimiques des agents d'inhalation modernes. La transformation métabolique étant soit insignifiante (20 % pour l'halothane), soit très faible (pour d'autres médicaments modernes), il existe une certaine relation entre la quantité de concentration inhalée et l'atteinte de cette concentration dans les tissus corporels. La relation directement proportionnelle ne s’applique qu’au protoxyde d’azote, qui n’est pas métabolisé. Pour les autres anesthésiques, cet effet ne se produit qu’à des concentrations inhalées très élevées.

Dans le mécanisme de distribution et d'absorption ultérieure, on distingue deux phases. Au cours de la première phase pulmonaire, la tension anesthésique inhalée augmente progressivement des voies respiratoires jusqu'aux alvéoles et ensuite jusqu'aux capillaires pulmonaires. Lorsque l’administration d’anesthésique est interrompue, le processus se déroule dans la direction opposée. Les indicateurs optimaux de la respiration externe contribuent à une saturation accélérée du corps et leurs violations l'empêchent. Durant la phase circulatoire, l'anesthésique est absorbé dans le sang et transféré aux tissus.

Pendant ce temps, la profondeur de l’anesthésie dépend principalement de sa tension dans le cerveau. À son tour, il est associé à la tension de l’anesthésique dans le sang. La tension anesthésique sanguine est dans une certaine mesure liée à des paramètres physiologiques tels que le niveau de ventilation alvéolaire (phase pulmonaire) et le débit cardiaque du patient, de sorte qu'une diminution de la ventilation alvéolaire ou une augmentation du débit cardiaque prolonge la période d'induction. Une modification inverse de ces indicateurs, par exemple une forte diminution du débit cardiaque lors d'un choc, s'accompagne d'un approfondissement très rapide de l'anesthésie, ce qui peut entraîner des conséquences dangereuses en raison d'une surdose d'anesthésique. Lors de la récupération d'une anesthésie, un faible volume de ventilation alvéolaire est particulièrement important, ce qui entraîne une prolongation significative de cette période.

Une influence plus importante est la solubilité de l'anesthésique dans le sang - ce qu'on appelle le coefficient de solubilité d'Oswald. Comme le montrent les données présentées (tableau 1), la solubilité des agents anesthésiques par inhalation est soit faible (desflurane, sévoflurane, protoxyde d'azote), soit élevée (halothane, isoflurane, enflurane). En revanche, l'éther diéthylique, le méthoxyflurane, le chloroforme et le trichloréthylène, peu utilisés aujourd'hui, ont une solubilité très élevée.

Tableau 1 Propriétés physico-chimiques des anesthésiques par inhalation

Tableau 2 Caractéristiques des agents d'inhalation

Plus la solubilité de l’anesthésique dans le sang est élevée, plus il faut de temps pour atteindre l’équilibre. Par conséquent, lors de l'utilisation d'anesthésiques hautement solubles, lors de l'introduction de l'anesthésie, ils utilisent des concentrations évidemment supérieures à celles requises pour le développement de l'état d'anesthésie et, lorsqu'ils atteignent la profondeur requise, ils réduisent la concentration inhalée. Ceci n’est pas requis pour les anesthésiques à faible solubilité.

La solubilité élevée de l'anesthésique est associée à une inertie prononcée de son action sur le cerveau, de sorte qu'une modification de sa concentration inhalée s'accompagne d'un changement temporisé de la tension anesthésique dans le cerveau, contrairement aux médicaments peu solubles. , dont un changement de concentration s'accompagne d'un changement de tension presque instantané dans le cerveau. Par conséquent, l’utilisation d’anesthésiques à faible solubilité permet à l’anesthésiste de contrôler plus facilement et de modifier rapidement la profondeur de l’anesthésie. En conséquence, lors de la récupération d'une anesthésie, ce processus se produit plus rapidement lors de l'utilisation d'anesthésiques peu solubles.

