Moderné problémy vedy a vzdelávania. Drenáž pleurálnej dutiny (pleurálna drenáž) Trvanie drenáže v pleurálnej dutine

Pneumotorax sa delí na spontánny (nesúvisiaci s traumou alebo žiadnou zjavnou príčinou), traumatický a iatrogénny. Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje pri absencii klinicky významnej pľúcnej patológie sekundárny spontánny pneumotorax je komplikáciou existujúcej pľúcnej patológie.

Iatrogénny pneumotorax sa vyskytuje v dôsledku komplikácie terapeutickej alebo diagnostickej intervencie. Traumatický pneumotorax je dôsledkom penetrujúceho alebo tupého poranenia hrudníka a vzduch môže vniknúť do pleurálnej dutiny z prasknutého pľúcneho tkaniva alebo defektu hrudnej steny. V tomto prehľade budeme skúmať spontánny pneumotorax.

Etiologická klasifikácia pneumotoraxu

Spontánna

• Primárne: žiadny dôkaz pľúcnej patológie
• Sekundárne: komplikácia už diagnostikovaného pľúcneho ochorenia

Traumatické

• V dôsledku prenikavej traumy hrudníka
• V dôsledku tupého poranenia hrudníka

Iatrogénny

• Po punkcii pleurálnej dutiny
• Po centrálnej venóznej katetrizácii
• Po torakocentéze a pleurálnej biopsii
• Kvôli barotraume

Primárny spontánny pneumotorax

Epidemiológia

Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje s incidenciou 1 až 18 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok (v závislosti od pohlavia). Zvyčajne sa objavuje u vysokých, štíhlych mladých ľudí vo veku od 10 do 30 rokov a zriedkavo sa vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov. Fajčenie cigariet zvyšuje riziko pneumotoraxu približne 20-krát (v závislosti od počtu vyfajčených cigariet).

Patofyziológia

Hoci pacienti s primárnym spontánnym pneumotoraxom nemajú klinicky zjavnú pľúcnu patológiu, subpleurálne buly sa pri videotorakoskopii zistia u 76-100 % takýchto pacientov a pri otvorenej torakotómii sa zistia u 100 % pacientov. V kontralaterálnych pľúcach sa buly nachádzajú u 79 – 96 % pacientov.

Počítačová tomografia hrudníka odhalí buly u 89 % pacientov s primárnym spontánnym pneumotoraxom v porovnaní s 20 % výskytom buly u podobne zdravých ľudí rovnakej vekovej skupiny s rovnakým množstvom spotrebovaných cigariet. Dokonca aj medzi nefajčiarmi s anamnézou pneumotoraxu sa buly nachádzajú v 81%.

Mechanizmus tvorby buly zostáva nejasný. Možno vznikajú v dôsledku degradácie elastických vlákien pľúc, ktorá je spôsobená aktiváciou neutrofilov a makrofágov spôsobených fajčením.

To vedie k nerovnováhe medzi proteázami a antiproteázami a oxidačným a antioxidačným systémom. Po vytvorení buly dochádza k zápalovej oscilácii malých dýchacích ciest, v dôsledku čoho sa zvyšuje intraalveolárny tlak a vzduch začína prenikať do pľúcneho interstícia.

Potom sa vzduch pohybuje smerom ku koreňu pľúc, čo spôsobuje emfyzém mediastína so zvyšujúcim sa tlakom v mediastíne, mediastinálna parietálna pleura a vzniká pneumotorax.

Histologická analýza a elektrónová mikroskopia tkaniva získaného počas operácie zvyčajne neodhalia defekt v tkanive samotnej buly. U väčšiny pacientov s takýmto pneumotoraxom štandardné röntgenové snímky hrudníka neukazujú pleurálny výpotok. Zvýšený intrapleurálny tlak v dôsledku pneumotoraxu zabraňuje úniku tekutiny do pleurálnej dutiny.

Veľký primárny spontánny pneumotorax vedie k prudkému zníženiu vitálnej kapacity pľúc a zvýšeniu alveolárno-arteriálneho kyslíkového gradientu, čo vedie k hypoxémii rôznej závažnosti. Hypoxémia je výsledkom porušenia vzťahu ventilácie a perfúzie a objavenia sa pravo-ľavého skratu, závažnosť týchto porúch závisí od veľkosti pneumotoraxu. Keďže výmena plynov v pľúcach zvyčajne nie je narušená, hyperkapnia sa nevyvíja.

Klinický obraz

Väčšina prípadov primárneho spontánneho pneumotoraxu sa vyskytuje v pokoji. Takmer všetci pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku z pneumotoraxu a akútnu dýchavičnosť. Intenzita bolesti môže kolísať od minimálnej až po veľmi silnú, najčastejšie je popisovaná ako ostrá, neskôr ako bolestivá alebo tupá. Symptómy zvyčajne ustúpia do 24 hodín, aj keď pneumotorax zostane neliečený alebo neustúpi.

U pacientov s malým pneumotoraxom (zaberá menej ako 15 % objemu hemitoraxu) fyzické príznaky zvyčajne chýbajú. Najčastejšie majú tachykardiu. Ak je objem pneumotoraxu väčší, môže dôjsť k zníženiu exkurzie hrudníka na bolestivej strane, k perkusnému zvuku s hranatým odtieňom, k oslabeniu chvenia hlasiviek a k prudkému oslabeniu alebo úplnej absencii dychových zvukov na bolestivej strane.

Tachykardia vyššia ako 135 úderov za minútu, hypotenzia alebo cyanóza naznačujú tenzný pneumotorax. Merania arteriálnych krvných plynov zvyčajne poukazujú na zvýšený alveolárno-arteriálny gradient a akútnu respiračnú alkalózu.

Diagnostika

Diagnóza primárneho spontánneho pneumotoraxu sa robí na základe anamnézy a identifikácie voľného okraja pľúc (to znamená, že sa stáva viditeľná tenká línia viscerálnej pleury) na obyčajnom röntgenovom snímku hrudníka zhotovenom v sede alebo v stoji. Fluoroskopia alebo exspiračná rádiografia môžu pomôcť identifikovať malý pneumotorax, najmä apikálny pneumotorax, ale nie vždy sa dajú vykonať na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pravdepodobnosť relapsu

Priemerná miera recidívy primárneho spontánneho pneumotoraxu je 30 percent. Vo väčšine prípadov dochádza k relapsu počas prvých šiestich mesiacov po prvej epizóde.

Rádiologicky sa určuje fibróza pľúcneho tkaniva, pacienti majú astenickú stavbu, nízky vek, fajčenie - všetky tieto faktory sa nazývajú nezávislé rizikové faktory pneumotoraxu. Na rozdiel od toho detekciu buly na počítačovej röntgenovej tomografii alebo torakoskopii počas prvej epizódy nemožno považovať za rizikový faktor.

Sekundárny spontánny pneumotorax

Na rozdiel od benígneho klinického priebehu primárneho spontánneho pneumotoraxu môže byť sekundárny spontánny pneumotorax často život ohrozujúci, pretože u týchto pacientov je základným ochorením nejaký druh pľúcnej patológie, takže ich kardiovaskulárne rezervy sú obmedzené.

Príčiny sekundárneho spontánneho pneumotoraxu

Patológia dýchacieho traktu:

• Chronická obštrukčná choroba pľúc
• Astmatický stav

Infekčné choroby:

• Pneumocystická pneumónia
• Nekrotizujúca pneumonitída (spôsobená anaeróbnou, gramnegatívnou flórou alebo stafylokokmi) - v ruskej literatúre sa tento stav nazýva abscesová pneumónia (pozn. prekladateľa)

V Rusku sa nedá zľaviť z takej bežnej choroby, akou je tuberkulóza (poznámka prekladateľa)

Intersticiálne ochorenia pľúc:

• Idiopatická pneumoskleróza
• Wegenerova granulomatóza
• Lymfangioleiomyomatóza
• Tuberózna skleróza

Choroby spojivového tkaniva:

• Reumatoidná artritída (častejšie vedie k pyopneumotoraxu)
• Ankyllizujúca spondylitída
• Polymyozitída a dermatomyozitída
• Marfanov syndróm

Zhubné nádory:

• Rakovina pľúc
• Endometrióza prsníka (takzvaný menštruačný pneumotorax)

(všetky vyššie uvedené sú v zostupnom poradí frekvencie)

Chronická obštrukčná choroba pľúc a pneumónia spôsobená Pneumocystis, ochorenie spojené s infekciou HIV, sú najčastejšími príčinami sekundárneho spontánneho pneumotoraxu v západných krajinách.

Pravdepodobnosť sekundárneho spontánneho pneumotoraxu sa zvyšuje v prítomnosti chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s úsilným výdychovým objemom za 1 sekundu (FEV1) menším ako 1 liter alebo s nútenou vitálnou kapacitou (FVC) menšou ako 40 % predpokladanej hodnoty. Spontánny pneumotorax sa vyvíja u 2-6% ľudí infikovaných HIV av 80% prípadov u pacientov s pneumóniou spôsobenou Pneumocystis. Ide o veľmi nebezpečnú komplikáciu sprevádzanú vysokou úmrtnosťou.

Pneumotorax komplikuje priebeh eozinofilnej granulomatózy v 25 % prípadov. Lymfangiomyomatóza je ochorenie charakterizované proliferáciou buniek hladkého svalstva v lymfatických cievach, ktoré postihuje ženy v reprodukčnom veku.

Pneumotorax sa vyskytuje u viac ako 80 % pacientov s lymfagiomyomatózou a môže byť prvým prejavom ochorenia. Pri intersticiálnych pľúcnych ochoreniach je veľmi ťažké liečiť pneumotorax, pretože pľúca, ktoré majú slabú rozťažnosť, sa veľmi ťažko rozťahujú.

Pneumotorax spojený s menštruáciou sa zvyčajne vyskytuje u žien vo veku 30 až 40 rokov s anamnézou panvovej endometriózy. Tento menštruačný pneumotorax sa zvyčajne vyskytuje vľavo a objavuje sa v prvých 72 hodinách od začiatku menštruácie.

Aj keď ide o nezvyčajný stav, je veľmi dôležité ho včas rozpoznať, pretože iba dôkladný rozbor anamnézy môže pomôcť pri diagnostike, odpadajú ďalšie nákladné štúdie a umožňuje včasné nasadenie hormonálnej liečby, ktorá sa v prípade neúčinnosti dopĺňa. s pleurodézou. Keďže pravdepodobnosť relapsu aj pri hormonálnej terapii je 50%, pleurodézu možno vykonať ihneď po diagnostikovaní.

Epidemiológia

Výskyt sekundárneho spontánneho pneumotoraxu je približne rovnaký ako u primárneho spontánneho pneumotoraxu – od 2 do 6 prípadov na 100 000 ľudí ročne. Najčastejšie sa vyskytuje vo vyššom veku (60 až 65 rokov) ako primárny spontánny pneumotorax, čo zodpovedá vrcholu výskytu chronických pľúcnych ochorení v bežnej populácii. U pacientov s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami je výskyt sekundárneho pneumotoraxu 26 na 100 000 za rok.

Patofyziológia

Keď intraalveolárny tlak prekročí tlak v pľúcnom interstíciu, čo možno pozorovať pri chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach, počas kašľa sa alveoly pretrhnú a vzduch prenikne do interstícia a prechádza do hilu pľúc, čo spôsobí mediastinálny emfyzém, ak dôjde k prasknutiu v blízkosti hilu sa pretrhne a parietálna pleura a vzduch skončí v pleurálnej dutine.

Alternatívnym mechanizmom rozvoja pneumotoraxu je nekróza pľúc, napríklad s pneumóniou spôsobenou Pneumocystis.

Klinické prejavy

U pacientov s pľúcnou patológiou s pneumotoraxom sa dýchavičnosť objavuje vždy, aj keď je v pleurálnej dutine málo vzduchu. Väčšina pacientov máva aj bolesť na postihnutej strane. Môže sa vyskytnúť aj hypotenzia a hypoxémia, niekedy významná a život ohrozujúca.

Tie nezmiznú samé od seba, na rozdiel od primárneho spontánneho pneumotoraxu, ktorý často sám odoznie. Pacienti často pociťujú hyperkapniu, pričom parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi presahuje 50 mmHg. Fyzické symptómy môžu byť slabé a môžu byť maskované symptómami, ktoré sú vlastné existujúcej pľúcnej patológii, najmä u pacientov s obštrukčnými pľúcnymi chorobami.

U pacienta s chronickým nešpecifickým pľúcnym ochorením treba mať vždy podozrenie na pneumotorax, ak sa u neho objaví nevysvetliteľná dýchavičnosť, najmä v kombinácii s jednostrannou bolesťou na hrudníku.

Diagnostika

Röntgenové snímky hrudníka pacientov s bulóznym emfyzémom môžu vykazovať obrovské buly, ktoré niekedy vyzerajú podobne ako pneumotorax.

Môžete ich od seba odlíšiť nasledovne: musíte hľadať tenký pás viscerálnej pleury, ktorý pri pneumotoraxe prebieha rovnobežne s hrudnou stenou, vonkajší obrys buly bude sledovať hrudnú stenu. Ak diagnóza zostáva nejasná, vykoná sa počítačová tomografia hrudníka, pretože v prípade pneumotoraxu je povinná drenáž pleurálnej dutiny.

Recidíva

Miera recidív spontánneho pneumotoraxu sa pohybuje od 39 do 47 percent.

Liečba

Liečba pneumotoraxu spočíva v evakuácii vzduchu z pleurálnej dutiny a v prevencii recidívy. Pri maloobjemovom pneumotoraxe sa môžete obmedziť na pozorovanie môžete nasať vzduch cez katéter a okamžite ho odstrániť. Optimálna liečba pneumotoraxu je drenáž pleurálnej dutiny.

Aby sa zabránilo relapsom, chirurgická intervencia sa vykonáva na pľúcach buď torakoskopickým prístupom alebo torakotómiou. Výber prístupu závisí od veľkosti pneumotoraxu, závažnosti klinických prejavov, prítomnosti pretrvávajúceho úniku vzduchu do pleurálneho priestoru a od toho, či je pneumotorax primárny alebo sekundárny.

Rozšírenie pľúc

Pri primárnom spontánnom pneumotoraxe malého objemu (menej ako 15 % hemitoraxu) môžu byť symptómy minimálne. Inhalácia kyslíka urýchľuje vstrebávanie vzduchu v pleurálnej dutine štyrikrát (pri dýchaní normálneho vzduchu sa vzduch reabsorbuje rýchlosťou 2 % za deň).

Väčšina lekárov hospitalizuje pacientov, aj keď je objem pneumotoraxu malý, hoci ak ide o primárny spontánny pneumotorax u mladého človeka bez sprievodnej patológie, po dni môže byť pacient poslaný domov, ale len vtedy, ak sa rýchlo dostane do nemocnice. NEMOCNICA.

Primárny spontánny pneumotorax významného objemu (viac ako 15 % objemu hemotoraxu) alebo progresívny pneumotorax je možné zvládnuť nasledovne: buď aspiráciou vzduchu cez obyčajný veľkopriemerový intravenózny katéter, alebo drenážou pleurálnej dutiny.

Jednoduchá aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny je účinná u 70 % pacientov s primárnym spontánnym pneumotoraxom stredného objemu. Ak má pacient viac ako 50 rokov alebo nasáva viac ako 2,5 litra vzduchu, táto metóda s najväčšou pravdepodobnosťou zlyhá.

