Patogenéza chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Chronická obštrukčná choroba pľúc. CHOCHP (j44). Etiológia a patogenéza. Patomorfológia

Patogenéza CHOCHP určuje vývoj pomerne nebezpečného ochorenia pľúc, ktoré je plné vážnych komplikácií. Choroba je naliehavým problémom vzhľadom na jej prevalenciu a riziko ľudského postihnutia. Mnoho vedeckých centier po celom svete študuje túto chorobu a metódy boja proti nej.

WHO vyvinula množstvo kritérií, ktoré pomôžu posúdiť závažnosť ochorenia. Stanovená patogenéza CHOCHP pomáha správne využívať tieto kritériá a vypracovať schému liečby, prevencie a rehabilitácie pacientov.

Podstata choroby

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, ktoré spôsobuje nezvratné zníženie prietoku vzduchu v dýchacích cestách. Zmena prietoku sa neustále posúva smerom k svojmu obmedzeniu a je spôsobená zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na pôsobenie rôznych častíc a plynov. Patológia sa najskôr vyskytuje v bronchiálnej sliznici, kde sa v reakcii na patogénne vplyvy mení sekrécia enzýmov: zvyšuje sa produkcia hlienu a je narušené oddeľovanie bronchiálnych sekrétov. K tomuto procesu sa pridáva infekcia, ktorá vedie k sérii reflexných reakcií, ktoré v konečnom dôsledku vedú k deštruktívnym javom v prieduškách, bronchioloch a alveolách.

Návrat k obsahu

Etiológia ochorenia

Etiológia a patogenéza CHOCHP je založená na mechanizme vzájomného ovplyvňovania genetických faktorov a faktorov spôsobených vplyvmi prostredia.

Otázka etiológie ochorenia je stále v štádiu sporov a diskusií medzi vedcami.

Medzi dôvody, ktoré nevzbudzujú pochybnosti o spoľahlivosti, patria vnútorné parametre – nedostatok alfa-antitrypsínu; vonkajšie vplyvy - fajčenie a škodlivé látky používané pri profesionálnej činnosti (kadmium, kremík a pod.).

S vysokou mierou pravdepodobnosti je etiológia CHOCHP spôsobená nasledujúcimi dôvodmi: interná - pôrodná patológia, najmä predčasnosť, bronchiálna hyperreaktivita, dedičnosť, zvýšené hladiny lgE; vonkajšie – škodlivé nečistoty v ovzduší, životospráva a strava, pasívne fajčenie najmä v detskom veku.

Fajčenie sa považuje za hlavný provokujúci faktor rozvoja ochorenia a podiel pacientov s CHOCHP, ktorí fajčia, dosahuje 80 % všetkých registrovaných prípadov ochorenia. Dýchavičnosť spôsobená týmto ochorením sa u fajčiarov objavuje približne v 40. roku života, čo je takmer o 15 rokov skôr ako u nefajčiarov.

Druhou najčastejšou príčinou CHOCHP je profesionálny faktor spôsobený vdychovaním prachu obsahujúceho kremík a kadmium.

V tomto ohľade je ťažobný priemysel považovaný za najrizikovejší priemysel a profesie zahrnuté v maximálne rizikovej skupine sú baníci, betonári, hutníci a železničiari; pracovníci zaoberajúci sa spracovaním buničiny, obilia a bavlny.

Návrat k obsahu

Patogenéza ochorenia

Patogenéza CHOCHP je založená na nasledujúcich charakteristických procesoch, ako je zápalová odpoveď, proteinázová a antiproteinázová nerovnováha a oxidačný stres.

Zápalový proces chronickej povahy sa rozširuje na väčšinu oblastí dýchacieho systému, parenchýmu a pľúcnych ciev. Chronický priebeh zápalu vedie k postupnej deštrukcii pľúcneho tkaniva a nezvratným patologiám. Zvyšné dva procesy patogenézy sú tiež spôsobené rozvojom zápalovej reakcie v spojení s vplyvom vonkajších a vnútorných faktorov.

V dôsledku zápalových reakcií dochádza k výraznému zvýšeniu koncentrácie takzvaných zápalových buniek: neutrofilov, makrofágov a T-lymfocytov, čo spôsobuje patogénnu nerovnováhu. Neutrofily teda zvyšujú sekréciu proteináz rôznych typov. Makrofágy vylučujú tumor nekrotizujúci faktor, leukotrién a T-lymfocyty podporujú cytolýzu alveolárnych epitelových buniek.

Najvýznamnejšiu úlohu pri vzniku CHOCHP zohráva tumor nekrotizujúci faktor a interleukín, ktoré aktívne ničia štruktúru pľúc a zvyšujú neutrofilný zápal.

Počas zápalu sa aktívne tvoria oxidanty, ktoré môžu ničiť bielkoviny, tuky a nukleové kyseliny, ktoré spôsobujú smrť buniek.

V dôsledku oxidačného stresu sa zvyšuje nerovnováha proteináz. Pod jeho vplyvom sa zistí obštrukcia priedušiek reverzibilnej povahy.

Návrat k obsahu

Patologická fyziológia

Patogenéza CHOCHP sa vyvíja v smere výskytu takých patologických porúch, ako je nadmerná produkcia hlienu, zhoršená funkcia mihalníc, bronchiálna obštrukcia, deštrukcia parenchýmu a emfyzému, zhoršená výmena plynov, pľúcna hypertenzia, výskyt „pľúcneho srdca“, systémové patológie .

V procese progresie ochorenia je potrebné poznamenať tieto základné prvky patologickej fyziológie:

1. Obmedzenie prúdenia vzduchu, prekážky prúdenia. Procesy patogenézy vedú k bronchiálnej obštrukcii, ktorá vytvára prekážky prietoku počas výdychu; výsledná hyperinflácia vedie k zníženiu objemu vdychovaného vzduchu, dýchavičnosti a predčasnej únave, čo následne narúša kontrakčné funkcie dýchacích svalov.
2. Anomália výmeny plynov: vzniká hypoxémia a hyperkapnia, hromadí sa oxid uhličitý a zhoršuje sa transport kyslíka.
3. Nadmerná tvorba hlienu: vedie k charakteristickému kašľu s hlienom.
4. Pľúcna hypertenzia: spôsobená spazmom malých pľúcnych tepien a vyvíja sa v neskorších štádiách CHOCHP; progresia pľúcnej hypertenzie vedie k atrofii pravej srdcovej komory a objaveniu sa „pľúcneho srdca“.
5. Exacerbácia respiračných prejavov: vyvolaná pridaním vírusovej alebo bakteriálnej infekcie, vystavením vonkajším faktorom (škodlivé zložky vzduchu); zápalová reakcia sa zintenzívňuje, prúdenie vzduchu sa ešte viac znižuje v dôsledku zvýšenej hyperinflácie a vzniku nových zdrojov odporu proti pohybu prúdenia; ventilačná nerovnováha môže viesť ku komplikovanej hypoxii; exacerbácia respiračných prejavov CHOCHP môže byť spôsobená aj srdcovým zlyhaním a zápalom pľúc.
6. Systémové poruchy: poruchy dýchacieho rytmu a hyperinflácia ovplyvňujú fungovanie kardiovaskulárneho systému a metabolizmu v organizme, čo vedie k vzniku ďalších ochorení (ischémia, cukrovka, depresia a pod.), výraznému zníženiu svalového tonusu a kachexii.

ŠTÁTNA ROZPOČTOVÁ VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA VYŠŠIEHO ODBORNÉHO VZDELÁVANIA

Stavropolská štátna lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Katedra fakultnej terapie

"potvrdzujem"

Vedúci oddelenia

METODICKÝ VÝVOJ

na praktickú hodinu

pre študentov

4 kurzy špecializácie: všeobecné lekárstvo

vojenská poľná terapia"

Téma č. 15: „Chronická obštrukčná choroba pľúc“

Lekcia č. 3: „Chronická obštrukčná choroba pľúc“

Prerokované na porade oddelenia

Protokol č.16

Metodický vývoj bol zostavený

asistent katedry, PhD.

Stavropol, 2012

Téma 15: "Chronická obštrukčná choroba pľúc."

Lekcia č. 3: „Chronická obštrukčná choroba pľúc.“

Genetická predispozícia (krvná skupina A(II), nedostatok IgA)

Najdôležitejšou príčinou CHOCHP je chronické vdychovanie tabakového dymu.

Fajčenie. Hlavný rizikový faktor (80-90% prípadov). Priamo súvisí s poruchou ventilačnej funkcie a patologickými zmenami v pľúcach. Fajčenie inhibuje funkciu alveolárnych makrofágov, ničí pľúcny surfaktant, spomaľuje transport hlienu, zvyšuje uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov a spôsobuje množstvo ďalších faktorov podieľajúcich sa na patogenéze CHOCHP. Prípady nástupu a progresie CHOCHP sa však pozorujú aj u nefajčiarov.

Nebezpečenstvo pri práci. Najškodlivejšími pracovnými faktormi sú prachy obsahujúce kadmium a kremík. Ťažobný priemysel je na prvom mieste vo vývoji CHOCHP. Profesie so zvýšeným rizikom vzniku ochorenia sú baníci, stavitelia v kontakte s cementom, pracovníci v hutníckom (kvôli výparom roztavených kovov) a celulózo-papierenskom priemysle, železničiari, pracovníci zaoberajúci sa spracovaním obilia a bavlny. Fajčenie zvyšuje nepriaznivé účinky prachu.

Ďalšie environmentálne faktory: znečistenie ovzdušia a vzduchu v domácnostiach.

Infekčné ochorenia dýchacích ciest. V posledných rokoch sa veľký význam pri rozvoji CHOCHP pripisuje respiračným infekciám (najmä bronchiolitis obliterans) utrpeným v detstve.

Genetická predispozícia: U nefajčiarov do 40 rokov je ochorenie spojené s deficitom α1-antitrypsínu, ktorý predisponuje k rozvoju emfyzému. Nedostatok α1-antitrypsínu zvyšuje citlivosť pľúcneho tkaniva na vlastné proteázy. Fajčenie urýchľuje proces.

Patogenéza.

V patogenéze CHOCHP hrajú najväčšiu úlohu tieto procesy:

1) zápalový proces

2) nerovnováha proteináz a antiproteináz v pľúcach

3) oxidačný stres

Chronický zápal postihuje všetky časti dýchacieho traktu, parenchým a cievy pľúc. V priebehu času zápalový proces ničí pľúca a vedie k nezvratným patologickým zmenám. Enzýmová nerovnováha a oxidačný stres môžu byť výsledkom zápalu, environmentálnych faktorov alebo genetických faktorov.

Patofyziologické zmeny pri CHOCHP zahŕňajú nasledujúce patologické zmeny:

- hypersekrécia hlienu(spôsobené stimuláciou sekrečných žliaz a pohárikovitých buniek leukotriénmi, proteinázami a neuropeptidmi);

- dysfunkcia mihalníc(v riasinkovom epiteli dochádza k skvamóznej metaplázii, čo vedie k poruche mukociliárneho klírensu – poruche evakuácie spúta z pľúc. Tieto počiatočné prejavy CHOCHP môžu pretrvávať mnoho rokov bez progresie);

- bronchiálna obštrukcia(bronchiálna obštrukcia, zodpovedajúca štádiám CHOCHP od 1 do 4, je ireverzibilná s prítomnosťou malej reverzibilnej zložky. Rozlišujú sa tieto príčiny bronchiálnej obštrukcie: nezvratný, spojené s prestavbou dýchacích ciest a fibrózou; reverzibilné: akumulácia zápalových buniek, hlienu a plazmatického exsudátu v prieduškách; spazmus hladkých svalov priedušiek

Obštrukcia pri CHOCHP sa tvorí hlavne na úrovni malých a minútových priedušiek.

Kŕč hladkého svalstva priedušiek, zápal a hypersekrécia hlienu môžu tvoriť malú časť obštrukcie, ktorá je reverzibilná liečbou. Zápal a exsudácia sú obzvlášť dôležité počas exacerbácií.

Klasifikácia.

Spoločným znakom všetkých štádií CHOCHP je zníženie pomeru FEV1 k nútenej vitálnej kapacite (FVC), t.j. Tiffnov index,<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

Etapa I Mierna CHOCHP. V tomto štádiu si pacient nemusí všimnúť, že funkcia jeho pľúc je narušená. Obštrukčné poruchy – FEV1/FVC<70%, ОФВ1 >80 % požadovaných hodnôt. Chronický kašeľ a produkcia spúta sa pozorujú prerušovane.

