Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka: prečo sa vyskytuje a ako ho odstrániť. Endoskopické hemostatické metódy

Dilatácia pažeráka sa vytvára na pozadí kardiospazmu, achalázie kardie a rakoviny pažeráka; zápalové procesy v mediastíne, čo vedie k zjazveniu a tvorbe trakčných divertikulov; adhézie, ktoré napínajú lúmen pažeráka. Na základe mechanizmu vzniku dilatácie pažeráka sa rozlišujú tieto formy ochorenia: difúzna dilatácia (valcová, vretenovitá, esovitá deformácia s dilatáciou pažeráka) a lokálna (divertikuly pažeráka). Všeobecným mechanizmom vzniku difúznej expanzie pažeráka je prítomnosť prekážky prechodu potravy do žalúdka s postupným naťahovaním stien pažeráka hromadením masy potravy.
Najčastejšie je dilatácia pažeráka diagnostikovaná u pacientov trpiacich kardiospazmom alebo achaláziou kardia. Tieto dva stavy sú štádiami jedného ochorenia, pri ktorom sa na začiatku vytvorí funkčná porucha vo forme prechodného spazmu dolného pažerákového zvierača a v dôsledku progresie patologických procesov v distálnych častiach pažerákovej trubice , organické zmeny začínajú rozvojom trvalej achalázie (nedostatok relaxácie) kardie.
V patogenéze dilatácie pažeráka s achaláziou kardiou sa rozlišujú tri mechanizmy: narušenie autonómnej regulácie relaxácie srdcového zvierača, frenospazmus a samotná achalázia kardia. Autonómne poruchy sa môžu vyskytnúť na pozadí ťažkých emočných šokov, čo vedie k zmenám tónu a motility pažeráka a zlyhaniu mechanizmu otvárania a zatvárania kardie. Okrem toho sa môžu vyskytnúť poruchy autonómnej regulácie pažeráka na pozadí iných patológií brušných orgánov (urolitiáza a cholelitiáza, pankreatitída, chronická gastritída, peptický vred žalúdka a dvanástnika, nádory pečene atď.) typ viscerálnych reflexov.
Komplexný mechanizmus evakuácie potravy z pažeráka do žalúdka zahŕňa aj kontrakciu svalových vlákien bránice. Výskum v oblasti gastroenterológie ukázal, že peristaltika pažeráka začína v jeho horných častiach a končí pred pažerákovým otvorom bránice. Potom sa aktivuje membránová uzávierka, ktorá vytlačí bolus potravy do žalúdka. Spazmus svalových vlákien bránice (frenospazmus) môže viesť k zablokovaniu priesvitu pažeráka a jeho následnému rozšíreniu.
Kombinácia funkčného kardiospazmu na pozadí autonómnej dysfunkcie a frenospazmu skôr alebo neskôr vedie k vzniku organických zmien jaziev v distálnych častiach pažeráka a srdcového zvierača s rozvojom achalázie kardie. Priechod potravinových hmôt cez dolný zvierač pažeráka je výrazne sťažený, hromadia sa v lúmene pažeráka a naťahujú jeho steny. Svalový tonus pažeráka sa postupne znižuje, čo spočiatku vedie k rozšíreniu jeho lúmenu a v budúcnosti sa vytvorí deformácia v tvare písmena S v dôsledku predĺženia pažerákovej trubice. V tomto štádiu ochorenia dochádza k zväčšeniu horných častí pažeráka, dochádza k regurgitácii potravy a tekutín do ústnej dutiny, zvlášť výrazné vo vzpriamenej polohe. Vstup potravinových hmôt do dýchacieho traktu počas regurgitácie vedie k rozvoju bronchitídy a pneumónie. Prekrvenie pažeráka končí aj zápalovým procesom (ezofagitída) a objavením sa vredu pažeráka.

Podrobný popis pre našich čitateľov: ICD 10 kŕčové žily pažeráka na webovej stránke podrobne a s fotografiami.

Je dôležité vedieť!Účinný liek na gastritídu a žalúdočné vredy existuje! Na zotavenie za 1 týždeň je to celkom jednoduché...

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, ktorého liečba musí byť včasná, je život ohrozujúci stav, dôsledok ochorenia alebo poškodenia žily rôznymi faktormi.

Krvácanie z pažeráka je komplikáciou portálnej hypertenzie extrémnej závažnosti. Je charakterizovaný zvýšeným tlakom v portálnej žile, splenomegáliou a ascitom. Portálna hypertenzia sa objaví, keď je narušený venózny odtok rôznych miest.

U väčšiny pacientov je príčina v pečeni, ktorá pri cirhóze spôsobuje krvácanie z pažerákových žíl. Bez vhodnej liečby má tento stav zlú prognózu, pacient nemôže žiť dlhšie ako dva roky. Kód ICD-10 – kŕčové žily pažeráka s krvácaním 185,0.

Oboznámili sme sa s problematikou krvácania zo žíl pažeráka (ICD 10), poďme ďalej. Krvácanie do pažeráka ako komplikácia kŕčových žíl sa vyvíja v dôsledku poškodenia sliznice alebo samotnej žily cudzími ostrými predmetmi, vredmi, toxickými a škodlivými látkami. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku prasknutia aneuryzmy, s diafragmatickou herniou a po operácii.

Príčina kŕčových žíl je priamo spôsobená kongestívnymi procesmi, ktoré sa vyskytujú pri cirhóze alebo trombóze pečene. Ochorenie hornej časti orgánu je spojené s tvorbou strumy a vaskulárnej patológie pri ochorení Randu-Osler.

Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a kardie sa náhle vyvíja pod vplyvom týchto faktorov:

• prudké zvýšenie krvného tlaku;
• exacerbácia gastrointestinálnych patológií;
• namáhanie a zdvíhanie závažia.

Predchádza tomu nepríjemný pocit v krku, vracanie krvi, rozmazané videnie a ďalšie príznaky zvyšujúcej sa straty krvi.

Krvácanie z pažeráka je najčastejšie diagnostikované u ľudí s cirhózou.

Vývoj kŕčových žíl je spôsobený prepojením žilového systému gastrointestinálneho traktu s hepatobiliárnym systémom. Porucha na ktoromkoľvek oddelení sa môže stať faktorom základného ochorenia a jeho následných komplikácií vrátane krvácania.

Klinické príznaky a symptómy krvácania do pažeráka

Klinické príznaky krvácania z kŕčových žíl pažeráka zahŕňajú sťažnosti v rôznych obdobiach ochorenia a v čase straty krvi, ako aj vonkajšie prejavy základnej patológie a súvisiacich porúch. Sťažnosti pacientov:

• zvracaťčerstvá krv;
• sucho v ústach a neustály smäd;
• zvýšené potenie;
• závraty a slabosť;
• hnačka, riedka stolica s krvou;
• zvonenie v ušiach a tmavnutie očí.