La puissance anesthésique d'un anesthésique par inhalation est généralement évaluée par la concentration alvéolaire minimale (MAC), c'est-à-dire cette concentration minimale expirée d'anesthésique, qui chez 50 % des patients inhibe complètement la réponse motrice à un stimulus douloureux standard. En anesthésiologie moderne, on utilise principalement des anesthésiques contenant des halogènes qui, en fonction de la force de leur potentiel anesthésique, peuvent être classés selon le MAC (tableau 1) par ordre décroissant : halothane, isoflurane, enflurane/sevoflurane et desflurane. Il est impossible d’obtenir une MAC avec du protoxyde d’azote, il n’est donc utilisé que comme composant de l’anesthésie.

En anesthésiologie pédiatrique, on utilise plus souvent un circuit non réversible, qui présente de nombreux inconvénients par rapport à un circuit réversible, notamment une perte de chaleur par le patient, une pollution de l'atmosphère du bloc opératoire et une consommation élevée de gaz anesthésiques. Ces dernières années, en raison de l'avènement d'une nouvelle génération d'équipements et de surveillance d'anesthésie-respiratoire, la méthode du circuit inverse d'anesthésie à faible débit a commencé à être de plus en plus utilisée. Le débit total de gaz est inférieur à 1 l/min.

Le tableau 2 présente des données sur l'effet des anesthésiques halogènes utilisés aujourd'hui en Russie sur certains paramètres de l'homéostasie. Notons des qualités communes telles qu'un effet cardiodépressif, une augmentation de la puissance des relaxants musculaires non dépolarisants et une augmentation de la pression intracrânienne. Nous ne devons pas oublier une qualité potentiellement dangereuse, bien que plutôt rare, des anesthésiques par inhalation contenant des halogènes, comme provoquant une hyperthermie maligne. Elle se développe plus souvent chez les enfants (1 cas sur 15 000 à 50 000) que chez les adultes (1 cas sur 50 000 à 100 000 patients). Les symptômes dangereux de l'hyperthermie maligne comprennent l'apparition d'une rigidité des muscles squelettiques parallèlement à une augmentation progressive de la température corporelle après l'inhalation d'anesthésiques volatils.

Enfin, un inconvénient très important des anesthésiques par inhalation est leur impact négatif avéré sur le personnel du bloc opératoire, notamment les anesthésistes et les infirmières anesthésistes.

Dans la structure de l'anesthésie générale, les agents par inhalation sont utilisés beaucoup plus souvent chez les enfants que chez les patients adultes. Cela est principalement dû à l’utilisation généralisée de l’anesthésie au masque chez les enfants. L'anesthésique le plus populaire en Russie est l'halothane (fluorothane), généralement utilisé en association avec du protoxyde d'azote. Malheureusement, l’enflurane et l’isoflurane sont beaucoup moins courants. Les nouveaux anesthésiques par inhalation, le desflurane et le sévoflurane, ne sont pas encore utilisés en Russie.

Il convient de noter que la puissance anesthésique des anesthésiques inhalés dépend en grande partie de l’âge (on pense que la MAC diminue avec l’âge). Chez les enfants, en particulier les nourrissons, la MAC des anesthésiques par inhalation est nettement plus élevée que chez les patients adultes. Pour maintenir la même profondeur d'anesthésie chez les nourrissons, une augmentation d'environ 30 % de la concentration anesthésique est nécessaire par rapport aux patients adultes. Les raisons de cela restent encore floues.

Les particularités de l'enfance incluent également une consommation et une distribution plus rapides d'anesthésiques volatils chez les enfants par rapport aux adultes. Cela peut être dû à l'augmentation rapide de la concentration d'anesthésique alvéolaire chez les enfants en raison du rapport élevé entre la ventilation alvéolaire et la capacité résiduelle fonctionnelle. Un index cardiaque élevé et sa proportion relativement élevée dans le flux sanguin cérébral sont également importants. Cela conduit au fait que chez les enfants, l'introduction et la récupération de l'anesthésie, toutes choses égales par ailleurs, se produisent plus rapidement que chez les adultes. Dans le même temps, un développement très rapide d'un effet cardiodépressif est possible, notamment chez les nouveau-nés.

