Komponenty celkovej anestézie. Celková anestézia. Zložky celkovej anestézie Nešpecifické a špecifické zložky celkovej anestézie

Snímka 5

Snímka 6

Hlavné zložky celkovej anestézie:

1. Vypnutie vedomia. Používajú sa inhalačné anestetiká (halotan, izofluran, sevofluran, oxid dusný), ako aj neinhalačné anestetiká (propofol, midazolam, diazepam, tiopental sodný, ketamín). 2. Úľava od bolesti. Používajú sa narkotické analgetiká (fentanyl, sufentanil, remifentanil), ako aj metódy regionálnej anestézie. 3. Uvoľnenie svalov. Používajú sa svalové relaxanciá (ditilin, arduan, tracrium). Existujú aj špeciálne zložky anestézie, napríklad použitie prístroja srdce-pľúca počas operácie srdca, hypotermie a iné.

Snímka 7

Snímka 8

Snímka 9

Obdobia (štádiá) celkovej anestézie.

1. Obdobie podávania (uvedenie anestézie, indukcia). 2. Obdobie udržiavania anestézie (základná anestézia). 3. Obdobie eliminácie (prebudenia).

Snímka 10

Indukčná anestézia.

Anestetiká sa podávajú inhalačne cez tvárovú masku (zvyčajne u detí alebo pri obštrukcii dýchacích ciest) pomocou anestetického prístroja alebo intravenózne cez periférny venózny katéter. Anesteziologický (anestézo-respiračný) prístroj je určený na ventiláciu pľúc, ako aj na podávanie inhalačných anestetík. Dávka anestetika sa určuje podľa telesnej hmotnosti, veku a stavu kardiovaskulárneho systému. Intravenózne lieky sa podávajú pomaly, s výnimkou pacientov s rizikom regurgitácie (urgentná operácia, tehotenstvo, obezita a pod.), kedy sa anestetiká podávajú rýchlo.

Snímka 11

V období udržiavania anestézie pokračuje intravenózne, inhalačné alebo kombinované podávanie anestetík. Na udržanie priechodnosti dýchacích ciest sa používa endotracheálna trubica alebo laryngeálna maska. Postup zavádzania endotracheálnej trubice do dýchacích ciest sa nazýva tracheálna intubácia. Na jej uskutočnenie sú potrebné endotracheálne trubice rôznych veľkostí a laryngoskop (optický prístroj určený na vizualizáciu hrtana; skladá sa z rukoväte a čepele).

Snímka 12

V období zotavovania sa z anestézie je dodávka anestetík pacientovi zastavená, po ktorej dochádza k postupnému obnovovaniu vedomia. Po prebudení pacienta (určené schopnosťou vykonávať jednoduché príkazy, napríklad otvorením úst), obnovenie svalového tonusu (určené schopnosťou zdvihnúť hlavu) a návrat respiračných reflexov (určený prítomnosťou reakcie do endotracheálnej trubice, kašeľ), vykoná sa tracheálna extubácia (odstránenie endotracheálnej trubice). Pred extubáciou sa zmes plynov nahradí 100% kyslíkom; v prípade potreby sa pomocou sanitačného katétra odsaje hlien z hltana a tracheálneho stromu (cez endotracheálnu trubicu). Po extubácii je nevyhnutné zabezpečiť, aby bol pacient schopný udržať primerané dýchanie a v prípade potreby použiť trojitý manéver, orofaryngeálne dýchacie cesty a asistovanú ventiláciu. Taktiež po extubácii sa pacientovi podá kyslík cez tvárovú masku.

Snímka 13

Snímka 14

Snímka 15

Masková metóda

Odkvapkávacia a hardvérová metóda podávania

Snímka 16

Snímka 17

Neinhalačná anestézia

Snímka 18

Používané lieky:

Ketamínové baryturáty Propofol Nátriumoxybutyrát Benzodiazepíny

Snímka 19

Kombinované metódy celkovej anestézie

Snímka 20

Snímka 21

Lokálna anestézia

Môže to byť spôsobené chemickými a fyzikálnymi faktormi. Chemické faktory zahŕňajú použitie lokálnych anestetík. Podľa spôsobu podania lokálneho anestetika sa rozlišujú: 1. povrchové (terminálne, aplikačné), 2. infiltračné 3. regionálna anestézia. kmeň, plexus, intraoseálne, intravenózne, intraarteriálne, gangliové (zpidurálna a subarachnoidálna anestézia). Fyzikálne faktory zahŕňajú chladenie oblasti zamýšľanej operácie alebo poškodenie ľadom alebo chlóretylom.

Snímka 22

Výhody lokálnej anestézie: a) bezpečnosť; b) jednoduchosť techniky (nie je potrebná účasť iných osôb ani zložité vybavenie); c) lacné. Nevýhody: a) nemožnosť kontroly telesných funkcií pri rozsiahlych traumatických operáciách, najmä na orgánoch dutiny hrudnej; b) je ťažké vykonať kontrolu počas operácií na brušných orgánoch, pretože nedochádza k uvoľneniu svalov; c) nie je vždy možné dosiahnuť úplnú úľavu od bolesti (operácie v oblasti zjazveného tkaniva atď.); d) u pacientov s nestabilným duševným zdravím je udržanie vedomia počas operácie nežiaduce.

Snímka 23

V klinickom priebehu všetkých typov lokálnej anestézie sa rozlišujú tieto štádiá: 1) podanie anestetika; 2) čakanie (účinok anestetickej látky na nervové prvky tkanív); 3) úplná úľava od bolesti; 4) obnovenie citlivosti.

Snímka 24

SUPERFICIÁLNA ANESTÉZIA Povrchová, alebo terminálna, anestézia je možná len pri operáciách a manipuláciách na slizniciach, ktoré sú lubrikované alebo preplachované anestetickým roztokom. Preto sa táto metóda využíva najmä v oftalmológii, otolaryngológii a urológii. Na anestéziu sa používajú 0,25-3% roztoky dikaínu, 5% roztok xikaínu, 10% roztok novokaínu. Na povrchovú anestéziu kože sa používa metóda zmrazovania chlóretylom. V chirurgickej ambulancii sa povrchová anestézia využíva najčastejšie pri bronchologických vyšetreniach (bronchoskopia, bronchografia, bronchospirometria) a medicínskych výkonoch (endotracheálne infúzie liekov), ako aj pri ezofagoskopii, gastroskopii a duodenoskopii.

Snímka 25

INFILTRAČNÁ ANESTÉZIA Metóda infiltračnej anestézie podľa A.V. Višnevského sa rozšírila. Je založená na tesnej infiltrácii tkanív vrstvou po vrstve, berúc do úvahy šírenie roztoku novokaínu cez fasciálne puzdrá - „tesná plazivá infiltrácia“. Používajú sa slabé roztoky novokaínu - 0,25 a 0,5% roztoky do 1 alebo viac litrov na operáciu a väčšina roztoku vyteká počas rezu, čo zabraňuje intoxikácii. Infiltračná anestézia podľa metódy A. V. Višnevského zahŕňa nasledujúce štádiá: intradermálna anestézia pozdĺž línie rezu pomocou tenkej ihly s tvorbou „citrónovej kôry“; tesná infiltrácia podkožného tkaniva; po incízii kože a podkožného tkaniva injekcia novokaínu pod aponeurózu; po disekcii aponeurózy svalová infiltrácia; po otvorení brušnej dutiny infiltrácia parietálneho pobrušnice. S anestéziou podľa A. V. Višnevského „operácia prebieha s neustálou výmenou noža a striekačky. Spolu s úplnou anestézou poskytuje tesný plazivý infiltrát aj hydraulickú prípravu tkaniva.

Snímka 26

Regionálna anestézia

Výhody metód regionálnej anestézie 1. Spoľahlivá intraoperačná anestézia vďaka farmakologickej kontrole bolesti na miechovej alebo periférnej úrovni. 2. Efektívna autonómna blokáda s minimálnym vplyvom na homeostázu, endokrinno-metabolickú stabilitu, prevencia patologických reflexov z operačného poľa. 3. Schopnosť použiť riadenú sedáciu rôzneho stupňa namiesto vypnutia vedomia, ktoré je povinné pri vykonávaní celkovej anestézie. 4. Skrátenie doby rekonvalescencie po anestézii, zvýšenie komfortu pooperačného obdobia (žiadna nevoľnosť, vracanie, znížená potreba liekov, skoré obnovenie duševných funkcií a motorickej aktivity). 5. Znížený výskyt pooperačných pľúcnych komplikácií, rýchlejšie obnovenie funkcie gastrointestinálneho traktu v porovnaní s tým, čo nastáva po kombinovanej celkovej anestézii. 6. Zníženie rizika hlbokej žilovej trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE). 7. Udržiavanie kontaktu s pacientom počas operácie. 8. Po ortopedických a traumatologických zákrokoch vykonaných v regionálnej anestézii sa optimalizujú podmienky na imobilizáciu poškodenej končatiny. 9. Výhoda regionálnej anestézie v pôrodníctve sa javí ešte významnejšia: rodiaca žena je psychicky prítomná pri pôrode v podmienkach úplnej analgézie, nedochádza k útlmu plodu, je možný skorý kontakt matky s novorodencom. 10. Regionálna anestézia eliminuje riziko vzniku malígnej hypertermie, ktorú spúšťajú relaxanciá a inhalačné anestetiká. 11. Regionálna anestézia má v porovnaní s celkovou anestézou nižší potenciál na vyvolanie systémovej zápalovej odpovede a imunosupresívneho účinku. 12. Environmentálna realizovateľnosť použitia regionálnej anestézie – zníženie „znečistenia“ operačných sál. 13. Pri použití regionálnej anestézie bolo zaznamenané štatisticky významné skrátenie dĺžky pobytu pacientov na JIS a doby hospitalizácie. Vo všeobecnosti je potrebné poznamenať, že rozšírené používanie regionálnej anestézie umožňuje racionálne obmedziť „všetky indikácie“ kombinovanej endotracheálnej anestézie a vyhnúť sa tak nežiaducim následkom tejto metódy.

