Choroby súvisiace s vekom. Telomerol je prvá ruská klinická skúsenosť s použitím. Ustanovenia na obranu

Osteoartróza a osteoporóza sú v populácii najčastejšie ochorenia súvisiace s vekom. Štúdia výskytu osteoartrózy u pacientov s nízkotraumatickými zlomeninami krčka stehnovej kosti v Republikovom vedeckom a praktickom centre pre radiačnú medicínu a ekológiu človeka. Výsledky uskutočneného výskumu.

Romanov G.N., Rudenko E.V.
Republikánske vedecké a praktické centrum pre radiačnú medicínu a ekológiu človeka, Gomel, Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk

Zhrnutie. Osteoartróza (OA) a osteoporóza (OP) patria medzi najčastejšie ochorenia súvisiace s vekom v populácii. S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje podiel ľudí, ktorí môžu mať kombináciu týchto ochorení, čo si vyžaduje štúdium znakov poskytovania diagnostickej a liečebnej starostlivosti tejto kategórii pacientov. Štúdia výskytu OA u pacientov s nízkotraumatickými zlomeninami krčka stehnovej kosti (NCF) bola vykonaná v Republikánskom vedeckom a praktickom centre pre radiačnú medicínu a ekológiu človeka. Podľa získaných údajov malo 43,6 % žien a 35,3 % mužov so zlomeninami SB v anamnéze OA. Pri analýze frekvencie pádov sa zistilo dvojnásobné zvýšenie pravdepodobnosti pádov u pacientov s OA v porovnaní so skupinou pacientov bez kĺbových ochorení. Pacienti s OA majú napriek zvýšeným hodnotám minerálnej hustoty kostí riziko vzniku nízkotraumatických zlomenín, ktoré prevyšuje bežnú populáciu. Jedným z kľúčových bodov pri zvyšovaní rizika vzniku zlomenín pri OA je prítomnosť deficitu vitamínu D. Hlavnú úlohu v liekovej korekcii (znížení) rizika pádov majú kombinované prípravky vitamínu D v kombinácii s doplnkami vápnika.

Kľúčové slová: osteoporóza, artróza, vitamín D, doplnky vápnika.

Vzťah medzi osteoartrózou (OA) a osteoporózou (OP) je predmetom podrobného štúdia odborníkov v mnohých medicínskych odboroch. Dlho panovalo silné presvedčenie, že medzi OA a AP ako vzájomne sa vylučujúcich nozologických entít neexistuje žiadne spojenie. V posledných rokoch však bolo publikovaných množstvo článkov o prítomnosti styčných bodov nielen v etiológii a patogenéze, ale aj v liečbe týchto dvoch ochorení.

Podľa štatistík patria OA a AP medzi najčastejšie ochorenia súvisiace s vekom s výraznou prevahou žien. OA sa vyskytuje u každého tretieho staršieho človeka, pričom u ľudí nad 65 rokov dosahuje 70 %. Vzhľadom na absenciu výrazných klinických prejavov je AP zaznamenaná oveľa menej často, ale jej prevalencia sa progresívne zvyšuje z 20 % u žien vo veku 55 rokov na 50 % v populácii nad osemdesiat rokov. Z prezentovaných údajov vyplýva, že s vekom sa zvyšuje podiel pacientov, u ktorých je možná kombinácia týchto ochorení, inými slovami, u pacienta s osteoporózou môže byť diagnostikovaná artróza a naopak.

Medzi hlavné etiologické faktory vo vývoji postmenopauzálnej AP patrí deficit estrogénu, ako aj genetická predispozícia k AP spojená s polymorfizmom génu ESR2. Nárast výskytu OA však podľa epidemiologických štúdií úzko súvisí aj s nástupom menopauzy u žien a podľa toho aj s nedostatkom estrogénov. Odhalené podobnosti vo vývoji OA a AP znamenali začiatok štúdia spoločných etiologických a patogenetických súvislostí týchto dvoch rozšírených ochorení.

Hodnotenie minerálnej hustoty kostí u pacientov s OA

Hlavnou metódou diagnostiky AP je v súčasnosti dvojenergetická röntgenová axiálna denzitometria (DXA). Metóda umožňuje kvantitatívne merať kostnú minerálnu hustotu (BMD) s vysokou presnosťou. Štandardné študijné oblasti: drieková chrbtica a proximálne stehná. Výber týchto oblastí skeletu je spôsobený schopnosťou rozlíšiť riziko najvýznamnejších zlomenín chrbtice a/alebo krčka stehnovej kosti (FNC). U pacientov s OA sa osteofyty často zisťujú rádiograficky, najmä pri OA kolenných a bedrových kĺbov. Prítomnosť osteofytov je spojená s priamym alebo nepriamym zvýšením BMD nielen v oblasti, kde sú osteofyty zistené, ale aj v driekovej chrbtici. Zvýšenie hustoty kostí však nielenže neznižuje počet zlomenín u pacientov s OA, ale môže byť dokonca spojené s miernym zvýšením rizika zlomenín. Denzitometrické údaje sa široko používajú na predpovedanie rizika zlomenín. Na odhadnutie 10-ročného rizika zlomeniny pomocou systému FRAX® je potrebné vziať do úvahy údaje BCS T-skóre. U pacientov s OA je tento ukazovateľ zjavne vyšší ako u pacientov bez OA. To môže viesť k výraznému podceňovaniu rizika vzniku nízkotraumatickej zlomeniny a nesprávnej voľbe taktiky sledovania a liečby.

Subchondrálne kostné tkanivo pri OA

Subchondrálna kosť (SB) sa nachádza v oblasti epifýzy pod kĺbovou chrupavkou a zahŕňa dosku SC, trabekulárne a subartikulárne časti. SC platnička zasa pozostáva z kalcifikovanej chrupky a tenkej kortikálnej vrstvy, oddelenej od hyalínovej chrupky demarkačnou čiarou, ktorú nemožno in vivo určiť modernými zobrazovacími metódami. Počas normálneho fungovania kĺbu SC zabezpečuje dôležité funkcie tlmenia nárazov a uvoľňuje asi 30 % zaťaženia kĺbu. Okrem toho je SA vodičom živín pre chrupavku a podporuje odstraňovanie produktov metabolizmu. Počas vývoja OA prechádza subchondrálna kosť štrukturálnymi zmenami, vrátane zvýšenia rýchlosti kostného obratu, architektonických porúch s mikrofraktúrami, ako aj neovaskularizácie a kostnej sklerózy v neskorších štádiách OA. V dôsledku toho kĺb hrubne, mení sa jeho štruktúra a v dôsledku toho je narušený metabolizmus jednej z najdôležitejších funkčných podjednotiek kĺbu. Zmeny v SC sú teda rozhodujúcim faktorom v patogenéze OA.

Bez ohľadu na lokálnu interakciu medzi SC a kĺbovou chrupavkou sa systémový OP môže podieľať na progresii OA zvýšením remodelácie subchondrálnej kosti, ktorá mení jej vlastnosti a môže prispieť k skorej manifestácii príznakov OA. Pacienti so zníženou BMD alebo so stanovenou diagnózou AP teda môžu mať zvýšené riziko narušenia integrity chrupavky. V súlade so získanými údajmi treba u pacientov s OA očakávať pozitívny efekt pri predpisovaní liekov určených na liečbu osteoporózy.

Riziko zlomenín u pacientov s OA

Hlavnou metódou diagnostiky AP je teda DXA s určením T-kritéria podľa odporúčaní WHO. Nízke hodnoty T-kritéria sú spoľahlivým a najvýznamnejším rizikovým faktorom pre rozvoj osteoporotických zlomenín. Intuitívne by sa dalo očakávať, že normálne alebo zvýšené hodnoty T-skóre znížia riziko zlomeniny, najmä u pacientov s OA. Podľa výskumu G. Jonesetala však napriek štatisticky signifikantne vyšším mieram BMD a BCS chrbtice pacienti s OA oboch pohlaví nepreukázali významné zníženie rizika zlomenín v porovnaní so skupinou pacientov bez OA.

Výsledky najväčšej štúdie na identifikáciu rizika zlomenín u žien s OA boli publikované v roku 2011 v rámci štúdie Women’s Health Initiative. Štúdia zahŕňala viac ako 146 000 žien v menopauze, rozdelených do dvoch skupín na základe anamnézy OA. Zistilo sa, že riziko zlomenín kostí skeletu v skupine pacientok s OA prevyšuje riziko u žien bez OA a je 1,09 (95 % CI 1,051,13; p<0,001). При изолированной оценке подгруп­пы с переломами ШБК отмечено увеличение риска в сравнении с контрольной группой, однако не был достигнут необходимый уровень статистической значимости (рис. 1).

Nadváha hrá dôležitú úlohu v etológii a progresii OA. Výskyt nadváhy a obezity u pacientov s OA dosahuje 90 – 100 %. Existuje priamy vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti (BMI) a BMD: so zvýšením BMI sa geometrické parametre kostí kostry menia s redistribúciou zaťaženia. Pri porovnávacej analýze výskytu zlomenín končatín u pacientov s normálnym BMI a obezitou 3. stupňa nedošlo v skupine obéznych pacientov k štatisticky významnému zvýšeniu výskytu zlomenín v porovnaní s kontrolnou skupinou, s výnimkou zlomenín BJ. (obr. 2).

Ďalšia medzinárodná rozsiahla štúdia, do ktorej bolo zaradených viac ako 60 000 žien z 10 európskych krajín, ukázala zvýšené riziko zlomenín horných končatín a členkov u obéznych pacientov v porovnaní so ženami s normálnym BMI. Jedným z dôležitých zistení tejto štúdie bolo stanovenie kauzálneho vzťahu medzi rizikom pádu a zvýšeným výskytom zlomenín končatín u obéznych pacientov.

Nedostatok vitamínu D a artróza

Klasické účinky vitamínu D v organizme boli celkom dobre preštudované a súvisia najmä s udržiavaním homeostázy vápnika a fosforu prostredníctvom pôsobenia parathormónu. Okrem vymenovaných účinkov existujú aj ďalšie, nemenej dôležité, funkcie vitamínu D v ľudskom organizme. Vitamín D sa podieľa na diferenciácii osteoblastov a osteoklastov, pomáha zvyšovať svalovú silu a pohyblivosť kĺbov. Tieto vlastnosti sú mimoriadne dôležité pre udržanie svalovej rovnováhy a tým aj prevenciu pádov. Rotterdamská štúdia skúmala vzťah medzi nedostatkom vitamínu D a priebehom OA. Veľký súbor pacientov (n=1248) ukázal, že v podskupine s laboratórne potvrdeným deficitom vitamínu D boli pády 1,5-krát pravdepodobnejšie a rádiologické zúženie kĺbovej štrbiny 1,8-krát pravdepodobnejšie.

Uskutočnilo sa veľké množstvo randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií (RCT), aby študovali účinok suplementácie vitamínu D na sklon k pádu. Celkovo sa týchto štúdií zúčastnilo viac ako 45 000 pacientov, z ktorých väčšinu tvorili ženy. Metaanalýzou sa zistilo, že štatisticky významné zníženie rizika pádov je možné dosiahnuť len užívaním kombinovaných prípravkov vápnika a vitamínu D Najväčšie množstvo elementárneho vápnika v percentách obsahuje uhličitanová soľ, ktorá je jeho výhodou oproti iným dávkovým formám. Porovnávacia analýza účinku vitamínu D na sklon k pádu ukázala, že celková denná dávka 800 1i je dostatočná na zníženie rizika pádov. Vyššie dávky vitamínu D ďalej neznižujú riziko pádov (tabuľka).

Užívanie prípravkov vitamínu D v dennej dávke 800 i vo forme kombinovaného prípravku s uhličitanom vápenatým tak znižuje riziko pádov pacientov, čím sa znižuje riziko vzniku nízkotraumatických zlomenín.

Nízkotraumatické zlomeniny miechy a osteoartróza (výsledky vlastného výskumu)

Výskyt OA u pacientov s nízkotraumatickými zlomeninami miechy bol študovaný podľa plánu štúdie vypracovaného v Štátnej inštitúcii „Republikánske vedecké a praktické centrum pre radiačnú medicínu a humánnu ekológiu“. Bol vykonaný prieskum u pacientov, ktorí v rokoch 2007 až 2010 utrpeli zlomeninu miechy vo veku nad 50 rokov, čo bolo zdokumentované overené v zdravotníckom zariadení. Kritériá vylúčenia zo štúdie: prítomnosť ťažkých zranení spojených s nehodou, pádom z výšky atď.

Dotazník obsahoval otázky o anamnéze OA, sklone k pádu (viac ako raz za mesiac), predchádzajúcich zlomeninách iných lokalizácií a užívaní liekov na liečbu OP pred a po zlomenine. Celkovo bolo rozoslaných 300 dotazníkov a 158 (52,7 %) sa vrátilo. Ďalšia analýza zahŕňala 135 vyplnených dotazníkov, z ktorých 101 (74,8 %) patrilo pacientkam a 34 (25,2 %) pacientom mužského pohlavia. Priemerný vek v čase zlomeniny: 72,9 rokov u žien, 70,3 rokov u mužov (p=0,488).

Na otázku o anamnéze OA odpovedalo pozitívne 43,6 % žien a 35,3 % mužov so zlomeninami krčnej chrbtice. Z toho 20 % pacientov malo OA prevažne bedrových kĺbov, 35 % malo OA kolenných kĺbov a 40 % malo kombinované lézie bedrových a kolenných kĺbov. Podiel ostatných OA lokalizácií tvoril len 5 %. Vo výskyte OA u mužov a žien neboli štatisticky významné rozdiely (chi 2 = 0,72; p = 0,399). Výskyt OA u pacientov s izolovanou zlomeninou miechy bol 36,6 %. V skupine pacientov s dodatočnou anamnézou zlomeniny predlaktia sa výskyt OA zvýšil na 58,3 %.

Jednou z príčin vysokého výskytu zlomenín horných končatín u pacientov s OA môže byť zvýšený sklon k pádu. V tomto ohľade boli pacienti rozdelení do dvoch podskupín podľa prítomnosti OA v anamnéze. Tendencia k pádu (jeden alebo viac za mesiac) bola zaznamenaná u 33,9 % pacientov s OA au 17,7 % pacientov bez OA; OR (95 % CI) - 2,35 (1,07-5,40), p = 0,049. Získané výsledky poukazujú na viac ako dvojnásobné zvýšenie pravdepodobnosti pádov u pacientov s OA v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí nemajú ochorenia kĺbov.

V procese výskumnej práce bola ambulantne vykonaná analýza terapeutických konzervatívnych opatrení pred vznikom zlomeniny miechového kĺbu a po úraze. Zo zoznamu konkrétnych liekov na liečbu osteoporózy pacienti užívali kombinované preparáty vápnika a vitamínu D Pre malý počet pacientov užívajúcich lieky nebolo možné vyhodnotiť ich účinnosť. Len 2,2 % pacientov (podľa nich) užívalo doplnky vápnika a vitamínu D po prepustení z nemocnice len na 18,5 %, čo je extrémne nízky ukazovateľ na hodnotenie. pozitívne účinky lieku.

Zvláštnosťou súčasnej situácie v zdravotníctve je, že so zvyšujúcim sa podielom starších ľudí v populácii a predlžovaním strednej dĺžky života narastá prevalencia vekom podmienenej patológie. Osteoartróza a osteoporóza sú pre svoju náročnosť v patogenetickej liečbe a účinnú prevenciu komplikácií, akými sú zlomeniny a obmedzená pohyblivosť, najvýznamnejšie ochorenia pohybového aparátu. Situáciu komplikuje fakt, že OA a AP môžu koexistovať a každé z ochorení zhoršuje prognózu konkrétneho pacienta. Prítomnosť OA u pacienta s AP môže maskovať skutočný stav BMD a brániť správnej diagnóze a hlavne podceňovaniu rizika možnej zlomeniny. Stav kostného metabolizmu subchondrálnej kosti vo včasných štádiách OA je veľmi podobný procesom vyskytujúcim sa u pacientov s AP. Existujú už experimentálne práce a klinické štúdie o účinnosti použitia antiosteoporotických liekov v liečbe skorých štádií OA. Tieto terapeutické technológie však zatiaľ nie sú dostupné pre praktické zdravotníctvo. Najsľubnejšou liečbou v súčasnosti je úprava nedostatku vitamínu D u pacientov s OA hladinami vitamínu D v tele. Všeobecná schéma patogenézy vývoja zlomenín pacienta (obr. 3). pri OA je do značnej miery spojená s nedostatkom vitamínu D v tele pacienta (obr. 3).

Pacienti s artrózou majú teda napriek zvýšeným hodnotám BMD riziko vzniku nízkotraumatických zlomenín, ktoré prevyšuje bežnú populáciu. Jedným z kľúčových bodov pri zvyšovaní rizika vzniku zlomenín pri artróze je prítomnosť deficitu vitamínu D. Hlavná úloha medikamentóznej korekcie za účelom zníženia rizika pádov patrí kombinovaným preparátom vitamínu D v kombinácii s vápnikovými preparátmi.

