Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel secondaire « Collège médical Goryacheklyuchevsky » du ministère de la Santé du territoire de Krasnodar LE PROCESSUS INFIRMIER EST SIMPLE ! Recommandations méthodologiques pour les étudiants sur le remplissage d'une carte d'infirmière pour un patient hospitalisé dans la discipline académique « Soins infirmiers en chirurgie » Hot Key 2012 Auteurs : Remizov Igor Viktorovich, candidat en sciences médicales, enseignante de la catégorie la plus élevée Svetlana Vladimirovna Remizova, enseignante de la première catégorie Réviseurs : Dubinova Galina Vladimirovna, présidente de la commission cyclique des disciplines chirurgicales du Collège médical Goryacheklyuchevsky, enseignante de la première catégorie Sapozhnikova Nina Grigorievna, présidente de la commission cyclique des disciplines chirurgicales du Collège médical Yeisk, enseignant de la catégorie la plus élevée Considéré à une réunion de la commission cyclique des disciplines pédagogiques d'un profil chirurgical Protocole n°___ « ___ »______________________. Président de la commission ________________/ G.V. Dubinova 2 Examen infirmier Examen subjectif. Les données doivent être présentées brièvement, mais contenir en même temps des informations suffisamment complètes. Lors de la description des plaintes, il est nécessaire d'indiquer une description complète des symptômes, par exemple, en cas de douleur - sa localisation, sa nature, son intensité, après quoi elle survient ; en vomissant - après quoi la nature du vomi apparaît, etc. Lors de la description de l'histoire de la maladie actuelle, il est nécessaire d'indiquer comment elle a commencé, à quoi le patient associe son apparition, comment il a été examiné et traité, brièvement - sur les résultats de l'examen et du traitement, comment il est arrivé à l'hôpital. (il a postulé de manière indépendante, a été référé par un médecin de la clinique, a été livré " ambulance"). Lors de la description de l'histoire de vie, les faits pouvant avoir un impact sur la santé sont brièvement indiqués : maladies antérieures, mauvaises habitudes, conditions de vie. En l'absence de données, les formulations suivantes sont possibles : « nie les maladies antérieures », « ne se souvient pas des maladies antérieures », « pas d'antécédents allergiques », « nie les contacts avec des patients infectieux », etc. Examen objectif. Lorsqu'on indique les données d'un examen objectif, il n'est pas d'usage d'écrire « norme », « normal » ; en l'absence de pathologie, vous pouvez indiquer « sans traits », « habituel » (« ganglions lymphatiques sans traits », « peau de couleur normale »). Besoins violés Les besoins violés sont identifiés lors d'un examen infirmier. Cependant, il faut se rappeler que la violation des besoins correspond directement aux problèmes du patient. Ainsi, la présence de douleurs et d’insomnies associées provoquent une perturbation du besoin de « dormir ». La présence de plaies et de bandages entraîne un problème formulé comme un « déficit de soins personnels » et, par conséquent, un besoin violé d'« être propre ». Chez les adultes qui travaillent, lorsqu'ils sont malades, le besoin de « travailler » est généralement altéré, tandis que chez les enfants (selon l'âge), le besoin d'apprendre et de jouer est altéré. En fonction des problèmes (diagnostics infirmiers), un schéma est déterminé : vomissements - une violation du besoin de « manger et boire », une violation de la défécation et de la miction - une violation du besoin « d'excréter », etc. Problèmes des patients (diagnostics infirmiers) Les vrais problèmes sont le plus souvent formulés de la même manière que les plaintes. Par exemple : « douleur au niveau de la plaie chirurgicale », « difficulté à respirer », « faiblesse ». Certains problèmes sont généralement formulés dans des termes de vocabulaire standard : s’il y a des lésions cutanées (plaies, etc.), le problème est formulé comme « violation de l’intégrité de la peau ». Si le patient a des plaies, des bandages, des restrictions (altérées) des mouvements (il s'agit d'ailleurs également d'un problème distinct), alors tout cela implique un diagnostic infirmier, qui est généralement formulé comme un « déficit de soins personnels ». Ce ne serait pas une grosse erreur si de telles formulations étaient remplacées par des formulations similaires dans leur sens et respectaient en même temps les normes du vocabulaire russe (« violation de l'intégrité de la peau » = « plaie », « déficit de soins personnels ». » = « difficultés à prendre soin de soi »). Les problèmes ne sont pas toujours des plaintes : le patient peut mal évaluer son état, ne pas pouvoir formuler correctement ses plaintes en raison d'un développement intellectuel insuffisant, être dans le coma et enfin, ne pas tout simplement pas parler (petits enfants). Parmi tous les problèmes, il est très important d’identifier un problème prioritaire. Premièrement, la résolution chronologique devrait venir en premier. Deuxièmement, lors de la résolution de problèmes prioritaires, dans certains cas, les problèmes provoqués par ceux-ci, qui sont de nature secondaire, sont également résolus (par exemple, troubles du sommeil dus à la douleur : la douleur est soulagée - le sommeil est normalisé). 4 Chez les patients chirurgicaux et traumatisés, le problème prioritaire est le plus souvent la douleur (n'oubliez pas d'indiquer ses caractéristiques : douleur au ventre, plaie chirurgicale, etc.). Mais il existe des exceptions : en cas de saignements, de troubles respiratoires, ces problèmes seront prioritaires même en présence de douleur. De plus, pour certains patients, les problèmes d’ordre psychologique seront prioritaires, alors avec des douleurs de faible intensité, le problème de la douleur ne sera plus prioritaire. Les problèmes psychologiques les plus courants sont la peur et la dépression. Par exemple, la grande majorité des patients ont peur d'une opération à venir (ou d'autres procédures médicales) - et c'est cette peur qui constitue un problème prioritaire pour de nombreux patients. Les causes de la dépression peuvent être différentes, très souvent il s'agit d'un manque de compréhension de sa place dans la vie dans les circonstances qui se sont produites - la perte d'un membre, une fistule intestinale, l'incapacité (même temporairement !) d'effectuer une hygiène ordinaire. procédures (lavage, brossage des dents, etc.). Ceci est souvent associé à un groupe important de problèmes liés au manque de connaissances (« déficit de connaissances ») - sur sa maladie, sur les méthodes de traitement, sur les techniques de soins, etc. Les problèmes potentiels sont généralement des complications possibles de la maladie. Par conséquent, il est important que l'infirmière ait une idée de l'essence du diagnostic médical pour un patient particulier et des complications les plus courantes de cette maladie. Les problèmes potentiels les plus courants : - risque d'infection (en présence de plaies) ; - risque de propagation de l'infection (en présence d'un processus inflammatoire) ; - risque de déplacement secondaire et de retard de cicatrisation (pour les fractures) ; - risque de choc (en cas de blessure) ; - risque de perte de sang sévère et de décès (en cas de saignement). Il est assez rare que des problèmes potentiels soient prioritaires (en règle générale, les problèmes prioritaires sont des problèmes réels). Par exemple, en cas de fractures de la colonne vertébrale avec lésions de la moelle épinière, paraplégie et dysfonctionnement des organes pelviens, les patients rencontrent un très grand nombre de problèmes, mais 5 de ces patients restent généralement profondément handicapés jusqu'à la fin de leurs jours, et la plupart de leurs problèmes ne peuvent être résolus. résolu en principe ; Il ne reste plus qu'à orienter les efforts vers la résolution des problèmes potentiels (pour prévenir les complications - escarres, pneumonie et, en premier lieu, infection urinaire), qui dans cette situation deviennent une priorité. Détermination des objectifs des soins infirmiers Comme mentionné ci-dessus, la séquence des étapes du processus infirmier présuppose une séquence d'actions logiquement médiatisées de la part de l'infirmière. Par conséquent, les formulations à chaque étape de ce processus doivent correspondre les unes aux autres. Par conséquent, la formulation de l’objectif doit correspondre au problème formulé précédemment. L’objectif premier est bien entendu de résoudre le problème prioritaire. Voici quelques exemples de formulation d'objectifs en fonction du problème Problème : douleur dans la plaie chirurgicale, objectif : la douleur diminuera jusqu'à être tolérable en 30 à 40 minutes. Problème : la température monte à 38,5°C, objectif : la température descend à des niveaux subfébriles ou à la normale en 1 à 1,5 heures. Selon le moment où l'objectif est atteint, comme on le sait. peut être à court et à long terme. La décision du premier doit être attendue dans les prochaines heures et minutes, la décision du second - généralement au moment de la sortie (pour les patients hospitalisés) ou à la fin du traitement. Les objectifs des soins infirmiers pour les patients préopératoires et postopératoires sont bien entendu très différents en raison des différences dans les problèmes des patients au cours des périodes préopératoires et postopératoires. Un problème prioritaire courant pendant la période préopératoire est la peur de l'opération à venir. Cela signifie que l'objectif des soins doit être formulé comme suit : « La peur de l'opération à venir diminuera de 6 dans... (temps) » (le temps de la période préopératoire peut être différent pour les interventions chirurgicales d'urgence, urgentes et planifiées) . Le