Snímka 27

Základné metódy regionálnej anestézie

Periférne blokády: Kondukčná anestézia Anestézia mozgového kmeňa Plexová anestézia Vnútrokostná* Oblasť Intravenózne * Centrálne segmentové blokády: Subarachnoidálne (spinálne, subdurálne) Epidurálne (epdurálne) kaudálne; bedrový; hrudná *intraoseálna a intravenózna regionálna anestézia sa prakticky nepoužíva a v súčasnosti je zaujímavá len z historického hľadiska.

Snímka 28

Pre regionálnu anestéziu platí zásada: čím proximálnejšia, tým účinnejšia, vzdialenejšia, tým bezpečnejšia (Gileva V.M., 1995).

Snímka 29

Lokálne anestetiká používané na regionálnu anestéziu. Lidokaín (lignokaín, xylokaín) je akýmsi štandardom, s ktorým sa porovnávajú iné anestetiká. Lidokaín má relatívne krátkodobý analgetický účinok, miernu silu a toxicitu. Je široko používaný pre periférne bloky a EA. Bupivakaín (marcaín, anekaín, karbostezín) je silné dlhodobo pôsobiace anestetikum. Bupivakaín sa používa na všetky typy regionálnej anestézie – periférne a centrálne segmentové bloky. Pri vykonávaní SA má markazín, používaný vo forme izo- a hyperbarických roztokov, minimálnu lokálnu toxicitu a v súčasnosti je liekom voľby. Ultrakaín (artikaín) je liek s krátkym latentným obdobím, ako je lidokaín, a pomerne dlhým účinkom, porovnateľným s bupivokaínom. Podobne ako bupivokaín, aj ultrakaín možno použiť na všetky typy regionálnej anestézie. Ropivakaín (naropín) sa používa na vedenie (blokáda kmeňov a plexusov) a epidurálnu anestéziu. Kombinácia vysokej anestetickej aktivity, nízkej systémovej toxicity a schopnosti spôsobiť diferenciálnu blokádu robí z ropivakaínu liek voľby v pôrodníckej praxi a na predĺženú epidurálnu anestéziu v chirurgii.

Snímka 30

Epidurálna anestézia.

Výhody: 1. Dlhé trvanie anestézie. Napríklad: jednostupňová injekcia 2 % r-ralidokaínu do epidurálneho priestoru poskytuje priemernú dobu trvania anestézie 90 minút. 2. Možnosť pooperačnej analgézie Pri pooperačnej analgézii je možné podávať opioidy a lokálne anestetiká. Nevýhody: 1. Nebezpečenstvo intravaskulárnej injekcie 2. Nebezpečenstvo subarachnoidálnej injekcie. 3.Predĺženie času medzi indukciou a začiatkom operácie. 4.Technické ťažkosti. Lumen epidurálneho priestoru je približne 5 mm a na jeho identifikáciu sú potrebné dobré manuálne zručnosti. Punkcia dura mater (vyskytuje sa v 1–3 % prípadov) vedie k silným postpunkčným bolestiam hlavy. Frekvencia neadekvátnej anestézie je podľa rôznych autorov 3 – 17 %. Toxický účinok anestetika na plod. Používajú sa pomerne vysoké dávky lokálneho anestetika. Preto jemné fyziologické štúdie vždy odhalia určitý stupeň depresie plodu, čo zhoršuje jeho adaptáciu. Pre spravodlivosť treba poznamenať, že pri správne podávanej anestézii sa klinické príznaky fetálnej depresie zistia len zriedka.

Snímka 31

Spinálna anestézia.

Výhody. 1. Počas spinálnej anestézie sú prejavy systémovej toxicity lieku extrémne zriedkavé. 2.Jednoduchšia implementácia. Vzhľad mozgovomiechového moku je ideálnou referenciou na určenie polohy ihly. 3. Dobrá kvalita anestézie. Spinálna anestézia v porovnaní s epidurálnou poskytuje hlbšiu motorickú a senzorickú blokádu, ktorá uľahčuje prácu chirurga. 4. Rýchly nástup. Po podaní anestetika môže zákrok začať do 3 až 4 minút. 5. Pri použití štandardných dávok anestetika má spinálna anestézia v porovnaní s epidurálom menšiu individuálnu variabilitu rozsahu zóny anestézie. 6. Spinálna anestézia je oveľa lacnejšia ako epidurálna a celková anestézia. Nevýhody: 1. Hypotenzia. Napriek preventívnym opatreniam je evidovaná v 20–60 % prípadov. Eliminuje sa podaním roztoku efedrínu. Rozšírená spinálna anestézia odstraňuje túto nevýhodu, ale vysoké náklady na súpravu a zložitosť inštalácie katétra spôsobujú, že táto technika je nedostupná. Vzhľadom na vyššiu frekvenciu neurologických komplikácií (v porovnaní s jednostupňovými) bolo v posledných rokoch vo viacerých vyspelých krajinách pozastavené rozšírené používanie prolongovanej spinálnej anestézie 2. Obmedzené trvanie. Ako už bolo spomenuté, dĺžka anestézie po jednej injekcii lidokaínu je 60–70 minút, čo je niekedy naozaj málo a vyžaduje si to ďalšie metódy úľavy od bolesti. Bupivakaín trvá viac ako 2 hodiny. Tento čas je dosť dostatočný na intervenciu. 3. Postpunkčná bolesť hlavy. Pri použití ihiel s malým priemerom (od 22 gauge a viac - 0,6 - 0,3 mm) je výskyt bolesti hlavy po punkcii porovnateľný s frekvenciou podobnej komplikácie počas epidurálnej anestézie a je približne 1 - 2%.

Snímka 32

Zoznam použitej literatúry

Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M. Anestéziológia a resuscitácia. 2009 Moskva. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru

Zobraziť všetky snímky

Aktuálna strana: 13 (kniha má spolu 39 strán)

písmo:

100% +

Sekcia 8
Základy anestéziológie

Anestéziológia študuje metódy ochrany tela pred špeciálnym typom poranenia - chirurgickým zákrokom. Zahŕňa aj prípravu na operáciu a manažment pooperačného obdobia.

Anestetické metódy boja proti bolesti a iným škodlivým účinkom poranenia sa široko používajú pri šoku, rôznych syndrómoch silnej bolesti a mimo operačnej sály. Na prevenciu bolesti pri pôrode sa čoraz častejšie používa anestézia.

KOMPONENTY ANESTÉZIE

Aby ste pomohli telu vyrovnať sa s vážnym ochorením, zranením alebo chirurgickým zákrokom, musíte použiť súbor metód, ktoré chránia telo pred bolesťou a vážnym poškodením dýchacieho a obehového systému. Nedá sa to urobiť len jednou metódou. Lieky proti bolesti teda takmer vždy tlmia dýchanie a treba ho umelo udržiavať. Umelé dýchanie zasa ovplyvňuje činnosť obličiek, preto je potrebné sledovať ich funkciu a v prípade potreby ju zlepšiť.

Vzhľadom na zmeny v organizme je dôležité kombinovať rôzne metódy kontroly funkcií životne dôležitých orgánov. Tieto metódy sú súčasťou anestézie. Tieto zložky sa delia na všeobecné a špeciálne. Prvé sa používajú v tej či onej miere na akúkoľvek anestéziu. Druhý - len za zvláštnych okolností.

Umelý obeh sa využíva napríklad pri operáciách srdca a ciev, pri edémoch mozgu je indikovaný pokles vnútrolebkového tlaku.

Bežné zložky anestézie

Na ochranu pacienta pred chirurgickou traumou a zároveň vytvorenie najlepších podmienok pre operáciu je potrebné zabezpečiť a realizovať množstvo opatrení.

1. Odstránenie bolesti. Táto zložka sa nazýva analgézia (z lat. an-"negácia", algos -„bolesť“, t. j. „absencia bolesti“). Bolesť možno tlmiť rôznymi spôsobmi a na rôznych úrovniach pomocou lokálnych anestetík, rôznych typov lokálnej anestézie, narkotických analgetík (promedol, morfín). Voľba závisí od mnohých okolností – od povahy operácie, od stavu mysle pacienta, no bolesť treba vždy úplne potlačiť. Toto je hlavná podmienka prevencie bolestivého šoku.

2. Prevencia nežiaducich duševných reakcií. Dá sa to dosiahnuť pomocou celkových anestetík, ktoré vypínajú alebo tlmia vedomie, ako aj pomocou iných liekov, ktoré vedomie nevypínajú, ale iba robia nervový systém odolným voči negatívnym psychickým poruchám. Treba si uvedomiť, že bolesť dokážu potlačiť aj niektoré celkové anestetiká (oxid dusný, éter, pentran). Zároveň fluorotan a thiopental sodný takmer nepotláčajú bolesť.

3. Prevencia nežiaducich reakcií autonómneho nervového systému. Toto nie je vždy možné vykonať pomocou prvých dvoch komponentov. Preto sa na zníženie týchto reakcií používajú špeciálne lieky, ktoré blokujú reakcie, ktoré sa vykonávajú pomocou acetylcholínu (cholínergné reakcie) alebo norepinefrínu a adrenalínu (adrenergné reakcie). Tieto lieky sa nazývajú anticholinergiká (napríklad atropín) a adrenolytiká (napríklad arfonáda).

