विज्ञान एवं शिक्षा की आधुनिक समस्याएँ। फुफ्फुस गुहा का जल निकासी (फुफ्फुस जल निकासी) फुफ्फुस गुहा की अवधि में जल निकासी

न्यूमोथोरैक्स को सहज (आघात या किसी स्पष्ट कारण से जुड़ा नहीं), दर्दनाक और आईट्रोजेनिक में विभाजित किया गया है। प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण फुफ्फुसीय विकृति की अनुपस्थिति में होता है; माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स मौजूदा फुफ्फुसीय विकृति की जटिलता है।

आईट्रोजेनिक न्यूमोथोरैक्स चिकित्सीय या नैदानिक ​​​​हस्तक्षेप की जटिलता के परिणामस्वरूप होता है। दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स छाती में घुसने या कुंद आघात का परिणाम है, और हवा फेफड़े के ऊतकों के टूटने या छाती की दीवार में खराबी से फुफ्फुस गुहा में प्रवेश कर सकती है। इस समीक्षा में हम सहज न्यूमोथोरैक्स की जांच करेंगे।

न्यूमोथोरैक्स का एटिऑलॉजिकल वर्गीकरण

अविरल

• प्राथमिक: फेफड़ों की विकृति का कोई सबूत नहीं
• माध्यमिक: पहले से ही निदान किए गए फेफड़ों के रोग की जटिलता

घाव

• छाती में गहरी चोट लगने के कारण
• छाती पर कुंद आघात के कारण

चिकित्सकजनित

• फुफ्फुस गुहा के पंचर के बाद
• केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के बाद
• थोरैसेन्टेसिस और फुफ्फुस बायोप्सी के बाद
• बैरोट्रॉमा के कारण

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स

महामारी विज्ञान

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर 1 से 18 मामलों की घटना के साथ होता है (लिंग के आधार पर)। यह आमतौर पर 10 से 30 वर्ष की आयु के बीच लंबे, पतले युवाओं में दिखाई देता है, और 40 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में शायद ही कभी होता है। सिगरेट पीने से न्यूमोथोरैक्स का खतरा लगभग 20 गुना बढ़ जाता है (पी गई सिगरेट की संख्या के आधार पर)।

pathophysiology

यद्यपि प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों में नैदानिक ​​​​रूप से स्पष्ट फुफ्फुसीय विकृति नहीं होती है, ऐसे 76-100% रोगियों में वीडियोथोरैकोस्कोपी के दौरान सबप्लुरल बुलै का पता लगाया जाता है, और खुले थोरैकोटॉमी के साथ 100% रोगियों में उनका पता लगाया जाता है। कॉन्ट्रैटरल फेफड़े में, 79-96% रोगियों में बुल्ला पाया जाता है।

छाती की कंप्यूटेड टोमोग्राफी से प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले 89% रोगियों में बुल्ला का पता चलता है, जबकि समान मात्रा में सिगरेट पीने वाले समान आयु वर्ग के स्वस्थ लोगों में बुल्ला की 20% घटना होती है। यहां तक ​​कि न्यूमोथोरैक्स के इतिहास वाले गैर-धूम्रपान करने वालों में भी 81% में बुल्ले पाए जाते हैं।

बुल्ले के गठन का तंत्र अस्पष्ट बना हुआ है। शायद वे फेफड़ों के लोचदार तंतुओं के क्षरण के कारण उत्पन्न होते हैं, जो धूम्रपान के कारण होने वाले न्यूट्रोफिल और मैक्रोफेज के सक्रियण के कारण होता है।

इससे प्रोटीज़ और एंटीप्रोटीज़ और ऑक्सीकरण और एंटीऑक्सीडेंट प्रणाली के बीच असंतुलन हो जाता है। बुल्ला के गठन के बाद, छोटे वायुमार्गों का सूजन दोलन होता है, जिसके परिणामस्वरूप इंट्रा-वायुकोशीय दबाव बढ़ जाता है और हवा फुफ्फुसीय इंटरस्टिटियम में प्रवेश करना शुरू कर देती है।

फिर हवा फेफड़े की जड़ की ओर बढ़ती है, जिससे मीडियास्टिनम में वातस्फीति होती है; मीडियास्टिनम में बढ़ते दबाव के साथ, मीडियास्टिनल पार्श्विका फुस्फुस का आवरण टूट जाता है और न्यूमोथोरैक्स होता है।

सर्जरी के दौरान प्राप्त ऊतक का हिस्टोलॉजिकल विश्लेषण और इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी आमतौर पर बुल्ला के ऊतक में कोई दोष प्रकट नहीं करता है। ऐसे न्यूमोथोरैक्स वाले अधिकांश रोगियों में, मानक छाती रेडियोग्राफ़ फुफ्फुस बहाव नहीं दिखाते हैं। न्यूमोथोरैक्स के कारण बढ़ा हुआ अंतःस्रावी दबाव फुफ्फुस गुहा में द्रव के रिसाव को रोकता है।

बड़े प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स से फेफड़ों की महत्वपूर्ण क्षमता में तेज कमी आती है और वायुकोशीय-धमनी ऑक्सीजन प्रवणता में वृद्धि होती है, जिसके परिणामस्वरूप अलग-अलग गंभीरता का हाइपोक्सिमिया होता है। हाइपोक्सिमिया वेंटिलेशन-छिड़काव संबंध के उल्लंघन का परिणाम है और दाएं से बाएं शंट की उपस्थिति न्यूमोथोरैक्स के आकार पर निर्भर करती है; चूँकि फेफड़ों में गैस विनिमय आमतौर पर ख़राब नहीं होता है, हाइपरकेनिया विकसित नहीं होता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के अधिकांश मामले आराम करने पर होते हैं। लगभग सभी मरीज़ न्यूमोथोरैक्स से सीने में दर्द और सांस की तीव्र कमी की शिकायत करते हैं। दर्द की तीव्रता न्यूनतम से बहुत गंभीर तक भिन्न हो सकती है, जिसे अक्सर तेज और बाद में दर्द या सुस्त के रूप में वर्णित किया जाता है। लक्षण आमतौर पर 24 घंटों के भीतर ठीक हो जाते हैं, भले ही न्यूमोथोरैक्स का इलाज न किया जाए या ठीक न हो।

छोटे न्यूमोथोरैक्स (हेमीथोरैक्स की मात्रा के 15% से कम पर कब्जा) वाले रोगियों में, शारीरिक लक्षण आमतौर पर अनुपस्थित होते हैं। अक्सर उन्हें टैचीकार्डिया का अनुभव होता है। यदि न्यूमोथोरैक्स का आयतन बड़ा है, तो दर्द वाले हिस्से पर छाती के भ्रमण में कमी हो सकती है, बॉक्सी टिंट के साथ टक्कर की ध्वनि, स्वर कांपना कमजोर हो सकता है और दर्द वाले हिस्से पर सांस की आवाज़ का तेज कमजोर होना या पूरी तरह से अनुपस्थिति हो सकती है।

135 बीट प्रति मिनट से अधिक टैचीकार्डिया, हाइपोटेंशन या सायनोसिस तनाव न्यूमोथोरैक्स का संकेत देता है। धमनी रक्त गैस माप आमतौर पर बढ़े हुए वायुकोशीय-धमनी प्रवणता और तीव्र श्वसन क्षारमयता का संकेत देते हैं।

निदान

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स का निदान बैठने या खड़े होने के दौरान लिए गए सादे छाती रेडियोग्राफ़ पर फेफड़े के मुक्त किनारे (यानी, आंत के फुस्फुस का आवरण की एक पतली रेखा दिखाई देती है) के इतिहास और पहचान के आधार पर किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी या एक्सपिरेटरी रेडियोग्राफी छोटे न्यूमोथोरैक्स, विशेष रूप से एपिकल न्यूमोथोरैक्स की पहचान करने में मदद कर सकती है, लेकिन इसे हमेशा गहन देखभाल इकाई में नहीं किया जा सकता है।

पुनः पतन की संभावना

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स की औसत पुनरावृत्ति दर 30 प्रतिशत है। ज्यादातर मामलों में, पहले एपिसोड के बाद पहले छह महीनों के भीतर पुनरावृत्ति होती है।

रेडियोलॉजिकल रूप से, फेफड़े के ऊतकों की फाइब्रोसिस निर्धारित की जाती है, रोगियों में अस्थि निर्माण, कम उम्र, धुआं होता है - इन सभी कारकों को न्यूमोथोरैक्स के लिए स्वतंत्र जोखिम कारक कहा जाता है। इसके विपरीत, पहले एपिसोड के दौरान कंप्यूटेड एक्स-रे टोमोग्राफी या थोरैकोस्कोपी पर बुलै का पता लगाना जोखिम कारक नहीं माना जा सकता है।

माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के सौम्य नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम के विपरीत, माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स अक्सर जीवन के लिए खतरा हो सकता है, क्योंकि इन रोगियों में अंतर्निहित बीमारी किसी प्रकार की फुफ्फुसीय विकृति है, इसलिए उनके हृदय संबंधी भंडार सीमित हैं।

द्वितीयक सहज न्यूमोथोरैक्स के कारण

श्वसन पथ की विकृति:

• लंबे समय तक फेफड़ों में रुकावट
• दमा की स्थिति

संक्रामक रोग:

• न्यूमोसिस्टिस निमोनिया
• नेक्रोटाइज़िंग न्यूमोनाइटिस (अवायवीय, ग्राम-नकारात्मक वनस्पति या स्टेफिलोकोसी के कारण) - रूसी साहित्य में इस स्थिति को फोड़ा निमोनिया कहा जाता है (अनुवादक का नोट)

रूस में, तपेदिक जैसी सामान्य बीमारी को नज़रअंदाज नहीं किया जा सकता (अनुवादक का नोट)

अंतरालीय फेफड़ों के रोग:

• इडियोपैथिक न्यूमोस्क्लेरोसिस
• वेगेनर का ग्रैनुलोमैटोसिस
• लिम्फैंगियोलेयोमायोमैटोसिस
• टूबेरौस स्क्लेरोसिस

संयोजी ऊतक रोग:

• रूमेटॉइड गठिया (अक्सर पयोन्यूमोथोरैक्स की ओर ले जाता है)
• एंकिलाइज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस
• पॉलीमायोसिटिस और डर्माटोमायोसिटिस
• मार्फन सिन्ड्रोम

प्राणघातक सूजन:

• फेफड़े का कैंसर
• स्तन एंडोमेट्रिओसिस (तथाकथित मासिक धर्म न्यूमोथोरैक्स)

(उपरोक्त सभी आवृत्ति के घटते क्रम में हैं)

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज और एचआईवी संक्रमण से जुड़ी बीमारी न्यूमोसिस्टिस निमोनिया, पश्चिमी देशों में सेकेंडरी स्पॉन्टेनियस न्यूमोथोरैक्स के सबसे आम कारण हैं।

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज की उपस्थिति में द्वितीयक सहज न्यूमोथोरैक्स की संभावना बढ़ जाती है, उन रोगियों में जिनकी 1 सेकंड में मजबूरन श्वसन मात्रा (एफईवी1) 1 लीटर से कम है या फोर्स्ड वाइटल कैपेसिटी (एफवीसी) अनुमानित 40% से कम है। स्वतःस्फूर्त न्यूमोथोरैक्स 2-6% एचआईवी संक्रमित लोगों में विकसित होता है, और 80% मामलों में - न्यूमोसिस्टिस निमोनिया के रोगियों में। यह एक बहुत ही खतरनाक जटिलता है, जिसमें उच्च मृत्यु दर भी शामिल है।

25% मामलों में न्यूमोथोरैक्स इओसिनोफिलिक ग्रैनुलोमैटोसिस के पाठ्यक्रम को जटिल बना देता है। लिम्फैंगियोमायोमैटोसिस एक ऐसी बीमारी है जो लसीका वाहिकाओं में चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं के प्रसार की विशेषता है जो प्रजनन आयु की महिलाओं को प्रभावित करती है।

न्यूमोथोरैक्स लिम्फैगियोमायोमैटोसिस वाले 80% से अधिक रोगियों में होता है और यह रोग की पहली अभिव्यक्ति हो सकती है। अंतरालीय फेफड़ों के रोगों में, न्यूमोथोरैक्स का इलाज करना बहुत मुश्किल होता है, क्योंकि फेफड़े, जिनकी तन्यता कम होती है, बड़ी कठिनाई से फैलते हैं।

मासिक धर्म से जुड़ा न्यूमोथोरैक्स आमतौर पर पेल्विक एंडोमेट्रियोसिस के इतिहास वाली 30 से 40 वर्ष की महिलाओं में होता है। यह मासिक धर्म न्यूमोथोरैक्स आमतौर पर बाईं ओर होता है और मासिक धर्म की शुरुआत से पहले 72 घंटों में दिखाई देता है।

यद्यपि यह एक असामान्य स्थिति है, इसे समय पर पहचानना बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि केवल इतिहास का गहन विश्लेषण ही निदान में मदद कर सकता है, इससे आगे के महंगे अध्ययन समाप्त हो जाते हैं और समय पर हार्मोनल उपचार शुरू करने की अनुमति मिलती है, जो अप्रभावी होने पर पूरक होता है। फुफ्फुसावरण के साथ। चूंकि हार्मोनल थेरेपी के साथ भी पुनरावृत्ति की संभावना 50% है, निदान के तुरंत बाद प्लुरोडेसिस किया जा सकता है।

महामारी विज्ञान

द्वितीयक सहज न्यूमोथोरैक्स की घटना लगभग प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के बराबर है - प्रति वर्ष प्रति 100,000 लोगों पर 2 से 6 मामले। यह अक्सर प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स की तुलना में अधिक उम्र (60 से 65 वर्ष) में होता है, जो सामान्य आबादी में पुरानी फेफड़ों की बीमारी की चरम घटना से मेल खाता है। पुरानी गैर-विशिष्ट फेफड़ों की बीमारियों वाले रोगियों में, माध्यमिक न्यूमोथोरैक्स की घटना प्रति वर्ष प्रति 100,000 पर 26 है।

pathophysiology

जब इंट्रा-एल्वियोलर दबाव फुफ्फुसीय इंटरस्टिटियम में दबाव से अधिक हो जाता है, जो क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी रोगों में देखा जा सकता है, तो खांसी के दौरान एल्वियोली टूट जाती है और हवा इंटरस्टिटियम में प्रवेश करती है और फेफड़े के हिलम में चली जाती है, जिससे टूटने पर मीडियास्टिनल वातस्फीति होती है; हिलम के करीब, यह टूट जाता है और पार्श्विका फुस्फुस, और हवा फुफ्फुस गुहा में समाप्त हो जाती है।

न्यूमोथोरैक्स के विकास के लिए एक वैकल्पिक तंत्र फेफड़े का परिगलन है, उदाहरण के लिए, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया के साथ।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

न्यूमोथोरैक्स के साथ फुफ्फुसीय विकृति वाले रोगियों में, सांस की तकलीफ हमेशा दिखाई देती है, भले ही फुफ्फुस गुहा में थोड़ी हवा हो। अधिकांश रोगियों को प्रभावित हिस्से पर भी दर्द होता है। हाइपोटेंशन और हाइपोक्सिमिया भी हो सकता है, कभी-कभी महत्वपूर्ण और जीवन के लिए खतरा।

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के विपरीत, ये अपने आप दूर नहीं होते हैं, जो अक्सर अपने आप ठीक हो जाते हैं। मरीजों को अक्सर हाइपरकेनिया का अनुभव होता है, जिसमें धमनी रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव 50 मिमीएचजी से अधिक होता है। शारीरिक लक्षण कम हो सकते हैं और मौजूदा फुफ्फुसीय विकृति विज्ञान में निहित लक्षणों से छुपे हो सकते हैं, विशेष रूप से प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोगों वाले रोगियों में।

क्रोनिक नॉनस्पेसिफिक पल्मोनरी डिजीज वाले रोगी में, न्यूमोथोरैक्स पर हमेशा संदेह किया जाना चाहिए यदि उसे सांस की अस्पष्ट कमी विकसित होती है, खासकर एकतरफा सीने में दर्द के साथ।

निदान

बुलस वातस्फीति वाले रोगियों की छाती के एक्स-रे में विशाल बुलै दिखाई दे सकता है जो कभी-कभी न्यूमोथोरैक्स के समान दिखाई देता है।

आप उन्हें इस प्रकार एक-दूसरे से अलग कर सकते हैं: आपको आंत के फुस्फुस का आवरण की एक पतली पट्टी की तलाश करनी होगी, जो न्यूमोथोरैक्स में छाती की दीवार के समानांतर चलती है; बुल्ला का बाहरी समोच्च छाती की दीवार का अनुसरण करेगा; यदि निदान अस्पष्ट रहता है, तो छाती का कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन किया जाता है, क्योंकि न्यूमोथोरैक्स के मामले में, फुफ्फुस गुहा का जल निकासी अनिवार्य है।

पतन

सहज न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति दर 39 से 47 प्रतिशत तक होती है।

इलाज

न्यूमोथोरैक्स के उपचार में फुफ्फुस गुहा से हवा को बाहर निकालना और पुनरावृत्ति को रोकना शामिल है। छोटी मात्रा वाले न्यूमोथोरैक्स के लिए, आप स्वयं को अवलोकन तक सीमित कर सकते हैं; आप कैथेटर के माध्यम से हवा खींच सकते हैं और इसे तुरंत हटा सकते हैं। न्यूमोथोरैक्स के लिए इष्टतम उपचार फुफ्फुस गुहा का जल निकासी है।

पुनरावृत्ति को रोकने के लिए, थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण या थोरैकोटॉमी के माध्यम से फेफड़े पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। दृष्टिकोण का चुनाव न्यूमोथोरैक्स के आकार, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता, फुफ्फुस स्थान में लगातार हवा के रिसाव की उपस्थिति और न्यूमोथोरैक्स प्राथमिक या माध्यमिक है पर निर्भर करता है।

फेफड़े का विस्तार

छोटी मात्रा (हेमीथोरैक्स के 15% से कम) के प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के साथ, लक्षण न्यूनतम हो सकते हैं। ऑक्सीजन के अंतःश्वसन से फुफ्फुस गुहा में हवा का अवशोषण चार गुना तेज हो जाता है (सामान्य हवा में सांस लेने पर, हवा प्रति दिन 2% की दर से पुन: अवशोषित हो जाती है)।

अधिकांश डॉक्टर मरीजों को अस्पताल में भर्ती करते हैं, भले ही न्यूमोथोरैक्स की मात्रा कम हो, हालांकि यदि यह सहवर्ती विकृति के बिना एक युवा व्यक्ति में प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स है, तो एक दिन के बाद रोगी को घर भेजा जा सकता है, लेकिन केवल तभी जब वह जल्दी से अस्पताल पहुंच सके। अस्पताल।

महत्वपूर्ण मात्रा के प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स (हेमोथोरैक्स की मात्रा का 15% से अधिक) या प्रगतिशील न्यूमोथोरैक्स को निम्नानुसार प्रबंधित किया जा सकता है: या तो एक साधारण बड़े-व्यास अंतःशिरा कैथेटर के माध्यम से हवा की आकांक्षा, या फुफ्फुस गुहा की जल निकासी।

फुफ्फुस गुहा से हवा की सरल आकांक्षा मध्यम मात्रा के प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले 70% रोगियों में प्रभावी है। यदि रोगी की उम्र 50 वर्ष से अधिक है या वह 2.5 लीटर से अधिक हवा सोख रहा है, तो यह विधि संभवतः विफल हो जाएगी।

यदि सब कुछ क्रम में है, अर्थात, आकांक्षा के छह घंटे बाद फुफ्फुस गुहा में कोई हवा नहीं है, तो रोगी को अगले दिन छुट्टी दी जा सकती है, लेकिन केवल तभी जब उसकी स्थिति स्थिर हो और यदि आवश्यक हो तो वह जल्दी से अस्पताल पहुंच सके। यदि कैथेटर के माध्यम से आकांक्षा के बाद फेफड़े का विस्तार नहीं होता है, तो कैथेटर को एकल-लुमेन हेल्मिच वाल्व या पानी के नीचे के कर्षण से जोड़ा जाता है और जल निकासी ट्यूब के रूप में उपयोग किया जाता है।

