Čo znamená antikoagulant? Antikoagulanciá priameho a nepriameho účinku. Nepriame antikoagulanciá: zoznam liekov, mechanizmus účinku, klasifikácia. Predávkovanie nepriamymi antikoagulanciami. Priame antikoagulanciá

Zanechať komentár 6,950

Antikoagulanciá ja Antikoagulanciá (antikoagulanciá; grécke anti-proti + latinsky coagulans, coagulantis spôsobujúce zrážanie krvi)

lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi inhibíciou tvorby fibrínu. Rozlišuje sa priama a nepriama akcia.

Priame antikoagulanciá inhibujú tvorbu fibrínu pri podávaní in vitro aj in vitro. Medzi liečivá v tejto skupine patria heparíny so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou, prírodný koncentrát A. antitrombínu III (kybernín) a hydrogéncitrát sodný. Strednomolekulárne heparíny sú prípravky štandardného nefrakcionovaného heparínu - jeho sodných a vápenatých solí (sodík a heparín). Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou odvodené od štandardného heparínu depolymerizáciou zahŕňajú deltaparín sodný, enoxaparín sodný, nadroparín vápenatý, reviparín sodný a parnaparín sodný. Mechanizmus účinku štandardného nefrakcionovaného heparínu je spojený s inhibíciou aktivity trombínu a v menšej miere s inaktiváciou faktorov IXa, Xa, XIa, XIIa, kalikreínu a niektorých ďalších faktorov hemostázy. Antikoagulačný heparín sa prejavuje v prítomnosti kofaktorov, medzi ktorými je najdôležitejší proteín III, ktorý zabezpečuje 80 % prirodzenej antikoagulačnej aktivity krvi.

Okrem inhibičného účinku na zrážanie krvi heparín inhibuje aktivitu hyaluronidázy, čo má za následok zmenšenie krvných ciev. Pod vplyvom heparínu sa však zvyšuje priepustnosť ciev v mozgu a obličkách. znižuje agregáciu krvných doštičiek, mierne zvyšuje fibrinolytické vlastnosti krvi. Heparín urýchľuje koronárne a renálne funkcie, má hypotenzívny účinok a schopnosť znižovať cholesterol a β-lipoproteíny. Účinok heparínu na zníženie lipidov je spojený so zvýšením aktivity lipoproteínovej lipázy. Potlačením kooperatívnej interakcie T- a B-lymfocytov má heparín imunosupresívny účinok. Pod vplyvom heparínu sa z tela zvyšuje hladina kyseliny močovej a sodíkových iónov. Pri intravenóznom podaní sa antikoagulačný účinok heparínu sodného vyvíja rýchlo (v priebehu niekoľkých minút) a trvá 4-5 h(v závislosti od dávky). Pri subkutánnom podaní tohto lieku sa účinok dostaví po 40-60 minútach, maximum dosahuje po 3-4 h a trvá 8-12 h.

Nízkomolekulárne heparíny v porovnaní so štandardným heparínom vo väčšej miere inhibujú koagulačný faktor Xa a majú menší vplyv na vaskulárnu permeabilitu. Antiagregačný účinok liekov tejto skupiny je nevýznamný, s výnimkou enoxaparínu sodného, ktorého antiagregačná aktivita je výraznejšia ako antikoagulačná. III inhibuje aktivitu trombínu a iných faktorov zrážania krvi - IXa, Xa, XIa, XIIa. Hydrogencitrát sodný, používaný len na konzerváciu krvi, viaže voľné vápenaté ióny, ktoré sa podieľajú na tvorbe tromboplastínu a na procese premeny protrombínu na trombín.

Všeobecnou indikáciou na použitie A. je sklon k tvorbe trombov. Strednomolekulárne heparíny sa používajú najmä pri akútnom infarkte myokardu na prevenciu alebo obmedzenie tvorby trombov, pri trombóze a embólii hlavných žíl a tepien, ciev mozgu, očí, pri syndróme DIC, transfúzii krvi v pooperačnom období u pacientov s anamnéza tromboembólie počas operácií na krvných cievach, aby sa zabránilo zrážaniu krvi na prístrojoch s umelým obehom. Nízkomolekulárne heparíny sa používajú najmä na prevenciu a liečbu hlbokej žilovej trombózy. Antitrombín III je indikovaný na liečbu a prevenciu tromboembolických komplikácií pri vrodenom a získanom deficite tohto faktora, vr. počas hemodialýzy.

Kontraindikáciou antikoagulačnej liečby je riziko krvácania. Absolútnymi kontraindikáciami sú predchádzajúci sklon ku krvácaniu, ťažké arteriálne s nedostatočnou odpoveďou na antihypertenzívnu liečbu, hemoragické, kŕčové žily pažeráka, pažerákové otvorenie bránice, gastrointestinálne lézie so sklonom k spontánnemu krvácaniu, otvorená, polypóza alebo črevná divertikulóza, krvácanie , ťažké pečeňové alebo , cerebrálne u starších pacientov, mozgové aneuryzmy, intrakraniálne krvácanie, ťažká diabetická retinopatia, subakútne bakteriálne, traumatické lézie centrálneho nervového systému. Relatívna - aterosklerotická arteriálna hypertenzia, slabo kontrolovaná antihypertenzívami, steatorea, ťažká.

Časté vedľajšie účinky heparínov so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou: krvácanie, alergické reakcie,. Pri dlhodobom používaní stredne molekulárnych heparínov je možný reverzibilný pokles hladiny antitrombínu III v krvi. Pri parenterálnom podaní heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa v mieste vpichu niekedy vyskytujú hematómy. Hematómy v mieste vpichu sa môžu tvoriť aj pri intramuskulárnej injekcii heparínov so strednou molekulovou hmotnosťou. Pri použití antitrombínu III sú nežiaduce reakcie (nauzea, zápach z úst, bolesť na hrudníku) zriedkavé.

Najnebezpečnejšou terapiou pre A. sú hemoragické reakcie. Riziko vzniku hemoragických komplikácií sa zvyšuje pri kombinovanom užívaní heparínu s nepriamo pôsobiacim A. a s liekmi, ktoré znižujú agregáciu trombocytov. námeľ, antihistaminiká a oslabujú aj účinok heparínu. Ak sa vyskytnú hemoragické komplikácie, A. sa počas liečby heparínom ruší, v prípade potreby je predpísaný antagonista heparínu - protamín sulfát, ktorý tvorí neaktívne komplexy s heparínom.

Aby sa zabránilo rozvoju hemoragických komplikácií, antikoagulácia sa má vykonávať za starostlivého monitorovania stavu systému zrážania krvi. (Zrážanie krvi) Počas liečby heparínom sa zvyčajne stanovuje čas zrážania krvi (v prvom týždni liečby minimálne 1x za 2 dni, následne - 1x za 3 dni). Stanovenie faktora VII je tiež dôležité, pretože je najlabilnejšia a krvácanie môže nastať pri znížení hladiny len tohto faktora aj pri normálnych koncentráciách faktorov II, XI a X. Vzhľadom na to, že ide o jeden zo skorých príznakov predávkovania A., je potrebné pravidelne vyšetrovať moč.

Hlavné priamo pôsobiace A., ich dávky, spôsoby aplikácie a formy uvoľňovania sú uvedené nižšie.

antitrombín III (kybernín) – lyofilizovaná suchá substancia na injekciu v injekčných liekovkách (500 IU a 1 000 IU) spolu s rozpúšťadlom (1 ml hotový roztok obsahuje 50 IU účinnej látky). Pri parenterálnom podaní sa dávky stanovujú individuálne v závislosti od nedostatku alebo spotreby (pri hemodialýze) antitrombínu III. Pri podávaní lieku v dávke 1 IU/ kg Aktivita antitrombínu III v krvi pacienta sa zvyšuje približne o 1 % normálnej hladiny tohto faktora. Na preventívne účely sa podáva 1000-2000 IU denne. Počas liečby je počiatočná dávka lieku 1000-2000 IU, následná dávka je 2000-3000 IU. podávať 500 IU každých 4-6 h alebo dlhodobou kvapkacou infúziou. Použitie lieku sa uskutočňuje pod kontrolou hladiny antitrombínu III v plazme. Počas tehotenstva sa liek podáva podľa prísnych indikácií. Bezpečnosť a účinnosť antitrombínu III u detí nebola stanovená.