S takýmito sťažnosťami lekár zhromažďuje anamnézu choroby. Zisťuje sa, aké lieky pacient užíva a aké jedlo konzumuje. Anamnéza pacientov s krvácaním zo žíl pažeráka často zahŕňa prekonané ochorenie pečene, konzumáciu pikantných, hrubých jedál, ťažkú ​​fyzickú prácu a predchádzajúce endoskopické podviazanie žíl.

Vonkajšie znaky pri vyšetrovaní pacienta:

• žltosť kože;
• studený pot;
• zvýšenie objemu brucha;
• opuch nôh;
• slabý pulz a zrýchlené dýchanie.

Pri ťažkej strate krvi sa človek správa nepokojne, vedomie je brzdené a zmätené. Bez včasnej pomoci nastáva kolaps, ktorý končí kómou.

Diagnostika

Vyšetrenie fenoménu krvácania z pažeráka zahŕňa:

• všeobecný a biochemický krvný test;
• EKG, EFGSD;
• enzýmový imunotest na detekciu hepatitídy;
• bakteriologická kultivácia vzorky moču;
• ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a hrudníka;
• CT vyšetrenie brušná dutina;
• Röntgen s kontrastom pažeráka.

Ak sa zistia sprievodné abnormality, je predpísané vyšetrenie neurológom, onkológom, špecialistom na infekčné ochorenia alebo kardiológom.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochorením Wilson-Konovalov, syndróm Mallory-Weiss, hemoragické zápal žalúdka, schistosomiáza.

Prvá pomoc

V predlekárskom štádiu starostlivosti, keď sa pozoruje krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, musia byť vytvorené podmienky na obmedzenie straty krvi. Pacient je položený na chrbte vo vodorovnej polohe, hlava je otočená nabok, aby krv mohla vystupovať spolu s vracaním a nespadla do pobrušnice. Je potrebné zabezpečiť príjemnú teplotu, zakryť alebo vyzliecť oblečenie.

Sleduje sa pulz a krvný tlak. Ak tlak klesne na 80, hrozí hemoragický šok a budú potrebné protišokové opatrenia. Strata vedomia naznačuje vážnu stratu krvi. Aby sa tomu zabránilo, pacient môže dostať studenú vodu. Ostatné tekutiny a potraviny sú prísne kontraindikované. Po príchode sanitky je pacient transportovaný na nosidlách.

Možnosti liečby

Hlavným cieľom liečby je sledovať zdroj krvácania a zabrániť sekundárnej strate krvi. Po zastavení krvácania je pacientovi predpísaná diéta č.5.

V prvom rade sa uvažuje o použití takýchto techník:

• Blackmoreova sonda;
• skleróza žíl;
• pomocou obliekania gastrektómia alebo endovaskulárna embolizácia.

Núdzová liečba zahŕňa podanie hydrochloridu sodného. Na nemocničnej úrovni sa liečba líši v závislosti od stupňa straty krvi. Roztok glukózy, laktátu sodného, ​​octanu sodného a želatíny sa podáva intravenózne v rôznych koncentráciách a množstvách.

Následné opatrenia zahŕňajú medikamentóznu liečbu a elimináciu pridružených abnormalít. Môže byť predpísaná vazokonstrikčná liečba endoskopická skleroterapia a chirurgický zákrok, ak sú konzervatívne metódy neúčinné.

Lieková terapia

Lieky sa používajú už v štádiu prvej pomoci. Pacientovi sa intravenózne podáva hydrochlorid sodný resp dopamín. V nemocnici sú predpísané lieky na normalizáciu portálneho tlaku. Dlhodobý majetok - Meropenem vazokonstrikčný liek a jeho analógy - Vapreotil alebo Oktreotid.

Lieky na zastavenie krvácania z pažerákových žíl:

1. somatostatín. Podáva sa intravenózne až 3-krát za hodinu počas 5 minút. Nemá žiadne kontraindikácie a extrémne zriedkavo spôsobuje nežiaduce reakcie. Znižuje pravdepodobnosť relapsu ochorenia.
2. Oktreotid. Podáva sa intravenózne, priebeh liečby trvá až 5 dní a po niekoľkých dňoch sa opakuje.
3. Terlipresín. Podáva sa intravenózne až do úplného zastavenia krvácania a znova po niekoľkých dňoch, aby sa zabránilo relapsu.

Pri súbežnej bakteriálnej peritonitíde sa týždeň predpisujú antibakteriálne lieky. Na tento účel sa používajú cefalosparíny - ceftazidím, cefotaxím A Cefoperazón. Alternatívna liečba sa vykonáva s fluorochinolónmi, liekom Ciprofloxacín A Ofloxacín. Ak sa stav obličiek zhorší, predpisuje sa intravenózne chlorid sodný, oktreotid, bielka.

Nedrogové metódy

Liečba krvácania z pažerákových varixov sa uskutočňuje pomocou endoskopickej skleroterapie. Do poškodenej žily sa vstrekuje sklerotizujúci liek. Táto metóda umožňuje zastaviť krvácanie v 85% prípadov. Ak dva postupy neprinesú výsledky, uchýlia sa k iným metódam. Do pažeráka sa vloží sonda na stlačenie miesta krvácania.

Aké ďalšie metódy liečby sa používajú? toto:

• elektrokoagulácia;
• aplikácia trombínu alebo adhezívneho filmu na poškodenú žilu
• endoskopická ligácia.

Užitočné video

Prečo je krvácanie z pažerákových varixov nebezpečné? Klinický obraz tohto javu je už jasný. Opatrenia, ktoré by pacienti mali prijať, sú uvedené v tomto videu.

Prevádzka

Možnosti chirurgickej liečby:

• prevádzka TIPY;
• priečna subkardiálna gastrotómia;
• prevádzka M.D. pacientov.

Indikácie pre operáciu sú neúčinnosť farmakologickej liečby, predĺžené krvácanie, keď je endoskopická hemostáza nemožná. Prevádzkové tipy ( transjugulárny intrahepatálny portakaválny skrat) indikovaný pri portálnej hypertenzii, astenickom syndróme a akútnom krvácaní z ezofágových žíl.

Účinnosť chirurgickej liečby sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

• zastavenie krvácania;
• žiadny relaps;
• zlepšená prognóza;
• remisia sprievodných gastrointestinálnych ochorení.

V závažných prípadoch cirhózy sa rozhodne o transplantácii pečene.

