Способы лечения инфаркта миокарда. Хирургический метод лечения инфаркта миокарда. Операция после инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда, обладающий 10 кодом по мкб (международной классификации болезней) относится к блоку ишемических патологий сердца и классу болезней органов кровообращения. Инфаркт являет собой острый некроз, возникающий в мышечной стенке сердца из-за нарушения трофики тканей. Клинически может проявляться по-разному – потеря сознания, боль в груди, отек легких, в редких случаях развивается бессимптомная форма. Лечение и прогноз на выздоровление зависят от времени, когда была диагностирована патология, а также от состояния больного.

Инфаркт миокарда – это внезапное прекращение кровотока в определенном участке мышечной ткани сердца, как следствие повреждаются миокардиоциты (клетки сердца) и развивается некроз. Основные причины такого состояния:

• , осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку;
• длительный спазм коронарных сосудов (чаще всего абсолютно здоровых), приводящий к ишемии;
• эмболия коронарных артерий;
• нарушение дренажной функции лимфатической системы;
• резко увеличенная потребность организма в кислороде.

Наиболее частая причина инфаркта – это атеросклероз, поэтому важно следить за состоянием сосудов и не допускать образования бляшек.

Патологическая анатомия инфаркта миокарда

Патанатомически в центре инфаркта размещается место некроза, по его периметру – участок повреждения, а далее – зона ишемии. Поражение имеет неправильную форму, выглядит как пятно глинистого цвета на красном фоне здоровой ткани.

В зависимости от размера некротизированного участка выделяют две формы инфаркта миокарда – мелкоочаговая и крупноочаговая . Они, в свою очередь, делятся по степени проникновения некроза вглубь тканей на несколько видов.

• крупноочаговый:
  • трансмуральный ;
  • интрамуральный ;
• мелкоочаговый:
  • субэпикардиальный ;
  • субэндокардиальный .

Фото среза левого желудочка сердца с зоной инфаркта

Что такое трансмуральный инфаркт миокарда? Это наиболее тяжелый вариант развития патологии, при котором некроз проходит через все ткани сердца. В отличии от трансмурального интрамуральный инфаркт возникает только в мышечном слое и не повреждает остальные ткани органа.

Субэпикардиальный некроз развивается с той стороны мышечной стенки сердца, которая ближе к эпикарду, а субэндокардиальный – ближе к эндокарду.

В течении заболевания выделяют несколько периодов, во время которых происходят основные изменения в поврежденном органе:

• Наиболее острый – возникновение ишемии определенного участка и образование некроза, его длительность составляет от 30 до 120 минут.
• Острый – завершение некротических изменений и размягчение поврежденного участка – миомаляция. Длиться около 10 дней.
• Подострый – формирование рубца в месте некроза. Начинается после завершения миомаляции и длится 4-8 недель.
• Послеинфарктный – уплотнение рубца и адаптация миокарда к новым условиям работы. Может длиться до полугода.

Самый опасный острый период , поскольку именно в нем развиваются осложнения инфаркта, которые приводят к смерти.

Симптомы инфаркта миокарда у женщин и мужчин

Компьютерная модель вида изнутри сосуда: видна атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет

Симптомы и первые признаки инфаркта миокарда у женщин начинают проявляться с момента спазма или закупорки сосудов, которые провоцируют ишемию тканей. Типичная ангиозная форма симптоматики характеризуется ярко выраженной болью, которая локализируется в сердце, левой половине груди, иногда переходит на всю грудную клетку. Характер болевого синдрома сжимающий, давящий. В некоторых случаях боль вначале появляется в руке слева, лопатке, а затем постепенно передвигается в область сердца.

Явным признаком инфаркта миокарда у мужчин и женщин является боль, которая не проходит от нитроглицерина , а ее продолжительность составляет более получаса. Эта особенность помогает отличить острый инфаркт от обычного приступа грудной жабы – стенокардии.

Больные в остром периоде возбуждены, они могут выкрикивать слова, метаться по комнате, испытывать чувство страха смерти. При осмотре отмечается выраженная бледность покровов и слизистых оболочек, увеличенное потоотделение, посинение кожи под носом (акроцианоз). У трети больных возникают сбои в сердечном ритме – блокады, экстрасистолии. Артериальное давление снижается, но при сильном болевом синдроме может быть повышенным.

Нетипичные проявления инфаркта

В небольшом проценте случаев первые признаки инфаркта у женщин или мужчин сильно отличаются от типичных симптомов. Выделяют несколько нестандартных вариантов протекания начального этапа патологии:

• церебральный – симптоматика связана с нарушением кровообращения в головном мозге, как следствие, человек теряет сознание, развивается инсульт;
• астматический – симптомы астматического инфаркта миокарда у мужчин проявляются в виде отдышки, полной невозможности вдохнуть воздух, выделением розовой пены изо рта;
• аритмический – боль является второстепенным признаком, в самом начале происходит нарушение ритма сердца;
• абдоминальный – первым признаком инфаркта у женщин с абдоминальным типом течения является расстройство работы ЖКТ (рвота, метеоризм, изжога). Затем возникает боль в верхней части живота;
• малосимптомный – проявляется общей слабостью, снижением активности, недомоганием;
• атипичный – характеризуется необычной локализацией боли.

Признаки инфаркта миокарда у женщин или мужчин с атипичным течением маскируют патологию под другие заболевания. Выявляют скрытый инфаркт только при помощи электрокардиографии (ЭКГ).

Диагностика инфаркта миокарда

Диагностика инфаркта миокарда базируется на данных ЭКГ , результатах лабораторных обследований (тропониновый тест ), характерном болевом синдроме, а также на анамнезе болезни.

Экг при инфаркте миокарда фото с расшифровкой

Картина электрокардиограммы зависит от степени повреждения тканей сердца, а также от стадии инфаркта.
Основным ЭКГ-симптомом трансмурального крупноочагового инфаркта является монофазная кривая. Во время острой стадии трансмурального инфаркта наблюдается исчезновение зубца R, вместо нормального комплекса QRS формируется патологический – QS, возникает коронарный зубец T.


При интрамуральной локализации появляется аномальный зубец Q, но при это сохраняется зубец R, который уменьшает свою амплитуду.
Экг при нижнем инфаркте миокарда


Электрокардиографическим признаком мелкоочаговых инфарктов является смещение RS-T, а также инверсия зубца T.


В зависимости от стадии развития ишемии или рубца, электрокардиографическая картина изменяется:

Тропониновый тест при инфаркте миокарда

Диагностика инфаркта при помощи тропонинового теста основывается на концентрации в крови особого белка – тропонина , который в норме содержится в кардиомиоцитах (клетках сердца). Когда развивается ишемия, сердечные клетки гибнут, тропонин освобождается и попадает в кровяное русло. Его количество в крови напрямую зависит от обширности поражения сердца, концентрация превышает норму уже через 4-5 часов после начала ишемии.
Патологическое содержание тропонина сохраняется в течение 10-12 суток, что позволяет диагностировать застарелый инфаркт. Но подтвердить заболевание можно только использую другие методы исследования, поскольку количество тропонина может изменяться и при других болезнях:

• миокардит;
• медикаментозная интоксикация;
• дистрофия мышечных волокон;
• сердечная недостаточность.

Лечение инфаркта миокарда

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда может давать только специалист, поскольку это опасное заболевание, которое часто приводит к смерти. В остром периоде у врачей есть несколько основных задач при оказании помощи:

• ликвидация болевого синдрома – вводят анальгин, но-шпу, димедрол. Если обезболивание не наступает, прибегают к использованию наркотических анальгетиков – морфин, промедол;
• антикоагулянтная и фибринолитическая терапия – предотвращает развитие тромбов. Применяют фибринолизин с гепарином, фенилин;
• профилактика и лечение нарушений ритма – изоптин, анаприлин. При инфаркте не рекомендуется назначать сердечные гликозиды.

