क्रास्नोडार क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय के माध्यमिक व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षणिक संस्थान "गोरीचेक्लियुचेव्स्की मेडिकल कॉलेज" में नर्सिंग प्रक्रिया सरल है! शैक्षणिक अनुशासन "सर्जरी में नर्सिंग" हॉट की 2012 में एक आंतरिक रोगी के लिए नर्सिंग कार्ड भरने पर छात्रों के लिए पद्धति संबंधी सिफारिशें लेखक: रेमिज़ोव इगोर विक्टरोविच, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, उच्चतम श्रेणी के शिक्षक स्वेतलाना व्लादिमीरोवना रेमीज़ोवा, पहली श्रेणी के शिक्षक समीक्षक: डबिनोवा गैलिना व्लादिमीरोव्ना, गोरीचेक्लियुचेव्स्की मेडिकल कॉलेज के सर्जिकल विषयों के चक्र आयोग के अध्यक्ष, प्रथम श्रेणी के शिक्षक सपोझनिकोवा नीना ग्रिगोरिएवना, येइस्क मेडिकल कॉलेज के सर्जिकल विषयों के चक्रीय आयोग के अध्यक्ष, उच्चतम श्रेणी के शिक्षक पर विचार किया गया सर्जिकल प्रोफाइल प्रोटोकॉल नंबर___ "___"______________________ के शैक्षिक विषयों के चक्रीय आयोग की बैठक। आयोग के अध्यक्ष ________________/ जी.वी. डुबिनोवा 2 नर्सिंग परीक्षा व्यक्तिपरक परीक्षा। डेटा को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाना चाहिए, लेकिन साथ ही इसमें पर्याप्त रूप से संपूर्ण जानकारी भी होनी चाहिए। शिकायतों का वर्णन करते समय, लक्षणों का पूरा विवरण इंगित करना आवश्यक है, उदाहरण के लिए, दर्द के मामले में - इसका स्थान, प्रकृति, तीव्रता, जिसके बाद यह होता है; उल्टी होने पर - जिसके बाद उल्टी की प्रकृति प्रकट होती है, आदि। वर्तमान बीमारी के इतिहास का वर्णन करते समय, यह इंगित करना आवश्यक है कि यह कैसे शुरू हुई, रोगी इसकी शुरुआत को किससे जोड़ता है, उसकी जांच और इलाज कैसे किया गया, संक्षेप में - परीक्षा और उपचार के परिणामों के बारे में, वह अस्पताल कैसे पहुंचा (उन्होंने स्वतंत्र रूप से आवेदन किया था, क्लिनिक में एक डॉक्टर द्वारा रेफर किया गया था, उन्हें "एम्बुलेंस" दिया गया था)। जीवन इतिहास का वर्णन करते समय, स्वास्थ्य पर प्रभाव डालने वाले तथ्यों को संक्षेप में दर्शाया गया है: पिछली बीमारियाँ, बुरी आदतें, रहने की स्थितियाँ। डेटा के अभाव में, निम्नलिखित सूत्रीकरण संभव है: "पिछली बीमारियों से इनकार करता है", "पिछली बीमारियों को याद नहीं रखता", "कोई एलर्जी का इतिहास नहीं", "संक्रामक रोगियों के साथ संपर्क से इनकार करता है", आदि। वस्तुनिष्ठ परीक्षा. वस्तुनिष्ठ परीक्षा के डेटा को इंगित करते समय, "मानदंड", "सामान्य" लिखने की प्रथा नहीं है; पैथोलॉजी की अनुपस्थिति में, आप "बिना सुविधाओं के", "सामान्य" ("विशेषताओं के बिना लिम्फ नोड्स", "सामान्य रंग की त्वचा") का संकेत दे सकते हैं। उल्लंघन की गई ज़रूरतें नर्सिंग परीक्षा के दौरान उल्लंघन की गई ज़रूरतों की पहचान की जाती है। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि आवश्यकताओं का उल्लंघन सीधे तौर पर रोगी की समस्याओं से मेल खाता है। इस प्रकार, दर्द और संबंधित अनिद्रा की उपस्थिति "नींद" की आवश्यकता के उल्लंघन का कारण बनती है। घावों और पट्टियों की उपस्थिति "स्वयं की देखभाल की कमी" के रूप में तैयार की गई एक समस्या है और तदनुसार, "स्वच्छ रहने" की आवश्यकता का उल्लंघन है। कामकाजी वयस्कों में, बीमार होने पर, "काम" करने की आवश्यकता आमतौर पर क्षीण हो जाती है, जबकि बच्चों में (उम्र के आधार पर) सीखने और खेलने की आवश्यकता क्षीण हो जाती है। समस्याओं (नर्सिंग निदान) के आधार पर, एक पैटर्न निर्धारित किया जाता है: उल्टी - "खाने और पीने" की आवश्यकता का उल्लंघन, शौच और पेशाब का उल्लंघन - "उत्सर्जन" की आवश्यकता का उल्लंघन, आदि। रोगी की समस्याएं (नर्सिंग निदान) वास्तविक समस्याएं अक्सर शिकायतों की तरह ही तैयार की जाती हैं। उदाहरण के लिए: "सर्जिकल घाव के क्षेत्र में दर्द," "सांस लेने में कठिनाई," "कमजोरी।" कुछ समस्याओं को आमतौर पर मानक शब्दावली शब्दों में तैयार किया जाता है: यदि त्वचा (घाव, आदि) को नुकसान होता है, तो समस्या को "त्वचा की अखंडता का उल्लंघन" के रूप में तैयार किया जाता है। यदि रोगी को घाव, पट्टियाँ, आंदोलनों पर प्रतिबंध (बाधित) है (वैसे, यह भी एक अलग समस्या है), तो यह सब एक नर्सिंग निदान की आवश्यकता है, जिसे आमतौर पर "स्व-देखभाल की कमी" के रूप में तैयार किया जाता है। यह कोई बड़ी गलती नहीं होगी अगर ऐसे फॉर्मूलेशन को अर्थ में समान फॉर्मूलेशन के साथ बदल दिया जाए और साथ ही रूसी शब्दावली के मानदंडों ("त्वचा की अखंडता का उल्लंघन" = "घाव", "आत्म-देखभाल की कमी") का अनुपालन किया जाए ” = “स्वयं की देखभाल करने में कठिनाइयाँ”)। समस्याएँ हमेशा शिकायतें नहीं होती हैं: रोगी अपनी स्थिति का अपर्याप्त मूल्यांकन कर सकता है, अपर्याप्त बौद्धिक विकास के कारण अपनी शिकायतों को सही ढंग से तैयार नहीं कर सकता है, कोमा में हो सकता है, और अंत में, बस बोल नहीं सकता है (छोटे बच्चे)। सभी समस्याओं में से प्राथमिकता वाली समस्या की पहचान करना बहुत महत्वपूर्ण है। सबसे पहले, इसे कालानुक्रमिक रूप से हल करना पहले आना चाहिए। दूसरे, प्राथमिकता वाली समस्याओं को हल करते समय, कुछ मामलों में इसके कारण होने वाली समस्याएं, जो द्वितीयक प्रकृति की होती हैं, भी हल हो जाती हैं (उदाहरण के लिए, दर्द के कारण नींद में खलल: दर्द से राहत मिलती है - नींद सामान्य हो जाती है)। 4 सर्जिकल और ट्रॉमा रोगियों में, प्राथमिकता समस्या अक्सर दर्द होती है (इसकी विशेषताओं को इंगित करना न भूलें: पेट में दर्द, सर्जिकल घाव, आदि)। लेकिन कुछ अपवाद भी हैं - रक्तस्राव, श्वसन संबंधी विकारों के मामले में, दर्द की उपस्थिति में भी ये समस्याएं प्राथमिकता में रहेंगी। इसके अलावा, कुछ रोगियों के लिए, मनोवैज्ञानिक प्रकृति की समस्याएं प्राथमिकता होंगी, फिर कम तीव्रता के दर्द के साथ, दर्द की समस्या अब प्राथमिकता नहीं होगी। सबसे आम मनोवैज्ञानिक समस्याएं भय और अवसाद हैं। उदाहरण के लिए, अधिकांश मरीज़ आगामी ऑपरेशन (या अन्य चिकित्सा प्रक्रियाओं) के डर का अनुभव करते हैं - और यह डर कई रोगियों के लिए एक प्राथमिकता समस्या है। अवसाद के कारण अलग-अलग हो सकते हैं, अक्सर यह उत्पन्न होने वाली परिस्थितियों में जीवन में किसी के स्थान की समझ की कमी होती है - एक अंग की हानि, आंतों का फिस्टुला, सामान्य स्वच्छता करने में असमर्थता (यहां तक कि अस्थायी रूप से!) प्रक्रियाएं (धोना, दांत साफ करना आदि)। यह अक्सर ज्ञान की कमी ("ज्ञान की कमी") से जुड़ी समस्याओं के एक महत्वपूर्ण समूह से जुड़ा होता है - किसी की बीमारी के बारे में, उपचार के तरीकों के बारे में, देखभाल तकनीकों के बारे में, आदि। संभावित समस्याएं आमतौर पर बीमारी की संभावित जटिलताएं होती हैं। इसलिए, नर्स के लिए किसी विशेष रोगी के लिए चिकित्सा निदान के सार और इस बीमारी की सबसे आम जटिलताओं का अंदाजा होना महत्वपूर्ण है। सबसे आम संभावित समस्याएं: - संक्रमण का खतरा (घावों की उपस्थिति में); - संक्रमण फैलने का जोखिम (एक सूजन प्रक्रिया की उपस्थिति में); - द्वितीयक विस्थापन और विलंबित उपचार का जोखिम (फ्रैक्चर के लिए); - सदमे का खतरा (चोट लगने की स्थिति में); - गंभीर रक्त हानि और मृत्यु का जोखिम (यदि रक्तस्राव हो)। यह काफी दुर्लभ है कि संभावित समस्याएं प्राथमिकता होती हैं (एक नियम के रूप में, प्राथमिकता वाली समस्याएं वास्तविक समस्याएं होती हैं)। उदाहरण के लिए, रीढ़ की हड्डी में फ्रैक्चर के साथ रीढ़ की हड्डी की क्षति, पैरापलेजिया और पैल्विक अंगों की शिथिलता के कारण, रोगियों को बहुत सारी समस्याओं का अनुभव होता है, लेकिन 5 ऐसे रोगी आमतौर पर अपने दिनों के अंत तक गंभीर रूप से अक्षम बने रहते हैं, और उनकी अधिकांश समस्याओं का समाधान नहीं किया जा सकता है। सिद्धांत; जो कुछ बचा है वह संभावित समस्याओं (जटिलताओं को रोकने के लिए - बेडसोर, निमोनिया और सबसे पहले, मूत्र संक्रमण) को हल करने के प्रयासों को निर्देशित करना है, जो इस स्थिति में प्राथमिकता बन जाती है। नर्सिंग देखभाल के लक्ष्यों का निर्धारण जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, नर्सिंग प्रक्रिया के चरणों का क्रम नर्स द्वारा कार्यों के तार्किक रूप से मध्यस्थता वाले अनुक्रम को मानता है। इसलिए, इस प्रक्रिया के प्रत्येक चरण में शब्दांकन एक-दूसरे के अनुरूप होना चाहिए। इसलिए, लक्ष्य का निरूपण पहले से तैयार की गई समस्या के अनुरूप होना चाहिए। निस्संदेह, प्राथमिक लक्ष्य प्राथमिकता वाली समस्या का समाधान करना है। यहां समस्या के अनुरूप लक्ष्य निर्धारण के कुछ उदाहरण दिए गए हैं समस्या: सर्जिकल घाव में दर्द, लक्ष्य: 30-40 मिनट के भीतर दर्द कम होकर सहनीय हो जाएगा। समस्या: तापमान 38.5 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ना, लक्ष्य: तापमान 1-1.5 घंटे के भीतर निम्न-ज्वर स्तर तक या सामान्य तक गिर जाएगा। लक्ष्य प्राप्ति के समय के अनुसार, जैसा कि ज्ञात है। अल्पकालिक और दीर्घकालिक हो सकता है। पूर्व का निर्णय अगले कुछ घंटों और मिनटों के भीतर होने की उम्मीद की जानी चाहिए, बाद वाले का निर्णय - आमतौर पर छुट्टी के समय (इनपेशेंट के लिए) या [उपचार के दौरान] के अंत तक। प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रोगियों के लिए नर्सिंग देखभाल के लक्ष्य, निश्चित रूप से, प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव अवधि में रोगी की समस्याओं में अंतर के कारण काफी भिन्न होते हैं। ऑपरेशन से पहले की अवधि में एक आम प्राथमिकता समस्या आगामी ऑपरेशन का डर है। इसका मतलब यह है कि देखभाल का लक्ष्य इस प्रकार तैयार किया जाना चाहिए: "आगामी ऑपरेशन का डर 6 दिनों के भीतर कम हो जाएगा ... (समय)" (आपातकालीन, तत्काल और नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए प्रीऑपरेटिव अवधि का समय अलग हो सकता है) . प्रीऑपरेटिव अवधि में देखभाल का अगला लक्ष्य रोगी को सर्जरी के लिए तैयार करना होगा, और इस मामले में आगामी ऑपरेशन