Exsudat et transsudat, leur tableau de différences. Quelle est la différence entre transsudat et exsudat ? Caractéristiques distinctives des transsudats et des exsudats

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MINISTÈRESANTÉRÉPUBLIQUEBIÉLORUSSIE

VITEBSK ÉTAT MÉDICAL UNIVERSITÉ

Départementpathologiqueanatomie

ABSTRAIT

sur le thème : Exsudat et transsudat

Complété par l'élève du groupe 46,

3ème année, Faculté de Médecine Annaev Vepa

Professeur : Shevchenko I.S.

Vitebsk 2015

Phases d'exsudation

Littérature

Les termes « exsudat » et « exsudation »

Les termes « exsudat » et « exsudation » sont utilisés uniquement en relation avec l'inflammation et visent à souligner la différence entre le liquide inflammatoire (et le mécanisme de sa formation) du liquide intercellulaire et du transsudat.

L'exsudat (lat. exsudo - sortir, excréter ; exsudatum : ex- de + sudo, sudatum pour transpirer) est un liquide libéré dans les tissus ou la cavité du corps par de petits vaisseaux sanguins lors d'une inflammation. En conséquence, le processus de libération de l'exsudat est appelé exsudation.

Mécanismes d'exsudation

perméabilité accrue de la paroi vasculaire sous l'influence de médiateurs inflammatoires;

augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire due à des modifications de la circulation sanguine au site de l'inflammation ;

augmentation de la pression oncotique due à l'augmentation de la teneur en protéines en dehors de la paroi vasculaire ;

diminution de la pression oncotique intravasculaire due à la perte de protéines accompagnée d'exsudat ;

augmentation de la pression osmotique colloïdale des tissus dans la zone d'altération ;

activation de la cytochimie, lorsque les cellules endothéliales commencent à traverser le plasma cellulaire et les composés qui y sont solubles.

Phases d'exsudation

la phase précoce de l'exsudation survient 10 à 15 minutes après l'action du facteur alternant et atteint son maximum au bout de 30 minutes. Causée par la libération d'histamine, de sérotonine, l'activation du système kallikréine-kinine, le système du complément ;

la phase tardive de l'exsudation commence un peu plus tard, atteignant un maximum après 4 à 7 heures. Il peut coaguler rapidement ou durer jusqu’à 3 à 4 jours. Causée par la formation d'eicosanoïdes, la libération de monolymphokines, de radicaux libres et de substances biologiquement actives de neutrophiles.

Classification

Dans le cas de la libération de liquide dans les tissus enflammés, nous parlons d'exsudat de plaie (lat. exsudo vulnerale), et lorsque du liquide est libéré dans la cavité corporelle, nous parlons d'épanchement exsudatif (lat. épanchement). Souvent, les termes épanchement et exsudat sont considérés comme synonymes, ce qui n'est pas tout à fait correct, puisque le terme « exsudat » s'applique uniquement à l'inflammation et que l'épanchement n'est pas toujours de nature inflammatoire.

Sur la base des caractéristiques macroscopiques, on distingue les principaux types d'exsudat : ​​séreux, fibrineux, purulent, putréfiant, hémorragique. Il existe des formes mixtes d'exsudat - séreuse-fibrineuse, séreuse-purulente, séreuse-hémorragique, purulente-fibrineuse. De plus, selon des caractéristiques macroscopiques, certains auteurs identifient des formes d'exsudat plus rares : muqueux (du latin exsudo mucosum), mucohémorragique (du latin exsudo mucohaemorragicum), laiteux (chylous, chyle-like, pseudochyle, cholestérol).

Selon le tableau cytologique, on distingue plusieurs types d'exsudats : neutrophiles, lymphocytaires, éosinophiles et mononucléés, ainsi que des formes mixtes. L'inflammation aiguë est caractérisée par une prédominance de neutrophiles dans l'exsudat, l'inflammation chronique est caractérisée par des lymphocytes et des monocytes et l'inflammation allergique est caractérisée par des éosinophiles.

Certains types d'exsudats

Séreux

L'exsudat séreux (lat. exsudo serosum) est un liquide presque transparent. Dans sa composition, il est le plus proche du transsudat. Contient une petite quantité (3 à 5 %) de protéines (principalement de l'albumine) et de leucocytes polymorphonucléaires. Il a une faible densité (1015-1020) et un pH de 6-7. Après centrifugation, le sédiment contient des granulocytes monosegmentés et des cellules desquamées des membranes séreuses.

En règle générale, un tel exsudat se forme lors d'une inflammation des membranes séreuses (péritonite séreuse, pleurésie, péricardite) et est moins fréquent lors d'une inflammation des organes parenchymateux. Caractéristique d'une brûlure, d'une inflammation virale ou allergique.

L'exsudat séreux est facilement absorbé et ne laisse aucune trace ni ne forme un léger épaississement des membranes séreuses.

Fibrineux

L'exsudat fibrineux (du latin exsudofibrinosum) se caractérise par une teneur élevée en fibrinogène, due à une augmentation significative de la perméabilité vasculaire. Lorsqu'il interagit avec des tissus endommagés ou enflammés, le fibrinogène se transforme en fibrine, qui précipite à la surface des membranes séreuses sous forme de masses villeuses et à la surface des muqueuses - sous forme de films. En raison de la teneur élevée en fibrine d'un tel exsudat, sa densité est supérieure à la densité de l'exsudat séreux.

L'exsudation fibrineuse peut apparaître lors d'une inflammation provoquée par des agents pathogènes de la dysenterie, de la tuberculose, de la diphtérie, ainsi que des virus, des toxines d'origine endogène (urémie) ou exogène (empoisonnement par sublime).

Sur les membranes séreuses, la fibrine tombée subit partiellement une autolyse, mais la majeure partie est organisée [comm. 4], à cause de laquelle se forment des adhérences et des cicatrices. Sur les muqueuses, la fibrine subit une autolyse et est rejetée, laissant des ulcères dont la profondeur est déterminée par la profondeur de la perte de fibrine. Avec le temps, les ulcères guérissent.