Ишемия, которая приводит к инфаркту, развивается из-за сужения или закупорки сосудов, кровоснабжающих сердце. Чтобы прекратить кислородное голодание тканей, в современной медицине прибегают к эндоваскулярным методам лечения – тромбоаспирация , ангиопластика и стентирование или открытое вмешательство — шунтирование .

Перед операцией на сосудах сердца больного тщательно обследуют. Основным методом, который позволяет определить объем и точную локализацию оперативного вмешательства, является селективная коронарография . Это , который вводят под местной анестезией через специальный катетер. Прокол делают в бедренной артерии, затем продвигают проводник через аорту к устью коронарных сосудов. В некоторых случаях для введения катетера используют артерии предплечья.

После распространения контраста по сетке сосудов, специальным аппаратом (ангиографом) проводится серия снимков. На них видны все артерии, их сужения или расширения.

Эндоваскулярное стентирование коронарных артерий

– это протезирование сосудов, позволяющее расширить их просвет. Вся операция проводится через небольшой прокол на бедре, который дает доступ к бедренной артерии. Через нее, при помощи специальных проводников, к месту сужения доставляют баллон, который затем расширяют. Увеличиваясь в размерах, он расширяет просвет сосуда, этот этап операции называется баллонная ангиопластика . Иногда на этом вмешательство заканчивается и стент не вводится, но такой вариант лечение менее популярен, поскольку сосуды вскоре снова сужаются.

Если проводится именно стентирование , то из баллона выкачивают воздух и выводят его наружу, затем тем же путем вводят стент в сложенном состоянии. В месте сужения его расправляют, он фиксируется к стенке сосуда и поддерживает нормальную ширину артерии.

Плюсы стентирования в том, что для проведения операции не требуется вскрывать грудную клетку или делать большие надрезы в других частях тела. Кроме того, вмешательство можно проводить под местным обезболиванием.

Рентгенохирургическая тромбаспирация

Если причиной инфаркта миокарда стал тромб, то его можно удалить с помощью рентгенохирургической тромбаспирации . Также, как и при ангиопластике, под местным обезболиванием через бедренную артерию вводится специальный гибкий катетер. Его проталкивают к образовавшемуся тромбу и по частям достают сгусток крови. Иногда через катетер прямо в тромб вводят лекарственные средства, который растворяют его, что упрощает аспирацию – селективный тромболизис .

Шунтирование сосудов сердца

К шунтированию прибегают в тех случаях, когда постановка стента невозможно или нецелесообразна, например, большое количество узких участков на коронарных артериях. Такая операция намного опаснее и сложнее, чем стентирование. Она требует прямого доступа к сосудистой системе сердца, поэтому проводится торакотомия – раскрытие грудной клетки.

Цель операции – создать обходной путь для крови, чтобы она смогла добираться до участков, расположенных далее непроходимых участков. Для этого у больного вырезают сосуд (чаще всего большую подкожную вену или лучевую артерию) и пришивают его одним концом к аорте, а другим – ниже пораженного участка. Таким образом, пришитый сосуд отыграет роль шунта, доставляя кислород и питательные вещества в обход узких артерий.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Сразу после острой фазы патологии наступает время реабилитации, успех которой влияет на дальнейшее качество жизни. Ее длительность и специфичность зависят от степени поражения миокарда и общего состояния больного. Условно выделяют несколько реабилитационных этапов.

Одним из основных аспектов реабилитации является диетическое питание. В начале заболевание больному разрешаются только протертые овощные супы, которые нужно есть маленькими порциями. Запрещено употреблять соль и специи. Во время формирования рубца питание постепенно должно становиться привычным, только следует исключить жирные, жаренные блюда и сладкое. Важно соблюдать питьевой режим – в сутки можно выпивать до полутора литра жидкости.

• отказ от курения;
• ограничение алкогольных напитков;
• здоровый сон не менее 8 часов за сутки;
• избегание стрессов;
• выполнение упражнений ЛФК с посильной нагрузкой;
• корректный прием медикаментов и посещение лечащего врача.

Инвалидность после инфаркта

Дают или нет инвалидность после инфаркта миокарда зависит от силы поражения сердца, от его способности продолжать функционировать и от состояния здоровья больного. Присвоенная инвалидность может быть трех групп:

• присваивается пациентам, у которых постоянно сохраняются признаки сердечной недостаточности. В следствие чего они частично или полностью теряют способность к выполнению какой-либо работы.
• Средняя тяжесть инвалидности дается людям, работоспособность которых снизилась, но не утратилась совсем. Для них характерны функциональные сбои в работе миокарда.

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту mail@сайт

Связанные записи

– отмирание определенных участков сердечной мышцы, спровоцированное нарушением кровообращения, когда по коронарным сосудам в орган начинает поступать критически сниженное количество крови.

Патология может стать причиной не только серьезных последствий, но и летального исхода. Именно поэтому при возникновении первых признаков нужно обратиться за помощью к специалистам.

Патология зачастую диагностируется у людей пожилого возраста. Так же в группу риска входят пациенты, ведущие сидячий образ жизни или страдающие ожирением.

Кроме этого, причиной развития инфаркта миокарда могут стать:

• Психоэмоциональные перегрузки, частые стрессы, нервные перенапряжения.
• Переедания.
• Гипертонические заболевания.
• Малоподвижный образ жизни.
• Отсутствие в рационе жиров животного происхождения.
• Вредные привычки, например, злоупотребление спиртными напитками или курение.
• Повышенный холестерин. При содержании большого количества вещества на стенках сосудов начинают образовываться тромбы.
• Сахарный диабет.

Диагностируется в основном у людей, ведущих преимущественно сидячий образ жизни. У женщин нарушение кровообращения отмечается в возрасте от 40 лет, а у мужчин – после 30 лет.

Первые симптомы

Первым явным проявлением инфаркта миокарда является сильная боль за грудиной. Она проявляется в виде жжения и сдавливания и может отдавать в шею, плечо, руку, челюсть, спину.

Болезненные ощущения проявляются и в период покоя. Также самым ярко выраженным симптомом инфаркта миокарда является отсутствие облегчения после приема трех таблеток лекарственного препарата для нормализации работы сосудов.

К остальным признакам относятся:

• Затрудненное дыхание.
• Бледность кожных покровов.
• Резкое появление холодного пота.
• Тошнота, сопровождающаяся рвотными позывами.
• Боль в области живота.
• Чувство страха.
• Головная боль и головокружения.
• Нарушение сердечного ритма.

В некоторых случаях наблюдается потеря сознания. В случае появления данных симптомов необходимо обратиться к врачу. Своевременно оказанная помощь поможет не только избежать серьезных последствий, но и сохранить жизнь.

Чем опасен инфаркт?

Отсутствие терапии или несвоевременно оказанная помощь могут привести к различным осложнениям. Среди них:

• Мерцательная аритмия.
• Кардиогенный шок.
• Тромбоз легочной артерии.
• Разрыв селезенки, что провоцирует инсульты, пневмонию, некрозу кишечника.
• Тампонада сердца. Осложнение является смертельным.
• Перикардит, воспаление плевры, боли в суставах.

Появление осложнений после перенесенного инфаркта миокарда значительно влияет на прогноз жизни пациента. На основе многолетних исследований было установлено, что смертность достигает около трети всех случаев.

Диагностика

Первым делом врач оценивает состояние пациента и проводит опрос с целью установления наличия симптомов. Также специалист изучает анамнез, что зачастую помогает установить причину инфаркта.