Ak je všetko v poriadku, to znamená, že šesť hodín po aspirácii nie je v pleurálnej dutine vzduch, potom môže byť pacient prepustený na druhý deň, ale iba ak je jeho stav stabilizovaný a v prípade potreby sa môže rýchlo dostať do nemocnice. Ak sa pľúca po aspirácii cez katéter nerozšíria, potom sa katéter pripojí k jednolumenovému Helmichovmu ventilu alebo podvodnej trakcii a použije sa ako drenážna trubica.

V prípade primárneho spontánneho pneumotoraxu možno vykonať aj drenáž pleurálnej dutiny a drenáž sa ponecháva deň alebo dlhšie. Keďže únik vzduchu je v tomto prípade zvyčajne minimálny, možno použiť tenkú drenáž (7-14 F). Katéter je pripojený k jednolumenovému Helmichovmu ventilu (ktorý umožňuje pacientovi pohyb) alebo k podvodnej trakcii.

Rutinné používanie aktívnej aspirácie (tlak 20 cmH2O) nemá významný vplyv na výsledok procesu. Podvodná trakcia a aktívna aspirácia by sa mali použiť u tých pacientov, u ktorých je použitie Helmichovej chlopne neúčinné, alebo u tých, ktorí majú súbežnú patológiu iných orgánov a systémov, ktorá znižuje toleranciu na recidivujúci pneumotorax.

Drenáž hrudníka je účinná v 90 % prípadov pri prvej epizóde pneumotoraxu, ale toto číslo klesá na 52 % pri druhej epizóde a na 15 % pri tretej. Indikátory zlyhania drenáže tenkej trubice alebo katétra sú únik vzduchu a akumulácia výpotku v pleurálnej dutine.

V prípade sekundárneho spontánneho pneumotoraxu by sa mala okamžite vykonať drenáž hrubou hadičkou (20 - 28 F), ktorá sa potom pripojí k podvodnej trakcii. Pacient musí zostať v nemocnici, pretože má vysoké riziko rozvoja respiračného zlyhania. Aktívne odsávanie sa používa u tých pacientov, ktorí majú trvalý únik vzduchu a pľúca sa po podvodnom odvodnení nerozširujú.

Komplikácie drenáže pleurálnej dutiny: bolesť v mieste drenáže, infekcia pleurálnej dutiny, nesprávne umiestnenie drenážnej trubice, krvácanie a hypotenzia, ako aj pľúcny edém po expanzii.

Trvalý únik vzduchu

Pretrvávajúci únik vzduchu do pleurálnej dutiny je bežnejší pri sekundárnom pneumotoraxe. Sedemdesiatpäť percent prípadov tejto komplikácie v primárnej a 61 % v sekundárnej sa vyrieši do týždňa od drenáže a na úplné vymiznutie tejto komplikácie v prípade primárneho pneumotoraxu je potrebná 15-dňová drenáž.

Pri prvej epizóde primárneho spontánneho pneumotoraxu zvyčajne nie je potrebná operácia. Náznaky naň sa však objavia, ak únik vzduchu pretrváva aj po siedmich dňoch drenáže. Siedmy deň zvyčajne s pacientom preberieme možnosť chirurgickej liečby a vysvetlíme výhody a nevýhody tej či onej metódy a hovoríme o riziku recidívy pneumotoraxu bez chirurgickej liečby. Väčšina pacientov súhlasí s tým, že podstúpi operáciu týždeň po drenáži.

Pri prvej epizóde sekundárneho spontánneho pneumotoraxu a pretrvávajúcich únikoch vzduchu sa indikácie na chirurgickú liečbu objavujú v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti búl na snímkach hrudníka počítačovou tomografiou. Bohužiaľ, u pacientov s pretrvávajúcim únikom vzduchu nie je chemická pleurodéza veľmi účinná.

Videotorakoskopická intervencia umožňuje preskúmať celú postihnutú stranu a umožňuje okamžite vykonať pleurodézu a resekciu bulóznych oblastí pľúc. Výskyt komplikácií pri video-asistovanej torakoskopickej intervencii je vyšší u pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom ako u pacientov s primárnym pneumotoraxom.

Môžete tiež vykonať menej invazívny zákrok, takzvanú obmedzenú torakotómiu - prístup sa vykonáva v axilárnej oblasti a umožňuje zachovať prsné svaly. U niektorých pacientov s rozsiahlymi bulóznymi zmenami je potrebná štandardná torakotómia.

Čo možno urobiť počas videotorakoskopie:

• Zavedenie suspenzie mastenca
• Disekcia pleurálnych adhézií
• Zničenie pleurálnych prekrytí
• Eliminácia metastáz neoytriovým laserom, oxidom uhličitým, argónovým laserom
• Čiastočná pleurektómia
• Odstránenie buly
• Segmentektómia so šijacím zariadením
• Resekcia pľúc
• Elektrokoagulácia
• Šitie pľúcneho tkaniva
• Pulmonektómia

Bohužiaľ, existuje len veľmi málo porovnávacích štúdií o účinnosti rôznych typov intervencií. Miera recidívy pneumotoraxu s videoasistovanou torakoskopickou intervenciou sa pohybuje od 2 do 14% v porovnaní s 0-7% recidívy s obmedzenou torakotómiou (najčastejšie pri nej pravdepodobnosť recidívy nepresahuje 1%). Vyššie percento relapsu po videoasistovanej torakoskopii možno vysvetliť obmedzenou možnosťou vyšetrenia apikálnych častí pľúc, kde sa buly vyskytujú najčastejšie.

Niektorí, ale nie všetci, autori naznačujú, že dĺžka pobytu v nemocnici, potreba pooperačnej hrudnej drenáže a bolesť sa znížia pomocou videoasistovanej torakoskopickej chirurgie, hoci formálna analýza nákladovej efektívnosti ešte nebola vykonaná.

Žiaľ, u 2 – 10 % pacientov s primárnym spontánnym pneumotoraxom a asi u tretiny pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom je potrebné pre technické ťažkosti prejsť na klasickú torakotómiu.

Pacienti so závažnou sprievodnou pľúcnou patológiou nemusia vôbec tolerovať video-asistovanú torakoskopickú intervenciu, pretože si vyžaduje umelý pneumotorax. Nedávne štúdie však ukázali, že je možné vykonať takýto zásah v lokálnej alebo epidurálnej anestézii bez úplného kolapsu pľúc, a to aj u pacientov s respiračnou patológiou.

Výber intervencie na prevenciu recidívy pneumotoraxu závisí aj od kvalifikácie chirurga.

Pacienti s infekciou HIV

Prognózu pacientov so syndrómom získanej imunodeficiencie (AIDS) a pneumotoraxom nemožno nazvať priaznivou, keďže ich infekcia HIV už pokročila. Väčšina z nich zomiera do troch až šiestich mesiacov po rozvinutí pneumotoraxu v dôsledku progresie komplikácií AIDS. Preto taktika pre takéhoto pacienta závisí od prognózy.

Keďže pri drenáži pleurálnej dutiny je vysoké riziko recidívy pneumotoraxu, aj pri absencii úniku vzduchu sa odporúča podávať sklerotizujúce lieky cez drenážnu hadičku. Chirurgická resekcia pľúcneho parenchýmu je možná len u pacientov s asymptomatickou infekciou HIV. U týchto pacientov sa často vyskytuje nekróza pľúcneho tkaniva, ktorej oblasti je tiež potrebné resekovať.

Po stabilizácii pacienta s nejednoznačnou alebo zlou prognózou je najlepšie ju zvládnuť ambulantne a katéter Helmichovej chlopne možno ponechať v pleurálnom priestore.

Vyhliadky na riešenie problému

Široké používanie minimálne invazívnych intervencií, teda videoasistovanej torakoskopickej chirurgie, môže výrazne zlepšiť starostlivosť o pacientov so spontánnym pneumotoraxom. Znalosť a pochopenie rizikových faktorov recidívy primárneho spontánneho pneumotoraxu umožňuje správne určiť taktiku preventívnej liečby. Štúdium mechanizmu účinku sklerotizujúcich činidiel a vývoj nových prostriedkov na pleurodézu výrazne zvýši účinnosť tohto postupu.

Počas siedmich dní drenáže pacient naďalej unikal vzduch do pleurálnej dutiny a CT vyšetrenie odhalilo obrovské buly. Pacientovi bola vykonaná videotorakoskopia, resekcia búl v apikálnych rezoch a pleurodéza z mastenca. Únik vzduchu sa zastavil a drény boli odstránené 3 dni po operácii.

Iný spontánny pneumotorax (J93.1)

Chirurgia hrudníka, Chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Definícia:

Spontánny pneumotorax (SP) je syndróm charakterizovaný akumuláciou vzduchu v pleurálnej dutine, ktorý nie je spojený s poranením pľúc alebo lekárskou manipuláciou.

Kód ICD 10: J93.1

Prevencia:
Vyvolanie pleurodézy, teda tvorby zrastov v pleurálnej dutine, znižuje riziko recidívy pneumotoraxu [A].
Odvykanie od fajčenia znižuje tak riziko vzniku pneumotoraxu, ako aj riziko jeho recidívy [ C].

Premietanie:
Skríning sa nevzťahuje na primárny pneumotorax.
Pre sekundárne - je zameraný na identifikáciu chorôb, ktoré vyvolávajú vývoj spontánneho pneumotoraxu.

Klasifikácia

Klasifikácia

Stôl 1. Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu

Podľa etiológie:
1. Primárne je pneumotorax, ktorý sa vyskytuje bez zjavných príčin u predtým zdravých jedincov.	Spôsobené primárnym bulóznym pľúcnym emfyzémom
	Spôsobené primárnym difúznym pľúcnym emfyzémom
	Spôsobené avulziou pleurálnej komisúry
2. Sekundárne- pneumotorax vyskytujúci sa na pozadí existujúcej progresívnej pľúcnej patológie.	Spôsobené ochorením dýchacích ciest (pozri tabuľku 2)
	Spôsobené intersticiálnym ochorením pľúc (pozri tabuľku 2)
	Spôsobené systémovým ochorením (pozri tabuľku 2)
	Catamenial (opakujúce sa SP spojené s menštruáciou a vyskytujúce sa v priebehu 24 hodín pred ich nástupom alebo v priebehu nasledujúcich 72 hodín)
	Pre ARDS u pacientov na mechanickej ventilácii
Podľa frekvencie vzdelávania:	Prvá epizóda
	Recidíva
Podľa mechanizmu:	ZATVORENÉ
	Ventil
Podľa stupňa kolapsu pľúc:	Apikálny (do 1/6 objemu - pás vzduchu umiestnený v kupole pleurálnej dutiny nad kľúčnou kosťou)
	Malý (do 1/3 objemu - pás vzduchu nie viac ako 2 cm parakostálne)
	Stredná (do ½ objemu - vzduchový pás 2-4 cm parakostálne)
	Veľký (viac ako ½ objemu - vzduchový pás viac ako 4 cm parakostálne)
	Celkom (úplne skolabované pľúca)
	Obmedzené (s adhéziami v pleurálnej dutine)
Na strane:	Jednostranné (pravostranné, ľavostranné)
	Bilaterálne
	Pneumotorax jedného pľúca
Pre komplikácie:	Nekomplikovaný
	Napäté
	Zlyhanie dýchania
	Emfyzém mäkkých tkanív
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotorax
	Hydropneumotorax
	Pyopneumotorax
	Pevné

Tabuľka 2 Najčastejšie príčiny sekundárneho pneumotoraxu

Poznámka: Akumulácia vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku prasknutia dutín deštrukcie pľúcneho tkaniva (pri tuberkulóze, abscesovej pneumónii a kavitárnej rakovine pľúc) by sa nemala klasifikovať ako sekundárny pneumotorax, pretože v týchto prípadoch vzniká akútny pleurálny empyém.

Diagnostika

Diagnostika:

Diagnóza SP sa opiera o klinické prejavy ochorenia, objektívne a rádiologické vyšetrenia.

V klinickom obraze hlavné miesto zaujíma: bolesť na hrudníku na strane pneumotoraxu, často vyžarujúca do ramena, dýchavičnosť, suchý kašeľ.

Zriedkavé sťažnosti – zvyčajne sa objavujú pri komplikovaných formách SP. Zmeny v zafarbení hlasu, ťažkosti s prehĺtaním, zväčšenie krku a hrudníka sa vyskytujú pri pneumomediastíne a subkutánnom emfyzéme. Pri hemopneumotoraxe vystupujú do popredia prejavy akútnej straty krvi: slabosť, závraty, ortostatický kolaps. Palpitácie a pocit prerušenia srdca (arytmia) sú charakteristické pre tenzný pneumotorax. Neskoré komplikácie pneumotoraxu (pleurisy, empyém) vedú k tomu, že sa u pacienta objavia príznaky intoxikácie a horúčka.

Pri sekundárnej SP, aj keď je objemovo malá, sú na rozdiel od primárnej SP výraznejšie klinické príznaky [D].

Objektívnym vyšetrením sa zistí oneskorenie dýchania polovice hrudníka, niekedy rozšírenie medzirebrových priestorov, tonus bubienka pri poklepe, oslabenie dýchania a oslabenie hlasového chvenia na strane pneumotoraxu.

Pri tenznom pneumotoraxe sú klinické prejavy výraznejšie [D].

Počas vdychu je povinné urobiť rádiografické snímky v čelných a bočných projekciách, ktoré postačujú na stanovenie diagnózy pneumotoraxu [A]. V pochybných prípadoch je potrebné urobiť dodatočnú fotografiu výdychu v priamej projekcii.

Hlavné rádiologické symptómy SP sú:

• absencia pľúcneho vzoru v periférnych častiach zodpovedajúceho hemitoraxu;
• vizualizácia načrtnutého okraja zrútených pľúc;

Pri ťažkom kolapse pľúc sa môžu zistiť ďalšie rádiologické príznaky:

• tieň zrútených pľúc;
• príznak hlbokých brázd (u ležiacich pacientov);
• mediastinálny posun;
• zmena polohy membrány.

Pri posudzovaní röntgenových snímok je potrebné pamätať na možnosť obmedzeného pneumotoraxu, ktorý má spravidla apikálnu, paramediastinálnu alebo supradiafragmatickú lokalizáciu. V týchto prípadoch je potrebné vykonať inspiračné a exspiračné röntgenové snímky, ktorých porovnanie poskytuje úplnú informáciu o prítomnosti obmedzeného pneumotoraxu.
Dôležitou úlohou röntgenového vyšetrenia je posúdiť stav pľúcneho parenchýmu, a to ako postihnutého, tak aj protiľahlého pľúca.

Pri hodnotení röntgenových snímok by sa mal pneumotorax odlíšiť od obrovských buly, deštruktívnych procesov v pľúcach a dislokácie dutých orgánov z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny.

Pred drenážou pleurálnej dutiny je potrebné vykonať rádiografiu v 2 projekciách alebo polypozičnú fluoroskopiu na určenie optimálneho drenážneho bodu [D].

Špirálna počítačová tomografia (SCT) hrudníka hrá hlavnú úlohu pri určovaní príčin pneumotoraxu a diferenciálnej diagnostike SP s inými patológiami. SCT sa má vykonať po drenáži pleurálnej dutiny a maximálnej možnej expanzii pľúc. Pri SCT sa hodnotia tieto znaky: prítomnosť alebo absencia zmien v pľúcnom parenchýme, ako je infiltrácia, diseminovaný proces, intersticiálne zmeny; jednostranné alebo obojstranné bulózne zmeny; difúzny emfyzém.
Ukazovatele laboratórnych testov v prípadoch nekomplikovaného spontánneho pneumotoraxu sa spravidla nemenia.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Liečba:
Všetci pacienti s pneumotoraxom by mali byť urgentne hospitalizovaní v nemocniciach hrudnej chirurgie, a ak to nie je možné, v urgentných chirurgických nemocniciach.

