Stratifikácia rizika v diagnostike koronárnej choroby srdca. Stratifikácia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií (prehľad) Perfúzna scintigrafia myokardu

7697 0

Vzhľadom na to, že dlhodobá prognóza pacientov so stabilnou angínou pectoris sa môže značne líšiť a moderné liečebné stratégie sa výrazne rozšírili – od symptomatickej liečby k špičkovým a drahým metódam, ktoré môžu zlepšiť prognózu – Európska kardiologická spoločnosť (2006) navrhla stratifikáciu rizika u pacientov so stabilnou angínou. Riziko sa vo všeobecnosti vzťahuje na kardiovaskulárnu smrť a infarkt myokardu av niektorých prípadoch aj na iné kardiovaskulárne následky.

Proces stratifikácie rizika má dva ciele:

• odpovedať na otázky o prognóze, ktoré vyvstávajú od samotných pacientov, zamestnávateľov, poisťovní a lekárov iných špecializácií, ktorí sa podieľajú na liečbe sprievodných ochorení;
• zvoliť adekvátnu liečbu.

Pri niektorých liečebných postupoch, najmä revaskularizácii a/alebo intenzívnej farmakoterapii, sa dosahuje zlepšená prognóza len u určitých skupín vysokorizikových pacientov, zatiaľ čo u pacientov s priaznivou prognózou je prínos takýchto intervencií menej zrejmý alebo chýba. V tejto súvislosti je potrebné už v počiatočnom štádiu vyšetrenia identifikovať vysokorizikových pacientov, ktorým bude najpravdepodobnejšie prospieť agresívnejšia liečba.

V odporúčaniach ESC (2006) je kritériom vysokého rizika kardiovaskulárna mortalita viac ako 2 %, priemerné riziko menej ako 1 – 2 % a nízke riziko menej ako 1 % ročne. Kým sa nevyvinie praktický model hodnotenia rizika, ktorý zahŕňa všetky možné aspekty stratifikácie rizika, možno použiť alternatívny prístup založený na výsledkoch klinických štúdií. Podľa tohto prístupu musia všetci pacienti podstúpiť klinické vyšetrenie, väčšina - neinvazívne štúdie na detekciu ischémie a posúdenie funkcie ĽK a nakoniec u niektorých pacientov - koronarografia.

1. Stratifikácia rizika na základe klinických údajov

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie poskytujú veľmi dôležité prognostické informácie. V tomto štádiu možno na stratifikáciu rizika použiť vyššie uvedené EKG a laboratórne testy. Zistilo sa, že diabetes mellitus, hypertenzia, SM, fajčenie a hypercholesterolémia predpovedajú vývoj nepriaznivých výsledkov u pacientov so stabilnou angínou a inými prejavmi ochorenia koronárnych artérií. Nepriaznivý prognostický význam má vek, ako aj predchádzajúci IM, príznaky srdcového zlyhania, povaha angíny (nová alebo progresívna) a jej závažnosť, najmä pri absencii odpovede na liečbu. Charakteristiky záchvatov anginy pectoris, ich frekvencia a prítomnosť zmien EKG v pokoji sa považujú za nezávislé prediktory smrti a IM. Na základe týchto ukazovateľov možno vypočítať jednoduchý index, ktorý dokáže predpovedať nepriaznivé výsledky, najmä v priebehu budúceho roka.

Fyzikálne vyšetrenie tiež pomáha pri hodnotení rizika. Prítomnosť periférnych vaskulárnych lézií (dolných končatín alebo karotíd) naznačuje zvýšené riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov so stabilnou angínou. Takéto príznaky srdcového zlyhania, odrážajúce funkciu ĽK, sa považujú za nepriaznivé prognostické faktory.

U pacientov so stabilnou anginou pectoris, u ktorých sú na EKG zistené zmeny v pokoji (známky predchádzajúceho infarktu myokardu, blokáda ľavého ramienka, hypertrofia ĽK, AV blokáda II-III. stupňa alebo AF), je riziko kardiovaskulárnych komplikácií vyššie ako u pacientov s normálnym EKG.

2. Stratifikácia rizika pomocou stresových testov

Prognostická hodnota takýchto testov je určená schopnosťou nielen odhaliť ischémiu myokardu ako takú, ale aj posúdiť prah pre jej rozvoj, prevalenciu a závažnosť existujúcich zmien (EchoCG a scintigrafia) a toleranciu záťaže. Výsledky záťažových testov by sa nemali používať izolovane od klinických údajov. Záťažové testovanie teda umožňuje získať ďalšie informácie o kardiovaskulárnom riziku konkrétneho pacienta.

2.1. EKG so stresom

Kombinované použitie záťažového testovania a klinických parametrov, ako aj výpočet prognostických indexov, ako je Dukeov index, sa ukázali ako účinný prístup na stratifikáciu pacientov s CAD do skupín s vysokým a nízkym rizikom. Dukeov index je index, ktorý sa vypočítava na základe času cvičenia, odchýlky segmentu ST a výskytu angíny pectoris počas cvičenia.

Výpočet indexu bežiaceho pásu, JACC, 1999.

Index bežiaceho pásu = A - - ,

kde A je trvanie zaťaženia v minútach; B - odchýlka segmentu ST v milimetroch (počas zaťaženia a po jeho dokončení); C - index angíny;

0 - žiadna angína;

1 - je prítomná angína;

2 - angína vedie k zastaveniu štúdie.