Heparín sodný(heparín, trombofób a pod.) - injekčný roztok v ampulkách po 0,25 ml a 5 ml(5000 IU v 1 ml); roztok na intramuskulárne a intravenózne podanie v ampulkách po 1 ml(5000 IU v 1 ml); roztok vo fľašiach po 5 ml(5000, 10000 a 20000 IU v 1 ml). Pri parenterálnom použití sa dávka liečiva vyberá individuálne, berúc do úvahy klinickú situáciu, vek pacienta a použitú liekovú formu.

Pri trombóze periférnych ciev sa heparín sodný podáva intravenózne, najskôr 20 000-30 000 IU, potom 60 000-80 000 IU/deň. V prípade akútneho infarktu myokardu sa najskôr podáva 15 000 – 20 000 IU intravenózne, v nasledujúcich 5 – 6 dňoch – intramuskulárne v dennej dávke do 40 000 IU/deň (5 000 – 10 000 IU každé 4. h.). Od 3. do 4. dňa sa okrem heparínu predpisujú nepriame antikoagulanciá. 1-2 dni pred vysadením heparínu sa jeho dávka postupne znižuje (o 5000-2500 IU s každou injekciou). V prípade ťažkej trombózy pľúcnej tepny sa najskôr podáva heparín intravenózne v dávke 40 000 – 60 000 IU počas 4 – 6 h, následne - intravenózne v dennej dávke 40 000 IU. Na prevenciu trombózy sa heparín sodný vstrekuje pod kožu brucha v dávke 5 000 IU 2-krát denne.

Sodná soľ heparínu je súčasťou heparínovej masti, masti a gélu "Thrombophob", ktoré sa používajú zvonka pri povrchovej tromboflebitíde končatín, trombóze hemoroidných žíl.

Vápnik heparín(kalciparín) - injekčný roztok v ampulkách po 0,2 a 0,5 ml(25 000 IU v 1 ml) doplnený o delené injekčné striekačky. Injekčne sa podáva pod kožu brucha v intervaloch 12 h. Pri predpisovaní na profylaktické účely je počiatočná dávka 1250 IU/10 kg, na terapeutické účely - 2500 IU/10 kg, následné dávky sa určujú v závislosti od parametrov koagulácie.

Dalteparín sodný(Fragmin) - injekčný roztok v ampulkách po 1 ml(10 000 IU v 1 ml) a v tubách injekčných striekačiek s objemom 0,2 ml(2500 IU a 5000 IU v 1 injekčnej striekačke). Používa sa na dlhodobú hemodialýzu u pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek, v predoperačnom a pooperačnom období na prevenciu tromboembólie, hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Podáva sa intravenózne (prúd alebo kvapkanie) alebo subkutánne. Dávka sa nastavuje individuálne. Na profylaktické účely v predoperačnom a pooperačnom období sa liek podáva subkutánne, zvyčajne 2500 IU raz denne počas 5-7 dní; na terapeutické účely - intravenózna kvapkacia alebo subkutánna injekcia, zvyčajne v dávke 100-120 IU/ kg každých 12 h.

Vápnik nadroparín(fraxiparín) - injekčný roztok v kalibrovaných striekačkách po 0,3 ml(2850 IU), 0,6 ml(5700 IU) a 1 ml(9500 IU). Používa sa na prevenciu a liečbu hlbokej žilovej trombózy. 5000-15000 IU sa podáva injekčne do podkožného tkaniva brucha raz denne.

Parnaparín sodný(fluxum) - injekčný roztok v injekčných striekačkách 0,3 ml(3200 IU); 0,4 ml(4250 IU); 0,6 ml(6400 IU) a 1.2 ml(12 800 IU). Používa sa na prevenciu a liečbu hlbokej trombózy. Podáva sa subkutánne do gluteálnej oblasti v dávke 3200-6400 IU raz denne.

Reviparín sodný(klivarín) - injekčný roztok v injekčných striekačkách 0,25 ml(1750 anti-Xa IU v 1 injekčnej striekačke). Používa sa na prevenciu trombózy a embólie počas chirurgických zákrokov. Podáva sa subkutánne v dávke 1750 IU/deň počas 7-10 dní alebo dlhšie. Ďalšie vedľajšie účinky: sekundárne s acidózou (zvyčajne pozorované u pacientov s renálnym zlyhaním a diabetes mellitus). Ďalšie kontraindikácie: I trimester gravidity, hroziaca gravidita, laktácia. Liek sa má používať s opatrnosťou v prípade hypertenzie.

Enoxaparín sodný(clexane) - injekčný roztok v injekčných striekačkách s objemom 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 a 1 ml (100 mg v 1 ml). Je indikovaný na prevenciu tromboembólie, najmä v ortopedickej a všeobecnej chirurgickej praxi, pri liečbe hlbokej žilovej trombózy a hemodialýze. Podáva sa subkutánne do prednej alebo posterolaterálnej oblasti brušnej steny v úrovni pása, na prevenciu tromboembólie, 20-40 mg 1 krát denne na liečbu hlbokej žilovej trombózy - 1 mg/kg každých 12 h, s hemodialýzou - 0,5-1 mg/kg. Neodporúča sa používať počas tehotenstva a laktácie.

Nepriame antikoagulanciá Od heparínu a iných liekov s priamym účinkom sa líšia predovšetkým tým, že ich účinok sa neprejavuje in vitro, ale rozvíja sa až po ich zavedení do organizmu. Nepriamo pôsobiaci acenokumarol patrí podľa chemickej štruktúry do dvoch rôznych tried chemických zlúčenín - deriváty indandiónu (fenylín) a deriváty 4-hydroxykumarínu (acenokumarol, fepromarón, etylbiscoumacetát). Mechanizmus účinku týchto látok je spojený s inhibíciou syntézy krvných koagulačných faktorov II (protrombín), VII (prokonvertín), IX (Vianočný faktor) a X (Stuartov faktor) v pečeni. Tvorba týchto faktorov závisí od vitamínu K 1, ktorý je nevyhnutný pre posttribozomálnu transformáciu ich prekurzorov. K 1 sa vplyvom epoxidreduktázy premieňa v pečeňových mikrozómoch na aktívnu formu. A. nepriame akcie to blokujú a v dôsledku toho interferujú so syntézou vyššie uvedených faktorov zrážania krvi. Ich schopnosť aktivovať antitrombín III má určitý význam aj v účinku nepriameho pôsobenia.

Nepriamo pôsobiace lieky spolu s účinkom na zrážanlivosť krvi zvyšujú objemovú rýchlosť koronárneho prietoku krvi, uvoľňujú hladké svalstvo čriev a priedušiek, znižujú obsah urátov v krvi, zvyšujú ich vylučovanie močom a majú aj hypocholesterolemické účinky. vlastnosti.

Nepriame antikoagulanciá sa predpisujú perorálne. Ich účinok sa vyvíja po dlhom latentnom období a má výrazné trvanie. Takže účinok fenylínu nastáva po 8.-15 h, dosahuje maximum po 24.-30 h a zastaví sa po 48-72 h. Účinok acenokumarolu sa vyvíja po 8.-12 h, dosahuje maximum po 24.-48 h a končí na 48-96 h. A. nepriamym pôsobením sa metabolizuje najmä v pečeni. Lieky zo skupiny 4-hydroxykumarínových derivátov sa vyznačujú pomerne vysokou schopnosťou viazať sa na krvné bielkoviny.

Nepriame antikoagulanciá sa používajú na dlhodobé zníženie zrážanlivosti krvi na prevenciu a liečbu trombózy, tromboflebitídy, tromboembolických komplikácií pri infarkte myokardu a na prevenciu tvorby trombov v pooperačnom období. Sú predpísané tak, aby ich predĺžili o 1,5-2 krát v porovnaní s normou a udržali ich na úrovni 40-50%.

Kontraindikácie použitia nepriameho A. sú v zásade rovnaké ako u priamo pôsobiaceho A. Okrem toho A. nepriamy účinok nie je predpísaný počas tehotenstva a laktácie, pre hemoragickú pankreatitídu. Nežiaduce účinky A. nepriame pôsobenie: nevoľnosť, hnačka, alergické reakcie. Hemoragické komplikácie pri užívaní liekov tejto skupiny sú spôsobené nielen znížením zrážanlivosti krvi, ale aj zvýšením vaskulárnej permeability a krehkosti kapilár.