Ciele liečby spontánneho pneumotoraxu:

• rozšírenie pľúc;
• zastavenie prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny;
• prevencia relapsu choroby;

Základné body pre určenie chirurgickej taktiky pre pneumotorax sú: prítomnosť respiračných a dokonca vo väčšej miere hemodynamických porúch, frekvencia tvorby, stupeň kolapsu pľúc a etiológia pneumotoraxu. Vo všetkých prípadoch je potrebné pred operáciou objasniť charakter zmien v pľúcnom parenchýme všetkými možnými metódami, najlepšie SCT.
Núdzová chirurgická starostlivosť o spontánny pneumotorax by mala byť zameraná predovšetkým na dekompresiu pleurálnej dutiny a prevenciu porúch dýchania a krvného obehu a až potom na vykonanie radikálnej operácie.
Tenzný pneumotorax sa vyskytuje v prípadoch, keď defekt v pľúcach funguje ako ventil, zatiaľ čo zvýšenie intrapleurálneho tlaku vedie k úplnému kolapsu pľúc, progresívnemu poklesu alveolárnej ventilácie na postihnutej strane a potom na zdravej strane, výrazné posunutie prietoku krvi, ako aj posun mediastína na zdravú stranu, čo vedie k zníženiu tepového objemu krvného obehu až k extraperikardiálnej srdcovej tamponáde.

Metódy liečby spontánneho pneumotoraxu:

• konzervatívne – dynamické pozorovanie;
• pleurálna punkcia;
• drenáž pleurálnej dutiny;
• chemická pleurodéza prostredníctvom pleurálnej drenáže;
• chirurgická intervencia.

1. Dynamické pozorovanie
Konzervatívna liečba zahŕňa klinické a rádiologické monitorovanie v kombinácii s ochranným režimom, úľavou od bolesti, oxygenoterapiou a ak je to indikované, preventívnou antibakteriálnou terapiou.
Pozorovanie ako metóda voľby sa odporúča pri malých, nezaťažených primárnych SP bez respiračného zlyhania [ B].
Pri malom apikálnom alebo limitovanom pneumotoraxe prevyšuje riziko pleurálnej punkcie jeho terapeutickú hodnotu [ D]. Vzduch z pleurálnej dutiny sa resorbuje rýchlosťou asi 1,25 % objemu hemitoraxu za 24 hodín a inhalácia kyslíka zvyšuje rýchlosť resorpcie vzduchu z pleurálnej dutiny 4-krát.

2. Pleurálna punkcia
Indikované pre pacientov do 50 rokov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu s objemom 15 - 30 % bez závažnej dyspnoe. Punkcia sa vykonáva pomocou ihly alebo najlepšie tenkého katétra. Typickým miestom pre punkciu je 2. medzirebrový priestor pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo 3. - 4. medzirebrový priestor pozdĺž strednej axilárnej línie, avšak bod vpichu by sa mal určiť až po polypozičnom röntgenovom vyšetrení, ktoré umožňuje objasniť lokalizácia adhézií a najväčšie nahromadenie vzduchu. Je dôležité si uvedomiť, že ak je prvá punkcia neúčinná, opakované pokusy o aspiráciu sú úspešné nie vo viac ako tretine prípadov. [B].
Ak sa pľúca po pleurálnej punkcii nerozšíria, odporúča sa drenáž pleurálnej dutiny. [A].

3. Drenáž pleurálnej dutiny
Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná, keď je pleurálna punkcia neúčinná; s veľkým SP, so sekundárnym SP, u pacientov s respiračným zlyhaním a u pacientov nad 50 rokov [B].
Drenáž by mala byť inštalovaná na mieste zvolenom na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia. Pri absencii adhézií sa drenáž vykonáva v 3. - 4. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie alebo v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie.
Najbežnejšie metódy drenáže pleurálnej dutiny pre pneumotorax sú mandrén a trokar. Drenáž môžete nainštalovať aj pomocou vodiaceho drôtu (Seldingerova technika) alebo pomocou svorky. Postup na odvodnenie pleurálnej dutiny sa vykonáva za aseptických podmienok v šatni alebo na operačnej sále.
Drenáž sa zavádza do hĺbky 2 - 3 cm od posledného otvoru (príliš hlboké zasunutie hadičky neumožní jej dostatočnú funkciu a umiestnenie otvorov v mäkkých tkanivách môže viesť k rozvoju emfyzému tkaniva) a je bezpečne fixovaný kožnými stehmi. Ihneď po drenáži sa drenáž spustí na dno nádoby s antiseptickým roztokom (drenáž Bulau) a následne sa pripojí k pleuroaspirátoru. Pleurálna dutina sa vykonáva pomocou aktívnej aspirácie s individuálnym výberom vákua, kým sa nezastaví výtok vzduchu. Je potrebné vziať do úvahy, že pri dlhotrvajúcom kolapse pľúc pred hospitalizáciou sa zvyšuje riziko vzniku reperfúzneho pľúcneho edému po jeho expanzii. [D].

Diagnostická torakoskopia (DT), vykonávaná počas drenáže.
Ak nie je možné urgentne vykonať SCT, identifikovať príčinu pneumotoraxu a určiť ďalšiu taktiku, je vhodné vykonať diagnostickú torakoskopiu počas drenáže. Malo by sa vziať do úvahy, že DT neposkytuje úplnú príležitosť na identifikáciu intrapulmonálnych zmien.
Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii na strane pneumotoraxu, pričom pacient leží na zdravej strane. Miesto inštalácie torakoportu sa vyberá na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia. U pacientov s úplným kolapsom pľúc je torakoport inštalovaný v 4. alebo 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie.
Postupne sa kontroluje pleurálna dutina (prítomnosť exsudátu, krvi, zrasty), vyšetrujú sa pľúca (pľuzgiere, buly, fibróza, infiltratívne, ložiskové zmeny) a u žien sa špecificky hodnotí bránica (jazvy, defekty, pigmentové škvrny ). Makroskopické zmeny v pľúcnom parenchýme a pleurálnej dutine zistené počas DT by sa mali hodnotiť podľa klasifikácie Vanderschurena R. (1981) a Boutina C. (1991).

Klasifikácia morfologických typov zistených v pleurálnej dutine a pľúcnom parenchýme u pacientov so spontánnym pneumotoraxom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - absencia vizuálnej patológie.
Typ II - prítomnosť pleurálnych adhézií pri absencii zmien v pľúcnom parenchýme.
Typ III - malé subpleurálne buly s priemerom menším ako 2 cm.
Typ IV - veľké buly s priemerom viac ako 2 cm.

Operácia je ukončená drenážou pleurálnej dutiny. Pleurálna dutina je udržiavaná pri aktívnej aspirácii, kým sa nezastaví výtok vzduchu. Za optimálne sa považuje aktívne odsávanie s podtlakom 10-20 cm vodného stĺpca. [ B]. Najvýhodnejšia je však aspirácia s minimálnym podtlakom, pri ktorom sa pľúca úplne roztiahnu. Metóda výberu optimálneho podtlaku je nasledovná: pod kontrolou fluoroskopie znížime podtlak na úroveň, keď sa pľúca začnú zrútiť, potom podtlak zvýšime o 3 - 5 cm vody. čl. Keď sa dosiahne úplná expanzia pľúc, nedochádza k priechodu vzduchu počas 24 hodín a príjem tekutín je menší ako 100-150 ml, drenáž sa odstráni. Neexistuje presné načasovanie na odstránenie drenáže aspirácia by sa mala vykonávať, kým sa pľúca úplne neroztiahnu. Röntgenové monitorovanie expanzie pľúc sa vykonáva denne. Ak prúdenie vzduchu z pleurálnej dutiny prestane do 12 hodín, drenáž sa na 24 hodín uzavrie a potom sa urobí röntgen. Ak pľúca zostanú rozšírené, drenáž sa odstráni. Na druhý deň po odstránení drenáže je potrebné vykonať kontrolný RTG hrudníka na potvrdenie eliminácie pneumotoraxu.
Ak sa napriek drenáži pľúca nerozšíria a prúdenie vzduchu drenážou trvá dlhšie ako 3 dni, je indikovaná urgentná chirurgická liečba.

4. Chemická pleurodéza
Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom sa do pleurálnej dutiny zavádzajú látky, ktoré vedú k aseptickému zápalu a tvorbe zrastov medzi viscerálnou a parietálnou vrstvou pleury, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny.
Chemická pleurodéza sa používa, keď z nejakého dôvodu nie je možné vykonať radikálnu operáciu. [B].
Najsilnejším sklerotizujúcim činidlom je mastenec, jeho zavedenie do pleurálnej dutiny je zriedkavo sprevádzané rozvojom syndrómu respiračnej tiesne a pleurálneho empyému [ A] . Štúdie 35-ročných výsledkov používania bezazbestového chemicky čistého mastenca preukázali, že nie je karcinogénny [ A]. Technika mastencovej pleurodézy je pomerne náročná na prácu a vyžaduje nastriekanie 3-5 gramov mastenca pomocou špeciálneho rozprašovača zavedeného cez trokar pred odvodnením pleurálnej dutiny.
Je dôležité si uvedomiť, že mastenec nespôsobuje adhezívny proces, ale granulomatózny zápal, v dôsledku ktorého sa parenchým plášťovej zóny pľúc spája s hlbokými vrstvami hrudnej steny, čo spôsobuje extrémne ťažkosti pri následnej chirurgickej intervencii. . Indikácie mastencovej pleurodézy by sa preto mali striktne obmedzovať len na tie prípady (starecký vek, ťažké sprievodné ochorenia), keď je pravdepodobnosť, že bude potrebná následná operácia v obliterovanej pleurálnej dutine, minimálna.
Ďalšími najúčinnejšími liekmi na pleurodézu sú antibiotiká tetracyklínovej skupiny (doxycyklín) a bleomycín. Doxycyklín sa má podávať v dávke 20 - 40 mg/kg, v prípade potreby je možné postup zopakovať nasledujúci deň. Bleomycín sa podáva v dávke 100 mg prvý deň a v prípade potreby sa pleurodéza 200 mg bleomycínu opakuje v nasledujúcich dňoch. Vzhľadom na závažnosť bolesti počas pleurodézy s tetracyklínom a bleomycínom je potrebné tieto lieky zriediť v 2% lidokaíne a premedikovať narkotickými analgetikami [S]. Po drenáži sa liek podáva cez drenáž, ktorá sa upne na 1 - 2 hodiny, alebo sa za stáleho uvoľňovania vzduchu uskutoční pasívna aspirácia podľa Bulaua. Počas tejto doby musí pacient neustále meniť polohu tela, aby sa roztok rovnomerne rozložil po celom povrchu pleury.
Keď pľúca nie sú rozšírené, chemická pleurodéza cez pleurálnu drenáž je neúčinná, pretože vrstvy pleury sa nedotýkajú a netvoria sa zrasty. Okrem toho sa v tejto situácii zvyšuje riziko vzniku pleurálneho empyému.
Napriek tomu, že v klinickej praxi sa používajú aj iné látky: roztok hydrogénuhličitanu sodného, ​​jódový povidón, etylalkohol, 40% roztok glukózy atď., Treba mať na pamäti, že neexistuje dôkaz o účinnosti týchto liekov.

5. Použitie endobronchiálnych chlopní a obturátorov
Ak výtok vzduchu pokračuje a nie je možné rozšíriť pľúca, jednou z metód je bronchoskopia s inštaláciou endobronchiálneho ventilu alebo obturátora. Ventil sa inštaluje na 10 až 14 dní pomocou pevného bronchoskopu v anestézii a bronchoskopu z optických vlákien v lokálnej anestézii.
Vo väčšine prípadov ventil alebo obturátor umožňuje utesnenie defektu a vedie k expanzii pľúc.

6. Chirurgická liečba

Indikácie a kontraindikácie
Indikácie pre urgentný a urgentný chirurgický zákrok:
1. hemopneumotorax;
2. tenzný pneumotorax s neúčinnou drenážou.
3. pokračujúce uvoľňovanie vzduchu, keď nie je možné rozšíriť pľúca
4. pokračujúce uvoľňovanie vzduchu viac ako 72 hodín s expandovanými pľúcami

Indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu:
1. recidivujúce, vrátane kontralaterálneho pneumotoraxu;
2. obojstranný pneumotorax;
3. prvá epizóda pneumotoraxu, keď sa zistia buly alebo zrasty (II-IV typ zmien podľa Vanderschuren R. a Boutin C.);
4. pneumotorax závislý od endometriózy;
5. podozrenie na sekundárny pneumotorax. Operácia má terapeutický a diagnostický charakter;
6. odborné a sociálne indikácie - pacienti, ktorých práca alebo záľuby sú spojené so zmenami tlaku v dýchacích cestách (piloti, parašutisti, potápači a hudobníci hrajúci na dychové nástroje).
7. tuhý pneumotorax

Základné princípy chirurgickej liečby spontánneho pneumotoraxu
Chirurgická taktika pre spontánny pneumotorax je nasledovná. Po fyzickom a polypozičnom röntgenovom vyšetrení, ktoré umožňuje posúdiť stupeň kolapsu pľúc, prítomnosť zrastov, tekutinu a posunutie mediastína, je potrebné vykonať punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.
Pri prvej epizóde pneumotoraxu možný je pokus o konzervatívnu liečbu - punkcia alebo drenáž pleurálnej dutiny. Ak je liečba účinná, má sa vykonať SCT a ak sa zistia buly, emfyzém a intersticiálne pľúcne ochorenia, odporúča sa elektívna operácia. Ak v pľúcnom parenchýme nie sú žiadne zmeny, ktoré by podliehali chirurgickej liečbe, potom sa môžeme obmedziť na konzervatívnu liečbu, pričom pacientovi odporúčame dodržiavať režim fyzickej aktivity a sledovanie SCT raz ročne. Ak drenáž nevedie k expanzii pľúc a prúdenie vzduchu cez drény pokračuje 72 hodín, je indikovaný urgentný chirurgický zákrok.

Ak sa pneumotorax opakuje je indikovaná operácia, vždy je však výhodnejšie vykonať najskôr drenáž pleurálnej dutiny, dosiahnuť expanziu pľúc, potom vykonať CT vyšetrenie, posúdiť stav pľúcneho tkaniva, pričom osobitnú pozornosť treba venovať príznakom difúzneho emfyzému, CHOCHP, intersticiálne ochorenia a procesy deštrukcie pľúcneho tkaniva; a vykonajte operáciu podľa plánu. Preferovaný prístup je torakoskopický. Výnimkou zostávajú ojedinelé prípady komplikovaného pneumotoraxu (pokračujúce masívne intrapleurálne krvácanie, fixovaný pľúcny kolaps), intolerancia jednopľúcnej ventilácie.
Chirurgické techniky na chirurgickú liečbu pneumotoraxu možno rozdeliť do troch etáp:
audit,
operácia na upravenej oblasti pľúc,
obliterácia pleurálnej dutiny.

