असंवेदनशीलता के प्रकार. एलर्जी संबंधी रोगों का उपचार. निरर्थक हाइपोसेंसिटाइजेशन गैर विशिष्ट डिसेन्सिटाइजेशन

हाइपोसेंसिटाइजेशन किसी एलर्जेन के प्रति शरीर की कम संवेदनशीलता की स्थिति है, साथ ही इस संवेदनशीलता को कम करने के उद्देश्य से उपायों का एक सेट है।

प्रणालीगत प्रतिक्रियाएं आमतौर पर एलर्जेन की खुराक को तेजी से बढ़ाने, इंजेक्शन के बीच के समय को कम करने या स्थानीय प्रतिक्रिया को नजरअंदाज करने के मामलों में देखी जाती हैं। ऐसे रोगियों में विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की निरंतरता ठीक होने के बाद ही संभव है; इस मामले में, हाइपोसेंसिटाइजेशन एलर्जेन की खुराक की शुरूआत के साथ शुरू होता है जो जटिलताओं का कारण नहीं बनता है।

मतभेद. विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा में फेफड़ों में स्पष्ट परिवर्तन, ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन का दीर्घकालिक उपयोग, डिग्री II और III की संचार विफलता, गर्भावस्था, तीव्रता के दौरान संक्रामक और संक्रामक-एलर्जी रोगों (तपेदिक, गठिया, आदि) के साथ contraindicated है। रक्त रोग, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, मानसिक बीमारियाँ, बीमारियाँ

किसी भी एलर्जी रोग के इलाज का सबसे अच्छा तरीका पहचाने गए एलर्जेन के साथ संपर्क को पूरी तरह से बंद करना है (उदाहरण के लिए, भोजन से एलर्जेन युक्त खाद्य पदार्थों को खत्म करना: खट्टे फल, नट्स, अंडे; जानवरों के साथ संपर्क बंद करना, डफ़निया - एक्वैरियम मछली के लिए भोजन, कुछ दवाएं) ). विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की प्रक्रिया में, आक्रामक त्वचा-संवेदीकरण एंटीबॉडी के टाइटर्स कम हो जाते हैं और इन एलर्जी के प्रति आंशिक प्रतिरक्षात्मक सहिष्णुता विकसित होती है। पर। ब्रोन्कियल अस्थमा, हे फीवर, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन लगभग 60-80% मामलों में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम देता है। विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के लिए अंतर्विरोध त्वचा और उत्तेजक परीक्षणों के समान ही हैं।

बहुत बार रोगी को कई एलर्जी कारकों के प्रति संवेदनशीलता होती है। ऐसे मामलों में विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन सभी पहचाने गए एलर्जी कारकों के साथ किया जाना चाहिए, जिनके संपर्क को रोका नहीं जा सकता है।

संक्रामक-एलर्जी ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए बैक्टीरियल ऑटो- और हेटेरोवैक्सीन के साथ विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की अनुमानित योजना
ऑटो- और हेटरोवैक्सीन को सिलोफ़न डिस्क से ढके ठोस पोषक मीडिया पर राख से प्राप्त जीवाणु संस्कृतियों को उगाकर तैयार किया जाता है। इस विधि द्वारा तैयार किए गए जीवाणु टीकों में एक एलर्जेन होता है, जिसमें घुलनशील माइक्रोबियल अपशिष्ट उत्पाद और केवल महत्वपूर्ण जीवाणु कोशिकाएं शामिल होती हैं। सभी मृत और नष्ट हुए रूप तलछट में रहते हैं। जीवाणु टीकों के साथ विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन इन टीकों के साथ संपूर्ण विशिष्ट निदान और संक्रमण के सभी संभावित केंद्रों की संपूर्ण स्वच्छता के बाद ही किया जाता है। वैक्सीन की प्रारंभिक खुराक विभिन्न वैक्सीन सांद्रता के इंट्राडर्मल अनुमापन द्वारा निर्धारित की जाती है: उपचार 0.1 मिलीलीटर एकाग्रता से शुरू होता है जिसने 24 घंटों के बाद कमजोर सकारात्मक प्रतिक्रिया (+) दी।

इंजेक्शन सप्ताह में 2 बार चमड़े के नीचे दिए जाते हैं। दस गुना बढ़ती सांद्रता वाले टीकों का उपयोग क्रमिक रूप से किया जाता है। प्रत्येक सांद्रता की प्रारंभिक खुराक 0.1 मिली है, अंतिम खुराक 1 मिली है। जब व्यक्तिगत इष्टतम खुराक पूरी हो जाती है, तो टीका "रखरखाव" उपचार पर स्विच हो जाता है।

