स्नातकोत्तर शिक्षा की सेंट पीटर्सबर्ग मेडिकल अकादमी

ट्रांसफ़्यूज़ियोलॉजी और हेमेटोलॉजी विभाग

सबफ्रेनिक फोड़ा

(एटियोलॉजी, नैदानिक ​​​​तस्वीर, निदान, उपचार)

सेंट पीटर्सबर्ग

प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षरों की सूची

पीडी - सबडायफ्राग्मैटिक

पीडीए - सबफ्रेनिक फोड़ा

एसडीपी - सबफ़्रेनिक स्पेस

सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी

अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा

सबफ्रेनिक एब्सेस (एसडीए) अभी भी एक ऐसी बीमारी है जो अपने मूल में पर्याप्त रूप से स्पष्ट नहीं है, निदान करना मुश्किल है, और रोकथाम और इलाज करना मुश्किल है। इसकी तुलनात्मक दुर्लभता एक व्यावहारिक डॉक्टर को पीडीए वाले रोगियों के साथ काम करने में महत्वपूर्ण सामग्री जमा करने की अनुमति नहीं देती है।

यह सार सोवियत और रूसी मेडिकल प्रेस में पिछले 15 वर्षों में प्रकाशित लेखों पर आधारित है, और इसका उद्देश्य पीडीए के एटियलजि, नैदानिक ​​​​तस्वीर, निदान और उपचार पर डेटा (अक्सर विरोधाभासी) को संक्षेप में प्रस्तुत करना है।

ऐतिहासिक जानकारी

पीडीए की शुरुआती रिपोर्टें इसे केवल एक पैथोलॉजिकल खोज के रूप में बताती हैं। शव परीक्षण के दौरान पाए गए पीडीए का वर्णन एक समय में थायलेशियस (1670), ग्रॉसियस (1696), वेइट (1797), ग्रुविलियर (1832) द्वारा किया गया था।

1845 में, बार्लैक्स ने पहली बार एक महिला में पीडीए की नैदानिक ​​तस्वीर का वर्णन किया। उसने अपने बाजू में दर्द की शिकायत की जो अचानक हुआ। जांच के दौरान, टाइम्पेनाइटिस पाया गया, बाएं कंधे के ब्लेड के कोण पर एक धातु टिंट के साथ उभयचर श्वास, और वहां एक छींटे की आवाज सुनाई दी, जो तरल पदार्थ के संचय का संकेत देता है, जो कि टेंपेनाइटिस के क्षेत्र के नीचे सुस्ती का एक क्षेत्र था। . इन आंकड़ों के विश्लेषण से लेखक को पहली बार इंट्राविटली पीडीए का सटीक निदान करने की अनुमति मिली।

अनुभाग ने फोड़े के स्रोत की उपस्थिति की पुष्टि की - दो छिद्रित पेट के अल्सर।

इसके बाद, पीडीए पर कई कार्य सामने आए, जिनमें नैदानिक ​​मुद्दों ने पहली बार प्रमुख स्थान लिया।

लेडेन (1870) और सीनेटर (1884) ने पीडीए के स्पष्ट संकेतों का वर्णन किया। जाफ़ (1881) ने "सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा" शब्द का प्रस्ताव रखा। गेरलाच (1891) ने फोड़े की शारीरिक सीमाएं स्थापित कीं। नोवाक (1891) ने इसकी पैथोलॉजिकल तस्वीर का वर्णन किया। शेहरलेन (1889) पीडीए के सर्जिकल उपचार का प्रस्ताव देने वाले पहले व्यक्ति थे।

इसी अवधि के दौरान, इस विषय पर घरेलू कार्य सामने आए (ई. मोरित्ज़, 1882; एस.ए. ट्रिवस, 1893; वी.पी. ओबराज़त्सोव, 1888; एल.पी. बोगोलेपोव, 1890)। 1895 में, ए.ए. ग्रोमोव ने पीडीए के लिए ट्रांसप्लुरल पहुंच का प्रस्ताव रखा, और एन.वी. पैरिस्की ने फोड़े का बाह्य उद्घाटन किया।

19वीं शताब्दी के अंत तक, ऐसे कार्य हैं जो पीडीए के निदान के लिए एक्स-रे के उपयोग पर चर्चा करते हैं। इस उद्देश्य के लिए, उनका उपयोग पहली बार 1899 में बेकलेरे द्वारा और 1908 में रूस में वाई.एम. रोसेनब्लाट द्वारा किया गया था।

इसके बाद, कई महत्वपूर्ण सैद्धांतिक स्थलाकृतिक-शारीरिक कार्य प्रकाशित हुए, जिन्होंने पीडीए (वी.एन. नोविकोव, 1909; ए.यू. सोज़ोन-यारोशेविच, 1919; ए.वी. मेलनिकोव, 1920) के उपचार के लिए सर्जिकल उपायों की पुष्टि की।

50-60 के दशक में यूएसएसआर में इस समस्या में रुचि काफी बढ़ गई। 1958 में, पीडीए के मुद्दे को सर्जनों की अखिल रूसी कांग्रेस के कार्यक्रम में शामिल किया गया था।

एंटीबायोटिक थेरेपी के विकास के साथ, न केवल सर्जिकल, बल्कि पीडीए का रूढ़िवादी और जटिल उपचार भी विकसित किया जाने लगा। इसी समय पीडीए के जटिल उपचार के सिद्धांत विकसित किए गए थे, जो आज तक नहीं बदले हैं (बल्कि केवल पूरक और समायोजित किए गए हैं)। इस समस्या पर 2 मोनोग्राफ प्रकाशित हुए थे (अपोवेट बी.एल. और ज़िलिना एम.एम. "सबडायफ्राग्मैटिक एब्सेस", एम., 1956 और बेलोगोरोडस्की वी.एम. "सबफ्रेनिक एब्सेस", एल., "मेडिसिन", 1964)।

70-90 की अवधि में यूएसएसआर और रूस में इस समस्या में रुचि स्थिर रही। इन वर्षों के कई लेखों में, पीडीए के उपचार पर नहीं, बल्कि आधुनिक तरीकों (इकोग्राफी, सीटी) का उपयोग करके उनके निदान पर जोर दिया गया है। इन विधियों ने पीडीए के निदान को बहुत आसान बना दिया है, यहां तक ​​कि छोटे और गहराई से स्थित पीडीए के निदान को भी। साथ ही, पीडीए की रोकथाम और जल्द से जल्द पता लगाने (और, परिणामस्वरूप, उपचार) के कई मुद्दे अनसुलझे हैं।

कई वर्षों तक, पीडीए की आवृत्ति अपेक्षाकृत कम थी - 0.01% (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964)। हालाँकि, हाल के वर्षों में, रूस में सामाजिक और स्वच्छ स्थितियों के बिगड़ने, जीवन स्तर में कमी और अपराध की बिगड़ती स्थिति के साथ, पीडीए (पेट की चोटें, पेप्टिक अल्सर के लिए ऑपरेशन, पेट और पेट के कैंसर) की घटनाओं में वृद्धि हुई है। (आहार में प्रोटीन के अनुपात में कमी के साथ जनसंख्या के बहुमत में प्रतिरक्षा सक्रियता में कमी) की भविष्यवाणी की जानी चाहिए। यह प्रत्येक अभ्यास करने वाले सर्जन के लिए विषय को जानने की आवश्यकता को दर्शाता है।

पीडीए की अवधारणा

पीडीए - डायाफ्राम और अंतर्निहित अंगों के बीच की जगह में मवाद जमा हो जाता है। अधिक बार, इसका विकास पेरिटोनियम की डायाफ्रामिक परत और आसन्न अंगों के बीच देखा जाता है (यह पेरिटोनिटिस के रूप में शुरू होता है)। यह तथाकथित इंट्रापेरिटोनियल पीडीए है। कम आम तौर पर, फोड़ा एक्स्ट्रापेरिटोनियल रूप से स्थित होता है, जो कफ की तरह रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में शुरू होता है।

फोड़े सबफ़्रेनिक स्पेस (सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस) के विभिन्न हिस्सों में स्थित हो सकते हैं। सीधे डायाफ्राम के नीचे स्थित, यह फोड़ा, किसी न किसी हद तक, डायाफ्राम और पड़ोसी अंगों के आकार और कार्य को बाधित करता है। पीडीपी में फोड़े का स्थानीयकरण इसके निदान और खाली करने में बड़ी कठिनाइयों का कारण बनता है और इसे पेट की गुहा की ऊपरी मंजिल के अन्य फोड़े (यकृत, सबहेपेटिक, स्प्लेनिक, छोटे ओमेंटम के बर्सा, पेट की दीवार के फोड़े, आदि) से अलग करता है। .

सांख्यिकीय डेटा

इस रोगविज्ञान के लिए समर्पित बड़ी संख्या में कार्यों के बावजूद, पीडीए रोग की आवृत्ति के बारे में सवाल का अभी तक सटीक वैज्ञानिक रूप से आधारित, सांख्यिकीय रूप से विश्वसनीय उत्तर नहीं दिया गया है। इसका मुख्य कारण रोग की सापेक्ष दुर्लभता है। लेनिनग्राद (1945-1960) के कुइबिशेव अस्पताल के बेलोगोरोडस्की (1964) के अनुसार, 300 हजार से अधिक रोगियों में, पीडीए वाले रोगी 0.01% थे। अनुवर्ती अध्ययनों में बहुत कम संख्या में रोगियों का अध्ययन किया गया और इसलिए इसे सांख्यिकीय रूप से अधिक विश्वसनीय नहीं माना जा सकता है।

पीडीए में, वर्तमान में लगभग 90% पोस्टऑपरेटिव हैं (गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपुखा ए.जी.; 1988)।

पीडीए की एटियलजि और रोगजनन

पीडीए की घटना में अग्रणी भूमिका माइक्रोबियल वनस्पतियों की होती है। अधिकांश लेखकों के अनुसार, पीडीए मवाद में स्ट्रेप्टोकोकस, स्टेफिलोकोकस और एस्चेरिचिया कोली सबसे अधिक पाए जाते हैं। अक्सर, पीडीए मवाद से प्राप्त संवर्धन गैर-क्लोस्ट्रीडियल अवायवीय वनस्पतियों में वृद्धि दर्शाते हैं।

अक्सर, पीडीए में संक्रमण का स्रोत पेट की गुहा में स्थित स्थानीय प्युलुलेंट-भड़काऊ प्रक्रियाएं होती हैं। अधिकतर (लगभग 90% मामले (गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपुखा ए.जी., 1988) यह पोस्टऑपरेटिव स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस है। पेट के अंगों पर कोई भी सर्जरी पीडीए की घटना को जन्म दे सकती है। लेकिन आंकड़े बताते हैं कि अक्सर पीडीए गैस्ट्रेक्टोमी के बाद विकसित होता है, पेट के उप-योग, अग्न्याशय और बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर के लिए ऑपरेशन (गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपुखा ए.जी., 1988) यहां तक ​​कि पीडीए के विकास के लिए एक "जोखिम समूह" की पहचान करते हैं - ये मरीज हैं। जिन्होंने कैंसर के लिए गैस्ट्रेक्टोमी या पेट का सबटोटल रिसेक्शन कराया है, विशेष रूप से पैरागैस्ट्रिक ऑपरेशन (स्प्लेनेक्टोमी, पैंक्रियाटिक रिसेक्शन) के संयोजन में, ल्यूकोपोइज़िस के विकार, स्प्लेनेक्टोमी और सर्जरी के दौरान पोस्टऑपरेटिव एनीमिया (ऊतकों की खुरदरापन, खराब हेमोस्टेसिस)। , पेरिटोनियम को आघात, ड्राई वाइप्स और टैम्पोन का उपयोग) से संक्रमण के प्रति पेरिटोनियम की प्रतिरोधक क्षमता में कमी आती है। यद्यपि पीडीए अपेक्षाकृत छोटे ऑपरेशनों के बाद भी हो सकता है जो बिना किसी विशेष तकनीकी कठिनाइयों (एपेंडेक्टोमी, छिद्रित अल्सर का टांके लगाना आदि) के बिना हुए हों।

पीडीए के कारणों का दूसरा सबसे आम समूह पेट के अंगों (बंद और खुले दोनों) में चोट है। सभी प्रकार के आघात के साथ, इसके परिणामों में सामान्य विशेषताएं होती हैं - हेमटॉमस का गठन, पित्त का संचय, जो बाद में दब जाता है और पीडीपी के फोड़े में बदल जाता है। खुली चोटों में, पीडीए की घटना मुख्य रूप से तब देखी जाती है जब पेरिडियाफ्राग्मैटिक क्षेत्र क्षतिग्रस्त हो जाता है (बंदूक की गोली के घाव, पंचर और कटे हुए घाव)।

पीडीए (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964; गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपुखा ए.जी., 1988) वाले केवल 10% रोगियों में पिछले ऑपरेशन या चोटों का कोई इतिहास नहीं था। पीडीए का कारण बनने वाली बीमारियों में पहला स्थान उदर गुहा की ऊपरी मंजिल के अंगों (मुख्य रूप से पेप्टिक अल्सर, यकृत फोड़े) के रोगों का है। बहुत कम बार, पीडीए पेट की गुहा के मध्य और निचले तल के अंगों की बीमारियों की जटिलता है (असंचालित एपेंडिसाइटिस, महिला जननांग अंगों के रोग, प्युलुलेंट पैरानेफ्राइटिस, प्रोस्टेटाइटिस)। कभी-कभी पीडीए फेफड़ों और फुस्फुस का आवरण की प्युलुलेंट-सूजन संबंधी बीमारियों के पाठ्यक्रम को जटिल बना देता है (इसके विपरीत, प्रतिक्रियाशील फुफ्फुस अक्सर पेट की उत्पत्ति के पीडीए से जुड़ा होता है)।

पैथोलॉजिकल एनाटॉमी

अधिकतर, पीडीए अंतर्गर्भाशयी रूप से स्थित होते हैं, कम अक्सर - रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में (क्रमशः 89-93 और 7-11% - बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964; गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपुखा ए.जी., 1988)। प्रारंभिक चरण में इंट्रापेरिटोनियल फोड़ा के साथ, रक्त कोशिकाओं का संक्रमण और उत्प्रवास देखा जाता है। रेट्रोपेरिटोनियल पीडीए ऊतक के सेलुलर घुसपैठ और लिम्फैडेनाइटिस के विकास से शुरू होता है। दर्दनाक उत्पत्ति का पीडीए रक्त और पित्त के संक्रमित संचय के दमन पर आधारित है। यह पीडीए विकास का चरण I है। सूजन वहीं रुक सकती है। डी बेकी के अनुसार, लगभग 70% मामलों में ऐसा होता है। अन्यथा, पेरिटोनियम की दरारों में एक्सयूडेट प्रकट होता है, और पेरिएडेनाइटिस रेट्रोपेरिटोनियल रूप से प्रकट होता है। पीडीए को आसंजन और प्रावरणी द्वारा उदर गुहा से सीमांकित किया जाता है। फोड़ा धीरे-धीरे बढ़ता है और महत्वपूर्ण आकार तक पहुंच सकता है। पीडीए के अलग-अलग आकार होते हैं, ज्यादातर गोल होते हैं। आकार फोड़े के स्थान पर निर्भर करता है। डायाफ्राम से सटे अंग फोड़े की निचली सतह पर दबाव डालते हैं, जो इसे एक सपाट आकार दे सकता है।

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सबफ़्रेनिक फोड़े गंभीर जटिलताएँ हैं जो पेट के अंगों पर सर्जरी के बाद होती हैं।

सबडायफ्राग्मैटिक क्षेत्र पोस्टऑपरेटिव एएलपी का सबसे आम स्थान है। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा पेट की गुहा की ऊपरी मंजिल में मवाद का संचय होता है, जो डायाफ्राम द्वारा दोनों तरफ सीमित होता है। सबफ्रेनिक फोड़े की आवृत्ति 0.3-0.8% है [बी.ए. गुलेव्स्की एट अल., 1988; जैसा। लावरोव एट अल., 1988; एस.के. माल्कोवा, 1989]। एक द्वितीयक रोग होने के नाते, यह सामान्य सर्जिकल संक्रमणों का हिस्सा है जो अन्य अंगों से फैलता है और रोगजनन की जटिलता में भिन्न होता है, जैसा कि रोग के प्राथमिक स्रोत में विविधताओं की व्यापकता से प्रमाणित होता है।

अपेंडिसाइटिस, छिद्रित गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर, आघात, हेपेटोबिलरी-अग्नाशय क्षेत्र के रोग, समीपस्थ और सबटोटल गैस्ट्रेक्टोमी, गैस्ट्रेक्टोमी, घातक नवोप्लाज्म के कारण ओसी का उच्छेदन [डी.पी.] के लिए सर्जरी के बाद अक्सर सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े बनते हैं। चुख्रिएन्को, 1977; डि क्रिविट्स्की एट अल., 1990]। सबफ़्रेनिक फोड़ा का विकास मुख्य रूप से पेट की गुहा के संक्रमण या जल निकासी की अपर्याप्त दक्षता से जुड़ा हुआ है।