Revízna technika spontánneho pneumotoraxu
Torakoskopické vyšetrenie umožňuje nielen vizualizovať zmeny v pľúcnom tkanive charakteristické pre konkrétne ochorenie, ale v prípade potreby aj získať bioptický materiál na morfologické overenie diagnózy. Na posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien v parenchýme je najvhodnejšie použiť klasifikáciu R. Vanderschurena. Dôkladné posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien umožňuje predpovedať riziko recidívy pneumotoraxu a urobiť informované rozhodnutie o type operácie zameranej na obliteráciu pleurálnej dutiny.
Úspešnosť operácie závisí v najväčšej miere od toho, či sa našiel a odstránil zdroj prívodu vzduchu. Častý názor, že pri torakotómii je ľahšie odhaliť zdroj nasávania vzduchu, je pravdivý len čiastočne. Podľa množstva štúdií sa zdroj nasávania vzduchu nedá zistiť v 6 - 8 % prípadov spontánneho pneumotoraxu.
Spravidla sú tieto prípady spojené so vstupom vzduchu cez mikropóry neprasknutej buly alebo vznikajú pri odtrhnutí tenkého pleurálneho zrastu.
Na zistenie zdroja nasávania vzduchu sa odporúča nasledujúci postup. Do pleurálnej dutiny nalejte 250 - 300 ml sterilného roztoku. Chirurg postupne stlačí všetky podozrivé oblasti endoskopickým retraktorom a ponorí ich do kvapaliny. Anestéziológ pripojí otvorený bronchiálny kanál endotracheálnej trubice k vaku Ambu a na príkaz chirurga sa trochu nadýchne. Spravidla je možné pri dôkladnej postupnej kontrole pľúc odhaliť zdroj nasávania vzduchu. Hneď ako uvidíte reťaz bublín stúpajúcich z povrchu pľúc, mali by ste opatrne manipulovať s navíjačom a otočiť pľúca tak, aby bol zdroj nasávania vzduchu čo najbližšie k povrchu sterilného roztoku. Bez vyberania pľúc spod tekutiny je potrebné uchopiť jej defekt atraumatickou svorkou a uistiť sa, že prívod vzduchu sa zastavil. Potom sa pleurálna dutina vypustí a začne sa zošívanie defektu alebo resekcia pľúc. Ak sa napriek dôkladnej kontrole nepodarilo zistiť zdroj nasávania vzduchu, je potrebné nielen odstrániť existujúce neporušené buly a pľuzgiere, ale tiež bezpodmienečne vytvoriť podmienky na obliteráciu pleurálnej dutiny - vykonať pleurodézu. alebo endoskopická parietálna pleurektómia.

Pľúcne štádium operácie
Operácia voľby je resekcia zmenenej oblasti pľúc (okrajová, klinovitá), ktorá sa vykonáva pomocou endoskopických zošívačiek, ktoré zabezpečujú vytvorenie spoľahlivého hermeticky uzavretého mechanického stehu.
V niektorých prípadoch je možné vykonať nasledujúce zásahy:
1. Elektrokoagulácia pľuzgierov
2. Otváranie a šitie buly
3. Aplikácia buly bez otvorenia
4. Anatomická resekcia pľúc

V prípade pľuzgierov možno vykonať elektrokoaguláciu, zašiť pľúcny defekt alebo pľúca resekovať v zdravom tkanive. Elektrokoagulácia bubliny je najjednoduchšia a pri starostlivom dodržiavaní techniky spoľahlivá prevádzka. Pred koaguláciou povrchu bubliny je potrebné starostlivo koagulovať jej základňu. Po koagulácii podložného pľúcneho tkaniva začína koagulácia samotnej bubliny a je potrebné sa snažiť zabezpečiť, aby stena bubliny bola „privarená“ k podložnému pľúcnemu tkanivu, a to pomocou bezkontaktného režimu koagulácie. Ligatúra pomocou Raederovej slučky, ktorú obhajujú mnohí autori, by sa mala považovať za rizikovú, pretože ligatúra môže počas reexpanzie pľúc skĺznuť. Šitie zariadením EndoStitch alebo manuálna endoskopická sutúra je oveľa spoľahlivejšia. Šijací materiál musí byť umiestnený 0,5 cm pod základňou vačku a pľúcne tkanivo musí byť zviazané na oboch stranách, potom môže byť kvapôčka koagulovaná alebo odrezaná.
Pri buly je potrebné vykonať endoskopickú sutúru spodného parenchýmu alebo resekciu pľúc pomocou endostaplera. Nie je možné použiť koaguláciu buly. Ak jedna bula praskne do veľkosti 3 cm, pľúcne tkanivo podporujúce bulu možno zošiť pomocou ručného stehu alebo zariadenia EndoStitch. V prítomnosti viacerých buly alebo pľuzgierov lokalizovaných v jednom pľúcnom laloku, ak dôjde k pretrhnutiu jednej veľkej buly, by sa mala vykonať atypická resekcia pľúc v zdravom tkanive pomocou endoskopického staplera. Častejšie s bulami je potrebné vykonať okrajovú resekciu, menej často - klinovú. Pri klinovitej resekcii 1. a 2. segmentu je potrebné čo najviac zmobilizovať interlobárnu ryhu a vykonať resekciu postupnou aplikáciou staplera od koreňa po perifériu pľúc pozdĺž hranice zdravých tkanív.
Indikácie pre endoskopickú lobektómiu u pacientov so SP sú extrémne obmedzené. Táto operácia je technicky oveľa náročnejšia a možno ju odporučiť len chirurgom s bohatými skúsenosťami v torakoskopickej chirurgii. Na uľahčenie endoskopickej lobektómie môžete cysty otvoriť pomocou endoskopických nožníc s koaguláciou predtým, ako pristúpite k liečbe prvkov koreňového laloku. Po otvorení cýst sa lalok zrúti a poskytuje optimálne podmienky na manipuláciu v koreni pľúc. Endoskopická izolácia lobárnej tepny a žily, ako pri tradičnej chirurgii, sa musí vykonať v súlade so „zlatým pravidlom Overhold“, pričom sa najprv ošetrí viditeľná predná, potom laterálna a až potom zadná stena cievy. Jednoduchšie je šiť vybrané lobárne cievy pomocou prístroja EndoGIA II Universal alebo Echelon Flex s bielou kazetou. V tomto prípade je technicky jednoduchšie priviesť ho pod plavidlo „hore nohami“, t.j. nie kazeta, ale tenšia spojovacia časť zariadenia smerom nadol. Bronchus by mal byť zošitý a prekrížený pomocou zošívačky s modrou alebo zelenou kazetou. Odstránenie pľúcneho laloku z pleurálnej dutiny s cystickou hypopláziou spravidla nespôsobuje ťažkosti a môže sa vykonať pomocou predĺženej trokarovej injekcie.
Endoskopická anatomická resekcia pľúc je technicky zložitá a vyžaduje si veľké množstvo drahého spotrebného materiálu. Videoasistovaná lobektómia z miniprístupu tieto nevýhody nemá a priebeh pooperačného obdobia sa nelíši od endoskopickej lobektómie.
Technika vykonávania video-asistovanej lobektómie bola podrobne vyvinutá a zavedená do klinickej praxe T.J. Technika je nasledovná. Optický systém sa vloží do medzirebrového priestoru 7-8 pozdĺž prednej axilárnej línie a vykoná sa dôkladná vizuálna kontrola pľúc. Ďalší torakoport je inštalovaný v medzirebrovom priestore 8-9 pozdĺž zadnej axilárnej línie. Lalok je izolovaný od adhézií a pľúcne väzivo je zničené. Potom sa určí medzirebrový priestor, ktorý je najvhodnejší na manipuláciu s koreňom laloku, a pozdĺž neho sa vykoná minitorakotómia s dĺžkou 4 až 5 cm, cez ktorú prechádzajú štandardné chirurgické nástroje - nožnice, pľúcna svorka a disektory. Priesečník ciev sa vykonáva pomocou prístroja UDO-38 s povinnou dodatočnou ligáciou centrálneho pahýľa cievy. Bronchus sa opatrne izoluje od okolitého tkaniva a lymfatických uzlín, potom sa zošije zariadením UDO-38 a prereže.
Pneumotorax spôsobený difúznym pľúcnym emfyzémom predstavuje osobitné technické ťažkosti. Pokusy jednoducho zašiť ruptúru emfyzematózneho pľúcneho tkaniva sú spravidla márne, pretože každý steh sa stáva novým a veľmi silným zdrojom vstupu vzduchu. V tomto ohľade by sa mali uprednostňovať moderné šijacie stroje, ktoré používajú kazety s tesnením - alebo stehy pomocou tesnení.
Ako tesnenie možno použiť syntetické materiály, napríklad Gore-Tex, aj voľné chlopne biologického tkaniva, napríklad pleurálnu chlopňu. Dobré výsledky sa dosiahnu spevnením švu aplikáciou Tahocomb doštičky alebo lepidla BioGlue.

Obliterácia pleurálnej dutiny
V pokynoch Britskej spoločnosti hrudných chirurgov, 2010. [ A] Sú zhrnuté výsledky štúdií 1. a 2. úrovne dôkazu, na základe ktorých sa dospelo k záveru, že pľúcna resekcia v kombinácii s pleurektómiou je technika, ktorá poskytuje najnižšie percento relapsov (~ 1 %). Torakoskopická resekcia a pleurektómia sú z hľadiska miery recidívy porovnateľné s otvorenou operáciou, ale sú vhodnejšie z hľadiska bolesti, trvania rehabilitácie a hospitalizácie a obnovy funkcie vonkajšieho dýchania.

Metódy obliterácie pleurálnej dutiny
Chemická pleurodéza počas torakoskopie sa vykonáva aplikáciou sklerotizujúceho činidla - mastenca, roztoku tetracyklínu alebo bleomycínu - na parietálnu pleuru. Výhodou pleurodézy pod kontrolou torakoskopu je možnosť ošetrenia celého povrchu pohrudnice sklerotizačným prostriedkom a bezbolestnosť zákroku.
Mechanickú pleurodézu môžete vykonávať pomocou špeciálnych torakoskopických nástrojov na obrusovanie pohrudnice alebo v jednoduchšej a efektívnejšej verzii kúskami sterilizovanej kovovej špongie používanej v každodennom živote na umývanie riadu. Mechanická pleurodéza, vykonávaná vytieraním pohrudnice tufermi, je pre ich rýchle zmáčanie neúčinná a nemožno ju odporučiť na použitie.
Fyzikálne metódy pleurodézy tiež dávajú dobré výsledky, sú jednoduché a veľmi spoľahlivé. Medzi nimi je potrebné poznamenať liečbu parietálnej pleury elektrokoaguláciou - v tomto prípade je vhodnejšie použiť koaguláciu cez gázovú guľu navlhčenú soľným roztokom; Táto metóda pleurodézy sa vyznačuje väčšou oblasťou vplyvu na pleuru s menšou hĺbkou prieniku prúdu. Najpohodlnejšími a najúčinnejšími metódami fyzickej pleurodézy sú deštrukcia parietálnej pleury pomocou argónového plazmového koagulátora alebo ultrazvukového generátora.
Radikálna operácia na obliteráciu pleurálnej dutiny je endoskopická pleurektómia. Táto operácia by sa mala vykonať podľa nasledujúceho postupu. Pomocou dlhej ihly sa fyziologický roztok vstrekuje subpleurálne do medzirebrových priestorov od vrcholu pľúc po úroveň zadného sínusu. Pozdĺž chrbtice na úrovni kostovertebrálnych kĺbov sa pomocou elektrochirurgického háku vypreparuje parietálna pleura po celej dĺžke. Potom sa pleura vypreparuje pozdĺž najnižšieho medzirebrového priestoru na úrovni zadného bránicového sínusu. Roh pleurálnej chlopne sa uchopí svorkou a pleurálna chlopňa sa odlepí od hrudnej steny. Takto oddelená pleura sa odreže nožnicami a vyberie sa cez torakoport. Hemostáza sa vykonáva pomocou guľôčkovej elektródy. Predbežná hydraulická príprava pohrudnice robí operáciu jednoduchšou a bezpečnejšou.

Vlastnosti chirurgickej taktiky pre pneumotorax u pacientov s extragenitálnou endometriózou
U žien s SP môže byť príčinou ochorenia extragenitálna endometrióza, ktorá zahŕňa endometriálne implantáty na bránici, parietálnej a viscerálnej pleure, ako aj v pľúcnom tkanive. Pri chirurgickom zákroku pri zistení poškodenia bránice (fenestrácia a/alebo implantácia endometria) sa odporúča použiť resekciu jej šľachovej časti alebo sutúru defektov, aplikáciu bránice alebo plastickú operáciu so syntetickou polypropylénovou sieťkou, doplnenú rebrovou pleurektómiou. Väčšina autorov [ B] považuje za potrebné vykonať hormonálnu terapiu (danazol alebo hormón uvoľňujúci gonadotropín), ktorej účelom je potlačiť menštruačné funkcie a zabrániť recidíve pneumotoraxu po operácii.

Pooperačná liečba v nekomplikovaných prípadoch
1. Pleurálna dutina sa drénuje dvoma drénami s priemerom 6-8 mm. V skorom pooperačnom období je indikované aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny podtlakom 20-40 cm vody. čl.
2. Na kontrolu expanzie pľúc sa vykonáva dynamické röntgenové vyšetrenie.
3. Kritériá pre možnosť odstránenia pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa RTG vyšetrenia, absencia vzduchu a exsudátu cez drenáž do 24 hodín.
4. Prepustenie v nekomplikovanom pooperačnom období je možné jeden deň po odstránení pleurálnej drenáže, s povinným RTG monitorovaním pred prepustením.

Taktika vyšetrenia a liečby pacientov so SP v závislosti od kategórie zdravotníckeho zariadenia.

1. Organizácia diagnostickej a liečebnej starostlivosti v prednemocničnom štádiu:
1. Akákoľvek bolesť na hrudníku vyžaduje cielené vylúčenie spontánneho pneumotoraxu pomocou rádiografie hrudných orgánov v dvoch projekciách, ak táto štúdia nie je možná, pacient musí byť okamžite odoslaný do chirurgickej nemocnice.
2. V prípadoch tenzného pneumotoraxu je indikovaná dekompresia pleurálnej dutiny punkciou alebo drenážou na strane pneumotoraxu v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary.

2. Diagnostická a terapeutická taktika v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici.
Úlohou diagnostického štádia v chirurgickej nemocnici je objasnenie diagnózy a určenie ďalšej taktiky liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii pacientov s komplikovanými formami spontánneho pneumotoraxu.

1. Laboratórny výskum:
Všeobecná analýza krvi a moču, krvná skupina a Rh faktor.
2. Výskum hardvéru:
- je povinné vykonať RTG hrudníka v dvoch projekciách (frontálna a laterálna projekcia zo strany suspektného pneumotoraxu);
- EKG.
3. Stanovená diagnóza spontánneho pneumotoraxu je indikáciou na drenáž.
4. Odporúča sa aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny podtlakom 20-40 cm vody. čl.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (so známkami pokračujúceho intrapleurálneho krvácania, tenzný pneumotorax na pozadí drénovanej pleurálnej dutiny) je indikáciou k urgentnej operácii torakotomickým prístupom. Po odstránení komplikácií je povinná obliterácia pleurálnej dutiny.

7. Neschopnosť vykonať SCT alebo diagnostickú torakoskopiu, recidivujúci pneumotorax, detekcia sekundárnych zmien v pľúcnom tkanive, pokračujúce uvoľňovanie vzduchu a/alebo neexpanzia pľúc počas 3-4 dní, ako aj prítomnosť neskorých komplikácií (pleurálny empyém, pretrvávajúci kolaps pľúc) sú indikáciou na konzultáciu s hrudným chirurgom, odoslanie alebo prevoz pacienta do špecializovanej nemocnice.
8. Neodporúča sa vykonávať antirelapsovú chirurgickú intervenciu u pacientov s nekomplikovaným spontánnym pneumotoraxom v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici.