LITERATÚRA

1. Sambrook, P. Aký je vzťah medzi osteoartrózou a osteoporózou? / P. Sambrook, V. Naganathan // Baillieres Clin. 1997. - Vol. 11. - S. 695-710.
2. Dequeker, J. Osteoartritída a vzťah klinických a výskumných dôkazov / J. Dequeker,
3. P.Luyten //Aging Vol. 15. - S. 426-439.
4. Hochberg, M.C. Minerálna hustota kostí a osteoartritída: údaje z Baltimore Longitudinal Study of Aging /M.C.Hochberg, M.Lethbridge-Cejku, J.D.Tobin //Osteoarthritis Cartilage. - 2004. - Zv. 12A. - S. 45-48.
5. Iwamoto, J. Účinky risedronátu na osteoartritídu kolena / J. Iwamoto // Yonsei Med. J. - 2010. - Zv. 51, N 2. - S. 164-170.
6. Arden, N. Osteoarthritis: Epidemiology /N.Arden, M.C.Nevitt //Best Pract. Research Clin. Rheumatol. - 2006. - Zv. 20, č. 1. - S. 3-25.
7. Rudenko, E.V. Audit stavu problematiky osteoporózy v krajinách východnej Európy a strednej Ázie. — IOF, 2011.
8. Diagnostika osteoporózy a prahu zlomeniny u mužov / J.A.Kanis //Calcif Tissue Int. - 2001. - Zv. 69. - S. 218-221.
9. Polymorfizmus génu ESR2 Alul je spojený s minerálnou hustotou kostí u žien po menopauze /M.Curro //J. Steroid Biochem. Mol. Biol. - 2011. - Zv. 127. - S. 413-417.
10. Christgau, S. Pohlavné hormóny v regulácii metabolizmu kostí a chrupaviek: stará paradigma a nová výzva / S. Christgau, P. A. Cloos // Minerva Ginecol. - 2005. - Zv. 57, N6. - S. 611617.
11. Rádiografická osteoartritída bedrového kĺbu a kostnej minerálnej hustoty. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group /M.C.Nevitt //Arthritis Rheum. - 1995. - Zv. 38. - S. 907-916.
12. Osteoartritída kolena je spojená s vertebrálnymi a nevertebrálnymi zlomeninami u starších ľudí: Rotterdamská štúdia / A.P. Bergink // Arthritis Rheum. - 2003. - Zv. 49. - S. 648-657.
13. Podhodnotená pravdepodobnosť zlomeniny u pacientov s jednostrannou osteoartrózou bedrového kĺbu podľa výpočtu FRAX /N. Setty //J. Clin. Densitom. - 2011. - Zv. 14, N 4. - S. 447-452.
14. Subchondrálna kosť ako kľúčový cieľ liečby osteoartrózy / S. Castaneda // Biochem. Pharmacol. - 2012. - Zv. 83. - S. 315-323.
15. Osteoartritída, hustota kostí, posturálna stabilita a osteoporotické zlomeniny: populačná štúdia /
16. Jones // J. Rheumatol. - 1995. - Zv. 22, N 5. - S. 921-925.
17. Artritída zvyšuje riziko zlomenín – vyplýva z iniciatívy Women’s Health Initiative / N.C.Wright // J. Rheumatol. - 2011. - Zv. 38, N 8. - S. 1680-1688.
18. Obezita nechráni pred zlomeninou u žien po menopauze: GLOW / J. E. Compston // Am. J. Med. - 2011. - Zv. 124, N 11. - S. 1043-1050.
19. Stav vitamínu D, hustota minerálov v kostiach a vývoj rádiografickej osteoartritídy kolena: Rotterdamská štúdia / A. Bergink // J. Clin. Rheumatol. - 2009. - Zv. 15. - S. 230-237.
20. Účinok vitamínu D na pády: systematický prehľad a metaanalýza / M.H. Murad // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Zv. 96. - S. 2997-3006.
21. Vzťahy medzi biochemickými markermi degradácie kostí a chrupaviek s rádiologickou progresiou u pacientov s osteoartritídou kolena, ktorí dostávajú risedronát: randomizovaná klinická štúdia pri osteoartritíde kolena Štrukturálna artritída / P. Garnero // Osteoartritis Cartilage. - 2008. - Zv. 16. - S. 660-666.
22. Účinok stroncium ranelátu u žien po menopauze s rôznymi klinickými hladinami osteoartritídy / P. Alexandersen // Klimaktérium. - 2011. - Zv. 14, N 2. - S. 236-243.

18. januára 2010

Zhrnutie

Dňa 18. apríla 2007 sa v talianskom Palerme konala medzinárodná konferencia „Patofyziológia starnutia, dlhovekosti a chorôb spojených s vekom“. V tejto správe uvádzame základné informácie o najdôležitejších diskutovaných otázkach. Hoci starnutie treba vnímať ako nevyhnutný koncový bod v životnej histórii každého jednotlivca, zvyšovanie vedomostí o mechanizmoch starnutia poskytuje základ pre rozvoj mnohých rôznych stratégií na zmiernenie symptómov starnutia a predĺženie mladosti. Lepšie pochopenie patofyziológie starnutia a chorôb spojených s vekom je preto nevyhnutné, aby mal každý reálnu šancu prežiť dlhý koniec života bez chorôb.

Väčšina nádorov sa vyvinie u pacientov starších ako 65 rokov. Výskyt rakoviny so starnutím prudko stúpa u oboch pohlaví: po 65 rokoch je výskyt rakoviny 12-36-krát vyšší ako u ľudí vo veku 25-44 rokov a 2-3-krát vyšší ako u ľudí vo veku 45-65 rokov . Treba poznamenať, že 70 % úmrtí súvisiacich s rakovinou sa vyskytuje u mužov a žien vo veku 65 rokov a starších, zatiaľ čo 35 % úmrtí súvisiacich s rakovinou u mužov a 46 % u žien sa vyskytuje po dosiahnutí veku 75 rokov. Vzťah medzi starnutím a rakovinou je rovnaký pre takmer všetky formy rakoviny a je celkom dobre opísaný viacstupňovým modelom karcinogenézy. Samotné starnutie by sa preto nemalo považovať za určujúci faktor vzniku rakoviny, ale za nepriamy marker trvania expozície významným karcinogénnym faktorom. Na druhej strane nedávny prehľad vzťahu medzi rakovinou a zápalom naznačuje, že zápalové bunky a cytokíny prítomné v mieste nádoru pravdepodobne stimulujú rast a progresiu nádoru. Navyše, náchylnosť k rakovine a závažnosť ochorenia môžu byť spojené s funkčnými polymorfizmami génov kódujúcich zápalové cytokíny. Ak je genetické poškodenie ako zápalka, ktorá zapáli oheň, niektoré typy zápalu môžu poskytnúť palivo, ktoré udrží plameň v chode. Príčinou zvýšeného výskytu rakoviny v starobe teda môže byť aj odborníkom dobre známy prozápalový stav organizmu spojený so starnutím.

Na konferencii vyzdvihli úlohu onkogénov pri vzniku rakoviny človeka autori prác venovaných štúdiu epitelových nádorov ľudskej štítnej žľazy, ktoré sa vyvinuli z folikulárnych alebo parafolikulárnych buniek. Folikulárne bunkové nádory predstavujú široké spektrum patologických zmien (od benígnych adenómov po diferencované papilárne a folikulárne karcinómy a nediferencované anaplastické karcinómy), čo z nich robí dobrý model na štúdium korelácie medzi špecifickými genetickými léziami a histologickým fenotypom. Folikulárne adenómy sa často vyskytujú v prítomnosti mutácií v jednom z troch génov rodiny ras: HRAS, KRAS a NRAS. Mutácie v génoch G-stimulujúceho proteínu (gsp) a receptora tyreotropínu (TSH-R) spúšťajú tvorbu hyperfunkčných benígnych nádorov (toxických uzlín a adenómov). Dva rôzne typy diferencovaných karcinómov štítnej žľazy sa líšia nielen morfológiou, ale aj správaním; okrem toho sú spojené s mutáciami rôznych onkogénov: papilárny karcinóm - s preskupením génov RET alebo TRK a folikulárne karcinómy - s mutáciami jedného z troch onkogénov z rodiny ras. Nádorový supresorový gén p53 sa často spája s anaplastickou rakovinou štítnej žľazy. Gén RET je klasickým príkladom génu, v ktorom môžu rôzne mutácie viesť k vývoju rôznych neoplastických fenotypov. Somatické prestavby, často spôsobené chromozomálnymi inverziami (otočenie chromozómovej oblasti o 180°), aktivujú onkogénny potenciál génu RET v ľudských papilárnych bunkách rakoviny štítnej žľazy. Takéto zmeny sa vyskytujú v bunkách takmer 50 % papilárnych nádorov a predstavujú superpozíciu 3"-tyrozínkinázovej domény génu RET, kódujúcej proteínový receptor, ktorý nie je zvyčajne exprimovaný folikulárnymi bunkami, a 5" doménu jedného z všadeprítomne exprimované gény, čo vedie k tvorbe niekoľkých typov chimérických nádorov RET/PTC charakteristických pre papilárny karcinóm štítnej žľazy. Takéto všadeprítomne exprimované gény vykonávajú aktivačné a dimerizačné funkcie potrebné na konštitutívnu aktiváciu RET/PTC proteínov. Bodové mutácie RET génu kmeňových buniek sú príčinou rozvoja syndrómov familiárnej mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 2 (MEN II), reprezentovanej (a) familiárnym medulárnym karcinómom štítnej žľazy, (b) MEN IIA a (c) MEN IIB. Spoločnou charakteristikou týchto ochorení je prítomnosť medulárneho karcinómu štítnej žľazy, tvoreného parafolikulárnymi C bunkami. Bodové mutácie génu RET sa môžu vyskytnúť aj v somatických bunkách, čo vedie k rozvoju sporadických medulárnych rakovín štítnej žľazy a feochromocytómov. Podrobné informácie o špecifických mutáciách génu RET, ktoré sú základom vzniku zhubných nádorov ľudskej štítnej žľazy, výrazne uľahčujú liečbu týchto ochorení.

Imunologické starnutie

Bolo popísaných mnoho zdraviu nebezpečných dysfunkcií vrodenej a získanej imunity u starších ľudí, čo viedlo k vzniku pojmu „imunologické starnutie“. Na druhej strane, imunologické starnutie je skôr komplexný proces, ktorý zahŕňa množstvo zmien spôsobených evolúciou a reštrukturalizáciou organizmu, než jednoduchý postupný úpadok fungovania celého systému. U starších ľudí sú však niektoré imunologické parametre často výrazne znížené a, naopak, dobré fungovanie imunitného systému úzko súvisí so zdravotným stavom. Nedávne pozorovania naznačujú, že imunologické starnutie nie je sprevádzané nevyhnutným progresívnym poklesom fungovania imunitného systému, ale je skôr výsledkom reštrukturalizácie vedúcej k potlačeniu niektorých funkcií, zatiaľ čo účinnosť iných funkcií sa nemení alebo dokonca zvyšuje. . Je dôležité si uvedomiť fakt, že zmeny imunitného systému súvisiace s vekom sa priamo či nepriamo podieľajú na vzniku zvýšenej náchylnosti starších ľudí na infekčné, autoimunitné a onkologické ochorenia, ako aj na zníženej imunologickej reaktivite na očkovanie. To isté platí pre patogenézu najdôležitejších chorôb súvisiacich s vekom, ako sú kardiovaskulárne a neurodegeneratívne choroby, ako aj cukrovka a osteoporóza: patogenéza všetkých týchto chorôb má dôležitú imunitnú zložku. Okrem toho sa zdá, že vrodená imunita je počas starnutia relatívne dobre zachovaná v porovnaní s mladšou, komplexnejšou klonotypickou imunitnou odpoveďou, ktorá je starnutím silnejšie ovplyvnená.

Starnutie klonotypickej imunity je do značnej miery výsledkom zmien stavu T buniek. Predpokladá sa, že chronická antigénna záťaž je hlavnou príčinou imunologického starnutia, ktorá ovplyvňuje dĺžku ľudského života znížením počtu naivných (neinteragujúcich s antigénmi) T buniek a vyplnením výslednej imunologickej niky pamäťovými T bunkami a T bunkami, s ktorými sa už stretli. antigény. Táto chronická antigénna záťaž ovplyvňujúca imunitný systém počas celého života je príčinou chronického zápalového stavu charakteristického pre starobu. K progresívnemu poklesu počtu naivných CD4+ a CD8+ T lymfocytov dochádza paralelne s rastom populácie pamäťových CD28 T buniek, ktoré vykazujú starnúci fenotyp, t. j. preukazujúce progresívne skracovanie telomér a zníženú replikačnú kapacitu. Druhým základným aspektom imunostarnutia je progresívne zhoršovanie prozápalového stavu, charakterizované zvýšenými hladinami zápalových cytokínov a zápalových markerov, ktoré predpovedajú morbiditu a mortalitu. Tento chronický prozápalový stav je spôsobený chronickou antigénnou záťažou (baktérie, vírusy, plesne, toxíny, zmutované bunky), neustále stimuluje vrodené imunitné mechanizmy a zjavne prispieva k rozvoju typických ochorení súvisiacich s vekom (ateroskleróza, demencia , osteoporóza, neoplázia), na vzniku ktorých sa významnou mierou podieľajú imunitné a autoimunitné faktory.

Predpokladá sa, že chronická vírusová antigénna stimulácia môže byť zodpovedná za modifikácie v populáciách lymfocytov charakteristické pre starnutie, vrátane klonálnej expanzie vírusových antigénovo špecifických CD8+ T buniek exprimujúcich fenotyp pamäťových buniek a v niektorých prípadoch tvoriacich až štvrtinu celú populáciu CD8+ T buniek. V nedávnej práci autori hodnotili kvantitatívny pomer populácií CD8+ T buniek s rôznymi fenotypmi v krvi starších ľudí dvoch vekových skupín: od 90 do 100 rokov a nad 100 rokov. Bunkový fenotyp bol hodnotený pomocou tetramérov antigénov hlavného histokompatibilného komplexu HLA-A2 HLA-B7 obsahujúcich epitopy špecifické pre vírus Epstein-Barrovej (EBV) a cytomegalovírus (CMV). Získané údaje ukázali, že u starších ľudí tieto vírusy vyvolávajú kvantitatívne a kvalitatívne odlišné imunitné reakcie sprostredkované CD8+ T bunkami. Relatívne a absolútne počty CD8+ buniek špecifických pre tri epitopy vírusu Epstein-Barrovej boli malé a tieto bunky boli reprezentované prevažne fenotypom CD8+CD28+. Počas cytomegalovírusovej infekcie sa naopak v krvi rôznych ľudí zaznamenali rôzne hladiny CD8+ T buniek špecifických pre dva epitopy vírusu. U niektorých jedincov boli populácie týchto buniek, ktoré neexprimujú molekulu CD28, extrémne početné. Aby vedci podrobnejšie študovali úlohy cytomegalovírusovej infekcie a imunitného systému, nedávno vyšetrili 121 ľudí vo veku 25 až 100 rokov, z ktorých 18 bolo séronegatívnych a 118 séropozitívnych na cytomegalovírus. Výsledky analýzy ukázali, že jedinci infikovaní cytomegalovírusom boli charakterizovaní výraznejším poklesom počtu naivných CD8+ T buniek, zatiaľ čo pokles počtu naivných CD4+ T buniek nezávisel od prítomnosti CMV infekcie. Zníženie počtu naivných CD8+ T lymfocytov bolo sprevádzané progresívnym nárastom populácie CD8+CD28+ efektorových buniek, zvlášť výrazné u jedincov infikovaných CMV. Akumulácia buniek s fenotypom CD4+CD28- spojená s vekom bola pozorovaná iba u infikovaných jedincov, zatiaľ čo tieto bunky prakticky chýbali u CMV-negatívnych jedincov. Vzorky mononukleárnych buniek periférnej krvi boli stimulované kombináciami peptidov, ktorých fragmenty reťazca aminokyselín úplne pokrývali sekvencie molekúl proteínu cytomegalovírusu pp65 a IE-1. Výsledkom bolo, že responzívne bunky exprimujúce interferón-gama (IFN-gama+) sa objavili v populáciách CD8+ aj CD4+ lymfocytov. Na funkčnej úrovni všetci jedinci vykazovali s vekom spojenú akumuláciu CMV-špecifických (IFN-γ+) CD8+ buniek, zatiaľ čo zvýšenie populácie CD4+ buniek špecifických pre pp65 sa vyskytlo len u ľudí starších ako 85 rokov. V rovnakom čase väčšina cytomegalovírusovo špecifických CD8+ (IFN-gama+) buniek a 25 % CD4+ (IFN-gama+) buniek exprimovala cytotoxický degranulačný marker CD107a (Sansoni et al., článok prijatý na publikovanie). Tieto údaje podporujú hypotézu, že chronická cytomegalovírusová infekcia je základom výrazných zmien v podiele lymfocytových subpopulácií ovplyvňujúcich nielen CD8+, ale aj CD4+ bunky a pravdepodobne prispieva k rozvoju prozápalového stavu súvisiaceho s vekom, ktorý sprevádza väčšinu ochorení súvisiacich s vekom.