पेट, अग्न्याशय और जठरांत्र पथ के बाएं आधे हिस्से के घातक रोगों वाले रोगियों में सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा विशेष रूप से आम है [एस.के. माल्कोवा, 1989]। कैंसर रोगियों ("जोखिम समूह") में उनका लगातार विकास रोग की प्रकृति के साथ-साथ दबी हुई प्रतिरक्षा के कारण होता है। प्लीहा को हटाना भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, जिससे न केवल संक्रमण के लिए एक महत्वपूर्ण बाधा समाप्त हो जाती है, बल्कि ल्यूकोपोइज़िस में भी व्यवधान होता है। ऐसा प्रतीत होता है कि सबडायफ्राग्मैटिक स्थान के जल निकासी और बड़े पैमाने पर जीवाणुरोधी चिकित्सा से सबफ्रेनिक फोड़ा के गठन को रोका जाना चाहिए। हालाँकि, जैसा कि अनुभव से पता चलता है, सिलिकॉन ट्यूब के साथ पर्याप्त जल निकासी के बावजूद, इस खतरनाक जटिलता से बचा नहीं जा सकता है। सबफ्रेनिक फोड़ा के विकास में, रोग प्रक्रिया की प्रकृति, समय कारक और ऑपरेशन की दर्दनाक प्रकृति से जुड़ी तकनीकी कठिनाइयाँ एक निश्चित भूमिका निभाती हैं [एस.के. माल्कोवा, 1989]।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के बनने का कारण अक्सर हेमोस्टेसिस तकनीक में त्रुटियां, अपर्याप्त शौचालय, पेट की गुहा की अतार्किक जल निकासी, संक्रमण की उच्च विषाक्तता और शरीर की कम प्रतिक्रियाशीलता होती है। निदान की कठिनाई के कारण, इन फोड़ों का अक्सर देर से पता चलता है, जिससे सर्जिकल हस्तक्षेप में देरी होती है, जिससे मृत्यु दर 16.5-25.4% तक बढ़ जाती है [वी.एम. बेलोगोरोडस्की, 1964; एम.आई. कुज़िन, 1976; एस.के. माल्कोवा, 1984]। निदान में कठिनाइयाँ आंशिक रूप से फोड़े के गहरे स्थान के कारण होती हैं। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा सूजन की उपस्थिति का संकेत देने वाले लक्षणों की कमी से पहचाना जाता है।

सबफ़्रेनिक फोड़ा अक्सर (यकृत और डायाफ्राम के संबंध में) दाएँ पोस्टेरो-सुपीरियर, दाएँ एंटेरोसुपीरियर, बाएँ सुपीरियर, दाएँ अवर, बाएँ पोस्टेरोइन्फ़िरियर, बाएँ पूर्वकाल-अवर स्थानों में स्थानीयकृत होता है [वी.एस.एच. सपोझनिकोव, 1976] (चित्र 14)। अधिकतर (70% मामलों तक) वे दाएँ पूर्वकाल और पश्च-सुपीरियर स्थानों में स्थानीयकृत होते हैं [डी.पी. चुख्रिएन्को और हां.एस. बेरेज़्नित्सकी, 1977]।

चित्र 14. कोरोनरी लिगामेंट (ए) द्वारा सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस का विभाजन और सबफ्रेनिक फोड़े का विशिष्ट स्थानीयकरण (बी):
1 - डायाफ्राम; 2—यकृत; 3 - सुपरोपोस्टीरियर स्पेस; 4 - ऊपरी पूर्वकाल स्थान; 5 - गुर्दे; 6 - सबहेपेटिक फोड़े; 7 - सुप्राहेपेटिक फोड़े

जटिलताओं का दाहिनी ओर स्थानीयकरण यकृत, पित्ताशय, सीबीडी, ग्रहणी और संचार प्रणाली के दाहिने आधे हिस्से पर हस्तक्षेप के बाद होता है; बायीं ओर - अग्न्याशय, प्लीहा, पेट पर, ठीक का बायां आधा भाग। फोड़े के अंतर-पेट स्थानीयकरण (5 गुना अधिक बार होता है) के साथ, मवाद डायाफ्राम और यकृत के दाएं या बाएं लोब, पेट के कोष, प्लीहा और ओसी के प्लीनिक कोण के बीच जमा हो जाता है (चित्र 15) ). एक सबफ़्रेनिक फोड़ा को यकृत की निचली सतह और अनुप्रस्थ ओसी की मेसेंटरी की जड़ द्वारा सीमित स्थान में भी स्थानीयकृत किया जा सकता है।

चित्र 15. डायाफ्राम के गुंबद के नीचे दाहिनी ओर का सबफ्रेनिक फोड़ा

रेट्रोपेरिटोनियल सबडायाफ्राग्मैटिक फोड़े डायाफ्राम, लीवर, किडनी, लीवर के कोरोनरी लिगामेंट की पत्तियों (सेंट्रल सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़ा) के बीच ढीले ऊतक में बनते हैं और वसा ऊतक के माध्यम से रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में फैल सकते हैं।

द्विपक्षीय (दाएं और बाएं) सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े बहुत कम देखे जाते हैं। ओ बी मिलोनोव एट अल के अनुसार। (1990), उनकी आवृत्ति 0.8% है। आपको सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े की बहु-कक्षीय संरचना की संभावना के बारे में हमेशा याद रखना चाहिए [बी.वी. पेत्रोव्स्की एट अल., 1966]। कभी-कभी, आसंजन, सर्जरी के प्रभाव में, या ऐसे मामलों में जहां मवाद, ऊतकों को अलग करते हुए, नए कंटेनर पाता है, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा का एक अनिश्चित, असामान्य स्थान देखा जाता है।

एक "मीडियन सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा" की पहचान की गई है, जो पेट के उच्छेदन के बाद विकसित होता है और दाएं और पीछे की सीमा यकृत के बाएं लोब के साथ, पेट के स्टंप के साथ, नीचे अनुप्रस्थ ओके की मेसेंटरी के साथ और सामने की ओर होता है। पूर्वकाल पेट की दीवार. एक रेट्रोपेरिटोनियल सबफ्रेनिक फोड़ा भी होता है, जिसमें लिवर के अतिरिक्त पेट वाले हिस्से और डायाफ्राम के बीच, साथ ही लिवर के कोरोनरी लिगामेंट की परतों के बीच बहुत अधिक मात्रा में मवाद जमा हो जाता है, जिससे तथाकथित एक्स्ट्रापेरिटोनियल सेंट्रल सबफ्रेनिक बनता है। फोड़ा; वे सभी सबफ्रेनिक फोड़े की संख्या का 2 से 18% तक बनाते हैं, उनकी अनूठी नैदानिक ​​​​तस्वीर में भिन्नता है [डी.पी. चुख्रिएन्को और हां.एस. बेरेज़्नित्सकी, 1976]।

सबफ़्रेनिक फोड़े के बार-बार दाएं तरफ के स्थानीयकरण को पेट की गुहा के इस विशेष हिस्से में दमनकारी प्रक्रिया को सीमित करने के लिए अधिक अनुकूल शारीरिक और स्थलाकृतिक स्थितियों के साथ-साथ अंगों के दाईं ओर के स्थान द्वारा समझाया जाता है जिसमें पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं सबसे अधिक बार होती हैं। इस पश्चात की जटिलता के विकास के लिए। ओके पेरिस्टलसिस की दिशा भी महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से इंट्रा-पेट के तरल पदार्थ का संचलन, श्वसन आंदोलनों के दौरान यकृत और डायाफ्राम के बीच के अंतर में इसका प्रवेश [ओ.बी. मिलोनोव एट अल, 1990]।

दाएं तरफा और बाएं तरफा स्थानीयकरण का अनुपात 3:1 है [वी.एस. शापकिन, जेएच.एल. ग्रिनेंको, 1981; ए. विबर्ट एट अल, 1968]। हाल के वर्षों में, बायीं ओर के सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े काफी अधिक बार हो गए हैं। यह पेट पर सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति में बदलाव और उनकी संख्या में वृद्धि के साथ-साथ तीव्र पोस्टऑपरेटिव अग्नाशयशोथ [एम.आई.'' की आवृत्ति द्वारा समझाया गया है। कुज़िन एट अल., 1976, आदि]। वी.आई. के अनुसार। बेलोगोरोडस्की (1973), ओ.बी. के अनुसार यह आंकड़ा 0.07% है। मिलोनोवा एट अल. (1990) - 0.12%।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े की आवृत्ति पर डेटा सीधे चिकित्सा संस्थान की प्रोफ़ाइल, रोगियों की संरचना, सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा, आपातकालीन विकृति विज्ञान और ऑन्कोलॉजिकल रोगों के अनुपात पर निर्भर करता है। उदाहरण के लिए, यदि एम.आई. का डेटा। कुज़िना एट अल. विभेदित रूप से विचार करें, यह पता चला है कि पेट पर ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन के बाद, 2.2% रोगियों में एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा होता है, गैस्ट्रिक अल्सर के लिए गैस्ट्रिक स्नेह के बाद - 0.9% में, पित्त पथ पर सर्जरी के बाद - 0.2% में, एलेन्डेक्टॉमी के बाद - में 0.1% मरीज़।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के साथ मृत्यु दर काफी व्यापक सीमा में भिन्न होती है - 10.5-54.5% [v.M. सपोझनिकोव, 1976; वी. हॉलिडे, 1976]। यह समय पर निदान, सर्जिकल हस्तक्षेप के प्रकार, सूजन-रोधी और जीवाणुरोधी चिकित्सा की तीव्रता पर निर्भर करता है। निःसंदेह, कोई भी इस अत्यंत गंभीर पश्चात की जटिलता के इलाज में सर्जन के अनुभव को नजरअंदाज नहीं कर सकता है [एम.आई. कुज़िन एट अल., 1976; मैं साथ हूं। बेरेज़्नित्सकी, 1986]।

मृत्यु दर को कम करने में निम्नलिखित का बहुत महत्व है:
1) समय पर, माध्यमिक जटिलताओं के विकास से पहले, फोड़े का नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल निदान, जो प्रारंभिक सर्जरी की अनुमति देता है;
2) शुद्ध गुहाओं के जल निकासी के मुख्य रूप से गैर-सीरस तरीकों का उपयोग;
3) टैम्पोन के तहत खुले फोड़े के खुले प्रबंधन से बंद प्रबंधन में संक्रमण, शुद्ध गुहाओं की प्रवाह-आकांक्षा धुलाई की अनुमति देता है;
4) संयुक्त और माध्यमिक थोरैकोपेट संबंधी जटिलताओं की रोकथाम और उपचार के लिए उपायों के एक सेट का अनुप्रयोग।

इटियोपैथोजेनेसिस।ज्यादातर मामलों में (81.7% रोगियों में), अन्नप्रणाली, पेट, ग्रहणी, अग्न्याशय, पित्ताशय और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के रोगों के ऑपरेशन के बाद एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा होता है (या.एस. बेरेज़्निट्स्की, 1986; ओ.बी. मिलोनोव एट अल, 1990 ] कम आमतौर पर, सबफ़्रेनिक फोड़ा आंतों पर सर्जरी (6.1%) के बाद विकसित होता है, साथ ही पेट की चोटों (6.6%) और अन्य बीमारियों (5.6%) के लिए किया जाता है।

सबफ़्रेनिक फोड़ा अक्सर एपेंडिसाइटिस, कोलेसिस्टिटिस, छिद्रित गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर, तीव्र प्युलुलेंट और रक्तस्रावी अग्नाशयशोथ [सीडी] के विनाशकारी रूपों के ऑपरेशन के बाद होता है। टॉस्किन और वी.वी. ज़ेब्रोव्स्की, 1986]

जटिलताएँ दोनों लिंगों में समान रूप से आम हैं। रोगियों में वृद्ध एवं वृद्ध लोगों की प्रधानता है। फोड़े के गठन के लिए पूर्वगामी कारकों को पेट के अंगों की तीव्र शल्य चिकित्सा रोगों की उपेक्षा और पुरानी बीमारियों के जटिल दीर्घकालिक पाठ्यक्रम माना जाता है [के.डी. टॉस्किन और वी.वी. ज़ेब्रोव्स्की, 1986; मैं साथ हूं। बेरेज़्नित्सकी, 1986]। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के विकास के लिए सबसे महत्वपूर्ण कारक प्रणालीगत और प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रियाशीलता का निषेध माना जाना चाहिए [Ya.S. बेरेज़्नित्सकी, 1986]।

बहुत कम ही, किसी व्यक्तिगत फोकस से हेमटोजेनस या लिम्फोजेनस संक्रमण के प्रसार के परिणामस्वरूप एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा होता है। इससे भी कम सामान्यतः, दमनकारी प्रक्रिया फुफ्फुस गुहा से सबफ़्रेनिक स्थान में फैलती है।

मवाद के माइक्रोफ्लोरा के एक बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन से विभिन्न प्रकार के सूक्ष्मजीवों और उनके संघों का पता चलता है, सबसे अधिक बार एस्चेरिचिया कोली, स्टैफिलोकोकस ऑरियस और सफेद स्टैफिलोकोकस, एनारोबिक वनस्पति [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990]।

हमारी राय में, मामलों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में, एक सबडायाफ्राग्मैटिक फोड़ा विकसित होता है, जो सबडायाफ्राग्मैटिक पेरिटोनिटिस के चरण से गुजरता है। पेट, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और इन अंगों के छिद्रों पर ऑपरेशन के दौरान, सबफ़्रेनिक स्पेस के भीतर पेरिटोनियम का संक्रमण अलग-अलग दरों पर होता है। परिणामस्वरूप, सीमित व्यापक सबडायफ्राग्मैटिक पेरिटोनिटिस अक्सर विकसित होता है, जिसका भविष्य में एक अलग कोर्स और अलग परिणाम हो सकता है [ए.के. शिलोव, 1969]।

सबडायाफ्रैग्मैटिक पेरिटोनिटिस सीरस हो सकता है, रिकवरी में समाप्त हो सकता है, या अगले चरण में जा सकता है - फाइब्रिनस-प्यूरुलेंट बन सकता है, जो बदले में, एक सेप्टिक फोकस में विकसित हो सकता है और एक सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़ा बन सकता है।

पड़ोसी अंगों की दीवारें, फोड़े से सटे डायाफ्राम के क्षेत्र और बड़ा ओमेंटम एक सबफ्रेनिक फोड़े के दौरान सूजन घुसपैठ के गठन में भाग लेते हैं। गठित फोड़े में आमतौर पर एक संयोजी ऊतक कैप्सूल होता है। लगभग 15-35% सबफ्रेनिक फोड़े में गैस होती है [डी.पी. चुख्रिएन्को, हां.एस. बेरेज़्नित्सकी, 1976, 1986]। एक सबफ़्रेनिक फोड़ा कई अंतर-पेट संबंधी जटिलताओं का कारण बन सकता है। इनमें शामिल हैं: उदर गुहा में छिद्र, फैलाना पेरिटोनिटिस, पेट की दीवार के माध्यम से बाहर की ओर छिद्र, आदि।

इंट्राथोरेसिक जटिलताओं की उच्च आवृत्ति (फुस्फुस, फुफ्फुस एम्पाइमा, ब्रोंकोपुलमोनरी फिस्टुला (चित्र 16), पेरिकार्डिटिस, मीडियास्टिनल फोड़ा, निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, फेफड़े का फोड़ा) हमें सबफ्रेनिक फोड़े को थोरैकोएब्डॉमिनल पैथोलॉजी पर विचार करने की अनुमति देती है [Ya.S. बेरेनिट्स्की, 1986; के बारे में। मिलोनोव एट अल., 1990]।

चित्र 16. फोड़ा गुहा और ब्रोन्कियल वृक्ष के बीच सम्मिलन

क्लिनिक और निदानसबफ्रेनिक फोड़ा अत्यंत कठिन है। वे एक गंभीर पाठ्यक्रम की विशेषता रखते हैं और उन बीमारियों के लक्षणों से छिपे होते हैं जो उनके स्रोत के रूप में कार्य करते हैं, साथ ही मवाद के महत्वपूर्ण अवशोषण द्वारा भी। यह सबफ्रेनिक स्पेस में लसीका मार्गों की प्रचुरता से सुगम होता है। निदान की कठिनाई विश्वसनीय नैदानिक ​​लक्षणों की कम संख्या और अंतर्निहित बीमारी की तस्वीर द्वारा उनके बार-बार छिपाने के कारण होती है। इसलिए, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के निदान के संबंध में, डेनिस की पुरानी कहावत सच है: "जब कहीं मवाद होता है, लेकिन कहीं भी मवाद नहीं पाया जाता है, तो मवाद डायाफ्राम के नीचे होता है।" मरीजों की हालत आमतौर पर गंभीर होती है। पश्चात की अवधि में सकारात्मक गतिशीलता का अभाव और शरीर के वजन में कमी होती है।