prochain objectif des soins pendant la période préopératoire sera de préparer le patient à l'opération, et dans ce cas, il n'est pas habituel de mentionner l'opération à venir comme un problème indépendant. L'objectif des soins dans ce cas peut être formulé comme suit : « Le patient sera préparé pour l'intervention chirurgicale dans les délais (le délai dépendra de l'urgence de l'opération). Il est quelque peu difficile de formuler des objectifs dans les cas où le patient peut être soumis à la fois à un traitement conservateur et chirurgical, par exemple pour des maladies classées comme infections chirurgicales. On sait qu'au stade de l'infiltration (séreuse-infiltration), les patients sont traités de manière conservatrice et au stade de l'abcès, chirurgicalement. Bien entendu, le choix des tactiques de traitement est la prérogative du médecin traitant, l'infirmière doit donc préciser quel type de traitement est destiné à être utilisé pour ce patient (l'étudiant est d'accord avec l'enseignant). Dans la période postopératoire, les problèmes et, par conséquent, les objectifs peuvent être différents, mais il s'agit généralement de : - douleur dans la plaie chirurgicale ; - risque d'infection (suppuration) de la plaie chirurgicale. Au début de la période postopératoire (dans les premiers jours après l'intervention chirurgicale), le problème prioritaire sera la douleur au niveau de la plaie ; En conséquence, l’objectif des soins sera de réduire la douleur [à supportable]. Plus tard, la douleur diminue généralement et le problème prioritaire devient le risque d'infection (suppuration) de la plaie, l'objectif étant que la plaie guérisse par intention première au moment de la sortie. Planification des interventions infirmières La planification des interventions infirmières consiste essentiellement à définir des tâches spécifiques visant à atteindre des objectifs préalablement fixés. 7 Les interventions infirmières sont connues pour être indépendantes, dépendantes et interdépendantes. Cependant, il est plus judicieux de ne pas organiser leur planification selon le principe de dépendance, mais de planifier avant tout des interventions visant à résoudre des problèmes prioritaires. Les principales interventions infirmières sont des interventions dépendantes - la mise en œuvre de prescriptions médicales. Cependant, comprendre la logique du processus de traitement est nécessaire pour séquencer correctement les actions infirmières proposées. Ce n'est un secret pour personne qu'en cas d'urgence, le médecin donne des ordres oralement à la sœur et ensuite seulement les écrit sur la liste des prescriptions médicales, même si formellement l'infirmière ne doit exécuter les prescriptions qu'en les sélectionnant dans la liste. L'élaboration d'un plan d'interventions infirmières en ce qui concerne les interventions dépendantes doit avoir un certain degré de spécificité. Ainsi, dans le cas du problème prioritaire de « douleur », l’infirmière doit, en règle générale, programmer l’administration des analgésiques selon la prescription du médecin, mais elle ne saura quel médicament sera administré qu’après avoir reçu une prescription médicale spécifique. Le traitement de l’infection nécessitera des antibiotiques prescrits par votre médecin. Presque toujours, un examen complémentaire est nécessaire pour clarifier le diagnostic, il est donc nécessaire de prévoir des références au laboratoire et des examens instrumentaux et radiologiques (radiations) et, si nécessaire, des références pour consultation avec des médecins spécialistes. Au cours de la période préopératoire, le patient doit planifier non seulement des mesures visant à réduire la peur de la chirurgie - il s'agit généralement de conversations, de rencontres avec des patients qui ont déjà subi avec succès une opération similaire, etc. (comme cela a déjà été écrit plus haut), mais aussi un plan de mesures pour préparer l'opération (le plan, comme vous le savez, sera différent selon l'opération à laquelle le patient se prépare - d'urgence, urgente ou planifiée). Presque toutes les versions des plans d'intervention infirmière doivent contenir des points pour surveiller l'état du patient et, par conséquent, en règle générale, pour surveiller l'efficacité du traitement en général et des interventions infirmières en particulier. 8 En complément des techniques habituelles de diagnostic infirmier, comme la surveillance du bien-être du patient, de son état général et de son pouls. tension artérielle, température corporelle, fréquence respiratoire, selles et diurèse ; chez les patients chirurgicaux, cela inclut également la surveillance de l'état des bandages (les bandages doivent être secs, non sales, ne pas peler, etc. ). De plus, l'infirmière peut également planifier les pansements prescrits par le médecin, les mesures de contrôle comprendront également la surveillance de l'état de la ligne de suture ou de la plaie, si des sutures n'y ont pas été appliquées (c'est-à-dire la présence de signes d'inflammation - rougeur de la peau, gonflement, coupure des sutures, fuite d'écoulement de la plaie et son caractère est du pus, de l'ichor, etc.). Les pansements sont généralement effectués par une infirmière panseuse, mais le soir et la nuit, le médecin de garde peut prescrire un pansement, qui doit alors être effectué par l'infirmière du service. Mise en œuvre des interventions infirmières Cette section doit (en grande partie) correspondre aux éléments du plan d'intervention infirmière, mais les éléments individuels pour les interventions dépendantes seront plus spécifiques. Par exemple, lors de la planification de l'administration de médicaments analgésiques prescrits par un médecin, dans cette section, il est nécessaire d'indiquer quel médicament a été administré, par quelle voie et à quelle dose (par exemple, « Sol. Analgini 50 % 2 ml par voie intramusculaire a été administré). En pratique, tous les points du plan ne peuvent pas être mis en œuvre, car Les tactiques de traitement sont bien entendu déterminées par le médecin, mais dans ce cas, nous parlons de remplir un document pédagogique. Évaluation des résultats Les résultats des soins infirmiers doivent être évalués conformément aux objectifs fixés et formulés en conséquence, par exemple : objectif : « La douleur dans la plaie chirurgicale diminuera de manière tolérable en une heure » ; 9 évaluation des résultats : "La douleur dans la plaie chirurgicale est devenue tolérable en une heure - l'objectif a été atteint." Si l'objectif n'a pas été atteint ou n'a pas été entièrement atteint, le plan est ajusté, des modifications sont mises en œuvre dans le plan et le résultat du traitement est à nouveau évalué. Par exemple, pour la douleur d'une plaie postopératoire, l'infirmière, comme prescrit par le médecin, a administré du kétarol au patient ; la douleur a légèrement diminué (l'objectif de réduire la douleur à un niveau tolérable n'a pas été atteint) ; puis l'infirmière s'est tournée vers le médecin de garde et, selon sa prescription, lui a administré un analgésique plus puissant - le promedol ; La douleur du patient est devenue tolérable et l'objectif a été atteint après ajustement du plan et de sa mise en œuvre. En conclusion, il faut souligner que les actions de l'infirmière doivent être clairement médiatisées et que l'étape suivante du processus infirmier doit découler de la précédente : collecte d'informations → formulation de problèmes sur la base des informations collectées → formulation d'objectifs pour résoudre les problèmes → planification des mesures pour atteindre les objectifs → mettre en œuvre les points du plan pour atteindre les objectifs → évaluation de la réalisation des objectifs. 10 EXEMPLE DE REMPLISSAGE D'UNE CARTE D'INFIRMIÈRE POUR UN PATIENT HÔTELÉ (remplir, souligner si nécessaire) 1. DATE D'ADMISSION : 04/12/06_________________________________ 2. DÉPARTEMENT :________chirurgical_________________________________ 3. NOM, PRÉNOM, PATRONIQUE :__Ivanov Ivan Ivanovitch__________________ 4. SEXE :____m__________________________________________________________ 4. ÂGE :____35 ans______________________________________________ (années complètes, pour les enfants : jusqu'à 1 an - mois, jusqu'à 1 mois – jours) 4. DIAGNOSTIC MÉDICAL : ____colique néphrétique du côté droit____________ 5. DATE ET NOM DE L'OPÉRATION : ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ EXAMEN 1. EXAMEN SUBJECTIF : 1. MOTIFS DE LA DEMANDE : SE CONSIDÉRER MALADE : oui, non 2 . SOURCE D'INFORMATION : patient, famille, documents médicaux, personnel médical. CAPACITÉ DU PATIENT À COMMUNIQUER : oui, non. PAROLE : normale, absente, altérée. VISION : normale, réduite, absente 3. PLAINTES DU PATIENT AU MOMENT ACTUEL : plaintes de douleurs intenses dans la moitié droite de l'abdomen, irradiant vers le bas du dos, la cuisse droite, le périnée, mictions douloureuses fréquentes _______________________________________ 4. HISTOIRE DE LA MALADIE : COMMENT ET QUAND ELLE A COMMENCÉ, COMMENT ELLE S'EST PRÉSENTÉ : Je suis tombé gravement malade, soudainement il y a 2 heures, une douleur de la nature décrite ci-dessus est apparue. Il a appelé une ambulance et a été transporté à l'hôpital central de la ville de Goryachiy Klyuch____________________ 11 ÉTUDES ANTÉRIEURES :______une échographie des reins, des analyses générales de sang et d'urine, un examen et une urographie excrétrice ont été préalablement réalisés, de petits calculs ont été trouvés dans le rein droit__________________________________________ TRAITEMENT , SON EFFICACITÉ :___________un traitement conservateur a été préalablement effectué, la douleur s'est arrêtée, puis a repris____________________ 5.HISTOIRE DE VIE : POUR LES ENFANTS : De quelle grossesse est né l'enfant :________ Déroulement de la grossesse : simple, compliqué Déroulement de l'accouchement : simple, compliqué. Poids à la naissance :______Taille à la naissance :________État à la naissance : satisfaisant, moy. lourdeur, lourd. Alimentation au cours de la première année de vie : allaitement maternel, artificiel. Développement au cours de la première année de vie : normal, retardé CONDITIONS DE MÉNAGE :________satisfaisantes_________CONDITIONS DE TRAVAIL, ENVIRONNEMENT :________satisfaisantes, aucun facteur nocif__________________________ MALADIES, OPÉRATIONS :________souffrait d'une lithiase urinaire depuis 3 ans, de petits calculs sont passés, a été traité et examiné en ambulatoire et en hospitalisation ; précédemment opéré pour appendicite aiguë_____ ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES (apparition des règles, fréquence, douleur, durée, nombre de grossesses, avortements médicamenteux, fausses couches, ménopause) :__________________________________________________________________________ ANTÉCÉDENTS ALLERGIQUES (intolérance aux médicaments, aliments, produits chimiques ménagers)____________non aggravé__________________________________________ ATTITUDE À L'ALCOOL Yu : ne consomme pas, modérément, FUME excessivement : oui, non HÉRÉDITAIRE (présence des maladies suivantes chez les proches parents : diabète, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, obésité, tuberculose, etc. ):_______non chargé HISTOIRE ÉPIDÉMIOLOGIQUE : contact avec des patients infectieux, avec des personnes revenant de l'étranger : non, oui______________________________ 12 (avec lequel) Les vaccinations préventives ont été effectuées à temps (chez les enfants) : oui, non II. EXAMEN OBJECTIF : 1. CONSCIENCE : claire, confuse, absente. 2. POSITION AU LIT : active, passive, forcée. 3. TAILLE :_182 cm__ 4. POIDS :_87kg__ 5. TEMPÉRATURE :_________36,9°С______ 6. ÉTAT DE LA PEAU ET DES MISSIONS MUQUEUSES (incluant examen du pharynx) : TURGOR, HUMIDITÉ, COULEUR (hyperémie, cyanose, pâleur, jaunisse) :______la peau et les muqueuses sont de couleur normale, la langue est humide, la turgescence des tissus est préservée_______________________________________________________________ DEFAUTS (escarres) : oui, non ; GONFLEMENT : oui, non SAIGNEMENT ET CICATRICES (localisation, taille) : _________________________________________________________ 7. fontanelles (chez l'enfant) : normales, rétractées, bombées 8. GANGLIONS LYMPHASES AGRANDIS : oui, non. 9. SYSTÈME MUSTOCULAIRE : DÉFORMATION DU SQUELETTIQUE ET DES ARTICULATIONS : oui, non___________________________ _______________________________________________________________________ s'il y en a, préciser la nature et la localisation 10. SYSTÈME RESPIRATOIRE : CHANGEMENT DE VOIX : oui, non RR__16 en 1 min.__RESPIRATION : profonde, superficielle, irrégulière EXPIRATOIRE DYSPNNE : , inspiratoire, mixte TOUX : sèche, humide NATURE DES Crachats : purulents, muqueux, rouillés, mêlés de sang, avec odeur 11. SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE : POULS (fréquence, tension, rythme, remplissage, symétrie) : 78 pour 1 min. , tension et remplissage satisfaisants, rythmique., symétrique sur les deux artères radiales________________________________________________ Tension artérielle : __120/80 mm Hg. 12. TRACTUS GASTRO-INTESTINAL : 13 APPÉTIT : inchangé, augmenté, diminué, absent AVALER : non altéré, difficile PROTHÈSES AMOVIBLES : oui, non LANGUE COUVERTE : oui, non VOMISSEMENTS : oui, non NATURE DU VOMISSEMENT : _________________________________________________________________ SELLES : formées normales, altérées. (« la couleur de la bière », « viande slop ») TRANSPARENT : oui, non 14. SYSTÈME ENDOCRINE : NATURE DES CHEVEUX : masculin, féminin AGRANDISSEMENT VISIBLE DE LA GLANDE THYROÏDE : oui, non GYNECOMASTIE : oui, non 15. SYSTÈME NERVEUX : SOMMEIL : normal, agité, insomnie. DURÉE DU SOMMEIL : __ 7 à 8 heures. ____ SOMPNIEUX OBLIGATOIRES : oui, non TREMBLEMENTS : oui, non TROUBLES DE LA MARCHE oui, non PARÉSIE, PARALYSIE : oui, non 16. SYSTÈME GÉNITAL (REPRODUCTEUR) : GLANDES MAMMAIRES : TAILLE normale, atrophie, hypertrophie, ASYMÉTRIE : oui, non DÉFORMATION : oui, non LES ORGANES GÉNITAUX SONT NORMALEMENT DÉVELOPPÉS oui, non BESOINS HUMAINS FONDAMENTAUX (altérés, souligner) RESPIRER, MANGER, BOIRE, EXCRÉTER, ÊTRE EN SANTÉ, MAINTENIR LA TEMPÉRATURE, DORMIR, SE REPOSER, S'habiller, se déshabiller, ÊTRE PROPRE, ÉVITER L'ASSISTANCE OPÉRATIONNELLE, COMMUNIQUER, Culte, travail (jouer, apprendre) 14 15 CARTE DES PROBLÈMES DU PROCESSUS INFIRMIER PA - DÉTERMINATION DES OBJECTIFS INFIRMIERS - MISE EN ŒUVRE DES SOINS EFFICACES ET ACTIONS PRÉVUES DES ACTIVITÉS INFIRMIÈRES (SOINS répertoriés (formulation des SOINS) conformément à (préciser, atteint ou infirmier dia- (indiquer les objectifs : à court terme, points supplémentaires du plan de soins infirmiers - objectifs non atteints) projections) état à terme - avec les délais prévus interventions) réalisations, interventions infirmières indépendantes et dépendantes planifiées) PRÉSENT (indiquer les OBJECTIFS) J'ai essayé de fixer un priorité) malade. administration de maxigan, la douleur appelée par le médecin de garde a diminué jusqu'à tolérable. COURT TERME : calmez-vous 1, 30 minutes après. Douleur du côté droit. La douleur diminuera jusqu'à tolérable après. Administré comme prescrit par le médecin - objectif atteint douleur abdominale (priorité 30). -40 minutes) Douleur accrue- OBJECTIFS À LONG TERME : Sol. Maxigani 5 ml IM 2. Au moment de la sortie (j'ai appliqué un coussin chauffant le 6ème jour après l'hospitalisation) crises de douleur, miction mousseuse - Au moment de la sortie de l'hôpital 30 minutes plus tard, j'ai évalué qu'ils avaient cessé de me déranger , et il n'y aurait pas de crises de douleur perturber, la position debout du patient 16 la miction est normalisée - la miction est normalisée, mo- Comme prescrit par le médecin, des signes d'infection urinaire POTENTIELLE ne se développeront pas chez le patient mais aucune infection ne s'est produite. - 3 fois par jour, 5-NOK pour 1 objectif atteint Le risque de développer une infection urinaire Plan : comprimé 4 fois par jour Lorsque l'infirmière apaisera le patient présentant des crises de douleur selon l'infirmière appellera le médecin de garde. , le médecin administrera la prescription du médecin. L'infirmière administrera la solution de baralgine du médecin de 5 ml comme prescrite. Analgésiques et antispasmodiques par voie intramusculaire. L'infirmière appliquera un coussin chauffant sur la taille. Écrivez une référence sur le visage du patient. et test d'urine, l'infirmière évaluera l'analyse d'urine en 30 à 40 minutes en fonction de l'état de non-chiporen du patient, une urographie d'enquête, l'infirmière fera au patient une échographie des reins chaque jour comme prescrit par le médecin évalué quotidiennement. statut antispasmodique et antibactérien du patient, anti-inflammatoires interrogés sur son bien-être, Lors des crises de douleur, l'infirmière mesure le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, sur ordonnance du médecin administrera des analgésiques et des antispasmodiques à la température corporelle 17 L'infirmière rédigera une référence pour des analyses, examen radiologique des voies urinaires (urographie d'enquête), échographie L'infirmière évaluera quotidiennement l'état du patient : ses plaintes, son pouls, sa tension artérielle, sa fréquence respiratoire, sa température corporelle 18 RÉFÉRENCES 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Soins infirmiers en chirurgie : Atelier. Rostov-sur-le-Don : Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fondamentaux des soins infirmiers. Rostov-sur-le-Don : Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Fondements théoriques des soins infirmiers. – M.[b.i.], 1998. 4. Manuel pédagogique et méthodologique sur les bases des soins infirmiers destiné aux étudiants. / éd. I.A. Spirne. M. : VUNMTs, 2000. 19
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BUDGET DE L'ÉTAT ÉDUCATIF
INSTITUTION D'ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL SUPÉRIEUR
"ACADÉMIE MÉDICALE D'ÉTAT IVANOVSKAYA"
MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA FÉDÉRATION DE RUSSIE
Département de Propédeutique des Maladies Internes
Éducation et rechercheTravail étudiant universitaire
ANTÉCÉDENTS INFIRMIERS DU PATIENTTHÉRAPEUTIQUEBRANCHES
Complété par : Voevodina V.I.,
5ème groupe étudiant de 2ème année de faculté de médecine
Vérifié par : assistant, Tkachenko N.M.
Ivanovo, 2015
1. Antécédents infirmiers du patientthérapeutiquedépartements
Nom complet de l'étudiant, groupe : Voevodina Vlada Igorevna, 5ème groupe
Nom de l'établissement médical : OBUZ First City Clinical Hospital
Informations générales:
Département : thérapeutique.
Désigné : SMP.
Type de transport : indépendant (peut marcher)
Envoyé à l'hôpital en urgence, 24 heures après l'apparition des premières plaintes.
Informations du passeport:
Nom complet du patient, date de naissance : Nadezhda Stepanovna Babaeva, 73 ans (née le 24 octobre 1941)
Adresse du domicile : (qui contacter si nécessaire). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, app. 168 (si nécessaire, contactez votre mari, Vladimir Anatolyevich Babaev, t. 89150425668)
examen infirmier soins personnels Henderson
2 . Examen des patients
1. Plaintes à l'admission :
En cas de douleur dans le lobe inférieur du poumon droit, augmentation de la pression artérielle jusqu'à 180 mm Hg, température élevée, toux productive.
2. Histoire du développement de la maladie actuelle.
Selon la patiente, elle ne s'est pas sentie bien le 13/04/15 au matin, avec peu d'écoulements ; Après un certain temps, l'état s'est aggravé et la température corporelle a augmenté.