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के मामले में, फुफ्फुस गुहा की जल निकासी भी की जा सकती है, और जल निकासी को एक दिन या उससे अधिक के लिए छोड़ दिया जाता है। चूँकि इस मामले में हवा का रिसाव आमतौर पर न्यूनतम होता है, पतली जल निकासी (7-14 F) का उपयोग किया जा सकता है। कैथेटर एकल-लुमेन हेल्मिच वाल्व (जो रोगी को हिलने-डुलने की अनुमति देता है) या पानी के नीचे के कर्षण से जुड़ा होता है।

सक्रिय आकांक्षा (20 सेमीएच2ओ दबाव) के नियमित उपयोग का प्रक्रिया के परिणाम पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है। पानी के नीचे कर्षण और सक्रिय आकांक्षा का उपयोग उन रोगियों में किया जाना चाहिए जहां हेल्मिच वाल्व का उपयोग अप्रभावी है या जिनके पास अन्य अंगों और प्रणालियों की सहवर्ती विकृति है जो आवर्ती न्यूमोथोरैक्स के प्रति सहनशीलता को कम करती है।

न्यूमोथोरैक्स के पहले एपिसोड में 90% मामलों में छाती की जल निकासी प्रभावी होती है, लेकिन दूसरे एपिसोड में यह आंकड़ा 52% और तीसरे में 15% तक गिर जाता है। पतली ट्यूब या कैथेटर जल निकासी की विफलता के संकेतक वायु रिसाव और फुफ्फुस गुहा में प्रवाह का संचय हैं।

द्वितीयक सहज न्यूमोथोरैक्स के मामले में, जल निकासी तुरंत एक मोटी ट्यूब (20 - 28 एफ) के साथ की जानी चाहिए, जिसे बाद में पानी के नीचे कर्षण से जोड़ा जाता है। रोगी को अस्पताल में ही रहना चाहिए, क्योंकि उसे श्वसन विफलता विकसित होने का उच्च जोखिम है। सक्रिय सक्शन का उपयोग उन रोगियों में किया जाता है जिनके पास लगातार वायु रिसाव होता है और पानी के नीचे जल निकासी के बाद फेफड़े का विस्तार नहीं होता है।

फुफ्फुस गुहा जल निकासी की जटिलताएँ: जल निकासी स्थल पर दर्द, फुफ्फुस गुहा का संक्रमण, जल निकासी ट्यूब का अनुचित स्थान, रक्तस्राव और हाइपोटेंशन, साथ ही विस्तार के बाद फुफ्फुसीय एडिमा।

लगातार हवा का रिसाव

द्वितीयक न्यूमोथोरैक्स के साथ फुफ्फुस गुहा में लगातार हवा का रिसाव अधिक आम है। प्राथमिक में इस जटिलता के पचहत्तर प्रतिशत मामले और माध्यमिक में 61% मामले जल निकासी के एक सप्ताह के भीतर हल हो जाते हैं, और प्राथमिक न्यूमोथोरैक्स के मामले में इस जटिलता के पूरी तरह से गायब होने के लिए, जल निकासी के 15 दिनों की आवश्यकता होती है।

प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स के पहले प्रकरण के लिए, आमतौर पर सर्जरी आवश्यक नहीं होती है। हालाँकि, यदि जल निकासी के सात दिनों के बाद भी हवा का रिसाव बना रहता है तो इसके संकेत दिखाई देते हैं। सातवें दिन, हम आमतौर पर रोगी के साथ सर्जिकल उपचार की संभावना पर चर्चा करते हैं और इस या उस पद्धति के फायदे और नुकसान बताते हैं, और सर्जिकल उपचार के बिना न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति के जोखिम के बारे में बात करते हैं। अधिकांश मरीज़ जल निकासी के एक सप्ताह बाद सर्जरी कराने के लिए सहमत होते हैं।

माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स और लगातार वायु रिसाव के पहले प्रकरण में, छाती के कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन पर बुल्ले की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर सर्जिकल उपचार के संकेत दिखाई देते हैं। दुर्भाग्य से, लगातार वायु रिसाव वाले रोगियों में, रासायनिक फुफ्फुसावरण बहुत प्रभावी नहीं है।

वीडियोथोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेप आपको पूरे प्रभावित पक्ष की जांच करने की अनुमति देता है और आपको तुरंत फुफ्फुसावरण और फेफड़े के बुलस क्षेत्रों का उच्छेदन करने की अनुमति देता है। वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान जटिलताओं की घटना प्राथमिक न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों की तुलना में माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों में अधिक होती है।

आप एक कम आक्रामक हस्तक्षेप भी कर सकते हैं, तथाकथित सीमित थोरैकोटॉमी - पहुंच बगल क्षेत्र में की जाती है और आपको पेक्टोरल मांसपेशियों को संरक्षित करने की अनुमति देती है। व्यापक बुलस परिवर्तन वाले कुछ रोगियों में, एक मानक थोरैकोटॉमी की आवश्यकता होती है।

वीडियोथोरेकोस्कोपी के दौरान क्या किया जा सकता है:

• टैल्क सस्पेंशन का परिचय
• फुफ्फुस आसंजन का विच्छेदन
• फुफ्फुस आवरण का विनाश
• नियो-यट्रियम लेजर, कार्बन डाइऑक्साइड लेजर, आर्गन लेजर से मेटास्टेस का उन्मूलन
• आंशिक फुफ्फुसावरण
• बुल्ले को हटाना
• एक टांके लगाने वाले उपकरण के साथ सेगमेंटेक्टोमी
• फेफड़े का उच्छेदन
• electrocoagulation
• फेफड़े के ऊतकों की सिलाई
• पल्मोनेक्टॉमी

दुर्भाग्य से, विभिन्न प्रकार के हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता के तुलनात्मक अध्ययन बहुत कम हैं। वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेप के साथ न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति दर 2 से 14% तक होती है, जबकि सीमित थोरैकोटॉमी के साथ पुनरावृत्ति की दर 0-7% होती है (अक्सर इसके साथ पुनरावृत्ति की संभावना 1% से अधिक नहीं होती है)। वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपी के बाद पुनरावृत्ति के उच्च प्रतिशत को फेफड़ों के शीर्ष भागों की जांच करने की सीमित क्षमता द्वारा समझाया जा सकता है, जहां बुल्ला सबसे अधिक बार होता है।

कुछ, लेकिन सभी नहीं, लेखकों का सुझाव है कि वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक सर्जरी से अस्पताल में रहने की अवधि, पोस्टऑपरेटिव छाती जल निकासी की आवश्यकता और दर्द कम हो जाता है, हालांकि औपचारिक लागत-प्रभावशीलता विश्लेषण अभी तक नहीं किया गया है।

दुर्भाग्य से, प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले 2-10% रोगियों में और माध्यमिक सहज न्यूमोथोरैक्स वाले लगभग एक तिहाई रोगियों में, तकनीकी कठिनाइयों के कारण पारंपरिक थोरैकोटॉमी पर स्विच करना आवश्यक है।

गंभीर सहवर्ती फुफ्फुसीय विकृति वाले मरीज़ वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेप को बिल्कुल भी बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं, क्योंकि इसके लिए कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स की आवश्यकता होती है। हालाँकि, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि फेफड़ों को पूरी तरह से नष्ट किए बिना स्थानीय या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत ऐसा हस्तक्षेप करना संभव है, यहां तक ​​कि श्वसन रोगविज्ञान वाले रोगियों में भी।

न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए हस्तक्षेप का विकल्प भी सर्जन की योग्यता पर निर्भर करता है।

एचआईवी संक्रमण वाले मरीज

एक्वायर्ड इम्यूनोडिफीसिअन्सी सिंड्रोम (एड्स) और न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों के लिए पूर्वानुमान को अनुकूल नहीं कहा जा सकता, क्योंकि उनका एचआईवी संक्रमण पहले ही बढ़ चुका है। एड्स की जटिलताओं के बढ़ने के कारण न्यूमोथोरैक्स विकसित होने के बाद उनमें से अधिकांश की तीन से छह महीने के भीतर मृत्यु हो जाती है। इसलिए, ऐसे रोगी के लिए रणनीति पूर्वानुमान पर निर्भर करती है।

चूंकि फुफ्फुस गुहा को सूखाते समय बार-बार होने वाले न्यूमोथोरैक्स का खतरा अधिक होता है, इसलिए हवा के रिसाव की अनुपस्थिति में भी जल निकासी ट्यूब के माध्यम से स्क्लेरोज़िंग दवाओं को प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है। फेफड़े के पैरेन्काइमा का सर्जिकल उच्छेदन केवल स्पर्शोन्मुख एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों में ही संभव है। अक्सर इन रोगियों में फेफड़े के ऊतकों का परिगलन होता है, जिसके क्षेत्रों को भी काटने की आवश्यकता होती है।

एक बार जब एक रोगी को एक समान या खराब पूर्वानुमान के साथ स्थिर कर दिया जाता है, तो इसे एक आउट पेशेंट सेटिंग में सबसे अच्छा प्रबंधित किया जाता है और हेल्मिच वाल्व कैथेटर को फुफ्फुस स्थान में छोड़ा जा सकता है।

समस्या के समाधान की संभावनाएँ

न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेपों, यानी वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक सर्जरी का व्यापक उपयोग, सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों की देखभाल में काफी सुधार कर सकता है। प्राथमिक सहज न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति के जोखिम कारकों का ज्ञान और समझ आपको निवारक उपचार की रणनीति को सही ढंग से निर्धारित करने की अनुमति देती है। स्क्लेरोज़िंग एजेंटों की कार्रवाई के तंत्र का अध्ययन करने और फुफ्फुसावरण के लिए नए साधन विकसित करने से इस प्रक्रिया की प्रभावशीलता में काफी वृद्धि होगी।

जल निकासी के सात दिनों के दौरान, रोगी को फुफ्फुस गुहा में हवा का रिसाव जारी रहा, और सीटी स्कैन से विशाल बुलै का पता चला। मरीज को वीडियोथोरेकोस्कोपी, शीर्ष भाग में बुल्ले का उच्छेदन और टैल्कम पाउडर प्लुरोडेसिस से गुजरना पड़ा। सर्जरी के 3 दिन बाद हवा का रिसाव बंद हो गया और नालियां हटा दी गईं।

अन्य सहज न्यूमोथोरैक्स (J93.1)

थोरैसिक सर्जरी, सर्जरी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

परिभाषा:

स्पॉन्टेनियस न्यूमोथोरैक्स (एसपी) एक सिंड्रोम है जो फुफ्फुस गुहा में हवा के संचय की विशेषता है, जो फेफड़ों की चोट या चिकित्सा हेरफेर से जुड़ा नहीं है।

आईसीडी 10 कोड:जे93.1

रोकथाम:
फुफ्फुसावरण का प्रेरण, अर्थात् फुफ्फुस गुहा में आसंजनों का निर्माण, आवर्तक न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को कम करता है [ए]।
धूम्रपान छोड़ने से न्यूमोथोरैक्स विकसित होने का जोखिम और इसकी पुनरावृत्ति का जोखिम दोनों कम हो जाता है [ सी]।

स्क्रीनिंग:
प्राथमिक न्यूमोथोरैक्स के लिए स्क्रीनिंग लागू नहीं है।
माध्यमिक के लिए - इसका उद्देश्य उन बीमारियों की पहचान करना है जो सहज न्यूमोथोरैक्स के विकास को भड़काते हैं।

वर्गीकरण

वर्गीकरण

तालिका नंबर एक।सहज न्यूमोथोरैक्स का वर्गीकरण

एटियलजि द्वारा:
1. प्राथमिकएक न्यूमोथोरैक्स है जो पहले से स्वस्थ व्यक्तियों में बिना किसी स्पष्ट कारण के होता है।	प्राथमिक बुलस फुफ्फुसीय वातस्फीति के कारण होता है
	प्राथमिक फैलाना फुफ्फुसीय वातस्फीति के कारण होता है
	फुफ्फुसावरण के उच्छेदन के कारण होता है
2. गौण- मौजूदा प्रगतिशील फुफ्फुसीय विकृति विज्ञान की पृष्ठभूमि के खिलाफ होने वाला न्यूमोथोरैक्स।	श्वसन पथ की बीमारी के कारण (तालिका 2 देखें)
	अंतरालीय फेफड़े की बीमारी के कारण (तालिका 2 देखें)
	प्रणालीगत बीमारी के कारण (तालिका 2 देखें)
	कैटामेनियल (आवर्ती एसपी मासिक धर्म से जुड़ा हुआ है और इसकी शुरुआत से 24 घंटे पहले या अगले 72 घंटों में होता है)
	मैकेनिकल वेंटिलेशन पर रोगियों में एआरडीएस के लिए
शिक्षा की आवृत्ति के अनुसार:	पहली कड़ी
	पतन
तंत्र द्वारा:	बंद किया हुआ
	वाल्व
फेफड़ों के ढहने की डिग्री के अनुसार:	शीर्षस्थ (आयतन के 1/6 तक - कॉलरबोन के ऊपर फुफ्फुस गुहा के गुंबद में स्थित हवा की एक पट्टी)
	छोटा (आयतन के 1/3 तक - हवा की एक पट्टी 2 सेमी से अधिक नहीं)
	मध्यम (½ आयतन तक - वायु पट्टी 2-4 सेमी पैराकोस्टली)
	बड़ी (½ आयतन से अधिक - वायु पट्टी 4 सेमी से अधिक पैराकोस्टल)
	कुल (फेफड़ा पूरी तरह से नष्ट हो गया)
	सीमित (फुफ्फुस गुहा में आसंजन के साथ)
साइड पर:	एकतरफ़ा (दाएँ तरफ़ा, बाएँ तरफ़ा)
	द्विपक्षीय
	एक फेफड़े का न्यूमोथोरैक्स
जटिलताओं के लिए:	गैर
	तनावग्रस्त
	सांस की विफलता
	नरम ऊतक वातस्फीति
	न्यूमोमीडियास्टीनम
	हेमोपन्यूमोथोरैक्स
	हाइड्रोन्यूमोथोरैक्स
	पायोन्यूमोथोरैक्स
	कठोर

तालिका 2।सेकेंडरी न्यूमोथोरैक्स का सबसे आम कारण

टिप्पणी:फेफड़े के ऊतकों (तपेदिक, फोड़ा निमोनिया और कैविटी फेफड़ों के कैंसर में) के विनाश की गुहाओं के टूटने के परिणामस्वरूप फुफ्फुस गुहा में हवा का संचय माध्यमिक न्यूमोथोरैक्स के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि इन मामलों में तीव्र फुफ्फुस एम्पाइमा विकसित होता है।

निदान

निदान:

एसपी का निदान रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों, उद्देश्य और रेडियोलॉजिकल परीक्षा डेटा पर आधारित है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर में, मुख्य स्थान पर कब्जा है: न्यूमोथोरैक्स के किनारे छाती में दर्द, अक्सर कंधे तक फैलता है, सांस की तकलीफ, सूखी खांसी।

दुर्लभ शिकायतें - आमतौर पर एसपी के जटिल रूपों में सामने आती हैं। आवाज के समय में बदलाव, निगलने में कठिनाई, गर्दन और छाती के आकार में वृद्धि न्यूमोमीडियास्टिनम और चमड़े के नीचे की वातस्फीति के साथ होती है। हेमोपन्यूमोथोरैक्स के साथ, तीव्र रक्त हानि की अभिव्यक्तियाँ सामने आती हैं: कमजोरी, चक्कर आना, ऑर्थोस्टेटिक पतन। धड़कन बढ़ना और हृदय में रुकावट की अनुभूति (अतालता) तनाव न्यूमोथोरैक्स की विशेषता है। न्यूमोथोरैक्स (प्लुरिसी, एम्पाइमा) की देर से जटिलताओं के कारण रोगी में नशा और बुखार के लक्षण विकसित होते हैं।

माध्यमिक एसपी के साथ, भले ही यह मात्रा में छोटा हो, प्राथमिक एसपी के विपरीत, अधिक स्पष्ट नैदानिक ​​लक्षण होते हैं [डी].

वस्तुनिष्ठ परीक्षण से आधे सीने की सांस लेने में देरी, कभी-कभी इंटरकोस्टल रिक्त स्थान का चौड़ा होना, टक्कर के दौरान एक टाम्पैनिक टोन, सांस लेने में कमजोरी और न्यूमोथोरैक्स के किनारे पर स्वर कांपना कमजोर होने का पता चलता है।

तनाव न्यूमोथोरैक्स के साथ, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ अधिक स्पष्ट होती हैं [डी].

प्रेरणा के दौरान ललाट और पार्श्व प्रक्षेपण में रेडियोग्राफ़ लेना अनिवार्य है, जो न्यूमोथोरैक्स का निदान करने के लिए पर्याप्त हैं। [ए]. संदिग्ध मामलों में, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण में एक अतिरिक्त श्वसन तस्वीर लेना आवश्यक है।

एसपी के मुख्य रेडियोलॉजिकल लक्षण हैं:

• संबंधित हेमीथोरैक्स के परिधीय भागों में फुफ्फुसीय पैटर्न की अनुपस्थिति;
• ढहे हुए फेफड़े के उल्लिखित किनारे का दृश्य;

फेफड़े के गंभीर पतन के साथ, अतिरिक्त रेडियोलॉजिकल लक्षणों का पता लगाया जा सकता है:

• ढहे हुए फेफड़े की छाया;
• गहरी खाइयों का लक्षण (लेटे हुए रोगियों में);
• मीडियास्टिनल शिफ्ट;
• डायाफ्राम की स्थिति बदलना.

रेडियोग्राफ़ का आकलन करते समय, सीमित न्यूमोथोरैक्स की संभावना को याद रखना आवश्यक है, जिसमें, एक नियम के रूप में, एक एपिकल, पैरामीडियास्टिनल या सुप्राडायफ्राग्मैटिक स्थानीयकरण होता है। इन मामलों में, श्वसन और निःश्वसन रेडियोग्राफ करना आवश्यक है, जिसकी तुलना से सीमित न्यूमोथोरैक्स की उपस्थिति के बारे में पूरी जानकारी मिलती है।
एक्स-रे परीक्षा का एक महत्वपूर्ण कार्य प्रभावित और विपरीत दोनों फेफड़ों के पैरेन्काइमा की स्थिति का आकलन करना है।

रेडियोग्राफ़ का आकलन करते समय, न्यूमोथोरैक्स को विशाल बुलै, फेफड़ों में विनाशकारी प्रक्रियाओं और पेट की गुहा से फुफ्फुस गुहा तक खोखले अंगों की अव्यवस्था से अलग किया जाना चाहिए।

फुफ्फुस गुहा को खाली करने से पहले, इष्टतम जल निकासी बिंदु निर्धारित करने के लिए 2 अनुमानों या पॉलीपोजीशनल फ्लोरोस्कोपी में रेडियोग्राफी करना आवश्यक है [डी].