Účinok A. zo skupiny 4-hydroxykumarínových derivátov oslabujú niektoré lieky (griseofulvín, rifampicín a i.). Zrušenie posledne menovaného pri pokračovaní v užívaní A. skupiny 4-hydroxykumarínu v obvyklých dávkach môže viesť k rozvoju hemoragických komplikácií. Antagonistom nepriameho pôsobenia A. je K1. Pri použití spolu s A. nepriamym pôsobením alopurinolu, antimikrobiálnych látok potláčajúcich črevnú mikroflóru, nesteroidných protizápalových liekov, saluretík, disulfiramu a niektorých ďalších liekov sa zvyšuje antikoagulačný účinok. Ako núdzová liečba hemoragických komplikácií spôsobených A. nepriameho účinku sa používa koncentrát faktorov protrombínového komplexu a v jeho neprítomnosti čerstvá zmrazená plazma darcu. Okrem toho sa pri predávkovaní A. nepriameho účinku používajú lieky, ktoré znižujú priepustnosť ciev (napríklad vápnik, vitamín P).

Pri liečbe A. nepriameho účinku sa na sledovanie stavu systému zrážania krvi stanovuje protrombínový index alebo protrombínový čas a obsah faktora VII. Na zistenie hematúrie sa vyšetruje aj moč. Na začiatku liečby nepriameho účinku A. sa spravidla najmenej raz za 2 až 3 dni vykonáva štúdia protrombínového indexu a močových testov. Lieky sa vysadzujú postupne.

Hlavné nepriamo pôsobiace A., ich dávky, spôsoby aplikácie a formy uvoľňovania sú uvedené nižšie.

acenokumarol(syncumar, trombostop) - tablety 2 a 4 mg. Užíva sa perorálne prvý deň v dávke 8-16 mg, v budúcnosti - v udržiavacích dávkach, ktoré sú stanovené v súlade s protrombínovým indexom. Typické udržiavacie dávky sú 1-6 mg/deň

Fenilin(fenindión) -; tablety 0,03 G. Predpísané perorálne v nasledujúcich denných dávkach: prvý deň 0,12-0,18 G(v 3-4 dávkach), na druhý deň - 0,09-0,15 G, v budúcnosti - 0,03-0,06 G(v závislosti od protrombínového indexu). Ďalšie vedľajšie účinky: zmena farby dlaní a moču do ružova (v dôsledku premeny fenylínu na enolovú formu), inhibícia krvotvorby.

Fepromaron- tablety 0,01 G. Predpísané perorálne, spočiatku v dávke 0,5 mg/kg/deň, t.j. zvyčajne 0,03-0,05 G/deň, potom 0,01-0,005 G denne alebo každý druhý deň (v závislosti od protrombínového indexu). Liečivo je účinnejšie ako etylbiscoumacetát.

Etylbiscoumacetát(neodikumarín, pelentan) - 50 tabliet; 100 a 300 mg. Predpísané ústne, v prvý deň - zvyčajne 300 mg 2 krát alebo 200 mg 3 krát (600 mg/deň), na druhý deň - 150 mg 3 krát, potom 100-200 mg/deň (v závislosti od obsahu protrombínu v krvi). Ďalšie vedľajšie účinky: alopécia, nekróza kože.

II Antikoagulanciá (antikoagulanciá; Anti-+, synonymum antikoagulanciá)

lieky, ktoré inhibujú proces zrážania krvi, ako je heparín.

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník medicínskych termínov. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Pozrite sa, čo sú „antikoagulanciá“ v iných slovníkoch:

- (z anti... a lat. coagulans, rod coagulantis spôsobujúce zrážanlivosť) chemické látky a liečivá, ktoré brzdia činnosť systému zrážania krvi a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín. Obsah 1 Akcia ... Wikipedia

- (z anti... a lat. koagulans spôsobujúcich zrážanlivosť) v medicíne liečivé látky znižujúce zrážanlivosť krvi ... Veľký encyklopedický slovník

- (z anti... a lat. coagulatio koagulácia, zahusťovanie), chemikálie používané na zabránenie zrážaniu krvi u stavovcov a ľudí (deriváty oxykumarínu, indandiónu atď.). Ekologický encyklopedický slovník...... Ekologický slovník

Antikoagulanciá sú samostatnou klinickou a farmakologickou skupinou liekov, ktoré sú nevyhnutné na liečbu patologických stavov sprevádzaných tvorbou intravaskulárneho trombu znížením viskozity krvi. Prevencia trombózy pomocou antikoagulancií umožňuje vyhnúť sa ťažkej kardiovaskulárnej katastrofe. Antikoagulačné lieky sú rozdelené do niekoľkých typov, ktoré majú rôzne vlastnosti a mechanizmus účinku.

Hlavné typy podľa mechanizmu účinku

Rozdelenie liekov klinicko-farmakologickej skupiny antikoagulancií je založené na ich účinku, preto existujú 2 hlavné typy liekov:

Priame antikoagulanciá sú zlúčeniny, ktoré inhibujú (potláčajú) hlavné enzýmy, konkrétne trombín, ktoré priamo katalyzujú procesy zrážania krvi a tvorby zrazenín. Vďaka tomu znižujú viskozitu krvi priamo v tele a in vitro.
Nepriame antikoagulanciá - majú nepriamy účinok na systém hemostázy (systém zrážania krvi) v dôsledku vplyvu na funkčnú aktivitu vedľajších enzýmov, ktoré katalyzujú reakcie tvorby trombov. Lieky znižujú viskozitu krvi iba v ľudskom tele (in vivo). Neovplyvňujú stav krvi odobratej zo žily do skúmavky.

Čo sa týka ich chemickej štruktúry, väčšina moderných antikoagulancií sú chemicky syntetizované zlúčeniny, vrátane tých, ktoré sú založené na prírodných analógoch. Jediným prírodným priamo pôsobiacim antikoagulantom je heparín.

Mechanizmus akcie

Hlavnou úlohou antikoagulancií je zníženie viskozity krvi a zabránenie intravaskulárnej tvorbe krvných zrazenín, ktoré nie sú spôsobené ich poškodením a krvácaním. Lieky ovplyvňujú procesy hemostázy. Priame antikoagulanciá potláčajú funkčnú aktivitu hlavného enzýmu trombínu, ktorý katalyzuje reakciu premeny rozpustného fibrinogénu na fibrín. Zráža sa vo forme nití.

Mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií spočíva v potlačení funkčnej aktivity iných enzýmov, ktoré nepriamo ovplyvňujú proces tvorby trombu.

Indikácie na použitie

Hlavnou medicínskou indikáciou na použitie nepriamych a priamych antikoagulancií je zníženie pravdepodobnosti tvorby intravaskulárneho trombu pri rôznych patologických stavoch:

Popôrodná tromboembólia (patologický stav charakterizovaný tvorbou krvných zrazenín s ich následnou migráciou do krvného obehu).
Predĺžená imobilizácia (imobilizácia osoby) vyvolaná ťažkou traumou alebo rozsiahlym chirurgickým zákrokom.
Tromboflebitída (zápal žilových ciev sprevádzaný intravaskulárnou tvorbou krvných zrazenín).
Objemová strata krvi presahujúca 500 ml.
Prevencia komplikácií po cievnych operáciách (angioplastika).
Predchádzajúci infarkt myokardu (smrť časti srdcového svalu v dôsledku prudkého zhoršenia výživy).
Predchádzajúca operácia srdca s inštaláciou mechanických chlopní.
Arteriálny tromboembolizmus.
Parietálna tvorba krvných zrazenín v dutinách srdca.
Vývoj kongestívneho zlyhania srdca.
Ťažké vyčerpanie osoby (kachexia), vyvolané somatickou, infekčnou patológiou alebo podvýživou.

Keďže použitie antikoagulancií znamená zásah do hemostatického systému, lieky predpisuje iba lekár po príslušnom výskume.