Etapa II. Stredná CHOCHP. Toto je štádium, v ktorom pacienti vyhľadajú lekársku pomoc kvôli dýchavičnosti a exacerbácii ochorenia. Charakterizované nárastom obštrukčných porúch (50 %<ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

EtapaIII. Ťažká CHOCHP. Charakterizované ďalším zvýšením obmedzenia prietoku vzduchu (FEV1/FVC<70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

Štádium IV. Mimoriadne ťažká CHOCHP. V tomto štádiu sa kvalita života výrazne zhoršuje a exacerbácie môžu byť život ohrozujúce. Choroba sa stáva príčinou invalidity. Charakterizovaná extrémne ťažkou bronchiálnou obštrukciou (FEV1/FVC<70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Respiračné zlyhanie: pO2< 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 >6,0 kPa (45 mmHg). V tomto štádiu je možný rozvoj cor pulmonale.

Fázy ochorenia

Exacerbácia CHOCHP- zhoršenie zdravotného stavu najmenej dva po sebe nasledujúce dni, ktoré sa vyskytuje akútne. Exacerbácia je charakterizovaná zvýšeným kašľom, zvýšením množstva a zloženia spúta a zvýšenou dýchavičnosťou. Počas exacerbácie sa terapia upravuje a pridávajú sa ďalšie lieky. Intervaly medzi fázami exacerbácie CHOCHP sa označujú ako fázy remisie.

POLIKLINIKA.

Sťažnosti. Závažnosť sťažností závisí od štádia a fázy ochorenia.

Kašeľ- najskorší príznak, prejavujúci sa vo veku 40-50 rokov. V tomto období sa v chladných ročných obdobiach začínajú objavovať epizódy respiračných infekcií, ktoré pacient a lekár spočiatku nespájajú do jednej choroby. Kašeľ sa pozoruje denne alebo je prerušovaný. Najčastejšie sa pozoruje cez deň, zriedka v noci.

Spútum sa spravidla vylučuje v malých množstvách ráno (zriedkavo viac ako 50 ml/deň) a má hlienovitý charakter. Hnisavý charakter spúta a zvýšenie jeho množstva sú príznakmi exacerbácie ochorenia. Vzhľad krvi v spúte si zaslúži osobitnú pozornosť, čo dáva dôvod na podozrenie na inú príčinu kašľa (rakovina pľúc, tuberkulóza a bronchiektázia).

Dýchavičnosť- hlavný príznak CHOCHP; Práve to je dôvodom, prečo väčšina pacientov konzultuje lekára. S progresiou ochorenia sa dýchavičnosť môže meniť vo veľmi širokom rozmedzí: od pocitu nedostatku vzduchu pri obvyklej fyzickej aktivite až po ťažké respiračné zlyhanie. Dýchavičnosť, pociťovaná počas fyzickej aktivity, sa objavuje v priemere o 10 rokov neskôr ako kašeľ (veľmi zriedkavo môže nástup ochorenia začať dýchavičnosťou). Dýchavičnosť pri CHOCHP je charakterizovaná: progresiou (konštantný nárast), pretrvávaním (každý deň), intenzifikáciou s fyzickou aktivitou, nárastom s ARVI.

Analýza rizikových faktorov. Pri výsluchu pacienta je potrebné venovať pozornosť rozboru rizikových faktorov: fajčenie (aktívne aj pasívne), dlhodobé pôsobenie dráždivých látok z povolania (prach, chemické škodliviny, výpary kyselín a zásad), znečistenie ovzdušia a vzduchu v domácnosti, genetická predispozícia.

Fajčenie. Ak pacient fajčí alebo fajčil, potom je potrebné preštudovať si históriu fajčenia (skúsenosti) a vypočítať index fajčenia (SI), vyjadrený v jednotkách „balenie/roky“: počet vyfajčených cigariet (dni) x skúsenosť s fajčením ( rokov)/20

IR 10 bal./rok je významným rizikovým faktorom CHOCHP. Na výpočet indexu fajčiara existuje ešte jeden vzorec: počet vyfajčených cigariet počas dňa sa vynásobí počtom mesiacov v roku, počas ktorých osoba fajčí pri tejto intenzite. Ak výsledok presiahne 120, potom treba pacienta považovať za silného fajčiara.

Fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie pacienta

Posúdenie vzhľadu pacienta, jeho správania, reakcie dýchacieho systému na rozhovor, pohyb po kancelárii. Pysky sú stiahnuté k sebe v „trubici“, nútenej polohe - príznaky ťažkej CHOCHP.

Vyšetrenie hrudníka: jeho tvar (deformácia, „súdkovitá“, neaktívna pri dýchaní, stiahnutie medzirebrových priestorov) a účasť na dýchaní pomocných svalov hrudníka a brušných svalov; výrazné rozšírenie hrudníka v dolných častiach sú príznakmi ťažkej CHOCHP.

Perkusie hrudníka

Krabicový zvuk bicích je znakom emfyzému

Dolné okraje pľúc sú znížené - znak emfyzému.

Auskultačný obraz

Hrubé alebo oslabené vezikulárne dýchanie v kombinácii s nízkou bránicou sú príznakmi emfyzému

Suchý sipot, zvyšujúci sa s núteným výdychom, v kombinácii so zvýšeným výdychom - obštrukčný syndróm.

Klinické formy CHOCHP.

U pacientov so stredne ťažkým a ťažkým ochorením možno rozlíšiť dve klinické formy CHOCHP: emfyzematóznu (panacinárny emfyzém, „ružové vačky“) a bronchitídu (centroacinárny emfyzém, „modré vačky“). Ich hlavné rozdiely sú uvedené nižšie.

Klinické varianty CHOCHP

Podpísať	Bronchitický typ	Emfyzematózny typ
Vzťah medzi kašľom a dýchavičnosťou	Prevláda kašeľ	Prevláda dyspnoe
Bronchiálna obštrukcia	Vyjadrený	Menej výrazné
Hyperinflácia pľúc	Slabo vyjadrené	Silne vyjadrené
Cyanóza	Difúzna modrá	Ružovo-šedá
Pľúcne srdce	V mladých rokoch	V starobe
Polycytémia		Veľmi zriedka
Kachexia	Nie typické
Smrť	V mojich mladších rokoch	V starobe

Identifikácia dvoch foriem CHOCHP má prognostický význam. Pri emfyzematóznej forme teda dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v neskorších štádiách v porovnaní s bronchitídou formou CHOCHP.

Charakteristiky typického pacienta s CHOCHP: 1) fajčiar; 2) stredný alebo vysoký vek; 3) trpí dýchavičnosťou; 4) chronický kašeľ so spútom, najmä ráno; 5) sťažovanie sa na pravidelné exacerbácie bronchitídy; 6) majúci čiastočne (slabo) reverzibilnú obštrukciu.

Pri formulovaní diagnózy CHOCHP je indikovaná závažnosť kurzu ochorenia: mierny priebeh (I. štádium), stredný priebeh (II. štádium), ťažký priebeh (III. štádium) a extrémne ťažký priebeh (štádium IV), exacerbácia alebo remisia ochorenia; prítomnosť komplikácií(pľúcne srdcové ochorenie, respiračné zlyhanie, obehové zlyhanie).

Povinné testy na CHOCHP

Test funkcie pľúc (ERF). Pacienti s chronickým produktívnym kašľom by mali podstúpiť EF test na zistenie obmedzenia prietoku vzduchu, aj keď nemajú dýchavičnosť.

Hodnotia sa tieto hlavné ukazovatele: FEV1, FVC a ich pomer (FEV1/FVC) - pokles o menej ako 70 % je skorým diagnostickým znakom CHOCHP.

Vykonanie bronchodilatačného testu. Test sa uskutočňuje: 1) s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (inhalácia 400 μg salbutamolu alebo 400 μg fenoterolu), hodnotenie sa uskutočňuje po 20-30 minútach; 2) s m-anticholinergikami (inhalácia ipratropium bromidu 80 mcg alebo kombinácia bronchodilatancií (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg - 4 dávky): hodnotenie sa vykonáva po 30-45 minútach.

Zvýšenie FEV1 sa vypočíta podľa nasledujúceho vzorca:

FEV1 ref. (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1ref. (ml) x 100 %

Zvýšenie FEV1 ≥ 15 % predpokladanej hodnoty alebo ≥ 200 ml je pozitívna bronchodilatačná odpoveď.

Špičková prietokomernosť. Na posúdenie účinnosti terapie by mal lekár odporučiť pacientovi monitorovať maximálny výdychový prietok pomocou maximálnej prietokovej merania.

EKG: vylúčenie srdcového pôvodu respiračných symptómov, identifikácia príznakov hypertrofie pravého srdca (prejav takej komplikácie CHOCHP ako cor pulmonale).

Cytológia spúta: povaha zápalového procesu a jeho závažnosť, identifikácia atypických buniek - onkologická pohotovosť u staršieho pacienta, kultivácia spúta pri exacerbácii.

Klinický krvný test: n neutrofilná leukocytóza s posunom pásu a zvýšením ESR počas exacerbácie ochorenia; polycytemický syndróm (zvýšený počet červených krviniek, vysoká hladina Hb, nízka ESR, zvýšený hematokrit > 47 % u žien a > 52 % u mužov, zvýšená viskozita krvi) je znakom rozvoja hypoxémie.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Primárne RTG vyšetrenie na vylúčenie iných ochorení sprevádzaných klinickými príznakmi podobnými CHOCHP (rakovina pľúc, tuberkulóza). Ak je diagnóza CHOCHP stanovená počas exacerbácie, na vylúčenie pneumónie, spontánneho pneumotoraxu, pleurálneho výpotku atď.

Ďalšie vyšetrovacie metódy.

Bronchoskopické vyšetrenie v prípade potreby vykonať diferenciálnu diagnostiku CHOCHP s inými ochoreniami, ktoré majú podobné respiračné symptómy. Rovnaká štúdia (získanie sekrétov a bakteriologická analýza) by sa mala použiť v prípade často sa opakujúcich exacerbácií a neúčinnosti antibakteriálnej liečby.

Stanovenie deficitu α1-antitrypsínu vykonané u pacienta a jeho rodinných príslušníkov: obsah a1-antitrypsínu je nižší ako 15-20% normy, čo naznačuje dedičný nedostatok tohto enzýmu (homozygoti).

Cvičebný test sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch: keď závažnosť dýchavičnosti nezodpovedá poklesu hodnôt FEV1, ako aj pri výbere pacientov do rehabilitačných programov. Uprednostňuje sa vykonanie krokového testu - 6-minútového testu chôdze, ktorý sa vykonáva v súlade so štandardným protokolom. Pacienti sú požiadaní, aby kráčali po meranej chodbe vlastným tempom a snažili sa prekonať maximálnu vzdialenosť do 6 minút. Pacientom je umožnené zastaviť sa a odpočívať počas testu, ale musia pokračovať v chôdzi, keď budú mať pocit, že to dokážu. Pacienti prestanú chodiť, keď sa vyskytnú tieto príznaky: silná dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, závrat, bolesť nôh a keď SatO2 klesne na 86 %.

EchoCG sa vykonáva na identifikáciu a vyhodnotenie dysfunkcie pravej a ľavej časti srdca a určenie pľúcnej hypertenzie a stupňa jej závažnosti.

Odlišná diagnóza.

Dôležitú úlohu v diferenciálnej diagnostike zohrávajú klinické údaje a výsledky získané štúdiom funkcie vonkajšieho dýchania. Charakteristickým znakom, ktorý umožňuje klinické podozrenie na konkrétnu chorobu, je povaha dýchavičnosti. Pri bronchiálnej astme sa dýchavičnosť vyskytuje 5-20 minút po fyzickej aktivite alebo provokujúcej dráždivosti, je to spôsobené autoimunitným mechanizmom bronchiálnej obštrukcie pri astme, kým dôjde k opuchu sliznice a lúmenu; priedušky zužovať. Pri CHOCHP sa dýchavičnosť objavuje hneď na začiatku fyzickej aktivity, je to spôsobené rozdielmi v mechanizmoch poškodenia pľúcnej ventilácie.

Najdôležitejším diferenciálno-diagnostickým znakom je reverzibilita bronchiálnej obštrukcie. Je známe, že u pacientov s CHOCHP po užití bronchodilatátora je zvýšenie FEV1 menej ako 12 % (resp.<200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 ml). Približne 10 % pacientov s CHOCHP má aj bronchiálnu astmu.