Štúdie imunitnej odpovede u zdravých starších dospelých ukázali, že starnutie imunity ovplyvňuje nielen reakcie T buniek, ale aj rôzne aspekty vrodenej imunity. Snáď najpodrobnejšie štúdie zmien vrodeného imunitného systému súvisiacich s vekom sa zamerali na takzvané prirodzené zabíjačské (NK) bunky. Tieto bunky, rovnako ako polymorfonukleárne leukocyty a makrofágy, sú zložkami vrodeného imunitného systému a predstavujú primárny obranný systém tela zodpovedný za spontánnu deštrukciu nádorových a vírusom infikovaných buniek. Prirodzené zabíjačské bunky nemajú receptory T-buniek a na svojej membráne exprimujú molekuly CD56 a CD16. Okrem toho majú dva alternatívne mechanizmy cytolýzy: priamu spontánnu cytotoxicitu namierenú proti rôznym nádorovým bunkám a nepriamu cytotoxicitu sprostredkovanú Fc receptorom proti cieľom pokrytým protilátkou (bunkami sprostredkovaná cytotoxicita závislá od protilátky). Jemne vyvážený komplex signálov pochádzajúcich z mnohých aktivačných a inhibičných receptorov riadi ich efektorové funkcie. Tieto receptory umožňujú bunkám rýchlo odhaliť potenciálne nebezpečné bunky v ich prostredí. Ak sa rovnováha signálneho komplexu posunie smerom k aktivácii, prirodzené zabíjačské bunky začnú vylučovať cytokíny a/alebo uvoľňovať cytotoxické látky obsiahnuté v cytoplazmatických granulách. U ľudí je jedným z aktivačných receptorov exprimovaných NK bunkami, ako aj T-gama-delta bunkami a CD8-alfa-beta T bunkami molekula NKG2D. Ako ligandy tento receptor rozpoznáva UL16-binding protein 1 (ULBP1), ULBP2, ULBP3, ULBP4, ako aj MICA a MICB - reťazce molekúl antigénu MHC I Na povrchu zdravých buniek tieto ligandy chýbajú alebo sú obsiahnuté v malých množstvá, ale ich expresia môže byť indukovaná vírusovými alebo bakteriálnymi infekciami. Niekoľko štúdií sa venovalo štúdiu schopnosti prirodzených zabíjačských buniek v skorých štádiách vývoja infekčného procesu regulovať vývoj reakcií získanej imunitnej odpovede prostredníctvom produkcie cytokínov, zvyčajne syntetizovaných pomocnými T bunkami typu I, alebo prostredníctvom aktivácia dendritických buniek. Okrem toho kokultivácia prirodzených zabíjačských buniek a antigénom aktivovaných T buniek ukázala, že ako odpoveď na produkciu interleukínu IL-2 aktivovanými T bunkami, ľudské NK bunky začnú vylučovať interferón-gama. Naproti tomu existuje len veľmi málo dôkazov o existencii fyzických interakcií medzi prirodzenými zabíjačskými bunkami a bunkami, ktoré sprostredkúvajú získané imunitné reakcie, najmä CD4+ bunkami. Prirodzené zabíjačské bunky stimulujú adaptívnu imunitu prostredníctvom produkcie cytokínov alebo chemokínov typu 1 alebo typu 2. Sekrécia týchto faktorov aktivovanými NK bunkami ovplyvňuje diferenciáciu B a T lymfocytov. Stále viac údajov získaných vedcami naznačuje priamu účasť prirodzených zabíjačských buniek na dozrievaní dendritických buniek. Zároveň nebola doteraz študovaná potenciálna úloha priamej medzibunkovej interakcie medzi prirodzenými zabíjačskými bunkami a T lymfocytmi, najmä CD4+ T lymfocytmi. Existujú dôkazy, že aktivované ľudské prirodzené zabíjačské bunky sú schopné stimulovať proliferáciu T bunkových receptorov (TCR-dependent) pokojových autológnych periférnych krvných CD4+ T buniek prostredníctvom procesu, ktorý zahŕňa kostimulačné molekuly superrodín imunoglobulínu a tumor nekrotizujúceho faktora (TNF). Tieto údaje naznačujú existenciu doteraz neznámeho mechanizmu vzťahu medzi vrodenou a získanou zložkou imunity.

Kvantitatívna analýza buniek exprimujúcich fenotyp prirodzených zabíjačských buniek z roku 1987 ukázala, že počet cirkulujúcich NK buniek v periférnej krvi zdravých jedincov starších ako 70 rokov bol vyšší ako u jedincov mladého a stredného veku. Nárast populácie NK buniek v periférnej krvi starších ľudí jednoznačne koreluje s vekom a poklesom počtu T lymfocytov, čo podporuje teóriu, že zvýšenie počtu prirodzených zabíjačských buniek kompenzuje pokles ich cytolytických buniek. činnosť. Cytolytická aktivita lymfocytov periférnej krvi je približne úmerná relatívnemu zastúpeniu NK buniek vo vzorke krvi. Ukázalo sa však, že po inkubácii s bunkami K562 je cytolytická aktivita prirodzených zabíjačských buniek rovnaká u mladých ľudí aj mimoriadne zdravých starších jedincov vybraných podľa protokolu SENIEUR, a to aj napriek dvojnásobne vyššiemu obsahu efektorových buniek v krvi to druhé. V každom prípade izolované alebo klonované NK bunky zo starších jedincov vykazovali zníženú cytolytickú aktivitu na bunku. Tieto výsledky potvrdzujú údaje, že po naviazaní na cieľovú CD16+ bunku bunka od staršieho darcu vykazuje v priemere dvakrát nižšiu cytolytickú aktivitu ako bunka od mladého človeka. Prirodzené zabíjačské bunky starších ľudí sa však výrazne nelíšia od buniek mladých jedincov ani schopnosťou viazať sa na cieľ, ani intracelulárnym obsahom, ani distribúciou a využitím perforínu. Preto je zrejmé, že za pokles cytolytickej aktivity prirodzených zabíjačských buniek u starších ľudí sú zodpovedné niektoré ďalšie faktory. V skutočnosti schopnosť NK buniek transformovať signál sprostredkovaný receptorom na efektorovú odpoveď, spojená so schopnosťou syntetizovať druhých poslov po stimulácii bunkami K562, s vekom výrazne klesá. Zdá sa, že hlavným biochemickým defektom, ktorý je základom tohto javu, je spomalenie hydrolýzy PIP2 súvisiace s vekom a zníženie rýchlosti tvorby IP3 po stimulácii prirodzených zabíjačských buniek bunkami K562. Keďže hustota povrchových receptorov zapojených do rozpoznávania a adhézie, ako aj schopnosť NK buniek vytvárať komplexy s cieľovými bunkami, sa s vekom prakticky nemení, možno predpokladať, že k narušeniu prenosu signálu v týchto bunkách dochádza v štádiách vzdialených od momentu väzby na receptor.

Čoraz viac dôkazov naznačuje, že imunitný, endokrinný a nervový systém sú vysoko prepojené a vzájomne sa ovplyvňujú prostredníctvom cirkulujúcich cytokínov, hormónov a neurotransmiterov. Mnohé hormóny a mikroelementy majú dôležitý vplyv na homeostázu imunitného systému a udržiavanie stáleho zloženia organizmu. Úbytok tukového tkaniva, ako aj svalovej a kostnej hmoty súvisiaci so starnutím, v kombinácii so zvýšeným rizikom podvýživy a nedostatkom vitamínov a minerálov patria medzi hlavné faktory zodpovedné za rozvoj chorobných stavov a zníženú odolnosť starších ľudí voči infekčným chorobám. . Zistil sa silný vzťah medzi počtom a cytolytickou aktivitou prirodzených zabíjačských buniek a obsahom vitamínu D v krvnom sére, čo zodpovedá údajom, podľa ktorých má príjem vitamínu D u starších ľudí výrazný vplyv na aktivitu NK buniek zvýšenie hladiny interferónu-alfa v krvi. Antropometrické parametre používané na hodnotenie objemu tuku a svalov tiež korelujú s počtom a aktivitou prirodzených zabíjačských buniek a ukazovatele objemu tuku korelujú s hladinami vitamínu D v sére. Ďalším dôležitým výsledkom je identifikácia silnej korelácie medzi počtom NK buniek a sérovou koncentráciou zinku, ktorá je nevyhnutná pre mnohé homeostatické reakcie organizmu, vrátane oxidačného stresu, a mnohé telesné funkcie, vrátane účinných imunitných reakcií. Okrem toho užívanie aspartátu zinočnatého zvýšilo koncentráciu iónov zinku v krvi ľudí s pôvodne nízkou hladinou tohto prvku v krvnom sére a stimulovalo cytolytickú aktivitu ich prirodzených zabíjačských buniek, čo naznačuje zmiernenie prozápalového stavu ( charakterizované vysokými hladinami prozápalových cytokínov a možno aj chemokínov) a rozvojom vyváženejších imunitných odpovedí sprostredkovaných T-pomocnými typmi 1 a 2. Vzhľadom na silný vzťah medzi stupňom deficitu mikroživín a vitamínov a imunodeficiencie u starších dospelých (zvýšené riziko vzniku infekčných ochorení, o čom svedčí vysoká miera nereagovania na chrípkovú vakcínu medzi podvyživenými staršími dospelými), tieto výsledky zdôrazňujú prvoradý význam hodnotenie kvality výživy v klinických štúdiách u starších ľudí.

Zápalové ochorenia súvisiace s vekom

Individuálna rýchlosť starnutia celého organizmu alebo akéhokoľvek orgánového systému sa môže líšiť v závislosti od genetických vlastností, histórie ochorenia, náhodných faktorov atď. Výnimkou nie je ani imunitný systém. Poruchy homeostázy a fungovania imunitného systému (najmä hlavných imunitných buniek - CD4+ lymfocytov) sú základom alebo aspoň jednou z príčin vzniku Alzheimerovej choroby a reumatoidnej artritídy. Tieto choroby označujú stavy, ktoré urýchľujú starnutie (skracujú dĺžku života) človeka. Vynára sa otázka: urýchľuje sa starnutie CD4+ buniek u ľudí trpiacich týmito chorobami? Hlavnými úlohami CD4+ lymfocytov je produkcia veľkého množstva rôznych cytokínov a periodická proliferácia, zabezpečujúca tvorbu klonov efektorových buniek a pamäťových buniek. Je známe, že CD4+ lymfocyty od pacientov s reumatoidnou artritídou, ako aj bunky od zdravých starších ľudí, sú charakterizované znakmi starnutia, vrátane relatívne krátkych telomér, znížením počtu CD28 molekúl exprimovaných na povrchu, znížením frekvencia proliferácie atď. Na štúdium pravdepodobnosti zrýchleného starnutia CD4+ lymfocytov od pacientov s Alzheimerovou chorobou a reumatoidnou artritídou vedci použili novú techniku ​​prietokovej cytometrie na posúdenie frekvencie bunkovej proliferácie. Táto technika je založená na označovaní buniek karboxyfluoresceín sukcinimidéterom a komplexnej matematickej analýze získaných údajov, ktorá umožňuje s vysokou presnosťou určiť počet proliferujúcich lymfocytov, ako aj vyhodnotiť dynamické parametre proliferáciu, vrátane načasovania bunkového cyklu, najmä času prechodu z fázy G0 do fázy G1. Výsledky ukázali, že CD4+ bunky od pacientov s reumatoidnou artritídou (najmä mladých) sa v týchto parametroch nelíšia od buniek zdravých starších ľudí, čím sa potvrdil predpoklad ich predčasného starnutia. Aspoň jeden z týchto parametrov (trvanie prechodu G0–G1) koreluje s úrovňou expresie CD28 na povrchu lymfocytov, ktorá zase závisí od regulačnej aktivity prozápalového cytokínu, faktora nekrózy nádorov. Existuje tiež gén nazývaný Klotho (ktorého proteínový produkt sa niekedy nazýva „hormón starnutia“), ktorý obsahuje predpokladanú regulačnú sekvenciu reagujúcu na faktor nekrózy nádorov. Jeho štúdia ukázala, že ako transkripčná aktivita samotného génu, tak aj obsah proteínu Klotho v bunke sú významne znížené v CD4+ bunkách pacientov s reumatoidnou artritídou bez ohľadu na ich vek a nelíšia sa od podobných parametrov v bunkách zdravých starí ľudia. Ako by sa dalo očakávať, enzymatická aktivita beta-glukuronidázy, pripisovaná proteínu Klotho (pravdepodobne sa podieľa na hydrolýze steroidných glukuronidov), je znížená v CD4+ lymfocytoch pacientov s reumatoidnou artritídou a zdravých starších ľudí, čo môže byť jeden zo zodpovedných faktorov pre prozápalový stav charakteristický pre obe skupiny. Použitie rovnakej metodológie na štúdium CD4+ buniek od pacientov s Alzheimerovou chorobou odhalilo kvázi opačný vzor. Hodnoty dynamických parametrov proliferácie, vrátane načasovania bunkového cyklu a prechodu G0-G1, lymfocytov od typických starších pacientov s Alzheimerovou chorobou zodpovedali podobným ukazovateľom získaným pri štúdiu buniek od zdravých mladých ľudí. Je zrejmé, že táto vlastnosť je spôsobená účinkom beta-amyloidného peptidu na bunky. Zaujímavým faktom je, že CD4+ bunky od pacientov s Alzheimerovou chorobou vykazujú výraznejšiu odpoveď na beta-amyloid ako bunky od zdravých ľudí. Možno jedným z faktorov spôsobujúcich tento jav sú genetické rozdiely, ako sú rôzne varianty génov komplexu histokompatibility. V súhrne zistenia naznačujú, že reumatoidná artritída spôsobuje zrýchlené starnutie CD4+ lymfocytov, zatiaľ čo Alzheimerova choroba neovplyvňuje starnutie týchto buniek, ktoré však vykazujú abnormality vo funkcii.

Oprava poškodenia DNA

Pred 50 rokmi, keď bola prvýkrát navrhnutá teória voľných radikálov starnutia, boli aktívne študované škodlivé účinky reaktívnych foriem kyslíka (ROS) a uznané ako najdôležitejší faktor v procese starnutia. Teória spotrebnej somy (alebo teória jednorazovej somy), ktorá sa objavila o 20 rokov neskôr, však presmerovala pozornosť špecialistov na potenciálnu úlohu mechanizmov, ktoré neutralizujú škodlivé účinky ROS pri udržiavaní životaschopnosti buniek a náprave poškodenia, ktorých účinnosť je určená genetickými charakteristikami a faktormi prostredia. V tomto kontexte je obzvlášť zaujímavá poly(ADP-ribozyl)ácia, posttranslačná modifikácia proteínových molekúl spôsobená poškodením DNA. Poly(ADP-ribozyl)ácia je katalyzovaná enzýmom poly(ADP-ribóza)polymeráza-1 (PARP-1), ktorej substrátom je NAD+. Aktivácia PARP-1, spúšťaná prerušeniami reťazca DNA, je funkčne spojená s mechanizmami opravy poškodenia DNA a je faktorom prežitia buniek v podmienkach nízkeho a stredného genotoxického stresu. Pred viac ako 10 rokmi bola opísaná pozitívna korelácia medzi schopnosťou mononukleárnych krviniek poly(ADP-ribozyl)ácie a dĺžkou života rôznych zástupcov triedy cicavcov. Výsledky následnej porovnávacej analýzy purifikovaných rekombinantných molekúl ľudskej a potkanej PARP-1 ukázali, že táto korelácia je čiastočne vysvetlená rozdielmi v genetickej sekvencii kódujúcej tento enzým, ktorá vznikla počas evolúcie. Toto pozorovanie je vo vynikajúcej zhode s nedávnymi štúdiami literatúry o rôznych kmeňoch knockout myší s defektmi v génoch, ktoré umožňujú opravu DNA odstránením nukleotidov. Tieto výsledky demonštrujú kritický význam opravy DNA pre fungovanie mechanizmov, ktoré zabezpečujú dlhovekosť organizmu. Aby sa ďalej preskúmala úloha opravy DNA a poly(ADP-ribozyl)ácie pri starnutí, vedci pracujúci pod vedením Bürkla nedávno vyvinuli vylepšenú metódu na kvantitatívnu analýzu tvorby krížových väzieb DNA a zlomov vlákien v živých bunkách pomocou automatizovaného , alkalicky riadená metóda odvíjania DNA fluorescencia (automatický test alkalického odvíjania DNA s detekciou fluorescencie (FADU)). Vyvinuli tiež novú metódu na monitorovanie tvorby poly(ADP-ribózy) v živých bunkách pomocou kvapalnej cytometrie, založenú na prístupe používanom pre permeabilizované bunky.

Dlhovekosť

Zlepšenie kvality sociálnych podmienok, lekárskej starostlivosti a kvality života spôsobilo zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva ako celku a následne zníženie chorobnosti a úmrtnosti, čo viedlo k predĺženiu strednej dĺžky života. V 70. rokoch 20. storočia bol vo všetkých priemyselných krajinách pozorovaný postupný pokles úmrtnosti (o 1 – 2 % ročne) jedincov nad 80 rokov, čo viedlo k približne 20-násobnému zvýšeniu počtu ľudí vo veku 100 rokov. Vek. Títo storoční ľudia tvoria skupinu ľudí, ktorým prospelo oddialenie nástupu chorôb, ktoré sú častou príčinou smrti u oveľa mladších ľudí. Údaje o genetike ľudskej dlhovekosti, predovšetkým zo štúdií ľudí starších ako 100 rokov, naznačujú, že jedinci vo veku 100 rokov alebo starší a dlhovekí súrodenci sú najlepšou voľbou na štúdium vzorcov ľudskej dlhovekosti, ako majú extrémny fenotyp. teda vlastnosti, ktoré im umožnili vyhnúť sa smrti v detstve, smrti na infekčné choroby pred érou antibiotík a smrti na komplexné choroby súvisiace s vekom. 100-ročný individuálny model nie je len doplnkom k dobre preštudovaným modelovým organizmom. Štúdie na ľuďoch odhalili charakteristiky starnutia a dlhovekosti (geografické a pohlavné rozdiely, úloha antigénovej záťaže a zápalu, úloha variantov mtDNA), ktoré neboli odhalené pri štúdiu procesu starnutia na zvieracích modeloch. Všetky fenotypové znaky storočných starcov dvoch vekových skupín (90 – 100 rokov a nad 100 rokov) zodpovedajú hypotéze, podľa ktorej je podstatou procesu starnutia „reštrukturalizácia“ alebo postupné prispôsobovanie tela storočného starca vonkajším a vnútorným škodám. činiteľov, ktoré ju ovplyvňujú už niekoľko desaťročí, podľa väčšinou nepredvídaných evolúciou. Tento adaptačný proces, ktorý možno považovať za darwinovský proces vyskytujúci sa na somatickej úrovni pod vplyvom evolučného tlaku, môže vysvetľovať, prečo ten istý génový polymorfizmus môže mať rôzne (prospešné alebo škodlivé) účinky v rôznom veku. Demografické dôkazy naznačujú, že dlhovekosť je sprostredkovaná rôznymi kombináciami génov, prostredia a náhodných faktorov, pričom ich vplyv sa kvantitatívne a kvalitatívne mení naprieč geografickými oblasťami, a že vo fenotype dlhovekosti zohrávajú úlohu genetické faktory špecifické pre populáciu. Kombinované a integrované využitie nových vysokovýkonných stratégií založených na využití výkonných počítačov výrazne urýchli identifikáciu nových génov, ktoré zabezpečujú ľudskú dlhovekosť.