को एक स्वतंत्र समस्या के रूप में उल्लेख करने की प्रथा नहीं है। इस मामले में देखभाल का लक्ष्य निम्नानुसार तैयार किया जा सकता है: "रोगी को सर्जरी के लिए तैयार किया जाएगा (समय ऑपरेशन की तात्कालिकता पर निर्भर करेगा)। ऐसे मामलों में लक्ष्य निर्धारित करना कुछ हद तक मुश्किल है जहां रोगी को रूढ़िवादी और सर्जिकल उपचार दोनों के अधीन किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, उन बीमारियों के लिए जिन्हें सर्जिकल संक्रमण के रूप में वर्गीकृत किया गया है। यह ज्ञात है कि घुसपैठ चरण (सीरस-घुसपैठ) में रोगियों का इलाज रूढ़िवादी तरीके से किया जाता है, और फोड़ा चरण में - शल्य चिकित्सा द्वारा। बेशक, उपचार की रणनीति का चुनाव उपस्थित चिकित्सक का विशेषाधिकार है, इसलिए नर्स को यह स्पष्ट करना होगा कि इस रोगी के लिए किस प्रकार के उपचार का उपयोग किया जाना है (छात्र शिक्षक से सहमत है)। पश्चात की अवधि में, समस्याएं और, तदनुसार, लक्ष्य भिन्न हो सकते हैं, लेकिन, एक नियम के रूप में, ये हैं: - सर्जिकल घाव में दर्द; - सर्जिकल घाव में संक्रमण (दमन) का खतरा। प्रारंभिक पश्चात की अवधि में (सर्जरी के बाद पहले दिनों में), प्राथमिक समस्या घाव में दर्द होगी; तदनुसार, देखभाल का लक्ष्य दर्द को कम करना [सहने योग्य] करना होगा। बाद में, दर्द आमतौर पर कम हो जाता है और प्राथमिक समस्या घाव के संक्रमण (दमन) का खतरा बन जाती है, और लक्ष्य यह है कि डिस्चार्ज के समय तक घाव प्राथमिक इरादे से ठीक हो जाएगा। नर्सिंग हस्तक्षेप की योजना बनाना नर्सिंग हस्तक्षेप की योजना अनिवार्य रूप से पहले से निर्धारित लक्ष्यों को प्राप्त करने के उद्देश्य से विशिष्ट कार्यों की स्थापना है। 7 नर्सिंग हस्तक्षेप स्वतंत्र, आश्रित और अन्योन्याश्रित माने जाते हैं। हालाँकि, यह अधिक उचित है कि उनकी योजना को निर्भरता के सिद्धांत के अनुसार व्यवस्थित न किया जाए, बल्कि सबसे पहले, प्राथमिकता वाली समस्याओं को हल करने के उद्देश्य से हस्तक्षेप की योजना बनाई जाए। मुख्य नर्सिंग हस्तक्षेप आश्रित हस्तक्षेप हैं - चिकित्सा नुस्खे का कार्यान्वयन। हालाँकि, प्रस्तावित नर्सिंग क्रियाओं के सही अनुक्रम के लिए उपचार प्रक्रिया के तर्क को समझना आवश्यक है। यह कोई रहस्य नहीं है कि आपातकालीन स्थितियों में, डॉक्टर बहन को मौखिक रूप से आदेश देता है और उसके बाद ही उन्हें चिकित्सीय नुस्खों की सूची में लिखता है, हालाँकि औपचारिक रूप से नर्स को नुस्खों को सूची से चुनकर ही पूरा करना चाहिए। नर्सिंग हस्तक्षेपों के लिए एक योजना का निर्माण, क्योंकि यह आश्रित हस्तक्षेपों से संबंधित है, इसमें कुछ हद तक विशिष्टता होनी चाहिए। इस प्रकार, "दर्द" की प्राथमिकता समस्या के मामले में, नर्स को, एक नियम के रूप में, डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार एनाल्जेसिक के प्रशासन को शेड्यूल करना चाहिए, लेकिन वह केवल यह जान पाएगी कि कौन सी दवा एक विशिष्ट चिकित्सा नुस्खे प्राप्त करने के बाद दी जाएगी। संक्रमण के उपचार के लिए आपके डॉक्टर द्वारा बताई गई एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता होगी। लगभग हमेशा, निदान को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त परीक्षा की आवश्यकता होती है, इसलिए प्रयोगशाला और वाद्य और रेडियोलॉजिकल (विकिरण) परीक्षाओं के लिए रेफरल लिखने की योजना बनाना आवश्यक है, और यदि आवश्यक हो, तो चिकित्सा विशेषज्ञों के साथ परामर्श के लिए रेफरल लिखना आवश्यक है। प्रीऑपरेटिव अवधि में, रोगी को न केवल सर्जरी के डर को कम करने के उपायों की योजना बनानी चाहिए - आमतौर पर ये बातचीत होती है, उन रोगियों से मिलना जो पहले से ही इसी तरह के ऑपरेशन से सफलतापूर्वक गुजर चुके हैं, आदि। (जैसा कि पहले ही ऊपर लिखा जा चुका है), लेकिन ऑपरेशन की तैयारी के लिए उपायों की एक योजना भी (जैसा कि आप जानते हैं, यह योजना इस बात पर निर्भर करेगी कि मरीज किस ऑपरेशन की तैयारी कर रहा है - आपातकालीन, अत्यावश्यक या नियोजित)। नर्सिंग हस्तक्षेप योजनाओं के लगभग सभी संस्करणों में रोगी की स्थिति की निगरानी के लिए और, तदनुसार, एक नियम के रूप में, सामान्य रूप से उपचार की प्रभावशीलता और विशेष रूप से नर्सिंग हस्तक्षेपों की निगरानी के लिए बिंदु शामिल होने चाहिए। 8 सामान्य नर्सिंग निदान तकनीकों के साथ, जैसे रोगी की भलाई, उसकी सामान्य स्थिति और नाड़ी की निगरानी करना। सर्जिकल रोगियों में रक्तचाप, शरीर का तापमान, श्वसन दर, मल और मूत्राधिक्य, इसमें पट्टियों की स्थिति की निगरानी भी शामिल है (पट्टियाँ सूखी होनी चाहिए, गंदी नहीं होनी चाहिए, छिलनी नहीं चाहिए, आदि)। ). इसके अलावा, नर्स डॉक्टर द्वारा निर्धारित ड्रेसिंग की योजना भी बना सकती है, फिर नियंत्रण उपायों में सिवनी लाइन या घाव की स्थिति की निगरानी भी शामिल होगी, यदि उस पर टांके नहीं लगाए गए थे (मतलब सूजन के लक्षणों की उपस्थिति - लालिमा) त्वचा, सूजन, टांके का कटना, घाव से स्राव का रिसाव और इसका चरित्र मवाद, इचोर, आदि है)। ड्रेसिंग आमतौर पर एक ड्रेसिंग नर्स द्वारा की जाती है, लेकिन शाम और रात में ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर एक ड्रेसिंग लिख सकता है, और फिर इसे वार्ड नर्स द्वारा किया जाना चाहिए। नर्सिंग हस्तक्षेपों का कार्यान्वयन इस खंड को (बड़े पैमाने पर) नर्सिंग हस्तक्षेप योजना की वस्तुओं के अनुरूप होना चाहिए, लेकिन आश्रित हस्तक्षेपों के लिए अलग-अलग आइटम अधिक विशिष्ट होंगे। उदाहरण के लिए, डॉक्टर द्वारा निर्धारित एनाल्जेसिक दवाओं के प्रशासन की योजना बनाते समय, इस खंड में यह इंगित करना आवश्यक है कि कौन सी दवा दी गई थी, किस मार्ग से और किस खुराक में (उदाहरण के लिए, "सोल। एनलगिनी 50% 2 मिली इंट्रामस्क्युलर रूप से दी गई थी) प्रशासित)। व्यवहार में योजना के सभी बिंदुओं को क्रियान्वित नहीं किया जा सकता, क्योंकि बेशक, उपचार की रणनीति डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जाती है, लेकिन इस मामले में हम एक शैक्षिक दस्तावेज़ भरने के बारे में बात कर रहे हैं। परिणामों का मूल्यांकन नर्सिंग देखभाल के परिणामों का मूल्यांकन निर्धारित लक्ष्यों के अनुसार किया जाना चाहिए और तदनुसार तैयार किया जाना चाहिए, उदाहरण के लिए: लक्ष्य: "सर्जिकल घाव में दर्द एक घंटे के भीतर सहनीय रूप से कम हो जाएगा"; 9 परिणाम मूल्यांकन: "सर्जिकल घाव में दर्द एक घंटे के भीतर कम होकर सहनीय हो गया - लक्ष्य हासिल कर लिया गया।" यदि लक्ष्य प्राप्त नहीं हुआ या पूरी तरह से प्राप्त नहीं हुआ, तो योजना को समायोजित किया जाता है, योजना में बदलाव लागू किए जाते हैं और उपचार के परिणाम का फिर से मूल्यांकन किया जाता है। उदाहरण के लिए, ऑपरेशन के बाद के घाव में दर्द के लिए, नर्स ने, जैसा कि डॉक्टर ने कहा था, मरीज को केटारोल दिया; दर्द थोड़ा कम हो गया (दर्द को सहनीय तक कम करने का लक्ष्य हासिल नहीं हुआ); फिर नर्स ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर के पास गई और उसके नुस्खे के अनुसार, एक मजबूत एनाल्जेसिक - प्रोमेडोल दिया; मरीज का दर्द सहनीय हो गया और योजना तथा उसके कार्यान्वयन में समायोजन के बाद लक्ष्य प्राप्त हो गया। निष्कर्ष में, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि नर्स के कार्यों को स्पष्ट रूप से मध्यस्थ होना चाहिए, और नर्सिंग प्रक्रिया का अगला चरण पिछले चरण से अनुसरण करना चाहिए: जानकारी एकत्र करना → एकत्रित जानकारी के आधार पर समस्याएं तैयार करना → समस्याओं को हल करने के लिए लक्ष्य तैयार करना → नियोजन उपाय लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए → लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए योजना बिंदुओं को लागू करना → लक्ष्य उपलब्धि का आकलन करना। 10 एक रोगी के लिए नर्सिंग कार्ड भरने का नमूना (भरें, आवश्यकतानुसार रेखांकित करें) 1. प्रवेश की तिथि: 04/12/06___________________________________ 2. विभाग:_________सर्जिकल___________________________________ 3. अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक:__इवानोव इवान इवानोविच_________________ 4. लिंग:____m________________________ ____________________________________ 4.उम्र:____35 वर्ष____________________________________________________ (बच्चों के लिए पूर्ण वर्ष: 1 वर्ष तक - महीने, 1 महीने तक - दिन) 4. चिकित्सा निदान: ____दाहिनी ओर की गुर्दे की शूल____________ 5. ऑपरेशन की तारीख और नाम: ______________________________________________________________________________________________________________ परीक्षा 1 आईवीई परीक्षा: 1. आवेदन के कारण: स्वयं को बीमार मानें: हां, नहीं 2 जानकारी का स्रोत: रोगी, परिवार, चिकित्सा दस्तावेज़, चिकित्सा कर्मचारी। रोगी की संवाद करने की क्षमता: हाँ, नहीं। वाणी: सामान्य, अनुपस्थित, ख़राब। दृष्टि: सामान्य, कम, अनुपस्थित 3. वर्तमान समय में रोगी की शिकायतें: पेट के दाहिने आधे हिस्से में गंभीर दर्द की शिकायत, पीठ के निचले हिस्से, दाहिनी जांघ, मूलाधार तक फैलना, बार-बार दर्दनाक पेशाब आना _____________________________________________ 4. का इतिहास बीमारी: कैसे और कब शुरू हुई, कैसे प्रस्तुत हुई: गंभीर रूप से बीमार पड़ गए, 2 घंटे पहले अचानक ऊपर वर्णित प्रकृति का दर्द प्रकट हुआ। उन्होंने एक एम्बुलेंस को बुलाया और उन्हें गोर्याची क्लाइच शहर के सेंट्रल सिटी अस्पताल में ले जाया गया। , इसकी प्रभावशीलता: ___________रूढ़िवादी उपचार पहले किया गया था, दर्द बंद हो गया, फिर से शुरू हो गया_____________________ 5. जीवन इतिहास: बच्चों के लिए: बच्चे का जन्म किस गर्भावस्था से हुआ था: ________ गर्भावस्था का कोर्स: सरल, जटिल प्रसव का कोर्स: सरल, जटिल। जन्म के समय वजन:______जन्म के समय ऊंचाई:________जन्म के समय स्थिति: संतोषजनक, औसत। भारीपन, भारीपन. जीवन के पहले वर्ष में भोजन: स्तनपान, कृत्रिम। जीवन के पहले वर्ष में विकास: सामान्य, विलंबित घरेलू स्थितियाँ: ________संतोषजनक_________कार्यशील परिस्थितियाँ, वातावरण: ________संतोषजनक, कोई हानिकारक कारक नहीं____________________________ बीमारियाँ, ऑपरेशन: ________3 साल तक यूरोलिथियासिस से पीड़ित, छोटी पथरी निकल गई, आउट पेशेंट और इनपेशेंट आधार पर इलाज और जांच की गई ; पहले तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए ऑपरेशन किया गया_____ स्त्रीरोग संबंधी इतिहास (मासिक धर्म की शुरुआत, आवृत्ति, दर्द, अवधि, गर्भधारण की संख्या, चिकित्सीय गर्भपात, गर्भपात, रजोनिवृत्ति):_______________________________________________________________ एलर्जी का इतिहास (दवाओं, भोजन, घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता)___________बढ़ा नहीं_________ ______________________________________ शराब के प्रति रवैया यू: सेवन नहीं करता, मध्यम मात्रा में, अत्यधिक धूम्रपान करता है: हाँ, नहीं वंशानुगत (निकट संबंधियों में निम्नलिखित बीमारियों की उपस्थिति: मधुमेह, उच्च रक्तचाप, स्ट्रोक, मोटापा, तपेदिक, आदि)। ):_______बोझ नहीं महामारी विज्ञान का इतिहास: संक्रामक रोगियों के साथ संपर्क, विदेश से लौटने वाले व्यक्तियों के साथ: नहीं, हाँ__________________________________ 12 (जिसके साथ) निवारक टीकाकरण समय पर किया गया (बच्चों में): हाँ, नहीं II। वस्तुनिष्ठ परीक्षण: 1. चेतना: स्पष्ट, भ्रमित, अनुपस्थित। 