4. Poskytovanie svalovej relaxácie (myopégia). Celková a lokálna anestézia eliminuje motorické reakcie a zabraňuje zvýšeniu svalového tonusu v reakcii na podráždenie. K svalovej relaxácii pri celkovej anestézii však dochádza len vo výraznej hĺbke a s lokálnou anestézou (napríklad epidurálnou) je spojená s určitými nebezpečenstvami. Preto sa v súčasnosti na dobré znehybnenie a uvoľnenie svalov používajú špeciálne látky - myorelaxanciá, čiže myorelaxanciá. Umožňujú vám uvoľniť svaly vo veľmi povrchnej celkovej anestézii. Svalové relaxanciá uvoľňujú všetky svaly vrátane dýchacích svalov. To vás núti kompenzovať vonkajšie dýchanie pomocou umelej pľúcnej ventilácie (ALV).

5. Udržiavanie dostatočnej výmeny plynu. Operácia sa vždy mení a často narúša vonkajšie dýchanie. Skryté poruchy dýchania sú obzvlášť nebezpečné, keď príznaky hladovania kyslíkom (hypoxia) alebo hromadenie oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnia) nie sú príliš demonštratívne. Preto je potrebné počas celej prevádzky dôkladne vyhodnocovať výmenu plynu a v prípade potreby ju udržiavať pomocou umelých metód.

6. Udržiavanie primeraného (dostatočného) krvného obehu. Počas operácie sa menia všetky ukazovatele krvného obehu, ale predovšetkým objem cirkulujúcej krvi (CBV). Nedostatok objemu cirkulujúcej krvi je hlavnou príčinou chirurgického a pooperačného šoku. Preto je potrebné urýchlene doplniť krvnú stratu a v prípade potreby použiť iné metódy na udržanie dostatočného objemu cirkulujúcej krvi. Medzi takéto metódy patrí umelé nahradenie časti krvi roztokmi náhrady krvi (umelé riedenie alebo hemodilúcia), umelé zníženie krvného tlaku (umelá hypotenzia).

7. Regulácia metabolických procesov. Táto zložka je obzvlášť dôležitá v pooperačnom období a počas intenzívnej starostlivosti. Ale aj počas operácie musíte starostlivo sledovať hlavné ukazovatele metabolizmu - teplotu, pH, zloženie elektrolytov v krvi.

Význam týchto zložiek sa u rôznych pacientov a počas operácií rôznej závažnosti líši. Oprava hernie sa teda môže úspešne vykonať v lokálnej anestézii. Hlavná vec je poskytnúť prvú zložku, t.j. analgéziu. Ale oprava hernie u dieťaťa vyžaduje použitie celkovej anestézie, pretože duševná trauma (strach z operácie) prevláda nad všetkými ostatnými.

Špeciálne (špecifické) zložky anestézie

Sú nevyhnutné pri obzvlášť zložitých zásahoch. Pri pľúcnych operáciách je teda potrebné zabrániť prechodu spúta z chorých pľúc do zdravých. Sú na to špeciálne hadičky – bronchiálne blokátory.

Pri operáciách srdca sa vypína z krvného obehu a srdcová činnosť sa umelo zastavuje a krvný obeh sa vykonáva pomocou prístrojov na umelý krvný obeh (ACB). Tieto zložky, podobne ako tie všeobecné, dočasne nahrádzajú funkcie určitého životne dôležitého orgánu.

LOKÁLNA ANESTÉZIA

Existujú rôzne typy lokálnej anestézie: terminálna, povrchová, infiltračná, vodivá. Metódy vodnej anestézie zahŕňajú spinálnu, epidurálnu a sakrálnu anestéziu. V lokálnej anestézii sa malé operácie z hľadiska objemu a trvania vykonávajú v nemocnici alebo na klinike. Okrem toho sa lokálna anestézia používa pre osoby, ktoré majú kontraindikácie na anestéziu, a na rôzne manipulácie v neprítomnosti anestéziológa. Lokálna anestézia by sa nemala vykonávať, ak pacienti netolerujú lokálne anestetiká, s duševnými chorobami, psychomotorickou agitáciou, v ranom detstve, v prítomnosti zjazveného tkaniva v oblasti infiltrácie anestetika, pri poruche funkcie vonkajšieho dýchania (pri umelej ventilácii nevyhnutné), operácie vyžadujúce svalovú relaxáciu, ako aj keď pacient kategoricky odmieta operáciu v lokálnej anestézii. V procese prípravy pacienta na operáciu zabezpečujú psychologickú prípravu a vysvetľujú mu podstatu pocitov počas operácie v lokálnej anestézii. Premedikácia zahŕňa injekcie promedolu, atropín sulfátu, antihistaminík (difenhydramín, suprastin, tavegil) a menších trankvilizérov (seduxen, relanium).

Konečná (povrchová) anestézia

Povrchová anestézia sa dosiahne ošetrením povrchu tkanív alebo slizníc anestetickou látkou (lubrikácia tampónom alebo aerosólovou irigáciou) s následnou blokádou nociceptívnych (bolestivých) receptorov. Tento typ anestézie je široko používaný v zubnom lekárstve, oftalmológii, urológii a endoskopii. Anestetické látky sa používajú vo vysokých koncentráciách: novokaín v koncentrácii 5–10 %, dikaín – 1–3 %, sovkaín – 1 %.

Infiltračná anestézia podľa A. V. Višnevského

Najpoužívanejší je 0,25–0,5 % roztok novokaínu. Infiltrácia sa uskutočňuje od pokožky do hĺbky, vrstvu po vrstve. V tomto prípade sú všetky tkanivá operačného poľa impregnované anestetikom.

Technika vykonávania

Koža sa prepichne tenkou ihlou pod ostrým uhlom a pod tlakom piestu injekčnej striekačky sa vstrekne roztok novokaínu, kým sa nevytvorí „uzlík“, ktorý vyzerá ako citrónová kôra. Takáto kôra sa vytvára v celom kožnom reze. Cez takto znecitlivenú kožu sa ihla zasunie do podkožného tukového tkaniva a nasiakne ho po celej dĺžke zamýšľaného rezu. Potom pomocou ihly s veľkým priemerom sú hlbšie vrstvy tkaniva infiltrované vrstvou po vrstve. V závislosti od veľkosti operačného poľa sa infiltrácia roztokom novokaínu uskutočňuje vo forme kosoštvorca alebo štvorca (impregnuje strany operačného poľa). Pri operáciách na končatinách sa vykonáva prípadová anestézia s prihliadnutím na fasciálnu štruktúru svalov končatín. Lokálna infiltračná anestézia sa najčastejšie používa pri apendektómii, oprave hernie, resekcii štítnej žľazy a odstránení malých nezhubných nádorov.

Vedenie (regionálna) anestézia

Metóda je založená na blokáde prenosu impulzov bolesti pozdĺž nervového kmeňa pomocou koncentrovaných anestetických roztokov (1–2% roztok novokaínu, 2–5% roztok lidokaínu, 1–2% roztok trimekaínu).

Technika vykonávania

Aby sa zabránilo prepichnutiu krvných ciev, ihla sa privedie do nervového kmeňa bez injekčnej striekačky. Pocit akútnej bolesti u pacienta, pripomínajúci elektrický šok, naznačuje, že hrot ihly sa dotýka nervového kmeňa a slúži ako základ pre zavedenie anestetickej látky. Pri endoneurálnom (menej žiadúcom) podaní anestetika dôjde k adekvátnej anestézii v priebehu 2–5 minút, pri subkutánnom podaní – po 5–15 minútach. V závislosti od oblasti anestézie sa rozlišuje vodná anestézia podľa Lukashevich - Oberst (na prstoch), interkostálna blokáda, anestézia brachiálneho plexu podľa Kulenkampffa a sakrálna anestézia.

Cervikálna vagosympatická blokáda

Cervikálna vagosympatická blokáda sa používa na prevenciu a liečbu pleuropulmonálneho šoku, bolestivého syndrómu v dôsledku poranenia hrudníka a ako súčasť kombinovanej anestézie.

Technika vykonávania

Pacient je uložený na chrbte s vankúšom pod krkom, hlava je otočená v smere proti vpichu, paže na strane blokády je umiestnená pozdĺž tela. Na zadnom okraji sternokleidomastoidného svalu, v jeho strede, nad alebo pod priesečníkom svalu s vonkajšou jugulárnou jamkou, sa koža anestetizuje novokaínom. Stlačením ukazováka ľavej ruky v mieste anestézie sa sternocleidomastoideus a cievy umiestnené pod ním posúvajú dopredu a dovnútra. Dlhá ihla umiestnená na injekčnej striekačke s novokaínom sa posúva smerom nahor a dovnútra a zameriava sa na predný povrch chrbtice. Novokaín sa pravidelne vstrekuje pozdĺž ihly a piest injekčnej striekačky sa stiahne späť, aby sa určil možný výskyt krvi.

Pri jednostrannej blokáde sa podáva 40–50 ml 0,25% roztoku novokaínu. V prípade potreby vykonajte obojstrannú blokádu. Znakom správne vykonanej blokády je objavenie sa po niekoľkých minútach Hornerovho symptómu - rozšírenie zrenice na strane blokády.

Perinefrický blok

Používa sa ako súčasť intenzívnej starostlivosti pri črevných parézach, transfúznom šoku a kombinovanej anestézii (operácie orgánov bedrovej oblasti a retroperitoneálneho priestoru).

Technika vykonávania

Pacient je umiestnený na zdravej strane s podložkou pod spodnú časť chrbta. Noha umiestnená na vrchu je predĺžená, druhá noha je ohnutá v kolennom kĺbe. Vykoná sa lokálna anestézia kože: do bodu tvoreného priesečníkom rebra XII a dlhého chrbtového svalu sa vstrekuje ihla s dĺžkou 10–12 cm, ktorá sa odkloní od uhla pozdĺž osi o 1–1,5 cm prešiel kolmo na povrch tela, novokaín sa vstrekuje pozdĺž ihly. Pocit prepichnutia v bedrovej fascii naznačuje, že ihla je v perinefrickom tkanive. Ťahaním piestu injekčnej striekačky sa uistite, že v ňom nie je krv. Správne umiestnenie ihly je indikované voľným zavedením novokaínu (celkom sa vstrekne 60–80 ml 0,25% roztoku novokaínu na každú stranu) a neprítomnosťou úniku novokaínu z ihly.