Il n’y avait pas de traitement ambulatoire et elle n’était pas soignée de manière indépendante. Dans la soirée, elle a appelé une ambulance, après quoi elle a été hospitalisée au service thérapeutique de l'hôpital clinique régional n°1.
3. Diagnostic médical (bref) :
Pneumonie focale communautaire dans le lobe inférieur du poumon droit, bronchopneumonie chronique
4. Histoire de vie.
Elle est née dans la région d'Ivanovo, n'a marché qu'à l'âge de cinq ans (rachitisme) et depuis son enfance, elle souffrait de maladies respiratoires 2 à 3 fois par an (bronchite chronique) et de pneumonie.
À l'âge adulte, elle a subi une intervention chirurgicale pour retirer une partie du fond de l'estomac, une appendictomie, l'ablation des calculs de l'uretère et l'ablation des cataractes.
Il existe des réactions allergiques aux antibiotiques. Elle est diplômée de la 10e année du secondaire. Elle a travaillé comme opératrice de diaérateur et a pris sa retraite à l'âge de 50 ans. Considère les conditions de production comme insatisfaisantes. Elle vit avec son mari dans un appartement de deux pièces offrant de bonnes conditions. Deux enfants sont morts. Il y a des petits-enfants.
Les conditions matérielles et de vie sont satisfaisantes. N'a pas de mauvaises habitudes.
Les repas sont satisfaisants 4 fois par jour. Nie les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, l'hépatite virale et le diabète sucré. Antécédents gynécologiques de grossesse : accouchements - 2, avortements - 0. L'hérédité n'est pas chargée.
5. Maladies concomitantes :
Insuffisance de la valvule mitrale, rhumatismes, blocage incomplet de la branche droite du faisceau.
6. Examen physique infirmier
L'état général est satisfaisant. La conscience est claire. Poste actif.
L'état émotionnel est positif. Il y a un besoin de communication.
Type de corps : mésomorphe. Hauteur 161 cm. Poids 77 kg. IMC = 29,7. Le type de constitution est normosthénique.
État de la peau : La peau est de couleur et d'humidité normales, propre, les muqueuses visibles sont rose pâle, humides, propres. Tache de naissance dans la zone du cou sur le devant. La turgescence des tissus mous est normale. La couche adipeuse sous-cutanée s'exprime modérément, selon le type féminin, le ventre et les cuisses sont les lieux de plus grand dépôt. Température corporelle le matin 36,2 ° , soir 36.8 ° .
Système musculo-squelettique: Aucun changement pathologique visible : posture correcte, gamme complète de mouvements articulaires, indolore, tonus musculaire préservé, mouvements indolores.
Système respiratoire: Respirer par le nez n’est pas difficile. La poitrine est de forme correcte. 16 par minute. Type de respiration thoracique.
Le système cardiovasculaire : Pouls à 70 par minute, arythmique, détendu de manière satisfaisante dans les deux bras. La tension artérielle du bras gauche est de 140/75 mmHg, celle du bras droit est de 140/70 mmHg. La zone cardiaque est visuellement inchangée.
Système digestif: Appétit préservé. Examen de la cavité buccale et du pharynx : la langue est humide, légèrement enduite à la racine, sans éruptions cutanées. L'abdomen est mou, indolore et de forme normale. Chaise quotidienne, décorée.
Système urinaire: Gonflement des membres inférieurs. Le syndrome de Pasternatsky est négatif. Miction 4 à 6 fois par jour, indolore, 1 fois la nuit.
Système endocrinien: sans pathologies visibles.
Système sanguin : Les ganglions lymphatiques périphériques des groupes principaux ne sont pas hypertrophiés (sous-maxillaires, cervicaux antérieurs, axillaires, inguinaux). Consistance indolore et élastique, non soudée entre eux et les tissus environnants.
Traitement dispensé :
1) Ceftriaxone 1,0 i.v.
2) Érythromycine 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml goutte IV
3) Sol. Glucoses 5% 200 ml + Sol. Vit.C IV goutte à goutte
3 . P.arrêter le diagnostic infirmier
(identifier les problèmes du patient,évaluation des besoins violés selon la classification de W. Henderson,évaluation de la capacité de prendre soin de soi à l'aide de l'échelle de Barthel)
Problèmes des patients : développement d'un processus inflammatoire dans les poumons, toux productive sévère, augmentation de la pression artérielle et de la température; (besoin de communication, besoin de loisirs).
Évaluation des capacitéssoins auto-administrés: le patient n'a pas besoin d'aide extérieure pour prendre soin de lui-même.
Problèmes physiologiques prioritaires : complication du processus inflammatoire
dans un lobe du poumon (possibilité d'abcès).
Problèmes psychologiques: isolement de la famille.
Problèmes sociaux: peur de perdre des proches.
Conditions d'urgence possibles : insuffisance respiratoire aiguë, pleurésie (purulente), processus suppuratifs dans les poumons (abcès), accident vasculaire cérébral, angine de poitrine.
4 . Plan d'intervention infirmièreet les moyens de le mettre en œuvre
|
Problèmes patient |
Plan de résolution de problèmes des patients (manipulations infirmières dépendantes et indépendantes) |
|
|
Développement d'un processus inflammatoire dans le poumon. L’objectif est de prévenir le développement de complications. |
1. Fournir une paix physique et émotionnelle. 2. Assurez-vous que la température corporelle est mesurée 2 fois par jour et enregistrée sur une feuille de température. 4. Surveillez l'apport hydrique du patient. |
|
|
Augmentation de la pression artérielle. |
1. Fournir une paix émotionnelle et physique. 4. Assurer une ventilation régulière de la pièce et un contrôle des transmissions des proches. 5. Assurer le contrôle de la diurèse. 6. Assurez-vous que le patient est préparé pour les études de laboratoire et instrumentales (ECG, test sanguin, CBC, OAM) 7. Organisez un régime alimentaire avec des quantités limitées de sel, d'aliments liquides et gras consommés selon les prescriptions d'un médecin. |
|
|
Identification des conditions d'urgence. Objectif : prévenir les risques pour la vie du patient. |
1. Surveillez régulièrement la conscience, le pouls, la tension artérielle et la respiration du patient. 2. Effectuez une thermométrie quotidienne. |
|
|
Toux productive sévère. |
1. Assurer une consommation régulière de diluants et d’expectorants. 2. Assurer une prise régulière de médicaments. |
5. Suivez le plan de soins
A. Préparationà la radiographie.
1) Expliquer la nécessité et l'essence de la procédure en cours.
2) Obtention du consentement du patient pour cette procédure.
3) Elle s'est assurée que le patient était préparé à l'intervention, avertissant qu'il était nécessaire de retirer les bijoux en métal.
4) Accompagner la patiente au cabinet en emportant avec elle ses antécédents médicaux.
5) J'ai attendu la fin de la procédure. 6) Accompagner le patient jusqu'à la chambre.
B. Préparation et collecte de l'analyse générale des crachats.
Cible: assurer une préparation de haute qualité à la recherche, à l'information et à la formation, assurer le stockage et la livraison du matériel de recherche.
Les indications: maladie du système respiratoire et du système cardiovasculaire.
Équipement: bocal en verre propre à large tête en verre transparent, solution désinfectante solution de chloramine à 5 %, solution de bicarbonate de sodium à 2 %.
Préparation à la procédure :
1. Établir une relation de confiance avec le patient.
2. Avertir et expliquer le sens et la nécessité de l'étude à venir et obtenir le consentement pour réaliser la procédure.
3. Instructions de conduite : brossez-vous les dents 2 heures avant le prélèvement des crachats (il est préférable de ne pas se brosser du tout), rincez-vous la bouche et la gorge avec de l'eau bouillie immédiatement avant le prélèvement.
Exécution de la procédure :
1. Toussez et recueillez les crachats dans un pot propre d'au moins 3 à 5 ml.
Fin de la procédure :
1. Joignez la référence et livrez-la au laboratoire clinique dans les 2 heures.
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Antécédents médicaux éducatifs
Patient en thérapie
Complété par l'étudiant
Gelmutdinova L.M.
Groupe 41-C
Superviseur méthodique
Gilmiyarova A.N.
Grade______________________
Nom de l'établissement médical
Hôpital du district central de Kiginskaya
Histoire des soins infirmiers n ° 123 (éducatif)
patient hospitalisé
Date et heure d'admission 05/02/2015
Date et heure de sortie 14/05/2015
Service thérapeutique n°4
Transféré au département………………………………………………………………………
Nombre de jours d'hébergement passés 13
Types de transport : sur civière, sur chaise, peut aller
(souligner)
Groupe sanguin O(I) Rhésus +
Effets secondaires des médicaments - nie
(nom du médicament, nature de l'effet secondaire………………..
1. Nom, prénom, patronyme Arslanova Razina Rishatovna
2. Sexe des femmes 3. Âge 65 ans (années complètes, enfants jusqu'à 1 an - mois, jusqu'à 1 mois - jours).
4.Lieu de résidence permanent : ville, village(souligner)
District de Kiginsky, village d'Arslanovo, rue Molodezhnaya, n° 4.
(indiquer l'adresse, la région, le district, la localité, l'adresse
89625295789__________________________________________________
parents et numéro de téléphone).