2. बिस्तर पर स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर। 3. ऊंचाई:_182 सेमी__ 4. वजन:_87किग्रा__ 5. तापमान:_________36.9°С______ 6. त्वचा और श्लेष्मा भागों की स्थिति (ग्रसनी की जांच सहित): ट्यूगर, आर्द्रता, रंग (हाइपरमिया, सायनोसिस, पीलापन, पीलिया) :______त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली सामान्य रंग की होती हैं, जीभ नम होती है, ऊतक स्फीति बनी रहती है___________________________________________________________________ दोष (बेडोरस): हाँ, नहीं; सूजन: हाँ, कोई रक्तस्राव और निशान नहीं (स्थानीयकरण, आकार): _________________________________________________________________ 7. फॉन्टानेल (बच्चों में): सामान्य, पीछे की ओर, उभरा हुआ 8. लिम्फ नोड्स बढ़े हुए: हाँ, नहीं। 9. मस्कुलर सिस्टम: कंकाल और जोड़ों का विरूपण: हाँ, नहीं_____________________________ यदि कोई हो, तो प्रकृति और स्थान निर्दिष्ट करें 10. श्वसन प्रणाली: आवाज में परिवर्तन: हाँ, नहीं RR__16 1 मिनट_श्वास: गहरी, उथली, अनियमित निःश्वास संबंधी श्वासावरोध : , श्वसन संबंधी, मिश्रित खांसी: सूखी, गीली बलगम की प्रकृति: पीपदार, श्लेष्मा, जंगयुक्त, रक्त के साथ मिश्रित, गंध के साथ 11. हृदय प्रणाली: नाड़ी (आवृत्ति, तनाव, लय, भरना, समरूपता): 78 प्रति 1 मिनट। संतोषजनक तनाव और भरना, लयबद्ध, दोनों रेडियल धमनियों पर सममित______________________________________________________ रक्तचाप: __120/80 मिमी एचजी। 12. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट: 13 भूख: अपरिवर्तित, वृद्धि हुई, कमी, अनुपस्थित निगलने: बिगड़ा हुआ नहीं, मुश्किल हटाने योग्य डेन्चर: कोई जीभ कवर नहीं: हाँ, कोई उल्टी नहीं: हाँ, उल्टी की प्रकृति: _________________________________________________________________________________ स्टूल: ("बीयर का रंग", "मांस का टुकड़ा") पारदर्शिता: हां, नहीं 14. अंतःस्रावी प्रणाली: बालों की प्रकृति: पुरुष, महिला थायरॉयड ग्रंथि का दृश्य विस्तार: हां, नहीं गाइनेकोमेस्टिया: हां, नहीं 15. तंत्रिका तंत्र: नींद: सामान्य, बेचैनी, अनिद्रा नींद की अवधि:__7-8 घंटे। ____ नींद की गोलियाँ आवश्यक: हाँ, नहीं कंपकंपी: हाँ, नहीं चाल विकार हाँ, कोई पक्षाघात, पक्षाघात: हाँ, नहीं 16. जननांग (प्रजनन) प्रणाली: स्तन ग्रंथियाँ: सामान्य आकार, शोष, अतिवृद्धि, विषमता: हाँ, कोई विकृति नहीं: हां, कोई भी जननांग सामान्य रूप से विकसित नहीं है हां, कोई बुनियादी मानव आवश्यकता नहीं है (क्षीण, रेखांकित करें) सांस लें, खाएं, पीएं, मल त्यागें, स्वस्थ रहें, तापमान बनाए रखें, सोएं, आराम करें, कपड़े पहनें, कपड़े उतारें, साफ रहें, ओपी की सहायता से बचें, संवाद करें, पूजा, काम (खेलें, सीखें) 14 15 नर्सिंग प्रक्रिया की समस्याओं का मानचित्र पीए - नर्सिंग लक्ष्यों का निर्धारण - प्रभावी देखभाल का कार्यान्वयन और नर्सिंग नर्सिंग गतिविधियों (सूचीबद्ध देखभाल (देखभाल का सूत्रीकरण) के अनुसार योजनाबद्ध कार्यकलाप (निर्दिष्ट, प्राप्त या नर्सिंग) दीया- (लक्ष्यों को इंगित करें: नर्सिंग योजना के अल्पकालिक, अतिरिक्त बिंदु - लक्ष्य हासिल नहीं किए गए) अनुमान) राज्य-अवधि - अपेक्षित समय-सीमा के हस्तक्षेप के साथ) उपलब्धियां, नियोजित स्वतंत्र और आश्रित नर्सिंग हस्तक्षेप) वर्तमान (लक्ष्यों को इंगित करें) निर्धारित करने का प्रयास किया गया प्राथमिकता) बीमार. मैक्सिगन का प्रशासन, ड्यूटी पर डॉक्टर को बुलाए जाने पर दर्द सहनीय तक कम हो गया अल्पकालिक: शांत हो जाओ 1. दाहिनी ओर दर्द के 30 मिनट बाद दर्द कम होकर सहनीय हो जाएगा डॉक्टर द्वारा निर्धारित अनुसार प्रशासित - लक्ष्य प्राप्त पेट दर्द (प्राथमिकता 30) -40 मिनट) बढ़ा हुआ दर्द- दीर्घकालिक लक्ष्य: सोल। मैक्सिगनी 5 एमएल आईएम 2. डिस्चार्ज के समय तक (अस्पताल में भर्ती होने के 6वें दिन मैंने हीटिंग पैड लगाया) दर्द के दौरे, झागदार पेशाब - 30 मिनट बाद अस्पताल से डिस्चार्ज होने तक, मैंने आकलन किया कि उन्होंने मुझे परेशान करना बंद कर दिया है , और दर्द का कोई दौरा नहीं होगा। परेशान होना, रोगी का खड़ा होना 16 पेशाब सामान्य हो गया है - पेशाब सामान्य हो गया है, मो- जैसा कि डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया गया है, रोगी में मूत्र संक्रमण के संभावित लक्षण विकसित नहीं होंगे लेकिन कोई संक्रमण नहीं हुआ है - दिन में 3 बार, 1 लक्ष्य के लिए 5-एनओके, मूत्र संक्रमण विकसित होने का खतरा। योजना: दिन में 4 बार गोली, जब नर्स दर्द के हमलों से पीड़ित रोगी को शांत करेगी, तो नर्स ड्यूटी पर डॉक्टर को बुलाएगी , डॉक्टर डॉक्टर के नुस्खे का प्रयोग करेगा। नर्स डॉक्टर के बताए अनुसार एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक्स का इंजेक्शन इंट्रामस्क्युलर रूप से लगाएगी। नर्स मरीज के चेहरे पर एक सामान्य रक्त का रेफरल लगाएगी और मूत्र परीक्षण, नर्स रोगी की गैर-चिपोरेन स्थिति के अनुसार 30-40 मिनट में मूत्र विश्लेषण का मूल्यांकन करेगी, सर्वेक्षण यूरोग्राफी, नर्स रोगी को डॉक्टर द्वारा निर्धारित दैनिक मूल्यांकन के अनुसार गुर्दे का अल्ट्रासाउंड देगी रोगी की एंटीस्पास्मोडिक और जीवाणुरोधी स्थिति, सूजन-रोधी दवाओं से उसकी भलाई के बारे में पूछा गया, दर्द के हमलों के दौरान, नर्स ने नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर को मापा, डॉक्टर के नुस्खे के अनुसार शरीर के तापमान 17 के अनुसार एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक्स का प्रबंध करेगी। परीक्षणों के लिए एक रेफरल लिखेंगी, मूत्र पथ की एक्स-रे जांच (सर्वेक्षण यूरोग्राफी), अल्ट्रासाउंड नर्स प्रतिदिन रोगी की स्थिति का आकलन करेगी: उसकी शिकायतें, नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर, शरीर का तापमान 18 संदर्भ 1। बैरीकिना एन.वी., चेर्नोवा ओ.वी. सर्जरी में नर्सिंग: कार्यशाला। रोस्तोव-ऑन-डॉन: फीनिक्स, 2007. 2. ओबुखोवेट्स टी.पी., स्किलारोवा टी.ए., चेर्नोवा ओ.वी. नर्सिंग के मूल सिद्धांत. रोस्तोव-ऑन-डॉन: फीनिक्स, 2005. 3. मुखिना एस.ए. टार्नोव्सकाया आई.आई. नर्सिंग की सैद्धांतिक नींव. - एम.[बी.आई.], 1998. 4. छात्रों के लिए नर्सिंग की बुनियादी बातों पर शैक्षिक और पद्धति संबंधी मैनुअल। / ईडी। ए.आई. Spirna. एम.: वीयूएनएमटी, 2000. 19
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राज्य बजट शैक्षिक
उच्च व्यावसायिक शिक्षा संस्थान
"इवानोव्सकाया राज्य चिकित्सा अकादमी"
रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय
आंतरिक रोगों के प्रोपेड्यूटिक्स विभाग
शैक्षिक एवं अनुसंधानविश्वविद्यालय के छात्र कार्य
रोगी का नर्सिंग इतिहासचिकित्सकीयशाखाओं
द्वारा पूरा किया गया: वोवोडिना वी.आई.,
चिकित्सा संकाय के 5वें समूह द्वितीय वर्ष का छात्र
जाँच की गई: सहायक, तकाचेंको एन.एम.
इवानोवो, 2015
1. रोगी का नर्सिंग इतिहासचिकित्सकीयविभागों
छात्र, समूह का पूरा नाम: वोवोडिना व्लादा इगोरवाना, 5वां समूह
चिकित्सा संस्थान का नाम: OBUZ फर्स्ट सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल
सामान्य जानकारी:
विभाग: चिकित्सीय.
संदर्भित: एसएमपी।
परिवहन का प्रकार: स्वतंत्र (चल सकते हैं)
पहली शिकायत सामने आने के 24 घंटे बाद आपातकालीन कारणों से अस्पताल भेजा गया।
पासपोर्ट विवरण:
रोगी का पूरा नाम, जन्म तिथि: नादेज़्दा स्टेपानोव्ना बाबेवा, 73 वर्ष (जन्म 24 अक्टूबर, 1941)
घर का पता: (यदि आवश्यक हो तो किससे संपर्क करें)। जी इवानोवो, सेंट। लेनिनग्रादस्काया, 5, उपयुक्त 168 (यदि आवश्यक हो, तो अपने पति, व्लादिमीर अनातोलियेविच बाबेव, टी. 89150425668 से संपर्क करें)
नर्सिंग परीक्षा हेंडरसन सेल्फ केयर
2 . रोगी परीक्षण
1. प्रवेश पर शिकायतें:
दाहिने फेफड़े के निचले लोब में दर्द के लिए, रक्तचाप में 180 मिमी एचजी तक की वृद्धि, ऊंचा तापमान, उत्पादक खांसी।
2. वर्तमान रोग के विकास का इतिहास.
रोगी के अनुसार, उसे 04/13/15 को सुबह अस्वस्थता महसूस हुई, बहुत कम स्राव हुआ; कुछ देर बाद हालत बिगड़ गई और शरीर का तापमान बढ़ गया।
कोई बाह्य रोगी उपचार नहीं था और उसका स्वतंत्र रूप से इलाज नहीं किया गया। शाम को उसने एक एम्बुलेंस को बुलाया, जिसके बाद उसे क्षेत्रीय नैदानिक अस्पताल नंबर 1 के चिकित्सीय विभाग में अस्पताल में भर्ती कराया गया।
3. चिकित्सा निदान (संक्षिप्त):
दाहिने फेफड़े के निचले लोब में समुदाय-अधिग्रहित फोकल निमोनिया, क्रोनिक ब्रोन्कोपमोनिया
4. जीवन कथा.