सबफ्रेनिक फोड़े के लक्षण बहुत विविध हैं। इसकी विशेषता लक्षणों के दो समूह हैं - सामान्य और स्थानीय। यह जटिलता तीव्र रूप से विकसित होती है (आमतौर पर 3-10 दिनों के भीतर) और स्पष्ट सामान्य घटनाओं के साथ होती है या, जैसा कि वे इसे शुरुआती संकेत भी कहते हैं: सामान्य कमजोरी, ताकत की हानि, थकान, स्थिति में गिरावट, टैचीकार्डिया, सांस की तकलीफ, लगातार तापमान में वृद्धि, श्वास में वृद्धि, रक्त चित्रों में परिवर्तन (ल्यूकोसाइटोसिस, ल्यूकोसाइट सूत्र का बाईं ओर बदलाव)। बाद में, स्क्लेरल हिस्टीरिया, फुफ्फुस गुहा में बहाव और त्वचा का पीला रंग दिखाई देता है। उत्तरार्द्ध का नैदानिक ​​महत्व से अधिक पूर्वानुमानात्मक है। आमतौर पर, लक्षण मुख्य रूप से शरीर के नशे पर निर्भर करते हैं। एक बहुत ही स्थिर लक्षण हृदय गति का 120 बीट/मिनट तक बढ़ना है। यह उच्च स्तर के नशे का संकेत देता है, जो एक भयानक घटना का प्रतिनिधित्व करता है।

प्रारंभिक चरण अक्सर फुफ्फुस या निचले लोब निमोनिया की नैदानिक ​​​​तस्वीर के रूप में प्रकट होता है।
स्थानीय लक्षणों में ऊपरी पेट और निचली छाती में दर्द, हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार दर्द, गहरी सांस लेने से दर्द, सूजन, ठंड के साथ तेज बुखार शामिल हैं।

शरीर का तापमान तीन प्रकार का हो सकता है: लगातार उच्च, व्यस्त और रुक-रुक कर। लगातार उच्च तापमान (38-40 डिग्री सेल्सियस) फोड़े के सबसे गंभीर पाठ्यक्रम को इंगित करता है, जो आकार में बड़ा होता है और कैप्सूल द्वारा पर्याप्त रूप से सीमित नहीं होता है। अक्सर यह तापमान समय-समय पर ठंड के साथ होता है। व्यस्त तापमान पर, जो सबसे अधिक बार देखा जाता है, दैनिक तापमान सीमा 2 डिग्री सेल्सियस [एम.आई.'' तक पहुंच जाती है। कुज़िन एट अल, 1976]।

कुछ रोगियों को रुक-रुक कर बुखार का अनुभव होता है, जिसमें निम्न श्रेणी का बुखार बारी-बारी से उच्च तापमान के साथ आता है। यह आमतौर पर उन मामलों में देखा जाता है, जहां बड़े पैमाने पर जीवाणुरोधी और मल्टीड्रग थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, जटिलता बहुत धीरे-धीरे और गुप्त रूप से विकसित होती है। तापमान प्रतिक्रिया मुख्य रूप से एंटीबायोटिक दवाओं और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स [ओ.बी.] की बड़ी खुराक प्राप्त करने वाले गंभीर रूप से कमजोर रोगियों में अनुपस्थित है। मिलोनोव एट अल., 1990]। नाड़ी आमतौर पर तापमान से मेल खाती है।

दर्द गैर-स्थानीयकृत है, और इसलिए प्रमुख लक्षण लगातार पोस्टऑपरेटिव आंतों की पैरेसिस है, जिसे प्रारंभिक चिपकने वाला एनके के रूप में समझा जाता है। पेट में दर्द (आमतौर पर मध्यम) कंधे की कमर, स्कैपुला और कॉलरबोन तक फैलता है, कभी-कभी, फोड़े के स्थान के आधार पर, पीठ के निचले हिस्से और कॉस्टल आर्च तक फैलता है [डी.पी. चुख्रिएन्को, 1976]। पेट की दीवार, विशेष रूप से इसका ऊपरी भाग (एपिगैस्ट्रिक क्षेत्र), श्वसन गतिविधियों में भाग नहीं लेती है।

तापमान में वृद्धि और उतार-चढ़ाव असंगत लक्षण हैं। हालाँकि, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के साथ आमतौर पर बहुत अधिक तापमान नहीं होता है। अधिक बार, यह 37.5-38.5 "सी के भीतर उतार-चढ़ाव करता है। एक प्रारंभिक और पैथोग्नोमोनिक संकेत श्वास में परिवर्तन है। एक सबफ्रेनिक फोड़ा के साथ, डायाफ्राम का भ्रमण दर्दनाक होता है; श्वास उथली होती है, रोगी, जैसे कि किसी कारण का डर हो डायाफ्राम का भ्रमण, अपनी सांस को रोकने की कोशिश करता है इसलिए, श्वसन आंदोलनों के दौरान छाती के प्रभावित आधे हिस्से में देरी होती है, और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाव के साथ दर्द का फ्रेनिकस लक्षण भी विशेषता है।

IX-XI इंटरकोस्टल स्पेस में दर्द होता है। सबफ्रेनिक फोड़ा के शुरुआती लक्षणों में से एक फ्रेनिक तंत्रिका की शाखाओं की जलन के कारण होने वाली हिचकी है। यदि डायाफ्राम स्थिर है और प्रक्रिया सीमित है, तो उल्टी और डकार आना संभव है। इस कारण से, कुछ रोगियों में मध्यम श्वसन विफलता विकसित होती है। बाद में तापमान तीव्र हो जाता है। कभी-कभी मरीज़ छाती के दाहिने आधे हिस्से और अधिजठर क्षेत्र में तेज दर्द की शिकायत करते हैं, जो गर्दन तक फैलता है। स्थिति बदलने पर दर्द तेज हो जाता है। उदर गुहा के ऊपरी तल में धीरे-धीरे प्रलय के सभी लक्षण प्रकट होने लगते हैं।

गंभीर नशे के लक्षण प्रकट होते हैं: पीली त्वचा, चेहरे की नुकीली विशेषताएं और आंखों में बुखार जैसी चमक। चेतना आमतौर पर संरक्षित रहती है, क्योंकि किसी भी शुद्ध संक्रमण के साथ, उत्तेजना, प्रलाप और मतिभ्रम देखा जा सकता है। यह जटिलता धीरे-धीरे विकसित होती है। सर्जरी के बाद 3-10 दिनों में, सामान्य स्थिति में अपेक्षित सुधार के बजाय गिरावट होती है। रोगी को सामान्य कमजोरी, अस्वस्थता, ऊपरी पेट में लगातार दर्द, दबाव या भारीपन की भावना और बुखार की शिकायत होती है। दर्द हिलने-डुलने या खांसने (खांसी का लक्षण) के साथ तेज हो जाता है और कंधे और कंधे के ब्लेड तक फैल जाता है। कुछ रोगियों में कंधे के जोड़ में दर्द इतना तीव्र होता है कि इससे उनकी नींद उड़ जाती है। अक्सर सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के विकास की शुरुआत अंतर्निहित बीमारी के लक्षणों से छिपी होती है।

पोस्टऑपरेटिव सबफ्रेनिक फोड़ा धीरे-धीरे विकसित होता है और इसलिए इसका निदान देर से होता है। मरीजों की स्थिति में अपेक्षित सुधार नहीं हो पाता है. तापमान कम नहीं होता, कभी-कभी तो इसके विपरीत बढ़ भी जाता है। नाड़ी तेज हो जाती है, छाती के निचले हिस्से में दर्द तेज हो जाता है। गिरावट को अक्सर फुफ्फुसीय जटिलता समझ लिया जाता है (खासकर चूंकि प्रतिक्रियाशील फुफ्फुस अक्सर आरआई के साथ देखा जाता है)।

जब फोड़ा पूर्ववर्ती स्थान में स्थानीयकृत होता है, तो पेट के अंगों को नुकसान पहुंचाने वाले लक्षण प्रबल होते हैं, और डायाफ्राम के गुंबद के क्षेत्र में - वक्षीय। मरीजों की सामान्य स्थिति अलग होती है. लंबे समय तक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के बने रहने से, रोगी को आमतौर पर बढ़ती कमजोरी का अनुभव होता है, नींद और भूख में खलल पड़ता है। तापमान, एक नियम के रूप में, बढ़ जाता है, एक व्यस्त चरित्र प्राप्त कर लेता है।

जब जांच की जाती है, तो रोगी आमतौर पर निष्क्रिय होता है, अपनी पीठ के बल या उस तरफ जहां फोड़ा स्थित होता है, अपने कूल्हों को झुकाकर लेटने की कोशिश करता है। शारीरिक परिश्रम और गहरी सांस लेने से दर्द बढ़ने के कारण मरीज यह मजबूरन स्थिति अपनाता है। मरीज़ अनावश्यक गतिविधियों से बचें। छाती की जांच करते समय, इंटरकोस्टल रिक्त स्थान की चिकनाई, इंटरकोस्टल रिक्त स्थान का विस्तार और फोड़े की जगह पर उनका फैलाव नोट किया जाता है, जो मवाद के एक महत्वपूर्ण संचय के साथ देखा जाता है। हालाँकि, यह दुर्लभ लक्षण, जिसे पहली बार लेज़हर द्वारा वर्णित किया गया था, केवल बहुत उन्नत मामलों में देखा जाता है, जिसमें सबफ़्रेनिक स्पेस में मवाद का बड़ा संचय होता है [बी.वी. पेट्रोव्स्की एट अल, 1965)। कभी-कभी, पतले विषयों में छाती की जांच करते समय, गहरी प्रेरणा (लिटगेन का संकेत) के दौरान इंटरकोस्टल रिक्त स्थान का पीछे हटना देखा जा सकता है।

ध्यान दें कि प्रभावित हिस्से पर छाती के निचले हिस्से और पेट के ऊपरी हिस्से सांस लेते समय पीछे रह जाते हैं। पेट की जांच के दौरान (विशेष रूप से सबहेपेटिक फोड़े के साथ), विशिष्ट लक्षण देखे जाते हैं: हाइपोकॉन्ड्रिअम में सूजन, पेट की दीवार की विरोधाभासी गति ("विरोधाभासी श्वास") (अधिजठर क्षेत्र, आदर्श के विपरीत, साँस लेने पर पीछे हट जाता है और, इसके विपरीत, साँस छोड़ते समय बाहर निकलना - एक लक्षण डचेन)। पेट की दीवार और छाती के निचले आधे हिस्से को छूने पर, दर्द का पता चलता है और, तदनुसार, फोड़े का स्थानीयकरण और मांसपेशियों में तनाव होता है। पीछे से स्पर्श करने से कॉस्टल आर्क (IX-XI पसलियों) और इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के क्षेत्र में दर्द का पता चलता है।

ध्यान दें कि एक मूल्यवान संकेत कॉस्टल आर्च के किनारे पर इंटरकोस्टल स्पेस में बिंदु दर्द है, और इस लक्षण को अग्रणी माना जा सकता है, खासकर सूजन फोकस के स्थानीयकरण के संबंध में।
हिचकी द्वारा मूल्यवान निर्देश दिए जाते हैं - सूजन वाले पेरिटोनियम के पलटा का परिणाम। यह आमतौर पर सर्जरी के बाद पहले या दूसरे, कभी-कभी तीसरे दिन शुरू होता है। यह लक्षण धीरे-धीरे विकसित होने वाले पोस्टऑपरेटिव सबफ्रेनिक फोड़े के मामलों में सबसे शुरुआती लक्षणों में से एक है।

छाती के लक्षण अधिक बार तब देखे जाते हैं जब फोड़ा सीधे डायाफ्राम के नीचे स्थित होता है। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का पहला और महत्वपूर्ण लक्षण कोस्टल आर्च के किनारे (आमतौर पर दाईं ओर), पसलियों और इंटरकोस्टल क्षेत्र (क्रायुकोव का लक्षण) में स्पर्श और दबाव पर दर्द होता है। गर्दन, स्कैपुला और कंधे के जोड़ में दर्द का एक क्षेत्र, दाहिने कंधे की कमर के क्षेत्र में हाइपरस्थेसिया का एक क्षेत्र (बेलोगोरोडस्की का लक्षण), गैस का टकराव संचय (डेव का लक्षण), तरल पदार्थ की उपस्थिति फुफ्फुस गुहा में (प्रतिक्रियाशील फुफ्फुस-ग्रेखोव-ओवरहोल्ट लक्षण), एक सूखी दर्दनाक खांसी (ट्रोयानोव का लक्षण), उरोस्थि के दाहिने किनारे के साथ स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि का एक क्षेत्र (ट्रिवस का लक्षण), बोकुराडेज़ का लक्षण (स्पर्श करने पर दर्द) प्रभावित पक्ष पर चिकनी इंटरकोस्टल रिक्त स्थान), हृदय की सीमा का विस्थापन।

लिवर बैलेटिंग (जौरे के लक्षण) की पहचान करने में सक्षम होना आवश्यक है। सर्जन एक हाथ को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र पर रखता है, दूसरा सबस्कैपुलर क्षेत्र में झटकेदार हरकत करता है। कुछ रोगियों में, छाती की स्पष्ट विषमता (लैंगेंबच का लक्षण) और धड़ का आगे और प्रभावित पक्ष की ओर झुकाव (सीनेटर का लक्षण) का पता लगाया जाता है। प्रेरणा पर सुस्ती की ऊपरी सीमा पर फेफड़े के निचले किनारे के नीचे टक्कर ध्वनि का छोटा होना भी इसकी विशेषता है (लीडेन का लक्षण)।

पेट के लक्षण अधिक बार सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के निम्न स्थानीयकरण के साथ देखे जाते हैं: पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में दर्द और सीमित तनाव, हाइपोकॉन्ड्रिअम और ऊपरी पेट में स्पष्ट या दृश्यमान उभार। प्रभावित पक्ष पर, पेट के दाहिने आधे हिस्से की दीवार में एक अवरोही फोड़े के गाढ़े किनारे के अनुप्रस्थ शाफ्ट की उपस्थिति, सूजन और अपच संबंधी विकार नोट किए जाते हैं। यदि फोड़ा डायाफ्राम के नीचे स्थित है, तो पेट आमतौर पर टटोलने पर नरम होता है, लेकिन यकृत नीचे की ओर विस्थापित हो जाता है। पेट की दीवार की मांसपेशियों में ध्यान देने योग्य तनाव और तेज दर्द सबहेपेटिक फोड़े के लगातार संकेत हैं।

यदि स्थानीय पेरिटोनिटिस की घटना स्पष्ट नहीं है, तो पैल्पेशन से अक्सर घने दर्दनाक घुसपैठ का पता चलता है। पर्कशन पर, एक्सयूडेटिव प्लीसीरी द्वारा जटिल गैस युक्त सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा का क्लासिक लक्षण बार्लो की घटना है, जिसमें मिडएक्सिलरी लाइन के साथ ऊपर की ओर सुनाई देने वाली स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि को क्रमिक रूप से सुस्त टाम्पैनिक ध्वनि के क्षेत्रों द्वारा नीचे की ओर प्रतिस्थापित किया जाता है (चित्र 17)। इस घटना का नैदानिक ​​महत्व केवल बड़े गैस युक्त फोड़े [ओ.बी.] के लिए है। मिलोनोव एट अल., 1990]।

चित्र 17. सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा वाले रोगी में पर्कशन ध्वनि का प्रत्यावर्तन (बी.एल. ऑस्पोवेट के अनुसार योजना)

लिवर के लक्षणों में निचली छाती में दर्द शामिल है; टक्कर लगने पर - नीरसता, जिसकी सीमा स्कैपुला के मध्य तक पहुँचती है; निचली छाती की सीमित कोमलता; इस खंड के नरम ऊतकों का तनाव और बारहवीं पसली के नीचे, कभी-कभी निचले इंटरकोस्टल स्थानों के पेस्टी नरम ऊतक (चमड़े के नीचे के ऊतकों की सूजन, मोरिल का लक्षण), साथ ही परिवर्तनों की अनुपस्थिति में ऊपरी काठ का खात की चिकनाई और फलाव सामने गुर्दे के क्षेत्र में.