गैर-संक्रामक एलर्जी और बैक्टीरियल टीकों के साथ विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन को गैर-विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन (एंटीहिस्टामाइन), जीवाणुरोधी चिकित्सा, ब्रोन्कोडायलेटर्स, फिजियोथेरेप्यूटिक और स्पा उपचार विधियों के कुछ तरीकों के साथ जोड़ा जा सकता है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के साथ जटिलताएँ

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की प्रक्रिया में, रोग का प्रसार हो सकता है। इन मामलों में, एलर्जेन की खुराक कम कर दी जाती है, इंजेक्शन के बीच का अंतराल लंबा कर दिया जाता है; हे फीवर के लिए रोगी को रोगसूचक चिकित्सा (ब्रोंकोडायलेटर्स) निर्धारित की जाती है - एंटीहिस्टामाइन, कुछ मामलों में जीवाणुरोधी चिकित्सा।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के परिणामों का मूल्यांकन

हे फीवर के रोगियों में, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के परिणामों का मूल्यांकन विशेष डायरियों का उपयोग करके किया जाता है, जो रोगी पौधों के पूरे फूल के मौसम के दौरान रखते हैं, और एलर्जी क्लिनिक में एक डॉक्टर द्वारा रोगियों की वस्तुनिष्ठ परीक्षाओं के डेटा का उपयोग किया जाता है। हे फीवर के मामले में, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के परिणामों का मूल्यांकन निम्नानुसार किया जाता है: उत्कृष्ट परिणाम - रोगी को पौधों की फूल अवधि के दौरान बीमारी के किसी भी लक्षण पर ध्यान नहीं जाता है, पलकों की मामूली खुजली और नाक से स्राव के अलावा, जो होता है दवा की आवश्यकता नहीं; मरीज काम करने में पूरी तरह सक्षम है। अच्छे परिणाम - रोगी को रोग के कुछ लक्षण (नाक बंद होना, पलकों की खुजली) दिखाई देते हैं, जो एंटीहिस्टामाइन की छोटी खुराक से जल्दी ठीक हो जाते हैं; मरीज काम करने में पूरी तरह सक्षम है। उपचार के परिणाम संतोषजनक: रोगी में रोग के व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ लक्षण होते हैं, एंटीहिस्टामाइन लेने के बावजूद उसकी कार्य करने की क्षमता कुछ कम हो जाती है, लेकिन उसकी स्थिति और स्वास्थ्य उपचार से पहले की तुलना में बेहतर है। असंतोषजनक परिणाम - उपचार से पहले पिछले वर्षों की तुलना में रोगी की भलाई और स्थिति में कोई बदलाव नहीं आया है।

परागज ज्वर के लिए विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के निवारक पाठ्यक्रमों की संख्या अलग-अलग रोगियों में भिन्न होती है, लेकिन आमतौर पर कम से कम 5-6 पाठ्यक्रम किए जाने चाहिए। अच्छे और उत्कृष्ट उपचार परिणामों के साथ हे फीवर के रोगियों में उपचार के बार-बार पाठ्यक्रम भविष्य में "छोटी" योजना के अनुसार पौधे के फूल शुरू होने से 1% -2 महीने पहले सालाना किए जाते हैं (अधिकतम इष्टतम तक केवल 7-10 इंजेक्शन) खुराक पहुंच गई है)। विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के ऐसे संक्षिप्त पाठ्यक्रम 5-6 वर्षों के लिए किए जाने चाहिए, और फिर 2-3 वर्षों के लिए ब्रेक लेना चाहिए। यदि रोग के लक्षण पौधों में फूल आने की अवधि के दौरान दिखाई देते हैं, तो विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन फिर से शुरू किया जाना चाहिए।

धूल और एपिडर्मल एलर्जी के लिए, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन आमतौर पर पूरे वर्ष किया जाता है। "रखरखाव" चिकित्सा के दौरान एलर्जेन की खुराक को रोगी की स्थिति के अनुसार बदला जाना चाहिए (तीव्र उत्तेजना के दौरान कम या रद्द करें, धीरे-धीरे बढ़ाएं और उत्तेजना कम होने पर इष्टतम खुराक में लाएं)।