2.2. Stresová echokardiografia

Stresovú echokardiografiu možno úspešne použiť aj na stratifikáciu kardiovaskulárnych komplikácií. Ak je výsledok testu negatívny, pravdepodobnosť nepriaznivých výsledkov (smrť alebo IM) je menšia ako 0,5 % ročne. Rizikovým faktorom je počet regionálnych porúch kontraktility v pokoji a pri záťaži (čím ich je viac, tým je riziko vyššie). Identifikácia rizikových pacientov umožňuje rozhodnúť o ďalšom vyšetrení a/alebo liečbe.

2.3. Perfúzna scintigrafia myokardu

Normálne výsledky testov s vysokou pravdepodobnosťou naznačujú priaznivú prognózu. Naopak, poruchy perfúzie sú spojené s ťažkou ICHS a vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Veľké a rozsiahle poruchy perfúzie, ktoré sa vyskytujú počas záťažových testov, prechodná ischemická dilatácia ĽK po teste a zvýšená akumulácia ²°¹Tl v pľúcach po záťaži alebo farmakologickom testovaní majú nepriaznivú prognostickú hodnotu.

3. Stratifikácia rizika na základe funkcie komôr

Najsilnejším prediktorom dlhodobého prežitia je funkcia ĽK. U pacientov so stabilnou angínou sa mortalita zvyšuje so znížením ejekčnej frakcie ĽK. Pri pokojovej ejekčnej frakcii nižšej ako 35 % ročná úmrtnosť presahuje 3 %. Komorové rozmery majú tiež dôležitú prognostickú hodnotu, ktorá je lepšia ako výsledky záťažových testov u pacientov so stabilnou angínou.

4. Stratifikácia rizika na základe koronárnej angiografie

Prevalencia, závažnosť a lokalizácia stenózy koronárnej artérie majú dôležitý prognostický význam u pacientov s angínou pectoris.

V registri CASS bola 12-ročná miera prežitia počas medikamentóznej terapie u pacientov s intaktnými koronárnymi artériami 91%, u pacientov s poškodením jednej cievy - 74%. dva – 59 % a tri – 50 % (str<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

Stabilná angína

Stratifikácia rizikačasto používané na posúdenie rizika a pomoc pri rozhodovaní. Tento prístup zvyčajne berie údaje zo štatistických modelov, ktoré identifikujú prognostické faktory a integruje ich do rôznych systémov hodnotenia rizika, aby pomohol lekárom pri rozhodovaní. V posledných rokoch sa objavilo mnoho systémov na výpočet rizika na rýchle posúdenie stavu pacienta.

Napríklad, systém výpočtu rizika TIMI pre pacientov s nestabilnou angínou (UA) alebo bez elevácie ST používa 7 dostupných indikátorov na určenie rizika tornád a ischemických príhod. Rozsah rizika sa mení v závislosti od počtu zistených rizikových faktorov: od 5 % (prítomnosť 0-1 faktora) do 41 % (prítomnosť 6-7 faktorov).

IN výskumu Pri diskusii o stratifikácii rizika je dôležité zvážiť možnosť aplikácie rovnakých prístupov a systémov na výpočet rizika na konkrétnu populáciu, ak sa v praxi používajú len u pacientov. Prognostické ukazovatele by sa mali vyberať bez ohľadu na výsledok. Musia byť k dispozícii konečné výsledky (výstupy) a časové parametre.

Malo by byť jasné byť samotnou myšlienkou stratifikácie. Je potrebné, aby zvýšená presnosť hodnotenia rizík mala pozitívne dôsledky, pretože nedostatok benefitu je podobný ako objednávanie vyšetrení, ktoré nie sú pre terapiu relevantné.

Paradox rizika a liečby. V niektorých štúdiách sa pozoroval paradox medzi rizikom a liečbou, inými slovami, pacienti s vyšším rizikom mali výrazne nižšiu pravdepodobnosť, že dostanú intervencie, pri ktorých sa očakávalo, že budú úspešné. Toto je príklad paradoxného prístupu, pretože vysokorizikoví pacienti by mali najväčší úžitok z intervencií na zníženie rizika. Vyplýva to z úvahy, že zníženie relatívneho rizika je podobné v skupinách s rôznymi základnými rizikami.

Pri posudzovaní účinku zásahov Dodatočná pozornosť sa musí venovať konečným výsledkom štúdie a časovému obdobiu, počas ktorého sa pozorovanie vykonávalo. V článkoch venovaných pacientom s KVO sa často kladie dôraz len na kardiovaskulárne príhody vr. kardiovaskulárna smrť. Väčší záujem je však o celkovú úmrtnosť zo všetkých príčin.

Ak zásah predchádza kardiovaskulárnej smrti, ale vedie k smrti z iných príčin, potom takýto zásah nemá pre pacienta žiadnu hodnotu. Toto je obzvlášť dôležité pre starších pacientov s komorbiditami s konkurenčnými rizikami. Okrem toho vyhliadka na zníženú úmrtnosť v blízkej budúcnosti po chirurgickom zákroku nemusí byť pre pacienta hodnotná, ak sprievodné ochorenia alebo komplikácie významne znižujú kvalitu života počas tohto časového obdobia. Otázky kvality života a zdravotného stavu sa vo výskume často ignorujú, hoci sú pre pacientov dôležité. Tento úzky, špecifický pohľad na výsledky štúdie neumožňuje komplexné vyhodnotenie intervencie.