L'exsudat purulent (lat. exsudo purulentum) ou pus est macroscopiquement un liquide visqueux trouble de teinte verdâtre. Il contient un grand nombre de leucocytes polymorphonucléaires, pour la plupart détruits (corps purulents), des albumines, des globulines, des fils de fibrine, des enzymes et des produits de protéolyse tissulaire.

Un exsudat purulent peut être libéré lors d'une inflammation dans n'importe quel tissu, organe, cavités séreuses, peau et former un abcès ou un phlegmon.

Elle est caractéristique de l'inflammation causée par les staphylocoques, les streptocoques, les méningocoques, les gonocoques, les mycobactéries et les champignons pathogènes.

Putréfié

L'exsudat putride (ichoreux) (lat. exsudo putrida) est un liquide vert sale avec une odeur désagréable d'indole ou de skatole. Formé lorsque l’inflammation est causée par des bactéries anaérobies. Avec une telle inflammation, les tissus subissent une décomposition putréfactive.

Hémorragique

L'exsudat hémorragique (lat. exsudo haemorragicum) est rose ou rouge. Cette couleur est donnée à l'exsudat par les globules rouges qu'il contient en grande quantité, qui y pénètrent avec une augmentation significative de la perméabilité ou une destruction des vaisseaux sanguins lors de l'inflammation.

Un tel exsudat est caractéristique d'une inflammation provoquée par des micro-organismes hautement virulents - agents pathogènes de la peste, du charbon, de la variole et de la grippe toxique. De plus, on l'observe dans la pleurésie tuberculeuse, l'inflammation allergique et les néoplasmes malins.

Visqueux

L'exsudat muqueux (lat. exsudo mucosum) diffère de l'exsudat séreux par sa teneur élevée en mucine, pseudomucine, anticorps sécrétoires (immunoglobulines de classe A) et lysozyme. Formé par une inflammation des muqueuses du nasopharynx, des voies respiratoires des poumons et du tractus gastro-intestinal.

Chylous

L'exsudat chyleux ressemble visuellement au lait. Il contient du chyle (lymphe) libéré par les vaisseaux lymphatiques. Sa couleur blanche est due à sa forte teneur en matières grasses. Lorsqu'un tel exsudat se dépose, une couche supérieure crémeuse constituée de graisse se forme. De plus, il contient des globules rouges, des lymphocytes et un petit nombre de leucocytes polymorphonucléaires. L'exsudat chyleux est le plus souvent observé dans la cavité abdominale, mais il se produit également dans la cavité pleurale lorsque le canal thoracique, les vaisseaux lymphatiques intercostaux et pulmonaires sont rompus.

ressemblant à du chyle

L'exsudat de type chyle (lat. hydrops chyliformis s. adiposus) a également une couleur laiteuse, comme l'exsudat chyleux, qui est cependant due à la présence de cellules dégénérées pourries. Il contient beaucoup moins de graisse que dans les exsudats chyleux et, au microscope, il apparaît généralement sous la forme de globules graisseux plus gros.

L'exsudat de type chyle se produit en raison d'une inflammation chronique des membranes séreuses et est généralement observé dans la cavité abdominale - avec une cirrhose atrophique du foie et dans les cavités pleurales - avec la tuberculose, la syphilis et les néoplasmes malins de la plèvre.

Pseudochilée

L'exsudat pseudochyleux a l'apparence du lait dilué, mais, contrairement aux exsudats chyleux et de type chyle, soit il ne contient pas de graisse du tout, soit en contient moins de 0,15 %, c'est-à-dire que la couleur laiteuse de cet exsudat ne peut pas être due à graisse. La raison de la couleur de cet exsudat n'est pas connue de manière fiable : elle peut être causée par la présence de corps protéiques, de substances mucoïdes, d'un état d'agrégation particulier de particules de globuline, de nucléines et de mucoïdes ou de lécithine.

Un tel exsudat, au repos, ne forme pas de couche crémeuse et n'est pas allégé par l'ajout d'éther : à partir de l'acide ocmique, il n'acquiert qu'une teinte brune ou ne change pas du tout de couleur. Habituellement, il ne coagule pas et ne produit même pas une quantité insignifiante de fibrine.

Se produit dans la dégénérescence lipoïde des reins.

Cholestérol

L'exsudat de cholestérol est un liquide épais de couleur jaunâtre ou brunâtre avec une teinte nacrée. Un mélange de globules rouges brisés peut lui donner une teinte chocolatée. Contient des cristaux de cholestérol.

Un tel exsudat est localisé dans une cavité séreuse enkystée à long terme (jusqu'à plusieurs années). Il se forme à partir de tout type d'exsudat en présence d'une absorption inverse de l'eau et de certains composants minéraux de l'exsudat depuis la cavité, ainsi qu'en l'absence d'afflux de liquide dans la cavité.

Neutrophilique

L'exsudat neutrophile est déterminé par examen microscopique du liquide. Il se caractérise par une teneur élevée en neutrophiles. En apparence, il peut être séreux ou purulent. Avec l'exsudat séreux neutrophile, en règle générale, le liquide contient des neutrophiles intacts. Un tel exsudat se forme lors de la phase initiale de suppuration et, en d’autres termes, il s’agit d’un exsudat micropurulent.

Dans l'exsudat neutrophile purulent, tous les neutrophiles sont au stade de dégénérescence et de destruction importante.

Éosinophile

Dans l'exsudat éosinophile, au microscope, le nombre d'éosinophiles dans le liquide séreux atteint parfois 97 % de la composition cellulaire. Parfois, les éosinophiles ne représentent que 10 à 20 % de la composition cellulaire de l'exsudat et les cellules restantes sont représentées par des lymphocytes. Dans de tels cas, on parle d'exsudat éosinophile-lymphocytaire. Outre les éosinophiles et les lymphocytes, il contient des histiocytes, des basophiles et des neutrophiles.