Prevencia sekundárneho krvácania počas kŕčových žíl

Po hlavnej liečbe sa vykonáva prevencia sekundárnej straty krvi. Kombinovaná liečba je predpísaná s použitím liekov na normalizáciu portálneho tlaku. Toto sú drogy Nadolol A propranolol. Skleroterapia sa vykonáva, ak sa v štádiu prvej pomoci použila iná metóda.

Menovaný podviazanie, krúžky sú umiestnené na žilách v intervaloch niekoľkých týždňov. Pacient je neustále monitorovaný a absolvuje pravidelné vyšetrenia u hepatológa a gastroenterológa.

Nájdite gastroenterológa vo vašom meste online zadarmo:

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Gastroezofageálna ruptúra-hemoragický syndróm (K22.6), portálna hypertenzia (K76.6)

Gastroenterológia, chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE v PVC "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
zo dňa 30. septembra 2015
Protokol č.10

Krvácanie z kŕčové žily pažeráka je komplikáciou syndrómu portálnej hypertenzie. Ezofageálne varixy sú portosystémové kolaterály, ktoré spájajú portálny venózny a systémový venózny obeh. Vznikajú ako sled vývoja portálnej hypertenzie, hlavne v submukóze dolného pažeráka. V dôsledku portálnych kríz sa niekoľkonásobne zvyšuje tlak v cievach portálneho systému, čo vedie k prasknutiu stien kŕčových žíl v oblastiach so zníženou odolnosťou v dôsledku dystrofických zmien, čo je nevyhnutná podmienka rozvoja krvácania.

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:
K22 Iné ochorenia pažeráka
K22.6 Gastroezofageálna ruptúra-hemoragický syndróm
K76.6 Portálna hypertenzia

Skratky použité v protokole:
BP - krvný tlak;
ALT - alanínaminotransferáza;
AST - aspartátaminotransferáza;
APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas;
AFP - nádorový marker alfa-fetoproteín;
kŕčové žily;
HSH - hemoragický šok;
DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
ITT - infúzno-transfúzna terapia;
CT - počítačová tomografia;
LDH - laktátdehydrogenáza;
INR - medzinárodný normalizovaný pomer;
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky;
BCC - objem cirkulujúcej krvi;
PT - protrombínový čas;
PP - portálový tlak;
FDP je produktom degradácie fibrinogénu;
PTI - protrombínový index;
SBP - systolický krvný tlak
PPH - syndróm portálnej hypertenzie;
TV - trombínový čas;
EL - úroveň dôkazov;
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie;
FA - fibrinolytická aktivita;
CVP - centrálny venózny tlak;
LC - cirhóza pečene;
RR - frekvencia dýchania;
HR - srdcová frekvencia;
ALP - alkalická fosfatáza;
EG - endoskopická hemostáza
EKG - elektrokardiografia;
EFGDS - ezofagogastroduodenoscopy;
D-dimér je produkt rozkladu fibrínu;
EVL - endoskopická ligácia žíl;
Hb - hemoglobín;
Ht - hematokrit;
ISMN - dusičnany;
NBSS - neselektívne β-blokátory;
HRS - hepatorenálny syndróm;
SBP - spontánna bakteriálna peritonitída;
HE - hepatálna encefalopatia;
AOS - acidobázický stav;
ELISA - enzýmová imunoanalýza;
ACE - alfa-ketoproteín;
TIPY - transjugulárny portosystémový skrat;
MON - zlyhanie viacerých orgánov;
MAP - stredný arteriálny tlak.

Dátum vývoja/revízie protokolu: 2015

Používatelia protokolu: chirurg, anesteziológ-resuscitátor, lekár ambulancie a pohotovosti, záchranár, lekár funkčnej diagnostiky (endoskopista), gastroenterológ, terapeut, praktický lekár.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:

Klasifikácia kŕčových žíl pažeráka a žalúdka podľa Paqueta (1983):
1. stupeň- jediná venózna ektázia;
2. stupeň- jednotlivé dobre ohraničené žilové kmene, hlavne v dolnej časti pažeráka, ktoré zostávajú dobre viditeľné pri insuflácii vzduchu. Tvar žíl je kľukatý, nedochádza k zúženiu priesvitu pažeráka, nedochádza k stenčovaniu epitelu na žilách a nie sú žiadne červené stenové markery;
3. stupeň- výrazné zúženie priesvitu pažeráka kmeňmi pažeráka, nachádzajúcimi sa v s/z a n/s pažeráka, ktoré sa pri insuflácii vzduchu zmenšujú len čiastočne. Je zaznamenaný nodulárny tvar žíl s „červenými značkami“ na vrcholoch žíl.
4. stupeň- lúmen pažeráka je úplne vyplnený kŕčovými žilami, rozšírenie žíl ovplyvňuje vnútroočný pažerák. Epitel nad žilami je stenčený a je vidieť veľa „červených značiek“ steny.

Tristupňová klasifikácia (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
pažerákový pažerák:
I stupeň- priemer žíl nepresahuje 5 mm, sú predĺžené a nachádzajú sa iba v dolnej časti pažeráka;
II stupňa- ERV s priemerom 5 až 10 mm, stočený, siahajúci do strednej tretiny pažeráka vrátane;
III stupňa- veľkosť žíl je väčšia ako 10 mm, tvar je uzlovitý, napätý s tenkou stenou, umiestnený blízko seba, na povrchu žíl sú „červené značky“.
VRV žalúdka:
I stupeň- priemer žíl nie je väčší ako 5 mm, sotva viditeľný nad žalúdočnou sliznicou;
II stupňa- VVV od 5 do 10 mm, solitárno-polypoidný charakter;
III stupňa- žily s priemerom viac ako 10 mm, predstavujú rozsiahly konglomerát uzlov, tenkostenného, ​​polypoidného charakteru. Pre praktické účely je dôležité brať do úvahy kľukatý tvar žíl (II. stupeň – stredné riziko krvácania) a nodulárny (III. stupeň – vysoké riziko krvácania).