Vyvstáva problém a s hodnotením veľkého počtu konečných výsledkov, pretože to môže zvýšiť pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov. Ďalším dôležitým aspektom spojeným s výsledkami štúdie je, že stredné (alebo náhradné) koncové body, ako je ejekčná frakcia (EF), nie sú vždy konzistentné s tvrdými koncovými bodmi, ako je prežitie.

Táto škála je založená na slávnom Framinghamskom modeli a používa sa na hodnotenie celkového desaťročného kardiovaskulárneho rizika a ovplyvňuje taktiku liečby a výber určitých liekov. Naproti tomu odráža nielen riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia. Všeobecná riziková stratifikácia určuje možnosť výskytu akejkoľvek kardiovaskulárnej príhody: výskyt nového ochorenia a úmrtia z akejkoľvek srdcovej príčiny v priebehu nasledujúcich 10 rokov. Posúdenie rizika možno vykonať až po kompletnom preskúmaní. V tomto prípade zodpovedá nízke riziko – menej ako 15 %, priemer 15 – 20 %, vysoké 20 – 30 % a veľmi vysoké viac ako 30 %.
Vo väčšine prípadov si používanie tejto stupnice vyžaduje čas a lekárske zdroje. Preto je príspevok určený skôr pre zdravotnícky personál a študentov medicíny.

Kritériá stratifikácie rizika

Poznámka: *pri diagnostike SM sa používajú kritériá uvedené v tejto tabuľke v podsekcii „Metabolický syndróm“.

Stratifikácia rizika u pacientov s hypertenziou *

Poznámka:
* presnosť určenia celkového kardiovaskulárneho rizika priamo závisí od toho, ako úplne bolo vykonané klinické, inštrumentálne a biochemické vyšetrenie pacienta. Bez údajov z ultrazvuku srdca a ciev na diagnostiku LVH a zhrubnutia steny krčnej tepny (alebo plaku) môže byť až 50 % pacientov s hypertenziou chybne klasifikovaných ako nízke alebo stredné riziko namiesto vysokého alebo veľmi vysokého;
** pridať. - dodatočné riziko

Skratky a vysvetlenie pojmov:
BP - krvný tlak: horný - systolický (SBP) a dolný - diastolický (DBP).
pulzný krvný tlak = SBP - DBP (normálne 60 mm Hg alebo menej).
DLP – dyslipoproteinémia: akákoľvek porucha metabolizmu tukov v organizme.
THC – celkový cholesterol. Jeho nárast sa v malých mestách najčastejšie interpretuje ako DLP.
LDL cholesterol – lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou, aterogénny cholesterol, „zlý cholesterol“. Nárast tohto ukazovateľa zďaleka najviac koreluje so zvýšením rizika a najčastejšie sa hodnotí. Je to LDL cholesterol, ktorý sa ukladá v stenách tepien a vytvára plaky. Iné typy cholesterolu sa v cievach prakticky neukladajú.
HDL cholesterol - lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou, neaterogénny cholesterol, „dobrý cholesterol“. Nielenže sa neukladá v stenách ciev, ale spomaľuje aj prienik LDL cholesterolu do cievnej steny. Jeho pokles spolu so zvýšením LDL cholesterolu zvyšuje riziko.
TG - triglyceridy. Môžu sa ukladať v cievnej stene, podobne ako LDL cholesterol.
Glukóza v plazme je výsledkom krvného testu pichnutia prstom na glukózu („cukor“).
IGT – porucha glukózovej tolerancie. Stav, keď je glykémia nalačno normálna, ale po jedle/glukózovej záťaži je zvýšená.
KVO – kardiovaskulárne ochorenia.
AO - abdominálna obezita.
OT - obvod pása.
DM - diabetes mellitus.
SM - metabolický syndróm (alebo "smrteľné kvarteto") - zvýšená glukóza + zvýšený krvný tlak + poruchy metabolizmu lipidov + abdominálna obezita.
LVH - hypertrofia ľavej komory. Nepriaznivým faktorom je takmer vždy zhrubnutie stien ľavej komory.
Sokolov-Lyonov príznak (súčet S vo V1 a pomer R vo V5 k R vo V6), ako aj Cornellov súčin (súčet R v AVL a S vo V3, vynásobený trvaním QRS) sú vypočítané z EKG.
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie.
EchoCG je správny názov pre ultrazvuk srdca.
LVMI - index hmotnosti myokardu ľavej komoryIMT - hrúbka arteriálnej intimy-média. Celkovo je to hrúbka vnútornej vrstvy tepien. Čím väčší je aterosklerotický plát, tým väčší je.
Rýchlosť šírenia pulznej vlny sa meria vhodným zariadením.
Členok/brachiálny index je pomer obvodu členka k obvodu nadlaktia.
GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Tie. akou rýchlosťou premieňajú obličky krvnú plazmu na moč.
Vzorec MDRD (mg/dl/1,72 m2) (nie je určený pre deti do 18 rokov, seniorov nad 70 rokov alebo na hodnotenie zdravých obličiek):

CHF - chronické srdcové zlyhanie.
RF - rizikové faktory sú uvedené v príslušnej časti.
POM - poškodenie cieľového orgánu. Zhoršená funkcia jednotlivých orgánov v dôsledku arteriálnej hypertenzie.
Klinické stavy súvisiace s ACS sa objavia, keď sa POM rozvinie do samostatného ochorenia.
AH - arteriálna hypertenzia.
Inkrementálne riziko znamená, že pre akúkoľvek danú kombináciu rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a súvisiacich klinických stavov bude riziko kardiovaskulárnej príhody vyššie ako priemer populácie.