On peut l'observer avec la tuberculose et d'autres infections, des abcès, des blessures, de multiples métastases cancéreuses dans les poumons, la migration des larves d'ascaris dans les poumons.

Exsudat lymphocytaire

Lors de l'examen microscopique de cet exsudat, les lymphocytes représentent jusqu'à 90 % de sa composition cellulaire.

C'est caractéristique de la pleurésie tuberculeuse.

Mononucléaire

Le type mononucléaire de l'exsudat est déterminé par examen microscopique du liquide. Il est constitué de monocytes, de macrophages, de cellules mésothéliales et de cellules monocytoïdes.

La présence de monocytes dans un tel exsudat indique la présence d'une phase rapidement transitoire au cours du processus exsudatif. Les macrophages et le mésothélium desquamé sont détectés dans les hémorragies de la cavité, dans les exsudats chyleux et dans les exsudats après pneumolyse extrapleurale. Les cellules mésothéliales dégénérées se retrouvent dans les processus néoplasiques, le mésothéliome, le cancer pleural et les métastases cancéreuses de la plèvre.

Le transsudat (du lat. trans - through et lat. sudor - sueur) est un liquide œdémateux qui s'accumule dans les cavités du corps en raison d'une altération de la circulation sanguine et lymphatique (par exemple, hydropisie abdominale - ascite - en cas d'insuffisance cardiaque ou de cirrhose du foie). . La formation de transsudat se produit sans modifications inflammatoires des tissus, ce qui la distingue de l'exsudat.

Épanchement transsudat non inflammatoire - résultat de la transpiration du sérum sanguin ; s'accumule dans les cavités et les tissus du corps en raison de troubles circulatoires, du métabolisme eau-sel et d'une perméabilité accrue des parois des capillaires et des veinules. Il diffère de l'épanchement inflammatoire (exsudat) principalement par sa faible teneur en protéines (pas plus de 2 % ; peu liées aux colloïdes protéiques).

La différence entre exsudat et transsudat

Test Rivalta positif. Pour une meilleure visualisation, le liquide a été coloré au bleu de méthylène.

Dans le diagnostic différentiel des épanchements, il est important de distinguer l'exsudat du transsudat. Le transsudat se forme en raison d'une violation de la pression hydrostatique ou colloïdale-osmotique, et non d'une inflammation. Dans sa composition, l'exsudat séreux est le plus proche du transsudat.

Le transsudat contient une petite quantité de protéines par rapport à l'exsudat. La différence entre transsudat et exsudat peut être déterminée en mesurant la densité du liquide, ce qui indiquera indirectement la teneur en protéines qu'il contient. De plus, le test Rivalta peut être utile pour déterminer la nature du liquide.

La signification biologique de l'exsudation en tant que composant de l'inflammation est qu'avec l'exsudat, les immunoglobulines, les composants actifs du complément, les enzymes plasmatiques, les kinines et les substances biologiquement actives libérées par les cellules sanguines activées sont libérées dans le tissu altéré. En pénétrant dans le site de l'inflammation, ils assurent, avec les médiateurs tissulaires, l'opsonisation de l'agent pathogène, stimulent les cellules phagocytaires, participent aux processus de lyse des micro-organismes, assurent le nettoyage des plaies et la réparation ultérieure des tissus. Les produits métaboliques, les toxines, les facteurs de pathogénicité toxiques libérés par la circulation sanguine se trouvent dans l'exsudat, c'est-à-dire le foyer de l'inflammation remplit une fonction de drainage. En raison de l'exsudat, le flux sanguin dans le site d'inflammation ralentit d'abord, puis s'arrête complètement lorsque les capillaires, les veinules et les vaisseaux lymphatiques sont comprimés. Ce dernier conduit à la localisation du processus et empêche la propagation de l'infection et le développement d'un état septique.

Dans le même temps, l'accumulation d'exsudat peut entraîner l'apparition de douleurs dues à la compression des terminaisons nerveuses. En raison de la compression des cellules parenchymateuses et de la perturbation de la microcirculation dans celles-ci, des dysfonctionnements de divers organes peuvent survenir. Lors de l'organisation de l'exsudat, des adhérences peuvent se former, provoquant un déplacement, une déformation et une pathologie des fonctions de diverses structures.

exsudat transsudat exsudation accumulation

Littérature

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Le transsudat est un liquide d'origine non inflammatoire, qui se forme en raison de la transpiration du sérum sanguin à travers la paroi des vaisseaux sanguins dans des cavités plus séreuses (pleurale, abdominale, péricardique), le plus souvent avec une insuffisance circulatoire, ainsi qu'avec une altération locale circulation.

L'exsudat est un liquide qui s'accumule dans les mêmes cavités à la suite du processus inflammatoire. Un épanchement inflammatoire est observé dans la tuberculose, les rhumatismes, le cancer et certaines autres maladies.

Détermination des propriétés physiques des transsudats et exsudats

Déterminez la couleur, la transparence, la consistance, l’odeur, la densité et la nature de l’épanchement.

Le transsudat et l'exsudat séreux sont transparents. Le transsudat est presque incolore ou jaune pâle. L'exsudat séreux a des couleurs différentes selon la nature de l'exsudat. L'exsudat peut être de la nature suivante :

Séreux est un liquide clair et jaune pâle.

Séreux-fibrineux - un liquide translucide dans lequel un sédiment précipite au repos,

Séreux-purulent - un liquide jaunâtre trouble, du pus, lorsqu'il est debout, il y a un sédiment lourd.

Purulent - un liquide épais et trouble de couleur vert jaunâtre. Lorsqu'il est mélangé au sang, le liquide prend une couleur brun rougeâtre.

Putride - un liquide trouble vert jaunâtre ou brun-vert avec une odeur putride.