Novokainový roztok sa šíri cez retroperitoneálne tkanivo, premýva obličky, nadobličky, solárny plexus a splanchnické nervy.

Komplikácie lokálnej anestézie

1. Individuálna intolerancia na anestetikum, prejavujúca sa vo forme okamžitej alergickej reakcie (kožná vyrážka, svrbenie, laryngobronchospazmus) až po anafylaktický šok. Na liečbu sa používajú kortikosteroidy a antihistaminiká (intravenózne infúzie liekov, oxygenoterapia, IVL, umelá ventilácia).

2. V prípade predávkovania novokainom sa pozoruje nevoľnosť, vracanie, psychomotorická agitácia av závažných prípadoch - konvulzívny syndróm a kolaps. V prípade predávkovania dikaínom sa môže náhle objaviť mdloba (cerebrálny vazospazmus) a psychomotorická agitácia. Niekedy pacienti hlásia bolesti hlavy, závraty a dezorientáciu. V tomto prípade sa pozoruje bledosť kože, dýchavičnosť, tachykardia, znížený krvný tlak a telesná teplota. Pacienta treba uložiť do Trendelenburgovej polohy a nechať inhalovať 3–5 kvapiek amoniaku, zmierniť nepokoj intravenóznym podaním barbiturátov (thiopental sodný) a začať inhalovať kyslík. V prípade kolapsu sa ihneď vykonáva infúzna terapia s pridaním vazopresorov a kortikosteroidov. V prípade závažných komplikácií sú pacienti preložení na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšiu intenzívnu starostlivosť. Typy vodnej anestézie sú spinálna a epidurálna.

Spinálna (subarachnoidálna) anestézia

Spinálna anestézia sa vykonáva injekciou anestetika do subarachnoidálneho priestoru miechového kanála. Vykonáva sa najmä pri operáciách brušných orgánov, panvy a dolných končatín. Na dosiahnutie anestézie sa do centrálneho kanála miechy vstrekne 1,5–2 ml 5% roztoku novokaínu, 0,5–1 ml 1% novokaínu alebo 2 ml 2% roztoku lidokaínu. Na spinálnu anestéziu sa používajú špeciálne ihly s tŕňom a injekčná striekačka s delením až na desatiny milimetra. Poloha pacienta je v sede alebo v ľahu na boku (na pevnom podklade) v polohe maximálnej flexie chrbtice („hlava ku kolenám“), ktorá zabezpečuje divergenciu tŕňových výbežkov a uľahčuje prístup k miestu vpichu. Spinálna punkcia vyžaduje dodržiavanie najprísnejších pravidiel asepsie a antisepsy. Koža chrbta sa ošetrí éterom a etanolom, namaže sa alkoholovým roztokom jódu, ktorý sa potom premyje etylalkoholom. Punkcia sa zvyčajne vykonáva (pri operáciách na panvových orgánoch a dolných končatinách) medzi tŕňovými výbežkami LIII a LIV alebo LII a LIII.

Referenčným bodom je tŕňový výbežok IV bedrového stavca, ktorý sa nachádza na línii spájajúcej horné body iliakálnych hrebeňov.

Technika vykonávania

Koža v mieste vpichu sa infiltruje 0,25% roztokom novokaínu pomocou bežnej ihly, potom sa na prepichnutie kože infiltrovanej novokaínom použije špeciálna ihla na lumbálnu punkciu (s tŕňom) a presne pozdĺž stredovej čiary sa ihla posunie medzi tŕňové výbežky s miernym (5–10°) sklonom nadol. Pri punkcii v strednej časti hrudníka môže uhol sklonu dosiahnuť 50–60°. Ak dôjde k pocitu „potopenia“, ihla s tŕňom sa odstráni a ihla sa mierne otáčajúcou posunie dopredu o ďalšie 2–3 cm, kým z nej nevyteká číra (normálna) cerebrospinálna tekutina. Na ihlu sa nasadí injekčná striekačka s presne odmeraným množstvom anestetika a odoberú sa 2-3 ml tekutiny. Anestetikum zmiešané s ním sa vstrekuje do subdurálneho priestoru. Ihla sa odstráni, na miesto vpichu sa aplikuje guľa s alkoholom a upevní sa lepiacou náplasťou. Spinálna anestézia poskytuje úľavu od bolesti celej spodnej časti tela v dôsledku blokády zadných (citlivých) koreňov miechy. Blokáda predných (motorických) koreňov vytvára podmienky pre dočasnú regionálnu svalovú relaxáciu a stratu všetkých typov citlivosti.

Komplikácie spinálnej anestézie

1. Pri vykonávaní punkcie je možné poškodenie ciev subdurálneho a subarachnoidálneho priestoru (zvyčajne venóznych plexusov). Ak sa v ihle objaví krv, po ošetrení pokožky etylalkoholom sa pomaly odstráni sterilná gázová guľôčka na mieste vpichu pomocou lepiacej náplasti a punkcia sa zopakuje, pričom sa ihla vloží medzi ostatné (prekrývajúce alebo spodné); tŕňových výbežkov.

2. Prudký pokles krvného tlaku spôsobený blokádou sympatických vlákien častejšie pozorujeme pri anestézii na úrovni dolnej hrudnej chrbtice, menej často na úrovni dolnej driekovej chrbtice. Aby sa zabránilo prudkému poklesu krvného tlaku, je potrebné kompenzovať hypovolémiu v predoperačnom období a použiť vazokonstrikčné lieky (10,5–1 ml 5% roztoku efedrínu subkutánne, adrenalín) v kombinácii s premedikačnými látkami. Ak dôjde ku kolapsu, je potrebné okamžite začať s infúznou terapiou vrátane protišokových krvných náhrad. Vazokonstrikčné lieky (norepinefrín, dopamín) a srdcové glykozidy sa podávajú intravenózne.

3. Útlm dýchania a zvracanie, keď sa anestetikum šíri do centier predĺženej miechy. Pri problémoch s dýchaním (depresia alebo apnoe) sa využíva oxygenoterapia, asistovaná ventilácia, umelá ventilácia.

Neskoré komplikácie spinálnej anestézie zahŕňajú:

1) purulentná meningitída (s porušením asepsie alebo metastázami infekcie zo septického ložiska);

2) motorická paralýza a paréza dolných končatín (trvajúca do 1,5–2 mesiacov);

3) paréza okulomotorických nervov, prejavujúca sa vo forme strabizmu (do 3–6 mesiacov);

4) bolesť hlavy a príznaky meningitídy spôsobené podráždením mozgových blán jódom zavedeným ihlou pri punkcii, použitím nedostatočne chemicky čistých anestetík a zhoršenou cirkuláciou mozgovomiechového moku.

Liečba neskorých komplikácií je komplexná (antibakteriálne a protizápalové lieky, vitamíny). Kontraindikácie spinálnej anestézie: ťažká intoxikácia, šok, hypotenzia, hypovolémia, pustulózne ochorenia kože chrbta, ochorenia nervového systému (meningitída, arachnoiditída, roztrúsená skleróza), deformity chrbtice, ktoré sťažujú vykonanie lumbálnej punkcie, ťažké hypertenzia, celkový ťažký stav (sepsa), kardiovaskulárne ochorenia v štádiu dekompenzácie.

Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia je variantom prevodovej anestézie. Do epidurálneho priestoru sa vstrekuje anestetický roztok. Analgetický účinok sa dosiahne blokovaním predných a zadných koreňov miechy v obmedzenom priestore. Tento typ anestézie má pozitívne vlastnosti, ktoré sú vlastné spinálnej anestézii, ale nemá svoje nevýhody. Punkcia s následnou katetrizáciou epidurálneho priestoru sa vykonáva na akejkoľvek úrovni chrbtice v závislosti od oblasti chirurgického zákroku.

Technika vykonávania

Najčastejšie sa používa metóda mediánovej punkcie. Pozdĺž strednej čiary, priliehajúcej k mediálnej rovine, je vložená punkčná ihla s tŕňom. Po vniknutí ihly do hrúbky väzov sa z nej vyberie tŕň a pripojí sa injekčná striekačka naplnená izotonickým roztokom chloridu sodného so vzduchovou bublinou, potom sa ihla pomaly a plynulo posúva, pričom sa súčasne vyvíja konštantný tlak na piest . V momente vstupu do epidurálneho priestoru, keď odpor žltého väziva zmizne a „deformácia“ vzduchovej bubliny sa zastaví a odpor vyvíjaný kvapalinou v injekčnej striekačke sa prudko zníži (príznak „straty odporu“ ), je možné ho jednoducho, s minimálnym tlakom na piest, vstreknúť cez ihlu. Potom sa vykoná aspiračný test, aby sa skontrolovalo, či ihla vstúpila do venózneho plexu alebo do centrálneho kanála miechy. V prvom prípade sa v injekčnej striekačke objaví krv, v druhom - cerebrospinálna tekutina. Hĺbka vpichu ihly sa značne líši (od 3 do 9,5 cm) a závisí od úrovne vpichu a fyzických vlastností pacienta. Po uistení sa, že ihla je správne umiestnená, sa vstrekne kontrolná časť anestetika (1,5–2 ml 2 % roztoku lidokaínu). Ak po 5 minútach zostane citlivosť nôh a brucha a nedochádza k spätnému toku tekutiny z ihly, čo naznačuje absenciu známok spinálnej anestézie, potom sa podá zvyšná dávka anestetika - 8-10 ml 2% roztok lidokaínu (môže sa použiť 2% roztok trimekaínu v objeme 30–40 ml). U starších a senilných ľudí sa dávka anestetika znižuje o 30–50 % v dôsledku zmenšenia epidurálneho priestoru spôsobeného sklerózou vlákien. 20–30 minút po podaní anestetika nastáva úplná anestézia, ktorá trvá 25 hodín Indikácie pre tento typ anestézie sú v porovnaní so spinálnou anestézou o niečo širšie. Epidurálnu anestéziu je možné použiť u starších a senilných ľudí, pacientov s ochoreniami pľúc, kardiovaskulárneho systému a metabolickými poruchami. Kontraindikácie sú prakticky rovnaké ako pri spinálnej anestézii.

