Résection abdomino-anale du rectum avec ablation du sphincter interne, le modelant à partir de la couche séreuse-musculaire et formant un réservoir colique avec anastomose coloanale. Rééducation après chirurgie rectale Sphincter après chirurgie

Récemment, j'ai reçu une question dans mon e-mail :

« Docteur, après un accouchement avec ruptures, j'ai une insuffisance du sphincter anal, que pouvez-vous me recommander d'autre qu'une intervention chirurgicale ?

Examinons ce sujet plus en détail.

L'insuffisance du sphincter anal peut être à des degrés divers et un traitement est prescrit en conséquence. La thérapie conservatrice comprend un régime, divers exercices pour renforcer les muscles du périnée et de la physiothérapie.

THÉRAPIE CONSERVATEUR

Les méthodes thérapeutiques conservatrices peuvent être très efficaces pour les stades 1 et 2 de l’insuffisance du sphincter anal.

Les patients sont traités à l'aide des techniques suivantes :

• Thérapie médicamenteuse dont le but est d'éliminer la dysbiose et les lésions inflammatoires du rectum.
• Exercices de physiothérapie qui renforcent les groupes musculaires du rectum et augmentent leur contractilité.
• Stimulation électrique qui contribue à augmenter la tension tonique des groupes musculaires du rectum.
• Acupuncture.
• Exposition à des températures élevées.

Important! Le respect d’un régime thérapeutique, basé sur la réduction des liquides et des aliments liquides dans l’alimentation du patient, est d’une grande importance pour le succès de la lutte contre l’insuffisance du sphincter anal.

Lorsque des facteurs provoquants sont identifiés, le traitement de l'insuffisance du sphincter anal doit viser avant tout à les éliminer et à lutter contre la maladie sous-jacente !

Il est conseillé aux patients souffrant d'incontinence fécale de composer leur menu à partir des produits suivants :

• viande maigre;
• légumes;
• des fruits;
• gelée;
• fromage écrémé.

Il est recommandé d'exclure de l'alimentation les aliments frits, gras, l'alcool, les boissons au café, le lait entier, les soupes, les bouillons ou, au moins, de limiter au maximum leur consommation ! Dans certains cas, les patients souffrant d’insuffisance du sphincter anal ont également besoin de l’aide de psychologues et de psychothérapeutes professionnels !

COMMENT RENFORCER LE SFINCTER ANAL ?

La stimulation électrique est complétée efficacement par la physiothérapie. Des exercices spéciaux aident à renforcer l'appareil obturateur et les muscles du plancher pelvien. Un grand nombre d’exercices consistent à rétracter les muscles de l’anus. Les exercices visent principalement à entraîner les muscles abdominaux et le plancher pelvien. Ils sont combinés à des exercices de respiration. L'ensemble des exercices est sélectionné individuellement. La gymnastique est pratiquée quotidiennement. Le traitement médicamenteux vise à stimuler les connexions nerveuses.

1. Tenez-vous droit, détendez-vous, puis serrez les muscles de l'anus aussi fort que possible. Répétez l'exercice au moins 10 fois.
2. Allongez-vous sur le dos, redressez vos jambes, puis soulevez-les à angle droit. Répétez 10 à 15 fois.
3. Les squats donnent également un bon effet si vous les faites régulièrement et au moins 30 séries tout au long de la journée.

Degtyarenko Sergueï Petrovitch
Prendre rendez-vous: 066 786 50 23, 048 743 03 97
Odessa, Ak. Zabolotnogo, 26 ans
Hôpital clinique régional d'Odessa

Insuffisance du sphincter anal (incontinence)

L'insuffisance du sphincter anal (incontinence anale) est une violation partielle ou totale de la rétention volontaire ou involontaire du contenu du côlon.

Normalement, l'appareil de fermeture rectale est capable de retenir le contenu intestinal solide, liquide et gazeux non seulement dans diverses positions du corps, mais également pendant l'exercice, la toux, les éternuements, etc. La capacité à retenir le contenu rectal dépend de circonstances telles que la quantité et la qualité de l'intestin. contenu, l'état de l'appareil de fermeture des muscles du rectum et du plancher pelvien, l'intégrité de l'arc réflexe et l'innervation autonome du côlon et du sphincter anal.

Selon les causes d'apparition, on distingue les types d'incontinence suivants : post-traumatique, post-partum, fonctionnelle et congénitale.

La cause la plus fréquente de l'incontinence est une lésion de l'appareil obturateur du rectum, le plus souvent associée à un traumatisme obstétrical ou chirurgical. Vient ensuite en fréquence l'insuffisance fonctionnelle du sphincter anal, associée à des maladies du système nerveux périphérique ou central. En troisième lieu se trouvent diverses malformations ano-rectales, qui se compliquent dans la plupart des cas par une insuffisance du sphincter anal.

La cause la plus fréquente de l’incontinence anale est une blessure traumatique de l’appareil obturateur. Parmi les facteurs dommageables conduisant à une insuffisance du sphincter anal, le plus courant est le traumatisme chirurgical des fibres musculaires du sphincter lors d'interventions pour diverses maladies du rectum distal et du périnée. Le risque de lésion du sphincter est particulièrement élevé lors d'opérations pour paraproctite. Chez plus de la moitié des patients de ce groupe, une insuffisance se développe après une intervention chirurgicale pour paraproctite chronique. L'incontinence du contenu intestinal survient dans 10 % des cas après des opérations pour paraproctite aiguë, dans 6 % - après des opérations pour fistule rectovaginale et fissures anales, dans 7 % - après une hémorroïdectomie et dans 3 % des cas - après des opérations pour tératomes caudaux du pararectal. fibre. D’autres causes d’insuffisance du sphincter anal comprennent les traumatismes domestiques tels que « chute sur un pieu », les ruptures traumatiques du rectum par des corps étrangers, etc. L’incontinence du sphincter anal due à une lésion traumatique du rectum et du périnée représente 11 % des cas.

La cause de l'insuffisance du sphincter anal post-partum chez 20 % des patientes est un traumatisme à la naissance. Les lacérations périnéales de troisième degré lors de l'accouchement sont la cause la plus fréquente d'incontinence anale. Ce fait est dû au fait que la suture des anomalies post-partum de la cloison recto-vaginale s'accompagne souvent d'une suppuration de la plaie, d'une déhiscence des sutures et du développement de tissu cicatriciel, ce qui conduit assez souvent à une insuffisance du sphincter anal.

Les troubles fonctionnels de l'appareil obturateur du rectum sont causés par des troubles neuro-réflexes et des modifications locales prononcées des structures musculaires du plancher pelvien et du canal anal. La cause de ces troubles est le plus souvent des maladies concomitantes du rectum et du canal anal. On sait que l'atonie du sphincter anal se produit en cas de proctite, de proctosigmoïdite et de colite. Dans ces maladies, en raison du processus inflammatoire, l'état de l'appareil récepteur est perturbé et la fonction motrice du côlon en souffre. L'étirement constant du sphincter anal, qui se produit avec un prolapsus des hémorroïdes et un prolapsus prolongé du rectum, entraîne une diminution de la contractilité de l'appareil obturateur du rectum.

L'insuffisance congénitale du sphincter anal est causée par deux raisons : 1) des troubles congénitaux de l'innervation centrale ou périphérique du rectum, qui surviennent avec une non-fusion des arcs des vertèbres sacrées, une hernie de la moelle épinière ; 2) atrésie du canal anal avec absence totale ou partielle de l'appareil de fermeture rectale. L'insuffisance congénitale du sphincter anal est assez rare.

La rétention du contenu intestinal est la clé du succès du traitement de toute maladie rectale. Lors de l’étude des causes de l’incontinence du sphincter anal, il est nécessaire de comprendre comment le contenu intestinal est retenu dans le rectum. Elle est assurée par l'interaction de la zone sensible de l'appareil récepteur du rectum distal et du canal anal, des voies nerveuses du plexus sacré, de la moelle épinière et du cerveau avec les structures musculaires des sphincters internes et externes, favorisant la continence tonique et volitive. . De plus, des facteurs tels que la fermeture de l'anus, sa forme en forme de fente, son angle ano-rectal et l'activité motrice coordonnée d'évacuation du côlon doivent être pris en compte lors du diagnostic et du choix d'une méthode de traitement de l'incontinence du sphincter anal.

Dans le développement de l'incontinence anale avec modifications cliniques et fonctionnelles de l'appareil obturateur du rectum, on distingue des troubles des structures musculaires et une pathologie neuro-réflexe. Les modifications organiques des structures musculaires du sphincter anal sans défauts neuro-réflexes prononcés sont caractérisées par le développement d'un processus cicatriciel dans la zone du sphincter anal.