फुफ्फुस के शुरुआती चरणों में गुदाभ्रंश से फुफ्फुस के घर्षण शोर को सुना जा सकता है, जो, जब कोस्टोफ्रेनिक साइनस में तरल पदार्थ दिखाई देता है, तो फेफड़े के निचले हिस्सों में सांस लेने की आवाज़ की अनुपस्थिति से बदल दिया जाता है। शेष भागों में, बढ़े हुए स्वर कंपकंपी और विविध घरघराहट के साथ कठोर श्वास होती है।
यह याद रखना चाहिए कि उपरोक्त सभी लक्षण सबफ़्रेनिक फोड़े के लिए पैथोग्नोमोनिक नहीं हैं। उनमें से प्रत्येक को छाती और पेट के अंगों के विभिन्न रोगों में अलग से देखा जा सकता है। केवल जब वे संयुक्त हों, साथ ही अतिरिक्त अध्ययन के परिणामों के आधार पर, सही निदान किया जाना चाहिए।

हम सबफ्रेनिक फोड़ा के शुरुआती और देर के लक्षणों के बीच अंतर करते हैं। प्रारंभिक लक्षणों में शामिल हैं: बुखार, लगातार आंतों का पक्षाघात, सांस लेने में कठिनाई, थकान, सफेद रक्त में परिवर्तन (ल्यूकोसाइटोसिस, ल्यूकोसाइट सूत्र का बाईं ओर बदलाव), फुफ्फुस गुहा में बहाव की उपस्थिति; देर तक - काठ का क्षेत्र के चमड़े के नीचे के ऊतकों की सूजन, सकारात्मक क्रुकोव और बार्लो का संकेत।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का देर से निदान होने से सर्जिकल हस्तक्षेप में देरी होती है और यह उच्च मृत्यु दर का कारण है, जो 10.5-15.4% है [वी.एम. बेलोगोरोडस्की, 1964; एम.आई. कुज़िन एट अल, 1976]।

जटिलता की नैदानिक ​​तस्वीर कभी-कभी असामान्य और सहज हो सकती है। दर्द गैर-स्थानीयकृत हो सकता है; इस संबंध में, प्रमुख लक्षण लगातार पोस्टऑपरेटिव आंतों की पैरेसिस है, जिसे प्रारंभिक चिपकने वाला एनके के रूप में समझा जाता है। विलंबित निदान की सुविधा, जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, विश्वसनीय नैदानिक ​​​​संकेतों की छोटी संख्या से होती है, कभी-कभी एक जटिल नैदानिक ​​​​तस्वीर में उनका छिपाव होता है।

हालाँकि, अधिजठर क्षेत्र और हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्पर्श करने पर दर्द जैसे लक्षणों के आधार पर, पेट की गुहा के अन्य हिस्सों में इसकी अनुपस्थिति में इन क्षेत्रों में पेट की दीवार का तनाव, किनारे पर इंटरकोस्टल स्पेस में बिंदु कोमलता आर्च, निचली पसलियों पर दर्दनाक भार, खांसने पर दर्द, बुखार, फुफ्फुस, सांस लेने में कमी, हृदय गति में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस, ईएसआर में वृद्धि, हिचकी आदि, ज्यादातर मामलों में निदान किया जा सकता है।

रक्त एलआई डेटा से भी निदान में मदद मिलती है, जो हमेशा ल्यूकोसाइट फॉर्मूला के बाईं ओर बदलाव और ल्यूकोसाइट्स की विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी के साथ स्पष्ट ल्यूकोसाइटोसिस को प्रकट करता है। लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में कमी और हीमोग्लोबिन में कमी के कारण अधिकांश रोगियों को हाइलोक्रोमिक एनीमिया का अनुभव होता है। जैव रासायनिक प्रक्रियाओं में भी स्पष्ट गड़बड़ी होती है, जो एंजाइम प्रणालियों की गतिविधि में परिवर्तन में प्रकट होती है, जिनमें से मुख्य रक्त की प्रोटियोलिटिक गतिविधि (ट्रिप्सिन और इसके अवरोधक), लाइसोसोमल एंजाइम (कैथेप्सिन डी, एसिड फॉस्फेट) की विशेषता वाले संकेतकों में परिवर्तन हैं। , परिवर्तन ग्लूकोज के एरोबिक और एनारोबिक मार्गों की विशेषता वाले एंजाइम [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990]।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के निदान में मुख्य शोध विधि एक्स-रे है। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के प्रत्यक्ष रेडियोलॉजिकल संकेत, जो निर्णायक महत्व के हैं, में क्षैतिज उतार-चढ़ाव वाले तरल स्तर के ऊपर गैस की उपस्थिति शामिल है। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि अल्सर में हमेशा गैस नहीं होती है; इसके अलावा, लैपरोटॉमी के बाद डायाफ्राम के नीचे गैस की उपस्थिति नैदानिक ​​त्रुटि का एक स्रोत हो सकती है।

जब कोई फोड़ा बाईं ओर स्थानीयकृत होता है, तो पेट या उसके स्टंप में गैस के बुलबुले से डॉक्टर को गुमराह किया जा सकता है। इस मामले में, बेरियम सल्फेट का एक घूंट इस संकेत का सही आकलन करने में मदद करता है [ओ.बी. मिलोनोव एट अल, 1990]। जब लीवर और पेट की दीवार के बीच ओके का अंतर्विरोध होता है, तो डायाफ्राम के नीचे भी गैस देखी जाती है, जिससे गलत निष्कर्ष निकल सकता है। एक सबफ़्रेनिक फोड़ा जिसमें गैस नहीं होती है, उसकी विशेषता बढ़े हुए यकृत की छाया और धुंधली आकृति होती है। इन कारणों से, ये संकेत कुछ रोगियों (25-30%) में एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा निर्धारित करना संभव बनाते हैं [जी.एन. ज़खारोवा एट अल., 1985]।

यदि सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े की नैदानिक ​​​​तस्वीर मिटा दी जाती है, तो रोगी की क्षैतिज और ऊर्ध्वाधर स्थिति में एक्स-रे परीक्षाओं का एक जटिल प्रदर्शन किया जाता है, और यदि आवश्यक हो, तो पेट और ग्रहणी के विपरीत बाद की स्थिति में एक्स-रे किया जाता है।

रोगी की गंभीर स्थिति के बावजूद, आरआई को ऊर्ध्वाधर स्थिति में किया जाना चाहिए, क्योंकि क्षैतिज स्थिति में ली गई तस्वीरें आमतौर पर कम जानकारीपूर्ण होती हैं। हालाँकि, यदि रोगी की स्थिति अभी भी अध्ययन को ऊर्ध्वाधर स्थिति में करने की अनुमति नहीं देती है, तो इसे क्षैतिज स्थिति में किया जाना चाहिए, प्रत्यक्ष प्रक्षेपण और बाद की स्थिति दोनों में। ध्यान दें कि आरआई की प्रभावशीलता छाती और पेट की गुहाओं की बार-बार पॉलीपोजीशनल जांच से बढ़ जाती है जब तक कि पश्चात की अवधि के जटिल पाठ्यक्रम का कारण स्थापित नहीं हो जाता। आरआई को अक्सर कई बार दोहराना पड़ता है।

एक गैर-गैस सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के साथ, रेडियोग्राफ़ पर अप्रत्यक्ष रेडियोलॉजिकल संकेत नोट किए जाते हैं, जैसे डायाफ्राम के गुंबद का मोटा होना, धुंधली आकृति, साथ ही ऊंचा खड़ा होना, तेज सीमा या इसके प्रभावित पक्ष की लगभग पूर्ण गतिहीनता, सहानुभूतिपूर्ण (प्रतिक्रियाशील) ) इफ्यूजन प्लुरिसी, सबडायाफ्रैग्मैटिक स्पेस की "सेल्युलैरिटी", बेसल खंडों की एटेलेक्टासिस, फेफड़ों का डिस्कॉइड पतन, निचला लोब निमोनिया, अनुप्रस्थ ओसी के नीचे की ओर विस्थापन के साथ यकृत छाया का बढ़ना, नीचे लगातार अंधेरा होने का एक क्षेत्र डायाफ्राम, पड़ोसी अंगों की स्थिति में परिवर्तन, पेट फूलना [आई.एल. रबकिन एट अल, 1973]।

सबफ़्रेनिक फोड़ा का पता लगाने के लिए, विशेष रूप से प्रारंभिक चरण में, रेडियोआइसोटोप रेडियोन्यूक्लाइड विधियों, सिंटिग्राफिक परीक्षा और यकृत और फेफड़ों की एक साथ स्कैनिंग का उपयोग किया जाता है। इस प्रयोजन के लिए, 131 जे के साथ लेबल किए गए मैक्रोएग्रीगेट एल्ब्यूमिन का उपयोग किया जाता है [वी.एन. बरानचुक, 1975], 67 सीए साइट्रेट [एन। कैटी एट अल., 1977], और 111 जे [वी] के साथ लेबल किए गए ल्यूकोसाइट्स। कोलमैन एट अल, 1960]।

इस मामले में, इन अंगों के बीच एक आइसोटोप-मुक्त क्षेत्र दिखाई देता है [वी.पी. क्रिशिन, 1980; आर. व्हाइट, 1972]। उनके बीच की दूरी में वृद्धि यकृत के नीचे एक फोड़े की उपस्थिति का सुझाव देती है, हालांकि निचले लोब निमोनिया, एक्सयूडेटिव प्लीसीरी और अन्य बीमारियों के साथ भी यही तस्वीर देखी जाती है।

नैदानिक ​​​​उद्देश्यों के लिए, सोनोग्राफिक, इन्फ्रारेड थर्मोग्राफिक, लेप्रोस्कोपिक और एंजियोग्राफिक अनुसंधान विधियों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। सबफ़्रेनिक फोड़ा की पहचान करने में सीटी बहुत प्रभावी है, विशेष रूप से प्रारंभिक निदान [ईएल] में। बर्सनेवा, 1984; ई.एल. बझेनोव, 1986; आर. कोचलर, 1980; एम.एल. मेयर्स, 1981]। यह उन मामलों में विशेष रूप से उपयोगी जानकारी प्रदान करता है जहां उपलब्ध अप्रत्यक्ष रेडियोलॉजिकल संकेतों और अन्य शोध विधियों (अल्ट्रासाउंड) के डेटा के आधार पर एक शुद्ध जटिलता को आत्मविश्वास से बाहर करना असंभव है; यदि आवश्यक हो, पारंपरिक आरआई का उपयोग करके पहचाने गए फोड़े का विस्तृत विवरण, इसका सटीक स्थानीयकरण, पड़ोसी अंगों के साथ संबंध, साथ ही इष्टतम सर्जिकल पहुंच का निर्धारण; घावों की संभावित बहुलता को बाहर करने के लिए। सीटी, एक बहुत ही प्रभावी विधि होने के नाते, आपको छोटे फोड़े और बड़े गैस रहित सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े दोनों की पहचान करने की अनुमति देती है जिन्हें पारंपरिक एक्स-रे का उपयोग करके पहचाना नहीं जाता है, साथ ही महत्वपूर्ण अंगों के साथ फोड़े का सटीक स्थान, आकार, संबंध स्थापित करता है, जो है शल्य चिकित्सा उपचार की रणनीति निर्धारित करने में गंभीर महत्व।

सीटी पर, एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा को नरम ऊतक के रूप में परिभाषित किया जाता है, ज्यादातर मामलों में ऊपरी वर्गों में अमानवीय संरचनाएं होती हैं, जिसमें अनियमित आकार के गैस बुलबुले दिखाई देते हैं।

जब घुसपैठ या फोड़ा दाएं पोस्टेरो-सुपीरियर और एंटेरोसुपीरियर और सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस के बाएं ऊपरी हिस्सों में स्थानीयकृत होता है, तो पेट और वक्ष गुहाओं के बीच के आसन्न क्षेत्र में, ऊतक, मांसपेशियों के साथ-साथ विशिष्ट परिवर्तन नोट किए जाते हैं। संबंधित पक्ष के जिगर और गुर्दे [डी.आई. क्रिविट्स्की एट अल, 1990]।
तीव्र सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का अल्ट्रासाउंड पता लगाना कुछ कठिनाइयों से जुड़ा है। फोड़े की पतली दीवार आसपास के ऊतकों से स्पष्ट रूप से भिन्न नहीं होती है। क्रोनिक फोड़े की मोटी और संकुचित दीवार अधिक इकोोजेनिक होती है। इस क्षेत्र पर आंतों की गैस परत की एक समान इकोोजेनेसिटी के कारण फोड़े की गुहा में गैस की स्पष्ट पहचान मुश्किल है।

इन्फ्रारेड थर्मोग्राफी से सूजन वाले फोकस के प्रक्षेपण के अनुरूप स्पष्ट सीमाओं और एक सजातीय संरचना के साथ तेजी से बढ़े हुए इन्फ्रारेड विकिरण के फोकस का पता चलता है।

गतिशीलता में लिक्विड क्रिस्टल थर्मोग्राफी के उपयोग से सूजन-घुसपैठ प्रक्रिया की नीली चमक के "गर्म" क्षेत्रों का पता चलता है; लाल-भूरे रंग की पृष्ठभूमि पर हरे-बैंगनी रंग की चमक फोड़े के गठन की विशेषता है; घिरे हुए फोड़े के प्रक्षेपण में एक "ठंडा" क्षेत्र एक सीमित गुहा के गठन का संकेत देता है।

"सबफ्रेनिक फोड़ा" के निदान को स्पष्ट करने के लिए, हेपेटोएंजियोग्राफी की जाती है। इस मामले में, यकृत और डायाफ्राम या फेफड़े के घुसपैठ वाले लोब के बीच के अंतर का "एवस्कुलर ज़ोन" निर्धारित किया जाता है [वी.एस. शापकिन, जेए। ग्रिएन्को, 1981]।

लैप्रोस्कोपी के दौरान, लीवर की स्थिति, सबहेपेटिक स्पेस, लीवर की ऊपरी सतह और डायाफ्राम के बीच आसंजन की उपस्थिति या अनुपस्थिति, प्रवाह की उपस्थिति और प्रकृति या इसकी अनुपस्थिति का आकलन किया जाता है।
जब सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के निदान में कठिनाइयाँ आती हैं तो अंतिम निदान विधि इसका लक्षित पंचर होता है। यह फ्लोरोस्कोपी, सीटी या अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में किया जाता है। नीचे से कशेरुक निकायों की ओर मध्य-अक्षीय रेखा के साथ दसवीं इंटरकोस्टल स्थान में एक मोटी सुई के साथ पंचर बनाया जाता है, आवश्यक सावधानी बरतते हुए, क्योंकि इससे फेफड़े, यकृत, प्लीहा या अन्य अंगों को नुकसान होने का खतरा होता है।

फोड़े की उपस्थिति का संकेत मवाद से होता है। यदि यह अनुपस्थित है, तो मवाद और गैस बुलबुले के अनुपात को मापते हुए, रोगी को झुकी हुई स्थिति में रखा जाना चाहिए। मवाद निकलने के बाद सुई निकाले बिना ही फोड़ा खुल जाता है। यदि कोई मवाद नहीं है, तो सुई को सिरिंज में लगातार निर्वहन के साथ हटा दिया जाता है (फुफ्फुस गुहा के संक्रमण का खतरा)।

पंचर के दौरान, दो मुख्य स्थितियाँ देखी जाती हैं:
1) तत्काल सर्जरी के लिए तैयार रहें;
2) पंचर लगाने में पर्याप्त अनुभव के आधार पर, सर्जन को सभी संभावित खतरों को स्पष्ट रूप से समझना चाहिए [बी.वी. पेत्रोव्स्की, 1976]।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के विकास की रोकथाम में कोमल सर्जरी, अच्छा हेमोस्टेसिस, ऑपरेशन का समय और पेट के अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान सर्जिकल तकनीकों का सही कार्यान्वयन शामिल है। ऊतकों की कठोर हैंडलिंग से बचा जाना चाहिए, जिससे पेरिटोनियल एंडोथेलियम में व्यवधान होता है, जिससे रक्त के थक्के निकलते हैं, सूक्ष्मजीवों के लिए एक अच्छी प्रजनन भूमि के रूप में हेमेटोमा, पेट की गुहा का संपूर्ण उपचार और गहन जीवाणुरोधी चिकित्सा होती है।

पोस्टऑपरेटिव सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा का उपचार कभी-कभी अल्ट्रासाउंड इकोोग्राफी और सीटी के नियंत्रण में कई पंचर के साथ किया जाता है। फोड़े-फुंसी के बार-बार पंचर करने से चिकित्सीय उपायों (मवाद की निकासी, एंटीसेप्टिक्स और एंटीबायोटिक्स के समाधान के साथ फोड़ा गुहा की धुलाई, सिलिकॉन ट्यूब के साथ फोड़ा गुहा की जल निकासी) के अलावा मवाद की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच भी करने की अनुमति मिलती है [एफ.आई. टोडुआ, एम.यू. विलियाविन, 1986, आदि]।

3-4 सेमी तक के व्यास वाले छोटे फोड़े के लिए, सेल्डिंगर विधि के अनुसार माइक्रोड्रेनेज का उपयोग किया जाता है। बड़े सबफ़्रेनिक फोड़े के लिए, फोड़ा गुहा में 5-10 मिमी के बाहरी व्यास के साथ सिलिकॉन नालियों की शुरूआत के साथ ट्रान्सथोरासिक मोनाल्डी जल निकासी का उपयोग किया जाता है। कुछ मामलों में, जल निकासी के बाद फोड़े की गुहा की सफाई और तर्कसंगत जीवाणुरोधी चिकित्सा से रोगियों का इलाज संभव हो सकता है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पंचर के दौरान फुफ्फुस गुहा के संक्रमण का उच्च जोखिम होता है। इसके अलावा, मवाद की पूरी निकासी का कोई भरोसा नहीं है।