Klasifikácia žalúdočných varixov:
ARVZh sú klasifikované v závislosti od miesta.
Gastroezofageálne žily (GOV) - VV prechádzajúce z pažeráka do žalúdka - sa delia na 2 typy:
· 1. typ (GOV1) - beh pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka (princípy liečby zodpovedajú zásadám liečby kŕčových žíl);
· Typ 2 (GOV2) – nachádza sa vo funde žalúdka, je rozšírenejší a kľukatý.
Izolované žalúdočné žily (IGV) sa vyvíjajú bez dilatácie pažerákových žíl a sú rozdelené do 2 typov:
· Typ 1 (IGV1) – nachádza sa vo funde žalúdka, kľukatý (vyskytuje sa pri trombóze slezinnej žily);
· Typ 2 (IGV2) – vyskytujú sa v tele žalúdka, antra alebo v okolí pyloru. Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú žily nachádzajúce sa vo funduse žalúdka (fundické žily). Ďalšími rizikovými faktormi sú veľkosť uzlín, trieda CPU a prítomnosť symptómu „červenej škvrny“.
Rozdelenie na stupne VRVZ je založené na rovnakom parametri ako rozdelenie VRVZ - na veľkosti uzlov:
· 1. stupeň - priemer ventrikulárnej žily nie je väčší ako 5 mm, žily sú sotva viditeľné nad sliznicou žalúdka;
· 2. stupeň - priemer VV je 5-10 mm, žily sú solitárne-polypoidného charakteru;
· 3. stupeň - priemer kŕčovej žily je viac ako 10 mm, žily sú tenkostenné, polypoidného charakteru a predstavujú rozsiahly konglomerát uzlín.

Klasifikácia American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) rozlišuje 3 štádiá kŕčových žíl:
· 1. etapa- malé žily, minimálne stúpajúce nad sliznicou pažeráka;
· 2. etapa- stredné žily, kľukaté, zaberajú menej ako tretinu lumen pažeráka;
· 3. etapa- veľké žily.
Medzinárodné klasifikácie navrhujú použiť najjednoduchšie rozdelenie kŕčových žíl do 2 štádií:
· Malé žily(do 5 mm);
· Veľké žily(viac ako 5 mm), keďže riziká spojené s krvácaním sú rovnaké pre stredné a veľké žily. Výskyt krvácania je 5 – 15 % ročne, spontánne sa zastaví u 40 % pacientov a opäť sa pri absencii liečby rozvinie približne u 60 % pacientov, v priemere do 1 až 2 rokov po prvej epizóde.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá pre diagnostiku:

Sťažnosti a anamnéza:

Sťažnosti:
· vracanie šarlátovej (čerstvej) krvi/kávovej usadeniny;
· dechtová stolica/riedka stolica s mierne zmenenou krvou (klinické príznaky krvácania);
· slabosť;
· závraty;
· studený lepkavý pot;
· hluk v ušiach;
· časté búšenie srdca;
· krátkodobá strata vedomia;
Smäd a sucho v ústach (klinické príznaky straty krvi).

História ochorenia:
· príjem hrubého, koreneného jedla, alkoholu, liekov (NSAID a trombolytiká);
· opakované vracanie, nadúvanie, zdvíhanie ťažkých bremien;
· trpí cirhózou pečene, predchádzajúcou hepatitídou, trpí chronickým alkoholizmom;
· epizódy krvácania v anamnéze;
· predchádzajúca endoskopická ligácia pažerákových varixov, skleroterapia žíl.

Fyzikálne vyšetrenie(Príloha 1, 2):
Štát pacient s ťažkou stratou krvi:
· nepokojné správanie;
Zmätok vedomia letargia;
· je tu obraz kolapsu až po kómu;
Všeobecná kontrola:
žltosť skléry/kože;
· bledosť kože;
· pokožka pokrytá studeným potom;
· znížený kožný turgor;
· zväčšenie objemu brucha (ascites);
· prítomnosť rozšírených žíl na bočnom povrchu brucha (hlava medúzy);
· perkusné okraje pečene sú zväčšené (môžu byť zmenšené);
· palpácia povrchu pečene je hrudkovitá, okraje sú zaoblené;
· prítomnosť telangiektázií na koži;
· pečeňové dlane;
· prítomnosť edému na dolných končatinách, v laterálnej a dolnej časti brucha;
· pulzový charakter > 100 za 1 min., časté, slabé plnenie;
· ZÁHRADA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 a > 1 min) má tendenciu sa zvyšovať;
Saturácia kyslíkom v žilovej krvi< 90%.

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne: nevykonáva sa.

Doplnkové diagnostické vyšetrenia realizované ambulantne: nerobené.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré sa musia vykonať pri odosielaní plánovanej hospitalizácie: nevykonáva sa

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni (v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni):

· fyzikálne vyšetrenie (počítanie pulzu, výpočet frekvencie dýchania, meranie krvného tlaku, meranie saturácie, digitálne vyšetrenie konečníka);
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
· biochemický krvný test (celkový proteín a jeho frakcie, bilirubín, ALT, AST, alkalická fosfatáza, LDH, cholesterol, kreatinín, močovina, zvyškový dusík, cukor v krvi),
· CBS;
· stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO;
Stanovenie Rh faktora krvi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogén, čas zrážania);
· D-dimér;
· PDF;
· EKG;
· EFGDS odstraňuje predtým zaznamenanú úroveň dôkazov

Doplnkové diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni (v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni):
· stanovenie markerov hepatitídy pomocou ELISA;
· stanovenie nádorového markera (AFP) pomocou ELISA;
· bakteriologická kultivácia moču;
· Ultrazvuk brušných orgánov;
Ultrazvuk obličiek;
· CT vyšetrenie brušnej dutiny;
· Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka s kontrastom (dvojitý kontrast);
· splenoportografia.

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu núdzovej starostlivosti:
· zber sťažností, anamnéza a anamnéza života;
· fyzikálne vyšetrenie (počet pulzov, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania, meranie krvného tlaku).

Inštrumentálne štúdie:
EKG- pozorujú sa zmeny, ktoré závisia od počiatočného stavu kardiovaskulárneho systému (príznaky ischémie myokardu, znížená vlna T, depresia segmentu ST, tachykardia, porucha rytmu).
EFGDS - prítomnosť rozšírených žíl pažeráka, ich dĺžka, tvar (skrútený alebo driek), lokalizácia, veľkosť, stav hemostázy, prediktory rizika krvácania (červené značky).
EGD by sa malo vykonať čo najskôr. Trvanie tejto štúdie je 12-24 hodín od prijatia pacienta(UD - trieda I, úroveň A).
Pri EGD je potrebné zaznamenať prítomnosť alebo neprítomnosť červených znakov na kŕčových žilách pažeráka a žalúdka (UD-trieda IIa, úroveň C).