Komplikácie epidurálnej anestézie sú v porovnaní so spinálnou anestézou zriedkavé. Môžu byť spojené s technikou punkcie (prepichnutie dura mater, poškodenie žilového kmeňa), vstupom anestetika alebo narkotického analgetika do mozgovej tekutiny alebo prietoku krvi. Keď dôjde k infekcii, môže sa vyskytnúť hnisanie mäkkých tkanív, meningitída alebo arachnoiditída; u osôb s počiatočnou hypovolémiou sa môže vyvinúť kolaps. So zvýšenou citlivosťou na anestetikum sa vyskytujú anafylaktické reakcie vrátane šoku. Toxický účinok anestetika (predávkovanie) sa prejavuje ospalosťou, nevoľnosťou a vracaním, v niektorých prípadoch kŕčmi a útlmom dýchania.

Prevencia a liečba komplikácií počas epidurálnej anestézie

Epidurálna anestézia sa má vykonať až po odstránení hypovolémie spoľahlivo fungujúcou IV. Aby sa zabránilo rozvoju infekcie počas predĺženej epidurálnej anestézie, mali by sa do anestetického roztoku pridať penicilínové antibiotiká.

Pri alergických reakciách sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého, pipolfénu, difenhydramínu alebo suprastínu. V prípadoch predávkovania sa používa masívna infúzna terapia. Konvulzívny syndróm sa zastavuje intravenóznym podaním seduxenu alebo hexenalu, využíva sa oxygenoterapia a forsírovaná diuréza. Pri útlme dýchania je vhodné vykonať asistovanú alebo umelú ventiláciu.

Hlavným a hlavným cieľom anestézie pri chirurgických zákrokoch je adekvátna ochrana tela dieťaťa pred chirurgickým stresom. Moderná anestéziologická starostlivosť v závislosti od počiatočného stavu pacienta a povahy operácie zahŕňa tieto zložky:

Inhibícia mentálneho vnímania alebo vypnutie vedomia. Potlačenie emočných reakcií dieťaťa pred operáciou je zabezpečené premedikáciou alebo základnou anestézou. Počas operácie je vedomie vypnuté akýmkoľvek inhalačným alebo neinhalačným anestetikom alebo ich kombináciou. Vypnutie alebo potlačenie vedomia dieťaťa počas operácie alebo bolestivej manipulácie je povinné!

2. Poskytovanie centrálnej alebo periférnej analgézie (úľava od bolesti). Centrálna analgézia je zabezpečená blokádou centrálnych nervových štruktúr podieľajúcich sa na vnímaní bolesti. Analgézia sa môže dosiahnuť podávaním narkotických analgetík; morfín, promedol, fentanyl; všetky celkové anestetiká majú tiež dosť výrazný analgetický účinok. Periférna analgézia znamená zastavenie príjmu a/alebo vedenia bolestivých impulzov pozdĺž axónov nocisenzorického systému lokálnymi anestetikami podávanými akýmikoľvek prostriedkami. Kombinácia centrálnej a periférnej analgézie výrazne zlepšuje kvalitu celkovej anestézie.

3. Neurovegetatívna blokáda. Do určitej miery neurovegetatívnu blokádu zabezpečujú anestetiká a analgetiká. Spoľahlivejšie sa to dosiahne použitím blokátorov ganglií, neuroplegov, centrálnych a periférnych anticholinergných a adrenergných látok s použitím lokálnej anestézie. Lieky týchto skupín znižujú nadmerné autonómne a hormonálne reakcie pacienta na stresové faktory, ktoré vznikajú počas operácie, najmä ak je operácia dlhá a traumatická.

4. Uvoľnenie svalov. Mierna svalová relaxácia je potrebná na uvoľnenie svalov dieťaťa takmer pri všetkých operáciách, ale keď charakter chirurgického zákroku vyžaduje mechanickú ventiláciu alebo úplnú relaxáciu svalov v operačnej oblasti, svalová relaxácia sa stáva obzvlášť dôležitou súčasťou. Určitú mieru relaxácie poskytujú celkové anestetiká. Svalovú relaxáciu priamo v operačnej oblasti je možné dosiahnuť všetkými metódami lokálnej anestézie (okrem infiltrácie). Totálna myopégia je povinnou požiadavkou v hrudnej chirurgii a pri vykonávaní množstva operácií. Na dosiahnutie tohto cieľa sa používajú svalové relaxanciá - lieky, ktoré blokujú vedenie impulzov na neuromuskulárnych synapsiách.

5. Udržiavanie primeranej výmeny plynu. Poruchy výmeny plynov počas anestézie a chirurgického zákroku závisia od rôznych príčin: povaha základného ochorenia alebo chirurgického poranenia, hĺbka anestézie, hromadenie spúta v dýchacom trakte dieťaťa, zvýšenie koncentrácie oxidu uhličitého v pacientovi- prístrojový systém, poloha pacienta na operačnom stole a iné.

Účinná pľúcna ventilácia je zabezpečená pri splnení nasledujúcich podmienok: 1) správna voľba spontánneho alebo riadeného dýchania dieťaťa počas operácie; 2) udržiavanie priechodnosti voľných dýchacích ciest; 3) veľkosti masiek, endotracheálnych trubíc, konektorov a dýchacieho okruhu vybrané podľa veku a anatomických vlastností.

Vyššie uvedené ustanovenia je potrebné vziať do úvahy nielen pri inhalačnej anestézii, ale aj pri všetkých ostatných typoch anestézie.

6. Zabezpečenie dostatočného krvného obehu. Deti sú obzvlášť citlivé na stratu krvi a hypovolemické stavy, pretože kompenzačné schopnosti pumpovacej funkcie srdca sú v porovnaní s kapacitou ich ciev znížené. V tomto ohľade si udržiavanie dostatočného krvného obehu vyžaduje starostlivú korekciu porúch vody a elektrolytov a anémie pred operáciou. Spolu s tým je potrebné primerane udržiavať objem krvi počas operácie a v pooperačnom období. Objem straty krvi počas väčšiny chirurgických zákrokov u detí je približne známy. Väčšina anestéziológov vo svojej praktickej práci používa gravimetrickú metódu na stanovenie krvných strát, váženie „odpadového“ chirurgického materiálu a za predpokladu, že 55 – 58 % jeho celkovej hmotnosti tvorí krv. Metóda je veľmi jednoduchá; ale veľmi približné. Prirodzene, funkčný stav krvného obehu je jedným z kritérií primeranosti anestézie. Na udržanie normálnych hladín a nápravu vznikajúcich hemodynamických porúch môže anestéziológ použiť nielen infúzne médiá, ale aj lieky, ktoré majú kardio- a vazoaktívne účinky.

7. Udržiavanie adekvátneho metabolizmu je zabezpečenie potrebných energetických zdrojov organizmu, metabolizmus bielkovín a sacharidov, regulácia vodnej a elektrolytovej rovnováhy, CBS, diurézy a telesnej teploty v intraoperačnom období. Všetky tieto otázky sú zahrnuté v príslušných častiach.

Moderný arzenál prostriedkov a metód celkovej a lokálnej anestézie je pomerne veľký. Aby ste sa v ňom mohli prehľadne orientovať a čo najlepšie využiť všetky jeho schopnosti, potrebujete systém. Na základe historických skúseností a moderných predstáv o anestetickej ochrane tela môžeme uviesť nasledujúcu klasifikáciu typov anestézie (tabuľka 26.1.).

Tabuľka 26.1. Klasifikácia typov úľavy od bolesti

Táto klasifikácia odráža všetky typy úľavy od bolesti pri použití jedného lieku alebo metódy; kombinujú sa rôzne lieky alebo sa kombinujú zásadne odlišné spôsoby úľavy od bolesti.

Jednozložková anestézia. Pri tomto type anestézie sa jedným anestetikom dosiahne vypnutie vedomia, analgézia a relaxácia. Drobné chirurgické zákroky, bolestivé zákroky, vyšetrenia a preväzy sa vykonávajú v jednozložkovej inhalačnej alebo bezinhalačnej anestézii. V pediatrickej praxi sa v tomto prípade častejšie ako iné anestetiká používajú fluórtán, ketamín a barbituráty. Relatívnou výhodou tohto typu úľavy od bolesti je jednoduchosť techniky. Za hlavnú nevýhodu treba považovať potrebu vysokej koncentrácie anestetika, čo vedie k zvýšeniu jeho negatívnych účinkov; vedľajšie účinky na orgány a systémy.

Inhalačná anestézia je najbežnejším typom celkovej anestézie. Je založená na zavedení anestetík v plynno-omamnej zmesi do dýchacieho traktu pacienta, po ktorej nasleduje ich difúzia z alveol do krvi a saturácia tkanív. V dôsledku toho, čím vyššia je koncentrácia anestetika v dýchacej zmesi a čím väčší je minútový objem ventilácie, tým rýchlejšie sa dosiahne požadovaná hĺbka anestézie, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké. Okrem toho zohráva dôležitú úlohu funkčný stav kardiovaskulárneho systému a rozpustnosť anestetika v krvi a tukoch. Hlavnou výhodou inhalačnej anestézie je jej ovládateľnosť a schopnosť ľahko udržiavať požadovanú koncentráciu anestetika v krvi. Relatívnou nevýhodou je potreba špeciálneho vybavenia (anestéziologické prístroje). Inhalačná anestézia sa môže vykonávať pomocou jednoduchej masky (nepoužíva sa v modernej anestéziológii), hardvérovej masky a endotracheálnych metód. Variantom posledného je endobronchiálna metóda alebo jednopulmonálna anestézia, keď dochádza k inhalácii zmesi plynov a narkotík cez endotracheálnu trubicu vloženú do jednej z hlavných priedušiek.