वह इवानोवो क्षेत्र में पैदा हुई थी, पाँच साल की होने तक चल नहीं पाती थी (रिकेट्स), और बचपन से ही वह साल में 2-3 बार श्वसन संबंधी बीमारियों (क्रोनिक ब्रोंकाइटिस) और निमोनिया से पीड़ित होती थी।
एक वयस्क के रूप में, पेट के फंडस के हिस्से को हटाने, एपेंडिक्टोमी, मूत्रवाहिनी से पत्थरों को हटाने और मोतियाबिंद को हटाने के लिए उसकी सर्जरी की गई।
एंटीबायोटिक्स से एलर्जी होती है। उन्होंने माध्यमिक विद्यालय की 10वीं कक्षा से स्नातक की उपाधि प्राप्त की। उन्होंने डायरेटर ऑपरेटर के रूप में काम किया और 50 वर्ष की आयु में सेवानिवृत्त हुईं। उत्पादन की स्थिति को असंतोषजनक मानता है। वह अपने पति के साथ दो कमरों के अपार्टमेंट में अच्छी परिस्थितियों में रहती है। दो बच्चों की मौत हो गई. पोते-पोतियां हैं.
सामग्री एवं रहने की स्थितियाँ संतोषजनक हैं। कोई बुरी आदत नहीं है.
दिन में 4 बार भोजन संतोषजनक होता है। यौन संचारित रोगों, तपेदिक, वायरल हेपेटाइटिस और मधुमेह से इनकार करता है। गर्भावस्था का स्त्री रोग संबंधी इतिहास: प्रसव - 2, गर्भपात - 0. आनुवंशिकता पर बोझ नहीं है।
5. सहवर्ती रोग:
माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता, गठिया, दाहिनी बंडल शाखा की अधूरी नाकाबंदी।
6. नर्सिंग शारीरिक परीक्षण
सामान्य स्थिति संतोषजनक है. चेतना स्पष्ट है. स्थिति सक्रिय.
भावनात्मक स्थिति सकारात्मक है. संवाद की जरूरत है.
शरीर का प्रकार: मेसोमोर्फिक। ऊंचाई 161 सेमी. वजन 77 किलो. बीएमआई = 29.7. संविधान का प्रकार आदर्शवादी है।
त्वचा की स्थिति: त्वचा सामान्य रंग और नमी वाली, साफ, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, नम, साफ होती है। गर्दन के क्षेत्र में सामने की ओर से जन्मचिह्न। नरम ऊतकों का स्फीति सामान्य है। चमड़े के नीचे की वसा परत को मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है, महिला प्रकार के अनुसार, पेट और जांघें सबसे बड़े जमाव के स्थान हैं। सुबह शरीर का तापमान 36.2 ° , शाम 36.8 ° .
हाड़ पिंजर प्रणाली:कोई दृश्य रोग संबंधी परिवर्तन नहीं: सही मुद्रा, जोड़ों की गतिविधियों की पूरी श्रृंखला, दर्द रहित, मांसपेशियों की टोन संरक्षित, दर्द रहित गतिविधियां।
श्वसन प्रणाली: नाक से सांस लेना मुश्किल नहीं है। छाती सही आकार की हो. 16 प्रति मिनट. छाती में सांस लेने का प्रकार।
हृदय प्रणाली:नाड़ी 70 प्रति मिनट, अतालता, दोनों भुजाओं में संतोषजनक आराम। बायीं बांह पर रक्तचाप 140/75 mmHg है, दाहिनी बांह पर रक्तचाप 140/70 mmHg है। हृदय क्षेत्र दृष्टिगत रूप से अपरिवर्तित है।
पाचन तंत्र:भूख संरक्षित. मौखिक गुहा और ग्रसनी की जांच: जीभ नम है, जड़ पर थोड़ा लेपित है, बिना किसी चकत्ते के। पेट मुलायम, दर्द रहित और सामान्य आकार का होता है। कुर्सी नित, सजी-धजी।
मूत्र प्रणाली:निचले अंगों में सूजन. पास्टर्नत्स्की सिंड्रोम नकारात्मक है। दिन में 4-6 बार पेशाब आना, दर्द रहित, रात में 1 बार।
अंत: स्रावी प्रणाली:दृश्यमान विकृति के बिना।
रक्त प्रणाली:मुख्य समूहों में परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं (सबमांडिबुलर, पूर्वकाल ग्रीवा, एक्सिलरी, वंक्षण)। दर्द रहित, लोचदार स्थिरता, एक साथ वेल्डेड और आसपास के ऊतक नहीं।
उपचार प्रदान किया गया:
1) सेफ्ट्रिएक्सोन 1.0 आई.वी.
2) एरिथ्रोमाइसिन 0.2 + सोल। विट.सी. 0.9% 200 मिली IV ड्रॉप
3) सोल. ग्लूकोसे 5% 200 मिली + सोल। Vit.C IV ड्रिप
3 . पीनर्सिंग निदान रोकना
(रोगी की समस्याओं की पहचान करना,डब्ल्यू हेंडरसन के वर्गीकरण के अनुसार उल्लंघन की गई जरूरतों का आकलन,बार्थेल स्केल का उपयोग करके स्व-देखभाल क्षमता का मूल्यांकन)
मरीज़ की समस्याएँ:फेफड़ों में सूजन प्रक्रिया का विकास, गंभीर उत्पादक खांसी, रक्तचाप और तापमान में वृद्धि; (संचार की आवश्यकता, शौक की आवश्यकता)।
योग्यता मूल्यांकनखुद की देखभाल:रोगी को स्वयं की देखभाल में बाहरी सहायता की आवश्यकता नहीं होती है।
प्राथमिकता वाली शारीरिक समस्याएं:सूजन प्रक्रिया की जटिलता
फेफड़े के एक लोब में (फोड़े की संभावना)।
मनोवैज्ञानिक समस्याएं:परिवार से अलगाव.
सामाजिक समस्याएं:रिश्तेदारों को खोने का डर.
संभावित आपातकालीन स्थितियाँ:तीव्र श्वसन विफलता, फुफ्फुस (प्यूरुलेंट), फेफड़ों में दमनकारी प्रक्रियाएं (फोड़े), स्ट्रोक, एनजाइना।
4 . नर्सिंग हस्तक्षेप योजनाऔर इसे लागू करने के तरीके
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समस्या मरीज़ |
रोगी समस्या समाधान योजना (आश्रित और स्वतंत्र नर्सिंग जोड़तोड़) |
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फेफड़े में सूजन प्रक्रिया का विकास। लक्ष्य जटिलताओं के विकास को रोकना है। |
1. शारीरिक और भावनात्मक शांति प्रदान करें। 2. सुनिश्चित करें कि शरीर का तापमान दिन में 2 बार मापा जाए और तापमान शीट पर दर्ज किया जाए। 4. रोगी के तरल पदार्थ के सेवन की निगरानी करें। |
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रक्तचाप में वृद्धि. |
1. भावनात्मक और शारीरिक शांति प्रदान करें। 4. कमरे का नियमित वेंटिलेशन सुनिश्चित करें और रिश्तेदारों से होने वाले प्रसारण पर नियंत्रण रखें। 5. मूत्राधिक्य नियंत्रण सुनिश्चित करें। 6. सुनिश्चित करें कि रोगी प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन (ईसीजी, रक्त परीक्षण, सीबीसी, ओएएम) के लिए तैयार है। 7. डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार सीमित मात्रा में नमक, तरल और वसायुक्त खाद्य पदार्थों के साथ आहार का आयोजन करें। |
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आपातकालीन स्थितियों की पहचान. लक्ष्य: रोगी के जीवन को खतरे से बचाना। |
1. रोगी की चेतना, नाड़ी, रक्तचाप और श्वास की नियमित निगरानी करें। 2. दैनिक थर्मोमेट्री करें। |
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गंभीर उत्पादक खांसी. |
1. थिनर और एक्सपेक्टोरेंट का नियमित सेवन सुनिश्चित करें। 2. नियमित दवा का सेवन सुनिश्चित करें। |
5. देखभाल योजना का पालन करें
ए. तैयारीरेडियोग्राफी के लिए.
1) निष्पादित प्रक्रिया की आवश्यकता और सार को समझाया।
2) इस प्रक्रिया के लिए रोगी की सहमति प्राप्त की।
3) उसने यह सुनिश्चित किया कि मरीज प्रक्रिया के लिए तैयार है, यह चेतावनी देते हुए कि धातु के गहने निकालना आवश्यक था।
4) मरीज़ के साथ उसकी मेडिकल हिस्ट्री लेकर कार्यालय तक गईं।
5) प्रक्रिया पूरी होने का इंतजार किया गया. 6) मरीज के साथ कमरे तक गये।
बी. सामान्य थूक विश्लेषण की तैयारी और संग्रह।
लक्ष्य:अनुसंधान, सूचना और प्रशिक्षण के लिए उच्च गुणवत्ता वाली तैयारी सुनिश्चित करना, अनुसंधान के लिए सामग्री का भंडारण और वितरण सुनिश्चित करना।
संकेत:श्वसन प्रणाली और हृदय प्रणाली के रोग।
उपकरण:पारदर्शी कांच से बना साफ चौड़े सिर वाला कांच का जार, कीटाणुनाशक घोल 5% क्लोरैमाइन घोल, 2% सोडियम बाइकार्बोनेट घोल।
प्रक्रिया की तैयारी:
1. रोगी के साथ भरोसेमंद संबंध स्थापित करें।
2. आगामी अध्ययन के अर्थ और आवश्यकता को चेतावनी दें और समझाएं और प्रक्रिया को पूरा करने के लिए सहमति प्राप्त करें।
3. आचरण निर्देश: थूक इकट्ठा करने से 2 घंटे पहले अपने दांतों को ब्रश करें (बिल्कुल भी ब्रश न करना बेहतर है), संग्रह से तुरंत पहले उबले हुए पानी से अपना मुंह और गला धोएं।
प्रक्रिया निष्पादित करना:
1. खांसें और थूक को कम से कम 3-5 मिलीलीटर के साफ जार में इकट्ठा करें।
प्रक्रिया का अंत:
1. रेफरल संलग्न करें और 2 घंटे के भीतर नैदानिक प्रयोगशाला में पहुंचाएं।
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रोगी की जांच एवं रोग का निदान। मरीज़ का मेडिकल रिकॉर्ड. रोग के विकास और पाठ्यक्रम का इतिहास। रोगी की शिकायतें और परीक्षा परिणाम। निदान करना और उसका उपचार करना। निचले छोरों का वैरिकोज सामान्य एक्जिमा।
चिकित्सा इतिहास, 03/01/2009 को जोड़ा गया
सीखने के संज्ञानात्मक, भावनात्मक और सामाजिक-मनोवैज्ञानिक क्षेत्रों का विश्लेषण। शिक्षण के प्रकार एवं शिक्षण की विधियाँ। सीखने की प्रक्रिया के चरण. मरीज़ और परिवार की सीखने की ज़रूरतों का आकलन करना। ज्ञान की कमी से जुड़ी रोगी की समस्याओं की व्याख्या।
शैक्षिक चिकित्सा इतिहास
थेरेपी रोगी
छात्र द्वारा पूरा किया गया
गेल्मुटडिनोवा एल.एम.
समूह 41-सी
व्यवस्थित पर्यवेक्षक
गिलमियारोवा ए.एन.
श्रेणी______________________
चिकित्सा संस्थान का नाम
किगिंस्काया सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल
नर्सिंग इतिहास संख्या 123 (शैक्षिक)
रोगी
प्रवेश की तिथि एवं समय 05/02/2015
डिस्चार्ज की तिथि एवं समय 05/14/2015
चिकित्सीय वार्ड क्रमांक 4
विभाग में स्थानांतरित …………………………………………………………
बिताए गए बिस्तर दिनों की संख्या 13
परिवहन के प्रकार: गर्नी पर, कुर्सी पर, जा सकते हैं
(ज़ोर देना)
रक्त प्रकार O(I) रीसस +
दवाओं के दुष्प्रभाव - से इनकार
(दवा का नाम, दुष्प्रभाव की प्रकृति………………..
1. अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक अर्सलनोवा रज़ीना रिशातोव्ना
2. महिलाओं का लिंग 3. आयु 65 वर्ष (पूर्ण वर्ष, 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चे - महीने, 1 महीने तक - दिन)।
4.स्थायी निवास स्थान: शहर, गाँव(ज़ोर देना)
किगिंस्की जिला, अर्सलनोवो गांव, मोलोडेज़्नाया स्ट्रीट, नंबर 4
(पता, क्षेत्र, जिला, इलाका, पता दर्ज करें
89625295789__________________________________________________
रिश्तेदार और फोन नंबर)।
5. कार्य स्थान, पेशा, पद, पेंशनभोगी
________________________________________________________
(छात्रों के लिए अध्ययन का स्थान, बच्चों के लिए - नर्सरी का नाम
संस्थान, स्कूल);
विकलांग लोगों के लिए - लिंग और विकलांगता समूह, ए.आई.वी., हाँ, नहीं
(ज़ोर देना)
6.मरीज को क्लिनिक नंबर 1 में किसने रेफर किया
बीमारी या चोट की शुरुआत के 12 घंटे बाद;
योजना के अनुसार अस्पताल में भर्ती कराया गया(ज़ोर देना)
8. चिकित्सा निदान क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव ब्रोंकाइटिस। डीएन-आई
· याचिका का कारण:
1. अपनी स्थिति के बारे में रोगी की राय - वह बेहतर होना चाहता है
2. अपेक्षित परिणाम - बेहतर होना चाहता है
· जानकारी का स्रोत (रेखांकित करें):
मरीज़, परिवार, चिकित्सा दस्तावेज, चिकित्सा कर्मचारी और अन्य स्रोत
रोगी की संवाद करने की क्षमता: हाँ, नहीं
भाषण: सामान्य,अनुपस्थित, टूटा हुआ (रेखांकित)
दृष्टि: सामान्य, कम किया हुआ, अनुपस्थित
श्रवण: सामान्य, कम किया हुआ, अनुपस्थित
· रोगी की शिकायतें: खांसी, सांस लेने में तकलीफ, बुखार, सामान्य कमजोरी, सिरदर्द।
वर्तमान में:
· रोग का इतिहास:
कब हुई शुरुआत - खुद को पिछले 15 साल से बीमार मानते हैं
इसकी शुरुआत कैसे हुई - काम से संबंधित, काम प्रतिकूल तापमान स्थितियों से जुड़ा था।
यह कैसे आगे बढ़ा - शरद ऋतु-सर्दियों की अवधि में यह खराब हो गया
किए गए अध्ययनों में छाती का एक्स-रे, यकृत और गुर्दे का अल्ट्रासाउंड, पूर्ण रक्त परीक्षण, रक्त जैव रसायन, मैक्रोस्कोपिक परीक्षा शामिल हैं।
उपचार, इसकी प्रभावशीलता - उपचार का प्रभाव सकारात्मक है।
· जीवन की कहानी:
जिन परिस्थितियों में वह बड़ा हुआ और विकसित हुआ (रहने की परिस्थितियाँ) सामान्य हैं
काम करने की स्थितियाँ, व्यावसायिक खतरे, पर्यावरण - सफाई करने वाली महिला, काम प्रतिकूल तापमान स्थितियों से जुड़ा था।
पिछली बीमारियाँ, सर्जरी - एपेंडेक्टोमी, गांठदार गर्भाशय फाइब्रॉएड को हटाने के लिए सर्जरी।
यौन जीवन (उम्र, गर्भनिरोधक, समस्याएँ) -
स्त्री रोग संबंधी इतिहास: (मासिक धर्म की शुरुआत, आवृत्ति, दर्द, प्रचुरता, अवधि, अंतिम मासिक धर्म, गर्भधारण की संख्या,
प्रसव, गर्भपात, गर्भपात, रजोनिवृत्ति - उम्र) 13 वर्ष की उम्र में शुरुआत, आखिरी मासिक धर्म 49 वर्ष की उम्र में, एक गर्भावस्था, गर्भपात - 0, गर्भपात - 0, 49 वर्ष की उम्र में रजोनिवृत्ति।
एलर्जी का इतिहास:
खाद्य असहिष्णुता - इनकार
दवा असहिष्णुता - इनकार
घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता - इनकार
आहार संबंधी विशेषताएं: (वह क्या पसंद करता है) - कोई विशेष प्राथमिकता नहीं
बुरी आदतें: नहीं
क्या रोगी धूम्रपान करता है (कितनी उम्र से, प्रतिदिन कितना) नहीं
शराब के प्रति रवैया (रेखांकित करें)
(उपयोग नहीं करता, मध्यम, अत्यधिक)
जीवनशैली, आध्यात्मिक स्थिति (संस्कृति, विश्वास, मनोरंजन, मनबहलाव, नैतिक मूल्य) ईश्वर में विश्वास रखता है
सामाजिक स्थिति (परिवार में भूमिका, काम/स्कूल में, वित्तीय स्थिति) विधवा, उसका एक बेटा है।
आनुवंशिकता (रक्त संबंधियों में निम्नलिखित रोगों की उपस्थिति: (रेखांकित करें) मधुमेह, उच्च रक्तचाप, दिल की बीमारी,स्ट्रोक, मोटापा, तपेदिक,
कैंसर, पेट के रोग, रक्तस्राव, एलर्जी,
गुर्दे, थायरॉयड ग्रंथि के रोग)।
· शारीरिक डेटा. वस्तुनिष्ठ अनुसंधान:
(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)
3. चेतना: स्पष्ट,उलझा हुआ, अनुपस्थित
4. बिस्तर पर स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर
5. ऊंचाई 153 सेमी
6. वजन 92 किलो
7. तापमान 37.5
8. त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति:
स्फीति, नमी - शुष्क त्वचा, कम स्फीति
रंग (हाइपरमिया, पीलापन, पीलिया, सायनोसिस)
दोष, घाव (हाँ, नहीं)
सूजन (हाँ, नहीं)
लिम्फ नोड्स (बढ़े हुए, बढ़ा हुआ नहीं)
9.मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली:
परिवर्तन के बिना कंकाल विकृति (हाँ, नहीं)।
जोड़ों की विकृति (हाँ, नहीं) दोनों हाथों की कलाई के जोड़ों की विकृति
मांसपेशी शोष (हाँ, नहीं) रीढ़ की हड्डी में दर्द
10. श्वसन तंत्र:
श्वसन गतिविधियों की संख्या: 26 प्रति मिनट
गहरी सांस लेना, सतही(ज़ोर देना)
लयबद्ध श्वास (हाँ, नहीं)
सांस की तकलीफ की प्रकृति: निःश्वसन, प्रश्वसनीय, मिश्रित
छाती भ्रमण:
समरूपता ( हाँ, नहीं) सममित
खाँसी ( हाँ,नहीं) गीला
थूक ( हाँ, नहीं) अलग करना मुश्किल है
थूक की प्रकृति: पीपदार, रक्तस्रावी, सीरस, झागदार, श्लेष्मा झिल्ली
गंध (विशिष्ट) हाँ, नहीं
फेफड़ों का श्रवण मार्ग:
साँस: वेसिकुलर, कठोर - सममित
घरघराहट: उपस्थिति, अनुपस्थिति - मध्य रेखा में बारीक बुदबुदाती घरघराहट
11.हृदय प्रणाली:
सामान्य भरण और तनाव की पल्स (आवृत्ति, भरण, तनाव, लय, समरूपता)।
हृदय गति 80 नाड़ी की कमी
दोनों हाथों पर ए/डी: बाएँ, 140/80 दाएँ 140/90
सूजन - नहीं
12. जठरांत्र मार्ग:
भूख: नहीं बदला, कम किया हुआ, ऊंचा, अनुपस्थित
निगलना: सामान्य, कठिन
हटाने योग्य डेन्चर (हाँ, नहीं)
जीभ: लेपित (हाँ, नहीं) नम। पट्टिका से ढका हुआ नहीं
उल्टी: (हाँ, नहीं)
उल्टी की प्रकृति
कुर्सी: सजा हुआ,कब्ज, दस्त, असंयम, अशुद्धियाँ (रक्त,
मवाद, बलगम)
पेट: आयतन में वृद्धि (%) गोलाकार, आकार में थोड़ा बढ़ा हुआ
पेट फूलना, जलोदर - नहीं
असममित (हाँ, नहीं) - आकार में थोड़ा बढ़ा हुआ
टटोलने पर दर्द (हाँ, नहीं)
तनावपूर्ण (हाँ नहीं)
13. मूत्र प्रणाली:
पेशाब:
मुक्त, कठिन, दर्दनाक, तेज़
मूत्र का रंग: साधारण,परिवर्तित, (हेमट्यूरिया), "मांस ढलान",
बियर का रंग, पारदर्शिता - पारदर्शी
14. अंतःस्रावी तंत्र:
बाल पैटर्न: पुरुष, महिला
चमड़े के नीचे के ऊतकों का वितरण सामान्य है
थायरॉयड ग्रंथि का दृश्यमान इज़ाफ़ा (हाँ, नहीं)– कोई दृश्य विस्तार नहीं
एक्रोमेगाली के लक्षण: (हाँ, नहीं)
गाइनेकोमेस्टिया: (हाँ, नहीं)
15. तंत्रिका तंत्र: मानस ख़राब नहीं होता है
नींद: सामान्य, बेचेन होना,अनिद्रा - सांस की तकलीफ के कारण
कंपकंपी - सामान्य
चाल में गड़बड़ी:- चाल में गड़बड़ी नहीं होती
पक्षाघात, पक्षाघात:- उपलब्ध नहीं है
1. जर्नल ऑफ इमर्जेंसी (तत्काल!) मरीज का अस्पताल में भर्ती होना - पूरा नाम। रोगी, जन्म का वर्ष या पूर्ण वर्षों की संख्या, निवास या पंजीकरण का विस्तृत पता, घर का टेलीफोन नंबर या तत्काल परिवार, कार्य का स्थान, पेशा और स्थिति, कार्य का टेलीफोन नंबर; रेफर करने वाली संस्था का निदान, जिसके द्वारा इसे रेफर किया गया था।
पेडिक्युलोसिस के निरीक्षण के परिणाम और नर्स का नाम बताना अनिवार्य है।
याद करना"
न केवल प्राप्ति की तारीख, बल्कि प्राप्ति का समय, मिनटों तक भी इंगित करना आवश्यक है!
यदि रोगी के पास कोई बीमा पॉलिसी है, तो पॉलिसी की संख्या और श्रृंखला को शीर्षक पृष्ठ पर अवश्य दर्शाया जाना चाहिए।
2. नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का जर्नल (डेटा के लिए, बिंदु संख्या 1 देखें)।
3. "विफलताएँ" जर्नल (डेटा के लिए पैराग्राफ एमवी 1 देखें) - निम्नलिखित मामलों में भरा जाता है:
रोगी ने अस्पताल में भर्ती होने से इंकार कर दिया,
रेफर करने वाली संस्था की नैदानिक त्रुटि (रोगी को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता नहीं है),
यदि, योग्य सहायता प्रदान करने के बाद, रोगी को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है।
अतिरिक्त जानकारी शामिल है:
पासपोर्ट आईडी,
बीमा पॉलिसी संख्या और श्रृंखला.
याद करना!
नर्स को निवास स्थान पर पॉलीक्लिनिक में मरीजों के "इनकार" की सूचना देनी होगी, और चिकित्सा इतिहास पर ध्यान देना होगा जिसे यह जानकारी हस्तांतरित की गई थी।
4. वर्णमाला पुस्तक (सूचना डेस्क के लिए) - पूरा नाम। रोगी, जन्म का वर्ष या पूर्ण वर्षों की संख्या, अस्पताल में भर्ती होने की तारीख और समय, चिकित्सा विभाग जहां रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया गया था, अस्पताल में भर्ती होने के समय उसकी स्थिति।
5. एक रोगी का मेडिकल कार्ड (रोगी की बीमारी का इतिहास) - पूरा नाम। रोगी, पूरे वर्षों की संख्या, अस्पताल में भर्ती होने का समय और तारीख, मिनटों तक, लिंग, घर का पता और टेलीफोन नंबर या रिश्तेदारों या रोगी के साथ आए लोगों का पता और टेलीफोन नंबर; कार्य का स्थान, पेशा, पद, कार्य टेलीफोन नंबर; किसके द्वारा इसे रेफर किया गया था, रेफर करने वाली संस्था का निदान, पेडिक्युलोसिस के लिए परीक्षा का परिणाम और नर्स के हस्ताक्षर, भोजन और दवाओं से एलर्जी की उपस्थिति या अनुपस्थिति।
यदि कोई एलर्जी प्रतिक्रिया है या, इसे लाल पेंसिल से हाइलाइट करें; पिछले हेपेटाइटिस के बारे में जानकारी, वर्ष, माह, हेपेटाइटिस "बी" के लिए मार्क संपर्क।
उस विभाग का नाम बताएं जहां रोगी को अस्पताल से स्थानांतरित किया गया है, और कमरे की संख्या, समय और रोगी को चिकित्सा विभाग में ले जाने का प्रकार बताएं (परिशिष्ट संख्या 1 देखें)।
6. सांख्यिकीय मानचित्र (परिशिष्ट संख्या 2 देखें)।
7. एसईएस को आपातकालीन अधिसूचना - पूरा नाम। रोगी, आयु, निवास और कार्य स्थान का पता, टेलीफोन नंबर, रोगी के संपर्क में आए लोगों की सूची, उनके घर और कार्यस्थल का पता, टेलीफोन नंबर, रोगी के साथ हुई घटनाओं और संपर्कों का संकेत।
यह नोटिस जूँ और संक्रामक रोगों का पता चलने पर भरा जाता है!
मरीज का सामान रबरयुक्त बैग में इकट्ठा कर अस्पताल भेजा जाता है। कैमरा।
8. रोगी की चीजों और मूल्यवान वस्तुओं (पैसे) की सूची - 3 प्रतियों में भरी गई:
लेखा विभाग को,
बर्फ पर
रोगी के चिकित्सा इतिहास में.
9. तकनीकी मानचित्र (परिशिष्ट संख्या 3 देखें)।
अतिरिक्त जानकारी।
अत्यंत गंभीर स्थिति में आपातकालीन विभाग में पहुंचाए गए मरीजों को आपातकालीन विभाग में जांच के बिना तुरंत आईसीयू (गहन कार्डियोलॉजी यूनिट) या गहन देखभाल इकाई में भर्ती किया जाता है।
इस मामले में, आवश्यक दस्तावेज भरना उस विभाग में किया जाता है जहां मरीज अस्पताल में भर्ती है।
यदि मरीज को बेहोशी की हालत में भर्ती किया गया है और "03" कर्मचारियों को उसके बारे में जानकारी नहीं है, तो मेडिकल इतिहास के शीर्षक पृष्ठ पर, उसके अंतिम नाम के बजाय नर्स (डॉक्टर) "अज्ञात" लिखता है।
जैसे ही मरीज की चेतना बहाल होती है और उसकी स्थिति और कल्याण में सुधार होता है, विभाग के कर्मचारी मरीज के अनुसार, चिकित्सा इतिहास के शीर्षक पृष्ठ पर उसके पासपोर्ट विवरण दर्ज करते हैं, जिन्हें उसके पासपोर्ट के खिलाफ सत्यापित किया जाता है।
याद करना!
बिना होश के अस्पताल में भर्ती मरीजों के बारे में सारा डेटा पुलिस और दुर्घटना ब्यूरो को स्थानांतरित कर दिया जाता है।
यदि किसी बेहोश मरीज के साथ कोई रिश्तेदार या दुर्घटनाग्रस्त व्यक्ति है, तो मरीज के पासपोर्ट डेटा को उनके शब्दों से चिकित्सा इतिहास के शीर्षक पृष्ठ पर दर्ज किया जाता है, और फिर मरीज के पासपोर्ट से जांच की जाती है।
नर्स इसके अधीन है:
पी/ओ के मुखिया को,
वरिष्ठ नर्स,
ड्यूटी पर डॉक्टर पी/ओ.
याद करना!
नर्सिंग होम में काम करने से नर्स पर कई तरह की जिम्मेदार मांगें आ जाती हैं। आपको अपनी जिम्मेदारियों को स्पष्ट रूप से जानना होगा, जो सीधे पी/ओ के कार्यों से संबंधित हैं।
प्रवेश विभाग की नर्स के कर्तव्यों में निर्दिष्ट गतिविधियों और जोड़-तोड़ के अलावा, रोगी के बारे में उस विभाग को जानकारी देना भी शामिल है जहां वह अस्पताल में भर्ती है।
उसे इस विभाग से उस कमरे के नंबर के बारे में जानकारी स्वीकार करनी होगी जहां पीओ स्टाफ को मरीज को पहुंचाना होगा।
परिशिष्ट एनएन 3 तकनीकी कार्ड (रोगी द्वारा)
केस इतिहास संख्या संख्या 1121 अंतिम नाम I.O.: स्मिरनोव इवान इवानोविच
बीमा पॉलिसी: क्रमांक 096754
लिंग पुरुष आयु (या जन्म तिथि)______24 वर्ष ___
क्षेत्र___ ___________________
पता: 117025. पश्चिमी प्रशासनिक जिला। मास्को सेंट. यार्त्सेव्स्काया। घ.6. कमरा 4, अपार्टमेंट 25, दूरभाष। 144-32-75
पासपोर्ट नंबर 529857 सीरीज XIX - मैनचेस्टर यूनाइटेड
| अन्य | चिकित्सक | को | चिकित्सा सेवाएं | मात्रा. | तारीख | |
| कोड | उपनाम | कोड | नाम | |||
| कोस्त्रोवा | ब्लड ड्रॉ | 1.वि.96 | ||||
राज्य बजटीय शैक्षणिक संस्थान
माध्यमिक व्यावसायिक शिक्षा
"गोरीचेक्लियुचेव्स्की मेडिकल कॉलेज"
क्रास्नोडार क्षेत्र के स्वास्थ्य मंत्रालय
नर्सिंग प्रक्रिया सरल है!
नर्सिंग कार्ड भरने पर छात्रों के लिए दिशानिर्देश
शैक्षणिक अनुशासन "सर्जरी में नर्सिंग" में रोगी
गर्म कुंजी
रेमीज़ोव इगोर विक्टरोविच, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, उच्चतम श्रेणी के शिक्षक
रेमीज़ोवा स्वेतलाना व्लादिमीरोवाना, प्रथम श्रेणी शिक्षक
समीक्षक:
डुबिनोवा गैलिना व्लादिमीरोवाना, गोरीचेक्लियुचेव्स्की मेडिकल कॉलेज के सर्जिकल विषयों के चक्र आयोग के अध्यक्ष, प्रथम श्रेणी के शिक्षक
सपोझनिकोवा नीना ग्रिगोरिएवना, येइस्क मेडिकल कॉलेज के सर्जिकल विषयों के चक्र आयोग के अध्यक्ष, उच्चतम श्रेणी के शिक्षक
साइकिल आयोग की बैठक में इस पर विचार किया गया
सर्जिकल प्रोफाइल के शैक्षिक अनुशासन
प्रोटोकॉल संख्या___ "___"_______________________
आयोग के अध्यक्ष
________________/ जी.वी. डुबिनोवा
नर्सिंग परीक्षा
व्यक्तिपरक परीक्षा.
डेटा को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाना चाहिए, लेकिन साथ ही इसमें पर्याप्त रूप से संपूर्ण जानकारी भी होनी चाहिए।
शिकायतों का वर्णन करते समय, लक्षणों का पूरा विवरण इंगित करना आवश्यक है, उदाहरण के लिए, दर्द के मामले में - इसका स्थान, प्रकृति, तीव्रता, जिसके बाद यह होता है; उल्टी होने पर - जिसके बाद उल्टी की प्रकृति प्रकट होती है, आदि।
वर्तमान बीमारी के इतिहास का वर्णन करते समय, यह इंगित करना आवश्यक है कि यह कैसे शुरू हुई, रोगी इसकी शुरुआत को किससे जोड़ता है, उसकी जांच और इलाज कैसे किया गया, संक्षेप में - परीक्षा और उपचार के परिणामों के बारे में, वह अस्पताल कैसे पहुंचा (उन्होंने स्वतंत्र रूप से आवेदन किया था, क्लिनिक में एक डॉक्टर द्वारा रेफर किया गया था, उन्हें "एम्बुलेंस" दिया गया था)।
जीवन इतिहास का वर्णन करते समय, स्वास्थ्य पर प्रभाव डालने वाले तथ्यों को संक्षेप में दर्शाया गया है: पिछली बीमारियाँ, बुरी आदतें, रहने की स्थितियाँ। डेटा के अभाव में, निम्नलिखित सूत्रीकरण संभव है: "पिछली बीमारियों से इनकार करता है", "पिछली बीमारियों को याद नहीं रखता", "कोई एलर्जी का इतिहास नहीं", "संक्रामक रोगियों के साथ संपर्क से इनकार करता है", आदि।
वस्तुनिष्ठ परीक्षा.
वस्तुनिष्ठ परीक्षा के डेटा को इंगित करते समय, "मानदंड", "सामान्य" लिखने की प्रथा नहीं है; पैथोलॉजी की अनुपस्थिति में, आप "बिना सुविधाओं के", "सामान्य" ("विशेषताओं के बिना लिम्फ नोड्स", "सामान्य रंग की त्वचा") का संकेत दे सकते हैं।
आवश्यकताओं का उल्लंघन किया
नर्सिंग परीक्षा के दौरान आवश्यकताओं के उल्लंघन की पहचान की जाती है। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए आवश्यकताओं का उल्लंघनसीधे समस्याओं से मेल खाता हैरोगी के लिए उपलब्ध है. इस प्रकार, दर्द और संबंधित अनिद्रा की उपस्थिति "नींद" की आवश्यकता के उल्लंघन का कारण बनती है। घावों और पट्टियों की उपस्थिति "स्वयं देखभाल की कमी" के रूप में तैयार की गई एक समस्या है और तदनुसार, "स्वच्छ रहने" की आवश्यकता का उल्लंघन है। कामकाजी वयस्कों में, बीमार होने पर, "काम" करने की आवश्यकता आमतौर पर क्षीण हो जाती है, जबकि बच्चों में (उम्र के आधार पर) सीखने और खेलने की आवश्यकता क्षीण हो जाती है।
समस्याओं (नर्सिंग निदान) के आधार पर, एक पैटर्न निर्धारित किया जाता है: उल्टी - "खाने और पीने" की आवश्यकता का उल्लंघन, शौच और पेशाब का उल्लंघन - "उत्सर्जन" की आवश्यकता का उल्लंघन, आदि।
रोगी की समस्याएँ (नर्सिंग निदान)
वास्तविक समस्याएँप्रायः उसी प्रकार तैयार किया जाता है शिकायतें.उदाहरण के लिए: "सर्जिकल घाव के क्षेत्र में दर्द," "सांस लेने में कठिनाई," "कमजोरी।" कुछ समस्याएं आम तौर पर मानक शब्दावली शब्दों में तैयार की जाती हैं: यदि त्वचा (घाव, आदि) को नुकसान होता है - तो समस्या इस प्रकार तैयार की जाती है "त्वचा की अखंडता का उल्लंघन". यदि रोगी को घाव, पट्टियाँ, आंदोलनों पर प्रतिबंध (हानि) है (वैसे, यह भी एक अलग समस्या है), तो यह सब एक नर्सिंग निदान की आवश्यकता है, जिसे आमतौर पर तैयार किया जाता है "स्वयं देखभाल की कमी". यह कोई बड़ी गलती नहीं होगी अगर ऐसे फॉर्मूलेशन को अर्थ में समान फॉर्मूलेशन के साथ बदल दिया जाए और साथ ही रूसी शब्दावली के मानदंडों ("त्वचा की अखंडता का उल्लंघन" = "घाव", "आत्म-देखभाल की कमी") का अनुपालन किया जाए ” = “स्वयं की देखभाल करने में कठिनाइयाँ”)। समस्याएँ हमेशा शिकायतें नहीं होती हैं: रोगी अपनी स्थिति का अपर्याप्त मूल्यांकन कर सकता है, अपर्याप्त बौद्धिक विकास के कारण अपनी शिकायतों को सही ढंग से तैयार नहीं कर सकता है, कोमा में हो सकता है, और अंत में, बस बोल नहीं सकता है (छोटे बच्चे)।
सभी समस्याओं में से प्राथमिकता वाली समस्या की पहचान करना बहुत महत्वपूर्ण है। सबसे पहले, इसे कालानुक्रमिक रूप से हल करना पहले आना चाहिए। दूसरे, प्राथमिकता वाली समस्याओं को हल करते समय, कुछ मामलों में इसके कारण होने वाली समस्याएं, जो द्वितीयक प्रकृति की होती हैं, भी हल हो जाती हैं (उदाहरण के लिए, दर्द के कारण नींद में खलल: दर्द से राहत मिलती है - नींद सामान्य हो जाती है)।
शल्य चिकित्सा और आघात रोगियों में प्राथमिकता समस्यासबसे अधिक बार होता है दर्द(इसकी विशेषताएं बताना न भूलें: पेट में दर्द, सर्जिकल घाव, आदि)। लेकिन कुछ अपवाद भी हैं - जब रक्तस्राव, श्वसन संकटये ऐसी समस्याएं हैं जो दर्द की उपस्थिति में भी प्राथमिकता लेंगी। इसके अलावा, कुछ रोगियों के लिए प्राथमिकता होगी मनोवैज्ञानिक समस्याएं, तो कम तीव्रता के दर्द के साथ, दर्द की समस्या अब प्राथमिकता नहीं रहेगी। सबसे आम मनोवैज्ञानिक समस्याएं हैं डर और अवसाद. उदाहरण के लिए, अधिकांश मरीज़ अनुभव करते हैं आगामी सर्जरी का डर(या अन्य चिकित्सा जोड़तोड़) - और यह डर है जो कई रोगियों के लिए एक प्राथमिकता समस्या है। अवसाद के कारण अलग-अलग हो सकते हैं, अक्सर यह उत्पन्न होने वाली परिस्थितियों में जीवन में किसी के स्थान की समझ की कमी होती है - एक अंग की हानि, आंतों का फिस्टुला, सामान्य स्वच्छता करने में असमर्थता (यहां तक कि अस्थायी रूप से!) प्रक्रियाएं (धोना, दांत साफ करना आदि)। यह अक्सर समस्याओं के एक महत्वपूर्ण समूह से जुड़ी समस्याओं के कारण होता है ज्ञान की कमी ("ज्ञान की कमी")- आपकी बीमारी, उपचार के तरीकों, देखभाल तकनीकों आदि के बारे में।
संभावित समस्याएं- ये आमतौर पर संभव हैं जटिलताओंरोग। इसलिए, नर्स के लिए किसी विशेष रोगी के लिए चिकित्सा निदान के सार और इस बीमारी की सबसे आम जटिलताओं का अंदाजा होना महत्वपूर्ण है। सबसे आम संभावित समस्याएं हैं:
संक्रमण का खतरा (यदि घाव हों);
संक्रमण फैलने का जोखिम (एक सूजन प्रक्रिया की उपस्थिति में);
द्वितीयक विस्थापन और विलंबित उपचार का जोखिम (फ्रैक्चर के लिए);
सदमे का जोखिम (चोट लगने की स्थिति में);
गंभीर रक्त हानि और मृत्यु का जोखिम (यदि रक्तस्राव हो)।
नर्सिंग लक्ष्यों को परिभाषित करना
जैसा कि पहले ही ऊपर लिखा जा चुका है, नर्सिंग प्रक्रिया के चरणों का क्रम नर्स के कार्यों के तार्किक रूप से मध्यस्थ अनुक्रम को मानता है। इसलिए, इस प्रक्रिया के प्रत्येक चरण में शब्दांकन एक-दूसरे के अनुरूप होना चाहिए। इसलिए, लक्ष्य का निरूपण पहले से तैयार की गई समस्या के अनुरूप होना चाहिए।
प्राथमिक लक्ष्यनिश्चित रूप से समाधान है प्राथमिकता समस्या.