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· konzultácia s nefrológom pri podozrení na patológiu obličiek;
· konzultácia s onkológom pri podozrení na rakovinu;
· konzultácia s odborníkom na infekčné ochorenia pri identifikácii infekčných ochorení a vzniku toxickej hepatitídy;
· konzultácia s kardiológom pre patológiu kardiovaskulárneho systému;
· konzultácia s neurológom pri identifikácii patológií nervového systému;
· konzultácia s pôrodníkom-gynekológom v prítomnosti tehotenstva na vyriešenie otázok taktiky liečby.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:
· všeobecný rozbor krvi: znížený počet červených krviniek, hladiny hemoglobínu (Hb) a hematokritu (Ht);
· chémia krvi: zvýšenie hladiny cukru v krvi nad 6 µmol/l, bilirubínu nad 20 µmol/l, zvýšenie hladiny transamináz (ALT, AST) 2-krát alebo viac od normy, zvýšenie tymolu > 4 jednotky, zníženie sublimačný test, alkalická fosfatáza, LDH-214- 225 U/l; zníženie cholesterolu< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l alebo zvýšenie o 0,5 µmol/l, močovina > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: zníženie PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sek., PT > 20 %, TT > 15 sek., INR > 1,0, predĺženie FA, čas zrážania, produkty degradácie fibrinogénu > 1/40, diméry > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolyty: pokles K, Na, Ca;
· markery hepatitídy: identifikované markery naznačujú prítomnosť konkrétnej vírusovej infekcie;
· krvný test na nádorové markery: zvýšenie AFP nádorových markerov nad 500 ng/ml (400 IU/ml).

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:

Tabuľka - 1. Diferenciálna diagnostika krvácania z kŕčových žíl pažeráka pri syndróme portálnej hypertenzie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

· kontrola zdroja krvácania;
· prevencia a liečba SBP, HRS. HE;
· prevencia sekundárneho krvácania z kŕčových žíl.

Taktika liečby:

Nedrogová liečba:
Režim- I.II;
Diéta- tabuľka č. 5 (príloha 3).

Medikamentózna liečba:

Naliehavo ambulantne:
Roztok chloridu sodného 0,9% 400.

Počas ústavnej liečby:
Doplnenie objemu krvi.
ITT pre miernu stratu krvi:
· Strata krvi 10-15% bcc (500-700 ml): intravenózna transfúzia kryštaloidov (dextróza, octan sodný, laktát sodný, chlorid sodný 0,9%) v objeme 200% straty krvi (1-1,4 l ).
ITT pre strednú stratu krvi:
· Strata krvi 15-30% bcc (750-1500 ml): intravenózne kryštaloidy (roztok glukózy, 0,9% chlorid sodný, octan sodný, laktát sodný) a koloidy (želatína), v pomere 3:1 s celkovým objem 300 % objemu straty krvi (2,5-4,5 litra);
ITT pre ťažkú ​​stratu krvi:
· Pri strate krvi 30-40 % bcc (1500-2000 ml): intravenózne kryštaloidy (dextróza, chlorid sodný 0,9 %, octan sodný, laktát sodný) a koloidy (gelofusín) v pomere 2:1 s celkovým objem 300% na objem straty krvi (3-6 litrov). Je indikovaná transfúzia krvných zložiek (zabalené červené krvinky, FFP 30 % transfúzneho objemu, koncentrát krvných doštičiek na úrovni krvných doštičiek< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Pri určovaní indikácií na substitučnú liečbu sa riadia iba testami odobratými z venóznej krvi:Hb, Ht, červené krvinky, indikátory koagulogramu: INR, PTI, fibrinogén.
Kritická úroveň ukazovateľov je: hemoglobín - 70 g / l, hematokrit - 25-28%. . Je potrebné udržiavať hladinu hemoglobínu ~ 80 g/l (UD-trieda I, hladina B).
· Pri hemokoagulačnom syndróme a trombocytopénii sa odporúča najbezpečnejší koloidný roztok, sukcinylovaná želatína. Rýchlosť infúzie je určená úrovňou krvného tlaku. Pred zastavením krvácania by SBP nemal prekročiť 90 mmHg. Ale rýchlosť infúzie musí prekročiť rýchlosť straty krvi - 200 ml/min v 1 alebo 2-3 žilách.
Kritériá primeranosti vykonanej ITT:
· zvýšený centrálny venózny tlak (10-12 cm vodného stĺpca);
· hodinová diuréza (najmenej 30 ml/hod);
· kým centrálny venózny tlak nedosiahne 10-12 cm vodného stĺpca. a musí pokračovať hodinová diuréza 30 ml/hod ITT.
· s rýchlym zvýšením centrálneho venózneho tlaku nad 15 cm vodného stĺpca. je potrebné znížiť rýchlosť transfúzie a prehodnotiť objem infúzie;
· klinické kritériá na obnovenie objemu krvi (eliminácia hypovolémie):
· zvýšený krvný tlak;
· zníženie srdcovej frekvencie;
· zvýšenie pulzného tlaku;
· zvýšenie saturácie krvi;
Otepľovanie a zmena farby pleti (od bledej po ružovú).
Prípravky vitamínu K:
Menadion bisulfit sodný 2 ml 3 krát intravenózne.
Inhibítory proteolýzy(aprotinín/analógy: contrical, aprotinín) znižujú potrebu substitučnej liečby a znižujú stratu krvi. Odporúča sa použiť 50 000 jednotiek contrical, potom 10 000-20 000 každých 4-6 hodín. Počiatočná dávka aprotinínu na hemoragický šok je 500 tisíc KIU. Rýchlosť podávania nie je väčšia ako 5 ml / min, potom intravenózne kvapkanie 50 000 KIU za hodinu (UD - D).
Farmakologická terapia na zníženie portálneho tlaku:
Použitie vazoaktívnych liekov pomáha zastaviť krvácanie v 75-80%. (UD - trieda I, úroveň A).
Z vazokonstrikčných liečiv (na zníženie PP) používaných pri liečbe krvácania z kŕčových žíl má výhodu meropeném a jeho analógy: oktreotid a vapreotid, pretože majú nízky vedľajší účinok. Ich použitie je možné ihneď po zistení krvácania z kŕčových žíl a dokonca aj pri podozrení (UD-trieda I, úroveň A). .
Oktreotid: intravenózne sa podáva bolus 50 mcg/hodinu, po ktorom nasleduje kontinuálne intravenózne podávanie prostredníctvom dávkovača 50 mcg/hodinu počas 5 dní alebo IV kvapkanie počas 5 dní (UD-5D). Alebo sa podáva 0,025 mg/h (UD - A).
Terlipresín: hmotnosť pacienta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ďalej intravenózny bolus 2 mg každé 4 hodiny počas 48 hodín, od 3 dní, 1 mg každé 4 hodiny až 5 dní (príloha 4). Alebo 1000 mcg každých 4-6 hodín počas 3-5 dní až do zastavenia a ďalšie 2-3 dni, aby sa zabránilo opakovanému krvácaniu.
Somatostatín: bolus IV 250 mcg počas 5 minút a môže sa opakovať 3-krát v priebehu 1 hodiny. Ďalej kontinuálne podávanie 6 mg (= 250 mcg) počas 24 hodín. Dávka sa môže zvýšiť na 500 mcg/hod. Vedľajšie účinky sú zriedkavé a neexistujú žiadne kontraindikácie. V porovnaní s terlipresínom je účinok rovnaký (znižuje relaps a kontroluje krvácanie). Pri absencii tohto lieku sú indikované jeho syntetické analógy - oktreotid alebo vapreotid.