कभी-कभी फोड़े की गुहा में एक जटिल संरचना होती है, इसका एक हिस्सा आसंजन के साथ हटाया जा सकता है, और फिर पंचर और जीवाणुरोधी चिकित्सा के प्रभाव में नशे में कुछ कमी को उपचार के सकारात्मक प्रभाव के रूप में माना जा सकता है। बंद फोड़े के उपचार में कांशिन विधि का उपयोग शुरू होने के बाद रूढ़िवादी चिकित्सा के लिए कुछ संभावनाएं दिखाई दीं (चित्र 18), जिसका सिद्धांत निरंतर सक्रिय आकांक्षा के साथ जीवाणुरोधी एजेंटों के साथ फोड़ा गुहा की निरंतर सिंचाई को संयोजित करना है। व्यावहारिक सर्जनों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए केवल शल्य चिकित्सा पद्धति की सिफारिश की जाती है।

चित्र 18. एच.एच. के अनुसार अल्सर का जल निकासी। कांशिन

सर्जिकल उपचार का मुख्य लक्ष्य व्यापक उद्घाटन, फोड़े की गुहा को खाली करना और इसकी पर्याप्त जल निकासी है। ध्यान दें कि सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा खोलने से यहां स्थित अंगों के जटिल स्थलाकृतिक-शारीरिक संबंधों के कारण रोगी को खतरा होता है। एक फोड़ा खोलते समय, फुफ्फुस और पेट की गुहाओं के साथ व्यापक संपर्क से बचने के लिए, सबसे छोटे मार्ग से उस तक पहुंचना आवश्यक है।

इस जटिलता का पूर्वानुमान, निदान की समयबद्धता के अलावा, तर्कसंगत सर्जिकल पहुंच, जल निकासी विधि की सही पसंद, पूर्ण जीवाणुरोधी, डिसेन्सिटाइजिंग, विषहरण और पुनर्स्थापना चिकित्सा पर भी निर्भर करता है [Ya.S. बेरेज़्नित्सकी, 1986]। ऑपरेशन एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत किया जाता है (रोगी को काठ के क्षेत्र के नीचे एक बोल्ट के साथ स्वस्थ पक्ष पर लेटना चाहिए ताकि वक्ष और काठ की रीढ़ के निचले हिस्से का "स्कोलियोसिस" बन जाए)।

सबफ़्रेनिक फोड़े के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण उनके स्थान से निर्धारित होते हैं। सभी प्रस्तावित दृष्टिकोणों को चार समूहों में विभाजित किया जा सकता है: ट्रांसप्लुरल, एक्स्ट्राप्लुरल, एक्स्ट्राप्लुरल-एक्स्ट्रापेरिटोनियल और ट्रांसपेरिटोनियल। अधिकांश लेखक इंट्रा-एब्डॉमिनल लॉएनस्टीन-क्लेरमोंट दृष्टिकोण को पसंद करते हैं, खासकर ऐसे मामलों में जहां पेट में कई फोड़े होते हैं, जब फोड़े की मध्य रेखा का स्थान नोट किया जाता है (चित्र 19)।

चित्र 19. लॉएनस्टीन-क्लेरमोंट के अनुसार सबफ्रेनिक फोड़े का जल निकासी:
1 - कट लाइन; 2 - फोड़ा गुहा; 3 - जिगर; 4 - प्रावरणी; 5 - पार्श्विका पेरिटोनियम

इन मामलों में, फोड़े को खोलने से पहले पेट की गुहा के मुक्त हिस्सों को सावधानीपूर्वक परिसीमित करना महत्वपूर्ण है, जिसे अतिरिक्त काउंटर-एपर्चर के माध्यम से निकाला जाता है।
मेलनिकोव (चित्र 20) के अनुसार ऑपरेशन अक्सर एक्स्ट्राप्लुरल या एक्स्ट्रा-एब्डॉमिनल पोस्टीरियर या पोस्टेरोलेटरल एक्सेस का उपयोग करके किए जाते हैं।

चित्र 20. मेलनिकोव के अनुसार सबफ़्रेनिक फोड़े के लिए काठ का बाह्य दृष्टिकोण:
ए - बारहवीं पसली के ऊपर पेरीओस्टेम का विच्छेदन: बी, सी - पसली की गतिशीलता; डी - पसली का सबपरियोस्टियल उच्छेदन

पूर्वकाल पेट की दीवार के करीब स्थित फोड़े के लिए, पूर्वकाल पेट की दीवार के नरम ऊतकों में एक चीरा रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे से IX या X पसली के कॉस्टल आर्क (दाईं या बाईं ओर) के साथ बनाया जाता है पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक, और पेरिटोनियम को कोस्टल आर्च और डायाफ्राम से एक कुंद तरीके से फोड़े तक अलग किया जाता है। पेरिटोनियम को फोड़े की गुहा तक पहुंचने तक गतिशील किया जाता है, जिसमें एक जल निकासी ट्यूब डाली जाती है, अधिमानतः फोड़े की गुहा के सापेक्ष न्यूनतम निचले स्थान पर एक अलग चीरा के माध्यम से (चित्रा 21)।

चित्र 21. ट्रांसप्लुरोडायफ्राग्मैटिक दृष्टिकोण:
ए - सबफ़्रेनिक फोड़ा डायाफ्राम और यकृत के गुंबद के बीच स्थानीयकृत होता है; बी - पसली के ओएस के उच्छेदन के बाद घाव, फुफ्फुस परतों की सिलाई और जल निकासी

सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस के पिछले हिस्से में स्थित फोड़े के संबंध में, आमतौर पर ए.बी. दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। मेलनिकोवा। इस मामले में, चीरा एक्स या बारहवीं पसली के साथ लगाया जाता है, पूर्वकाल और पीछे की एक्सिलरी रेखाओं के बीच 5-6 सेमी के लिए, एक्स पसली के बिस्तर के माध्यम से पहुंचने पर 10-12 सेमी के लिए पसलियों के सबपरियोस्टियल उच्छेदन के साथ फुफ्फुस परतों का कोई संलयन नहीं होता है, फुफ्फुस गुहा के संक्रमण की संभावना को कम करने के लिए कोस्टल फुस्फुस को बाधित टांके के साथ डायाफ्राम में सिल दिया जाता है।

11वीं पसली के बिस्तर के माध्यम से, इन फोड़ों तक पहुंच काफी कठिन है और पोस्टऑपरेटिव जल निकासी के लिए कम प्रभावी हो सकती है। पसलियों के उच्छेदन के बाद, सबफ्रेनिक स्थान का एक पंचर एक मोटी सुई के साथ किया जाता है और, मवाद प्राप्त करने के बाद, सुई को हटाए बिना, सुई का उपयोग करके फोड़े को खोला जाता है। यदि फुस्फुस का आवरण का कोस्टोफ्रेनिक साइनस डायाफ्राम के विच्छेदन में हस्तक्षेप करता है, तो सर्जन इसे स्पष्ट रूप से ऊपर की ओर ले जाता है।

इलेक्ट्रिक सक्शन के साथ मवाद निकालने के बाद, फोड़ा गुहा की एक उंगली से जांच की जाती है, फ़्यूरेट्सिलिन समाधान से धोया जाता है और एक डबल-लुमेन ट्यूब के साथ सूखा जाता है।

यदि यह विफल हो जाता है या साइनस क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो कॉस्टल और डायाफ्रामिक फुस्फुस की परतों को डायाफ्राम के भविष्य के चीरे के ऊपर सिल दिया जाना चाहिए। फिर, टांके द्वारा गठित दीर्घवृत्त के केंद्र में, फुस्फुस और डायाफ्राम को विच्छेदित किया जाता है। ऐसे मामलों में जहां साइनस को ऊपर की ओर बढ़ाया जा सकता है या पूरी तरह से नष्ट कर दिया गया है, डायाफ्राम को प्रारंभिक टांके के बिना काट दिया जाता है। डायाफ्राम को पेरिटोनियम तक सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है।

फोड़े को खोलने से पहले, पार किए गए डायाफ्राम के ऊपरी किनारे को छाती के घाव के ऊपरी किनारे की मांसपेशियों से सिल दिया जाता है, जिससे फुफ्फुस गुहा को और अलग करना और क्षतिग्रस्त डायाफ्राम के लगाव को बहाल करना संभव हो जाता है। इसके बाद, घाव की पूरी लंबाई के साथ फोड़ा खुल जाता है। फोड़ा खोलते समय, ऊपरी-मध्य लैपरोटॉमी पहुंच से पेट की गुहा को धोया जाता है।

यदि आवश्यक हो, तो फोड़े के सबसे निचले स्तर पर एक काउंटर-एपर्चर बनाया जाता है, जो पहले चीरे से कॉस्टल आर्क के साथ एक्सिलरी लाइन की ओर 5-6 सेमी या उससे अधिक दूर होता है। काउंटर-एपर्चर की उपस्थिति सामग्री के बहिर्वाह में काफी सुधार करती है। एक्स्ट्राप्ल्यूरल दृष्टिकोण रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किया जाता है, क्योंकि उनके साथ सांस लेने में समस्या नहीं होती है।

डायाफ्राम के नीचे दाएं पूर्वकाल, दाएं निचले, बाएं पूर्वकाल-निचले और बाएं ऊपरी भाग में स्थित फोड़े को पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से भी निकाला जा सकता है और पेट की मांसपेशियों के माध्यम से कॉस्टल किनारे से 3 सेमी ऊपर और इसके समानांतर एक चीरा लगाया जाता है; पूर्वकाल पार्श्विका पेरिटोनियम तक अनुप्रस्थ प्रावरणी। पार्श्विका पेरिटोनियम को डायाफ्राम की निचली सतह से अलग किया जाता है। पेरिटोनियम तब तक सक्रिय रहता है जब तक फोड़ा गुहा तक नहीं पहुंच जाता। गुहा को बाह्य रूप से खोला जाता है और ट्यूबों से सूखा दिया जाता है।

पेट के ऊपरी आधे हिस्से के फोड़े के लिए पेरिटोनियल सर्जिकल पहुंच का उपयोग मुख्य रूप से अस्पष्ट स्थानीयकरण के मामलों में किया जाता है, जब वे एकाधिक होते हैं और अन्य जटिलताओं के लिए रेडियोथेरेपी के दौरान गलती से पता लगाया जाता है।

मवाद और नेक्रोटिक द्रव्यमान से फोड़े की गुहा की सफाई सावधानी से की जाती है ताकि गंभीर केशिका रक्तस्राव न हो। चूँकि सबडायफ्राग्मैटिक स्थान में कई फोड़े बन सकते हैं, इसलिए अंतःक्रियात्मक परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है। कभी-कभी ये फोड़े एक-दूसरे से संवाद करते हैं, इसलिए मवाद निकालने के बाद ऑपरेटिंग टेबल पर "एब्सेसोग्राफी" करना उचित होता है।

अक्सर, एक एक्स-रे अन्य संचार गुहाओं की उपस्थिति को प्रकट कर सकता है, जो एक काउंटर-एपर्चर के माध्यम से अतिरिक्त जल निकासी की आवश्यकता को निर्धारित करता है, इसके बाद जीवाणुरोधी समाधानों से धोया जाता है। फोड़े को खोलने के बाद, बैक्टीरियोलॉजिकल जांच के लिए मवाद या एक्सयूडेट को एकत्र किया जाना चाहिए। फोड़े की गुहिका को धोने के लिए पहले हाइड्रोजन पेरोक्साइड के 3% घोल का उपयोग करें, फिर अन्य एंटीसेप्टिक तरल पदार्थों का। एरोबिक और एनारोबिक गैर-क्लोस्ट्रीडियल संक्रमण दोनों के खिलाफ लड़ाई में, फुरेट्सिलिन, फुरागिन, क्लोरहेक्सिडिन, डाइऑक्साइडिन के समाधान को सबसे प्रभावी माना जाता है [ए.टी. टिशको एट अल, 1984]।

फोड़े की गुहा को 2-3 पॉलीथीन ट्यूबों से निकालने की सलाह दी जाती है। छोटे काउंटर-एपर्चर के माध्यम से जल निकासी शुरू करना बेहतर है। मुख्य लैपरोटॉमी चीरे को रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए कसकर सिल दिया जाता है, ताकि पोस्टऑपरेटिव घाव के दबने और घटना की संभावना से बचा जा सके। सर्जरी के 6-7 दिन बाद नालियां बदल दी जाती हैं; बलगम से ढके होने के कारण वे आसानी से बाहर आ जाते हैं। गुहा का जल निकासी पूरी तरह से नष्ट होने तक किया जाना चाहिए, इसे गहराई से दानेदार बनाने (खुली विधि) द्वारा पूरा किया जाना चाहिए। उपचार की एक बंद विधि के साथ, शुद्ध गुहा को दो या एकल-चैनल ट्यूबों से सूखाया जाता है जो प्रवाह-आकांक्षा स्वच्छता प्रदान कर सकते हैं। ट्यूबों को घाव के बाहर अलग-अलग पंचर के माध्यम से हटा दिया जाता है, जिसे कसकर सिल दिया जाता है।

यदि, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के अलावा, रोगियों में अन्य स्थानीयकरण के फोड़े भी होते हैं, तो आरएल किया जाता है और फोड़े की गुहा को पीछे की एक्सिलरी लाइन के साथ कॉस्टल आर्क के नीचे बने चीरे और काउंटर-एपर्चर के माध्यम से निकाला जाता है। इस मामले में, ट्यूब यकृत के कोरोनरी लिगामेंट (रोगी के लेटने पर सबसे ढलान वाली जगह) पर स्थित होती है। पश्चात की अवधि में, फोड़े की गुहा को एंटीबायोटिक दवाओं और नाइट्रफुरन दवाओं के घोल से धोया जाता है।

जब द्विपक्षीय स्थानीयकरण वाले फोड़े एक साथ विकसित होते हैं, तो सबसे पहले, बड़े आकार का या, एक नियम के रूप में, गैस युक्त फोड़ा का पता लगाया जाता है। यदि, एक तरफ का फोड़ा खोलने के बाद, रोगी को बुखार बना रहता है, ल्यूकोसाइटोसिस बना रहता है, और ल्यूकोसाइट गिनती बाईं ओर स्थानांतरित हो जाती है, तो यह व्यक्ति को नशे के दूसरे स्रोत की तलाश करने के लिए मजबूर करता है और दूसरे फोड़े की पहचान की ओर ले जाता है। जगह। पश्चात की अवधि में, बहुघटक उपचार किया जाता है: जीवाणुरोधी चिकित्सा, पुनर्स्थापना उपचार, कम आणविक डेक्सट्रॉन का प्रशासन, विटामिन, हृदय की दवाएं, प्रोटीन दवाएं, इंसुलिन के साथ ग्लूकोज का विषहरण (हेमोडेसिस, पॉलीडेसिस) और प्रतिरक्षा में सुधार।

सबफ्रेनिक फोड़ा

सबफ्रेनिक फोड़ा(अव्य. एब्सेसस सबडायफ्राग्मैटिकस; समानार्थी शब्द: सबफ्रेनिक फोड़ा, इन्फ्राफ्रेनिक फोड़ा) - डायाफ्राम के नीचे (सबफ्रेनिक स्पेस में) मवाद का जमा होना।

यह अक्सर पेट के अंगों की तीव्र सूजन संबंधी बीमारियों की जटिलता के रूप में होता है, विशेष रूप से: तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र कोलेसिस्टिटिस, खोखले अंग का वेध, पेरिटोनिटिस।

नैदानिक ​​तस्वीर

सबफ़्रेनिक फोड़े की विशेषता एक बहुरूपी नैदानिक ​​​​तस्वीर है। पर निर्भर करता है:

• फोड़े का स्थानीयकरण,
• इसका आकार,
• फोड़े की गुहा में गैस की उपस्थिति,
• उस बीमारी के लक्षण जिसके विरुद्ध सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा हुआ,
• एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग (जिसकी पृष्ठभूमि में कई लक्षण अक्सर मिट जाते हैं, और पाठ्यक्रम असामान्य हो जाता है)।

90-95% मामलों में सबफ़्रेनिक फोड़ा का इंट्रापेरिटोनियल स्थान देखा जाता है। डब्ल्यू वुल्फ (1975) के अनुसार, 70.1% मामलों में, फोड़े सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस के इंट्रापेरिटोनियल भाग के दाहिने हिस्से में स्थित थे, 26.5% में - बाएं हिस्से में, और 3.4% मामलों में, द्विपक्षीय स्थानीयकरण था देखा।

तीव्र या सूक्ष्म प्युलुलेंट-सेप्टिक प्रक्रिया के लक्षण प्रबल होते हैं; विशेष रूप से, ठंड लगने के साथ तेज बुखार, दर्द का संबंधित स्थानीयकरण संभव है। संबंधित पक्ष पर फुफ्फुस गुहा में सहानुभूतिपूर्ण प्रवाह का पता लगाना संभव है।