Iné choroby. V mnohých klinických situáciách je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku CHOCHP s inými ochoreniami: chronické srdcové zlyhanie, bronchiektázia, tuberkulóza, obliterujúca bronchiolitída.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi.

Indikácie pre odporúčanie na konzultáciu s pulmonológom: zložité diagnostické prípady, objasnenie štádia ochorenia, posúdenie účinnosti terapie.

Indikácie pre odporúčanie na konzultáciu s otolaryngológom: vylúčenie patológie horných dýchacích ciest.

Liečba.

Indikácie pre hospitalizáciu sa vyskytujú počas exacerbácie ochorenia:

Zvýšené klinické príznaky (napr. náhly rozvoj dýchavičnosti v pokoji).

Spočiatku ťažká CHOCHP, vrátane pacientov, ktorí dlhodobo užívajú systémové GC.

Výskyt nových symptómov charakterizujúcich závažnosť respiračného zlyhania a srdcového zlyhania (cyanóza, periférny edém).

Nedostatok pozitívnej dynamiky z ambulantnej liečby alebo zhoršenie stavu počas liečby.

Závažné sprievodné ochorenia.

Prvá porucha srdcového rytmu.

Diagnostické ťažkosti.

Starší vek.

Nemožnosť liečby doma.

Účinný liečebný plán pre pacientov s CHOCHP zahŕňa 4 zložky: 1) posúdenie a manažment stavu; 2) zníženie vplyvu rizikových faktorov; 3) terapia v stabilizovanom stave; 4) liečba exacerbácií ochorenia.

Ciele liečby:

Prevencia progresie ochorenia.

Znížené príznaky.

Zvýšenie tolerancie cvičenia.

Zlepšený zdravotný stav.

Prevencia a liečba komplikácií.

Prevencia a liečba exacerbácií.

Zníženie úmrtnosti.

Nemedikamentózna liečba. Prestať fajčiť je prvým povinným krokom v programe liečby CHOCHP. Prestať fajčiť je jedinou najúčinnejšou metódou na zníženie rizika rozvoja CHOCHP a prevenciu progresie ochorenia. Odvykanie od fajčenia nevedie k normalizácii funkcie pľúc, ale pomáha spomaliť progresívne zhoršovanie FEV1. Dodnes neexistuje medikamentózna terapia, ktorá by dokázala spomaliť zhoršovanie pľúcnych funkcií, ak pacient naďalej fajčí. U týchto pacientov spôsobujú lieky len subjektívne zlepšenie a zmierňujú symptómy počas ťažkých exacerbácií.

Medikamentózna liečba. Použitie bronchodilatancií - základná terapia, povinné pri liečbe pacientov s CHOCHP. Všetky ostatné prostriedky a metódy by sa mali používať iba v kombinácii so základnou terapiou.

Liečba pacientov s CHOCHP v stabilizovanom stave

Štádium I: vylúčenie rizikových faktorov; ročné očkovanie vakcínou proti chrípke, v prípade potreby inhalácia jedného z nasledujúcich liekov: salbutamol 200-400 mcg, fenoterol 200-400 mcg, ipratropium bromid 40 mcg, fixná kombinácia fenoterol a ipratropium bromid - 2 dávky.

Štádium II: rovnaké ako štádium I + pravidelné inhalácie (ipratropiumbromid 40 mcg 4-krát denne alebo tiotropiumbromid 18 mcg jedenkrát denne ± salmeterol 50 mcg dvakrát denne alebo formoterol 12 mcg dvakrát denne)+ perorálne teofylín 0,2-0,3 g 2-krát denne fixná kombinácia fenoterol + ipratropium bromid 2 dávky 4-krát denne alebo salmeterol 50 mcg 2-krát denne alebo formoterol 12 mcg 2-krát denne ± perorálne teofylín 0,2- 0,3 g 2-krát denne; rehabilitačné opatrenia.

Stupne III, IV: ako pri štádiu II + pravidelné inhalácie: beklometazón 1000-1500 mcg/deň alebo budezonid 800-1600 mcg/deň (alebo flutikazón 250-1000 mcg/deň) alebo fixná kombinácia salmeterol + fluticasone 50 mcg 250 mcg (1-2 dávky 2-krát denne) (alebo formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 dávky 2-krát denne) s každoročnými alebo častejšími exacerbáciami za posledné 3 roky a pozitívnou funkčnou odpoveďou. Účinnosť liečby po 6-12 týždňoch pomocou bronchodilatačného testu.

Ambulantná liečba pacientov s exacerbáciou CHOCHP

Najčastejšími príčinami exacerbácií sú infekcia tracheobronchiálneho stromu a látky znečisťujúce ovzdušie, ale genéza približne jednej tretiny exacerbácií zostáva neznáma.

Inhalačné bronchodilatanciá (najmä b2-agonisty a/alebo m-anticholinergiká), teofylín a GC pri systémovom podávaní (hlavne perorálne) sú účinné pri exacerbáciách CHOCHP.

Pri exacerbáciách CHOCHP s klinickými príznakmi bronchiálnej infekcie (zvýšené spútum a/alebo horúčka) sa pacientom predpisuje antibakteriálna liečba.

Pre miernu exacerbáciu choroby, je potrebné zvýšiť dávku a/alebo frekvenciu užívania bronchodilatancií. Ak sa predtým nepoužívali, pridávajú sa anticholinergné lieky. Uprednostňujú sa inhalačné kombinácie bronchodilatancií (anticholinergiká + krátkodobo pôsobiace β2-agonisty).

Ak nie je možné (z rôznych dôvodov) použiť inhalačné formy liekov, ako aj ich účinnosť je nedostatočná, možno predpísať teofylín.

Ak je exacerbácia CHOCHP bakteriálnej povahy (zvýšený kašeľ s hnisavým spútom, zvýšená telesná teplota, slabosť a nevoľnosť), je indikované predpisovanie jedného z nasledujúcich antibiotík: amoxicilín alebo makrolidy (azitromycín, klaritromycín).

Pre stredne závažnú exacerbáciu(zvýšený kašeľ, zvýšené množstvo hnisavého spúta, dýchavičnosť, zvýšená telesná teplota, slabosť a malátnosť) spolu so zvýšenou bronchodilatanciou je potrebné lekárske posúdenie klinickej situácie. Ak je exacerbácia bakteriálnej povahy, predpisuje sa amoxicilín/
klavulanát alebo cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím) alebo respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín). Trvanie liečby antibakteriálnymi liekmi by malo byť najmenej 10 dní.

Systémové GC sa predpisujú súbežne s bronchodilatanciou, keď FEV1 klesá<50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Liečba pacientov s exacerbáciou CHOCHP v lôžkových zariadeniach

Oxygenoterapia 2-5 l/min po dobu minimálne 18 hodín/deň s monitorovaním zloženia krvných plynov po 30 minútach.

Bronchodilatačná terapia – zvýšenie dávkovania a frekvencie podávania. Roztoky ipratropiumbromidu 0,5 mg (2 ml: 40 kvapiek) cez rozprašovač s kyslíkom v kombinácii s roztokmi salbutamolu 2,5-5 mg alebo fenoterolu 0,5-1 mg (0,5-1 ml: 10-20 kvapiek) za 6 hodín

fixná kombinácia fenoterolu a anticholinergík: 2 ml (40 kvapiek) cez rozprašovač s kyslíkom, potom 1,5-2 ml (30-40 kvapiek) po 6 hodinách počas dňa.

IV podanie metylxantínov (ak je to potrebné). Aminofylín 240 mg/h až 960 mg/deň IV pri rýchlosti injekcie 0,5 mg/kg/h pri monitorovaní EKG

Systémové GC (IV podanie alebo perorálne podanie).

Systémové GC perorálne 0,5 mg/kg/deň (40 mg/deň prednizolón alebo iné systémové GC v ekvivalentnej dávke počas 10-14 dní); ak nie je možné užívať perorálne, parenterálne až do 3 mg/kg/deň. Po 10-14 dňoch užívania prednizolónu sa denná dávka lieku zníži o 5 mg / deň po 4 dňoch, kým sa príjem úplne nezastaví.

Antibakteriálna liečba (perorálne alebo intravenózne pre príznaky bakteriálnej infekcie).

Nekomplikovaná exacerbácia CHOCHP: Liek voľby: amoxicilín 0,5-1 g 3-krát denne (7-14 dní) perorálne. Alternatívne lieky: amoxicilín/klavulanát 625 mg 3-krát denne (perorálne 7-14 dní) alebo: klaritromycín SR 500 mg 1-krát denne alebo klaritromycín 500 mg 2-krát denne alebo: azitromycín 500 mg 1-krát denne alebo: 500 mg prvý deň, potom 250 mg/deň počas 5 dní. Alebo: perorálne počas 7-14 dní, levofloxacín 500 mg jedenkrát denne, moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne.

Komplikovaná exacerbácia CHOCHP, zvýšená dýchavičnosť, zvýšený objem a hnisavosť spúta, časté exacerbácie (>4 za rok), vek >65 rokov, FEV1<50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 -2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.

Liečba po prepustení z nemocnice zahŕňa odvykanie od fajčenia, sledovanie spirometrických parametrov a účinnosti liečby.

Edukácia pacienta

Vzdelávanie pacienta na podporu odvykania od fajčenia má najväčší potenciálny vplyv na priebeh CHOCHP.

Pre pacientov s CHOCHP je potrebné pochopiť podstatu ochorenia, faktory
riziká vedúce k progresii ochorenia, pochopenie vlastnej úlohy
a úlohou lekára dosiahnuť optimálne výsledky liečby.

Do tréningových programov sa odporúča zahrnúť tieto zložky: odvykanie od fajčenia; informácie o CHOCHP; základné prístupy k terapii, špecifické problémy liečby (najmä správne používanie inhalačných liekov; zručnosti v sebariadení (vrcholová prietoková meranie) a rozhodovanie počas exacerbácie). Vzdelávacie programy pre pacientov by mali zahŕňať distribúciu tlačených materiálov, vzdelávacie stretnutia a semináre zamerané na poskytovanie informácií o chorobe a výučbu špecifických zručností pacientov.

Predpoveď.

Prognóza je podmienečne nepriaznivá, choroba neustále, pomaly postupuje a schopnosť pracovať sa s rozvojom choroby neustále stráca. Adekvátna liečba len výrazne spomalí rozvoj ochorenia, až do období stabilnej remisie na niekoľko rokov, ale neodstráni samotnú príčinu rozvoja ochorenia ani z neho vyplývajúce morfologické zmeny.

Príklady thetas

O Chronická zápalová demyelinizačná polyneuropatia, citlivá na glukokortikosteroidy, IV imunoglobulín alebo plazmaferézu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), ako je definovaná Európskou respiračnou spoločnosťou, je porucha charakterizovaná znížením maximálneho výdychového prietoku vzduchu a oneskorením núteného vyprázdňovania pľúc, hoci tieto príznaky vo väčšine prípadov pretrvávajú najmenej niekoľko mesiacov. prípady postupujú pomaly a na bonchodilatancia reagujú minimálne.

Medzinárodná klasifikácia chorôb, revízia X, navrhuje termín CHOCHP namiesto CHOCHP (chronická obštrukčná bronchitída). V súčasnosti pojem CHOCHP často dostáva expanzívnu interpretáciu, ktorá predstavuje skupinový koncept, ktorý zahŕňa spolu s CHOCHP a emfyzémom aj bronchiálnu astmu, obliterujúcu bronchiolitídu, cystickú fibrózu a často bronchiektáziu (A.G. Chuchalin, 1997; Jeffery P.K., 1997).

Prevalencia. CHOCHP je v súčasnosti štvrtou najčastejšou príčinou smrti na celom svete a predpokladá sa, že v nadchádzajúcich desaťročiach sa jej prevalencia a úmrtnosť zvýši. V USA je podľa štatistík prevalencia CHOCHP 11 900 na 100 000 obyvateľov a v Rusku je to 1863,1 na 100 000 obyvateľov. Nízka incidencia u nás súvisí s nedostatkom jednotných metód epidemiologického výskumu. Výskyt CHOCHP stúpa s vekom. Muži ochorejú o 27,4 % častejšie ako ženy.

Rizikové faktory. Hlavnými rizikovými faktormi CHOCHP sú fajčenie, dedičný deficit α 1 -antitrypsínu, pracovný prach a chemikálie, ako aj znečisťujúce látky, ovzdušie aj v interiéri, respiračné vírusy, baktérie, plesne. Ďalšie rizikové faktory môžu zahŕňať bronchiálnu hyperreaktivitu, imunologickú nerovnováhu a socioekonomický stav.

Patogenéza. Vznik CHOCHP je spôsobený chronickým zápalom dýchacích ciest. V prvom štádiu patogénne faktory ovplyvňujú bunkové elementy zapojené do zápalu (neutrofily, makrofágy a T-lymfocyty). Bunkové prvky vylučujú množstvo látok, ktoré majú silný deštruktívny potenciál, ktorý na pozadí poklesu lokálneho antiproteázového potenciálu vedie k deštrukcii štruktúrnych prvkov alveol a vzniku emfyzému. V tomto prípade sú najskôr zničené oblasti alveolárnych stien pripojených k terminálnym bronchiolom.

Okrem zápalu hrajú v patogenéze CHOCHP dôležitú úlohu dva ďalšie procesy: nerovnováha proteináz-antiproteináz v pľúcach a oxidačný stres. Najvýraznejšími zdrojmi oxidantov sú fajčenie (oxidanty v cigaretovom dyme) a endogénne faktory (neutrofily a alveolárne makrofágy). Oxidačný stres má škodlivý účinok na takmer všetky pľúcne štruktúry. Nedávno sa pozornosť upriamila na úlohu oxidu dusnatého v patogenéze pľúcnych ochorení.

V dôsledku chronického zápalu dochádza k prestavbe priedušiek, ktorá sa prejavuje zväčšením submukóznej a adventiciálnej vrstvy, zväčšením veľkosti a počtu slizničných a pohárikovitých buniek, zväčšením bronchiálnej mikrovaskulárnej siete a hypertrofiou a hyperpláziou svalov dýchacích ciest.

Najvýraznejším patofyziologickým prejavom CHOCHP je obmedzenie rýchlosti prietoku vydychovaného vzduchu. Toto obmedzenie je do značnej miery nezvratné kvôli obštrukcii na úrovni malých a minútových priedušiek.

V neskorších štádiách CHOCHP sa vyvíja pľúcna hypertenzia, ktorá vedie k rozvoju cor pulmonale.

Patologická anatómia. Na úseku pľúc sa steny priedušiek javia ako zhrubnuté v dôsledku edému a sklerózy. Lumen priedušiek je upchatý hlienovou alebo hnisavou sekréciou. Okolo priedušiek a ciev sa vyskytuje rôzne závažná pneumoskleróza, na niektorých miestach aj pľúcny emfyzém. Zmeny v cievach pľúc sa vyskytujú včas, najskôr dochádza k zhrubnutiu intimy, následne k hypertrofii hladkého svalstva a infiltrácii cievnej steny zápalovými bunkami.

Mikroskopické vyšetrenie hrubých rezov a ultraštrukturálne vyšetrenie pľúcneho tkaniva odhaľuje redukciu kapilárnej siete interalveolárnych sept. V tomto prípade sa pozorujú rôzne štádiá tohto procesu od zúženia niektorých kapilár až po úplnú obliteráciu lúmenov väčšiny kapilárnej siete alveol s perikapilárnou sklerózou. Dôsledkom pľúcnej hypertenzie je hypertrofia stien pravej komory a predsiene.

Klinický obraz. Prvým príznakom CHOCHP je kašeľ, ktorý je často pacientmi podceňovaný pre jeho spojitosť s fajčením. Kašeľ vás spočiatku trápi periodicky, niekedy len v noci, potom sa objavuje každý deň. Zvyčajne je kašeľ sprevádzaný uvoľnením malého množstva viskózneho spúta po sérii impulzov kašľa.

Dôležitým príznakom je dýchavičnosť. Spočiatku sa dýchavičnosť pozoruje iba pri fyzickej námahe alebo infekciách dýchacích ciest. Následne ma to neustále obťažuje pri malej fyzickej aktivite a v kľude. Pacienti niekedy pociťujú sipot pri dýchaní (sipot) a tlak na hrudníku.

V ťažkých prípadoch sa pozorujú aj celkové príznaky ochorenia – celková slabosť, nechutenstvo, chudnutie, depresia, prípadne nepokoj pri exacerbácii ochorenia, môže dôjsť k zvýšeniu teploty až k horúčke nízkeho stupňa;

Pri objektívnom vyšetrení možno zaznamenať cyanózu a opuch krčných žíl. Pacienti zaujmú nútenú polohu v sede a snažia sa uľahčiť dýchanie. U pacientov si môžete všimnúť výdych cez uzavreté pery, ktorý slúži na spomalenie rýchlosti prúdenia vydychovaného vzduchu a umožňuje efektívnejšie vyprázdňovanie pľúc. Ako choroba postupuje, prsty nadobúdajú tvar „paličiek“ a nechty – „hodinkové okuliare“, opuchy členkových kĺbov, čo je znak rozvoja cor pulmonale.

Na začiatku ochorenia pri vyšetrovaní dýchacieho systému možno zaznamenať zrýchlené dýchanie (v pokoji je to 20 dýchacích pohybov za minútu) a účasť pomocných svalov na akte dýchania. So súčasným emfyzémom sa hrudník stáva sudovitým a tón bicích má krabicovitý odtieň. V oblastiach perifokálnej zápalovej infiltrácie sa určuje tuposť. Dýchanie je oslabené, vezikulárne alebo drsné, je počuť suchý sipot, niekedy vlhké, tiché chrápanie.

Zo strany kardiovaskulárneho systému možno zaznamenať perkusné rozšírenie relatívnej tuposti srdca doprava a zvýšenie oblasti absolútnej tuposti srdca. Prvý tón v druhom bode auskultácie je oslabený, v 4. bode je počuť prízvuk 2. tónu. Niekedy sa určuje symptomatická arteriálna hypertenzia.

Krvné testy sú odmietnuté iba počas exacerbácií sprievodných zápalových ochorení dýchacieho systému - leukocytóza, posun neutrofilov doľava, zvýšenie ESR. Keď sa krv zahustí (erytrocytóza), pozoruje sa spomalenie ESR.

Vyšetrenie spúta odhaľuje jeho veľkú variabilitu a závisí od sprievodnej patológie (bronchitída, bronchiálna astma, bronchiolitída).

Hlavný význam v diagnostike a určovaní závažnosti CHOCHP má štúdium funkcie pľúc pomocou spirometrie (určené pomocou FEV 1, VC a FEV 1 /VC); v tomto prípade sa niekedy používajú testy s bronchodilatanciami (β 2 agonisty a anticholinergiká). Stupeň spirometrických abnormalít zvyčajne koreluje so závažnosťou ochorenia. Na FEV 1<40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

Röntgenové vyšetrenie umožňuje vykonať diferenciálnu diagnostiku iných pľúcnych ochorení podobných klinickým a laboratórnym údajom a sledovať zmeny na pľúcach počas života pacienta. Počítačová tomografia sa používa na štúdium jemných príznakov zmien v pľúcnom parenchýme. Bronchoskopia nie je povinná pre pacientov s CHOCHP. Vykonáva sa na posúdenie stavu bronchiálnej sliznice a na diferenciálnu diagnostiku iných pľúcnych ochorení.

Na stanovenie cor pulmonale sa používa RTG, EKG, echokardiografia a magnetická rezonancia.

Prietok. CHOCHP je zvyčajne progresívne ochorenie. Najčastejšie k zhoršeniu stavu a zvýšeniu dýchavičnosti vedú infekcie horných dýchacích ciest, zápal pľúc, exacerbácia chronickej bronchitídy a iné ochorenia bronchopulmonálneho systému. Funkcia pľúc sa časom zhoršuje aj pri adekvátnej lekárskej starostlivosti.

Počas CHOCHP sa rozlišujú tieto štádiá: štádium 0 (riziko rozvoja ochorenia); štádium I (mierne štádium) – charakterizované chronickým kašľom a produkciou spúta, FEV 1 je rovné alebo väčšie ako 70 % predpokladanej hodnoty; štádium II (stredné) - výskyt dýchavičnosti a zvyčajne návšteva lekára, FEV 1 je 50-69% predpokladanej hodnoty; štádium III (závažné) – pokračujúci kašeľ a tvorba spúta, dýchavičnosť v pokoji, FEV 1 je 35-49 % predpokladanej hodnoty; štádiu IV (extrémne závažné), FEV 1 sa rovná alebo je menej ako 35 % predpokladanej hodnoty.

Komplikácie. Akútne respiračné zlyhanie, rozvoj bulózneho emfyzému, pľúcna embólia, rozvoj cor pulmonale.

Liečba. Počas exacerbácií ochorenia sú pacienti liečení v nemocničnom prostredí. Indikáciou pre hospitalizáciu je zvýšená dýchavičnosť, nemožnosť zastaviť exacerbáciu pôvodne užívanými liekmi, závažné sprievodné ochorenia, prvé srdcové arytmie, vysoký vek.

V prípade akútneho respiračného zlyhania sa vykonáva umelá ventilácia. Jednou z najdôležitejších nefarmakologických liečebných metód, najmä v extrémne ťažkom štádiu, je oxygenoterapia.

Bronchodilatátory sa široko používajú ako symptomatická liečba:

a) anticholinergiká – atrovent, troventol; b) β 2 -adrenergné stimulanciá - lieky, dávka a frekvencia ich užívania sú uvedené v tabuľke 10a.

Liečba exacerbácií CHOCHP β-adrenergnými agonistami začína inhaláciou vo forme odmeraných aerosólov s rozprašovačom alebo roztokmi rozprašovanými cez nebulizér. V poslednej dobe sa na zlepšenie priechodnosti priedušiek používajú kombinácie β 2 -adrenergných stimulantov a atroventu (berodual, combivent atď.); c) metylxantíny – teofylín.

Glukokortikosteroidy (prednizolón, hydrokortizón) sa používajú na zmiernenie ťažkých exacerbácií a po exacerbácii ochorenia ako udržiavacia liečba v prípade pozitívnej odpovede na liečbu. Malo by sa pamätať na to, že nie všetci pacienti sú citliví na hormonálnu liečbu. Preto sa vykonáva liečebná štúdia na identifikáciu pacientov, ktorí reagujú na liečbu steroidmi. Glukokortikoidy sa predpisujú v krátkych kúrach parenterálne a perorálne na zmiernenie akútnych závažných exacerbácií ochorenia a inhalačne (benacort, glukokor, ikosteroid, budezonid) na účely udržiavacej liečby.

Tabuľka 10a

Dátum pridania: 2014-12-12 | Zobrazenia: 1148 | porušenie autorských práv

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1457 0

Všeobecné informácie

Stále sa vedú diskusie o definícii choroby.

Program GOLD (Globálna stratégia: Diagnostika, liečba a prevencia chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2003) na základe správy pracovnej skupiny Národného inštitútu srdca, pľúc a krvi (USA) a Svetovej zdravotníckej organizácie uvádza nasledovné: definícia chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP): „CHOCHP je charakterizovaná obmedzením prietoku vzduchu, ktoré nie je úplne reverzibilné.

Obmedzenie prietoku vzduchu je zvyčajne progresívne a je spôsobené abnormálnou reakciou pľúc na rôzne škodlivé častice a plyny.

Podľa nášho názoru táto definícia odráža len niektoré patofyziologické a etiologické aspekty ochorenia a nemôže uspokojiť lekára. Neoznačuje podstatu choroby.

Definíciu CHOCHP, ktorá je najviac v súlade s podstatou choroby, uvádza Všeruská vedecká spoločnosť pneumológov:

Chronická obštrukčná choroba pľúc je primárne chronické zápalové ochorenie s prevládajúcim poškodením distálneho dýchacieho traktu, pľúcneho parenchýmu a tvorbou emfyzému; je charakterizovaná obmedzením prietoku vzduchu s rozvojom ireverzibilnej (alebo nie úplne reverzibilnej) bronchiálnej obštrukcie spôsobenej produktívnou nešpecifickou pretrvávajúcou zápalovou reakciou.

Ochorenie sa vyvíja u predisponovaných jedincov a prejavuje sa kašľom, tvorbou spúta a zvyšujúcou sa dýchavičnosťou a má trvalo progresívny charakter s výsledkom chronického respiračného zlyhania a cor pulmonale. Táto formulácia zahŕňa zápalovú povahu ochorenia, poškodenie, spolu s dýchacími cestami, pľúcneho parenchýmu a stálu progresiu čiastočne reverzibilnej obštrukcie.

Ako je známe, najtypickejšie je poškodenie distálnych dýchacích ciest chronická obštrukčná bronchitída (COB). Pri CHOCHP je poškodenie distálnych priedušiek spojené s CHOCHP. Preto je COB spolu so sekundárnym pľúcnym emfyzémom zahrnutý do konceptu chronickej obštrukčnej choroby pľúc. V tejto súvislosti uvádza American Thoracic Society nasledujúcu definíciu: „CHOCHP je bolestivý stav charakterizovaný prítomnosťou bronchiálnej obštrukcie v dôsledku chronickej bronchitídy a emfyzému; obštrukcia je progresívna, môže byť sprevádzaná bronchiálnou hyperreaktivitou a môže byť čiastočne reverzibilná.“

Preto sú „chronická obštrukčná bronchitída“ a „pulmonálny emfyzém“ zahrnuté vo formulácii chronická obštrukčná choroba pľúc, takže by sa nemali pripisovať diagnóze CHOCHP, pretože bez chronickej obštrukčnej bronchitídy a pľúcneho emfyzému CHOCHP neexistuje. Ďalšou vecou je, že stupeň vývoja pľúcneho emfyzému sa môže líšiť v závislosti od štádia vývoja ochorenia.

Ako bude zrejmé z nasledujúcej diskusie, chronická obštrukčná choroba pľúc je rozšíreným ochorením, no zároveň sa takáto diagnóza začala robiť až v posledných rokoch. To vyvoláva otázku: je CHOCHP nová choroba alebo nový názov pre „starú“ chorobu? Napodiv, na túto otázku nemožno jednoznačne odpovedať. CHOCHP je nová choroba, ktorej doktrína sa vyvinula v dôsledku revízie a zmeny predstáv o „starej“ chorobe - chronickej obštrukčnej bronchitíde.

Predtým bola táto choroba diagnostikovaná ako COB, ktorá, ako je známe, je veľmi skoro komplikovaná sekundárnym (obštrukčným) pľúcnym emfyzémom. V roku 1995, keď lekári v USA ešte len začali diagnostikovať CHOCHP, bolo identifikovaných 14 miliónov pacientov s CHOCHP a 12,5 milióna z nich bolo diagnostikovaných s CHOCHP.

Vynára sa ďalšia otázka: bol jeden termín (CHOCHP) nahradený iným (CHOCHP) a je možné ponechať predchádzajúci termín na označenie ochorenia? Pokojne môžeme povedať, že pojem COB nevystihuje úplne podstatu ochorenia, pri ktorom dochádza k poškodeniu nielen dýchacích ciest, ale aj pľúcneho parenchýmu.

Je nesprávne nazývať toto ochorenie chronickou obštrukčnou bronchitídou aj v počiatočných štádiách, keď ešte nie je jasne definovaný pľúcny emfyzém: po prvé, chronická obštrukčná choroba pľúc ako samostatná nozologická jednotka začína súčasným zahrnutím všetkých patogenetických mechanizmov do procesu. bronchiálna a parenchýmová a po druhé, je nesprávne nazývať tú istú chorobu odlišne v rôznych štádiách vývoja.

Spoločný koncept „Chronická obštrukčná bronchitída. „Pľúcny emfyzém“ a CHOCHP tiež nie sú ekvivalentné, pretože bronchitída a pľúcny emfyzém neodrážajú celý rozsah patologických stavov v dýchacích cestách a pľúcnom parenchýme pri CHOCHP. Kľúčovým prvkom CHOCHP je chronický zápalový proces, ktorý zahŕňa všetky morfologické štruktúry priedušiek rôznych veľkostí, intersticiálne (peribronchiálne) tkanivo, alveoly a cievy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je nezávislá nozologická forma. Patrí do skupiny tzv obštrukčné choroby pľúc (OPD), ktorá je na prvom mieste vo frekvencii. Preto by sa pri stanovení diagnózy CHOCHP mali vylúčiť iné obštrukčné ochorenia: bronchiálna astma, cystická fibróza, bronchiolitída, bronchiektázia (so sekundárnou bronchitídou).

Na základe vyššie uvedeného nemá diagnóza „chronická obštrukčná bronchitída“ ako primárne ochorenie právo na existenciu a lekári by ju nemali stanoviť.

Spoločenský význam

Chronická obštrukčná choroba pľúc je jednou z hlavných príčin morbidity a mortality na celom svete. Počet pacientov s CHOCHP priamo súvisí s prevalenciou jedného z hlavných rizikových faktorov ochorenia – fajčenia v populácii. Podľa WHO teda pri priemernej chorobnosti na CHOCHP okolo 1 % v krajinách s vysokou prevalenciou fajčenia toto percento stúpa na 6-10.

CHOCHP je ochorenie druhej polovice života a najčastejšie sa rozvinie po 45, najmä po 55 rokoch. Medzi ľuďmi staršími ako 55 rokov dosahuje prevalencia CHOCHP v Spojených štátoch 10%. Ochorenie je bežnejšie u mužov, ale v krajinách, kde je prevalencia fajčenia medzi mužmi a ženami približne rovnaká, tento rozdiel mizne.

Je potrebné poznamenať, že údaje o prevalencii CHOCHP v rôznych krajinách sú nepresné (podhodnotené), pretože ochorenie je zvyčajne diagnostikované v neskorom štádiu s rozvinutým klinickým obrazom, čo núti pacienta vyhľadať lekársku pomoc.

Podľa oficiálnych lekárskych štatistík je v Ruskej federácii asi pol milióna pacientov s CHOCHP, pričom podľa výsledkov náhodných epidemiologických štúdií by počet týchto pacientov mal byť od 5 do 10 miliónov.

CHOCHP ako príčina úmrtnosti vo vekovej skupine nad 45 rokov je vo vyspelých krajinách na 4. – 5. mieste a patrí medzi hlavné príčiny v štruktúre úmrtnosti. V Rusku je úmrtnosť mužov 142 na 100 000 (údaje z roku 1995).

V mnohých krajinách, vrátane Ruskej federácie, má prevalencia ochorenia aj úmrtnosť na CHOCHP stabilne stúpajúci trend. Na každých sto pacientov sa ročne zistí 12-15 nových prípadov CHOCHP.

Vzhľadom na to, že CHOCHP nevyhnutne vedie k rozvoju pľúcneho zlyhania, chronického pľúcneho ochorenia srdca s následnou dekompenzáciou, je ochorenie jednou z najčastejších príčin dočasnej a najmä trvalej invalidity. Ekonomické náklady na pacienta sú 3-krát vyššie ako v prípade bronchiálnej astmy a v USA presahujú 1 500 USD ročne na pacienta.

Podľa medzinárodného výskumu v rámci projektu Global Cost of Disease bude CHOCHP medzi príčinami úmrtnosti a invalidity do roku 2020 na 5. mieste spomedzi všetkých chorôb na svete – po r. ischemická choroba srdca (CHD), depresie, dopravné nehody a cerebrovaskulárne ochorenia.

V 10. revízii ICD sa CHOCHP označuje takto:

J 44,0 - CHOCHP v akútnom štádiu vírusovej etiológie (okrem vírusu chrípky).

J 44.1 - CHOCHP v akútnom štádiu bez špecifikácie príčiny exacerbácie.

J 44,8 - CHOCHP, ťažká (hlavne bronchitída alebo emfyzematózny typ), respiračné zlyhanie (RF) III s prítomnosťou alebo neprítomnosťou kongestívne zlyhanie srdca (CHF).

J 44,9 - neurčená CHOCHP, ťažká. Chronické cor pulmonale. DN III, CHF II alebo III stupeň.

Etiológia a patogenéza. Patomorfológia

Hlavnými etiologickými faktormi (v modernej literatúre sa často nazývajú rizikové faktory) sú škodliviny, pod ktorými sa rozumejú rôzne nečistoty obsiahnuté vo vdychovanom vzduchu, ktoré mechanicky a chemicky patogénne dráždia sliznicu priedušiek a alveol.

Látky znečisťujúce tabakový dym by mali byť umiestnené na prvom mieste. U 80 – 90 % pacientov je vznik CHOCHP spojený s fajčením. Tabakový dym obsahuje asi 4000 toxických látok v pevnom, rozpustenom a plynnom skupenstve. K rozvoju ochorenia dochádza najmä v dôsledku expozície plynnej zložke tabakového dymu, ktorá zahŕňa oxid uhoľnatý, kyanovodík, oxid dusíka atď., ale patogénne pôsobia aj ďalšie zložky tabakového dymu. Pasívne fajčenie môže tiež viesť k rozvoju CHOCHP. Spolu s tým aktívne aj pasívne fajčenie spôsobuje zvýšenie citlivosti priedušiek a rýchlejší rozvoj CHOCHP pri vystavení iným etiologickým faktorom.

Na druhom mieste sú znečisťujúce látky charakteru priemyselnej výroby. Patria sem organické (bavlna, ľan, múka, rašelina) a anorganický prach (cement, vápno, uhlie, kremeň atď.), ako aj toxické výpary a plyny (rôzne kyseliny, chlór, oxid siričitý, oxid uhoľnatý, ozón, škodlivé látky vznikajúce pri zváraní plynom a elektrinou). V súčasnosti sa spomedzi pracovných etiologických faktorov považujú za najpatogénnejšie kadmium a kremík.

Vymenujme hlavné profesie spojené so zvýšeným rizikom vzniku CHOCHP: baníci; stavební robotníci zaoberajúci sa výrobou cementu; pracovníci v hutníckom priemysle (spracovanie kovov za tepla); pracovníci zaoberajúci sa spracovaním obilia, spracovaním bavlny a výrobou papiera; železničných pracovníkov. Chronická bronchitída a CHOCHP, ktoré vznikajú u pracovníkov v rizikových profesiách, sú klasifikované ako choroby z povolania. Fajčenie má na ich rozvoj potencujúci účinok.

Príčinou ochorenia môže byť znečistenie okolitého ovzdušia škodlivinami, medzi ktorými sú podľa WHO hlavné oxid siričitý, oxidy dusíka a ozón. Stanovenie koncentrácie týchto látok slúži na hodnotenie znečistenia ovzdušia. Znečistenie môže byť spôsobené uvoľňovaním produktov nedokonalého spaľovania rôznych druhov palív, výfukových plynov vozidiel a chemických priemyselných produktov do atmosféry.

Pri dlhodobej (zvyčajne 10 – 20 rokoch) expozícii vyššie uvedeným etiologickým faktorom sa CHOCHP rozvinie približne u 20 % ľudí, pričom dĺžka expozície potrebná na rozvoj ochorenia sa môže u jednotlivých pacientov výrazne líšiť. V tejto súvislosti sa poukazuje na význam vnútorných rizikových faktorov, v prítomnosti ktorých vdychovanie škodlivín vedie k rýchlejšiemu rozvoju ochorenia. Trvanie inhalácie škodlivín potrebných na rozvoj ochorenia závisí od stupňa ich závažnosti. V obzvlášť nepriaznivých prípadoch sa CHOCHP môže vyvinúť v priebehu niekoľkých rokov od začiatku fajčenia.

Medzi vnútorné rizikové faktory patrí nedostatočnosť ochranných mechanizmov, najmä imunitných, nerovnováha v systéme proteáza-inhibítor, najmä v dôsledku geneticky podmienenej deficiencie alfa 1 - antitrypsín (AAT). Avšak v Spojených štátoch bol vrodený nedostatok AAT identifikovaný len u 1 % pacientov s CHOCHP. Oveľa väčší význam pre vznik ochorenia má podľa niektorých autorov vrodená (spravidla) alebo získaná zvýšená citlivosť a hyperreaktivita priedušiek na vonkajšie podnety.

Jedným z dôvodov rozvoja CHOCHP sú chronické zápalové ochorenia bronchopulmonálneho systému, ktoré sa vyskytujú v detstve a pokračujú aj v budúcnosti. V týchto prípadoch sa často nevyvinie CHOCHP, ale obštrukčný syndróm (obštrukčná choroba pľúc), spojený s bronchiolitídou, ako aj sekundárna bronchitída pri bronchiektáziách a cystickej fibróze. Ale v zriedkavých prípadoch, najmä s vrodeným nedostatkom 1-antitrypsínu a syndrómom ciliárnej dyskinézy, sa môže vyvinúť aj CHOCHP.