Všeobecne sa verí, že existencia väčšieho alebo menšieho počtu storočných ľudí je spôsobená najmä úmrtnosťou vo veku 80 až 100 rokov. V skutočnosti nízka úmrtnosť v tejto vekovej skupine naznačuje, že storočnicu prežije viac ľudí. Preto na určenie dĺžky života populácie demografi používajú mieru úmrtnosti vo veku 80 – 100 rokov, a nie relatívny počet storočných (100 rokov a viac) v populácii. Veľkým záujmom je Sardínia (druhý najväčší taliansky ostrov), ktorá má veľký počet storočných ľudí, najmä geografická oblasť, v ktorej je úmrtnosť mužov po 80 rokoch nižšia ako inde v regióne a v celom Taliansku. Táto zóna pokrýva niekoľko obcí v strede ostrova a rozprestiera sa na juh od provincie Nuoro, kde je úmrtnosť mužov na kardiovaskulárne choroby a rakovinu obzvlášť nízka. Štúdium populácií geneticky izolovaných z kultúrnych a historických dôvodov, pôvodu a demografických parametrov sa považuje za optimálnu metódu na analýzu a mapovanie vzájomne súvisiacich multifaktoriálnych znakov. Situácia pozorovaná na Sardínii pritiahla pozornosť výskumníkov na väčší taliansky ostrov Sicília. Po prvé, chceli identifikovať geografické oblasti, ktoré sú homogénne z hľadiska nízkej úmrtnosti medzi mužmi a ženami nad 80 rokov, a preskúmať regionálne špecifické príčiny úmrtnosti starších ľudí. Po druhé, porovnajte Sicíliu a Sardíniu s cieľom identifikovať analógie a hľadať dôvody takejto dlhovekosti. Ako referenčné obdobia si vedci vybrali časové obdobia od roku 1981 do roku 1990 a od roku 1991 do roku 2001. Podľa sčítania ľudu z roku 2001 bola v tom čase Sicília rozdelená na 390 a Sardínia na 377 obcí. Na začiatku komunálnej analýzy (1981) malo 386 a 363 obcí vybraných do štúdie geograficky podobné charakteristiky. Výpočet štandardizovaných mier úmrtnosti (SMR) pre ľudí nad 80 rokov (na celkovú úmrtnosť a úmrtnosť na špecifické príčiny) podľa všeobecne uznávaných epidemiologických pravidiel vykonali obce. Pri vytváraní geografických máp výskumníci použili jadrové odhady hustoty na neparametrický odhad hustoty. Funkcie hustoty jadra sú spriemerované hodnoty SPS vypočítané ako priestorový kĺzavý priemer pre niekoľko obcí susediacich s príslušnou obcou. Získané výsledky poukázali na existenciu regiónu na Sicílii, ktorý sa v rovnakej miere ako známy región Sardínia vyznačuje mužskou (ale nie ženskou) dlhovekosťou (obr. 1).

Úmrtnosť v obciach Sicílie - medzi mužmi (vľavo) a ženami (vpravo) nad 80 rokov za obdobie od roku 1994 do roku 2001.
Úmrtnosť je farebne odlíšená od modrej (najnižšia) po červenú (najvyššia).
Úmrtnosť žien v modrých zónach je vyššia ako priemer v Taliansku.

Obe posudzované oblasti sú riedko osídlené, zaberajú malú plochu a nemajú kontaminované oblasti. Autori teda dospeli k záveru, že dlhovekosť je typická pre mužov žijúcich v malých mestách v ekologicky čistých oblastiach a zrejme je spôsobená určitými pracovnými podmienkami a životným štýlom, vrátane obmedzenej konzumácie alkoholu a tabaku, ako aj výživy podľa zásad tzv. „stredomorská strava“. Obidve oblasti (Sicília aj Sardínia) sa preto vyznačujú nízkou úmrtnosťou na rakovinu a kardiovaskulárne ochorenia. Zdá sa, že dlhovekosť je medzi ženami menej častá v dôsledku mierne odlišných životných a pracovných podmienok, ako aj nižšej úrovne vzdelania, čo má za následok horší prístup k zariadeniam na prevenciu chorôb a k zdravotnej starostlivosti. Dôvod, že dlhovekosť je typická pre obyvateľov malých miest, je známy už dlhšie - ide o lepší zdravotný stav starších ľudí, ktorí majú silnú sociálnu podporu v rodine, čo je typické najmä pre rodiny s dospelými dcérami.

Záverečné komentáre

Na záver treba poznamenať, že starnutie je potrebné považovať za nevyhnutnú etapu v živote každého jedinca, avšak objavenie sa nových informácií o mechanizmoch starnutia nám umožňuje vyvinúť rôzne stratégie na spomalenie procesu starnutia. Lepšie pochopenie patofyziológie starnutia a s ním spojených chorôb je preto nevyhnutné, aby sa zabezpečilo, že všetci ľudia budú mať reálnu šancu prežiť dlhý koniec života bez chorôb.

Bibliografia k článku .

Preklad: Evgenia Ryabtseva
Portál „Večná mládež“

480 rubľov. | 150 UAH | 7,5 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Dizertačná práca - 480 RUR, dodávka 10 minút 24 hodín denne, sedem dní v týždni a sviatky

Zhaboeva Svetlana Leonovna. Organizačné a metodologické základy pre modelovanie personalizovaných programov na prevenciu chorôb súvisiacich s vekom a hodnotenie ich účinnosti: dizertačná práca... Kandidát na lekárske vedy: 14.02.03 / Zhaboeva Svetlana Leonovna [Miesto obrany: Univerzita priateľstva národov Ruska; ] - Moskva, 2017. - 290 S.

Úvod

Kapitola 1. Stratégie prevencie závažných neprenosných chorôb. Medicínske a sociálne problémy obyvateľstva a perspektívy personalizovanej prevencie (analytický prehľad prác moderných domácich a zahraničných autorov) 17

1.1. Rozbor činnosti zdravotníckych organizácií pri realizácii preventívnych programov: hodnotenie dosiahnutých výsledkov, medicínsko-sociálne problémy

1.2. Choroby súvisiace s vekom: definícia, význam a spoločenský význam 43

1.3. Zdôvodnenie prechodu od populačných stratégií v preventívnych aktivitách k personalizovaným prístupom pri realizácii programov prevencie chorôb spojených s vekom 48

Kapitola 2. Materiál a metódy výskumu 54

Výsledky vlastného výskumu

Kapitola 3. Možnosti implementácie preventívnych programov pre choroby súvisiace s vekom v lekárskych organizáciách verejného a súkromného vlastníctva

3.1. Analýza hlavných zdravotných ukazovateľov a dynamiky apelácie dospelej populácie na lekárske organizácie 71

3.2. Odborné posúdenie materiálno-technickej základne, obslužných a ekonomických zložiek, efektívnosti riadenia zdravotníckych organizácií pri realizácii preventívnych programov 84

3.3. Lekársko-organizačný rozbor odbornej činnosti lekárov pri realizácii preventívnych programov 87

3.4. Úloha a miesto preventívnej starostlivosti v cieľoch a zámeroch zdravotníckych organizácií 103

Kapitola 4. Hodnotenie kvality života pacientov s chorobami súvisiacimi s vekom 109

4.1. Charakteristika a hierarchia chorôb súvisiacich s vekom 110

4.2. Vzťah medzi syndrómami súvisiacimi s vekom a hlavnými neprenosnými chorobami 114

4.3. Štúdia kvality života pacientov v strednom a staršom veku s diagnostikovanými chorobami súvisiacimi s vekom 119

Kapitola 5. Lekárska a organizačná analýza preventívnych programov realizovaných v zdravotníckych organizáciách 125

5.1. Odborné posudzovanie preventívnych programov realizovaných na báze verejných a súkromných zdravotníckych organizácií 125

5.2. Analýza dôvodov návštev pacientov v zdravotníckych organizáciách 129

5.3. Štúdium názorov pacientov stredného a staršieho veku na preventívne programy realizované na základe lekárskych organizácií 134

Kapitola 6. Implementácia personalizovaných preventívnych programov v zdravotníckych organizáciách – hodnotenie manažérskych prístupov 137

6.1. Analýza hlavných charakteristík zdravotníckych organizácií a personálu na implementáciu programov personalizovanej prevencie chorôb súvisiacich s vekom z pohľadu manažmentu 137

6.2. Organizačné a metodické zásady prípravy zdravotníckeho personálu pri vykonávaní preventívnej starostlivosti o pacientov s chorobami súvisiacimi s vekom 147

Kapitola 7. Zdôvodnenie zásad tvorby personalizovaných programov prevencie chorôb spojených s vekom a hodnotenie ich medicínskej a ekonomickej efektívnosti 155

7.1. Tvorba prognostických škál za účelom efektívnej implementácie personalizovaných programov prevencie chorôb súvisiacich s vekom 157

7.2. Vývoj algoritmu na zavedenie personalizovaných preventívnych služieb pre choroby súvisiace s vekom 165

7.3. Model zavádzania, implementácie a hodnotenia účinnosti personalizovaných preventívnych služieb pre choroby súvisiace s vekom 174

7.4. Posúdenie medicínskej a ekonomickej efektívnosti zavedenia modelu personalizovanej prevencie chorôb spojených s vekom u ľudí stredného a vyššieho veku v dôsledku účasti na preventívnych programoch 183

Záver 199

Zoznam skratiek a symbolov 213

Bibliografia 214

Úvod do práce

Relevantnosť a stupeň rozvoja výskumnej témy. Hlavná
prioritou štátnej politiky Ruskej federácie dnes
je zachovať a posilniť zdravie obyvateľstva zlepšovaním kvality a
dostupnosť lekárskej starostlivosti, zavedenie high-tech
spôsoby liečby, popularizácia zdravého životného štýlu a dôraz na
prevencia chorôb (Chazova I.E. et al., 2004; Nazarova I.B., 2003; Kontsevaya
A.V. a kol., 2008; Bykovskaya T. Yu., 2011; Vyalkov A.I., 2012; Medvedskaya D.R., 2013;
Pozdnyakova M.A. a kol., 2015; Busse R. a kol., 2008; Kirkwood T.B., 2013). Zapnuté
Počas posledných desaťročí sa hľadanie, vývoj,

zlepšovanie a zavádzanie nových metód do činností systému
zdravotníctva, sú navrhnuté rôzne modely medicínskeho manažmentu
organizácie s cieľom zvýšiť efektivitu ich práce (Korotkov Yu. A. et al.,
2011; Martynov A.A. a kol., 2014; Pogošová N.V. a kol., 2014; Andreeva O.V. s
al., 2015; Marshall K.L., 2014). Výsledkom reforiem bolo

významné pozitívne zmeny v ukazovateľoch verejného zdravia vo väčšine regiónov Ruskej federácie (Višnevskij A.G., 2008; Kiseleva L.S., 2010; Dimov A.S. a kol., 2011; Glushakov A.I., 2013; Yagudin R. H. a kol., 2015).

Dosiahnuté výsledky sú však stále pod predpokladanými indikatívnymi ukazovateľmi načrtnutými Stratégiou rozvoja zdravotníctva Ruskej federácie na dlhodobé obdobie 2015-2030. (Lysenko I.L. et al., 2014; Uznesenie Kabinetu ministrov Republiky Tatarstan z 25. decembra 2014 č. 1029 Vedci sa domnievajú, že jedným z dôvodov súčasného stavu je „zastaraný“ postoj domácej medicíny : prioritou pre ruského lekára zostáva liečenie chorôb, keďže prevencia a sanológia nevenuje sa dostatočná pozornosť (Oganov R.G. a kol., 2003; Boytsov S.A., 2012; Boytsov S.A. a kol., 2013; Pogosova N.V. a kol., 2014; Boytsov S.A. a kol., 2013., 2014; Boytsov S.A. a kol., 2013.; al., 2015). Situáciu komplikuje skutočnosť, že podľa prognóz OSN sa svetová populácia vo veku 60 rokov a viac v rokoch 2000 až 2050 viac ako strojnásobí: zo 600 miliónov na 2 miliardy, čo bude viac ako 1/5 svetovej populácie. a v mnohých krajinách vrátane Ruska dosiahne podiel takýchto ľudí 35 % (Program rozvoja OSN, 2009; „Výkonné zhrnutie: Starnutie svetovej populácie 1950–2050“, 2001; Cook J., 2011; Mc Intyre D., 2014). Táto demografická zmena má množstvo dôsledkov na verejné zdravie, preto by reforma systému zdravotnej starostlivosti mala zohľadňovať budúcu zmenu vekového zloženia obyvateľstva (Andreeva O.V. et al., 2015; Olshansky S.J. et al., 2012) .

Klinické a epidemiologické údaje zároveň ukazujú, že dnes viac ako 10 % ľudí v strednom veku má funkčné znaky charakteristické pre ľudí vo vyšších vekových skupinách, čo odráža prítomnosť populačných procesov predčasného starnutia (Ilnitsky A.N., 2007; Anisimov V. N., 2010; Boytsov S.A. a kol. Okrem toho odborníci poznamenávajú, že spolu so všeobecným zrýchleným starnutím populácie dochádza k hromadeniu nepriaznivého sprievodného pozadia.

(Belyalov F.I., 2011; Vertkin A.L. a kol., 2013; Akker M. a kol., 1998; Svetová zdravotnícka organizácia, 2001; KarlamanglaA. a kol., 2007; Kessler R.C. a kol., 2007; Lordos E.F. , 2008; Roberts H.C. a kol., 2011): získanie takzvaných nových chorôb: „civilizačných chorôb“ alebo „nových globálnych neinfekčných pandémií“, ako sú cukrovka, kardiovaskulárne choroby a rakovina a kognitívne choroby. depresie, osteoporózy, ochorení urogenitálneho systému, erektilnej dysfunkcie u mužov atď., čo vedie k zníženiu kvalitné, aktívneživot človeka stredného a staršieho veku (Vertkin A.L., 2013; Markova T.N. a kol., 2013; Akhunova E.R., 2014; Korkushko O.V. a kol., 2014; Groot V. a kol., 2003; Weel C. a kol. ., 2006; Morisky D. E. a kol., 2013). Zhoršené zdravie a pohoda u starších a starších ľudí obmedzuje ich nezávislosť, zhoršuje kvalitu života a zasahuje do schopnosti aktívne sa podieľať na živote rodiny a spoločnosti (Burton L.A. et all., 2010). Preto opatrenia na podporu zdravia a prevenciu chorôb počas života môžu zabrániť alebo oddialiť výskyt neprenosných a chronických chorôb (Boytsov S.A. a kol. 2013; 2015; Seeman T.E. a kol., 2010; Crimmins E.M. a kol., 2011). Okrem toho je vhodné zaviesť opatrenia na včasné odhalenie a v prípade potreby aj liečbu neprenosných ochorení nielen na minimalizáciu týchto následkov, ale aj na zníženie nákladov na poskytovanie primárnej zdravotnej starostlivosti, pretože ľudia s chorobami, najmä v pokročilých štádiách, vyžadujú primeranú starostlivosť a podporné služby po dlhú dobu, čo bude podľa odborníkov v konečnom dôsledku stáť štát 2-3 krát viac (Son I.M. et al., 2006; Prokhorov B.B. et al. 2007; Rimashevskaya N.M., 2007; Netreba zanedbávať problém invalidity a úmrtnosti obyvateľstva na neprenosné ochorenia, ktoré podľa odborníkov spôsobujú štátu aj značné ekonomické škody (Oganov R.G. et al., 2003; Hoover D.R. etall., 2002; Dillaway H.E. et al., 2009; Podľa nášho názoru „toto všetko diktuje potrebu vytvoriť v Rusku účinnú službu lekárskej prevencie zameranú predovšetkým na prevenciu chorôb spojených s vekom“ (Zhaboeva S.L. a kol., 2015; Zhaboeva S.L. a kol., 2016 ). Väčšina autorov zároveň zdôrazňuje, že tento problém nie je možné riešiť populačnou prevenciou, preto je potrebné aktívne zavádzať personalizované preventívne prostriedky do práce zdravotníckych organizácií (Lakhman E.Yu., 2005; Malykh O.L. et al; ., 2010; Boytsov S. A., 2012;

Medzitým je zaznamenaných množstvo nevyriešených problémov: neexistuje žiadna regulačná dokumentácia upravujúca činnosť lekára v oblasti preventívnych aktivít, neboli stanovené hlavné smery a objemy služieb na poskytovanie personalizovanej prevencie chorôb súvisiacich s vekom , prognostické potreby populácie v tomto type starostlivosti neboli skúmané, neexistujú žiadne štandardy a predpisy, obmedzené klinické odporúčania na poskytovanie personalizovanej preventívnej starostlivosti obyvateľom (Kartashov

I.G., 2007; Oganov R.G. a kol., 2009; Baklushina E.K. a kol., 2010; Andreeva O.V. a kol., 2014; Krivonos O.V., 2014; McKee M. a kol., 2002; Nussbaum M.C., 2015).