5. Lieu de travail, profession, poste, retraité
________________________________________________________
(pour les étudiants le lieu d'études, pour les enfants - le nom de la crèche
institutions, écoles) ;
pour les personnes handicapées – sexe et groupe de handicap, a.i.v., oui, non
(souligner)
6.Qui a orienté le patient vers la clinique n°1
12 heures après le début de la maladie ou de la blessure ;
hospitalisé comme prévu(souligner)
8. Diagnostic médical Bronchite chronique obstructive. DN - Je
· Le motif de la pétition :
1. L’opinion du patient sur son état – il veut aller mieux
2. Résultat attendu – veut s’améliorer
· Source d'information (souligner) :
patient, famille, documents médicaux, personnel médical et autres sources
Capacité du patient à communiquer : Oui, Non
Discours: normale, absent, brisé (souligné)
Vision : normale, réduit, absent
Audition : normale, réduit, absent
· Plaintes des patients : toux, essoufflement, fièvre, faiblesse générale, maux de tête.
Maintenant:
· Antécédents de la maladie :
Quand a-t-il commencé - se considère malade depuis 15 ans
Comment cela a commencé - lié au travail, le travail était associé à des conditions de température défavorables.
Comment cela s'est passé - pendant la période automne-hiver, la situation s'est aggravée
Les études réalisées comprennent une radiographie pulmonaire, une échographie du foie et des reins, une prise de sang complète, une biochimie sanguine, un examen macroscopique.
Traitement, son efficacité - l'effet du traitement est positif.
· Histoire de la vie:
Les conditions dans lesquelles il a grandi et s'est développé (conditions de vie) sont normales
Conditions de travail, risques professionnels, environnement - femme de ménage, le travail était associé à des conditions de température défavorables.
Maladies antérieures, interventions chirurgicales – appendicectomie, intervention chirurgicale pour l'ablation des fibromes utérins nodulaires.
Vie sexuelle (âge, contraception, problèmes) -
Antécédents gynécologiques : (apparition des règles, fréquence, douleur, abondance, durée, dernières règles, nombre de grossesses,
accouchement, avortement, fausses couches, ménopause - âge) début à 13 ans, dernières règles à 49 ans, une grossesse, fausses couches - 0, avortements - 0, ménopause à 49 ans.
Antécédents allergiques :
intolérance alimentaire - nie
intolérance aux drogues - nie
intolérance aux produits chimiques ménagers - nie
Caractéristiques diététiques : (ce qu'il préfère) – pas de préférences particulières
Mauvaises habitudes : non
Le patient fume-t-il (depuis quel âge, combien par jour) non
attitude envers l'alcool (souligner)
(n'utilise pas, modéré, excessif)
Mode de vie, statut spirituel (culture, croyances, divertissements, loisirs, valeurs morales) croit en Dieu
Statut social (rôle dans la famille, au travail/à l'école, situation financière) veuve, a un fils.
Hérédité (présence des maladies suivantes chez les parents par le sang : (souligner) diabète, hypertension artérielle, maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, obésité, tuberculose,
cancer, maladies de l'estomac, saignements, allergies,
maladies des reins, de la glande thyroïde).
· Données physiologiques. Recherche objective :
(Souligner ce qui est applicable)
3.Conscience : clair, emmêlé, manquant
4. Position au lit : active, passive, forcé
5. Hauteur 153 cm
6. Poids 92 kg
7. Température 37,5
8. État de la peau et des muqueuses :
turgescence, humidité – peau sèche, turgescence réduite
couleur (hyperémie, pâleur, ictère, cyanose)
défauts, escarres (oui, Non)
gonflement (oui, Non)
ganglions lymphatiques (hypertrophiés, pas agrandi)
9.Système musculo-squelettique :
déformation du squelette (oui, non) sans changement
déformation des articulations (oui, non) déformation des articulations du poignet des deux mains
atrophie musculaire (oui, Non) douleur dans la colonne vertébrale
10. Système respiratoire :
nombre de mouvements respiratoires : 26 par minute
respiration profonde, superficiel(souligner)
respiration rythmée (oui, non)
nature de l'essoufflement : expiratoire, inspiratoire, mixte
randonnée thoracique :
symétrie ( Oui, non) symétrique
toux ( Oui, non) mouillé
crachats ( Oui, non) difficile à séparer
caractère des crachats : purulents, hémorragiques, séreux, mousseux, membrane muqueuse
odeur (spécifique) oui, Non
Auscultation des poumons :
haleine: vésiculaire, rigide - symétrique
respiration sifflante : présence, absence – respiration sifflante fine et bouillonnante sur la ligne médiane
11.Système cardiovasculaire :
Pouls (fréquence, remplissage, tension, rythme, symétrie) de remplissage et de tension normaux
Fréquence cardiaque 80 déficit de pouls
A/D des deux mains : gauche, 140/80 droite 140/90
Gonflement - non
12. Tractus gastro-intestinal :
appétit : pas changé, réduit, élevé, absent
déglutition : normale, difficile
prothèses amovibles (oui, Non)
langue : enduite (oui, non) humide. Non recouvert de plaque
vomissements : (oui, Non)
nature du vomi
chaise: décoré, constipation, diarrhée, incontinence, impuretés (sang,
pus, mucus)
ventre : augmenté en volume (%) arrondi, légèrement augmenté en taille
flatulences, ascite - non
asymétrique (oui, non) – taille légèrement augmentée
douleur à la palpation (oui, Non)
tendu (oui Non)
13. Système urinaire :
miction:
gratuit, difficile, douloureux, rapide
couleur des urines : ordinaire, changé, (hématurie), « slop de viande »,
couleur bière, transparence - transparent
14. Système endocrinien :
modèle de cheveux: mâle, femelle
la distribution du tissu sous-cutané est normale
hypertrophie visible de la glande thyroïde (oui, Non)– pas d'agrandissements visibles
signes d'acromégalie : (oui, Non)
gynécomastie : (oui, Non)
15. Système nerveux : le psychisme n'est pas altéré
sommeil : normal, agité, insomnie - due à l'essoufflement
tremblement - normal
perturbation de la marche : - la démarche n'est pas perturbée
parésie, paralysie : - non disponible
1. Journal d'hospitalisation d'URGENCE (urgente !) du patient - nom complet. patient, année de naissance ou nombre d'années révolues, adresse détaillée de résidence ou d'enregistrement, numéro de téléphone du domicile ou de la famille immédiate, lieu de travail, profession et poste, numéro de téléphone au travail ; diagnostic de l'établissement de référence, par qui il a été référé.
Il est OBLIGATOIRE d'indiquer les résultats de l'INSPECTION pour PÉDICULOSE et d'indiquer le nom de l'infirmière.
SOUVIENS-TOI"
Il est NÉCESSAIRE d'indiquer non seulement la DATE de réception, mais aussi l'HEURE DE RÉCEPTION, au minute près !
SI LE PATIENT DISPOSE D'UNE POLICE D'ASSURANCE, le numéro et la série de la police doivent être indiqués sur la page de titre.
2. Journal des hospitalisations PRÉVUES (pour les données, voir point n°1).
3. Le journal « PANNES » (pour les données voir paragraphe Mv 1) - est renseigné dans les cas suivants :
Le patient refuse l'hospitalisation,
Erreur de diagnostic de l'établissement référent (le patient ne nécessite pas d'hospitalisation),
Si, après avoir fourni une assistance qualifiée, le patient ne nécessite pas d'hospitalisation.
Des informations supplémentaires sont incluses :
ID du passeport,
Numéro et série de la police d’assurance.
SOUVIENS-TOI!
L'infirmière DOIT signaler les patients « refus » à la polyclinique du lieu de résidence, et noter les antécédents médicaux à qui cette information a été transmise.
4. LIVRE ALPHABETIQUE (pour le comptoir d'information) - Nom complet. patient, année de naissance ou nombre d'années révolues, date et heure de l'hospitalisation, service médical où le patient a été hospitalisé, son état au moment de l'hospitalisation.
5. CARTE MÉDICALE D'UN PATIENT HÔTELÉ (ANTÉCÉDENTS DE MALADIE DU PATIENT) - nom complet. patient, nombre d'années révolues, heure et date d'hospitalisation jusqu'aux minutes, sexe, adresse du domicile et numéro de téléphone ou adresse et numéro de téléphone des proches ou de ceux qui ont accompagné le patient ; lieu de travail, profession, poste, numéro de téléphone professionnel ; par qui il a été référé, le diagnostic de l'établissement de référence, le résultat de l'examen de pédiculose et la signature de l'infirmière, la présence ou l'absence d'allergies alimentaires et médicamenteuses.
EN CAS DE RÉACTION ALLERGIQUE ou , soulignez-la avec un crayon ROUGE ; informations sur l'HÉPATITE passée, année, mois, MARQUER les contacts pour l'hépatite "B".
Indiquer le nom du service où le patient est transféré de l'hôpital, ainsi que le numéro de chambre, l'heure et le type de transport du patient vers le service médical (voir annexe n°1).
6. CARTE STATISTIQUE (voir annexe n°2).
7. NOTIFICATION D'URGENCE au SES - nom complet. patient, âge, adresse du LIEU DE RÉSIDENCE et de TRAVAIL, numéros de téléphone, liste des personnes en contact avec le patient, leur ADRESSE de domicile et de travail, numéros de téléphone, INDIQUANT LES ÉVÉNEMENTS ORGANISÉS avec le patient et CONTACTS.
Cet avis est rempli lorsque des poux et des maladies infectieuses sont détectés !
Les affaires du patient sont récupérées dans un sac caoutchouté et envoyées à l'hôpital. caméra.
8. Inventaire des CHOSES et OBJETS DE VALEUR (argent) du patient - rempli en 3 exemplaires :
Au service comptable,
Sur la glace
Dans les antécédents médicaux du patient.
9. CARTE TECHNOLOGIQUE (voir Annexe n°3).
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES.
