Syndrome des ovaires polykystiques Code CIM 10. Qu'est-ce que le syndrome des ovaires polykystiques et comment traiter une maladie gynécologique associée à un dysfonctionnement du système endocrinien. Technique de résection en coin de l'ovaire

Le syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie hétérogène multifactorielle caractérisée par des irrégularités menstruelles, une anovulation chronique, un hyperandrogénie, des modifications kystiques des ovaires et une infertilité. Le syndrome des ovaires polykystiques se caractérise par une légère obésité, des règles irrégulières ou une aménorrhée et des symptômes d'excès d'androgènes (hirsutisme, acné). Habituellement, les ovaires contiennent de nombreux kystes. Le diagnostic repose sur les tests de grossesse, les niveaux hormonaux et le dépistage pour exclure une tumeur virilisante. Le traitement est symptomatique.

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Code CIM-10

E28.2 Syndrome des ovaires polykystiques

Causes du syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie endocrinienne courante du système reproducteur, survenant chez 5 à 10 % des patientes ; caractérisé par la présence d'une anovulation et d'un excès d'androgènes d'étiologie inconnue. Les ovaires peuvent être de taille normale ou hypertrophiés, avec une capsule lisse et épaissie. En règle générale, les ovaires contiennent de nombreuses petites brosses folliculaires mesurant 26 mm ; On trouve parfois de gros kystes contenant des cellules atrétiques. Il y a une augmentation des niveaux d'œstrogènes, ce qui entraîne un risque accru de développer une hyperplasie de l'endomètre et, à terme, un cancer de l'endomètre. Il y a souvent une augmentation des taux d'androgènes, ce qui augmente le risque de développer un syndrome métabolique et un hirsutisme.

Pathogénèse

Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent des anomalies dans le métabolisme des androgènes et des œstrogènes et une synthèse altérée des androgènes. La maladie s'accompagne de concentrations sériques élevées d'hormones androgènes telles que la testostérone, l'androstènedione, le sulfate de déhydroépiandrostérone et (DHEA-S). Cependant, des taux d’androgènes normaux peuvent parfois être détectés.

Le SOPK est également associé à la résistance à l’insuline, à l’hyperinsulinémie et à l’obésité. L'hyperinsulinémie peut également entraîner une suppression de la synthèse de SHBG, ce qui peut augmenter les signes d'androgénicité.

De plus, la résistance à l'insuline dans le syndrome des ovaires polykystiques est associée à l'adiponectine, une hormone sécrétée par les adipocytes qui régule le métabolisme lipidique et la glycémie.

Des taux élevés d'androgènes s'accompagnent d'une augmentation de l'effet stimulant de l'hormone lutéinisante (LH) sécrétée par l'hypophyse antérieure, ce qui entraîne une augmentation du flux de cellules ovariennes. Ces cellules augmentent à leur tour la synthèse d’androgènes (testostérone, androstènedione). En raison de la diminution des niveaux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) par rapport à la LH, les cellules de la granulosa ovarienne sont incapables d'aromatiser les androgènes en œstrogènes, ce qui entraîne une diminution des niveaux d'œstrogènes et une anovulation ultérieure.

Certaines preuves suggèrent que les patients souffrent d'un trouble fonctionnel du cytochrome P450c17, une 17-hydroxylase qui inhibe la biosynthèse des androgènes.

Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome génétiquement hétérogène. Les études menées auprès de membres de la famille atteints du SOPK fournissent des preuves d'une transmission autosomique dominante. Récemment, un lien génétique entre le SOPK et l’obésité a été confirmé. Une variante du gène FTO (rs9939609, qui prédispose à l'obésité générale) est associée de manière significative à la susceptibilité au développement du SOPK. Des polymorphismes dans le locus 2p16 (2p16.3, 2p21 et 9q33.3) ont été identifiés et associés aux polykystiques. syndrome de l'ovaire, ainsi que le gène qui code pour le récepteur de l'hormone lutéinisante (LH) et de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG).

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Symptômes du syndrome des ovaires polykystiques

Les symptômes du syndrome des ovaires polykystiques apparaissent pendant la puberté et diminuent avec le temps. La présence de menstruations régulières pendant un certain temps après les premières règles exclut le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques. L'examen révèle généralement la présence d'une abondante glaire cervicale (cela reflète des taux élevés d'œstrogènes). Un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques peut être suspecté si une femme présente au moins deux symptômes typiques (obésité modérée, hirsutisme, règles irrégulières ou aménorrhée).

La combinaison la plus courante des symptômes cliniques suivants est :

• irrégularités menstruelles (oligoménorrhée, saignements utérins dysfonctionnels, aménorrhée secondaire) ;
• anovulation;
• infertilité;
• hirsutisme;
• troubles du métabolisme des graisses (obésité et syndrome métabolique) ;
• diabète;
• syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques

Le diagnostic repose sur l'exclusion de la grossesse (test de grossesse), ainsi que sur l'étude de l'estradiol, de la FSH, de la TSH et de la prolactine dans le sérum sanguin. Le diagnostic est confirmé par l'échographie, qui révèle plus de 10 follicules dans l'ovaire ; les follicules se trouvent généralement à la périphérie et ressemblent à un collier de perles. Si des follicules ovariens et de l'hirsutisme sont observés, les taux de testostérone et de DHEAS doivent être déterminés. Les niveaux pathologiques sont évalués comme pour l'aménorrhée.

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Antécédents et examen physique

En collectant soigneusement l'anamnèse, les facteurs héréditaires responsables du développement du syndrome des ovaires polykystiques sont identifiés. Lors de l'examen, l'indice de masse corporelle et le rapport tour de taille/tour de hanches (normalement ≤ 0,8) sont calculés pour diagnostiquer le surpoids et l'obésité.

Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par un polymorphisme des signes cliniques et biologiques.

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Méthodes spéciales pour diagnostiquer le syndrome des ovaires polykystiques

Une étude hormonale doit être réalisée du 3ème au 5ème jour d'une réaction de type menstruel : le taux de LH, FSH, prolactine, testostérone, androgènes surrénaliens - DHEAS, 17-hydroxyprogestérone est déterminé dans le sang. Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par un indice LH/FSH élevé -> 2,5–3 (en raison d'une augmentation des taux de LH) et par un hyperandrogénie.

Afin de clarifier la source de l'hyperandrogénie, un test ACTH est réalisé pour le diagnostic différentiel avec l'hyperandrogénie provoquée par une mutation du gène codant pour l'enzyme 21-hydroxylase dans les glandes surrénales (diagnostic des formes effacées et latentes du syndrome surrénalien). Technique : à 9 heures du matin, du sang est prélevé dans la veine ulnaire, puis 1 mg du médicament synacthen-depot est injecté par voie intramusculaire, et après 9 heures, le sang est à nouveau prélevé. Dans les deux parties du sang, la concentration de cortisol et de 17-hydroxyprogestérone est déterminée, puis un coefficient est calculé à l'aide d'une formule spéciale dont les valeurs ne doivent pas dépasser 0,069. Dans ces cas, le test est négatif et la femme (ou l’homme) n’est pas porteur de la mutation du gène 21-hydroxylase.

Un test à la diphénine est effectué pour identifier les formes centrales du syndrome des ovaires polykystiques et la possibilité d'un traitement avec des médicaments à action neurotransmetteur. Technique de test : la concentration initiale de LH et de testostérone est déterminée dans le sang, puis la diphénine est prise 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, après quoi la concentration des mêmes hormones dans le sang est redéterminée. Le test est considéré comme positif si les taux de LH et de testostérone diminuent.

• L'échographie des organes génitaux révèle des ovaires hypertrophiés (10 cm 3 ou plus), de nombreux follicules d'un diamètre allant jusqu'à 9 mm, un épaississement du stroma ovarien, un épaississement de la capsule.

• De plus, si une résistance à l'insuline est suspectée, un test de tolérance au glucose est effectué pour déterminer les niveaux d'insuline et de glucose avant et après l'exercice.
• Si une origine surrénalienne du syndrome des ovaires polykystiques est suspectée, un conseil génétique et un génotypage HLA sont recommandés.
• Hystérosalpingographie.
• Laparoscopie.
• Évaluer la fertilité du sperme d'un conjoint.

En novembre 2015, l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), l'American College of Endocrinology (ACE) et l'Androgen Excess and PCOS Society (AES) ont publié de nouvelles lignes directrices pour le diagnostic du SOPK. Ces recommandations sont :

1. Les critères diagnostiques du SOPK doivent inclure l'un des trois critères suivants : anovulation chronique, hyperandrogénie clinique et syndrome des ovaires polykystiques.
2. En plus des résultats cliniques, les taux sériques de 17-hydroxyprogestérone et d'hormone anti-mullérienne doivent être déterminés pour diagnostiquer le SOPK.
3. Les niveaux de testostérone libre sont plus sensibles à la détection d’un excès d’androgènes que les niveaux de testostérone totale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé avec d'autres maladies dans lesquelles on observe également des irrégularités menstruelles, une hyperandrogénie et une infertilité : syndrome surrénogénital, tumeurs des glandes surrénales et des ovaires, syndrome d'Itsenko-Cushing.

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Traitement du syndrome des ovaires polykystiques

Les femmes qui ont des cycles menstruels anovulatoires (antécédents de menstruations absentes ou irrégulières et aucun signe de production de progestérone), en l'absence d'hirsutisme et de refus de tomber enceinte, se voient prescrire un progestatif intermittent (par exemple, médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale une fois). par jour pendant 10 jours), 14 jours par mois pendant 12 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer et réduire le taux d'androgènes circulants.

Pour les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques avec cycles anovulatoires, hirsutisme et qui ne prévoient pas de grossesse, le traitement vise à réduire l'hirsutisme et à réguler les taux sériques de testostérone et de DHEAS. Les femmes qui souhaitent devenir enceintes subissent un traitement contre l’infertilité.

Le traitement de l'infertilité avec syndrome des ovaires polykystiques s'effectue en 2 étapes :

• Étape 1 - préparatoire ;
• Étape 2 - stimulation de l'ovulation.

Le traitement au stade préparatoire dépend de la forme clinique et pathogénétique du syndrome des ovaires polykystiques.

• Pour le syndrome des ovaires polykystiques et l'obésité, la prescription de médicaments contribuant à réduire la résistance à l'insuline est indiquée : le médicament de choix, la metformine, est administré par voie orale à la dose de 500 mg 3 fois par jour pendant 3 à 6 mois.
• Dans la forme ovarienne du syndrome des ovaires polykystiques et des taux élevés de LH, des médicaments sont utilisés pour aider à réduire la sensibilité du système hypothalamo-hypophysaire jusqu'à ce que la fonction ovarienne soit complètement supprimée (le taux d'estradiol dans le sérum sanguin
• buséréline en spray, 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème ou 2ème jour du cycle menstruel, cure 1 à 3 mois, ou
• Buséréline dépôt IM 3,75 mg 1 fois tous les 28 jours à partir du 21e ou 2e jour du cycle menstruel, cure de 1 à 3 mois, ou
• leuproréline par voie sous-cutanée 3,75 mg une fois tous les 28 jours à partir du 21e ou du 2e jour du cycle menstruel, cure de 1 à 3 mois, ou
• triptoréline par voie sous-cutanée 3,75 mg une fois tous les 28 jours ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21e ou du 2e jour du cycle menstruel, cours 1 à 3 mois.

Peu importe fondamentalement le jour (21e ou 2e) du cycle menstruel pour prescrire les agonistes de la GnRH, cependant, la prescription à partir du 21e jour est préférable, car dans ce cas, les kystes ovariens ne se forment pas. Lorsqu'elle est prescrite à partir du 2ème jour du cycle, la phase d'activation précédant la phase de suppression du mécanisme d'action de l'agoniste de la GnRH coïncide avec la phase folliculaire du cycle et peut provoquer la formation de kystes ovariens.