Všetko vyššie uvedené naznačuje aktuálnosť prebiehajúceho

výskum venovaný vývoju a implementácii organizačných a vedeckých metód prevencie chorôb súvisiacich s vekom, založených na personalizovanom prístupe. Je to aktuálne najmä v kontexte sociálno-ekonomických reforiem, modernizácie zdravotníctva a nových trendov v oblasti uspokojovania potrieb obyvateľstva na zachovanie a posilnenie vlastného zdravia.

Cieľ práce– vedecké a metodologické zdôvodnenie, vývoj a hodnotenie účinnosti medicínskych a organizačných technológií pre personalizované programy prevencie chorôb súvisiacich s vekom, realizované na regionálnej úrovni.

Ciele výskumu:

Vykonávať odborné posúdenie činnosti verejných a súkromných zdravotníckych organizácií pri realizácii preventívnych programov.

Študovať prevalenciu chorôb súvisiacich s vekom, posúdiť výskyt polypatológie u pacientov stredného a staršieho veku.

Zhodnotiť vplyv hlavných geriatrických syndrómov na kvalitu života pacientov stredného a vyššieho veku ako potenciálnych konzumentov personalizovaných preventívnych programov.

Určiť pripravenosť verejných a súkromných zdravotníckych organizácií podieľať sa na realizácii preventívnych programov.

Preštudovať úroveň prípravy zdravotníckych pracovníkov podieľajúcich sa na realizácii preventívnych programov a vypracovať vzdelávací program prevencie chorôb súvisiacich s vekom v rámci sústavného vzdelávania lekárov.

Vyvinúť prognostické škály na včasné zistenie chorôb súvisiacich s vekom a rozvoj personalizovaných preventívnych programov.

Vedecky podložiť modely personalizovaných programov prevencie chorôb spojených s vekom a vyhodnotiť ich účinnosť v súkromných lekárskych organizáciách.

Vedecká novinka výskumu. Prvýkrát v dizertačnej práci – z moderného pohľadu
verejné zdravotníctvo, organizácia, riadenie a ekonomika zdravotníctva -
bola vykonaná štúdia o možnostiach realizácie preventívnych programov pre vek-
pridružených chorôb v zdravotníckych organizáciách štátnych a
súkromné ​​formy vlastníctva. Ukázalo sa, že neštátne lekárske
organizácie majú dnes väčšiu výhodu: finančnú,
personálne, logistické, organizačné, administratívne a dočasné
zdroje vytvárajú predpoklady pre zvýšenie celkového pokrytia obyvateľstva
preventívna starostlivosť. Rebríček geriatrie

komplexy symptómov, ako je kognitívny deficit, sarkopénia, podvýživa, hypomobilita, znížené videnie atď., pre ktoré je potrebná implementácia

personalizovaných preventívnych programoch zohľadňujúcich ich význam sa preukázalo výrazné zhoršenie kvality života pacientov s uvedenými syndrómami.

Prvýkrát sa to na základe lekárskej a organizačnej analýzy ukázalo

Prvoradou prioritou manažérov zdravotnej starostlivosti je zabezpečiť včasnosť
začiatok preventívnych programov súvisiacich s vekom

choroby, najmä u ľudí v strednom veku, pretože formovanie popredných medicínskych a sociálnych geriatrických syndrómov začína v priemere o 10,4±1,38 rokov skôr, ako sú registrované v reálnej lekárskej praxi.

Po prvýkrát, na základe identifikácie potenciálnych zložiek záujmu a motivácie, ako aj počiatočnej úrovne vedomostí zdravotníckeho personálu (terapeutov, všeobecných lekárov, gynekológov, endokrinológov), bol vytvorený pokročilý vzdelávací program pre prevenciu chorôb súvisiacich s vekom. v rámci sústavného medicínskeho vzdelávania bolo vyvinuté, navrhnuté a odskúšané, ktoré umožnilo zvýšiť odbornú úroveň študentov v oblasti teórie a praxe, diagnostiky a prevencie, právnej problematiky a sociálnych problémov predčasného starnutia.

Je dokázané, že vyvinuté a implementované modely personalizovanej prevencie ochorení súvisiacich s vekom môžu zvýšiť mieru včasného záchytu neinfekčných ochorení (arteriálna hypertenzia o 6,8 %, diabetes mellitus 2. typu o 11,2 %, hypotyreóza o 18,9 %, chronickej žilovej nedostatočnosti o 32,2 %), čo vedie k zvýšeniu strednej dĺžky života v zdraví (u žien vo veku 45 rokov o 6,9 roka, vo veku 65 rokov o 4,8 roka, u mužov o 3,2 a 1,7 roka).

Po prvýkrát, na základe výpočtu heuristického ukazovateľa rokov života stratených v dôsledku predčasného úmrtia a invalidity (DALY - upravené roky života) pre stredné a staršie skupiny z rodového hľadiska, bola preukázaná medicínska a ekonomická efektívnosť implementácie bol stanovený vyvinutý model personalizovanej prevencie vekom podmienených neinfekčných chorôb. Na základe experimentu sa ukázalo, že počet rokov „menejcenného života“ (ak neboli použité preventívne programy) sa znížil v priemere o 27,8 ± 3,7 % (súčet potenciálnych rokov života stratených v dôsledku predčasnej smrti ( invalidita) bola: u mužov strednej vekovej skupiny - 2,08 roka u žien strednej vekovej skupiny - 1,38 roka u mužov staršej vekovej skupiny - 0,6 roka u žien staršej vekovej skupiny - 0,31 roka; zodpovedá 30 430 rubľov úspor ročne na 1 pacienta, ktorý absolvoval preventívny program v súkromnej lekárskej organizácii.

Teoretický a praktický význam výskumu. Výsledky dizertačnej práce je možné využiť na zvýšenie miery zapojenia súkromných zdravotníckych organizácií do poskytovania preventívnych služieb obyvateľstvu. Zavedenie personalizovaných preventívnych programov zameraných na prevenciu stavov medicínskeho a sociálneho významu pomôže zvýšiť pokrytie obyvateľstva preventívnou starostlivosťou a skvalitniť primárnu zdravotnú starostlivosť. Rozvinuté princípy tvorby a

implementácia personalizovaných preventívnych programov to umožňuje
tvoria cieľové skupiny pacientov, ktorí vyhľadávajú lekárske služby v
súkromné ​​zdravotnícke organizácie, ktoré by mali kontrolovať vek
pridružené syndrómy, ktoré majú medicínsky a spoločenský význam a vyžadujú
doplniť programy prevencie obyvateľstva o personifikáciu

preventívna starostlivosť. Je vhodné využiť výsledky práce v
verejné a súkromné ​​zdravotnícke organizácie s cieľom zvýšiť
kvalita preventívnej starostlivosti, včasné zistenie takéhoto veku-

pridružené patológie, ako sú kognitívne poruchy, hypotyreóza, sarkopénia, strata zraku súvisiaca s vekom atď., zlepšenie funkčných parametrov a kvality života pacientov, zlepšenie parametrov kvality života. Výsledky štúdie prispejú k integrácii rôznych „blokov“ preventívnych programov (populačných a personalizovaných), čo následne zvýši kvalitu a objem implementácie preventívnych programov obyvateľstvu, pomôže zlepšiť kvalitu života pacientov s identifikovanými geriatrickými syndrómami a zvýšiť očakávanú dĺžku zdravého života.

Výsledky tohto dizertačného výskumu sa využívajú v praktickej činnosti zdravotníckych organizácií Republiky Tatarstan; Kabardino-Balkarská republika; Bieloruská republika; vo vedeckej a vzdelávacej činnosti Petrohradského inštitútu bioregulácie a gerontológie Severozápadnej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied; Katedra fakultnej terapie Federálnej štátnej autonómnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Belgorodská štátna národná výskumná univerzita“ Ministerstva školstva a vedy Ruskej federácie; na Katedre všeobecnej a lekárskej praxe, gerontológie, verejného zdravotníctva a zdravotníctva Lekárskej fakulty Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania „Kabardino-Balkarská štátna univerzita pomenovaná po. HM. Berbeková“; Bieloruská republikánska gerontologická verejná asociácia.

Metodológia a výskumné metódy. Bol použitý na dokončenie úlohy
súbor metód vrátane epidemiologických, analytických,

psychologické, štatistické a sociologické metódy, ako aj metóda znaleckých posudkov, ekonomických rozborov a organizačného a funkčného modelovania, ktoré umožnili riešiť úlohy. Analýza rizikových faktorov a prevalencie neprenosných chorôb bola vykonaná podľa metódy STEPS odporúčanej WHO. Základom pre túto štúdiu boli štátne ambulancie a súkromné ​​lekárske organizácie v meste Kazaň.

Ustanovenia na obranu:

Zavedením služieb personalizovanej prevencie ochorení spojených s vekom v mimovládnych zdravotníckych organizáciách, ktoré disponujú finančnými, personálnymi, materiálnymi, technickými, organizačnými, administratívnymi a časovými zdrojmi, dôjde k zvýšeniu objemu preventívnej starostlivosti poskytovanej obyvateľstvu (s. optimistická predpoveď - o 17,26 % s pesimistickou prognózou - o 6,44 %.

Štúdia prevalencie veľkých geriatrických syndrómov (sarkopénia,

syndróm hypomobility, kognitívny deficit, syndróm podvýživy a syndróm zníženého zraku) u ľudí stredného a vyššieho veku - s prihliadnutím na pohlavie, vek, prítomnosť a závažnosť sprievodných neinfekčných ochorení so súčasným stanovením korelačnej závislosti ich výskytu - je základ pre tvorbu modelov personalizovaných preventívnych programov vek - pridružené choroby.

Vyvinuté prognostické škály sú základom modelov pre personalizovanú prevenciu ochorení spojených s vekom a umožňujú na základe dynamického pozorovania odhadnúť výskyt polypatológie, zvýšiť mieru včasného záchytu neinfekčných ochorení (arteriálna hypertenzia - o 6,8 % , diabetes mellitus 2. typu - o 11,2 %, hypotyreóza - o 18,9 %, chronická venózna insuficiencia - o 32,2 %), zlepšujú kvalitu a dĺžku života.

Personalizovaná prevencia chorôb spojených s vekom, realizovaná v skorších vekových obdobiach (u ľudí v strednom veku), ako aj sekvenčná realizácia procedúr - identifikácia vedúcich geriatrických syndrómov a rizík ich rozvoja s následným formovaním cieľových skupín pacientov , realizácia ďalšieho objemu diagnostických opatrení, vypracovanie individuálnych programov preventívnych opatrení – zabezpečuje zlepšenie ukazovateľov strednej dĺžky života v zdraví (u žien vo veku 45 rokov - o 6,9 roka, vo veku 65 rokov - o 4,8 roka; u mužov - o 3,2 a 1,7).

Zavedenie vypracovaných modelov personalizovanej prevencie vekom podmienených neinfekčných ochorení v porovnaní s tradičnou populačnou prevenciou vedie k zlepšeniu spokojnosti pacientov so svojím zdravím a umožňuje zvýšenie kvality života (na stupnici SF-36) o 9,8 ±0,7 bodu, p0,05, znižuje množstvo potenciálnych rokov života stratených v dôsledku predčasnej smrti (zdravotného postihnutia) v priemere o 27,8 ± 3,7 % (priemerný muž DALY = 2,08; priemerný muž DALY = 1,38; priemerný muž DALY = 0 .6 DALY pre ženy =0,31), čo umožní štátu ušetriť 30 430 rubľov ročne na 1 pacienta absolvujúceho preventívny program v súkromnej zdravotníckej organizácii.

Stupeň spoľahlivosti a testovanie výsledkov. výsledky výskumu,
prezentované v dizertačnej práci boli posúdené a prediskutované
(prezentácie) na týchto vedeckých podujatiach: Regionálne vedecké-
praktická konferencia „Sociálna ochrana obyvateľstva a interakcia s
lekárske služby“ (Kirovograd, Ukrajina, 2009); Medziregionálny

konferencia „Moderná ambulantná prax“ (Novopolotsk, Bielorusko, 2010); vedecká a praktická konferencia „Moderné prístupy k populačnej a individuálnej prevencii“ (Soul, Kórejská republika, 2014); na stretnutiach organizátorov zdravotníctva Republiky Tatarstan (Kazaň, 2013, 2014); Medzinárodná vedecká a praktická konferencia „Anti-aging medicína: pohyb do budúcnosti, zachovanie tradícií“ (Kazaň, 2015), na VII. európskom kongrese Medzinárodnej asociácie gerontológov a geriatrov (Írsko, Dublin 2015); II a III Republiková vedecko-praktická konferencia „Aktuálne otázky

preventívnej medicíny a poskytovania sanitárnej a epidemiologickej

blahobyt obyvateľstva“ (Kazan, 2016); V All-ruské vedecké a praktické
konferencia "Preventívna medicína 2016. Inovatívne diagnostické metódy,
liečba, rehabilitácia pacientov s chorobami súvisiacimi s vekom“,
(Moskva, 2016); V Európsky kongres o preventívnych, regeneračných a
Medicína proti starnutiu (Petrohrad, 2016); IX ruský vedecký-
praktická konferencia s medzinárodnou účasťou „Zdravie človeka na XXI
storočia“ (Kazaň, 2017). Schválenie dizertačnej práce sa uskutočnilo na rozšírenom zasadnutí
Oddelenie preventívneho lekárstva a ekológie človeka federálneho
štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokých škôl

odborné vzdelanie „Kazanská štátna medicína

Publikácie. K téme dizertačnej práce bolo publikovaných 58 prác, z toho 29 článkov (z toho 20 vo vedeckých časopisoch zo zoznamu Vyššej atestačnej komisie Ministerstva školstva Ruskej federácie), 2 monografie, 2 učebnice a schválené metodické odporúčania. od prezídia Eurázijskej spoločnosti gerontológie, geriatrie a medicíny proti starnutiu, 25 abstraktov správ.

Štruktúra a rozsah dizertačnej práce. Dizertačná práca pozostáva z úvodu, hlavnej časti pozostávajúcej zo siedmich kapitol, záveru, záverov, praktických odporúčaní a bibliografie. Práca je prezentovaná na 290 stranách, obsahuje 42 tabuliek, 30 obrázkov a bibliografiu vrátane 368 prameňov (z toho 117 v cudzom jazyku).

Choroby súvisiace s vekom: definícia, význam a spoločenský význam

Svetová vedecká literatúra dnes prináša presvedčivé dôkazy podporené dlhoročným výskumom o účinnosti implementácie preventívnych opatrení proti rizikovým faktorom chronických neprenosných ochorení v populácii, akými sú hypertenzia, cievna mozgová príhoda, srdcový infarkt a diabetes mellitus. Všetci výskumníci zároveň poznamenávajú, že práca na prevencii a podpore verejného zdravia neprináša okamžité výsledky a má veľa úskalí.

Množstvo prác výskumníkov v USA a Kanade teda uvádza, že za posledných 40 – 50 rokov došlo k poklesu úmrtnosti na mozgovú príhodu štandardizovanej podľa pohlavia a veku o viac ako 50 % a o niečo menej v Európe v dôsledku preventívnych programov. Iné štúdie poskytujú presvedčivé údaje, že zníženie prevalencie arteriálnej hypertenzie a fajčenia tabaku o 20 % môže viesť k zníženiu chorobnosti vrátane dočasnej invalidity a úmrtnosti na kardiovaskulárne choroby o 15 %, čo sa rovná záchrane života približne 25 000 pracujúcich ľudí. vek ročne. Takéto výsledky však možno pozorovať až po 5-10 rokoch každodennej preventívnej práce s obyvateľstvom.

Preventívne opatrenia, spolu s monitorovaním chorobnosti a úmrtnosti na KVO počas 10 rokov pod názvom „WHO MOMSA Project“, realizované WHO, viedli k zníženiu úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca a zníženiu vplyvu rizikových faktorov u oboch. mužov o 75 % a žien o 65 %. Zostávajúce zmeny vo vzorkách, ako poznamenávajú autori projektu, súviseli s poskytovaním lekárskej starostlivosti, ktorá poskytovala „zlepšené prežitie počas prvých štyroch týždňov po udalosti“.

Preventívne programy navrhnuté zamestnancami

Stanfordská univerzita bola tiež zameraná na zníženie rizikových faktorov arteriálnej hypertenzie, hypercholesterolémie, fajčenia a nadváhy. Výsledkom viac ako 15-ročnej práce bolo zníženie rizika infarktu myokardu a mozgovej príhody o 24 % v „experimentálnych“ mestách v porovnaní s „kontrolnými“ mestami. Ďalší preventívny program Oslo-Study realizovaný v USA bol zameraný len na jeden rizikový faktor – dodržiavanie kontinuálnej liečby arteriálnej hypertenzie. Výsledným faktorom bola celková úmrtnosť (ktorá sa znížila o 20 – 21 %, najmä v dôsledku poklesu úmrtnosti na KVO). Hlavným záverom autorov programu bol záver, že pravidelná a účinná liečba arteriálnej hypertenzie môže znížiť riziko úmrtia na mozgovú príhodu u mužov vo veku 40 – 54 rokov takmer o 50 %.