Les patients livrés aux urgences dans un ÉTAT EXTRÊMEMENT GRAVE sont immédiatement admis soit en USI (UNITÉ DE CARDIOLOGIE INTENSIVE), soit en unité de soins intensifs, SANS examen aux urgences.
Dans ce cas, le remplissage de la documentation nécessaire est effectué dans le service où le patient est hospitalisé.
Si le patient est admis inconscient et que les employés du « 03 » n'ont aucune information le concernant, alors sur la page de titre du dossier médical, au lieu de son nom de famille, l'infirmière (médecin) écrit « INCONNU ».
Au fur et à mesure que la conscience du patient est rétablie et que son état et son bien-être s'améliorent, le personnel du service inscrit les détails de son passeport sur la page de titre des antécédents médicaux, selon le patient, qui sont ensuite vérifiés par rapport à son passeport.
SOUVIENS-TOI!
TOUTES LES DONNÉES sur les patients admis à l'hôpital SANS CONSCIENCE sont transférées à la police et au bureau des ACCIDENTS.
Si un patient inconscient est accompagné d'un PARENT ou d'un ACCIDENT, les données du passeport du patient sont inscrites sur la page de titre des antécédents médicaux à partir de leurs mots, puis vérifiées avec le passeport du patient.
L'infirmière est subordonnée à :
Au chef du p/o,
Infirmière principale,
Médecin de garde p/o.
SOUVIENS-TOI!
Travailler dans une maison de retraite impose diverses exigences en matière de responsabilité à l'infirmière. VOUS DEVEZ CONNAÎTRE CLAIREMENT VOS RESPONSABILITÉS, qui sont directement liées aux tâches du p/o.
Outre les activités et manipulations précisées, les missions de l'infirmière du service d'admission comprennent, outre les activités et manipulations indiquées, la SIGNALEMENT DES INFORMATIONS sur le PATIENT au service où il est hospitalisé.
Elle DOIT accepter les informations de ce service sur le NUMÉRO de la chambre dans laquelle le personnel du PO doit livrer le patient.
ANNEXE Nn 3 FICHE TECHNOLOGIQUE (par patient)
Numéro d'affaire n° 1121 Nom de famille I.O. : Smirnov Ivan Ivanovitch
Police d'assurance : N° 096754
Genre masculin Âge (ou date de naissance)______24 ans ___
Région___ ___________________
Adresse : 117025. Circonscription administrative de l'Ouest. rue de MOSCOU. Iartsevskaïa. d.6. salle 4, app. 25, tél. 144-32-75
Passeport n° 529857 Série XIX - Manchester United
| autre | Médecin | À | Services médicaux | Qté. | date | |
| Code | Nom de famille | Code | Nom | |||
| Kostrova | prise de sang | 1.V.96 | ||||
Établissement d'enseignement budgétaire de l'État
enseignement professionnel secondaire
"Collège médical Goryacheklyuchevsky"
Ministère de la Santé du territoire de Krasnodar
LE PROCESSUS INFIRMIER EST SIMPLE !
Lignes directrices pour les étudiants sur la manière de remplir une carte d'infirmière
patient hospitalisé dans la discipline académique « Soins infirmiers en chirurgie »
Touche de raccourci
Remizov Igor Viktorovich, candidat en sciences médicales, enseignant de la catégorie la plus élevée
Remizova Svetlana Vladimirovna, enseignante de première catégorie
Réviseurs :
Dubinova Galina Vladimirovna, présidente de la commission du cycle des disciplines chirurgicales du Collège médical Goryacheklyuchevsky, enseignante de première catégorie
Sapozhnikova Nina Grigorievna, présidente de la commission du cycle des disciplines chirurgicales du Yeisk Medical College, enseignante de la catégorie la plus élevée
Examiné en réunion de la commission cycle
disciplines éducatives de profil chirurgical
Protocole n°___ « ___ »______________________
Président de la Commission
________________/ G.V. Dubinova
Examen infirmier
Examen subjectif.
Les données doivent être présentées brièvement, mais contenir en même temps des informations suffisamment complètes.
Lors de la description des plaintes, il est nécessaire d'indiquer une description complète des symptômes, par exemple, en cas de douleur - sa localisation, sa nature, son intensité, après quoi elle survient ; en vomissant - après quoi la nature du vomi apparaît, etc.
Lors de la description de l'histoire de la maladie actuelle, il est nécessaire d'indiquer comment elle a commencé, à quoi le patient associe son apparition, comment il a été examiné et traité, brièvement - sur les résultats de l'examen et du traitement, comment il est arrivé à l'hôpital. (il a postulé de manière indépendante, a été référé par un médecin de la clinique, a été livré " ambulance").
Lors de la description de l'histoire de vie, les faits pouvant avoir un impact sur la santé sont brièvement indiqués : maladies antérieures, mauvaises habitudes, conditions de vie. En l'absence de données, les formulations suivantes sont possibles : « nie les maladies antérieures », « ne se souvient pas des maladies antérieures », « pas d'antécédents allergiques », « nie les contacts avec des patients infectieux », etc.
Examen objectif.
Lorsqu'on indique les données d'un examen objectif, il n'est pas d'usage d'écrire « norme », « normal » ; en l'absence de pathologie, vous pouvez indiquer « sans traits », « habituel » (« ganglions lymphatiques sans traits », « peau de couleur normale »).
Besoins violés
Les violations des besoins sont identifiées lors d'un examen infirmier. Il faut cependant rappeler que violation des besoins directement correspond à des problèmesà la disposition du patient. Ainsi, la présence de douleurs et d’insomnies associées provoquent une perturbation du besoin de « dormir ». La présence de blessures et de bandages entraîne un problème formulé comme un « déficit de soins personnels » et, par conséquent, un besoin violé d’« être propre ». Chez les adultes qui travaillent, lorsqu'ils sont malades, le besoin de « travailler » est généralement altéré, tandis que chez les enfants (selon l'âge), le besoin d'apprendre et de jouer est altéré.
En fonction des problèmes (diagnostics infirmiers), un schéma est déterminé : vomissements - une violation du besoin de « manger et boire », une violation de la défécation et de la miction - une violation du besoin « d'excréter », etc.
Problèmes des patients (diagnostics infirmiers)
De vrais problèmes le plus souvent formulé de la même manière que plaintes. Par exemple : « douleur au niveau de la plaie chirurgicale », « difficulté à respirer », « faiblesse ». Certains problèmes sont généralement formulés en termes de vocabulaire standard : s'il y a des lésions cutanées (plaies, etc.) - le problème est formulé comme suit : « violation de l’intégrité de la peau ». Si le patient a des plaies, des bandages, une restriction (déficience) des mouvements (c'est d'ailleurs aussi un problème distinct), alors tout cela implique un diagnostic infirmier, qui est généralement formulé comme « déficit de soins personnels ». Ce ne serait pas une grosse erreur si de telles formulations étaient remplacées par des formulations similaires dans leur sens et respectaient en même temps les normes du vocabulaire russe (« violation de l'intégrité de la peau » = « plaie », « déficit de soins personnels ». » = « difficultés à prendre soin de soi »). Les problèmes ne sont pas toujours des plaintes : le patient peut mal évaluer son état, ne pas pouvoir formuler correctement ses plaintes en raison d'un développement intellectuel insuffisant, être dans le coma et enfin, ne pas tout simplement pas parler (petits enfants).
Parmi tous les problèmes, il est très important d’identifier un problème prioritaire. Premièrement, la résolution chronologique devrait venir en premier. Deuxièmement, lors de la résolution de problèmes prioritaires, dans certains cas, les problèmes provoqués par ceux-ci, qui sont de nature secondaire, sont également résolus (par exemple, troubles du sommeil dus à la douleur : la douleur est soulagée - le sommeil est normalisé).
Chez les patients chirurgicaux et traumatisés problème prioritaire le plus souvent est douleur(n’oubliez pas d’indiquer ses caractéristiques : douleur au ventre, plaie chirurgicale, etc.). Mais il y a des exceptions - quand saignement, détresse respiratoire Ce sont ces problèmes qui seront prioritaires même en présence de douleur. De plus, pour certains patients, la priorité sera problèmes psychologiques, alors avec des douleurs de faible intensité, le problème de la douleur ne sera plus une priorité. Les problèmes psychologiques les plus courants sont peur et dépression. Par exemple, la grande majorité des patients souffrent peur d'une opération chirurgicale à venir(ou autres manipulations médicales) - et c'est cette peur qui constitue un problème prioritaire pour de nombreux patients. Les causes de la dépression peuvent être différentes, très souvent il s'agit d'un manque de compréhension de sa place dans la vie dans les circonstances qui se sont produites - la perte d'un membre, une fistule intestinale, l'incapacité (même temporairement !) d'effectuer une hygiène ordinaire. procédures (lavage, brossage des dents, etc.). Cela est souvent dû à un groupe important de problèmes associés à manque de connaissances (« déficit de connaissances »)– sur votre maladie, les méthodes de traitement, les techniques de soins, etc.
Problèmes potentiels- c'est généralement possible complications maladies. Par conséquent, il est important que l'infirmière ait une idée de l'essence du diagnostic médical pour un patient particulier et des complications les plus courantes de cette maladie. Les problèmes potentiels les plus courants :
risque d'infection (s'il y a des plaies) ;
risque de propagation de l'infection (en présence d'un processus inflammatoire) ;
risque de déplacement secondaire et de retard de cicatrisation (pour les fractures) ;
risque de choc (en cas de blessure) ;
risque de perte de sang grave et de décès (en cas de saignement).
Définir les objectifs infirmiers
Comme déjà écrit ci-dessus, la séquence d'étapes du processus de soins présuppose une séquence d'actions logiquement médiatisée de l'infirmière. Par conséquent, les formulations à chaque étape de ce processus doivent correspondre les unes aux autres. Par conséquent, la formulation de l’objectif doit correspondre au problème formulé précédemment.
L'objectif premier est définitivement la solution problème prioritaire.
Voici quelques exemples de formulation d'un objectif en fonction du problème
Problème : douleur dans la plaie chirurgicale, objectif : la douleur deviendra tolérable en 30 à 40 minutes.
Problème : la température monte à 38,5 o C, objectif : la température descendra à des niveaux subfébriles ou à la normale en 1 à 1,5 heures.
Selon le moment où l'objectif est atteint, comme on le sait. peut être à court et à long terme. La décision du premier doit être attendue dans les prochaines heures et minutes, la décision du second - généralement au moment de la sortie (pour les patients hospitalisés) ou à la fin du traitement.
Les objectifs des soins infirmiers pour les patients préopératoires et postopératoires sont bien entendu très différents en raison des différences dans les problèmes des patients au cours des périodes préopératoires et postopératoires.
Régulier problème prioritaire la période préopératoire est peur de l'opération à venir. Cela signifie que cible les soins doivent être formulés comme suit : « Peur avant la prochaine opération diminuera pendant... (temps)" (le temps de la période préopératoire peut être différent pour les interventions chirurgicales d'urgence, urgentes et planifiées").
Prochain but les soins en période préopératoire seront préparer le patient à la chirurgie, et dans ce cas, il n'est pas habituel de mentionner l'opération à venir comme un problème indépendant. L'objectif des soins dans ce cas peut être formulé comme suit : « Le patient sera préparé pour l'intervention chirurgicale dans les délais (le délai dépendra de l'urgence de l'opération).
Il est quelque peu difficile de formuler des objectifs dans les cas où le patient peut être soumis à la fois à un traitement conservateur et chirurgical, par exemple pour des maladies classées comme infections chirurgicales. On sait qu'au stade de l'infiltration (séreuse-infiltration), les patients sont traités de manière conservatrice et au stade de l'abcès, chirurgicalement. Bien entendu, le choix des tactiques de traitement est la prérogative du médecin traitant, l'infirmière doit donc préciser quel type de traitement est destiné à être utilisé pour ce patient (l'étudiant est d'accord avec l'enseignant).
Dans la période postopératoire, les problèmes et, par conséquent, les objectifs peuvent être différents, mais, en règle générale, ce sont :
douleur dans la plaie chirurgicale;
risque d'infection (suppuration) de la plaie chirurgicale.
Planification des interventions infirmières
La planification des interventions infirmières consiste essentiellement à définir des tâches spécifiques visant à atteindre des objectifs préalablement fixés.
Les interventions infirmières sont connues pour être indépendantes, dépendantes et interdépendantes. Cependant, il est plus judicieux de ne pas organiser leur planification selon le principe de dépendance, mais de planifier avant tout des interventions visant à résoudre des problèmes prioritaires.
Les principales interventions infirmières sont des interventions dépendantes - la mise en œuvre de prescriptions médicales. Cependant, comprendre la logique du processus de traitement est nécessaire pour séquencer correctement les actions infirmières proposées. Ce n'est un secret pour personne qu'en cas d'urgence, le médecin donne des ordres oralement à la sœur et ensuite seulement les écrit sur la liste des prescriptions médicales, même si formellement l'infirmière ne doit exécuter les prescriptions qu'en les sélectionnant dans la liste.
L'élaboration d'un plan d'interventions infirmières en ce qui concerne les interventions dépendantes doit avoir un certain degré de spécificité. Ainsi, en cas de problème prioritaire "douleur", la sœur doit généralement planifier administration d'analgésiques tel que prescrit par un médecin, mais elle ne saura quel médicament lui sera administré qu'après avoir reçu une prescription médicale spécifique. Le traitement de l’infection nécessitera l’administration antibiotiques comme prescrit par un médecin.
Presque toujours, un examen complémentaire est nécessaire pour clarifier le diagnostic, il est donc nécessaire de planifier écrire des instructions au laboratoire et pour des examens instrumentaux et radiologiques (radiations) et, si nécessaire, des références pour consultation avec des médecins spécialistes.
Durant la période préopératoire, le patient aurait dû planifier non seulement mesures pour réduire la peur de la chirurgie- il s'agit généralement de conversations, de rencontres avec des patients qui ont déjà subi avec succès une opération similaire, etc. (comme déjà écrit ci-dessus), mais aussi planévénements en préparation pour une opération chirurgicale(le plan, comme vous le savez, sera différent selon l'opération à laquelle le patient se prépare - d'urgence, urgente ou planifiée).
Presque toutes les versions des plans d'intervention infirmière doivent contenir des points pour surveiller l'état du patient et, par conséquent, en règle générale, pour surveiller l'efficacité du traitement en général et des interventions infirmières en particulier.
En complément des techniques habituelles de diagnostic infirmier, comme la surveillance du bien-être du patient, de son état général et de son pouls. tension artérielle, température corporelle, fréquence respiratoire, selles et diurèse ; chez les patients chirurgicaux, cela inclut également la surveillance de l'état des bandages (les bandages doivent être secs, non sales, ne pas peler, etc.).
De plus, l'infirmière peut également planifier les pansements prescrits par le médecin, les mesures de contrôle comprendront également la surveillance de l'état de la ligne de suture ou de la plaie, si des sutures n'y ont pas été appliquées (c'est-à-dire la présence de signes d'inflammation - rougeur de la peau, gonflement, coupure des sutures, fuite d'écoulement de la plaie et son caractère est du pus, de l'ichor, etc.). Les pansements sont généralement effectués par une infirmière panseuse, mais le soir et la nuit, le médecin de garde peut prescrire un pansement, qui doit alors être effectué par l'infirmière du service.
Mise en œuvre d'interventions infirmières
Le remplissage de cette section doit (pour la plupart) correspondre aux éléments du plan d'intervention infirmière, mais les éléments individuels pour les interventions dépendantes seront plus spécifiques. Par exemple, lors de la planification de l'administration de médicaments analgésiques prescrits par un médecin, dans cette section, il est nécessaire d'indiquer quel médicament a été administré, par quelle voie et à quelle dose (par exemple, « Sol. Analgini 50 % 2 ml par voie intramusculaire a été administré).
En pratique, tous les points du plan ne peuvent pas être mis en œuvre, car Les tactiques de traitement sont bien entendu déterminées par le médecin, mais dans ce cas, nous parlons de remplir un document pédagogique.
Évaluation des résultats
Les résultats des soins infirmiers doivent être évalués conformément aux objectifs fixés et formulés en conséquence, par exemple :
objectif : « La douleur dans la plaie chirurgicale diminuera jusqu'à devenir tolérable en une heure » ;
évaluation des résultats : "La douleur dans la plaie chirurgicale est devenue tolérable en une heure - l'objectif a été atteint."
Si l'objectif n'a pas été atteint ou n'a pas été entièrement atteint, le plan est ajusté, des modifications sont mises en œuvre dans le plan et le résultat du traitement est à nouveau évalué. Par exemple, pour la douleur d'une plaie postopératoire, l'infirmière, comme prescrit par le médecin, a administré du kétarol au patient ; la douleur a légèrement diminué (l'objectif de réduire la douleur à un niveau tolérable n'a pas été atteint) ; puis l'infirmière s'est tournée vers le médecin de garde et, selon sa prescription, lui a administré un analgésique plus puissant - le promedol ; La douleur du patient est devenue tolérable et l'objectif a été atteint après ajustement du plan et de sa mise en œuvre.
En conclusion, il faut souligner que les actions de l’infirmière doivent être clairement médiatisées et que la prochaine étape du processus infirmier doit découler de la précédente :
collecter des informations → formuler des problèmes sur la base des informations collectées → formuler des objectifs pour résoudre des problèmes → planifier des mesures pour atteindre les objectifs → mettre en œuvre des éléments du plan pour atteindre les objectifs → évaluer la réalisation des objectifs.
EXEMPLE DE REMPLISSAGE D'UNE CARTE D'INFIRMIÈRE POUR UN PATIENT HÔTELÉ
(entrez, soulignez si nécessaire)
1. DATE DE RÉCEPTION :
04/12/06
.