धूल, एपिडर्मल और संक्रामक एलर्जी (ब्रोन्कियल अस्थमा, राइनाइटिस, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, पित्ती) के लिए, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के परिणामों का मूल्यांकन निम्नानुसार किया जाता है। उत्कृष्ट परिणाम: इष्टतम खुराक के साथ रखरखाव चिकित्सा के दौरान, रोगी को एलर्जी के साथ लंबे समय तक संपर्क के समय को छोड़कर, रोग के किसी भी लक्षण पर ध्यान नहीं जाता है; मरीज काम करने में पूरी तरह सक्षम है। अच्छे परिणाम - रोगी को शायद ही कभी बीमारी के हल्के लक्षण दिखाई देते हैं, जो एंटीहिस्टामाइन (पित्ती के लिए), ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स से जल्दी राहत देते हैं; मरीज काम करने में पूरी तरह सक्षम है। संतोषजनक परिणाम - ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स, एलर्जिक राइनाइटिस, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, पित्ती के लिए एंटीहिस्टामाइन लेने के बावजूद, रोगी में रोग के लक्षण हैं, लेकिन रोगी की स्थिति और भलाई उपचार से पहले की तुलना में काफी बेहतर है। उपचार के परिणाम असंतोषजनक - उपचार अप्रभावी था।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के परिणामों के लिए उपरोक्त मानदंड केवल हे फीवर और ब्रोन्कियल अस्थमा (आईए और 1आई) के मामलों पर लागू होते हैं। इन मामलों में जटिल उपचार के परिणामों का मूल्यांकन व्यक्तिगत है (आमतौर पर डॉक्टर ग्लूकोकार्टोइकोड्स की खुराक में अधिकतम कमी प्राप्त करने की कोशिश करता है)। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी रोगियों और सभी मामलों के लिए गणना की गई विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की एक सामान्य योजना देना असंभव है। प्रत्येक मामले में, डॉक्टर, रोगी को ध्यान से देखते हुए, बुनियादी उपचार आहार का मॉडल तैयार करता है। उपचार का परिणाम कई कारणों पर निर्भर करता है: रोग की गंभीरता, प्रतिरक्षा के निर्माण में रोगी के शरीर की विशेषताएं, साथ ही एलर्जी विशेषज्ञ के कौशल और अनुभव पर जो विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन (एलर्जी की खुराक, लय) करता है इंजेक्शन, सहवर्ती रोगों का उपचार)।

अधिकांश बीमारियों की तरह, एलर्जी प्रतिक्रियाओं का उपचार और रोकथाम एटियोट्रोपिक, रोगजनक, सैनोजेनेटिक और रोगसूचक सिद्धांतों के कार्यान्वयन पर आधारित है।

इटियोट्रोपिक चिकित्सा और रोकथाम.

इटियोट्रोपिक थेरेपी का उद्देश्य शरीर से एलर्जेन को खत्म करना है, और रोकथाम का उद्देश्य शरीर को एलर्जेन के संपर्क में आने से रोकना है।

रोगज़नक़ चिकित्सा. रोगजनक चिकित्सा का उद्देश्य एलर्जी के रोगजनन में मुख्य कड़ियों को तोड़ना है, और रोकथाम का उद्देश्य इसके विकास के संभावित तंत्र को सक्रिय रूप से अवरुद्ध करना है। इन उपायों को शरीर का हाइपो- या डिसेन्सिटाइजेशन कहा जाता है, क्योंकि उनका उद्देश्य इम्यूनोजेनिक संवेदीकरण प्रक्रियाओं को अवरुद्ध करना है और इसका उद्देश्य एलर्जी मध्यस्थों के गठन और बेअसर होने को रोकना है। इस प्रयोजन के लिए, विशिष्ट और/या गैर-विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन किया जाता है।

सैनोजेनेटिक थेरेपी.

सैनोजेनेटिक प्रभावों का उद्देश्य ऊतकों, अंगों और पूरे शरीर में सुरक्षात्मक, प्रतिपूरक, पुनरावर्ती, प्रतिस्थापन और अन्य अनुकूली प्रक्रियाओं और प्रतिक्रियाओं को सक्रिय करना है। इस प्रयोजन के लिए, विटामिन, एडाप्टोजेन्स (जिनसेंग, एलेउथेरोकोकस) का उपयोग किया जाता है, और गैर-औषधीय उपाय किए जाते हैं: सख्त करना, शारीरिक गतिविधि, चिकित्सीय उपवास और अन्य।

रोगसूचक उपचार.