Projekt EHLEIS so sídlom v Spojenom kráľovstve ukázal, že zníženie úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca bolo spôsobené takmer 58 % znížením vystavenia celej populácie rizikovým faktorom. Zvyšných 42 % súviselo s liečbou (vrátane 11 % súviselo so sekundárnou prevenciou, 13 % s liečbou srdcového zlyhania, 8 % s primárnou liečbou akútneho infarktu myokardu a 3 % s liečbou hypertenzie).

Pri hodnotení výsledkov preventívneho programu „Severná Karélia“ od roku 1982 do roku 2005. vo Fínsku organizátori zaznamenali pokles prevalencie rizikových faktorov: hypercholesterolémia, arteriálna hypertenzia a fajčenie pri súčasnom 2,5-násobnom zvýšení spotreby zeleniny a ovocia. Výsledkom tohto projektu bolo, že za 20 rokov sa úmrtnosť na KVO znížila o 57 % a na rakovinu dýchacích ciest o viac ako 60 %. Program realizovaný v rokoch 1991 až 2002 v Poľsku, zameraný na zmenu stravovania obyvateľov, viedol k zníženiu úmrtnosti obyvateľov Varšavy na kardiovaskulárne ochorenia o viac ako 50 %. Dodržiavanie prísnej diéty v kombinácii s odvykaním od fajčenia viedlo k 13 % zníženiu hladiny cholesterolu a bolo spojené so 47 % znížením rizika infarktu myokardu. Autori programu zároveň zaznamenali pozitívne zmeny v stravovaní obyvateľstva: pokles spotreby nasýtených mastných kyselín o 19 % a zvýšenie spotreby polynenasýtených mastných kyselín o 32 %.

V rokoch 2007 – 2010 sa vo viacerých krajinách (Čína, Ghana, India, Mexiko a Južná Afrika), vrátane Ruska, pod záštitou Svetovej zdravotníckej organizácie uskutočnila vzorová štúdia zdravia starších ľudí SAGE4 (Štúdia o globálnom starnutí a zdravie dospelých). V Rusku vzorku tvorilo 3418 respondentov a porovnanie údajov o prevalencii rizikových faktorov ukázalo, že Rusko je na prvom mieste v množstve skonzumovaného alkoholu za rok (najpočetnejšiu skupinu tvoria muži vo veku 50 – 59 rokov); Druhé miesto zaujímajú ruské ženy, ktoré sú obézne (index telesnej hmotnosti viac ako 30 kg / cm2); Tretie miesto po Indii a Číne z hľadiska prevalencie fajčenia tabaku (najmä v mužskej populácii).

Odborné posúdenie materiálno-technickej základne, obslužných a ekonomických zložiek, efektívnosti riadenia zdravotníckych organizácií pri realizácii preventívnych programov

Takéto zmeny v prístupoch k preventívnym aktivitám vysvetľuje aktívna práca pracovnej skupiny vytvorenej v Kanade koncom 70. rokov. Patrili sem epidemiológovia, metodickí špecialisti a lekári poskytujúci primárnu zdravotnú starostlivosť a špecializovanú lekársku starostlivosť; na jej čele stál W. Spitzer. Členovia skupiny dostali dve hlavné úlohy: určiť, ako môžu pravidelné lekárske prehliadky prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľstva, a vypracovať program vyšetrení, ktoré by mal každý Kanaďan absolvovať počas svojho života. V priebehu 2 rokov výskumníci zozbierali údaje o realizovateľnosti zavedenia preventívnych prehliadok pri 78 ochoreniach. Následne sa dospelo k záveru, že každoročné lekárske prehliadky vykonávané bez konkrétneho účelu sú zbytočné. Tieto údaje boli publikované v roku 1979. Namiesto povinných periodických prehliadok odborná komisia navrhla použitie určitých kombinácií cielených preventívnych zásahov, ktoré by sa vykonávali pri návštevách lekára z iného dôvodu. Ako je uvedené v správe, táto technológia umožňuje pomerne úplnú identifikáciu jednotlivcov, ktorí môžu mať prospech z liečby a preventívnych zásahov, pričom zároveň poskytuje cielené diagnostické testovanie obmedzeným skupinám ľudí. Zároveň boli identifikované rizikové skupiny podľa veku, pohlavia a prítomnosti rizikových faktorov správania. Tieto návrhy sa premietli do mnohých klinických usmernení: pre 19 chorôb boli po prvýkrát navrhnuté klinické usmernenia a pre 28 chorôb boli odporúčania revidované, aby zohľadnili nové informácie. Členovia pracovnej skupiny tak zistili, že pravidelné preventívne lekárske prehliadky zamerané na diagnostiku a následnú liečbu vopred definovaných ochorení, ako aj zisťovanie a hodnotenie rizikových faktorov ovplyvňujúcich populáciu rôzneho veku a pohlavia sú efektívnejšie ako každoročné skríningy. pri používaní bežných metód lekárskeho výskumu.

Domáci vedci prebrali skúsenosti svojich kolegov pri vypracovaní klinických odporúčaní, ktorých výsledkom sú národné odporúčania pre kardiovaskulárnu prevenciu. Smernice predstavujú súčasné poznatky o troch hlavných stratégiách prevencie kardiovaskulárnych ochorení: populačnej, vysokorizikovej a sekundárnej prevencie. Autori odporúčaní venovali veľkú pozornosť praktickým aspektom – algoritmom preventívnych opatrení v závislosti od úrovne celkového kardiovaskulárneho rizika, nemedikamentóznym metódam prevencie kardiovaskulárnych ochorení a medikamentóznej terapii, ktorá môže zlepšiť prognózu.

Pomerne často sa v literatúre vyskytujú problematické články s otázkami venovanými výpočtu účinnosti realizovaných diagnostických a terapeutických opatrení, pričom výskumná práca na hodnotení účinnosti prebiehajúcich preventívnych a skríningových programov je do istej miery obmedzená. Je to pravdepodobne spôsobené náročnosťou hodnotenia prebiehajúcich preventívnych opatrení, ktoré sú popísané v množstve prác. Odborníci WHO pri vývoji zásad pre fázovú implementáciu monitorovacieho systému STEPS na hodnotenie a riadenie preventívnych stratégií zaznamenali také ťažkosti, ako je nedostatok informácií a zdrojov.

Prechod od populačných preventívnych stratégií k personalizovaným je spôsobený tým, že moderná personalizovaná medicína je založená na princípoch preventívnej medicíny, ktorej obsah bol najplnšie odhalený v prácach Auffray S. et al (2010) a vyvinula sa do takzvanej medicíny „štyroch P“: prediktívna, preventívna, personalizovaná a participatívna – t.j. v medicíne zameraná na predpovedanie choroby pred jej symptomatickým prejavom; preventívne ochorenie; berúc do úvahy individuálne, vrátane genetických charakteristík osoby; znamená aktívnu účasť pacienta na identifikácii jeho genetických vlastností a preventívnych opatreniach.

Záver: V súčasnosti domáce aj zahraničné zdravotníctvo prechádza obdobím hľadania nových foriem organizovania liečebno-preventívnej starostlivosti z dôvodu, že existujúce mechanizmy prakticky dosiahli maximum v skvalitňovaní starostlivosti a sú zamerané najmä na obyvateľstvo, a nie u konkrétnej osoby. Spotrebitelia zdravotníckych služieb zároveň pociťujú potrebu kvalitnejšej preventívnej lekárskej starostlivosti v takých parametroch, akými sú dostupnosť, komplexnosť, hospodárnosť, dosahovanie správnej a želanej kvality života, maximálna adaptácia v spoločnosti, estetická zložka a iní. Pomerne sľubnou nikou na hľadanie spôsobov, ako zlepšiť kvalitu starostlivosti podľa špecifikovaných kritérií potrieb pacienta, môže byť rozvoj preventívnych programov zameraných na určité skupiny spotrebiteľov služieb, ktoré sa radikálne líšia v niektorých významných charakteristikách.

Výskumy realizované u nás i v zahraničí naznačujú perspektívy zavedenia personalizovaného prístupu k poskytovaniu preventívnej starostlivosti v moderných sociálno-ekonomických podmienkach na základe kombinácie úspechov domácej medicíny v oblasti prevencie chorôb a nových trendov v uspokojovaní potrieb populácie pri udržiavaní a podpore zdravia

Vzťah medzi syndrómami súvisiacimi s vekom a hlavnými neprenosnými chorobami

Je potrebné poznamenať, že na pozadí poklesu návštev verejných ambulancií v meste Kazaň je trend znižovania plánovanej kapacity ambulancií v meste.

Plánovaná kapacita mestských ambulancií sa tak v sledovanom období (2010-2014) znížila z 15 672 na 15 486 návštev za zmenu, pričom v neštátnych ambulanciách mesta, ktoré plnia štátnu úlohu poskytovania ambulantnej starostlivosti, došlo výrazný nárast tohto ukazovateľa s návštevami ZON za zmenu v roku 2010 na 3 779 návštev za zmenu v roku 2014 (obrázok 3.5).

Táto skutočnosť poukazuje na prerozdelenie zdravotnej starostlivosti do neštátneho sektora zdravotníctva mesta Kazaň.

Vo všeobecnosti sa poskytovanie štátnej APU za päť rokov znížilo o 20,4 %: v roku 2010 to bolo 165,5 na 10 tisíc obyvateľov av roku 2014 to bolo na úrovni 131,7 na 10 tisíc obyvateľov.

Keďže prevažná časť preventívnej práce pripadá na lokálnu terapeutickú službu ambulancií, urobili sme retrospektívnu analýzu jej činnosti. Na začiatku roku 2014 tak bolo v meste Kazaň 398 terapeutických miest (2010 - 422) s priemerným počtom pripútaných obyvateľov 1929 ± 27 osôb (2010 - 1937 ± 31 osôb). Pokles počtu terapeutických oblastí sa vysvetľuje rozšírením formy poskytovania primárnej zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu všeobecnými lekármi. Ak teda v roku 2010 bolo v Kazani 97 takýchto pracovísk s priemernou populáciou 1825±24 ľudí, potom na konci roku 2014 už bolo 124 pracovísk všeobecnej lekárskej praxe s pridelenou populáciou 1826 ľudí. Atestáciu všeobecného lekára má 191 miestnych terapeutov (2010 - 136 lekárov), t.j. 35 % všeobecných lekárov pracuje ako miestni lekári.

Súhrnná analýza návštev miestneho lekára a praktického lekára v meste Kazaň ukázala, že podiel preventívnych návštev výrazne klesol, zatiaľ čo podiel návštev ambulancií sa zvýšil (obrázok 3.6).

Obrázok 3.6. Štruktúra návštev miestnych lekárov a všeobecných lekárov v štátnych poliklinikách v meste Kazaň (v %). Ku koncu roka 2010 tak bol podiel preventívnych návštev na celkovej štruktúre návštev 7,9 % av roku 2013 - 6,6 %. Údaje uvedené na obrázku 3.3 ukazujú pokles podielu domácich návštev zo 17,3 % (2010) na 14,4 % (2014) a preventívnych návštev zo 7,9 % (2010) na 6,6 % ( 2014) a zvýšenie podielu tzv. dispenzárne návštevy od 9,5 % (2009) do 13,9 % (2013), pričom počiatočné a opakované návštevy nemajú významné rozdiely.

Nárast podielu dispenzárnych návštev je spôsobený predovšetkým realizáciou federálnych cieľových programov prioritného národného projektu „Zdravie“. Pokles činnosti lekárskej starostlivosti doma je zaznamenaný v dôsledku predĺženia času návštevy na klinike. Trvanie stretnutia sa tak zvýšilo na 6 hodín v dvoch APU v meste a na 5 hodín v desiatich APU. V iných APU je predĺženie termínu návštevy náročné z dôvodu nedostatku priestorov, čo poukazuje na nedostatok materiálnych a technických prostriedkov na ambulanciách v meste Kazaň.

V rámci tejto štúdie sme vykonali štúdiu ambulantných kariet a účtovných registrov žiadostí dospelej populácie na štát (vzorka zahŕňala ambulancie v meste Kazaň: Štátny autonómny ústav „Mestská klinika č. 1“, Štátny autonómny Inštitúcia „Mestská poliklinika č. 6“, Štátny samosprávny ústav „Mestská poliklinika č. poliklinika č. 18“ – spolu 936 402 návštev, z toho 151 092 návštev na preventívne účely, čo je 16,14 %) a mimovládne zdravotnícke organizácie poskytujúce ambulantnú ambulancie ("Klinika mládeže a krásy", "Poliklinika-Spása", Medical Center "Zdravie rodiny" - spolu 178 289 hovorov, pričom podiel hovorov na preventívne účely tvoril 18,91 % hovorov alebo 33 709 v absolútnych hodnotách) ( Tabuľka 3.2).

Organizačné a metodické zásady školenia zdravotníckeho personálu pri vykonávaní preventívnej starostlivosti o pacientov s chorobami súvisiacimi s vekom

Štúdia identifikovala hlavné zdravotné problémy, ktoré znepokojovali pacientov s chorobami vedúcimi k závažným zdravotným a sociálnym syndrómom a ktoré viedli pacientov k tomu, aby vyhľadali liečbu v lekárskych organizáciách.

Hlavným problémom, kvôli ktorému pacienti kontaktovali vládne agentúry kvôli hypotyreóze, bola slabosť (p 0,05). Pacienti s hypotyreózou tiež kontaktovali mimovládne zdravotnícke organizácie so sťažnosťami na vypadávanie vlasov na hlave a obočiach, príznaky hirsutizmu, pastovitú a uvoľnenú pokožku tváre, opuch očných viečok, suchosť a odlupovanie kože, bledú pokožku (p 0,05) (tabuľka 5.2).

Choroba N Problémy, kvôli ktorým sa pacienti obracajú na štátne APU Problémy, kvôli ktorým sa pacienti obracajú na neštátne zdravotnícke organizácie (n ​​= 226) O 0) Body 263 Slabosť (p = 0,0004) Slabosť (p = 0,0003) Pastovitá a drobivá pokožka tváre (p = 0,0004) Opuch očných viečok (p = 0,0007) Vypadávanie vlasov na hlave a v oblasti obočia (p = 0,0015) Hirzutizmus (p = 0,0231) Suchosť a odlupovanie kože (p = 0,0317) Bledá pokožka (p = 0,04) ) a k noi OSN "nm 224 Sucho v ústach (p=0,0016) Zhoršené videnie (p=0,0129) Sucho v ústach (p=0,0017) Zhoršené videnie (p= 0,0134) Suché pery (p=0,0019) Trofické poruchy dolných končatín p = 0,0028) Problematické vrásky na tvári (P = 0,0117) Suché sliznice a koža (p = 0,0184) Svrbenie kože (p = 0,0206) Dlhodobé hojenie rán (P = 0,0211) mozole a praskliny na chodidlách - hyperkeratóza (p = 0,0213) Opakované infekcie kože (p = 0,0372) Difúzne vypadávanie vlasov (p = 0,0392) Plesňové infekcie nechtov a kože (p = 0,0394)

Chronická žilová nedostatočnosť 228 Zväčšené žily na dolných končatinách (p = 0,0065) Edémy na dolných končatinách (p = 0,0100) Zväčšené žily na dolných končatinách (p = 0,0071) Edémy na dolných končatinách (P1 na 2 žilách pavúka) 0. nohy (p=0,0108) Celulitída (p=0,0463)

O 0)oo3 238 Bolesť v oblasti srdca (p = 0,0011) Zvýšený krvný tlak (p = 0,0104) Bolesť v oblasti srdca (p = 0,0014) Zvýšený krvný tlak (p = 0,0115) Škvrny a xantómy na očných viečkach (p= 0,0108) Lipómy v rôznych častiach tela (p=0,0319)

Arteriálna hypertenzia 315 Závraty (p = 0,0026) Bolesti hlavy (p = 0,0106) Závraty (p = 0,0027) Bolesti hlavy (p = 0,0109) Opuchy očných viečok (p = 0,0105) Pastovitosť tváre (p = 0,0106 tváre) 0,0293) Chronické ochorenia tráviaceho traktu 158 Nepríjemné pocity v oblasti brucha (p=0,0026) Poruchy vyprázdňovania (p=0,0026) Nepríjemné pocity v oblasti brucha (p=0,0024) Poruchy vyprázdňovania (p=0,0031) Suchá koža ( p=0,0027) Syndróm uvoľnenej kože Rosacea (p=0,0027) AknéAlergická vyrážka (p=0,0027) Nažltlá pleť (p=0,0027) Dermatitída (p=0,0027) Pigmentácia (p=0,0027) Psoriáza (p=0,002)

Hlavnými problémami medzi pacientmi s cukrovkou, kvôli ktorým kontaktovali vládne zdravotnícke organizácie, boli sucho v ústach a znížené videnie (p 0,05). Pacienti s diabetes mellitus tiež kontaktovali mimovládne zdravotnícke organizácie so sťažnosťami na suché pery, problematické vrásky na tvári, suché sliznice a pokožku, svrbenie kože, difúzne vypadávanie vlasov, trofické poruchy dolných končatín, predĺžené hojenie rán, mozole a praskliny na nohách (hyperkeratóza), recidivujúce kožné infekcie, plesňové infekcie nechtov a kože (p 0,05).