L'halothane (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) est aujourd'hui l'anesthésique le plus répandu en Russie. C'est un liquide clair à l'odeur sucrée (« l'odeur des pommes pourries »), conservé dans des bouteilles sombres. Ses vapeurs ne s'enflamment pas et n'explosent pas.

L'halothane chez les enfants provoque une perte de conscience progressive (en 1 à 2 minutes), n'irrite pas les muqueuses des voies respiratoires. Avec une exposition supplémentaire et une augmentation de la concentration inhalée jusqu'à 2,4 à 4 % en volume, une perte complète de conscience se produit dans les 3 à 4 minutes suivant le début de l'inhalation. L'halothane a des propriétés analgésiques relativement faibles, c'est pourquoi il est généralement associé à du protoxyde d'azote ou à des analgésiques narcotiques. L'halothane a un effet bronchodilatateur distinct, qui peut être dû à une stimulation bêta-adrénergique, à un effet sur l'AMPc et, par conséquent, à un relâchement du muscle lisse des bronchioles. À cet égard, il peut être particulièrement utile chez les enfants souffrant d’asthme bronchique. Dans le même temps, l'halothane affecte la respiration : il réduit le volume courant, augmente la fréquence respiratoire et provoque une rétention de dioxyde de carbone. Les enfants, à l'exception des nouveau-nés, sont moins sensibles à l'effet inhibiteur du médicament sur la respiration.

L'halothane diffère des autres anesthésiques contenant des halogènes en ce qu'il augmente fortement la sensibilité aux catécholamines exogènes, leur administration pendant l'anesthésie à l'halothane est donc contre-indiquée. Il a également un effet cardiodépresseur (inhibe la capacité inotrope du myocarde), notamment à des concentrations élevées, et réduit la résistance vasculaire périphérique et la pression artérielle. L'halothane augmente considérablement le flux sanguin cérébral et ne peut pas être recommandé chez les enfants présentant une pression intracrânienne élevée.

Le métabolisme de l'halothane se produit dans le foie, entraînant la formation de trifluoroacétyléthanolamide, de chlorobromodifluoroéthylène et d'acide trifluoroacétylique. Ces métabolites sont éliminés de l’organisme en moyenne en trois semaines. On sait que l'halothane peut provoquer le développement de ce qu'on appelle l'hépatite à l'halothane, bien qu'il n'existe pas encore de tests permettant d'identifier l'hépatite qui en résulte comme une hépatite à l'halothane. Sa fréquence chez les patients adultes est d'environ 1 : 30 000. Chez les enfants, les cas d'hépatite halothane sont extrêmement rares. Toutefois, l’utilisation de l’halothane ne peut être recommandée chez les enfants atteints d’une maladie du foie.

Enflurane (Etran) – puisque sa solubilité dans le sang/gaz est légèrement inférieure à celle de l’halothane, l’induction et la récupération après l’anesthésie sont légèrement plus rapides. Il possède des propriétés analgésiques. L'effet dépressif sur la respiration est prononcé. L'effet cardiodépresseur de l'Etran est encore plus prononcé que celui de l'halothane, mais il augmente 3 fois moins la sensibilité aux catécholamines exogènes et peut donc être utilisé chez les enfants recevant de l'épinéphrine (adrénaline). La tachycardie lors de l'exposition à Etran est causée par les réflexes des barorécepteurs. Etran augmente la pression cérébrale et la pression intracrânienne, l'effet sur l'action des relaxants musculaires non dépolarisants est supérieur à celui de l'halothane

Les données sur l'hépatotoxicité de l'Etran diffèrent peu de celles de l'halothane. Des effets néphrotoxiques des métabolites d'Etran ont été rapportés chez des patients adultes en raison d'une augmentation de la concentration d'ions fluorure inorganiques lors d'une exposition prolongée au médicament. Il n'est donc pas recommandé pour l'anesthésie à long terme chez les enfants présentant une insuffisance rénale.