निदान

नैदानिक ​​तस्वीर और सूजन की विशेषता वाले प्रयोगशाला मापदंडों में बदलाव के अलावा, इमेजिंग अध्ययन का नैदानिक ​​महत्व है। सबसे अधिक जानकारीपूर्ण विधि डायाफ्राम क्षेत्र की गणना टोमोग्राफी है, क्योंकि यह विधि आपको फोड़े के स्थान की शारीरिक विशेषताओं को स्पष्ट रूप से निर्धारित करने और सही पहुंच का चयन करने की अनुमति देती है। अल्ट्रासाउंड जांच से फोड़े की गुहा में तरल सामग्री का पता चल सकता है। एक एक्स-रे परीक्षा से संबंधित पक्ष पर डायाफ्राम की सीमित गतिशीलता और संबंधित फुफ्फुस साइनस में बहाव का पता चलता है।

इलाज

रूढ़िवादी उपचार (एंटीबायोटिक दवाओं का नुस्खा, विषहरण चिकित्सा, फोड़े का कारण बनने वाली बीमारी का उपचार) या तो निदान के बारे में संदेह होने पर या प्रीऑपरेटिव तैयारी के रूप में किया जाता है। एक विश्वसनीय निदान के बाद, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े को खोला और सूखाया जाना चाहिए। किसी फोड़े को खोलने के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका काफी हद तक उसके स्थान और संबंधित जटिलताओं की उपस्थिति से निर्धारित होता है।

अलौकिक दृष्टिकोण

यदि उपलब्ध हो, तो इष्टतम विकल्प एक्स्ट्रासेरस (यानी, एक्स्ट्राप्लुरल और एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण) है। कई लेखकों (1938 से 1955 तक के कार्यों में प्रकाशित) के अनुसार, एक्स्ट्रासेरस पहुंच के साथ मृत्यु दर 11 से 20.8% तक थी, और ट्रांससेरस (यानी, ट्रांसप्लुरल या ट्रांसपेरिटोनियल) के साथ - 25 से 35.8% तक।

पूर्वकाल एक्स्ट्रासेरस उपकोस्टल दृष्टिकोण

पूर्वकाल एक्स्ट्रापेरिटोनियल सबकोस्टल एक्सेस पी. क्लेयरमोंट द्वारा प्रस्तावित किया गया था और इसका उपयोग एंटेरोसुपीरियर दाएं तरफा सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े को खोलने के लिए किया जाता है। इस दृष्टिकोण के साथ, चीरा कॉस्टल आर्च के ठीक नीचे उसके समानांतर बनाया जाता है, जो रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी की पार्श्व सीमा से शुरू होकर उस चौड़ाई तक होता है जो हाथ को सम्मिलित करने की अनुमति देता है। ऊतक को परत दर परत पार्श्विका पेरिटोनियम तक विच्छेदित किया जाता है, जिसके बाद फोड़े की तलाश में इसे डायाफ्राम की आंतरिक सतह से कुंद रूप से छील दिया जाता है। एक फोड़े की पहचान एक घनी दीवार से होती है; इसका पता चलने के बाद इसे खोलकर सूखा दिया जाता है।

ट्रांसप्लुरल दृष्टिकोण

ट्रांसपरिटोनियल दृष्टिकोण

विज़ुअलाइज़ेशन नियंत्रण के तहत पर्क्यूटेनियस पंचर जल निकासी

टिप्पणियाँ

विकिमीडिया फ़ाउंडेशन. 2010.

देखें अन्य शब्दकोशों में "सबफ्रेनिक फोड़ा" क्या है:

पेट की रुकावट के नीचे, अक्सर गैस के साथ मवाद का संचय (पेट की रुकावट देखें) (डायाफ्राम); पेट के अंगों की तीव्र सूजन संबंधी बीमारियों की जटिलता (एपेंडिसाइटिस, कोलेसिस्टिटिस, छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर या... ...

आईसीडी 9 682.9 ... विकिपीडिया

या एक फोड़ा, एक फोकल प्यूरुलेंट सूजन, जो मवाद से भरी गुहा के गठन की विशेषता है, जिसमें मुख्य रूप से सफेद रक्त कोशिकाएं (ल्यूकोसाइट्स), रक्त सीरम और नष्ट हुए ऊतक के अवशेष होते हैं। हालाँकि, कम है... कोलियर का विश्वकोश

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- (अव्य। एब्सेसस फोड़ा) उनके पिघलने और एक शुद्ध गुहा के गठन के साथ ऊतकों की सीमित शुद्ध सूजन। यह चमड़े के नीचे के ऊतकों, मांसपेशियों, हड्डियों आदि के साथ-साथ अंगों (यकृत, फेफड़े, प्लीहा, मस्तिष्क, आदि) या... में भी विकसित हो सकता है। महान सोवियत विश्वकोश

- (ए. सबडायफ्राग्मैटिकस) ए.. उदर गुहा के सबडायफ्राग्मैटिक स्थान में स्थानीयकृत; यह, एक नियम के रूप में, पेट के अंगों की शुद्ध सूजन प्रक्रियाओं की जटिलता है... बड़ा चिकित्सा शब्दकोश

डायाफ्राम के नीचे की जगह में मवाद का संचय, अक्सर यकृत और डायाफ्राम के बीच दाहिनी ओर। सबफ़्रेनिक फोड़े का कारण पोस्टऑपरेटिव संक्रमण हो सकता है (विशेषकर पेट या आंतों पर ऑपरेशन के बाद)... ... चिकित्सा शर्तें

सबफ़्रेनिक फोड़ा एक स्थानीय फोड़ा है जो डायाफ्राम के गुंबद और ऊपरी पेट की गुहा (यकृत, पेट और प्लीहा) के आसन्न अंगों के बीच बनता है।

दाहिनी ओर का सबफ्रेनिक फोड़ा अधिक आम है। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का स्रोत पेट के अंगों (पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर, पित्त पथ और अग्न्याशय की सूजन, यकृत फोड़ा, तीव्र एपेंडिसाइटिस, अमीबिक पेचिश, दमनकारी इचिनोकोकल सिस्ट), कभी-कभी फेफड़े और की शुद्ध सूजन का फॉसी है। फुस्फुस का आवरण। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का निर्माण खुले और बंद पेट के आघात और थोरैकोपेट के घावों के कारण भी हो सकता है। अक्सर, एक सबफ्रेनिक फोड़ा पेरिटोनियम के अंदर स्थित होता है।

सबफ़्रेनिक फोड़ा की नैदानिक ​​तस्वीर अक्सर धुंधली होती है, क्योंकि यह आमतौर पर एक गंभीर बीमारी की पृष्ठभूमि के खिलाफ दिखाई देती है। सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के प्रारंभिक चरण में, सामान्य लक्षण देखे जा सकते हैं: कमजोरी, पसीना, ठंड लगना, बुखार, जो अन्य पेट के फोड़े की विशेषता भी हैं। कभी-कभी तीव्र पेरिटोनिटिस के लक्षणों की अभिव्यक्ति के साथ एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा का विकास तेजी से शुरू होता है। और कुछ समय बाद ही सभी स्थानीय लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में केंद्रित हो जाते हैं। ऐसे मामलों में जहां धीरे-धीरे बढ़ते लक्षणों के साथ एक सबफ्रेनिक फोड़ा विकसित होता है, रोगी की जांच के शारीरिक तरीके बहुत महत्वपूर्ण होते हैं।

जांच करने पर, आगे और यकृत क्षेत्र की ओर एक उभार दिखाई देता है - दाहिना कॉस्टल ऊपर उठा हुआ है और, छाती के निचले हिस्से के साथ, आगे और बगल में फैला हुआ है। जब आप सांस लेते हैं तो यह क्षेत्र पिछड़ जाता है। दाएं या बाएं निचले इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को टटोलने पर, एक तीव्र दर्दनाक बिंदु प्रकट होता है, जो छाती के सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े की निकटतम स्थिति के स्थान के अनुरूप होता है - क्रुकोव का लक्षण। कॉस्टल आर्च के आगे से पीछे या किनारों से संपीड़न के कारण गंभीर दर्द होता है। जब फोड़ा बड़ा होता है, तो लीवर नीचे की ओर विस्थापित हो जाता है और उसकी गतिशीलता सीमित हो जाती है। ये सभी लक्षण प्रक्रिया के विकास के बाद के चरणों में कमोबेश स्पष्ट रूप से व्यक्त होते हैं।

सबफ़्रेनिक फोड़ा अक्सर पेट के अंगों की कई बीमारियों की जटिलता के रूप में विकसित होता है जिसके लिए सर्जरी की गई थी। इसलिए, जब सर्जरी के बाद 6-10वें दिन तापमान में धीरे-धीरे वृद्धि होती है, तो ठंड लगने लगती है, खासकर अगर फुफ्फुस में जटिलताएं विकसित हो गई हों, हृदय गति में वृद्धि, सामान्य कमजोरी, कमजोरी, उच्च ल्यूकोसाइटोसिस और तीव्र प्युलुलेंट संक्रमण के अन्य लक्षण। सबफ़्रेनिक फोड़ा विकसित होने की संभावना पर संदेह किया जाना चाहिए।

रोग के आगे विकास के साथ, रोगसूचकता सेप्सिस की बढ़ती तस्वीर को कम कर देती है। इसके साथ ऊपरी पेट में अलग-अलग डिग्री का दर्द होता है। सबसे पहले, दर्द हल्का होता है, और रोगी इसके स्थान का सटीक निर्धारण नहीं कर पाता है। बाद में यह दाहिने कंधे और कंधे की कमर पर प्रभाव डालकर काफी तेज हो जाता है। अक्सर टैप किए जाने पर सही कॉस्टल मार्जिन दर्दनाक हो जाता है। गहरी सांस के साथ दर्द बढ़ जाता है और एक विशिष्ट सूखी दर्दनाक खांसी होती है, कभी-कभी लगातार दर्दनाक हिचकी आती है। सांस की तकलीफ दिखाई देती है। जब सबफ़्रेनिक फोड़ा सबफ़्रेनिक स्पेस के दाहिने सुपरोपोस्टीरियर भाग में स्थित होता है, तो मरीज़ दाएँ गुर्दे के क्षेत्र में दर्द की शिकायत करते हैं।

सबडायाफ्राग्मैटिक फोड़े की एक गंभीर जटिलता फुफ्फुस एम्पाइमा, फुफ्फुसीय फोड़ा, ब्रोन्कोप्ल्यूरल फिस्टुला और फेफड़े के गैंग्रीन के गठन के साथ डायाफ्राम के माध्यम से मवाद का निकलना है। दाहिनी फुफ्फुस गुहा में प्रतिक्रियाशील प्रवाह के संक्रमण के परिणामस्वरूप डायाफ्राम के माध्यम से मवाद निकलने के बिना एम्पाइमा हो सकता है। बहुत कम बार मुक्त उदर गुहा में फोड़े का प्रवेश होता है जिसके बाद पेरिटोनिटिस का विकास होता है। जटिलताएँ फोड़े के पाठ्यक्रम को अत्यधिक बढ़ा देती हैं और मृत्यु का मुख्य कारण होती हैं। वे, एक नियम के रूप में, सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े की असामयिक और देरी से पहचान के साथ उत्पन्न होते हैं।

सबफ्रेनिक फोड़ा का निदान

सबफ्रेनिक फोड़ा को पेट और ग्रहणी के पेप्टिक अल्सर, प्युलुलेंट एपेंडिसाइटिस, यकृत और पित्त पथ के रोगों और यकृत के इचिनोकोकस से अलग किया जाता है।

निदान के तरीके:

• एक्स-रे परीक्षा;
• उदर गुहा का अल्ट्रासाउंड;
• सीटी स्कैन।

सबफ्रेनिक फोड़ा का उपचार

एंटीबायोटिक दवाओं के साथ रूढ़िवादी उपचार केवल रोग के प्रारंभिक चरण में ही किया जाता है। उपचार की मुख्य विधि शल्य चिकित्सा द्वारा फोड़े को खोलना और निकालना है। सबफ़्रेनिक फोड़े के लिए सर्जरी ट्रांसथोरेसिक या ट्रांसएब्डॉमिनल एक्सेस के माध्यम से की जाती है, जो जल निकासी के लिए पर्याप्त स्थिति की अनुमति देती है। मुख्य चीरे को कभी-कभी काउंटर-एपर्चर के साथ पूरक किया जाता है। सबफ़्रेनिक फोड़े को धीरे-धीरे खाली किया जाता है और उसकी गुहा का निरीक्षण किया जाता है। सबफ्रेनिक फोड़ा के जटिल उपचार में जीवाणुरोधी, विषहरण, रोगसूचक और पुनर्स्थापनात्मक चिकित्सा शामिल है।

आवश्यक औषधियाँ

मतभेद हैं. विशेषज्ञ परामर्श की आवश्यकता है.

• (ब्रॉड-स्पेक्ट्रम जीवाणुनाशक जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: अंतःशिरा, 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों या 40 किलोग्राम से अधिक वजन - 1.2 ग्राम दवा (1000 + 200 मिलीग्राम) 8 घंटे के अंतराल के साथ, गंभीर संक्रमण के मामले में - 6 घंटे के अंतराल के साथ .
• (ब्रॉड-स्पेक्ट्रम जीवाणुनाशक जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: IV, वयस्कों और 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए, औसत दैनिक खुराक दिन में एक बार 1-2 ग्राम सेफ्ट्रिएक्सोन या हर 12 घंटे में 0.5-1 ग्राम है। गंभीर मामलों में या मध्यम संवेदनशील रोगजनकों के कारण संक्रमण के मामलों में , दैनिक खुराक को 4 ग्राम तक बढ़ाया जा सकता है।
• (IV पीढ़ी सेफलोस्पोरिन एंटीबायोटिक)। खुराक आहार: अंतःशिरा, वयस्कों और बच्चों का वजन 40 किलोग्राम से अधिक है, सामान्य गुर्दे समारोह के साथ 0.5-1 ग्राम (2 ग्राम तक गंभीर संक्रमण के लिए) या 12 घंटे के अंतराल पर गहरी इंट्रामस्क्युलर रूप से (गंभीर संक्रमण के लिए - 8 घंटे के बाद)।
• (एंटीप्रोटोज़ोअल, जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: वयस्कों और 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए IV, एक खुराक 0.5 ग्राम है। IV जेट या ड्रिप प्रशासन की दर 5 मिली/मिनट है। इंजेक्शन के बीच का अंतराल 8 घंटे है।
• (रोगाणुरोधी, जीवाणुनाशक, जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: IV, जलसेक द्वारा: ≤ 500 मिलीग्राम - 20-30 मिनट में, > 500 मिलीग्राम 40-60 मिनट में। औसत दैनिक खुराक 2000 मिलीग्राम (4 इंजेक्शन) है। अधिकतम दैनिक खुराक 4000 मिलीग्राम (50 मिलीग्राम/किग्रा) है। रोगी की स्थिति की गंभीरता, शरीर के वजन और गुर्दे के कार्य को ध्यान में रखते हुए खुराक को समायोजित किया जाता है।
• (जीवाणुरोधी, जीवाणुनाशक एजेंट)। खुराक आहार: वयस्क, हर 6 घंटे में 0.5 ग्राम या हर 12 घंटे में 1.0 ग्राम। जलसेक की अवधि कम से कम 60 मिनट है, दर 10 मिलीग्राम/मिनट है।

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सबफ्रेनिक फोड़ा- डायाफ्राम और आंतरिक अंगों के बीच मवाद का सीमित संचय: पेट, यकृत, प्लीहा, गुर्दे, आंत।

सबडायफ्राग्मैटिक स्थान ऊपर, पीछे और पार्श्व में डायाफ्राम द्वारा और सामने पेट की दीवार द्वारा सीमित होता है। लीवर इसे सब- और सुप्राहेपेटिक स्थानों में विभाजित करता है, और लीवर का फाल्सीफॉर्म लिगामेंट अलग-अलग दाएं और बाएं सबफ्रेनिक स्थानों में विभाजित करता है। डायाफ्राम, फुस्फुस, फेफड़े और गुर्दे की स्थलाकृति को ध्यान में रखते हुए सबफ्रेनिक फोड़े के लिए सर्जिकल पहुंच को चुना जाता है।

फेफड़े की पिछली सीमाओं का प्रक्षेपण (1) और फुस्फुस (2)

यकृत का कोरोनरी लिगामेंट सुप्राहेपेटिक स्पेस को पूर्वकाल और पश्च भागों में विभाजित करता है। दाहिना निचला सबफ़्रेनिक स्थान ऊपर यकृत की निचली सतह से, पीछे और नीचे दाहिनी किडनी की सतह से, बृहदान्त्र की यकृत वक्रता, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसकी मेसेंटरी से और बाईं ओर गोल स्नायुबंधन से घिरा होता है। जिगर।