V prípade chronickej žilovej nedostatočnosti sa pacienti pre zväčšené žily dolných končatín a opuchy dolných končatín (p 0,05) obracali na verejné zdravotnícke organizácie a pre výskyt metličkovitých žiliek kontaktovali aj mimovládne zdravotnícke organizácie. na nohách a v súvislosti s celulitídou (p 0,05).

S aterosklerózou sa pacienti obrátili na štátne lekárske organizácie kvôli bolestiam v oblasti srdca, vysokému krvnému tlaku (p 0,05 okrem toho sa obrátili na mimovládne zdravotnícke organizácie kvôli škvrnám a xantómom na viečkach, lipómom v rôznych častiach tela); (p 0,05).

Pacienti s arteriálnou hypertenziou kontaktovali vládne zdravotnícke organizácie kvôli závratom a bolestiam hlavy (p 0,05) kontaktovali aj mimovládne zdravotnícke organizácie kvôli opuchom očných viečok, bolestivosti tváre, teleangiektázii a rosacei na tvári (p 0,05);

V prípade chronických ochorení tráviaceho traktu boli dôvodmi kontaktovania vládnych zdravotníckych organizácií nepohodlie v oblasti brucha, poruchy vyprázdňovania (p 0,05), dôvodmi kontaktovania mimovládnych zdravotníckych organizácií bola okrem toho suchá koža, ochabnutá koža syndróm, rosacea, akné, alergická vyrážka, bledá pleť, dermatitída, pigmentácia kože, psoriáza (p 0,05).

Ako vidno z údajov uvedených v tabuľke, pacienti s rovnakými nozologickými formami nespájali svoje existujúce estetické problémy do jedného celku s problémami spojenými so zdravím a fyzickou kondíciou. S problémami somatického charakteru sa obrátili na štátne APU a s problémami týkajúcimi sa vzhľadu na neštátne.

Analyzovali sme požiadavky na mimovládne zdravotnícke organizácie. Ukázalo sa, že medzi pacientmi, ktorí sa sťažovali na vypadávanie vlasov, 24,2 ± 2,2 % trpelo hypotyreózou, zatiaľ čo iba 4,6 ± 0,3 % pacientov bolo predtým diagnostikovaných. Medzi pacientmi so sťažnosťami na suché pery trpelo 36,2 ± 2,4 % diabetes mellitus 2. typu, zatiaľ čo iba 12,9 ± 1,2 % pacientov bolo predtým diagnostikovaných. Medzi pacientmi, ktorí sa uchádzali o trofické poruchy dolných končatín, 28,3 ± 2,8 % trpelo diabetes mellitus 2. typu, pričom len u 13,2 ± 1,0 % pacientov bola predtým diagnostikovaná diagnóza chronickej žilovej nedostatočnosti dolných končatín; vyšetrenie pri kontakte s mimovládnou lekárskou organizáciou u 26,4±2,1 % pacientov bolo zistené skôr u 13,8±1,3 % ľudí.

V dôsledku toho značná časť pacientov pri kontakte s mimovládnymi lekárskymi organizáciami už mala somatickú patológiu av 44,3% prípadov nebola predtým diagnostikovaná. Analyzovali sme dôvody, prečo somatická patológia nebola u týchto pacientov diagnostikovaná skôr. Medzi hlavné dôvody je potrebné uviesť nedostatok podozrenia na somatické ochorenie (67,2 %), neochota navštevovať verejné ambulancie za účelom diagnostiky a liečby (53,5 %), nedostatok času (34,0 %). Stojí za zmienku, že 72,4% týchto pacientov patrilo k neorganizovanej populácii a nepodstupovali pravidelné lekárske prehliadky.

Lekár primárnej starostlivosti

Stavy spojené s vekom (geriatrické syndrómy) v praxi praktického lekára na poliklinike

^ I.I. Chukaeva, V.N. Larina

Oddelenie polyklinickej terapie, Lekárska fakulta, Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogovovi, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Článok pojednáva o geriatrických syndrómoch, s ktorými sa najčastejšie stretávame v praxi praktického lekára v poliklinike. Diskutované sú etiologické faktory, znaky patogenézy, klinický obraz a prevencia senilnej asténie a sarkopénie. Kľúčové slová: geriatrické syndrómy, starší pacient, senilná asténia, sarkopénia, pády.

Viac ako polovica pacientov, ktorí v ambulancii vyhľadajú pomoc praktického lekára, sú starší a senilní ľudia. Takíto pacienti vyžadujú odlišný prístup k hodnoteniu, monitorovaniu a liečbe zdravotného stavu v dôsledku zmien v organizme, ktoré vznikajú v procese fyziologického starnutia.

Starnutie je spojené nielen s nárastom počtu ochorení a polyfarmácie, ale aj s rozvojom množstva geriatrických syndrómov, ktoré odrážajú morfofunkčný vývoj súvisiaci s vekom v rôznych orgánoch a systémoch starnúceho tela.

Geriatrické syndrómy

Väčšina stavov, ktoré geriatri liečia v každodennej klinickej praxi, sa klasifikuje ako geriatrické syndrómy, ale koncept geriatrického syndrómu zostáva nedostatočne pochopený (tabuľka 1).

Termín "geriatrický syndróm" sa používa na rozlíšenie klinických

Kontaktné údaje: Larina Vera Nikolaevna, [e-mail chránený]

stavov u starších a senilných ľudí iných ako „choroba“. Geriatrické syndrómy sú multifaktoriálne stavy, ktoré vznikajú ako odpoveď na zníženú funkciu mnohých orgánov a systémov.

Napriek svojej heterogenite majú geriatrické syndrómy mnoho spoločných znakov:

Rozšírené medzi staršími vekovými skupinami;

Tabuľka 1. Geriatrické syndrómy a choroby

stavy demencie (Alzheimerova choroba,

senilná psychóza)

Porucha spánku

Znížený sluch a zrak

Sivý zákal

Inkontinencia moču

Fekálna inkontinencia

Osteoporóza

Porucha pohybu

Podvýživa

Dehydratácia

Porucha termoregulácie

Závraty

Sarkopénia

Senilná asténia

Ryža. 1. Vzťah medzi geriatrickými syndrómami a výsledkami (upravené z ).

Všeobecné rizikové faktory (vek, kognitívny pokles, funkčné poškodenie, znížená aktivita/mobilita) a patofyziologické mechanizmy, ktoré sú základom ich rozvoja;

Negatívny vplyv nielen na kvalitu života pri ďalšom postihnutí, ale aj na prognózu (obr. 1).

Okrem vyššie uvedeného sa geriatrické syndrómy vyznačujú niektorými klinickými znakmi. Po prvé, každý geriatrický syndróm má mnoho rizikových faktorov pre rozvoj v dôsledku zmien v systémoch a orgánoch súvisiacich s vekom. Po druhé, diagnostické prístupy zamerané na identifikáciu príčiny konkrétneho geriatrického syndrómu sú často neúčinné, zaťažujúce, nebezpečné a vyžadujú značné materiálne náklady. Napokon je potrebné a vhodné liečiť klinické prejavy geriatrických syndrómov, a to aj pri absencii definitívnej diagnózy alebo základnej príčiny.

Žiaľ, geriatrickým syndrómom sa v bežnej terapeutickej praxi nevenuje potrebná pozornosť. Túto situáciu možno vysvetliť nedostatočnou informovanosťou všeobecných a ambulantných praktických lekárov o prítomnosti a následkoch geriatrických syndrómov; sústredenie sa na komplikácie sprievodnej patológie, často prítomné u ľudí vo vyššom veku (akútna cerebrovaskulárna príhoda, srdcová

zlyhanie, poruchy rytmu a vedenia srdca), a nie na celkový zdravotný stav pacienta.

Lekári majú predstavu o staršom človeku, ktorý má veľa chorôb a vyžaduje veľké množstvo liekov, čo je určite dôležité. V starobe však často nie je dôležitá samotná prítomnosť choroby, ale to, do akej miery obmedzuje človeka v každodennej činnosti a zvyšuje jeho závislosť na bezprostrednom okolí. Kvalita života, a to aj v závažných prípadoch ochorenia, sa môže časom zlepšiť, a to aj napriek neschopnosti pacienta zotaviť sa a vrátiť sa k predchádzajúcim bežným aktivitám. Je to spôsobené vysokou schopnosťou človeka prispôsobiť sa klinickým symptómom, čo umožňuje zvážiť kvalitu jeho života na uspokojivej úrovni aj pri absencii pozitívnej dynamiky klinického stavu.

Podľa ruského projektu „Crystal“, do ktorého sa zapojilo 462 ambulantných pacientov vo veku 65 až 74 rokov a 452 pacientov vo veku 75 a viac rokov, bol teda hlavným problémom starších ľudí pokles funkčnej aktivity a kvality života. Každý 4. pacient je v každodenných činnostiach čiastočne závislý na cudzej osobe.

V roku 1976 B. Isaacs zaviedol termín „obri geriatrie“, ktorý zahŕňal zmeny, ktoré sú prítomné v krehkých starších vekových skupinách: znížené videnie

Medicína 1.20sch1

Lekár primárnej starostlivosti

Etiológia/rizikové faktory

Potenciálne mechanizmy Fenotypová krehkosť

Chronická stredná

zápal

Muskuloskeletálny

Endokrinná kardiovaskulárna hematopoetika

Slabosť Chudnutie Vyčerpanie

Znížená aktivita

Pomalá aktivita

Ryža. 2. Patogenéza senilnej asténie.

a strata sluchu, problémy s rovnováhou a pády, inkontinencia moču a stolice a znížená kognitívna funkcia. Doteraz nazhromaždené údaje umožnili revidovať a zmeniť predstavy o vedúcich zložkách geriatrie. J. Mogley považuje senilnú asténiu a sarkopéniu za nových „obrov geriatrie“.

Senilná asténia

Extrémnym prejavom zmien súvisiacich s vekom, ktoré vedú k involutívnym procesom v tele a poškodeniu orgánov na pozadí polymorbidity, je syndróm senilnej asténie. Senilná asténia v modernej geriatrii je vedúcim a najvýznamnejším stavom z hľadiska svojich dôsledkov. Senilná asténia sa považuje za výsledok akumulácie prirodzených procesov súvisiacich s vekom, akumulácie rôznych chorôb a je charakteristická pre zdravotný stav starších pacientov.

Senilná asténia je definovaná ako biologický syndróm charakterizovaný znížením fyziologickej rezervy a funkcií väčšiny orgánov súvisiacim s vekom, čo vedie k

znížená schopnosť reagovať na vonkajšie a vnútorné stresory, ako aj nepriaznivé funkčné a zdravotné následky. Starecká asténia a zdravotné postihnutie majú veľa spoločného, ​​ale nie všetci postihnutí ľudia trpia stareckou asténiou a približne 70 % ľudí so stareckou asténiou nemá zdravotné postihnutie.

Skutočná prevalencia senilnej asténie nebola stanovená, pretože závisí od veku pacientov a kritérií jej hodnotenia. Podľa rôznych zdrojov je frekvencia senilnej asténie v populácii približne 5%, medzi ľuďmi vo veku 65-75 rokov - 25%, medzi ľuďmi vo veku 85 rokov a staršími - 34%. Vek, ženské pohlavie, nízka úroveň vzdelania a socioekonomický status, osamelosť, kardiovaskulárne ochorenia, obezita sú považované za hlavné faktory vzniku stareckej asténie. Chronický zápal je pravdepodobne kľúčovým patogenetickým procesom, ktorý prispieva k vzniku senilnej asténie, a to priamo aj nepriamo prostredníctvom iných systémov tela (obr. 2).

Geriatrické syndrómy

Keďže dnes neexistuje „zlatý štandard“ na definovanie senilnej asténie, „fenotyp stareckej asténie“ opísaný L. Friedom a kol. získal najrozšírenejšie a medzinárodné uznanie. . Podľa tohto opisu je senilná asténia komplexným stavom a je určená kombináciou piatich ukazovateľov:

1) strata telesnej hmotnosti (sarkopénia);

2) znížená sila svalov ruky (potvrdená pomocou dynamometra);

3) silná únava (potreba vynaložiť úsilie pri vykonávaní každodenných činností);

4) spomalenie rýchlosti pohybu;

5) výrazné zníženie fyzickej aktivity.

Ak sú prítomné tri alebo viac indikátorov, vyskytuje sa senilná asténia, ak je prítomný jeden alebo dva indikátory, dochádza k senilnej preasténii.

Zaujímavá je aj pomerne jednoduchá skríningová overená škála FRAIL na identifikáciu senilnej asténie v rozšírenej klinickej praxi (tabuľka 2). Ak existujú tri alebo viac pozitívnych odpovedí, hovoria o senilnej asténii, jedna alebo dve - o preasténii.

Keďže klinická manifestácia senilnej asténie je heterogénna, slabosť sa považuje za jej najčastejší prekurzor a pridanie pomalosti a zníženej fyzickej aktivity predchádza vyčerpaniu a strate hmotnosti u väčšiny starších ľudí.

Najčastejšie so senilnou asténiou je postihnutý muskuloskeletálny, imunitný a neuroendokrinný systém. Starnutie vedie k heterogenite veľkosti svalových vlákien s prevažujúcim úbytkom vlákien typu I, rovnomerným poklesom počtu svalových vlákien typu I a II a k zníženiu počtu myosatelitných buniek - hlavného zdroja fyziologických a reparačná regenerácia tkaniva kostrového svalstva.

Tabuľka 2. FRAIL stupnica

Popis skratky

Únava Únava (pocit únavy väčšinu času za posledné 4 týždne)

Odolnosť Vytrvalosť (ťažkosti alebo neschopnosť vyjsť po schodoch)

Pohyb v pohybe (ťažkosti alebo neschopnosť prejsť blok)

Choroby (prítomných viac ako 5 chorôb)

Strata hmotnosti Strata telesnej hmotnosti (strata viac ako 5 % predchádzajúcej hmotnosti za posledných 6 mesiacov)

Okrem toho sa v starnúcom tele hromadí a redistribuuje tukové tkanivo, znižuje sa množstvo medzibunkovej tekutiny, chudej telesnej hmoty (kostrové svaly, viscerálne orgány), svalovej hmoty a sily (sarkopénia), zhoršuje sa termoregulácia a inervácia svalového tkaniva. zníženie jeho výdrže.

V procese starnutia sa zvyšuje tonus sympatiku a zvyšuje sa dysregulácia steroidov, znižuje sa citlivosť periférnych tkanív na inzulín, intenzita metabolických procesov, chuť do jedla a chuť k jedlu, vzniká syndróm „rýchlej sýtosti“, pri ktorom objem potravy príjem klesá v dôsledku zvýšenej citlivosti saturačných centier predĺženej miechy V dôsledku týchto procesov sa vytvára syndróm podvýživy (malnutrícia), ktorý spolu s vysokou aktivitou prozápalových cytokínov prispieva k vzniku sarkopénie spojenej s vekom.

Sarkopénia

Sarkopénia nie je len nevyhnutným dôsledkom starnutia, ale aj najdôležitejším patogenetickým faktorom zníženej svalovej sily, pohyblivosti a zmien držania tela.

Lekár primárnej starostlivosti

Tabuľka 3. Faktory podieľajúce sa na patofyziologickom procese sarkopénie

Faktor Strata svalovej hmoty Strata svalovej sily

Znížená fyzická aktivita Áno Áno

Zníženie hladiny testosterónu Áno Áno

Ateroskleróza Áno Áno

Zvýšené hladiny prozápalových cytokínov Áno Áno

Zníženie príjmu potravy (bielkoviny) Áno Nie

Nedostatok vitamínu D Nie Áno

Mitochondriálna dysfunkcia Nie Áno

Znížená hladina rastového hormónu a inzulínu podobného rastového faktora-1 Áno Nie

Znížené úrovne rastu a diferenciačný faktor-1 Áno Žiadny dôkaz

Tabuľka 4. SARC-F dotazník na skríning sarkopénie

Komponent Otázka Skóre, body

Sila Aké ťažkosti máte pri zdvíhaní a prenášaní závažia s hmotnosťou 4,5 kg? Nie - 0 Niektorí - 1 Vyjadrené alebo neschopné - 2

Pomoc pri chôdzi Aké ťažkosti máte pri chôdzi po miestnosti? Nie - 0 Niektorí - 1 Vyjadrené, potrebujú pomoc alebo nemôžu - 2

Vstávanie zo stoličky Aké ťažkosti máte pri vstávaní zo stoličky alebo postele? Nie - 0 Niektorí - 1 Vyjadrené alebo neschopné to urobiť bez pomoci - 2

Lezenie po schodoch Aké ťažkosti zažívate pri zdolávaní 10 schodov? Nie - 0 Niektorí - 1 Vyjadrené alebo neschopné - 2

Pády Koľkokrát ste spadli za posledný rok? Ani raz - 0 1-3-krát - 1 4-krát alebo viackrát - 2

a vznik nerovnováhy so syndrómom pádov, osteopéniou a zmenami metabolických procesov v tele.

Termín „sarkopénia“ zaviedol do literatúry I. Rosenberg v roku 1995. Sarkopénia bola definovaná ako patologická strata svalov spojená s vekom a bola považovaná za prediktor funkčného poklesu. Neskôr, v roku 2012, T. Manini a B. Clark poznamenali, že sarko-

spev spočíva v strate svalovej sily, nie hmoty, čo vedie k funkčnému zlyhaniu v starobe.