Lorsque la concentration d'Etran est supérieure à 2,5 %, l'EEG révèle des pics d'activité épileptiforme, qui augmentent avec l'hypocapnie et diminuent avec l'hypercapnie, bien que cliniquement à de faibles concentrations (0,5-1,5 %) une activité antiépileptiforme soit détectée. À cet égard, des concentrations élevées d'Etran doivent être utilisées avec prudence chez les enfants épileptiques.

L'isoflurane est encore moins soluble que l'éthane ; métabolise environ 0,2 % du médicament, de sorte que l'anesthésie à l'isoflurane est plus gérable et l'induction et la récupération plus rapides qu'avec l'halothane. A un effet analgésique. Contrairement à l'halothane et à l'éthrane, l'isoflurane n'a pas d'effet significatif sur le myocarde ; ce n'est que lorsqu'il est utilisé à fortes doses qu'une dépression cardiaque peut être observée. L'isoflurane réduit la tension artérielle en raison de la vasodilatation et augmente légèrement la fréquence cardiaque en raison du réflexe barorécepteur en réponse à la vasodilatation. Ne sensibilise pas le myocarde aux catécholamines. Moins que l'halothane et l'éthane, il affecte la perfusion cérébrale et la pression intracrânienne. Les inconvénients de l'isoflurane comprennent une augmentation de l'induction de sécrétions productives des voies respiratoires, de la toux et des cas assez fréquents (plus de 20 %) de laryngospasme chez les enfants. Par conséquent, il existe des recommandations pour une induction chez les enfants recevant de l'halothane suivie d'une transition vers l'isoflurane.

Le desflurane et le sévoflurane sont des anesthésiques par inhalation de dernière génération.

Le métabolisme du desflurane est minime, sa puissance n'est pas élevée (MAC - 6-7,2 %) et son rapport sang/gaz est très faible. Son utilisation chez les enfants a montré qu'au moment de l'induction, il produit de l'excitation chez près de 100 % des enfants et que les cas de laryngospasme sont fréquents. L'opération se déroule très bien avec l'inhalation de desflurane dans des conditions hémodynamiques extrêmement stables. Le médicament est éliminé très rapidement, la récupération prend donc environ 9 minutes (avec anesthésie à l'halothane - 19 minutes).

Le sévoflurane n'irrite pratiquement pas les voies respiratoires supérieures et est agréable à inhaler. Le temps d'induction est nettement plus court qu'avec l'enflurane et 1,5 à 2 fois plus court qu'avec l'halothane. Le sévoflurane est éliminé plus rapidement que l'halothane, mais plus lentement que le desflurane. Le sévoflurane réduit légèrement la pression artérielle systémique et a peu d'effet sur la fréquence cardiaque. Les effets du sévoflurane, comme du desflurane, sur le CBF et la pression intracrânienne sont similaires à ceux de l'isoflurane. Dans le même temps, la concentration plasmatique d'ions fluorure augmente nettement après une anesthésie au sévoflurane, ce qui signifie qu'un effet néphrotoxique est possible. Une autre qualité négative du médicament est qu’il n’est pas stable en présence de chaux sodée, ce qui rend difficile l’utilisation d’un circuit réversible.

Ainsi, aujourd'hui, en parlant de l'agent « idéal » pour l'anesthésie par inhalation chez les enfants, on peut dire que le sévoflurane pour l'induction de l'anesthésie et le desflurane pour son entretien et sa restauration en sont les plus proches.