3. Diagnostická a terapeutická taktika v špecializovanej (hrudnej) nemocnici.

1. Laboratórny výskum.
- všeobecný rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (celkový proteín, krvný cukor, protrombín), krvnú skupinu a Rh faktor.
2. Výskum hardvéru:
- SCT je povinné, ak to nie je možné - RTG hrudníka v dvoch projekciách (frontálna a laterálna projekcia zo strany suspektného pneumotoraxu) alebo polypozičná skiaskopia;
- EKG.
3. Ak bol pacient so spontánnym pneumotoraxom preložený z inej nemocnice s už drénovanou pleurálnou dutinou, je potrebné posúdiť primeranosť drenážnej funkcie. Ak pleurálna drenáž nefunguje adekvátne, je vhodné vykonať diagnostickú torakoskopiu a opätovnú drenáž pleurálnej dutiny. Ak drenáž funguje adekvátne, opätovná drenáž nie je potrebná a rozhodnutie o potrebe antirelapsovej operácie sa robí na základe údajov z vyšetrenia.
4. Pleurálna dutina je drenážovaná a odporúča sa aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny podtlakom 20-40 cm vody. čl.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (s príznakmi prebiehajúceho intrapleurálneho krvácania, tenzný pneumotorax na pozadí drénovanej pleurálnej dutiny) je indikáciou k urgentnej operácii. Po odstránení komplikácií je potrebná indukcia pleurodézy.
6. Kritériá na odstránenie pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia, žiadny prietok vzduchu drenážou do 24 hodín a žiadny výtok cez pleurálnu drenáž.

Chyby a ťažkosti pri liečbe SP:

Chyby a ťažkosti s drenážou:
1. Drenážna trubica je zasunutá hlboko do pleurálnej dutiny a je ohnutá, preto nemôže odvádzať nahromadený vzduch a narovnávať pľúca.
2. Nespoľahlivá fixácia drenáže, pričom čiastočne alebo úplne vychádza z pleurálnej dutiny.
3. Na pozadí aktívnej aspirácie pretrváva masívny výtok vzduchu a zvyšuje sa respiračné zlyhanie. Je indikovaný chirurgický zákrok.

Manažment dlhodobého pooperačného obdobia:
Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient 4 týždne vyhýbať fyzickej aktivite.
Počas 1. mesiaca treba pacienta upozorniť, aby sa vyvaroval zmien barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie, letecká doprava).
Pacientovi treba odporučiť, aby prestal fajčiť.
Indikované je pozorovanie u pneumológa a vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania po 3 mesiacoch.

Predpoveď:
Úmrtnosť na pneumotorax je nízka a častejšie sa pozoruje pri sekundárnom pneumotoraxe. U pacientov infikovaných HIV je úmrtnosť v nemocnici v dôsledku rozvoja pneumotoraxu 25%. Úmrtnosť u pacientov s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxom je 4%, s obojstranným pneumotoraxom - 25%. U pacientov s CHOCHP, keď sa vyvinie pneumotorax, sa riziko úmrtia zvyšuje 3,5-krát a je 5%.

Záver:
Chirurgická liečba spontánneho pneumotoraxu je teda komplexný a mnohostranný problém. Skúsení chirurgovia často nazývajú spontánny pneumotorax „hrudná apendicitída“, čo znamená, že ide o najjednoduchšiu operáciu vykonávanú pri pľúcnych ochoreniach. Táto definícia platí dvojnásobne – tak ako môže byť apendektómia najjednoduchšou a zároveň jednou z najzložitejších operácií v brušnej chirurgii, aj banálny pneumotorax môže pri zdanlivo jednoduchej operácii spôsobiť ťažké problémy.
Opísaná chirurgická taktika, založená na analýze výsledkov viacerých popredných kliník hrudnej chirurgie a rozsiahlych kolektívnych skúsenostiach s vykonávaním operácií vo veľmi jednoduchých aj veľmi zložitých prípadoch pneumotoraxu, umožňuje urobiť torakoskopickú chirurgiu jednoduchou a spoľahlivou a výrazne znížiť počet komplikácií a relapsov.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej spoločnosti chirurgov
   1. 1. Bisenkov L.N. Operácia hrudníka. Sprievodca pre lekárov. – Petrohrad: ELBI-SPb, 2004. – 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nová metóda neoperačnej pleurodézy u pacientov so spontánnym pneumotoraxom // Vestn.khir. - 1990. - č.5. - S.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopia pri liečbe bulózneho pľúcneho emfyzému komplikovaného pneumotoraxom // Hrudník a srdce. cievna chirurgia. - 1996. - č.5. - s. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. a kol. Spontánny pneumotorax - analýza 1489 prípadov // Vetn. Chirurgia pomenovaná po I.I.Greková. – 2013. – Ročník 172. – S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktuálne problémy hrudnej chirurgie // Annals of Surgery.-1997.-č.3.-S.9-16. 6. Sigal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopická chirurgia. „Dom kníh“, Moskva, 2012.- 351 s. 7. Filatová A.S., Grinberg L.M. Spontánny pneumotorax - etiopatogenéza, patomorfológia (prehľad literatúry) // Ural. med. časopis - 2008. - Číslo 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonológia. Národné vedenie. Krátke vydanie. GEOTAR-Media. 2013. 800-te roky. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Výber taktiky liečby a možnosť predpovedania relapsov u pacientov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu // Medicína XXI storočia - 2005. - č. – S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontánny pneumotorax: porovnanie jednoduchej drenáže, mastencovej pleurodézy a tetracyklínovej pleurodézy // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- č. 8.- str. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Manažment spontánneho pneumotoraxu: Vyhlásenie konsenzu Delphi z American College of Chest Physicians // Chest. - 2001. - Zv. 119. - č.2. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktická torakoskopia / New York, Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 s. 13. British Thoracic Society Guideline Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august- suppl. 2.- 18. –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., a kol. Porovnanie dvoch metód na odhad veľkosti pneumotoraxu z röntgenových snímok hrudníka // Respir. Med. – 2006. – Zv. 100. – S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodéza versus pleurektómia v prípade primárneho spontánneho pneumotoraxu // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- roč. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Obojstranná simultánna torakotómia pre jednostranný spontánny pneumotorax so zvláštnym zreteľom na operačnú indikáciu zvažovanú podľa miery kontralaterálneho výskytu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- č. 3.- S.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Manažment spontánneho pneumotoraxu: British Thoracic Society usmernenie pre pleurálne ochorenie 2010 // Thorax. – 2010. - Zv. 65. - Dod. 2. – S. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. a kol. Experimentálny pľúcny edém po reexpanzii pneumotoraxu // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Sv. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. a kol. Manuálna aspirácia verzus drenáž hrudnej trubice v prvých epizódach primárneho spontánneho pneumotoraxu: multicentrická, prospektívna, randomizovaná pilotná štúdia // Am. J. Respira. Crit. Starostlivosť. Med. - 2002. - Zv. 165. - č.9. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Zv. 07. - č.22. - S. 279-296. 21. Pearson F.G. Chirurgia hrudníka. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. a kol. Pokyny pre diagnostiku a liečbu spontánneho pneumotoraxu / Španielska spoločnosť pulmonológie a hrudnej chirurgie // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Zv. 44. - Číslo 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontánny pneumotorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - č.12. - S. 868-874. 24. Štíty T.W. Všeobecná hrudná chirurgia. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435 c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho a spol. Účinok torakoskopickej pleurodézy pri primárnom spontánnom pneumotoraxe: apikálna parietálna pleurektómia verzus pleurálna abrázia // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- roč. 45, N 5.- S. 316-319.

Informácie

Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:

Na túto tému sa vyjadril prof. K.G.Zhestkov, docent B.G.Barsky (Klinika hrudnej chirurgie, Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Moskva), Ph.D. M.A. Atyukov (Centrum intenzívnej pneumológie a hrudnej chirurgie, Štátna rozpočtová zdravotná starostlivosť v Petrohrade „GMPB č. 2“, Petrohrad).

Zloženie odbornej komisie: Na túto tému sa vyjadril prof. A.L.Akopov (Petrohrad), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), člen korešpondent. RAMS, prof. V.A. Porchanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazaň), prof. A.Yu Razumovskij (Moskva), prof. P.K Yablonsky (Petrohrad), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, prof. Gilbert Massard (Štrasburg, Francúzsko), prof. Enrico Ruffini (Torino, Taliansko), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španielsko)

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine vyvíja tlak na pľúca, čím sa zhoršuje ich funkcia. Terapia zahŕňa umelé odstránenie výpotku. Drenáž pleurálnej dutiny má svoje vlastné charakteristiky, preto je predpísaná podľa indikácií.

Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná, ak sa v nej nahromadí tekutina. Môže to byť prirodzený výpotok, krv, lymfa, hnisavý exsudát. Vzhľad tekutín je spôsobený vývojom predĺženého zápalového procesu alebo poranenia hrudníka. Punkcia pomáha znižovať objem pleurálnej dutiny a tlak na pľúca, čím zmierňuje stav pacienta.

Zákrok je indikovaný pri hemotoraxe, hydrotorexe a purulentnej pleuréze. Pred začatím postupu sa pomocou ultrazvuku alebo rádiografie určí prítomnosť tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine. Je predpísaný po chirurgických operáciách v oblasti pľúc, čím sa bráni rozvoju zápalového procesu.

V akútnej fáze ochorenia, keď človek potrebuje núdzovú pomoc, drenáž pleurálnej dutiny pomáha obnoviť proces dýchania a plné fungovanie pľúc. Pri chronických ochoreniach je postup periodický, keď sa nedá vyhnúť akumulácii tekutiny, ale musí sa odstrániť.

Ak sa to vykoná správne, môže sa zachrániť život človeka. Ak sa drenáž pleurálnej dutiny počas pneumotoraxu vykoná nesprávne, dôjde k smrti. Z dôvodu zložitosti manipulácie a nebezpečenstva jej následkov vymenovanie na jej realizáciu udeľuje výlučne špecialista a vykonáva ju osoba so skúsenosťami a príslušnými znalosťami.

Aké spôsoby odvodnenia existujú?

Drenáž pleurálnej dutiny podľa Bulaua je najbežnejšou metódou, ktorá spočíva v zavedení drenážnej trubice cez punkciu v hrudníku v oblasti rebier. Metóda je minimálne traumatická, vyžaduje si však zručnosť a neustálu kontrolu.

Existujú dva spôsoby, ako odstrániť tekutinu a vzduch z pleurálnej dutiny:

1. Podľa Monaldiho - používa sa výlučne na pneumotorax nezaťažený hromadením krvi. Drenáž je zavedená cez druhý medzirebrový priestor pozdĺž osi midclaviculare (ventrálny prístup).
2. Podľa Bulaua sa drenáž vykonáva cez kostofrénický sínus (laterálny prístup). Umožňuje odstránenie krvi, lymfy, hnisu a iných zmiešaných tekutín vytvorením podtlaku.

Druhá metóda sa používa na účely dezinfekcie, keď je akumulácia tekutiny vyvolaná rozvojom zápalového procesu.

Ak je nahromadené veľké množstvo vzduchu, katéter sa zavedie v hornej časti vydutia. Ak sa v dutine okrem vzduchu nahromadila aj kvapalina, potom sa druhý katéter inštaluje 5-7 cm pod prvý.

Manipulácia sa vykonáva pomocou drenážnej súpravy, ktorá obsahuje nasledujúce nástroje:

• obväzy a sterilné rukavice;
• elastické plastové rúrky;
• svorky, držiaky ihiel a nožnice;
• skalpel a nite na šitie miesta rezu;
• nádoba so sterilnou vodou;
• dezinfekčné roztoky;
• striekačky.

Všetky manipulácie sú bolestivé, preto sa vykonávajú v lokálnej anestézii.

Ako sa vykonáva punkcia?

Manipulačná miestnosť je vopred pripravená za dodržania sterilných podmienok. Pacient sedí na stoličke a pred hrudník je umiestnený stôl s podperou. Ruka, kde bude miesto vpichu urobené, je umiestnená za ramenom druhej ruky, čo poskytuje voľný prístup k oblasti rebier.

Miesto vpichu sa dezinfikuje a potom sa vstrekne anestetikum na zníženie bolesti. 10-15 minút potom môžete začať s hlavnou manipuláciou.

Do medzirebrového priestoru sa vloží sterilná injekčná striekačka, ktorá opatrne prepichne vonkajšiu vrstvu pleury. Potom sa piest injekčnej striekačky pomaly stiahne späť a nahromadená kvapalina vyjde von.

Ak existuje podozrenie na nahromadenie vzduchu, injekčná striekačka sa opatrne odpojí od ihly a pripojí sa k monometru. Ak je tlak vo vnútri dutiny nižší ako atmosférický, potom nie je vzduch. Keď indikátory zmiznú z mierky a mikrobiologické vyšetrenie vpichu ukáže prítomnosť zápalového procesu, vykoná sa drenáž.

Po odstránení ihly sa miesto vpichu ošetrí antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz. Po odznení lokálnej anestézie môže dôjsť k nepohodliu, preto lekár predpíše analgetiká.

Ako sa vykonáva drenáž?

Minimálne invazívna intervencia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. Všetky manipulácie sa musia vykonávať čo najrýchlejšie a najpresnejšie, aby sa do pleurálnej dutiny nedostalo veľa vzduchu, čo zhorší situáciu.

Sterilným skalpelom sa cez medzirebrový priestor urobí rez s dĺžkou asi 1 cm. Do nej sa vloží trokar, kým nie je cítiť, že nástroj zlyhal. Nástroj je upevnený a cez jeho puzdro je vložená drenážna trubica s odrezaným koncom dovnútra. Vonkajší koniec trubice je zovretý svorkou, aby sa zabránilo predčasnému odtoku kvapaliny a vstupu vzduchu do dutiny.

Potom sa trokar odstráni a tkanivo okolo drenážnej trubice sa zošije do tvaru „P“. To vám umožní znížiť vstup vzduchu do pohrudnice a tesne pripevniť drenáž. V skúmavke sa objavuje špecifická kvapalina spôsobená podtlakovým efektom vyvinutým Bulauom.

Systém je vysoko efektívny, ale hlavným princípom úspešnej manipulácie je vysoká rýchlosť a presnosť pohybov lekára. Ak má pacient komplikácie a problémy so zrážanlivosťou krvi, operáciu by mal sprevádzať tím špecialistov a prísun krvi pre prípad potreby transfúzie.

Po inštalácii drenáže a jej odstránení sa vykoná rádiografia na sledovanie stavu pleurálnej dutiny. Trvanie drenáže závisí od množstva tekutiny a stupňa poškodenia pľúc. Rúrka sa odstráni až po úplnom rozšírení pľúc.

Odstránenie odtoku

Po odstránení všetkej tekutiny sa rúrky odstránia. Ak to chcete urobiť, najskôr odpojte systém, po ktorom sa uvoľnia peri-tubulárne švy. Zvyšné nite sa použijú na konečné zašitie rany. Ak je potrebné umyť pleurálnu dutinu, cez trubicu sa injikujú špeciálne antiseptické roztoky, ktoré sa odstránia podľa vyššie uvedenej schémy.

Rúrka sa odstráni pri výdychu, pretože postup spôsobuje podráždenie nervových zakončení a bolesť. Pacient je požiadaný, aby zadržal dych na niekoľko sekúnd, potom sa aplikujú stehy.

Miesto šitia sa ošetrí antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz. Ak je potrebné postup opakovať, neaplikujú sa stehy a drenáž sa mení každé 2-3 dni.