Pre cenovú ponuku: Lupanov V.P. Stratifikácia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov so stabilnou koronárnou chorobou srdca (prehľad) // RMZh. 2014. Číslo 23. S. 1664

Dlhodobá prognóza stabilného ochorenia koronárnych artérií (SCAD) závisí od množstva faktorov, ako sú klinické a demografické premenné, funkcia ľavej komory (LV), výsledky záťažových testov a koronárna anatómia (stanovená angiografickými technikami).

Pri diskusii o stratifikácii rizika u pacientov so SCAD sa riziko príhod týka predovšetkým kardiovaskulárnej smrti a infarktu myokardu (MI), hoci niektoré štúdie použili širšiu kombináciu kardiovaskulárnych cieľov. Najzrejmejším tvrdým koncovým bodom je smrť. Ostatné koncové body, vrátane infarktu myokardu, sú mäkké koncové body a mali by byť hlavnou zásadou pre stratifikáciu rizika udalosti. Proces stratifikácie rizika slúži na identifikáciu pacientov s vysokým rizikom príhod, ktorí by mali prospech z revaskularizácie myokardu v dôsledku symptomatickej úľavy.
Definícia vysokorizikových pacientov, ktorým by revaskularizácia prospela, sa v porovnaní s predchádzajúcou verziou európskych odporúčaní nedávno zmenila. Predtým bola identifikácia vysoko rizikových udalostí založená výlučne na súčte skóre testov na bežeckom páse podľa Bruceho protokolu a >2 % ročné odhadované riziko srdcovej smrti podľa tohto protokolu bolo akceptované ako prah, za ktorým sa koronárna angiografia (CAG ) sa odporúčalo posúdiť potrebu revaskularizácie . Táto hodnota indexu je založená na kardiovaskulárnej úmrtnosti v štúdiách s placebom vykonaných u „vysoko rizikových“ pacientov, ako sú pacienti s diabetickou mikroalbuminémiou, v štúdiách prevencie kardiovaskulárnych a renálnych komplikácií a výsledkov v štúdii Heart Study the Hope and Micro-Hope štúdia a priaznivé účinky nikorandilu pri stabilnej angíne, kde ročná úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia bola viac ako 2 %.
V nových európskych usmerneniach pre liečbu SCAD z roku 2013 sa pacienti s odhadovanou ročnou úmrtnosťou vyššou ako 3 % považujú za pacientov s vysokým rizikom príhod.

Stratifikácia rizika udalosti pomocou klinického úsudku
Zdravotná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta môžu poskytnúť dôležité prognostické informácie. EKG môže byť zahrnuté do stratifikácie rizika pre udalosti na tejto úrovni, rovnako ako laboratórne výsledky, ktoré môžu zmeniť odhad pravdepodobnosti rizika udalosti. Diabetes, hypertenzia, fajčenie a zvýšený celkový cholesterol (napriek liečbe) môžu predpovedať nepriaznivý výsledok u pacienta so SCAD alebo u iných skupín populácie s diagnostikovanou CAD. Pokročilý vek je dôležitým faktorom pri podozrení na prítomnosť chronického ochorenia obličiek alebo ochorenia periférnych ciev. Predchádzajúce IM, symptómy a príznaky srdcového zlyhania a povaha jeho priebehu (nedávny začiatok alebo progresívny priebeh s podrobným klinickým obrazom), ako aj závažnosť angíny (funkčná trieda podľa kanadskej klasifikácie), najmä ak pacient trpí nereagujú na optimálnu liekovú terapiu, možno použiť na hodnotenie rizika udalosti.
Uvedené informácie sú však príliš zložité na to, aby boli užitočné na posúdenie rizika a predpovedanie udalostí. Preto je potrebné použiť klinické údaje, najmä závažnosť angíny, v spojení s výsledkami predbežného testovania pravdepodobnosti ischémie na základe iných neinvazívnych metód hodnotenia a s údajmi z koronárnej angiografie.

Stratifikácia rizika pomocou ventrikulárnej funkcie
Silným prediktorom dlhodobého prežitia je funkcia ĽK. U pacientov so SCAD sa mortalita zvyšuje so znižovaním frakcie ĽK. V štúdii Coronary Artery Surgery Study (CASS) bola 12-ročná miera prežitia pacientov s EF ≥ 50 % 35 – 49 % a<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3 %), a to aj bez zohľadnenia ďalších faktorov, ako je stupeň ischémie myokardu. Preto by títo pacienti mali namiesto dávkovaného záťažového testu používať metódy zobrazovania stresu. Aj keď je pravdepodobnosť zachovania systolickej funkcie vysoká u pacientov s normálnym EKG, normálnym röntgenom a bez infarktu myokardu v anamnéze, asymptomatická dysfunkcia myokardu nie je nezvyčajná a u všetkých pacientov s podozrením na ICHS sa odporúča záznam pokojového echokardiogramu.