Le protoxyde d'azote est un gaz incolore plus lourd que l'air avec une odeur caractéristique et un goût sucré ; il n'est pas explosif, bien qu'il entretienne la combustion. Livré sous forme liquide en bouteilles, de sorte que 1 kg de protoxyde d'azote liquide produit 500 litres de gaz. N'est pas métabolisé dans le corps. Il possède de bonnes propriétés analgésiques, mais constitue un anesthésique très faible. Il est donc utilisé comme composant de l'anesthésie par inhalation ou avec des médicaments intraveineux. Utilisé à des concentrations ne dépassant pas 3:1 par rapport à l'oxygène (des concentrations plus élevées entraînent le développement d'une hypoxémie). La dépression cardiaque et respiratoire et les effets sur le lit cérébral sont minimes. Les inconvénients du protoxyde d’azote incluent la nécessité de réduire la fraction inhalable d’oxygène (FiO2). De plus, il est plusieurs fois plus soluble que l'azote, qui est le principal composant de l'air dans les espaces clos du corps. Ainsi, lors de l'induction, le protoxyde d'azote peut provoquer un déplacement très rapide de l'azote, et donc provoquer une distension intestinale sévère, une forte augmentation de l'emphysème pulmonaire congénital ou une augmentation du pneumothorax. Par conséquent, lors de l'induction, la déazotation est d'abord effectuée en inhalant 100 % d'oxygène à travers un masque pendant 4 à 5 minutes, puis seulement l'inhalation de protoxyde d'azote commence. Au contraire, à la fin de l'anesthésie, après l'arrêt de l'inhalation du protoxyde d'azote, celui-ci continue de s'écouler du sang vers les poumons pendant un certain temps, conformément aux lois de la diffusion. À cet égard, vous ne pouvez pas passer immédiatement à la respiration avec l'air atmosphérique, mais donner de l'oxygène au patient pendant 4 à 5 minutes.

De plus, une exposition à long terme au protoxyde d'azote peut conduire au développement d'une myélodépression et d'une agranulocytose. Il a été constaté que même des concentrations infimes de protoxyde d’azote oxydent la vitamine B12, dont le manque réduit l’activité de la méthionine synthétase nécessaire à la synthèse de l’ADN. Le service de santé publique américain et la plupart des pays européens ont introduit des valeurs seuils de concentration admissible de protoxyde d'azote dans l'air intérieur (25-100 ppm), dont le dépassement est nocif pour la santé du personnel.

L'oxygène fait partie intégrante de toute anesthésie par inhalation. Or, il est désormais bien connu que l’hyperoxygénation peut entraîner des effets pathologiques. Dans le système nerveux central, cela entraîne une perturbation de la thermorégulation et des fonctions mentales, ainsi qu'un syndrome convulsif. Dans les poumons, l’hyperoxie provoque une inflammation de la muqueuse des voies respiratoires et la destruction du surfactant. L'utilisation d'oxygène à 100 % est particulièrement dangereuse chez les nouveau-nés prématurés qui, à cet égard, développent une fibroplasie rétrolentale, conduisant à la cécité. On pense que chez ces enfants, cela est dû à une forte vasoconstriction des vaisseaux de la rétine immature à des concentrations élevées d'oxygène. Ce n'est qu'après 44 semaines de gestation que l'hyperoxie ne conduit pas à un vasospasme rétinien. Par conséquent, l’administration de concentrations élevées d’oxygène est contre-indiquée chez ces enfants ! Si nécessaire, une surveillance doit être effectuée avec un apport d'oxygène à des concentrations accompagnées d'une tension artérielle en oxygène (PaO2) ne dépassant pas 80-85 mmHg. Chez les enfants plus âgés, s'il existe un risque grave d'hypoxie, les concentrations d'oxygène à 100 % doivent être évitées si possible, bien que dans les cas extrêmes, vous puissiez recourir à l'inhalation pendant une journée maximum. La concentration d'oxygène dans le mélange inhalé jusqu'à 40 % peut être utilisée en quelques jours.

JSC "Astana Medical University" Département d'anesthésiologie et de réanimation Complété par : Brown A.V. Groupe 6/114 Vérifié par : Syzdykbaev M.K. Astana 2015

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Anesthésie

1. Perte totale de sensibilité (au sens étroit du terme). 2. Un ensemble de mesures visant à protéger le corps du patient de la douleur et des effets indésirables survenant pendant l’intervention chirurgicale. L'anesthésie générale est une hyporéflexie induite artificiellement avec arrêt complet de la conscience, sensibilité à la douleur et inhibition d'un large éventail de réflexes somatiques et autonomes, obtenue à l'aide d'agents pharmacologiques.

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Classification des méthodes de soulagement de la douleur

Anesthésie locale Anesthésie régionale Anesthésie générale

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Anesthésie générale