Po manipulácii sa odporúča antibakteriálna komplexná terapia, ktorá znižuje riziko komplikácií. Zásah do neporušenej dutiny je pre telo traumou a ani na operačnej sále nie je možné dosiahnuť úplnú sterilitu.

Možné komplikácie

Manipulácia nie je vždy úspešná. Nasledujúce faktory tomu bránia:

• hustá vláknitá pleura, ktorú je ťažké prepichnúť;
• slabá zrážanlivosť krvi, ktorá spôsobuje vnútorné krvácanie;
• vývoj bolestivého šoku pri absencii požadovanej dávky anestézie;
• zhoršený odtok výpotku v dôsledku hnisavých nahromadení a rôsolovitých útvarov;
• prítomnosť veľkej tukovej vrstvy komplikuje proces.

Rana v blízkosti drenáže sa môže zapáliť a stehy sa môžu roztrhnúť. Preto sa pacientovi odporúča zostať v posteli a pohybovať sa opatrne.

Najviac život ohrozujúce komplikácie sú:

• poškodenie veľkých ciev, pečene, sleziny, pľúc;
• vzostupné infekcie;
• zalomenie a zablokovanie drenážnej trubice;
• vnútorné krvácanie.

Je normálne cítiť bolesť v mieste rezu. Švy sa spracovávajú niekoľkokrát denne. Ak dôjde k zablokovaniu drenážnej trubice, ktorá je sprevádzaná nedostatkom výtoku tekutiny z pleurálnej dutiny, nahradí sa.

Drenáž je minimálne invazívny zásah, ktorý si však vyžaduje dodržiavanie všetkých pravidiel a predpisov. Ak sa vyskytnú komplikácie, operácia sa môže oneskoriť a mať nepredvídateľný výsledok. V kritických situáciách sa používa celková anestézia. Ak sú prítomné patológie, drenáž môže trvať 1-2 týždne.

Moderné prístupy k liečbe spontánneho pneumotoraxu a spontánneho mediastinálneho emfyzému

A.N. Pogodina, O.V. Voskresenský, E.B. Nikolaeva, T.G. Barmina, V.V. Parshin

Spontánny nešpecifický pneumotorax (SNP) a spontánny pneumomediastinum (spontánny mediastinálny emfyzém – SES) sú rôzne prejavy v podstate jedného patologického stavu spojeného so zvýšeným intraalveolárnym tlakom. V dôsledku toho vzduch z alveol pri SES preniká do pleurálnej dutiny alebo pri SES do intersticiálneho priestoru, odkiaľ sa šíri paravazálne alebo peribronchiálne do mediastína. Z mediastína sa vzduch môže pohybovať do podkožia a medzisvalových priestorov krku a tváre, do perikardiálnej dutiny, pleurálnej a brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru, do mieška a stehien.

Vo veľkej väčšine prípadov (viac ako 80 %) sa SNP a SES vyvinú u mužov vo veku 20-40 rokov. V posledných desaťročiach je trend k neustálemu nárastu incidencie SNP, ktorej frekvencia sa u mužov zvýšila na 7 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne a u žien na 1,2 prípadu. Spontánny mediastinálny emfyzém je zriedkavý stav: jeho frekvencia nepresahuje

1 prípad na 12 850 hovorov. Frekvencia SES u hospitalizovaných pacientov sa pohybuje od 1: 3500 do 1: 45 000. Avšak každý prípad detekcie pneumomediastína u pacienta vyvoláva množstvo otázok zo strany lekárov o taktike liečby.

Etiológia SNP a SES

Hlavnou príčinou SNP a SES sú bulózne zmeny v pľúcach (obr. 1), ktoré sú založené na mechanizmoch lokálnej bronchiálnej obštrukcie. Ďalšími bežnými príčinami sú bronchiálna astma, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), emfyzém, bronchospazmus, vrodené cystické pľúcne útvary a zápalové ochorenia dýchacích ciest. Prevažná väčšina autorov považuje bronchiálnu astmu za faktor predisponujúci k rozvoju SES.

Bulózny pľúcny emfyzém predstavuje 55 až 98 % všetkých prípadov SNP. Ťažké funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP sa vysvetľujú nielen generalizovanou obštrukciou dýchacích ciest, ale aj kompresiou priľahlých častí pľúc buly. Je dobre známe, že progresia CHOCHP zvyšuje riziko vzniku SES.

Prudké zvýšenie intrapulmonálneho tlaku, ako hlavnej príčiny SNP a SES, sa najčastejšie vyskytuje pri zadržaní dýchania a napätí svalov hrudníka. Je to možné pri fyzickej práci alebo športe, pri nútenej ventilácii u potápačov a potápačov po výstupe, psychickej záťaži, kašli, opakovanom vracaní, fajčení alebo injekčnom užívaní drog, ťažkom pôrode,

Alla Nikolaevna Pogodina - profesor, popredný vedec. vedecký spolupracovníci Oddelenie urgentnej torakoabdominálnej chirurgie Výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po. N.V. Sklifosovský. Oleg Vjačeslavovič Voskresenskij - Ph.D. med. vedy, umenie. vedecký spolupracovníci Oddelenie urgentnej torakoabdominálnej chirurgie Výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po. N.V. Sklifosovský.

Elena Borisovna Nikolaeva - Ph.D. med. Sci., chirurg, oddelenie urgentnej torakoabdominálnej chirurgie, Výskumný ústav urgentnej medicíny pomenované po. N.V. Sklifosovský. Tatyana Gennadievna Barmina - Ph.D. med. vedy, umenie. vedecký spolupracovníci Oddelenie magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenované po. N.V. Sklifosovský.

Valerij Vladimirovič Paršin - ml. vedecký spolupracovníci Oddelenie hrudnej chirurgie, Ruské vedecké centrum pre chirurgiu, Ruská akadémia lekárskych vied.

Ryža. 1. CT hrudníka, axiálny rez. Obojstranné bulózne lézie pľúc, emfyzém mäkkých tkanív hrudnej steny (šípky).

Ryža. 2. RTG hrudníka, priama projekcia. Pravostranný celkový spontánny pneumotorax.

Ryža. 3. CT hrudníka, axiálny rez. Cysta pravých pľúc a bulla ľavých pľúc (šípky).

v lietadle alebo v tlakovej komore. Zriedkavo sa spontánny pneumotorax vyskytuje pri pľúcnych nádoroch, eozinofilnej infiltrácii pľúc, sarkoidóze, bronchiektázii, silikóze, liečbe glukokortikosteroidmi a diabetickej acidóze.

Diagnostika SNP a SES

Diagnóza je založená na metódach výskumu žiarenia.

Rádiografia hrudníka je hlavnou metódou na zistenie akumulácie plynu v pleurálnej dutine (obr. 2) a mediastíne. Avšak s výrazným adhezívnym procesom v pleurálnej dutine, nútenou polohou tela pacienta (v ľahu), ako aj s masívnym emfyzémom mäkkých tkanív hrudnej steny, vznikajú značné ťažkosti pri overovaní diagnózy.

Počítačová tomografia (CT) výrazne rozšírila diagnostické možnosti SNS a SES, čo nám umožňuje zistiť nielen prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine a mediastíne, ale aj jeho lokalizáciu, vypočítať jeho objem a tiež diagnostikovať pľúcnu patológiu – bulóznu chorobu , pľúcny emfyzém, pleurálne zrasty (obr. .3, 4).

Medzi ďalšie výskumné metódy patrí ezofagoskopia, tracheobronchoskopia a elektrokardiografia.

Aby sa vylúčili také nebezpečné stavy, ako je prasknutie dutých orgánov (hltan, pažerák, žalúdok), vykoná sa röntgenová kontrastná štúdia s kontrastným činidlom rozpustným vo vode alebo suspenziou síranu bárnatého.

Liečba SNP

Prístup k výberu liečebnej metódy SSP sa líši od najkonzervatívnejšieho (pleurálna punkcia) až po superradikálny (totálna rebrová pleurektómia a bilaterálna profylaktická pľúcna resekcia).

Drenáž pleurálnej dutiny je najbežnejšie používanou metódou liečby novovzniknutej choroby

Existuje značná kontroverzia ohľadom použitia rôznych metód pleurodézy: použitie mastenca, olivového oleja, 40 % roztoku glukózy, hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​plazmatického antibakteriálneho lepidla, akromycínu, tetracyklín hydrochloridu a morfocyklínu, 4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Pri použití rôznych typov pleurodézy (naslepo cez drenáž alebo pod vizuálnou kontrolou pri torakoskopii) je výskyt recidívy SSP 4,9 – 6,6 %.

Viac ako 10 % pacientov so SSP vyžaduje širokú torakotómiu v kombinácii s rôznymi typmi pľúcnej resekcie. V tomto prípade sa pooperačné komplikácie vyskytujú v 25-30% prípadov a miera relapsu dosahuje 47-50%. Celková úmrtnosť po torakotómii je podľa zahraničných a domácich kliník 3-4% a u pacientov so sprievodnými chronickými ochoreniami dýchacej a obehovej sústavy dosahuje 5%. Operácie otvorenej torakotómie sú najviac

Ryža. 4. CT hrudníka, axiálny rez. Obojstranné bulózne lézie pľúc, spontánny emfyzém mediastína, emfyzém mäkkých tkanív hrudnej steny (šípky).

účinné, ale majú veľa nevýhod: vysoká trauma, syndróm silnej pooperačnej bolesti, vysoké riziko závažných intra- a pooperačných komplikácií, slabý kozmetický efekt a potreba dlhodobej rehabilitácie pacientov (2 mesiace a viac).

Pri liečbe SSP sa čoraz viac používa video torakoskopia (VTS), ktorá umožňuje nielen vyšetrenie pleurálnej dutiny a diagnostiku pľúcnych patológií, ale aj pomerne rozsiahle chirurgické zákroky - atypické a anatomické resekcie pľúc, pleurodézu atď. Rozšírili sa minimálne invazívne techniky na uzavretie malého defektu v pľúcach a adhéziu pleurálnej dutiny v oblasti najčastejšej lokalizácie buly. Počet relapsov SNP po takýchto operáciách však dosahuje 15%.

Napriek zjavným výhodám endovideotorakálnej chirurgie sa stále diskutuje o mnohých otázkach taktiky diagnostiky a liečby SSP. Indikácie pre VTS a načasovanie jej implementácie nie sú jasne definované; neexistuje konsenzus o rozsahu a účinnosti operácií VTS alebo o vhodnosti vykonávania pleurodézy rôznymi spôsobmi, aby sa zabránilo relapsom.

Liečba SES

Hlavným prístupom v liečbe SES je konzervatívny prístup: pokoj na lôžku, oxygenoterapia, antibakteriálna a protizápalová terapia zameraná na prevenciu mediastinitídy, korekcia broncho-obštrukčného syndrómu, potlačenie kašľového reflexu.

Chirurgickú pomoc si podľa rôznych zdrojov vyžaduje 1 – 5 % pacientov. S progresiou emfyzému a výskytom napätého pneumomediastína nastáva kompresia hlavných žíl mediastína s poruchou srdcovej činnosti a dýchania, čo si vyžaduje urgentnú dekompresiu. Na tento účel boli navrhnuté: horná mediastinotómia s drenážou mediastína a následnou aspiráciou, drenáž mediastína subxiphoidálnym prístupom u dojčiat, suprasternálna punkcia mediastína a sternotómia, punkcia nadklíčkových oblastí a tracheostómia. Ak sú tieto intervencie neúčinné, je potrebná urgentná transpleurálna široká mediastinotómia.

Vlastné údaje

V liečbe vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanom po. N.V. Sklifosovského od roku 1992 do roku 2010 bolo 615 pacientov so spontánnym pneumotoraxom a 117 so spontánnym mediastinálnym emfyzémom.

Pri diagnostike SSP a SES, ako aj ich komplikácií, bol použitý komplex diagnostických metód – radiačná, endoskopická a laboratórna. Hlavnou diagnostickou metódou bola rádiografia hrudníka, ktorá bola vykonaná u všetkých pacientov. U pacientov s identifikovaným mediastinálnym emfyzémom sa vykonal röntgenový kontrast

Ryža. 5. RTG hrudníka, priama projekcia. Ľavostranný spontánny pneumotorax (šípky).

dôkladné vyšetrenie hltana a pažeráka, aby sa vylúčilo ich poškodenie, ako aj endoskopické vyšetrenie priedušnice. Na posúdenie pľúc, mediastína a pleurálnych dutín bola vykonaná počítačová tomografia hrudníka, avšak spoľahlivé informácie o stave pľúcneho parenchýmu bolo možné získať až po odstránení pneumotoraxu a expanzii pľúc. V komplikovanom priebehu SSP bolo realizované ultrazvukové vyšetrenie pleurálnych dutín a hrudnej steny.

Spontánny pneumotorax

Spomedzi pacientov so spontánnym pneumotoraxom bolo 88 % mužov, 12 % žien a 91 % pacientov bolo v produktívnom veku.

Čas od nástupu ochorenia do prijatia do nemocnice sa pohyboval od 2 hodín do 18 dní.

Spontánny pneumotorax sa vyvinul na pozadí bulózneho pľúcneho ochorenia u 154 pacientov (25 %), emfyzém u 18 (2,9 %), pneumónia u 14 (2,3 %) a cystická pľúcna hypoplázia u 13 (2,1 %), bronchiálna astma -. v 7 (1,1 %). 13 pacientov bolo prijatých s hemopneumotoraxom, 7 s pleurézou, 6 s hnisavou tracheobronchitídou a 3 s pľúcnym abscesom. V 1 prípade bolo pozorované krvácanie do pľúcnej cysty.

Primárny SNP sa vyskytol u 571 pacientov. Následne sa 59 z nich vrátilo na kliniku s recidivujúcim pneumotoraxom. Okrem toho bolo do ústavu prijatých 44 pacientov s recidivujúcim pneumotoraxom, ktorí boli predtým liečení v iných nemocniciach, kde podstúpili drenáž pleurálnej dutiny. Súbor pacientov s recidivujúcim SNP teda tvorilo 103 pacientov.

Podľa údajov RTG hrudníka (obr. 5) malo pri prijatí 364 pacientov (59,2 %) pravostranný SNP, ľavostranný - u 241 (39,2 %), obojstranný - v r.

Ryža. 6. CT hrudníka, axiálny rez. Bulózna lézia pravých pľúc, pravostranný spontánny pneumotorax (šípky).

10 (1,6 %). Malý pneumotorax bol diagnostikovaný u 77 pacientov (12,5 %), stredný - u 219 (35,6 %), veľký - u 104 (16,8 %), celkový pneumotorax - u 205 (33,3 %). Pri bilaterálnom SNP bola pozorovaná kombinácia pneumotoraxu stredného a malého objemu (4 pacienti), stredného a stredného (3), malého a veľkého (3).

Počítačová tomografia hrudníka bola vykonaná u 210 pacientov, pričom bulózne pľúcne ochorenie bolo zistené u 154, čo bolo 73 % vyšetrených pacientov (obr. 6).

Primárne SNP

Liečba primárneho SNP bola realizovaná u 571 pacientov. Minimálny nástenný pneumotorax nevyžadoval chirurgický zákrok; konzervatívna liečba počas 2-5 dní viedla k resorpcii vzduchu v

11 pacientov (2 % pacientov s primárnym SNP). Pri prijatí do ústavu 68 pacientov s malým pneumotoraxom podstúpilo punkciu pleurálnej dutiny, pri ktorej bol pneumotorax eliminovaný u 56 z nich. Všetci ostatní pacienti s primárnym SSP, ako aj pacienti s neúčinnou pleurálnou punkciou, podstúpili drenáž pleurálnej dutiny (504 pozorovaní).