समस्या के अनुरूप लक्ष्य तैयार करने के कुछ उदाहरण यहां दिए गए हैं
समस्या: सर्जिकल घाव में दर्द, लक्ष्य: 30-40 मिनट के भीतर दर्द कम होकर सहनीय हो जाएगा।
समस्या: तापमान 38.5 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ना, लक्ष्य: 1-1.5 घंटे के भीतर तापमान निम्न ज्वर स्तर या सामान्य स्तर तक गिर जाएगा।
लक्ष्य प्राप्ति के समय के अनुसार, जैसा कि ज्ञात है। अल्पकालिक और दीर्घकालिक हो सकता है। पूर्व का निर्णय अगले कुछ घंटों और मिनटों के भीतर होने की उम्मीद की जानी चाहिए, बाद वाले का निर्णय - आमतौर पर छुट्टी के समय (इनपेशेंट के लिए) या [उपचार के दौरान] के अंत तक।
प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रोगियों के लिए नर्सिंग देखभाल के लक्ष्य, निश्चित रूप से, प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव अवधि में रोगी की समस्याओं में अंतर के कारण काफी भिन्न होते हैं।
नियमित प्राथमिकता समस्याप्रीऑपरेटिव अवधि है आगामी ऑपरेशन का डर.यह मतलब है कि लक्ष्यदेखभाल इस प्रकार तैयार की जानी चाहिए: " डरआगामी ऑपरेशन से पहले घटाएंगेदौरान... (समय)" (आपातकालीन, अत्यावश्यक और नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए प्रीऑपरेटिव अवधि का समय अलग हो सकता है")।
अगला लक्ष्यप्रीऑपरेटिव अवधि में देखभाल होगी रोगी को सर्जरी के लिए तैयार करना, और इस मामले में आगामी ऑपरेशन को एक स्वतंत्र समस्या के रूप में उल्लेख करना प्रथागत नहीं है। इस मामले में देखभाल का लक्ष्य निम्नानुसार तैयार किया जा सकता है: "रोगी को सर्जरी के लिए तैयार किया जाएगा (समय ऑपरेशन की तात्कालिकता पर निर्भर करेगा)।
ऐसे मामलों में लक्ष्य निर्धारित करना कुछ हद तक मुश्किल है जहां रोगी को रूढ़िवादी और सर्जिकल उपचार दोनों के अधीन किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, उन बीमारियों के लिए जिन्हें सर्जिकल संक्रमण के रूप में वर्गीकृत किया गया है। यह ज्ञात है कि घुसपैठ चरण (सीरस-घुसपैठ) में रोगियों का इलाज रूढ़िवादी तरीके से किया जाता है, और फोड़ा चरण में - शल्य चिकित्सा द्वारा। बेशक, उपचार की रणनीति का चुनाव उपस्थित चिकित्सक का विशेषाधिकार है, इसलिए नर्स को यह स्पष्ट करना होगा कि इस रोगी के लिए किस प्रकार के उपचार का उपयोग किया जाना है (छात्र शिक्षक से सहमत है)।
पश्चात की अवधि में, समस्याएं और, तदनुसार, लक्ष्य भिन्न हो सकते हैं, लेकिन, एक नियम के रूप में, ये हैं:
सर्जिकल घाव में दर्द;
सर्जिकल घाव के संक्रमण (दमन) का खतरा।
नर्सिंग हस्तक्षेप की योजना बनाना
नर्सिंग हस्तक्षेप की योजना बनाना अनिवार्य रूप से पहले से निर्धारित लक्ष्यों को प्राप्त करने के उद्देश्य से विशिष्ट कार्यों की स्थापना है।
नर्सिंग हस्तक्षेप स्वतंत्र, आश्रित और अन्योन्याश्रित माने जाते हैं। हालाँकि, यह अधिक उचित है कि उनकी योजना को निर्भरता के सिद्धांत के अनुसार व्यवस्थित न किया जाए, बल्कि सबसे पहले, प्राथमिकता वाली समस्याओं को हल करने के उद्देश्य से हस्तक्षेप की योजना बनाई जाए।
मुख्य नर्सिंग हस्तक्षेप आश्रित हस्तक्षेप हैं - चिकित्सा नुस्खे का कार्यान्वयन। हालाँकि, प्रस्तावित नर्सिंग क्रियाओं के सही अनुक्रम के लिए उपचार प्रक्रिया के तर्क को समझना आवश्यक है। यह कोई रहस्य नहीं है कि आपातकालीन स्थितियों में, डॉक्टर बहन को मौखिक रूप से आदेश देता है और उसके बाद ही उन्हें चिकित्सीय नुस्खों की सूची में लिखता है, हालाँकि औपचारिक रूप से नर्स को नुस्खों को सूची से चुनकर ही पूरा करना चाहिए।
नर्सिंग हस्तक्षेपों के लिए एक योजना का निर्माण, क्योंकि यह आश्रित हस्तक्षेपों से संबंधित है, इसमें कुछ हद तक विशिष्टता होनी चाहिए। तो, प्राथमिकता वाली समस्या के मामले में "दर्द",आमतौर पर बहन को योजना बनानी पड़ती है दर्दनाशक दवाओं का प्रशासनजैसा कि एक डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया गया है, लेकिन वह केवल यह जान पाएगी कि कौन सी दवा एक विशिष्ट चिकित्सा नुस्खे प्राप्त करने के बाद दी जाएगी। संक्रमण के उपचार के लिए प्रशासन की आवश्यकता होगी एंटीबायोटिक दवाओंजैसा कि एक डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया गया है।
लगभग हमेशा, निदान को स्पष्ट करने के लिए अतिरिक्त परीक्षा की आवश्यकता होती है, इसलिए योजना बनाना आवश्यक है दिशानिर्देश लिखनाप्रयोगशाला में और वाद्य और रेडियोलॉजिकल (विकिरण) परीक्षाओं के लिए, और, यदि आवश्यक हो, चिकित्सा विशेषज्ञों के परामर्श के लिए रेफरल।
प्रीऑपरेटिव अवधि में, रोगी को न केवल योजना बनानी चाहिए थी सर्जरी के डर को कम करने के उपाय- आमतौर पर ये बातचीत होती है, उन मरीजों से मिलना जो पहले ही इसी तरह के ऑपरेशन से सफलतापूर्वक गुजर चुके हैं, आदि। (जैसा कि पहले ही ऊपर लिखा जा चुका है), लेकिन यह भी योजनाआयोजन सर्जरी की तैयारी में(जैसा कि आप जानते हैं, योजना इस बात पर निर्भर करती है कि मरीज किस ऑपरेशन की तैयारी कर रहा है - आपातकालीन, अत्यावश्यक या नियोजित)।
नर्सिंग हस्तक्षेप योजनाओं के लगभग सभी संस्करणों में रोगी की स्थिति की निगरानी के लिए और, तदनुसार, एक नियम के रूप में, सामान्य रूप से उपचार की प्रभावशीलता और विशेष रूप से नर्सिंग हस्तक्षेपों की निगरानी के लिए बिंदु शामिल होने चाहिए।
सामान्य नर्सिंग निदान तकनीकों के साथ-साथ, जैसे रोगी की भलाई, उसकी सामान्य स्थिति और नाड़ी की निगरानी करना। सर्जिकल रोगियों में रक्तचाप, शरीर का तापमान, श्वसन दर, मल और मूत्राधिक्य, इसमें पट्टियों की स्थिति की निगरानी भी शामिल है (पट्टियां सूखी होनी चाहिए, गंदी नहीं होनी चाहिए, छीलने वाली नहीं होनी चाहिए, आदि)।
इसके अलावा, नर्स डॉक्टर द्वारा निर्धारित ड्रेसिंग की योजना भी बना सकती है, फिर नियंत्रण उपायों में सिवनी लाइन या घाव की स्थिति की निगरानी भी शामिल होगी, यदि उस पर टांके नहीं लगाए गए थे (मतलब सूजन के लक्षणों की उपस्थिति - लालिमा) त्वचा, सूजन, टांके का कटना, घाव से स्राव का रिसाव और इसका चरित्र मवाद, इचोर, आदि है)। ड्रेसिंग आमतौर पर एक ड्रेसिंग नर्स द्वारा की जाती है, लेकिन शाम और रात में ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर एक ड्रेसिंग लिख सकता है, और फिर इसे वार्ड नर्स द्वारा किया जाना चाहिए।
नर्सिंग हस्तक्षेपों का कार्यान्वयन
इस अनुभाग का समापन (अधिकतर) नर्सिंग हस्तक्षेप योजना की वस्तुओं के अनुरूप होना चाहिए, लेकिन आश्रित हस्तक्षेपों के लिए अलग-अलग आइटम अधिक विशिष्ट होंगे। उदाहरण के लिए, डॉक्टर द्वारा निर्धारित एनाल्जेसिक दवाओं के प्रशासन की योजना बनाते समय, इस खंड में यह इंगित करना आवश्यक है कि कौन सी दवा दी गई थी, किस मार्ग से और किस खुराक में (उदाहरण के लिए, "सोल। एनलगिनी 50% 2 मिली इंट्रामस्क्युलर रूप से दी गई थी) प्रशासित)।
व्यवहार में योजना के सभी बिंदुओं को क्रियान्वित नहीं किया जा सकता, क्योंकि बेशक, उपचार की रणनीति डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जाती है, लेकिन इस मामले में हम एक शैक्षिक दस्तावेज़ भरने के बारे में बात कर रहे हैं।
परिणामों का मूल्यांकन
नर्सिंग देखभाल के परिणामों का मूल्यांकन निर्धारित लक्ष्यों के अनुसार किया जाना चाहिए और तदनुसार तैयार किया जाना चाहिए, उदाहरण के लिए:
लक्ष्य: "सर्जिकल घाव में दर्द एक घंटे के भीतर कम होकर सहनीय हो जाएगा";
परिणाम मूल्यांकन: "सर्जिकल घाव में दर्द एक घंटे के भीतर कम होकर सहनीय हो गया - लक्ष्य हासिल कर लिया गया।"
यदि लक्ष्य प्राप्त नहीं हुआ या पूरी तरह से प्राप्त नहीं हुआ, तो योजना को समायोजित किया जाता है, योजना में बदलाव लागू किए जाते हैं और उपचार के परिणाम का फिर से मूल्यांकन किया जाता है। उदाहरण के लिए, ऑपरेशन के बाद के घाव में दर्द के लिए, नर्स ने, जैसा कि डॉक्टर ने कहा था, मरीज को केटारोल दिया; दर्द थोड़ा कम हो गया (दर्द को सहनीय तक कम करने का लक्ष्य हासिल नहीं हुआ); फिर नर्स ड्यूटी पर मौजूद डॉक्टर के पास गई और उसके नुस्खे के अनुसार, एक मजबूत एनाल्जेसिक - प्रोमेडोल दिया; मरीज का दर्द सहनीय हो गया और योजना तथा उसके कार्यान्वयन में समायोजन के बाद लक्ष्य प्राप्त हो गया।
अंत में, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि नर्स के कार्यों में स्पष्ट रूप से मध्यस्थता होनी चाहिए, और नर्सिंग प्रक्रिया का अगला चरण पिछले चरण से अनुसरण करना चाहिए:
जानकारी एकत्र करना → एकत्रित जानकारी के आधार पर समस्याएं तैयार करना → समस्याओं को हल करने के लिए लक्ष्य तैयार करना → लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए उपायों की योजना बनाना → लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए योजना वस्तुओं को लागू करना → लक्ष्यों की उपलब्धि का आकलन करना।
एक रोगी के लिए नर्सिंग कार्ड भरने का नमूना
(दर्ज करें, आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)
1. प्राप्ति तिथि:
04/12/06
.