छाती की स्पाइरल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एससीटी) न्यूमोथोरैक्स के कारणों को निर्धारित करने और अन्य विकृति के साथ एसपी के विभेदक निदान में प्रमुख भूमिका निभाती है। फुफ्फुस गुहा के जल निकासी और फेफड़े के अधिकतम संभव विस्तार के बाद एससीटी किया जाना चाहिए। एससीटी के साथ, निम्नलिखित संकेतों का मूल्यांकन किया जाता है: फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा में परिवर्तनों की उपस्थिति या अनुपस्थिति, जैसे घुसपैठ, प्रसार प्रक्रिया, अंतरालीय परिवर्तन; एकतरफा या द्विपक्षीय तीव्र परिवर्तन; फैलाना वातस्फीति.
एक नियम के रूप में, सीधी सहज न्यूमोथोरैक्स के मामलों में प्रयोगशाला परीक्षणों के संकेतक नहीं बदले जाते हैं।

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इलाज

इलाज:
न्यूमोथोरैक्स वाले सभी रोगियों को तत्काल थोरैसिक सर्जिकल अस्पतालों में और यदि असंभव हो तो आपातकालीन सर्जिकल अस्पतालों में भर्ती कराया जाना चाहिए।

सहज न्यूमोथोरैक्स के लिए उपचार लक्ष्य:

• फेफड़े का विस्तार;
• फुफ्फुस गुहा में वायु प्रवाह की समाप्ति;
• रोग की पुनरावृत्ति की रोकथाम;

न्यूमोथोरैक्स के लिए सर्जिकल रणनीति निर्धारित करने के लिए बुनियादी बिंदु हैं: श्वसन की उपस्थिति और यहां तक ​​कि काफी हद तक, हेमोडायनामिक विकार, गठन की आवृत्ति, फेफड़े के पतन की डिग्री और न्यूमोथोरैक्स की एटियलजि। सभी मामलों में, सभी संभावित तरीकों, अधिमानतः एससीटी का उपयोग करके सर्जरी से पहले फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा में परिवर्तन की प्रकृति को स्पष्ट करना आवश्यक है।
सहज न्यूमोथोरैक्स के लिए आपातकालीन सर्जिकल देखभाल का उद्देश्य, सबसे पहले, फुफ्फुस गुहा को डीकंप्रेस करना और श्वसन और संचार संबंधी विकारों को रोकना होना चाहिए, और उसके बाद ही कट्टरपंथी सर्जरी करना चाहिए।
तनाव न्यूमोथोरैक्स उन मामलों में होता है जहां फेफड़े में एक दोष एक वाल्व के रूप में कार्य करता है, जबकि अंतःस्रावी दबाव में वृद्धि से फेफड़े पूरी तरह से नष्ट हो जाते हैं, प्रभावित पक्ष पर वायुकोशीय वेंटिलेशन में प्रगतिशील कमी होती है, और फिर स्वस्थ पक्ष पर, स्पष्ट होता है रक्त प्रवाह में रुकावट, साथ ही मीडियास्टिनम का स्वस्थ पक्ष की ओर स्थानांतरण, जिससे एक्स्ट्रापेरिकार्डियल कार्डियक टैम्पोनैड तक रक्त परिसंचरण की स्ट्रोक मात्रा में कमी आती है।

सहज न्यूमोथोरैक्स के उपचार के तरीके:

• रूढ़िवादी - गतिशील अवलोकन;
• फुफ्फुस पंचर;
• फुफ्फुस गुहा की जल निकासी;
• फुफ्फुस जल निकासी के माध्यम से रासायनिक फुफ्फुसावरण;
• शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान।

1. गतिशील अवलोकन
रूढ़िवादी उपचार में एक सुरक्षात्मक आहार, दर्द से राहत, ऑक्सीजन थेरेपी और, यदि संकेत दिया जाए, तो निवारक जीवाणुरोधी थेरेपी के संयोजन में नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल निगरानी शामिल है।
श्वसन विफलता के बिना होने वाले छोटे, गैर-तनावग्रस्त प्राथमिक एसपी के लिए पसंद की विधि के रूप में अवलोकन की सिफारिश की जाती है [ बी].
छोटे एपिकल या सीमित न्यूमोथोरैक्स के लिए, फुफ्फुस पंचर का जोखिम इसके चिकित्सीय मूल्य से अधिक है [ डी]. फुफ्फुस गुहा से वायु 24 घंटों में हेमीथोरैक्स की मात्रा के लगभग 1.25% की दर से पुन: अवशोषित हो जाती है, और ऑक्सीजन साँस लेने से फुफ्फुस गुहा से वायु पुनर्वसन की दर 4 गुना बढ़ जाती है।

2. फुफ्फुस पंचर
गंभीर डिस्पेनिया के बिना 15 - 30% की मात्रा के साथ सहज न्यूमोथोरैक्स के पहले एपिसोड के साथ 50 वर्ष से कम उम्र के रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। पंचर एक सुई या, अधिमानतः, एक पतली स्टाइललेट कैथेटर का उपयोग करके किया जाता है। पंचर के लिए एक विशिष्ट स्थान मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ दूसरा इंटरकोस्टल स्पेस या मिडएक्सिलरी लाइन के साथ तीसरा - चौथा इंटरकोस्टल स्पेस है, हालांकि, पंचर बिंदु केवल पॉलीपोजीशनल एक्स-रे परीक्षा के बाद निर्धारित किया जाना चाहिए, जिससे इसे स्पष्ट करना संभव हो जाता है। आसंजन का स्थानीयकरण और हवा का सबसे बड़ा संचय। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि यदि पहला पंचर अप्रभावी है, तो आकांक्षा के बार-बार प्रयास एक तिहाई से अधिक मामलों में सफल नहीं होते हैं [बी].
यदि फुफ्फुस पंचर के बाद फेफड़े का विस्तार नहीं होता है, तो फुफ्फुस गुहा के जल निकासी की सिफारिश की जाती है। [ए].

3. फुफ्फुस गुहा का जल निकासी
फुफ्फुस पंचर अप्रभावी होने पर फुफ्फुस गुहा के जल निकासी का संकेत दिया जाता है; बड़े एसपी के साथ, द्वितीयक एसपी के साथ, श्वसन विफलता वाले रोगियों में, और 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में [बी].
एक्स-रे परीक्षा के परिणामों के आधार पर चयनित बिंदु पर जल निकासी स्थापित की जानी चाहिए। आसंजन की अनुपस्थिति में, मध्य-अक्षीय रेखा के साथ तीसरे - चौथे इंटरकोस्टल स्थान में या मिडक्लेविकुलर रेखा के साथ दूसरे इंटरकोस्टल स्थान में जल निकासी की जाती है।
न्यूमोथोरैक्स के लिए फुफ्फुस गुहा के जल निकासी के सबसे आम तरीके स्टाइललेट और ट्रोकार हैं। आप गाइडवायर (सेल्डिंगर तकनीक) के माध्यम से या क्लैंप का उपयोग करके भी जल निकासी स्थापित कर सकते हैं। फुफ्फुस गुहा को खाली करने की प्रक्रिया ड्रेसिंग रूम या ऑपरेटिंग रूम में सड़न रोकने वाली परिस्थितियों में की जाती है।
जल निकासी को अंतिम छेद से 2 - 3 सेमी की गहराई तक डाला जाता है (ट्यूब को बहुत गहराई से डालने से यह पर्याप्त रूप से काम नहीं कर पाएगा, और नरम ऊतकों में छेद के स्थान से ऊतक वातस्फीति का विकास हो सकता है) और त्वचा के टांके के साथ सुरक्षित रूप से तय किया गया है। जल निकासी के तुरंत बाद, जल निकासी को एक एंटीसेप्टिक समाधान (बुलाउ जल निकासी) के साथ एक जार के नीचे उतारा जाता है और बाद में प्लुरोएस्पिरेटर से जोड़ा जाता है। वायु निर्वहन बंद होने तक वैक्यूम के व्यक्तिगत चयन के साथ सक्रिय आकांक्षा का उपयोग करके फुफ्फुस गुहा को बाहर निकाला जाता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि अस्पताल में भर्ती होने से पहले लंबे समय तक फेफड़े के ढहने के साथ, इसके विस्तार के बाद रीपरफ्यूजन पल्मोनरी एडिमा विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है। [डी].

डायग्नोस्टिक थोरैकोस्कोपी (डीटी), जल निकासी के दौरान किया जाता है।
यदि न्यूमोथोरैक्स के कारण की पहचान करने और आगे की रणनीति निर्धारित करने के लिए तुरंत एससीटी करना असंभव है, तो जल निकासी के दौरान डायग्नोस्टिक थोरैकोस्कोपी करने की सलाह दी जाती है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि डीटी इंट्रापल्मोनरी परिवर्तनों की पहचान करने का पूरा अवसर प्रदान नहीं करता है।
ऑपरेशन न्यूमोथोरैक्स की तरफ स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, जिसमें मरीज को स्वस्थ तरफ लिटाया जाता है। थोरैकोपोर्ट स्थापित करने के लिए स्थान का चयन एक्स-रे परीक्षा के परिणामों के आधार पर किया जाता है। पूरी तरह से फेफड़ों के पतन वाले रोगियों में, मध्य-एक्सिलरी लाइन के साथ चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्थान में एक थोरैकोपोर्ट स्थापित किया जाता है।
फुफ्फुस गुहा का क्रमिक रूप से निरीक्षण किया जाता है (एक्सयूडेट, रक्त, आसंजन की उपस्थिति), फेफड़े की जांच की जाती है (ब्लब्स, बुल्ला, फाइब्रोसिस, घुसपैठ, फोकल परिवर्तन), और महिलाओं में डायाफ्राम का विशेष रूप से मूल्यांकन किया जाता है (निशान, दोषों के माध्यम से, वर्णक धब्बे) ). डीटी के दौरान पहचाने गए फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा और फुफ्फुस गुहा में मैक्रोस्कोपिक परिवर्तनों का मूल्यांकन वेंडर्सचुरेन आर. (1981) और बाउटिन सी. (1991) के वर्गीकरण के अनुसार किया जाना चाहिए।

सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों में फुफ्फुस गुहा और फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा में पाए गए रूपात्मक प्रकारों का वर्गीकरण
(वैंडर्सचुरेन आर. 1981, बाउटिन सी. 1991)।
टाइप I - दृश्य विकृति विज्ञान की अनुपस्थिति।
प्रकार II - फेफड़े के पैरेन्काइमा में परिवर्तन की अनुपस्थिति में फुफ्फुस आसंजन की उपस्थिति।
टाइप III - 2 सेमी से कम व्यास वाला छोटा सबप्लुरल बुलै।
टाइप IV - बड़ा बुलै, व्यास में 2 सेमी से अधिक।

ऑपरेशन फुफ्फुस गुहा को सूखाकर पूरा किया जाता है। फुफ्फुस गुहा को तब तक सक्रिय आकांक्षा के तहत बनाए रखा जाता है जब तक वायु निर्वहन बंद नहीं हो जाता। 10-20 सेमी जल स्तंभ के निर्वात के साथ सक्रिय आकांक्षा को इष्टतम माना जाता है। [ बी]. हालाँकि, सबसे अधिक लाभकारी न्यूनतम निर्वात के साथ आकांक्षा है जिस पर फेफड़ा पूरी तरह से फैलता है। इष्टतम वैक्यूम चुनने की विधि इस प्रकार है: फ्लोरोस्कोपी नियंत्रण के तहत, हम वैक्यूम को उस स्तर तक कम कर देते हैं जब फेफड़े सिकुड़ने लगते हैं, जिसके बाद हम वैक्यूम को 3 - 5 सेमी पानी तक बढ़ा देते हैं। कला। जब फेफड़े का पूर्ण विस्तार हो जाता है, 24 घंटों तक हवा का कोई मार्ग नहीं होता है और तरल पदार्थ का सेवन 100-150 मिलीलीटर से कम होता है, तो जल निकासी हटा दी जाती है। जल निकासी हटाने का कोई सटीक समय नहीं है; फेफड़े के पूरी तरह से विस्तारित होने तक आकांक्षा की जानी चाहिए। फेफड़ों के विस्तार की एक्स-रे निगरानी प्रतिदिन की जाती है। यदि फुफ्फुस गुहा से हवा का प्रवाह 12 घंटे के भीतर बंद हो जाता है, तो जल निकासी 24 घंटे के लिए बंद कर दी जाती है और फिर एक्स-रे लिया जाता है। यदि फेफड़ा फैला हुआ रहता है, तो जल निकासी हटा दी जाती है। जल निकासी को हटाने के अगले दिन, न्यूमोथोरैक्स के उन्मूलन की पुष्टि करने के लिए छाती का नियंत्रण एक्स-रे करना आवश्यक है।
यदि, जल निकासी के बावजूद, फेफड़े का विस्तार नहीं होता है और जल निकासी के माध्यम से हवा का प्रवाह 3 दिनों से अधिक समय तक जारी रहता है, तो तत्काल सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है।

4. रासायनिक फुफ्फुसावरण
रासायनिक फुफ्फुसावरण एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें पदार्थों को फुफ्फुस गुहा में डाला जाता है, जिससे सड़न रोकने वाली सूजन होती है और फुफ्फुस की आंत और पार्श्विका परतों के बीच आसंजन का निर्माण होता है, जिससे फुफ्फुस गुहा का विनाश होता है।
रासायनिक प्लुरोडेसिस का उपयोग तब किया जाता है जब किसी कारण से रेडिकल सर्जरी करना असंभव हो जाता है। [बी].
सबसे शक्तिशाली स्क्लेरोज़िंग एजेंट टैल्क है; फुफ्फुस गुहा में इसका परिचय शायद ही कभी श्वसन संकट सिंड्रोम और फुफ्फुस एम्पाइमा के विकास के साथ होता है [ ए] . एस्बेस्टस मुक्त रासायनिक रूप से शुद्ध टैल्क के उपयोग के 35 वर्षों के परिणामों के अध्ययन से साबित हुआ है कि यह कैंसरकारी नहीं है [ ए]. टैल्क प्लुरोडेसिस तकनीक काफी श्रम-गहन है और फुफ्फुस गुहा को खाली करने से पहले ट्रोकार के माध्यम से पेश किए गए एक विशेष स्प्रेयर का उपयोग करके 3-5 ग्राम टैल्क का छिड़काव करने की आवश्यकता होती है।
यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि टैल्क चिपकने वाली प्रक्रिया का कारण नहीं बनता है, बल्कि ग्रैनुलोमेटस सूजन का कारण बनता है, जिसके परिणामस्वरूप फेफड़े के मेंटल ज़ोन का पैरेन्काइमा छाती की दीवार की गहरी परतों के साथ जुड़ जाता है, जो बाद के सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए अत्यधिक कठिनाइयों का कारण बनता है। . इसलिए, टैल्क प्लुरोडेसिस के संकेत सख्ती से केवल उन मामलों (बूढ़ी उम्र, गंभीर सहवर्ती रोग) तक ही सीमित होने चाहिए, जब यह संभावना कम हो कि नष्ट हो चुके फुफ्फुस गुहा में बाद की सर्जरी की आवश्यकता होगी।
प्लुरोडेसिस के लिए अगली सबसे प्रभावी दवाएं टेट्रासाइक्लिन समूह (डॉक्सीसाइक्लिन) और ब्लोमाइसिन की एंटीबायोटिक्स हैं। डॉक्सीसाइक्लिन को 20 - 40 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर प्रशासित किया जाना चाहिए, यदि आवश्यक हो, तो प्रक्रिया अगले दिन दोहराई जा सकती है। ब्लेमाइसिन को पहले दिन 100 मिलीग्राम की खुराक पर प्रशासित किया जाता है और, यदि आवश्यक हो, तो अगले दिनों में 200 मिलीग्राम ब्लियोमाइसिन का प्लुरोडेसिस दोहराया जाता है। टेट्रासाइक्लिन और ब्लोमाइसिन के साथ फुफ्फुसावरण के दौरान दर्द की गंभीरता के कारण, इन दवाओं को 2% लिडोकेन में पतला करना आवश्यक है और मादक दर्दनाशक दवाओं के साथ पूर्व-उपचार करना सुनिश्चित करें। [साथ]. जल निकासी के बाद, दवा को एक जल निकासी के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, जिसे 1 - 2 घंटे के लिए बंद कर दिया जाता है, या, लगातार हवा छोड़ने के साथ, बुलाउ के अनुसार निष्क्रिय आकांक्षा की जाती है। इस समय के दौरान, फुफ्फुस की पूरी सतह पर घोल को समान रूप से वितरित करने के लिए रोगी को लगातार शरीर की स्थिति बदलनी चाहिए।
जब फेफड़े का विस्तार नहीं होता है, तो फुफ्फुस जल निकासी के माध्यम से रासायनिक फुफ्फुसावरण अप्रभावी होता है, क्योंकि फुफ्फुस की परतें स्पर्श नहीं करती हैं और आसंजन नहीं बनते हैं। इसके अलावा, इस स्थिति में फुफ्फुस एम्पाइमा विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।
इस तथ्य के बावजूद कि नैदानिक ​​​​अभ्यास में अन्य पदार्थों का उपयोग किया जाता है: सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान, पोविडोन आयोडीन, एथिल अल्कोहल, 40% ग्लूकोज समाधान, आदि, यह याद रखना चाहिए कि इन दवाओं की प्रभावशीलता का कोई सबूत नहीं है।

5. एंडोब्रोनचियल वाल्व और ऑबट्यूरेटर का उपयोग
यदि हवा का निर्वहन जारी रहता है और फेफड़े का विस्तार करना असंभव है, तो एंडोब्रोनचियल वाल्व या ऑबट्यूरेटर की स्थापना के साथ ब्रोंकोस्कोपी एक तरीका है। एनेस्थीसिया के तहत कठोर ब्रोंकोस्कोप और स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोप दोनों का उपयोग करके वाल्व को 10-14 दिनों के लिए स्थापित किया जाता है।
ज्यादातर मामलों में, एक वाल्व या ऑबट्यूरेटर दोष को सील करने की अनुमति देता है और फेफड़े के विस्तार की ओर ले जाता है।

6. शल्य चिकित्सा उपचार

संकेत और मतभेद
आपातकालीन और अत्यावश्यक सर्जरी के लिए संकेत:
1. हेमोपन्यूमोथोरैक्स;
2. अप्रभावी जल निकासी के साथ तनाव न्यूमोथोरैक्स।
3. जब फेफड़े का विस्तार करना असंभव हो तो हवा का जारी रहना
4. फेफड़े के फैलने के साथ 72 घंटे से अधिक समय तक वायु का निकलना जारी रहा

नियोजित शल्य चिकित्सा उपचार के लिए संकेत:
1. आवर्तक, जिसमें कॉन्ट्रैटरल न्यूमोथोरैक्स भी शामिल है;
2. द्विपक्षीय न्यूमोथोरैक्स;
3. न्यूमोथोरैक्स का पहला प्रकरण जब बुलै या आसंजन का पता लगाया जाता है (वंडर्सचुरेन आर और बाउटिन सी के अनुसार II-IV प्रकार के परिवर्तन);
4. एंडोमेट्रियोसिस-आश्रित न्यूमोथोरैक्स;
5. द्वितीयक न्यूमोथोरैक्स का संदेह। ऑपरेशन चिकित्सीय और नैदानिक ​​प्रकृति का है;
6. पेशेवर और सामाजिक संकेत - ऐसे मरीज़ जिनका काम या शौक श्वसन पथ में दबाव में बदलाव से जुड़े हैं (पायलट, पैराशूटिस्ट, गोताखोर और पवन वाद्ययंत्र बजाने वाले संगीतकार)।
7. कठोर न्यूमोथोरैक्स

सहज न्यूमोथोरैक्स के सर्जिकल उपचार के बुनियादी सिद्धांत
सहज न्यूमोथोरैक्स के लिए सर्जिकल रणनीति इस प्रकार हैं। एक शारीरिक और पॉलीपोजीशनल एक्स-रे परीक्षा के बाद, जो फेफड़ों के ढहने की डिग्री, आसंजन, तरल पदार्थ और मीडियास्टिनल विस्थापन की उपस्थिति का आकलन करने की अनुमति देता है, फुफ्फुस गुहा का एक पंचर या जल निकासी करना आवश्यक है।
न्यूमोथोरैक्स के पहले एपिसोड मेंरूढ़िवादी उपचार का प्रयास संभव है - फुफ्फुस गुहा का पंचर या जल निकासी। यदि उपचार प्रभावी है, तो एससीटी किया जाना चाहिए, और यदि बुल्ले, वातस्फीति और अंतरालीय फेफड़ों के रोगों का पता लगाया जाता है, तो वैकल्पिक सर्जरी की सिफारिश की जानी चाहिए। यदि सर्जिकल उपचार के अधीन फेफड़े के पैरेन्काइमा में कोई परिवर्तन नहीं होता है, तो हम खुद को रूढ़िवादी उपचार तक सीमित कर सकते हैं, यह सिफारिश करते हुए कि रोगी वर्ष में एक बार शारीरिक गतिविधि और एससीटी निगरानी का पालन करें। यदि जल निकासी से फेफड़े का विस्तार नहीं होता है और नालियों के माध्यम से हवा का प्रवाह 72 घंटों तक जारी रहता है, तो तत्काल सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

यदि न्यूमोथोरैक्स दोबारा होता हैसर्जरी का संकेत दिया गया है, हालांकि, पहले फुफ्फुस गुहा का जल निकासी करना, फेफड़े का विस्तार करना, फिर सीटी स्कैन करना, फेफड़े के ऊतकों की स्थिति का आकलन करना, फैलाना वातस्फीति, सीओपीडी के संकेतों पर विशेष ध्यान देना हमेशा बेहतर होता है। अंतरालीय रोग और फेफड़े के ऊतकों के विनाश की प्रक्रियाएँ; और योजना के अनुसार ऑपरेशन निष्पादित करें। पसंदीदा दृष्टिकोण थोरैकोस्कोपिक है। जटिल न्यूमोथोरैक्स (बड़े पैमाने पर अंतःस्रावी रक्तस्राव जारी रहना, फेफड़ों का स्थिर पतन), एक-फेफड़े के वेंटिलेशन के प्रति असहिष्णुता के दुर्लभ मामले अपवाद बने हुए हैं।
न्यूमोथोरैक्स के सर्जिकल उपचार के लिए सर्जिकल तकनीकों को तीन चरणों में विभाजित किया जा सकता है:
अंकेक्षण,
फेफड़े के संशोधित क्षेत्र पर सर्जरी,
फुफ्फुस गुहा का विनाश.