Patogenéza CHOCHP je spojená s vplyvom etiologických faktorov na priedušky, vrátane distálnych priedušiek s priemerom menším ako 2 mm, vrátane respiračných bronchiolov, na pľúcny parenchým (alveoly) a pľúcne cievy (arterioly, kapiláry, venuly).

Prvým stupňom takéhoto účinku je vytvorenie v týchto štruktúrach chronického zápalového procesu spojeného s aktiváciou pod vplyvom etiologických faktorov buniek zapojených do zápalu. Kľúčovú úlohu majú neutrofily, ktorých ochranná úloha je vplyvom fajčenia a iných škodlivín narušená.

Za týchto podmienok neutrofily, ktorých počet sa prudko zvyšuje, keď sú vystavené škodlivinám, začnú vylučovať prozápalové mediátory, ktoré majú chemotaktický účinok na iné neutrofily, vazoaktívne prostaglandíny a množstvo látok, ktoré majú silný deštruktívny účinok, najmä proteázy ( elastáza) a kyslíkové radikály.

Spolu s neutrofilmi sa na tvorbe zápalu podieľajú makrofágy, T-lymfocyty, eozinofily a epitelové bunky. Vylučujú mediátory, ktoré zosilňujú neutrofilný zápal: tumor nekrotizujúci faktor, interleukín-8 a leukotrién B4.

Chronický zápalový proces sa vyvíja predovšetkým v dýchacom trakte, najmä v distálnych úsekoch. Katarálny, katarálno-hnisavý (s prídavkom sekundárnej infekcie) zápal bronchiálneho epitelu sa vyvíja v priedušnici, laloku, segmentálnych, subsegmentálnych prieduškách a bronchioloch.

Spolu so zápalom zohráva v patogenéze CHOCHP dôležitú úlohu zvýšená peroxidácia lipidov, takzvaný oxidačný stres, to znamená uvoľňovanie veľkého množstva voľných radikálov, ktoré majú silný škodlivý účinok prevyšujúci fyziologické potreby. Tabakový dym (a ďalšie etiologické faktory) je najprebádanejším exogénnym zdrojom oxidantov vzhľadom na obsah O 2, O 3, OH, H 2 O 2, NO, HOCl. Veľké množstvo oxidantov uvoľňujú aj hlavné „zápalové bunky“ (ak je ich funkcia zvrátená!) – neutrofily a makrofágy.

Zápal priedušiek vedie k hypertrofii tracheobronchiálnych žliaz, hyperplázii a metaplázii pohárikovitých buniek, zväčšeniu podslizničných žliaz, ktoré je sprevádzané hyperprodukciou bronchiálneho hlienu so zvýšením jeho viskozity a zhoršením reologických vlastností a poškodením a znížením Počet buniek riasinkového epitelu v dôsledku zápalu sťažuje evakuáciu tohto hlienu, v dôsledku čoho sa časť hlienu neustále zdržiava v dýchacom trakte.

Vzniká mukociliárna insuficiencia, čiže nedostatočnosť funkcie riasinkového epitelu vylučovať hlien (z lat. hlien - hlien + lat. cilium - mihalnica). Mukociliárna insuficiencia je včasný patogenetický mechanizmus CHOCHP, spája sa s objavením sa prvých klinických príznakov ochorenia – kašľa a tvorby spúta.

V dôsledku zápalu a škodlivých účinkov oxidantov je lokálny antiproteázový potenciál vyčerpaný a inhibítory proteáz sú inaktivované. Za týchto podmienok elastáza ničí štrukturálne prvky alveolárnych stien a vytvára sa pľúcny emfyzém. Pľúcny emfyzém sa teda vyvíja od počiatočných štádií CHOCHP paralelne so zápalovým procesom v prieduškách. V tomto ohľade by sa pľúcny emfyzém nemal považovať za komplikáciu, ale za povinný prejav choroby.

Najčastejšie vzniká centrilobulárna forma emfyzému, spočiatku v horných častiach pľúc s ďalším rozšírením do ďalších častí pľúc. Následne môže emfyzém nadobudnúť panacinárny a panlobulárny charakter.

Porušenie elastických vlastností pľúc v dôsledku emfyzému je spojené s porušením mechaniky dýchania, zvýšením vnútrohrudného tlaku s tvorbou exspiračného kolapsu malých priedušiek a bronchiolov, čo je najdôležitejšia príčina ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie.

Najdôležitejším faktorom v progresii CHOCHP je nevyhnutné pridanie infekcie. Adhéziu mikróbov na hlien bronchiálneho hlienu a bronchiálneho epitelu s následnou ich kolonizáciou a rozvojom infekcie uľahčuje poškodenie celistvosti bronchiálneho epitelu, mukociliárna insuficiencia a poruchy lokálnej a systémovej imunity.

Najcharakteristickejšími znakmi lokálnej imunodeficiencie pri CHOCHP, ktorej rozvoj je spojený s imunosupresívnym účinkom etiologických faktorov, je zníženie produkcie sekrečného IgA, laktoferínu, lyzozýmu a inhibícia odpovede T lymfocytov na štandardné mitogény. Súčasne v počiatočnom štádiu infekcie dochádza k miernemu zvýšeniu ochranných mechanizmov a potom dochádza k ich vyčerpaniu.

Kolonizácia baktérií v dýchacom trakte už naznačuje nedostatok ochranných faktorov vrátane lokálnej imunodeficiencie. Toto ustanovenie je základom pre použitie očkovacej terapie: v GOLD je očkovanie zahrnuté do povinného zoznamu terapeutických opatrení vo všetkých štádiách CHOCHP.

Mikrobiologickým vyšetrením distálnych častí dýchacích ciest pomocou špeciálneho bronchologického prístroja, ktorý chráni získaný materiál pred kontamináciou, boli zistené pneumotropné vírusy (respiračný syncyciálny vírus, adenovírusy, vírusy chrípky) v 30 % a baktérie, najčastejšie pneumokoky, Haemophilus influenzae a moraxella v 50 %. %. Pridanie a aktivácia bakteriálnej infekcie zvyčajne nasleduje po vírusovej infekcii dýchacieho traktu.

Pretrvávanie infekcie je dôležitým faktorom pri udržiavaní a progresii chronického zápalového procesu, a to priamo aj vo väčšej miere v dôsledku aktivácie hlavných efektorových buniek: neutrofilov, makrofágov, lymfocytov, epitelových a endotelových buniek. Spolu s tým je najčastejšou príčinou exacerbácie ochorenia, čo možno považovať za kvalitatívny skok v jej progresii. Infekciu dýchacích ciest možno teda považovať za jeden z najdôležitejších faktorov v patogenéze CHOCHP.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, ešte raz zdôrazňujeme, že CHOCHP je založená na neinfekčnom, chronickom, stabilne progredujúcom zápalovom procese. Pozoruje sa v centrálnych aj periférnych dýchacích cestách, pľúcnom parenchýme a pľúcnych cievach. Najväčší význam má poškodenie periférnych dýchacích ciest (bronchioly a malé priedušky s vnútorným priemerom menším ako 2 mm).

Práve so zúžením (obštrukciou) týchto úsekov dýchacieho traktu je spojená porucha funkcie vonkajšieho dýchania obštrukčného typu a predovšetkým s tým rozvoj respiračného (pľúcneho) zlyhania. Rozvoj respiračného zlyhania, to znamená porušenie výmeny plynov, je spojený so znížením nielen ventilácie, ale aj difúzie plynov a perfúzie. V tomto smere sa na vzniku DN podieľa poškodenie parenchýmu (emfyzém) a ciev pľúcneho obehu.

Bronchiálna obštrukcia pri CHOCHP pozostáva z 2 zložiek: reverzibilná a ireverzibilná. Reverzibilná zložka je spojená s tými prejavmi alebo následkami zápalu, ktoré je možné eliminovať v dôsledku liečby - ide o zápalový edém, hypersekréciu hlienu, bronchospazmus.

Ireverzibilná zložka obštrukcie je spôsobená prejavmi alebo následkami zápalu, ktoré nie je možné odstrániť liečbou. Patria sem fibrotické zmeny v stene priedušiek, bronchioloch a peribronchiálnych tkanivách a exspiračný kolaps malých priedušiek a bronchiolov spojený s pľúcnym emfyzémom.

Pokiaľ zostáva reverzibilná zložka obštrukcie, možno počítať s dosiahnutím účinku základnými liekmi (bronchodilatancia), mukolytikami a v prípade exacerbácie CHOCHP spojenej s infekciou aj predpisovaním antimikrobiálnych látok. Pri absencii reverzibilnej zložky obštrukcie sa pri liečbe kladie dôraz na oxygenoterapiu, zlepšenie funkcie dýchacích svalov a prevenciu a liečbu infekčných exacerbácií.

Zmeny v pľúcnych cievach pri CHOCHP vo forme zhrubnutia cievnej steny v dôsledku proliferácie endotelu a hypertrofie svalovej vrstvy v dôsledku zápalu sa pozorujú už v počiatočnom štádiu ochorenia, ešte pred objavením sa porúch funkcie vonkajšieho dýchania (FVD). Zmeny na cievnej stene vedú k zníženiu produkcie oxidu dusnatého (NO) endotelovými bunkami, čo vedie ku spazmom malých tepien a arteriol, zvýšeniu cievnej rezistencie, aktivuje agregáciu krvných doštičiek a podporuje tvorbu intravaskulárneho trombu.

Narušenie endotelovej funkcie zápalovo zmenených pľúcnych ciev má v súčasnosti veľký význam pri vzniku pľúcnej hypertenzie. Zdá sa, že endoteliálna dysfunkcia je prvým článkom v reťazci patogenetických faktorov pľúcnej hypertenzie.

Následne sa k nim pridružuje anatomická redukcia ciev pľúcneho obehu v dôsledku emfyzému, pri ktorej dochádza k zvýšeniu intraalveolárneho tlaku, atrofii alveolárnych sept, ich prasknutiu a obliterácii významnej časti pľúcnych arteriol. a kapilár.

Pľúcna hypertenzia vedie k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie v pľúcnom kruhu, zvýšeniu zaťaženia pravej komory a jej hypertrofii (pľúcne srdce) s následnou jej dekompenzáciou. Tu len zdôrazňujeme, že rozvoj pľúcnej hypertenzie a cor pulmonale je prirodzeným dôsledkom CHOCHP.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť. charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a spojené so zvýšenou chronickou zápalovou odpoveďou pľúc na patogénne častice alebo plyny. U niektorých pacientov môžu exacerbácie a komorbidity ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP.

Epidemiológia

Podľa výsledkov hromadných špeciálnych štúdií obyvateľstva veľkých miest je podiel CHOCHP medzi ostatnými pľúcnymi ochoreniami 90%. Predpokladá sa, že prevalencia a náklady CHOCHP sa zvýšia v dôsledku zvyšujúcej sa expozície rizikovým faktorom a zvyšujúcej sa priemernej dĺžky života populácie. V USA je to asi 14 miliónov, v Ruskej federácii sa očakáva, že je to asi 11 miliónov pacientov s CHOCHP (podľa štatistík - menej ako 1 milión). Prevalencia CHOCHP v Ruskej federácii je asi 10 % u obyvateľov vidieka 2-krát častejšie ochorejú muži vo veku 50 – 52 rokov. Nárast výskytu je zaznamenaný u mladých ľudí vo veku 20-30 rokov. Medzi ženami je prevládajúci vek pacientov 40-49 rokov. Invalidita pri CHOCHP je zistená približne 10 rokov po diagnóze, častejšie, v čase prezentácie, je 2-3 stupeň závažnosti ochorenia, čo naznačuje neskorú manifestáciu.

Úmrtnosť na CHOCHP má stúpajúci trend Podľa prognózy sa do roku 2030 stane 4. najčastejšou príčinou úmrtí vo všeobecnej populácii. Hlavné náklady na zdravotnú starostlivosť – asi 80 % – sa vynakladajú na ústavnú liečbu, z toho najväčšia časť – 73 % – sa vynakladá na liečbu ťažko chorých pacientov.

Etiológia

CHOCHP vzniká v dôsledku dlhodobého vystavenia komplexu rizikových faktorov

Faktory ovplyvňujúce rozvoj a progresiu CHOCHP

Vonkajšie rizikové faktory

Fajčenie tabaku

Medzi ďalšie rizikové faktory CHOCHP patrí fajčenie tabaku 39 %. Prevalencia fajčenia je až 50 % u mužov a až 11 % u žien; medzi žiakmi 10. ročníka 50 % a 28 %. Podľa WHO fajčí 1/3 populácie staršej ako 15 rokov. Tabakový dym pozostáva z 2 frakcií: plynnej (formaldehyd, oxid dusnatý, uretán, vinylchlorid) a frakcie suspendovaných častíc (benzopyrén, nikotín, nitrosonikotín, nikel, kadmium, fosfor). Zložky pôsobia na celé telo, ale vo väčšej miere na bronchopulmonálny systém, kde dochádza k biotransformácii produktov tabakového dymu. Sekundárne produkty majú tiež toxický účinok. V prvom rade sú poškodené vysoko diferencované bunky bronchiálnej sliznice a endotel malých ciev.

Mechanizmy podieľajúce sa na biotransformácii tabakového dymu a ich poškodenie

Mechanizmy	Poškodenie
Clara bunky produkujúce antioxidanty glutatión	Vyčerpanie
Alveolocyty typu II, produkujúce surfaktant a nepriamo ovplyvňujúce zloženie bronchiálnych sekrétov	Zníženie gélovej fázy a zvýšenie Sol fázy, čo vedie k zhoršeniu reológie hlienu a MCT
Faktory lokálnej imunitnej obrany: interferón, laktoferín, lyzozým, IgA, alveolárne makrofágy	Vyčerpanie v dôsledku neustáleho intenzívneho vystavenia látkam znečisťujúcim ovzdušie
MCT: normálny pomer hlienových a ciliárnych buniek bronchiálnej sliznice.	Porucha MCT: zvyšuje sa počet slizničných buniek a znižuje sa počet riasinkových buniek, čo vedie k zhoršeniu drenážnej funkcie priedušiek, hyperdiskriminácii

Fajčenie 15 cigariet úplne paralyzuje motorickú schopnosť mihalníc. AM absorbujú časť nerozpustných častíc tabakového dymu, ich počet sa zvyšuje skoro - v prenosologickom štádiu ochorenia. Rozvoj respiračných symptómov a CHOCHP môže súvisieť aj s pasívnym fajčením. Fajčenie počas tehotenstva môže mať negatívny vplyv na rast plodu a vývoj pľúc a môže mať primárny antigénny účinok na imunitný systém.

Profesionálne znečisťujúce látky (prach a chemikálie)

Profesionálne riziká, ako je organický a anorganický prach, chemické látky a výpary, sú príčinou CHOCHP v 10 – 20 %. Dôležitá je intenzita a trvanie expozície, ako aj kombinácia s fajčením. Profesie so zvýšeným rizikom vzniku CHOCHP: baníci, pracovníci v hutníckych podnikoch, pracovníci zaoberajúci sa spracovaním bavlny, výrobou papiera atď.

Látky znečisťujúce ovzdušie a domácnosti

V Ruskej federácii sa ročne dostane do atmosféry viac ako 30 miliónov ton škodlivých látok z priemyselných emisií a asi 20 miliónov ton emisií z vozidiel, čo predstavuje záťaž 400 kg ročne na obyvateľa. Asi 735 tisíc ľudí žije v podmienkach, kde je maximálna prípustná koncentrácia škodlivých látok v atmosférickom vzduchu 5-10 krát vyššia. V zime prevládajú aeropolutanty priemyselného smogu (prachové častice, oxid siričitý, oxid uhoľnatý, polycyklické uhľovodíky). V lete prevládajú aeropolutanty fotochemického smogu (oxidy dusíka, ozón, aldehydy). Pod vplyvom aeropolutantov dochádza k nasledujúcim zmenám: aktivácia AM a fagocytov s tvorbou silných oxidačných činidiel (oxidy chlóru a vodíka) spôsobujúcich poškodenie bunkových membrán; tvorba nových proteínov s novými antigénnymi vlastnosťami; zápal (endobronchitída); hyper i-diskriminácia; porušenie MCT; vazokonstrikcia a bronchokonstrikcia; znížená aktivita beta 2-adrenergných receptorov, zvýšená aktivita cholinergných receptorov; stimulácia tvorby látok s vazoaktívnym a prokoagulačným účinkom (leukotriény, tromboxány); zničenie kolagénu. V podmienkach oxidačného stresu dochádza k vyčerpaniu antioxidačného systému (ceruloglobulín, superoxiddismutáza, tokoferoly). Existuje množstvo dôkazov, že znečistenie vnútorného ovzdušia spaľovaním bioorganických palív (drevo, hnoj, slama, uhlie) je dôležitým rizikovým faktorom pre rozvoj CHOCHP.

Infekcie

Zvýšená náchylnosť na infekcie môže vyprovokovať exacerbácie CHOCHP, ale ich vplyv na rozvoj CHOCHP zatiaľ nebol dokázaný. Závažná infekcia dýchacích ciest v detstve môže viesť k zníženiu funkcie pľúc a prispievať k riziku CHOCHP v neskoršom živote. Respiračné infekčné agens sú pneumotropné. U pacientov s CHOCHP dochádza k perzistencii vírusov v dýchacom trakte, často v asociáciách (chrípkové vírusy, parainfluenza, adenovírusy, rinosyncyciálne vírusy a pod.). Pri CHOCHP sú postihnuté prevažne distálne časti a alveoly. Vírusy spôsobujú degeneratívne-dystrofické poškodenie a deskvamáciu bronchiálneho epitelu, narúšajú trofizmus a lokálne imunitné mechanizmy a podporujú kolonizáciu dolných dýchacích ciest, ktoré sú normálne sterilné, mikrobiálnou flórou. Vírusy a ich jednotlivé zložky dlhodobo pretrvávajú v epitelových bunkách a AM, majú proteolytickú aktivitu a môžu spôsobiť deštrukciu alveol a interalveolárnych sept. Vírusy prispievajú k bronchiálnej hyperreaktivite.

Baktérie (pneumokok, chrípkový bacil, moraxela) spôsobujú senzibilizáciu a chronický zápal. V tomto prípade sú AM nahradené neutrofilmi, ktoré vylučujú proteázy. Pretrvávanie baktérií a opakované exacerbácie vedú k vyčerpaniu antiproteázovej ochrany, vytvárajú sa podmienky pre deštrukciu elastického rámca alveol a tvorbu centrilobulárneho emfyzému.

Socioekonomický status

Existujú dôkazy, že riziko vzniku CHOCHP závisí od socioekonomického stavu.

Vnútorné rizikové faktory

Genetické.

Najlepšie zdokumentovaným genetickým rizikovým faktorom je ťažký dedičný deficit alfa-1 antitrypsínu, hlavného inhibítora serínových proteináz v systémovom obehu. S poruchou funkcie pľúc súvisia aj ďalšie gény: gén kódujúci matrix proteinázu 12, gén alfa-nikotín acetylcholínového receptora, gén cystickej fibrózy, geneticky podmienené defekty v antioxidačnom obrannom systéme, cytochróm P 450 atď.

Rast a vývoj pľúc

Rast pľúc závisí od rôznych vplyvov na plod počas tehotenstva a pôrodu, ako aj na organizmus v detstve a dospievaní. Znížená maximálna dosiahnuteľná funkcia pľúc môže zvýšiť riziko vzniku CHOCHP. Narušenie procesov dozrievania plodu, nízka pôrodná hmotnosť, škodlivé účinky na organizmus dieťaťa a pľúcne ochorenia v detskom veku predisponujú k rozvoju CHOCHP. Infekcie dolných dýchacích ciest v detstve zhoršujú rast pľúc a vedú k zníženiu objemu pľúc.

Dedičná precitlivenosť a hyperreaktivita dýchacieho traktu.

Bronchiálna hyperreaktivita predstavuje 15 % rizikových faktorov populácie.

Pohlavie a vek.

Prevalencia CHOCHP je podľa nedávnych štúdií rovnaká u mužov a žien, čo súvisí s fajčením tabaku. Fajčiarok je menej ako mužov, ale citlivosť na škodlivé účinky tabakového dymu je vyššia u žien. Zistilo sa, že prevalencia CHOCHP je vyššia u fajčiarov ako u nefajčiarov, počet pacientov stúpa vo vekovej skupine nad 40 rokov, viac u mužov ako u žien.

Iné faktory

Bol preukázaný vplyv sprievodných ochorení na rozvoj CHOCHP. Zvlášť dôležité sú bronchiálna astma a pľúcna tuberkulóza.

Na vzniku CHOCHP sa teda podieľajú rôzne rizikové faktory. Charakteristická je kombinácia rizikových faktorov v rôznych kombináciách, ktorá podmieňuje rôznorodosť klinických prejavov a existenciu rôznych fenotypov ochorenia.

Pri vykonávaní diagnostického procesu v klinickom prípade pacienta A venujme pozornosť skutočnosti, že pacient je starší muž a patrí do kategórie „silných fajčiarov“ - fajčiarsky index (SI) 240.

Patogenéza

Zápal dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP je kľúčovým patogenetickým mechanizmom CHOCHP .

Fyziologickou úlohou zápalu je obmedziť pôsobenie rôznych patogénnych látok, ktoré sa dostávajú do vnútorného prostredia. Pri CHOCHP sa zápalová reakcia vytvára pod vplyvom dlhodobej expozície rizikovým faktorom a má charakter patologicky zosilneného - abnormálneho zápalového procesu v dýchacom trakte ako odpoveď na dlhodobé dráždivé faktory. Na zápalovom procese sa podieľajú všetky bunkové elementy a štruktúry dýchacieho traktu. priedušiek

Bunkové elementy a zápalové mediátory.

Na chronickom zápalovom procese sa podieľajú všetky bunkové elementy dýchacieho traktu, ktoré sa navzájom ovplyvňujú tvorbou cytokínov.

Neutrofily Neutrofily hrajú kľúčovú úlohu pri zápale. Vplyvom fajčenia sa mení štruktúra a schopnosť buniek deformovať, čo sťažuje ich prechod cez pľúcne kapiláry, ktoré majú v porovnaní s priemerom neutrofilov menší priemer. V distálnych častiach pľúc dochádza k hromadeniu neutrofilov. Zvýšenie expresie adhéznych molekúl cievnym endotelom podporuje prichytenie neutrofilov k cievnej stene a ich následnú migráciu pod vplyvom rôznych chemoatraktantov (IL-8, LT B4, PAF, C5 atď.) do medzibunkového priestoru . Neutrofily vylučujú prozápalové mediátory (PAF, LT B4 atď.), ktoré majú chemotaktické vlastnosti voči iným bunkám, vrátane neutrofilov, priťahujú ich do oblasti zápalu, vazoaktívne prostaglandíny (PGE2, PGF2a). Neutrofily vylučujú proteázy (elastín), kyslíkové radikály, katiónové proteíny, beta-glukuronidázu, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva – deštrukciu pľúcneho parenchýmu, chronickú hypersekréciu hlienu prieduškami.

Makrofágy hromadia sa v miestach alveolárnej deštrukcie . Aktivované makrofágy uvoľňujú prozápalové mediátory (TNF-alfa, interleukín 8, leukotrién B4), ktoré podporujú migráciu neutrofilov do dolných dýchacích ciest.

T lymfocyty Zvýšená prítomnosť cytotoxických látok CD8+ lymfocytov pozorované vo všetkých pľúcnych štruktúrach. Predpokladá sa, že alokácia CD8+ perforín, granzým-B a TNF-a spôsobujú cytolýzu a apoptózu alveolárnych epitelových buniek a stimulujú zápal.

EozinofilyÚloha eozinofilov pri zápale pri CHOCHP nebola objasnená V niektorých prípadoch sa počas exacerbácie CHOCHP pozoruje zvýšenie obsahu v dýchacom trakte.

Epitelové bunky bronchiálnej sliznice vylučujú prozápalové mediátory (eikosanoidy, cytokíny, adhézne molekuly).

Oxidačný stres.

Dýchací trakt je vystavený oxidačným látkam obsiahnutým vo vdychovanom vzduchu, ktoré sa tvoria endogénne v reakcii na rôzne podnety. Jedným z faktorov podieľajúcich sa na rozvoji zápalového procesu v dýchacích cestách pri CHOCHP je oxidačný stres s tvorbou reaktívnych foriem kyslíka (ROS), ktoré zahŕňajú voľné radikály a prooxidanty, ktoré môžu vytvárať voľné radikály. Hlavným iniciátorom oxidačného stresu je tabakový dym. Zdrojom oxidantov sú aktivované zápalové bunky, predovšetkým neutrofily a alveolárne makrofágy. U pacientov s CHOCHP sa zisťuje zvýšenie koncentrácie biologických markerov oxidačného stresu – peroxidu vodíka, 8-izoprostánu v kondenzáte vydychovaného vzduchu, spúte a systémovej cirkulácii. Kyslíkové radikály poškodzujú pľúcny parenchým, priedušky a pľúcne cievy. Znižuje sa syntéza kolagénu, elastínu, surfaktantu, narúšajú sa štruktúry ostatných zložiek extracelulárnej matrix, ako napr. hyaluronan. Zmeny v štruktúre proteínov vedú k narušeniu imunitnej odpovede, kontraktilných vlastností hladkého svalstva priedušiek, stimulácii tvorby bronchiálnych sekrétov, aktivácii žírnych buniek, zvýšeniu vaskulárnej permeability, inaktivácii inhibítorov proteáz, aktivácii TNF-alfa, IL -8 a ďalšie prozápalové proteíny. To všetko sprevádza zvýšený zápal.

Regulátorom, ktorý obmedzuje hromadenie vysoko toxických voľných radikálov, je antioxidačný systém pozostávajúci z neenzymatických systémov (vitamín E, betakarotén, vitamín C, kyselina močová, bilirubín) a antioxidačných enzýmov, z ktorých každý neutralizuje špecifickú formu ROS:. Hlavnými antioxidačnými enzýmami sú: superoxiddismutáza, kataláza, glutatiónperoxidázy, glutatión-S-transferáza atď. U pacientov s pľúcnymi ochoreniami sa pozoruje pokles hladiny endogénnych antioxidantov s rozvojom nerovnováhy v oxidačno-antioxidačnom systéme. a zvýšená peroxidácia lipidov. Nedávno bola študovaná rodina antioxidačných proteínov, peroxiredoxínov, z ktorých osobitnú úlohu v pľúcach má sekrečný vo vode rozpustný proteín peroxyperidoxín 6 (Prx6). Je syntetizovaný v priedušnici a prieduškách bunkami Clara a pohárikovitými bunkami a vylučuje sa do hlienu. Podiel Prx6 na celkovej antioxidačnej ochrane v prieduškách je 70 %. Na experimentálnom modeli akútneho zápalu a poškodenia bronchiálneho epitelu sa ukázalo, že nadmerná expresia Prx6 v pohárikových bunkách je sprevádzaná znížením oxidačného procesu: poklesom markerov peroxidácie lipidov v krvnom sére, oxidáciou proteínov a zníženie edému a zápalu v pľúcnom tkanive. Predpokladá sa, že Prx6 je hlavným ochranným faktorom proti oxidačnému stresu a môže byť najaktívnejším prírodným antioxidantom známym pri liečbe rôznych ochorení dýchacích ciest.

Nerovnováha systému proteináza-antiproteináza.

Nadmerná akumulácia neutrofilov v dýchacom trakte je sprevádzaná vysokou aktivitou proteázy. Pri CHOCHP sa zvyšuje hladina viacerých typov proteáz produkovaných v zápalových a epitelových bunkách (neutrofilná elastáza, katepsín G, proteináza-3, metaloproteinázy, katepsíny), čo vedie k vyčerpaniu plazmatického antiproteázového potenciálu v kapilárnej sieti alveol, nerovnováha medzi proteami, ktoré rozkladajú zložky spojivového tkaniva, a antiproteinázami (alfa-1-antitrypsín, sekrečný inhibítor leukoproteináz, tkanivové inhibítory metaloproteináz). Oxidanty majú inhibičný účinok na inhibítory proteáz. To vedie k nezvratným štrukturálnym zmenám. Elastáza ničí elastín alveolárnych stien, podporuje rozvoj emfyzému a znižuje elastický odpor pľúc, ničí bronchiálny epitel a spôsobuje metapláziu pohárikovitých buniek.

Úloha oxidu dusnatého a jeho metabolitov v patogenéze CHOCHP.

Nedávno sa študovala úloha oxidu dusnatého (NO) a jeho metabolitov v patogenéze CHOCHP. NO sa syntetizuje z arginínu za účasti NO syntáz (NOS) a vápnikových iónov. Existujú tri známe formy NOS: endoteliálna (eNOS), neurónová (nNOS) a indukovateľná (iNOS). Molekuly NO môžu vznikať neenzymaticky pri redukcii dusitanov a dusičnanov pri okysľovaní prostredia a podliehajú reverznej ionizácii. Vplyv NO vylučovaného endotelovými bunkami má vazodilatačný účinok na úrovni malých tepien, neutralizuje bronchokonstrikčný účinok acetylcholínu a zabraňuje tvorbe trombov. Makrofág NO má stimulačný účinok na riasinkový epitel a lokálnu imunitu dýchacieho traktu. U fajčiarov môže byť pokles tvorby NO v dýchacom trakte spôsobený inhibíciou endogénnej syntézy na pozadí nadmerného prísunu NO s tabakovým dymom prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby. Je známe, že zápalový proces je sprevádzaný zvýšením syntézy i NOS a tvorbou NO U pacientov s exacerbáciou CHOCHP bolo zistené zvýšenie metabolitov NO v krvi a vo vydychovanom vzduchu. Nadmerná tvorba NO a jeho metabolitov - nitroxidový anión, perosinitrit sa považuje za jeden z mechanizmov oxidačného stresu podieľajúceho sa na realizácii zápalu pri CHOCHP.

Úloha infekcie v patogenéze CHOCHP

Dlhodobé pôsobenie rizikových faktorov a poškodenie štruktúr dýchacích ciest vytvára podmienky pre osídlenie dýchacích ciest vírusmi a baktériami. Vírusy stimulujú procesy zápalu, proteolýzu tkaniva a deštrukciu alveol, narúšajú mechanizmy lokálnej imunity a podporujú uchytenie bakteriálnej flóry. Adhézia pneumotropných baktérií na hlien bronchiálneho hlienu, epitelové bunky a extracelulárnu matricu sa uskutočňuje prostredníctvom adhéznych receptorov za účasti faktorov bakteriálnej invazivity. Hustota adhéznych receptorov sa zvyšuje počas opravy tkanivových štruktúr, ktorá sprevádza zápal. Nedostatočnosť faktorov lokálnej imunity, ako sú sekrečné IgA, lyzozým a laktoferín v bronchiálnom hliene, ktorý sa tvorí pod vplyvom rizikových faktorov CHOCHP, prispieva k osídleniu mikroorganizmami vo všetkých častiach dýchacieho traktu. Perzistencia mikroorganizmov stimuluje zápalový proces, zvyšuje migráciu a aktiváciu neutrofilov, mení aktivitu adrenergných receptorov a ďalej potláča lokálnu imunitu. Na pozadí imunodeficiencie sa pripája hubová flóra. Nerovnováha medzi mikroflórou a ochrannými mechanizmami dýchacieho traktu vedie k exacerbácii CHOCHP so zvýšenými príznakmi lokálneho a systémového zápalu. Pretrvávajúca infekcia v dýchacích cestách, stimulujúca aktiváciu zápalových efektorových buniek, je teda mechanizmom, ktorý udržuje zápal pri CHOCHP.

Patomorfológia

Patomorfologické zmeny charakteristické pre CHOCHP sa nachádzajú vo všetkých pľúcnych štruktúrach. Tieto zmeny sú charakterizované chronickým zápalom, poškodením a opravou epitelu.

Pod vplyvom rizikových faktorov dochádza k narušeniu vlastností bronchiálneho hlienu a zvýšeniu viskozity. Vyvíja sa metaplázia pohárikovitých a slizničných buniek, hypersekrécia hlienu, čo vedie k poškodeniu mukociliárneho klírensu.

S progresiou ochorenia sa zvyšujú štrukturálne zmeny v dýchacom trakte. Dôsledkom zápalu priedušiek je prestavba priedušiek, ktorý sa vyznačuje:

Zhrubnutie submukóznej a adventiciálnej vrstvy v dôsledku edému, ukladanie kolagénu a proteínových glykánov;

Zvýšenie počtu a veľkosti buniek sliznice a pohárikov;

Zvýšená bronchiálna mikrovaskulárna sieť;

Hypertrofia a hyperplázia svalov v prieduškách.

Štrukturálne zmeny sa vyskytujú v centrálnych a periférnych dýchacích cestách, pľúcnom parenchýme a pľúcnych cievach.

V centrálnom dýchacom trakte (priedušnica, priedušky a bronchioly s priemerom väčším ako 2 mm) dochádza k hypertrofii slizničných žliaz a pohárikovitých buniek, úbytku ciliárnych buniek a klkov, skvamóznej metaplázii, zväčšovaniu objemu hladkého svalstva a spojivového tkaniva , degenerácia chrupavkového tkaniva, príznaky sklerózy steny priedušiek sa nachádzajú u 1/3 pacientov Klinicky je poškodenie veľkých dýchacích ciest charakterizované kašľom a tvorbou spúta.

V periférnych dýchacích cestách (malé priedušky a bronchioly s priemerom menším ako 2 mm) dochádza k hypertrofii svalových vlákien, epiteliálnej metaplázii, regenerácii so zvýšením obsahu kolagénu a zjazveniu. Zmeny v malých dýchacích cestách pri CHOCHP vedú k ich zúženiu, zníženiu počtu terminálnych bronchiolov a zvýšeniu rezistencie. Tieto procesy sú sprevádzané progresívnou dysfunkciou vonkajšieho dýchania.

V pľúcnom parenchýme (respiračné bronchioly, alveoly, pľúcne kapiláry) sa vyvíja deštrukcia stien alveol s tvorbou centrilobulárny emfyzém, dilatácia a deštrukcia dýchacích bronchiolov Častejšie je centrilobulárny emfyzém lokalizovaný v horných úsekoch, v pokročilých prípadoch postihuje celé pľúca. Panacinár emfyzém je charakteristický pre nedostatok alfa-1-antitrypsínu. Dolné laloky sú ovplyvnené, deštrukcia pokrýva alveolárne kanály, vaky a dýchacie bronchioly.

Zmeny v pľúcnych cievach sa tvoria v počiatočných štádiách CHOCHP. Zisťuje sa zhrubnutie cievnej steny. Charakteristická je endotelová dysfunkcia vo vetvách pľúcnej tepny, ktorá vedie k vzniku pľúcnej artériovej hypertenzie. Zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne je uľahčené zmenšením kapilárneho riečiska v dôsledku pľúcneho emfyzému.

Patofyziológia

Procesy, ktoré sú základom CHOCHP, vedú k vzniku typických patofyziologických porúch a symptómov.

Limit rýchlosti vzduchovej melasy

Obmedzenie prietoku vzduchu je hlavným patofyziologickým mechanizmom pri CHOCHP. Je založený na reverzibilných aj nevratných zložkách.

Ireverzibilné mechanizmy obštrukcie: fibróza a zúženie priedušiek (remodelácia), strata alveolárnych úponov a deštrukcia alveolárnej podpory lúmenu malých dýchacích ciest a elastickej trakcie v dôsledku deštrukcie parenchýmu.

Reverzibilné mechanizmy obštrukcie: hromadenie zápalových buniek, hlienu a plazmatického exsudátu v prieduškách, kontrakcia hladkých svalov periférnych a centrálnych priedušiek, dynamická hyperinflácia pri záťaži .

Pľúcna hyperinflácia(LGI) - zvýšená vzdušnosť pľúc.

LGI je založený na lapač vzduchu, ku ktorému dochádza v dôsledku neúplného vyprázdnenia alveol počas výdychu v dôsledku straty elastickej trakcie pľúc ( statické LGI) alebo v dôsledku nedostatočného času výdychu v podmienkach vážneho obmedzenia prietoku výdychového vzduchu ( dynamické LGI).

Odrazom pľúcnej hypertenzie je zvýšenie reziduálneho objemu pľúc (RLV), funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) a celkovej kapacity pľúc (TLC). Pri fyzickej aktivite dochádza k zvýšeniu dynamickej hyperinflácie, pretože to spôsobuje častejšie dýchanie, skrátený výdych a väčšina objemu pľúc zostáva na úrovni alveol.