Фиброзирующий альвеолит. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Интерстициальную пневмонию, или фиброзирующий альвеолит, до недавних пор считали довольно редким заболеванием, но в последнее время начала прослеживаться тенденция к увеличению количества больных. Эта патология поражает систему дыхания, вызывая бурное разрастание легочной соединительной ткани и массовое разрушение альвеол. Опасность состоит в том, что такие деструктивные процессы постоянно прогрессируют, являясь причиной развития фиброза и дыхательной недостаточности. Болезнь плохо поддается лечению и нередко приводит к смерти.

Фиброзирующий альвеолит делится на 3 самостоятельных категории заболеваний:

• Идиопатические. Всевозможные морфологические формы воспалительных процессов неинфекционной природы и фиброза интерстиции легкого.
• Экзогенные аллергические. Группа болезней аллергической природы, поражающих промежуточные легочные ткани и альвеолы.
• Токсические. Патологии легких, вызванные пагубным воздействием различных токсинов.

Аллергический

Экзогенный аллергический альвеолит представляет собой воспаление, сопровождаемое образованием гранулем в легочной и альвеолярной тканях. Возникает при длительном вдыхании патогенных микроорганизмов (бактерий, грибов и других), частичек растений и животных (шерсть, плесень, мучная и кофейная пыль), медицинских препаратов и некоторых тяжелых металлов. Исходя из этого, основным способом устранения заболевания является прекращение контактов с возбудителями.

Токсический

Механизмы развития и течение токсического фиброзирующего альвеолита сходны с аллергическим. Их основное отличие состоит в природе воздействующих на легочную ткань элементов. К ним относятся различные химические соединения, такие, как: производственные токсины (аммиак, хлор, сероводород), металлические и минеральные смеси (асбест, цемент, никель, цинк и другие). Некоторые люди более восприимчивы к таким возбудителям, поэтому у них заболевание проявляется намного быстрее.

Идиопатический

Причины

Специалисты до сих пор не могут с точностью ответить на вопрос, из-за чего развивается идиопатический фиброзирующий альвеолит. Большинство из них считают, что причиной заболевания является вирус, который запускает аутоиммунную реакцию организма. На это указывает наличие в крови так называемых аутоантител, враждебно реагирующих на свои же иммуноглобулины с измененной структурой. Также наблюдается высокий уровень иммунных комплексов и белков, а лимфоциты проникают в легочную ткань.

Судя по статистике, определенная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита имеет наследственный характер. Но хоть и были зафиксированы множественные случаи заболевания среди родственников, конкретный механизм его передачи пока не изучен.

В основе болезни лежит резкое снижение проницаемости для кислорода мембраны легких, вызываемое нарушением газообмена в легких. При этом стенки между альвеолами из-за воспалительных процессов насыщаются жидкостью с высоким содержанием белка фибрина, а легочная ткань активно замещается соединительной. Со временем это вызывает склеротические изменения и отложения в альвеолах плотных белковых масс, что приводит к их деформации. Затем структура легких перестраивается, возникают гладкостенные полости, развитие которых ускоряется после вовлечения в процесс бронхиол.

Многие специалисты полагают, что риску заболеть идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в большей степени подвергаются курильщики и работники на вредном производстве (к примеру, в цеху с высоким содержанием металлической или древесной пыли, силикатов, асбеста). Также немаловажную роль играет своевременное лечение от вирусных инфекционных заболеваний.

Симптомы

Нередко идиопатический фиброзирующий альвеолит путают с обычным ОРЗ, поскольку на начальном этапе их симптомы схожи. Затем клиническая картина меняется. В общем можно выделить следующие признаки заболевания:

• одышка, со временем возникающая даже при небольших нагрузках;
• сухой кашель, который не получается устранить лекарствами;
• общая слабость;
• плохой аппетит, потеря веса;
• жар и озноб.

По мере прогрессирования заболевания могут возникнуть симптомы воспаления висцеральной и париетальной плевры. Появляется дыхательная недостаточность, через некоторое время развивается гипертензия легких, вызывающая расширение правых отделов сердца.

Диагностика

Чтобы выявить фиброзирующий альвеолит идиопатической формы, применяют такие методы диагностики:

• Рентген. На первых этапах заболевания видны патологические изменения в нижних участках легких, а также небольшие очаги скопления биологической жидкости и клеточных элементов. Со временем затемненные области наблюдаются уже по всему легочному полю, снижается мобильность диафрагмы. На последних стадиях болезни явно заметны гладкостенные полости в форме кист.
• При наличии фиброзного альвеолита повышается реакция оседания эритроцитов и возрастает их концентрация. Также активизируется производство G- и A-иммуноглобулинов, появляются нападающие на них гетерогенные аутоантитела, увеличивается количество иммунных комплексов.
• Биопсия. Определить характер воспалительного процесса в альвеолах поможет анализ клеток, выстилающих слизистую дыхательной системы.
• Дифференциальные исследования. Они исключают экзогенный аллергический и токсический альвеолиты, бронхиальную пневмонию, диссеминированный туберкулез, бронхиолоальвеолярный рак.