Hémorragique - liquide trouble rouge ou brun brunâtre.

Le Chylous est un liquide laiteux à haute teneur en matières grasses.

Pseudochilos - a l'apparence d'un lait dilué sans calamus.

La consistance de l'épanchement peut être liquide, semi-liquide ou épaisse. Dans la plupart des cas, il n'y a pas d'odeur ; seul l'exsudat putréfiant a une odeur désagréable.

La densité du liquide est déterminée à l'aide d'un uromètre. Le liquide de la cavité est versé dans le cylindre, l'uromètre est abaissé pour qu'il y flotte librement. Les transsudats ont une densité spécifique inférieure à celle des exsudats. La densité du transsudat fluctue entre I005 et I0I5, la densité de l'exsudat est supérieure à 1015. La nature de l'épanchement est déterminée par l'évaluation de ces propriétés, suivie d'une vérification par examen microscopique.

Recherche chimique

Cela inclut la détermination des protéines. Les protéines dans les liquides d'épanchement sont déterminées Par Méthode Roberts-Stolnkov. La méthode est basée sur le fait que lorsqu'un liquide contenant des protéines est déposé sur une solution d'acide nitrique à 50 %, un anneau blanc se forme à la limite des deux liquides, et si un anneau blanc clair apparaît à la 3ème minute, alors le la teneur en protéines est différente de 0,033% ou 33 mg pour 1000 ml de liquide.

L'apparition de la bague plus tôt que dans 2 minutes indique une teneur élevée en protéines dans le liquide à tester ; dans ce cas, l'exsudat doit être dilué avec une solution saline ou de l'eau jusqu'à ce qu'un fin anneau blanc apparaisse à la 3ème minute. Lors de la dilution, la largeur de l'anneau et sa compacité sont prises en compte, chaque dilution ultérieure du liquide étant préparée à partir de la précédente. La bague est identifiée sur un fond noir. La quantité de protéines est calculée en multipliant la dilution obtenue par 0,033 %. La teneur en protéines est exprimée en %. Les protéines dans le transsudat sont contenues en plus petite quantité que dans l'exsudat, pas plus de 3 % (généralement 0,5 à 2,55 %), et dans l'exsudat plus de 3 % :

Par la quantité de protéines, vous POUVEZ juger de la nature de l'épanchement. Parfois, la teneur en protéines du transsudat atteint 4%. Pour distinguer le transsudat de l'exsudat dans de tels cas, ils utilisent des réactions qui révèlent un corps protéique spécial, la sérosomucine, inhérent uniquement aux exsudats.

La réaction de Rivalt. De l'eau distillée est versée dans un cylindre d'une capacité de 100 à 200 ml, acidifié avec de l'acide acétique glacial (2 gouttes d'acide acétique glacial pour 100 ml d'eau). 1 à 2 gouttes du liquide de test sont plongées dans cette solution. Si le liquide est un transsudat, alors il n'y aura pas de turbidité le long de la goutte, la réaction est considérée comme négative ; si le liquide est un exsudat, alors un nuage blanchâtre se forme le long de la goutte, auquel cas la réaction est considérée comme positive.

La réaction de Lucerini. Ajoutez une solution de peroxyde d'hydrogène à 2 ou 3 % dans le verre de la montre, ajoutez 1 goutte du liquide à tester si une turbidité opalescente apparaît, le liquide est un exsudat ; La turbidité est déterminée sur fond noir.

Examen microscopique

Pour étudier la composition cellulaire, le liquide est centrifugé. Un examen microscopique des préparations natives et colorées préparées à partir du sédiment est réalisé.

Les préparations natives sont préparées de la manière suivante : un pot de sédiment centrifugé est déposé sur une lame de verre, recouvert d'une lamelle et examiné au microscope, d'abord à faible puis à fort grossissement. Lors de l'étude du médicament natif, on peut constater : un petit nombre de leucocytes se trouvent dans les transsudats, beaucoup plus dans les exsudats, un nombre particulièrement important de leucocytose est observé dans les épanchements purulents. Les globules rouges sont présents en petites quantités dans tout épanchement ; un grand nombre d'entre eux sont observés dans les exsudats hémorragiques.

Les cellules mésothéliales sont de grandes cellules, présentes en grand nombre dans les transsudats, dans les maladies cardiaques et rénales. Dans les exsudats - avec des néoplasmes malins et une étiologie tuberculeuse, ils sont généralement peu nombreux.

Préparations colorées. Une petite goutte de sédiment est déposée sur la lame et un frottis est préparé. Le frottis est séché à l'air, puis fixé ou absolu méthyle alcool - 5 minutes, ou mélange de Nikiforov (volumes égaux d'alcool éthylique à 96 % et d'éther) - 15 minutes. Les préparations fixes sont colorées avec de la peinture Romanovsky-Giemsa pendant 10 minutes, puis la peinture est lavée, le frottis est séché et examiné au microscope avec un système d'immersion. Dans les préparations colorées, le pourcentage de types individuels de leucocytes est calculé et la morphologie d'autres éléments cellulaires est examinée. Dans les préparations colorées vous pourrez retrouver :

les leucocytes neutrophiles sont les cellules prédominantes de l'exsudat purulent. En cas d'inflammation séreuse, les neutrophiles peuvent être détectés au stade initial du processus ;

lymphocytes - trouvés dans les exsudats de toute étiologie, observés en grand nombre dans la tuberculose et la pleurésie. De petites quantités sont présentes dans les transsudats ;

Les cellules mésothéliales sont grandes, de formes différentes, avec un ou deux noyaux. Le cytoplasme du mésothélium est coloré en bleu. Constamment trouvé dans les transsudats, dans les exsudats - au stade initial du processus inflammatoire ;

cellules (tumorales) atypiques - de différentes tailles et généralement grandes jusqu'à 40 à 50 microns. Le noyau occupe la majeure partie du cytoplasme. Les nucléols se trouvent dans les noyaux des cellules. Le cytoplasme est coloré basophile.