Médicaments alternatifs :

• éthinylestradiol/diénogest par voie orale 30 mcg/2 mg 1 fois par jour du 5ème au 25ème jour du cycle menstruel, cure de 3 à 6 mois ou
• éthinylestradiol/acétate de cyprotérone par voie orale 35 mcg/2 mg 1 fois par jour du 5ème au 25ème jour du cycle menstruel, cure de 3 à 6 mois.
• Dans la forme surrénalienne du syndrome des ovaires polykystiques, l'utilisation de médicaments glucocorticoïdes est indiquée :
  • dexaméthasone par voie orale 0,25 à 1 mg une fois par jour, pendant 3 à 6 mois, ou
  • méthylprednisolone par voie orale 2 à 8 mg une fois par jour, pendant 3 à 6 mois, ou
  • prednisolone par voie orale 2,5 à 10 mg une fois par jour, pendant 3 à 6 mois.
• Dans la forme centrale du syndrome des ovaires polykystiques, des anticonvulsivants sont utilisés :
  • diphénine 1 comprimé par voie orale 1 à 2 fois par jour ;
  • carbamazépine 100 mg par voie orale 2 fois par jour, cure de 3 à 6 mois.

Au 2ème stade, l'ovulation est stimulée.

Le choix des médicaments et leurs schémas d'administration sont déterminés en tenant compte des données cliniques et de laboratoire. Lors de l'induction de l'ovulation, une surveillance échographique et hormonale minutieuse du cycle stimulé est effectuée.

Il est inacceptable de provoquer l'ovulation avec des médicaments sans surveillance échographique. Il n'est pas conseillé de commencer l'induction de l'ovulation en présence de formations kystiques dans les ovaires d'un diamètre > 15 mm et d'une épaisseur de l'endomètre > 5 mm.

L'induction de l'ovulation par le clomifène est indiquée en cas d'antécédents médicaux à court terme chez les jeunes femmes présentant des taux d'œstrogènes suffisants (estradiol sérique 15 UI/l).

Le clomifène est prescrit par voie orale à raison de 100 mg 1 fois par jour du 5ème au 9ème jour du cycle menstruel à la même heure de la journée.

Une échographie de contrôle est réalisée au 10ème jour du cycle, évaluant le diamètre du follicule dominant et l'épaisseur de l'endomètre. Les inspections sont effectuées tous les deux jours, pendant la période périovulatoire - quotidiennement. Ce n'est pas le jour du cycle qui compte, mais la taille du follicule leader : si son diamètre est supérieur à 16 mm, alors une échographie doit être réalisée quotidiennement jusqu'à ce que la taille atteigne 20 mm.

Schémas thérapeutiques alternatifs (avec un effet anti-œstrogénique prononcé) :

• clomifène per os 100 mg 1 fois par jour du 5ème au 9ème jour du cycle menstruel à la même heure de la journée +
• éthinylestradiol (EE) par voie orale 50 mcg 2 fois par jour du 10ème au 15ème jour du cycle menstruel ou
• estradiol par voie orale 2 mg 2 fois par jour du 10ème au 15ème jour du cycle menstruel.

• clomifène 100 mg per os 1 fois par jour du 3ème au 7ème jour du cycle menstruel à la même heure de la journée +
• ménotropines par voie intramusculaire 75 à 150 UI 1 fois par jour à la même heure à partir du 7e au 8e jour du cycle menstruel ou
• follitropine alfa IM 75-150 UI 1 fois par jour à la même heure à partir du 7ème-8ème jour du cycle menstruel.

L'induction de l'ovulation avec le citrate de clomifène n'est pas indiquée dans les situations suivantes :

• avec hypoestrogénie (le niveau d'estradiol dans le sérum sanguin
• après préparation préalable avec des agonistes de la GnRH (en raison d'une diminution de la sensibilité du système hypothalamo-hypophyso-ovarien, un hypoestrogénie se développe) ;
• chez les femmes en âge de procréer plus âgées, ayant des antécédents de maladie de longue durée et des taux élevés de LH dans le sérum sanguin (> 15 UI/l). Il n'est pas conseillé d'augmenter la dose de clomifène à 150 mg/jour avec des séances de stimulation répétées, car l'effet anti-œstrogénique périphérique négatif augmente.

La stimulation de l'ovulation avec des gonadotrophines est indiquée en l'absence de folliculogenèse adéquate après stimulation par le clomifène, en présence d'un effet anti-œstrogénique périphérique prononcé et d'une saturation insuffisante en œstrogènes. Elle peut être réalisée aussi bien chez des patients jeunes que chez des patients en âge de procréer tardifs.

Médicaments de choix :

• ménotropines par voie intramusculaire 150 à 225 UI 1 fois par jour du 3e au 5e jour du cycle menstruel à la même heure, cure de 7 à 15 jours ou
• urofollitropine IM 150-225 UI 1 fois par jour du 3ème au 5ème jour du cycle menstruel à la même heure, cure de 7 à 15 jours.

• follitropine alfa IM 100–150 UI 1 fois par jour du 3ème au 5ème jour du cycle menstruel à la même heure, cours 7–15 jours L'induction de l'ovulation avec des gonadotrophines à l'aide d'analogues de la GnRH est indiquée en présence de syndrome des ovaires polykystiques avec. taux sérique de LH élevé (> 15 UI/l).

Médicaments de choix :

• buséréline sous forme de spray de 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel ou
• buséréline dépôt IM 3,75 mg une fois le 21e jour du cycle menstruel ;
• leuproréline s.c. 3,75 mg une fois le 21e jour du cycle menstruel ;
• triptoréline par voie sous-cutanée 3,75 mg une fois le 21ème jour du cycle menstruel ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel +
• ménotropines par voie intramusculaire 225 à 300 UI 1 fois par jour à partir du 2e ou du 3e jour du cycle menstruel suivant à la même heure.

Médicaments alternatifs (s'il existe un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne) :

• ménotropines par voie intramusculaire 150 à 225 UI 1 fois par jour du 2e au 3e jour du cycle menstruel à la même heure ou
• follitropine alfa IM 150-225 UI 1 fois par jour du 2e au 3e jour du cycle menstruel à la même heure +
• ganirelix par voie sous-cutanée 0,25 mg 1 fois par jour, à partir du 5e au 7e jour d'utilisation des gonadotrophines (lorsque le follicule dominant atteint une taille de 13 à 14 mm) ;
• cétrorélix par voie sous-cutanée 0,25 mg 1 fois par jour, à partir du 5e au 7e jour d'utilisation des gonadotrophines (lorsque le follicule dominant atteint une taille de 13 à 14 mm).

Induction de l'ovulation chez les patientes en âge de procréer tardivement(avec une faible réponse ovarienne aux médicaments gonadotropes).

Médicaments de choix :

• ménotropines par voie intramusculaire 225 UI 1 fois par jour du 3ème au 5ème jour du cycle menstruel à la même heure +
• triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg 1 fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel.

Médicaments alternatifs :

• triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg 1 fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel +
• follitropine alfa IM 200-225 UI 1 fois par jour du 3ème au 5ème jour du cycle menstruel à la même heure.

Dans tous les schémas thérapeutiques utilisant des gonadotrophines, l'adéquation de la dose de ces dernières est évaluée par la dynamique de croissance folliculaire (normalement 2 mm/jour). Si les follicules se développent lentement, la dose est augmentée de 75 UI ; si les follicules se développent trop rapidement, la dose est réduite de 75 UI.

Dans tous les régimes, en présence d'un follicule mature mesurant 18 à 20 mm et d'une épaisseur de l'endomètre d'au moins 8 mm, le traitement est arrêté et la gonadotrophine chorionique humaine est prescrite par voie intramusculaire à raison de 10 000 unités une fois.

Une fois l'ovulation confirmée, la phase lutéale du cycle est soutenue.

Médicaments de choix :

• dydrogestérone 10 mg par voie orale 1 à 3 fois par jour, cure de 10 à 12 jours ou
• progestérone par voie orale 100 mg 2 à 3 fois par jour, ou dans le vagin 100 mg 2 à 3 fois par jour, ou par voie intramusculaire 250 mg 1 fois par jour, cours 10 à 12 jours. Médicament alternatif (s'il n'y a pas de symptômes d'hyperstimulation ovarienne) :
• gonadotrophine chorionique humaine par voie intramusculaire 1 500 à 2 500 unités une fois par jour les jours 3,5 et 7 de la phase lutéale.

Autres médicaments utilisés dans le traitement du SOPK :

• Antiandrogènes (par exemple, spironolactone, leuprolide, finastéride).
• Médicaments antihyperglycémiants (par exemple, metformine, insuline).
• Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (par exemple, le citrate de clomifène).
• Médicaments pour traiter l'acné (par exemple, peroxyde de benzoyle, crème de trétinoïne (0,02 à 0,1 %)/gel (0,01 à 0,1 %)/solution (0,05 %), crème d'adapalène (0,1 %)/gel (0,1 %, 0,3 %)/solution (0,1 %), érythromycine 2 %, clindamycine 1 %, sulfétamide de sodium 10 %).

Effets secondaires du traitement

Lors de l'utilisation du clomifène, la plupart des patientes développent un effet anti-œstrogénique périphérique, qui consiste en un retard de la croissance de l'endomètre par rapport à la croissance folliculaire et une diminution de la quantité de glaire cervicale. Lors de l'utilisation de gonadotrophines, en particulier de gonadotrophines ménopausiques humaines (ménotropines), le développement d'un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est possible ; lors de l'utilisation de FSH recombinante (follitropine alfa), le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne est moindre ; Lors de l'utilisation de schémas thérapeutiques comprenant des agonistes de la GnRH (triptoréline, buséréline, leuproréline), le risque de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne augmente et l'utilisation d'agonistes de la GnRH peut provoquer des symptômes de carence en œstrogènes - bouffées de chaleur, peau sèche et muqueuses.

Prévision

L'efficacité du traitement de l'infertilité dans le syndrome des ovaires polykystiques dépend des caractéristiques cliniques et hormonales de l'évolution de la maladie, de l'âge de la femme, de l'adéquation du traitement préparatoire et du choix correct du régime d'induction de l'ovulation.

Chez 30 % des jeunes femmes ayant des antécédents récents de la maladie, il est possible d'obtenir une grossesse après un traitement préparatoire sans induction de l'ovulation.

L'efficacité de la stimulation de l'ovulation avec le clomifène ne dépasse pas 30 % par femme ; 40 % des patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques sont résistantes au clomifène.

L'utilisation de ménotropines et d'urofollitropine permet une grossesse chez 45 à 50 % des femmes, cependant, ces médicaments augmentent le risque de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

Syndrome des ovaires polykystiques(maladie des ovaires sclérokystiques, syndrome des ovaires polykystiques) se caractérise par un état d'oligoovulation et/ou d'anovulation chronique, qui se manifeste par une oligoménorrhée et/ou une aménorrhée, une hypertrichose, une infertilité et une obésité. Donnée statistique. Le syndrome touche 3 à 7 % des femmes en âge de procréer.