फुस्फुस का आवरण (1) और डायाफ्राम (2) की पिछली सीमाओं का प्रक्षेपण

यकृत के कोरोनरी और बाएं त्रिकोणीय स्नायुबंधन डायाफ्राम के साथ पीछे की ओर विलीन हो जाते हैं। केवल एक ही श्रेष्ठ सबफ़्रेनिक स्थान है। निचला उप-डायाफ्राग्मैटिक स्थान यकृत के बाएं लोब के नीचे स्थित होता है और हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट (कम ओमेंटम), पेट, गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट द्वारा ललाट तल में विभाजित होता है, जो कि एंटिरियोइन्फ़िरियर (प्रीगैस्ट्रिक) और पोस्टेरोइन्फ़िरियर रिक्त स्थान (ओमेंटल बर्सा, जो सबहेपेटिक के साथ संचार करता है) में विभाजित होता है। ओमेंटल ओपनिंग के माध्यम से स्थान)।

सबफ्रेनिक फोड़े की स्पष्ट सीमाएं नहीं होती हैं, जो सूजन के विकास और आसंजन और आसंजन के गठन के दौरान बनती हैं, लेकिन सर्जिकल पहुंच, जल निकासी विधि आदि की पसंद का निर्धारण करते समय फोड़े के स्थानीयकरण को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस की स्थलाकृति की ख़ासियत के कारण, फोड़े में एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल तस्वीर के साथ एक निश्चित स्थानीयकरण होता है। शारीरिक सिद्धांतों के आधार पर इन्हें निम्नानुसार वर्गीकृत किया जा सकता है।

ए - पार्श्व दृश्य: 1 - सबहेपेटिक फोड़ा, 2 - पूर्वकाल सबडायफ्राग्मैटिक, 3 - सुपीरियर सबफ्रेनिक, 4 - पोस्टीरियर सबफ्रेनिक, 5 - ओमेंटल बर्सा का फोड़ा; बी - सामने का दृश्य: 1 सबहेपेटिक फोड़ा, 2 - ऊपरी सबफ्रेनिक, 3 - बाईं ओर का सबफ्रेनिक, 4 - प्लीहा के हिलम पर फोड़ा

I. दाएं तरफा सबफ्रेनिक फोड़े:
. एंटेरोसुपीरियर (डायाफ्राम के शीर्ष के सामने);
. पोस्टेरोसुपीरियर (डायाफ्राम के शीर्ष से कोरोनरी लिगामेंट तक पीछे);
. पोस्टेरोइन्फ़िरियर (कोरोनॉइड लिगामेंट के पीछे);
. निचला (सबहेपेटिक)।

द्वितीय. बाएं तरफा सबफ्रेनिक फोड़े:
. ऊपरी (यकृत के बाएं लोब के ऊपर);
. एंटेरोइन्फ़िरियर (यकृत के बाएं लोब के नीचे, प्री-गैस्ट्रिक स्थानीयकरण का फोड़ा);
. पोस्टेरोइन्फ़िरियर (ओमेंटल बर्सा का फोड़ा);
. पेरिस्प्लेनिक फोड़ा.

तृतीय. मेडियन, सेंट्रल सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े (गैस्ट्रेक्टोमी के बाद बने):
. बाएं हाथ से काम करने वाला;
. पोस्टीरियर एक्स्ट्रापेरिटोनियल (केंद्रीय), कोरोनरी लिगामेंट की पत्तियों द्वारा सीमित।

चतुर्थ. एक्स्ट्रापेरिटोनियल दाएं तरफा अवर फोड़े।

फोड़े डायाफ्राम के नीचे, रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक में स्थानीयकृत होते हैं।

दाहिनी ओर की सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े बाईं ओर की तुलना में 6-7 गुना अधिक होती हैं, और उनमें से आधे ऐन्टेरोसुपीरियर स्थानीयकरण में होती हैं। जब सबफ़्रेनिक स्पेस के अंगों के सामान्य शारीरिक संबंध बाधित हो जाते हैं तो मीडियन फोड़ा गैस्ट्रिक रिसेक्शन की जटिलता हो सकता है। हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट का प्रतिच्छेदन डायाफ्राम के मध्य (केंद्रीय) भाग में मवाद के लिए मार्ग खोलता है, जो फोड़े की ऊपरी सीमा निर्धारित करता है। दाहिनी ओर और पीछे, मवाद का संचय यकृत के बाएं लोब द्वारा, बाईं ओर पेट के स्टंप द्वारा, सामने पेट की दीवार द्वारा और नीचे अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसकी मेसेंटरी द्वारा सीमांकित होता है।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का मुख्य कारण (75%) सर्जिकल हस्तक्षेप है: पित्त पथ, पेट, अग्न्याशय और बृहदान्त्र पर ऑपरेशन। यह एक खतरनाक पोस्टऑपरेटिव जटिलता है जिसमें सेप्सिस विकसित होने का उच्च जोखिम होता है। सभी अंतर-पेट के फोड़ों में, सबसे आम सबफ्रेनिक फोड़े हैं, इसके बाद डगलस की थैली के फोड़े और अंतःस्रावी फोड़े हैं।

सर्जरी से जुड़े सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़े का तात्कालिक कारण आंतों, गैस्ट्रिक सामग्री, पित्त, एनास्टोमोटिक विफलता के कारण मवाद, अंग की दीवार के परिगलन के कारण सर्जरी के बाद सबडायाफ्रैग्मैटिक स्थान का संक्रमण है। सर्जरी के दौरान और ऑपरेशन से पहले की अवधि में संक्रमण संभव है - किसी खोखले अंग में छिद्र, पेरिटोनिटिस, चोट के कारण अंग का टूटना, या हेमेटोमा के दबने के कारण पेट की संक्रमित सामग्री का फैलना। डायाफ्राम के नीचे का प्रवाह शुरू में निष्फल हो सकता है, और फिर यह संपर्क, हेमटोजेनस या लिम्फोजेनस मार्गों से संक्रमित हो जाता है।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा किसी भी उम्र और लिंग के रोगियों में संभव है; यह अक्सर स्टेफिलोकोकस, ई. कोलाई, स्ट्रेप्टोकोकस के कारण होता है।

फोड़ा पेट की गुहा में और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में स्थित हो सकता है, अक्सर यकृत के ऊपर डायाफ्राम के दाहिने गुंबद के नीचे, यकृत के फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के दाएं और बाएं दोनों ओर भी शामिल हो सकता है अग्नाशयशोथ में ओमेंटल बर्सा। डायाफ्राम के बाएं गुंबद के नीचे एक फोड़े के साथ, बृहदान्त्र की प्लीहा और प्लीहा का लचीलापन नीचे की ओर धकेल दिया जाता है।

जब सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा रेट्रोपेरिटोनियल रूप से स्थित होता है, तो यह डायाफ्राम, गुर्दे द्वारा सीमित होता है, और फोड़ा स्वयं ढीले रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक में स्थित होता है। जब फोड़ा अंतर्गर्भाशयी रूप से स्थित होता है, तो संक्रमण का स्रोत पड़ोसी अंगों (पित्ताशय, पेट, यकृत, आदि) से गुजरने वाली सूजन प्रक्रिया होती है। अपेंडिक्स, पेल्विक अंगों और आंतों की शुद्ध सूजन के दौरान मवाद अक्सर लसीका नलिकाओं के माध्यम से रेट्रोपेरिटोनियल सबडायफ्राग्मैटिक स्थान में प्रवेश करता है।

संपर्क से, संक्रमण अग्न्याशय और गुर्दे की सूजन के दौरान रेट्रोपेरिटोनियल स्थान में प्रवेश करता है। पोर्टल शिरा प्रणाली के माध्यम से, संक्रमण यकृत में प्रवेश कर सकता है और फिर सबडायफ्राग्मैटिक स्थान में प्रवेश कर सकता है। सबडायाफ्राग्मैटिक फोड़े में सूजन संबंधी घुसपैठ में पड़ोसी अंग, डायाफ्राम का एक भाग, फोड़ा से सटा हुआ होता है। सूजन समूह फाइब्रिन ओवरले और सूजन ल्यूकोसाइट घुसपैठ के साथ एक संयोजी ऊतक कैप्सूल से घिरा हुआ है।

नैदानिक ​​तस्वीर

लगातार दर्द दाएं और बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम, अधिजठर क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है, पीठ, कंधे के ब्लेड, गर्दन तक फैलता है और आंदोलन के साथ तेज होता है। इसके अलावा, सूखी खांसी, कमजोरी, सांस लेने में तकलीफ, बढ़ी हुई थकान, हिचकी और डकार चिंता का विषय हैं। तीव्र ज्वर, ठंड लगने के साथ तापमान कभी-कभी 40 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाता है। सामान्य स्थिति आमतौर पर गंभीर होती है, बिस्तर पर स्थिति मजबूर होती है।

प्रभावित पक्ष पर छाती के आधे हिस्से की सांस लेने में देरी, साँस लेने के दौरान अधिजठर क्षेत्र का पीछे हटना और साँस छोड़ने के दौरान उभार, जो डायाफ्राम के पक्षाघात से जुड़ा हुआ है, उल्लेखनीय हैं। साँस तेज़ और उथली होती है। प्रभावित हिस्से में छाती के निचले हिस्सों में, छूने पर दर्द होता है, पेट की मांसपेशियों में तनाव होता है और ऊपरी हिस्से में दर्द होता है। टक्कर से डायाफ्राम की ऊंची स्थिति और गतिहीनता का पता चल सकता है। प्रभावित पक्ष पर फेफड़ों के निचले हिस्सों में कमजोर श्वास, फुफ्फुस घर्षण शोर (यदि फुफ्फुस प्रक्रिया में शामिल है), बढ़े हुए मुखर झटके को सुनें।

एक्स-रे और अल्ट्रासाउंड जांच विधियां निदान में बहुत मदद करती हैं।

एक्स-रे से डायाफ्राम के गुंबद की उच्च स्थिति, इसकी निष्क्रियता या गतिहीनता, और प्रभावित पक्ष पर फुफ्फुस गुहा में बहाव का पता चलता है। गैस तरल स्तर से ऊपर स्थित है। द्वि-आयामी अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग से, सामग्री वाली एक गुहा का पता लगाया जा सकता है, जिसके चारों ओर एक घना कैप्सूल होता है। डायाफ्राम की गतिशीलता सीमित है।

रक्त में, ल्यूकोसाइटोसिस को बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में बदलाव और ईएसआर में वृद्धि के साथ नोट किया जाता है।

सबफ्रेनिक फोड़ा को पेट की गुहा और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस (कोलेसीस्टाइटिस, अग्नाशयशोथ, पायलोनेफ्राइटिस, आदि), एक्सयूडेटिव और शुष्क फुफ्फुस, संक्रामक रोगों (टाइफाइड बुखार) की तीव्र बीमारियों से अलग किया जाना चाहिए। एक्स-रे परीक्षा और अल्ट्रासाउंड, साथ ही पंचर, जो एक्स-रे, अल्ट्रासाउंड या कंप्यूटेड टोमोग्राफिक नियंत्रण के तहत सबसे अच्छा किया जाता है, निदान में मदद कर सकता है।

ऑपरेशन किए गए मरीज़ों को ललाट और पार्श्व प्रक्षेपण में रेडियोग्राफी से गुजरना पड़ता है। सबडायाफ्रैग्मैटिक फोड़े के साथ, सबडायाफ्रैग्मैटिक स्थान में एक वॉल्यूमेट्रिक गठन, द्रव स्तर और गैस बुलबुला निर्धारित किया जाता है। अप्रत्यक्ष संकेत: डायाफ्राम का ऊंचा खड़ा गुंबद, फुस्फुस में द्रव का संचय, फेफड़े के बेसल खंडों का एटेलेक्टैसिस। रोगी की ऊर्ध्वाधर स्थिति में एक बहु-अक्षीय परीक्षा के साथ, सीमित गतिशीलता और डायाफ्राम की एक उच्च स्थिति, कभी-कभी गैस बुलबुला, और कोस्टोफ्रेनिक साइनस में द्रव संचय निर्धारित किया जाता है। अप्रत्यक्ष संकेतों में आसन्न अंगों का विस्थापन और धुंधली आकृति शामिल है।

प्रारंभिक पश्चात की अवधि में अल्ट्रासाउंड रोगी के बिस्तर के पास किया जा सकता है। विधि आपको उदर गुहा में द्रव के सीमित या व्यापक संचय को निर्धारित करने या बाहर करने की अनुमति देती है।

सोनोग्राफी एक फोड़े की पुष्टि कर सकती है, लेकिन इसे बाहर नहीं करती है, और सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस में संक्रमित और गैर-संक्रमित द्रव संग्रह के बीच अंतर नहीं करती है। विधि के फायदों में पश्चात की अवधि में गतिशील अवलोकन की संभावना शामिल है।

अल्ट्रासाउंड की तुलना में सीटी के फायदे हैं, लेकिन इसके लिए विशेष तैयारी की आवश्यकता होती है; कंट्रास्ट एजेंटों का उपयोग करते समय, विधि न केवल द्रव के स्थानीयकृत संचय को निर्धारित करना संभव बनाती है, बल्कि घनत्व द्वारा इसकी उत्पत्ति (हेमेटोमा, मवाद, सीरस द्रव) को भी निर्धारित करना संभव बनाती है।

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन या सीटी नियंत्रण के तहत द्रव निर्माण का पंचर कई नैदानिक ​​संदेहों का समाधान करता है। यह आपको द्रव की उत्पत्ति का निर्धारण करने, बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षण के लिए सामग्री प्राप्त करने, मवाद निकालने, एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ फोड़ा गुहा को कुल्ला करने और बाद के स्वच्छता के लिए जल निकासी प्रदान करने की अनुमति देता है। एक नैदानिक ​​आक्रामक विधि के रूप में, इसका उपयोग तब किया जाता है जब अन्य सभी गैर-आक्रामक तरीके विफल हो जाते हैं।

इलाज

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के गठन की अवधि के दौरान, आप खुद को रूढ़िवादी चिकित्सा तक सीमित कर सकते हैं - जीवाणुरोधी, विषहरण, जलसेक। पंचर का उपयोग करके, आप एक्सयूडेट को हटा सकते हैं और गुहा में एंटीसेप्टिक्स डाल सकते हैं। गठित सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का पंचर उपचार इसकी कम प्रभावशीलता और जटिलताओं की उच्च संभावना के कारण अनुचित है।

फोड़े तक शीघ्र पहुंच उसके स्थान पर निर्भर करती है। उपचार की सफलता सबफ्रेनिक फोड़े के सही स्थानीयकरण और उस तक तर्कसंगत सर्जिकल पहुंच पर निर्भर करती है।

दाहिनी ओर की ऐंटरोसुपीरियर और निचली (स्यूहेपेटिक) फोड़े (सबसे आम स्थान) के लिए, मुख्य पहुंच दाहिनी ओर का हाइपोकॉन्ड्रिअम है। बाएं तरफा (सुपीरियर, प्रीगैस्ट्रिक (एटेरोइन्फेरियर), पोस्टेरोइन्फेरियर (ओमेंटल बर्सा का फोड़ा) सुपरोमेडियन लैपरोटॉमी का उपयोग करके एक ट्रांसपेरिटोनियल दृष्टिकोण के साथ खोला जाता है। उच्च दाएं तरफा फोड़े (सुपरएंटीरियर, पोस्टेरोसुपीरियर) और बाएं तरफा - सुपीरियर को खोलने और निकालने के लिए और पेरिस्प्लेनिक फोड़े, साथ ही रेट्रोपेरिटोनियल सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े एस्सोव अतिरिक्त रूप से संतुष्ट करता है - मेलनिकोव की एक्स्ट्रापेरिटोनियल पहुंच।

एक्स्ट्राप्लुरल-एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण आठवीं-नौवीं पसलियों के किनारे से या पीछे से XI-XII पसलियों के दौरान उनके उच्छेदन के साथ किया जाता है। फुफ्फुस साइनस को ऊपर की ओर छीलने से डायाफ्राम उजागर हो जाता है। इस सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ, फुफ्फुस और पेट की गुहाओं के संक्रमण को बाहर रखा जाता है, जो फोड़े के उचित स्थानीयकरण के लिए इसे बेहतर बनाता है।

सबफ़्रेनिक फोड़ा सबसे छोटे मार्ग से खोला जाता है, एक्स्ट्राप्लुरली और एक्स्ट्रापेरिटोनली, जल निकासी के लिए पर्याप्त स्थिति प्रदान करता है। सबफ्रेनिक फोड़े तक पहुंच उसके स्थान से निर्धारित होती है; जल निकासी की शर्तों को ध्यान में रखा जाना चाहिए: चीरा फोड़े के निचले ध्रुव पर लगाया जाता है।

पूर्वकाल के दृष्टिकोण, विशेष रूप से बड़े फोड़े के लिए, अच्छी जल निकासी प्रदान नहीं करते हैं, इसलिए उन्हें काउंटर-ओपनिंग के साथ पूरक किया जाता है। निचली जगहों को छोड़कर, किसी भी स्थान के सबफ्रेनिक फोड़े से निपटने के लिए एक्स्ट्राप्लुरल दृष्टिकोण सुविधाजनक हैं।