Examen bactérioscopique

Les frottis secs fixés sont colorés selon la méthode Ziehl-Nielson. Pour la technique de coloration, voir la rubrique « Etude des crachats ».

Pour tester la présence de bactéries tuberculeuses, l'exsudat est soumis à un traitement de centrifugation ou de flottation à long terme.

ANNEXE : Verrerie, matériel, réactifs..

I. Tubes à essai. 2. Pipettes. 3. Cylindres pour déterminer la densité des liquides effluents et réaliser la réaction Rivalta. 4. Montrez les lunettes pour effectuer le test de Lucerini. 5. Papier noir. 6. Uromètres. 7. Lames et lamelles. 8. Brûleurs d'alcool. 9. Centrifugeuse. 10. Microscopes. II. Set pour la coloration selon Romanovsky-Giemsa. 12. Kit de coloration Ziehl-Nielson. 13. Acide acétique glacial. 14. Solution d'acide nitrique à 50 %. 15. Solution de peroxyde d'hydrogène à 3%.

Pour distinguer le transsudat de l'exsudat, la teneur en protéines et l'activité LDH dans le liquide pleural sont déterminées et comparées à des valeurs sériques similaires. Avec l'exsudat, il y a toujours au moins un des signes suivants (critères légers) :

1. le rapport entre la teneur en protéines du liquide pleural et sa teneur dans le sérum dépasse 0,5 ;
2. le rapport entre l'activité LDH dans le liquide pleural et l'activité LDH dans le sérum dépasse 0,6 ;
3. L'activité de la LDH dans le liquide pleural dépasse les deux tiers de son activité normale maximale dans le sérum.

Transudate n'est caractérisé par aucun des signes énumérés. D'autres critères ont également été proposés, mais aucun avantage n'a été trouvé pour eux par rapport aux critères Light. Selon la méta-analyse, les trois critères Light ont une valeur diagnostique similaire ; L'identification de deux ou trois signes à la fois rend le diagnostic plus précis, mais aucune combinaison de ceux-ci n'est avantageuse.

Transsouder

La cause la plus fréquente d’épanchement pleural est l’insuffisance cardiaque. Typiquement, l'épanchement est bilatéral, séreux et, selon les paramètres biochimiques, correspond au transsudat. Il a été récemment démontré qu'une insuffisance cardiaque ventriculaire droite isolée ne provoque pas d'épanchement pleural : elle apparaît uniquement en cas de défaillance des deux ventricules. Le traitement de l'insuffisance cardiaque par des diurétiques ne peut pas provoquer la transformation du transsudat en exsudat. Chez les patients présentant un tableau clinique typique d'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche, de cardiomégalie et d'épanchements bilatéraux sur les radiographies, la thoracentèse peut ne pas être réalisée. Il ne faut pas oublier que l'EP peut survenir chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Par conséquent, si un épanchement unilatéral, de la fièvre ou des douleurs pleurales apparaissent, une embolie pulmonaire et une pneumonie doivent être exclues.

Une autre cause fréquente de transsudat est la cirrhose du foie. Le liquide ascitique s'écoule à travers le diaphragme de la cavité abdominale vers la cavité pleurale. Les paramètres biochimiques du liquide pleural et ascitique sont généralement similaires. Une radiographie pulmonaire révèle un épanchement pleural (droit dans 70 % des cas) avec des coeurs de taille normale. Les patients présentent généralement une ascite et d'autres manifestations d'insuffisance hépatique, bien que parfois, lorsqu'un volume assez important de liquide passe dans la cavité pleurale, les signes cliniques de l'ascite disparaissent.

L'épanchement pleural unilatéral avec embolie pulmonaire est souvent un exsudat hémorragique, mais un transsudat est retrouvé chez 20 % des patients. Ainsi, il est impossible d'exclure une embolie pulmonaire en fonction de la nature de l'épanchement ; cela nécessite un examen complémentaire.

Plus rarement, les causes de transsudat sont le syndrome néphrotique (dû à une diminution de la pression oncotique plasmatique), l'urothorax (avec accumulation d'urine dans l'espace rétropéritonéal due à une lésion ou à une obstruction des voies urinaires), la dialyse péritonéale (due à la transition de dialysat de la cavité abdominale vers la cavité pleurale). En cas d'atélectasie lobaire et totale (due à une obstruction bronchique par une tumeur ou un corps étranger), un transsudat peut se former en raison d'une augmentation de la pression négative dans la cavité pleurale. En règle générale, la cause du transsudat devient claire lors de la collecte d'une anamnèse.

Exsudat

La cause la plus fréquente d’exsudat dans la cavité pleurale est la pleurésie parapneumonique. Il s'agit d'une complication courante de la pneumonie bactérienne (survient dans environ 40 % des cas). L'épanchement s'accumule du côté affecté. Un grand nombre de neutrophiles (plus de 10 000 par µl) se trouvent dans le liquide pleural. Il existe des pleurésies parapneumoniques simples et compliquées. Le premier est complètement guérissable avec des médicaments antibactériens et le second nécessite un drainage de la cavité pleurale, sinon il conduit à une pleurésie chronique et à la formation de fistules bronchopleurales et d'adhérences pleurales. Il est donc important de les différencier.

La pleurésie parapneumonique compliquée se distingue des pleurésies non compliquées par l'aspect du liquide pleural, les résultats de sa coloration de Gram, sa culture et son examen biochimique. Les critères de pleurésie parapneumonique compliquée sont l'empyème pleural (exsudat purulent, identification de bactéries dans des frottis d'exsudat colorés au Gram, ou en cours de culture), ainsi qu'un pH de l'exsudat inférieur à 7 ou une teneur en glucose dans l'exsudat inférieure à 40. mg%.