सहज न्यूमोथोरैक्स के लिए संशोधन तकनीक
थोरैकोस्कोपिक परीक्षा न केवल किसी विशेष बीमारी की विशेषता वाले फेफड़ों के ऊतकों में परिवर्तनों की कल्पना करने की अनुमति देती है, बल्कि यदि आवश्यक हो, तो निदान के रूपात्मक सत्यापन के लिए बायोप्सी सामग्री प्राप्त करने की भी अनुमति देती है। पैरेन्काइमा में वातस्फीति परिवर्तनों की गंभीरता का आकलन करने के लिए, आर. वेंडर्सचुरेन वर्गीकरण का उपयोग करना सबसे उचित है। वातस्फीति परिवर्तनों की गंभीरता का गहन मूल्यांकन आवर्ती न्यूमोथोरैक्स के जोखिम की भविष्यवाणी करना और फुफ्फुस गुहा को नष्ट करने के उद्देश्य से ऑपरेशन के प्रकार के बारे में एक सूचित निर्णय लेना संभव बनाता है।
ऑपरेशन की सफलता काफी हद तक इस बात पर निर्भर करती है कि वायु आपूर्ति का स्रोत पाया गया और समाप्त किया गया। अक्सर मानी जाने वाली राय कि थोरैकोटॉमी से वायु सेवन के स्रोत का पता लगाना आसान होता है, केवल आंशिक रूप से सच है। कई अध्ययनों के अनुसार, सहज न्यूमोथोरैक्स के 6-8% मामलों में वायु सेवन के स्रोत का पता नहीं लगाया जा सकता है।
एक नियम के रूप में, ये मामले एक अनियंत्रित बुल्ला के माइक्रोप्रोर्स के माध्यम से हवा के प्रवेश से जुड़े होते हैं या तब होते हैं जब एक पतली फुफ्फुस आसंजन फट जाती है।
वायु सेवन के स्रोत का पता लगाने के लिए निम्नलिखित तकनीक की सलाह दी जाती है। फुफ्फुस गुहा में 250 - 300 मिलीलीटर बाँझ घोल डालें। सर्जन सभी संदिग्ध क्षेत्रों को एक-एक करके एंडोस्कोपिक रिट्रेक्टर से दबाता है, और उन्हें तरल में डुबो देता है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट एंडोट्रैचियल ट्यूब की खुली ब्रोन्कियल नहर को अंबु बैग से जोड़ता है और, सर्जन के आदेश पर, एक छोटी सी सांस लेता है। एक नियम के रूप में, फेफड़े के गहन अनुक्रमिक निरीक्षण से वायु सेवन के स्रोत का पता लगाना संभव है। जैसे ही आप फेफड़े की सतह से बुलबुले की एक श्रृंखला उठते हुए देख सकते हैं, आपको सावधानी से रिट्रैक्टर का उपयोग करते हुए फेफड़े को मोड़ना चाहिए ताकि हवा के सेवन का स्रोत बाँझ समाधान की सतह के जितना संभव हो उतना करीब हो। तरल पदार्थ के नीचे से फेफड़े को निकाले बिना, एट्रूमैटिक क्लैंप के साथ इसके दोष को समझना आवश्यक है और सुनिश्चित करें कि हवा की आपूर्ति बंद हो गई है। इसके बाद, फुफ्फुस गुहा को सूखा दिया जाता है और दोष या फेफड़ों के उच्छेदन की टांके लगाना शुरू हो जाता है। यदि, गहन निरीक्षण के बावजूद, वायु सेवन के स्रोत का पता नहीं लगाया जा सका, तो न केवल मौजूदा अक्षुण्ण बुलै और ब्लब्स को खत्म करना आवश्यक है, बल्कि बिना किसी असफलता के, फुफ्फुस गुहा के विनाश के लिए स्थितियां बनाना - फुफ्फुसावरण करना भी आवश्यक है। या एंडोस्कोपिक पार्श्विका फुफ्फुसावरण।

ऑपरेशन का पल्मोनरी चरण
पसंद का ऑपरेशन फेफड़े के परिवर्तित क्षेत्र (सीमांत, पच्चर के आकार) का उच्छेदन है, जो एंडोस्कोपिक स्टेपलर का उपयोग करके किया जाता है जो एक विश्वसनीय भली भांति बंद करके सील किए गए यांत्रिक सिवनी के गठन को सुनिश्चित करता है।
कुछ मामलों में, निम्नलिखित हस्तक्षेप किए जा सकते हैं:
1. ब्लब्स का इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन
2. बुल्ले का खुलना और सिलना
3. बुल्ले को बिना खोले लगाना
4. शारीरिक फेफड़े का उच्छेदन

रक्तस्राव के लिए, इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन किया जा सकता है, फेफड़े की खराबी को ठीक किया जा सकता है, या फेफड़े को स्वस्थ ऊतक के भीतर से काटा जा सकता है। ब्लॉब का इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन सबसे सरल और, तकनीक के सावधानीपूर्वक पालन के साथ, विश्वसनीय संचालन है। ब्लब की सतह को जमा देने से पहले, इसके आधार को सावधानीपूर्वक जमा करना आवश्यक है। अंतर्निहित फेफड़े के ऊतकों के जमाव के बाद, ब्लीब का जमाव स्वयं शुरू हो जाता है, और किसी को यह सुनिश्चित करने का प्रयास करना चाहिए कि ब्लीब की दीवार अंतर्निहित फेफड़े के ऊतकों को "वेल्डेड" हो, इसके लिए एक गैर-संपर्क जमावट मोड का उपयोग करें। रेडर लूप का उपयोग करके बंधाव, जिसकी वकालत कई लेखकों ने की है, को जोखिम भरा माना जाना चाहिए, क्योंकि फेफड़े के पुनर्विस्तार के दौरान संयुक्ताक्षर फिसल सकता है। एंडोस्टिच डिवाइस या मैनुअल एंडोस्कोपिक सिवनी के साथ टांके लगाना अधिक विश्वसनीय है। सिवनी को ब्लीब के आधार से 0.5 सेमी नीचे रखा जाना चाहिए और फेफड़े के ऊतकों को दोनों तरफ बांधना चाहिए, जिसके बाद ब्लीब को जमाया जा सकता है या काटा जा सकता है।
बुल्ले के लिए, एंडोस्टेपलर का उपयोग करके अंतर्निहित पैरेन्काइमा या फेफड़े के उच्छेदन की एंडोस्कोपिक टांके लगाए जाने चाहिए। बुल्ले के जमाव का उपयोग नहीं किया जा सकता। यदि एक भी बुल्ला 3 सेमी से अधिक आकार में नहीं फटता है, तो बुल्ला को सहारा देने वाले फेफड़े के ऊतकों को हाथ के टांके या एंडोस्टिच डिवाइस का उपयोग करके सिल दिया जा सकता है। फेफड़े के एक लोब में स्थानीयकृत कई बुलै या ब्लब्स की उपस्थिति में, यदि एकल विशाल बुलै फट जाता है, तो एक एंडोस्कोपिक स्टेपलर का उपयोग करके स्वस्थ ऊतक के भीतर फेफड़े का एक असामान्य उच्छेदन किया जाना चाहिए। अधिक बार बुल्ले के साथ सीमांत उच्छेदन करना आवश्यक होता है, कम अक्सर - पच्चर के आकार का। जब पहले और दूसरे खंडों का पच्चर के आकार का उच्छेदन होता है, तो जितना संभव हो उतना इंटरलोबार ग्रूव को जुटाना और स्वस्थ ऊतकों की सीमा के साथ जड़ से फेफड़े की परिधि तक क्रमिक रूप से एक स्टेपलर लगाकर उच्छेदन करना आवश्यक होता है।
एसपी वाले रोगियों में एंडोस्कोपिक लोबेक्टोमी के संकेत बेहद सीमित हैं; इसे फेफड़े के लोब के सिस्टिक हाइपोप्लेसिया के लिए किया जाना चाहिए। यह ऑपरेशन तकनीकी रूप से बहुत अधिक कठिन है और केवल थोरैकोस्कोपिक सर्जरी में व्यापक अनुभव वाले सर्जनों को ही इसकी सिफारिश की जा सकती है। एंडोस्कोपिक लोबेक्टोमी को आसान बनाने के लिए, आप रूट लोब तत्वों के उपचार के लिए आगे बढ़ने से पहले जमावट के साथ एंडोस्कोपिक कैंची का उपयोग करके सिस्ट को खोल सकते हैं। सिस्ट खुलने के बाद, लोब ढह जाता है, जिससे फेफड़े की जड़ में हेरफेर के लिए इष्टतम स्थिति मिलती है। लोबार धमनी और शिरा का एंडोस्कोपिक अलगाव, जैसा कि पारंपरिक सर्जरी में होता है, "ओवरहोल्ड के सुनहरे नियम" के अनुसार किया जाना चाहिए, पहले दृश्यमान पूर्वकाल का इलाज करना, फिर पार्श्व का और उसके बाद ही पोत की पिछली दीवार का। सफेद कैसेट के साथ एंडोजीआईए II यूनिवर्सल या इकोलोन फ्लेक्स डिवाइस का उपयोग करके चयनित लोबार वाहिकाओं को सिलना आसान है। इस मामले में, इसे जहाज के नीचे "उल्टा" लाना तकनीकी रूप से आसान है, अर्थात। कैसेट नहीं, बल्कि नीचे की ओर उपकरण का एक पतला संभोग भाग। ब्रोन्कस को नीले या हरे कैसेट के साथ स्टेपलर का उपयोग करके सिलना और पार करना चाहिए। सिस्टिक हाइपोप्लासिया के साथ फुफ्फुस गुहा से फेफड़े के एक लोब को हटाने से, एक नियम के रूप में, कठिनाइयों का कारण नहीं बनता है और एक विस्तारित ट्रोकार इंजेक्शन के माध्यम से किया जा सकता है।
फेफड़े का एंडोस्कोपिक शारीरिक उच्छेदन तकनीकी रूप से जटिल है और इसके लिए बड़ी संख्या में महंगी उपभोग्य सामग्रियों की आवश्यकता होती है। मिनी-एक्सेस से वीडियो-असिस्टेड लोबेक्टोमी में ये नुकसान नहीं होते हैं, और पश्चात की अवधि का कोर्स एंडोस्कोपिक लोबेक्टोमी से भिन्न नहीं होता है।
वीडियो-सहायता लोबेक्टोमी करने की तकनीक को विस्तार से विकसित किया गया और टी.जे. द्वारा नैदानिक ​​अभ्यास में पेश किया गया। तकनीक इस प्रकार है. ऑप्टिकल सिस्टम को पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ 7-8 इंटरकोस्टल स्पेस में डाला जाता है और फेफड़े का गहन दृश्य निरीक्षण किया जाता है। अगला थोरैकोपोर्ट पीछे की एक्सिलरी लाइन के साथ 8-9 इंटरकोस्टल स्पेस में स्थापित किया गया है। लोब आसंजन से अलग हो जाता है और फुफ्फुसीय स्नायुबंधन नष्ट हो जाता है। फिर इंटरकोस्टल स्पेस निर्धारित किया जाता है, जो लोब की जड़ पर हेरफेर के लिए सबसे सुविधाजनक है, और इसके साथ 4-5 सेमी लंबा एक मिनी-थोरैकोटॉमी किया जाता है, जिसके माध्यम से मानक सर्जिकल उपकरण पारित किए जाते हैं - कैंची, एक फुफ्फुसीय क्लैंप और विच्छेदक। जहाज के केंद्रीय स्टंप के अनिवार्य अतिरिक्त बंधाव के साथ, यूडीओ-38 तंत्र का उपयोग करके जहाजों का प्रतिच्छेदन किया जाता है। ब्रोन्कस को आसपास के ऊतक और लिम्फ नोड्स से सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है, फिर यूडीओ-38 डिवाइस के साथ सिल दिया जाता है और ट्रांसेक्ट किया जाता है।
फैले हुए फुफ्फुसीय वातस्फीति के कारण होने वाला न्यूमोथोरैक्स विशेष तकनीकी कठिनाइयाँ प्रस्तुत करता है। एक नियम के रूप में, वातस्फीतिकारी फुफ्फुसीय ऊतक के टूटने पर बस टांके लगाने के प्रयास निरर्थक हैं, क्योंकि प्रत्येक टांका वायु प्रवेश का एक नया और बहुत मजबूत स्रोत बन जाता है। इस संबंध में, आधुनिक सिलाई मशीनों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए जो गैस्केट के साथ कैसेट का उपयोग करती हैं - या गैस्केट का उपयोग करके टांके लगाती हैं।
सिंथेटिक सामग्री, उदाहरण के लिए, गोर-टेक्स, और जैविक ऊतक के मुक्त फ्लैप, उदाहरण के लिए, फुफ्फुस फ्लैप, दोनों का उपयोग गैस्केट के रूप में किया जा सकता है। ताहोकोम्ब प्लेट या बायोग्लू गोंद के प्रयोग से सीवन को मजबूत करने से अच्छे परिणाम प्राप्त होते हैं।

फुफ्फुस गुहा का विलोपन
ब्रिटिश सोसायटी ऑफ थोरेसिक सर्जन दिशानिर्देश, 2010 में। [ ए] साक्ष्य के पहले और दूसरे स्तर के अध्ययन के परिणामों को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है, जिसके आधार पर यह निष्कर्ष निकाला गया कि फुफ्फुसीय उच्छेदन, फुफ्फुसावरण के साथ संयोजन में, एक ऐसी तकनीक है जो रिलैप्स का सबसे कम प्रतिशत (~ 1%) प्रदान करती है। थोरैकोस्कोपिक रिसेक्शन और प्लुरेक्टोमी पुनरावृत्ति दर में ओपन सर्जरी के तुलनीय हैं, लेकिन दर्द, पुनर्वास और अस्पताल में भर्ती होने की अवधि और बाहरी श्वसन क्रिया की बहाली के मामले में अधिक बेहतर हैं।

फुफ्फुस गुहा के विनाश के तरीके
थोरैकोस्कोपी के दौरान रासायनिक फुफ्फुसावरण एक स्क्लेरोज़िंग एजेंट - टैल्क, टेट्रासाइक्लिन समाधान या ब्लियोमाइसिन - को पार्श्विका फुफ्फुस पर लागू करके किया जाता है। थोरैकोस्कोप के नियंत्रण में प्लुरोडेसिस के फायदे स्क्लेरोज़िंग एजेंट के साथ फुस्फुस की पूरी सतह का इलाज करने की क्षमता और प्रक्रिया की दर्द रहितता हैं।
आप फुस्फुस को घिसने के लिए विशेष थोरैकोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग करके या सरल और अधिक प्रभावी संस्करण में, बर्तन धोने के लिए रोजमर्रा की जिंदगी में उपयोग किए जाने वाले निष्फल धातु स्पंज के टुकड़ों का उपयोग करके यांत्रिक फुफ्फुसावरण कर सकते हैं। टफर्स से फुस्फुस को पोंछकर किया जाने वाला यांत्रिक फुफ्फुसावरण, उनके तेजी से गीला होने के कारण अप्रभावी है, और उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जा सकता है।
प्लुरोडेसिस की भौतिक विधियाँ भी अच्छे परिणाम देती हैं; वे सरल और बहुत विश्वसनीय हैं। उनमें से, इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन के साथ पार्श्विका फुस्फुस का आवरण के उपचार पर ध्यान दिया जाना चाहिए - इस मामले में, खारा समाधान के साथ सिक्त धुंध गेंद के माध्यम से जमावट का उपयोग करना अधिक उचित है; फुफ्फुसावरण की इस पद्धति को वर्तमान प्रवेश की कम गहराई के साथ फुफ्फुस पर प्रभाव के एक बड़े क्षेत्र की विशेषता है। शारीरिक फुफ्फुसावरण का सबसे सुविधाजनक और प्रभावी तरीका एक आर्गन प्लाज्मा कोगुलेटर या एक अल्ट्रासोनिक जनरेटर का उपयोग करके पार्श्विका फुफ्फुस का विनाश है।
फुफ्फुस गुहा को नष्ट करने के लिए एक क्रांतिकारी ऑपरेशन एंडोस्कोपिक फुफ्फुसावरण सर्जरी है। यह कार्यवाही निम्नलिखित प्रक्रिया के अनुसार की जानी चाहिए। एक लंबी सुई का उपयोग करके, खारा घोल फेफड़े के शीर्ष से लेकर पश्च साइनस के स्तर तक इंटरकोस्टल स्थानों में उपप्लुअरली इंजेक्ट किया जाता है। कॉस्टओवरटेब्रल जोड़ों के स्तर पर रीढ़ की हड्डी के साथ, पार्श्विका फुस्फुस को एक इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक का उपयोग करके इसकी पूरी लंबाई के साथ विच्छेदित किया जाता है। फिर फुस्फुस को पश्च फ़्रेनिक साइनस के स्तर पर सबसे निचले इंटरकोस्टल स्थान के साथ विच्छेदित किया जाता है। फुफ्फुस फ्लैप के कोने को एक क्लैंप से पकड़ लिया जाता है, और फुफ्फुस फ्लैप को छाती की दीवार से छील दिया जाता है। इस तरह से अलग किए गए फुस्फुस को कैंची से काट दिया जाता है और थोरैकोपोर्ट के माध्यम से हटा दिया जाता है। हेमोस्टेसिस एक बॉल इलेक्ट्रोड का उपयोग करके किया जाता है। फुस्फुस का आवरण की प्रारंभिक हाइड्रोलिक तैयारी ऑपरेशन को आसान और सुरक्षित बनाती है।

एक्सट्रैजेनिटल एंडोमेट्रियोसिस वाले रोगियों में न्यूमोथोरैक्स के लिए सर्जिकल रणनीति की विशेषताएं
एसपी वाली महिलाओं में, बीमारी का कारण एक्सट्रेजेनिटल एंडोमेट्रियोसिस हो सकता है, जिसमें डायाफ्राम, पार्श्विका और आंत के फुस्फुस के साथ-साथ फेफड़े के ऊतकों पर एंडोमेट्रियल प्रत्यारोपण शामिल हैं। सर्जरी के दौरान, यदि डायाफ्राम को क्षति का पता चलता है (फेनेस्ट्रेशन और/या एंडोमेट्रियम का आरोपण), तो इसके कण्डरा भाग के उच्छेदन या दोषों की सिलाई, डायाफ्राम के प्लिकेशन या सिंथेटिक पॉलीप्रोपाइलीन जाल के साथ प्लास्टिक सर्जरी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। कोस्टल प्लुरेक्टोमी द्वारा। अधिकांश लेखक [ बी]हार्मोनल थेरेपी (डानाज़ोल या गोनैडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन) करना आवश्यक समझें, जिसका उद्देश्य मासिक धर्म समारोह को दबाना और सर्जरी के बाद न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति को रोकना है।