Кроме этого назначаются следующие методы инструментальной диагностики:

1. . На электрокардиограмме определяются различные изменения, характерные только для инфаркта. Также устанавливается локализация очага некроза и период.
2. . Помогает восстановить проходимость сосудов и установить точное месторасположение очага. Проводится при помощи рентгенологического излучения и контрастного вещества, которое вводится через специальный зонд.
3. Компьютерная коронарография. Применяют при установлении ишемической болезни для выявления степени сужения главных артерий. Метод позволяет определить степень развития инфаркта. Данный метод используется в редких случаях, так как не все клиники располагают оборудованием и специалистами.

Кроме этого проводится лабораторная диагностика, так как при развитии инфаркта наблюдается изменение состава крови. Показатели биохимического состава контролируют и в период терапии.

Методы лечения

Главной целью терапии является восстановление кровообращения к травмированному участку и его поддержания на должном уровне. Для этого используют лекарственные препараты, а в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение. Также пациентам необходимо соблюдать специально разработанную диету.

Медикаментозная терапия

С целью быстрого восстановления кровообращения применяются различные препараты, которые назначаются в зависимости от степени поражения, состояния пациента и индивидуальных особенностей.

К ним относятся:

• «Аспирин». Помогает разжижить кровь и предотвратить формирование тромба на стенках сосудов.
• «Плавикс», «Триклопидин». Имеют то же действие, что и предыдущий препарат, но обладают более сильным воздействием.
• «Ловенокс», «Фраксипарин». Относятся к антикоагулянтам, которые действуют на свертываемость и угнетают факторы, влияющие на появление тромбов.
• «Стрептокиназа», «Ретеплаза», «Алтеплаза». Являются тромболитическими средствами, имеющими способность растворить уже образованный в сосудах тромб.

Для лечения инфаркта миокарда показано использование комбинации нескольких групп лекарственных препаратов.

В первый час острого развития нарушения требуется использование тромболитических средств. В случае, когда отсутствуют результаты медикаментозного лечения, назначается хирургическое вмешательство. Это может быть также единственным способом восстановления нарушенного кровообращения.

Хирургическое лечение

После того, как при помощи лекарственных препаратов было достигнуто стабильное состояние пациента, а сердечный ритм приведен в норму, назначается хирургическое вмешательство.

На сегодняшний день современная медицина может предложить несколько методов:

• Стентирование. Процедура выполняется при помощи специального стенда, который вводят в суженные участки коронарного сосуда через бедренную артерию. Операция проводится под контролем рентгенологического аппарата.
• Аортокоронарное шунтирование. Процедура проводится на открытом сердце после вскрытия грудной клетки. Суть метода состоит в создании дополнительной возможности кровоснабжения травмированного участка сердечной мышцы. Операция проводится при помощи пересадки вен пациента. Таким образом создаются дополнительные пути кровяного тока.

Из видео можно узнать основные симптомы инфаркта миокарда:

Выбор метода восстановления кровообращения в коронарных сосудах зависит от следующих показателей:

1. Наличие или отсутствие постинфарктной аневризмы.
2. Поражение более двух артерий или более 50% сужения.

В период восстановления после перенесенной операции большое значение имеет физическая активность пациента. В течение первой недели требуется строгое соблюдение постельного режима, при этом необходимо совершать пассивные движения, не вставая с кровати. Это может быть дыхательная гимнастика под контролем специалистов.

По мере улучшения общего состояния следует постепенно увеличивать нагрузку.

При этом также не следует вставать с постели. По истечению одной недели после процедуры пациентам разрешено самостоятельно принимать пищу и умываться.

Во втором послеоперационном периоде больному разрешено вставать и ходить около кровати. Со временем прогулки можно совершать по больничному коридору, постепенно увеличивая нагрузку. Пациенты переходят на полное самообслуживание. В третий период предоставляется свободный режим, который затем переходит в тренировочный.

Диета

Диета разрабатывается для каждого пациента в индивидуальном порядке. В первую очередь оценивают общее состояние, измеряют уровень холестерина в крови и массу тела. Рекомендовано 4-5 разовое питание.

В случаях выявления превышения нормы холестерина пациентам следует ограничить употребление яичного желтка, икры и печени. При этом одна треть всех употребляемых жиров должна быть растительного происхождения. Для снижения холестерина рекомендовано включить в свой рацион яблоки и бананы.

Кроме этого, большое значение имеет содержание в продуктах пищевых волокон. Они замедляют процесс всасывания холестерина в кишечник и поддерживают нормальный уровень его содержания в желчи. Из стационара пациента выписывают при отсутствии симптомов заболевания, достаточный уровень самообслуживания и устойчивость к физическим нагрузкам.

Прогноз и профилактика

Инфаркт миокарда – тяжелое заболевание, характеризующееся серьезными осложнениями. Значительная часть летального исхода происходит в первые сутки после приступа. В случаях поражения более половины миокарда сердечная мышца не может функционировать, что провоцирует гибель.

Но даже при меньших поражениях сердца не всегда может справиться с нагрузками. В результате развивается сердечная недостаточность. При купировании острого периода прогноз благоприятный.

Для того чтобы уберечь свой организм и исключить инфаркт врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, отказаться от употребления спиртных напитков и курения, правильно питаться, исключить психоэмоциональные перенапряжения, контролировать уровень артериального давления и холестерина в крови.

Считается самым опасным заболеванием, которое характеризуется нарушение работоспособности сердечной мышцы в результате некроза тканей.

Симптомы всегда ярко выражены, а отсутствие лечения приводит к возникновению множества тяжелых последствий. Именно поэтому при появлении первых признаков инфаркта следует вызвать скорую. Только своевременная помощь медиков поможет избежать летального исхода.

Инфаркт миокарда диагностируется на основании жалоб пациента, биохимических показателей, данных ЭКГ и визуализирующих методов.

Существуют две большие группы пациентов с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ): инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Как ставится диагноз инфаркта при поступлении пациента, в машине скорой

Диагностика инфаркта миокарда начинается уже в процессе общения с пациентом, который жалуется на дискомфорт или жгучие, давящие боли более 15-20 минут за грудиной, боли могут отдавать в левое плечо, руку, левую лопатку, болевой синдром не купируется приемом нироглицерина. Часто боль сопровождается чувством «страха смерти». Не редко, особенно у пожилых людей, боль бывает не сильно выражена и сопровождается слабостью, потливостью, одышкой и даже обмороками. Также может наблюдаться гипотония (снижение артериального давления), слабый пульс, учащение или урежение ритма сердца, хрипы в легких.

Для подтверждения диагноза инфркт миокарда, при первом контакте пациента с врачом снимается ЭКГ, берется кровь на биохимические маркеры (тропонин Т и I, КФК МВ), которые высвобождаются при гибели кардиомиоцитов. Повышение уровня ферментов достоверно свидетельствуют о повреждении миокарда с формированием некроза. Наиболее предпочтительным маркером некроза признан тропонин Т и I ввиду его высокой чувствительности и специфичности.

На этапе скорой медицинской помощи пациенту должна быть оказана экстренная помощь: оксигенотерапия, нагрузочная доза антиагрегантов, вводятся антикоагулянты (гепарин), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), органические нитраты, необходимо полное купирование болевого синдрома с этой целью могут быть использованы наркотические анальгетики (морфин), а также дополнительная терапия возможных осложнений. Одним из самых грозных осложнений инфаркта миокарда является нарушение ритма сердца в виде фибрилляции желудочков, в этом случае проводят сердечно-легочную реанимацию, дефибрилляцию и поддержку сердечной деятельности.

Далее врач скорой медицинской помощи должен оценить ситуацию и решить вопрос о целесообразности выполнения тромболитической терапии (ТЛТ) – медикаментозное разрушение тромба, это касается инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Если пациент будет доставлен в специализированный стационар для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 120 минут от начала болевого синдрома, то ТЛТ на догоспитальном этапе не проводят, в ином случае ТЛТ начинают в машине скорой медицинской помощи.

Машина скорой медицинской помощи должна в кратчайшие сроки доставить пациента в специализированный стационар, где повторно выполняется ЭКГ, исследование уровня кардиоспецифичных ферментов (тропонин Т и I), в некоторых ситуациях могут потребоваться дополнительные визуализирующие методы диагностики, с целью оценки жизнеспособности миокарда, его перфузии, структуры и функции сердца (эхокардиография, радионуклеидная вентрикулография, магнитная резонансная томография, миокардиальная перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Пациента обязательно госпитализируют в блок реанимации и интенсивной терапии (БРИТ), где должно осуществляться мониторирование основных параметров (ЭКГ, артериальное давление, оксигенация).

Лечение инфаркта в стационаре

Учитывая клинические данные, результаты ЭКГ в динамике и результаты исследования уровня кардиоспецифических ферментов, используются следующие методы лечения.

I. Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST включает в себя следующие мероприятия:

Восстановление коронарного кровотока и реперфузии миокарда:

А) ЧКВ выполняется для восстановления проходимости сосуда, который стал причиной возникновения инфаркта. Выделяют первичную, вторичную.

Первичное ЧКВ – это ангиопластика и/или стентирование, которое выполняется больным, не получавшим тромболитические препараты. Суть ангиопластики заключается в расширении суженного атеросклеротический бляшкой просвета сосуда, путем введения катетера с баллончиком на конце под контролем рентгеноскопии. При раздувании баллончика, бляшка «раздавливается» и просвет восстанавливается. Во избежание повторных инфарктов часто эту операцию дополняют установкой стента (стентирование), либо сразу начинают с нее, без ангиопластики. Метод также направлен на расширение просвета сосуда путем установки каркаса в месте сужения, который расширяет просвет и сохраняет нормальную проходимость крови к сердцу.

Вторичное ЧКВ . Выполняется в случае неэффективной тромболитической терапии. Отсутствует положительная динамика ЭКГ, после проведенной ТЛТ.

Б) Тромболитическая терапия – меры направленные на разрушение тромба, который стал причиной инфаркта миокарда, лекарственными препаратами. Тромболитическую терапию необходимо начинать на догоспитальном этапе в течение 30 минут после начала приступа, в случае невозможности доставить пациента в течение 120 минут до сосудистого центра, при наличии возможности, либо в течение 30 мин после поступления в стационар.

Для проведении тромболизиса применяются тромболитические препараты (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза).

При проведении ТЛТ очень высокий риск кровотечения, поэтому существуют абсолютные противопоказания к ее проведению: гемморагический инсульт или инсульт неустановленной причины любой давности, травма или опухоли головного мозга, операция или травма на черепе в течение предыдущих 3 недели, желудочно-кишечное кровотечение в предыдущий месяц, расслоение стенки аорты, гемморагический диатез, биопсия печени, люмбальная пункция.

В) Неотложная хирургическая реваскуляризация миокарда рекомендуется:

У больных с продолжающимся ангинозным приступом при неудачной попытке ЧКВ.
У больных с продолжающимися или повторяющимися ангинозными приступами, если невозможны или противопоказаны ЧКВ и ТЛТ.
Во время хирургического вмешательства в связи “механическими” осложнениями инфаркта миокарда.
У больных с кардиогенным шоком, поражением крупных коронарных артерий
При невозможности проведения ТЛТ или ЧКВ, особенно если обнаружено поражение общего ствола левой коронарной артерии. Нужно отметить, что показания к хирургическому лечению больных инфарктом миокарда в остром периоде заболевания ограничены, так как летальность при этом в 2-3 раза выше, чем в подострой или хронической фазе

Антитромботическая терапия без перфузии применяется, если по каким либо причинам не проводилась реперфузионная терапия.

После выполнения реперфузионной терапии в общей палате кардиологического отделения пациенты должны получать следующее лечение:

Двойная антитромботическая терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрель, ацетилсалициловая кислота и тикагрелор) в течение первого года, затем только ацетилсалициловая кислота, препараты назначаются для профилактики тромбоза стента, с целью снижения «вязкости крови»;

Осуществляется подкожное введение антикоагулянтов (фондапаринукс, эноксапарин) до 8 суток с целью профилактики тромбоэмболических осложнений;

Бета-адреноблокаторы применяются для контроля частоты сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде, для профилактики нарушений ритма;

Органические нитраты используются в случае сохранении ангинозных приступов;

ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл) улучшают прогноз при ИМ, предотвращают постинфарктное ремоделирование сердца, блокаторы рецепторов ангиотензина II назначаются при непереносимости иАПФ;

Гиполипидемичесие препараты (статины) назначаются с целью контроля уровня «плохого холестерина», стабилизации уже имеющихся атеросклеротических бляшек, профилактики образования новых.

Другие лекарственные препараты назначаются дополнительно исходя из клинической ситуации.

II) Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST включает в себя следующие мероприятия:

Для восстановления коронарного кровотока применяется ЧКВ, коронарное шунтирование, ТЛТ не применяется для лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Выбор метода реваскуляризации определяется характером и степенью поражения коронарных артерий.

Последующая терапия как и при ИМ с подъемом сегмента ST.

Операция после инфаркта миокарда

В некоторых случаях после инфаркта миокарда показано оперативное лечение, такое как аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Суть операции заключается в обходе места сужения коронарных артерий с помощью шунтов, с целью восстановления притока крови к сердцу. Шунтом чаще всего выступает внутренняя грудная артерия или часть подкожной вены ноги.

АКШ может проводиться как в срочном, так и в плановом порядке. При поступлении больного в стационар, проводят коронарографию (обследование коронарных сосудов) и в зависимости от степени поражения сосудов или невозможности выполнения ЧКВ, проводят операцию АКШ в срочном порядке в следующих случаях:

Если анатомия коронарных артерий (извилистость, изогнутость) не позволяет провести ЧКВ.

Поражение ствола левой коронарной артерии.

Трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка.

Многососудистое поражение.

Операция АКШ в подавляющем большинстве случаев имеет высокую эффективность и благоприятный прогноз.

Сколько времени пациент находится в стационаре после инфаркта

В реанимации пациент находится в течение трех суток и в случае отсутствия осложнений переводится в палату кардиологического отделения. Если постинфарктный период протекает благоприятно, без осложнений, пациента выписывают через 10 дней на амбулаторный этап.

После перенесенного инфаркта очень важен этап реабилитации, на котором осуществляется коррекция лечения, под контролем медицинского персонала проводится дозированное увеличение физической активности пациента для возвращения его к привычной жизни.

На этапе реабилитации осуществляется модификация образа жизни, а именно: отказ от вредных привычек (курение), соблюдение гипохолестериновой диеты, дозированные физические нагрузки, что значительно улучшает прогноз.

Врач Чугунцева М.А.

Инфаркт миокарда - неотложное состояние, чаще всего вызванное тромбозом коронарной артерии. Риск смерти особенно очень велик в первые 2 часа от его начала и очень быстро снижается, когда пациент поступает в отделение реанимации и ему проводят растворение тромба, называемое тромболизисом или коронарную ангиопластику. Выделяют инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q и без него. Как правило площадь и глубина поражения больше в первом случае, а риск повторного развития инфаркта во втором. Поэтому отдаленный прогноз примерно одинаковый.

Причины инфаркта миокарда

Чаще всего инфаркт поражает людей, страдающих от недостатка двигательной активности на фоне психоэмоциональной перегрузки. Но он может сразить и людей с хорошей физической подготовкой, даже молодых. Основными причинами, способствующими возникновению инфаркта миокарда, являются: переедание, неправильное питание, избыток в пище животных жиров, недостаточная двигательная активность, гипертоническая болезнь, вредные привычки. Вероятность развития инфаркта у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, в несколько раз больше, чем у физически активных.

Сердце представляет собой мускулистый мешок, который как насос перегоняет через себя кровь. Но сама сердечная мышца снабжается кислородом через кровеносные сосуды, подходящие к ней снаружи. И вот, в результате различных причин, какая-то часть этих сосудов поражается атеросклерозом и не может уже пропускать достаточно крови. Возникает ишемическая болезнь сердца . При инфаркте миокарда кровоснабжение части сердечной мышцы прекращается внезапно и полностью из-за полной закупорки коронарной артерии. Обычно к этому приводит развитие тромба на атеросклеротической бляшке , реже – спазм коронарной артерии. Участок сердечной мышцы, лишенный питания, погибает. По латыни мертвая ткань – это инфаркт.

Симптомы инфаркта миокарда

Наиболее типичным проявлением инфаркта миокарда является боль за грудиной. Боль «отдает» по внутренней поверхности левой руки, производя ощущения покалывания в левой руке, запястье, пальцах. Другими возможными областями иррадиации являются плечевой пояс, шея, челюсть, межлопаточное пространство, также преимущественно слева. Таким образом, и локализация, и иррадиация боли не отличается от приступа стенокардии .

Боль при инфаркте миокарда очень сильная, воспринимается как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Иногда это чувство настолько невыносимо, что заставляет закричать. Также как и при стенокардии, может возникнуть не боль, а дискомфорт в грудной клетке: чувство сильного сжатия, сдавления, ощущение тяжести «стянуло обручем, сжало в тиски, придавило тяжелой плитой». У некоторых людей возникает лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длительной загрудинной болью или дискомфортом в грудной клетке.

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаются, но не прекращаются полностью. С каждым новой волной болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают.

Болевой приступ или дискомфорт в грудной клетке длится более 30 минут, иногда часами. Важно помнить, что для образования инфаркта миокарда достаточно продолжительности ангинозной боли более 15 минут. Еще одним важным отличительным признаком инфаркта миокарда является отсутствие уменьшения или прекращения боли в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина (даже повторном).

Стенокардия или инфаркт миокарда

Место возникновения боли при стенокардии и инфаркте миокарда одинаковое. Главными отличиями болей при инфаркте миокарда являются:

• сильная интенсивность болей;
• продолжительность более 15 минут;
• боли не прекращаются после приема нитроглицерина.

Атипичные формы инфаркта

Помимо типичной, характерной для инфаркта резкой раздирающей боли за грудиной, выделяют еще несколько форм инфаркта, которая может маскироваться под другие заболевания внутренних органов или никак себя не проявлять. Такие формы называют атипичными. Давайте в них раберемся.

Гастритический вариант инфаркта миокарда. Проявляется как выраженная боль в надчревной области и напоминает обострение гастрита. Нередко при пальпации, т.е. ощупывании живота, отмечается болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Как правило, при таком виде поражаются нижние отделы миокрада левого желудочка, прилежащие к диафрагме.

Астматический вариант инфаркта миокарда. Этот нетипичный вид инфаркта и очень похож на приступ бронхиальной астмы. Он проявляется надсадным сухим кашлем, чувством заложенности в груди.

Безболевой вариант инфаркта. Проявляется ухудшением сна или настроения, ощущением неопределенного дискомфорта в грудной клетке («сердечная тоска») в сочетании с выраженным потоотделением. Обычно такой вариант характерен в пожилом и старческом возрасте, в особенности при сахарном диабете. Такой вариант начала инфаркта миокарда является неблагоприятным, так как заболевание протекает более тяжело.

Факторы развития инфаркта миокарда

Факторами риска развития инфаркта миокарда являются:

1. возраст, чем старше становится человек, тем риск возникновения инфаркта у него увеличивается.
2. ранее перенесенный инфаркт миокарда, особенно мелкоочаговый, т.е. не-Q образующий.
3. сахарный диабет является фактором риска развития инфаркта миокарда, т.к. повышенный уровень оказывает дополнительное пагубное действие на сосуды сердца и гемоглобин, ухудшая его кислородотранспортную функцию.
4. курение, риск инфаркта миокарда при курении, как активном, так и пассивном, просто вдыхание табачного дыма от курящего человека, увеличивается в 3 и 1,5 раза соответственно. Причем этот фактор настолько "въедливый", что сохраняется в течение последующих 3 лет после того, как пациент бросил курить.
5. артериальная гипертония, повышение артериального давления выше 139 и 89.
6. высокий уровень холестерина, способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, в том числе и коронарных.
7. ожирение или избыточная масса тела способствует повышению холестерина крови и как следствие ухудшается кровоснабжения сердца.

Профилактика инфаркта миокарда

Методы профилактики инфаркта миокарда аналогичны профилактике ишемической болезни сердца .

Вероятность развития осложнения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда опасен во многом, своей непредсказуемостью и осложнениями. Развитие осложнений инфаркта миокарда зависит от нескольких важных факторов:

1. величины повреждения сердечной мышцы, чем больше по площади поражен миокард, тем выраженне осложнения;
2. локализации зоны повреждения миокарда (передняя, задняя, боковая стенка левого желудочка и др.), в большинстве случаев встречается инфаркт миокарда в передней перегородочной области левого желудочка с захватом верхушки. Менее часто в область нижней и задней стенки
3. время восстановления кровотока в пораженной сердечной мышце играет очень важное значение, чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем меньше будет зона повреждения.

Осложнения инфаркта миокарда

Осложнения инфаркта миокарда преимущественно возникают при обширном и глубоком (трансмуральном) повреждении сердечной мышцы. Известно, что инфаркт представляет собой некроз (омертвление) определенной зоны миокарда. При этом мышечная ткань, со всеми присущими ей свойствами (сократимость, возбудимость, проводимость и пр.), преобразуется в соединительную ткань, которая может выполнять только роль «каркаса». В результате толщина стенки сердца уменьшается, а размеры полости левого желудочка сердца растут, что сопровождается снижением его сократительной способности.

Основными осложнениями инфаркта миокарда являются:

• аритмия является самым частым осложнением инфаркта миокарда. Наибольшую опасность представляют собой желудочковая тахикардия (вид аритмии при котором роль водителя ритма берут на себя желудочки сердца) и фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение стенок желудочков) . Однако необходимо помнить, любая гемодинамически значимая аритмия требует лечения.
• сердечная недостаточность (снижение сократительной способности сердца) бывает при инфаркте миокарда довольно часто. Снижение сократительной функции происходит пропорционально размеру инфаркта.
• артериальная гипертония за счет увеличения потребности в кислороде сердцем и напряжения в стенке левого желудочка ведет к увеличению зоны инфаркта, и к ее растяжению.
• механические осложнения (аневризма сердца, разрыв межжелудочковой перегородки) обычно развиваются в первую неделю инфаркта миокарда и клинически проявляются внезапным ухудшением гемодинамики. Смертность у таких больных высокая, и часто только срочная операция может спасти им жизнь.
• рецидивирующий (постоянно повторяющийся) болевой синдром встречается у примерно у 1/3 пациентов с инфарктом миокарда , растворение тромба не влияет не ее распространенность.
• синдром Дресслера - постинфарктный симптомокомплекс, проявляющийся воспалением сердечной сумки, сумки легких и воспалительными изменениями в самих легких. Возникновение этого синдрома связано с образованием антител.
• Любое из перечисленных осложнений может стать смертельным.

Диагностика острого инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда диагностируется на основании 3-х основных критериев:

1. характерная клиническая картина – при инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Длительные боли в области сердца, которые продолжаются свыше 20-30 минут и не проходят после приема нитроглицерина, могут быть признаком развития инфаркта миокарда. Обратитесь в скорую.
2. характерные изменения на электрокардиограмме (признаки повреждения определенных областей сердечной мышцы). Обычно это образование зубцов Q и подъем сегментов ST в заинтересованных отведениях.
3. характерные изменения лабораторных показателей (увеличение в крови уровня кардиоспецифических маркеров повреждения клеток сердечной мышцы – кардиомиоцитов).

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если:

• боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой;
• боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Помощь до приезда «Скорой помощи» при инфаркте миокарда

Что необходимо предпринять если Вы заподозрили инфаркт? Существуют нехитрые правила, которые помогут Вам спасти жизнь другого человека:

• больного уложить, приподнять изголовье, повторно дать таблетку нитроглицерина под язык, а в измельченном виде (разжевать) 1 таблетку аспирина;
• дополнительно принять 1 таблетку анальгина или баралгина, 60 капель корвалола или валокардина, 2 таблетки панангина или оротата калия, поставить горчичник на область сердца;
• срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи («03»).

Реанимировать должен уметь каждый

Шансы больного выжить тем выше, чем раньше начаты реанимационные мероприятия (их нужно начинать не позднее, чем через одну минуту от момента начала сердечной катастрофы). Правила проведения основных реанимационных мероприятий:

Если у больного отсутствуют реакции на внешние раздражители, немедленно переходите к пункту 1 настоящих Правил.

Попросите кого-нибудь, например, соседей вызвать «Скорую помощь».

Правильно уложите реанимируемого, обеспечив проходимость дыхательных путей. Для этого:

• больного нужно уложить на ровную твердую поверхность и максимально запрокинуть ему голову.
• для улучшения проходимости дыхательных путей из ротовой полости нужно извлечь съемные зубные протезы или иные инородные тела. В случае рвоты, голову больного поверните набок, а содержимое из полости рта и глотки удалите при помощи тампона (или подручных средств).

1. Проверьте наличие самостоятельного дыхания.
2. Если самостоятельного дыхания нет, начните искусственную вентиляцию легких. Больной должен лежать в описанной ранее позе на спине с резко запрокинутой кзади головой. Позу можно обеспечить подкладыванием под плечи валика. Можно удерживать голову руками. Нижняя челюсть должна быть выдвинута вперед. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, раскрывает рот, быстро приближает его ко рту больного и, плотно прижав губы ко рту, делает глубокий выдох, т.е. как бы вдувает воздух в его легкие и раздувает их. Чтобы воздух не выходил через нос реанимируемого, зажмите его нос пальцами. Затем оказывающий помощь откидывается назад и вновь делает глубокий вдох. За это время грудная клетка больного спадается – происходит пассивный выдох. Затем оказывающий помощь вновь вдувает воздух в рот больного. Из гигиенических соображений, лицо больного перед вдуванием воздуха можно прикрыть платком.
3. Если на сонной артерии отсутствует пульс, искусственную вентиляцию легких обязательно нужно сочетать с проведением непрямого массажа сердца. Для проведения непрямого массажа расположите руки одну на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на срединной линии и на 2 пальца выше мечевидного отростка. Не сгибая рук и используя собственную массу тела, на 4-5 см плавно смещайте грудину к позвоночнику. При этом смещении происходит сдавление (компрессия) грудной клетки. Проводите массаж так, чтобы продолжительность компрессий была равной интервалу между ними. Частота компрессий должна составлять около 80 в минуту. В паузах руки оставляйте на грудине больного. Если Вы проводите реанимацию в одиночестве, проделав 15 компрессий грудной клетки, сделайте подряд два вдувания воздуха. Затем повторите непрямой массаж в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
4. Не забывайте постоянно контролировать эффективность Ваших реанимационных мероприятий. Реанимация эффективна, если у больного розовеет кожа и слизистые оболочки, сузились зрачки и появилась реакция на свет, возобновилось или улучшилось спонтанное дыхание, появился пульс на сонной артерии.
5. Продолжайте реанимационные мероприятия до прибытия бригады скорой помощи.

Лечение инфаркта миокарда

Главная цель в лечении больного острым инфарктом миокарда заключается в как можно более быстром возобновлении и поддержании кровообращения к пораженному участку сердечной мышцы. Для этого современная медицина предлагает следующие средства:

Аспирин (Ацетилсалициловая кислота) – угнетает тромбоциты и предотвращает образование тромба.

Плавикс (Клопидогрел), также Тиклопидин и Прасугрел – так же угнетают образование тромбоцитарного тромба, но действуют отлично и более мощно, чем аспирин.

Гепарин, низкомолекулярные гепарины (Ловенокс, Фраксипарин), Бивалирудин – антикоагулянты, действующие на свертываемость крови и факторы, приводящие к образованию и распространению тромбов.

Тромболитики (Стрептокиназа, Алтеплаза, Ретеплаза и ТНК-аза) – мощные препараты, способные растворить ужу сформированный тромб.

Все вышеуказанные группы препаратов применяются в комбинации и необходимы в современном лечении больного с инфарктом миокарда.

Наилучшим методом восстановления проходимости коронарной артерии и восстановления кровотока к пораженному участку миокарда является немедленная процедура ангиопластики коронарной артерии с возможной установкой коронарного стента. Исследования предполагают, что в первый час инфаркта, а так же если агиопластика не может быть выполнена немедленно – применение тромболитических препаратов должно быть произведено и является предпочтительным.

Если все вышеуказанные меры не помогают или невозможны – срочная операция аорто-коронарного шунтирования может быть единственным средством для спасения миокада – восстановления кровообращения.

Кроме основной задачи (восстановление кровообращения по пораженной коронарной артерии) лечение пациента с инфарктом миокарда преследует следующие цели:

Ограничение размера инфаркта, достигается снижением потребности миокарда в кислороде, с применением бета-блокаторов (Метопролол, Атенолол, Бисопролол, Лабеталол и т.д.); уменьшение нагрузки на миокард (Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл и т.д.).

Контроль боли (боль, как правило, исчезает с восстановлением кровообращения) – Нитроглицерин, наркотические аналгетики.

Борьба с аритмиями: Лидокаин, Амиодарон – для аритмий с ускоренным ритмом; Атропин или временная кардиостимуляция - при урежении ритма.

Поддержание нормальных параметров жизнедеятельности: артериального давления, дыхания, пульса, работы почек.

Критическими являются первые 24 часа заболевания. Дальнейший прогноз зависит от успеха примененных мер и соответственно насколько «пострадала» сердечная мышца, а так же наличия и степени «факторов риска» сердечно-сосудистых заболеваний.

Важно отметить, что при благоприятном течении и эффективном быстром лечении больного с инфарктом миокарда, нет необходимости в строгом постельном режиме более 24 часов. Более того, чрезмерно долгий постельный режим может оказать дополнительный негативный эффект на постинфарктное восстановление.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – одна из наиболее актуальных проблем практического здравоохранения.

Еще в 1969 году в Женеве на заседании исполкома ВОЗ в протоколе записано: «Коронарная болезнь сердца достигла огромного распространения, поражая все более молодых людей. В последующие годы это приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменять эту тенденцию на основе изучения причин и профилактики данного заболевания».

Ишемическая болезнь сердца была названа болезнью XX века. По данным ВОЗ около 500 человек на 100000 населения в возрасте от 50 – 54 лет умирают от инфаркта миокарда. В последние годы смертность от инфаркта миокарда несколько снижается в США и ряде европейских стран, но она по прежнему занимает 1 место в структуре смертности.

В 20% случаев заболевание имеет летальный исход, причем 60-70% погибают в первые 2 часа болезни. Госпитальная летальность 10%. Поэтому фельдшеру необходимо знать проявление болезни и уметь оказывать неотложную помощь. Мужчины болеют чаще, чем женщины: до 50 лет в 5 раз, после 60 лет в 2 раза. Средний возраст больных 45-60 лет. В последние годы отмечается «омоложение». Инфаркт миокарда уносит молодых мужчин, не достигших 40-летнего возраста.

Инфаркт миокарда – наиболее тяжелая форма ИБС, характеризующаяся развитием некроза в сердечной мышце, вследствие нарушения коронарного кровообращения. Термин предложен П. Мари в 1896 году (Франция).

В 1903 году клинику подробно описал В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско – отечественные терапевты. Какова причина инфаркта?

Этиология

Чаще всего причина оказывается атеросклероз коронарных артерий – (90 % людей старше 60 лет страдают атеросклерозом, в современных условиях атеросклероз отмечается чаще у 25-35 – летних).

Гипертоническая болезнь.

Инфаркт миокарда возникает у 26-35% больных гипертонической болезнью.

Нервно-психические нагрузки.

Физическое перенапряжение

Повышение свертываемости крови – тромбоз коронарных артерий.

Непосредственной причиной ИМ с зубцом Q является тромболитическая окклюзия коронарной артерии. При ИМ без зубца Q окклюзия неполная, наступает быстрая реперфузия (спонтанный лизис тромба или уменьшение сопутствующего спазма коронарной артерии) или причиной ИМ является микроэмболия мелких коронарных артерий тромбоцитарными агрегатами.

Факторы риска

Гиподинамия – (Гете «Праздная жизнь» – это преждевременная старость, сидячий образ жизни, транспорт, телевизор и т. д.)

Ожирение. По данным ВОЗ избыточным весом страдают более 50% женщин, более 30% мужчин, более 15% детей. Люди с ожирением живут в среднем на 10 лет меньше.

Курение. Вероятность инфаркта миокарда в 6-12 раз больше, чем у некурящих. В соседней Финляндии курение уносит ежегодно 630 жизней мужчин в возрасте 35-64 лет.

Алкоголь. (50% летальных исходов связано с алкоголем). Инженер П. 40 лет, страдал редкими признаками стенокардии. Однажды после ответственного задания зашел к знакомым, выпил 100 гр. коньяка. По дороге домой скончался на улице. Злоупотребление алкоголем в большинстве случаев объясняет причину ранних инфарктов (до 40 лет).

Наследственная предрасположенность. Оказывает влияние в 25 % случаев. Нередко встречаются так называемые «семейные инфаркты».

Сахарный диабет.

В целом инфаркт миокарда – это болезнь цивилизации, так как в крупных городах болеют чаще, чем в малых и на селе. На селе в 10-12 раз меньше, чем в городах. Установлено, что инфаркты миокарда и внезапная смерть встречаются в течение 10 лет у 25% людей при наличии факторов риска, а среди остального населения того же пола и возраста в 4 раза реже.

Клиника

В клинике различают стадии:

Прединфаркная

1. Подострая

   Рубцевание

Классификация

По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

Трансмуральный или крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем

По клиническому течению:

Неосложненный инфаркт миокарда

Осложненный инфаркт миокарда

По локализации:

Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

Инфаркт правого желудочка

Различают 2 основных варианта инфаркта миокарда (ИМ): «ИМ с зубцом Q » (или Q - инфаркт») и «ИМ без зубца Q » .

Синонимы термина ИМ с зубцом Q: мелкоочаговый, субэндокардиальный, нетрансмуральный или даже «микроинфаркт» (клинически и по ЭКГ эти варианты ИМ неотличимы).

Инфаркт миокарда проявляется в следующих клинических формах :

Типичная болевая – ангинозная

Астматическая

Гастралгическая (абдоминальная)

Безболевая (аритмическая)

Церебральная

Латентная (малосимптомная)

Клиническая картина типичной формы

Основными симптомами инфаркта миокарда являются боли. Боли сжимающего, давящего, жгучего характера, локализуются за грудиной, иррадирующие в левую половину тела (левую руку, плечо, лопатку, левую половину нижней челюсти, межлопаточную область). В отличии от стенокардии, боли интенсивнее, длительнее (от 30-40 мин и более), не купируются нитроглицерином. Как правило, у лиц пожилого и старческого возраста появляется одышка, удушье, слабость. Нередко появляется холодный липкий пот.

Характерным является чувство страха смерти. Больные так и говорят в последующем: «Я думал, что пришел конец». Они или боятся пошевелиться или стонут, мечутся. Вот, как описал боль при инфаркте миокарда Нодар Думбадзе в романе «Закон вечности»: «Боль возникла в правом плече. Затем она поползла к груди и застряла где-то под левым соском. Потом будто чья-то мозолистая рука проникла в грудь, схватила сердце и стала выжимать его словно виноградную гроздь. Выжимала медленно, старательно: раз-два, два-три, три-четыре… Наконец, когда в выжатом сердце не осталось и кровинки, та же рука равнодушно отшвырнула его, сердце остановилось. Нет сперва оно упало вниз, как падает налетевший на оконное стекло воробушек, забилось, затрепетало, а потом уже затихло. Но остановившееся сердце – это еще не смерть – это широко раскрытые от неимоверного ужаса глаза, мучительное ожидание: забьется вновь или нет проклятое сердце?»

По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

Болевой – типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенки с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетания с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Абдоминальный – проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможна иррадиация болей в спину, напряжением брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Атипичный болевой – при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру.

Астматический – единственным признаком, при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких)

Аритмический – при котором нарушения ритма сердца служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.

Цереброваскулярный – в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая.

Малосимптомный (бессимптомный) – наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируется ретроспективно по данным ЭКГ.

Диагностические критерии

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставиться на основании наличия соответствующих:

Клинической картины

Изменений электрокардиограммы.

Клинические критерии:

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными).

продолжительность (необычно длительный признак, сохраняющийся более 15-20 мин.)

поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство)

неэффективность сублигвального приема нитратов.

Электрокардиографические критерии – изменения, служащие признаками:

повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз)

крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца Т

Биохимические маркеры некроза миокарда

Основным маркером возникновения некроза миокарда является повышение уровня сердечных тропонинов Т и I. Повышения уровня тропонинов (и последующая динамика) является наиболее чувствительным и специфичным маркером ИМ (некроза миокарда) при клинических проявлениях, соответствующих наличию острого коронарного синдрома (повышения уровня тропонинов может наблюдаться при повреждении миокарда «неишемической» этиологии: миокардит, ТЭЛА, сердечная недостаточность, ХПН).

Определение тропонинов позволяет выявить повреждение миокарда примерно у одной трети больных ИМ, не имеющих повышения МВ КФК. Повышение тропонинов начинается через 6 часов после развития ИМ и остается повышенным в течение 7 - 14 дней.

«Классическим» маркером ИМ является повышение активности или увеличение массы изофермента МВ КФК («кардиоспецифичный» изофермент креатинфосфокиназа). В норме активность МВ КФК составляет не более 3 % от общей активности КФК. При ИМ отмечается повышение МВ КФК более 5 % от общей КФК (до 15 % и более). Достоверная пожизненная диагностика мелкоочагового ИМ стала возможной только после введения в клиническую практику методов определения активности МВ КФК.

Эхокардиография .

Для выявления зон нарушения регионарной сократимости широко используют эхокардиографию. Кроме выявления участков гипокинезии, акинезии или дискинезии, эхокардиографическим признаком ишемии или инфаркта является отсутствие систолического утолщения стенки левого желудочка (или даже его утоньшения во время систолы). Проведение эхокардиографии позволяет выявить признаки ИМ задней стенки, ИМ правого желудочка, определить локализацию ИМ у больных с блокадой левой ножки. Очень важное значение имеет проведение эхокардиографии в диагностике многих осложнений ИМ (разрыв папиллярной мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма и «псевдоаневризма» левого желудочка, выпот в полости перикарда, выявление тромбов в полостях сердца и оценка риска возникновения тромбоэмболий).

Лечение неосложненного инфаркта миокарда

Общий план ведения больных с ИМ можно представить в следующем виде:

Купировать болевой синдром, успокоить больного, дать аспирин.

Госпитализировать (доставить в БИТ).

Попытка восстановления коронарного кровотока (реперфузия миокарда), особенно в пределах 6-12 часов от начала ИМ.

Мероприятия, направленные на уменьшение размеров некроза, уменьшение степени нарушения функции левого желудочка, предупреждение рецидивирования и повторного ИМ, снижение частоты осложнений и смертности.

Купирование болевого синдрома

Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду); ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом 5 мин.). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин - в/в через каждые 5-30 мин. до купирования боли. Кроме морфина, чаще всего используют промедол - в/в В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум (под контролем АД).

При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение -блокаторов. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают -блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в 4 раза в день; метопролол - в/в, далее метопролол внутрь 3-4 раза в день.

Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии.

Всем больным при первом подозрении на ИМ показано более раннее назначение аспирина (первую дозу аспирина 300-500 мг надо разжевать и запить водой).

При необходимости проводить реанимационные мероприятия – электроимпульсная терапия, дефибриляция – разряд 5500-7700 в ИВЛ, массаж сердца, адреналин внутрисердечно при остановке сердца.

Необходимо интенсивное, динамическое, кардиомониторное наблюдение за больным, контроль показателей гемодинамики, диуреза, деятельности кишечника. По состоянию больных переводят через 3-5 суток в общую палату.

Новая глава в медицине – хирургическое лечение ИБС и инфаркта миокарда с помощью восстановления кровотока.

Лечение. Госпитальный этап

Режим – постельный с постепенным расширением, по режимам ЛФК.

Диета – с ограничением соли, жидкости, жиров, механически, химически щадящая, по показаниям – калиевая диета

Медикаментозное лечение:

Противоишемические средства

Антикоагулянты

Дезагреганты

Коронарная реваскуляризация

Долгосрочная терапия

Противоишемические средства

Данные препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда левого желудочка) и способствуют вазодилатации.

Внутривенные или пероральные нитраты эффективны для симптоматического лечения при экстренном купировании ангинозных болей (I-C).

Антагонисты кальция уменьшают симптоматику у пациентов, уже принимающих бета-блокаторы и нитраты; их целесообразно использовать при противопоказаниях к применению бета-блокаторов и у групп пациентов с вазоспастической стенокардией (I-B).

Нифедипин и другие дигидропиридины не должны использоваться без комбинации с бета-блокаторами (III-B).

Антикоагулянты

Нефракционный гепарин (НФГ) внутривенно;

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно;

Большинство антикоагулянтов эффективны для уменьшения риска смерти и инфаркта миокарда, но при этом увеличивают риск геморрагических осложнений.

Антикоагулянтная терапия должна выбираться с учетом риска ишемических и геморрагических событий.

Доступно несколько антикоагулянтов, а именно: НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин.

Аспирин рекомендован всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Первоначальная нагрузочная доза составляет 160-325 мг (без кишечнорастворимой оболочки), поддерживающая доза для долгосрочного применения 75-100 мг.

Для всех пациентов рекомендуется первоначальная нагрузочная доза клопидогрела 300 мг с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг. Клопидогрел должен назначаться в течение 12 месяцев при отсутствии повышенного риска кровотечений.

Всем пациентам с противопоказаниями к приему аспирина взамен должен назначаться клопидогрел.

Коронарная реваскуляризация

Реваскуляризация производится для купирования ангинозной боли, устранения ишемии миокарда и для предотвращения ее прогрессирования до ИМ и смерти. Показания для реваскуляризации миокарда и подходы к ее выполнению (ЧКВ или АКШ) зависят от объема и тяжести поражения и определяются коронароангиографией, состоянием пациента и сопутствующей патологии.

Длительное лечение

Длительное лечение включает в себя изменение образа жизни и лекарственную терапию для контроля всех факторов риска, влияющих на долгосрочный прогноз после острого коронарного синдрома, а также лечение, необходимое при инфаркте миокарда.

Статины рекомендованы всем больным (при отсутствии противопоказаний), вне зависимости от уровня холестерина, начиная с ранних сроков (1-4 дня после поступления) для достижения уровня ЛПНП<100 мл/дл (< 2,6 ммоль/л) (I-B).



Долгосрочное назначение ингибиторов АПФ показано всем пациентам с ФВ левого желудочка  40%, диабетом, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями почек при отсутствии противопоказаний

ИАПФ показаны при лечении всех пациентов для предотвращения рецидивов ишемических событий.

Блокаторы рецепторов ангиотензина показана всем пациентам с непереносимостью ИАПФ и сердечной недостаточностью или ИМ с ФВ левого желудочка < 40%

Осложнения инфаркта миокарда

К основным нарушениям ИМ относятся :

нарушения ритма сердца,

сердечная недостаточность,

разрыв миокарда,

аневризма сердца,

тромбоэмболии,

перикардит,

рецидивирование ИМ,

постинфарктная стенокардия.

Реабилитация

С учетом социальной значимости большую роль играет реабилитация больных, являющаяся важнейшим условием успешного лечения.

«Реабилитация» - восстановление способности.

Все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, должны пройти нагрузочный тест под контролем ЭКГ, либо эквивалентный неинвазивньй тест на ишемию через 4-7 недель после выписки.

На основании состояния сердечно-сосудистой системы и результатов оценки толерантности к физической нагрузке пациентов должны быть проинформированы о сроках возобновления и уровне физической активности, включая досуг, работу и сексуальная активность.

Виды:

Медицинская – лечебные мероприятия, ранняя госпитализация, медикаментозное лечение, профилактика осложнений, активное диспансерное наблюдение.

Физическое – восстановление физической работоспособности (адекватная активизация, ЛФК, физические тренировки)

Психологическая – коррекция личности, психологическая адаптация.

Профессиональная – трудоустройство, профессиональное переобучение.

Социально-экономическая – вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Этапы реабилитации:

Стационарный (больничный)

Санаторный

Поликлинический

Профилактика

М.Н. Мудров «Легче предупредить болезнь, чем ее лечить»

Первичная профилактика – это здоровый образ жизни.

Физическая активность – борьба с гиподинамией, ЛФК, группы здоровья, утренняя гимнастика, «бег от инфаркта» и т. д.

Профилактика нервных стрессов, конфликтных ситуаций, аутотренинг, психотерапия, положительные эмоции.

Отказ от курения.

Профилактика перегрузок – соблюдения режима труда и отдыха.

Рациональное питание.

Санитарно-просветительская работа. Гигиеническое воспитание.

Профосмотры здорового населения, ежегодная диспансеризация населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии.

Контроль веса, измерение окружности талии.

Контроль липидного спектра.

Вторичная профилактика, диспансеризация

Динамическое наблюдение

Медикаментозное лечение