Code selon la classification internationale des maladies CIM-10 :

• E28.2

Étiologie. Pathologie centrale causée par une sécrétion accrue de niveaux de lulibérine, de LH et d'androgènes.
Aspects génétiques. Insuffisance en 17 -  - hydroxystéroïde déshydrogénase (EC 1.1.1.62, forme testiculaire - EC 1.1.1.63 et EC 1.1.1.64) - forme familiale de la maladie des ovaires polykystiques (également troubles de la différenciation sexuelle sous forme de pseudohermaphrodisme masculin avec gynécomastie [* 264300, ]) . L'identification des défauts génétiques et de la forme clinique spécifique est difficile.
Pathogénèse. Le lien principal est une augmentation de la teneur en androgènes dans le sang.
. On suppose que le trouble principal est localisé dans le système hypothalamo-hypophysaire (hyperproduction constante et non cyclique de LH) ou qu'une sécrétion excessive d'androgènes se produit dans les ovaires. Des écarts dans la synthèse des androgènes dans les glandes surrénales ont été détectés, ce qui peut être un élément déclencheur ; Des rapports font état de la disparition du syndrome des ovaires polykystiques après l'ablation d'un adénome surrénalien sécrétant des androgènes. Des taux accrus d'androstènedione (convertis dans les tissus adipeux et autres en estrone) et d'autres androgènes empêchent la maturation des follicules, entraînant une anovulation. les niveaux d'estrone en circulation conduisent l'hypophyse à sécréter un excès de LH et réduisent la formation de FSH... Un niveau accru de LH provoque une hyperplasie de la thèque et des cellules stromales des ovaires, ainsi qu'une production accrue d'androgènes... A un niveau réduit de FSH supplémentaire empêche la maturation des follicules.
. L'obésité augmente les niveaux déjà élevés de stéroïdes sexuels à la fois en diminuant la globuline liant les hormones sexuelles, qui augmente la testostérone libre, et en augmentant la conversion de l'androstènedione en estrone.
. L'arrêt du développement folliculaire entraîne une hypertrophie des ovaires, un épaississement de la capsule et l'apparition de multiples petits kystes folliculaires.

Pathomorphologie. Les ovaires ont un aspect caractéristique - une capsule lisse et épaissie de couleur nacrée avec de multiples petits kystes (formés par des follicules atrétiques), clairement visibles sur la coupe. La tunique albuginée de l'ovaire est épaissie.
Image clinique. Ils mettent en valeur. La maladie des ovaires polykystiques primaires est une maladie des ovaires polykystiques. syndrome des ovaires polykystiques secondaires - syndrome des ovaires polykystiques.
. Syndrome des ovaires polykystiques primitifs.. Infertilité et irrégularités menstruelles (aménorrhée ou oligoménorrhée) dues à une anovulation chronique.. Saignements rares dus à une stimulation prolongée et non cyclique des œstrogènes de l'endomètre.. Processus hyperplasiques dans l'endomètre (25 % des patients) , risque accru de développer un carcinome de l'endomètre.. Hypertrophie bilatérale des ovaires 2 à 6 fois par rapport à la norme.
. Syndrome des ovaires polykystiques secondaires.. Augmentation du gras de la peau, de l'acné et de l'hirsutisme dus à un excès d'androgènes.. Signes d'une véritable virilisation (approfondissement de la voix, hypertrophie du clitoris).. Le cycle menstruel est perturbé par le type d'oligoménorrhée, anovulation. et une insuffisance de la phase lutéale du cycle se produit souvent.. La grossesse se produit rarement et se termine souvent par une fausse couche précoce.
. L'obésité est observée chez 40 % des patients, quel que soit le type de maladie polykystique.
Recherche en laboratoire. Augmentation du rapport LH/FSH (2 fois ou plus). La teneur en LH est généralement augmentée, la FSH se situe à la limite inférieure de la normale. La teneur en testostérone et en androstènedione dans le sang est souvent augmentée. On observe moins fréquemment une teneur accrue en androgènes, principalement d'origine surrénalienne (déhydroépiandrostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone). La concentration d'estrone dans le sang est généralement élevée, l'estradiol se situe dans les limites normales.
Etudes spéciales— L'échographie des organes pelviens révèle une hypertrophie des ovaires avec de nombreux petits kystes folliculaires.

Traitement

TRAITEMENT
Objectifs. Réduire la gravité des symptômes de l'hyperandrogénémie. Restauration de l'ovulation et de la fertilité.
Réduire la gravité des manifestations de l'hyperandrogénémie. Contraceptifs oraux aux propriétés antiandrogènes (éthinylestradiol + cyprotérone, éthinylestradiol + diénogest). Médicaments GC, par exemple dexaméthasone 0,5 mg le soir (puisque le pic de libération d'ACTH se produit tôt le matin). Spironolactone 100 mg 1 à 2 fois par jour - réduit la synthèse des androgènes dans les ovaires et les glandes surrénales et inhibe la liaison des androgènes aux récepteurs des follicules pileux et d'autres cibles. Les effets de l'hormonothérapie sur la pousse des poils indésirables sur le visage et le corps se développent rarement rapidement - une amélioration n'est observée qu'après 3 à 6 mois. L'épilation artificielle est souvent nécessaire : rasage, électrolyse, épilation chimique.
Restauration de l'ovulation et de la fertilité. Clomifène 50 mg 1 à 2 fois par jour de 5 à 9 jours dès le début du cycle menstruel induit par la progestérone, bloquant la liaison des œstrogènes aux récepteurs des cellules cibles (hypothalamus et hypophyse), stimule la formation de LH et de FSH et la maturation des follicules et l'ovulation. Ménotropines 75-150 UI/jour IM par jour jusqu'à ce que le taux d'œstrogènes dans le sang augmente et que la maturation des follicules dans les ovaires soit confirmée par échographie. 24 à 48 heures après la fin des injections du médicament, de l'hGT est ensuite administrée pour stimuler l'ovulation à raison de 1 500 à 3 000 U/jour IM pendant 3 jours. En raison du risque d'hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples, une telle thérapie n'est effectuée que si les autres approches sont inefficaces. En cas d'anovulation chronique et de saignements menstruels anormaux, utilisez un progestatif (par exemple, médroxyprogestérone 10 mg pendant 10 jours tous les 1 à 3 mois) ou un traitement œstrogène-progestatif cyclique (interrompez la prolifération endométriale persistante).

CIM-10. E28.2 Syndrome des ovaires polykystiques

Note. Syndrome de Stein-Leventhal (#184700, syndrome des ovaires polykystiques avec hyperandrogénémie, polymorphisme du locus CYP11A,  ; hétérogène). Kystes ovariens multiples, hyperplasie stromale et cellules thèques dans les follicules atrétiques ; activité accrue de 5 - réductase hépatique ; se manifeste généralement par de l'hirsutisme, de l'obésité, des irrégularités menstruelles, de l'infertilité et une hypertrophie ovarienne.

Le syndrome des ovaires polykystiques est une maladie gynécologique associée à un dysfonctionnement du système endocrinien. L'absence d'un follicule dominant à part entière provoque des problèmes de conception. Dans le contexte du SOPK, l'obésité se développe souvent ; les femmes se plaignent de menstruations irrégulières, de l'apparition d'acné et d'une croissance excessive des cheveux.

Que faire si le syndrome des ovaires polykystiques est diagnostiqué ? Quels traitements sont efficaces ? Quelles mesures vous aident à tomber enceinte avec le SOPK ? Les réponses sont dans l'article.

Syndrome des ovaires polykystiques : qu'est-ce que c'est ?

Avec le syndrome des ovaires polykystiques, de nombreux petits follicules sous-développés apparaissent. Le nombre de bulles peut atteindre une douzaine ou plus. En l'absence d'un follicule dominant à part entière, le processus d'ovulation est perturbé, l'ovule ne mûrit pas et la régularité du cycle est perturbée.

Chez les patients atteints du SOPK dû à une anovulation, les médecins diagnostiquent une infertilité primaire. La réalisation d'un traitement hormonal complet et la stimulation de l'ovulation permettent dans de nombreux cas de rétablir le niveau de fertilité, augmentant ainsi les chances d'une conception et d'une gestation complètes.

Une aménorrhée (absence de saignements mensuels) ou une oligoménorrhée (menstruations rares et peu fréquentes) se développent souvent. Parfois, les saignements dus au rejet du tissu endométrial s'accompagnent de douleurs intenses et le volume sanguin est nettement supérieur à la normale.

Causes de troubles et d'inconfort : influence à long terme des œstrogènes sur la couche interne de l'utérus et anovulation. En combinaison avec une diminution du niveau, le développement de processus hyperplasiques est possible, ce qui conduit parfois à des saignements utérins pathologiques. En l'absence de traitement et en négligeant les symptômes du SOPK, un effet négatif sur l'utérus et ses appendices se produit sur une longue période, ce qui peut provoquer un processus malin.

Syndrome des ovaires polykystiques Code CIM - 10 - E28.2.

Raisons du développement de la pathologie

Le SOPK se développe avec une grave perturbation du système endocrinien. Le processus pathologique se développe en cas de dysfonctionnement des ovaires, de l'hypophyse et des glandes surrénales.

Avec la progression de la pathologie auto-immune chronique, les niveaux d'hormones sexuelles féminines diminuent sensiblement : la production de progestérone est supérieure à la normale. se produit dans le contexte d'une synthèse excessive et qui est produite par l'hypophyse.

Note! La pathologie auto-immune est congénitale ; les troubles hormonaux au cours du développement fœtal sont souvent associés à une mauvaise alimentation de la mère. Avec une alimentation maigre, le corps en croissance manque de nombreuses substances importantes, sans lesquelles la formation complète des systèmes endocrinien et reproducteur chez un embryon féminin est impossible.

Premiers signes et symptômes

Les premières règles chez les filles surviennent au bon moment - de 12 à 13 ans, mais le cycle ne s'établit pas avant longtemps. Des règles rares ou une absence de saignement pendant six mois indiquent une ovulation. Pendant la puberté, une pilosité excessive est perceptible, de l'acné apparaît souvent et l'examen montre une augmentation bilatérale de la taille des ovaires. Un trait caractéristique est l'accumulation uniforme de graisse dans différentes parties du corps, ce qui entraîne une augmentation du poids corporel, parfois de 10 à 20 % au-dessus de la normale.

Les troubles dyshormonaux peuvent être identifiés non seulement lors d'une échographie gynécologique et des résultats d'un test sanguin pour les hormones, mais également par des manifestations externes. Avec le SOPK, une femme prend souvent des kilos en trop et l'hirsutisme augmente l'inconfort psycho-émotionnel. En vieillissant, l’acné disparaît souvent, mais l’obésité et la pousse des cheveux dues à un excès de testostérone persistent. Parfois, les niveaux d’hormones mâles ne sont pas beaucoup plus élevés que la normale et les manifestations de l’hirsutisme sont minimes.

Symptômes spécifiques du syndrome des ovaires polykystiques :

• Irrégularités menstruelles;
• absence ou rareté de l'ovulation;
• infertilité primaire;
• obésité, développement du prédiabète ;
• augmentation du taux de cholestérol dans le sang ;
• amincissement des cheveux ou croissance active sur le corps ;
• acné;
• Lors de l'examen, le médecin constate l'apparition de multiples kystes et d'ovaires hypertrophiés.

Diagnostique

La présence du SOPK chez une femme peut être confirmée sur la base d'un examen complet, basé sur une combinaison de symptômes échoscopiques et cliniques. Lors du diagnostic, la base est une absence prolongée d'ovulation associée à des taux élevés de testostérone et à des syndromes d'hyperandrogénie.

À l’examen bimanuel, les organes appariés sont denses et plus grands que d’habitude. De multiples kystes dans le corps des ovaires en l'absence de follicule dominant mature sont un signe caractéristique de la maladie polykystique (« poly » signifie « plusieurs »).

Assurez-vous d'effectuer des tests hormonaux : il est important de connaître le taux de progestérone, d'œstrogène, de testostérone, de LH. Souvent, les œstrogènes sont pratiquement normaux et les valeurs des androgènes sont légèrement augmentées, ce qui réduit la valeur diagnostique d'un test sanguin en cas de suspicion de SOPK. Vous ne pouvez pas refuser les tests : lors de la sélection de médicaments hormonaux, vous devez voir les indicateurs des principaux régulateurs qui affectent l'état des systèmes reproducteur et reproducteur.