Neinhalačná anestézia. Pri tomto type anestézie sa anestetiká dostávajú do tela akoukoľvek možnou cestou, okrem inhalácie cez dýchacie cesty. Najbežnejšie lieky podávané intravenózne sú: barbituráty, altezín, hydroxybutyrát sodný, ketamín, midazolam, diprivan, lieky na neuroleptanalgéziu. Tieto lieky sa môžu podávať aj intramuskulárne; Obzvlášť často sa týmto spôsobom podáva ketamín. Zvyšné cesty - rektálne, orálne, intraoseálne - sa na podávanie anestetík používajú zriedka. Výhodou neinhalačnej mononarkózy je jej jednoduchosť: nie sú potrebné anestetické prístroje. Bezinhalačná anestézia je veľmi vhodná v deň úvodu (úvodná anestézia - obdobie od nástupu anestézie do začiatku operačného štádia). Nevýhoda: slabá ovládateľnosť. V pediatrickej praxi sa neinhalačná anestézia široko používa na menšie chirurgické zákroky a manipulácie a často sa kombinuje s akýmikoľvek inými typmi anestézie.

Vzhľadom na všeobecný trend šetrnejšieho používania nových liečivých látok a metód v pediatrickej praxi sa stále v prevažnej väčšine prípadov na úľavu od bolesti u detí používa inhalačná anestézia. Je to spôsobené najmä tým, že u detí, najmä malých detí, je prepichnutie periférnych žíl náročné a deti sa tejto manipulácie obávajú. Avšak také nepochybné výhody neinhalačnej anestézie, ako je možnosť intramuskulárnych injekcií, jednoduchosť použitia, rýchle pôsobenie, nízka toxicita - robia tento typ anestézie veľmi sľubným v pediatrickej praxi. Okrem toho je potrebné poznamenať, že možnosť intramuskulárneho podania niektorých neinhalačných anestetík výrazne uľahčuje celkovú anestéziu u detí, najmä malých detí, pretože umožňuje začať s anestéziou na oddelení a následne ich transportovať na operačnú sálu.

Kombinovaná anestézia. Ide o široký pojem, ktorý zahŕňa postupné alebo súčasné použitie rôznych anestetík, ako aj ich kombináciu s inými liekmi: analgetikami, trankvilizérmi, relaxanciami, ktoré poskytujú alebo zlepšujú jednotlivé zložky anestézie. V snahe kombinovať rôzne lieky je cieľom získať z každého lieku len taký účinok, ktorý najlepšie poskytuje táto látka, posilniť slabé účinky jedného anestetika na úkor druhého a súčasne znížiť koncentráciu alebo dávku liekov. použité. Napríklad počas fluorotanovej anestézie oxid dusný zosilňuje slabý analgetický účinok fluorotanu a počas éterovej anestézie poskytuje oxid dusný lepšiu indukciu a zmierňuje štádium excitácie.

Objavenie a zavedenie myorelaxancií do anestéziologickej praxe kvalitatívne zmenilo prístup ku kombinovanej úľave od bolesti. Svalovú relaxáciu, ktorá bola dosiahnutá len pri veľkých (toxických) koncentráciách anestetík, dnes zabezpečujú svalové relaxanciá. To umožňuje dosiahnuť adekvátnu úroveň úľavy od bolesti použitím relatívne malých dávok liekov so znížením ich toxického účinku, napríklad propofolom je možné vypnúť vedomie. relaxáciu treba zabezpečiť myorelaxanciami, analgéziu podaním fentanylu. V tomto prípade je primeraná výmena plynu zabezpečená mechanickým vetraním.

Úvod

Slovníky definujú pojem „primeraný“ ako „úplne vhodný“. Vo vzťahu k anestézii to znamená splnenie požiadaviek, ktoré na ňu kladú všetci účastníci chirurgického zákroku: pacient nechce „byť prítomný“ pri vlastnej operácii, chirurg potrebuje „tiché“ a vhodne umiestnené operačné pole, tzv. anestéziológ sa snaží vyhnúť nežiaducim patologickým reflexom, toxickým účinkom anestetík a napokon všetci chcú normálne, nekomplikované operačné a pooperačné obdobie.

Zabezpečiť „neprítomnosť“ pacienta pri vlastnej operácii alebo pohodlné a „tiché“ operačné pole je neporovnateľne jednoduchšia úloha, ako tá hlavná, ktorá stojí pred anestéziológom. V tejto súvislosti sa zameriavame na pozíciu anestéziológa.

Analýza súčasného stavu tejto problematiky naznačuje, že problém primeranosti anestézie má ešte ďaleko od konečného riešenia. Slúži ako téma kongresov beta All-Union kongresu anestéziológov a reanimatológov. Riga, 1983), diskutované na konferenciách. Je zrejmé, že dôvod pretrvávajúcej aktuálnosti tejto problematiky spočíva najmä v neutíchajúcej túžbe anestéziológov znižovať alebo úplne eliminovať nežiaduce reakcie pacienta na chirurgický stres pomocou farmakologických prostriedkov a špeciálnych techník, ktoré majú minimálne vedľajšie a toxické účinky.

Keď už hovoríme o tomto probléme, je zaujímavé zvážiť najdôležitejšie otázky:

1) čo možno alebo by sa malo chápať pod pojmom „primeranosť anestézie“;

2) aké sú spôsoby dosiahnutia adekvátnej anestézie;

3) či by sme mali hovoriť o primeranosti samotnej anestézie alebo by sme mali hodnotiť celý anestetický manažment ako celok.

Či sa nám to páči alebo nie, chirurgický zákrok je výraznou formou agresie, na ktorú telo reaguje komplexom zložitých reakcií. Sú založené na vysokej úrovni neuroendokrinného napätia sprevádzaného výrazným zintenzívnením metabolizmu, výraznými zmenami hemodynamiky a zmenami vo funkcii hlavných orgánov a systémov. Je zrejmé, že anestézia by mala znížiť závažnosť týchto reakcií alebo im úplne zabrániť. Čím viac to dosiahne, tým je adekvátnejšia.

Je veľmi dôležité, že príčinou týchto reakcií nie sú len bolestivé impulzy, ale aj mechanické, chemické dráždenia, strata krvi, výmena plynov, ktoré výrazne zvyšujú neurohormonálnu a reflexnú aktivitu na všetkých úrovniach. Inými slovami, hovoríme nielen o nociceptívnych účinkoch a teda aj o receptoroch, ale aj o širokej škále vplyvov, ktoré presahujú nociceptívny systém. K tomu treba prirátať často veľmi výrazné posuny spôsobené farmakodynamickými vlastnosťami liekov, ktoré anesteziológ používa.

Pokúsme sa pochopiť komplexný obraz reflexných a iných reakcií pozorovaných počas operácie, pretože práve prítomnosť alebo neprítomnosť týchto reakcií ako objektívne kritérium nám umožňuje posúdiť primeranosť anestézie.

Prvým a najdôležitejším cieľom agresívnych vplyvov je centrálny nervový systém. Žiaľ, v klinickej praxi sme s výnimkou EEG ochudobnení o ďalšie objektívne dôkazy o reakcii CNS. Okrem toho zvýšenie funkčnej aktivity mozgu niekedy zaznamenané na EEG možno vysvetliť ani nie tak nedostatočnou anestézou, ale jedinečným účinkom farmakologického lieku, napríklad ketamínu. Štúdium H-reflexov motorických neurónov miechy môže do určitej miery pomôcť pri určovaní reakcie nervového systému.

Rovnako dôležité sú poruchy endokrinného systému: zvýšené uvoľňovanie katecholamínov, kortikosteroidov, adrenokortikotropného hormónu (ACLT), aktivácia kalikreín-kinínového a renín-angiotenzínového systému, zvýšená produkcia antidiuretických a somatotropných hormónov.

Aktivácia a napätie regulačných systémov spôsobuje viac či menej výrazné zmeny vo funkciách rôznych orgánov a metabolizmu. Na prvom mieste, čo sa týka dôležitosti a pozornosti venovanej anestéziológom, sú hemodynamické reakcie: kolísanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie, zvýšenie alebo zníženie srdcového výdaja a celkového periférneho odporu (TPR), a najmä poruchy mikrocirkulácie . Funkcia obličiek prechádza významnými zmenami: znižuje sa prietok krvi obličkami, glomerulárna filtrácia a diuréza. Systémové zmeny zahŕňajú zvýšenie aktivity zrážania krvi a zníženie imunitnej reaktivity.

Metabolické zmeny sú zintenzívnenie metabolizmu uhľohydrátov (zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená glykolýza), posun na kyslú stranu metabolického prepojenia CBS (zvýšený obsah kyseliny mliečnej a kyseliny pyrohroznovej, negatívne hodnoty BE, zmeny v obsahu tkaniva). hormóny (serotonín, histamín) a aktivita inhibítorov proteolytických enzýmov , narušenie energetického metabolizmu na bunkovej úrovni.

Toto nie je úplný zoznam stresových reakcií, ktorých výskyt je možný na pozadí nedostatočnej anestézie. Pripomeňme, že niektoré z nich môžu byť pre ich špecifické farmakodynamické vlastnosti iniciované aj anestetikami a inými liekmi používanými počas anestézie.

