Qu'est-ce que la nutrition entérale et parentérale ? Nutrition entérale. Principes de base du soutien nutritionnel

Organiser une bonne nutrition contribue toujours au rétablissement rapide du patient. Cela est dû au fait que le corps commence à recevoir des quantités suffisantes de substances nécessaires à la restauration cellulaire des organes pathologiquement altérés. Si nécessaire, une nutrition parentérale peut être utilisée. Si les fonctions du système digestif sont préservées, la nutrition entérale des patients est alors utilisée.

Parmi les patients admis à l’hôpital, 20 à 40 % souffrent d’une malnutrition. Il est important de noter que la tendance à l’aggravation de la malnutrition est clairement évidente pendant la période d’hospitalisation. Actuellement, il n’existe pas de « gold standard » pour évaluer le niveau nutritionnel d’une personne : toutes les approches caractérisent le résultat (« ce qui s’est passé »), et non les paramètres nutritionnels individuels. Les cliniciens ont besoin d’une méthode permettant de reconnaître, d’évaluer et de traiter la malnutrition protéique, ainsi que d’autres carences nutritionnelles, sur une base nutritionnelle.

Perte de poids en 1 mois. de plus de 10 %.

L'indice de masse corporelle est inférieur à 20 kg/m2.

Incapacité de manger pendant plus de 5 jours.

Méthodologie de fourniture d'une nutrition auxiliaire

Alimentation par sonde entérale

Alimentation par sonde entérale assistée par petites gorgées à travers une sonde. Pour les patients présentant une perte de liquide sévère, une entérostomie avec écoulement abondant et un syndrome de l'intestin court, de nombreuses méthodes de thérapie de réhydratation ont été développées. Les mélanges nutritionnels spéciaux comprennent les préparations contenant un nutriment (par exemple, une protéine, un glucide ou une graisse), un élément (monomère), un polymère et également destinées au traitement d'une pathologie spécifique.

Alimentation par sonde ou entérostomie. Lorsque le tractus gastro-intestinal reste fonctionnel mais que le patient est incapable ou ne pourra pas s’alimenter par voie orale dans un avenir proche, cette approche présente des avantages significatifs. Il existe plusieurs méthodes : alimentation nasogastrique, nasojéjunale, gastrostomie, jéjunostomie. Le choix dépend de l’expérience du médecin, du pronostic, de la durée approximative du traitement et de ce qui convient le mieux au patient.

Les sondes nasogastriques souples ne peuvent pas être retirées avant plusieurs semaines. Si la nutrition doit être fournie pendant plus de 4 à 6 semaines, une gastrostomie endoscopique percutanée est indiquée.

Nourrir le patient par une sonde

L'alimentation par sonde nasojéjunale est parfois prescrite aux patients atteints de gastroparésie ou de pancréatite, mais cette méthode ne garantit pas la protection contre l'aspiration et des erreurs d'insertion de la sonde sont possibles. Il est toujours préférable d’administrer le mélange nutritionnel en goutte-à-goutte à long terme plutôt qu’en bolus (un bolus peut provoquer des reflux ou des diarrhées). L’alimentation du patient par sonde doit être effectuée sous la surveillance du personnel infirmier.

Si une entérostomie est nécessaire, la préférence est généralement donnée à la technique de gastrostomie endoscopique percutanée, bien que la mise en place chirurgicale d'une gastrostomie ou la mise en place sous guidage radiographique soit souvent utilisée. Une sonde jéjunale peut être insérée sur un fil guide à travers une sonde de gastrostomie existante ou via un accès chirurgical indépendant.

L'utilisation généralisée de la méthode endoscopique de placement de gastrostomie a grandement facilité la prise en charge des patients atteints de maladies invalidantes, telles qu'une pathologie neuromusculaire progressive, y compris les accidents vasculaires cérébraux. La procédure est associée à des complications relativement courantes, il est donc important qu'elle soit réalisée par un spécialiste expérimenté.

Nutrition entérale

Une personne malade mange davantage si elle est aidée pendant les repas et si elle a la possibilité de manger ce qu'elle veut. Le souhait du patient que ses proches et ses amis lui apportent à manger ne doit pas être contredit.

La préférence doit être donnée à la nutrition entérale, car les médicaments contenant tous les nutriments n'ont pas encore été créés. De plus, certains composants alimentaires ne peuvent pénétrer dans le corps humain que par voie entérale (par exemple, les acides gras à chaîne courte destinés à la muqueuse colique sont fournis par la dégradation des fibres et des hydrocarbures par les bactéries).

La nutrition parentérale est semée d'embûches liées à la contamination bactérienne des systèmes d'administration des solutions

Nutrition parentérale

Accès par les veines périphériques ou centrales. La nutrition parentérale, si elle est mal effectuée, entraîne le développement de complications potentiellement mortelles.

Lors de l'utilisation de médicaments modernes pour la nutrition parentérale, les cathéters installés dans les veines périphériques ne peuvent être utilisés que pendant une courte période (jusqu'à 2 semaines). Le risque de complications peut être minimisé en effectuant soigneusement la procédure de cathétérisme, en respectant toutes les règles d'asepsie et en utilisant des patchs de nitroglycérine. Si le cathéter central doit être inséré par voie périphérique, la veine saphène médiale du bras doit être utilisée au niveau de la fosse cubitale (le cathéter doit être inséré par la veine saphène latérale du bras, car elle se connecte à la veine axillaire). veine à un angle aigu, ce qui peut rendre difficile l'avancement du cathéter au-delà de ce point) .

Principes de la nutrition parentérale

Dans les conditions où il reste une section de l'intestin trop courte capable d'absorber les nutriments (l'intestin grêle mesure moins de 100 cm de long ou moins de 50 cm avec un côlon intact), une nutrition parentérale est nécessaire. Ce qui suit décrit les principes de la nutrition parentérale pour les patients.

Indiqué en cas d'obstruction intestinale, sauf dans les cas où, par voie endoscopique, il est possible de faire passer une sonde d'alimentation entérale à travers une section rétrécie de l'œsophage ou du duodénum.

Indiqué en cas de sepsis sévère s'il s'accompagne d'une occlusion intestinale.

La fistule externe de l'intestin grêle avec une sécrétion abondante, qui limite fortement le processus de digestion des aliments dans l'intestin, rend nécessaire une nutrition parentérale.

Les patients présentant une pseudo-obstruction intestinale chronique nécessitent une nutrition parentérale.

Calculer les besoins nutritionnels et choisir un régime

Lorsque la température corporelle du patient augmente de 1 degré Celsius, les besoins augmentent de 10 %. Il faut tenir compte de l'activité physique du patient. Des modifications sont apportées aux calculs en conséquence :

• Inconscient - métabolisme basal.
• Avec ventilation artificielle : -15%.
• Consciente, activité au lit : +10%.
• Activité physique au sein du service : + 30 %.

S’il est nécessaire que le poids corporel du patient augmente, ajoutez 600 kcal supplémentaires par jour.

Nutrition parentérale protéique

Les besoins moyens en protéines sont calculés en utilisant l'azote en grammes (g N) par jour :

• 9 g N par jour - pour les hommes ;
• 7,5 g N par jour - pour les femmes ;
• 8,5 g N par jour - pour les femmes enceintes.

Il est nécessaire de fournir aux patients une nutrition parentérale protéique complète. La dépense énergétique d’une personne augmente souvent en cas de maladie. Ainsi, en apportant de l'azote au maximum, c'est-à-dire 1 g N pour 100 kcal est nécessaire pour les patients souffrant de brûlures, de sepsis et d'autres pathologies caractérisées par un catabolisme accru. La situation est contrôlée en surveillant l'excrétion d'azote avec de l'urée.

Les glucides

Le glucose est presque toujours la source d’énergie dominante. Il est nécessaire aux cellules sanguines, à la moelle osseuse, aux reins et à d’autres tissus. Le glucose est le principal substrat énergétique qui alimente le cerveau. Le débit de perfusion de la solution de glucose est généralement maintenu à un niveau ne dépassant pas 4 ml/kg par minute.

Graisses

Les émulsions lipidiques agissent comme fournisseurs d'énergie, ainsi que d'acides gras nécessaires à l'organisme, dont les acides linoléique et lénolénique. Personne ne peut dire avec précision le pourcentage de calories qui devraient pénétrer dans l'organisme sous forme de graisses, mais ils estiment qu'au moins 5 % des calories totales devraient être fournies par les lipides. Sinon, une carence en acides gras se développera.

Exigences en électrolytes

Le nombre de millimoles d’ions sodium requis est déterminé par le poids corporel et ce chiffre est considéré comme un chiffre de base. Il faut y ajouter les pertes enregistrées.

Le besoin fondamental en potassium est également déterminé en tenant compte du poids corporel en kilogrammes - le nombre de millimoles/24 heures y est ajouté :

• Calcium - 5-10 mmol par jour.
• Magnésium - 5-10 mmol par jour.
• Phosphates - 10-30 mmol par jour.
• Vitamines et microéléments.

Au cours de la période postopératoire, les besoins du corps en protéines, graisses, glucides, électrolytes et vitamines sont assurés par voie entérale, y compris la nutrition par un tube inséré dans l'estomac ou le duodénum, ​​par gastro- ou jéjunostomie et par voie parentérale - principalement par voie intraveineuse. La nutrition entérale est toujours plus complète, donc à la moindre opportunité, ils passent au moins partiellement à la nutrition orale.

La nutrition entérale en période postopératoire doit assurer une épargne maximale des organes touchés, en particulier lors d'opérations sur le tractus gastro-intestinal, augmenter sa résistance à l'inflammation et à l'intoxication et favoriser une cicatrisation rapide de la plaie chirurgicale. Après des opérations majeures sur les organes abdominaux, le jeûne est prescrit pendant 1 à 2 jours (le rinçage de la bouche est autorisé). À l'avenir, ils commenceront progressivement à donner les aliments les plus doux (liquides, semi-liquides, en purée), contenant une quantité suffisante de protéines, de graisses, de glucides, de sels minéraux et de vitamines liquides et facilement digestibles.

Pour prévenir les flatulences, excluez le lait et les fibres végétales.

Après la gastrectomie, le 2ème jour de l'après-midi, vous êtes autorisé à boire 250 ml de liquide par petites gorgées. Le 3ème jour, donner 2 verres de liquide (boisson aux fruits, bouillon, eau) et un œuf cru. A partir du 4ème jour, la table n°lac est prescrite, à l'exception des plats au lait.

Après ablation totale de l'estomac, une nutrition parentérale est réalisée pendant 3 à 4 jours. Si la sonde mamelonnaire est laissée, l'administration de liquide entérale est prescrite à partir du 2-3ème jour après la restauration du péristaltisme. À partir de 4 à 5 jours, le patient est transféré en nutrition entérale. Dans ce cas, le premier jour, ils vous donnent à boire 1 cuillère à café de 200 ml d’eau bouillie. À l'avenir, la nutrition sera élargie selon le schéma recommandé pour les patients ayant subi une gastrectomie.

Après des opérations simples sur les voies biliaires, vous êtes autorisé à boire le premier jour. A partir du 2ème jour, le tableau n°5a est prescrit.

Après résection du côlon, le patient est autorisé à boire par petites gorgées le premier jour après l'intervention chirurgicale. A partir du 2ème jour, le tableau n°0 est prescrit sans pain (soupes en purée de mucus, bouillon faible, gelée, infusion d'églantier, thé au lait). Au 5ème jour, le patient est transféré sur la table d'opération n°1 avec de la chapelure blanche. Ces schémas sont parfois modifiés en fonction du déroulement de la période postopératoire.

La nutrition entérale par sonde est réalisée selon des indications particulières. Il peut être utilisé comme méthode de préparation postopératoire de patients, par exemple atteints de sténose pyloroduodénale, après passage endoscopique de la sonde au-delà de la zone de rétrécissement, de préférence dans la partie initiale du jéjunum ; après ablation totale de l'estomac ; après résection de l'estomac, compliquée par l'échec des sutures du moignon duodénal.

Pendant la période de préparation préopératoire, le régime alimentaire peut être assez large : crème, bouillon, œufs, crème sure, jus de fruits, fromage blanc dilué avec du lait.

Après une opération, par exemple une gastrectomie, le 2ème jour après la sonde mammaire réalisée en cours d'opération, 60 ml d'une solution hypertonique de chlorure de sodium et 20 ml d'huile de vaseline sont injectés dans le jéjunum en dessous de l'anastomose. Après 30 minutes, lorsque le péristaltisme apparaît, 2 œufs crus sont introduits, après 3 heures supplémentaires - 250 ml de bouillon et 50 g de beurre. Après 3 heures - deux œufs, crème (lait) jusqu'à 250 ml. Après 3 heures - 250 ml de boisson aux fruits (compote, infusion d'abricots secs).

Ainsi, dès le premier jour de nutrition entérale (2ème jour après la gastrectomie), le patient reçoit jusqu'à 850 ml de liquide. Le 3-4ème jour, la quantité de liquide administrée simultanément peut être augmentée jusqu'à 300 - 350 ml. Au total, jusqu'à 1,5 à 2 litres sont administrés par jour, y compris les enpits - des mélanges alimentaires spécialement développés pour la nutrition entérale.

La nutrition parentérale est indiquée si le patient ne peut pas s'alimenter normalement ou si la nutrition orale ne répond pas aux besoins métaboliques de l'organisme. La nutrition parentérale peut être complète lorsqu’elle répond aux besoins énergétiques quotidiens de l’organisme et aux besoins en eau, électrolytes, azote, vitamines, et incomplète lorsqu’elle comble sélectivement les carences de l’organisme en certains ingrédients nutritionnels. Dans des conditions cliniques normales, lorsqu'il n'est pas possible de déterminer rapidement et avec précision le niveau de métabolisme réel sur la base de la consommation d'oxygène, lors de la détermination du volume de nutrition parentérale, il est conseillé de se laisser guider par les dispositions suivantes.

Une surveillance constante de l'efficacité de la nutrition parentérale est nécessaire. Ses principaux critères sont : l'évolution du poids corporel, le bilan azoté, la quantité d'albumine totale circulante, le rapport A/G. Le meilleur critère d’adéquation de la nutrition parentérale est l’état du patient.

La procédure d'examen des patients sous nutrition parentérale.

3. L'osmolarité plasmatique est examinée pendant les 3 à 4 premiers jours, puis 2 fois par semaine.

6. Analyses générales de sang et d'urine tous les 3 jours.

7. Pesez quotidiennement le patient : utilisez à cet effet une balance électronique spéciale ou un pèse-lit.

BILLET N°10

1. PPKOVMOLPGK Indications, préparation à la chirurgie, choix de la méthode de traitement chirurgical des hémorragies gastroduodénales aiguës.

La nutrition entérale est un type de soutien nutritionnel dans lequel tous les nutriments sont fournis par un tube lorsqu'une nutrition orale adéquate n'est pas possible.

La nutrition parentérale est un type spécial de thérapie de remplacement dans laquelle des nutriments sont introduits dans le corps en contournant le tractus gastro-intestinal pour reconstituer l'énergie, les coûts plastiques et maintenir des niveaux normaux de processus métaboliques.

L'essence de la nutrition parentérale est de fournir à l'organisme tous les substrats nécessaires à son fonctionnement normal, impliqués dans la régulation des protéines, des glucides, des graisses, de l'eau-électrolyte, du métabolisme des vitamines et de l'équilibre acido-basique.

Chez les nouveau-nés atteints de SDR pendant la période aiguë de la maladie, l'alimentation à partir du mamelon est impossible. Une nutrition parentérale partielle ou complète est donc nécessaire, en particulier pour les enfants de poids corporel extrêmement faible.

Lors du choix d'un mode de nutrition (entérale ou parentérale), il est nécessaire de prendre en compte non seulement la tolérance du nouveau-né aux charges nutritionnelles entérales, mais également les facteurs limitant le recours à la nutrition parentérale : manque fréquent de quantités suffisantes de médicaments nécessaires à la nutrition parentérale , troubles circulatoires, fonction rénale, CBS et composition gazeuse du sang, compliquant l'absorption normale des protéines et des graisses administrées par voie parentérale, la nécessité d'un cathétérisme veineux central et le risque de complications associé, en règle générale, des possibilités limitées de surveillance adéquate en laboratoire de la nutrition parentérale , et donc une fréquence élevée de troubles métaboliques.

Par conséquent, dans la plupart des services et services de soins intensifs pour nouveau-nés, le problème de l'alimentation des patients atteints de SDR doit être résolu principalement en utilisant diverses méthodes de nutrition entérale.

À mesure que l'état de l'enfant se stabilise (généralement entre le 2e et le 3e jour de sa vie), après une administration expérimentale d'eau stérile ou d'une solution de glucose à 5 % par sonde, la nutrition entérale est démarrée. Un début précoce de la nutrition chez les enfants nés avec asphyxie et ayant développé un SDR peut conduire au développement d'une entérocolite ulcéreuse nécrosante (en particulier chez les grands prématurés), et un début plus tardif d'une dysbiose intestinale sévère, jusqu'au développement d'une entérocolite d'étiologie bactérienne. .

La présence d'une quantité importante de contenu stagnant dans l'estomac, de régurgitations persistantes ou de vomissements mêlés de bile, de motilité intestinale lente ou accrue, de sang dans les selles et de symptômes d'irritation péritonéale sont des contre-indications au début d'une nutrition entérale.

Dans ces cas, l'enfant a besoin d'une nutrition parentérale. A cet effet, dès les premiers jours de la vie, on utilise des solutions d'acides aminés et de glucose, auxquelles, si une nutrition parentérale complète est nécessaire, sont ajoutées des émulsions grasses du 3ème au 7ème jour de la vie. Une condition importante pour mener à bien une nutrition parentérale totale est la normalisation des indicateurs CBS, des niveaux de bilirubine, de créatinine et d'urée.

La question de la possibilité et du moment de commencer à nourrir les enfants atteints de RDS léger est décidée individuellement, en tenant compte de l'état fonctionnel du tractus gastro-intestinal et de l'hémodynamique centrale.

Généralement, l'administration intraveineuse d'une solution de glucose à 10 % à raison de 60 à 70 ml/kg/jour fournit le besoin physiologique minimum (au niveau du métabolisme basal) en eau et en calories au cours des 2-3 premiers jours de la vie. Pour les enfants atteints de SDR placés sous ventilation mécanique, compte tenu de la réduction des pertes insensibles de liquide par transpiration due à l'humidification du mélange gazeux, le volume de liquide doit être réduit de 20 à 30 ml/kg/jour par rapport aux données présentées. dans le tableau. 3.

Tableau 3

Besoins hydriques estimés pour les enfants

dans la première semaine de vie

Pour les enfants pesant 800 à 1 000 g, il est conseillé de commencer le traitement par perfusion avec l'introduction d'une solution de glucose à 7,5 %, pour les enfants pesant 500 à 800 g - avec l'introduction d'une solution de glucose à 5 %. Si une hypoglycémie se développe, augmentez la concentration de glucose administré. L’objectif principal de la thérapie est de maintenir l’homéostasie biochimique. Lors de la thérapie par perfusion, il est nécessaire de surveiller les principales constantes biochimiques du sang de l'enfant (concentration de glucose, d'urée, de créatinine, de protéines totales, de K, Na, Ca et CBS).

En l'absence de surveillance en laboratoire, le traitement d'entretien doit viser à garantir les besoins physiologiques minimaux de l'organisme en liquides, nutriments et électrolytes. Dans ce cas, le néonatologiste est obligé de se concentrer sur les valeurs moyennes des besoins physiologiques du nouveau-né.

En l'absence de contrôle des électrolytes sanguins, l'administration parentérale de calcium est réalisée dès la fin du premier jour de vie, afin de prévenir une hypocalcémie précoce. A cet effet, on utilise des solutions à 10 % de gluconate de calcium ou de chlorure de calcium, qui contiennent respectivement 0,45 meq et 0,136 meq de calcium élémentaire dans 1 ml. L'administration parentérale de sodium commence à partir du moment où une diurèse adéquate est établie, l'administration de potassium commence entre le 2e et le 3e jour de la vie.

Pour assurer le besoin physiologique en sodium, une solution isotonique (« physiologique ») de chlorure de sodium peut être ajoutée à une solution de glucose à 10 % (1 ml contient 0,15 mEq de sodium).

Pour assurer le besoin physiologique en potassium, 4 sont utilisés ; Solutions à 7,5 ou 10 % de chlorure de potassium contenant 0,6 dans 1 ml ; 1,0 et 1,5 mEq de potassium, respectivement.

Au cours des 2-3 premiers jours de la vie, les besoins en magnésium sont généralement satisfaits par l'administration parentérale de 0,2 ml/kg d'une solution à 25 % de sulfate de magnésium (si le médicament est administré par voie intraveineuse, il est nécessaire de le dissoudre dans 10- 20 ml d'une solution de glucose à 10 % et administration lente).

Le besoin physiologique en sodium est de 2 à 3 mEq/kg/jour (chez les enfants pesant moins de 1 000 g jusqu'à 4 mEq/kg/jour), le besoin physiologique en potassium est de 1 à 2 mEq/kg/jour (chez enfants pesant moins de 1 000 g (2 à 3 meq/kg/jour), les besoins en calcium de la plupart des enfants sont de 0,45 à 0,9 meq/kg/jour.

Ainsi, la nutrition entérale chez les nouveau-nés atteints de RDS est préférable.

En plus de répondre aux besoins de l'enfant en énergie, en liquides et en ingrédients nutritionnels de base, la nutrition entérale, même en très petites quantités, contribue au fonctionnement normal et à la maturation du tractus gastro-intestinal, prévient l'atrophie de la muqueuse intestinale, la cholestase, les dysfonctionnements hépatiques et pancréatiques. , qui peut être observée lors de la nutrition parentérale .

En médecine moderne, la nutrition artificielle est l'un des principaux types de traitement en milieu hospitalier. Il est utilisé dans divers domaines de la médecine. Pour certaines maladies, il ne suffit pas que le patient reçoive une alimentation naturelle (par la bouche) ou, pour certaines raisons, cela est impossible. Dans ce cas, une alimentation artificielle supplémentaire ou de base est utilisée.

Il est administré de différentes manières. Ceci est le plus souvent pratiqué lors d'interventions chirurgicales chez des patients atteints de maladies néphrologiques, gastro-entérologiques, oncologiques et gériatriques. Cet article discutera des types de nutrition artificielle pratiqués en médecine moderne, ainsi que des caractéristiques de la nutrition entérale et parentérale.

Qui a besoin d’un soutien nutritionnel ?

La nutrition entérale et parentérale vise à apporter un soutien nutritionnel, c'est-à-dire un ensemble de mesures thérapeutiques dont le but est d'identifier et de corriger les perturbations de l'état nutritionnel de l'organisme.

Grâce à la fourniture en temps opportun d’un soutien nutritionnel, le nombre et la fréquence des complications infectieuses et des décès peuvent être considérablement réduits, tout en stimulant la réadaptation des patients.

Le soutien nutritionnel peut être soit complet, lorsque l’essentiel ou la totalité des besoins nutritionnels d’une personne sont satisfaits artificiellement, soit partiel, lorsqu’une telle nutrition s’ajoute à l’alimentation régulière.

Il existe de nombreuses indications pour la nutrition artificielle. Pour généraliser, nous parlons de toutes les maladies pour lesquelles une nutrition naturelle adéquate est impossible. En règle générale, il s'agit de maladies gastro-intestinales et de problèmes métaboliques.

Principes de base du soutien nutritionnel

L'apport d'un soutien nutritionnel s'effectue en tenant compte d'un certain nombre de principes importants :

• Opportunité - vous devez commencer à pratiquer une alimentation artificielle le plus tôt possible - avant même le début des troubles nutritionnels.
• Adéquation – il est important que la nutrition couvre les besoins énergétiques du corps et soit parfaitement équilibrée.
• Optimalité - une telle nutrition doit être effectuée jusqu'à ce que l'état nutritionnel se stabilise.
• Évaluation des besoins énergétiques du patient - il est important d'évaluer correctement les besoins énergétiques du patient pendant l'EN et la PN.

En médecine, les types de nutrition suivants sont définis : entéral (sonde ) Et parentérale (intravasculaire ).

Entéral

Nutrition entérale - il s'agit d'un type de nutrition thérapeutique supplémentaire dans laquelle le patient reçoit des mélanges spéciaux et l'absorption des aliments se fait de manière physique adéquate - à travers la muqueuse gastro-intestinale. Dans ce cas, la nourriture peut passer par la bouche ou par un tube situé dans les intestins ou l’estomac.

Selon le mode d'administration, la nutrition entérale (EN) se divise en :

• l'utilisation de l'EN par tube ou par gorgées (mélanges liquides hypercaloriques pour nutrition entérale ; préparations à partir de mélanges en poudre (utilisés pour les patients selon les indications)) ;
• sonde (par l'ouverture nasale dans l'estomac, par le nez dans le duodénum ou le jéjunum, sonde à deux canaux) ;
• via une sonde insérée dans la stomie (une ouverture dans la paroi abdominale).

Il convient de noter que l’alimentation par sonde ne doit pas être pratiquée à la maison, car il est important de surveiller l’insertion et la position correctes de la sonde.

La médecine moderne propose des appareils pratiques pour réaliser l'EP. Sa mise en œuvre est facilitée par une pompe spéciale, à laquelle est fixé un système gravitaire. Cet appareil peut être acheté en pharmacie.

Si nécessaire, des mélanges spéciaux de différents fabricants sont utilisés pour adultes et enfants - Nestlé ( Modules Nestlé etc.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) etc. De plus amples informations sur le nom et les caractéristiques de ces médicaments peuvent être trouvées sur les sites Web des fabricants.

Ces mélanges sont répartis dans les catégories suivantes :

• Les modules nutritifs sont des mélanges contenant un seul nutriment (protéines, graisses ou glucides). Ils sont utilisés pour éliminer la carence de certaines substances. Ils peuvent également être utilisés avec d’autres médicaments pour satisfaire pleinement les besoins nutritionnels.
• Des mélanges de polymères sont utilisés pour fournir une nutrition équilibrée. Peut être utilisé à la fois pour l’alimentation orale et l’alimentation par sonde. Les patients se voient souvent prescrire des mélanges sans lactose.

Parentéral

Nutrition parentérale (PN) est une méthode par laquelle les nutriments pénètrent dans le corps par perfusion intraveineuse. Dans ce cas, le tractus gastro-intestinal n’est pas concerné. Une telle nutrition spéciale est pratiquée si le patient, pour certaines raisons, ne peut pas manger seul ou n'est pas capable de l'absorber par la bouche. Ceci est également pratiqué si la nutrition orale ne suffit pas et que le patient a besoin d'un soutien nutritionnel supplémentaire.

Pour réaliser ce type de repas, des médicaments de nutrition parentérale sont utilisés. Ces médicaments sont administrés s’il existe des indications appropriées. L’objectif principal de leur administration est de garantir que le mélange d’ingrédients (nutriments) est délivré en quantités répondant pleinement aux besoins du patient. Il est important de le faire de manière à ce que l'admission soit aussi sûre que possible et n'entraîne pas de complications.

Une telle nutrition permet de répondre durablement aux besoins énergétiques et protéiques du patient. Pour les patients de différents groupes d'âge et pour différentes maladies, différentes compositions sont utilisées. Mais de manière générale, tant pour les nouveau-nés que pour les patients de tout autre âge, des solutions adéquatement sélectionnées permettent de réduire la mortalité et la durée du traitement hospitalier.

En médecine, la classification suivante des médicaments pour la nutrition parentérale est acceptée :

• pour le PP ;
• émulsions grasses;
• complexes multivitaminés;
• moyens combinés.

Il est également d'usage de diviser les fonds PP en deux groupes :

• préparations protéiques (solutions d'acides aminés, hydrolysats de protéines);
• produits de nutrition énergétique (solutions glucidiques et grasses).

Tous ces produits peuvent être achetés en pharmacie sur prescription médicale.

Utilisation de la nutrition entérale

Une nutrition entérale spécialisée est prescrite aux personnes dont le tractus gastro-intestinal fonctionne, mais pour une raison quelconque, elles ne peuvent pas consommer suffisamment de nutriments.

Nutriments – ce sont des éléments biologiquement significatifs (microéléments et macroéléments) nécessaires au fonctionnement normal du corps animal ou humain.

Le recours à la nutrition entérale est préférable au recours à la nutrition parentérale en raison des points suivants :

• de cette façon, les fonctions et la structure du tractus gastro-intestinal sont mieux préservées ;
• il y a moins de complications ;
• le prix des mélanges pour EP est inférieur ;
• EN n'exige pas une stérilité stricte ;
• elle permet de mieux fournir à l’organisme les substrats nécessaires.

En médecine, on note les indications suivantes pour la nutrition entérale :

• longue durée anorexie ;
• , troubles de la conscience ;
• insuffisance hépatique;
• malnutrition protéino-énergétique sévère ;
• incapacité de manger par voie orale en raison d'un traumatisme au cou ou à la tête ;
• stress métabolique dû à une maladie grave.

Les indications de son utilisation sont déterminées comme suit :

• Si le patient est incapable de manger (troubles de la déglutition, perte de conscience, etc.).
• Si le patient ne doit pas manger (hémorragie gastro-intestinale, aigu et etc.).
• Si le patient ne veut pas manger (anorexie, maladies infectieuses, etc.).
• Si une alimentation normale ne répond pas aux besoins (brûlures, blessures, etc.).

En outre, l'utilisation de l'EP est conseillée lors de la préparation de l'intestin à la chirurgie chez des patients gravement malades, lors de la fermeture des fistules abdomino-cutanées et de l'adaptation de l'intestin grêle après une résection étendue ou une maladie pouvant provoquer malabsorption .

Contre-indications à l'EN

Les contre-indications absolues à l’utilisation de la nutrition entérale sont :

• Cliniquement exprimé choc .
• Complet.
• Ischémie intestinale .
• Saignement gastro-intestinal.
• Refus du patient ou de son tuteur de subir une EN.

Les contre-indications relatives à l'EN sont :

• Lourd .
• Obstruction intestinale partielle.
• Fistules externes de l’intestin grêle.
• Kyste pancréatique , épicé .

Régimes de nutrition entérale

Le régime EN est choisi en fonction de l’état du patient, de sa maladie et des capacités de l’établissement médical dans lequel il séjourne. Il existe les types suivants de ces modes d'alimentation :

• à vitesse constante ;
• cyclique;
• périodique (session);
• bol

Sélection de mélange

Le choix du mélange dépend de nombreux facteurs : état général, maladie, régime, etc.

Cependant, quel que soit le mélange choisi pour le patient, il est important de garder à l’esprit qu’aucun de ces mélanges ne répond aux besoins quotidiens en liquide de l’organisme. Par conséquent, le patient doit prendre davantage d’eau.

Pour la nutrition entérale en médecine moderne, les préparations pour nourrissons ou celles préparées à partir de produits naturels ne sont pas utilisées. Ils ne conviennent pas aux adultes en raison de leur déséquilibre.

Quelles complications sont possibles ?

Pour éviter les complications, il est très important de suivre strictement toutes les règles de conduite de la PE. Mais si une certaine complication survient, la nutrition entérale est arrêtée.

L'incidence élevée de complications est due au fait qu'il est souvent utilisé chez les patients critiques dont les organes et les systèmes corporels sont affectés. Les types de complications suivants sont susceptibles de survenir :

• contagieux ( , pneumonie par aspiration, et etc.);
• gastro-intestinal (diarrhée, ballonnements, etc.) ;
• métabolique ( alcalose métabolique , hyperglycémie , hypokaliémie et etc.).

Cette classification ne prend pas en compte les complications qui se développent en raison de la technique de nutrition entérale - blocage et migration des trompes, leur auto-retrait, etc.

Pour réduire le risque de complications, il est important de suivre toutes les recommandations concernant la préparation du mélange et son administration.

La nutrition parentérale vise à maintenir et à restaurer l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique dans l'organisme. Avec son aide, il est possible de fournir à l'organisme des substrats plastiques et énergétiques, des macro et microéléments et des vitamines.

La nutrition parentérale est conseillée dans les cas suivants :

• Si la nutrition orale ou entérale n'est pas possible.
• Si le patient a une maladie grave hypermétabolisme , ou des pertes importantes de protéines se sont produites, et l'EN ne permet pas de surmonter les carences en nutriments.
• Il est nécessaire d'exclure temporairement la digestion intestinale.

La PN complète est indiquée s'il n'est pas possible de manger des aliments naturellement ou par sonde, et en même temps les processus cataboliques sont améliorés et les processus anabolisants sont inhibés, un bilan azoté négatif est noté :

• Dans la période qui suit des interventions chirurgicales étendues dans la cavité abdominale ou avec des complications dans la période postopératoire.
• Dans la période qui suit des blessures graves - après des brûlures graves, des blessures multiples.
• En cas de perturbation de la synthèse protéique ou de sa dégradation accrue.
• Chez les patients en soins intensifs qui ne reprennent pas conscience pendant une longue période ou qui présentent des troubles soudains du tractus gastro-intestinal.
• Dans le cas de maladies neuropsychiatriques - anorexie, refus de nourriture, etc.
• Pour les maladies infectieuses graves.

Classement PP

En médecine, les types de PP suivants sont définis :

• Complet (total) - le volume total des besoins quotidiens du corps en nutriments, ainsi que le maintien des processus métaboliques au niveau requis, est fourni par PN.
• Incomplet (partiel) – vise à combler la carence des composants qui, pour une certaine raison, ne sont pas absorbés par la nutrition entérale. Elle est pratiquée en complément d’autres types d’alimentation.
• L’artificiel mixte est une combinaison d’EP et de PP, aucun de ces types n’étant prédominant.

Comment se déroule le PP ?

Les nutriments sont administrés sous une forme adaptée aux besoins métaboliques des cellules. Les protéines sont introduites sous forme d'acides aminés, de glucides - monosaccharides, de graisses - d'émulsions grasses.

Pour effectuer la PN, des régulateurs de gouttes électroniques et des pompes à perfusion sont utilisés. Il est très important de respecter strictement le rythme d'introduction des substrats nutritionnels appropriés. La perfusion est réalisée à un certain débit sur 24 heures. Le débit ne doit pas dépasser 30 à 40 gouttes par minute pour éviter de surcharger les systèmes enzymatiques.

Les sets de perfusion doivent être changés toutes les 24 heures.

Si une PN complète est réalisée, des concentrés de glucose doivent être inclus dans le mélange.

Un patient sous PN a besoin de liquide à raison de 30 ml/kg de poids corporel. Dans des conditions pathologiques, la nutrition liquide devrait être plus abondante.

Il existe plusieurs modes d'administration du PP :

• 24h/24 et 7j/7 ;
• perfusion prolongée (jusqu'à 20 heures);
• cyclique (pendant 8 à 12 heures).

Il existe également un certain nombre d'exigences importantes concernant les médicaments utilisés pour la NP :

• Ils doivent avoir un effet nutritionnel (la composition contient toutes les substances importantes pour l'organisme dans les quantités et ratios requis).
• Il est important qu'ils reconstituent le corps en liquide, car la déshydratation est observée dans de nombreuses conditions pathologiques.
• Il est souhaitable que les produits aient un effet stimulant et détoxifiant.
• Il est important que leur utilisation soit sûre et pratique.

Contre-indications

Les contre-indications absolues suivantes à la NP sont définies :

• perturbations électrolytiques, choc, hypovolémie ;
• la capacité de fournir une nutrition entérale et orale adéquate ;
• refus du patient ou de son tuteur ;
• manifestations allergiques aux composants du PP ;
• si la NP n'améliore pas le pronostic de la maladie.

Il existe également un certain nombre de contre-indications à l'utilisation de médicaments spécifiques pour administration parentérale.

Quelles complications sont possibles ?

Les complications liées à l'utilisation de la nutrition parentérale sont divisées en les types suivants :

• technique;
• métabolique;
• organopathologique;
• septique.

Pour éviter de telles complications, il est important de suivre strictement toutes les règles d'administration des solutions et de surveiller strictement les indicateurs d'homéostasie.

Le soutien nutritionnel est un élément nécessaire des soins intensifs pour diverses conditions pathologiques. La méthode la plus sûre est sa mise en œuvre par le tractus gastro-intestinal. Cependant, dans certains cas, une méthode alternative est nécessaire : la nutrition parentérale, utilisée lorsque la nutrition entérale n'est pas possible.

La nutrition entérale est un type de nutrition thérapeutique ou complémentaire avec des mélanges spéciaux, dans laquelle l'absorption des aliments (lorsqu'ils pénètrent par la bouche, par un tube dans l'estomac ou les intestins) s'effectue de manière physiologiquement adéquate, c'est-à-dire par la muqueuse intestinale. En revanche, on distingue la nutrition parentérale, dans laquelle des mélanges sont introduits dans le sang par une veine.

L’alimentation liquide ou par sonde (nutrition entérale) est également appelée nutrition élémentaire ou nutrition des astronautes. Nous parlons de mélanges liquides de compositions diverses développés pour les vols spatiaux. Ensuite, ces technologies ont commencé à être utilisées dans le développement de préparations spéciales pour la nutrition thérapeutique.

La base d'un tel repas est constituée de mélanges de produits débarrassés des toxines (fibres, membranes cellulaires, tissu conjonctif), broyés à l'état pulvérulent, équilibrés en composition chimique.

Ils contiennent divers produits sous forme de monomères, de dimères et partiellement de polymères. Selon leur état physico-chimique, ce sont des solutions en partie vraies et en partie colloïdales. Une portion quotidienne contient généralement tous les nutriments nécessaires à la vie : protéines, graisses, glucides, sels minéraux, oligo-éléments et vitamines dans les limites physiologiques.

Avec ce type de nutrition, le principe d'épargne mécanique des intestins est pleinement réalisé. Certains régimes élémentaires excluent les aliments pour lesquels une intolérance a été établie (céréales, produits laitiers, levures).

Il existe désormais des mélanges aux goûts différents et avec présence ou absence de substances de ballast (fibres). Il faut faire attention à la présence de fibres dans les mélanges en cas de sténose (rétrécissement) de l'intestin grêle, car elles peuvent obstruer la lumière étroite de l'intestin.

Des régimes dits élémentaires (de faible poids moléculaire) sont également prescrits. Ce sont des mélanges facilement digestibles qui sont déjà absorbés dans la partie supérieure de l'intestin grêle. Ils sont utilisés pour les inflammations intestinales sévères, car plus l'inflammation est forte, plus le processus d'absorption est perturbé.

Dans les mélanges élémentaires, les substances sont présentées sous une forme déjà « digérée ». Par exemple, les protéines se présentent sous forme d’acides aminés. Cet état des éléments les rend désagréables au goût.

De plus, il existe des mélanges à teneur limitée en matières grasses. Ils assurent une réduction de leur absorption.

Quand utilise-t-on la nutrition entérale ?

Cette thérapie est prescrite lors des périodes d'exacerbation sévère des maladies inflammatoires de l'intestin et des maladies de malabsorption.

Pour les exacerbations aiguës de la maladie de Crohn chez les enfants, il a été démontré que la nutrition entérale (un régime élémentaire) pendant 6 à 8 semaines est plus efficace qu'un traitement aux corticostéroïdes (cortisone). Par conséquent, lors du traitement des enfants, la préférence est donnée aux régimes. Aucune différence d’efficacité n’a été constatée entre les régimes à faible poids moléculaire et les régimes à poids moléculaire élevé.

Les études chez l’adulte n’ont pas réussi à établir la supériorité du régime alimentaire sur la cortisone. De plus, les adultes sont moins disciplinés et n’adhèrent pas à un régime strict.

Le ministère de la Santé de la Fédération de Russie a élaboré des « Instructions pour l'organisation de la nutrition entérale… », qui indiquent les indications suivantes pour son utilisation :

1. Carence protéino-énergétique lorsqu’il est impossible d’assurer un apport adéquat de nutriments par voie orale naturelle.
2. Tumeurs, particulièrement localisés dans la tête, le cou et l'estomac.
3. Troubles du système nerveux central : coma, accident vasculaire cérébral ou maladie de Parkinson, qui se traduit par des troubles du comportement alimentaire.
4. Radiothérapie et chimiothérapie pour le cancer.
5. Maladies gastro-intestinales : maladie de Crohn, syndrome de malabsorption, syndrome de l'intestin court, pancréatite chronique, colite ulcéreuse, maladies du foie et des voies biliaires.
6. Nutrition dans les périodes pré- et postopératoires précoces.
7. Traumatisme, brûlures, intoxication aiguë.
8. Complications de la période postopératoire (fistules gastro-intestinales, sepsis, fuite des sutures anastomotiques).
9. Maladies infectieuses.
10. Troubles mentaux : anorexie mentale, dépression sévère.
11. Lésions radioactives aiguës et chroniques.

Contre-indications d'utilisation

Les mêmes instructions indiquent des contre-indications :

• obstruction intestinale;
• pancréatite aiguë;
• formes sévères de malabsorption.

Principe de sélection du mélange

Les données proviennent des instructions du ministère de la Santé de la Fédération de Russie.

Le choix des mélanges pour une nutrition entérale adéquate doit être basé sur les données de l'examen clinique, instrumental et de laboratoire des patients, liées à la nature et à la gravité de la maladie et au degré de préservation des fonctions du tractus gastro-intestinal (GIT).

• Si les besoins sont normaux et les fonctions gastro-intestinales intactes, des mélanges nutritionnels standards sont prescrits.
• Lorsque les besoins en protéines et en énergie sont augmentés ou que les liquides sont limités, des formules nutritionnelles riches en calories sont prescrites.
• Les femmes enceintes et allaitantes doivent se voir prescrire des préparations nutritionnelles destinées à ce groupe.
• Dans des conditions critiques et immunodéficientes, des mélanges nutritionnels à haute teneur en protéines biologiquement actives, enrichis en microéléments, glutamine, arginine et acides gras oméga-3 sont prescrits.
• Les patients atteints de diabète sucré de type I et II se voient prescrire des mélanges nutritionnels à teneur réduite en graisses et en glucides, contenant des fibres alimentaires.
• En cas de dysfonctionnement pulmonaire, des mélanges nutritionnels à haute teneur en graisses et faible en glucides sont prescrits.
• En cas d'insuffisance rénale, des mélanges nutritionnels contenant des protéines et des acides aminés de haute valeur biologique sont prescrits.
• En cas de dysfonctionnement hépatique, des mélanges nutritionnels à faible teneur en acides aminés aromatiques et à forte teneur en acides aminés à chaîne ramifiée sont prescrits.
• En cas de fonctions gastro-intestinales partiellement altérées, des mélanges nutritionnels à base d'oligopeptides sont prescrits.

Règles nutritionnelles

Lors de l'utilisation d'un tel système nutritionnel, un certain nombre de règles doivent être respectées pour éviter les complications.

• Commencez à prendre le mélange avec une petite portion quotidienne (250 à 500 ml par jour). Si bien toléré, augmentez-le lentement.
• La nourriture doit être prise lentement, par petites gorgées à travers le tube.
• En cas d'intolérance alimentaire, il faut faire attention à la présence de ce type d'éléments dans le mélange (par exemple lactose, gluten).
• Lorsque vous suivez un régime restrictif, faites attention à une alimentation équilibrée.
• Un apport hydrique supplémentaire est nécessaire.
• Le mélange préparé ne peut pas être conservé plus de 24 heures. Conserver au réfrigérateur, puis réchauffer avant utilisation.
• Si l'absorption des graisses est altérée, vous devez prendre des mélanges faibles en gras ou des mélanges contenant des graisses facilement digestibles.
• En cas de malabsorption sévère, un régime à faible poids moléculaire est recommandé.
• Si une intolérance apparaît néanmoins (diarrhée fréquente, nausées et vomissements), vous devez alors réduire la quantité de nourriture consommée et augmenter les intervalles entre les repas. Remplacer un mélange de poids moléculaire élevé par un mélange de faible poids moléculaire peut également être utile.

Comment sont utilisés les mélanges ?

Les mélanges sont dilués avec de l'eau bouillie et utilisés pour l'alimentation orale comme seule source de nutrition (pour les patients gravement malades en période d'exacerbation aiguë, le plus souvent avec la maladie de Crohn) ou comme source de nutrition supplémentaire avec l'utilisation de ou 4B. , en fonction de l'état fonctionnel des intestins, pour les patients présentant une insuffisance pondérale, une anémie, une hypoprotéinémie.

En fonction de la durée du cours de nutrition entérale et de la préservation de l'état fonctionnel de diverses parties du tractus gastro-intestinal, on distingue les voies d'administration suivantes des mélanges nutritionnels :

• Boire des mélanges nutritionnels sous forme de boissons à travers un tube par petites gorgées ;
• Alimentation par sonde nasogastrique, nasoduodénale, nasojéjunale et à deux canaux (pour l'aspiration du contenu gastro-intestinal et l'administration intra-intestinale de mélanges nutritionnels, principalement pour les patients chirurgicaux).
• En appliquant des stomies : gastro-, duodéno-, jéjuno-, iliostomie. Les stomies peuvent être créées chirurgicalement ou par endoscopie.

Lors de l'ingestion de certains mélanges (cosylate, terapin), la diarrhée peut s'aggraver en raison de l'apparition d'une hyperosmolarité du contenu intestinal après la consommation du mélange. L'administration par tube est généralement bien tolérée, car le mélange pénètre uniformément dans l'intestin, par petites portions. Les mélanges les plus couramment utilisés sont : isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek, etc.

Quand la nutrition parentérale est-elle prescrite ?

Dans les cas particulièrement graves, par exemple en cas de sténose étendue ou de fistules, il est nécessaire d'exclure complètement les intestins du processus digestif. Dans ces cas, le mélange est injecté dans une veine. Dans ce cas, l'inflammation du tractus gastro-intestinal disparaît rapidement, car il n'est soumis à aucune charge.

De plus, cette thérapie est prescrite pour maintenir l'équilibre des nutriments chez les patients présentant une malabsorption sévère (par exemple, après une résection étendue de l'intestin grêle) et des maladies inflammatoires en cas de très mauvais état général, d'anorexie et de vomissements répétés.

Cependant, avec une nutrition parentérale (intraveineuse) à long terme, une modification de la membrane muqueuse de l'intestin grêle se produit toujours (atrophie des villosités). Ainsi, avant de recourir à la nutrition parentérale, il convient d’explorer la possibilité d’une nutrition entérale.

Après avoir arrêté la nutrition parentérale, le patient doit commencer à prendre de petites quantités de préparation liquide pour commencer à reconstruire la muqueuse intestinale.

Types de nutrition parentérale

• Nutrition parentérale incomplète (partielle).
• La nutrition parentérale complète (totale) fournit la totalité du volume des besoins quotidiens du corps en substrats plastiques et énergétiques, ainsi que le maintien du niveau requis de processus métaboliques.

Nutrition parentérale incomplète (partielle)

Ce traitement est auxiliaire et vise à reconstituer les ingrédients dont l'apport ou l'absorption n'est pas assuré par voie entérale. De plus, il est utilisé comme complément lorsqu'il est utilisé en combinaison avec l'introduction de nutriments par tube ou par voie orale.

Préparations pour la nutrition parentérale

Il existe une gamme assez large de médicaments pour la nutrition parentérale.
Pour introduire de l'azote dans l'organisme, les solutions d'acides aminés suivantes sont disponibles :

Solutions d'acides aminés sans additifs significatifs :

• aminosteril II (la concentration d'acides aminés est élevée, mais c'est une solution hypertonique, elle peut donc provoquer une thrombophlébite) ;
• aminosteril III (la concentration en acides aminés est beaucoup plus faible mais cela ne conduit pas à une thrombophlébite, puisqu'il s'agit d'une solution isotonique) ;
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, polyamine.

Solutions combinées d'acides aminés :

• solutions d'acides aminés et d'ions : Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10 % ;
• solutions d'acides aminés, de glucides et d'ions : aminoplasmal 10 %, Vamin-glucose ;
• solutions d'acides aminés avec ions et vitamines : aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Pour introduire des graisses et assurer l'équilibre énergétique, il existe des émulsions grasses : intralipidique 10%, 20%, 30%, lipovenose 10%, 20%, lipofundine MCT/LST.

Des additifs aux préparations de nutrition parentérale sont également disponibles :

• suppléments en micronutriments : addamel ;
• suppléments vitaminiques : vitalipide adulte, soluvit.

Les régimes pour nutrition parentérale comprennent également une solution de glucose à 5 % comme source de glucides, de vitamines, de sels de potassium, de calcium, de magnésium et de sodium. Les besoins nutritionnels sont calculés en fonction du poids corporel à l'aide de la formule nutritionnelle équilibrée.

Nutrition entérale et parentérale : quelle est la meilleure ?

Avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale :

• forme naturelle de nutrition;
• moins cher;
• moins de complications ;
• il est plus facile de revenir aux produits réguliers, puisqu'il n'y a pas d'atrophie villeuse.