La désactivation du lien réflexe ou neuromusculaire dans le système complexe de la continence anale provoque diverses manifestations cliniques d'insuffisance anale. La perte de fonction du sphincter externe entraîne une incontinence du contenu intestinal au moment du remplissage du rectum. Dans ce cas, le patient, avec une envie persistante de déféquer, ne peut pas retenir le contenu intestinal lorsque le rectum est rempli. Si l'innervation du sphincter interne est perturbée, l'incontinence survient lorsque le contrôle conscient de la fonction du sphincter pendant le sommeil et le stress émotionnel est désactivé. Lorsque l'appareil récepteur du rectum distal est endommagé, il n'y a pas d'envie de déféquer et la présence de contenu intestinal n'est perçue qu'à partir de la peau périanale. Lorsque le système nerveux central est endommagé, il y a une perturbation de la communication et de la coordination des sphincters externes et internes. Il ne faut pas oublier que si l'appareil récepteur des voies ou du système nerveux central est perturbé, toute intervention chirurgicale sera inefficace.

Il existe trois degrés de manifestation clinique de l'insuffisance du sphincter anal. Au grade I, les patients ne peuvent pas retenir les gaz ; au grade II, ce symptôme s'accompagne d'une incontinence des selles liquides ; au grade III, les patients ne peuvent pas retenir tous les éléments du contenu intestinal. Outre les sensations subjectives, lors de la détermination du degré d'insuffisance, une caractéristique objective de la contractilité de l'appareil obturateur du rectum est d'une grande importance. Normalement, le tonus musculaire du sphincter, selon la sphinctérométrie, est en moyenne de 410 g ; avec la contraction maximale du sphincter anal, il augmente jusqu'à une moyenne de 650 g. Avec le degré I d'insuffisance du sphincter anal, les indicateurs de la sphinctérométrie diminuent à 260-. 360 g, avec degré II - jusqu'à 130-300 g, avec III - jusqu'à 0-180 g.

Dans la littérature, il existe différentes classifications de l'insuffisance du sphincter anal. Dans les travaux pratiques, la classification décrite ci-dessus est le plus souvent utilisée, en tenant compte des degrés de carence. Différents types de traitement sont utilisés pour chaque degré de carence. Pour l'insuffisance de grade I avec une anomalie du sphincter inférieure à 25 %, la principale méthode de traitement est conservatrice. En cas d'insuffisance du sphincter anal de degré II-III, un traitement chirurgical est indiqué.

Il est recommandé d'utiliser une classification qui subdivise l'insuffisance du sphincter anal selon la forme, l'étiologie, le degré de rétention du contenu intestinal et les modifications cliniques, fonctionnelles et morphologiques du sphincter anal.

Classification de l'insuffisance du sphincter anal

JE. Par formulaire :

1. Biologique.

2. Inorganique.

3. Mixte.

II. Par étiologie :

1. Congénital (associé à des défauts de développement).

2. Traumatique :

Après des opérations sur le rectum et le périnée ;

Post-partum ;

En fait post-traumatique.

III. Selon le degré de rétention du contenu intestinal :

1. Je suis diplômé.

2. IIe degré.

3. III degré.

IV. Selon les modifications cliniques et fonctionnelles de l'appareil obturateur du rectum :

1. En cas de violation des structures musculaires :

Sphincter interne ;

Sphincter externe ;

Les muscles pelviens.

2. Avec des troubles neuro-réflexes :

Appareils récepteurs;

Conduite de parcours ;

Système nerveux central.

V. Basé sur des changements morphologiques dans l'appareil obturateur du rectum.

1. Avec localisation du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal :

Sur le mur avant ;

Sur le mur du fond ;

Sur la paroi latérale ;

Sur plusieurs murs (combinaison de défauts) ;

Tout autour.

2. Selon la longueur du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal :

Jusqu'à un quart de cercle ;

Quart de cercle ;

Jusqu'à la moitié du cercle ;

Un demi-cercle ;

Trois quarts de cercle ;

Manque de sphincter.

En tant que forme compliquée d'insuffisance du sphincter anal, il convient de distinguer son association avec une paraproctite chronique, des fistules rectovaginales et des sténoses du canal anal. Les patients atteints de cette forme de la maladie représentent 17 % de tous les patients présentant une faiblesse du sphincter anal. Les difficultés de traitement sont aggravées par la présence d'un processus purulent, comme on l'observe chez les patients atteints de paraproctite chronique ou par la présence d'un processus cicatriciel prononcé après des opérations répétées.

Le diagnostic d'insuffisance du sphincter anal repose principalement sur les plaintes du patient concernant l'incontinence gazeuse et fécale. La patiente est examinée sur une chaise gynécologique dans la position comme pour l'hémorroïdectomie. Parallèlement, la fermeture de l'anus et sa localisation, la présence d'une déformation cicatricielle du périnée et de l'anus, l'état de la peau de la région périanale, de la région sacro-coccygienne et des fesses sont évalués. Parfois, lors de l'examen du périnée et de l'anus, il est possible d'identifier des maladies concomitantes de cette zone telles que la fissure anale, les hémorroïdes, les fistules ou le prolapsus rectal. La palpation de la zone périanale aide à déterminer la présence d'un processus cicatriciel et l'état de la partie sous-cutanée du sphincter externe.

L'examen numérique du rectum est d'une grande importance, car il permet de déterminer la présence et l'étendue du processus cicatriciel, sa répartition dans la paroi du canal anal, l'élasticité et l'étendue du sphincter, la sécurité et l'état du bassin. muscles du sol. Les relations anatomiques des structures musculaires et osseuses de l'anneau pelvien sont également déterminées. Le médecin note le tonus du sphincter anal, la nature de sa contraction et la présence d'un espace après le retrait du doigt.

L'anoscopie permet d'examiner visuellement les parois du canal anal et du rectum distal et de déterminer l'étendue du processus cicatriciel. Au cours de la sigmoïdoscopie, la membrane muqueuse du rectum et du côlon sigmoïde distal est examinée. La proctographie détermine le relief de la muqueuse rectale, la taille de l'angle ano-rectal et l'état du plancher pelvien. De plus, les patients subissent une irrigoscopie à double contraste. Cette étude permet d'évaluer l'état du côlon, d'identifier la présence de zones rétrécies et dilatées, de calculs fécaux et de localisation anormale des sections du côlon.

Souvent, les patients souffrant d'incontinence du contenu intestinal présentent des selles instables, des ballonnements et une formation accrue de gaz. Lors de l'examen de leur flore intestinale, une dysbiose est souvent détectée chez eux, l'examen comprend donc un examen bactériologique des selles avec inoculation sur des milieux nutritifs sélectifs aérobies et anaérobies. Selon les indications, chez les patientes présentant un traumatisme post-partum et une fistule rectovaginale, il est impératif de réaliser une étude du degré de propreté vaginale.

Les méthodes de recherche physiologique sont d'une grande importance pour diagnostiquer et évaluer l'étendue du processus cicatriciel et la gravité de l'insuffisance du sphincter anal. La méthode la plus courante pour évaluer l'état fonctionnel de l'appareil obturateur du rectum est la sphinctérométrie, qui détermine la fonction contractile des sphincters externe et interne. L'ampleur de la tension tonique caractérise en grande partie l'état du sphincter interne, et la contraction volontaire caractérise la contractilité du sphincter externe. L'étude de la contractilité des muscles de l'appareil obturateur a permis d'établir des valeurs normales moyennes pour les individus des deux sexes. Il a été établi qu'avec la nature traumatisante de l'incontinence, la pression tonique et volontaire dans la zone du sphincter externe diminue, et avec l'insuffisance congénitale du sphincter anal, l'activité réflexe des sphincters externe et interne change souvent, le total la pression dans le canal anal et la nature de la pression dans la projection du sphincter interne diminuent.

L'électromyographie a une certaine importance dans l'étude de l'appareil obturateur du rectum. Il a été établi que le sphincter externe et les muscles du plancher pelvien ont une activité électrique continue, dont l'ampleur change selon les influences volontaires et réflexes.

L'évaluation du réflexe anal est un élément important pour déterminer l'état de l'appareil obturateur rectal. Lors de l'étude de la contractilité des muscles du sphincter et de la sévérité du réflexe anal, une relation directe a été constatée entre eux. L'étude du réflexe anal est réalisée par irritation en stries de la peau périanale avec une sonde bouton. La réponse réflexe est évaluée comme vivante (ou normale) lorsqu'une contraction complète du sphincter externe se produit en réponse à une irritation ; augmenté - lorsqu'en même temps que le sphincter il y a une contraction des muscles du périnée, parfois des fesses, et une adduction des hanches ; affaibli - si la réaction du sphincter externe est à peine perceptible.

L'image la plus complète de l'état fonctionnel du sphincter anal est fournie par la profilométrie, une méthode d'évaluation du modèle géométrique de la pression intracavitaire. À l'aide du programme informatique approprié, vous pouvez enregistrer la pression sur toute sa longueur et avoir une idée claire de la répartition du processus cicatriciel et du degré de dysfonctionnement du sphincter anal.

Ces méthodes de recherche permettent de déterminer l'état fonctionnel de l'appareil obturateur du rectum, d'évaluer les propriétés de base de la charpente musculaire et de l'appareil neurorécepteur du rectum et d'établir les limites des muscles fonctionnellement intacts du sphincter anal et du plancher pelvien. . Chez les personnes dont la fonction de continence est altérée, ce complexe permet de déterminer le degré, la nature et l'étendue de la lésion, ce qui détermine le choix de la méthode de traitement et le type d'intervention chirurgicale visant à corriger l'appareil obturateur du rectum.

En cas de forme mixte d'incontinence avec lésions des structures nerveuses et musculaires, il est nécessaire d'effectuer un traitement complexe à la fois en période pré et postopératoire.

Le traitement conservateur comme principal et unique type de traitement est indiqué pour les patients présentant une insuffisance inorganique du sphincter anal, en particulier ceux développés à la suite d'un prolapsus rectal ou d'hémorroïdes. Ce type de traitement est utilisé chez les patients présentant un degré I-II de faiblesse de l'appareil obturateur du rectum, ainsi qu'en cas de perturbation des connexions neuro-réflexes à différents niveaux, d'atrophie des fibres musculaires du sphincter anal associée à changements dans le système nerveux central. De plus, les patients présentant une atteinte organique du sphincter avec un défaut linéaire sur un quart de la circonférence du canal anal au niveau cutanéo-muqueux, impliquant les couches superficielles des muscles du sphincter et l'absence de déformation des parois du canal anal, sont soumis à un traitement conservateur. Le traitement conservateur comprend la stimulation électrique des muscles du sphincter anal et du périnée, un complexe de physiothérapie et de pharmacothérapie. La stimulation électrique affecte activement l'appareil obturateur du rectum et augmente la tension musculaire tonique. L'exercice thérapeutique vise à augmenter la force et à améliorer la contractilité musculaire. Le traitement médicamenteux vise à améliorer l’excitation des synapses neuromusculaires et l’activité des tissus musculaires.

Un traitement chirurgical est pratiqué pour la plupart des patients présentant une faiblesse organique du sphincter anal. Les indications de correction chirurgicale comprennent les défauts du sphincter mesurant un quart de cercle ou plus, la propagation des cicatrices aux muscles de l'appareil obturateur du rectum et la déformation des parois du canal anal. Le traitement chirurgical est indiqué pour les patients présentant une faiblesse du sphincter anal de degré II-III, qui s'est développée à la suite d'un prolapsus rectal avec présence d'une atrophie des muscles du plancher pelvien, d'une perturbation des relations anatomiques des muscles de l'appareil obturateur. Une contre-indication à la correction chirurgicale est une lésion du système nerveux central et périphérique innervant les organes pelviens.

Les lésions organiques des structures musculaires de l'appareil obturateur sans troubles neuro-réflexes prononcés font l'objet d'un traitement chirurgical. La nature de l'intervention chirurgicale est déterminée par la localisation du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal, sa longueur et le niveau de propagation du processus cicatriciel.

L'opération de Stone - déplacer la partie distale du rectum dans l'appareil obturateur préservé - peut être réalisée chez des patients présentant un trouble congénital de la rétention du contenu et de la localisation de l'anus en dehors du sphincter anal.

Chez les patients présentant une insuffisance organique du sphincter anal de degré I-II, avec un défaut s'étendant jusqu'au quart de la circonférence du canal anal, propagation d'un processus cicatriciel au niveau de la peau périanale, de la muqueuse et du sphincter muscle, toute localisation du défaut le long de la circonférence du canal, déformation de l'ouverture anale, sphinctéroplastie est réalisée .

Pour des modifications plus prononcées de l'appareil obturateur du rectum, une sphinctérolevatoroplastie est réalisée. Les indications en sont l'insuffisance organique du sphincter de degré II-III, la présence d'un défaut jusqu'à un quart de sa circonférence le long du demi-cercle antérieur ou postérieur du canal anal, la propagation d'un processus cicatriciel au muscle du sphincter anal, ainsi qu'une insuffisance de degré II-III, développée à la suite d'un prolapsus rectal après la liquidation de ce dernier.

En cas d'insuffisance du degré II-III avec un défaut du sphincter allant jusqu'à un tiers de sa circonférence et une localisation le long des demi-cercles latéraux ou antéropostérieurs, la propagation du processus cicatriciel aux muscles du sphincter et du plancher pelvien, il est nécessaire de former l'appareil obturateur du rectum et renforcer le plancher pelvien. À cette fin, une sphinctéroglutéoplastie est réalisée - remplaçant le défaut du sphincter par un court lambeau du muscle grand fessier.

Les plus grandes difficultés surviennent dans le traitement des patients présentant des défauts étendus du sphincter anal ou son absence, tant acquis que congénitaux. Il peut s'agir de patients ayant subi diverses lésions du sphincter ou présentant une absence congénitale des muscles de l'appareil obturateur du rectum. Dans ce cas, il est nécessaire de former un appareil obturateur presque neuf.

Chez les patients présentant des lésions importantes du sphincter anal, il est optimal de créer un appareil obturateur artificiel du rectum distal et de former le plancher pelvien à partir de longs lambeaux d'un ou deux muscles fessiers majeurs. L'opération peut être réalisée en 1 ou 2 temps, en utilisant alternativement les muscles fessiers droit et gauche. La faisabilité de cette technique s’explique par le fait que les muscles du grand fessier, par rapport aux autres, sont les plus proches du rectum. Ils sont gros et possèdent de longues fibres musculaires. Leur innervation, comme les muscles du sphincter externe, provient du plexus sacré. Les muscles grand fessier, se contractant si nécessaire, aident le sphincter externe à retenir le contenu intestinal.

Les études anatomiques, topographiques et expérimentales menées permettent d'introduire dans la pratique clinique une opération originale : la formation de l'appareil obturateur du rectum avec un lambeau fascio-musculaire du muscle tendre de la cuisse.

En plus du plastique musculaire, un dispositif utilisé en pratique clinique est un ballon élastique rempli d'air placé autour du côlon distal sous la forme d'un brassard circulaire. Ce type de chirurgie plastique s'accompagne d'une incidence élevée de complications causées par l'implantation du dispositif.

La chirurgie plastique musculaire reste la méthode la plus prometteuse et pour résoudre ce problème, il est nécessaire d'étudier les méthodes et les résultats de la formation de l'appareil obturateur du rectum à partir du muscle tendre de la cuisse.

Prévision. De manière générale, le recours à un traitement conservateur et chirurgical permet de récupérer ou d'améliorer la fonction de continence chez la grande majorité des patients.

L'incontinence fécale en période postopératoire est assez courante. Cette complication résulte d’une perturbation du tissu musculaire. De ce fait, le rectum n’est pas capable de retenir partiellement ou totalement les selles situées dans le gros intestin du patient. Les femmes et les hommes peuvent souffrir de ce problème, quel que soit leur âge.

Effondrement

Dans des conditions de santé normales, les selles volontaires ne se produisent pas. Le sphincter est capable de retenir le contenu de l'intestin, malgré l'état des selles. Ils peuvent être liquides, solides ou gazeux. Les selles ne se produisent pas non plus lorsque la position du corps change, lors d'un effort physique important, en toussant ou en riant. Pour retenir les selles sans trop d'effort de la part d'une personne, le cerveau et la moelle épinière, le tissu musculaire du sphincter, les fibres nerveuses et les récepteurs rectaux interagissent dans le corps.

Dans un état normal, les selles volontaires ne se produisent pas

L'incontinence fécale chez l'adulte se développe lorsque la structure musculaire est perturbée ou en raison d'une perturbation des connexions neuro-réflexes. Un dysfonctionnement de l’un des facteurs peut provoquer la libération de matières fécales sans le désir de la personne. Ce phénomène rend difficile le mode de vie normal et ne laisse littéralement pas à une personne la possibilité de quitter la maison.

La principale cause de défécation volontaire est la perte du sphincter externe, à la suite de laquelle le sphincter ne sera pas en mesure de remplir sa fonction de rétention lors du passage des selles dans les intestins. Dans le même temps, l’envie de déféquer demeure.

Les autres causes d'incontinence fécale postopératoire comprennent :

• perturbation du sphincter interne. La défécation incontrôlée ne se produit que lorsque le patient est incapable de donner consciemment l'ordre à son corps de retenir les selles. Cette situation peut survenir pendant le sommeil, sous un stress intense et un choc émotionnel ;
• dommages à l'appareil récepteur du segment distal du rectum. Ce type de trouble fait qu’une personne n’a pas envie de déféquer. Le patient ne ressent pas la présence de contenu dans les intestins et le besoin d'aller aux toilettes en raison de la perception uniquement à travers la peau périanale ;
• perturbation du système nerveux. Si les dommages sont suffisamment graves, les sphincters externe et interne cessent d'interagir.

L'incontinence peut survenir pour plusieurs raisons

Selon les circonstances ayant conduit au développement de l’incontinence, on distingue plusieurs types de problèmes.

La méthode chirurgicale est utilisée en cas de faiblesse organique du sphincter du patient

Dans les cas où le patient présente un prolapsus et des hémorroïdes enflammées, les médecins insistent sur un schéma thérapeutique combiné. Une intervention chirurgicale est réalisée, après quoi des méthodes conservatrices sont utilisées pour aider à consolider et à maintenir les résultats de l'opération.

Dans quels cas la chirurgie est-elle interdite ?

Réaliser une opération dans certaines situations non seulement n’améliorera pas le bien-être du patient, mais aggravera également considérablement son état. L'intervention chirurgicale est interdite si le patient présente les pathologies suivantes :

• perturbation des récepteurs et des voies ;
• maladies du système nerveux central;
• dommages au système périphérique.

Chaque cas est individuel, l'approche thérapeutique doit donc être adaptée à chaque patient.

L'approche de chaque patient doit être individuelle. Les opérations réalisées différant par la nature et le degré d’intervention, le spécialiste doit étudier en détail l’état du patient et prendre en compte tous les facteurs qui l’affectent. Le choix de la méthode de traitement dépend de l’état d’avancement de l’état du patient. Plus une personne retarde une visite chez un spécialiste, plus les muscles auront le temps de s'atrophier, ce qui menace un traitement plus long et le développement de problèmes associés.

Traitement de l'incontinence fécale chez les femmes âgées

Il est assez difficile de nommer la cause exacte de l'incontinence fécale chez les femmes âgées. Il existe souvent des antécédents d'accouchement vaginal à plusieurs reprises avec un accouchement prolongé et difficile.

Éliminer le problème des selles volontaires chez les personnes âgées est une tâche très difficile. L’entraînement musculaire, les exercices et la biostimulation peuvent être difficiles à mettre en œuvre dans certains cas. Même une intervention chirurgicale minime chez les personnes âgées peut être dangereuse, c'est pourquoi les médecins ne risquent souvent pas de recourir à la méthode chirurgicale.

L'état du patient peut être légèrement amélioré grâce à un traitement médicamenteux. Pour minimiser l'inconfort d'une personne âgée, ainsi que de ceux qui s'occupent du patient, vous pouvez essayer de développer un certain rythme de selles. Par exemple, après avoir mangé, allez aux toilettes et attendez que les selles se produisent. Cette méthode permet de lier le processus de selles au moment qui suit le petit-déjeuner. Le corps s'habituera à ce rythme, grâce à quoi le nombre de selles inattendues diminuera.

Le mouvement des masses alimentaires de la bouche vers la cavité abdominale est obtenu en contractant les fibres situées sur la paroi de l'organe. L'insuffisance de la rosette cardia entraîne un dysfonctionnement de l'œsophage, lourd de diverses pathologies, car la pression dans la cavité abdominale est plus élevée que dans l'œsophage.

Un dysfonctionnement de l'œsophage peut provoquer des pathologies graves.

Caractéristiques structurelles

Rôle

Les fibres forment le sphincter. Lorsque les muscles se contractent, l’ouverture dans la zone du sphincter se ferme (diminue son diamètre). L'organe possède deux sphincters :

1. Sphincter cardiaque ou œsophagien inférieur. Ce sphincter est situé à la frontière de l'œsophage et de l'estomac. À mesure que la nourriture pénètre dans l’estomac, le sphincter cardiaque s’ouvre légèrement. Avant cela, il est fermé en raison du tonus musculaire. Cela empêche le contenu de l’estomac de pénétrer dans l’œsophage.
2. Sphincter pylorique ou pylore (supérieur). Sépare la région pylorique de l'estomac du duodénum. Ses fonctions incluent la régulation du flux du contenu de l’estomac vers le duodénum.

Emploi

Le cardia de l'estomac est une valve qui sépare la cavité abdominale des tissus de l'œsophage (elle est située entre eux). En d’autres termes, c’est le vestibule de l’estomac. Le cardia a pour fonction principale de bloquer le reflux alimentaire. Le contenu de l'organe comprend de l'acide et dans l'œsophage, la réaction peut être neutre ou alcaline. La pression dans l'estomac est plus élevée qu'à l'intérieur de l'œsophage, il est donc important que lorsque le sphincter inférieur s'ouvre, le contenu ne finisse pas sur la muqueuse œsophagienne.

Types de troubles et de maladies

Si le fonctionnement de la rosette cardia est perturbé (insuffisant), le sphincter œsophagien ne se ferme pas complètement (ne se ferme pas). En cas de non-fermeture, les sécrétions gastriques, les enzymes gastriques et les particules alimentaires pénètrent dans l'œsophage, provoquant des irritations, des érosions et des ulcères. En médecine, on distingue les principaux types de troubles du sphincter suivants :

1. Ton accru. Avec ce trouble, il ne s’ouvre pas complètement au passage des particules alimentaires. Le patient a une fonction de déglutition altérée. Cette pathologie se développe sous l'influence des impulsions VNS. Il est d'usage de distinguer deux types de cette pathologie (la classification dépend de la localisation de la pathologie). Ainsi, un mauvais fonctionnement du sphincter pharyngé-œsophagien provoque des troubles lors de la déglutition des aliments. Dans ce cas, des sensations douloureuses apparaissent, le patient peut s'étouffer et parfois une toux apparaît lorsque de la nourriture pénètre dans la région du larynx. Si le sphincter œsophagien, situé entre la cavité abdominale et l'œsophage, commence à fonctionner correctement, la nourriture peut s'accumuler dans les sections œsophagiennes, ce qui entraîne une expansion de l'organe.
2. Diminution du ton. Cette pathologie se caractérise par le reflux de particules alimentaires ou du contenu de l'estomac dans la région supérieure de l'œsophage, parfois dans le pharynx. La prise commence à se fermer insuffisamment. De tels troubles du fonctionnement du cardia peuvent affecter le sphincter inférieur de l'œsophage ou les deux sphincters simultanément. Parfois, la non-fermeture (lorsque le sphincter ne se ferme pas complètement) et la pression provoquent des vomissements et des nausées.
3. Au 3ème degré d'insuffisance, un sphincter béant se forme.

Causes

L'insuffisance de la rosette cardia peut être causée par des modifications de la structure ou de la structure de diverses sections de l'œsophage. La formation de cicatrices peut entraîner un rétrécissement du sphincter, qui persiste si les muscles sont détendus. Le diamètre des sphincters peut augmenter avec le diverticule. De plus, l'expansion provoque parfois un étirement des tissus de la région inférieure de l'organe en raison d'une perturbation du fonctionnement de l'un des sphincters (cardiaque). Dans de tels cas, il est affaibli et ne peut pas fonctionner correctement.

Symptômes

Les modifications du fonctionnement des sphincters affectent le fonctionnement de l'organe, ce qui provoque l'apparition de divers symptômes - odeur de bouche, douleur dans l'œsophage, dysphagie.

1. Odeur de la bouche. Des modifications du diamètre des sphincters œsophagiens provoquent l'apparition d'un tel symptôme. Cela est dû à un certain nombre de raisons pathogénétiques, notamment à l'accumulation de particules alimentaires et de contenu gastrique dans l'œsophage. Si les sphincters supérieur et inférieur de l'œsophage ne fonctionnent pas correctement, la pénétration du contenu gastrique peut provoquer une inflammation des membranes, la formation d'érosions et diverses infections.
2. Sensations douloureuses. Des douleurs peuvent apparaître en raison de divers troubles des sphincters. Parfois, la douleur se développe lors de la déglutition ; au repos, ces sensations peuvent être absentes. Le développement du symptôme est déclenché par une irritation et des lésions de la membrane dues à l'ingestion régulière du contenu gastrique.
3. Dysfonctionnement de la déglutition. est considéré comme le symptôme le plus courant de l’insuffisance cardiaque. Dans la plupart des cas, cela se produit lors de l’ingestion de particules alimentaires solides. Les boissons et les plats à consistance liquide ne provoquent pas d'inconfort en cas d'ingestion.

Diagnostique

Si des signes suspects apparaissent, le patient doit consulter un médecin au plus vite. Si nécessaire, le spécialiste orientera le patient pour un examen plus approfondi. Pour examiner les patients souffrant de cette pathologie, il est d'usage d'utiliser les méthodes de diagnostic suivantes :

• Les rayons X aident à détecter l'œsophagite par reflux ;
• la gastrofibroscopie est considérée comme le type de recherche le plus informatif, car elle permet de visualiser les pathologies ;
• étude du travail du cardia, œsophagotonokymographie, détermination du niveau, etc.

Traitement et renforcement

L'insuffisance cardiaque peut être guérie par plusieurs méthodes :

1. Régime. Une bonne nutrition renforcera votre système immunitaire. En plus de renforcer le système immunitaire, vous devez manger 4 à 5 fois par jour et les portions doivent être petites et égales. Les patients ne doivent pas trop manger. Vous devriez dîner deux heures avant de vous coucher. Il est important de manger des aliments diététiques bouillis et légèrement salés. Il est bénéfique de manger des aliments cuits à la vapeur. Les produits qui réduisent l’acidité et soulagent les irritations qu’elle provoque contribueront à améliorer la santé du patient. Des gelées et des bouillies, qui enveloppent la membrane muqueuse, sont ajoutées au régime. Les agrumes, les cornichons, les légumes marinés, les conserves, l'alcool et le chocolat sont exclus de la liste. Les médecins recommandent d'arrêter de fumer. Cette mauvaise habitude stimule la production d’enzymes, ce qui affecte négativement le fonctionnement du système digestif.

1. Thérapie médicamenteuse. Il existe un certain nombre de domaines de ce type de traitement. Le renforcement du corps est obtenu à l'aide de médicaments antiacides (par exemple, Almagel) - ils aident à soulager les brûlures d'estomac et à éliminer la douleur. Le traitement avec de tels moyens aide à protéger les muqueuses des organes des effets nocifs de l'acide. La thérapie comprend des médicaments destinés à restaurer la membrane muqueuse (par exemple, l'oméprazole). Les médicaments qui améliorent la motilité surmontent une mauvaise fermeture et empêchent la rétention de nourriture. Un médecin doit prescrire des médicaments antiémétiques, car dans de tels cas, les vomissements peuvent être arrêtés au niveau réflexe. Les analgésiques ne peuvent être pris qu'après recommandation d'un spécialiste, car la douleur peut être spécifique et provoquer des lésions des membranes et des tissus. Dans de tels cas, les analgésiques peuvent s’avérer inefficaces. Parfois, le traitement est complété par des antibiotiques et des médicaments antiprotozoaires, ce qui est parfois associé à une infection par des érosions et à d'autres complications.
2. De bons résultats peuvent être obtenus en traitant la pathologie avec des remèdes naturels. Par exemple, les processus inflammatoires des muqueuses sont soulagés par une décoction de fenouil et d'anis. La douleur et les brûlures d'estomac peuvent être éliminées en buvant du jus de pomme de terre, en mâchant des feuilles de framboisier séchées, des thés à base de menthe poivrée, de camomille, de framboises, de jus de chou et une solution de charbon actif broyé. De plus, les infusions et infusions à base de plantain, de graines de lin, d'agripaume, d'origan, de racines de réglisse, de bourse à pasteur et de racine de calamus sont efficaces. Il est important de se rappeler que les préparations et le dosage des herbes et autres remèdes thérapeutiques populaires doivent être prescrits par un spécialiste. Le médecin prendra en compte toutes les caractéristiques du corps du patient et sélectionnera une méthode thérapeutique individuelle. Lors du choix des remèdes, il est nécessaire de prendre en compte l'état des dommages causés aux muqueuses des organes.
3. Si le traitement ne produit pas d'effet positif, le gastro-entérologue oriente le patient vers un chirurgien, car les cas graves de la maladie nécessitent une intervention chirurgicale. Le patient peut se voir prescrire une pyloroplastie ou d’autres types de chirurgie.

Pendant de nombreuses années, le problème du traitement des patients présentant une insuffisance du sphincter anal est resté au centre de l'attention des coloproctologues nationaux et étrangers. La pertinence de ce problème est associée à une augmentation du nombre de patients souffrant d'incontinence anale tant dans notre pays qu'à l'étranger. Les problèmes de réadaptation de ce groupe de patients restent à ce jour en suspens. De plus, l’incontinence du contenu intestinal représente un énorme problème social tant pour les patients eux-mêmes que pour leur entourage.

La fonction de maintien est déterminée par un certain nombre de facteurs : l'état fonctionnel de l'appareil obturateur du rectum, la consistance des selles, l'état du système nerveux central et périphérique responsable de l'innervation des organes pelviens et des muscles du plancher pelvien. . Les processus pathologiques, les troubles structurels et fonctionnels de l'un des facteurs énumérés peuvent contribuer au développement de l'incontinence du contenu intestinal.

Dans de nombreux cas, l’étiologie de l’incontinence fécale est multifactorielle, il est donc nécessaire d’envisager cette maladie dans une perspective globale.

CHAMP D'APPLICATION DES RECOMMANDATIONS
Ces recommandations méthodologiques sont applicables lors de la réalisation d'activités médicales dans le cadre de la Procédure de prise en charge médicale de la population adulte atteinte de maladies coloproctologiques du côlon, du canal anal et du périnée.

Définition
L'insuffisance du sphincter anal est une violation partielle ou totale de la rétention volontaire et involontaire du contenu intestinal. Selon la littérature, l’incontinence fécale est un passage répété et incontrôlé des selles pendant au moins 1 mois, y compris chez les enfants à partir de 4 ans. L'incontinence gazeuse peut également entraîner une altération significative de la qualité de vie et doit également être prise en compte dans la définition.

Il existe différentes classifications d’insuffisance du sphincter anal, qui peuvent être utilisées pour évaluer la gravité de l’incontinence.

La plus courante est l'échelle de la Cleveland Clinic (Wexner), selon laquelle le patient évalue de manière indépendante le degré et la fréquence des épisodes d'incontinence, la nécessité d'utiliser des produits d'hygiène spéciaux et le degré d'influence de l'incontinence anale sur la qualité de vie.

CLASSIFICATION DE L'INSUFFISANCE DU SPHINCTER ANAL
Par formulaire :
- organique;
- inorganique (fonctionnel) ;
- mixte.

Selon la localisation du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal :
- sur le mur avant ;
- mur arrière;
- paroi latérale ;
- plusieurs murs (combinaison de défauts) ;
- sur toute la circonférence.

Selon le degré d'incontinence du contenu intestinal (dysfonctionnement de la continence) :
-1er degré - incontinence gazeuse ;
-2ème degré - incontinence aux gaz et aux selles liquides ;
- 3ème degré - incontinence aux gaz, selles liquides et solides.

Selon les modifications morphologiques de l'appareil obturateur du rectum et la longueur du défaut musculaire autour de la circonférence du canal anal :
- jusqu'à 1/4 de cercle ;
- 1/4 de cercle ;
- jusqu'à 1/2 cercle ;
- 1/2 cercle ;
- 3/4 de cercle ;
- absence de sphincter.

Formulation du diagnostic
Lors de la formulation d'un diagnostic, il convient de prendre en compte la forme et l'étiologie de la maladie, le degré d'incontinence du contenu intestinal et la nature du trouble du sphincter anal.

Vous trouverez ci-dessous des exemples de formulations de diagnostic.
- Insuffisance du sphincter anal post-partum du 1er au 3ème degré (défaut du sphincter le long du demi-cercle antérieur).
- Insuffisance post-traumatique du sphincter anal du 1er au 3ème degré (défaut du sphincter le long du demi-cercle latéral).
- Insuffisance congénitale du sphincter anal du 1er au 3ème degré (défaut ou absence totale du sphincter).
- Insuffisance fonctionnelle du sphincter anal de 1 à 3 degrés.

Diagnostique
Le diagnostic de l'insuffisance du sphincter anal repose sur les plaintes du patient, leur degré de gravité, la durée de la maladie et l'analyse des résultats d'un examen clinique et objectif du patient.

Prise d'histoire. Les facteurs étiologiques suivants pour l'apparition de la maladie sont identifiés : maladies congénitales, troubles gastro-intestinaux ou neurologiques, antécédents obstétricaux, antécédents d'interventions chirurgicales ano-rectales ou périnéales, ainsi que blessures au périnée et au rectum.

La patiente est examinée sur un fauteuil gynécologique en position de lithotomie. Parallèlement, la localisation et la fermeture de l'anus, la présence d'une déformation cicatricielle du périnée et de l'anus, l'état de la peau de la région périanale, sacro-coccygienne et des fesses sont évalués. Lors de l'examen du périnée et de l'anus, des maladies concomitantes dans cette zone sont révélées - fissure anale, hémorroïdes, fistules ou prolapsus rectal. Lors de la palpation, la présence de cicatrices et d'inflammations dans la région périanale et l'état de la partie sous-cutanée du sphincter externe sont déterminés.

Évaluation du réflexe anal. Utilisé pour étudier la contractilité des muscles du sphincter. Réflexe normal - avec une irritation striée de la peau périanale, une contraction complète du sphincter externe se produit ; augmenté - lorsque, simultanément avec le sphincter, les muscles du périnée se contractent; affaibli - la réaction du sphincter externe est à peine perceptible.

Examen numérique du rectum. La présence et l'étendue du processus cicatriciel ainsi que sa répartition dans la paroi du canal anal sont déterminées. L'élasticité et la longueur du sphincter, la sécurité et l'état des muscles du plancher pelvien sont évalués. Les relations anatomiques des structures musculaires et osseuses de l'anneau pelvien sont également déterminées. Au cours de l'examen, le tonus et les efforts volontaires du sphincter anal, la nature de ses contractions et la présence d'un béant dans l'anus après le retrait du doigt sont évalués.

Sigmoïdoscopie. La membrane muqueuse du rectum et du côlon sigmoïde distal est examinée. La nature du schéma vasculaire et la présence de modifications inflammatoires dans le côlon distal sont évaluées.

Proctographie avec irrigoscopie. Détermine le relief de la muqueuse rectale, la taille de l'angle recto-anal, l'état du plancher pelvien, la présence de zones rétrécies et dilatées, de calculs fécaux et la localisation anormale de parties du côlon. Etude de la microflore intestinale et vaginale. Chez les patients ayant des selles instables, la microflore intestinale est examinée pour identifier une dysbiose. Chez les patientes présentant un traumatisme post-partum ou une fistule recto-vaginale, le degré de propreté vaginale est examiné.

ÉTUDES FONCTIONNELLES DE L'APPAREIL RECTAL OPTUS
La profilométrie est une méthode permettant d'évaluer la pression dans la lumière d'un organe creux lors de l'extension d'un cathéter de mesure. La profilométrie ano-rectale permet d'enregistrer la pression dans différents plans sur toute la longueur du canal anal. À l'aide d'un programme informatique, un graphique de la distribution des valeurs de pression est construit et les valeurs de pression maximale et moyenne, ainsi que le coefficient d'asymétrie, sont calculés. Le programme de traitement permet l'analyse des données de pression à n'importe quel niveau de la section transversale du canal anal.

Méthodologie. L'étude est réalisée avec le patient en position latérale. Après un calibrage préliminaire, le cathéter est inséré dans le rectum du patient à une profondeur de 6 cm. Le débit de perfusion de liquide à travers le cathéter est réglé à 1 ml/min. À l'aide d'un dispositif spécial - un extracteur - le cathéter est retiré du rectum à une vitesse de 5 mm/s, tandis que la pression est enregistrée tout au long de son mouvement.

L'analyse des données est réalisée à l'aide d'un programme informatique avec la construction d'un graphique reflétant la répartition de la pression dans le canal anal. La profilométrie ano-rectale est un moyen simple et non invasif de mesurer le tonus du sphincter anal interne et externe ainsi que la longueur de la zone de haute pression dans le canal anal, ce qui a été prouvé dans plusieurs grandes études.

L'électromyographie du sphincter externe et des muscles du plancher pelvien est une méthode qui permet d'évaluer la viabilité et l'activité fonctionnelle des fibres musculaires et de déterminer l'état des voies nerveuses périphériques innervant les muscles de l'appareil obturateur du rectum. Le résultat de l'étude joue un rôle important dans la prévision de l'effet de la chirurgie plastique.

Pour évaluer l'activité volontaire et réflexe du sphincter externe et des muscles releveurs de l'anus, on utilise une électrode anale bipolaire, qui permet d'évaluer l'activité bioélectrique générale du sphincter et des muscles du plancher pelvien, une électrode anale segmentaire, qui permet d'évaluer évaluer l'activité bioélectrique du sphincter par segment et une électrode-aiguille, avec laquelle il est possible d'évaluer à la fois l'état des muscles du plancher pelvien et la viabilité des lambeaux musculaires déplacés.

Activité électrique de fond
Méthodologie. L'électromyographie est enregistrée avec le patient en position latérale. Un cathéter avec un ballon est inséré dans le rectum jusqu'à une profondeur de 6 à 8 cm. Une électrode est installée dans le canal anal dans la projection du sphincter externe jusqu'à une profondeur de 1 cm. enregistré pendant 2-3 s, puis une contraction volontaire du sphincter est enregistrée et des tests avec des changements de pression intra-abdominale (toux, tension de la paroi abdominale et effort).

ÉCHOGRAPHIE ENDOrectALE
L'échographie nous permet d'identifier les changements structurels locaux dans les structures musculaires de l'appareil obturateur du rectum, la présence et l'étendue de ses défauts, ainsi que l'état des muscles du plancher pelvien. L'efficacité de l'échographie transanale pour déterminer les défauts du sphincter interne et externe est proche de 100 %.

Méthodologie. L'étude est réalisée sur des appareils de diagnostic à ultrasons utilisant des capteurs rectaux radiaux et linéaires d'une fréquence de 10 MHz. Pour le patient, qui est en position genou-coude ou sur le côté, un capteur rectal est inséré dans le canal anal à une distance de 8 cm avec un ballon en caoutchouc préalablement placé dessus et l'air en est pompé. Grâce à l'adaptateur, le bidon est rempli de 30 à 50 ml d'eau distillée, ce qui assure une bonne conductivité du faisceau d'ultrasons. Le capteur est utilisé pour les mouvements de rotation dans le sens des aiguilles d'une montre et l'échographie linéaire en effectuant des coupes longitudinales du canal anal, en faisant tourner le capteur.

Traitement
Les mesures thérapeutiques en cas d'insuffisance du sphincter anal sont divisées en deux méthodes principales : conservatrice et chirurgicale. Ils comprennent la prescription de médicaments, la thérapie par biofeedback, la stimulation électrique du sphincter anal, un complexe de physiothérapie, un traitement chirurgical et un soutien psychosocial.

L’objectif est d’améliorer la fonction de maintien.

Indications d'hospitalisation : incapacité à améliorer la fonction de maintien en ambulatoire, inefficacité du traitement conservateur.

TRAITEMENT CONSERVATEUR
Le traitement conservateur vise à renforcer la contractilité du sphincter anal, à maintenir et à améliorer l'activité de l'appareil neuro-réflexe, qui assure l'activité fonctionnelle normale de l'appareil obturateur du rectum. La thérapie comprend un régime spécial, des médicaments antidiarrhéiques, un traitement basé sur le principe de la thérapie par biofeedback, une stimulation électrique anale, une neuromodulation tibiale, un complexe de physiothérapie. Un traitement conservateur est utilisé chez les patients présentant le 1er degré d'insuffisance du sphincter anal, moins souvent au 2ème. degré, la présence d'un défaut du sphincter linéaire ne dépassant pas 1/4 de la circonférence, en l'absence de déformation anale.

Régime:
- Augmentation de l'apport en fibres

Objectif : atteindre une consistance normale des selles, réduire le risque de selles molles, réduire la fréquence des selles. Selon la littérature, une alimentation riche en fibres, les aliments contenant du plantain et des fibres alimentaires ont un effet normalisateur sur la consistance des selles. La dose recommandée de fibres alimentaires est de 25 à 30 g par jour. La consommation de tout aliment pouvant provoquer la diarrhée est contre-indiquée.
- Les lavements nettoyants, les laxatifs et les suppositoires sont utilisés dans le traitement des patients présentant des épisodes de selles multiples, chez les patients présentant des lésions de la moelle épinière et une constipation sévère, entraînant des problèmes de rétention intestinale en raison d'un remplissage excessif constant du rectum avec le contenu intestinal.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX (ANTIDIARRHÉES)
L'attapulgite à la dose de 2 cuillères à soupe de suspension ou 2 comprimés après chaque selle, pas plus de 12 comprimés par jour, agit en absorbant l'excès de liquide contenu dans les selles. Le lopéramide aide à ralentir la motilité intestinale et à augmenter l'absorption des liquides. La posologie du lopéramide varie de 2 à 4 mg, suivie d'une titration de la dose jusqu'à un total de 24 mg sur 24 heures en doses fractionnées.

RÉTROACTION BIOLOGIQUE
La thérapie par biofeedback est recommandée au stade initial du traitement des patients présentant une contraction volontaire altérée du sphincter anal, chez lesquels il n'a pas été possible d'obtenir un effet positif avec un régime alimentaire et un traitement médicamenteux. En outre, la thérapie par biofeedback peut être utilisée dans le traitement chirurgical de l'insuffisance du sphincter anal et dans un ensemble de procédures de rééducation postopératoire pour les patients. Dans le traitement de l'insuffisance du sphincter anal, la thérapie par biofeedback vise à développer l'autorégulation de l'activité fonctionnelle des structures musculaires du périnée, en développant la perception correcte des sensations pouvant améliorer le contrôle de la fonction de rétention du contenu intestinal. La méthode est divisée en puissance et coordination. La méthode de biofeedback puissant vise à augmenter la contractilité des muscles du sphincter.

Méthodologie. Le patient, allongé sur le côté devant l'écran du moniteur, a un capteur électromyographique inséré dans l'anus. Sous la supervision d'un méthodologiste, le patient effectue des contractions volontaires du sphincter, observant sur l'écran l'efficacité de ses exercices. Les exercices sont répétés 15 à 30 fois. Cours 10-15 séances.

La méthode de coordination du biofeedback vise à développer un réflexe recto-anal conditionné.
Méthodologie. Le patient étant allongé sur le côté devant l'écran du moniteur, un ballon en latex est inséré dans l'anus dans l'ampoule du rectum, qui est remplie d'air d'un volume de 20 à 50 ml. Les biopotentiels sont prélevés du sphincter à l'aide d'un capteur électromyographique. Lors du remplissage du ballon, le patient effectue des contractions du sphincter et surveille l'exactitude des exercices sur l'écran. Les exercices sont répétés 10 à 15 fois. Cours 10-15 séances.

Des informations sur l'activité fonctionnelle des structures musculaires du périnée, la force des contractions musculaires sont fournies au patient sous la forme d'une forme accessible et visuelle d'électromyogramme sous forme de barres, de graphiques sur écran ou sous forme de une version multimédia. La thérapie par biofeedback permet aux patients d'apprendre de manière autonome, de contrôler consciemment les muscles de l'anus, en se concentrant sur les sensations obtenues au cours du traitement. Selon divers auteurs, l'efficacité de la thérapie par biofeedback est de 50 à 89 %.

ÉLECTROSTIMULATION DU SPHINTER ANAL ET DES MUSCLES PÉRINÉAUX
La stimulation électrique du sphincter anal est utilisée comme type de traitement indépendant pour les patients présentant une forme non organique d'incontinence du 1er degré, avec des défauts linéaires du sphincter ne dépassant pas 1/4 de la circonférence, en l'absence de déformation du anus, ainsi que pendant la période préopératoire.

Méthodologie. La stimulation électrique du sphincter anal et des muscles périnéaux est réalisée sur divers appareils (stationnaires et portables) dotés d'électrodes intraanales spéciales avec une fréquence d'impulsion de 10 à 100 Hz en mode intermittent et continu. La durée de la stimulation électrique intraanale est de 14 jours. La durée de la session est de 10 à 20 minutes (mode continu - fréquence de rafale d'impulsions 100 Hz, durée de la session 10 min ; mode intermittent - fréquence de rafale d'impulsions 10-100 Hz, durée de la session 20 min). Si une série de stimulations répétées est nécessaire, l'intervalle entre les séances est de 3 mois.

NEUROMODULATION TIBIAL
La méthode consiste à influencer le plexus nerveux pelvi-sacré (S2-S4) par stimulation électrique du nerf tibial postérieur dans les membres inférieurs. En stimulant les nerfs autonomes, sensoriels et moteurs, la technique améliore le tonus, la contractilité et l'activité neuro-réflexe des muscles de l'appareil obturateur du rectum. La neuromodulation tibiale est utilisée dans le traitement de l'insuffisance fonctionnelle du sphincter anal, ainsi qu'en période pré et postopératoire pour la correction chirurgicale de l'incontinence anale.

Méthodologie. La stimulation est réalisée à l'aide d'une électrode aiguille ou d'électrodes cutanées appliquées dans la projection du nerf tibial postérieur (fréquence actuelle 20 Hz, durée 200 ms, mode impulsion - stimulation 5 s, repos 10 s). La durée de la procédure est de 30 minutes. Le déroulement du traitement aux électrodes aiguilles dure 12 séances : 2 séances par semaine ; avec électrodes cutanées - une fois par jour pendant 1 mois, puis une fois tous les 3 jours pendant 3 mois. Une amélioration de la fonction de maintien après neuromodulation tibiale est notée dans 65 à 85 % des cas.

STIMULATION DU NERF SACRÉ
La stimulation du nerf sacré est une méthode consistant en une stimulation électrique à long terme du plexus nerveux pelvico-sacré à l'aide d'une électrode installée à travers l'un des foramens sacrés externes jusqu'au nerf sacré de cet endroit.

La stimulation sacrée est indiquée chez les patients présentant une insuffisance fonctionnelle du sphincter anal en l'absence de lésions organiques importantes du sphincter externe et interne. La méthode peut également être efficace chez les patients présentant des défauts mineurs du sphincter anal.

Méthodologie. La méthode de stimulation sacrée comprend trois phases. Au cours de la 1ère phase, à l'aide d'une électrode-aiguille insérée séquentiellement par voie percutanée dans les ouvertures sacrées externes à gauche et à droite dans la projection S2-S4, les nerfs sacrés sont recherchés, avec une stimulation électrique dont la contraction la plus prononcée du le sphincter externe et les muscles périnéaux se produisent. Lorsqu’une réponse prononcée à la stimulation est reçue, ils passent à la 2ème phase. Dans ce cas, l'électrode aiguille est remplacée par une électrode flexible, connectée à un stimulateur électrique portable externe. Au cours de la 2ème phase, un essai de stimulation sacrée est réalisé pendant 1 à 3 semaines jusqu'à l'obtention d'un effet clinique. Les patients présentant une dynamique positive et une diminution des symptômes de l'incontinence anale passent à la 3ème phase du traitement - implantation chirurgicale d'une électrode permanente et d'un stimulateur électrique. Généralement, l’unité de stimulation électrique est implantée dans la région fessière supérieure gauche ou droite. L'intensité et le mode de stimulation sont contrôlés par le patient à l'aide d'un appareil externe. Dans le contexte de la stimulation sacrée, l'amélioration de la fonction de maintien varie de 44 à 73 %.

L'incidence des complications liées à la stimulation sacrée varie de 5 à 26 %. Les complications nécessitant le retrait du stimulateur implanté se développent assez rarement. La complication la plus courante est la douleur dans la zone du stimulateur électrique installé. Des complications purulentes-inflammatoires au niveau de la zone implantaire sont observées dans 5 % des cas.

COMPLEXE D'ACTIVITÉ PHYSIQUE THÉRAPEUTIQUE
Un complexe d'entraînement thérapeutique et physique est réalisé pour renforcer le sphincter, augmenter la force, la vitesse des contractions et les performances des muscles du plancher pelvien. .

Les indications. Formes fonctionnelles et organiques d'insuffisance du sphincter anal, composante d'une rééducation complexe des patients après chirurgie plastique pour insuffisance du sphincter anal. Le cours dure 13 à 15 jours et peut être réalisé en combinaison avec une stimulation électrique et un traitement médicamenteux.

TAMPON ANAL SCELLANT
L'utilisation d'un tampon anal scellant repose sur le scellement mécanique de l'anus avec un tampon souple spécial inséré dans le canal anal. Le tampon a deux tailles : grande (L) et petite (S). La durée moyenne d'utilisation d'un tampon est de 12 heures.

Les indications. Insuffisance du sphincter anal du 2e au 3e degré. Un tampon anal est utilisé comme mesure temporaire ou comme option de traitement permanent si la correction chirurgicale de l'incontinence anale n'est pas possible.

Les contre-indications d'utilisation sont les diarrhées sévères, les infections intestinales et les maladies inflammatoires du côlon et du canal anal. Chez certains patients, l’utilisation d’un tampon anal provoque une gêne, ce qui constitue un frein à son utilisation. En cas d'insuffisance sévère du sphincter anal, l'utilisation d'un tampon anal peut réduire l'incidence des macérations et des modifications inflammatoires de la peau de la zone périanale.

CHIRURGIE
Le type d'intervention chirurgicale dépend de la taille et de l'emplacement du défaut du sphincter ainsi que de l'étendue du processus cicatriciel. Les tactiques modernes de traitement chirurgical visent à restaurer le sphincter anal avec des tissus locaux lorsqu'ils ne peuvent pas être utilisés par les muscles voisins. En fonction du degré d'endommagement de l'appareil obturateur du rectum et de la taille du défaut du sphincter anal, les opérations suivantes sont utilisées : sphinctéroplastie, sphinctérolutéroplastie, sphinctéroglutéoplastie, glutéoplastie, graciloplastie.

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les indications du traitement chirurgical des patients présentant une insuffisance du sphincter anal sont l'impossibilité d'une guérison radicale pour les patients présentant une insuffisance du sphincter anal par des méthodes conservatrices, une insuffisance du sphincter anal du 2e et 3e degré, avec un défaut du sphincter mesurant 1/4 de cercle ou plus. , en présence d'une déformation cicatricielle du canal des parois anales, perturbation des relations anatomiques des muscles de l'appareil obturateur.

Une contre-indication à la correction chirurgicale est la lésion des parties du système nerveux central et périphérique impliquées dans l'innervation des organes pelviens et des structures musculaires du périnée.

SPHINCTÉROPLASTIE
Les indications. Réalisé sur des patients présentant des défauts locaux du sphincter externe mesurant jusqu'à 1/4 de la circonférence.

Méthodologie. Les extrémités du sphincter sont isolées du tissu cicatriciel et suturées bout à bout sans tension. De bons résultats thérapeutiques ne sont possibles qu’avec une mobilisation adéquate des deux extrémités du sphincter. De bons résultats du traitement au début de la chirurgie sont observés dans 31 à 83 % des cas. Au fil du temps, lors du suivi des patients au long cours, les résultats de la sphinctéroplastie se dégradent.

SPHINCTEROLÉVATROPLASTIE
Les indications. Elle est réalisée lorsque la taille du défaut sphinctérien est de 1/4 à 1/2 du cercle, localisée le long du demi-cercle antérieur ou postérieur du sphincter.

Méthodologie. Lorsque le défaut est situé le long de la circonférence antérieure, le tissu cicatriciel est excisé, les extrémités du sphincter et les parties antérieures des releveurs sont isolées, qui sont suturées, suturant la plaie dans le sens longitudinal. Lorsque le défaut est localisé le long du demi-cercle postérieur, les extrémités du sphincter et des releveurs sont également suturées. La plaie est suturée dans le sens longitudinal. Une tâche importante lors de la vatoroplastie du sphinctérol postérieur est de réduire l’angle ano-rectal. De bons résultats à long terme persistent chez 33 à 55 % des patients.

SPHINCTEOGLUTEOPLASTY (Remplacement d'un défaut par un lambeau court du muscle majeur fessier)
Les indications. La sphinctéroglutéoplastie est réalisée lorsque la taille du défaut sphinctérien est de 1/2 cercle avec sa localisation le long des demi-cercles latéraux.

Méthodologie. Les extrémités du sphincter sont mobilisées à partir du tissu cicatriciel. Un lambeau musculaire de 7 à 8 cm de long est découpé dans le muscle fessier. La partie libre et proximale du lambeau musculaire sélectionné est suturée aux bords mobilisés du sphincter anal. Des résultats bons et satisfaisants sont observés chez 61,1% des patients.

GLUTEOPLASTIE (FORMATION DU SPHINCTER ANAL AVEC DE LONGS LAMBRES DU MUSCLE MAJEUR FESSIER)
Les indications. La glutéoplastie est réalisée lorsqu'il existe un défaut de plus de la moitié de la circonférence du sphincter avec des blessures traumatiques graves et des anomalies congénitales de l'appareil obturateur du rectum en une ou plusieurs étapes. Dans le premier cas, les lambeaux musculaires des deux muscles fessiers sont utilisés simultanément, dans le second, alternativement après 4 à 6 mois.

Méthodologie. Les lambeaux musculaires longs sont isolés le long du parcours des fibres musculaires du tiers moyen et inférieur du muscle grand fessier. La préservation du faisceau neurovasculaire est obligatoire. Les extrémités des lambeaux musculaires sont passées autour du rectum à travers un tunnel sous-cutané, fixées aux os pubiens ou suturées ensemble. Une amélioration de la fonction de maintien avec la glutéoplastie est observée dans 43 à 60 % des cas.

GRACILOPLASTIE (FORMATION DU SPHINTER ANAL AVEC LE MUSCLE DOUX DE LA CUISSE)
Les indications. La graciloplastie est réalisée pour des défauts étendus du sphincter de plus de la moitié de la circonférence, pour des blessures traumatiques graves et des anomalies congénitales de l'appareil obturateur du rectum.

Méthodologie. Le muscle tendre est mobilisé depuis le tiers proximal du fémur jusqu'à son extrémité tendineuse et coupé de l'épicondyle du tibia. La préservation du faisceau neurovasculaire est obligatoire. Le muscle est tourné à 180° et passé à travers le tunnel sous-cutané autour de l'anus, créant ainsi un anneau musculaire autour de lui. L'extrémité tendineuse du muscle tendre est fixée à la tubérosité de l'ischion. De bons résultats sont observés dans 50 à 60 % des observations.

SPHINCTER ARTIFICIEL
L'implantation d'un sphincter anal artificiel est une option pour la correction chirurgicale de l'insuffisance du sphincter anal chez les patients souffrant d'incontinence réfractaire lorsque la réparation du sphincter par d'autres méthodes est inefficace.

Contre-indications. Les contre-indications absolues à cette procédure sont la présence de foyers purulents dans le périnée, la maladie de Crohn, la rectite radique, une déformation cicatricielle sévère du périnée.

Méthodologie. Un sphincter artificiel est un récipient circulaire en silicone qui augmente de volume en le remplissant de gel liquide. Grâce à des incisions séparées, l'implant est installé autour du rectum distal ; un ballon contenant du gel est implanté séparément dans les tissus mous, qui sont pompés entre le sphincter artificiel et le ballon à l'aide d'une pompe. La technique permet au patient de vider volontairement les intestins et de retarder les selles. L'inconvénient de cette méthode est la fréquence élevée de suppuration des plaies dans la zone du sphincter artificiel installé, ce qui nécessite de retirer le dispositif. Les taux d'explantation varient de 20 à 80 %. Avec des observations à long terme (38 mois), un résultat positif n'est observé que dans 19 % des cas.

METHODE D'INJECTION
La méthode d'injection est utilisée pour traiter l'incontinence associée à une insuffisance des sphincters externes ou internes.

Méthodologie. L'injection est réalisée avec des biomatériaux silicones, qui sont introduits dans les projections des défauts sphinctériens ou autour d'eux dans l'espace intersphinctérien ou dans la couche sous-muqueuse du rectum ampullaire inférieur. En cas de déficit fonctionnel, des injections sont réalisées en 3-4 points dans le but d'un scellement élastique circulaire de l'anus. La précision de l'insertion est obtenue grâce au contrôle ultrasonique. Le gel, situé dans les tissus du rectum distal, contribue à augmenter la pression intra-anale au repos. L'effet de la thérapie est assuré par l'amélioration de la fonction de maintien « passif ». La thérapie par injection peut améliorer la fonction de maintien pendant 12 à 24 mois après la procédure. Cette méthode améliore la fonction de maintien chez environ 50 à 56 % des patients.

Ce qu'il ne faut pas faire:
- Effectuer une intervention chirurgicale sans un examen objectif approfondi du patient.
- Réaliser une sphinctéroplastie si le défaut dépasse 1/4 de la circonférence du sphincter.
- Réaliser une sphinctérolévatoplastie si le défaut représente plus de la moitié de la circonférence du sphincter.
- Effectuer une opération sans connaissance suffisante des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de l'appareil obturateur du rectum.
- Réaliser la chirurgie plastique en dehors des centres spécialisés, par des chirurgiens insuffisamment expérimentés.

La période postopératoire comprend deux étapes.
- La première étape - 10 à 15 jours après l'intervention chirurgicale, vise à prévenir les phénomènes inflammatoires de la plaie chirurgicale, en traitant les complications inflammatoires. Un traitement précoce et complet de l'insuffisance du sphincter anal et l'enseignement de la physiothérapie au patient pendant son séjour à l'hôpital doivent être utilisés.
- La deuxième étape - du 15 au 17ème jour après l'opération. Un complexe de physiothérapie, une stimulation électrique du sphincter et une thérapie par biofeedback pour PAD sont effectués pendant 10 à 12 jours.

La thérapie adjuvante par biofeedback après chirurgie améliore la qualité de vie des patients opérés. Ce complexe thérapeutique est indiqué chez les patients présentant un réflexe recto-anal absent ou altéré, les patients présentant des symptômes périodiques d'incontinence fécale qui persistent après un traitement chirurgical. Un complexe de physiothérapie est prescrit 3 à 4 semaines après la chirurgie. La charge totale dosée ne doit pas provoquer de sensation de douleur ni de fatigue.

Des examens répétés et des traitements préventifs sont effectués une fois par an pendant 3 ans à compter de la date de l'intervention chirurgicale. Si l'effet est instable, un ensemble de mesures conservatrices est répété tous les 6 mois pendant 4 à 5 ans. En règle générale, au cours du 3-4ème traitement, une stabilisation de l'effet du traitement est notée. La surveillance des patients ayant subi une sphinctéroplastie pendant un an, une sphinctérolevatoroplastie pendant 2-3 ans, la création de l'appareil obturateur du rectum à partir des muscles de la cuisse et de la région fessière pendant 5 ans est indiquée.

Prévision
L'utilisation d'un traitement conservateur chez les patients présentant une incontinence de grade 1 permet d'obtenir une amélioration de la fonction de continence chez la plupart des patients, à condition de répéter les traitements. L'utilisation de différents types de traitement chirurgical, en fonction du degré d'insuffisance et de la gravité des modifications cicatricielles de l'appareil obturateur du rectum et des tissus périnéaux, conduit à une amélioration de la fonction de continence chez en moyenne 30 à 85 % des patients, sous réserve à un traitement conservateur régulier. Les facteurs pronostiques défavorables au traitement chirurgical de l'insuffisance du sphincter anal sont des modifications cicatricielles prononcées du périnée et du rectum distal et une neuropathie.

La prévention
La prévention de l'insuffisance du sphincter anal est la suivante.
- Améliorer la qualité des soins obstétricaux, en réduisant les complications post-partum. Si des complications obstétricales surviennent, un traitement approprié et opportun (ruptures de suture) ainsi qu'une prise en charge post-partum et postopératoire adéquate sont indiqués.
- Améliorer la qualité des soins chirurgicaux des patients atteints de maladies du canal anal et de la partie distale du rectum (bon choix du traitement chirurgical ; bonne technique chirurgicale ;
- Améliorer la qualité de la prise en charge périopératoire des patients.