Dans les cas difficiles, la laparoscopie ovarienne est prescrite pour un examen approfondi des organes touchés. Si nécessaire, le médecin réalise une biopsie tissulaire à des fins de recherche.

Objectifs et principales orientations de la thérapie

Objectifs du traitement du syndrome des ovaires polykystiques :

• restaurer le cycle menstruel;
• réduire les symptômes négatifs qui aggravent l’apparence et la santé d’une femme ;
• atteindre l'ovulation si une femme envisage une grossesse ;
• protéger les parois de l'utérus de l'accumulation excessive de cellules endométriales qui n'ont pas été rejetées pendant la menstruation et qui ne se sont pas produites à temps ;
• stabiliser le poids ;
• prévenir les complications à long terme dues au SOPK.

Rendez-vous à l'adresse et découvrez les raisons du développement de l'ovarite ovarienne et les caractéristiques du traitement de la maladie.

Principales méthodes thérapeutiques :

• prendre des contraceptifs oraux combinés pour stabiliser la fonction menstruelle. En fonction du taux de testostérone, le gynécologue sélectionne le type optimal de COC : Jazz, Janine, Diane 35, Yarina, Marvelon ;
• Pour parvenir à une grossesse, l’ovulation est stimulée. Il existe plusieurs schémas, mais le plus efficace et le plus demandé est l'association du médicament Clomifène dans la première phase du cycle et pendant 10 jours dans la phase lutéale (deuxième). L'hyperstimulation ovarienne nécessite le strict respect du régime médicamenteux, des tests effectués en temps opportun et un test d'ovulation recommandé par un médecin ;
• la correction du régime alimentaire est un élément essentiel du traitement. Si vous avez des ovaires polykystiques, vous devez stabiliser votre poids à des niveaux optimaux pour votre taille, votre âge et votre morphologie. Vous ne pouvez pas mourir de faim, suivre un régime strict ou manger uniquement des légumes ou du sarrasin. Une alimentation déséquilibrée augmente les fluctuations hormonales, ce qui interfère avec le processus de traitement. Il ne faut pas manger de sucre, de viandes fumées, de pâtisseries, d'aliments gras, il faut limiter le sel et les épices. Il est utile de manger cinq à six fois par jour, de boire jusqu'à un litre et demi à deux litres d'eau pour maintenir l'équilibre hydrique ;
• les bains à l'élixir de pin, aux infusions d'herbes, au sel marin sont utiles;
• Comme prescrit par votre médecin, vous devez prendre un complexe de vitamines : tocophérol, acide ascorbique, riboflavine, biotine, cyanocobalamine. Une thérapie vitaminique est nécessaire pour stimuler les processus métaboliques, normaliser la synthèse de la progestérone, renforcer le système immunitaire et améliorer l'état des vaisseaux sanguins ;
• Un traitement chirurgical avec ablation de plusieurs kystes est effectué lorsque l'efficacité du traitement conservateur est faible. La chirurgie endoscopique est peu traumatisante, le résultat après la procédure est dans la plupart des cas positif - la probabilité de grossesse dans le contexte de la maturation d'un follicule à part entière augmente plusieurs fois.

Conséquences possibles

Dans le contexte de dysfonctionnements à long terme des systèmes reproducteur et endocrinien, un risque accru de processus négatifs dans diverses parties du corps a été confirmé. Plus une femme accorde d'attention à sa santé, plus le risque de complications est faible, mais le développement de pathologies ne peut être totalement exclu : hypertension artérielle, hyperplasie de l'endomètre, oncopathologie de l'utérus et des appendices.

Syndrome des ovaires polykystiques et grossesse

Est-il possible de tomber enceinte avec le syndrome des ovaires polykystiques ? Certains « spécialistes » fournissent des informations inexactes dans leurs documents : avec le SOPK, l'infertilité se développe inévitablement et la probabilité de tomber enceinte est extrêmement faible. Après avoir lu de tels articles, les femmes diagnostiquées avec le syndrome des ovaires polykystiques paniquent, sont désespérées et deviennent déprimées. La surcharge nerveuse, la prise de tranquillisants et l'humeur dépressive provoquent des fluctuations hormonales encore plus actives, ce qui n'aide pas à restaurer la capacité de concevoir.

Les médecins en reproduction recommandent aux femmes atteintes du SOPK de ne pas désespérer et de se rendre dans une clinique dotée d'un équipement de diagnostic moderne et d'un personnel qualifié. Pour réaliser la grossesse tant attendue, vous devrez suivre un traitement médicamenteux ou subir une chirurgie endoscopique pour éliminer plusieurs kystes. Pour obtenir un résultat positif, il faut du temps : le plus souvent, la conception survient six mois à un an après le début du traitement, parfois le traitement dure plus longtemps. Dans certains cas, il est possible de stabiliser le cycle menstruel sur une période plus courte si l'ovulation se produit périodiquement.

Une femme aura besoin de patience et de précision pour tracer son graphique de température basale. Il est important de prendre les COC antiandrogènes strictement dans les délais.

Pour stimuler les ovaires, dans lesquels un ovule à part entière doit mûrir, la femme reçoit certains jours des injections hormonales (gonadotrophine chorionique). Sous l'influence des régulateurs, un follicule sain se forme dans l'ovaire, qui éclate et permet la libération de l'ovule préparé. C'est durant cette période que vous devez faire un test d'ovulation pour confirmer la période optimale de conception. Un rapport sexuel est nécessaire (également le lendemain) pour que les spermatozoïdes pénètrent dans l'ovule mature.

Avant la stimulation ovarienne, vous devez passer un test de perméabilité des trompes (la procédure est appelée hystérosalpinographie) ; le libre passage des ovaires dans la cavité utérine est important. Un homme doit subir un spermogramme pour confirmer un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles et sains. Si les conditions sont remplies et qu’il n’y a pas d’obstacles ou de changements pathologiques dans l’éjaculat et les trompes de Fallope, une hyperstimulation ovarienne peut être réalisée.

Si les ovaires ne répondent pas à la dose standard, le reproductologue augmente le taux de clomifène ou, lorsque le niveau atteint 200 mg, prescrit des médicaments d'un autre groupe. Il est important de surveiller par échographie pour s’assurer qu’il n’y a pas de surstimulation des ovaires.

Un résultat positif dans le traitement de l'infertilité due au SOPK est obtenu en « forant » les ovaires - une opération laparoscopique au cours de laquelle le chirurgien enlève une partie de la capsule épaissie avec de multiples kystes, libérant ainsi le passage pour le follicule. Après une intervention chirurgicale, la production de testostérone diminue, ce qui rend souvent difficile la grossesse en cas d'excès. Après la laparoscopie ovarienne, une grossesse peut survenir dès le prochain cycle menstruel complet. Dans la plupart des cas, la conception survient dans l’année suivant la chirurgie ovarienne.

Après la grossesse, une femme atteinte du SOPK est sous surveillance médicale. Il est important de surveiller les niveaux hormonaux pour éviter les avortements spontanés, le diabète gestationnel et d'autres complications.

La prévention

Les dommages au système endocrinien surviennent souvent dans le contexte d'une prédisposition génétique et de pathologies endocriniennes. Une maladie auto-immune se développe si les cellules d'un fœtus féminin ne reçoivent pas suffisamment de nutriments et d'hormones, sans lesquels la formation adéquate des systèmes endocrinien et reproducteur est impossible. Raisons : mauvaise alimentation pendant la grossesse, influence de fortes doses de rayonnement, prise par la future mère de médicaments puissants, déséquilibres hormonaux pendant la gestation, maladies endocriniennes.

Le risque de syndrome des ovaires polykystiques peut être réduit par un examen de haute qualité lors de la planification d'une grossesse. S'il existe des anomalies dans le fonctionnement du système endocrinien, vous devez suivre un traitement sous la direction d'un médecin expérimenté. Il est important de réduire l’impact des pathologies chroniques et d’assurer une bonne nutrition pendant la grossesse.

Plus d'informations sur les caractéristiques de la nutrition et du régime alimentaire pendant le traitement du syndrome des ovaires polykystiques peuvent être trouvées dans la vidéo suivante :

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une pathologie de la structure et de la fonction des ovaires, caractérisée par une hyperandrogénie ovarienne avec altération de la fonction menstruelle et générative.

SYNONYMES DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

Maladie des ovaires polykystiques, ovaires polykystiques primaires, syndrome de Stein-Leventhal, ovaires scléropolykystiques.

CODE CIM-10 E28.2 Syndrome des ovaires polykystiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

L'incidence du SOPK est d'environ 11 % chez les femmes en âge de procréer, dans la structure de l'infertilité endocrinienne, elle atteint 70 % et chez les femmes souffrant d'hirsutisme, le SOPK est détecté dans 65 à 70 % des cas.

ÉTIOLOGIE ET ​​PATHOGÉNÈSE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

L'étiopathogénie du SOPK n'a pas été entièrement étudiée, malgré le grand nombre de théories proposées. Cependant, la plupart des chercheurs considèrent le SOPK comme une maladie hétérogène, d'origine héréditaire, caractérisée par des irrégularités menstruelles, une anovulation chronique, une hyperandrogénie, une augmentation de la taille des ovaires et des caractéristiques de leur structure morphologique : une augmentation bilatérale de la taille des ovaires par 2 à 6 fois, hyperplasie des cellules du stroma et de la thèque, nombreux follicules atrétiques kystiques de 5 à 8 mm de diamètre, épaississement de la capsule ovarienne.

Signe cardinal du SOPK- l'hyperandrogénie ovarienne. En résumant les travaux scientifiques disponibles sur ce problème, les mécanismes de pathogenèse suivants peuvent être déterminés.

Violation de la fonction gonadotrope. L'ère de la synthèse et de l'utilisation de la GnRH dans les années 80. a fourni non seulement la possibilité d'induire l'ovulation, mais également une étude plus approfondie du rôle des troubles de la fonction gonadotrope dans la pathogenèse du SOPK. Nous avons émis l'hypothèse d'une perturbation primaire du rythme circhoral de libération de GnRH à la puberté comme cause du SOPK, éventuellement déterminée génétiquement. Un rôle important est attribué aux facteurs environnementaux (stress) qui perturbent le contrôle neuroendocrinien dans la régulation de la sécrétion de GnRH, entraînant une augmentation du niveau basal de synthèse de LH et une diminution relative de la production de FSH. On sait que la période de la puberté est critique dans la vie d’une fille, dans le contexte de laquelle des facteurs génétiques et environnementaux contribuent à la manifestation de divers syndromes neuroendocriniens.

En raison d'une stimulation excessive de la LH, la production d'androgènes dans les cellules thèques augmente, une atrésie kystique des follicules avec hyperplasie des cellules thèques et du stroma se forme, la sélection et le développement du follicule dominant ne se produisent pas. En raison du déficit relatif en FSH, nécessaire à la synthèse du cytochrome P450, qui active les enzymes pour le métabolisme des androgènes en œstrogènes, une accumulation d'androgènes et un déficit d'œstradiol se produisent. Par des mécanismes de rétroaction négative, une diminution des taux d’estradiol stimule la synthèse de LH, qui est le deuxième facteur d’augmentation des taux basaux de LH. De plus, les œstrogènes (principalement l'estrone), synthétisés de manière extragonadique à partir de la testostérone en grande quantité, augmentent la sensibilité des cellules hypophysaires à la GnRH, ce qui contribue à l'hypersécrétion chronique de LH. La surproduction d'androgènes entraîne une atrésie des follicules, une hyperplasie du stroma des cellules thèques et de la tunique albuginée. De plus, les concentrations élevées d’androgènes sont positivement corrélées aux niveaux d’inhibine B, qui suppriment la sécrétion de FSH.