जटिल मामलों में ऑपरेशन के बाद का उपचार
1. फुफ्फुस गुहा 6-8 मिमी व्यास वाली दो नालियों से बहती है। प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, 20-40 सेमी पानी के वैक्यूम के साथ फुफ्फुस गुहा से हवा की सक्रिय आकांक्षा का संकेत दिया जाता है। कला।
2. फेफड़े के विस्तार को नियंत्रित करने के लिए गतिशील एक्स-रे परीक्षा की जाती है।
3. फुफ्फुस जल निकासी को हटाने की संभावना के मानदंड हैं: एक्स-रे परीक्षा के अनुसार फेफड़े का पूर्ण विस्तार, 24 घंटे के भीतर जल निकासी के माध्यम से हवा और रिसाव की अनुपस्थिति।
4. फुफ्फुस जल निकासी को हटाने के एक दिन बाद एक सीधी पश्चात अवधि में डिस्चार्ज संभव है, डिस्चार्ज से पहले अनिवार्य एक्स-रे निगरानी के साथ।

चिकित्सा संस्थान की श्रेणी के आधार पर एसपी के रोगियों की जांच और उपचार की रणनीति।

1. अस्पताल-पूर्व चरण में निदान और उपचार देखभाल का संगठन:
1. छाती में किसी भी दर्द के लिए दो प्रक्षेपणों में छाती के अंगों की रेडियोग्राफी का उपयोग करके सहज न्यूमोथोरैक्स के लक्षित बहिष्कार की आवश्यकता होती है, यदि यह अध्ययन असंभव है, तो रोगी को तुरंत एक सर्जिकल अस्पताल में भेजा जाना चाहिए;
2. तनाव न्यूमोथोरैक्स के मामलों में, फुफ्फुस गुहा के विघटन को मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में न्यूमोथोरैक्स के किनारे पर पंचर या जल निकासी द्वारा इंगित किया जाता है।

2. एक गैर-विशिष्ट सर्जिकल अस्पताल में नैदानिक ​​और चिकित्सीय रणनीति।
सर्जिकल अस्पताल में निदान चरण का कार्य निदान को स्पष्ट करना और आगे की उपचार रणनीति निर्धारित करना है। सहज न्यूमोथोरैक्स के जटिल रूपों वाले रोगियों की पहचान पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।

1. प्रयोगशाला अनुसंधान:
सामान्य रक्त और मूत्र विश्लेषण, रक्त समूह और Rh कारक।
2. हार्डवेयर अनुसंधान:
- दो अनुमानों में छाती का एक्स-रे करना अनिवार्य है (संदिग्ध न्यूमोथोरैक्स की ओर से ललाट और पार्श्व प्रक्षेपण);
- ईसीजी.
3. सहज न्यूमोथोरैक्स का स्थापित निदान जल निकासी के लिए एक संकेत है।
4. 20-40 सेमी पानी के वैक्यूम के साथ फुफ्फुस गुहा से हवा की सक्रिय आकांक्षा की सलाह दी जाती है। कला।
5. जटिल सहज न्यूमोथोरैक्स (चल रहे अंतःस्रावी रक्तस्राव के लक्षणों के साथ, एक सूखा हुआ फुफ्फुस गुहा की पृष्ठभूमि के खिलाफ तनाव न्यूमोथोरैक्स) थोरैकोटॉमी दृष्टिकोण के माध्यम से आपातकालीन सर्जरी के लिए एक संकेत है। जटिलताओं के उन्मूलन के बाद, फुफ्फुस गुहा का विनाश अनिवार्य है।

7. एससीटी या डायग्नोस्टिक थोरैकोस्कोपी करने में असमर्थता, बार-बार होने वाला न्यूमोथोरैक्स, फेफड़े के ऊतकों में द्वितीयक परिवर्तनों का पता लगाना, हवा का जारी रहना और/या 3-4 दिनों तक फेफड़े का गैर-विस्तार, साथ ही देर से जटिलताओं की उपस्थिति (फुफ्फुस एम्पाइमा, लगातार फेफड़े का पतन) थोरैसिक सर्जन के परामर्श, रोगी को किसी विशेष अस्पताल में रेफर करने या स्थानांतरित करने के संकेत हैं।
8. गैर-विशिष्ट सर्जिकल अस्पताल में सीधी सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों में एंटी-रिलैप्स सर्जिकल हस्तक्षेप करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

3. एक विशेष (वक्ष) अस्पताल में नैदानिक ​​और चिकित्सीय रणनीति।

1. प्रयोगशाला अनुसंधान.
- सामान्य रक्त और मूत्र विश्लेषण, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, रक्त शर्करा, प्रोथ्रोम्बिन), रक्त समूह और आरएच कारक।
2. हार्डवेयर अनुसंधान:
- एससीटी अनिवार्य है, यदि संभव न हो तो दो प्रक्षेपणों में छाती का एक्स-रे (संदिग्ध न्यूमोथोरैक्स की ओर से ललाट और पार्श्व प्रक्षेपण) या पॉलीपोजीशनल फ्लोरोस्कोपी;
- ईसीजी.
3. यदि सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगी को पहले से ही सूखा हुआ फुफ्फुस गुहा वाले दूसरे अस्पताल से स्थानांतरित किया गया था, तो जल निकासी समारोह की पर्याप्तता का आकलन करना आवश्यक है। यदि फुफ्फुस जल निकासी पर्याप्त रूप से कार्य नहीं कर रही है, तो डायग्नोस्टिक थोरैकोस्कोपी और फुफ्फुस गुहा की पुन: जल निकासी करने की सलाह दी जाती है। यदि जल निकासी पर्याप्त रूप से कार्य कर रही है, तो पुन: जल निकासी की आवश्यकता नहीं है, और एंटी-रिलैप्स सर्जरी की आवश्यकता पर निर्णय परीक्षा डेटा के आधार पर किया जाता है।
4. फुफ्फुस गुहा को सूखा दिया जाता है, और 20-40 सेमी पानी के वैक्यूम के साथ फुफ्फुस गुहा से हवा की सक्रिय आकांक्षा की सलाह दी जाती है। कला।
5. जटिल सहज न्यूमोथोरैक्स (चल रहे अंतःस्रावी रक्तस्राव के लक्षणों के साथ, एक सूखा हुआ फुफ्फुस गुहा की पृष्ठभूमि के खिलाफ तनाव न्यूमोथोरैक्स) आपातकालीन सर्जरी के लिए एक संकेत है। जटिलताओं के उन्मूलन के बाद, प्लुरोडेसिस को शामिल करना आवश्यक है।
6. फुफ्फुस जल निकासी को हटाने के मानदंड हैं: एक्स-रे परीक्षा के अनुसार फेफड़े का पूर्ण विस्तार, 24 घंटों के भीतर जल निकासी के माध्यम से कोई वायु प्रवाह नहीं और फुफ्फुस जल निकासी के माध्यम से कोई निर्वहन नहीं।

एसपी के इलाज में गलतियाँ और कठिनाइयाँ:

जल निकासी की त्रुटियाँ एवं कठिनाइयाँ:
1. जल निकासी ट्यूब फुफ्फुस गुहा में गहराई से डाली जाती है और मुड़ी हुई होती है, जिसके कारण यह जमा हुई हवा को बाहर नहीं निकाल पाती है और फेफड़े को सीधा नहीं कर पाती है।
2. जल निकासी का अविश्वसनीय निर्धारण, इसके आंशिक रूप से या पूरी तरह से फुफ्फुस गुहा से बाहर आना।
3. सक्रिय आकांक्षा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, बड़े पैमाने पर वायु निर्वहन बना रहता है और श्वसन विफलता बढ़ जाती है। सर्जरी का संकेत दिया गया है.

दीर्घकालिक पश्चात अवधि का प्रबंधन:
अस्पताल से छुट्टी के बाद मरीज को 4 सप्ताह तक शारीरिक गतिविधि से बचना चाहिए।
पहले महीने के दौरान, रोगी को बैरोमीटर के दबाव (पैराशूट जंपिंग, डाइविंग, हवाई यात्रा) में बदलाव से बचने की सलाह दी जानी चाहिए।
रोगी को धूम्रपान छोड़ने की सलाह दी जानी चाहिए।
एक पल्मोनोलॉजिस्ट द्वारा निरीक्षण और 3 महीने के बाद बाहरी श्वसन क्रिया की जांच का संकेत दिया गया है।

पूर्वानुमान:
न्यूमोथोरैक्स से मृत्यु दर कम है, और अधिक बार द्वितीयक न्यूमोथोरैक्स के साथ देखी जाती है। एचआईवी संक्रमित रोगियों में, न्यूमोथोरैक्स के विकास के कारण अस्पताल में मृत्यु दर 25% है। एकतरफा न्यूमोथोरैक्स के साथ सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले रोगियों में मृत्यु दर 4% है, द्विपक्षीय न्यूमोथोरैक्स के साथ - 25%। सीओपीडी के रोगियों में, जब न्यूमोथोरैक्स विकसित होता है, तो मृत्यु का जोखिम 3.5 गुना और 5% बढ़ जाता है।

निष्कर्ष:
इस प्रकार, सहज न्यूमोथोरैक्स का शल्य चिकित्सा उपचार एक जटिल और बहुआयामी समस्या है। अक्सर, अनुभवी सर्जन सहज न्यूमोथोरैक्स को "थोरैसिक एपेंडिसाइटिस" कहते हैं, जिसका अर्थ है कि यह फेफड़ों के रोगों के लिए किया जाने वाला सबसे सरल ऑपरेशन है। यह परिभाषा दोगुनी सच है - जिस तरह पेट की सर्जरी में एपेंडेक्टोमी सबसे सरल और सबसे जटिल ऑपरेशनों में से एक हो सकती है, उसी तरह एक सामान्य न्यूमोथोरैक्स भी एक साधारण से दिखने वाले ऑपरेशन के दौरान दूर करने के लिए कठिन समस्याएं पैदा कर सकता है।
वर्णित सर्जिकल रणनीति, कई प्रमुख थोरैसिक सर्जरी क्लीनिकों के परिणामों के विश्लेषण और न्यूमोथोरैक्स के बहुत सरल और बहुत जटिल दोनों मामलों में ऑपरेशन करने में व्यापक सामूहिक अनुभव के आधार पर, थोरैकोस्कोपिक सर्जरी को सरल और विश्वसनीय बनाना संभव बनाती है। , और जटिलताओं और पुनरावृत्ति की संख्या को महत्वपूर्ण रूप से कम करने के लिए।

जानकारी

स्रोत और साहित्य

1. रशियन सोसाइटी ऑफ सर्जन्स की नैदानिक ​​​​सिफारिशें
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जानकारी

नैदानिक ​​​​सिफारिशों का पाठ तैयार करने के लिए कार्य समूह:

प्रो के.जी.ज़ेस्तकोव, एसोसिएट प्रोफेसर बी.जी.बार्स्की (थोरेसिक सर्जरी विभाग, रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन, मॉस्को), पीएच.डी. एम.ए. अत्युकोव (गहन पल्मोनोलॉजी और थोरैसिक सर्जरी केंद्र, सेंट पीटर्सबर्ग राज्य बजटीय हेल्थकेयर संस्थान "जीएमपीबी नंबर 2", सेंट पीटर्सबर्ग)।

विशेषज्ञ समिति की संरचना:प्रो ए.एल. अकोपोव (सेंट पीटर्सबर्ग), प्रोफेसर। ई.ए. कोरिमासोव (समारा), प्रोफेसर। वी.डी.पार्शिन (मॉस्को), संबंधित सदस्य। RAMS, प्रो. वी.ए. पोरखानोव (क्रास्नोडार), प्रोफेसर। ई.आई.सिगल (कज़ान), प्रो. ए.यू. रज़ूमोव्स्की (मॉस्को), प्रोफेसर। पी.के. याब्लोन्स्की (सेंट पीटर्सबर्ग), प्रोफेसर। स्टीफन कैसिवी (रोचेस्टर, यूएसए), रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर। गिल्बर्ट मासार्ड (स्ट्रासबर्ग, फ्रांस), प्रोफेसर। एनरिको रफ़िनी (टोरिनो, इटली), प्रोफेसर। गोंज़ालो वेरेला (सलामांका, स्पेन)

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फुफ्फुस गुहा में द्रव का संचय फेफड़ों पर दबाव डालता है, जिससे उनका कार्य ख़राब हो जाता है। थेरेपी में प्रवाह को कृत्रिम रूप से हटाना शामिल है। फुफ्फुस गुहा के जल निकासी की अपनी विशेषताएं हैं, इसलिए इसे संकेतों के अनुसार निर्धारित किया जाता है।

यदि फुफ्फुस गुहा में द्रव जमा हो जाता है तो फुफ्फुस गुहा के जल निकासी का संकेत दिया जाता है। यह प्राकृतिक प्रवाह, रक्त, लसीका, प्यूरुलेंट एक्सयूडेट हो सकता है। तरल पदार्थ की उपस्थिति लंबे समय तक सूजन प्रक्रिया या छाती की चोट के विकास के कारण होती है। पंचर फुफ्फुस गुहा की मात्रा और फेफड़ों पर दबाव को कम करने में मदद करता है, जिससे रोगी की स्थिति कम हो जाती है।

यह प्रक्रिया हेमोथोरैक्स, हाइड्रोथोरेक्स और प्युलुलेंट प्लीसीरी के लिए संकेतित है। प्रक्रिया शुरू होने से पहले, अल्ट्रासाउंड या रेडियोग्राफी का उपयोग करके फुफ्फुस गुहा में द्रव या हवा की उपस्थिति निर्धारित की जाती है। यह सूजन प्रक्रिया के विकास को रोकने के लिए, फेफड़े के क्षेत्र में सर्जिकल ऑपरेशन के बाद निर्धारित किया जाता है।

बीमारी के तीव्र चरण में, जब किसी व्यक्ति को आपातकालीन सहायता की आवश्यकता होती है, तो फुफ्फुस गुहा की जल निकासी श्वास प्रक्रिया और फेफड़ों की पूर्ण कार्यप्रणाली को बहाल करने में मदद करती है। पुरानी बीमारियों में, प्रक्रिया आवधिक होती है, जब द्रव संचय से बचा नहीं जा सकता है, लेकिन इसे हटाया जाना चाहिए।

अगर इसे सही तरीके से किया जाए तो किसी व्यक्ति की जान बचाई जा सकती है। यदि न्यूमोथोरैक्स के दौरान फुफ्फुस गुहा का जल निकासी गलत तरीके से किया जाता है, तो मृत्यु होती है। हेरफेर की जटिलता और इसके परिणामों के खतरे के कारण, इसके कार्यान्वयन के लिए नियुक्ति विशेष रूप से एक विशेषज्ञ द्वारा दी जाती है, और इसे अनुभव और प्रासंगिक ज्ञान वाले व्यक्ति द्वारा किया जाता है।

जल निकासी के कौन से तरीके मौजूद हैं?

बुलाउ के अनुसार फुफ्फुस गुहा का जल निकासी सबसे आम तरीका है, जिसमें पसलियों के क्षेत्र में छाती में एक पंचर के माध्यम से एक जल निकासी ट्यूब डालना शामिल है। यह विधि न्यूनतम दर्दनाक है, लेकिन इसके लिए निपुणता और निरंतर नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

फुफ्फुस गुहा से द्रव और वायु निकालने के दो तरीके हैं:

1. मोनाल्डी के अनुसार - विशेष रूप से न्यूमोथोरैक्स के लिए उपयोग किया जाता है जो रक्त संचय से बोझिल नहीं होता है। जल निकासी को मिडक्लेविकुलर अक्ष (उदर दृष्टिकोण) के साथ दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से पेश किया जाता है।
2. बुलाउ के अनुसार, जल निकासी कॉस्टोफ्रेनिक साइनस (पार्श्व पहुंच) के माध्यम से की जाती है। नकारात्मक दबाव बनाकर रक्त, लसीका, मवाद और अन्य मिश्रित तरल पदार्थों को निकालने की अनुमति देता है।

दूसरी विधि का उपयोग कीटाणुशोधन के उद्देश्य से किया जाता है, जब सूजन प्रक्रिया के विकास से द्रव का संचय शुरू हो जाता है।

यदि बड़ी मात्रा में हवा जमा हो गई है, तो कैथेटर को उभार के शीर्ष पर डाला जाता है। यदि गुहा में हवा के अलावा तरल जमा हो गया है, तो दूसरा कैथेटर पहले से 5-7 सेमी नीचे स्थापित किया जाता है।

जल निकासी किट का उपयोग करके हेरफेर किया जाता है, जिसमें निम्नलिखित उपकरण शामिल हैं:

• ड्रेसिंग और बाँझ दस्ताने;
• लोचदार प्लास्टिक ट्यूब;
• क्लैंप, सुई धारक और कैंची;
• चीरा स्थल को सिलने के लिए स्केलपेल और धागे;
• बाँझ पानी के साथ कंटेनर;
• कीटाणुनाशक समाधान;
• सीरिंज

सभी जोड़तोड़ दर्दनाक हैं, इसलिए उन्हें स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जाता है।

पंचर कैसे लिया जाता है?

बाँझ स्थितियों को ध्यान में रखते हुए, हेरफेर कक्ष पहले से तैयार किया गया है। रोगी को एक कुर्सी पर बैठाया जाता है, और छाती के सामने एक कुर्सी के साथ एक मेज रखी जाती है। जिस हाथ में पंचर साइट बनाई जाएगी उसे दूसरे हाथ के कंधे के पीछे रखा जाता है, जिससे पसली क्षेत्र तक मुफ्त पहुंच मिलती है।

पंचर वाली जगह को कीटाणुरहित किया जाता है और फिर दर्द को कम करने के लिए एनेस्थेटिक्स का इंजेक्शन लगाया जाता है। इसके 10-15 मिनट बाद आप मुख्य हेरफेर शुरू कर सकते हैं।

एक बाँझ सिरिंज को इंटरकोस्टल स्पेस में डाला जाता है, जो फुफ्फुस की बाहरी परत को सावधानीपूर्वक छेदता है। इसके बाद सिरिंज प्लंजर को धीरे-धीरे पीछे खींचा जाता है और जमा हुआ तरल पदार्थ बाहर आ जाता है।

यदि वायु संचय का संदेह है, तो सिरिंज को सुई से सावधानीपूर्वक अलग कर दिया जाता है और मोनोमीटर से जोड़ दिया जाता है। यदि गुहा के अंदर दबाव वायुमंडलीय से कम है, तो वहां हवा नहीं है। जब संकेतक खराब हो जाते हैं, और पंचर की सूक्ष्मजीवविज्ञानी जांच से सूजन प्रक्रिया की उपस्थिति का पता चलता है, तो जल निकासी की जाती है।

सुई को हटाने के बाद, पंचर साइट को एक एंटीसेप्टिक के साथ इलाज किया जाता है और एक बाँझ पट्टी लगाई जाती है। स्थानीय एनेस्थीसिया खत्म होने के बाद, असुविधा हो सकती है, इसलिए डॉक्टर दर्दनाशक दवाएं लिखते हैं।

जल निकासी कैसे की जाती है?