Kontraindikácie

Keďže lieky klinicko-farmakologickej skupiny antikoagulancií ovplyvňujú zrážanlivosť krvi a znižujú ju, existuje množstvo patologických a fyziologických stavov tela pacienta, pri ktorých je ich použitie kontraindikované:

Peptický vred dvanástnika alebo žalúdka, ktorý je sprevádzaný tvorbou defektu v sliznici a periodickým vývojom krvácania z nej.
Aneuryzma (vakovitý výbežok steny) jednej z mozgových ciev, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť krvácania do látky.
Portálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku v žilových cievach systému portálnej žily, ktoré prechádzajú pečeňou. Patologický stav najčastejšie sprevádza cirhózu pečene (proces nahradenia spojivovým vláknitým tkanivom).
Nedostatočná hladina vitamínu K v organizme (možnú hypovitaminózu je veľmi dôležité zvážiť pred predpisovaním liekov zo skupiny nepriamych antikoagulancií).
Trombocytopénia je zníženie počtu krvných doštičiek na jednotku objemu krvi (krvné doštičky sa priamo podieľajú na tvorbe krvnej zrazeniny).
Leukémia je nádorová patológia, ktorá primárne postihuje lymfoidné alebo myeloidné hematopoetické línie v červenej kostnej dreni.
Onkologický proces rôznej lokalizácie v ľudskom tele s tvorbou benígneho alebo malígneho nádoru.
Výrazné zvýšenie systémového krvného tlaku.
Nedostatočná funkčná aktivita pečene alebo obličiek.
Crohnova choroba je nešpecifický zápal lokalizovaný v stenách hrubého čreva a charakterizovaný tvorbou defektov vo forme vredov.
Chronický alkoholizmus.

Pred predpísaním priamych alebo nepriamych antikoagulancií sa lekár musí uistiť, že pacient nemá žiadne kontraindikácie.

Priame antikoagulanciá

Zoznam priamo pôsobiacich antikoagulačných liekov podľa chemickej štruktúry zahŕňa 3 skupiny:

Heparíny sú lieky založené na prirodzene sa vyskytujúcich zlúčeninách. Lieky sú dostupné vo viacerých dávkových formách, a to masť alebo krém na vonkajšie použitie, ako aj roztok na podkožnú injekciu.
Nízkomolekulárne heparíny sú chemickou modifikáciou prírodného heparínu, ktorý má určité pozitívne vlastnosti. Lieky sú tiež dostupné v dávkovej forme masti, krému alebo roztoku na parenterálne subkutánne podávanie. Zástupcom je Fraxiparine.
Hirudín, prírodná zlúčenina s podobnou chemickou štruktúrou ako heparín, sa nachádza v slinách pijavíc.
Hydrogencitrát sodný je chemicky syntetizovaná zlúčenina vo forme soli, ktorá sa používa na prípravu roztoku, ktorý sa podáva parenterálne (subkutánne alebo intramuskulárne).
Lepirudín je chemicky syntetizovaný analóg heparínu, ktorého zvláštnosťou je, že sa môže použiť v perorálnej liekovej forme vo forme tabliet alebo kapsúl.

Dnes sú klinicky najpoužívanejšie lieky na báze heparínu a jeho nízkomolekulových analógov. Fraxiparine sa používa najmä vo forme injekcií, heparín je predpísaný na lokálne vonkajšie použitie (Lioton, masť Heparin, Hepatrombin).

Nepriame antikoagulanciá

Podľa chemickej štruktúry nepriame antikoagulanciá zahŕňajú 2 hlavných zástupcov liekov:

Monokumaríny sú chemické zlúčeniny, ktoré inhibujú syntézu vitamínu K, ktorý je nevyhnutný pre proces tvorby krvných zrazenín. Dostupné sú najmä vo forme tabliet alebo kapsúl. Lieky na zriedenie krvi zahŕňajú takých zástupcov ako Warfarin, Marcumar, Sinkumar. Používajú sa hlavne ako antikoagulanciá pri komplexnej liečbe patológií kardiovaskulárneho systému.
Dikumarín je chemicky syntetizovaný analóg monokumarínu dostupný vo forme tabliet, ktoré sa tiež nazývajú dikumarín. Používajú sa predovšetkým na komplexnú liečbu a prevenciu rôznych cievnych ochorení sprevádzaných vysokým rizikom tvorby intravaskulárnych trombov.

Zo skupiny nepriamych antikoagulancií vyniká zvlášť zlúčenina indanedion, ktorá má dosť vysokú toxicitu, ako aj častý vývoj vedľajších účinkov.

Vedľajšie účinky

Počas užívania liekov klinicko-farmakologickej skupiny antikoagulancií je možný vývoj negatívnych reakcií, ktoré sa zvyčajne prejavujú ako zvýšené krvácanie. Riziko vzniku profúzneho intenzívneho krvácania sa zvyšuje, najmä ak sú predpísané priame alebo nepriame antikoagulanciá bez zohľadnenia možnej prítomnosti kontraindikácií. Najčastejšie sa po začatí užívania antikoagulancií môžu vyvinúť nasledujúce vedľajšie účinky:

Krvácanie z arteriálnych alebo venóznych ciev rôzneho umiestnenia a intenzity.
Zápalová reakcia v oblasti injekcií injekčných foriem priamych alebo nepriamych antikoagulancií.
Trombocytopénia je zníženie počtu krvných doštičiek na jednotku objemu krvi.
Porušenie funkčného stavu pečene s rozvojom zápalového procesu v tkanivách orgánu.
Zmeny vo funkcii obličiek, ktoré sa môžu prejaviť ako nedostatok funkčnej aktivity.
Pri výskyte kožnej vyrážky, ktorá je často výsledkom alergickej reakcie na nefrakcionovaný heparín (UFH), sa preto odporúča použitie moderných priamych antikoagulancií na báze nízkomolekulárnych heparínov. Závažná alergická reakcia môže byť sprevádzaná angioedémom alebo urtikáriou.

Silné krvácanie, ktoré sa vyvinulo v dôsledku použitia priamych alebo nepriamych antikoagulancií, si vyžaduje núdzovú kvalifikovanú lekársku starostlivosť, pretože ide o život ohrozujúce stavy pacienta.

Protidoštičkové látky

Lieky klinicko-farmakologickej skupiny protidoštičkových látok majú schopnosť znižovať viskozitu krvi. Mechanizmus účinku liekov je založený na priamom účinku na krvné doštičky, čo vedie k narušeniu procesu ich agregácie s tvorbou malých krvných zrazenín. Lieky klinicko-farmakologickej skupiny protidoštičkových látok sa zvyčajne používajú pri komplexnej liečbe kardiovaskulárnej patológie na prevenciu komplikácií, ako je tromboembolizmus. Môžu sa použiť v kombinácii s nepriamymi antikoagulanciami. Protidoštičkové látky zahŕňajú kyselinu acetylsalicylovú, Aspirin-Cardio, Clopidogrel.

Použitie antikoagulancií v modernej medicíne umožnilo vyhnúť sa veľkému počtu rôznych komplikácií spojených s rozvojom tromboembólie. Nemali by sa používať bez lekárskeho predpisu, pretože to môže spôsobiť závažné vedľajšie účinky.

heparinoidy – traxiparín, enoxyparín
hirudinoidy
komplexónové prípravky (viažu Ca) – Trilon-B (EDTA) a citrát-Na

nepriame antikoagulanciá:

deriváty kumarínu – neodikumarín, synkumar, warfarín, fepromarón

deriváty indandiónu – fenylín

Fibrinolytiká

fibrinolyzín

streptokinázy

urokináza

Protidoštičkové látky

aspirín (v malých dávkach)
trental (pentoxifylín)
klopidogrel (Plavix)

Mechanizmus účinku heparínu:

Heparín je kyslý mukopolysacharid obsahujúci veľké množstvo zvyškov kyseliny sírovej s negatívnym nábojom. Pôsobí na pozitívne nabité faktory zrážania krvi.

heparín

Farmakologická skupina: Priamo pôsobiace antikoagulanciá.

Mechanizmus akcie: antitrombotický účinok, ktorý je spojený s jeho priamym účinkom na systém zrážania krvi. 1) V dôsledku negatívneho náboja blokuje fázu I; 2) Väzbou na antitrombín III v krvnej plazme a zmenou konformácie jeho molekuly prispieva heparín k výraznému zrýchleniu väzby antitrombínu III na aktívne centrá faktorov krvného koagulačného systému => inhibícia tvorby trombov - narušenie fázy P;

3) porucha tvorby fibrínu - III fáza; 4) zvyšuje fibrinolýzu.

Účinky: znižuje agregáciu krvných doštičiek, zvyšuje vaskulárnu permeabilitu, stimuluje kolaterálnu cirkuláciu, pôsobí antispazmolyticky (antagonista adrenalínu), znižuje cholesterol a triglyceridy v krvnom sére.

Aplikácia: pri akútnom infarkte myokardu, trombóze a embólii hlavných žíl a tepien, mozgových ciev, na udržanie hypokoagulačného stavu krvi v prístrojoch na umelú cirkuláciu a hemodialyzačných zariadeniach. Vedľajšie účinky: krvácanie, alergické reakcie, trombocytopénia, osteoporóza, alopécia, hypoaldosteronizmus.