Stratifikácia rizika pomocou stresového testovania
Pacienti so symptómami alebo s podozrením na SCAD by sa mali podrobiť záťažovému testovaniu na stratifikáciu rizika príhod. Výsledky sa môžu použiť na prijímanie terapeutických rozhodnutí, ak sú pacienti kandidátmi na koronárnu revaskularizáciu. Neboli však publikované žiadne randomizované štúdie preukazujúce lepšie výsledky u pacientov randomizovaných s hodnotením rizika udalosti pomocou stratifikácie stresového testovania v porovnaní s pacientmi bez testovania, a preto základňa dôkazov pozostáva len z pozorovacích štúdií. Keďže väčšina pacientov podstupuje diagnostické testovanie, tieto výsledky možno aj tak použiť na stratifikáciu rizika. Pacienti s vysokou pravdepodobnosťou predbežného testovania (> 85 %), ktorí podstúpili predchádzajúcu invazívnu koronárnu angiografiu zo symptomatických dôvodov, môžu v prípade potreby vyžadovať dodatočné testovanie frakčnej rezervy koronárneho prietoku na stratifikáciu rizika koronárnych príhod.

Záťažové testovanie EKG
Prognóza pre pacientov s normálnym záťažovým EKG testom a nízkym klinickým rizikom sa výrazne líši od prognózy pacientov s ťažkým SCAD. V tejto štúdii 37 % ambulantných pacientov odoslaných na neinvazívne testovanie splnilo kritériá nízkeho rizika koronárnych príhod, ale (menej ako 1 % pacientov) malo hlavné kmeňové ochorenie LCA a zomrelo do 3 rokov.
Jednoduchšie testy, ako je test na bežiacom páse, by sa mali použiť na počiatočnú rizikovú stratifikáciu udalostí, ak je to možné, a osoby s vysokým rizikom by sa mali odoslať na koronárnu angiografiu.
Prognostické markery záťažového testovania zahŕňajú: záťažovú kapacitu, odpoveď TK počas záťaže a výskyt ischémie myokardu (klinické alebo EKG príznaky), maximálnu toleranciu záťaže. Tolerancia záťaže závisí aspoň čiastočne od stupňa pokojovej komorovej dysfunkcie a od počtu nových hypokinetických segmentov ĽK vyvolaných záťažou. Kapacita cvičenia však závisí aj od veku pacienta, celkového fyzického stavu, komorbidít a psychického stavu. Cvičebnú kapacitu možno merať maximálnym trvaním cvičenia, maximálnou dosiahnutou úrovňou metabolického ekvivalentu, ktorá odráža okysličenie tkaniva za jednotku času, úrovňou maximálneho dosiahnutého zaťaženia (vo wattoch) a maximálnym „dvojitým súčinom“ (HR max × BP systém ). Pre neinvazívne hodnotenie prognózy sa rozšírilo skórovanie navrhnuté D.B. Mark a spol. , volá sa to Duke bežiace skóre. Hodnotenie Dukeovho indexu pomocou testu na bežeckom páse je dobre odskúšaný ukazovateľ, zohľadňuje: A - trvanie záťaže (v minútach); B – odchýlka od izolíny segmentu ST v milimetroch (pri zaťažení alebo po jeho ukončení); C – index angíny pectoris (0 – počas cvičenia nebola angína; 1 – objavila sa angína; 2 – angína bola dôvodom na prerušenie štúdie). Index bežiaceho pásu = A− (5 × B) − (4 × C).

V tomto prípade sa vysoké riziko odhadovanej ročnej úmrtnosti (viac ako 2 %) vypočíta pomocou špeciálnej stupnice. Približné hodnotenie rizika rozvoja IM a úmrtia na základe indexu bežiaceho pásu je uvedené v tabuľke 1.
U rizikových pacientov je indikovaná revaskularizácia myokardu. Pre pacientov s priemerným rizikom môže byť vhodné zobrazovanie. V tomto prípade sa normálna alebo takmer normálna perfúzia myokardu počas záťaže v kombinácii s normálnou veľkosťou srdca u týchto pacientov odporúča medikamentózna liečba a v prípade dysfunkcie ĽK revaskularizácia.
U pacientov s nízkym rizikom sa následné použitie stresového zobrazovania a koronárnej angiografie považuje za nevhodné a odporúča sa medikamentózna liečba.