रोगसूचक उपचारों का उपयोग अप्रिय, दर्दनाक संवेदनाओं को रोकने या खत्म करने के लिए किया जाता है जो एलर्जी के पाठ्यक्रम को बढ़ाती हैं: सिरदर्द, चक्कर आना, चिंता, तनाव, अवसाद, आदि। इस प्रयोजन के लिए, ट्रैंक्विलाइज़र, दर्द निवारक, साइकोएलेप्टिक्स का उपयोग किया जाता है, और फिजियोथेरेप्यूटिक प्रक्रियाएं की जाती हैं।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन एक उपचार पद्धति है जिसमें रोगी को शुरू में बहुत छोटी खुराक (बड़े तनुकरण में) में एक महत्वपूर्ण एलर्जेन दिया जाता है, फिर खुराक धीरे-धीरे बढ़ाई जाती है, और उपचार के अंत तक रोगी की एलर्जी में कमी आ जाती है। एलर्जी का सामना करते समय एलर्जी के लक्षण। रोग अधिक आसानी से बढ़ता है और अक्सर ठीक हो जाता है।

उपचार की इस पद्धति का उपयोग पहली बार 1911 में किया गया था, जब यह पता चला कि हे फीवर के रोगियों को पराग एलर्जी की बढ़ती खुराक के बार-बार प्रशासन से उनकी स्थिति में सुधार हुआ।

रोगी के शरीर में थोड़ी मात्रा में एलर्जेन डालने की प्रक्रिया में, शरीर में तथाकथित अवरोधक एंटीबॉडी का निर्माण होता है, जो एलर्जिक एंटीबॉडी - रीगिन्स के साथ शरीर में प्रवेश करने वाले एलर्जेन के संयोजन को रोकता है, और इस तरह, उन्हें अवरुद्ध कर देता है। और एलर्जी प्रतिक्रिया के विकास को रोकें।

इसके अलावा, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के बाद, कोशिकाओं की बढ़ती गतिविधि के कारण विशिष्ट रीगिन्स (आईजीई) का स्तर कम हो जाता है जो रीगिन्स के उत्पादन को दबा देता है।

दीर्घकालिक अवलोकन पौधों के पराग, घर की धूल, जानवरों के बाल और कीट के डंक (मधुमक्खी, ततैया) से होने वाली एलर्जी के लिए इस पद्धति की प्रभावशीलता की पुष्टि करते हैं।

सबसे अधिक बार, एलर्जी के जलीय अर्क के चमड़े के नीचे के इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। यह विधि कुछ दुष्प्रभाव पैदा करती है, यही कारण है कि यह सबसे आम है।

लंबे समय तक असर करने वाली दवाएं (अल्पिरल) भी वर्तमान में उपयोग की जाती हैं। इस विधि से सप्ताह में एक बार इंजेक्शन लगाया जाता है। त्सिंटानल का उपयोग करते समय - महीने में एक बार भी।

इन विधियों का उपयोग वयस्कों में पराग एलर्जी (हे फीवर) के लिए किया जाता है।

हाल ही में, भोजन और पराग एलर्जी के लिए, इंजेक्शन विधि के साथ समान बढ़ती खुराक में मौखिक रूप से एलर्जी लेने के तरीकों का भी उपयोग किया गया है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन तकनीक। ब्रोन्कियल अस्थमा, एलर्जिक राइनाइटिस और अन्य एलर्जिक रोगों के रोगियों में विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन उन मामलों में किया जाता है, जहां पर्यावरण से प्रेरक एलर्जेन को पूरी तरह से खत्म करना संभव नहीं है और रोगी का इसके साथ संपर्क अपरिहार्य है (उदाहरण के लिए, घर की धूल, पराग, जीवाणु एलर्जी)। ऐसे मामलों में जहां ऐसा बहिष्करण संभव है (जानवर, खाद्य उत्पाद, आदि), एलर्जेन बहिष्करण की विधि द्वारा सबसे अच्छा चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त किया जाता है।

सक्रिय सूजन प्रक्रिया के सावधानीपूर्वक उपचार और ईएनटी अंगों के संक्रमण के पहचाने गए फॉसी के बाद, रोग की गैर-हमला योग्य अवधि में विशिष्ट उपचार सख्ती से किया जाता है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन नहीं किया जा सकता:
1) अंतर्निहित बीमारी के तीव्र प्रसार की अवधि के दौरान और सदमे अंग (गंभीर वातस्फीति, ब्रोन्किइक्टेसिस, आदि) में स्पष्ट माध्यमिक परिवर्तनों के साथ;
2) किसी भी स्थानीयकरण की सक्रिय तपेदिक प्रक्रिया के साथ;
3) यकृत, गुर्दे, कोलेजन रोगों और ऑटोइम्यून तंत्र पर आधारित अन्य रोग संबंधी स्थितियों के लिए;
4) एक तीव्र संक्रामक या श्वसन रोग की उपस्थिति में, ब्रांकाई, फेफड़े और ईएनटी अंगों में सक्रिय संक्रामक या सूजन वाले फॉसी;
5) मानसिक बीमारी के लिए;
6) विशिष्ट उपचार निवारक टीकाकरण के साथ असंगत है।