Liečba spontánnej bakteriálnej peritonitídy (SBP):
Antibiotická terapia (7-8 dní):
Cefalosporíny III generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefoperazón, ceftazidím):
· cefotaxím 2 g 2-krát denne IV, ceftazidím 1 g 2-krát denne IV;
Amoxicilín/klavulanát 1 g IV 3-krát denne;
Ampicilín/sulbaktám 1 g IV 3-krát denne.

Alternatívna antibiotická liečba pri absencii renálnej dysfunkcie a encefalopatie:
Fluorochinolóny:
Ofloxacín per os 400 mg za deň;
· ciprofloxacín per os 200 mg 2-krát denne.
Karbapenémy:
· meropeném 500 mg 2-krát alebo 1 g 1-krát denne intravenózne;
· imipeném 500 mg 2-krát alebo 1 g 1-krát denne intravenózne;
doripeném 500 mg 2-krát IV;
Meropenem 1 g 1 krát IV;

Pri nozokomiálnom SBP sa odporúča piperacilín/tazobaktám 2 g raz denne IV ako empirická antibiotická liečba. V jeho neprítomnosti cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefoperazón, ceftazidím).
Albumín 1,5 g/kg hmotnosti pacienta počas prvých 6 hodín, potom podávaný rýchlosťou 1 g/kg hmotnosti pacienta na 3. deň liečby.
Kontraindikácie:
· užívanie diuretík v akútnom období;
· užívanie aminoglykocídov.

Liečba hepatálnej encefalopatie:
· zníženie denného príjmu bielkovín o 20-30 g;
· užívanie laktulózy 30-50 ml každé 1-2 hodiny (pred začiatkom vyprázdňovania). Po defekácii (2-3 mäkké stolice) je dávka laktulózy 15-30 ml 2-krát denne.
Alternatívna terapia:
neomycín per os + horčík/sorbitol;
rifaximín 400 mg per os;
· ornitín aspartát a benzoát.

Liečba hepato-renálneho syndrómu:
Ak sa funkcia obličiek zhorší (zvýšený kreatinín):
· zrušiť diuretiká;
Albumín IV 1 g/kg telesnej hmotnosti;
· roztok chloridu sodného 0,9 % 400 ml intravenózne kvapkanie. Ak kreatinín neklesne, potom vykonajte ultrazvuk obličiek a odoberte bakteriologickú kultúru moču.
Základná liečba:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg IV každých 4-6 hodín. Ak kreatinín neklesne o viac ako 25 % do 2 dní, dávka sa má zvýšiť na 2 mg každých 4-6 hodín. Ak kreatinín neklesne o 50 % do 7 dní, liečba sa zastaví. Ak dôjde k odpovedi, potom pokračujte v liečbe až 14 dní;
· oktreotid 100 mg 3-krát subkutánne + midodrin 5-7,5 mg 3-krát denne per os, v prípade potreby sa dávka midodrinu zvýši na 12,5-15 mg;
· alebo oktreotid 100 mg 3-krát subkutánne + terliressín 0,5-2 mg každých 4-6 hodín intravenózne;
· albumín 50-100 g/deň rýchlosťou 1 g/kg hmotnosti pacienta počas 7 dní. Sledujte krvný tlak. Cieľom liečby je zvýšenie MAP o 15 mm. Hg čl.

Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu:
· roztok chloridu sodného 0,9 % 400 ml intravenózne;
· dopamín 4 % alebo 0,5 % roztok 5 ml intravenózne.

Iné liečby:

Iné typy liečby poskytované ambulantne
· inhalácia kyslíka.

Ďalšie typy služieb poskytovaných na stacionárnej úrovni:
inhalácia kyslíka;
· katetrizácia 2 periférnych žíl alebo 1 centrálnej žily;
· endotracheálna intubácia (indikácie, režim).
Mechanická ventilácia je indikovaná u ťažkých pacientov (s ťažkým masívnym krvácaním a poruchou vedomia) a mala by sa vykonať u pacientov pred endoskopiou.

Indikácie pre mechanickú ventiláciu sú:
· porucha vedomia (menej ako 10 bodov na Glasgowskej stupnici) (príloha 2);
Nedostatok spontánneho dýchania (apnoe);
· zvýšená frekvencia dýchania viac ako 35-40 za minútu, pokiaľ to nie je spojené s hypertermiou (telesná teplota nad 38,5 °C) alebo ťažkou neriešenou hypovolémiou.

Arteriálne krvné plyny:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg v neprítomnosti metabolickej alkolózy;

Kontrola krvácania pomocou obturátorov:(UD - I. trieda, stupeň B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Indikácie:
pokračujúce krvácanie z pažeráka
Kontraindikácie:
Zastavené krvácanie z pažeráka.
Účinnosť hemostázy sa monitoruje rozpletením manžety sondy 4 hodiny po jej inštalácii. Keď sa krvácanie zastaví, manžety sa spustia. Doba používania sondy je až 24 hodín.

Lintonova fajka
Indikácie:
· žalúdočná lokalizácia kŕčových žíl;
Kontraindikácie:
· Zastavené krvácanie zo žalúdočných varixov.

Dánsky stent(samooprava):
Indikácie:
· pokračujúce krvácanie z pažeráka.
Stent sa inštaluje počas endoskopie nie dlhšie ako 1 týždeň (odstráni sa endoskopicky).
Kontraindikácie:

Endoskopická hemostáza(UD - trieda I, úroveň A). (Príloha 5) :
Endoskopická ligácia(EVL) :
Indikácie:

Kontraindikácie:
· agonálny stav pacienta;
· anatomické defekty pažeráka (striktúry).

(vykonávané intravazálne a paravazálne):
Indikácie:
· prebiehajúce a/alebo zastavené krvácanie z pažeráka.
Kontraindikácie:
· agonálny stav pacienta;
· anatomické defekty pažeráka (striktúry).

Čistiaci klystír:
Indikácie:
· prítomnosť krvi v lúmene čreva.

Laktulózový klystír:
Indikácie:

300 ml laktulózy na 1 liter vody, podávaná každých 4-6 hodín.

Používanie systému MAR.S.- Recirkulačný systém molekulárnych adsorbénov" - albumínová dialýza:
Indikácie:
· hepatálna encefalopatia.

Vasokonstrikčná liečba ( premosťovacia terapia) pre pacientov čakajúcich na transplantáciu pečene :
Indikácie:
· hepatorenálny syndróm.