Лечение

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита должно проводиться под постоянным диспансерным наблюдением. На первых этапах заболевания назначают кортикостероиды («Преднизолон»), цитостатические («Азатиоприн», «Циклофосфан») и разрушающие иммунные комплексы («Купренил») препараты. Длительность курса терапии составляет порядка года, затем корректируется в соответствии с самочувствием больного. Если болезнь стремительно прогрессирует, а количество иммунных комплексов слишком высоко, потребуется процедура плазмафереза. Также всем пациентам рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Учитывая те деструктивные изменения в организме, которые вызывает идиопатический фиброзирующий альвеолит, прогноз этого заболевания при отсутствии терапии довольно неблагоприятный. Поэтому важно при наличии схожих симптомов, не откладывая, провести диагностику и, если результат положительный, немедленно начать лечение. В среднем больные проживают около 5 лет, но при соблюдении всех терапевтических методик удается не только увеличить срок, но и провести эти годы в трудоспособном состоянии.

Термином «фиброзирующий альвеолит» обозначают группу болезней легких, для которых характерны интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол и их разрушение и пневмосклероз. В 50% случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвестной. В таких случаях говорят об идиопатическом фиброзирующем альвеолите (болезни Хаммана—Рича). Распространенность заболевания составляет 3—5 на 100 000. Оно обычно начинается в возрасте 40—70 лет. Описаны семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования.

4. Об эффективности лечения обычно судят по улучшению клинической и рентгенологической картины, улучшению или стабилизации функции внешнего дыхания. ЖЕЛ возрастает в среднем на 25%, диффузионная способность — на 40%, повышается насыщение крови кислородом при физической нагрузке. Оценку эффективности лечения проводят не ранее чем через 3 мес после его начала.

Е. Прогноз. Течение идиопатического фиброзирующего альвеолита различно. Чаще оно хроническое. Заболевание медленно прогрессирует и неизбежно заканчивается смертельным исходом. По современным данным, при преобладании десквамативных изменений средняя продолжительность жизни составляет 12 лет, самопроизвольное улучшение наблюдается у 22%, а кортикостероиды эффективны у 62% больных. В противном случае средняя продолжительность жизни — 6 лет, улучшение обычно не наступает, кортикостероиды эффективны лишь у 12% больных. Основные причины смерти — тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, инфекции и рак легкого.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит - это одно из самых распространенных интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии. Для него характерны хроническое прогрессирующее течение и сочетание воспаления и фиброза легочной паренхимы. В зависимости от гистологической картины принято выделять десквамативную и муральную (стеночную) интерстициальную пневмонию. Однако не все специалисты согласны с разделением идиопатического фиброзирующего альвеолита на две эти формы, поскольку гистологические признаки и той, и другой встречаются и при других интерстициальных заболеваниях легких. Между тем гистологическая форма имеет некоторое прогностическое значение: при десквамативной интерстициальной пневмонии эффект от глюкокортикоидов более вероятен. На этом основании предположили, что десквамативная интерстициальная пневмония - это ранняя стадия муральной интерстициальной пневмонии. Некоторые гистологические формы, например лимфоидная, гигантоклеточная и плазмоклеточная интерстициальные пневмонии, выделены на основании преобладающих в биоптате клеток.

Распространенность идиопатического фиброзирующего альвеолита составляет 3-5 случаев на 100000 населения. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще поражает курящих мужчин в возрасте 50-80 лет. В 1935 г. Хамман и Рич впервые описали пять случаев заболевания легких с быстро прогрессирующей одышкой, обширными затемнениями легочных полей на рентгенограммах и гибелью больных через 6 мес. Впоследствии выяснилось, что это острая форма идиопатического фиброзирующего альвеолита, которая чаще сопутствует ревматическим болезням, в частности - ревматоидному артриту. В остальных случаях заболевание протекает по-разному, но обычно ухудшение функции легких, нарастающие утомляемость и гипоксемия и рентгенологические признаки выраженного пневмосклероза и сотового легкого появляются через 2-8 лет. Периодически состояние может улучшаться, но спонтанно это происходит редко. Больные в среднем живут от 3 до 5 лет; в течение 5 лет от начала заболевания умирают более 40% больных.

Первыми проявлениями обычно бывают одышка при физической нагрузке, развивающаяся незаметно и неуклонно прогрессирующая, и сухой кашель. Кашель нередко возникает длительными приступами и плохо поддается лечению. При аускультации обычно выслушивается двусторонняя поздняя инспираторная крепитация, преимущественно над нижними отделами легких. Сухие свистящие хрипы не характерны. У 40-75% больных встречается симптом барабанных палочек. При исследовании сердечно-сосудистой системы патологии обычно не обнаруживают, за исключением поздней стадии заболевания, когда могут развиться легочная гипертензия и легочное сердце. Цианоз тоже относится к поздним проявлениям и свидетельствует о тяжелом заболевании.

