Au bord de l'abdomen et de l'avant de la cuisse, entre le ligament inguinal et l'os pelvien, se trouve un espace divisé par l'arc ilio-pectiné. (arcus iliopectineus) aux lacunes musculaires et vasculaires (lacune musculaire et lacune vasorum)(Figure 3-14). L'arc ilio-pectiné est un compactage du fascia iliaque. (fascia iliaque), tapissant le muscle psoas-iliaque (c'est-à-dire le psoas-iliaque). L'arc ilio-pectiné est attaché en avant au ligament inguinal (lig. inguinale), et médialement - à l'éminence iliopubienne (éminence iliopubienne) OS pubien.
Lacune musculaire (lacune musculaire) délimité en avant par le ligament inguinal, médialement par l'arc ilio-pectiné (arcus iliopectineus), derrière - l'os pelvien. Le muscle psoas-iliaque traverse la lacune musculaire jusqu'à la cuisse (c'est-à-dire psoas-iliaque), nerf fémoral (p. fémoral) et nerf cutané latéral de la cuisse (n. cutané fémoral latéral).
Lacune vasculaire (lacune vasorale) délimité en avant par le ligament inguinal, en arrière par le ligament pectiné (lig. pectinéale), ligament lacunaire médial (lig. lacunaire), latéral - par l'arc ilio-pectiné.
Ligament pectiné (lig. pectinéale) Il s'agit d'un cordon de tissu conjonctif étroitement fusionné avec le périoste, courant le long de la crête de l'os pubien depuis l'arc ilio-pectiné jusqu'au tubercule pubien.
Ligament lacunaire (lig. lacunaire) en présentant
C'est une continuation du ligament inguinal et de la jambe latérale de l'aponévrose du muscle oblique externe, qui, après s'être attachés au tubercule pubien, se retournent et s'attachent au ligament pectiné au-dessus de la crête de l'os pubien. Les vaisseaux fémoraux traversent la lacune vasculaire, la veine étant médiale par rapport à l'artère.
ANNEAU FÉMORAL
L'anneau fémoral est situé dans le coin médial de la lacune vasculaire (anneau fémoral).
Les limites de l'anneau fémoral - antérieure, postérieure et médiale - coïncident avec l'analogue
Anatomie topographique du membre inférieur ♦ 201
les limites de la lacune vasculaire sont suffisamment fortes ; le bord latéral est formé par la veine fémorale (v. fémoral), souple et peut être poussé vers l’extérieur, ce qui se produit lorsqu’une hernie fémorale se forme. La distance entre le ligament lacunaire et la veine fémorale chez l'homme est en moyenne de 1,2 cm, chez la femme de 1,8 cm. Plus cette distance est grande, plus le risque de hernie fémorale est grand, donc chez les femmes, les hernies fémorales sont beaucoup plus fréquentes que chez les hommes. . Du côté de la cavité abdominale, l'anneau fémoral est recouvert d'un fascia transversal, appelé septum fémoral. (septum fémoral). Un ganglion lymphatique est généralement situé à l’intérieur de l’anneau fémoral. Branche obturatrice (g. obturateur) artère épigastrique inférieure (a. épigastrique inférieure) peut faire le tour de l’anneau fémoral en avant et en dedans. Ce type d'origine de l'artère obturatrice est appelé couronne de la mort. (couronne morte), car la dissection aveugle du ligament lacunaire avec une hernie fémorale étranglée entraînait souvent des lésions de ce vaisseau et des saignements mortels.
CANAL FÉMORAL ET HERNIE FÉMORALE
Lorsque la hernie traverse l’anneau fémoral, un canal fémoral se forme. Le canal fémoral est limité d'en haut par l'anneau fémoral ; sa paroi antérieure est formée par le fascia lata ; (fascia lata) cuisses, postérieur - fascia pectiné (fascia pectiné), veine latérale - fémorale (v. fémoral). La longueur du canal fémoral est de 1 à 3 cm. En dessous, le canal fémoral est recouvert par le fascia ethmoïdal. (fascia cribrosa), fermer la fissure sous-cutanée (hiatus saphène), limité extérieurement par un épaississement du fascia lata - un bord en forme de croissant (margo falciformis), et au-dessus et en dessous - par ses cornes supérieures et inférieures (corni superius et inferius). La hernie fémorale typique la plus courante traverse l'anneau fémoral, le canal fémoral et la fissure sous-cutanée et s'étend dans les amas graisseux de la cuisse. Plus rarement, une hernie fémorale passe par un défaut du ligament lacunaire ou par une lacune musculaire. Une hernie fémorale étranglée survient généralement au niveau de l'anneau fémoral. Pour l'éliminer, ils ont recours à la dissection du ligament lacunaire.
Traitement des vaisseaux de souche. En règle générale, les amputations sont réalisées sous garrot. Cela permet de traverser tous les tissus mous sans effusion de sang. En fin d'opération, avant de retirer le garrot, tous les gros vaisseaux du moignon sont ligaturés, et les artères sont ligaturées avec deux ligatures dont la inférieure doit être percée : l'une des extrémités de la ligature est enfilée dans un aiguille, à l'aide de laquelle les deux parois de l'artère sont suturées. Cette fixation supplémentaire évite que la ligature ne glisse. De nombreux chirurgiens préfèrent le catgut comme matériau de suture, car lors de l'utilisation de soie, la formation d'une fistule ligaturée est possible. Les extrémités des ligatures ne sont coupées qu'après retrait du garrot. Les petits vaisseaux sont ligaturés et les tissus environnants sont suturés.
Chirurgies des vaisseaux du membre inférieur
Ponction de l'artère fémorale selon Seldinger. La ponction est réalisée dans le but d'introduire un cathéter dans l'aorte et ses branches, à travers lequel il est possible de contraster les vaisseaux, de sonder
déchirer la cavité du cœur. Une aiguille d'un diamètre interne de 1,5 mm est insérée immédiatement sous le ligament inguinal le long de la projection de l'artère fémorale. Un fil-guide est d'abord inséré dans la lumière de l'aiguille insérée dans l'artère, puis l'aiguille est retirée et un cathéter en polyéthylène d'un diamètre extérieur de 1,2 à 1,5 mm est placé à la place sur le fil-guide. Le cathéter et le guide avancent le long de l'artère fémorale, des artères iliaques et dans l'aorte jusqu'au niveau souhaité. Le fil guide est ensuite retiré et une seringue contenant un agent de contraste est fixée au cathéter.
Opérations des varices de la jambe et de la cuisse.À
varices du membre inférieur (v. saphène magna Et v. Saphène parva) en raison de l'insuffisance des valvules veineuses, le sang stagne dans les parties inférieures de la jambe, ce qui perturbe le trophisme tissulaire et développe des ulcères trophiques. Ceci est également facilité par l'insuffisance des valvules des veines perforantes, à cause de laquelle le sang des veines profondes est évacué vers les veines superficielles. Le but des opérations est d'éliminer le flux sanguin dans les veines superficielles (en toute confiance dans la perméabilité des veines profondes !). Les opérations précédemment utilisées pour ligaturer la grande veine saphène au site de sa confluence avec la veine fémorale (notamment l'opération Troyanov-Trendelenburg) se sont révélées insuffisamment efficaces. L'opération la plus radicale est l'ablation complète de la grande veine saphène selon Babcock. Le principe de la méthode est d'enlever la veine à l'aide d'une tige flexible spéciale insérée dans celle-ci avec une tête en forme de massue à son extrémité par une petite incision sous le ligament inguinal jusqu'au niveau de l'articulation du genou, où la saignée est également réalisée par une petite incision. Le fil guide est retiré par ce trou, la tête en forme de massue est remplacée par un extracteur de veine (un cône métallique aux arêtes vives). En tirant l'extracteur par le fil guide au niveau de l'incision supérieure, la veine est retirée du tissu sous-cutané. Selon le même principe, la partie distale de la veine du bas de la jambe est retirée.
- Muscles abdominaux, musculi abdominis.
- Muscle droit de l'abdomen, nurectus abdominis. N : cartilages des 5e – 7e côtes. P : os pubien et symphyse. F : plie le torse, abaisse les côtes, relève le bassin. Auberge. : 7e – 12e nerfs intercostaux. Riz. ANNONCE.
- Ponts tendineux, intersecnones tendineae. Trois à quatre bandes tendineuses transversales faisant partie du muscle droit de l'abdomen. Fusionné à la paroi antérieure de son vagin. Riz. UN.
- Vagin du muscle droit de l'abdomen, vagin m. recti abdominis. Il est formé par les aponévroses des muscles des parois latérales de la cavité abdominale. Riz. UN.
- Plaque antérieure (gaine du droit), lame antérieure. Riz. UN.
- Plaque postérieure (gaine droite), lame postérieure. Riz. UN.
- Ligne arquée, linea arcuata. Le bord inférieur de la plaque postérieure de la gaine du droit. Riz. UN.
- Muscle pyramidal, t. pyramidal. Dirigé du pubis et de la symphyse vers la ligne blanche à l'intérieur de la plaque antérieure de la gaine du droit. Inn. : nerf sous-costal. Riz. UN.
- Muscle abdominal oblique externe, nuobliquus extemus abdominis. H : surface extérieure des côtes 5-12. P : crête iliaque, gaine du droit, ligne blanche. F : abaisse la poitrine, fait pivoter le torse, fléchit et incline la colonne vertébrale sur le côté. Inn. : 5e – 12e nerfs intercostaux. Riz. A, B, G.
- Ligament inguinal, lig. inguinale (arcus inguinalis). Le bord inférieur de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. Il s'étend de l'épine iliaque antérieure supérieure jusqu'au tubercule pubien. Riz. G, D.
- Ligament lacunaire, lig. lacuné. Il part de la partie médiale du ligament inguinal et s'enroule vers le bas vers l'os pubien. Riz. G.
- Ligament pectiné, lig. pectinéale. Continuation du ligament lacunaire jusqu'à la crête de l'os pubien. Riz. G.
- Ligament plié, lig. réflexe. Fibres en forme d'arc s'étendant vers le haut à partir de l'extrémité médiale du ligament inguinal. Forme la paroi médiale de l'anneau inguinal superficiel. Riz. G.
- Anneau inguinal superficiel, anulus (anneau) inguinalis superficialis. Ouverture externe du canal inguinal. Limité à deux jambes. Riz. A, G.
- Jambe médiale, crus mediale. Fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, attachées à la symphyse pubienne. Riz. G.
- Crus latéraux, crus plus tard, bière. Fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, qui sont attachées au tubercule pubien. Riz. G.
- Fibres interpédonculaires, fibres intercrurales. Fibres en forme d'arc entre les branches latérale et médiale. Riz. G.
- Muscle oblique interne de l'abdomen, c'est-à-dire obliquus intemus abdominis. H : fascia thoraco-lombaire, crête iliaque et ligament inguinal. R : 10-12ème côtes, gaine du muscle droit de l'abdomen. F : abaisse les côtes, incline le corps vers l'avant et sur le côté. Inn. : 8-12ème nerfs intercostaux, iliohypogastriques et ilio-inguinaux. Riz. UN B.
- Le muscle qui soulève le testicule, le soi-disant maître. C'est un dérivé du muscle abdominal oblique interne. F : entoure le cordon spermatique et tire le testicule vers le haut. Riz. UN.
- Muscle abdominal transversal, c'est-à-dire transverse de l'abdomen. H : face interne des 7e-12e côtes, fascia thoraco-lombaire, crête iliaque, ligament inguinal. P : gaine du muscle droit de l'abdomen. Inn. : 7 à 12 nerfs intercostaux, iliohypogastriques et fémoraux. Riz. UN.
- Fausse inguinale (tendon conjonctif), fah inguinalis (tendo conjonctive). Fibres en forme d'arc passant de l'aponévrose du muscle abdominal transverse au ligament pectiné. Riz. ANNONCE.
- Ligne blanche, linea alba. Bande tendineuse blanche entre les muscles droits de l'abdomen. Riz. ANNONCE.
- Anneau ombilical, anulus ombilicalis. Situé approximativement au milieu de la linea alba. Riz. UN.
- Support de la ligne blanche, adminiculum lin – eae albae. Lieu d'attache de la linea alba à la symphyse pubienne. Riz. ANNONCE.
- Ligament qui suspend le pénis/clitoris, lig. pénis/clitoridis suspensorium. Dirigé de la symphyse pubienne vers le fascia profond du pénis (clitoris). Riz. UN.
- Ligament en fronde du pénis, lig. pénis fondiforme. Une bande élastique issue du fascia transverse et de la ligne blanche. Forme une boucle autour du pénis. Riz. UN.
- Triangle lombaire, trigonum lionbale. Point faible de la paroi postérieure de la cavité abdominale. Limité par le grand dorsal, l'oblique externe et la crête iliaque. Riz. B.
- Fascia transversal, fascia transversalis. Situé entre le péritoine et les muscles abdominaux. Riz. ANNONCE.
- Anneau inguinal profond, anulus inguinalis profundus. Lieu de transition du fascia transverse vers le fascia spermatica interne. Riz. ANNONCE.
- Canal inguinal, canal inguinal. Les parois du canal sont formées par le ligament inguinal, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe, les muscles abdominaux obliques internes et transversaux, ainsi que le ligament interfossile. Contient le cordon spermatique (ligament rond de l'utérus). Riz. D.
- Ligament interfovéal, lig. interfovéolaire. Une zone épaissie du fascia transversal derrière le canal inguinal. Riz. ANNONCE.
- Muscle quadratus lumborum, donc quadrants lumborum. H : crête iliaque et apophyses transverses des vertèbres lombaires inférieures. P : 12e côte et apophyses transverses des vertèbres lombaires supérieures. F : abaisse les côtes, incline le corps sur le côté. Inn. : voir 20. Fig. DANS.
- Ligne semi-lunaire, linea semilunaris. Bord musculo-tendineux incurvé en arc de cercle du muscle abdominal transverse.
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Les hernies fémorales représentent 5 à 8 % de toutes les formations herniaires. Ils sont souvent étranglés et réapparaissent souvent après une intervention chirurgicale. Les hernies fémorales surviennent beaucoup plus souvent chez les femmes, en raison de la grande taille du bassin et de l'anneau fémoral.
Les orifices herniaires des hernies fémorales peuvent être des lacunes vasculaires et musculaires et des fissures du ligament lacunaire. Dans la plupart des cas, la hernie fémorale sort par la partie médiale de la lacune vasculaire remplie de tissu adipeux qui, en présence d'une hernie, se transforme en canal fémoral. Les hernies fémorales peuvent également être situées en avant ou en arrière de la gaine des vaisseaux fémoraux : hernie fémorale Et hernie rétrovasculaire. La hernie de la lacune vasculaire traverse une lacune du ligament lacunaire. Hernies au niveau du nerf fémoral dans la lacune musculaire ( hernie Hesselbachi) se produisent rarement.
La direction du sac herniaire est généralement vers le bas. Cependant, il arrive parfois que le sac herniaire puisse remonter et se situer au-dessus du ligament inguinal, ainsi que sur la face antérieure du muscle pectiné (hernie de Cloquet). Souvent, le sac herniaire chez les hommes pénètre dans le scrotum et chez les femmes dans les grandes lèvres.
En règle générale, l'évolution clinique des hernies fémorales est asymptomatique. Même avec le développement d'une atteinte, le patient constate plus souvent l'apparition de douleurs dans la cavité abdominale que dans la région de la hanche. Ainsi, le syndrome douloureux qui en résulte lors d'un étranglement et d'une occlusion intestinale aiguë est l'une des premières manifestations cliniques de la maladie. Les manifestations cliniques locales d'une hernie fémorale dépendent de sa taille ; avec sa petite taille, il ne peut être déterminé que sous la forme d'un petit renflement juste en dessous du ligament inguinal.
Le diagnostic différentiel d'une hernie fémorale est réalisé avec les varices de la grande veine saphène, l'anévrisme de l'artère fémorale et l'adénopathie de la cuisse.
Traitement chirurgical des hernies fémorales
Les méthodes proposées de traitement chirurgical des hernies fémorales ne permettent pas une fermeture complète et fiable du canal fémoral. L'étroitesse du canal fémoral, la grande proximité de la veine fémorale et la localisation atypique de l'artère obturatrice déterminent les difficultés techniques d'intervention sur ce type de hernie. Les interventions chirurgicales pour les hernies fémorales sont réalisées principalement de manière ouverte. Selon l'accès à l'orifice herniaire, on distingue les modes opératoires fémoraux, inguinaux et intrapéritonéaux. Lors de la réalisation de chirurgie plastique, il est possible d'utiliser en plus des explants synthétiques, qui sont utilisés sous la forme d'un « patch ». La chirurgie est généralement réalisée sous anesthésie locale ou rachidienne.L'anesthésie locale est administrée à partir de quatre points :
1) 4 cm sous l’épine iliaque antérieure supérieure ;
2) au niveau du tubercule pubien ;
3) 5 cm au-dessus de la saillie herniaire ;
4) 5 cm sous la saillie herniaire.
Pendant l'anesthésie, la conduction le long des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique est interrompue. La peau et le tissu sous-cutané sont anesthésiés le long de la ligne d'incision. Après avoir exposé le sac herniaire, une solution anesthésique supplémentaire est injectée le long des côtés médial, supérieur et inférieur du sac herniaire. En raison de la proximité de la veine fémorale, il est déconseillé d’injecter la solution depuis le côté latéral du sac herniaire. Le fascia et le muscle pectiné sont également anesthésiés.
Méthode fémorale Bassini
Cette opération est la plus simple dans sa technique et est particulièrement largement utilisée. Une incision cutanée de 8 à 10 cm de long est pratiquée parallèlement et immédiatement en dessous du ligament inguinal. Le ligament inguinal, la partie inférieure de l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe et le sac herniaire sont exposés. Le sac herniaire doit être isolé le plus haut possible. Pour ce faire, sa paroi antérieure est débarrassée du tissu adipeux et des membranes fasciales environnantes, particulièrement prononcées près du cou. Les coquilles du sac sont la plaque criblée et le fascia transverse. Leur identification est facilitée par l'injection d'une solution de novocaïne à 0,5% au niveau du col du sac herniaire. L'isolement du sac herniaire du côté latéral, où la veine fémorale lui est étroitement adjacente, doit être effectué avec une extrême prudence. Lors de l'isolement du sac herniaire, il ne faut pas oublier que la vessie peut être située du côté médial et la grande veine saphène en dessous. Une hémostase soigneuse doit être réalisée en coagulant et en ligaturant les affluents des veines fémorales et des grandes veines saphènes passant dans cette zone.Si l'orifice herniaire doit être élargi, ils sont coupés dans le sens médial, en traversant le ligament lacunaire. Toute autre direction risque de blesser les vaisseaux fémoraux ou le ligament inguinal. Certaines anomalies dans la localisation des vaisseaux sanguins dans la zone du canal fémoral sont également d'une grande importance pratique lors de l'isolement du sac herniaire. Tout d'abord, il faut rappeler l'origine atypique de l'artère obturatrice de l'artère épigastrique inférieure chez 20 à 30 % des patients. Dans ces cas, l'artère obturatrice peut être intimement adjacente au col du sac herniaire, le recouvrant en avant, en dedans et en partie en arrière. Cette anomalie anatomique est connue sous le nom de "corona mortis"(« couronne de mort ») Les dommages à l'artère obturatrice peuvent entraîner des saignements dangereux. La tactique de dissection tissulaire couche par couche avec contrôle visuel constant protège contre d'éventuelles blessures de cette artère et, en cas de dommage accidentel, facilite l'arrêt du saignement et la ligature du vaisseau.
Après avoir ouvert le sac herniaire et repositionné le contenu dans la cavité abdominale, le col du sac herniaire est circulairement libéré de la surface interne de l'orifice herniaire, suturé, bandé et le sac lui-même est coupé. En cas de hernie glissante de la vessie, le col du sac est suturé de l'intérieur avec un fil en bourse sans percer la paroi de la vessie. Le moignon du sac herniaire est déplacé avec une pince anatomique au-delà de l'orifice herniaire vers la cavité abdominale.
Avant de procéder à la réparation de l'orifice herniaire, il est nécessaire de nettoyer soigneusement les ligaments inguinal, pubien supérieur et lacunaire à l'aide d'une petite compresse de gaze serrée, de retirer les tissus adipeux du canal fémoral et de veiller à bien voir la veine fémorale. L'ouverture profonde du canal fémoral est rétrécie en suturant les bords postérieurs et inférieurs du ligament inguinal avec le ligament pubien supérieur. Cela nécessite des aiguilles atraumatiques pointues et des fils synthétiques solides non résorbables. Lors de la suture avec un crochet émoussé, la veine fémorale est protégée d'éventuels dommages causés par l'aiguille. Si une veine est accidentellement percée avec une aiguille, vous devez appuyer sur la zone qui saigne avec une compresse de gaze et la maintenir jusqu'à ce que le saignement s'arrête complètement (généralement 5 à 7 minutes). Si la paroi de la veine fémorale est rompue, accompagnée d'un saignement massif et dangereux, il est nécessaire d'exposer soigneusement la veine, de la porter aux garrots et de fermer le défaut de la paroi avec une suture vasculaire.
Lors de la réparation de l'orifice herniaire, il est préférable d'appliquer d'abord une suture latérale, de ne pas la nouer et de saisir les deux extrémités du fil avec une pince. Pour ce faire, à une distance de 1 cm ou légèrement moins de la veine fémorale, le ligament inguinal est suturé, qui est ensuite tiré vers le haut avec un deuxième crochet pour exposer et saisir fermement le ligament pubien supérieur dans la couture. D'autres sutures sont placées dans la direction médiale. Au total, 2 à 4 sutures similaires sont appliquées à une distance de 0,5 à 1,0 cm les unes des autres. Avant de nouer les coutures, la qualité de ces coutures est vérifiée par un serrage provisoire. La bonne fermeture de l'orifice herniaire est vérifiée lorsque le patient fait des efforts. Dans ce cas, il faut également veiller à ce que la suture latérale ne comprime pas la veine fémorale.
La deuxième rangée de sutures (3-4 sutures) relie le bord en croissant du fascia lata de la cuisse et le fascia pectiné et renforce ainsi l'ouverture superficielle du canal fémoral. Les sutures appliquées ne doivent pas comprimer la grande veine saphène. Ensuite, la plaie est suturée en couches.
Le principal inconvénient de la méthode Bassini est la difficulté de ligaturer fortement le sac herniaire et de suturer l'ouverture profonde du canal fémoral. Une erreur typique consiste à suturer le ligament inguinal non pas au ligament pubien supérieur, mais au fascia pectiné. Dans un tel cas, la probabilité de récidive de la hernie est très élevée.
Méthode inguinale Ruggi-Parlavecchio
La méthode inguinale de traitement d'une hernie fémorale permet d'isoler et de renforcer de manière plus fiable l'orifice herniaire. Cette méthode de chirurgie plastique doit être particulièrement utilisée chez les hommes, puisque dans 50 % des cas ils développent une hernie inguinale en même temps qu'une hernie fémorale.Pour la première fois, la méthode inguinale de traitement radical d'une hernie fémorale a été décrite en détail par G. Ruggi (1892). En 1893, un autre chirurgien italien Parlavecchio, en plus de rétrécir l'orifice herniaire fémoral, proposa simultanément de fermer l'orifice herniaire inguinal. Par la suite, cette méthode a également été modifiée par de nombreux auteurs.
Une incision de la peau et du tissu sous-cutané est pratiquée de la même manière que pour une hernie inguinale, au-dessus du ligament inguinal. L'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est disséquée le long de ses fibres. Le cordon spermatique ou ligament rond de l'utérus est libéré des tissus environnants, placé sur un support et tiré vers le haut. La paroi postérieure du canal inguinal est examinée pour identifier les hernies inguinales concomitantes. Le fascia transversalis est ensuite incisé au-dessus du ligament inguinal, parallèlement à celui-ci, depuis le bord médial de l'anneau inguinal profond jusqu'au tubercule pubien. Ainsi, ils pénètrent dans l'espace péritonéal, où le péritoine est recouvert de tissu adipeux prépéritonéal plus ou moins prononcé. En poussant délicatement le tissu vers le haut avec une boule de gaze, le col du sac herniaire est trouvé et isolé, qui est placé sur un support provisoire.
Le contenu herniaire est poussé dans la cavité abdominale en appuyant sur la saillie herniaire. En tirant le col du sac et en croisant les adhérences existantes avec les parois du canal fémoral, le sac est transféré vers la zone de l'aine. Ensuite, le sac est cousu, noué avec du fil synthétique le plus haut possible et coupé. Une boule de gaze permet de libérer les ligaments pubiens supérieurs, lacunaires et inguinaux, ainsi que la gaine des vaisseaux fémoraux. L'orifice herniaire est fermé en suturant le bord inférieur des muscles obliques et transversaux internes, ainsi que le bord supérieur du fascia transverse disséqué avec les ligaments pubiens supérieurs et inguinaux. Pour réduire la charge sur les tissus, une incision de libération est pratiquée dans la gaine du muscle droit de l'abdomen. S'il existe un anneau inguinal large et profond, il est suturé à une taille normale en plaçant des sutures supplémentaires sur le fascia transverse. Le cordon spermatique ou ligament rond de l'utérus est placé sur les muscles. Les bords de l'aponévrose disséquée du muscle abdominal oblique externe sont suturés bord à bord avec une suture continue.
Méthode inguinale Reeves
Avec l'atrophie et la dégénérescence cicatricielle des muscles obliques et transversaux internes et la désintégration du fascia transverse, l'efficacité de la méthode Ruggi-Parlavecchio devient discutable. Dans cette situation, la chirurgie plastique sans tension utilisant une prothèse en treillis synthétique peut être utilisée avec succès.L'isolement et le traitement du sac herniaire sont réalisés de la même manière qu'avec la méthode Ruggi-Parlavecchio. Le fascia transversalis est largement décollé du péritoine pour placer une prothèse maillée dans cet espace. La partie inférieure du treillis en polypropylène est repliée derrière le ligament de Cooper et fixée de la même manière qu'avec la technique de Lichtenstein. La partie supérieure de la prothèse maillée est placée dans l'espace prépéritonéal derrière le fascia transverse et fixée avec des sutures transmusculaires traversantes en forme de U.
AVANT JC. Savelyev, N.A. Kouznetsov, S.V. Kharitonov
Le canal fémoral se forme uniquement lors du processus de saillie du péritoine lors du passage de la hernie fémorale à travers le point faible de la paroi abdominale inférieure - la section médiale de la lacune vasculaire, limitée par :
Devant - ligament inguinal ;
En arrière - par le ligament pectiné (ligament de Cooper), situé sur la crête de l'os pubien ;
Médialement - par le ligament lacunaire, attaché au tubercule pubien et à la crête de l'os pubien ;
Latéralement - par l'arc ilio-pectiné.
Les vaisseaux fémoraux traversent la lacune vasculaire, la veine étant médiale par rapport à l'artère (Fig. 22A). Dans le coin médial de la lacune vasculaire se trouve un anneau fémoral qui, en présence d'une hernie (Fig. 22B), limite le canal fémoral par le haut.
Limites de l'anneau fémoral :
Les limites antérieure, postérieure et médiale coïncident avec les mêmes limites de la lacune vasculaire ;
Le bord latéral - la veine fémorale est malléable et peut être poussée vers l'extérieur par le sac herniaire.
La distance entre le ligament lacunaire et la veine fémorale chez l'homme est en moyenne de 1,2 cm, chez la femme de 1,8 cm. Plus cette distance est grande, plus le risque de hernie fémorale est grand, elles surviennent donc beaucoup plus souvent chez les femmes que chez les hommes ( 5:1).
Riz. 23. Lacunes vasculaires et musculaires de la région inguinale droite.
A : 1 lacune musculaire – ; 2 – arc ilio-pectiné ; 3 – ligament inguinal ;
4 – artère fémorale ; 5 – veine fémorale ; 6 – lacune vasculaire ; 7 – anneau fémoral ; 8 – Ganglion lymphatique de Pirogov-Rosenmüller ; 9 – ligament lacunaire ; 10 – cordon spermatique ; 11 – muscle pectiné ; 12 – faisceau neurovasculaire obturateur ; 13 – nerf fémoral ; 14 – muscle psoas-iliaque.
B : - GM – sac herniaire de hernie fémorale.
L'anneau fémoral du côté de la cavité abdominale est recouvert d'un fascia transversal, appelé « septum fémoral ». À l'intérieur de l'anneau fémoral, dans la lacune vasculaire entre la veine fémorale et le ligament lacunaire, il reste un espace rempli de tissu lâche dans lequel se trouve le ganglion lymphatique de Pirogov-Rosenmüller.
Au fur et à mesure du passage de la hernie, les parois du canal fémoral se forment :
Antérieur - fascia lata de la cuisse ;
Postérieur - ligament pectiné ;
Veine latérale - fémorale (Fig. 22B).
La longueur du canal fémoral est de 1 à 3 cm, selon le niveau d'attache de la corne supérieure du bord falciforme au ligament inguinal ou à la plaque profonde du fascia lata sur le muscle pectiné.
Par le bas, le canal fémoral se termine par une fissure sous-cutanée, limitée par :
Latéralement - avec un bord en forme de croissant ;
Au-dessus et en dessous - les cornes supérieures et inférieures.
La fissure sous-cutanée est recouverte en avant par le fascia ethmoïdal.
L'anneau fémoral peut être ceinturé en avant et en médial par l'artère obturatrice lorsqu'il est issu de l'artère iliaque externe ou par la branche obturatrice de l'artère épigastrique inférieure. Cette variante d'origine de l'artère obturatrice est appelée « couronne de la mort », car la dissection aveugle du ligament lacunaire avec une hernie fémorale étranglée entraînait souvent des lésions de ce vaisseau et des saignements mortels.