Iné typy liečby poskytované počas pohotovostnej lekárskej starostlivosti:
inhalácia kyslíka;
· prechod na mechanickú ventiláciu podľa indikácií v kritickom stave;
· katetrizácia periférnych žíl.

Chirurgická intervencia:

Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: nevykonáva sa.

Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí:
PrevádzkaTIPY
Indikácie:
· ak sú farmakologická liečba a EG neúčinné.
TIPS a bypass sú indikované u pacientov s Child-Pugh triedou A (UD-trieda I, úroveň C).
Kontraindikácie:
· trieda závažnosti ochorenia B/C podľa Childa-Pugha (dekompenzované štádium).
Transplantácia pečene:
Indikácie:
· cirhóza pečene;
· niektoré formy chronickej hepatitídy;
· niektoré formy zhubných nádorov pečene.
Kontraindikácie:
· chronické infekcie;
prítomnosť vírusu HIV v tele,
Mycobacterium tuberculosis,
· syfilis;
· vírusová hepatitída.

Operácia patziora (priečna subkardiálna gastrotómia):
Indikácie:
· pokračujúce krvácanie z VV kardioezofageálneho spojenia a žalúdka pri absencii podmienok pre endoskopickú hemostázu a iné spôsoby zastavenia
Kontraindikácie:
· agonálny stav pacienta;
PO.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· zastavenie krvácania z pažeráka a žalúdka;
· prevencia opakovaného krvácania;
· prevencia a úľava pri HRS, SBP, HE;
· zníženie úmrtnosti.

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· krvácanie z pažeráka a žalúdka.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie

Prevencia

Preventívne opatrenia:

Prevencia sekundárneho krvácania:(UD - trieda I, úroveň A).
· NSBB sa má začať hneď po vysadení vazoaktívnych liekov (terlipresín, oktreotid alebo vapreotid);
· NSBB výrazne znižuje riziko opätovného krvácania.
Je indikovaný na prevenciu sekundárneho krvácania z pažeráka a žalúdka :

Kombinovaná terapia prvej línie:(UD - trieda I, úroveň A).
· užívanie neselektívnych β-blokátorov (NSBB) na zníženie portálneho tlaku: propranolol v dávke 20 mg 2-krát denne alebo nadolol 20-40 mg 1-2-krát denne. Úprava dávky na zníženie srdcovej frekvencie (priveďte ju na 55-60 za minútu);
· + podviazanie EVL. Na žily sa aplikuje až 6 krúžkov každé 1-2 týždne. Prvý kontrolný EGDS po 1-3 mesiacoch a následne každých 6-12 mesiacov na sledovanie recidívy kŕčových žíl. (UD - I. trieda, stupeň C).

Terapia druhej línie:
· ak NSBB+ EVL nebola účinná, potom je indikovaná TIPS alebo operácia skratu, ale len u pacientov triedy A z hľadiska závažnosti cirhózy. Trieda B a C tieto operácie nie sú indikované, pretože vedú k rozvoju encefalopatie.

Alternatívna terapia:
NSBB ( β-blokátory)+ ISMN (dusičnany vo forme tabliet);
· NSBB+ISMN+EVL. Táto kombinácia farmakologickej (NSBB+ISMN) a EVL ligácie je spojená s nižšou mierou opätovného krvácania a je liečbou voľby.
Ak pacient pociťuje opätovné krvácanie z varixov napriek kombinácii farmakologickej a endoskopickej liečby, odporúča sa TIPS alebo bypassová operácia (ak sú k dispozícii miestne podmienky a skúsenosti s nimi. (Trieda I, Úroveň A). Kandidátov na transplantáciu pečene treba odporučiť transplantačné centrum (UD-trieda I, úroveň C).

Na sekundárnu prevenciu krvácania z kŕčových žíl nie je indikované:
· NSBB+skleroterapia;
· EVL+skleroterapia.

Antibakteriálna profylaxia spontánnej bakteriálnej peritonitídy (SBP):
Použitie chinolónov počas 7 dní: (UD-trieda I, úroveň A).
· norfloxacín 400 mg 2-krát denne per os počas 7 dní;
· alebo ciprofloxacín 400 mg intravenózne 1 krát počas 7 dní;
· alebo ceftriaxón 1 g IV 1-krát denne počas až 7 dní. Tento liek je účinnejší u pacientov s ascitom, encefalopatiou a predchádzajúcou liečbou chinolónmi. Najmä v centrách s vysokou odolnosťou voči chinolónom (UD-trieda I, úroveň B).

Ďalšie riadenie:
· Liečba základného ochorenia. Po zastavení krvácania a prepustení z nemocnice je pacient odoslaný ku gastroenterológovi alebo hepatológovi;
· Výber a odporúčanie na transplantáciu pečene (transplantológ).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015
   1. Zoznam použitej literatúry (vyžadujú sa platné výskumné odkazy na uvedené zdroje v texte protokolu): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. a kol., Krvácanie z chronických gastroduodenálnych vredov u pacientov s intrahepatálnou portálnou hypertenziou. – Novosibirsk: Nauka, 2003. – 198 s. 2) Zhrnutie usmernenia Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Ezofageálne varixy. Milwaukee (WI): Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 2014. 14 s. 3) De Franchis R. Vyvíjajúci sa konsenzus v portálnej hypertenzii Správa konsenzuálneho workshopu Baveno IV o metodológii diagnostiky a terapie portálnej hypertenzie. J Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND a kol. Prevencia a liečba gastroezofageálnych varixov a varixového krvácania pri cirhóze. Hepatológia 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND a kol. Prevencia a liečba gastroezofageálnych varixov a varixového krvácania pri cirhóze. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilotný projekt skúmajúci predpovedané preferencie pacientov a lekárov v primárnej profylaxii varixového krvácania. Hepatológia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation verzus β-blokátory ako primárna profylaxia v pažerákových varixoch: systematický prehľad randomizovaných štúdií. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kvíz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portálna hypertenzia a gastrointestinálne krvácanie. Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamická odpoveď na farmakologickú liečbu portálnej hypertenzie a dlhodobá prognóza cirhózy. Hepatológia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akútna hemodynamická odpoveď na β-blokátory a predikcia dlhodobého výsledku v r. primárna profylaxia krvácania z varixov. Gastroenterológia. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacín vs ceftriaxón v profylaxii infekcií u pacientov s pokročilou cirhózou a krvácaním. Gastroenterológia. 2006; 131:1049-1056; kvíz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergné antagonisty v prevencii gastrointestinálneho opätovného krvácania u pacientov s cirhózou: metaanalýza. Hepatológia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Metaanalýza: Kombinovaná endoskopická a lieková terapia na prevenciu opätovného krvácania z varixov pri cirhóze. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Manažment varixov a varixového krvácania pri cirhóze. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPY na prevenciu opakovaného krvácania u pacientov s cirhózou: metaanalýza randomizovaných klinických štúdií. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distálny splenorenálny skrat verzus transjugulárny intrahepatálny portálny systematický skrat pre varixové krvácanie: randomizovaná štúdia Gastroenterológia 20; 130:1643–1651. 17) Khurram Bari a Guadalupe Garcia-Cao terapia pri portálnej hypertenzii, 2005, 43: 167-176. 362: 823-832 20) De Franchis R., Revidovanie konsenzu pri portálnej hypertenzii: správa konsenzuálneho workshopu Baveno V o metodológii diagnostiky a terapie portálnej hypertenzie. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Praktická príručka WGO Ezofageálne varixy, 2014]. 22) Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 666 Príloha č. 3 zo 6. novembra 2000. "Pravidlá pre skladovanie, transfúziu krvi, jej zložiek a prípravkov." Príloha č. 501 zo dňa 26.07.2012 „Pravidlá pre uchovávanie, transfúziu krvi, jej zložiek a prípravkov“. 23) Gastroenterológia a hepatológia založená na dôkazoch, tretie vydanie John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan a M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Veľká referenčná kniha liekov / pod Red Ziganshina L.E. a kol., M., 2011