V súčasnosti sa pojem „sarkopénia“ používa najmä na opis zmien kostrových svalov súvisiacich s vekom a znamená stratu svalovej hmoty, sily a funkčnej schopnosti človeka s ďalšou stratou sebaobsluhy v dôsledku zmien súvisiacich s vekom. hormonálne stavy.

Tabuľka 5. Príčiny pádov v starobe

Zoznam skupín

Všeobecne Znížená posturálna kontrola, poruchy chôdze, slabosť, pokles svalov

sila v končatinách, poruchy zraku a vestibulárneho aparátu, pomalá reakcia

Špecifické Užívanie liekov, ktoré spôsobujú závraty alebo nerovnováhu tela

Zhoršenie zraku, katarakta, degenerácia sietnice

Meniérova choroba, Parkinsonova choroba

Vasovagálne reakcie počas kašľa, močenia, defekácie

Hypoglykémia

Poruchy srdcového rytmu a vedenia

Príjem alkoholu

Sklon k ortostatickej hypotenzii

Vonkajšie vplyvy: nepohodlná obuv, chôdza po nerovnom povrchu, ostré zvuky,

chvenie atď.

tus, centrálny a periférny nervový systém, zápalové reakcie, zníženie hustoty kapilárnej siete kostrových svalov. Faktory podieľajúce sa na patofyziologickom procese sarkopénie sú uvedené v tabuľke. 3.

Na včasné zistenie svalovej dysfunkcie v starobe bol navrhnutý jednoduchý dotazník SARC-F (lenivosť, pomoc pri chôdzi, vstávanie zo stoličky, lezenie po schodoch, pády) (tabuľka 4). Skóre > 4 je prediktorom sarkopénie a zlej prognózy.

Sarkopénia je jednou z príčin rozvoja senilnej asténie. Nie všetci ľudia so senilnou asténiou však majú sarkopéniu a nie všetci ľudia so sarkopéniou majú senilnú asténiu, čo, samozrejme, slúži ako základ pre ďalšie štúdium tohto problému.

Pády, najmä opakované, sa považujú za jednu zo zložiek syndrómu stareckej asténie a vyskytujú sa u 30 % ľudí nad 65 rokov a u 40 % ľudí nad 80 rokov. Poruchy chôdze s pomalou rýchlosťou chôdze, nestabilitou v držaní tela, skrátením krokov a šoupaním sú súčasťou stareckej asténie a často prispievajú k pádom.

Pády vedú k poškodeniam a zlomeninám kostrových kostí, ktoré sú na 6. mieste medzi príčinami smrti u starších ľudí. Pády navyše zhoršujú funkčný stav a pohyblivosť, zvyšujú riziko opakovaných hospitalizácií a sú spojené s tvorbou úzkostno-depresívneho stavu a strachu z opakovaných pádov. V tomto smere sa starší ľudia snažia nevychádzať z domu, čo vedie k zvýšenému riziku straty sociálnej nezávislosti.

Treba si uvedomiť, že riziko pádov u staršieho človeka a charakteristiku chôdze neberú do úvahy a podceňujú zdravotníci, najmä v ambulantnom štádiu. Prieskum medzi americkými lekármi primárnej starostlivosti ukázal, že iba 37 % z nich sa pýtalo pacientov na históriu pádov.

Literárne údaje a klinické skúsenosti poukazujú na potrebu zahrnúť hodnotenie rizika pádov u starších ľudí, keďže práve týmto spôsobom je možné reálne predpovedať výskyt zlomenín. Mali by sa brať do úvahy tieto faktory: sila svalov dolných končatín, posturálna stabilita/laterálna rovnováha, stupeň zrakového postihnutia, kognitívne funkcie

Medicína 1.20sch1

Lekár primárnej starostlivosti

poruchy, súčasné užívanie viacerých liekov. Funkcia kostrového svalstva a rovnováha svalovej sily sa hodnotí pomocou testu zdvihu stoličky a tandemovej chôdze, pretože sa ukázalo, že tieto testy sú spojené s vyšším rizikom pádov. Príčiny pádov v starobe sú uvedené v tabuľke. 5.

Kognitívna porucha

Kognitívna porucha je zhoršenie v porovnaní s individuálnou normou jednej alebo viacerých kognitívnych funkcií, ktoré sa tvoria v dôsledku integrovanej činnosti rôznych častí mozgu.

Kognitívne funkcie sú komplexne organizované funkcie, ktoré uskutočňujú proces racionálneho poznávania okolitého sveta: pozornosť, pamäť (schopnosť vtláčať, uchovávať a reprodukovať informácie), vnímanie informácií, myslenie, reč a prax (dobrovoľná cieľavedomá motorická činnosť).

Ako telo starne, kognitívne funkcie často klesajú: pozorujú sa kognitívne deficity rôzneho stupňa závažnosti vo forme zhoršených kognitívnych funkcií až po rozvoj demencie. Demencia je chronická ťažká porucha vyšších integračných funkcií mozgu, predovšetkým kognitívnych, ako aj emocionálnych, ktorá je sprevádzaná sociálno-profesionálnou poruchou. Arteriálna hypertenzia, chronické srdcové zlyhávanie, akútna cerebrovaskulárna príhoda, hyperlipidémia, obezita, genetická predispozícia, nízka intelektuálna aktivita v mladšom veku a nezdravý životný štýl sú rizikovými faktormi pre rozvoj kognitívnej poruchy. Tie odrážajú nielen všeobecný zdravotný stav, ale naznačujú aj vysoké riziko vzniku postihnutia a

nepriaznivá prognóza. Týka sa to najmä takzvanej kognitívnej senilnej asténie, opísanej v roku 2008 a kombinujúcej kognitívnu poruchu a syndróm senilnej asténie.

Na čo si dať pozor pri vyšetrení

starší pacient v ambulancii?

Pri zbere anamnézy treba pamätať na to, že na vzniku stareckej asténie sa podieľa nechutenstvo, chronické bolesti, dehydratácia, demencia, depresia, inkontinencia moču, preležaniny, nespavosť, pohybové pády, kognitívne poruchy, poruchy sluchu a zraku.

Počas fyzického vyšetrenia je potrebné identifikovať faktory, ako je znížená pamäť, pozornosť, epizódy zníženej nálady, depresia, zhoršenie zraku, sluchu a svalovej sily.

Laboratórne testy zahŕňajú všeobecný krvný test (obsah hemoglobínu) a moč, biochemický krvný test (hladiny glukózy a albumínu, lipidový profil, funkcia obličiek a pečene); v prípade potreby je možné stanoviť markery zápalu, hladinu vitamínov B, B12, kyseliny listovej, železa, feritínu, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Sledovanie laboratórnych parametrov je nevyhnutné na sledovanie priebehu chronických ochorení vyskytujúcich sa u pacienta.

Inštrumentálne štúdie sú indikované na včasné zistenie následkov senilnej asténie, pri ktorej v dôsledku polymorbidity dochádza k poškodeniu mnohých orgánov a systémov (kardiovaskulárne, respiračné, genitourinárne, tráviace atď.).

Pacienti bez senilnej asténie sú zvyčajne pod dohľadom praktického lekára, ktorý vykonáva štandardné preventívne, terapeutické a diagnostické opatrenia. Pacienti s preasténiou a asténiou by mali byť odoslaní geriatrovi na vyšetrenie

Geriatrické syndrómy

zdravotný stav - komplexné geriatrické posúdenie s cieľom identifikovať starších a senilných ľudí, ktorí potrebujú nielen zdravotnú, ale aj sociálnu pomoc.

Účelom komplexného geriatrického hodnotenia, ktoré je interdisciplinárnym diagnostickým procesom, je identifikácia zdravotných a psychologických problémov, funkčných schopností, vytvorenie koordinovaného liečebného plánu a dlhodobé sledovanie pacienta. Komplexné geriatrické hodnotenie zahŕňa tieto zložky:

Informácie o pacientovi a sociálnom postavení: rodinná anamnéza, životné podmienky (charakter a bezpečnosť miesta bydliska), prítomnosť rodiny a príbuzných (starostlivosť o blízkych), finančná situácia, zneužívanie alkoholu, potreba sociálnej podpory a ochrany vrátane hospitalizácie v lôžkových sociálnych zariadeniach;

Fyzický stav: identifikácia geriatrických syndrómov, napríklad pády, inkontinencia moču, podvýživa, hypomobilita atď.;

Funkčný stav: aktivity každodenného života; mobilita (rýchlosť chôdze); hodnotenie funkčného potenciálu pomocou dotazníkov; identifikácia stupňa involutívnych zmien v orgánoch a systémoch, hodnotenie kvality života;

Ukazovatele duševného zdravia: zmeny duševného stavu súvisiace s vekom (kognitívne poruchy, demencia alebo depresia); psychologické vlastnosti jednotlivca.

Čo by mal primár/praktický lekár vedieť a vedieť robiť?

1. Vedieť, čo je senilná asténia.

2. Posúdiť zmeny v orgánoch a telesných systémoch súvisiace s vekom.

3. Vedieť vykonať geriatrické vyšetrenie (dotazníky, škály) alebo posúdiť funkčný stav staršieho človeka.

4. Identifikujte syndróm senilnej asténie a iné geriatrické syndrómy.

5. Určiť indikácie pre geriatrickú konzultáciu.

7. Správne interpretujte záver geriatra.

8. Aktívne sa podieľať na zostavovaní a realizácii individuálneho plánu monitorovania a liečby pacienta s prihliadnutím na odporúčania geriatra (doma - podľa potreby): minimálne 1 návšteva každé 3 mesiace u sestry a 1 návšteva každých 6 mesiacov u lekára.

9. V prípade potreby si doma dohodnite konzultáciu s geriatrom.

Prevencia rozvoja senilnej asténie a iných geriatrických syndrómov

Senilná asténia, sarkopénia, pády a kognitívne poruchy sú geriatrické stavy s vysokým medicínskym a spoločenským významom, pretože sú nielen najrozšírenejšie, spojené s vysokou chorobnosťou a invaliditou, ale aj reverzibilné stavy s včasnou identifikáciou a implementáciou preventívnych a terapeutických opatrení. .

Reverzibilita senilnej asténie je pri jej štúdiu mimoriadne zaujímavá a pri včasnej detekcii tohto stavu je možné spomaliť progresiu dysfunkcie tela, znížiť náchylnosť na vonkajšie vplyvy a zlepšiť kvalitu života pacienta. Okrem toho prevencia senilnej asténie môže oddialiť až 5 % úmrtí u starších pacientov. Prístupy k manažmentu staršej osoby so senilnou asténiou sú uvedené v tabuľke. 6.

Lekár primárnej starostlivosti

Tabuľka 6. Algoritmus riadenia staršej osoby so senilnou asténiou

Únava Únava Screen pre depresiu, spánkové apnoe, hypotyreózu, anémiu, hypotenziu Vylúčte spánkové apnoe; stanovenie hladín hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, hemoglobínu, vitamínu B12; kontrola krvného tlaku

Odolnosť Vytrvalosť Cvičenie Pohyb Sarkopénia Cvičenie so záťažou, aeróbne cvičenie: 3-5 krát týždenne. Zavedenie bielkovín a vitamínu B do stravy (ak je to potrebné)

Choroby Prehodnoťte liekovú terapiu na prítomnosť vedľajších účinkov, aby ste vylúčili ich vplyv na rozvoj asténie Napríklad anticholinergné, psychotropné, antihypertenzívne, hypoglykemické lieky

Strata hmotnosti Strata telesnej hmotnosti Lieky, ktoré spôsobujú anorexiu; závislosť od alkoholu; ochorenia ústnej dutiny; poruchy trávenia; demencia; depresie; hypertyreóza, hyperglykémia, hyperkalcémia; bezsolná, hypoglykemická, hypocholesterolová diéta + Zvýšený kalorický obsah potravy

Existujú údaje poukazujúce na spomalenie progresie sarkopénie pri užívaní určitých liekov: inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu perindopril, aktivátor rýchlych troponínových komplexov v kostrových svaloch tirasemtiv a P-agonista/antagonista espindolol, ktoré sa majú užívať pri liečbe pacientov v staršej vekovej skupine.

Písmená, ktoré tvoria slovo FRAILTY (starecká asténia), pomáhajú určiť plán prevencie tohto stavu:

F (udržiavanie príjmu potravy) - kontrola príjmu potravy;

R (odporové cvičenia) - fyzická aktivita;

A (prevencia aterosklerózy) - prevencia aterosklerózy;

I (izolácia vyhýbanie sa) - vyhýbanie sa sociálnej izolácii (osamelosti);

L (obmedziť bolesť) - úľava od bolesti;

T (tai chi alebo iné balančné cvičenia) - vykonávanie fyzických cvičení (najmä tých, ktoré sú zamerané na trénovanie rovnováhy);

Y (ročná funkčná kontrola) - pravidelné lekárske prehliadky.

Kontrola stravy zahŕňa

si vyváženú stravu s nízkym

Pravidelná fyzická aktivita má kardioprotektívny účinok, znižuje úbytok svalovej hmoty a hustoty kostí súvisiaci s vekom, zlepšuje funkčnú aktivitu a zlepšuje kvalitu života. Pre ľudí staršej vekovej skupiny je na individuálnom základe (ak je to možné) užitočná chôdza, telesná výchova (cvičenie v počiatočnej polohe v stoji a pri pohybe, vrátane aerobiku, gymnastiky); jazda na bicykli; aktívne outdoorové aktivity.

Starší a senilní ľudia potrebujú balančný tréning na zníženie rizika pádov a zlomenín, vrátane individuálne vybraných programov telesného cvičenia s postupným zvyšovaním svalovej sily, tanec, chôdzu, naučiť pacienta správne stáť a sedieť, udržiavať rovný chrbát. Vo všeobecnej klinickej praxi sú mimoriadne dôležité intervencie zamerané na prevenciu pádov.

Aby sa predišlo pádom, je potrebné: pravidelne kontrolovať zrakovú ostrosť,

Geriatrické syndrómy

vyzdvihnúť okuliare; nezneužívajte prášky na spanie (zhoršená koordinácia pohybov a zvýšené závraty); nainštalujte do kúpeľne špeciálne priečky na podporu, použite gumené protišmykové podložky; vytvoriť dobré osvetlenie v byte; nechodiť po byte v tme; neopúšťajte dom v ľadových podmienkach (alebo sa pohybujte iba pomocou stabilnej palice); Na dosiahnutie čohokoľvek nepoužívajte rebríky ani stoličky.

K spoločenskej aktivite staršieho človeka prispieva podpora účasti na kurzoch psychologickej výchovy v centrách sociálnej starostlivosti, amatérskych umeleckých krúžkov, navštevovanie zdravotných krúžkov, domácich a záhradkárskych prác, podpora a pochopenie najbližšieho okolia (rodina, príbuzní, susedia, priatelia).

Pravidelné lekárske prehliadky sú potrebné na včasné zistenie zdravotných abnormalít, korekciu existujúcej alebo výber novej terapie podľa indikácií. Aby sa predišlo tomu, že

priaznivé dôsledky, je dôležité identifikovať zmeny v štádiu preasténie.

Záver

Geriatrické syndrómy zvyšujú zraniteľnosť staršieho človeka vonkajšími vplyvmi a zhoršujú kvalitu života, čo vedie k invalidite. Je dôležité mať na pamäti, že senilná asténia charakterizuje funkčný stav a zdravotný stav človeka, jeho určenie umožňuje identifikovať starších ľudí, ktorí sú vystavení riziku nepriaznivých výsledkov. V tejto súvislosti musí terapeut pri starostlivosti o staršieho a senilného pacienta posúdiť zmeny orgánov a systémov súvisiace s vekom, venovať pozornosť prítomnosti geriatrických syndrómov/ochorení u pacienta, určiť indikácie na konzultáciu s geriatrom a zúčastniť sa pri príprave a realizácii individuálneho plánu observácie a liečby pacienta s prihliadnutím na odporúčania geriatra.

Zoznam referencií nájdete na našej webovej stránke www.atmosphere-ph.ru

Geriatrické syndrómy v prostredí primárnej starostlivosti I.I. Chukaeva a V.N. Larina

Článok sa zaoberá najčastejšími geriatrickými syndrómami v prostredí primárnej starostlivosti. Autori rozoberajú etiológiu, patogenézu, klinický priebeh a prevenciu krehkosti a sarkopénie. Kľúčové slová: geriatrické syndrómy, starší pacient, krehkosť, sarkopénia, pády.

Knihy z vydavateľstva "Atmosféra"

Funkčná diagnostika v pneumológii: Monografia / Ed. Z.R. Aisanova,

A.V. Chernyak (Séria monografií Ruskej respiračnej spoločnosti vydaná A.G. Chuchalinom)

Monografia základnej série Ruskej respiračnej spoločnosti sumarizuje svetové a domáce skúsenosti o celej škále problémov súvisiacich s funkčnou diagnostikou v pneumológii. Načrtáva sa fyziologický základ každej metódy štúdia pľúcnych funkcií a zvláštnosti interpretácie výsledkov. Sú zhrnuté medzinárodné skúsenosti s používaním a interpretáciou rôznych metód funkčnej diagnostiky pľúcnych ochorení, vrátane tých, ktoré sa u nás relatívne málo využívajú, no sú mimoriadne potrebné v diagnostike funkčných testov: meranie pľúcnych objemov, hodnotenie difúzie kapacita pľúc a sila dýchacích svalov, nelaboratórne metódy zisťovania tolerancie pacientov s bronchopulmonálnou patológiou k fyzickej aktivite a pod. 184 s., il., tab. Pre pneumológov, terapeutov, všeobecných lekárov, rodinných lekárov, ale aj špecialistov na funkčnú diagnostiku.