चिकित्सीय प्रयोजनों के लिए, विशिष्ट और गैर-विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन का उपयोग किया जाता है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशनइसका उद्देश्य रोगी के शरीर की एलर्जी के प्रति संवेदनशीलता को कम करना है जिसके साथ रोगी को इस एलर्जी के अर्क को बार-बार पेश करके संवेदनशील बनाया जाता है और यह एक प्रकार की विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी है।

एटोपिक ब्रोन्कियल अस्थमा, हे फीवर, एलर्जिक राइनोसिनुसाइटिस और अन्य बीमारियों के रोगियों के उपचार में सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त हुए, जिनका विकास पराग और घरेलू धूल के लिए आईजीई-मध्यस्थता वाली एलर्जी प्रतिक्रिया पर आधारित है। इन मामलों में, अच्छे उपचार परिणाम 80% तक पहुँच जाते हैं। ब्रोन्कियल अस्थमा के संक्रमण-निर्भर प्रकार वाले रोगियों में विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन कम प्रभावी होता है।

दवा और खाद्य एलर्जी के लिए, विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन उन मामलों में किया जाता है, जहां दवा एलर्जी के मामले में, इस दवा के साथ उपचार बंद करना असंभव है (उदाहरण के लिए, मधुमेह के लिए इंसुलिन) या आहार से उत्पाद को बाहर करना (उदाहरण के लिए, गाय का) बच्चों में दूध)। व्यावसायिक एलर्जी के मामले में, औद्योगिक एलर्जी के साथ विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन उन मामलों में किया जाता है जहां नौकरी बदलना असंभव है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन की शुरुआत से पहले, एलर्जेन का प्रारंभिक अनुपात एलर्जोमेट्रिक अनुमापन द्वारा निर्धारित किया जाता है। ऐसा करने के लिए, एलर्जेन को बढ़ती सांद्रता (10-9, 10-8, 10-7, आदि) में इंट्राडर्मल रूप से इंजेक्ट किया जाता है और कमजोर सकारात्मक प्रतिक्रिया (+) देने वाला पतलापन निर्धारित किया जाता है। एलर्जेन की इस खुराक के साथ चमड़े के नीचे के इंजेक्शन शुरू होते हैं, धीरे-धीरे इसे बढ़ाया जाता है। एलर्जी पैदा करने वाले कारकों को पेश करने के लिए कई योजनाएँ हैं - साल भर, पाठ्यक्रम, त्वरित। आहार का चुनाव एलर्जेन के प्रकार, रोग की विशेषताओं और हाइपोसेंसिटाइजेशन के लिए उपयोग किए जा सकने वाले समय से निर्धारित होता है।

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के लिए मतभेदहैं: अंतर्निहित बीमारी का बढ़ना और सहवर्ती रोगों का तीव्र कोर्स, श्वसन अंगों और अन्य अंगों में सक्रिय संक्रामक सूजन प्रक्रियाओं की उपस्थिति, ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन के साथ दीर्घकालिक उपचार, घातक नवोप्लाज्म, द्वितीय और तृतीय डिग्री की श्वसन और हृदय विफलता, गर्भावस्था.

विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के चिकित्सीय प्रभाव का तंत्र जटिल है और पूरी तरह से समझा नहीं गया है। यह ज्ञात है कि विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन एलर्जी प्रक्रिया के प्रतिरक्षाविज्ञानी और पैथोकेमिकल चरणों को प्रभावित करता है।

निरर्थक हाइपोसेंसिटाइजेशन- रोगी को विभिन्न दवाएं, स्पा और फिजियोथेरेप्यूटिक उपचार निर्धारित करके रोगी के शरीर की एलर्जी के प्रति संवेदनशीलता को कम किया जाता है। गैर-विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन का उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहां विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन असंभव या अपर्याप्त रूप से प्रभावी होता है, साथ ही अज्ञात प्रकृति के पदार्थों के प्रति संवेदनशीलता के मामलों में भी। कभी-कभी विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन को गैर-विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन के साथ जोड़ दिया जाता है।