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými informáciami:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktorka lekárskych vied Profesor Katedry internej a rezidenčnej praxe v chirurgii na Ruskej štátnej univerzite na KazNMU pomenovaný po. SD. Asfendiyarova“.
2) Irina Lvovna Menshikova - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca endoskopického kurzu katedry gastroenterológie a hepatológie s endoskopickým kurzom, predsedníčka Spoločnosti endoskopistov Kazašskej republiky pri Republikovej asociácii odborníkov na výživu, gastroenterológov. a endoskopisti Kazašskej republiky. RSE vo Vedeckom a výskumnom ústave kardiológie a vnútorného lekárstva.
3) Zhakupova Guldzhan Achmetzhanovna - Štátny verejný podnik v centrálnej regionálnej nemocnici Burabay. Zástupca hlavného lekára pre audit, anesteziológ-reanimatológ najvyššej kategórie.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lekárskych vied, profesor Astana Medical University JSC, klinický farmakológ najvyššej kategórie, praktický lekár najvyššej kategórie.

Zverejnenie žiadneho konfliktu záujmov: Nie

Recenzenti: Turgunov Ermek Meiramovich - doktor lekárskych vied, profesor, chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie, RSE na Karagandskej štátnej lekárskej univerzite Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia chirurgických chorôb č.2, nezávislý akreditovaný odborník Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: Preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.

Príloha 1

Dodatok 2

Dodatok 3

Dodatok 4

Dodatok 5

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Kŕčové žily Kŕčové žily sú jedným z najbežnejších a najstarších cievnych centier. Postmastektomický lymfedémový syndróm I97. Príčina a patogenéza pažerákových varixov sú determinované anatomickým spojením pažerákových žíl s venóznym systémom portálnej žily a žilami sleziny. ako aj iné brušné orgány. ochorenia, ktoré vedú k blokáde ich žilových sietí a rozvoju venóznych kolaterál. aneuryzmy a kŕčové žily pažeráka. Príklad 15 I. a Mozgový infarkt a kongestívna pneumónia b Hypertenzia a diabetes c Ateroskleróza Vyberte si aterosklerózu. Úmrtnosť závisí predovšetkým od závažnosti základného ochorenia. skôr než závažnosť krvácania je krvácanie často smrteľné u pacientov s ťažkým hepatocelulárnym zlyhaním, napr.

Akútna bronchitída. spôsobené echovírusom J20. Asi tretina všetkých intravenóznych injekcií končí neúspechom. že ihla prepichne cievu práve cez. a podávanie lieku sa stáva nemožným. Nešpecifikovaná akútna sinusitída J02 Akútna faryngitída Vrátane akútnej angíny Neráta sa peritonzilárny absces J36 retrofaryngeálny J39. Chronická laryngotracheitída Vylúčená laryngotracheitída NOS J04.

Ezofageálne žily ICD 10
recept na pagaštan konský na kŕčové žily;
zablokovanie krvnej zrazeniny v nohe;
podrezať mi žilu na nohe;
kŕčové žily nôh u tehotných žien;
fotooperácia kŕčových žíl;
výživa kŕčových žíl pre kŕčové žily;
vyšetrenie hlbokých žíl dolných končatín.
Príklad 23: I a) Rakovina vaječníkov II Infekcia HIV Vyberte zhubný nádor vaječníka (C56): Čeľabinské operácie kŕčových žíl. Príklad 29: I a) Nefrektómia II Jasnobunková oblička Vyberte rakovinu obličky s jasnými bunkami (C64). Chronická etmoidná sinusitída J32.

Sínusová (R00-R99) trauma, otrava. Spontánne, a dokonca aj s pažerákom najčastejšie vzniká z. I98 Príklad 19: pečeň v prenatálnom období (fetálna. Vrodená. Princíp, možno považovať za priamu. Dutá žila Príčina kŕčových žíl. Iné typy hypotenzie identifikované v iných častiach.

Krvácanie z pažeráka sa najčastejšie vyskytuje z varixov. Ďalší hltanový absces J39. Akútna bronchitída. spôsobené rinovírusom J20. Afanasyev Pfeiffer infekcia NOS A49. Odstraňuje nielen vonkajšie príznaky kŕčových žíl. ale aj príčiny icd10 i 83 83. Príklad 18 I. a Cystická fibróza pankreasu b Bronchitída a bronchiektázia Vyberte cystickú fibrózu pankreasu E84.

Príklad 24: I a) Tuberkulóza II HIV infekcia Vyberte infekciu HIV 2em;">, ktorá viedla k výskytu mykobakteriálnej infekcie
Na kŕčové žily recenzie flebodia
Zúženie tepien I77. Chronická nazofaryngitída Nepatrí sem: akútna nazofaryngitída alebo NOS (J00) J31 kŕčové žily pažeráka ICD 10. Vírusová pneumónia, bližšie neurčená J13 Pneumónia. spôsobené Streptococcus pneumoniae Nepatrí sem: vrodená pneumónia
2em;">, spôsobená S. Cirhóza pečene je chronické ochorenie charakterizované narušením štruktúry pečene v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva a patologickou regeneráciou parenchýmu. Prejavuje sa výraznými príznakmi zlyhania viacerých pečeňových funkcií a portálnej hypertenzie
V pažeráku je veľké cudzie teleso. - tracheitída. Pečeňové žily Nealergická astma I77. )