Kontraindikované pri hemoragickej diatéze, zvýšenej vaskulárnej permeabilite, krvácaní, subakútnej bakteriálnej endokarditíde, ťažkej dysfunkcii pečene a obličiek, akútnej a chronickej. Leukémia, aplastická a hypoplastická anémia, venózna gangréna.

Antagonisty heparínu zahŕňajú protamín sulfát, ubiquin a tolluidin blue.

Antagonista nepriamych antikoagulancií: vitamín K (vicasol)

3. Pacient so zápalom pľúc s telesnou teplotou 37,8  začala antibiotickú terapiu. Po 2 X injekcie sa stav pacienta zlepšil, ale potom sa horúčka zintenzívnila, telesná teplota dosiahla 39  . Lekár nezrušil antibiotikum, ale predpísal veľa tekutín, diuretikum, vitamín C a prednizolón. Stav pacienta sa zlepšil. Akým antibiotikom by mohol byť pacient liečený (len jedna odpoveď je správna)?

S baktericídnym účinkom

 hromadné odumieranie baktérií s uvoľňovaním endotoxínov (pyrogénov) teplo

pitie veľkého množstva tekutín + diuretikum  nútená diuréza s uvoľňovaním pyrogénov z tela

vitamín C  - posilnenie redoxných procesov

- adaptabilita a odolnosť voči infekcii pôsobí antitoxicky vďaka stimulácii tvorby kortikosteroidov

priepustnosť membrányprotizápalový účinok

prednizolón antitoxický účinok:

membránový stabilizačný účinok

 aktivita pečeňových enzýmov podieľajúcich sa na deštrukcii endo- a exogénnych látok

protizápalový účinok

Narušenie syntézy bakteriálnej bunkovej steny:

-laktámové antibiotiká:

penicilínov

cefalosporíny

monobaktámy

karbopenémy

vankomycín, ristomycín

CTZ znižujúce priepustnosť:

aminoglykozidy

PREDNÁŠKA 50

ANTIKOAGULANTY

Antikoagulanciá zabraňujú tvorbe fibrínových krvných zrazenín. Delia sa na priame a nepriame antikoagulanciá.

Priamo pôsobiace antikoagulanciá inaktivujú koagulačné faktory cirkulujúce v krvi a sú účinné vo výskume v in vitro A v v" lvo, používa sa na konzerváciu krvi, liečbu a prevenciu tromboembolických ochorení a komplikácií.

Nepriame antikoagulanciá (perorálne) sú antagonisty vitamínov TO a narúšajú aktiváciu koagulačných faktorov v pečeni, závislých od tohto vitamínu, sú len účinné " v vivo, používané na terapeutické a profylaktické účely.

PRIAMO ÚČINNÉ ANTIKOAGULANTÁ (INHIBITORY TROMBÍNU)

Priame antikoagulanciá znižujú enzymatickú aktivitu trombínu (faktor zrážanlivosti IIa) v krvi. V závislosti od mechanizmu inhibície trombínu existujú dve skupiny antikoagulancií. Prvou skupinou sú selektívne, špecifické inhibítory, nezávislé od antitrombínu III (oligopeptidy – hirudín, argatroban). Neutralizujú trombín blokovaním jeho aktívneho centra. Druhou skupinou je heparín, aktivátor antitrombínu 111.

HIRUDIN-polypeptid (65-66 aminokyselín) zo slín pijavíc (Hirudo medici- nalis) s molekulovou hmotnosťou približne 7 kDa. V súčasnosti sa hirudín získava genetickým inžinierstvom. Hirudín selektívne a reverzibilne inhibuje trombín, tvorí stabilný komplex s jeho aktívnym centrom a neovplyvňuje iné faktory zrážania krvi. Hirudín eliminuje všetky účinky trombínu - premenu fibrinogénu na fibrín, aktiváciu faktorov V (proakcelerín, Ac- plazmatický globulín), VIII (antihemofilný globulín), XIII (enzým, ktorý spôsobuje prepletanie fibrínových vlákien), agregácia krvných doštičiek.

Rekombinantný prípravok hirudínu - LEPIRUDIN(REFLUDAN) sa získava z kultúry kvasinkových buniek. Keď sa lepirudín podáva do žily, predlžuje aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) 1,5-3 krát. Eliminuje sa obličkami (45 % vo forme metabolitov). Obdobie polčasu eliminácie v prvej fáze je 10 minút, v druhej fáze - 1,3 hodiny. Používa sa ako doplnkový prostriedok pri trombolytickej terapii akútneho infarktu myokardu, na liečbu nestabilnej angíny pectoris a na prevenciu tromboembolických komplikácií u ortopedických pacientov.

V roku 1916 Americký študent medicíny J. McLean študoval v éteri rozpustný prokoagulant izolovaný z pečene. V tomto experimente bol objavený predtým neznámy antikoagulant fosfolipidovej povahy. V roku 1922 Howell dostal heparín, vo vode rozpustný guanylát, sulfátovaný glykozaminoglykán. J. McLean bol v tom čase zamestnancom laboratória vedeného Howellom.

HEPARIN(lat. hepar - pečeň) pozostáva zo zvyškov N-acetyl-D-glukozamínu a kyseliny D-glukurónovej (alebo jej izoméru kyseliny L-idurónovej), uložených v sekrečných granulách žírnych buniek. V jednej granuli je k jadru proteínu pripojených 10-15 reťazcov, vrátane 200-300 monosacharidových podjednotiek (molekulárna hmotnosť peptidoglykánu - 750-1000 kDa). Vo vnútri granúl prechádzajú monosacharidy sulfatáciou. Pred sekréciou sa heparín štiepi na fragmenty s molekulovou hmotnosťou 5-30 kDa (priemerne 12-15 kDa) enzýmom endo--D-glukuronidázou. V krvi sa nezistí, pretože sa rýchlo zničí. Až pri systémovej mastocytóze, kedy dôjde k masívnej degranulácii mastocytov, sa polysacharid objaví v krvi a výrazne zníži jej zrážanlivosť.

Na povrchu buniek a v extracelulárnej matrici sa nachádzajú glykozaminoglykány podobné heparínu (heparinoidy), -heparan sulfát a dermatan sulfát. Majú slabé antikoagulačné vlastnosti. Pri rozpade malígnych nádorových buniek sa heparan a dermatan uvoľňujú do krvného obehu a spôsobujú krvácanie.

Aktívne centrum heparínu predstavuje pentasacharid nasledujúceho zloženia:

N-acetylglukózamín-b-O-sulfát - D-glukurónovákyselina -N-sulfátovanýglukózamín-3,6-0-disulfát - L-idurónovákyselina-2"O-sulfát - N-sulfátovanýglukózamín-6-O-sulfát.

Tento pentasacharid sa nachádza v približne 30 % molekúl heparínu, v menšom počte molekúl heparanu a chýba v dermatane.

Heparín má silný negatívny náboj, ktorý mu dávajú étersulfátové skupiny. Viaže sa na heparitínové receptory vaskulárneho endotelu a adsorbuje sa na krvné doštičky a iné krvinky, čo je sprevádzané zhoršenou adhéziou a agregáciou v dôsledku odpudzovania negatívnych nábojov. Koncentrácia heparínu v endoteli je 1000-krát vyššia ako v krvi.

V roku 1939 K. Brinkhouse a jeho kolegovia zistili, že antikoagulačný účinok heparínu je sprostredkovaný endogénnym polypeptidom v krvnej plazme. O tridsať rokov neskôr bol tento antikoagulačný faktor identifikovaný ako antitrombín III. Je syntetizovaný v pečeni a je to glykozylovaný jednoreťazcový polypeptid s molekulovou hmotnosťou 58-65 kDa, homológny s inhibítorom proteázy (X|-antitrypsín.

Len 30 % molekúl heparínu s aktívnym centrom pentasacharidu má afinitu k antitrombínu III a biologický účinok.

Heparín slúži ako templát pre väzbu antitrombínu 111 na koagulačné faktory a mení stereokonformáciu jeho aktívneho miesta. V kombinácii s heparínom antitrombín III inaktivuje koagulačné faktory skupiny serínových proteáz - Na (trombín), IXa (autoprotrombín II), Xa (autoprotrombín III, Stewart-Prowerov faktor Xla (plazmatický prekurzor tromboplastínu). HPa (Hagemanov faktor), ako aj kalikreín a plazmín. Heparín urýchľuje proteolýzu trombínu 1000-2000 krát.