Stresová echokardiografia
Stresová echokardiografia, vizuálna detekcia lokálnej dysfunkcie ĽK počas cvičenia alebo farmakologického vyšetrenia, je účinnou metódou na stratifikáciu pacientov so SCAD do rizikových skupín pre následné kardiovaskulárne príhody. Okrem toho má táto metóda výbornú negatívnu prediktívnu hodnotu u pacientov s negatívnym výsledkom testu (bez výskytu abnormálneho pohybu steny ľavej komory) – frekvencia príhod (úmrtia alebo IM) je nižšia ako 0,5 % ročne. U pacientov s normálnou funkciou ĽK na začiatku sa riziko budúcej udalosti zvyšuje so závažnosťou abnormalít pohybu steny počas cvičenia. Pacienti, u ktorých sa vyvinú abnormality pohybu steny v 3 alebo viacerých segmentoch zo 17 štandardného vzoru ĽK, by sa mali považovať za pacientov s vysokým rizikom príhody (čo zodpovedá ročnej miere úmrtnosti > 3 %) a mali by sa podrobiť koronárnej angiografii (CAG). Okrem toho technika záťažovej echokardiografie umožňuje určiť koronárnu artériu súvisiacu so symptómami lokalizáciou zóny prechodnej dysfunkcie ĽK.
Stresová perfúzna scintigrafia (jednofotónová emisná počítačová tomografia (SPECT)). Perfúzna scintigrafia myokardu je určená na posúdenie prekrvenia myokardu na úrovni mikrocirkulácie. Absencia výrazných porúch perfúzie myokardu podľa záťažovej scintigrafie naznačuje priaznivú prognózu aj pri preukázanej chronickej ICHS a výrazné poruchy perfúzie svedčia o nepriaznivej prognóze ochorenia a slúžia ako podklad pre vykonanie koronárnej angiografie.
Zobrazovanie perfúzie myokardu pomocou SPECT je užitočná neinvazívna technika stratifikácie rizika, ktorá dokáže ľahko identifikovať tých pacientov, u ktorých je najväčšie riziko následnej smrti a IM. Veľké klinické štúdie ukázali, že normálna perfúzia počas cvičenia je spojená s následnou pravdepodobnosťou srdcovej smrti a infarktu myokardu menej ako 1 % za rok, čo je takmer tak nízka hodnota ako u bežnej populácie. Naproti tomu veľké perfúzne defekty vyvolané stresom, defekty viacerých veľkých koronárnych lôžok, prechodná post-stresová ischemická dilatácia ĽK a zvýšená pľúcna absorpcia indikátora chloridu tálinatého (201-Tl) na postresovom zobrazení sú nepriaznivými prognostickými indikátormi. Štúdia perfúzie myokardu je indikovaná u všetkých pacientov s preukázanou chronickou CAD na stratifikáciu rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) umožňuje neinvazívne získavať informácie na úrovni mikrocirkulácie a rýchlosti metabolických procesov v kardiomyocytoch. PET vďaka vysokej kvalite obrazu poskytuje komplexné kvantitatívne informácie o prietoku krvi myokardom a bunkovej perfúzii srdca. Výskumy v pokoji a v kombinácii so stresovými účinkami (vazodilatanciá), hoci preukázali vysokú senzitivitu a špecifickosť pri chronickom CSBS, sa zatiaľ veľmi nepoužívajú.
Elektrónová tomografia sa využíva v diagnostike aterosklerotického ochorenia srdca, najmä pri verifikácii multicievnej aterosklerózy a poškodenia kmeňa ľavej koronárnej tepny. Hoci táto technika nie je ľahko dostupná na široké použitie, je drahá a má množstvo obmedzení, takže uskutočniteľnosť vykonania tejto štúdie pri chronickej SBS ešte nebola preukázaná.
Stresová srdcová magnetická rezonancia - magnetická rezonancia (MRI). Multivariačná analýza identifikovala nezávislú súvislosť medzi zlou prognózou u pacientov s pozitívnym výsledkom stresovej MRI a 99 % prežitím u pacientov bez ischémie pri 36-mesačnom sledovaní. Podobné výsledky sa získali pri použití MRI perfúzneho testu s adenozíntrifosfátom. Výskyt nových abnormalít pohybu steny ĽK (v 3 zo 17 segmentov) alebo výskyt defektu perfúzie > 10 % (viac ako 2 segmenty) oblasti myokardu ĽK môže naznačovať vysoké riziko komplikácií.
Viacvrstvová počítačová tomografia (MSCT). Skríning kalcifikácie koronárnej artérie pomocou MSCT sa používa na kvantifikáciu koronárneho vápnika. Kalcifikácie sú vizualizované kvôli ich vysokej hustote vzhľadom na krv a cievnu stenu. Vysoká hladina vápnikového indexu je spojená s výrazne vyšším rizikom obštrukčnej koronárnej choroby.
MSCT koronárnych artérií s kontrastom vo väčšine prípadov umožňuje identifikovať aterosklerotické plaky, ako aj určiť stupeň intravaskulárnej stenózy. U pacientov, ktorí predtým podstúpili bypass koronárnej artérie, táto metóda pomáha posúdiť priechodnosť arteriálnych a venóznych bypassov. Podľa veľkej metaanalýzy venovanej presnosti neinvazívnej diagnostiky stupňa koronárnej stenózy pomocou MSCT so 64 radmi detektorov v porovnaní s koronárnou angiografiou, ktorá zahŕňala 3 142 pacientov s podozrením na ischemickú chorobu srdca, je citlivosť metódy bola 83 % (79-89 %), špecificita - 93 % (91-96 %). Okrem toho metóda MSCT preukázala vysokú negatívnu predikčnú presnosť na vylúčenie okluzívnych lézií koronárnej artérie, ktorá sa podľa rôznych autorov pohybuje od 97 % do 100 %. MSCT umožňuje vyhodnotiť vonkajšie a vnútorné obrysy tepny, anomálie a aneuryzmy koronárnych tepien. U starších pacientov s viacerými kalcifikovanými intravaskulárnymi plakmi vedie táto metóda k nadmernej diagnóze stenózy koronárnej artérie.
Konečná stratifikácia rizika komplikácií u pacientov so SCHD. Konečným cieľom neinvazívnych diagnostických štúdií je rozdeliť pacientov s preukázaným ochorením koronárnych artérií do skupín: s vysokým, stredným alebo nízkym rizikom závažných komplikácií a smrteľných následkov (tabuľka 2). V tabuľke 2 sú uvedené americké (2012) a európske (2013) odporúčania.