Drenáž pleurálnej dutiny v prípade SSP bola vykonaná v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie s následným napojením na aspiračný systém s vákuom 30-60 cm vody. čl. Dvojitá drenáž sa použila na rýchlu a rovnomernú expanziu pľúc a pozostávala z inštalácie dvoch silikónových drenážnych hadičiek do pleurálnej dutiny: jednolumenovej - v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie a dvojlumenovej (TMMC 8 mm) - v pohrudničnej dutine. šiesty-siedmy medzirebrový priestor pozdĺž strednej axilárnej línie. Obe hadičky boli napojené na odsávací systém, ktorý zabezpečoval expanziu pľúc a u 77 pacientov bolo potrebné vykonať pleurodézu. Keď sa pľúca roztiahli a počas 48 hodín pretrvával nedostatok vzduchu z pleurálnej dutiny, drenážne hadičky sa zasvorkovali na ďalších 24 hodín a potom sa po röntgenovej kontrole odstránili. Drenáž pleurálnej dutiny bola vykonaná u 282 pacientov jednou drenážnou trubicou au 222 dvoma drenážnymi trubicami.

bola vykonaná u 38 pacientov pre perzistujúci pneumotorax v prítomnosti bronchopleurálnej fistuly.

Po drenáži pleurálnej dutiny v dôsledku pokračujúceho prúdenia vzduchu bolo 105 pacientov dodatočne liečených chemickou pleurodézou tetracyklín hydrochloridom (32 pacientov) alebo 4 % roztokom hydrogénuhličitanu sodného (73 pacientov). Metóda bola účinná u 100 pacientov (95 %). U zostávajúcich pacientov s neúčinnou pleurodézou bola na odstránenie pneumotoraxu vykonaná videotorakoskopia (3 prípady) alebo torakotómia (2 prípady).

V prípade primárneho SNP bola teda hlavnou metódou chirurgickej liečby drenáž pleurálnej dutiny vykonaná u 2/3 pacientov (18 % s pleurodézou). Komplikácie boli zaznamenané u 38 pacientov (7,9 %). Priamo pri drenáži pleurálnej dutiny došlo v 2 prípadoch ku krvácaniu z poškodenej interkostálnej artérie, čo si vyžiadalo urgentnú torakotómiu a podviazanie poškodenej artérie; u tretieho pacienta malo poškodenie interkostálnej artérie za následok subpleurálny hematóm, ktorého liečba bola konzervatívna. Exsudatívna pleuréza sa vyskytla u 16 pacientov (3,3 %), pleurálny empyém - u 6, flegmóna hrudnej steny - u 1, pľúcny absces - u 2, pneumotorax - u 10. Zomreli 3 pacienti, ktorí boli narodení v mimoriadne vážnom stave s príznakmi pneumónia a abscesová pneumónia v dôsledku CHOCHP.

Pre neúčinnosť drenáže pleurálnej dutiny a pleurodézy, ako aj pre vzniknuté komplikácie bolo 89 pacientov s primárnym SNP (15,6 %) podrobených chirurgickej liečbe. Vykonal: VTS (65 pacientov), ​​torakotómiu (13), VTS s konverziou na torakotómiu (2), kombináciu intervencií (9).

Recidíva pneumotoraxu

103 pacientov bolo prijatých s recidivujúcim pneumotoraxom; Z toho 59 pacientov s prvou epizódou SSP bolo predtým liečených vo Výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanom po ňom. N.V. Sklifosovsky, 44 - v iných nemocniciach. Medzi našimi pacientmi bola teda miera relapsu SNP 10,3 %. Z týchto 59 znovu prijatých pacientov bolo hospitalizovaných 46 ľudí s jedným relapsom SES, 11 s dvoma a 2 s tromi.

Pri prvom relapse SSP bola vykonaná drenáž pleurálnej dutiny u 23 zo 46 pacientov, z toho 12 malo pleurodézu na obliteráciu pleurálnej dutiny. Vo zvyšných prípadoch bola vykonaná chirurgická intervencia: VTS - u 14 pacientov (a u 5 z nich bola druhá intervencia vykonaná na opačnej strane), torakotómia - u 5, kombinácia oboch - u 4. U 5 pacientov s opakovaným VTS s bilaterálnym poškodením pľúc, rozsah primárnej intervencie s VTS pozostával zo segmentovej resekcie (3 prípady) a koagulácie buly (2); pri recidíve na opačnej strane bola vykonaná atypická resekcia pľúc a pleurektómia (4), pleurektómia a pleurodestrukcia (1).

Pre druhý relaps SSP boli operovaní 4 z 11 pacientov. U jedného pacienta bola vykonaná obojstranná videotorakoskopia, u iného torakotómia a u dvoch kombinácia oboch (spolu bolo vykonaných 7 operácií).

Pri treťom relapse SSP (2 pacienti) bola vykonaná iba drenáž pleurálnej dutiny.

Analýza chirurgických zákrokov

Celkovo bolo operovaných 110 pacientov so SSP (17,9 %), podstúpili 128 operačných výkonov (v 10 prípadoch - torakotómia a VTS na jednej alebo oboch stranách, v 8 - dve torakoskopie).

U 96 pacientov bolo vykonaných 104 videoasistovaných torakoskopických intervencií, z toho u 7 pacientov - na oboch stranách a u 1 pacienta - dvakrát na tej istej pleurálnej dutine. Resekcia pľúc bola vykonaná u 62 pacientov, koagulácia, sutúra, sutúra buly - 24, pleurektómia - 5, lobektómia - 2.

Komplikácie po VTS sa vyvinuli v 11 prípadoch (10,6 % z počtu zásahov). Krvácanie z interkostálnej artérie s tvorbou koagulovaného hemotoraxu a pleurálneho empyému (1 prípad) si vyžiadalo videoasistovanú minitorakotómiu, dekortikáciu pľúc a pleurektómiu. U 1 pacienta sa vytvorila tuhá vzduchová dutina, ktorá bola eliminovaná opakovanou VTS, pleurektómiou a dekortikáciou. U 5 pacientov s pleurézou bola potrebná dodatočná drenáž pleurálnej dutiny na odstránenie komplikácie. Recidíva pneumotoraxu po VTS koagulácii buly sa vyskytla u 1 pacienta; dodatočná drenáž pleurálnej dutiny viedla k vyliečeniu. U 1 pacienta sa po VTS a pleurodéze vyskytol v pooperačnom období pleurálny empyém, pre ktorý bola vykonaná torakotómia, sanitácia pleurálnej dutiny, dekortikácia a marginálna resekcia pľúc. U ďalšieho 1 pacienta, ktorý podstúpil VTS, koaguláciu bul a subtotálnu pleurektómiu, bola v pooperačnom období diagnostikovaná perikarditída, ktorej liečba bola konzervatívna.

Miera recidívy SSP po všetkých operáciách VTS bola 1,9 % (2 pacienti). V jednom prípade bol recidivujúci pneumotorax vyriešený drenážou pleurálnej dutiny, v ďalšom bol dôsledkom chronického zápalu po pleurodéze a bol eliminovaný torakotómiou.

Torakotómia bola vykonaná u 21 pacientov. U 1 pacienta s primárnym SSP a veľkým hemotoraxom pre ruptúru pleuropulmonálneho väzu bola vykonaná drenáž pleurálnej dutiny a vzhľadom na pokračujúce krvácanie urgentná torakotómia, sutúra ruptúry pľúc, sanitácia a drenáž pleurálnej dutiny. U 2 pacientov bola potrebná torakotómia z dôvodu krvácania z poškodenej interkostálnej artérie. Lobektómia bola vykonaná u 5 pacientov, resekcia pľúc u 8 a bilobektómia u 1.

Komplikácie po torakotómii boli zaznamenané u 2 pacientov. Jeden pacient bol operovaný intrapleurálne

lokálne krvácanie z ciev hrudnej steny a tvorba obmedzeného pleurálneho empyému; Absolvoval marginálnu resekciu pľúc, šitie buly, hemostázu a pleurodézu. V inom prípade došlo k hnisaniu rany po torakotómii.

Konverzia VTS na torakotómiu bola potrebná u 3 pacientov (2 s primárnym SNP, 1 s rekurentným SNP). Z dôvodu neexpanzie pľúc bola vykonaná pleurektómia a dekortikácia v 2 prípadoch, pre pleurálny empyém bola vykonaná sanitácia empyémovej dutiny s dekortikáciou. Miera konverzie na otvorenú operáciu bola 3 %. V 9 prípadoch bola vykonaná video-asistovaná minitorakotómia.

Celkový výskyt pooperačných komplikácií bol 10 %. U pacientov so SSP sa nevyskytli žiadne prípady pooperačnej mortality.

Spontánny mediastinálny emfyzém

Zo 117 pacientov so SES bolo 87 (74 %) mužov a 30 (26 %) žien. Tím ambulancie priviedol 35 pacientov (30 %), 18 (15 %) išlo na kliniku samostatne a 56 (48 %) bolo prevezených z iných zdravotníckych zariadení. U 8 pacientov (7 %) sa SES vyskytol počas liečby v ústave. Čas od nástupu ochorenia do prijatia do nemocnice sa pohyboval od 2 hodín do 4 dní.

Hlavné sťažnosti pacientov pri prijatí boli: bolesť rôznej lokalizácie - u 82 %, zachrípnutie - u 33 %, sťažené dýchanie - u 31 %, kašeľ - u 13 %.

Výskyt SES bol spojený so zvýšením vnútrohrudného tlaku: pri kašli - u 52 pacientov (44 %), pri fyzickej aktivite - u 25 (21 %), vracaní - u 13 (11 %), po endoskopickom vyšetrení pažeráka alebo priedušnica - u 14 (12%), v skorom pooperačnom období po zásahu na brušných orgánoch - u 7 (6%). 2 prípady boli každý spojené s pôrodom, zavedením sondy do žalúdka a nezávislými pokusmi o odstránenie obštrukcie pažeráka.

41 pacientov (35 %) malo zaťaženú pľúcnu anamnézu. Základnými ochoreniami u pacientov so SES boli najčastejšie: bronchiálna astma (v 13 %), chronická bronchitída (v 11 %) a bulózny emfyzém (v 5 %).

U 12 pacientov (10,3 %) bol SES sprevádzaný rozvojom spontánneho pneumotoraxu a u 5 z nich bol obojstranný.

Takmer všetci pacienti (97 %) mali emfyzém mäkkých tkanív krku, 45 (38,5 %) hrudnej steny, 25 (21,4 %) tváre, 3 pacienti brušnej steny, 2 miešku a v r. U 1 pacienta sa rozšírila do mäkkých tkanív dolných končatín.

Zvýšenie telesnej teploty v prvých dňoch na subfebrilné hladiny bolo zaznamenané u polovice pacientov. Hypertermia nad 38°C spojená so sprievodnými ochoreniami alebo komplikáciami purulentno-zápalového charakteru sa vyskytla u 16 % pacientov. Zmeny v laboratórnych testoch boli nešpecifické

Ryža. 7. RTG hrudníka, priama projekcia. Spontánny mediastinálny emfyzém (šípky).

Ryža. 8. CT hrudníka, axiálny rez. Spontánny emfyzém mediastína, emfyzém mäkkých tkanív hrudnej steny (šípky).

Ryža. 9. RTG hrudníka, priama projekcia. Spontánny emfyzém mediastína, ťažký emfyzém mäkkých tkanív hrudnej steny (počas liečby) (šípka).

charakteru (leukocytóza a zvýšený podiel pásových neutrofilov u 28 % pacientov).

Prvým štádiom diagnózy u všetkých pacientov bola rádiografia hrudníka, pri ktorej bola u 80 % pacientov stanovená prítomnosť pneumomediastína (prítomnosť pruhu plynu rovnobežného s tieňom srdca, sploštenie bránice) (obr. 7). ). Ťažkosti pri identifikácii emfyzému mediastína sú spojené s masívnym emfyzémom mäkkých tkanív hrudnej steny, ako aj s nevýznamným množstvom vzduchu v mediastíne u pacientov prijatých deň alebo viac od začiatku ochorenia. Emfyzém mäkkých tkanív krku bol potvrdený RTG u 97 % pacientov a hrudnej steny u 37 %. Okrem toho obyčajná rádiografia brušnej dutiny odhalila emfyzém prednej brušnej steny v 2 prípadoch;

2 prípady - retroperitoneálny emfyzém.

U 41 pacientov (35 %) bola vykonaná počítačová tomografia hrudníka, ktorá umožnila diagnostikovať emfyzém mediastína, posúdiť jeho prevalenciu, prítomnosť pneumotoraxu a zrastov v pleurálnych dutinách, ako aj charakter zmien na pľúcach ( Obr. 8). Bulózne zmeny na pľúcach boli zistené u 9 pacientov.

Najdôležitejšou otázkou pri diagnostike SES je vylúčiť poškodenie dutých orgánov. Na vylúčenie ruptúry hltana a pažeráka bolo vykonané RTG kontrastné (u 87 % pacientov) alebo endoskopické (u 13 %) vyšetrenie a na posúdenie stavu priedušnice – tracheobronchoskopia (u 9 %). Poškodenie týchto orgánov bolo vylúčené.

Konzervatívna liečba SES zahŕňala pokoj na lôžku, protizápalové lieky a lieky proti bolesti, potlačenie reflexu kašľa a bola účinná u 100 pacientov (86 %).

Nárast mediastinálneho emfyzému u 12 pacientov sa stal indikáciou pre punkciu bunkových priestorov krku (u 8 pacientov) alebo drenáž mediastína (u 4). Keď sa SES skombinoval s pneumotoraxom (u 5 pacientov), ​​došlo k dréne jednej alebo oboch pleurálnych dutín. Okrem toho, keď sa emfyzém rozšíril do mäkkých tkanív, punkčná liečba pozostávala z inštalácie hrubých ihiel (obr. 9), čo umožnilo eliminovať pneumomediastinum, pričom sa zabránilo drenáži mediastína. Dĺžka liečby v nemocnici bola 7-10 dní.

Zo 117 pacientov so SES zomreli 2 (1,7 %): na zápal pľúc a pľúcne zlyhanie srdca na pozadí ťažkej chronickej pľúcnej patológie a na zápal pľúc a alkoholickú polyvisceropatiu.

Záver

Spontánny pneumotorax a spontánny mediastinálny emfyzém sa vyskytujú hlavne u mladých ľudí. Hlavnými predisponujúcimi faktormi ich vzniku sú bulózne pľúcne ochorenie, CHOCHP, bronchiálna astma, náhle zvýšenie intraalveolárneho tlaku spojené s kašľom, vracaním alebo fyzickým stresom.

Charakter a rozsah poškodenia pľúc pri spontánnom pneumotoraxe, od ktorého závisí rozsah chirurgického zákroku, možno najpresnejšie určiť pomocou počítačovej tomografie. Racionálna chirurgická taktika využívajúca videoasistované torakoskopické intervencie môže znížiť počet relapsov SSP, znížiť počet komplikácií a mortalitu a tiež skrátiť čas rehabilitácie pacientov.

Neboli zistené žiadne patognomické symptómy spontánneho mediastinálneho emfyzému. Na overenie diagnózy je potrebné vylúčiť poškodenie dýchacích ciest, hltana a pažeráka. Metóda voľby liečby SES zostáva u väčšiny pacientov konzervatívna. Indikáciou pre drenáž mediastína a pleurálnych dutín je narastajúci mediastinálny emfyzém a diagnostikovaný pneumotorax.