En revanche, l'augmentation de la sécrétion de GnRH pourrait ne pas être primaire, mais secondaire en réponse à une surproduction d'androgènes et à une diminution de la synthèse d'estradiol dans les ovaires. Dans ce cas, l'hyperandrogénie ovarienne est le résultat d'une violation de la régulation autoparacrine de la croissance et de la maturation des follicules, ainsi que d'une dérégulation du cytochrome P450c17. À la suite de ces troubles, la synthèse d’estradiol est réduite, ce qui stimule la sécrétion de GnRH par un mécanisme de rétroaction. Une hyperandrogénie ovarienne est observée chez les patientes présentant des taux normaux de gonadotrophines. Dans ce cas, une hyperréaction des cellules thèques des ovaires polykystiques à des taux normaux de LH est observée.

Résistance à l'insuline et hyperinsulinémie. La combinaison de l'hyperandrogénie et de la résistance à l'insuline dans le SOPK a été rapportée pour la première fois en 1980, ce qui a conduit à l'hypothèse selon laquelle l'obésité et l'hyperinsulinémie doivent jouer un rôle majeur dans la pathogenèse du SOPK chez les patients présentant une résistance à l'insuline. Cependant, une hyperinsulinémie est également observée chez les patients présentant un poids corporel normal et un SOPK. Par conséquent, l’obésité contribue au développement de la résistance à l’insuline dans le SOPK, mais ne fait pas partie des principaux facteurs. L'incidence de la résistance à l'insuline est de 35 à 60 %. Les mécanismes pathogénétiques de la résistance à l'insuline ne sont pas entièrement connus ; ils sont multifactoriels et, chez la grande majorité des patients atteints du SOPK, ils ne sont pas causés par un défaut du récepteur de l'insuline, mais par des perturbations au niveau du récepteur et du niveau post-récepteur de la transduction de l'insuline. signal dans la cellule.

Normalement, l'insuline se lie au récepteur transmembranaire de l'insuline, activant plusieurs processus, en particulier l'autophosphorylation de la tyrosine et les réactions séquentielles de transport du glucose dans la cellule. En raison des mécanismes en cascade qui se produisent, le transport du glucose dans la cellule par l’insuline est déclenché. Un rôle important dans la formation de la résistance à l'insuline est joué par un trouble génétiquement déterminé de la voie de la tyrosine kinase de phosphorylation du récepteur de l'insuline. La phosphorylation de la sérine du récepteur inhibe l'activité tyrosine kinase du récepteur de l'insuline. Chez les patients atteints du SOPK, l’inhibition de la transduction du signal de l’insuline dans la cellule a été prouvée en raison de la prévalence de la phosphorylation de la sérine. Les mêmes mécanismes renforcent l’activité du cytochrome P450c17, qui joue un rôle clé dans la synthèse des androgènes dans les ovaires et les glandes surrénales.

L'hyperandrogénie joue un certain rôle dans la résistance périphérique à l'insuline, puisque les androgènes modifient la structure du tissu musculaire vers la prédominance des fibres musculaires de type II, moins sensibles à l'insuline. L'obésité concomitante, souvent viscérale, chez environ 50 % des patients aggrave les troubles de sensibilité à l'insuline existants, produisant un effet synergique.

Normalement, ce n’est pas l’insuline, mais plutôt le facteur de croissance I analogue à l’insuline qui joue un rôle important dans la stéroïdogenèse. Mais l'action de l'insuline à des concentrations supérieures à la normale est réalisée non seulement par l'intermédiaire des récepteurs de l'insuline, mais également par l'intermédiaire des récepteurs du facteur de croissance I analogue à l'insuline. L'insuline et le facteur de croissance analogue à l'insuline I améliorent la synthèse des androgènes dépendante de la LH dans les cellules thèques et le stroma et stimulent la sécrétion excessive de LH. L'insuline augmente également l'activité du cytochrome P450c17, augmentant ainsi la production d'androgènes ovariens et surrénaliens. L'hyperandrogénie est également favorisée par une augmentation de la concentration de testostérone libre biologiquement active due à une diminution de la formation de SHBG dans le foie. Il a été démontré que l’insuline régule la production de SHBG. Avec l'hyperinsulinémie, la synthèse de SHBG diminue, ce qui entraîne une augmentation des concentrations de fractions libres de testostérone et d'estradiol. De plus, l'insuline supprime la production de protéines qui se lient au facteur de croissance I analogue à l'insuline, augmentant ainsi leur activité biologique et, par conséquent, la synthèse d'androgènes dans les ovaires.

Le rôle de l’obésité se résume à la synthèse extragonadique de testostérone et d’estrone. Ce processus est de nature autonome et ne dépend pas d'une stimulation gonadotrope. L'estrone, synthétisée dans le tissu adipeux, ferme un « cercle vicieux » dans la pathogenèse de la formation du SOPK, augmentant la sensibilité de l'hypophyse à la GnRH.

Facteurs ovariens. Des études récentes expliquent l'hyperproduction d'androgènes par une dérégulation génétiquement déterminée du cytochrome P450c17, une enzyme clé dans la synthèse des androgènes dans les ovaires et les glandes surrénales. L'activité de ce cytochrome est régulée par les mêmes mécanismes qui interviennent dans l'activation du récepteur de l'insuline, c'est-à-dire Il existe un déterminant génétique de l’hyperandrogénie ovarienne et surrénalienne et de la résistance à l’insuline. Il a été démontré que chez les patients atteints du SOPK, la concentration d'un inhibiteur de l'apoptose est augmentée dans le sang, c'est-à-dire le processus d'atrésie des follicules persistants est réduit.

On sait qu’environ 50 % des patients atteints du SOPK souffrent d’hyperandrogénie surrénalienne. Les mécanismes d’augmentation de la production de DHEAS chez les individus normaux et en surpoids sont différents. Chez les patients ayant un poids corporel normal (environ 30 %), il existe une dérégulation génétiquement déterminée du cytochrome P450c17, qui conduit à une production accrue d'androgènes surrénaliens et ovariens par un mécanisme unique. Chez les patients obèses, l'activation de la fonction androgène des glandes surrénales est provoquée par une production excessive de corticolibérine et, par conséquent, d'ACTH, donc la synthèse non seulement de DHEAS, mais également de cortisol augmente.

Sur la base de l'analyse des résultats de nombreuses études, nous pouvons proposer deux options pour la pathogenèse du SOPK chez les patients de poids corporel normal et chez les patients insulinorésistants (Fig. 181, 182). Les causes génétiques de l'hyperandrogénie surrénalienne et ovarienne chez les patientes de poids corporel normal sont indiquées par les données de l'anamnèse et du tableau clinique, car la fréquence des maladies antérieures n'est pas plus élevée que dans la population et, à l'exception des troubles de la fonction menstruelle et générative , rien ne dérange les patients. Alors que chez les patients obèses, il existe une incidence accrue d'ARVI et de nombreux symptômes diencéphaliques, ce qui indique une genèse hypothalamique centrale de la formation du SOPK - une violation du contrôle neuroendocrinien de la sécrétion de GnRH.

La pathogenèse du SOPK chez les patients insulinorésistants est présentée comme suit (Fig. 18-2). La puberté est caractérisée par une résistance à l’insuline due à une production accrue d’hormone de croissance. L'insuline est une hormone mitogène importante ; elle est nécessaire à des concentrations accrues pendant la puberté pour le développement physique normal et la maturation des organes et des tissus du système reproducteur. Comme déjà indiqué, il s'agit d'une période critique de la vie où toute pathologie génétiquement déterminée peut se manifester, notamment sous l'influence de divers facteurs environnementaux.

Riz. 18-1. Pathogenèse du SOPK chez les patients de poids corporel normal.

Figure 18-2. Pathogenèse du SOPK chez les patients insulino-résistants.

Ainsi, la pathogenèse du SOPK est multifactorielle, avec l'implication de facteurs ovariens, surrénaliens et extraovariens dans le processus pathologique et présente différents mécanismes chez les patients présentant un poids corporel normal, une obésité et une résistance à l'insuline.

Tableau CLINIQUE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

Tableau clinique du SOPK caractérisé par des irrégularités menstruelles, une infertilité primaire, une pilosité excessive, de l'acné. Ces dernières années, les femmes ayant un poids corporel normal et présentant des dermatopathies androgéno-dépendantes légères, appelées patientes anhydres, sont devenues de plus en plus fréquentes (environ 50 %). La ménarche arrive à point nommé - 12-13 ans. Troubles du cycle menstruel dès la période des premières règles - type oligoménorrhée chez la grande majorité des femmes (70%), moins souvent saignements utérins dysfonctionnels (7-9%). L'aménorrhée secondaire (jusqu'à 30 %) survient chez les femmes non traitées de plus de 30 ans présentant une obésité concomitante, et chez les patientes de poids corporel normal, elle est observée au moment de la ménarche et ne dépend pas de la durée de l'anovulation.

DIAGNOSTIC DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

Actuellement, la plupart des chercheurs ont accepté les critères diagnostiques proposés lors du consensus de Rotterdam en 2004 : oligoménorrhée et/ou anovulation, hyperandrogénie (manifestations cliniques et/ou biochimiques), signes échographiques d'ovaires polykystiques. La présence de deux de ces signes sur trois permet de diagnostiquer le SOPK lorsque les autres causes de formation du SOPK sont exclues.

ANAMNÈSE

Dans l'histoire des patients ayant un poids corporel normal, la fréquence des maladies antérieures n'est pas plus élevée que dans la population ; avec obésité - fréquence élevée de neuroinfections, pathologie extragénitale, antécédents familiaux de diabète sucré non insulino-dépendant, obésité, hypertension artérielle.

ENQUÊTE PHYSIQUE

A l'examen physique, le morphotype est féminin ; avec un excès de poids, la plupart des patients présentent une répartition du tissu adipeux de type viscéral ; la gravité de l'hirsutisme varie de légère à prononcée. L'indice de masse corporelle est déterminé : le surpoids est considéré lorsque l'indice de masse corporelle est supérieur à 26 kg/m2, et l'obésité est considérée lorsque l'indice de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m2. Selon la nature de la répartition du tissu adipeux, l'obésité peut être de type féminin, ou gynoïde (répartition uniforme du tissu adipeux), ou de type masculin (centrale, cushingoïde, androïde, viscérale) avec dépôt prédominant de tissu adipeux au niveau de la ceinture scapulaire, paroi abdominale antérieure et mésentère des organes internes. L'obésité viscérale s'accompagne souvent d'une résistance à l'insuline et est observée chez 80 % des patients atteints du SOPK et en surpoids. Il est recommandé de déterminer non seulement l’indice de masse corporelle, mais également le rapport entre le volume de la taille et celui des hanches. Cet indice caractérise le type d'obésité et le risque de troubles métaboliques. Un rapport volume taille/volume des hanches supérieur à 0,85 correspond au type viscéral, et inférieur à 0,85 correspond au type d'obésité féminine.

Une manifestation clinique de l'insulino-résistance est la présence d'« acanthosis nigroid » : zones d'hyperpigmentation cutanée au niveau des zones de friction (aine, zone axillaire, etc.). Lors de la palpation des glandes mammaires chez la plupart des patientes, des signes de mastopathie fibrokystique sont déterminés. Lors d'un examen gynécologique, une hypertrophie des ovaires est détectée chez les patientes de poids corporel normal.