_______________________________
2. विभाग:_________ शल्य चिकित्सा _________________________________
3. अंतिम नाम, प्रथम नाम, संरक्षक:__ इवानोव इवान इवानोविच _________________
4. लिंग:____ एम _______________________________________________________
4.उम्र:____ 35 वर्ष _______________________________________________
(पूर्ण वर्ष, बच्चों के लिए: 1 वर्ष तक - महीने, 1 महीने तक - दिन)
4. डॉक्टर का निदान:____ दाहिनी ओर का वृक्क शूल ____________
5.ऑपरेशन की तारीख और नाम:______________________________________________
___________________________________________________________________
सर्वे
व्यक्तिपरक परीक्षा:
2. सूचना का स्रोत: मरीज़, परिवार, चिकित्सा दस्तावेज़, चिकित्सा कर्मचारी। रोगी की संचार करने की क्षमता: हाँ, नहीं। भाषण: सामान्य, गायब, टूटा हुआ। दृष्टि: सामान्य, कम, अनुपस्थित
3. रोगी की वर्तमान शिकायतें: पेट के दाहिने आधे हिस्से में तेज दर्द की शिकायत, पीठ के निचले हिस्से, दाहिनी जांघ, मूलाधार तक फैलना, बार-बार पेशाब करने में दर्द होना _______________________________________
4. बीमारी का इतिहास: यह कैसे और कब शुरू हुई, कैसे बढ़ी: गंभीर रूप से बीमार पड़ गए, 2 घंटे पहले अचानक ऊपर वर्णित प्रकृति का दर्द प्रकट हुआ। उन्होंने एक एम्बुलेंस को बुलाया और उन्हें गोरयाची क्लाइच के सेंट्रल सिटी अस्पताल ले जाया गया ____________________
पिछले अनुसंधान:_____ पहले, गुर्दे का अल्ट्रासाउंड, सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, सर्वेक्षण और उत्सर्जन यूरोग्राफी किया गया था, दाहिनी किडनी में छोटे पत्थर पाए गए थे ____________________________________________
उपचार, इसकी प्रभावशीलता:___________ पहले, रूढ़िवादी उपचार किया जाता था, दर्द बंद हो जाता था, फिर से शुरू हो जाता था ____________________
5.जीवन इतिहास:
बच्चों के लिए: बच्चे का जन्म किस गर्भावस्था से हुआ था:________ गर्भावस्था का कोर्स: सरल, जटिल प्रसव का कोर्स: सरल, जटिल। जन्म के समय वजन:_____जन्म के समय ऊंचाई:________ जन्म के समय स्थिति:
संतोषजनक, सीएफ. भारीपन, भारीपन. जीवन के पहले वर्ष में भोजन: स्तनपान, कृत्रिम। जीवन के पहले वर्ष में विकास: सामान्य, विलंबित
रहने की स्थिति:________ संतोषजनक
_________काम करने की स्थितियाँ, वातावरण:________ संतोषजनक, कोई हानिकारक कारक नहीं
__________________________
पिछली बीमारियाँ, ऑपरेशन:________ 3 वर्षों से वह यूरोलिथियासिस से पीड़ित है, छोटी पथरी निकल चुकी है, बाह्य रोगी और आंतरिक रोगी के आधार पर उसका इलाज और जांच की गई; पहले तीव्र अपेंडिसाइटिस के लिए ऑपरेशन किया गया था _____
स्त्री रोग संबंधी इतिहास(मासिक धर्म की शुरुआत, आवृत्ति, दर्द, अवधि, गर्भधारण की संख्या, चिकित्सीय गर्भपात, गर्भपात, रजोनिवृत्ति):________________________________________________________________________
एलर्जी का इतिहास(दवाओं, भोजन, घरेलू रसायनों के प्रति असहिष्णुता)____________ बोझ नहीं ___________________________________________
शराब के प्रति रवैया:उपयोग नहीं करता मध्यम, अनावश्यक
धूम्रपान: हाँ, नहीं
वंशागति(करीबी रिश्तेदारों को निम्नलिखित बीमारियाँ हैं: मधुमेह, उच्च रक्तचाप, स्ट्रोक, मोटापा, तपेदिक, आदि):_______ बोझ नहीं
महामारी विज्ञान का इतिहास:संक्रामक रोगियों से, विदेश से लौटने वाले व्यक्तियों से संपर्क: नहीं, हाँ______________________________
(किसके साथ) निवारक टीकाकरण समय पर किया गया (बच्चों में): हाँ, नहीं
वस्तुनिष्ठ परीक्षा:
2. बिस्तर पर स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर।
3. विकास:_ 182 सेमी __
4. वजन:_ 87 किग्रा __
5. तापमान:_________ 36,9 ◦ साथ ______
6. त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की स्थिति (ग्रसनी की जांच सहित):
स्फीति, आर्द्रता, रंग (हाइपरमिया, सायनोसिस, पीलापन, पीलापन):______ त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली सामान्य रंग की होती हैं, जीभ नम होती है, ऊतक का मरोड़ बरकरार रहता है _______________________________________________________________
दोष (बेडोरस): हाँ, नहीं; सूजन: हाँ , नहींरक्तस्राव और निशान (स्थान, आकार):_________________________________________________________________
7. फॉन्टानेल (बच्चों में): सामान्य, पीछे की ओर, उभरा हुआ
8. लिम्फ नोड्स बढ़े हुए: हाँ, नहीं.
9. मस्कुलर सिस्टम:
कंकाल और जोड़ों की विकृति: हाँ, नहीं ___________________________
_____________________________________________________________________
यदि हाँ, तो प्रकृति एवं स्थान स्पष्ट करें
10. श्वसन प्रणाली:
खांसी: सूखा, गीला बलगम की प्रकृति: पीपदार, श्लेष्मा, जंगयुक्त, रक्त मिश्रित, गंध के साथ
11. हृदय प्रणाली:
पल्स (आवृत्ति, तनाव, लय, भरना, समरूपता ): 78 प्रति मिनट, दोनों रेडियल धमनियों पर संतोषजनक तनाव और भराव, लयबद्ध, सममित ________________________________________________
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12. जठरांत्र संबंधी मार्ग:
भूख: परिवर्तित नहीं, बढ़ा हुआ, घटा हुआ, अनुपस्थित
निगलना: उल्लंघन नहीं किया गया, कठिन हटाने योग्य डेन्चर: हाँ, नहीं
कवर की गई भाषा: हाँ, कोई उल्टी नहीं: हाँ, नहींउल्टी की प्रकृति:________________________________________________________________________
कुर्सी: जारी किए गए, दस्त, कब्ज, अशुद्धियाँ (रक्त, मवाद, बलगम)
पेट: नियमित रूप, आयतन में वृद्धि, सूजन, पीछे हटना, असममित
पैल्पेशन पर दर्द हाँ, नहीं
13. मूत्र प्रणाली:
पेशाब करना: मुफ़्त, कठिन, दर्दनाक, बारंबारमूत्र का रंग: साधारण, संशोधित ("बीयर रंग", "मांस ढलान") पारदर्शिता: हाँ, नहीं
14. अंतःस्रावी तंत्र:
बालों की प्रकृति: पुरुष, महिला थायरॉइड ग्रंथि का दृश्यमान इज़ाफ़ा: हाँ, नहींगाइनेकोमेस्टिया: हाँ, नहीं
15. तंत्रिका तंत्र:
नींद: सामान्य, बेचेन होना, अनिद्रा नींद की अवधि:__ 7-8 घंटे ____
नींद की गोलियाँ आवश्यक: हाँ, नहींकंपकंपी: हाँ, नहींचाल विकार हाँ नहींपक्षाघात, पक्षाघात: हाँ, नहीं
16. जननांग (प्रजनन) प्रणाली:
स्तन ग्रंथि:
आकार सामान्य, शोष, अतिवृद्धि, विषमता: हाँ, नहीं
विकृति: हाँ, नहीं
जननांग अंग सामान्य रूप से विकसित होते हैं हाँ, नहीं
बुनियादी मानव आवश्यकताएँ
(टूटे हुए को रेखांकित करें)
साँस लें, खायें, पियें, अलग दिखें, स्वस्थ रहें, तापमान बनाए रखें, सो जाओ, आराम करो, पोशाक, कपड़े, साफ रहें, खतरे से बचें, संवाद करें, पूजा करें, काम(खेलें, सीखें)
नर्सिंग प्रक्रिया का मानचित्र
रोगी की समस्याएँ(नर्सिंग निदान का सूत्रीकरण) | नर्सिंग लक्ष्य निर्धारित करना और नर्सिंग गतिविधियों की योजना बनाना(लक्ष्य इंगित करें: अल्पकालिक, दीर्घकालिक - उपलब्धि के लिए अपेक्षित समय सीमा के साथ, नियोजित स्वतंत्र और आश्रित नर्सिंग हस्तक्षेप) | नियोजित कार्यों का कार्यान्वयन (योजना के बिंदुओं के अनुसार किए गए नर्सिंग हस्तक्षेप सूचीबद्ध हैं) | नर्सिंग देखभाल की प्रभावशीलता का मूल्यांकन(इंगित करें कि लक्ष्य प्राप्त कर लिए गए हैं या नहीं प्राप्त किए गए हैं) |
| वास्तविक (प्राथमिकता निर्दिष्ट करें) पेट के दाहिने हिस्से में दर्द (प्राथमिकता) बार-बार, दर्दनाक पेशाब आना संभावनामूत्र संक्रमण विकसित होने का खतरा | लक्ष्य लघु अवधि: अस्पताल से छुट्टी के समय तक, दर्द के हमले आपको परेशान नहीं करेंगे, पेशाब सामान्य हो जाएगा और मूत्र संक्रमण विकसित नहीं होगा नर्स मरीज को शांत करती है नर्स डॉक्टर को ड्यूटी पर बुलाएगी नर्स डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक्स देगी। नर्स मरीज की पीठ के निचले हिस्से पर हीटिंग पैड लगाती है नर्स 30-40 मिनट में मरीज की स्थिति का आकलन करेगी डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार नर्स मरीज को रोजाना एंटीस्पास्मोडिक और जीवाणुरोधी दवाएं देगी। दर्द के हमलों के दौरान, नर्स डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक्स देगी। नर्स परीक्षण, एक्स-रे के लिए रेफरल जारी करेगी मूत्र पथ की एक्स-रे परीक्षा (सर्वेक्षण यूरोग्राफी), अल्ट्रासाउंड नर्स प्रतिदिन रोगी की स्थिति का आकलन करेगी: उसकी शिकायतें, नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर, शरीर का तापमान | मैंने कोशिश की शांत होबीमार। ऑन ड्यूटी डॉक्टर को बुलाया डॉक्टर की सलाह के अनुसार, मैंने सोल दिया। मैक्सिगनी 5एमएल आईएम मैंने एक हीटिंग पैड लगाया रोगी की पीठ के निचले हिस्से 30 मिनट के बाद, उन्होंने मरीज की स्थिति का आकलन किया डॉक्टर की सलाह के अनुसार, उन्होंने मरीज को दिन में 3 बार नो-शपु 1टी, 5-एनओके 1 गोली दिन में 4 बार दी। दर्द के हमलों के दौरान, जैसा कि डॉक्टर ने बताया था, मैंने इंट्रामस्क्युलर रूप से 5 मिलीलीटर बारालगिन का घोल डाला। उसने एक सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, नेचिपोरेंको के अनुसार एक मूत्र परीक्षण, एक सर्वेक्षण यूरोग्राफी और गुर्दे के अल्ट्रासाउंड के लिए एक रेफरल लिखा। हर दिन वह मरीज की स्थिति का आकलन करती थी, उसका हालचाल पूछती थी। नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर, शरीर का तापमान मापा गया | 1. मैक्सिगन देने के 30 मिनट बाद दर्द कम होकर सहनीय हो गया - लक्ष्य हासिल हो गया 2. डिस्चार्ज के समय तक (अस्पताल में भर्ती होने के 6वें दिन), दर्द के हमलों ने मुझे परेशान करना बंद कर दिया, पेशाब सामान्य हो गया, मूत्र संक्रमण के कोई लक्षण नहीं थे - लक्ष्य हासिल कर लिया गया था |
प्रयुक्त सन्दर्भों की सूची
बैरीकिना एन.वी., चेर्नोवा ओ.वी.सर्जरी में नर्सिंग: कार्यशाला। रोस्तोव-ऑन-डॉन: फीनिक्स, 2007।
ओबुखोवेट्स टी.पी., स्किलारोवा टी.ए., चेर्नोवा ओ.वी.नर्सिंग के मूल सिद्धांत. रोस्तोव-ऑन-डॉन: फीनिक्स, 2005।
मुखिना एस.ए. टार्नोव्सकाया आई.आई.नर्सिंग की सैद्धांतिक नींव. - एम.[बी.आई.], 1998.
छात्रों के लिए नर्सिंग की बुनियादी बातों पर शैक्षिक और पद्धति संबंधी मैनुअल। / ईडी। ए.आई. Spirna. एम.: वीयूएनएमटी, 2000।