Abakumov M.M., Abrosimov V.A. // Chirurgia. 1993. Číslo 2. S. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. Číslo 2. S. 59. Bisenkov L.N. a iné // Hrudná chirurgia: Sprievodca pre lekárov / Ed. L.N. Bisenkovej. Petrohrad, 2004. S. 499-514.

Vysockij A.G. Bulózny pľúcny emfyzém. Doneck, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoskop. hir. 2007. Číslo 4. S. 16. Ishchenko B.I. a iné Radiačná diagnostika pre hrudných chirurgov: Príručka pre lekárov. Petrohrad, 2001.

Kobelevskaya N.V. Nešpecifický spontánny pneumotorax: klinický obraz, diagnóza, liečba: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Sci. M., 2002.

Lishenko V.V. // Núdzová operácia prsníka / Ed. L.N. Bisenkova a kol. Petrohrad, 1995, s. 57-73.

Lukomsky G.I. a ďalšie // Grudn. a srdcové cievy. hir. 1991. č. 4. S. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Urgentná videotorakoskopia pri liečbe spontánneho pneumotoraxu. Nové technológie v chirurgii a gynekológii: sob. vedecký Tvorba Petrohrad, 1999. s. 50-52.

Moshchin S.A. Optimalizácia chirurgickej taktiky na liečbu spontánneho pneumotoraxu: Dis. ...sladkosti. med. Sci. Voronež, 2009. Perelman M.I. // 50 prednášok z chirurgie / Ed. V.S. Savelyeva. M., 2003. s. 48-50.

Platov I.I., Moiseev V.S. // Problém tuberkulóza. 1998. Číslo 5. S. 61.

Porchanov V.A. Torakoskopická a video-riadená chirurgia pľúc, pohrudnice a mediastína: Abstrakt dizertačnej práce. dis. ... doc. med. Sci. M., 1997.

Savelyev V.P. Racionálna chirurgická taktika na liečbu spontánneho pneumotoraxu: Abstrakt práce. dis. . Ph.D. med. Sci. Saratov, 2002.

Yablonsky P.K. a iné // Vestn. hir. 2005. T. 164. Číslo 5. S. 11.

Abolník I. a kol. //Hrudník. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. Číslo 2. P 147.

Caceres M. a kol. //Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. Číslo 3. P 962. Freixinet J. a kol. //Respira. Med. 2005. V. 99. Číslo 9. P 1160.

Fukuda Y a kol. //Dopom. J. Respira. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. a kol. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. Číslo 3. S. 774.

Koullias G.J. a kol. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. Číslo 5. S. 852.

Macia I. a kol. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. č. 6. P 1110. Massard G. a kol. //Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. Číslo 2. P 592.

Yellin A. a kol. // Hrudník. 1983. V. 38. Číslo 5. P 383. 4

Predplatné pokračuje v časopise „Medicine“ - periodickej vzdelávacej publikácii Ruskej štátnej lekárskej univerzity

Časopis je zaradený do Zoznamu popredných recenzovaných vedeckých časopisov a publikácií, v ktorých by mali byť publikované hlavné vedecké výsledky dizertačných prác pre akademické hodnosti doktor a kandidát vied. Predplatné je možné vydať na ktorejkoľvek pošte v Rusku a SNŠ Časopis vychádza 4-krát ročne. Náklady na šesťmesačné predplatné podľa katalógu agentúry Rospechat sú 60 rubľov za jedno vydanie - 30 rubľov.

Index predplatného 20832

Predplatné vedeckého a praktického časopisu „Atmosphere“ pokračuje. Nervové choroby"

Predplatné je možné vydať na ktorejkoľvek pošte v Rusku a SNŠ Časopis vychádza 4-krát ročne. Náklady na šesťmesačné predplatné podľa katalógu agentúry Rospechat sú 80 rubľov za jedno vydanie - 40 rubľov.

Index predplatného 81610

Termín „spontánny pneumotorax“ (SP) (na rozdiel od termínu „traumatický pneumotorax“) prvýkrát navrhol A. Hard v roku 1803. SP je diagnostikovaný u 5-7 ľudí na 100 tisíc obyvateľov ročne. Pacienti so SP tvoria 12 % všetkých hospitalizovaných pacientov s akútnymi ochoreniami hrudných orgánov. Netraumatická SP sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych ochorení, ako aj počas lekárskych manipulácií (iatrogénny pneumotorax (IP)) (tabuľky 1, 2). Úmrtnosť pri ťažkých klinických formách pneumotoraxu dosahuje od 1,3 do 10,4 %.

Cieľom liečby SP je vyriešenie pneumotoraxu (expanzia pľúc) a prevencia recidivujúceho pneumotoraxu (prevencia relapsu). Prirodzene, taktika na dosiahnutie týchto cieľov závisí od príčiny pneumotoraxu, jeho objemu a celkového stavu pacienta. Možné metódy liečby pneumotoraxu (v dôsledku skutočnej evakuácie vzduchu z pleurálnej dutiny) zahŕňajú:
- punkcia pleurálnej dutiny s aspiráciou vzduchu;
- drenáž pleurálnej dutiny podľa Bulaua;
- drenáž pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou.
Dodatočné podávanie liekov na liečivú pleurodézu je zamerané na prevenciu relapsu.
Otvorené operácie a video-asistované intervencie sa používajú na šitie veľkých defektov pľúcneho tkaniva, resekciu bulóznych oblastí pľúc, jednotlivých veľkých bulí a pod. V tomto prípade je možná dodatočná mechanická, tepelná a chemická pleurodéza. Účinnosť pleurodézy vykonanej počas chirurgických zákrokov je lepšia ako účinnosť pleurodézy vykonanej počas drenáže pleurálnej dutiny.

Incidencia komplikácií po tradičnej torakotómii pre SP môže dosiahnuť 10,4-20% a mortalita - 2,3-4,3%, čo je spojené s rozvojom komplikácií v pooperačnom období, ako je pleurálny empyém, pooperačná pneumónia, tromboembólia vetví pľúcna tepna.

V posledných rokoch sa v špecializovaných nemocniciach pre SP vykonávajú prevažne videoasistované operácie a spomedzi všetkých torakoskopických operácií tvorí videoasistovaná torakoskopia (VTS) pre SP asi 45 %. V mnohých centrách je video-asistovaná torakoskopia primárnou chirurgickou liečbou pneumotoraxu. Výhody metódy v porovnaní s otvorenou torakotómiou sú zrejmé: skrátenie času operácie a drenáže, zníženie počtu pooperačných komplikácií, menej silné bolesti v pooperačnom období, zníženie celkového počtu lôžkových dní. Podľa multicentrickej štúdie je miera recidívy pneumotoraxu po DPH 4 %. Iní autori zaznamenávajú ešte nižšiu mieru relapsu SP po liečbe VTS – 1,3 % a neexistujú žiadne komplikácie vlastné štandardnej torakotómii. Výskyt rozvoja PU: s transtorakálnou punkčnou biopsiou tenkou ihlou - 15-37%, v priemere - 10%; počas katetrizácie centrálnych žíl - 1-10%; s torakocentézou - 5-20%; s pleurálnou biopsiou - 10%; s transbronchiálnou biopsiou pľúc - 1-2%; pri umelom vetraní - 5-15%.

Materiály a metódy
Od roku 1970 do roku 2013 sa na oddelení hrudnej chirurgie Mestskej klinickej nemocnice č. 61 liečilo na pneumotorax 882 pacientov (v rokoch 1970-1986 - 144 osôb, v rokoch 1987-1995 - 174, v rokoch 1996-2013 - 564. Do roku 1987 bola na klinike akceptovaná jediná metóda liečby pneumotoraxu drenáž pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou. Na aktívnu aspiráciu sa používali rôzne zariadenia: od „OP-1“ po modernejšie „Elema-N PRO 1“ a „Medela“.

Od roku 1987 sa okrem drenáže pleurálnej dutiny začala používať aj medikamentózna pleurodéza. Na jeho realizáciu sa použil tetracyklín (20 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta), morfocyklín 0,3 g (denná dávka) a najnovšie doxycyklín (20 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta). Medikamentózna pleurodéza bola vykonaná pri chirurgickej aj konzervatívnej liečbe pneumotoraxu. Pri chirurgickej liečbe sa do pleurálnej dutiny vstreklo 0,8 g (maximálna denná dávka) roztoku doxycyklínu v 50 ml 0,9 % NaCl. Celkovo bolo od roku 1987 do roku 2013 vykonaných 250 medicinálnych pleurodéz pri konzervatívnej liečbe pneumotoraxu. V období od roku 1987 do roku 1995 boli vykonané iba 2 operácie - atypické pľúcne resekcie pomocou UDO, UO a US staplerov. Prístup použitý počas operácií bola laterálna torakotómia. Zavedením videoendoskopických technológií (od roku 1996) bola chirurgická aktivita v liečbe pneumotoraxu za posledné 3 roky 28,5 %, s rozvojom pneumotoraxu u pacientov s bulóznym pľúcnym ochorením sa toto číslo zvýšilo na 61,7 %. Od roku 1996 do roku 2013 bolo celkovo vykonaných 170 operácií pneumotoraxu.

Endostaplery sa používajú na VTS pri atypickej resekcii bulóznych oblastí pľúcneho tkaniva. Pri operáciách podporovaných videom z mini-prístupu sú najčastejšie používané zošívačky UDO-20 a UDO-30. Termochirurgické nástroje sa používali na koaguláciu bulózno-fibrotických oblastí pľúc a vo väčšej miere na koaguláciu subpleurálnych vezikúl a termickú pleurodézu.
Operáciou voľby je VTS s atypickou resekciou pľúc, koagulácia búl termochirurgickými nástrojmi, termická pleurodesštrukcia parietálnej pleury tými istými nástrojmi a medikamentózna pleurodéza s doxycyklínovým roztokom.

Výsledky a diskusia
Bolo vykonaných 140 operácií VTS: 114 VTS + atypická resekcia pľúc (81,4 %), 26 VTS + koagulácia buly a/alebo depleurizovaných oblastí pľúc (18,5 %). Najúčinnejšou sa stala koagulácia buly a pľuzgierov prúdom plazmy. 36 pacientov podstúpilo atypickú resekciu pľúc z minitorakotomického prístupu s video asistenciou a použitím UDO staplerov. Tradičná torakotómia bola použitá 8-krát na vykonanie atypickej resekcie pľúc.

V posledných rokoch (2003-2013) bolo na hrudnom oddelení Mestskej klinickej nemocnice č. 61 pozorovaných 165 pacientov s JP, 94 pacientov bolo prevezených z moskovských nemocníc a 71 z iných oddelení nemocnice. Hlavnými príčinami PU boli: katetrizácia centrálnej (hlavne podkľúčovej) žily a pleurálna punkcia pre hydrotorax rôzneho pôvodu, menej často - barotrauma pri umelej ventilácii pľúc a ešte menej často - pri transtorakálnej alebo transbronchiálnej punkčnej biopsii pľúc . Hlavným dôvodom presunu na oddelenie z iných nemocníc bola recidíva pneumotoraxu po krátkodobej drenáži pleurálnej dutiny: drenáž bola odstránená v prvý deň (alebo ihneď) po rozšírení pľúc, čo si vyžadovalo opakované (často viacnásobné). ) drenáž pleurálnej dutiny. Včasné odstránenie drenáže bolo vysvetlené obavou z infekcie pleurálnej dutiny a rozvojom pridružených komplikácií – pleurálneho empyému.

Relapsy počas liečby SP pomocou drenáže a punkcie pleurálnej dutiny boli pozorované v 21,5 % prípadov; s drenážou nasledovanou liečivou pleurodézou - v 5,5%. Nevyskytli sa žiadne skoré relapsy (po drenáži bez pleurodézy sa v 4,9 % prípadov v nasledujúcich 10 dňoch po prepustení vyvinul recidivujúci pneumotorax). Jedinou komplikáciou drenáže pleurálnej dutiny je subkutánny emfyzém. Nevyskytli sa žiadne komplikácie spojené s medikamentóznou pleurodézou.

V súlade s národnými klinickými smernicami pre diagnostiku a liečbu SP je očakávaný manažment prijateľný, ak je objem spontánneho obmedzeného apikálneho pneumotoraxu menší ako 15 % u pacientov bez dýchavičnosti. Ak majú takíto pacienti bulózne ochorenie a neexistujú žiadne kontraindikácie, prevencia relapsu bude zahŕňať chirurgickú liečbu v rozsahu resekcie bulóznych oblastí pľúcneho tkaniva. Keď je objem pneumotoraxu do 30 % u pacientov bez závažnej dyspnoe, môže sa vykonať jedna pleurálna punkcia s aspiráciou vzduchu. Prevencia relapsu sa dosiahne rovnakým spôsobom ako v predchádzajúcom prípade.
Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná pri objeme pneumotoraxu nad 30 %, recidivujúci pneumotorax, neúčinná punkcia, u pacientov s dýchavičnosťou a pacientov nad 50 rokov. Kľúčové body správneho umiestnenia drenáže: povinné polypozičné RTG vyšetrenie pred drenážou a sledovanie polohy drenáže s jej prípadnou korekciou po manipulácii.
Výsledky liečby SP výlučne punkciami a drenážou pleurálnej dutiny u pacientov s bulóznym ochorením však nemožno považovať za uspokojivé: recidíva pneumotoraxu sa pozoruje v 20-45% prípadov pri liečbe pleurálnymi punkciami, v 12-18% po uzavretej drenáži pleurálnej dutiny. V tejto súvislosti sa v súčasnosti pri absencii kontraindikácií VTS vykonávajú operácie s okrajovou resekciou a tepelnou deštrukciou bulóznych oblastí pľúc u všetkých pacientov s bulóznym ochorením pľúc.
Operácia je ukončená medikamentóznou pleurodézou s roztokmi tetracyklínových antibiotík za účelom obliterácie pleurálnej dutiny, ktorá slúži ako prevencia pneumotoraxu aj pri ruptúre buly (obr. 1-4).

UP na rozdiel od SP vzniká na pozadí zdravého pľúcneho tkaniva alebo zmien v pľúcnom parenchýme, ktoré sú nedostatočné na spontánnu ruptúru pľúc, preto je UP indikáciou len na konzervatívnu liečbu. V tomto prípade je dôležité, aby aktívna aspirácia pokračovala až do úplného roztiahnutia pľúc a aspoň 5-7 dní po expanzii, kým sa nevytvoria zrasty v pleurálnej dutine. Pri rozšírení pľúc nehrozí infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj pleurálneho empyému, pretože v pohrudnici nie je žiadna skutočná dutina.

Literatúra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopická chirurgia hrudníka. M.: Medicína, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Úloha videotorakoskopie v diagnostike a výbere liečby spontánneho pneumotoraxu: Abstrakt dizertačnej práce. ...sladkosti. med. Sci. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuálne aspekty spontánneho pneumotoraxu // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanová E.V. Medicinálna pleurodéza v liečbe spontánneho pneumotoraxu a hydrotoraxu: Dis. ...sladkosti. med. Sci. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. a kol. Komplikácie a zlyhania katetrizácie podkľúčovej žily // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. a kol. Komplikácie spojené s torakocentézou. Prospektívna, randomizovaná štúdia porovnávajúca tri rôzne metódy // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. a kol. Bezpečnosť transbronchiálnej biopsie u ambulantných pacientov // Hrudník. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Citlivosť, špecifickosť a prediktívne hodnoty uzavretej pleurálnej biopsie // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pľúcna barotrauma pri mechanickej ventilácii. Vzory a rizikové faktory // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. a kol. Intrapleurálny tetracyklín na prevenciu rekurentného spontánneho pneumotoraxu: výsledky kooperatívnej štúdie Department of Veterans Affairs // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.