RECHERCHE EN LABORATOIRE

Lors de l'étude du niveau d'hormones dans le sang, la plupart des patients présentent une concentration accrue de LH, de testostérone, de 17-OP, une augmentation du rapport LH/FSH de plus de 2,5 ; dans 50 à 55 % des observations - une diminution de la concentration de SHBG, une augmentation de la concentration de DHEAS, chez 25 % des patients - une augmentation de la concentration de prolactine. Une méthode sensible pour diagnostiquer l'hyperandrogénie est la détermination de l'indice d'androgène libre, qui est calculé à l'aide de la formule suivante :

Indice d'androgènes libres = T total x 100 / SHBG

Une augmentation significative des taux de 17-OP et de DHEAS nécessite au préalable l’élimination du CAH. À cette fin, dans la pratique clinique moderne, un test ACTH est utilisé. Une augmentation du niveau de 17OP et de DHEAS (plus de 8 à 10 fois) en réponse à l'administration d'ACTH indique une CAH, qui est causée par un déficit génétiquement déterminé de l'enzyme 21hydroxylase.

La participation des ovaires et des glandes surrénales à la synthèse de la testostérone est à peu près la même - 30 % chacune. Par conséquent, l’augmentation des concentrations de testostérone ne peut pas faire la différence entre l’hyperandrogénie surrénalienne et ovarienne. À cet égard, aux fins du diagnostic différentiel, il peut être recommandé aux médecins praticiens de déterminer dans le plasma sanguin la DHEAS, principal marqueur de l'hyperandrogénie surrénalienne, avant et après un test à la dexaméthasone. L'étude de 17 corticostéroïdes et du profil stéroïdien de l'urine n'est pas très informative, car elle reflète le métabolisme de tous les androgènes et ne peut pas identifier avec précision leur source même après un test à la dexaméthasone.

Le diagnostic des troubles métaboliques vise principalement à identifier la résistance à l'insuline à l'aide du test oral de tolérance au glucose. Dans le même temps, l'apport basal et stimulé de 75 g de glucose, d'insuline et de glucose dans le sang, est déterminé. Si après 2 heures, la glycémie revient aux valeurs d'origine, mais qu'il n'y a pas d'insuline, cela indique une résistance à l'insuline. Si, après 2 heures, le niveau non seulement d'insuline, mais également de glucose augmente, cela indique une altération de la tolérance au glucose. Dans le même temps, la concentration basale d’insuline augmente. Au stade suivant des troubles métaboliques, un diabète sucré non insulino-dépendant se développe, qui est diagnostiqué avec une augmentation des concentrations basales de glucose et d'insuline. Cependant, un test de tolérance au glucose n'est pas recommandé.

Les principaux critères cliniques et biochimiques de l'insulinorésistance : obésité viscérale, acanthose nigroïde, hyperinsulinémie stimulée par le glucose, taux d'insuline à jeun supérieur ou égal à 12,2 mUI/l, indice HOMA supérieur à 2,5 (insuline à jeun x glucose à jeun / 22,5).

RECHERCHE INSTRUMENTALE

La méthode la plus importante pour diagnostiquer le SOPK est l'image échoscopique des ovaires polykystiques.

Critères échoscopiques des ovaires polykystiques :

• volume ovarien supérieur à 8 cm3 ;
• augmentation de la zone de stroma hyperéchogène;
• le nombre de follicules anéchoïques d'un diamètre allant jusqu'à 10 mm est d'au moins dix ;
• augmentation du flux sanguin et réseau vasculaire abondant dans le stroma (avec Dopplerométrie).

Contrairement à l'image échoscopique des ovaires multifolliculaires, caractéristique de la puberté précoce, de l'aménorrhée hypogonadotrope, du syndrome des ovaires résistants, une manifestation spécifique des ovaires multifolliculaires à l'échographie est un petit nombre de follicules d'un diamètre d'environ 10 mm, situés dans tout l'ovaire entre un une petite quantité de stroma avec un signal d'écho faible et le volume des ovaires ne dépasse pas 8 cm3.

D'après les examens échographiques et endoscopiques, deux types d'ovaires polykystiques ont été identifiés selon la localisation des follicules par rapport au stroma : les ovaires polykystiques de type I - diffus - et de type II - localisation périphérique des follicules par rapport au stroma hyperéchogène. . Le type I est plus souvent observé chez les patients présentant un poids corporel normal, un hirsutisme peu abondant, une résistance au clomifène, une incidence élevée d'aménorrhée secondaire et de SHO. Les ovaires polykystiques de type II (classiques), bien connus de tous, sont plus souvent détectés chez les patientes obèses. C'est précisément chez les patientes présentant des ovaires polykystiques de type I qu'il y avait des antécédents de grossesses se terminant par un avortement spontané aux premiers stades. Selon les tests de diagnostic fonctionnel, leurs cycles ovulatoires avec NLF sont périodiquement testés, tandis que l'examen visuel pendant la laparoscopie révèle des kystes thèques de lutéine d'un diamètre de 10 à 20 mm, similaires au syndrome de lutéinisation du follicule non ovulé. Dans le même temps, les ovaires sont de grande taille, la capsule ovarienne est fine mais lisse sans stigmates, ce qui indique une anovulation. Cette variante clinique et morphologique du SOPK (poids corporel normal, hirsutisme peu abondant, fréquence élevée d'aménorrhée secondaire, ovaires polykystiques de type I) est de plus en plus fréquente. Parmi ces patientes, des « ovaires polykystiques ovulants » sont observés (environ 9 à 11 %). Souvent, lors de la laparoscopie, le SHO est détecté sans utilisation préalable de stimulants de l'ovulation sous forme de kystes thécaux lutéiques, parfois multi-chambres, d'une taille totale de 5 à 10 cm de diamètre. Cette hyperstimulation dite endogène, due à l’influence de ses propres gonadotrophines, dont le niveau peut être normal, survient chez environ 11 à 14 % des patientes atteintes d’ovaires polykystiques de type I. Ce fait indique une hyperréaction des cellules thèques aux concentrations normales de LH.

La biopsie de l'endomètre est indiquée chez les femmes présentant des saignements acycliques en raison de la forte prévalence des processus hyperplasiques de l'endomètre. Il ne fait désormais aucun doute que les femmes atteintes du SOPK courent un risque élevé de développer un cancer de l'endomètre. Les facteurs aggravants comprennent les troubles métaboliques et la durée de l'anovulation.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

Le diagnostic différentiel est effectué chez les patientes ayant un poids corporel normal avec CAH et en cas d'obésité - avec des ovaires polykystiques secondaires chez les patientes présentant un syndrome métabolique (Tableau 18-1, 18-2). Comme le montrent les données présentées, lors de la formation des ovaires polykystiques secondaires, le tableau hormonal et échographique ne diffère pas de celui du SOPK avec obésité. Ce n'est que sur la base des antécédents médicaux (présence d'une période de menstruation régulière, grossesse, accouchement, troubles secondaires de la fonction menstruelle et générative dans le contexte d'une prise de poids) que le SOPK avec obésité peut être distingué des ovaires polykystiques secondaires. À notre avis, cela est important pour les médecins en exercice, car la durée de l'anovulation hyperandrogène chronique sera beaucoup plus longue chez les patientes atteintes du SOPK (avec règles) et de l'obésité, ce qui affectera tout d'abord l'efficacité des diverses méthodes de stimulation de l'ovulation.

Tableau 18-1. Critères de diagnostic différentiel pour le CDN et le SOPK avec un poids corporel normal

Tableau 18-2. Critères de diagnostic différentiel du SOPK secondaire dans le contexte de la SEP et du SOPK avec obésité

TRAITEMENT DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Le traitement des patients atteints du SOPK vise à:

• normalisation du poids corporel et troubles métaboliques;
• restauration des cycles menstruels ovulatoires;
• restauration de la fonction générative;
• élimination des processus hyperplasiques de l'endomètre;
• élimination des manifestations cliniques de l'hyperandrogénie - hirsutisme, acné.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

Quel que soit l'objectif final du traitement, la première étape nécessite une normalisation du poids corporel et une correction des troubles métaboliques. Une thérapie métabolique complexe, incluant les principes d'une alimentation rationnelle et de médicaments, est décrite en détail dans la section « Syndrome métabolique ».

Chez les patients insulinorésistants de poids corporel normal, un traitement par metformine, un médicament de la classe des biguanides, est recommandé au stade I. La metformine entraîne une diminution de la résistance périphérique à l'insuline, améliorant ainsi l'utilisation du glucose dans le foie, les muscles et le tissu adipeux. Le médicament est prescrit à raison de 1 000 à 1 500 mg par jour sous le contrôle d'un test de tolérance au glucose. La durée du traitement est de 3 à 6 mois, y compris dans le contexte d'une stimulation de l'ovulation.

La stimulation de l'ovulation est réalisée chez les patientes planifiant une grossesse après normalisation des troubles métaboliques. Au premier stade de l’induction de l’ovulation, le citrate de clomifène est utilisé. Il convient de noter que la méthode utilisée depuis longtemps pour stimuler l'ovulation par la prescription d'œstrogènes progestatifs, basée sur l'effet rebond après leur retrait, n'a pas perdu de sa popularité. Le citrate de clomifène appartient aux anti-œstrogènes synthétiques – une classe de modulateurs sélectifs du RE. Son mécanisme d'action repose sur le blocage du RE à tous les niveaux du système reproducteur. Après l'arrêt du citrate de clomifène, la sécrétion de GnRH augmente via un mécanisme de rétroaction, qui normalise la libération de LH et de FSH et, par conséquent, la folliculogenèse ovarienne. Le citrate de clomifène est prescrit du 5ème au 9ème jour du cycle menstruel, à raison de 50 à 100 mg par jour. S'il n'y a aucun effet lors de la prescription de 100 mg, une augmentation supplémentaire de la dose de citrate de clomifène est inappropriée. S'il n'y a pas d'ovulation à la dose maximale pendant 3 mois, la patiente peut être considérée comme résistante au citrate de clomifène. Le critère d'évaluation de l'efficacité de la stimulation de l'ovulation est le rétablissement de cycles menstruels réguliers avec une température basale hyperthermique pendant 12 à 14 jours, le niveau de progestérone au milieu de la deuxième phase du cycle est également de 15 ng/ml ou plus. comme confirmation de l'ovulation par un test individuel qui détermine le pic préovulatoire de LH dans les urines.

L'hyperinsulinémie réduit l'efficacité de la stimulation de l'ovulation, donc pour les patientes insulino-résistantes atteintes du SOPK, le citrate de clomifène est prescrit pendant la prise de metformine, ce qui augmente la fréquence de l'ovulation et de la grossesse par rapport à la monothérapie au citrate de clomifène. La durée de l'anovulation hyperandrogène (plus de 10 ans), l'âge supérieur à 28 ans peuvent également contribuer à la résistance au citrate de clomifène. On distingue les critères suivants de résistance au clomifène : âge supérieur à 30 ans, indice de masse corporelle >25, volume ovarien >10 cm3, taux de LH >15 UI/l, taux d'estradiol.<150 пмоль/л.

Schémas thérapeutiques combinés avec du citrate de clomifène. La prescription d'une dose ovulatoire de 10 000 UI d'hCG peut augmenter le risque de grossesse en l'absence de réponse au citrate de clomifène seul. Dans ce cas, une surveillance échographique du follicule en croissance est nécessaire ; l'hCG est administrée lorsque le diamètre du follicule dominant est d'au moins 18 mm, après quoi l'ovulation est notée après 34 à 36 heures. Une surveillance échographique est également effectuée pour évaluer l'état. de l'endomètre, dont l'épaisseur doit être d'au moins 6 mm, sinon le processus d'implantation est altéré. En raison de l'effet anti-œstrogénique du citrate de clomifène, il peut y avoir une tension insuffisante de la glaire cervicale pendant la période préovulatoire et une diminution des processus prolifératifs dans l'endomètre. Par conséquent, l’effet du citrate de clomifène sur l’induction de l’ovulation est plus élevé que lors du début de la grossesse. Afin de traiter ces effets indésirables, il est recommandé de prescrire des œstrogènes naturels – estradiol à la dose de 2 à 4 mg du 9ème au 14ème jour du cycle. Pour le NLF, vous pouvez augmenter la dose de citrate de clomifène ou prescrire des gestagènes dans la deuxième phase du cycle du 16ème au 25ème jour. Dans ce cas, les préparations naturelles à base de progestérone sont préférables (dydrogestérone 20 mg par jour ou progestérone 200 mg par jour).