न्यूनतम आक्रामक हस्तक्षेप स्थानीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। सभी जोड़तोड़ यथासंभव जल्दी और सटीक रूप से किए जाने चाहिए ताकि बहुत अधिक हवा फुफ्फुस गुहा में न जाए, जिससे स्थिति खराब हो जाएगी।

एक बाँझ स्केलपेल के साथ इंटरकोस्टल स्पेस के माध्यम से लगभग 1 सेमी लंबाई का चीरा लगाया जाता है। इसमें एक ट्रोकार तब तक डाला जाता है जब तक यह महसूस न हो जाए कि उपकरण विफल हो गया है। उपकरण को स्थिर कर दिया गया है, और एक जल निकासी ट्यूब को उसकी आस्तीन के माध्यम से अंदर की ओर कटे हुए सिरे के साथ डाला गया है। तरल पदार्थ की समय से पहले निकासी और गुहा में हवा के प्रवेश को रोकने के लिए ट्यूब के बाहरी सिरे को एक क्लैंप से जकड़ दिया जाता है।

इसके बाद, ट्रोकार को हटा दिया जाता है, और जल निकासी ट्यूब के चारों ओर के ऊतक को "पी" आकार में सिल दिया जाता है। यह आपको फुफ्फुस में हवा के प्रवेश को कम करने और जल निकासी को कसकर ठीक करने की अनुमति देता है। बुलाउ द्वारा विकसित नकारात्मक दबाव प्रभाव के कारण ट्यूब में एक विशिष्ट तरल दिखाई देता है।

प्रणाली अत्यधिक प्रभावी है, लेकिन सफल हेरफेर का मुख्य सिद्धांत डॉक्टर की गतिविधियों की उच्च गति और सटीकता है। यदि रोगी को रक्त के थक्के जमने की जटिलताएं और समस्याएं हैं, तो ऑपरेशन के साथ विशेषज्ञों की एक टीम होनी चाहिए और आधान की आवश्यकता होने पर रक्त की आपूर्ति भी होनी चाहिए।

जल निकासी स्थापित करने और इसे हटाने के बाद, फुफ्फुस गुहा की स्थिति की निगरानी के लिए रेडियोग्राफी की जाती है। जल निकासी की अवधि तरल पदार्थ की मात्रा और फेफड़ों को नुकसान की डिग्री पर निर्भर करती है। फेफड़े के पूरी तरह से फैल जाने के बाद ही ट्यूब को हटाया जाता है।

नाली हटाना

सारा तरल पदार्थ निकल जाने के बाद, नलिकाएँ हटा दी जाती हैं। ऐसा करने के लिए, पहले सिस्टम को डिस्कनेक्ट करें, जिसके बाद पेरी-ट्यूबलर सीम को ढीला कर दिया जाता है। बचे हुए धागों का उपयोग घाव की अंतिम सिलाई के लिए किया जाता है। यदि फुफ्फुस गुहा को धोना आवश्यक है, तो ट्यूब के माध्यम से विशेष एंटीसेप्टिक समाधान इंजेक्ट किए जाते हैं, जिन्हें उपरोक्त योजना के अनुसार हटा दिया जाता है।

साँस छोड़ते समय ट्यूब को हटा दिया जाता है, क्योंकि इस प्रक्रिया से तंत्रिका अंत में जलन और दर्द होता है। मरीज को कुछ सेकंड के लिए अपनी सांस रोकने के लिए कहा जाता है, जिसके बाद टांके लगाए जाते हैं।

सिवनी वाली जगह को एंटीसेप्टिक से उपचारित किया जाता है और एक बाँझ पट्टी लगाई जाती है। यदि प्रक्रिया को दोहराना आवश्यक हो, तो कोई टांके नहीं लगाए जाते हैं, और जल निकासी को हर 2-3 दिनों में बदल दिया जाता है।

हेरफेर के बाद, जीवाणुरोधी जटिल चिकित्सा की सिफारिश की जाती है, जो जटिलताओं के जोखिम को कम करती है। अक्षुण्ण गुहा में हस्तक्षेप शरीर के लिए एक आघात है, और एक ऑपरेटिंग कमरे में भी पूर्ण बाँझपन प्राप्त करना असंभव है।

संभावित जटिलताएँ

हेरफेर हमेशा सफल नहीं होता. निम्नलिखित कारक इसे रोकते हैं:

• मोटा रेशेदार फुस्फुस जिसे छेदना कठिन हो;
• ख़राब रक्त का थक्का जमना, जो आंतरिक रक्तस्राव का कारण बनता है;
• एनेस्थीसिया की आवश्यक खुराक के अभाव में दर्दनाक सदमे का विकास;
• प्यूरुलेंट संचय और जेली जैसी संरचनाओं के कारण प्रवाह की ख़राब जल निकासी;
• वसा की एक बड़ी परत की उपस्थिति प्रक्रिया को जटिल बनाती है।

जल निकासी के पास का घाव सूज सकता है और टांके अलग हो सकते हैं। इसलिए, रोगी को बिस्तर पर ही रहने और सावधानी से चलने की सलाह दी जाती है।

सबसे अधिक जीवन-घातक जटिलताएँ हैं:

• बड़े जहाजों, यकृत, प्लीहा, फेफड़ों को नुकसान;
• आरोही संक्रमण;
• जल निकासी ट्यूब की सिकुड़न और रुकावट;
• आंतरिक रक्तस्त्राव।

चीरे वाली जगह पर दर्द महसूस होना सामान्य बात है। सीमों को दिन में कई बार संसाधित किया जाता है। यदि जल निकासी ट्यूब में रुकावट है, जिसके साथ फुफ्फुस गुहा से तरल पदार्थ के निर्वहन की कमी है, तो इसे बदल दिया जाता है।

जल निकासी एक न्यूनतम आक्रामक हस्तक्षेप है, लेकिन इसके लिए सभी नियमों और विनियमों का अनुपालन आवश्यक है। यदि जटिलताएँ हैं, तो ऑपरेशन में देरी हो सकती है और अप्रत्याशित परिणाम हो सकता है। गंभीर स्थितियों में, सामान्य एनेस्थीसिया का उपयोग किया जाता है। यदि विकृति मौजूद है, तो जल निकासी 1-2 सप्ताह तक चल सकती है।

सहज न्यूमोथोरैक्स और सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति के उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण

एक। पोगोडिना, ओ.वी. वोस्करेन्स्की, ई.बी. निकोलेवा, टी.जी. बरमीना, वि.वि. पारशिन

स्पॉन्टेनियस नॉनस्पेसिफिक न्यूमोथोरैक्स (एसएनपी) और स्पॉन्टेनियस न्यूमोमीडियास्टिनम (स्पॉन्टेनियस मीडियास्टिनल वातस्फीति - एसईएस) अनिवार्य रूप से बढ़े हुए इंट्राएल्वियोलर दबाव से जुड़ी एक रोग संबंधी स्थिति की अलग-अलग अभिव्यक्तियाँ हैं। इसके परिणामस्वरूप, एसईएस के दौरान एल्वियोली से हवा फुफ्फुस गुहा में प्रवेश करती है या, एसईएस के दौरान, अंतरालीय स्थान में प्रवेश करती है, जहां से यह मीडियास्टिनम में पैरावासली या पेरिब्रोनचियल रूप से फैलती है। मीडियास्टिनम से, हवा गर्दन और चेहरे के चमड़े के नीचे के ऊतकों और अंतःपेशीय स्थानों में, पेरिकार्डियल गुहा, फुफ्फुस और पेट की गुहाओं, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस, अंडकोश और जांघों में जा सकती है।

अधिकांश मामलों में (80% से अधिक), एसएनपी और एसईएस 20-40 वर्ष की आयु के पुरुषों में विकसित होते हैं। पिछले दशकों में, एसएनपी की घटनाओं में लगातार वृद्धि की प्रवृत्ति रही है, जिसकी आवृत्ति पुरुषों में प्रति वर्ष प्रति 100 हजार लोगों पर 7 मामले और महिलाओं में 1.2 मामले तक बढ़ गई है। सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति एक दुर्लभ स्थिति है: इसकी आवृत्ति अधिक नहीं होती है

प्रति 12,850 कॉल पर 1 मामला। अस्पताल में भर्ती मरीजों में एसईएस की आवृत्ति 1: 3500 से 1: 45000 तक भिन्न होती है। हालांकि, एक मरीज में न्यूमोमीडियास्टिनम का पता लगाने का प्रत्येक मामला उपचार रणनीति के बारे में चिकित्सकों से कई सवाल उठाता है।

एसएनपी और एसईएस की एटियलजि

एसएनपी और एसईएस का मुख्य कारण फेफड़ों में तीव्र परिवर्तन हैं (चित्र 1), जो स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट के तंत्र पर आधारित हैं। अन्य सामान्य कारण ब्रोन्कियल अस्थमा, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी), वातस्फीति, ब्रोंकोस्पज़म, जन्मजात सिस्टिक फेफड़े की संरचनाएं और सूजन संबंधी श्वसन रोग हैं। अधिकांश लेखक ब्रोन्कियल अस्थमा को एसईएस के विकास के लिए एक कारक मानते हैं।

एसएनपी के सभी मामलों में बुलस पल्मोनरी वातस्फीति 55 से 98% तक होती है। सीओपीडी के रोगियों में गंभीर कार्यात्मक विकारों को न केवल सामान्यीकृत वायुमार्ग अवरोध द्वारा समझाया जाता है, बल्कि बुल्ले द्वारा फेफड़े के आसन्न हिस्सों के संपीड़न द्वारा भी समझाया जाता है। यह सर्वविदित है कि सीओपीडी की प्रगति से एसईएस विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

एसएनपी और एसईएस के मुख्य कारण के रूप में, इंट्राफुफ्फुसीय दबाव में तेज वृद्धि अक्सर तब होती है जब सांस रोक ली जाती है और छाती की मांसपेशियां तनावग्रस्त हो जाती हैं। यह शारीरिक कार्य या खेल के दौरान संभव है, चढ़ाई के बाद गोताखोरों और गोताखोरों में मजबूर वेंटिलेशन, मानसिक तनाव, खांसी, बार-बार उल्टी, धूम्रपान या दवाओं का इंजेक्शन, कठिन प्रसव,

अल्ला निकोलायेवना पोगोडिना - प्रोफेसर, प्रमुख वैज्ञानिक। वैज्ञानिक सह कार्यकर्ता आपातकालीन थोरैकोएब्डोमिनल सर्जरी विभाग आपातकालीन चिकित्सा अनुसंधान संस्थान के नाम पर रखा गया। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की। ओलेग व्याचेस्लावोविच वोस्करेन्स्की - पीएच.डी. शहद। विज्ञान, कला. वैज्ञानिक सह कार्यकर्ता आपातकालीन थोरैकोएब्डोमिनल सर्जरी विभाग आपातकालीन चिकित्सा अनुसंधान संस्थान के नाम पर रखा गया। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की।

ऐलेना बोरिसोव्ना निकोलेवा - पीएच.डी. शहद। विज्ञान, सर्जन, आपातकालीन थोरैकोएब्डॉमिनल सर्जरी विभाग, रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन के नाम पर रखा गया। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की। तात्याना गेनाडीवना बर्मिना - पीएच.डी. शहद। विज्ञान, कला. वैज्ञानिक सह कार्यकर्ता आपातकालीन चिकित्सा अनुसंधान संस्थान के चुंबकीय अनुनाद और कंप्यूटेड टोमोग्राफी विभाग के नाम पर रखा गया। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की।

वालेरी व्लादिमीरोविच पारशिन - जूनियर। वैज्ञानिक सह कार्यकर्ता थोरैसिक सर्जरी विभाग, रूसी वैज्ञानिक सर्जरी केंद्र, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी।

चावल। 1. छाती, अक्षीय भाग का सीटी स्कैन। फेफड़ों के द्विपक्षीय बुलस घाव, छाती की दीवार (तीर) के नरम ऊतकों की वातस्फीति।

चावल। 2. छाती का एक्स-रे, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण। दाहिनी ओर पूर्ण सहज न्यूमोथोरैक्स।

चावल। 3. छाती, अक्षीय भाग का सीटी स्कैन। दाएँ फेफड़े का पुटी और बाएँ फेफड़े का बुल्ला (तीर)।

हवाई जहाज़ पर या दबाव कक्ष में रहते हुए। शायद ही कभी, सहज न्यूमोथोरैक्स फेफड़ों के ट्यूमर, फेफड़ों में इओसिनोफिलिक घुसपैठ, सारकॉइडोसिस, ब्रोन्किइक्टेसिस, सिलिकोसिस, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार और डायबिटिक एसिडोसिस के साथ होता है।

एसएनपी और एसईएस का निदान

निदान विकिरण अनुसंधान विधियों पर आधारित है।

फुफ्फुस गुहा (चित्र 2) और मीडियास्टिनम में गैस संचय का पता लगाने के लिए छाती रेडियोग्राफी मुख्य विधि है। हालांकि, फुफ्फुस गुहा में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया के साथ, रोगी के शरीर की मजबूर स्थिति (लेटने), साथ ही छाती की दीवार के नरम ऊतकों की बड़े पैमाने पर वातस्फीति के साथ, निदान को सत्यापित करने में महत्वपूर्ण कठिनाइयां पैदा होती हैं।

कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) ने एसएनएस और एसईएस की नैदानिक ​​क्षमताओं का काफी विस्तार किया है, जिससे हमें न केवल फुफ्फुस गुहा और मीडियास्टिनम में हवा की उपस्थिति का पता लगाने की अनुमति मिलती है, बल्कि इसका स्थान, इसकी मात्रा की गणना भी होती है, और फेफड़ों की विकृति का भी निदान होता है - बुलस रोग , फुफ्फुसीय वातस्फीति, फुफ्फुस आसंजन (चित्र .3, 4)।

अतिरिक्त शोध विधियों में एसोफैगोस्कोपी, ट्रेकोब्रोन्कोस्कोपी और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी शामिल हैं।

खोखले अंगों (ग्रसनी, अन्नप्रणाली, पेट) के टूटने जैसी खतरनाक स्थितियों को बाहर करने के लिए, पानी में घुलनशील कंट्रास्ट एजेंट या बेरियम सल्फेट के निलंबन के साथ एक एक्स-रे कंट्रास्ट अध्ययन किया जाता है।

एसएनपी का उपचार

एसएसपी के लिए उपचार पद्धति चुनने का दृष्टिकोण सबसे रूढ़िवादी (फुफ्फुस पंचर) से लेकर सुपर-रेडिकल (कुल कॉस्टल फुफ्फुसीय उच्छेदन और द्विपक्षीय रोगनिरोधी फुफ्फुसीय उच्छेदन) तक भिन्न होता है।

फुफ्फुस गुहा का जल निकासी नव-शुरुआत के इलाज का सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका है

फुफ्फुसावरण के विभिन्न तरीकों के उपयोग के संबंध में काफी विवाद है: तालक, जैतून का तेल, 40% ग्लूकोज समाधान, हाइपरटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान, प्लाज्मा जीवाणुरोधी चिपकने वाला, एक्रोमाइसिन, टेट्रासाइक्लिन हाइड्रोक्लोराइड और मॉर्फोसाइक्लिन, 4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान का उपयोग करना। विभिन्न प्रकार के प्लुरोडेसिस (जल निकासी के माध्यम से आँख बंद करके या थोरैकोस्कोपी के दौरान दृश्य नियंत्रण के तहत) का उपयोग करते समय, एसएसपी की पुनरावृत्ति की घटना 4.9-6.6% है।

एसएसपी वाले 10% से अधिक रोगियों को विभिन्न प्रकार के फेफड़ों के उच्छेदन के साथ संयोजन में व्यापक थोरैकोटॉमी की आवश्यकता होती है। इस मामले में, 25-30% मामलों में पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ होती हैं, और पुनरावृत्ति दर 47-50% तक पहुँच जाती है। विदेशी और घरेलू क्लीनिकों के अनुसार, थोरैकोटॉमी के बाद कुल मृत्यु दर 3-4% है, और श्वसन और संचार प्रणाली के सहवर्ती पुराने रोगों वाले रोगियों में यह 5% तक पहुँच जाती है। ओपन थोरैकोटॉमी सर्जरी सबसे ज्यादा होती हैं

चावल। 4. छाती, अक्षीय भाग का सीटी स्कैन। फेफड़ों के द्विपक्षीय बुलस घाव, मीडियास्टिनम की सहज वातस्फीति, छाती की दीवार (तीर) के नरम ऊतकों की वातस्फीति।

प्रभावी, लेकिन इसके कई नुकसान हैं: उच्च आघात, गंभीर पोस्टऑपरेटिव दर्द सिंड्रोम, गंभीर इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का उच्च जोखिम, खराब कॉस्मेटिक प्रभाव, और रोगियों के दीर्घकालिक पुनर्वास की आवश्यकता (2 महीने या अधिक)।

तेजी से, एसएसपी के उपचार में वीडियो थोरैकोस्कोपी (वीटीएस) का उपयोग किया जाता है, जो न केवल फुफ्फुस गुहा की जांच करने और फेफड़ों की विकृति का निदान करने की अनुमति देता है, बल्कि काफी व्यापक सर्जिकल हस्तक्षेप भी करता है - एटिपिकल और एनाटोमिकल फेफड़े के उच्छेदन, फुफ्फुसावरण, आदि। फेफड़े में एक छोटे से दोष को बंद करने और बुल्ले के सबसे आम स्थानीयकरण के क्षेत्र में फुफ्फुस गुहा के आसंजन के लिए न्यूनतम आक्रामक तकनीकें व्यापक हो गई हैं। हालाँकि, ऐसे ऑपरेशनों के बाद एसएनपी की पुनरावृत्ति की संख्या 15% तक पहुँच जाती है।

एंडोवीडियोथोरेसिक सर्जरी के स्पष्ट लाभों के बावजूद, एसएसपी के लिए निदान और उपचार रणनीति के कई मुद्दों पर चर्चा जारी है। वीटीएस के लिए संकेत और इसके कार्यान्वयन के समय को स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं किया गया है, वीटीएस संचालन के दायरे और प्रभावशीलता, या पुनरावृत्ति को रोकने के लिए विभिन्न तरीकों से फुफ्फुसावरण करने की सलाह पर कोई सहमति नहीं है;

एसईएस का उपचार

एसईएस के उपचार में मुख्य दृष्टिकोण एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण है: बिस्तर पर आराम, ऑक्सीजन थेरेपी, जीवाणुरोधी और विरोधी भड़काऊ थेरेपी जिसका उद्देश्य मीडियास्टिनिटिस को रोकना, ब्रोंको-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम का सुधार, खांसी पलटा का दमन है।

विभिन्न स्रोतों के अनुसार, 1-5% रोगियों को सर्जिकल सहायता की आवश्यकता होती है। वातस्फीति की प्रगति और तनावपूर्ण न्यूमोमीडियास्टिनम की घटना के साथ, मीडियास्टिनम की मुख्य नसों का संपीड़न बिगड़ा हुआ हृदय गतिविधि और श्वास के साथ होता है, जिसके लिए तत्काल डीकंप्रेसन की आवश्यकता होती है। इस प्रयोजन के लिए, निम्नलिखित प्रस्तावित किए गए हैं: मीडियास्टिनम के जल निकासी और उसके बाद की आकांक्षा के साथ ऊपरी मीडियास्टिनोटॉमी, शिशुओं में सबक्सीफाइडल पहुंच के माध्यम से मीडियास्टिनम की जल निकासी, मीडियास्टिनम और स्टर्नोटॉमी के सुप्रास्टर्नल पंचर, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्रों के पंचर और ट्रेकियोस्टोमी। यदि ये हस्तक्षेप अप्रभावी हैं, तो तत्काल ट्रांसप्लुरल वाइड मीडियास्टिनोटॉमी की आवश्यकता होती है।

खुद का डेटा

के नाम पर रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन में इलाज चल रहा है। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की के अनुसार 1992 से 2010 तक सहज न्यूमोथोरैक्स के 615 और सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति के 117 मरीज थे।

एसएसपी और एसईएस के निदान के साथ-साथ उनकी जटिलताओं के निदान में, निदान विधियों का एक जटिल उपयोग किया गया था - विकिरण, एंडोस्कोपिक और प्रयोगशाला। मुख्य निदान पद्धति छाती रेडियोग्राफी थी, जो सभी रोगियों में की गई थी। पहचाने गए मीडियास्टीनल वातस्फीति वाले रोगियों में, एक्स-रे कंट्रास्ट किया गया था

चावल। 5. छाती का एक्स-रे, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण। बाएं तरफा सहज न्यूमोथोरैक्स (तीर)।