Na inaktiváciu trombínu musí mať heparín molekulovú hmotnosť 12-15 kDa. Na zničenie faktora Xa stačí molekulová hmotnosť 7 kDa. Deštrukcia trombínu je sprevádzaná antitrombotickým a antikoagulačným účinkom, degradácia faktora Xa je sprevádzaná len antitrombotickým účinkom.

V neprítomnosti antitrombínu III vzniká heparínová rezistencia. Existuje vrodený a získaný (pri dlhodobej liečbe heparínom, hepatitída, cirhóza pečene, nefrotický syndróm, tehotenstvo) nedostatok antitrombínu III.

Heparín vo vysokej koncentrácii aktivuje druhý inhibítor trombínu, heparínový kofaktor II.

Heparín má antiaterosklerotické vlastnosti:

Aktivuje lipoproteínovú lipázu (tento enzým katalyzuje hydrolýzu triglyceridov v zložení chylomikrónov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou);

Inhibuje proliferáciu a migráciu endotelových buniek a buniek hladkého svalstva cievnej steny.

Klinický význam majú aj ďalšie farmakologické účinky heparínu:

Imunosupresívny účinok (narúša spoluprácu T- a fi-lymfocytov, inhibuje systém komplementu);

Väzba histamínu a aktivácia histaminázy;

Inhibícia hyaluronidázy so znížením vaskulárnej permeability;

Inhibícia nadmernej syntézy aldosterónu;

Zvýšená funkcia paratyroidínu (funguje ako tkanivový kofaktor tohto hormónu);

Analgetický, protizápalový, koronárny dilatátor, hypotenzívny, diuretický, draslík šetriaci, hypoglykemický účinok.

V 80. rokoch 20. storočia sa zistilo, že heparín a heparinoidy sa dobre vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte pasívnou difúziou, ale v sliznici podliehajú čiastočnej desulfatácii, čo znižuje antikoagulačný účinok. V krvi sa heparín viaže na heparín-neutralizujúce proteíny (glykoproteíny, doštičkový faktor 4), ako aj na receptory na endoteli a makrofágoch. V týchto bunkách depolymerizuje a stráca svoje estersulfátové skupiny, potom v pečeni pokračuje v depolymerizácii heparinázou. Natívne a depolymerizované heparíny sa odstraňujú z organickej hmoty iónomeničovou a afinitnou chromatografiou, membránovou filtráciou a čiastočnou depolymerizáciou UFH.

LMWH má molekulovú hmotnosť približne 7 kDa, takže je schopný inaktivovať iba faktor Xa, ale nie trombín. Pomer aktivity LMWH voči faktoru Xa a trombínu je 4:1 alebo 2:1. pre UFH je to 1:1 Ako je známe, trombogénny účinok faktora Xa je 10-100-krát väčší ako trombín. Faktor Xa tvorí spolu s faktorom V, iónmi vápnika a fosfolipidmi kľúčový enzým na premenu protrombínu na trombín-protrombokinázu; 1 jednotka faktora Xa sa podieľa na tvorbe 50 jednotiek trombínu.

LMWH neznižuje agregáciu krvných doštičiek, zvyšuje elasticitu erytrocytov, inhibuje migráciu leukocytov do miesta zápalu, stimuluje sekréciu tkanivového aktivátora plazminogénu endotelom, ktorý zabezpečuje lokálnu lýzu trombu.

Vlastnosti farmakokinetiky LMWH sú nasledovné:

Biologická dostupnosť pri injekcii pod kožu dosahuje 90% (pre prípravky UFH - 15-20%);

Malý kontakt s krvnými proteínmi neutralizujúcimi heparín, endotelom a makrofágmi;

Polčas eliminácie je 1,5-4,5 hodiny, trvanie účinku 8-12 hodín (podáva sa 1-2 krát denne).

LMWH liečivá majú molekulovú hmotnosť 3,4-6,5 kDa a výrazne sa líšia svojim antikoagulačným účinkom (tabuľka 50.1).

Tabuľka 50.1

Porovnávacie charakteristiky prípravkov heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou

Droga	Obchodné meno	Molekulová hmotnosť, kDa	Pomer aktivity proti faktoru Xa a proti trombínu	Polčas rozpadu, min
Enoxaparín sodný
Nadroparín-vápnik	Fraxiparine
Dalteparín sodný
Reviparín sodný	Klivarin
Logiparin
Sandoparin
Parnaparin
Ardeparin

LMWH sa používa na prevenciu venóznej trombózy u ortopedických, chirurgických, neurologických, terapeutických pacientov a na núdzovú liečbu akútnej pľúcnej embólie. LMWH sa podáva subkutánne bez pravidelného sledovania parametrov zrážania krvi.

LMWH je menej pravdepodobné, že spôsobí krvácanie a trombocytopéniu.

Nové glykozaminoglykánové lieky zahŕňajú sulodexid a danaparoid. SULODEXID(WESSEL) obsahuje dva glykozaminoglykány črevnej sliznice ošípaných, -dermatan sulfát (20 %) a rýchlu frakciu heparínu (80 %). Heparínová frakcia, ktorá sa rýchlo pohybuje počas elektroforézy, má molekulovú hmotnosť asi 7 kDa. ale na rozdiel od LMWH je bohatý na estersulfátové skupiny. Liek je účinný pri perorálnom podaní do svalov a žíl (pod kontrolou aPTT a protrombínového času). Je indikovaný na prevenciu pľúcnej embólie u pacientov s hlbokou žilovou trombózou dolných končatín, sekundárna prevencia po akútnom infarkte myokardu, liečba obliterujúcej aterosklerózy dolných končatín. Po akútnom infarkte myokardu sulodexid znížil mortalitu o 32 % a výskyt recidivujúcich infarktov o 28 % spôsobil sulodexid hemoragické komplikácie len u 0,5 – 1,3 % pacientov.

DANAPAROID(LOMOPARIN. ORGARAN) - zmes glykozaminoglykánov z črevnej sliznice ošípaných: LMWH, heparan sulfát (80 %), dermatan sulfát a chondroitín. Priemerná molekulová hmotnosť danaparoidu je 6,5 kDa, pomer aktivity proti faktoru Xa a trombínu je 20:1 Pri subkutánnom podaní má liek 100% biologickú dostupnosť, polčas je 14 hodín. Sú indikácie na použitie danaparoidu rovnaké? ako sulodexid. Terapia prebieha bez hemoragických a trombocytopenických komplikácií.

ANTIKOAGULANTY NA NEPRIAME ÚČINKY

Nepriame antikoagulanciá (perorálne antikoagulanciá) eliminujú aktivačný účinok vitamínu rozpustného v tukoch TO na faktoroch zrážanlivosti krvi.

Antikoagulačný účinok kumarínov bol objavený náhodou. Začiatkom 20. storočia sa v Severnej Amerike objavila nová choroba hovädzieho dobytka, ktorá sa vyznačovala silným krvácaním. V roku 1924 Kanadský veterinár F. Schofield zistil súvislosť medzi krvácaním u kráv a ich kŕmením senom s plesnivou ďatelinou. V roku 1939 K. Link a jeho zamestnanci izolovali látku z kumarínovej skupiny, dikumarín, a dokázali, že bola príčinou krvácania pri „chorobe sladkej ďateliny“. Od roku 1941 Dikumarín sa používal v lekárskej praxi.

Vitamín TO - súhrnný názov pre skupinu derivátov naftochinónu:

Vitamín TO nachádza sa v rastlinách (špenát, karfiol, šípky, ihličie, zelené paradajky, pomarančová kôra, zelené listy gaštanu, žihľava), predávané pod názvom fytomenadion;

Vitamín TO syntetizované mikroflórou hrubého čreva;

Vitamín TO - syntetická zlúčenina (jeho bisulfitovým derivátom je vo vode rozpustné liečivo vikasol).

Vitamín TO sa nachádza v pečeni vo forme hydrochinónu, epoxidu a chinónu. V momente oxidácie hydrochinónu na epoxid sa aktivuje enzým endoplazmatického retikula hepatocytov, ktorý karboxyluje zvyšky kyseliny glutámovej. Pri karboxylácii sa aktivujú koagulačné faktory - II (protrombín), VII (prokonvertín, autoprotrombín I), IX (autoprotrombín II) a X (autoprotrombín III, Stewart-Prowerov faktor). Vitamín epoxid TO sa enzýmom NAD-H-dependentná epoxidreduktáza redukuje na chinón, následne sa chinón redukuje na hydrochinón za účasti chinónreduktázy (obr. 50.1).