La thérapie combinée avec le citrate de clomifène et les gonadotrophines est plus efficace. Le citrate de clomifène est prescrit à 100 mg du 2ème-3ème au 6ème-7ème jour du cycle, puis aux 5ème, 7ème, 9ème, 11ème, 13ème jours, la FSH recombinante est administrée à raison de 50-150 UI par jour sous contrôle échographique de folliculogenèse. . Si le diamètre du follicule préovulatoire est d'au moins 18 mm, 10 000 UI d'hCG sont administrées. La deuxième phase peut être soutenue par l'administration de gestagènes (dydrogestérone, progestérone). En l'absence de grossesse sur fond de cycles ovulatoires, la laparoscopie est indiquée pour exclure les facteurs péritonéaux d'infertilité. Ces dernières années, les antagonistes de la GnRH ont été utilisés pour obtenir un effet rebond après leur arrêt (par analogie avec les médicaments œstrogènes progestatifs). Mais dans le contexte des antagonistes de la GnRH, une suppression plus prononcée de la fonction gonadotrope se produit, de sorte que l'effet de stimulation de l'ovulation après l'arrêt est plus élevé qu'après les médicaments œstrogènes progestatifs. 4 à 6 injections d'antagonistes de la GnRH sont recommandées. Cette méthode de stimulation de l'ovulation est préférable à recommander chez les jeunes patientes de poids corporel normal avec des ovaires polykystiques de type I afin d'éviter le développement du SHO.

Au deuxième stade de la stimulation de l'ovulation chez les patientes résistantes au clomifène atteintes du SOPK et qui planifient une grossesse, des gonadotrophines sont prescrites. La dernière génération de médicaments est créée à l'aide de technologies fondamentalement nouvelles. L'une des premières était une préparation recombinante de FSH pure - Puregon ©, son analogue - GonalF ©, avec l'utilisation de laquelle le risque de développer un SHO est moindre. Lors de la prescription de gonadotrophines, la patiente doit être informée du risque de grossesse multiple, du développement possible d'un SHO, ainsi que du coût élevé du traitement. À cet égard, le traitement ne doit être effectué qu'après avoir exclu la pathologie de l'utérus et des trompes, l'infertilité masculine. Il existe de nombreux schémas thérapeutiques à base de gonadotrophines (ils sont décrits en détail dans les manuels correspondants). Le principe principal du traitement par les gonadotrophines est une surveillance échographique transvaginale stricte pour arrêter rapidement la stimulation afin de prévenir le développement du SHO. L'utilisation d'antagonistes de la GnRH dans les protocoles de stimulation de l'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK est de plus en plus utilisée car elle supprime les pics de sécrétion excessive de LH, ce qui améliore la qualité des ovocytes et réduit le risque de développer un SHO.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DES OVAIRES POLYCYSTIQUES

La méthode chirurgicale de stimulation de l'ovulation par accès laparoscopique est la plus populaire parmi les femmes résistantes au clomifène atteintes du SOPK en raison du coût abordable du traitement. De plus, les avantages de la laparoscopie incluent l'absence de risque de SHO, la survenue de grossesses multiples et la possibilité d'éliminer le facteur péritonéal d'infertilité souvent associé. En plus de la résection en coin, la laparoscopie propose une cautérisation des ovaires à l'aide de diverses énergies (thermique, électrique, laser), qui repose sur la destruction du stroma. L'absence d'ovulation pendant 2 à 3 cycles nécessite une administration supplémentaire de citrate de clomifène et, chez les patientes insulinorésistantes, de metformine, ce qui augmente le taux de grossesse. En règle générale, la grossesse survient dans un délai de 6 à 12 mois, puis la fréquence des grossesses diminue.

Le choix de la stimulation chirurgicale de l'ovulation dépend du type et du volume des ovaires polykystiques et de la durée de l'anovulation. En cas d'augmentation significative du volume des ovaires polykystiques, quel que soit leur type, une résection en coin est recommandée. Avec une légère augmentation du volume des ovaires polykystiques, l'endocoagulation du stroma peut être réalisée en utilisant le type de démédulation. Cette tactique est basée sur les mécanismes pathogénétiques de stimulation chirurgicale de l'ovulation - l'élimination (ou la destruction) maximale du stroma sécrétant des androgènes des ovaires polykystiques est effectuée, en conséquence, la synthèse extragonadique de l'estrone à partir de la testostérone est réduite et la sensibilité de l'hypophyse en GnRH est normalisée.

SUIVI

Malgré l'efficacité globale assez élevée des différentes méthodes de stimulation de l'ovulation (75 à 80 %) pour restaurer l'ovulation et la fertilité chez les patientes atteintes du SOPK, la plupart des praticiens constatent une rechute des symptômes. La plupart du temps, les rechutes sont observées chez les patientes qui ont atteint leur fonction générative à l'aide de méthodes de traitement conservatrices, ainsi qu'après cautérisation des ovaires polykystiques. Par conséquent, après l'accouchement, il est nécessaire de prévenir la rechute du SOPK, ainsi que le risque de développer des processus hyperplasiques de l'endomètre et les conséquences à long terme de la résistance à l'insuline - maladies cardiovasculaires, diabète sucré non insulino-dépendant. A cet effet, il est conseillé de prescrire des COC, de préférence monophasiques (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane ©, etc.), et chez les patientes obèses, il est recommandé d'introduire le système de libération hormonale intravaginale NuvaRing ©, avec dont l'utilisation n'entraîne pas de prise de poids. Si les COC sont mal tolérés, des gestagènes peuvent être recommandés dans la deuxième phase du cycle.

Traitement des processus hyperplasiques de l'endomètre. Lorsqu'une hyperplasie de l'endomètre est détectée, confirmée par un examen histologique, dans un premier temps, un traitement par œstrogènes, progestatifs ou antagonistes de la GnRH est réalisé en cas d'obésité, les progestatifs sont préférables ; L'hormonothérapie pour les processus hyperplasiques de l'endomètre prévoit un mécanisme d'action central et local du médicament, qui consiste à supprimer la fonction gonadotrope de l'hypophyse, ce qui inhibe la folliculogenèse et, par conséquent, réduit la synthèse endogène des stéroïdes ; L'effet local des médicaments hormonaux contribue aux processus atrophiques de l'endomètre. Le traitement hormonal de l'hyperplasie de l'endomètre chez les patientes insulinorésistantes atteintes du SOPK est effectué dans le contexte d'une thérapie métabolique. Sans correction des troubles métaboliques (hyperinsulinémie, hyperglycémie, dyslipidémie), la rechute est naturelle, associée au rôle du tissu adipeux dans la stéroïdogenèse, ainsi qu'à l'hyperinsulinémie dans l'aggravation des troubles endocriniens existants dans le SOPK.

Pour réguler le cycle menstruel et traiter les dermatopathies androgènes dépendantes, les COC à action antiandrogène sont recommandés. Un régime prolongé de prise de COC est plus efficace pour réduire l'hirsutisme, car pendant une pause de sept jours, la fonction gonadotrope de l'hypophyse est restaurée, et donc la synthèse des androgènes.

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), le cortex surrénalien (hypersécrétion d'androgènes surrénaliens), l'hypothalamus et l'hypophyse.