Les deux derniers critères sont souvent associés à une augmentation de l'activité LDH dans l'exsudat supérieure à 1000 UI/l, mais l'activité LDH elle-même ne sert pas de critère de pleurésie parapneumonique compliquée. La capacité à provoquer une pleurésie parapneumonique compliquée varie selon les différents types de bactéries. Streptococcus pneumoniae provoque souvent une pneumonie, mais une pleurésie parapneumonique compliquée est rare. Au contraire, si l'agent causal de la pneumonie est une bactérie à Gram négatif, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou une bactérie anaérobie, une pleurésie parapneumonique compliquée se développe assez souvent. Si un épanchement enkysté est détecté, un diagnostic de pleurésie parapneumonique compliquée est posé.

L'épanchement tumoral est la deuxième cause d'exsudat dans la cavité pleurale. Cela se produit généralement avec des métastases à la plèvre. L'épanchement tumoral est le plus souvent provoqué par le cancer du poumon, le cancer du sein et les lymphomes (environ 75 % des cas). Parfois, il s'agit de la première manifestation d'une tumeur maligne : le pronostic de ces patients est extrêmement défavorable, car un épanchement pleural apparaît aux derniers stades de la maladie. Plus rarement, les causes de l'épanchement pleural chez les patients cancéreux sont des métastases aux ganglions lymphatiques médiastinaux, une atélectasie et une pneumonie.

L'examen cytologique du liquide pleural révèle des cellules tumorales dans 60 à 80 % des cas. La confirmation cytologique de la nature tumorale de l'épanchement est très importante. Par exemple, si aucune cellule tumorale n’est trouvée dans l’épanchement d’un patient atteint d’un cancer du poumon, l’opération peut donner de bons résultats, mais sinon elle est inutile.

L’embolie pulmonaire est considérée comme la troisième cause la plus fréquente d’épanchement pleural. Un épanchement pleural apparaît chez presque un patient sur deux présentant une embolie pulmonaire ; dans environ 80 % des cas, il s'agit d'un exsudat. L'épanchement est généralement unilatéral, parfois de nature hémorragique. Un infiltrat peut être détecté dans les poumons, mais il n'existe pas d'antécédents, d'examen physique, de radiographie pulmonaire ou d'études du liquide pleural spécifiques à l'embolie pulmonaire. Par conséquent, afin de ne pas manquer l'EP, vous devez toujours vous en souvenir et les patients présentant des facteurs de risque ou un tableau clinique typique doivent se voir prescrire un examen complémentaire.

La cause de la pleurésie unilatérale et de l'exsudat peut être une pleurésie tuberculeuse. Elle doit être suspectée chez les patients présentant une prédominance de lymphocytes dans le liquide pleural (Chapitre 74). La teneur en glucose du liquide pleural est souvent normale.

Un épanchement pleural associé à de la fièvre et des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen ou dans le bas de la poitrine peut être la manifestation d'un abcès sous-diaphragmatique, d'une perforation abdominale, d'une hépatite virale, d'un abcès du foie ou de la rate et d'autres maladies abdominales. Un abcès amibien du foie peut s'accompagner d'un épanchement du côté droit - dû à une inflammation aseptique (pleurésie réactive) ou, plus souvent, à une rupture de l'abcès à travers le diaphragme. Ces maladies ne sont pas toujours reconnues à temps, car les médecins recherchent souvent la cause de l'épanchement dans les poumons et la plèvre. L'exsudat dans la cavité pleurale (généralement du côté gauche) peut être une conséquence d'une pancréatite aiguë ou chronique. Dans de tels cas, une activité amylase élevée est détectée dans le liquide pleural. Si un épanchement pleural (avec ou sans pneumomédiastin ou pneumothorax) apparaît après des vomissements et s'accompagne de douleurs thoraciques et d'essoufflement, une rupture de l'œsophage doit être suspectée. Chez ces patients, le liquide pleural contient généralement beaucoup d'amylase salivaire et a un pH d'environ 6. De plus, en raison de l'entrée d'anaérobies oropharyngés dans la cavité pleurale, le risque d'infection est élevé. Par conséquent, vous ne pouvez pas retarder l'examen et le traitement.

L'épanchement pleural survient dans les maladies rhumatismales, plus souvent dans le LED et la polyarthrite rhumatoïde. Habituellement, l'épanchement dans ces maladies apparaît tardivement, lorsque le diagnostic est déjà connu, mais il peut aussi être la première manifestation de la maladie. En règle générale, dans la polyarthrite rhumatoïde, la teneur en glucose du liquide pleural est sensiblement réduite ; L'examen physique révèle presque toujours des lésions articulaires. Le syndrome de Dressler doit être suspecté après un infarctus du myocarde et une chirurgie cardiaque. Le syndrome se développe des semaines ou des mois après une lésion myocardique : péricardite, pleurésie, infiltrats pulmonaires, fièvre et douleurs thoraciques surviennent. Il doit être exclu chez tout patient présentant un épanchement pleural unilatéral ou bilatéral survenant après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque.

Un exsudat peut apparaître après la prise de médicaments en raison à la fois d'une pleurésie d'origine médicamenteuse et d'un syndrome lupique d'origine médicamenteuse. L'épanchement pleural chez les patients porteurs d'un cathéter veineux central peut être provoqué par une lésion de la veine. Cette complication est plus fréquente lors de la pose d'un cathéter veineux dans la veine sous-clavière gauche ou jugulaire gauche ; elle doit être suspectée en cas d'hémothorax ou de présence de composants de solutions pour perfusion dans le liquide pleural ;

Prof. D.Nobel

"Types et causes d'épanchement pleural"- article de la rubrique

Détermination des propriétés physicochimiques

La détermination des propriétés physicochimiques de l'épanchement pleural commence par l'évaluation de l'apparence du matériau résultant et la détermination de sa couleur, de sa transparence, de sa consistance et de son odeur. A partir de ces signes, plusieurs types d'épanchement pleural peuvent être distingués :

Le transsudat est un épanchement non inflammatoire dans la cavité pleurale, formé à la suite d'une augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque ventriculaire droite ou biventriculaire) ou d'une diminution de la pression colloïdale-osmotique du plasma sanguin (syndrome néphrotique avec glomérulonéphrite, amylose rénale et néphrose lipoïde, avec cirrhose du foie avec violation de ses fonctions de synthèse protéique, etc.). En apparence, le transsudat est un liquide transparent, jaunâtre et inodore.