उनकी क्षति को दूर करने के लिए ग्रसनी और अन्नप्रणाली की गहन जांच, साथ ही श्वासनली की एंडोस्कोपिक जांच। फेफड़े, मीडियास्टिनम और फुफ्फुस गुहाओं का आकलन करने के लिए छाती की गणना की गई टोमोग्राफी की गई थी, हालांकि, न्यूमोथोरैक्स के उन्मूलन और फेफड़े के विस्तार के बाद ही फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा की स्थिति के बारे में विश्वसनीय जानकारी प्राप्त करना संभव था। एसएसपी के जटिल पाठ्यक्रम में फुफ्फुस गुहाओं और छाती की दीवार की अल्ट्रासाउंड जांच की गई।

सहज वातिलवक्ष

सहज न्यूमोथोरैक्स वाले रोगियों में, 88% पुरुष थे, 12% महिलाएं थीं, और 91% रोगी कामकाजी उम्र के थे।

बीमारी की शुरुआत से लेकर अस्पताल में भर्ती होने तक का समय 2 घंटे से लेकर 18 दिन तक का था।

154 रोगियों (25%) में बुलस पल्मोनरी रोग, 18 (2.9%) में वातस्फीति, 14 में निमोनिया (2.3%), 13 (2.1%) में फेफड़ों के सिस्टिक हाइपोप्लासिया, ब्रोन्कियल अस्थमा की पृष्ठभूमि के खिलाफ सहज न्यूमोथोरैक्स विकसित हुआ - 7 में (1.1%). 13 रोगियों को हेमोपन्यूमोथोरैक्स के साथ, 7 को फुफ्फुस के साथ, 6 को प्युलुलेंट ट्रेकोब्रोनकाइटिस के साथ, और 3 को फेफड़े के फोड़े के साथ भर्ती कराया गया था। 1 मामले में, फेफड़े की पुटी में रक्तस्राव देखा गया था।

प्राथमिक एसएनपी 571 रोगियों में हुआ। इसके बाद, उनमें से 59 लोग बार-बार होने वाले न्यूमोथोरैक्स के साथ क्लिनिक में लौट आए। इसके अलावा, 44 मरीजों को बार-बार होने वाले न्यूमोथोरैक्स के साथ संस्थान में भर्ती कराया गया था, जिनका पहले अन्य अस्पतालों में इलाज किया गया था, जहां उनका फुफ्फुस गुहा का जल निकासी हुआ था। इस प्रकार, आवर्ती एसएनपी वाले रोगियों के समूह में 103 रोगी शामिल थे।

छाती के एक्स-रे डेटा (चित्र 5) के अनुसार, प्रवेश पर, 364 रोगियों (59.2%) में दाहिनी ओर का एसएनपी था, 241 में बाईं ओर (39.2%), द्विपक्षीय - में

चावल। 6. छाती, अक्षीय भाग का सीटी स्कैन। दाहिने फेफड़े का बुलस घाव, दाहिनी ओर सहज न्यूमोथोरैक्स (तीर)।

10 (1.6%). छोटे न्यूमोथोरैक्स का निदान 77 रोगियों (12.5%) में किया गया, मध्यम - 219 में (35.6%), बड़े - 104 में (16.8%), कुल न्यूमोथोरैक्स - 205 (33.3%) में। द्विपक्षीय एसएनपी में, मध्यम और छोटी मात्रा (4 रोगी), मध्यम और मध्यम (3), छोटे और बड़े (3) के न्यूमोथोरैक्स का संयोजन देखा गया।

210 रोगियों में छाती की कंप्यूटेड टोमोग्राफी की गई, जबकि 154 में बुलस पल्मोनरी बीमारी का पता चला, जो कि जांच किए गए रोगियों का 73% था (चित्र 6)।

प्राथमिक एसएनपी

571 रोगियों में प्राथमिक एसएनपी का उपचार किया गया। मिनिमल म्यूरल न्यूमोथोरैक्स को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं थी; 2-5 दिनों के रूढ़िवादी उपचार से हवा का पुनर्जीवन हो गया

11 मरीज़ (प्राथमिक एसएनपी वाले मरीज़ों का 2%)। संस्थान में प्रवेश पर, छोटे न्यूमोथोरैक्स वाले 68 रोगियों ने फुफ्फुस गुहा का पंचर किया, जिसके दौरान उनमें से 56 में न्यूमोथोरैक्स समाप्त हो गया। प्राथमिक एसएसपी वाले अन्य सभी रोगियों, साथ ही अप्रभावी फुफ्फुस पंचर वाले लोगों को फुफ्फुस गुहा (504 अवलोकन) से जल निकासी से गुजरना पड़ा।

एसएसपी के मामले में फुफ्फुस गुहा का जल निकासी मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में किया गया था, इसके बाद 30-60 सेमी पानी के वैक्यूम के साथ एक आकांक्षा प्रणाली से कनेक्शन किया गया था। कला। फेफड़े के तेजी से और समान विस्तार के लिए डबल ड्रेनेज का उपयोग किया गया था और इसमें फुफ्फुस गुहा में दो सिलिकॉन ड्रेनेज ट्यूब स्थापित करना शामिल था: सिंगल-लुमेन - मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में और डबल-लुमेन (टीएमएमसी 8 मिमी) - में मध्य-अक्षीय रेखा के साथ छठा-सातवां इंटरकोस्टल स्थान। दोनों नलिकाएं एक सक्शन प्रणाली से जुड़ी हुई थीं, जिससे फेफड़े का विस्तार सुनिश्चित हो गया और 77 रोगियों में प्लुरोडेसिस करना आवश्यक हो गया। जब फेफड़े का विस्तार हुआ और 48 घंटों तक फुफ्फुस गुहा से हवा के प्रवाह में लगातार कमी रही, तो जल निकासी ट्यूबों को अगले 24 घंटों के लिए बंद कर दिया गया और फिर एक्स-रे नियंत्रण के बाद हटा दिया गया। 282 रोगियों में फुफ्फुस गुहा का जल निकासी एक जल निकासी ट्यूब के साथ किया गया था, और 222 में दो जल निकासी ट्यूबों के साथ किया गया था।

ब्रोंकोप्लुरल फिस्टुला की उपस्थिति में लगातार न्यूमोथोरैक्स के कारण 38 रोगियों में यह प्रदर्शन किया गया।

वायु के निरंतर प्रवाह के कारण फुफ्फुस गुहा के जल निकासी के बाद, 105 रोगियों को टेट्रासाइक्लिन हाइड्रोक्लोराइड (32 रोगी) या 4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान (73 रोगी) के साथ रासायनिक फुफ्फुसावरण के अतिरिक्त इलाज किया गया। यह विधि 100 रोगियों (95%) पर प्रभावी थी। अप्रभावी प्लुरोडेसिस वाले शेष रोगियों में, न्यूमोथोरैक्स को खत्म करने के लिए वीडियोथोरेकोस्कोपी (3 मामले) या थोरैकोटॉमी (2 मामले) किए गए।

इस प्रकार, प्राथमिक एसएनपी के मामले में, सर्जिकल उपचार की मुख्य विधि फुफ्फुस गुहा का जल निकासी थी, जो 2/3 रोगियों (प्लुरोडेसिस के साथ 18%) में किया जाता था। 38 रोगियों (7.9%) में जटिलताएँ नोट की गईं। सीधे फुफ्फुस गुहा के जल निकासी के दौरान, 2 मामलों में क्षतिग्रस्त इंटरकोस्टल धमनी से रक्तस्राव हुआ, जिसके लिए आपातकालीन थोरैकोटॉमी और क्षतिग्रस्त धमनी के बंधाव की आवश्यकता थी; तीसरे रोगी में, इंटरकोस्टल धमनी के क्षतिग्रस्त होने से सबप्ल्यूरल हेमेटोमा हो गया, जिसका उपचार रूढ़िवादी था। एक्सयूडेटिव प्लुरिसी 16 रोगियों (3.3%) में हुई, फुफ्फुस एम्पाइमा - 6 में, छाती की दीवार का कफ - 1 में, फेफड़े का फोड़ा - 2 में, न्यूमोथोरैक्स - 10 में। 3 रोगियों की मृत्यु हो गई, जिन्हें लक्षणों के साथ अत्यंत गंभीर स्थिति में प्रसव कराया गया था सीओपीडी के कारण निमोनिया और फोड़ा निमोनिया।

फुफ्फुस गुहा और फुफ्फुसावरण के जल निकासी की अप्रभावीता के साथ-साथ विकसित जटिलताओं के कारण, प्राथमिक एसएनपी (15.6%) वाले 89 रोगियों को शल्य चिकित्सा उपचार के अधीन किया गया था। उन्होंने प्रदर्शन किया: वीटीएस (65 मरीज़), थोरैकोटॉमी (13), थोरैकोटॉमी में रूपांतरण के साथ वीटीएस (2), हस्तक्षेपों का संयोजन (9)।

न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति

103 रोगियों को बार-बार होने वाले न्यूमोथोरैक्स के साथ भर्ती कराया गया; इनमें से, एसएसपी के पहले एपिसोड वाले 59 रोगियों का इलाज पहले रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन में किया गया था। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की, 44 - अन्य अस्पतालों में। इस प्रकार, हमारे रोगियों में, एसएनपी की पुनरावृत्ति की दर 10.3% थी। दोबारा भर्ती किए गए इन 59 मरीजों में से 46 लोगों को एसईएस की एक पुनरावृत्ति के साथ, 11 को दो के साथ, और 2 को तीन के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था।

एसएसपी की पहली पुनरावृत्ति पर, 46 में से 23 रोगियों में फुफ्फुस गुहा का जल निकासी किया गया था, जिनमें से 12 में फुफ्फुस गुहा को नष्ट करने के लिए फुफ्फुसावरण था। शेष मामलों में, सर्जिकल हस्तक्षेप किया गया: वीटीएस - 14 रोगियों में (और उनमें से 5 में विपरीत दिशा में दूसरा हस्तक्षेप किया गया), थोरैकोटॉमी - 5 में, दोनों का संयोजन - 4 में। 5 रोगियों में दोहराया गया द्विपक्षीय फेफड़ों की क्षति के साथ वीटीएस, वीटीएस के लिए प्राथमिक हस्तक्षेप के दायरे में एक खंड का उच्छेदन (3 मामले) और बुल्ले का जमाव (2) शामिल था; विपरीत दिशा में पुनरावृत्ति के मामले में, एटिपिकल फेफड़े का उच्छेदन और फुफ्फुसावरण (4), फुफ्फुसावरण और फुफ्फुसावरण (1) किया गया।

एसएसपी की दूसरी पुनरावृत्ति के लिए, 11 में से 4 रोगियों का ऑपरेशन किया गया। एक मरीज में दोनों तरफ की वीडियोथोरेकोस्कोपी की गई, दूसरे में थोरैकोटॉमी की गई, और दो में दोनों का संयोजन किया गया (कुल 7 ऑपरेशन किए गए)।

एसएसपी (2 रोगियों) की तीसरी पुनरावृत्ति में, केवल फुफ्फुस गुहा का जल निकासी किया गया था।

सर्जिकल हस्तक्षेप का विश्लेषण

एसएसपी वाले कुल 110 रोगियों का ऑपरेशन किया गया (17.9%), उन्हें 128 सर्जिकल हस्तक्षेप (10 मामलों में - थोरैकोटॉमी और एक या दोनों तरफ वीटीएस, 8 मामलों में - दो थोरैकोस्कोपी) से गुजरना पड़ा।

96 रोगियों में, 104 वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेप किए गए, जिनमें 7 रोगियों में - दोनों तरफ, और 1 रोगी में - एक ही फुफ्फुस गुहा पर दो बार शामिल थे। 62 रोगियों में फेफड़े का उच्छेदन किया गया, जमावट, टांके लगाना, बुल्ले की टांके लगाना - 24, फुफ्फुसावरण - 5, लोबेक्टोमी - 2।

वीटीएस के बाद जटिलताएं 11 मामलों में विकसित हुईं (हस्तक्षेपों की संख्या का 10.6%)। जमा हुए हेमोथोरैक्स और फुफ्फुस एम्पाइमा (1 मामले) के गठन के साथ इंटरकोस्टल धमनी से रक्तस्राव के लिए वीडियो-सहायता वाली मिनी-थोरैकोटॉमी, फेफड़े की विकृति और फुफ्फुसावरण की आवश्यकता होती है। 1 रोगी में, एक कठोर वायु गुहा बन गई थी, जिसे बार-बार वीटीएस, प्ल्यूरेक्टोमी और डिकॉर्टिकेशन के साथ समाप्त कर दिया गया था। फुफ्फुस के 5 रोगियों में, जटिलता को खत्म करने के लिए फुफ्फुस गुहा की अतिरिक्त जल निकासी की आवश्यकता थी। 1 रोगी में बुल्ला के वीटीएस जमाव के बाद न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति हुई; फुफ्फुस गुहा की अतिरिक्त जल निकासी से इलाज हुआ। 1 रोगी में, वीटीएस और फुफ्फुसावरण के बाद, पश्चात की अवधि में फुफ्फुस एम्पाइमा हुआ, जिसके लिए थोरैकोटॉमी, फुफ्फुस गुहा की स्वच्छता, फेफड़े का विच्छेदन और सीमांत उच्छेदन किया गया। एक अन्य मरीज जो वीटीएस, बुल्ले के जमाव और सबटोटल प्लुरेक्टोमी से गुजरा था, उसे पश्चात की अवधि में पेरिकार्डिटिस का निदान किया गया था, जिसका उपचार रूढ़िवादी था।

सभी वीटीएस ऑपरेशनों के बाद एसएसपी की पुनरावृत्ति दर 1.9% (2 मरीज़) थी। एक मामले में, आवर्तक न्यूमोथोरैक्स को फुफ्फुस गुहा के जल निकासी द्वारा हल किया गया था, दूसरे में यह फुफ्फुसावरण के बाद पुरानी सूजन का परिणाम था और थोरैकोटॉमी द्वारा समाप्त किया गया था।

21 मरीजों की थोरैकोटॉमी की गई। प्लुरोपुलमोनरी लिगामेंट के टूटने के कारण प्राथमिक एसएसपी और बड़े हेमोथोरैक्स वाले 1 रोगी में, फुफ्फुस गुहा की जल निकासी की गई और, चल रहे रक्तस्राव के कारण, आपातकालीन थोरैकोटॉमी, फेफड़ों के टूटने की टांके, फुफ्फुस गुहा की स्वच्छता और जल निकासी की गई। 2 रोगियों में, क्षतिग्रस्त इंटरकोस्टल धमनी से रक्तस्राव के कारण थोरैकोटॉमी की आवश्यकता थी। 5 मरीजों में लोबेक्टोमी, 8 में फेफड़े का रिसेक्शन और 1 में बाइलोबेक्टोमी की गई।

2 रोगियों में थोरैकोटॉमी के बाद जटिलताएँ देखी गईं। एक मरीज का अंतःस्रावी ऑपरेशन किया गया

छाती की दीवार के जहाजों से स्थानीय रक्तस्राव और सीमित फुफ्फुस एम्पाइमा का गठन; उनके फेफड़े का सीमांत उच्छेदन, बुल्ले की टांके, हेमोस्टेसिस और प्लुरोडेसिस से गुजरना पड़ा। एक अन्य मामले में, थोरैकोटॉमी घाव का दबना हुआ।

3 रोगियों में वीटीएस को थोरैकोटॉमी में बदलने की आवश्यकता थी (2 प्राथमिक एसएनपी के साथ, 1 आवर्ती एसएनपी के साथ)। फेफड़े का विस्तार न होने के कारण, 1 मामले में प्लुरेक्टॉमी और डिकॉर्टिकेशन किया गया; 2 मामलों में, फुफ्फुस एम्पाइमा के कारण, डिकॉर्टिकेशन के साथ एम्पाइमा गुहा का स्वच्छता प्रदर्शन किया गया। ओपन सर्जरी में रूपांतरण की दर 3% थी। 9 मामलों में, वीडियो-सहायता वाली मिनी-थोरैकोटॉमी की गई।

पश्चात की जटिलताओं की कुल घटना 10% थी। एसएसपी वाले रोगियों में ऑपरेशन के बाद मृत्यु का कोई मामला नहीं था।

सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति

एसईएस के 117 रोगियों में से 87 (74%) पुरुष थे और 30 (26%) महिलाएं थीं। एम्बुलेंस टीम ने 35 रोगियों (30%) को प्रसव कराया, 18 (15%) स्वतंत्र रूप से क्लिनिक में गए, और 56 (48%) को अन्य चिकित्सा संस्थानों से स्थानांतरित किया गया। संस्थान में उपचार के दौरान 8 रोगियों (7%) में एसईएस हुआ। बीमारी की शुरुआत से लेकर अस्पताल में भर्ती होने तक का समय 2 घंटे से लेकर 4 दिन तक था।

प्रवेश पर रोगियों की मुख्य शिकायतें थीं: विभिन्न स्थानीयकरण का दर्द - 82% में, स्वर बैठना - 33% में, सांस लेने में कठिनाई - 31% में, खांसी - 13% में।

एसईएस की घटना इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि के साथ जुड़ी हुई थी: खांसी के दौरान - 52 रोगियों में (44%), शारीरिक गतिविधि के दौरान - 25 में (21%), उल्टी - 13 में (11%), अन्नप्रणाली की एंडोस्कोपिक जांच के बाद या श्वासनली - 14 (12%) में, पेट के अंगों पर हस्तक्षेप के बाद प्रारंभिक पश्चात की अवधि में - 7 (6%) में। 2 मामले प्रत्येक बच्चे के जन्म, पेट में एक ट्यूब डालने और अन्नप्रणाली की रुकावट को खत्म करने के स्वतंत्र प्रयासों से जुड़े थे।

41 रोगियों (35%) का फुफ्फुसीय इतिहास बोझिल था। एसईएस के रोगियों में अंतर्निहित बीमारियाँ सबसे अधिक थीं: ब्रोन्कियल अस्थमा (13% में), क्रोनिक ब्रोंकाइटिस (11% में) और बुलस वातस्फीति (5% में)।

12 रोगियों (10.3%) में, एसईएस सहज न्यूमोथोरैक्स के विकास के साथ था, और उनमें से 5 में यह द्विपक्षीय था।

लगभग सभी रोगियों (97%) को गर्दन के कोमल ऊतकों की वातस्फीति थी, 45 (38.5%) को छाती की दीवार, 25 (21.4%) को चेहरे की दीवार, 3 रोगियों को पेट की दीवार, 2 को अंडकोश की थैली और में 1 रोगी में यह निचले अंगों के कोमल ऊतकों तक फैल गया।

आधे रोगियों में पहले कुछ दिनों में शरीर के तापमान में निम्न-फ़ब्राइल स्तर तक वृद्धि देखी गई। 38 डिग्री सेल्सियस से ऊपर का हाइपरथर्मिया, सहवर्ती रोगों या प्युलुलेंट-इंफ्लेमेटरी प्रकृति की जटिलताओं से जुड़ा हुआ, 16% रोगियों में हुआ। प्रयोगशाला परीक्षणों में परिवर्तन निरर्थक थे

चावल। 7. छाती का एक्स-रे, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण। सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति (तीर)।

चावल। 8. छाती, अक्षीय भाग का सीटी स्कैन। मीडियास्टिनम की सहज वातस्फीति, छाती की दीवार (तीर) के कोमल ऊतकों की वातस्फीति।

चावल। 9. छाती का एक्स-रे, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण। मीडियास्टिनम की सहज वातस्फीति, छाती की दीवार के कोमल ऊतकों की गंभीर वातस्फीति (उपचार के दौरान) (तीर)।