Pri nedostatku vitamínu sa koagulačné faktory syntetizujú, ale zostávajú neaktívne (dekarboxyfaktory II. VII, IX, X Dekarboxyfaktor II je antagonista protrombínu a je tzv PIVKA - proteín vyvolané podľa vitamín K neprítomnosť.

Vitamín TO Karboxyluje tiež faktory antikoagulačného systému - proteíny C a S. Komplex týchto proteínov inaktivuje koagulačné faktory V (proakcelerín, plazmatický globulín) a VIII (antihemofilný globulín) a zvyšuje fibrinolýzu.

Teda vitamín TO nevyhnutné pre aktiváciu faktorov koagulačných a antikoagulačných systémov. Vitamín /Cy pôsobí antihypoxicky, pretože podporuje transport vodíka z NAD*H do /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластичности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Nepriame antikoagulanciá sú stereoštrukturálne analógy vitamínu TO. Kompetitívnym princípom blokujú NAD-H-epoxidreduktázu a prípadne chinónreduktázu. V tomto prípade je narušená redukcia neaktívneho oxidovaného vitamín epoxidu /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деградация факторов свертывания, активированных ранее, до приема антикоагулянтов.

V latentnom období sa môže zrážanlivosť krvi dokonca zvýšiť v dôsledku rýchlo vznikajúceho nedostatku endogénnych antikoagulancií - proteínov C a S, pretože ich polčas je kratší ako polčas koagulačných faktorov. Po vysadení nepriamych antikoagulancií sa zrážanlivosť krvi vráti na pôvodnú úroveň po 24-72 hodinách.

Nepriame antikoagulanciá sú deriváty 4-hydroxykumarínu a fenylindandiónu (tabuľka 50.2).

Nepriame antikoagulanciá sú dobre (80-90%) absorbované z čreva, z veľkej časti (90%) viazané na albumín, oxidované cytochrómom R-450 pečene s tvorbou neaktívnych metabolitov, ktoré sa vylučujú z tela močom. Warfarín je racemická zmes rovnakých množstiev R- a S-izomérov. S-warfarín je 4-5 krát aktívnejší ako R-izomér, oxiduje sa v pečeni a vylučuje sa žlčou; R-warfarín sa vylučuje obličkami. Polčas rozpadu 5-warfarínu je 54 hodín, R-warfarínu je 32 hodín.

Nepriame antikoagulanciá sú liekmi voľby na prevenciu a liečbu hlbokej žilovej trombózy dolných končatín a pridružených tromboembolických komplikácií; prevencia tromboembolizmu po náhrade srdcovej chlopne a fibrilácii predsiení; sekundárna prevencia ischemickej choroby

Tabuľka 50.2

Nepriame antikoagulanciá

Drogy	Obchodné názvy	Polovičné eliminačné obdobie. sledovať	Začiatok akcie? sledovať	Trvanie akcie po zrušení, hodiny
4-hydroxykumarínové deriváty
WARFARÍN	COUMADIN PANVARFIN
SINKUMAR (ACENO-KUMAROL)	NITROFARIN TROMBOSTOP
NEODICUMARÍN (ETYL BUSCUMCETATE)	PELENTAN TROMEXAN
Deriváty fenylindandiónu
(FENINDION)
ANISINDION

ani srdce u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu s vysokým rizikom systémového tromboembolizmu. Lieky znížili úmrtnosť pacientov po infarkte o 24 – 32 %. Miera recidivujúcich infarktov o 34 – 44 %.

Existujú dva prístupy k predpisovaniu nepriamych antikoagulancií. Ak nie je naliehavá potreba antikoagulačnej liečby (napríklad pri trvalej forme fibrilácie predsiení), predpisujú sa antikoagulanciá v priemernej udržiavacej dávke, čím sa zabezpečí stabilné predĺženie protrombínového času po 4-7 dňoch. Na začiatku terapie sa protrombínový čas stanovuje denne, kým sa nezvýši na terapeutickú úroveň, potom 3-krát týždenne počas 1-2 týždňov.

V núdzových situáciách, keď je potrebné dosiahnuť rýchly antikoagulačný účinok, sa heparín a nepriame antikoagulanciá používajú vo veľkých dávkach. Po zvýšení protrombínového času na požadovanú úroveň sa heparín vysadí.

Výsledky stanovenia protrombínového času sú vyjadrené ako protrombínový index - pomer priemerného protrombínového času normálnej plazmy (11-14 sekúnd) k protrombínovému času pacienta. Aby sa zabránilo venóznej trombóze, musí sa protrombínový čas zvýšiť 1,5-2,5-krát, aby sa zabránilo arteriálnej trombóze - 2,5-4,5-krát. Protrombínový index sa zníži na 30-50%.

Počas liečby nepriamymi antikoagulanciami sa treba vyhnúť kolísaniu zrážania krvi. Aby ste to dosiahli, vylúčte zo stravy potraviny bohaté na vitamíny. TO, nepredpisujte lieky, ktoré oslabujú účinok antikoagulancií (vitamínové prípravky TO, induktory metabolizmu xenobiotík, adsorbenty) a tie, ktoré zvyšujú ich účinok (inhibítory metabolizmu, širokospektrálne antibiotiká). Antikoagulačný účinok antikoagulancií klesá pri hypotyreóze, hyperlipidémii, malabsorpčnom syndróme a naopak stúpa pri ochoreniach pečene, poruche sekrécie žlče, horúčke, tyreotoxikóze a chronickom zlyhaní srdca. zhubné nádory.

Pri liečbe nepriamymi antikoagulanciami sa krvácanie vyskytuje u 3 – 8 % pacientov, pričom u 1 % pacientov sa stávajú smrteľnými. Antikoagulanciá tiež spôsobujú dyspeptické poruchy, syndróm purpurových prstov, hemoragickú nekrózu kože a hepatitídu. Pri užívaní neodikumarínu si pacienti všimnú jeho nepríjemnú chuť. 1,5-3% ľudí pociťuje zvýšenú citlivosť na fenylín vo forme vyrážky, horúčky, leukopénie, bolesti hlavy, poruchy zraku a toxického poškodenia obličiek.

Na krvácanie použite vitamín TO(PHYTOMENADIONE) orálne, do svalov alebo do žily na zvýšenie protrombínového indexu na 40-60% Pri masívnom krvácaní a u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene, kedy vit TO nie je veľmi účinná, podáva sa čerstvá zmrazená plazma. Vitamín TO 1-2 mg perorálne možno použiť na prevenciu krvácania.

VIKASOL má trombogénny účinok pri perorálnom podaní po 12-24 hodinách, po intramuskulárnej injekcii - po 2-3 hodinách, pretože sa najskôr premení na vitamín v pečeni, má vlastnosti silného oxidačného činidla a môže spôsobiť hemolýzu a tvorbu methemoglobínu, najmä s defektmi methemoglobín reduktázy. glukóza-6-fosfátdehydrogenáza a glutatiónreduktáza. Fytomenadión takéto poruchy nespôsobuje.

Kontraindikácie pri použití nepriamych antikoagulancií sú rovnaké ako pri heparíne. Je potrebné venovať pozornosť neprípustnosti užívania nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva. Warfarín a iné lieky z tejto skupiny môžu spôsobiť „fetálny warfarínový syndróm“ v 5 % prípadov. Jeho znaky sú vyčnievajúci tvar čela. sedlový nos. obštrukcia horných dýchacích ciest v dôsledku nedostatočného rozvoja chrupaviek priedušnice a priedušiek, kalcifikácia epifýz. Liečba nepriamymi antikoagulanciami je najnebezpečnejšia pre ženy v 6-9 týždňoch tehotenstva.

Ide o antitrombotiká a látky, ktoré zabraňujú tvorbe blokád v krvnom obehu. Poskytujú krvi optimálny tekutý stav, tekutosť, pri zachovaní celistvosti ciev. Tieto látky sú rozdelené do niekoľkých skupín podľa faktora tvorby: vnútri tela alebo syntetických liekov. Posledne menované používajú lekári ako lieky.