_______________________________
2. DÉPARTEMENT :_________ chirurgical _________________________________
3. NOM, PRÉNOM, PATRONIC :__ Ivanov Ivan Ivanovitch _________________
4. SEXE :____ m _______________________________________________________
4.ÂGE :____ 35 ans _______________________________________________
(années complètes, pour les enfants : jusqu'à 1 an - mois, jusqu'à 1 mois - jours)
4. DIAGNOSTIC DU MÉDECIN :____ colique néphrétique du côté droit ____________
5.DATE ET NOM DE L'OPÉRATION :__________________________________________
___________________________________________________________________
ENQUÊTE
EXAMEN SUBJECTIF :
2. SOURCE D'INFORMATION : patient, famille, documents médicaux, personnel médical. CAPACITÉ DU PATIENT À COMMUNIQUER : Oui, Non. DISCOURS: normale, manquant, cassé. VISION: normale, réduit, absent
3. PLAINTES ACTUELLES DU PATIENT : plaintes de douleur intense dans la moitié droite de l'abdomen, irradiant vers le bas du dos, la cuisse droite, le périnée, mictions douloureuses fréquentes _______________________________________
4. HISTORIQUE DE LA MALADIE : COMMENT ET QUAND ELLE A DÉBUTÉ, COMMENT ELLE A ÉVOLUÉ : est tombé gravement malade, soudainement il y a 2 heures, une douleur de la nature décrite ci-dessus est apparue. Il a appelé une ambulance et a été transporté à l'hôpital central de Goryachy Klyuch. ____________________
RECHERCHE PRÉCÉDENTE:_____ Auparavant, une échographie des reins, des analyses générales de sang et d'urine, une enquête et une urographie excrétrice ont été réalisées, de petits calculs ont été trouvés dans le rein droit. ____________________________________________
LE TRAITEMENT, SON EFFICACITÉ :___________ Auparavant, un traitement conservateur était effectué, la douleur s'arrêtait, puis reprenait ____________________
5.HISTOIRE DE VIE:
POUR LES ENFANTS : De quelle grossesse l'enfant est-il né :________ Déroulement de la grossesse : simple, compliqué Déroulement de l'accouchement : simple, compliqué. Poids à la naissance :_____Taille à la naissance :________ Statut à la naissance :
satisfaisant, cf. lourdeur, lourd. Alimentation au cours de la première année de vie : allaitement maternel, artificiel. Développement au cours de la première année de vie : normal, retardé
CONDITIONS DE VIE:________ satisfaisant
_________CONDITIONS DE TRAVAIL, ENVIRONNEMENT :________ satisfaisant, aucun facteur nocif
__________________________
MALADIES PASSÉES, OPÉRATIONS :________ depuis 3 ans, il souffre de lithiase urinaire, de petits calculs sont passés, il a été soigné et examiné en ambulatoire et en hospitalisation ; déjà opéré d'une appendicite aiguë _____
HISTOIRE GYNÉCOLOGIQUE(début des règles, fréquence, douleur, durée, nombre de grossesses, avortements médicamenteux, fausses couches, ménopause) :__________________________________________________________________________
ANTÉCÉDENTS ALLERGIQUES(intolérance aux médicaments, aux aliments, aux produits chimiques ménagers)____________ pas chargé ___________________________________________
ATTITUDE À L'ALCOOL : n'utilise pas modérément, redondant
FUME : Oui, Non
HÉRÉDITÉ(les proches parents souffrent des maladies suivantes : diabète, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, obésité, tuberculose, etc.) :_______ pas chargé
HISTOIRE ÉPIDÉMIOLOGIQUE : contact avec des patients contagieux, avec des personnes revenant de l'étranger : Non, Oui______________________________
(avec lesquels) Les vaccinations préventives ont été réalisées à temps (chez les enfants) : oui, non
EXAMEN OBJECTIF :
2. POSITION AU LIT : actif, passif, forcé.
3. CROISSANCE : _ 182 cm __
4. POIDS :_ 87 kg __
5. TEMPÉRATURE :_________ 36,9 ◦ AVEC ______
6. ÉTAT DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES (incluant examen du pharynx) :
TURGOR, HUMIDITÉ, COULEUR (hyperémie, cyanose, pâleur, jaunissement) :______ la peau et les muqueuses sont de couleur normale, la langue est humide, la turgescence des tissus est préservée _______________________________________________________________
DEFAUTS (escarres) : oui, Non; GONFLEMENT : oui , Non SAIGNEMENT ET CICATRICES (localisation, taille) :_________________________________________________________
7. fontanelles (chez l'enfant) : normales, rétractées, bombées
8. GANGLIONS LYMPHADES AGRANDIS : oui, Non.
9. SYSTÈME MUSTOCULAIRE :
DÉFORMATION DU SQUELETTIQUE ET DES ARTICULATIONS : oui, Non ___________________________
_____________________________________________________________________
si oui, précisez la nature et le lieu
10. SYSTÈME RESPIRATOIRE :
TOUX : sèche, humide NATURE DES crachats : purulents, muqueux, rouillés, mêlés de sang, avec odeur
11. SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE :
PULSE (fréquence, tension, rythme, remplissage, symétrie ): 78 par minute, tension et remplissage satisfaisants, rythmé, symétrique sur les deux artères radiales ________________________________________________
ANNONCE: __ 120/80 mmHg
12. TRACTUS GASTRO-INTESTINAL :
APPÉTIT: inchangé, augmenté, diminué, absent
AVALER : pas violé, difficile PROTHÈSES AMOVIBLES : oui, Non
LANGUE COUVERTE : Oui, non VOMISSEMENTS : oui, Non NATURE DU VOMISSEMENT :_________________________________________________________________
CHAISE: émis, diarrhée, constipation, impuretés (sang, pus, mucus)
ESTOMAC: forme régulière, augmenté de volume, gonflé, rétracté, asymétrique
DOULEUR À LA PALPATION Oui, Non
13. SYSTÈME URINAIRE :
MURATION : gratuite, difficile, douloureux, fréquent COULEUR DES URINES : ordinaire, modifié (« couleurs de la bière », « slop de viande ») TRANSPARENCE : Oui, Non
14. SYSTÈME ENDOCRINIEN :
NATURE DES CHEVEUX : mâle, chez la femme AUGMENTATION VISIBLE DE LA GLANDE THYROÏDE : oui, Non GYNÉCOMASTIE : oui, Non
15. SYSTÈME NERVEUX :
SOMMEIL : normal, agité, insomnie DURÉE DU SOMMEIL :__ 7-8 heures ____
SOMPVIENS OBLIGATOIRES : oui, Non TREMBLEMENT : oui, Non TROUBLE DE LA DÉMARCHE oui Non PARÉSIE, PARALYSIE : oui, Non
16. SYSTÈME GÉNITAL (REPRODUCTEUR) :
GLANDE MAMMAIRE:
TAILLE normale, atrophie, hypertrophie, ASYMÉTRIE : oui, non
DÉFORMATION : oui, non
LES ORGANES GÉNITAUX SONT NORMALEMENT DÉVELOPPÉS Oui, Non
BESOINS HUMAINS FONDAMENTAUX
(souligner ceux qui sont cassés)
RESPIRER, MANGER, BOIRE, DÉMARQUEZ-VOUS, SOYEZ EN SANTÉ, MAINTENIR LA TEMPÉRATURE, DORMIR, REPOS, HABILLEZ-VOUS, DÉShabillez-vous, ÊTRE PROPRE, ÉVITER LE DANGER, COMMUNIQUER, ADORER, TRAVAIL(JOUER, APPRENDRE)
CARTE DU PROCESSUS INFIRMIER
PROBLEMES DE PATIENTS(formulation de diagnostics infirmiers) | DÉTERMINATION DES OBJECTIFS INFIRMIERS ET PLANIFICATION DES ACTIVITÉS INFIRMIÈRES(indiquer les objectifs : à court terme, à long terme - avec les délais prévus pour leur réalisation, les interventions infirmières indépendantes et dépendantes planifiées) | MISE EN ŒUVRE DES ACTIONS PRÉVUES (les interventions infirmières réalisées conformément aux points du plan sont répertoriées) | ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ DES SOINS INFIRMIERS(indiquez si les objectifs ont été atteints ou non) |
| RÉEL (préciser la priorité) Douleur au côté droit de l'abdomen (priorité) Mictions fréquentes et douloureuses POTENTIELRisque de développer une infection urinaire | OBJECTIFS COURT TERME: Au moment de votre sortie de l'hôpital, les crises de douleur ne vous dérangeront plus, la miction se normalisera et aucune infection urinaire ne se développera L'infirmière calme le patient L'infirmière appellera le médecin de garde L'infirmière administrera des analgésiques et des antispasmodiques prescrits par le médecin. L'infirmière applique un coussin chauffant sur le bas du dos du patient L’infirmière évaluera l’état du patient dans 30 à 40 minutes L'infirmière donnera quotidiennement au patient des médicaments antispasmodiques et antibactériens prescrits par le médecin. Lors des crises de douleur, l’infirmière administrera des analgésiques et des antispasmodiques prescrits par le médecin. L'infirmière rédigera une référence pour des tests, des radiographies Examen radiologique des voies urinaires (urographie d'enquête), échographie L’infirmière évaluera quotidiennement l’état du patient : ses plaintes, son pouls, sa tension artérielle, sa fréquence respiratoire, sa température corporelle. | J'ai essayé calme-toi malade. J'ai appelé le médecin de garde Comme prescrit par le médecin, j'ai administré Sol. Maxigani 5ml IM J'ai appliqué un coussin chauffant sur le bas du dos du patient Après 30 minutes, elle a évalué l’état du patient Comme prescrit par le médecin, elle a donné au patient no-shpu 1t 3 fois par jour, 5-NOK 1 comprimé 4 fois par jour Lors des crises de douleur, comme prescrit par le médecin, j'ai administré une solution de baralgine 5 ml par voie intramusculaire. Elle a rédigé une référence pour un test sanguin et urinaire général, un test d'urine selon Nechiporenko, une urographie d'examen et une échographie des reins. Chaque jour, elle évaluait l'état du patient, s'enquérait de son bien-être, pouls mesuré, tension artérielle, fréquence respiratoire, température corporelle | 1. 30 minutes après l'administration de Maxigan, la douleur est devenue tolérable - l'objectif a été atteint 2. Au moment de ma sortie (le 6ème jour après l'hospitalisation), les crises de douleur ont cessé de me déranger, la miction est revenue à la normale, il n'y avait aucun signe d'infection urinaire - l'objectif a été atteint |
LISTE DES RÉFÉRENCES UTILISÉES
Barykina N.V., Chernova O.V. Soins infirmiers en chirurgie : Atelier. Rostov-sur-le-Don : Phoenix, 2007.
Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fondamentaux des soins infirmiers. Rostov-sur-le-Don : Phoenix, 2005.
Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Fondements théoriques des soins infirmiers. – M.[bi.i.], 1998.
Manuel pédagogique et méthodologique sur les bases des soins infirmiers pour les étudiants. / éd. I.A. Spirne. M. : VUNMTs, 2000.