मीडियन (सेंट्रल) सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा और प्रीगैस्ट्रिक बर्सा के फोड़े को खोलना मुश्किल नहीं है और इसे मीडियन घाव या निशान के जरिए खोला जाता है। उदर गुहा की निचली मंजिल से फोड़े को अलग करने वाले आसंजन नष्ट नहीं होने चाहिए। वही परिसीमन बाधा अपनी मेसेंटरी के साथ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र है और इस बृहदान्त्र, बड़े ओमेंटम और पूर्वकाल पेट की दीवार के पेरिटोनियम के बीच बने आसंजन हैं। त्वचा के टांके को ढीला करने और घाव को खोलने के बाद, एपोन्यूरोसिस और पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है, जो अधिजठर क्षेत्र में निशान के ऊपरी सिरे से शुरू होता है। घाव को आंशिक रूप से खोला जाता है और उंगली से फोड़े की जांच की जाती है, और सक्शन द्वारा मवाद को हटा दिया जाता है। घाव को अच्छी जल निकासी के लिए पर्याप्त लंबाई में फैलाया जाता है।

पूर्वकाल या पूर्वकाल या पूर्वकाल दाहिनी ओर के सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े का उद्घाटन पूर्वकाल या पार्श्व दृष्टिकोण से किया जाता है। 10-12 सेमी लंबा चीरा रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे से शुरू होता है और कॉस्टल आर्क के समानांतर बाहर और नीचे की ओर जारी रहता है। पार्श्व दृष्टिकोण मिडक्लेविकुलर से मिडएक्सिलरी लाइन तक कॉस्टल आर्क के समानांतर चलता है। पेट की बाहरी और आंतरिक तिरछी मांसपेशियाँ अनुप्रस्थ प्रावरणी और प्रीपेरिटोनियल ऊतक में विच्छेदित होती हैं।

यदि आवश्यक हो तो हाइड्रोलिक ऊतक तैयारी का उपयोग करके, पेरिटोनियम को एक उंगली या उपकरण से कुंद रूप से छील दिया जाता है, डायाफ्राम और प्रावरणी के बीच की जगह में प्रवेश करता है, और पेरिटोनियम के साथ प्रावरणी को छील देता है। फोड़े को उंगली से थपथपाया जाता है, मवाद खोला जाता है और विद्युत सक्शन से मवाद को बाहर निकाला जाता है।

ए - सामने का दृश्य; बी - साइड व्यू

यदि कोई फोड़ा नहीं पाया जाता है, तो घुसपैठ का एक पंचर किया जाता है और इसे सुई का उपयोग करके खोला जाता है। फोड़े की गुहा की जांच एक उंगली से की जाती है, पुलों और रस्सियों को अलग किया जाता है, जिससे गठित कैप्सूल को नष्ट न करने की कोशिश की जाती है। यदि निरीक्षण के दौरान यह पता चलता है कि फोड़ा गुहा बड़ा है और न केवल पूर्वकाल, बल्कि पोस्टेरोसुपीरियर स्थान पर भी कब्जा करता है, और डायाफ्राम के गुंबद के नीचे उच्च स्थित है, तो पूर्वकाल या पार्श्व चीरा से इसका जल निकासी स्पष्ट रूप से अपर्याप्त होगा . इन मामलों में, रोगी को लापरवाह स्थिति में रखते हुए पर्याप्त जल निकासी सुनिश्चित करने के लिए काउंटर-एपर्चर लागू करना आवश्यक है।

फोड़े के सबसे निचले बिंदु को काउंटर-एपर्चर के माध्यम से निकाला जाता है। यदि फोड़ा गुहा यकृत के फाल्सीफॉर्म लिगामेंट तक पहुंचता है, जो कि लीवर की ऊपरी सतह के साथ फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के बाहरी किनारे तक खींचे गए कोट्रैप्टर द्वारा निर्धारित होता है, तो इस लिगामेंट को छेद दिया जाता है या बाहर से बाईपास किया जाता है, संदंश को नीचे से गुजारा जाता है बारहवीं पसली. उपकरण के सिरे का उपयोग त्वचा को बाहर निकालने और काटने के लिए किया जाता है, और संदंश को बाहर लाया जाता है। घाव चौड़ा हो जाता है, फोड़ा खाली हो जाता है। संदंश के रिवर्स मूवमेंट का उपयोग करके, एक जल निकासी ट्यूब डाली जाती है, जो एक सिवनी के साथ त्वचा से जुड़ी होती है।

ए - कंट्रापर्चर और जल निकासी लागू करने के लिए एक उपकरण ले जाना; बी - सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस में जल निकासी नलिकाएं

एक समान जल निकासी विधि का उपयोग पोस्टेरोसुपीरियर सुप्राहेपेटिक स्पेस में स्थित व्यापक फोड़े के लिए किया जाता है, या जब फोड़ा एक साथ सुप्राहेपेटिक स्पेस के पूर्वकाल और पोस्टेरोसुपीरियर भागों को शामिल करता है (लिटमैन पी., 1970)।

ऐन्टेरोसुपीरियर या पार्श्व स्थान पर कब्जा करने वाले कम व्यापक फोड़े के लिए, अतिरिक्त जल निकासी निम्नानुसार की जा सकती है। पूर्वकाल दृष्टिकोण का उपयोग करके पहले चीरे के किनारे से 5-6 सेमी बाहर की ओर 2-3 सेमी लंबा एक अतिरिक्त त्वचा चीरा लगाया जाता है। दूसरे चीरे की ओर, पहले चीरे से एक्स्ट्रापेरिटोनियलली एक संदंश डाला जाता है और मांसपेशियों को अलग कर दिया जाता है। वे घाव के किनारों को फैलाते हैं, पेरिटोनियम को उजागर करते हैं और इसे विच्छेदित करते हैं या इसे कुंद कर देते हैं, इसके निचले किनारे पर फोड़े की गुहा में घुस जाते हैं।

इस तरह के जल निकासी के संकेत दाएं सुप्राहेपेटिक स्थान के पोस्टेरोसुपीरियर और पार्श्व भागों में फैल रहे फोड़े हैं। ऐसे मामलों में, फोड़े की गुहा की जांच करते समय, उंगली या उपकरण यकृत के गुंबद से आगे निकल जाता है और पूर्वकाल या पार्श्व चीरों के माध्यम से जल निकासी अपर्याप्त होगी।

पूर्वकाल दृष्टिकोण से आप एंटेरोसुपीरियर फोड़ा खोल सकते हैं, पार्श्व दृष्टिकोण से आप पोस्टेरोसुपीरियर फोड़ा खोल सकते हैं, और निचला (स्यूहेपेटिक) फोड़ा ट्रांसपेरिटोनियलली खोला जाता है।

पोस्टेरोइन्फ़िरियर राइट-साइडेड सबफ़्रेनिक फोड़ा का उद्घाटन एक सबप्लुरल ट्रांसडायफ्राग्मैटिक दृष्टिकोण से किया जाता है। रोगी को निचली पसलियों के नीचे एक बोल्ट के साथ बाईं ओर रखा जाता है, बाएं पैर को घुटने के जोड़ पर मोड़ा जाता है और पेट के पास लाया जाता है।

XII पसली के साथ लगभग 12 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा लगाया जाता है, लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी को पार किया जाता है, XII पसली को उजागर किया जाता है और उपपरिओस्टीली रूप से काट दिया जाता है। पसली का उच्छेदन करते समय, यह महत्वपूर्ण है कि फुस्फुस को नुकसान न पहुंचे। इसके बाद, चीरे की दिशा बदल दी जाती है, जो पहले काठ कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया से क्षैतिज रूप से चलने वाली प्रक्षेपण रेखा के साथ फुफ्फुस साइनस के किनारे के नीचे और समानांतर में किया जाता है।

अवर पश्च सेराटस पेशी को तिरछी दिशा में 12वीं पसली का बिस्तर और पूर्वकाल में इंटरकोस्टल पेशी को विच्छेदित किया जाता है। डायाफ्राम की निचली-पिछली सतह को उजागर किया जाता है, जिसे क्षैतिज दिशा में पार किया जाता है, और फिर पेरिटोनियम की पार्श्विका परत को एक उंगली और टफ़र्स के साथ डायाफ्राम से छील दिया जाता है, जो गुर्दे की पिछली सतह के साथ ऊपर और पूर्वकाल में चलती है। और जिगर.

तर्जनी से फोड़े को महसूस करने के बाद (यदि टटोलकर फोड़े की स्थिति निर्धारित करना संभव नहीं है, तो पंचर का सहारा लें), आसपास के ऊतकों को नैपकिन से अलग किया जाता है और फोड़ा खोला जाता है। इलेक्ट्रिक सक्शन का उपयोग करके मवाद को धीरे-धीरे रुक-रुक कर हटा दिया जाता है। फोड़े की गुहा की जांच एक उंगली से की जाती है, पुलों को अलग किया जाता है और एक जल निकासी ट्यूब डाली जाती है।

मेलनिकोव के अनुसार सबडायफ्राग्मैटिक स्पेस तक एक्स्ट्राप्लुरल पहुंच उच्च ऊपरी पूर्वकाल, पोस्टेरोसुपीरियर सबफ्रेनिक फोड़े, दाएं और बाएं एक्स्ट्रापेरिटोनियल और पेरिसप्लेनिक फोड़े को खोलने के लिए लागू होती है। मूलतः, सबफ्रेनिक फोड़े तक यह पहुंच सार्वभौमिक है।

ए - त्वचा चीरा लाइन; बी - दो पसलियों के सबपरियोस्टियल उच्छेदन के बाद घाव (बिंदीदार रेखा ऊतक विच्छेदन की रेखा को इंगित करती है); सी - फुस्फुस का आवरण (1) और डायाफ्राम (2) का कोस्टोफ्रेनिक साइनस उजागर होता है; डी - डायाफ्राम कट जाता है (2) और पेरिटोनियम उजागर हो जाता है (3); डी - फोड़े का खुलना

रोगी को छाती के बाएं निचले कॉस्टल हिस्से के नीचे एक बोल्स्टर के साथ बाईं ओर रखा जाता है, बाएं पैर को घुटने के जोड़ पर मोड़कर पेट के पास लाया जाता है और दाहिना पैर फैलाया जाता है। पूर्वकाल और पीछे की एक्सिलरी रेखाओं के बीच एक्स पसली के साथ 13-15 सेमी लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, सतही प्रावरणी और सेराटस पोस्टीरियर अवर मांसपेशी को विच्छेदित किया जाता है। 8-10 सेमी की दूरी पर, IX और पसलियों के किनारे तक रस्सियों द्वारा।

संयोजी ऊतक डोरियों को काटकर फुफ्फुस साइनस को गतिशील करके प्रीडायाफ्रैग्मैटिक स्थान का विस्तार किया जाता है, छाती की दीवार और डायाफ्राम से फुफ्फुस के अलग होने के परिणामस्वरूप साइनस को कुंद तरीके से 2-3 सेमी ऊपर की ओर धकेल दिया जाता है। फुफ्फुस फटने को रोकने के लिए, इसे प्रावरणी सहित छील दिया जाता है; यदि फुस्फुस का आवरण क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो इसे आसन्न ऊतकों के साथ अलग-अलग टांके से सिल दिया जाता है। ए.वी. मेलनिकोव ने फुफ्फुस साइनस और डायाफ्राम के माध्यम से टांके लगाने की सिफारिश की।

डायाफ्राम को चीरे की पूरी लंबाई के साथ तंतुओं के साथ काटा जाता है और इसके किनारों को छाती की दीवार की मांसपेशियों से जोड़ दिया जाता है। पार्श्विका पेरिटोनियम के साथ इंट्रा-पेट प्रावरणी को छील दिया जाता है; एक फोड़ा पाए जाने पर, इसे 10-12 मिमी व्यास वाली एक ट्यूब से खोला, सुखाया और निकाला जाता है। यदि फोड़े का पता नहीं लगाया जा सकता है, तो पेरिटोनियम को चीरे से अलग कर दिया जाता है और सबफ़्रेनिक स्थान को एक सुई और एक खाली सिरिंज से छेद दिया जाता है। मवाद पाए जाने पर, फोड़ा खुल जाता है और उसकी गुहा निकल जाती है।

दाहिनी ओर सबकोस्टल ट्रांसपेरिटोनियल एक्सेस का उपयोग सबहेपेटिक फोड़े को खोलने के लिए किया जाता है, और कभी-कभी पूर्वकाल सुप्राहेपेटिक फोड़े, यदि वे सर्जरी के दौरान एक आकस्मिक खोज बन जाते हैं। ऊपरी माध्यिका, लैपरोटोमिक दृष्टिकोण का उपयोग बाएं तरफ के फोड़े के लिए किया जाता है। पित्त पथ, पेट और ग्रहणी में हस्तक्षेप के बाद तत्काल पश्चात की अवधि में प्युलुलेंट-भड़काऊ प्रक्रिया द्वारा जटिल होने पर ये रिलेपैरोटोमी हैं। हाइपोकॉन्ड्रिअम और अधिजठर क्षेत्र में, एक सूजन घुसपैठ और त्वचा हाइपरमिया का पता लगाया जाता है। इस समय तक, एक नियम के रूप में, पेट की गुहा में फोड़ा आसंजनों द्वारा सीमांकित होता है।

यदि, उदर गुहा खोलने पर, दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक पूर्वकाल सबफ्रेनिक फोड़ा पाया जाता है, तो इसकी स्थिति और सीमाएं निर्धारित की जाती हैं और उदर गुहा के संक्रमण को रोकने के लिए उपाय किए जाते हैं। अलग-अलग बाधित टांके का उपयोग करके, यकृत के मुक्त किनारे को पेट की दीवार के घाव के निचले किनारे पर टांका जाता है, और पार्श्व भाग पर धुंध के फाहे लगाए जाते हैं। अंदर से, फोड़ा फाल्सीफॉर्म लिगामेंट द्वारा सीमित होता है। इसके बाद फोड़े को खोलकर सूखा दिया जाता है।

पोस्टेरोइन्फ़िरियर लेफ्ट-साइडेड हाइपोडायफ्राग्मैटिक फोड़ा (ओमेंटल बर्सा का फोड़ा), जो प्युलुलेंट अग्नाशयशोथ के कारण हो सकता है, पेट की पिछली दीवार के अल्सर का छिद्र, ट्रांसपेरिटोनियल रूप से खोला जाता है और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट में एक खिड़की के माध्यम से निकाला जाता है। उदर गुहा को ऊपरी मध्य रेखा लैपरोटॉमी चीरे का उपयोग करके खोला जाता है, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को विच्छेदित किया जाता है, पहले नैपकिन के साथ उदर गुहा से लिगामेंट के खुलने की जगह को सीमांकित किया जाता है।

यदि फोड़ा लिगामेंट से सटा हुआ है या मवाद ओमेंटल बर्सा में है, तो इसे सक्शन द्वारा हटा दिया जाता है, बर्सा की गुहा को सूखा दिया जाता है और लिगामेंट चीरे के किनारों को पार्श्विका पेरिटोनियम की पूरी परिधि के साथ सिल दिया जाता है। यदि ओमेंटल बर्सा में एक फोड़ा बनता है और आसंजनों द्वारा सीमांकित किया जाता है, तो विच्छेदित लिगामेंट के किनारों को पार्श्विका पेरिटोनियम में तब तक सिल दिया जाता है जब तक कि फोड़ा न खुल जाए। 5-7 सेमी के व्यास के साथ गठित बर्सोस्टॉमी के माध्यम से, ओमेंटल बर्सा को एक ट्यूब और धुंध झाड़ू के साथ सूखा दिया जाता है। पेट की दीवार के घाव को टैम्पोन से सिल दिया जाता है। यदि प्लीहा में, ओमेंटल उद्घाटन में मवाद का रिसाव होता है, तो मवाद को ओमेंटल बर्सा के माध्यम से हटा दिया जाता है और तदनुसार अतिरिक्त जल निकासी की आपूर्ति की जाती है।

पश्चात की अवधि में, उपचार उसी तरह से किया जाता है जैसे किसी अन्य शुद्ध बीमारी के लिए: सामग्री का पर्याप्त बहिर्वाह सुनिश्चित किया जाता है, गुहाओं को धोया जाता है और एंटीसेप्टिक समाधानों के साथ इलाज किया जाता है, प्रोटियोलिटिक एंजाइम और भौतिक कारकों का उपयोग किया जाता है, विषहरण, जलसेक और जीवाणुरोधी चिकित्सा निष्पादित किए गए हैं।

यदि असामयिक या अनुचित तरीके से इलाज किया जाता है, तो एक सबडायफ्राग्मैटिक फोड़ा सेप्सिस का कारण बन सकता है।

सबडायफ्राग्मैटिक फोड़े के रूढ़िवादी उपचार के साथ, पूर्वानुमान प्रतिकूल है; शीघ्र निदान और समय पर सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ, परिणाम अनुकूल होते हैं।