Antikoagulanciá - čo sú to? Tieto látky sú rozdelené na patologické a fyziologické. Posledné z nich sú normálne prítomné v plazme, zatiaľ čo prvé sa zistia, keď má osoba chorobu. Prírodné alebo prírodné antikoagulanciá sa delia na primárne, ktoré si telo vytvára samostatne, dostávajú sa do krvi, a sekundárne, ktoré vznikajú pri rozklade koagulačných faktorov procesom tvorby a rozpúšťania fibrínu.

Primárne prírodné antikoagulanciá

Čo sú antikoagulanciá, je popísané vyššie a teraz by ste mali pochopiť ich typy a skupiny. Prirodzené primárne antikoagulanciá sa spravidla delia na:

antitrombíny;
antitromboplastíny;
inhibítory procesu samousporiadania fibrínu.

Ak osoba zaznamená zníženie hladiny týchto antikoagulancií, existuje možnosť vzniku trombózy. Táto skupina zahŕňa:

heparín. Je syntetizovaný v žírnych bunkách a patrí do triedy polysacharidov. Vo veľkom množstve sa nachádza v pečeni a pľúcach. S rastom tejto látky sa zrážanlivosť krvi znižuje vo všetkých štádiách, ku ktorému dochádza v dôsledku potlačenia množstva funkcií krvných doštičiek.
Proteín C. Produkovaný bunkami pečeňového parenchýmu, je v krvi v neaktívnom stave. Aktivita je riadená trombínom.
Antitrombín III. Patrí medzi alfa2-glykoproteíny, syntetizované v pečeni. Je schopný znížiť aktivitu niektorých aktivovaných faktorov zrážania krvi a trombínu, ale neovplyvňuje neaktivované.
Proteín S. Syntetizovaný pečeňovým parenchýmom a endotelovými bunkami, závisí od vitamínu K.
Kontakt, lipidový inhibítor.
Antitromboplastíny.

Sekundárne fyziologické antikoagulanciá

Tieto látky vznikajú pri procese zrážania krvi. Objavujú sa aj pri rozpúšťaní fibrínových zrazenín a rozklade koagulačných faktorov, ktoré strácajú svoje koagulačné vlastnosti a získavajú antikoagulačné vlastnosti. Čo platí pre antikoagulanciá tohto typu:

febrinopuptidy;
antitrombín I, IX;
antitromboplastíny;
metafaktory XIa, Va;
PDF produkty.

Patologické antikoagulanciá

S rozvojom určitých chorôb sa niekedy v plazme hromadia silné imunitné inhibítory zrážania krvi, čo sú špecifické protilátky, napríklad lupus antikoagulant. Označujú jeden alebo druhý faktor. Tieto protilátky môžu byť produkované na boj proti akýmkoľvek prejavom zrážania krvi, ale podľa štatistík sú to spravidla inhibítory faktorov VII, IX. Niekedy s paraproteinémiou a množstvom autoimunitných procesov sa v plazme môžu akumulovať patologické proteíny, ktoré majú inhibičný alebo antitrombínový účinok.

Antikoagulačné lieky

Sú to lieky, ktoré ovplyvňujú funkciu zrážania krvi a používajú sa na zníženie pravdepodobnosti tvorby krvnej zrazeniny v tele. V dôsledku upchatia krvných ciev alebo orgánov sa môže vyvinúť:

cievna mozgová príhoda;
gangréna končatín;
tromboflebitída;
zápal krvných ciev;
ischémia srdca;
ateroskleróza.

Podľa mechanizmu účinku sa rozlišujú priame a nepriame antikoagulanciá, ktoré pomáhajú kontrolovať procesy zrážania krvi. Často sa používajú na liečbu kŕčových žíl a autoimunitných ochorení. Antikoagulanciá majú určité farmakologické vlastnosti a pravidlá podávania, takže ich môže predpísať iba lekár, ktorý je oboznámený s anamnézou pacienta.

Priame antikoagulanciá

Liečba týmito liekmi je zameraná na inhibíciu tvorby trombínu. Priame antikoagulanciá spomaľujú prácu hyaluronidázy, pričom sa zvyšuje priepustnosť ciev v mozgu a obličkách. Pod vplyvom liekov klesá hladina cholesterolu a beta-lipoproteínov. Dochádza k zvýšeniu lipoproteínovej lipázy a je potlačená interakcia T a B lymfocytov.

Takmer všetky priame antikoagulanciá sa testujú, aby sa zistila ich účinnosť pri prevencii vnútorného krvácania. Najpopulárnejším zo zoznamu týchto liekov je heparín. Jeho účinnosť je preukázaná, no tvorbu krvných zrazenín nemožno úplne eliminovať. To platí pre blokády, ktoré sa vytvorili na aterosklerotickom pláte, liek ich neovplyvňuje. Liečivo má rýchly účinok, ale trvá až 5 hodín po ukončení podávania. Okrem toho môžu byť na použitie predpísané:

Hirudin;
lepirudín;
Danaproid.

Nepriame antikoagulanciá

Objav tohto lieku nastal v dôsledku udalostí, ktoré priamo nesúvisia s medicínou. V Amerike na začiatku 20. storočia začalo veľké množstvo kráv silno krvácať. Podarilo sa zistiť, že príčinou bola ďatelina s plesňou, ktorá sa nachádzala v krmive. Z týchto surovín boli získané prvé nepriame antikoagulanciá. Liek bol potom nazvaný Dicumarol. Od polovice minulého storočia sa tento liek používa na liečbu srdcových infarktov.

Pôsobenie tejto skupiny antikoagulancií je založené na inhibícii vitamínu K. Zasahujú do aktivácie proteínov, ktoré sú na tomto vitamíne závislé. Klasifikácia liekov zahŕňa dve hlavné skupiny:

Lieky na báze derivátov kumarínu.
Lieky odvodené od indandionu.

Posledne menované sa v klinických štúdiách ukázali ako slabé, pretože výsledky sú nestabilné a existuje riziko alergickej reakcie. Najlepšou možnosťou sa preto stali lieky podobné kumarínu. Najznámejšou kumarínovou drogou je Warfarín. Rozlišujú sa tieto indikácie na jeho použitie:

fibrilácia predsiení;
prevencia tromboembolizmu;
mechanická náhrada srdcovej chlopne;
akútna venózna trombóza.

Je dôležité pochopiť, že účinky antikoagulancií môžu vážne ovplyvniť zdravie človeka. Ich príjem môže viesť k hemoragickým komplikáciám. Lieky by sa mali používať len pod prísnym dohľadom ošetrujúceho lekára, ktorý dokáže vypočítať presné dávkovanie antikoagulancií. Ak existuje riziko krvácania, mali by sa namiesto týchto liekov použiť protidoštičkové látky, ktoré sú pre ľudí bezpečnejšie.

Perorálne antikoagulanciá novej generácie

Lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú trombóze, sa stali nepostrádateľným nástrojom prevencie ischémie, arytmie, srdcového infarktu, trombózy atď. Mnohé účinné lieky majú množstvo nepríjemných vedľajších účinkov, takže vývojári túto skupinu liekov naďalej zdokonaľujú. Nové perorálne antikoagulanciá by sa mali stať univerzálnym liekom, ktorý bude schválený na používanie deťmi počas tehotenstva. Moderné lieky majú nasledujúce pozitívne aspekty:

sú povolené pre ľudí, ktorým je warfarín kontraindikovaný;
znížené riziko krvácania;
riediť krv 2 hodiny po podaní, ale účinok rýchlo končí;
vplyv konzumovaných potravín a iných prostriedkov sa znižuje;
inhibícia je reverzibilná.

Odborníci neustále pracujú na zlepšení novej generácie liekov na riedenie krvi, no stále majú množstvo negatívnych vlastností, medzi ktoré patria:

používanie starých možností je možné preskočiť, ale nové vyžadujú prísne pravidelné používanie;
existuje riziko krvácania v gastrointestinálnom trakte;
na predpísanie nápravy je potrebné vykonať veľa testov;
Niektorí pacienti, ktorí nemali problémy so starými liekmi, majú intoleranciu na nové antikoagulanciá.

Cena za antikoagulanciá

Antikoagulačná látka má silný účinok, ktorý bez lekárskeho dohľadu môže viesť k silnému vnútornému krvácaniu. Preto si tento produkt nemôžete kúpiť v internetovom obchode. Výnimkou sú elektronické zastúpenia lekární. Lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín, majú rôzne ceny. Katalóg liekov ponúka širokú škálu derivátov. Nižšie je uvedený zoznam populárnych liekov, ktoré je možné objednať lacno: