Composants de l'anesthésie générale. Anesthésie générale. Composants de l'anesthésie générale Composants non spécifiques et spécifiques de l'anesthésie générale

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Les principales composantes de l'anesthésie générale :

1. Éteindre la conscience. Des anesthésiques par inhalation (halothane, isoflurane, sévoflurane, protoxyde d'azote), ainsi que des anesthésiques non inhalés (propofol, midazolam, diazépam, thiopental de sodium, kétamine) sont utilisés. 2. Soulagement de la douleur. Des analgésiques narcotiques (fentanyl, sufentanil, rémifentanil), ainsi que des méthodes d'anesthésie régionale, sont utilisés. 3. Relaxation musculaire. Des relaxants musculaires sont utilisés (ditilin, arduan, tracrium). Il existe également des composants spéciaux de l'anesthésie, par exemple l'utilisation d'une machine cœur-poumon pendant une chirurgie cardiaque, l'hypothermie et autres.

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Périodes (étapes) d'anesthésie générale.

1. Période d'administration (induction de l'anesthésie, induction). 2. La période de maintien de l'anesthésie (anesthésie de base). 3. Période d'élimination (réveil).

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Anesthésie d'induction.

Les anesthésiques sont administrés par inhalation à travers un masque facial (généralement chez les enfants ou en cas d'obstruction des voies respiratoires) à l'aide d'un appareil d'anesthésie ou par voie intraveineuse à travers un cathéter veineux périphérique. L'appareil d'anesthésie (anesthésie-respiratoire) est conçu pour la ventilation des poumons, ainsi que pour l'administration d'anesthésiques par inhalation. La dose d'anesthésique est déterminée par le poids corporel, l'âge et l'état du système cardiovasculaire. Les médicaments intraveineux sont administrés lentement, à l'exception des patients à risque de régurgitation (chirurgie d'urgence, grossesse, obésité, etc.), où les anesthésiques sont administrés rapidement.

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Pendant la période de maintien de l'anesthésie, l'administration intraveineuse, par inhalation ou combinée d'anesthésiques se poursuit. Pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires, une sonde endotrachéale ou un masque laryngé est utilisé. La procédure d'insertion d'une sonde endotrachéale dans les voies respiratoires est appelée intubation trachéale. Pour le réaliser, il est nécessaire de disposer de sondes endotrachéales de différentes tailles et d'un laryngoscope (un appareil optique conçu pour visualiser le larynx ; il se compose d'un manche et d'une lame).

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Pendant la période de récupération après l'anesthésie, l'administration d'anesthésiques au patient est arrêtée, après quoi une restauration progressive de la conscience se produit. Après le réveil du patient (déterminé par la capacité à exécuter des commandes simples, par exemple ouvrir la bouche), la restauration du tonus musculaire (déterminée par la capacité de relever la tête) et le retour des réflexes respiratoires (déterminés par la présence d'une réaction à la sonde endotrachéale, toux), une extubation trachéale est réalisée (retrait de la sonde endotrachéale). Avant l'extubation, le mélange gazeux est remplacé par 100 % d'oxygène ; si nécessaire, à l'aide d'un cathéter d'assainissement, le mucus est aspiré du pharynx et de l'arbre trachéal (par une sonde endotrachéale). Après extubation, il est impératif de s'assurer que le patient est capable de maintenir une respiration adéquate et, si nécessaire, d'utiliser une triple manœuvre, une voie aérienne oropharyngée et une ventilation assistée. De plus, après l'extubation, le patient reçoit de l'oxygène à travers un masque facial.

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Méthode de masque

Méthode d'administration goutte à goutte et matérielle

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Anesthésie sans inhalation

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Médicaments utilisés :

Kétamine Baryturates Propofol Oxybutyrate de sodium Benzodiazépines

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Méthodes combinées d'anesthésie générale

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Anesthésie locale

Peut être causé par des facteurs chimiques et physiques. Les facteurs chimiques incluent l'utilisation d'anesthésiques locaux. Selon le mode d'administration de l'anesthésique local, il existe : 1. Superficiel (terminal, application), 2. Infiltration 3. Anesthésie régionale. tige, plexus, intra-osseuse, intraveineuse, intra-artérielle, ganglionnaire (anesthésie zpidurale et sous-arachnoïdienne). Les facteurs physiques incluent le refroidissement de la zone de l'opération prévue ou les dommages avec de la glace ou du chloroéthyle.

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Avantages de l'anesthésie locale : a) sécurité ; b) simplicité de la technique (aucune participation d'autres personnes ou équipement complexe n'est requis) ; c) bon marché. Inconvénients : a) il est impossible de contrôler les fonctions corporelles lors d'opérations traumatiques étendues, notamment sur les organes de la cavité thoracique ; b) il est difficile d'effectuer une inspection lors d'opérations sur les organes abdominaux, car il n'y a pas de relâchement des muscles ; c) il n'est pas toujours possible d'obtenir un soulagement complet de la douleur (chirurgies au niveau des tissus cicatriciels, etc.) ; d) chez les patients dont la santé mentale est instable, il n'est pas souhaitable de maintenir la conscience pendant la chirurgie.

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Dans l'évolution clinique de tous les types d'anesthésie locale, on distingue les étapes suivantes : 1) l'administration d'un anesthésique ; 2) l'attente (l'effet d'une substance anesthésique sur les éléments nerveux des tissus) ; 3) soulagement complet de la douleur ; 4) restauration de la sensibilité.

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ANESTHÉSIE SUPERFICIELLE L'anesthésie superficielle, ou terminale, n'est possible que lors d'opérations et de manipulations sur les muqueuses, lubrifiées ou irriguées avec une solution anesthésique. Par conséquent, cette méthode est principalement utilisée en ophtalmologie, en oto-rhino-laryngologie et en urologie. Pour l'anesthésie, des solutions à 0,25-3 % de dicaïne, une solution à 5 % de xicaïne et une solution à 10 % de novocaïne sont utilisées. Pour l'anesthésie superficielle de la peau, la méthode de congélation au chloréthyle est utilisée. Dans une clinique chirurgicale, l'anesthésie de surface est le plus souvent utilisée pour les examens bronchologiques (bronchoscopie, bronchographie, bronchospirométrie) et les actes médicaux (perfusions endotrachéales de médicaments), ainsi que pour l'œsophagoscopie, la gastroscopie et la duodénoscopie.

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ANESTHÉSIE PAR INFILTRATION La méthode d'anesthésie par infiltration selon A.V. Vishnevsky s'est généralisée. Il est basé sur une infiltration étroite des tissus couche par couche, en tenant compte de la propagation de la solution de novocaïne à travers les gaines fasciales - « infiltration rampante serrée ». Des solutions faibles de novocaïne sont utilisées - solutions à 0,25 et 0,5% jusqu'à 1 litre ou plus par opération, et la majeure partie de la solution s'écoule lors de l'incision, ce qui évite l'intoxication. L'anesthésie par infiltration selon la méthode d'A. V. Vishnevsky comprend les étapes suivantes : anesthésie intradermique le long de la ligne d'incision à l'aide d'une fine aiguille avec formation d'un « zeste de citron » ; infiltration étroite du tissu sous-cutané; après incision de la peau et du tissu sous-cutané, injection de novocaïne sous l'aponévrose ; après dissection de l'aponévrose, infiltration musculaire ; après ouverture de la cavité abdominale, infiltration du péritoine pariétal. Sous anesthésie selon A.V. Vishnevsky, « l'opération se déroule avec un changement constant de couteau et de seringue. En plus de l'anesthésie complète, l'infiltrat rampant serré assure également la préparation hydraulique des tissus.

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Anesthésie régionale

Avantages des méthodes d'anesthésie régionale 1. Anesthésie peropératoire fiable grâce au contrôle pharmacologique de la douleur au niveau rachidien ou périphérique. 2. Blocage autonome efficace avec un impact minimal sur l'homéostasie, la stabilité endocrinienne et métabolique, la prévention des réflexes pathologiques du champ chirurgical. 3. La possibilité d'utiliser une sédation contrôlée à des degrés divers, plutôt que d'éteindre la conscience, ce qui est obligatoire lors de la réalisation d'une anesthésie générale. 4. Réduire la période de récupération après l'anesthésie, augmentant le confort de la période postopératoire (pas de nausées, de vomissements, réduction du besoin de médicaments, restauration précoce de la fonction mentale et de l'activité motrice). 5. Incidence réduite des complications pulmonaires postopératoires, récupération plus rapide de la fonction du tractus gastro-intestinal par rapport à ce qui se produit après une anesthésie générale combinée. 6. Réduire le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d'embolie pulmonaire (EP). 7. Maintenir le contact avec le patient pendant l'intervention chirurgicale. 8. Après des interventions orthopédiques et traumatologiques réalisées sous anesthésie régionale, les conditions d'immobilisation du membre endommagé sont optimisées. 9. L'avantage de l'anesthésie régionale en obstétrique semble encore plus significatif : la femme en travail est psychologiquement présente lors de l'accouchement dans des conditions d'analgésie complète, il n'y a pas de dépression fœtale, un contact précoce entre la mère et le nouveau-né est possible. 10. L'anesthésie régionale élimine le risque de développer une hyperthermie maligne, déclenchée par les relaxants et les anesthésiques par inhalation. 11. L'anesthésie régionale a un potentiel moindre d'induire une réponse inflammatoire systémique et un effet immunosuppresseur par rapport à l'anesthésie générale. 12. Faisabilité environnementale de l'utilisation de l'anesthésie régionale - réduction de la « pollution » des salles d'opération. 13. Lors de l'utilisation de l'anesthésie régionale, un raccourcissement statistiquement significatif de la durée du séjour des patients en soins intensifs et de la durée du traitement hospitalier a été noté. De manière générale, il convient de noter que le recours généralisé à l'anesthésie régionale permet de limiter rationnellement « toutes les indications » de l'anesthésie endotrachéale combinée et ainsi d'éviter les conséquences indésirables de cette méthode.

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Méthodes de base de l'anesthésie régionale

Blocages périphériques : Anesthésie par conduction Anesthésie du tronc cérébral Anesthésie du plexus Intra-osseux* Région Intraveineuse * Blocages segmentaires centraux : Sous-arachnoïdien (rachidien, sous-dural) Épidural (épidural) caudal ; lombaire; les anesthésies régionales thoracique *intra-osseuse et intraveineuse ne sont pratiquement pas utilisées et n'ont actuellement qu'un intérêt historique.

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Pour l'anesthésie régionale, le principe s'applique : plus elle est proximale, plus elle est efficace, plus elle est distale, plus elle est sûre (Gileva V.M., 1995).

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Anesthésiques locaux utilisés pour l'anesthésie régionale. La lidocaïne (ligocaïne, xylocaïne) est une sorte de norme avec laquelle d'autres anesthésiques sont comparés. La lidocaïne a un effet analgésique de relativement courte durée, une puissance et une toxicité modérées. Il est largement utilisé pour les blocs périphériques et EA. La bupivacaïne (marcaïne, anécaïne, carbostézine) est un anesthésique puissant à action prolongée. La bupivacaïne est utilisée pour tous les types d'anesthésie régionale - blocs segmentaires périphériques et centraux. Lors de la réalisation de l'AS, la marcaïne, utilisée sous forme de solutions iso- et hyperbares, présente une toxicité locale minime et constitue actuellement le médicament de choix. L'ultracaïne (articaïne) est un médicament à courte période de latence, comme la lidocaïne, et à action assez longue, comparable à la bupivocaïne. Comme la bupivocaïne, l’ultracaïne peut être utilisée pour tous les types d’anesthésie régionale. La ropivacaïne (naropine) est utilisée pour l'anesthésie par conduction (blocage des troncs et des plexus) et péridurale. La combinaison d'une activité anesthésique élevée, d'une faible toxicité systémique et de la capacité à provoquer un blocage différentiel fait de la ropivacaïne le médicament de choix en pratique obstétricale et pour l'anesthésie péridurale prolongée en chirurgie.

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Anesthésie péridurale.

Avantages : 1. Longue durée d’anesthésie. Par exemple : une injection en une seule étape de 2 % de r-ralidocaïne dans l'espace péridural permet une durée moyenne d'anesthésie de 90 minutes. 2. Possibilité d'analgésie postopératoire. Des opioïdes et des anesthésiques locaux peuvent être administrés via le cathéter péridural pour une analgésie postopératoire. 3. Réaction hypotensive moins sévère si un cathétérisme de l'espace péridural a été réalisé. Inconvénients : 1. Danger d'injection intravasculaire. 2. Danger d'injection sous-arachnoïdienne. 3. Allonger le délai entre l’induction et le début de la chirurgie. 4.Difficultés techniques. La lumière de l'espace péridural est d'environ 5 mm et de bonnes compétences manuelles sont nécessaires pour l'identifier. La ponction de la dure-mère (survient dans 1 à 3 % des cas) entraîne de graves maux de tête post-ponction. La fréquence d'une anesthésie inadéquate, selon divers auteurs, est de 3 à 17 %. 5. Effet toxique de l'anesthésique sur le fœtus. Des doses relativement élevées d'anesthésique local sont utilisées. Ainsi, des études physiologiques subtiles révèlent toujours un certain degré de dépression fœtale, ce qui aggrave son adaptation. En toute honnêteté, il convient de noter qu'avec une anesthésie correctement administrée, les signes cliniques de dépression fœtale sont rarement détectés.

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Anesthésie rachidienne.

Avantages. 1. Pendant la rachianesthésie, les manifestations de toxicité systémique du médicament sont extrêmement rares. 2.Mise en œuvre plus simple. L'aspect du liquide céphalorachidien est une référence idéale pour identifier la position de l'aiguille. 3. Bonne qualité de l'anesthésie. La rachianesthésie, par rapport à la péridurale, provoque un blocage moteur et sensoriel plus profond, ce qui facilite le travail du chirurgien. 4. Début rapide. Après l'administration de l'anesthésique, l'intervention peut commencer dans les 3 à 4 minutes. 5. Lors de l'utilisation de doses standard d'anesthésique, l'anesthésie rachidienne, par rapport à la péridurale, présente moins de variabilité individuelle dans l'étendue de la zone d'anesthésie. 6. L'anesthésie rachidienne est beaucoup moins chère que l'anesthésie péridurale et générale. Inconvénients : 1. Hypotension. Malgré les mesures préventives, elle est enregistrée dans 20 à 60 % des cas. Éliminé par l'administration d'une solution d'éphédrine. La rachianesthésie prolongée élimine cet inconvénient, mais le coût élevé du kit et la complexité de pose du cathéter rendent cette technique inaccessible. En raison de la fréquence plus élevée des complications neurologiques (par rapport à l'anesthésie en un seul temps), l'utilisation généralisée de la rachianesthésie prolongée a été suspendue ces dernières années dans un certain nombre de pays développés. 2. Durée limitée. Comme déjà mentionné, la durée de l'anesthésie après une seule injection de lidocaïne est de 60 à 70 minutes, ce qui n'est parfois vraiment pas suffisant et nécessite des méthodes supplémentaires de soulagement de la douleur. La bupivacaïne dure plus de 2 heures. Ce temps est largement suffisant pour l'intervention. 3. Céphalée post-ponction. Lors de l'utilisation d'aiguilles de petit diamètre (de calibre 22 et plus - 0,6 à 0,3 mm), l'incidence des maux de tête post-ponction est comparable à la fréquence d'une complication similaire pendant l'anesthésie péridurale et est d'environ 1 à 2 %.

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Liste de la littérature utilisée

Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M. Anesthésiologie et réanimation. 2009 Moscou. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru

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Article 8
Fondamentaux de l'anesthésiologie

L'anesthésiologie étudie les méthodes permettant de protéger le corps contre un type particulier de blessure : la chirurgie. Cela comprend également la préparation à la chirurgie et la gestion de la période postopératoire.

Les méthodes anesthésiques pour lutter contre la douleur et autres effets nocifs des blessures sont largement utilisées en cas de choc, de divers syndromes douloureux sévères et en dehors de la salle d'opération. L'anesthésie est de plus en plus utilisée pour prévenir les douleurs lors de l'accouchement.

COMPOSANTS D'ANESTHÉSIE

Pour aider le corps à faire face à une maladie grave, une blessure ou une intervention chirurgicale, vous devez utiliser un ensemble de méthodes qui protègent le corps de la douleur et des dommages graves au système respiratoire et circulatoire. Cela ne peut pas être fait en utilisant une seule méthode. Ainsi, les analgésiques dépriment presque toujours la respiration, et celle-ci doit être entretenue artificiellement. La respiration artificielle, à son tour, affecte la fonction rénale, il est donc nécessaire de surveiller leur fonction et, si nécessaire, de l'améliorer.

Compte tenu des changements survenant dans le corps, il est important de combiner diverses méthodes de contrôle des fonctions des organes vitaux. Ces méthodes font partie de l'anesthésie. Ces composants sont divisés en généraux et spéciaux. Les premiers sont utilisés à un degré ou à un autre pour toute anesthésie. La seconde - seulement dans des circonstances particulières.

Par exemple, la circulation artificielle est utilisée pour les opérations sur le cœur et les vaisseaux sanguins, et une diminution de la pression intracrânienne est indiquée pour l'œdème cérébral.

Composants courants de l'anesthésie

Afin de protéger le patient des traumatismes chirurgicaux et en même temps de créer les meilleures conditions pour l'opération, il est nécessaire de prévoir et de mettre en œuvre un certain nombre de mesures.

1. Élimination de la douleur. Cette composante est appelée analgésie (de lat. un-"négation", algorithmes -« douleur », c’est-à-dire « absence de douleur »). La douleur peut être supprimée de différentes manières et à différents niveaux à l'aide d'anesthésiques locaux, de divers types d'anesthésie locale, d'analgésiques narcotiques (promedol, morphine). Le choix dépend de nombreuses circonstances - la nature de l'opération, l'état d'esprit du patient, mais la douleur doit toujours être complètement supprimée. C'est la condition principale pour prévenir un choc douloureux.

2. Prévention des réactions mentales indésirables. Cela peut être réalisé à l'aide d'anesthésiques généraux, qui éteignent ou dépriment la conscience, ainsi qu'à l'aide d'autres médicaments qui n'éteignent pas la conscience, mais rendent seulement le système nerveux immunisé contre les troubles mentaux négatifs. Il convient de souligner que certains anesthésiques généraux (protoxyde d’azote, éther, pentran) peuvent également supprimer la douleur. Dans le même temps, le fluorotane et le thiopental de sodium ne suppriment presque pas la douleur.

3. Prévention des réactions indésirables du système nerveux autonome. Cela ne peut pas toujours être fait en utilisant les deux premiers composants. Par conséquent, pour réduire ces réactions, des médicaments spéciaux sont utilisés pour bloquer les réactions, qui sont réalisées à l'aide d'acétylcholine (réactions cholinergiques) ou de noradrénaline et d'adrénaline (réactions adrénergiques). Ces médicaments sont appelés respectivement anticholinergiques (par exemple, l'atropine) et adrénolytiques (par exemple, l'arfonade).

4. Assurer une relaxation musculaire (myoplégie). L'anesthésie générale et locale élimine les réactions motrices et évite une augmentation du tonus musculaire en réponse à une irritation. Cependant, la relaxation musculaire lors d'une anesthésie générale ne se produit qu'à une profondeur significative, et avec une anesthésie locale (par exemple péridurale), elle est associée à certains dangers. Par conséquent, à l'heure actuelle, pour bien immobiliser et détendre les muscles, des substances spéciales sont utilisées - des relaxants musculaires ou des relaxants musculaires. Ils permettent de détendre les muscles sous anesthésie générale très superficielle. Les relaxants musculaires détendent tous les muscles, y compris les muscles respiratoires. Cela vous oblige à compenser la respiration externe par la ventilation pulmonaire artificielle (VLA).

5. Maintenir un échange gazeux suffisant. L'opération change toujours et perturbe souvent la respiration externe. Les troubles respiratoires cachés sont particulièrement dangereux lorsque les signes de manque d'oxygène (hypoxie) ou d'accumulation de dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie) sont peu démonstratifs. Par conséquent, tout au long de l'opération, il est nécessaire d'évaluer soigneusement les échanges gazeux et, si nécessaire, de les maintenir à l'aide de méthodes artificielles.

6. Maintenir une circulation sanguine adéquate (suffisante). Pendant l'intervention chirurgicale, tous les indicateurs de la circulation sanguine changent, mais surtout le volume sanguin circulant (CBV). L’insuffisance du volume sanguin circulant est la principale cause de choc chirurgical et postopératoire. Par conséquent, il est nécessaire de reconstituer rapidement la perte de sang et, si nécessaire, d'utiliser d'autres méthodes pour maintenir un volume suffisant de sang en circulation. Ces méthodes comprennent le remplacement artificiel d'une partie du sang par des solutions de substitution sanguine (dilution artificielle ou hémodilution), une réduction artificielle de la pression artérielle (hypotension artificielle).

7. Régulation des processus métaboliques. Cette composante revêt une importance particulière en période postopératoire et en soins intensifs. Mais même pendant l'opération, vous devez surveiller attentivement les principaux indicateurs du métabolisme - température, pH, composition électrolytique du sang.

L'importance de ces composants varie selon les patients et lors d'opérations de gravité variable. Ainsi, la réparation d’une hernie peut être réalisée avec succès sous anesthésie locale. L’essentiel est d’apporter le premier composant, c’est-à-dire l’analgésie. Mais la réparation d'une hernie chez un enfant nécessite le recours à une anesthésie générale, car le traumatisme mental (peur de la chirurgie) prévaut sur tous les autres.

Composants spéciaux (spécifiques) de l'anesthésie

Ils sont nécessaires pour des interventions particulièrement complexes. Ainsi, lors d'opérations pulmonaires, il est nécessaire d'empêcher le passage des crachats du poumon malade vers le poumon sain. Il existe des tubes spéciaux pour cela : les bloqueurs bronchiques.

Lors d'opérations sur le cœur, celui-ci est coupé de la circulation sanguine et l'activité cardiaque est artificiellement arrêtée, et la circulation sanguine est réalisée à l'aide d'appareils de circulation sanguine artificielle (ACB). Ces composants, comme les composants généraux, remplacent temporairement les fonctions d'un certain organe vital.

ANESTHÉSIE LOCALE

Il existe différents types d'anesthésie locale : terminale, superficielle, par infiltration, par conduction. Les méthodes d'anesthésie par conduction comprennent l'anesthésie rachidienne, péridurale et sacrée. Sous anesthésie locale, de petites opérations en termes de volume et de durée sont réalisées en milieu hospitalier ou en clinique. De plus, l'anesthésie locale est utilisée pour les personnes présentant des contre-indications à l'anesthésie, ainsi que pour diverses manipulations en l'absence d'anesthésiste. L'anesthésie locale ne doit pas être pratiquée si les patients sont intolérants aux anesthésiques locaux, souffrent de maladie mentale, d'agitation psychomotrice, dans la petite enfance, en présence de tissu cicatriciel dans la zone d'infiltration anesthésique, d'altération de la respiration externe (lorsque la ventilation artificielle est nécessaire), les opérations nécessitant un relâchement musculaire, ainsi que lorsque le patient refuse catégoriquement une intervention chirurgicale sous anesthésie locale. Dans le processus de préparation du patient à l'intervention chirurgicale, ils assurent une préparation psychologique et lui expliquent la nature des sensations lors de l'opération sous anesthésie locale. La prémédication comprend des injections de promedol, de sulfate d'atropine, d'antihistaminiques (diphenhydramine, suprastin, tavegil) et de tranquillisants mineurs (seduxen, relanium).

Anesthésie terminale (superficielle)

L'anesthésie superficielle est obtenue en traitant la surface des tissus ou des muqueuses avec une substance anesthésique (lubrification avec un tampon ou irrigation par aérosol) suivi d'un blocage des récepteurs nociceptifs (douleur). Ce type d'anesthésie est largement utilisé en dentisterie, en ophtalmologie, en urologie et en endoscopie. Les substances anesthésiques sont utilisées à des concentrations élevées : novocaïne à une concentration de 5 à 10 %, dicaïne – 1 à 3 %, sovcaïne – 1 %.

Anesthésie par infiltration selon A. V. Vishnevsky

La solution la plus largement utilisée est une solution de novocaïne à 0,25-0,5 %. L'infiltration s'effectue à partir de la peau en profondeur, couche par couche. Dans ce cas, tous les tissus du champ opératoire sont imprégnés d'anesthésique.

Technique d'exécution

La peau est percée avec une fine aiguille selon un angle aigu et une solution de novocaïne est injectée sous la pression du piston de la seringue jusqu'à la formation d'un « nodule » ressemblant à un zeste de citron. Cette croûte est créée tout au long de l’incision cutanée. À travers la peau ainsi anesthésiée, l’aiguille pénètre dans le tissu adipeux sous-cutané et le trempe sur toute la longueur de l’incision prévue. Ensuite, à l’aide d’une aiguille de grand diamètre, les couches de tissus les plus profondes sont infiltrées couche par couche. Selon la taille du champ opératoire, l'infiltration avec une solution de novocaïne est réalisée sous forme de losange ou de carré (imprégnant les côtés du champ opératoire). Lors d'opérations sur les membres, une anesthésie de cas est réalisée en tenant compte de la structure fascia des muscles des membres. L'anesthésie locale par infiltration est le plus souvent utilisée pour l'appendicectomie, la réparation d'une hernie, la résection de la glande thyroïde et l'ablation de petites tumeurs bénignes.

Anesthésie par conduction (régionale)

La méthode est basée sur le blocage de la transmission de l'influx douloureux le long du tronc nerveux à l'aide de solutions anesthésiques concentrées (solution de novocaïne à 1 à 2 %, solution de lidocaïne à 2 à 5 %, solution de trimécaïne à 1 à 2 %).

Technique d'exécution

Pour éviter la perforation des vaisseaux sanguins, l'aiguille est amenée jusqu'au tronc nerveux sans seringue. La sensation de douleur aiguë du patient, rappelant un choc électrique, indique que la pointe de l'aiguille touche le tronc nerveux et sert de base à l'introduction d'une substance anesthésique. Avec l'administration endoneurale (ce qui est moins souhaitable) de l'anesthésique, une anesthésie adéquate se produit dans les 2 à 5 minutes, avec l'administration sous-cutanée - après 5 à 15 minutes. Selon le domaine d'anesthésie, on distingue l'anesthésie par conduction selon Lukashevich - Oberst (sur les doigts), le blocus intercostal, l'anesthésie du plexus brachial selon Kulenkampff et l'anesthésie sacrée.

Blocus vagosympathique cervical

Le blocage vagosympathique cervical est utilisé dans la prévention et le traitement du choc pleuropulmonaire, du syndrome douloureux dû à un traumatisme thoracique et comme composant de l'anesthésie combinée.

Technique d'exécution

Le patient est placé sur le dos avec un coussin sous la nuque, la tête est tournée dans le sens opposé à la ponction, le bras côté blocus est placé le long du corps. Au bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien, en son milieu, au-dessus ou en dessous de l'intersection du muscle avec la fosse jugulaire externe, la peau est anesthésiée à la novocaïne. En appuyant avec l'index de la main gauche sur le site d'anesthésie, le muscle sternocléidomastoïdien et les vaisseaux situés en dessous sont déplacés vers l'avant et vers l'intérieur. Une longue aiguille, placée sur une seringue contenant de la novocaïne, est avancée vers le haut et vers l’intérieur, en se concentrant sur la surface antérieure de la colonne vertébrale. La novocaïne est périodiquement injectée le long de l'aiguille et le piston de la seringue est retiré pour déterminer l'apparition éventuelle de sang.

Pour le blocage unilatéral, 40 à 50 ml de solution de novocaïne à 0,25 % sont administrés. Si nécessaire, effectuez un blocus bilatéral. Un signe d'un blocus correctement effectué est l'apparition après quelques minutes du symptôme de Horner - dilatation de la pupille du côté du blocus.

Bloc périnéphrique

Il est utilisé dans le cadre des soins intensifs en cas de parésie intestinale, de choc transfusionnel et d'anesthésie combinée (chirurgies des organes de la région lombaire et de l'espace rétropéritonéal).

Technique d'exécution

Le patient est placé sur le côté sain avec un traversin sous le bas du dos. La jambe située en haut est étendue, l'autre jambe est pliée au niveau de l'articulation du genou. Une anesthésie locale de la peau est réalisée : une aiguille de 10 à 12 cm de long est injectée au point formé par l'intersection de la côte XII et du muscle long du dos, en s'écartant de l'angle le long d'une bissectrice de 1 à 1,5 cm. Passée perpendiculairement à la surface du corps, la novocaïne est injectée le long de l'aiguille. La sensation de piqûre au niveau du fascia lombaire indique que l'aiguille est dans le tissu périnéphrique. En tirant le piston de la seringue, s'assurer qu'il n'y a pas de sang. Le placement correct de l'aiguille est indiqué par l'introduction libre de novocaïne (un total de 60 à 80 ml d'une solution à 0,25 % de novocaïne est injectée de chaque côté) et par l'absence de fuite de novocaïne de l'aiguille.

La solution de novocaïne se propage à travers le tissu rétropéritonéal, lavant les nerfs rénaux, surrénaliens, du plexus solaire et splanchniques.

Complications de l'anesthésie locale

1. Intolérance individuelle à l'anesthésique, se manifestant par une réaction allergique immédiate (éruption cutanée, démangeaisons, laryngobronchospasme) pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique. Pour le traitement, des corticostéroïdes et des antihistaminiques sont utilisés (perfusions intraveineuses de médicaments, oxygénothérapie, IVL, ventilation artificielle).

2. En cas de surdosage de novocaïne, des nausées, des vomissements, une agitation psychomotrice sont observés et, dans les cas graves, un syndrome convulsif et un collapsus. En cas de surdosage de Dicaïne, un évanouissement (vasospasme cérébral) et une agitation psychomotrice peuvent survenir soudainement. Parfois, les patients signalent des maux de tête, des étourdissements et une désorientation. Dans ce cas, on observe une peau pâle, un essoufflement, une tachycardie, une diminution de la pression artérielle et de la température corporelle. Le patient doit être placé en position de Trendelenburg et autorisé à inhaler 3 à 5 gouttes d'ammoniaque, à soulager l'agitation par l'administration intraveineuse de barbituriques (thiopental de sodium) et à commencer l'inhalation d'oxygène. En cas de collapsus, un traitement par perfusion est immédiatement effectué avec l'ajout de vasopresseurs et de corticostéroïdes. En cas de complications graves, les patients sont transférés à l'unité de soins intensifs pour des soins intensifs supplémentaires. Les types d’anesthésie par conduction sont rachidienne et péridurale.

Anesthésie rachidienne (sous-arachnoïdienne)

L'anesthésie rachidienne est réalisée en injectant un anesthésique dans l'espace sous-arachnoïdien du canal rachidien. Elle est réalisée principalement lors d'opérations sur les organes abdominaux, le bassin et les membres inférieurs. Afin d'obtenir une anesthésie, 1,5 à 2 ml d'une solution de novocaïne à 5 %, 0,5 à 1 ml de novocaïne à 1 % ou 2 ml d'une solution à 2 % de lidocaïne sont injectés dans le canal central de la moelle épinière. Pour l'anesthésie rachidienne, des aiguilles spéciales avec un mandrin et une seringue avec des divisions allant jusqu'au dixième de millimètre sont utilisées. La position du patient est assise ou allongée sur le côté (sur un socle rigide) en position de flexion maximale de la colonne vertébrale (« tête à genoux »), ce qui assure la divergence des apophyses épineuses et facilite l'accès au site de ponction. La ponction rachidienne nécessite le respect des règles d'asepsie et d'antisepsie les plus strictes. La peau du dos est traitée avec de l'éther et de l'éthanol, lubrifiée avec une solution alcoolique d'iode, qui est ensuite lavée avec de l'alcool éthylique. La ponction est généralement réalisée (lors d'opérations sur les organes pelviens et les membres inférieurs) entre les apophyses épineuses LIII et LIV ou LII et LIII.

Le point de référence pour cela est l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire IV, située sur la ligne reliant les points supérieurs des crêtes iliaques.

Technique d'exécution

La peau au site de ponction est infiltrée avec une solution de novocaïne à 0,25 % à l'aide d'une aiguille ordinaire, puis une aiguille spéciale pour ponction lombaire (avec un mandrin) est utilisée pour percer la peau infiltrée par la novocaïne et strictement le long de la ligne médiane, l'aiguille est avancée entre les apophyses épineuses avec une légère (5–10°) ) inclinée vers le bas. Lors d'une ponction dans la région médio-thoracique, l'angle d'inclinaison peut atteindre 50 à 60°. S'il y a une sensation de « naufrage », l'aiguille du mandrin est retirée et l'aiguille, en tournant légèrement, est avancée de 2 à 3 cm supplémentaires jusqu'à ce qu'un liquide céphalo-rachidien clair (normal) en sorte. Une seringue contenant une quantité d'anesthésique mesurée avec précision est fixée à l'aiguille et 2 à 3 ml de liquide sont retirés. L'anesthésique qui y est mélangé est injecté dans l'espace sous-dural. L'aiguille est retirée, une boule d'alcool est appliquée sur le site de ponction et fixée avec un pansement adhésif. La rachianesthésie soulage la douleur dans toute la partie sous-jacente du corps en raison du blocage des racines postérieures (sensibles) de la moelle épinière. Le blocage des racines antérieures (motrices) crée les conditions d'une relaxation musculaire régionale temporaire et d'une perte de tous types de sensibilité.

Complications de l'anesthésie rachidienne

1. Lors d'une ponction, des dommages aux vaisseaux de l'espace sous-dural et sous-arachnoïdien (généralement les plexus veineux) sont possibles. Si du sang apparaît dans l'aiguille, il est éliminé lentement ; après avoir traité la peau avec de l'alcool éthylique, une boule de gaze stérile est fixée au site d'injection avec un pansement adhésif et la ponction est répétée en insérant l'aiguille entre les autres (supérieures ou sous-jacentes). processus épineux.

2. Une forte diminution de la pression artérielle provoquée par le blocage des fibres sympathiques est plus souvent observée pendant l'anesthésie au niveau de la colonne thoracique inférieure, moins souvent au niveau de la colonne lombaire inférieure. Pour éviter une forte diminution de la pression artérielle, il est nécessaire de compenser l'hypovolémie pendant la période préopératoire et d'utiliser des médicaments vasoconstricteurs (10,5 à 1 ml d'une solution à 5 % d'éphédrine par voie sous-cutanée, adrénaline) en association avec des agents de prémédication. En cas d'effondrement, il est nécessaire de commencer immédiatement un traitement par perfusion, y compris des substituts sanguins antichocs. Les médicaments vasoconstricteurs (norépinéphrine, dopamine) et les glycosides cardiaques sont administrés par voie intraveineuse.

3. Dépression respiratoire et vomissements lorsque l'anesthésique se propage aux centres de la moelle allongée. En cas de problèmes respiratoires (dépression ou apnée), l'oxygénothérapie, la ventilation assistée et la ventilation artificielle sont utilisées.

Les complications tardives de la rachianesthésie comprennent :

1) méningite purulente (avec violations de l'asepsie ou métastases d'infection provenant d'un foyer septique);

2) paralysie motrice et parésie des membres inférieurs (d'une durée allant jusqu'à 1,5 à 2 mois) ;

3) parésie des nerfs oculomoteurs, se manifestant sous forme de strabisme (dans les 3 à 6 mois) ;

4) maux de tête et symptômes de méningite causés par une irritation des méninges avec de l'iode introduit par une aiguille lors d'une ponction, l'utilisation d'anesthésiques chimiquement insuffisamment purs et une altération de la circulation du liquide céphalo-rachidien.

Le traitement des complications tardives est complexe (médicaments antibactériens et anti-inflammatoires, vitamines). Contre-indications à la rachianesthésie : intoxication sévère, choc, hypotension, hypovolémie, maladies pustuleuses de la peau du dos, maladies du système nerveux (méningite, arachnoïdite, sclérose en plaques), déformations de la colonne vertébrale rendant difficile la réalisation d'une ponction lombaire, graves hypertension, état général sévère (septicémie), maladies cardiovasculaires au stade de décompensation.

Anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale est une variante de l'anesthésie par conduction. Une solution anesthésique est injectée dans l'espace péridural. L'effet analgésique est obtenu en bloquant les racines antérieures et postérieures de la moelle épinière dans un espace limité. Ce type d'anesthésie possède les propriétés positives inhérentes à la rachianesthésie, mais n'a pas ses inconvénients. Une ponction suivie d'un cathétérisme de l'espace péridural est réalisée à n'importe quel niveau de la colonne vertébrale, en fonction de la zone d'intervention chirurgicale.

Technique d'exécution

La méthode de ponction médiane est la plus souvent utilisée. Le long de la ligne médiane, adhérant au plan médial, une aiguille de ponction munie d'un mandrin est insérée. Une fois que l'aiguille a pénétré dans l'épaisseur des ligaments, le mandrin en est retiré et une seringue remplie d'une solution isotonique de chlorure de sodium avec une bulle d'air est fixée, puis l'aiguille avance lentement et en douceur, tout en appliquant simultanément une pression constante sur le piston. . Au moment de l'entrée dans l'espace péridural, lorsque la résistance du ligament jaune disparaît, la « déformation » de la bulle d'air s'arrête et la résistance exercée par le liquide dans la seringue diminue fortement (signe de « perte de résistance » ), il devient possible de l'injecter facilement, avec une pression minimale sur le piston, à travers l'aiguille. Un test d'aspiration est ensuite réalisé pour vérifier si l'aiguille a pénétré dans le plexus veineux ou dans le canal central de la moelle épinière. Dans le premier cas, du sang apparaît dans la seringue, dans le second, du liquide céphalo-rachidien. La profondeur d'insertion de l'aiguille varie considérablement (de 3 à 9,5 cm) et dépend du niveau de ponction et des caractéristiques physiques du patient. Après s'être assuré que l'aiguille est correctement positionnée, une portion témoin de l'anesthésique (1,5 à 2 ml d'une solution de lidocaïne à 2 %) est injectée. Si, après 5 minutes, la sensibilité des jambes et de l'abdomen persiste et qu'il n'y a pas de reflux de liquide de l'aiguille, ce qui indique l'absence de signes de rachianesthésie, la dose restante d'anesthésique est alors administrée - 8 à 10 ml de 2% solution de lidocaïne (une solution de lidocaïne à 2 % peut être utilisée dans un volume de 30 à 40 ml). Chez les personnes âgées et séniles, la dose d'anesthésique est réduite de 30 à 50 % en raison d'une diminution de l'espace péridural provoquée par la sclérose des fibres. 20 à 30 minutes après l'administration de l'anesthésique, une anesthésie complète se produit, qui dure 25 heures. Les indications de ce type d'anesthésie sont un peu plus larges que celles de la rachianesthésie. L'anesthésie péridurale peut être utilisée chez les personnes âgées et séniles, les patients souffrant de maladies pulmonaires, du système cardiovasculaire et de troubles métaboliques. Les contre-indications sont pratiquement les mêmes que pour la rachianesthésie.

Les complications de l'anesthésie péridurale sont rares par rapport à la rachianesthésie. Ils peuvent être associés à la technique de ponction (ponction de la dure-mère, atteinte du tronc veineux), à l'entrée d'un anesthésique ou d'un analgésique narcotique dans le liquide cérébral ou le flux sanguin. Lorsqu'une infection survient, une suppuration des tissus mous, une méningite ou une arachnoïdite peuvent survenir ; chez les personnes présentant une hypovolémie initiale, un collapsus peut se développer. En cas de sensibilité accrue à l'anesthésique, des réactions anaphylactiques, notamment un choc, surviennent. L'effet toxique de l'anesthésique (surdosage) se manifeste par une somnolence, des nausées et des vomissements et, dans certains cas, des convulsions et une dépression respiratoire.

Prévention et traitement des complications lors de l'anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale ne doit être réalisée qu'une fois l'hypovolémie éliminée par une perfusion intraveineuse fonctionnant de manière fiable. Pour prévenir le développement d'une infection lors d'une anesthésie péridurale prolongée, des antibiotiques pénicillines doivent être ajoutés à la solution anesthésique.

Pour les réactions allergiques, une solution à 10 % de chlorure de calcium, de pipolfène, de diphenhydramine ou de suprastine est administrée par voie intraveineuse. En cas de surdosage, un traitement par perfusion massive est utilisé. Le syndrome convulsif est arrêté par l'administration intraveineuse de seduxen ou d'hexénal, une oxygénothérapie et une diurèse forcée sont utilisées. En cas de dépression respiratoire, il est conseillé de réaliser une ventilation assistée ou artificielle.

L’objectif principal de l’anesthésie lors des interventions chirurgicales est de protéger adéquatement le corps de l’enfant du stress chirurgical. Les soins d'anesthésie modernes, en fonction de l'état initial du patient et de la nature de l'opération, comprennent les éléments suivants :

Inhibition de la perception mentale ou coupure de la conscience. La suppression des réactions émotionnelles de l’enfant avant l’intervention chirurgicale est assurée par une prémédication ou une anesthésie de base. Pendant l’intervention chirurgicale, la conscience est éteinte par tout anesthésique par inhalation ou non, ou par une combinaison des deux. Éteindre ou supprimer la conscience de l’enfant lors d’une opération ou d’une manipulation douloureuse est obligatoire !

2. Fournir une analgésie centrale ou périphérique (soulagement de la douleur). L'analgésie centrale est assurée par le blocage des structures nerveuses centrales impliquées dans la perception de la douleur. L'analgésie peut être obtenue en administrant des analgésiques narcotiques ; morphine, promedol, fentanyl ; tous les anesthésiques généraux ont également un effet analgésique assez prononcé. L'analgésie périphérique désigne l'arrêt de la réception et/ou de la conduction des impulsions douloureuses le long des axones du système nocisensoriel par des anesthésiques locaux administrés par tout moyen. La combinaison de l'analgésie centrale et périphérique améliore significativement la qualité de l'anesthésie générale.

3. Blocus neurovégétatif. Dans une certaine mesure, le blocage neurovégétatif est assuré par les anesthésiques et les analgésiques. Il est obtenu de manière plus fiable en utilisant des bloqueurs ganglionnaires, des neuroplegs, des agents anticholinergiques et adrénergiques centraux et périphériques, sous anesthésie locale. Les médicaments de ces groupes réduisent les réactions autonomes et hormonales excessives du patient aux facteurs de stress qui surviennent pendant l’opération, surtout si l’opération est longue et traumatisante.

4. Relaxation musculaire. Une relaxation musculaire modérée est nécessaire pour détendre les muscles de l'enfant pendant presque toutes les opérations, mais lorsque la nature de l'intervention chirurgicale nécessite une ventilation mécanique ou une relaxation complète des muscles de la zone chirurgicale, la relaxation musculaire devient un élément particulièrement important. Un certain niveau de relaxation est procuré par les anesthésies générales. La relaxation musculaire directement dans la zone chirurgicale peut être obtenue par toutes les méthodes d'anesthésie locale (sauf l'infiltration). La myoplégie totale est une condition obligatoire en chirurgie thoracique et lors de la réalisation de nombreuses opérations. Pour y parvenir, des relaxants musculaires sont utilisés - des médicaments qui bloquent la conduction des impulsions au niveau des synapses neuromusculaires.

5. Maintenir un échange gazeux adéquat. Les perturbations des échanges gazeux pendant l'anesthésie et la chirurgie dépendent de diverses raisons : la nature de la maladie sous-jacente ou de la blessure chirurgicale, la profondeur de l'anesthésie, l'accumulation d'expectorations dans les voies respiratoires de l'enfant, une augmentation de la concentration de dioxyde de carbone chez le patient. système de l'appareil, la position du patient sur la table d'opération, etc.

Une ventilation pulmonaire efficace est assurée si les conditions suivantes sont remplies : 1) choix correct de la respiration spontanée ou contrôlée de l'enfant pendant l'intervention chirurgicale ; 2) maintenir la libre perméabilité des voies respiratoires ; 3) tailles de masques, de sondes endotrachéales, de connecteurs et de circuits respiratoires sélectionnés en fonction de l'âge et des caractéristiques anatomiques.

Les dispositions ci-dessus doivent être prises en compte non seulement pour l'anesthésie par inhalation, mais également pour tous les autres types d'anesthésie.

6. Assurer une circulation sanguine adéquate. Les enfants sont particulièrement sensibles à la perte de sang et aux conditions hypovolémiques, car les capacités compensatoires de la fonction de pompage du cœur par rapport à la capacité de leurs vaisseaux sont réduites. À cet égard, le maintien d’une circulation sanguine adéquate nécessite une correction minutieuse des perturbations hydriques et électrolytiques et de l’anémie avant la chirurgie. Parallèlement à cela, il est nécessaire de maintenir adéquatement le volume sanguin pendant l'opération et pendant la période postopératoire. Le volume de perte de sang lors de la plupart des interventions chirurgicales chez les enfants est approximativement connu. La plupart des anesthésiologistes, dans leurs travaux pratiques, utilisent la méthode gravimétrique pour déterminer la perte de sang, peser le matériel chirurgical « déchets » et supposer que 55 à 58 % de sa masse totale est constituée de sang. La méthode est très simple ; mais très approximatif. Naturellement, l'état fonctionnel de la circulation sanguine est l'un des critères d'adéquation de l'anesthésie. Afin de maintenir des niveaux normaux et de corriger les troubles hémodynamiques émergents, l'anesthésiste peut utiliser non seulement des milieux de perfusion, mais également des médicaments ayant des effets cardio- et vasoactifs.

7. Le maintien d'un métabolisme adéquat consiste à fournir les ressources énergétiques nécessaires au corps, le métabolisme des protéines et des glucides, la régulation de l'équilibre hydrique et électrolytique, le CBS, la diurèse et la température corporelle pendant la période peropératoire. Toutes ces questions sont abordées dans les sections correspondantes.

L'arsenal moderne de moyens et de méthodes d'anesthésie générale et locale est assez vaste. Afin de s'y retrouver clairement et de tirer le meilleur parti de toutes ses capacités, vous avez besoin d'un système. Sur la base de l'expérience historique et des concepts modernes concernant la protection anesthésique du corps, nous pouvons présenter la classification suivante des types d'anesthésie (tableau 26.1.).

Tableau 26.1. Classification des types de soulagement de la douleur

Cette classification reflète tous les types de soulagement de la douleur lorsqu'un médicament ou une méthode est utilisé ; différents médicaments sont combinés ou des méthodes fondamentalement différentes de soulagement de la douleur sont combinées.

Anesthésie à un composant. Avec ce type d'anesthésie, l'arrêt de la conscience, l'analgésie et la relaxation sont obtenus avec une seule anesthésie. Des interventions chirurgicales mineures, des procédures douloureuses, des examens et des pansements sont réalisés sous anesthésie par inhalation ou sans inhalation à un seul composant. En pratique pédiatrique, le fluorotane, la kétamine et les barbituriques sont utilisés plus souvent que les autres anesthésiques dans ce cas. L’avantage relatif de ce type de soulagement de la douleur réside dans la simplicité de la technique. Le principal inconvénient doit être considéré comme la nécessité d'une concentration élevée d'anesthésique, ce qui entraîne une augmentation de ses effets négatifs ; effets secondaires sur les organes et les systèmes.

L'anesthésie par inhalation est le type d'anesthésie générale le plus courant. Elle repose sur l’introduction d’anesthésiques sous forme d’un mélange gaz-narcotique dans les voies respiratoires du patient, suivie de leur diffusion des alvéoles dans le sang et de la saturation des tissus. Par conséquent, plus la concentration d'anesthésique dans le mélange respiratoire et plus le volume infime de ventilation est élevé, plus la profondeur d'anesthésie requise est atteinte rapidement, toutes choses étant égales par ailleurs. De plus, l'état fonctionnel du système cardiovasculaire et la solubilité de l'anesthésique dans le sang et les graisses jouent un rôle important. Le principal avantage de l'anesthésie par inhalation est sa contrôlabilité et sa capacité à maintenir facilement la concentration souhaitée d'anesthésique dans le sang. Un inconvénient relatif est la nécessité d'équipements spéciaux (appareils d'anesthésie). L'anesthésie par inhalation peut être réalisée à l'aide d'un simple masque (non utilisé en anesthésiologie moderne), d'un masque matériel et de méthodes endotrachéales. Une variante de cette dernière est la méthode endobronchique ou l'anesthésie uni-pulmonaire, lorsque l'inhalation d'un mélange gaz-narcotique se produit à travers une sonde endotrachéale insérée dans l'une des bronches principales.

Anesthésie sans inhalation. Avec ce type d'anesthésie, les anesthésiques sont introduits dans l'organisme par toutes les voies possibles, à l'exception de l'inhalation par les voies respiratoires. Les médicaments les plus couramment administrés par voie intraveineuse sont : les barbituriques, l'altésine, l'hydroxybutyrate de sodium, la kétamine, le midazolam, le diprivan et les médicaments contre la neuroleptanalgésie. Ces médicaments peuvent également être administrés par voie intramusculaire ; La kétamine est particulièrement souvent administrée de cette façon. Les autres voies - rectale, orale, intra-osseuse - sont rarement utilisées pour l'administration d'anesthésiques. L’avantage de la mononarcose sans inhalation est sa simplicité : aucun matériel d’anesthésie n’est nécessaire. L'anesthésie sans inhalation est très pratique le jour de l'induction (anesthésie d'introduction - la période allant du début de l'anesthésie au début de la phase chirurgicale). Inconvénient : mauvaise contrôlabilité. Dans la pratique pédiatrique, l'anesthésie sans inhalation est largement utilisée pour les interventions chirurgicales et les manipulations mineures, et est également souvent associée à tout autre type d'anesthésie.

En raison de la tendance générale à une utilisation plus prudente de nouvelles substances et méthodes médicinales dans la pratique pédiatrique, l'anesthésie par inhalation est encore utilisée dans la grande majorité des cas pour soulager la douleur chez les enfants. Cela est principalement dû au fait que chez les enfants, notamment les jeunes enfants, la ponction des veines périphériques est difficile et que les enfants ont peur de cette manipulation. Cependant, les avantages incontestables de l'anesthésie sans inhalation, tels que la possibilité d'injections intramusculaires, la facilité d'utilisation, l'action rapide et la faible toxicité, rendent ce type d'anesthésie très prometteur dans la pratique pédiatrique. De plus, il convient de noter que la possibilité d'administration intramusculaire de certains anesthésiques non inhalés facilite grandement l'anesthésie générale chez les enfants, notamment les jeunes enfants, car elle permet de commencer l'anesthésie dans le service puis de les transporter au bloc opératoire.

Anesthésie combinée. Il s'agit d'un concept large qui implique l'utilisation séquentielle ou simultanée de divers anesthésiques, ainsi que leur combinaison avec d'autres médicaments : analgésiques, tranquillisants, relaxants, qui fournissent ou renforcent les composants individuels de l'anesthésie. Dans la volonté de combiner différents médicaments, l'idée est d'obtenir de chaque médicament uniquement l'effet que cette substance procure le mieux, de renforcer les faibles effets d'un anesthésique au détriment d'un autre tout en réduisant simultanément la concentration ou la dose des médicaments. utilisé. Par exemple, lors d'une anesthésie au fluorotane, le protoxyde d'azote renforce le faible effet analgésique du fluorotane, et lors d'une anesthésie à l'éther, le protoxyde d'azote assure une meilleure induction, adoucissant l'étape d'excitation.

La découverte et l'introduction des relaxants musculaires dans la pratique anesthésiologique ont modifié qualitativement l'approche du soulagement combiné de la douleur. La relaxation musculaire, qui n'était obtenue qu'avec de fortes concentrations (toxiques) d'anesthésiques, est désormais assurée par des relaxants musculaires. Cela permet d'obtenir un niveau adéquat de soulagement de la douleur en utilisant des doses relativement faibles de médicaments avec une diminution de leur effet toxique. Par exemple, la conscience peut être désactivée avec du propofol. la relaxation doit être assurée avec des relaxants musculaires, l'analgésie avec l'administration de fentanyl. Dans ce cas, un échange gazeux adéquat est assuré par une ventilation mécanique.

Introduction

Les dictionnaires définissent le terme « adéquat » comme « tout à fait approprié ». En ce qui concerne l'anesthésie, cela signifie répondre aux exigences que tous les participants à une intervention chirurgicale lui imposent : le patient ne veut pas « être présent » à sa propre opération, le chirurgien a besoin d'un champ opératoire « calme » et bien situé, le L'anesthésiologiste cherche à éviter les réflexes pathologiques indésirables, l'effet toxique des anesthésiques et enfin, ils souhaitent tous une période opératoire et postopératoire normale et sans complication.

Assurer « l'absence » du patient lors de sa propre opération ou un champ opératoire confortable et « calme » est une tâche incomparablement plus facile que la tâche principale de l'anesthésiste. À cet égard, nous nous concentrons sur la position de l'anesthésiste.

Une analyse de l'état actuel de cette question indique que le problème de l'adéquation de l'anesthésie est encore loin d'être une solution définitive. Il sert de thème aux congrès du congrès bêta de toute l'Union des anesthésiologistes et réanimatologues. Riga, 1983), discuté lors de conférences. De toute évidence, la raison de l’actualité persistante de cette question réside principalement dans le désir incessant des anesthésiologistes de réduire ou d’éliminer complètement les réactions indésirables du patient au stress chirurgical à l’aide d’agents pharmacologiques et de techniques spéciales produisant un minimum d’effets secondaires et toxiques.

En parlant de ce problème, il est intéressant de considérer les questions les plus importantes :

1) qu’est-ce qui peut ou doit être compris par « adéquation de l’anesthésie » ;

2) quels sont les moyens d'obtenir une anesthésie adéquate ;

3) faut-il parler de l'adéquation de l'anesthésie elle-même ou faut-il évaluer l'ensemble de la prise en charge anesthésique dans son ensemble.

Que cela nous plaise ou non, l'intervention chirurgicale est une forme prononcée d'agression, à laquelle le corps réagit par un ensemble de réactions complexes. Ils reposent sur un niveau élevé de tension neuroendocrinienne, accompagné d'une intensification significative du métabolisme, de modifications prononcées de l'hémodynamique et de modifications du fonctionnement des principaux organes et systèmes. Évidemment, l’anesthésie devrait réduire la gravité de ces réactions, voire les prévenir complètement. Plus il y parvient pleinement, plus il est adéquat.

Il est très important que la cause de ces réactions ne soit pas seulement des impulsions douloureuses, mais également des irritations mécaniques et chimiques, des pertes de sang, des modifications des échanges gazeux, qui améliorent considérablement l'activité neurohormonale et réflexe à tous les niveaux. En d'autres termes, nous parlons non seulement d'effets nociceptifs et, par conséquent, de récepteurs, mais également d'un large éventail d'influences qui dépassent le système nociceptif. À cela s’ajoutent les changements souvent très prononcés provoqués par les propriétés pharmacodynamiques des médicaments utilisés par l’anesthésiste.

Essayons de comprendre le tableau complexe des réactions réflexes et autres observées lors d'une intervention chirurgicale, puisque c'est la présence ou l'absence de ces réactions comme critères objectifs qui permettent de juger de l'adéquation de l'anesthésie.

La première et la plus importante cible des influences agressives est le système nerveux central. Malheureusement, dans la pratique clinique, à l'exception de l'EEG, nous sommes privés d'autres preuves objectives de la réaction du SNC. De plus, l'augmentation de l'activité fonctionnelle du cerveau parfois enregistrée sur l'EEG peut s'expliquer non pas tant par l'insuffisance de l'anesthésie, mais par l'effet unique d'un médicament pharmacologique, par exemple la kétamine. Dans une certaine mesure, l'étude des réflexes H des motoneurones de la moelle épinière peut aider à déterminer la réaction du système nerveux.

Les perturbations du système endocrinien sont tout aussi importantes : libération accrue de catécholamines, de corticostéroïdes, d'hormone adrénocorticotrope (ACLT), activation des systèmes kallicréine-kinine et rénine-angiotensine, augmentation de la production d'hormones antidiurétiques et somatotropes.

L'activation et la tension des systèmes de régulation provoquent des modifications plus ou moins prononcées dans les fonctions de divers organes et du métabolisme. En premier lieu, tant par l'importance que par l'attention portée par les anesthésistes, se trouvent les réactions hémodynamiques : fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, augmentation ou diminution du débit cardiaque et de la résistance périphérique totale (TPR), et en particulier les troubles microcirculatoires. . La fonction rénale subit des modifications importantes : débit sanguin rénal, filtration glomérulaire et diminution de la diurèse. Les changements systémiques comprennent une augmentation de l'activité de coagulation sanguine et une diminution de la réactivité immunitaire.

Les changements métaboliques sont l'intensification du métabolisme des glucides (augmentation de la glycémie, augmentation de la glycolyse), un déplacement vers le côté acide du lien métabolique du CBS (augmentation de la teneur en acides lactique et pyruvique, valeurs BE négatives, modifications du contenu des tissus hormones (sérotonine, histamine) et activité des inhibiteurs des enzymes protéolytiques , perturbation du métabolisme énergétique au niveau cellulaire.

Il ne s'agit pas d'une liste complète des réactions de stress dont l'apparition est possible dans le contexte d'une anesthésie inadéquate. Rappelons que certains d'entre eux peuvent également être initiés par des anesthésiques et d'autres médicaments utilisés lors de l'anesthésie en raison de leurs propriétés pharmacodynamiques spécifiques.

Le fait que les réactions décrites puissent caractériser le degré de protection contre le stress chirurgical a permis de les utiliser pour une évaluation comparative de l'adéquation des méthodes d'anesthésie régionale et générale. Les critères objectifs pour cela comprennent les modifications de l'hémodynamique, la teneur en diverses substances dans le sang (hormones, substances biologiquement actives, nucléotides cycliques, enzymes, etc.), l'EEG, les indicateurs de la fonction rénale, la contractilité du myocarde, le potentiel cutané, les résultats de l'analyse automatique. du rythme cardiaque à l'aide d'un ordinateur, etc. Naturellement, les indicateurs enregistrés reflètent simplement les processus complexes se produisant dans le corps sous l'influence du stress opérationnel. L'utilisation de l'un ou de l'autre d'entre eux n'exclut pas certaines conclusions approximatives. Néanmoins, une évaluation approximative de l'adéquation de l'anesthésie à l'aide de ces critères est certainement possible.

L'optimisme de la conclusion tirée est atténué par deux circonstances qui méritent d'être discutées. Le premier concerne les capacités pratiques de l'anesthésiste à évaluer l'adéquation de son anesthésie dans une certaine période. Malheureusement, la plupart des critères mentionnés ne permettent de juger de la qualité de l'anesthésie que de manière rétrospective et de caractériser la méthode en termes généraux, et non spécifiquement dans ce cas. Il est conseillé d'utiliser des signes simples et permettant d'évaluer de manière réaliste le déroulement de l'anesthésie. Ces indicateurs comprennent la couleur et l’humidité de la peau, le pouls et la tension artérielle, ainsi que la diurèse horaire. Une peau chaude, sèche et de couleur normale, l'absence de tachycardie et d'hypertension, une diurèse non inférieure à 30-50 ml/h indiquent un déroulement normal de l'anesthésie. Au contraire, une peau marbrée froide et humide, une tachycardie, une hypertension (ou une hypotension sévère), une diurèse inférieure à 30 ml/h sont révélatrices d'un trouble et nécessitent la prise de mesures adaptées. Malheureusement, tous ces indicateurs sont de nature intégrale et peuvent refléter l'influence de divers facteurs, et pas seulement les défauts de l'anesthésie. Leur évaluation est largement subjective. Dans le même temps, les méthodes matérielles objectives nécessitent un équipement complexe à la fois pour enregistrer les indicateurs et pour leur évaluation.

Deuxièmement, on ne sait pas comment, sur la base des changements dans la valeur de l'indicateur, on peut tirer une conclusion sur l'adéquation ou, au contraire, l'insuffisance de l'anesthésie. Par exemple, qu'indiquent des fluctuations de la pression artérielle entre 10-15 et 20-25 % ? Une augmentation du taux de catécholamines de 50 % par rapport au niveau initial peut-elle être considérée comme un phénomène négatif ? Qu’est-ce qu’un changement acceptable ? Faut-il généralement viser une invariance absolue de l'indicateur ou l'objectif est-il d'éliminer uniquement les réflexes pathologiques trop prononcés ? Les réponses à ces questions, ainsi que les moyens de les résoudre, sont ambiguës ou inconnues.

Tout d’abord, parlons d’un problème qui reçoit injustement peu d’attention. Lorsque la question de l'importance des changements dans les fonctions de divers organes détectés pendant l'anesthésie et la chirurgie est tranchée, une comparaison est effectuée avec les valeurs dites normales, c'est-à-dire indicateurs enregistrés au repos. Pendant ce temps, les conditions de fonctionnement du corps pendant la chirurgie sont complètement différentes et imposent des exigences accrues à l'activité des principaux systèmes et organes ainsi qu'au niveau du métabolisme. Il faut partir de ce qu'on appelle la norme de stress et comparer avec elle les indicateurs enregistrés pendant l'opération. Naturellement, la norme de stress peut différer considérablement de la norme de repos : pour assurer un niveau plus élevé de besoins du corps, un niveau de fonctionnement correspondant plus élevé des systèmes régulateurs et effecteurs est nécessaire. Stimulation modérée du système neuroendocrinien, du système circulatoire, des changements métaboliques, etc. par rapport au repos. doit être reconnu comme une réaction appropriée du corps. Son apparition peut être considérée comme la préservation de la réactivité et des capacités d'adaptation de l'organisme. Seul un dépassement de loin de la norme de stress indique l'activation de réflexes pathologiques, qui doivent être bloqués. La norme de stress pour chaque indicateur n'a pas encore été déterminée (cela devrait faire l'objet de recherches plus approfondies), mais on peut supposer, par exemple, qu'une modification des paramètres hémodynamiques de l'ordre de 20 à 25 % est tout à fait acceptable.

Il existe un autre point de vue, exprimé ces dernières années dans un engouement bien connu pour des doses gigantesques d'analgésiques narcotiques, qui devraient bloquer complètement toutes les réactions aux blessures, ce qui a donné lieu à appeler cette méthode « anesthésie sans stress ». Partageant l'avis sur les bénéfices et l'opportunité de l'utilisation d'analgésiques narcotiques pendant l'anesthésie, nous pensons que le blocage complet de toutes les réactions aux blessures, supposé par cette méthode, n'est guère justifié, s'accompagne d'une dépression respiratoire motrice et nécessite le recours à une ventilation mécanique prolongée. . En outre, une réaction compensatoire appropriée peut également être bloquée (et cela arrive souvent) en cas de complications.

Ainsi, maintenir la réactivité des principaux systèmes de régulation et prévenir uniquement les réflexes pathologiques excessifs est la solution optimale au problème de l'adéquation de l'anesthésie.

Quels sont les moyens pour atteindre cet objectif ? L'engouement pour telle ou telle méthode ou agent pharmacologique n'indique en rien leurs avantages. Le plus important est le principe qui donne à l’anesthésiologiste des tactiques flexibles pour parvenir à une anesthésie adéquate. Un tel principe est le concept d'anesthésie composante, qui peut être considéré comme une base théorique (une sorte de philosophie) de tous les types d'anesthésie générale actuellement utilisés.

On ne peut pas dire que le concept d’anesthésie à base de composants soit né de nulle part. Par exemple, la réalisation d'une anesthésie avec un seul anesthésique était basée sur le concept de profondeur d'anesthésie, et même alors, il était déjà clair qu'en modifiant la profondeur de l'anesthésie, plusieurs problèmes pouvaient être résolus (extinction de la conscience, soulagement de la douleur, relaxation musculaire, etc.). Malheureusement, un objectif est entré en conflit avec un autre. L'anesthésiste était privé de la capacité de gérer rationnellement l'anesthésie pour atteindre différents objectifs, chacun nécessitant une profondeur d'anesthésie différente.

Avec l'introduction des relaxants musculaires dans la pratique clinique, l'anesthésiologiste a eu pour la première fois la possibilité de contrôler une fonction spécifique. Actuellement, une relaxation parfaite et un contrôle de la respiration du patient sont tout à fait réalisables, quel que soit le niveau d’anesthésie. L'anesthésie a commencé à être comprise comme le processus de contrôle de nombreuses fonctions. Elle est allée bien au-delà de la simple consommation de stupéfiants et s’est transformée en un ensemble complexe de mesures qui ont reçu à juste titre le nom de « bénéfice anesthésiologique ».

Quels processus et fonctions de base doivent être surveillés pendant l’anesthésie ? La réponse à cette question est étroitement liée aux objectifs de l’anesthésie. Pendant l'intervention chirurgicale, les éléments suivants doivent être fournis :

1) calme mental (émotionnel) du patient ;

2) anesthésie complète et complète ;

3) prévention et inhibition des réflexes pathologiques indésirables ;

4) niveau d'échange optimal, principalement des gaz ;

6) des conditions de travail confortables pour le chirurgien, principalement grâce à la relaxation musculaire.

En raison des conditions connues, ces objectifs peuvent être mieux atteints en utilisant plusieurs substances ayant un effet plus ou moins dirigé et sélectif (l'idéal est un agent pharmacologique à effet strictement ciblé et unique) sur des parties individuelles de l'arc réflexe. Les dispositions énoncées justifient ce qu'on appelle la polypharmacie, à laquelle l'anesthésiste est obligé de recourir, car il n'existe pas et, évidemment, il ne peut pas être créé d'agent pharmacologique capable de satisfaire pleinement et en toute sécurité à toutes les exigences de l'anesthésie moderne à différents niveaux. Nous parlons d'anesthésie sélective, contrairement à l'anesthésie à large spectre, qui se produit avec une anesthésie à un seul composant.

Cette compréhension de la tâche de l'anesthésiste a conduit à la formulation du concept de régulation sélective des fonctions pendant l'anesthésie. Selon ce concept, l'anesthésie se compose de plusieurs composants, dont chacun est évalué et contrôlé par l'anesthésiologiste à l'aide de techniques et d'agents pharmacologiques spécifiques.

Les composants de l’anesthésie générale moderne sont :

1) inhibition de la perception mentale (sommeil) ;

2) blocage des impulsions douloureuses (afférentes) (analgésie) ;

3) inhibition des réactions autonomes (aréflexie ou, plus précisément, hyporéflexie) ;

4) arrêter l'activité physique (myorelaxation) ;

5) contrôle des échanges gazeux ;

6) contrôle de la circulation sanguine ;

7) gestion du métabolisme.

Ces composants généraux de l'anesthésie servent de composants pour toutes les opérations. Dans certains cas, dans des domaines chirurgicaux spécialisés (neurochirurgie, chirurgie cardiaque), il peut être nécessaire d'inclure des composants supplémentaires A.3. Manevich (1973) a proposé de les qualifier de spécifiques.

L’aspect le plus précieux du concept présenté est la flexibilité des tactiques qu’il offre. Cela n'impose pas du tout l'utilisation obligatoire de procédures complexes et à plusieurs composants et ne signifie pas que les anesthésiologistes ont complètement abandonné des méthodes techniquement plus simples. Au contraire, le principe d'individualisation du soulagement de la douleur n'a trouvé que maintenant sa véritable incarnation dans la possibilité d'utiliser des techniques plus simples ou plus complexes, selon les besoins de la chirurgie. Pour les interventions à court terme et peu traumatisantes, des méthodes d'anesthésie plus simples sont tout à fait acceptables, si dans ces cas elles répondent aux exigences énoncées. D'autre part, une condition préalable au succès d'opérations complexes, longues et traumatisantes est l'utilisation de méthodes d'anesthésie combinées utilisant un certain nombre de moyens de base et auxiliaires qui se complètent.

Si, du point de vue du concept d'anesthésie composante, nous essayons d'analyser certaines méthodes modernes d'anesthésie, nous pouvons conclure que l'utilisation d'un analgésique à fortes doses comme seul agent narcotique, comme le recommande le « stress- "La méthode d'anesthésie gratuite" est une solution aussi unilatérale qu'une tentative d'anesthésie adéquate en utilisant, par exemple, un médicament inhalé. L'utilisation d'analgésiques est conseillée pour satisfaire une seule composante de l'anesthésie : l'analgésie. Une alternative acceptable est l’anesthésie péridurale, qui peut fournir une analgésie complète.

Conformément à la notion de composantes, chacune des composantes de l'anesthésie est caractérisée par un certain nombre de signes cliniques qui permettent de juger si sa profondeur est suffisante. En évaluant ces signes, l'anesthésiste prend certaines mesures afin de créer des conditions optimales pour le patient. Le principe principal est de sélectionner des agents pharmacologiques ayant un effet sélectif sur différentes parties de l'arc réflexe. L’oubli de ce principe prive de tout sens la notion d’anesthésie à base de composants. À cet égard, la tendance à utiliser pour l'anesthésie des combinaisons complexes absolument injustifiées de nombreux médicaments qui se potentialisent mutuellement et provoquent une inhibition trop profonde, qui peut dans certains cas entraîner de graves complications, est alarmante. Par exemple, nous connaissons un cas d'utilisation d'un mélange comprenant du dropéridol, du propanidide, de l'hydroxybutyrate de sodium, du seduxène, un analgésique et un barbiturique.

Comme l'ont montré des études cliniques, avec une utilisation rationnelle des recommandations issues du concept de composants, tout type d'anesthésie combinée à base d'agents par inhalation ou de médicaments intraveineux peut fournir des conditions adéquates. En parlant de « adéquation », il faut être conscient que cette définition ne concerne pas tant l'anesthésie ou l'agent anesthésique lui-même, mais plutôt l'ensemble du bénéfice anesthésique et, par conséquent, reflète largement (sinon entièrement) l'expérience et les qualifications de l'anesthésiste, son Cette compétence, basée sur le concept d'anesthésie composante, utilise toute la gamme des agents pharmacologiques et des techniques d'anesthésie connues.

La neuroleptanalgésie peut constituer l'une des options reconnues pour l'anesthésie générale, réalisée sur la base de la mise en œuvre du concept de composants. Le protoxyde d'azote joue le rôle d'un hypnotique et partiellement analgésique, le fentanyl administré en plus améliore l'analgésie, le dropéridol permet d'obtenir une hyporéflexie, les relaxants musculaires créent une relaxation musculaire, dans le contexte de laquelle la ventilation mécanique maintient un niveau optimal d'échange gazeux. Comme vous pouvez le constater, toutes les composantes de l’anesthésie sont présentées. Si, dans cette combinaison, nous remplaçons le protoxyde d'azote par l'un des anesthésiques ou hypnotiques intraveineux à une dose garantissant le sommeil (par exemple, administration goutte à goutte de barbiturique, d'hydroxybutyrate de sodium ou de kétamine), nous recevrons alors une alternative acceptable sous la forme de " anesthésie combinée intraveineuse pure.

Enfin, nous devons souligner quelques avantages. Tout d'abord, la division de l'anesthésie en composants distincts, régulés sélectivement par un anesthésiste, crée une base méthodologique fondamentalement nouvelle pour la gestion de l'anesthésie. Ayant un certain schéma tactique, l'anesthésiste agit en fonction de la situation. La présence d'un tel système détermine également le deuxième avantage de ce concept : faciliter le processus d'apprentissage de l'anesthésie combinée sous toutes ses variétés.

Enfin, un autre aspect qui pourrait s’avérer très important à l’avenir. Ces dernières années, les chercheurs ont cherché des moyens d’automatiser l’anesthésie. La prise en compte de l'anesthésie en tant qu'ensemble de certains composants devrait contribuer à la solution pratique de ce problème. En fait, pour obtenir une anesthésie adéquate, il est nécessaire de disposer de ses composants connus.

Le résultat peut être évalué dans un système binaire de type « oui - non », c'est-à-dire si la profondeur requise du composant est garantie. Les informations peuvent être obtenues sur la base de l'enregistrement du matériel, de l'observation du moniteur et de l'analyse d'un ensemble de signes qui déterminent le niveau requis et constituent la base de la programmation du fonctionnement de la machine. Il est nécessaire de comparer le programme, de sélectionner ou de déterminer la valeur et les limites des fluctuations des principales caractéristiques significatives (« fonctionnelles ») qui servent de base au fonctionnement de l'ordinateur. Les recherches dans ce sens sont très prometteuses et contribueront à l'automatisation complète de l'anesthésie.

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