Stratifikácia pacientov do rizikových skupín má dôležitý praktický význam, pretože umožňuje vyhnúť sa zbytočným ďalším diagnostickým štúdiám a znížiť náklady na zdravotnú starostlivosť u niektorých pacientov a aktívne posielať iných pacientov na koronárnu angiografiu a revaskularizáciu myokardu. Revaskularizácia myokardu je opodstatnená, ak očakávaný prínos z hľadiska prežitia alebo zdravotných výsledkov (príznaky, funkčný stav a/alebo kvalita života) preváži očakávané negatívne dôsledky výkonu. Vzhľadom na to je dôležitým aspektom modernej klinickej praxe relevantným pre lekárov aj pacientov hodnotenie rizika. Z dlhodobého hľadiska umožňuje kontrolu kvality a hodnotenie ekonomiky zdravotníctva a pomáha jednotlivým lekárom, inštitúciám a riadiacim orgánom hodnotiť a porovnávať výkony. V skupine s nízkym rizikom komplikácií (odhadovaná ročná úmrtnosť<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3 %) by sa mali odoslať na koronárnu angiografiu bez ďalších neinvazívnych štúdií. U pacientov klasifikovaných ako stredne rizikové (odhadovaná ročná mortalita 1-3 %) sa indikácie na koronárnu angiografiu určujú na základe výsledkov dodatočných štúdií (zobrazovacie záťažové testy, perfúzna scintigrafia myokardu, záťažová echokardiografia) a prítomnosti dysfunkcie ľavej komory. Individuálna prognóza konkrétneho pacienta s SCBS sa však môže výrazne líšiť v závislosti od jeho základných klinických, funkčných a anatomických charakteristík.