चरित्र (ल्यूकोसाइटोसिस और 28% रोगियों में बैंड न्यूट्रोफिल का बढ़ा हुआ अनुपात)।

सभी रोगियों में निदान का पहला चरण छाती रेडियोग्राफी था, जिसमें 80% रोगियों में न्यूमोमीडियास्टिनम (हृदय की छाया के समानांतर गैस की एक पट्टी की उपस्थिति, डायाफ्राम का चपटा होना) की उपस्थिति निर्धारित की गई थी (चित्र 7)। ). मीडियास्टिनल वातस्फीति की पहचान करने में कठिनाइयाँ छाती की दीवार के कोमल ऊतकों की बड़े पैमाने पर वातस्फीति के साथ-साथ रोग की शुरुआत से एक दिन या उससे अधिक समय तक भर्ती रहने वाले रोगियों में मीडियास्टिनम में हवा की नगण्य मात्रा से जुड़ी होती हैं। 97% रोगियों में एक्स-रे द्वारा गर्दन के कोमल ऊतकों की वातस्फीति की पुष्टि की गई, और 37% में छाती की दीवार की। इसके अलावा, पेट की गुहा की सादे रेडियोग्राफी से 2 मामलों में पूर्वकाल पेट की दीवार की वातस्फीति का पता चला;

2 मामले - रेट्रोपेरिटोनियल वातस्फीति।

41 रोगियों (35%) में छाती की गणना की गई टोमोग्राफी की गई, जिससे मीडियास्टिनल वातस्फीति का निदान करना, इसकी व्यापकता का आकलन करना, फुफ्फुस गुहाओं में न्यूमोथोरैक्स और आसंजनों की उपस्थिति, साथ ही फेफड़ों में परिवर्तन की प्रकृति का आकलन करना संभव हो गया। चित्र 8). 9 रोगियों में फेफड़ों में बुलस परिवर्तन का पता चला।

एसईएस के निदान में सबसे महत्वपूर्ण मुद्दा खोखले अंगों को होने वाली क्षति को बाहर करना है। ग्रसनी और अन्नप्रणाली के टूटने को बाहर करने के लिए, एक्स-रे कंट्रास्ट (87% रोगियों में) या एंडोस्कोपिक (13% में) परीक्षा की गई, और श्वासनली की स्थिति का आकलन करने के लिए - ट्रेकोब्रोन्कोस्कोपी (9% में)। इन अंगों को होने वाली क्षति को बाहर रखा गया था।

एसईएस के लिए रूढ़िवादी चिकित्सा में बिस्तर पर आराम, सूजन-रोधी और दर्द निवारक दवाएं, खांसी पलटा का दमन शामिल था और यह 100 रोगियों (86%) में प्रभावी था।

12 रोगियों में मीडियास्टिनल वातस्फीति में वृद्धि गर्दन के सेलुलर स्थानों के पंचर (8 रोगियों में) या मीडियास्टिनम के जल निकासी (4 में) के लिए एक संकेत बन गई। जब एसईएस को न्यूमोथोरैक्स (5 रोगियों में) के साथ जोड़ा गया, तो एक या दोनों फुफ्फुस गुहाएं निकल गईं। इसके अलावा, जब वातस्फीति नरम ऊतकों में फैल गई, तो पंचर उपचार में मोटी सुइयों को स्थापित करना शामिल था (चित्र 9), जिससे न्यूमोमीडियास्टिनम को खत्म करना संभव हो गया, जिससे मीडियास्टिनम के जल निकासी से बचा जा सके। अस्पताल में उपचार की अवधि 7-10 दिन थी।

एसईएस के 117 रोगियों में से 2 (1.7%) की मृत्यु हो गई: गंभीर क्रोनिक पल्मोनरी पैथोलॉजी की पृष्ठभूमि के खिलाफ निमोनिया और फुफ्फुसीय हृदय विफलता से और निमोनिया और अल्कोहलिक पॉलीविसेरोपैथी से।

निष्कर्ष

स्वतःस्फूर्त न्यूमोथोरैक्स और स्वतःस्फूर्त मीडियास्टिनल वातस्फीति मुख्य रूप से युवा लोगों में होती है। उनके विकास में अंतर्निहित प्रमुख पूर्वगामी कारक हैं बुलस पल्मोनरी रोग, सीओपीडी, ब्रोन्कियल अस्थमा, खांसी, उल्टी या शारीरिक तनाव से जुड़े इंट्राएल्वियोलर दबाव में अचानक वृद्धि।

सहज न्यूमोथोरैक्स में फेफड़ों की क्षति की प्रकृति और सीमा, जिस पर सर्जिकल हस्तक्षेप की सीमा निर्भर करती है, गणना टोमोग्राफी द्वारा सबसे सटीक रूप से निर्धारित की जा सकती है। वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपिक हस्तक्षेपों का उपयोग करके तर्कसंगत सर्जिकल रणनीति एसएसपी की पुनरावृत्ति की संख्या को कम कर सकती है, जटिलताओं और मृत्यु दर की संख्या को कम कर सकती है, और रोगियों के पुनर्वास के समय को भी कम कर सकती है।

सहज मीडियास्टिनल वातस्फीति का कोई पैथोग्नोमोनिक लक्षण नहीं पाया गया। निदान को सत्यापित करने के लिए, श्वसन पथ, ग्रसनी और अन्नप्रणाली को नुकसान को बाहर करना आवश्यक है। अधिकांश रोगियों में एसईएस के उपचार के लिए पसंद की विधि रूढ़िवादी बनी हुई है। मीडियास्टिनम और फुफ्फुस गुहाओं के जल निकासी के संकेत मीडियास्टिनल वातस्फीति में वृद्धि और न्यूमोथोरैक्स का निदान हैं।

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शब्द "सहज न्यूमोथोरैक्स" (एसपी) ("दर्दनाक न्यूमोथोरैक्स" शब्द के विपरीत) पहली बार 1803 में ए. हार्ड द्वारा प्रस्तावित किया गया था। प्रति वर्ष प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 5-7 लोगों में एसपी का निदान किया जाता है। छाती के अंगों की गंभीर बीमारियों वाले सभी अस्पताल में भर्ती मरीजों में से 12% एसपी वाले मरीज हैं। गैर-दर्दनाक एसपी विभिन्न बीमारियों के साथ-साथ चिकित्सा जोड़तोड़ (आईट्रोजेनिक न्यूमोथोरैक्स (आईपी)) के दौरान भी हो सकता है (तालिका 1, 2)। न्यूमोथोरैक्स के गंभीर नैदानिक ​​रूपों में मृत्यु दर 1.3 से 10.4% तक पहुँच जाती है।

एसपी के उपचार के लक्ष्य न्यूमोथोरैक्स (फेफड़ों का विस्तार) का समाधान और आवर्तक न्यूमोथोरैक्स की रोकथाम (पुनरावृत्ति की रोकथाम) हैं। स्वाभाविक रूप से, इन लक्ष्यों को प्राप्त करने की रणनीति न्यूमोथोरैक्स के कारण, इसकी मात्रा और रोगी की सामान्य स्थिति पर निर्भर करती है। न्यूमोथोरैक्स के इलाज के संभावित तरीकों (फुफ्फुस गुहा से हवा की वास्तविक निकासी के कारण) में शामिल हैं:
- वायु आकांक्षा के साथ फुफ्फुस गुहा का पंचर;
- बुलाउ के अनुसार फुफ्फुस गुहा की जल निकासी;
- सक्रिय आकांक्षा के साथ फुफ्फुस गुहा का जल निकासी।
औषधीय फुफ्फुसावरण के लिए दवाओं के अतिरिक्त प्रशासन का उद्देश्य पुनरावृत्ति को रोकना है।
खुले ऑपरेशन और वीडियो-सहायता वाले हस्तक्षेप का उपयोग फेफड़े के ऊतकों के बड़े दोषों, फेफड़े के बुलस क्षेत्रों के उच्छेदन, एकल बड़े बुलै आदि को ठीक करने के लिए किया जाता है। इस मामले में, अतिरिक्त यांत्रिक, थर्मल और रासायनिक फुफ्फुसावरण संभव है। सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान किए गए फुफ्फुसावरण की प्रभावशीलता फुफ्फुस गुहा के जल निकासी के दौरान किए गए फुफ्फुसावरण की प्रभावशीलता से बेहतर होती है।

एसपी के लिए पारंपरिक थोरैकोटॉमी के बाद जटिलताओं की घटना 10.4-20% तक पहुंच सकती है, और मृत्यु दर - 2.3-4.3%, जो पश्चात की अवधि में जटिलताओं के विकास से जुड़ी है, जैसे कि फुफ्फुस एम्पाइमा, पश्चात निमोनिया, शाखाओं के थ्रोम्बोम्बोलिज़्म फुफ्फुसीय धमनी.

हाल के वर्षों में, एसपी के लिए विशेष अस्पतालों में, मुख्य रूप से वीडियो-सहायता वाले ऑपरेशन किए गए हैं, और सभी थोरैकोस्कोपिक ऑपरेशनों में, एसपी के लिए वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपी (वीटीएस) लगभग 45% है। कई केंद्रों में, वीडियो-सहायता प्राप्त थोरैकोस्कोपी न्यूमोथोरैक्स के लिए प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार है। ओपन थोरैकोटॉमी की तुलना में विधि के फायदे स्पष्ट हैं: ऑपरेशन और जल निकासी के समय में कमी, पश्चात की जटिलताओं की संख्या में कमी, पश्चात की अवधि में कम गंभीर दर्द, बिस्तर के दिनों की कुल संख्या में कमी। एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के अनुसार, वैट के बाद न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति की दर 4% है। अन्य लेखकों ने वीटीएस उपचार के बाद एसपी की पुनरावृत्ति की दर और भी कम देखी - 1.3%, और मानक थोरैकोटॉमी में कोई जटिलताएं अंतर्निहित नहीं हैं। पीयू विकास की घटना: ट्रान्सथोरासिक फाइन-सुई पंचर बायोप्सी के साथ - 15-37%, औसतन - 10%; केंद्रीय नसों के कैथीटेराइजेशन के दौरान - 1-10%; थोरैसेन्टेसिस के साथ - 5-20%; फुफ्फुस बायोप्सी के साथ - 10%; ट्रांसब्रोनचियल फेफड़े की बायोप्सी के साथ - 1-2%; कृत्रिम वेंटिलेशन के दौरान - 5-15%।

सामग्री और तरीके
1970 से 2013 तक, सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 61 के थोरैसिक सर्जरी विभाग में 882 रोगियों का न्यूमोथोरैक्स के लिए इलाज किया गया (1970-1986 में - 144 लोग, 1987-1995 में - 174 लोग, 1996-2013 में - 564)। 1987 तक, क्लिनिक में स्वीकृत न्यूमोथोरैक्स के इलाज की एकमात्र विधि सक्रिय आकांक्षा के साथ फुफ्फुस गुहा का जल निकासी थी। सक्रिय आकांक्षा के लिए, विभिन्न उपकरणों का उपयोग किया गया: "ओपी-1" से लेकर अधिक आधुनिक "एलेमा-एन प्रो 1" और "मेडेला" तक।

1987 से, फुफ्फुस गुहा के जल निकासी के अलावा, दवा फुफ्फुसावरण का उपयोग किया जाने लगा। इसे पूरा करने के लिए, टेट्रासाइक्लिन (रोगी के शरीर के वजन के प्रति 1 किलो 20 मिलीग्राम), मॉर्फोसाइक्लिन 0.3 ग्राम (दैनिक खुराक), और हाल ही में डॉक्सीसाइक्लिन (रोगी के शरीर के वजन के 1 किलो प्रति 20 मिलीग्राम) का उपयोग किया गया था। न्यूमोथोरैक्स के सर्जिकल और रूढ़िवादी उपचार दोनों के दौरान मेडिकल प्लुरोडेसिस किया गया था। सर्जिकल उपचार के दौरान, 0.9% NaCl के 50 मिलीलीटर में डॉक्सीसाइक्लिन के घोल का 0.8 ग्राम (अधिकतम दैनिक खुराक) फुफ्फुस गुहा में इंजेक्ट किया गया था। कुल मिलाकर, 1987 से 2013 तक, न्यूमोथोरैक्स के रूढ़िवादी उपचार के दौरान 250 औषधीय प्लुरोडेसिस किए गए। 1987 से 1995 की अवधि के दौरान, केवल 2 ऑपरेशन किए गए - यूडीओ, यूओ और यूएस स्टेपलर का उपयोग करके असामान्य फेफड़े के रेज़ेक्शन। ऑपरेशन के दौरान इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका लेटरल थोरैकोटॉमी था। वीडियो एंडोस्कोपिक प्रौद्योगिकियों (1996 से) की शुरुआत के साथ, पिछले 3 वर्षों में न्यूमोथोरैक्स के उपचार में सर्जिकल गतिविधि 28.5% थी, बुलस पल्मोनरी रोग वाले रोगियों में न्यूमोथोरैक्स के विकास के साथ यह आंकड़ा बढ़कर 61.7% हो गया है। 1996 से 2013 तक न्यूमोथोरैक्स के कुल 170 ऑपरेशन किए गए।

एंडोस्टेपलर्स का उपयोग फेफड़े के ऊतकों के बुलस क्षेत्रों के असामान्य उच्छेदन के वीटीएस के लिए किया जाता है। मिनी-एक्सेस से वीडियो-सहायता प्राप्त संचालन में, सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले स्टेपलर यूडीओ-20 और यूडीओ-30 हैं। थर्मल सर्जिकल उपकरणों का उपयोग फेफड़ों के बुलस-फाइब्रोटिक क्षेत्रों के जमावट के लिए किया जाता था और, काफी हद तक, सबप्लुरल वेसिकल्स और थर्मल प्लूरोडेसिस के जमावट के लिए किया जाता था।
पसंद का ऑपरेशन असामान्य फेफड़े के उच्छेदन के साथ वीटीएस है, थर्मल सर्जिकल उपकरणों के साथ बुल्ले का जमाव, समान उपकरणों के साथ पार्श्विका फुस्फुस का आवरण का थर्मल प्लुरोडेसिस और डॉक्सीसाइक्लिन समाधान के साथ औषधीय प्लुरोडेसिस।

परिणाम और चर्चा
140 वीटीएस ऑपरेशन किए गए: 114 वीटीएस + असामान्य फेफड़े का उच्छेदन (81.4%), 26 वीटीएस + बुल्ला का जमाव और/या फेफड़े के क्षीण क्षेत्र (18.5%)। प्लाज्मा प्रवाह के साथ बुलै और ब्लब्स का जमाव सबसे प्रभावी हो गया है। 36 रोगियों को वीडियो सहायता और यूडीओ स्टेपलर के उपयोग के साथ मिनी-थोरैकोटॉमी दृष्टिकोण से असामान्य फेफड़े का उच्छेदन किया गया। पारंपरिक थोरैकोटॉमी का उपयोग असामान्य फेफड़े के उच्छेदन के लिए 8 बार किया गया था।

हाल के वर्षों (2003-2013) में, सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 61 के वक्ष विभाग में जेपी के 165 मरीज देखे गए, 94 मरीजों को मॉस्को के अस्पतालों से और 71 को अस्पताल के अन्य विभागों से स्थानांतरित किया गया। पीयू के मुख्य कारण थे: केंद्रीय (मुख्य रूप से सबक्लेवियन) नस का कैथीटेराइजेशन और विभिन्न मूल के हाइड्रोथोरैक्स के लिए फुफ्फुस पंचर, कम बार - फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन के दौरान बारोट्रॉमा, और यहां तक ​​​​कि कम बार - फेफड़े के ट्रान्सथोरासिक या ट्रांसब्रोनचियल पंचर बायोप्सी के दौरान . अन्य अस्पतालों से विभाग में स्थानांतरण का मुख्य कारण फुफ्फुस गुहा के अल्पकालिक जल निकासी के बाद न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति थी: फेफड़े के विस्तार के बाद पहले दिन (या तुरंत) जल निकासी को हटा दिया गया था, जिसके लिए बार-बार (अक्सर एकाधिक) की आवश्यकता होती थी ) फुफ्फुस गुहा की जल निकासी। जल निकासी को शीघ्र हटाने को फुफ्फुस गुहा के संक्रमण के डर और संबंधित जटिलताओं के विकास - फुफ्फुस एम्पाइमा द्वारा समझाया गया था।

21.5% मामलों में जल निकासी और फुफ्फुस गुहा के पंचर का उपयोग करके एसपी के उपचार के दौरान पुनरावृत्ति देखी गई; जल निकासी के साथ औषधीय फुफ्फुसावरण - 5.5% में। कोई प्रारंभिक पुनरावृत्ति नहीं हुई (प्लुरोडेसिस के बिना जल निकासी के बाद, डिस्चार्ज के बाद अगले 10 दिनों में 4.9% मामलों में आवर्तक न्यूमोथोरैक्स विकसित हुआ)। फुफ्फुस गुहा के जल निकासी की एकमात्र जटिलता चमड़े के नीचे की वातस्फीति है। औषधीय फुफ्फुसावरण से जुड़ी कोई जटिलताएँ नहीं थीं।

एसपी के निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार, यदि बिना डिस्पेनिया वाले रोगियों में सहज सीमित एपिकल न्यूमोथोरैक्स की मात्रा 15% से कम है, तो अपेक्षित प्रबंधन स्वीकार्य है। यदि ऐसे रोगियों को बुलस रोग है और कोई मतभेद नहीं हैं, तो पुनरावृत्ति की रोकथाम में फेफड़े के ऊतकों के बुलस क्षेत्रों के उच्छेदन की सीमा तक सर्जिकल उपचार शामिल होगा। जब गंभीर सांस की तकलीफ वाले रोगियों में न्यूमोथोरैक्स की मात्रा 30% तक होती है, तो वायु आकांक्षा के साथ एक एकल फुफ्फुस पंचर किया जा सकता है। पुनरावृत्ति की रोकथाम पिछले मामले की तरह ही हासिल की जाती है।
फुफ्फुस गुहा के जल निकासी का संकेत तब दिया जाता है जब न्यूमोथोरैक्स की मात्रा 30% से अधिक हो, आवर्तक न्यूमोथोरैक्स, अप्रभावी पंचर, डिस्पेनिया के रोगियों और 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में। जल निकासी के सही स्थान के मुख्य बिंदु: जल निकासी से पहले अनिवार्य पॉलीपोजीशनल एक्स-रे परीक्षा और हेरफेर के बाद आवश्यक सुधार के साथ जल निकासी की स्थिति की निगरानी करना।
हालाँकि, बुलस रोग वाले रोगियों में विशेष रूप से फुफ्फुस गुहा के पंचर और जल निकासी के साथ एसपी के उपचार के परिणामों को संतोषजनक नहीं माना जा सकता है: फुफ्फुस पंचर के साथ इलाज करने पर 20-45% मामलों में न्यूमोथोरैक्स की पुनरावृत्ति देखी जाती है, 12-18% में। फुफ्फुस गुहा की बंद जल निकासी के बाद। इस संबंध में, वर्तमान में, वीटीएस के लिए मतभेदों की अनुपस्थिति में, बुलस फेफड़े की बीमारी वाले सभी रोगियों में फेफड़े के बुलस क्षेत्रों के सीमांत उच्छेदन और थर्मल विनाश के साथ ऑपरेशन किए जाते हैं।
फुफ्फुस गुहा को नष्ट करने के लिए टेट्रासाइक्लिन एंटीबायोटिक्स के समाधान के साथ औषधीय फुफ्फुसावरण के साथ ऑपरेशन पूरा किया जाता है, जो कि बुला फटने पर भी न्यूमोथोरैक्स की रोकथाम के रूप में कार्य करता है (चित्र 1-4)।

यूपी, एसपी के विपरीत, स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों की पृष्ठभूमि या फेफड़े के पैरेन्काइमा में परिवर्तन के खिलाफ विकसित होता है जो सहज फेफड़े के टूटने के लिए अपर्याप्त हैं, इसलिए यूपी केवल रूढ़िवादी उपचार के लिए एक संकेत है। इस मामले में, यह महत्वपूर्ण है कि सक्रिय आकांक्षा तब तक जारी रहे जब तक कि फेफड़ा पूरी तरह से विस्तारित न हो जाए, और विस्तार के बाद कम से कम 5-7 दिनों तक, जब तक कि फुफ्फुस गुहा में आसंजन विकसित न हो जाए। जब फेफड़े का विस्तार होता है, तो फुफ्फुस गुहा के संक्रमण और फुफ्फुस एम्पाइमा के विकास का कोई खतरा नहीं होता है, क्योंकि फुफ्फुस में कोई वास्तविक गुहा नहीं होती है।

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