Nomenclature Les autres noms de ce syndrome sont : maladie des ovaires polykystiques (incorrecte, puisque cette affection est caractérisée non pas comme une maladie, une forme nosologique distincte, mais comme un syndrome clinique dont les causes peuvent être différentes) ; hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle (ou hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle) ; anovulation chronique hyperandrogénique ; syndrome dysmétabolique ovarien ; syndrome des ovaires polykystiques ; syndrome des ovaires polykystiques. Définitions Il existe deux définitions du syndrome des ovaires polykystiques les plus couramment utilisées en pratique clinique. La première définition a été élaborée l’année dernière par consensus d’une commission d’experts formée par les National Institutes of Health (NIH) américains. Selon cette définition, une patiente devrait recevoir un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques si elle présente simultanément : Symptômes d'activité excessive ou de sécrétion excessive d'androgènes (cliniques et/ou biochimiques) ; Oligoovulation ou anovulation La deuxième définition a été formulée l'année dernière par un consensus d'experts européens formé à Rotterdam. Selon cette définition, un diagnostic est posé si le patient présente simultanément deux des trois signes suivants : Symptômes d'activité excessive ou de sécrétion excessive d'androgènes (cliniques ou biochimiques) ; Oligoovulation ou anovulation ; Ovaires polykystiques avec examen échographique des organes abdominaux et si d'autres causes pouvant provoquer des ovaires polykystiques sont exclues. La définition de Rotterdam est beaucoup plus large et inclut beaucoup plus de patients dans le groupe souffrant de ce syndrome. En particulier, il inclut les patients sans signe clinique ou biochimique d'excès d'androgènes (puisque deux des trois signes sont obligatoires, pas les trois), alors que dans la définition américaine, une sécrétion excessive ou une activité excessive des androgènes est une condition préalable au diagnostic polykystique. syndrome des ovaires. Les critiques de la définition de Rotterdam soutiennent que les résultats des patients présentant un excès d'androgènes ne peuvent pas nécessairement être extrapolés aux patients ne présentant pas de symptômes d'excès d'androgènes. Symptômes Les symptômes courants du syndrome des ovaires polykystiques sont les suivants : Oligoménorrhée, aménorrhée - menstruations irrégulières et rares ou absence totale de menstruations ; les menstruations qui surviennent peuvent être pathologiquement rares ou, au contraire, excessivement abondantes et douloureuses ; Infertilité, généralement le résultat d'une anovulation ou d'une oligoovulation chronique (l'absence totale d'ovulation ou l'ovulation ne se produit pas à chaque cycle) ; Taux sanguins élevés d'androgènes (hormones mâles), en particulier de fractions libres de testostérone, d'androstènedione et de sulfate de déhydroépiandrostérone, qui provoquent l'hirsutisme et parfois la masculinisation ; L'obésité centrale est une obésité « en forme d'araignée » ou « en forme de pomme » de type masculin, dans laquelle l'essentiel du tissu adipeux est concentré dans le bas de l'abdomen et la cavité abdominale ; Alopécie androgénique (calvitie masculine importante ou perte de cheveux avec dégarnissement des cheveux sur les côtés du front, au-dessus de la ligne du front, sur la couronne, survenant en raison d'un déséquilibre hormonal) ; Acanthose (taches pigmentaires foncées sur la peau, du beige clair au brun foncé ou noir) ; Acrochordons (plis cutanés) - petits plis et rides de la peau ; Stries (vergetures) sur la peau de l'abdomen, généralement dues à une prise de poids rapide ; Longues périodes de symptômes ressemblant à ceux du syndrome prémenstruel (gonflement, sautes d'humeur, douleurs dans le bas de l'abdomen, le bas du dos, douleur ou gonflement des glandes mammaires) ; Apnée nocturne - arrêt de la respiration pendant le sommeil, entraînant des réveils fréquents du patient la nuit ; Dépression, dysphorie (irritabilité, nervosité, agressivité), souvent somnolence, léthargie, apathie, plaintes de « brouillard dans la tête ». Kystes ovariens multiples. Sur le plan échographique, ils peuvent apparaître comme un « collier de perles », un ensemble de vésicules blanchâtres ou de « noyaux de fruits » dispersés dans le tissu ovarien ; Ovaires hypertrophiés, généralement 1,5 à 3 fois plus gros que la normale, résultant de plusieurs petits kystes ; Surface externe (capsule) épaissie, lisse et blanc nacré des ovaires ; Endomètre épaissi et hyperplasique de l'utérus résultant d'un excès chronique d'œstrogènes, non équilibré par des influences adéquates de progestérone ; Douleurs chroniques dans le bas de l'abdomen ou le bas du dos, dans la région pelvienne, probablement dues à une compression des organes pelviens par des ovaires hypertrophiés ou à une hypersécrétion de prostaglandines au niveau des ovaires et de l'endomètre ; La cause exacte de la douleur chronique associée au SOPK est inconnue ; Taux de LH élevés ou augmentation du rapport LH/FSH : lorsqu'il est mesuré le 3ème jour du cycle menstruel, le rapport LH/FSH est supérieur à 1:1 ; Niveaux réduits de globuline liant les stéroïdes sexuels ; Hyperinsulinémie (augmentation du taux d'insuline dans le sang à jeun), altération de la tolérance au glucose, signes de résistance tissulaire à l'insuline lors des tests selon la méthode de la courbe du sucre. Risques et complications pour la santé Les femmes atteintes du SOPK courent un risque accru de développer les complications suivantes : Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre dus à l'absence ou à l'irrégularité des menstruations et à « l'accumulation » d'endomètre non exfoliant, ainsi qu'à l'absence ou à l'insuffisance des effets de la progestérone, conduisant à une hyperstimulation à long terme des cellules de l'endomètre déséquilibrées par la progestérone avec augmentation des niveaux d'œstrogènes; Résistance à l'insuline et diabète sucré de type 2 ; Thrombose, thromboembolie, thrombophlébite dues à une augmentation de la coagulation sanguine ; Dyslipidémie (troubles du métabolisme du cholestérol et des triglycérides avec développement possible de l'athérosclérose vasculaire) ; Maladies cardiovasculaires, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral. Les données d'un certain nombre de chercheurs indiquent que les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques présentent un risque accru de fausse couche, d'accouchement prématuré et de fausse couche. De plus, de nombreuses femmes atteintes de ce syndrome ne peuvent pas concevoir ou ont des difficultés à concevoir en raison de cycles menstruels irréguliers et d'une ovulation absente ou peu fréquente. Cependant, avec un traitement approprié, ces femmes peuvent normalement concevoir, porter et donner naissance à un enfant en bonne santé. Épidémiologie Bien que l'échographie de la cavité abdominale révèle des ovaires polykystiques chez jusqu'à 20 % des femmes en âge de procréer (y compris celles qui ne présentent aucune plainte), seulement 5 à 10 % des femmes en âge de procréer présentent des signes cliniques permettant un diagnostic. du syndrome des ovaires polykystiques. Le syndrome des ovaires polykystiques est également fréquent dans différents groupes ethniques. Il s’agit du trouble hormonal le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer et l’une des principales causes d’infertilité féminine. Étiologie et pathogenèse Les raisons exactes du développement du syndrome sont inconnues, mais une grande importance est attachée à la diminution pathologique de la sensibilité à l'insuline des tissus périphériques, notamment des tissus adipeux et musculaires (développement de leur résistance à l'insuline) tout en maintenant la sensibilité à l'insuline du tissu ovarien. Une situation de sensibilité pathologiquement accrue à l'insuline du tissu ovarien tout en maintenant une sensibilité normale à l'insuline des tissus périphériques est également possible. Dans le premier cas, en raison de la résistance à l'insuline de l'organisme, une hypersécrétion compensatoire d'insuline se produit, conduisant au développement d'une hyperinsulinémie. Et un niveau pathologiquement élevé d'insuline dans le sang entraîne une hyperstimulation ovarienne et une sécrétion accrue d'androgènes et d'œstrogènes par les ovaires et une altération de l'ovulation, car les ovaires conservent une sensibilité normale à l'insuline. Dans le second cas, le niveau d'insuline dans le sang est normal, mais la réponse des ovaires à la stimulation par des niveaux normaux d'insuline est pathologiquement augmentée, ce qui conduit au même résultat - hypersécrétion d'androgènes et d'œstrogènes par les ovaires et altération de l'ovulation. . La résistance tissulaire pathologique à l'insuline, l'hyperinsulinémie et l'hypersécrétion d'insuline dans le syndrome des ovaires polykystiques sont souvent (mais pas toujours) une conséquence de l'obésité ou du surpoids. Dans le même temps, ces phénomènes eux-mêmes peuvent conduire à l'obésité, puisque les effets de l'insuline sont une augmentation de l'appétit, une augmentation des dépôts graisseux et une diminution de leur mobilisation. Dans la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques, une importance est également accordée aux perturbations des influences régulatrices hypothalamo-hypophysaires : sécrétion excessive de LH, augmentation anormale du rapport LH/FSH, augmentation du tonus « opioïdergique » et diminution dopaminergique dans le système hypothalamo-hypophysaire. La pathologie peut être aggravée et plus difficile à traiter en présence d'une hyperprolactinémie concomitante, d'une insuffisance thyroïdienne subclinique ou cliniquement significative. De telles combinaisons surviennent beaucoup plus souvent chez ces femmes que dans la population générale, ce qui peut indiquer la nature polyendocrinienne ou polyétiologique du syndrome de Stein-Leventhal. Certains chercheurs attachent de l'importance au niveau accru de prostaglandines et d'autres médiateurs inflammatoires dans le tissu thécal des ovaires et dans le liquide folliculaire chez les patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques et pensent que le « froid », inflammation aseptique du tissu ovarien qui se produit pendant une période inconnue Ces raisons peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques ou dans des mécanismes auto-immuns. On sait que l'introduction de la prostaglandine E1 dans l'ovaire ou dans le vaisseau l'alimentant provoque une augmentation significative de la sécrétion d'androgènes et d'oestrogènes par le tissu thécal de l'ovaire chez le rat de laboratoire. Traitement Histoire Historiquement, les toutes premières tentatives de traitement du syndrome des ovaires polykystiques consistaient en une intervention chirurgicale - décapsulation des ovaires ou leur résection partielle avec ablation des tissus les plus touchés par la cystose, ou excision du lit ovarien (résection en coin ovarien), ou utilisation prudente de diathermie (chauffage) des ovaires. Dans certains cas, de telles opérations ont été couronnées de succès et ont permis de restaurer la fertilité d'une femme, ainsi que d'obtenir une forte diminution de la sécrétion d'androgènes par les ovaires, une normalisation du cycle menstruel, etc. Cependant, l'intervention chirurgicale n’est pas toujours possible et n’a pas toujours conduit au succès. De plus, des complications sont possibles, comme la formation d'adhérences. Par conséquent, les experts recherchaient des méthodes conservatrices et non chirurgicales pour traiter le syndrome des ovaires polykystiques. Le traitement conservateur traditionnel consistait à prescrire des antiandrogènes, des œstrogènes, des progestatifs à activité antiandrogène, ou une combinaison de ceux-ci (par exemple, sous forme de pilule contraceptive telle que Diane-35). Un tel traitement normalisait généralement le cycle menstruel, mais n'était pas suffisamment efficace contre les manifestations cutanées (acné, peau sébacée, alopécie androgène-dépendante), ne rétablissait pas l'ovulation et la fertilité et n'éliminait pas les causes du syndrome des ovaires polykystiques (altération de la sécrétion d'insuline et de l'insuline). tissus sensibles, fonctions de l'axe hypothalamo-hypophysaire, etc.). De plus, le traitement aux œstrogènes, aux progestatifs et aux antiandrogènes s’accompagnait souvent d’une prise de poids supplémentaire chez les patients, aggravant les problèmes existants au niveau du métabolisme des glucides et de la glande thyroïde, de l’hyperprolactinémie et de la dépression. La prochaine tentative d'amélioration des méthodes de traitement du syndrome des ovaires polykystiques a été réalisée avec l'avènement des médicaments anti-œstrogéniques - le clostilbegit (citrate de clomifène) et le tamoxifène - dans l'arsenal des médecins. L'utilisation de citrate de clomifène ou de tamoxifène en milieu de cycle a permis de réussir à induire l'ovulation dans environ 30 % des cas, de restaurer la fertilité des femmes et d'obtenir un cycle menstruel ovulatoire stable sans recours à des hormones exogènes (œstrogènes, progestatifs et antiandrogènes). . Cependant, l'efficacité du clostilbegit et du tamoxifène contre d'autres symptômes du syndrome des ovaires polykystiques, en particulier les manifestations de l'hyperandrogénie, était limitée. L'efficacité de la thérapie combinée (œstrogènes et progestatifs ou antiandrogènes pendant le cycle, clostilbegit ou tamoxifène en milieu de cycle) s'est avérée plus élevée, mais également insuffisante. Tentatives visant à améliorer l'efficacité du traitement des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques par la correction de troubles endocriniens concomitants authentiquement existants ou suspectés (correction de l'hyperprolactinémie concomitante par la bromocriptine, insuffisance thyroïdienne subclinique concomitante avec prescription d'hormones thyroïdiennes, suppression de l'hypersécrétion d'androgènes par les glandes surrénales en prescrivant de petites doses de dexaméthasone) ont été en partie couronnés de succès, mais le succès était individuel et n'était pas suffisamment constant et prévisible. De réels changements dans l'efficacité du traitement du syndrome des ovaires polykystiques se sont produits lorsqu'il a été possible d'approfondir la compréhension de la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques et lorsqu'ils ont commencé à attacher une importance primordiale dans le développement de cet état à l'hypersécrétion d'insuline et à l'insuline tissulaire pathologique. résistance avec une sensibilité ovarienne préservée à l’insuline. Depuis lors, pour le traitement du syndrome des ovaires polykystiques, les médicaments qui normalisent la sensibilité des tissus à l'insuline et réduisent la sécrétion d'insuline - la metformine, les glitazones (pioglitazone, rosiglitazone) sont devenus largement utilisés comme médicaments de première intention. Cette approche s'est avérée très efficace : chez 80 % des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques sous monothérapie par la metformine ou l'une des glitazones, l'ovulation a été spontanément rétablie, le cycle menstruel a été normalisé, la sécrétion d'androgènes par les ovaires a été réduite et la les symptômes de l'hyperandrogénie ont disparu ou diminué, le poids corporel a diminué, le métabolisme des glucides s'est normalisé et l'état mental s'est amélioré. La plupart de ces femmes ont alors pu porter et donner naissance à des enfants en bonne santé. Un taux de réussite encore plus élevé, dépassant 90 %, a été obtenu par une thérapie combinée - une combinaison de metformine ou de glitazones avec des méthodes connues auparavant (œstrogènes, antiandrogènes et progestatifs, et/ou avec des antiœstrogènes en milieu de cycle et/ou, éventuellement, correction des troubles concomitants de la sécrétion de prolactine, des hormones thyroïdiennes, des androgènes surrénaliens). L'introduction d'une telle approche combinée du traitement du syndrome des ovaires polykystiques dans la pratique des gynécologues-endocrinologues a permis d'éliminer presque complètement, à l'exception de rares cas multirésistants, la nécessité d'une intervention chirurgicale pour le syndrome des ovaires polykystiques, et aussi rendent le besoin d'induction de l'ovulation avec des gonadotrophines et d'insémination artificielle beaucoup moins fréquent chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques. État actuel du problème Aujourd'hui, les médicaments de première intention pour le traitement du syndrome des ovaires polykystiques sont la metformine et les glitazones (pioglitazone, rosiglitazone). Des médicaments antiandrogènes peuvent leur être ajoutés, si nécessaire (