Literatúra
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. a kol. Pokyny pre manažment stabilnej anginy pectoris: zhrnutie: Pracovná skupina pre manažment stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti // Eur. Srdce J. 2006. Vol. 27. S. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. a kol. Skóre cvičenia na bežeckom páse na predpovedanie prognózy ochorenia koronárnych artérií // Ann. Stážista. Med. 1987. Vol.106. P. 793-800.
3. Účinky ramiprilu na kardiovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u ľudí s diabetes mellitus: výsledky štúdie HOPE a podštúdie MICRO-HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. Vol. 355. S. 253-259.
4. Účinok nikorandilu na koronárne príhody u pacientov so stabilnou angínou: Randomizovaná štúdia vplyvu Nicorandilu na angínu (IONA) // Lancet. 2002. Vol. 359. S. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. a kol. Priaznivá dlhodobá prognóza pri stabilnej angine pectoris: rozšírené sledovanie štúdie prognózy angíny v Štokholme (APSIS) // Srdce. 2006. Zv. 92. S. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. a kol. Chronické ochorenie obličiek a riziko závažných kardiovaskulárnych ochorení a nevaskulárnej mortality: prospektívna populačná kohortová štúdia // BMJ. 2010. Zv. 341. S. 4986.
7. Wilson P.W., D’Agostino R. Sr., Bhatt D.L. a kol. Medzinárodný model na predpovedanie rekurentných kardiovaskulárnych ochorení // Am. J. Med. 2012. Zv. 125. S. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. a kol. Prognostický význam klinického profilu a záťažového testu u medicínsky liečených pacientov s ochorením koronárnej artérie // J. Am. Zb. Cardiol. 1984. Vol. 3. str. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Premenné predpovedajúce prežitie u pacientov s koronárnou chorobou. Výber jednorozmernými a viacrozmernými analýzami z klinických, elektrokardiografických, záťažových, arteriografických a kvantitatívnych angiografických hodnotení // Cirkulácia. 1979. Vol. 59. S. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr a spol. Význam klinických mier ischémie v prognóze pacientov s dokumentovaným ochorením koronárnych artérií // J. Am. Zb. Cardiol. 1988. Vol. 11. S. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. a kol. Hodnota histórie a fyziky pri identifikácii pacientov so zvýšeným rizikom ochorenia koronárnych artérií // Ann. Stážista. Med. 1993. Vol. 118. S. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. a kol. Dlhodobé prežívanie medicínsky liečených pacientov v registri štúdie koronárnych artérií (CASS) // Circulation. 1994. Vol. 90. str. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. a kol. Počiatočná stratégia intenzívnej medikamentóznej terapie je porovnateľná so stratégiou koronárnej revaskularizácie na potlačenie scintigrafickej ischémie u vysoko rizikových, ale stabilných pacientov, ktorí prežili akútny infarkt myokardu // J. Am. Zb. Cardiol. 2006. Zv. 48. str. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. a kol. Vplyv ischémie a jazvy na terapeutický prínos z revaskularizácie myokardu vs. liečebná terapia u pacientov podstupujúcich stresovo-kľudovú perfúznu scintigrafiu myokardu // Eur. Srdce J. 2011. Sv. 32. S. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. Užitočnosť klinických, elektrokardiografických a röntgenografických premenných pri predikcii funkcie ľavej komory // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. S. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. a kol. Prevalencia zhoršenej systolickej funkcie ľavej komory a srdcového zlyhania v segmente mestskej populácie stredného a staršieho veku v Kodani // Srdce. 2003. Zv. 89. S. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. Jednoduché klinické skóre presne predpovedá výsledok v komunite založenej populácie podstupujúcej záťažové testovanie // Am. J. Med. 2005. Zv. 118. S. 866-872.
18. Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. Funkčné záťažové testy v diagnostike ischemickej choroby srdca. Petrozavodsk: IntelTek Media LLC, 2012. 224 s.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr a spol. Prognostická hodnota skóre cvičenia na bežeckom páse u ambulantných pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. S. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. a kol. Neinvazívne hodnotenie ischemickej choroby srdca: perfúzne zobrazenie myokardu alebo záťažová echokardiografia? //Eur. Srdce J. 2003. Vol. 24. str. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Použitie záťažovej echokardiografie na prognostické hodnotenie pacientov so znalosťou alebo suspektným ochorením koronárnej artérie // J. Am. Zb. Cardiol. 1997. Vol. 30. S. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. a kol. Dlhodobá prognostická hodnota záťažovej echokardiografie v porovnaní so záťažou 201Tl, EKG a klinickými premennými u pacientov hodnotených na ochorenie koronárnych artérií // Cirkulácia. 1998. Vol. 98. S. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. a kol. Nezávislá a prírastková hodnota záťažovej echokardiografie v porovnaní s klinickými a záťažovými elektrokardiografickými parametrami na predpovedanie ťažkých srdcových príhod pri novovzniknutej suspektnej angíne pectoris bez anamnézy ochorenia koronárnych artérií // Eur. J Echokardiogr. 2010. Zv. 11. str. 875-882.
24. Marwick T.H., Prípad C., Vasey C. a kol. Predpoveď úmrtnosti pomocou záťažovej echokardiografie: stratégia pre kombináciu so skóre duke treadmill // Circulation. 2001. Zv. 103. S. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. a kol. Vplyv automatizovaného multimodálneho nástroja na podporu rozhodovania v mieste objednávky na mieru vhodného testovania a klinického rozhodovania pre jednotlivcov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií: perspektívna multicentrická štúdia // J. Am. Zb. Cardiol. 2013. Zv. 62(4). S. 308-316.
26. Hnedá K.A. Prognostická hodnota zobrazovania perfúzie myokardu tália-201. Diagnostický nástroj prichádza do veku // Circulation. 1991. Vol. 83. S. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. a kol. Prírastková prognostická hodnota myokardiálnej perfúznej jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie na predpovedanie srdcovej smrti: diferenciálna stratifikácia pre riziko srdcovej smrti a infarktu myokardu // Cirkulácia. 1998. Vol. 97. S. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. a kol. Prognostická hodnota stresovej perfúznej pozitrónovej emisnej tomografie myokardu: výsledky z multicentrického observačného registra // J. Am. Zb. Cardiol. 2013. Zv. 61. S. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. a kol. Asociácia medzi koronárnou vaskulárnou dysfunkciou a srdcovou mortalitou u pacientov s diabetes mellitus a bez neho // Cirkulácia. 2012. Zv. 126. S.1858-1868.
30. Ternovoy S.K., Shariya M.A., Fedorenkov I.S. Tomografické metódy na štúdium srdcových ciev. Sprievodca kardiológiou / Ed. E.I. Chazovej. M.: Praktika, 2014. T. 2. S. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. a kol. Prognostická hodnota vysokodávkovaného dobutamínového stresového zobrazovania magnetickou rezonanciou u 1 493 po sebe nasledujúcich pacientov: hodnotenie pohybu steny myokardu a perfúzie // J. Am. Zb. Cardiol. 2010. Zv. 56. S. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. a kol. Prognostická hodnota záťažových testov srdcovej magnetickej rezonancie: adenozínová stresová perfúzia a dobutamínové stresové zobrazenie pohybu steny // Cirkulácia. 2007. Zv. 115. S. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. a kol. Incidencia úmrtnosti a závažnosť koronárnej aterosklerózy hodnotená počítačovou tomografickou angiografiou // J. Am. Zb. Cardiol. 2008. Zv. 52. S. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. a kol. 64-rezová počítačová tomografická angiografia v diagnostike a hodnotení ochorenia koronárnych artérií: systematický prehľad a metaanalýza // Srdce. 2008. Zv. 94. S. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. a kol. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Usmernenie pre diagnostiku a manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca // J. Am. Zb. Cardiol. 2012. Zv. 60. č. 24. P. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. a kol. 2013 usmernenia ESC pre manažment stabilného ochorenia koronárnych artérií // Eur. Srdce. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V. a iné Problémy identifikácie ľudí s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a možné spôsoby ich riešenia (I. časť) // Ateroskleróza a dyslipidémia. 2010. Číslo 1. S. 8-14.
38. Kirichenko A.A. Stabilná angina pectoris: hodnotenie prognózy a liečby // Rakovina prsníka. 2014. Číslo 2. S. 106-110.
39. Lupanov V.P. Moderné funkčné metódy na štúdium kardiovaskulárneho systému pri diagnostike, hodnotení závažnosti a prognóze pacientov s koronárnou chorobou srdca // Kardiovaskulárna terapia a prevencia. 2011. Číslo 6. S. 106-115.

Prevalencia. Príčiny

Patofyziológia

Stratifikácia rizika náhlej srdcovej smrti

Prevencia náhlej srdcovej smrti