Exsudats - épanchement pleural d'origine inflammatoire (origine infectieuse et non infectieuse). Tous les exsudats se caractérisent par une teneur élevée en protéines, en particulier en fibrinogène, et une densité relative élevée. L'apparition de l'exsudat dépend de la nature du processus inflammatoire de la plèvre, de la composition cellulaire du liquide pleural et de certains autres facteurs.

Il existe plusieurs principaux types d'exsudats :

L'exsudat séreux est un liquide jaunâtre transparent, inodore, d'apparence très similaire au transsudat. Chez les patients présentant des épanchements pleuraux d'étiologies diverses, un exsudat séreux survient dans 70 % des cas (N.S. Tyukhtin). Les causes les plus fréquentes d'exsudat séreux sont la tuberculose, la pneumonie et les tumeurs.

L'exsudat purulent est trouble (en raison de l'abondance de leucocytes), de couleur jaunâtre-verdâtre ou blanc grisâtre, de consistance épaisse et crémeuse, généralement inodore. Un exsudat purulent est généralement détecté dans les pleurésies causées par la flore bactérienne. En cas de gangrène ou d'abcès pulmonaire, compliqué d'un épanchement pleural putréfiant, ce dernier acquiert une odeur fétide désagréable, provoquée par la dégradation des protéines sous l'influence de bactéries anaérobies.

Exsudat hémorragique. En fonction du mélange de sang et de la durée de son séjour dans la cavité pleurale, il a une couleur sanglante d'intensité variable - du rose transparent au rouge foncé et brun, liquide trouble et contient un mélange important de globules rouges modifiés et inchangés. Avec leur hémolyse, l'exsudat acquiert un aspect vernis particulier. L'exsudat hémorragique est plus souvent observé avec des épanchements pleuraux associés à un processus tumoral dans la plèvre et le poumon (tumeur pleurale primitive - mésothéliome, métastases tumorales dans la plèvre), avec une pleurésie traumatique et une tuberculose. Plus rarement, diverses variantes d'épanchement hémorragique, notamment séreuse-hémorragique, sont détectées dans la pneumonie et d'autres maladies.

Les exsudats chyleux et de type chyle sont un liquide blanchâtre trouble qui ressemble au lait en raison de sa teneur élevée en matières grasses. Les exsudats chyleux se forment lorsque l'écoulement de la lymphe à travers le canal lymphatique thoracique est obstrué en raison d'une compression par une tumeur, d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques ou lorsque le canal est rompu (traumatisme, tumeur). Les exsudats de type chyle contiennent également une grande quantité de graisse, non pas en raison du mélange de lymphe (chyle), mais en raison de la dégradation abondante des cellules subissant une dégénérescence graisseuse, qui est plus souvent observée avec une inflammation chronique des membranes séreuses.

Les exsudats de cholestérol sont un liquide épais avec une teinte jaunâtre ou brunâtre foncé et se retrouvent généralement dans des épanchements enkystés chroniques vieux de plusieurs années.

Les transsudats et les exsudats séreux sont transparents et ont une couleur légèrement jaunâtre caractéristique. Les exsudats purulents, hémorragiques, chyleux, chyle-like et de cholestérol sont dans la plupart des cas troubles et diffèrent par leur couleur des transsudats et des exsudats séreux.

Le tableau 6.2 présente quelques caractéristiques diagnostiques importantes qui peuvent être identifiées par un examen macroscopique du contenu pleural.

Tableau 2 .

Intérêt diagnostique de certains signes macroscopiques d'épanchement pleural

La recherche en laboratoire des propriétés physicochimiques des épanchements pleuraux permet dans la plupart des cas de différencier transsudat et exsudat.

Densité relative les transsudats varient de 1,002 à 1,015 et les exsudats - au-dessus de 1,018.

Protéine. Les transsudats ne contiennent pas plus de 5 à 25 g/l de protéines, les exsudats - de 30 g/l ou plus. Les exsudats purulents ont une concentration en protéines particulièrement élevée (jusqu'à 70 g/l). Le rapport entre les protéines de l'épanchement pleural et les protéines sériques est souvent déterminé. (protéinecoefficient). Les transsudats se caractérisent par un coefficient protéique relativement faible (inférieur à 0,5). Les exsudats ont un ratio plus élevé (>0,5).

Échantillon Rivalta utilisé pour approximer la différence entre les exsudats et les transsudats. Elle est basée sur le fait que lorsqu'une goutte d'exsudat ayant une concentration en protéines relativement élevée est ajoutée à une solution d'acide acétique, celle-ci devient trouble (Fig. 32). L'eau distillée est versée dans un cylindre de 100 ml et acidifiée avec 2-3 gouttes d'acide acétique glacial. Ensuite, le liquide de test est ajouté goutte à goutte dans le cylindre. Si en même temps un trouble particulier de la solution apparaît sous la forme d'un nuage blanc tombant au fond du cylindre (Fig. 32, a), l'échantillon est considéré positif, ce qui est typique de l'exsudat. Si les gouttes qui tombent se dissolvent rapidement et complètement (Fig. 32, b), l'échantillon est considéré comme négatif(transsudat).

Riz. 32. Test Rivalta positif (a) et négatif (b).

Glucose. La détermination de la teneur en glucose dans l'épanchement pleural est effectuée simultanément à l'étude de la concentration de glucose dans le sang. Une diminution du rapport entre les taux de glucose dans le liquide pleural et dans le sang en dessous de 0,5 est caractéristique des exsudats, ce qui indique souvent un blocage du transfert de glucose dans l'épanchement pleural. De plus, au foyer de l'inflammation, sous l'influence des leucocytes polymorphonucléaires et des bactéries, il se produit une activation du métabolisme anaérobie du glucose, qui s'accompagne d'une diminution de la concentration de glucose dans la cavité pleurale, de la formation d'acide lactique et de dioxyde de carbone. Une diminution des taux de glucose en dessous de 3,3 mmol/l se produit dans la tuberculose, la polyarthrite rhumatoïde, les tumeurs malignes, la pneumonie (épanchement parapneumonique), la rupture de l'œsophage, ainsi que dans les premiers stades de la pleurésie lupique aiguë. La diminution la plus prononcée de la concentration de glucose est observée avec le développement d'une pleurésie purulente (empyème pleural).

Diminuer le pH des taux de liquide pleural inférieurs à 7,3 sont détectés dans les mêmes conditions pathologiques. La valeur du pH de l’épanchement pleural est généralement bien corrélée à une diminution des taux de glucose. Une diminution du pH du liquide pleural au cours d'une pleurésie purulente-inflammatoire et non infectieuse est due à une augmentation du métabolisme anaérobie du glucose, à la suite de laquelle la teneur en acide lactique et en CO 2 augmente et une acidose se développe.

Activité lactate déshydrogénase (LDH) vous permet d'estimer grossièrement l'intensité du processus inflammatoire dans la plèvre. Les exsudats sont généralement caractérisés par un niveau élevé de LDH (plus de 1,6 mmol/l x h), et les transsudats sont caractérisés par un faible niveau (moins de 1,6 mmol/l x h). coefficient enzymatique - le rapport entre la teneur en LDH de l'épanchement et la teneur en LDH du sérum sanguin, qui dans les exsudats dépasse 0,6 et dans les transsudats - inférieur à 0,6.

Ainsi, la détermination des propriétés physicochimiques de l'épanchement pleural permet dans la plupart des cas (mais pas toujours) de différencier transsudat et exsudat, dont les différences les plus caractéristiques sont présentées dans le tableau 6.3.

Souviens-toi: Pour transsudats caractérisé par une faible densité relative (1,002-1,015), une faible teneur en protéines (jusqu'à 25 g/l), une faible activité LDH (3,3 g/l), un test Rivalta négatif, une diminution des protéines (

Les exsudats se caractérisent par une densité relative plus élevée (> 1,018) et une teneur en protéines (30 g/l et plus), une activité LDH élevée (> 1,6 mmol/l x h), une diminution des coefficients de glucose (0,5) et d'enzymes (> 0,6).

Il convient d'ajouter qu'un niveau élevé d'amylase dans le liquide pleural est caractéristique des épanchements provoqués par des maladies du pancréas - aiguës ou exacerbations d'une pancréatite chronique. De plus, une augmentation de l'amylase dans le liquide pleural se produit en cas de rupture de l'œsophage et (très rarement) en cas d'adénocarcinome du poumon. Il est caractéristique que dans ces cas, le niveau d'amylase dans l'épanchement pleural soit plus élevé que dans le sérum sanguin.

Etudes immunologiques le contenu pleural permet de détecter l'agent causal de la maladie et/ou les anticorps dirigés contre celui-ci. À cette fin, des tests immunoenzymatiques hautement informatifs et la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont généralement utilisés.

Tableau 3.

Les principales différences entre transsudat et exsudat

Les processus pathologiques se produisant dans le corps peuvent entraîner une accumulation de liquide. Sa collecte et son examen sont d'une grande importance au stade du diagnostic. Le but ici est de savoir si la matière extraite est un exsudat ou un transsudat. Les résultats d'une telle analyse permettent d'identifier la nature de la maladie et de choisir les bonnes tactiques de traitement.

Définition

Exsudat- un liquide dont l'origine est associée à des processus inflammatoires en cours.

Transsouder- épanchement formé pour des raisons non liées à l'inflammation.

Comparaison

Ainsi, en déterminant le type de liquide, des conclusions importantes peuvent être tirées. Après tout, si le ponctué (matériau extrait du corps) est un exsudat, une inflammation se produit. Ce processus s'accompagne par exemple de rhumatismes ou de tuberculose. Le transsudat indique des problèmes circulatoires, des problèmes métaboliques et d'autres anomalies. L'inflammation est exclue ici. Ce liquide s'accumule dans les cavités et les tissus, par exemple en cas d'insuffisance cardiaque et de certaines maladies du foie.

Il faut dire que la différence entre exsudat et transsudat n'est pas toujours visible. Les deux peuvent être transparents et avoir une teinte jaunâtre. Cependant, l’exsudat a souvent une couleur différente et est également trouble. Il existe de nombreuses variantes de ce liquide. La variété séreuse est particulièrement proche dans ses caractéristiques du transsudat. D'autres échantillons sont plus spécifiques. Par exemple, l'exsudat purulent est visqueux et verdâtre, hémorragique - avec une teinte rouge en raison du grand nombre de globules rouges, chyleux - contient de la graisse et ressemble au lait lorsqu'il est visuellement évalué.

Lorsque l'on compare la densité de l'exsudat et du transsudat, des paramètres inférieurs sont notés pour les ponctués du deuxième type. Le principal critère de distinction est la teneur en protéines des liquides. En règle générale, l'exsudat en est très saturé et la quantité de cette substance dans le transsudat est faible. Le test Rivalta permet d'obtenir des informations sur le composant protéique. Des gouttes du matériau de test sont ajoutées au récipient contenant la composition de vinaigre. Si, en tombant, ils se transforment en un nuage trouble, il y a alors un problème d’exsudat. Le deuxième type de fluide biologique ne donne pas une telle réaction.