Skutočnosť, že opísané reakcie môžu charakterizovať stupeň ochrany pred chirurgickým stresom, umožnila ich použitie na porovnávacie posúdenie primeranosti metód regionálnej aj celkovej anestézie. Medzi objektívne kritériá na to patria zmeny v hemodynamike, obsah rôznych látok v krvi (hormóny, biologicky aktívne látky, cyklické nukleotidy, enzýmy atď.), EEG, ukazovatele funkcie obličiek, kontraktilita myokardu, kožný potenciál, výsledky automatickej analýzy srdcového rytmu pomocou počítača a pod. Prirodzene, zaznamenané ukazovatele jednoducho odrážajú zložité procesy prebiehajúce v tele pod vplyvom prevádzkového stresu. Použitie jedného alebo komplexu z nich nevylučuje niektoré približné závery. Približné posúdenie primeranosti anestézie pomocou týchto kritérií je však určite možné.

Optimizmus vyvodeného záveru znižujú dve okolnosti, ktoré si zaslúžia diskusiu. Prvá sa týka praktických schopností anestéziológa pri posudzovaní primeranosti jeho anestézie v určitom období. Bohužiaľ, väčšina spomenutých kritérií nám umožňuje posúdiť kvalitu anestézie len spätne a charakterizovať metódu všeobecne, a nie konkrétne v tomto prípade. Je vhodné použiť tie znaky, ktoré sú jednoduché a umožňujú reálne posúdiť priebeh anestézie. Medzi takéto ukazovatele patrí farba a vlhkosť pokožky, pulzová frekvencia a krvný tlak a hodinová diuréza. Teplá, suchá koža normálnej farby, absencia tachykardie a hypertenzie, diuréza nie nižšia ako 30-50 ml/h naznačuje normálny priebeh anestézie. Naopak, studená, vlhká mramorovaná koža, tachykardia, hypertenzia (alebo ťažká hypotenzia), diuréza pod 30 ml/h poukazujú na problémy a vyžadujú si vhodné opatrenia. Bohužiaľ, všetky tieto ukazovatele majú integrálnu povahu a môžu odrážať vplyv rôznych faktorov, nielen nedostatky anestézie. Ich hodnotenie je do značnej miery subjektívne. Objektívne hardvérové ​​metódy zároveň vyžadujú zložité vybavenie ako na zaznamenávanie ukazovateľov, tak aj na ich vyhodnocovanie.

Po druhé, nie je jasné, ako možno na základe zmien hodnoty ukazovateľa vyvodiť záver o primeranosti alebo naopak nevhodnosti anestézie. Čo napríklad naznačujú kolísanie krvného tlaku medzi 10-15 a 20-25%? Dá sa za negatívny jav považovať nárast hladín katecholamínov o 50 % oproti počiatočnej hladine? Čo je prijateľný posun? Máme sa vo všeobecnosti usilovať o absolútnu invariantnosť ukazovateľa alebo cieľom má byť eliminácia len nadmerne výrazných patologických reflexov? Odpovede na tieto otázky, ako aj spôsoby ich riešenia sú nejednoznačné alebo neznáme.

Najprv si povedzme o probléme, ktorému sa venuje nezaslúžene málo pozornosti. Keď sa rozhoduje o otázke významnosti zmien funkcií rôznych orgánov zistených počas anestézie a operácie, vykoná sa porovnanie s takzvanými normálnymi hodnotami, t.j. ukazovatele zaznamenané v pokoji. Medzitým sú podmienky pre fungovanie tela počas operácie úplne odlišné a kladú zvýšené nároky na činnosť hlavných systémov a orgánov a úroveň metabolizmu. Treba vychádzať z takzvanej stresovej normy a porovnávať s ňou tie ukazovatele, ktoré sa zaznamenávajú počas operácie. Prirodzene, norma stresu sa môže výrazne líšiť od normy pokoja: na zabezpečenie vyššej úrovne potrieb tela je potrebná zodpovedajúca vyššia úroveň fungovania regulačných a efektorových systémov. Mierna stimulácia neuroendokrinného systému, obehového systému, metabolických zmien atď v porovnaní s pokojom. treba uznať ako primeranú reakciu tela. Jeho výskyt možno považovať za zachovanie reaktivity a adaptačných schopností organizmu. Iba prekročenie normy stresu naznačuje aktiváciu patologických reflexov, ktoré by mali byť blokované. Stresová norma pre každý ukazovateľ ešte nebola stanovená (to by malo byť predmetom ďalšieho výskumu), ale môžeme napríklad predpokladať, že zmena hemodynamických parametrov v rozmedzí 20-25% je celkom prijateľná.

Existuje aj iný uhol pohľadu, vyjadrený v posledných rokoch v známom šialenstve po gigantických dávkach narkotických analgetík, ktoré by mali úplne zablokovať všetky reakcie na zranenie, a preto sa táto metóda nazývala „bezstresová anestézia“. Zdieľame názor na výhody a vhodnosť použitia narkotických analgetík počas anestézie a domnievame sa, že úplná blokáda všetkých reakcií na poranenie, predpokladaná touto metódou, je ťažko opodstatnená, je sprevádzaná motorickou respiračnou depresiou a vyžaduje použitie dlhodobej mechanickej ventilácie . Okrem toho môže byť zablokovaná (a to sa často stáva) aj vhodná kompenzačná reakcia v prípade akýchkoľvek komplikácií.

Udržanie reaktivity hlavných regulačných systémov a zabránenie iba nadmerným patologickým reflexom je teda optimálnym riešením problému dosiahnutia adekvátnosti anestézie.

Aké sú spôsoby, ako tento cieľ dosiahnuť? Zamilovanosť do tej či onej metódy či farmakologického prostriedku vôbec nenaznačuje ich výhody. Dôležitejší je princíp, ktorý vybaví anestéziológa flexibilnou taktikou na dosiahnutie adekvátnosti anestézie. Takýmto princípom je koncept komponentnej anestézie, ktorý možno považovať za teoretický základ (druh filozofie) všetkých v súčasnosti používaných druhov celkovej anestézie.

Nedá sa povedať, že koncept komponentnej anestézie vznikol z ničoho nič. Napríklad vykonávanie anestézie jedným anestetikom vychádzalo z konceptu hĺbky anestézie a už vtedy bolo jasné, že zmenou hĺbky anestézie sa dajú vyriešiť viaceré problémy (vypnutie vedomia, úľava od bolesti, uvoľnenie svalov, atď.). Žiaľ, jeden gól sa dostal do konfliktu s druhým. Anestéziológ bol zbavený schopnosti racionálne riadiť anestéziu na dosiahnutie rôznych cieľov, z ktorých každý si vyžadoval inú hĺbku anestézie.

Zavedením myorelaxancií do klinickej praxe mal anestéziológ po prvýkrát možnosť ovládať špecifickú funkciu. V súčasnosti je dokonalá relaxácia a kontrola dýchania pacienta celkom dosiahnuteľná bez ohľadu na úroveň anestézie. Anestézia sa začala chápať ako proces ovládania mnohých funkcií. Išlo to ďaleko za rámec používania iba narkotík a zmenilo sa na komplexný súbor opatrení, ktoré právom dostali názov „anesteziologický prínos“.

Aké základné procesy a funkcie by sa mali sledovať počas anestézie? Odpoveď na túto otázku úzko súvisí s cieľmi anestézie. Počas operácie je potrebné zabezpečiť:

1) duševný (emocionálny) pokoj pacienta;

2) úplná a úplná anestézia;

3) prevencia a inhibícia nežiaducich patologických reflexov;

4) optimálna úroveň výmeny, predovšetkým plynov;

6) pohodlné pracovné podmienky pre chirurga, hlavne kvôli svalovej relaxácii.

Vzhľadom na známe podmienky možno tieto ciele najlepšie dosiahnuť použitím viacerých látok, ktoré majú viac-menej cielený a selektívny účinok (ideálny je farmakologický prostriedok s prísne cieleným a jediným účinkom) na jednotlivé časti reflexného oblúka. Uvedené ustanovenia odôvodňujú takzvanú polyfarmáciu, ku ktorej je anestéziológ nútený uchýliť sa, keďže neexistuje a samozrejme ani nemôže byť vytvorený farmakologický prostriedok, ktorý by plne a bezpečne uspokojil všetky požiadavky na modernú anestéziu na rôznych úrovniach. Hovoríme o selektívnej anestézii, na rozdiel od širokospektrálnej anestézie, ku ktorej dochádza pri jednozložkovej anestézii.

Toto pochopenie úlohy, pred ktorou stojí anestéziológ, viedlo k formulácii konceptu selektívnej regulácie funkcií počas anestézie. Podľa tejto koncepcie sa anestézia skladá z niekoľkých zložiek, z ktorých každú hodnotí a kontroluje anestéziológ pomocou špecifických techník a farmakologických činidiel.

Komponenty modernej celkovej anestézie sú:

1) inhibícia mentálneho vnímania (spánok);

2) blokáda bolestivých (aferentných) impulzov (analgézia);

3) inhibícia autonómnych reakcií (areflexia alebo presnejšie hyporeflexia);

4) vypnutie fyzickej aktivity (myorelaxácia);

5) kontrola výmeny plynu;

6) kontrola krvného obehu;

7) riadenie metabolizmu.

Tieto všeobecné zložky anestézie slúžia ako jej súčasti pri všetkých operáciách. V niektorých prípadoch v špecializovaných oblastiach chirurgie (neurochirurgia, kardiochirurgia) môže byť potrebné zahrnúť ďalšie komponenty, ktoré A.3. Manevich (1973) ich navrhol nazvať špecifickými.

Najcennejšou vecou na prezentovanom koncepte je flexibilita taktiky, ktorú poskytuje. Vôbec nediktuje povinné používanie zložitých a viaczložkových postupov a neznamená, že anestéziológovia úplne upustili od technicky jednoduchších metód. Naopak, princíp individualizácie tlmenia bolesti až teraz dostal svoje skutočné stvárnenie v možnosti použitia jednoduchších alebo zložitejších techník v závislosti od potrieb operácie. Pre krátkodobé a málo traumatické zákroky sú celkom prijateľné jednoduchšie metódy anestézie, ak v týchto prípadoch spĺňajú uvedené požiadavky. Na druhej strane predpokladom úspešnosti zložitých, zdĺhavých a traumatických operácií je použitie kombinovaných anestetických metód s využitím množstva základných a pomocných prostriedkov, ktoré sa navzájom dopĺňajú.

Ak sa z pohľadu konceptu zložkovej anestézie pokúsime analyzovať niektoré moderné metódy anestézie, môžeme dospieť k záveru, že použitie analgetika vo veľkých dávkach ako jediného narkotika, ako sa odporúča v „stresovom voľná anestézia“ je rovnako jednostranné riešenie ako pokus o adekvátnu anestéziu napríklad jedným inhalačným liekom. Použitie analgetík je vhodné na uspokojenie iba jednej zložky anestézie - analgézie. Prijateľnou alternatívou je epidurálna anestézia, ktorá môže poskytnúť úplnú analgéziu.

V súlade s koncepciou komponentov je každá zo zložiek anestézie charakterizovaná množstvom klinických príznakov, ktoré umožňujú posúdiť, či je jej hĺbka dostatočná. Po posúdení týchto príznakov anesteziológ prijíma určité opatrenia, aby vytvoril pre pacienta optimálne podmienky. Hlavným princípom je výber farmakologických činidiel, ktoré majú selektívny účinok na rôzne časti reflexného oblúka. Zabudnutie na tento princíp zbavuje pojem komponentová anestézia akéhokoľvek významu. V tomto ohľade je alarmujúca tendencia používať na anestéziu absolútne neopodstatnené komplexné kombinácie mnohých liekov, ktoré sa navzájom potencujú a spôsobujú nadmerne hlbokú inhibíciu, čo môže v niektorých prípadoch viesť k závažným komplikáciám. Napríklad poznáme prípad použitia zmesi, ktorá zahŕňala droperidol, propanidid, hydroxybutyrát sodný, sedukxén, analgetikum a barbiturát.

Ako ukázali klinické štúdie, pri racionálnom využití odporúčaní vyplývajúcich z koncepcie komponentov, akýkoľvek typ kombinovanej anestézie na báze inhalačných látok alebo intravenóznych liekov môže poskytnúť adekvátne podmienky. Keď už hovoríme o „primeranosti“, treba si uvedomiť, že táto definícia sa netýka ani tak samotnej anestézie alebo anestetika, ale skôr celého anestetického prínosu, a preto do značnej miery (ak nie úplne) odráža skúsenosti a kvalifikáciu anestéziológa, jeho zručnosti, založené na koncepte komponentnej anestézie, používať celú škálu známych farmakologických činidiel a anestetických techník.

Neuroleptanalgézia môže slúžiť ako jedna z uznávaných možností celkovej anestézie, realizovanej na základe implementácie komponentného konceptu. Oxid dusný v ňom zohráva úlohu hypnotika a čiastočne analgetika, dodatočne podávaný fentanyl zvyšuje analgéziu, droperidol umožňuje dosiahnuť hyporeflexiu, svalové relaxanciá vytvárajú svalovú relaxáciu, na pozadí ktorej mechanická ventilácia udržuje optimálnu úroveň výmeny plynov. Ako vidíte, sú prezentované všetky zložky anestézie. Ak v tejto kombinácii nahradíme oxid dusný niektorým z intravenóznych anestetík alebo hypnotík v dávke zabezpečujúcej spánok (napríklad kvapkanie barbiturátu, hydroxybutyrátu sodného alebo ketamínu), dostaneme prijateľnú alternatívu v podobe „ čistá“ intravenózna kombinovaná anestézia.

Na záver musíme poukázať na niektoré výhody. V prvom rade rozdelenie anestézie na samostatné zložky, selektívne regulované anesteziológom, vytvára zásadne nový metodický základ pre manažment anestézie. Anesteziológ, ktorý má určitú taktickú schému, koná v závislosti od situácie. Prítomnosť takejto schémy tiež určuje druhú výhodu tohto konceptu - uľahčenie procesu učenia kombinovanej anestézie vo všetkých jej odrodách.

Na záver ešte jeden aspekt, ktorý sa môže v budúcnosti ukázať ako veľmi dôležitý. V posledných rokoch vedci hľadajú spôsoby, ako automatizovať anestéziu. Pri praktickom riešení tejto problematiky by malo napomôcť zohľadnenie anestézie ako súboru určitých zložiek. V skutočnosti, aby sa dosiahla primeranosť anestézie, je potrebné poskytnúť jej známe zložky.

Výsledok je možné posúdiť v binárnom systéme typu „áno – nie“, t.j. či je zabezpečená požadovaná hĺbka súčiastky. Informácie je možné získať na základe registrácie hardvéru, sledovania pozorovania a analýzy súboru znakov, ktoré určujú požadovanú úroveň a sú základom pre programovanie prevádzky stroja. Je potrebné porovnať program, vybrať alebo určiť hodnotu a limity výkyvov hlavných významných („pracovných“) vlastností, ktoré slúžia ako základ pre prevádzku počítača. Výskum v tomto smere je veľmi perspektívny a prispeje k úplnej automatizácii anestézie.

Bibliografia

Beloyartsev F.F. Komponenty celkovej anestézie - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. a iné O primeranosti anestézie // Anest. a resuscitátor. - 1984 - č.5 - V dňoch 8.-11

Gologorsky V.A. Niektoré zložky modernej kombinovanej anestézie // Klin. hir. - 1963 - č. 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. a iné Metabolické zmeny ako kritérium primeranosti niektorých typov kombinovanej celkovej anestézie // Anestézia a resuscitácia - 1980 - č. 2-C 13-17.

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. K problému primeranosti anestézie // Anest. a resuscitátor. - 1988 - č. 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. a iné Neurovegetatívna inhibícia ako súčasť celkovej anestézie // Anestezia a resuscitácia - 1983 - č. 2 - P 3-9.

Zilber A.P. Klinická fyziológia v anestéziológii a resuscitácii M Medicine, 1984

Manevič A.3. Všeobecné a špecifické zložky anestézie // Chirurgia - 1973 - č. 4 - P 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. a iné Chirurgický stres a homeostáza // Med. ref. časopis - 1978 - IV - č.11 - Od 1. - 10

Tsygany A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. a ďalšie Posúdenie primeranosti celkovej anestézie morfínom, promedolom, fentanylom, dipidolorom a pentazocínom u pacientov s mitrálnymi srdcovými chybami z hľadiska kontraktility a relaxácie myokardu, systémovej, pľúcnej a intrakardiálnej hemodynamiky // Anest and resuscitator - 1986 - No. 2 - P 3-5.

Blunme W R, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Kardiovaskulárne a biochemické dôkazy stresu počas veľkého chirurgického zákroku spojeného s rôznymi technikami anestézie // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D C Klinické aspekty endokrinných a metabolických zmien súvisiacich s anestéziou a chirurgickým zákrokom // Trauma, stres a imunita v anestézii a chirurgii - Butterworth, Londýn, 1982 - P 189-208

Emocionálne a psychologické reakcie na anestéziu a chirurgiu / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endokrinológia a anestéziológ/Ed T. Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Kvantifikácia chirurgického stresu použitím glukózy v krvi a tkanivách a glykolytických metabolických hladín // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgézia a metabolické reakcie na operáciu // Bezstresová anestézia Analgézia a potlačenie stresových reakcií / Ed C Wood - Londýn, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Iné modulátory stresovej reakcie na operáciu // Regionálna anestézia 1884-1984/Ed D In Scott a kol. - Švédsko, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Účinok fentanylu na kortizol a hyperglykemickú odpoveď na brušnú chirurgiu // Acta anesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modifikujúci účinok celkovej a regionálnej anestézie na endokrinnú metabolickú odpoveď na operáciu // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms SI a kol. Funkcia obličiek a stresová reakcia počas anestézie halotanom alebo fentanylom // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotická "anestézia" v osemdesiatych rokoch // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve S. J. Zmeny v chémii plazmy spojené so stresom // Trauma, stres a imunita v anestézii a chirurgii - Butterworth, Londýn, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Vek a imunitná odpoveď na chirurgický stres // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. Intraoperačné uvedomenie a hypertenzná kríza počas kyslíkovej anestézie fentanyldiazepamom s vysokou dávkou // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. a kol. Odpovede kortizolu a antidiuretického hormónu na stres u pacientov po kardiochirurgických operáciách // Kanada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Hladiny katecholámov v plazme počas anestézie a chirurgického stresu // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts C Kardiovaskulárne účinky anestézie a chirurgie prehľad hemodynamických meraní a ich interpretácia // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Anestetické dávky blokujúce adrenergné (stresové) a kardiovaskulárne reakcie na rez MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrinná odpoveď na anestéziu a operáciu // Trauma, stres a imunita v anestézii a chirurgii Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. a kol. Hormonálne reakcie na vysokú dávku fentanvlovej anatómie. Štúdia u pacientov podstupujúcich srdcovú operáciu // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioidná anestézia Fakt alebo omyl? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opiáty a bezstresová anestézia fakt alebo fikcia // Regionálna anestézia 1884 1984/bD D B Scott et al - ICM AB, Švédsko 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stres a imunita, anestézia a chirurgia - Butterworth London 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plazma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 2581 N-3 3

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Odozva na krvný tlak a koncentrácie fentanylu v plazme počas vysokej a rôznej anestézie fentanylom pri vysokých dávkach pri chirurgii koronárnej artérie // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. a kol. Narkotické požiadavky na intravenóznu anestéziu // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. a kol. Porovnanie hemodynamických a hormonálnych účinkov veľkej jednodávkovej fentanylovej anestézie a anestézie halotanom/oxidom dusným pri chirurgii koronárnej artérie // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.