Рентгенологические изменения есть у большинства больных, нередко они бывают случайной находкой. Характерны сетчатая перестройка легочного рисунка (иногда в сочетании с множественными мелкоочаговыми тенями в нижних отделах легких) и уменьшение размеров легочных полей. На поздней стадии можно выявить множество кистозно-измененных участков - сотовое легкое. Зачастую рентгенологические изменения не соответствуют клинической или гистологической тяжести заболевания, но их динамика важна для оценки результатов лечения. В редких случаях интерстициальный пневмосклероз на рентгенограммах грудной клетки не проявляется, тогда его помогает выявить КТ с высоким разрешением.

Отмечены следующие отклонения лабораторных показателей: увеличение СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела. Однако они не отражают активность заболевания и не позволяют прогнозировать реакцию на лечение. Показателем активности, возможно, служат антитела к коллагену. При спирометрии обнаруживают рестриктивные нарушения: уменьшение всех легочных объемов и емкостей, в том числе общей емкости легких, ФОЕ и остаточного объема, а также ФЖЕЛ и ОФВ1. Обструктивные нарушения не характерны, если только нет сопутствующего ХОЗЛ. Основное функциональное нарушение - это нарушение газообмена вследствие неравномерности VA/Q и уменьшения общей площади поперечного сечения легочного сосудистого русла. Возникающее в результате снижение диффузионной способности легких можно обнаружить гораздо раньше уменьшения объема легких. В покое оксигенация крови может быть в норме, но при нагрузке почти всегда развивается гипоксемия. Определение оксигенации крови при нагрузке - более чувствительный метод диагностики нарушений газообмена и оценки течения заболевания.

Клинически, функционально и рентгенологически идиопатический фиброзирующий альвеолит ничем не отличается от других интерстициальных заболеваний легких. Чтобы подтвердить диагноз и исключить другие заболевания, обычно требуется открытая биопсия легкого. Гистологические изменения зависят от стадии заболевания. На ранней стадии обнаруживают альвеолит: скопления в альвеолах лимфоцитов, альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов II типа при относительной сохранности межальвеолярных перегородок (десквамативная интерстициальная пневмония). По мере прогрессирования заболевания межальвеолярные перегородки деформируются за счет отека, инфильтрации макрофагами и пролиферации фибробластов (муральная интерстициальная пневмония). На поздней стадии межальвеолярные перегородки резко утолщены, альвеолы почти полностью разрушены и замещены соединительной тканью. Терминальная стадия характеризуется незначительным количеством эффекторных клеток воспаления и появлением обширных кистозно-измененных участков (сотовое легкое).

Трансбронхиальная биопсия малоинформативна, так как получаемое с ее помощью количество ткани настолько мало, что не позволяет оценить выраженность воспаления и пневмосклероза. Альтернативой открытой биопсии может быть торакоскопическая биопсия легкого: она позволяет получить достаточно ткани при меньшем операционном риске. Результаты бронхоальвеолярного лаважа недостаточно специфичны, но позволяют прогнозировать реакцию на лечение: лимфоцитоз в полученной жидкости повышает вероятность эффекта от глюкокортикоидов.

Наиболее эффективны глюкокортикоиды, но помогают они не всем больным. Как правило, если заболевание длится недолго, жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, содержит более 5% лимфоцитов и менее 10% нейтрофилов, а в биоптате преобладает воспаление с незначительным фиброзом, скорее всего, глюкокортикоиды помогут, и прогноз благоприятный. Вначале, обычно на несколько месяцев, назначают преднизон, 40-60 мг/сут внутрь ежедневно. При улучшении дозу медленно снижают до 15- 20 мг/сут ежедневно или до 30-40 мг/сут через день. Лечение продолжают не менее года. Если после первых месяцев эффект отсутствует, дозу быстро снижают и препарат отменяют. Цитостатики, например азатиоприн и циклофосфамид, применяют в качестве препаратов второго ряда, обычно в сочетании с глюкокортикоидами; однако польза цитостатиков окончательно не доказана, а риск побочных эффектов при них гораздо выше.

Для лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита предложено использовать колхицин из-за его способности препятствовать развитию фиброза, однако контролируемые клинические испытания колхицина не проводились. Больным с терминальной стадией, не поддающейся медикаментозному лечению, проводят трансплантацию одного легкого. Продолжительность жизни у реципиентов легкого в некоторых клиниках превышает 75%. К сожалению, из-за нехватки донорских органов многие больные умирают, не дождавшись трансплантации.

Проф. Д. Нобель

«Что такое идиопатический фиброзирующий альвеолит» - статья из раздела

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА

Начальник 97 ГЦ СМи КЭ (ЦВО) — Пудовкин Владимир Васильевич.

1. Филиппенкова Елена Игоревна , врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы 11 лет, высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА

Ю.И. Фещенко, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, академик АМН Украины, д.м.н., профессор; Н.Е. Моногарова, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета

Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) является идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), который характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящих к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти больного.

Возможно, первым автором, описавшим заболевание, был немецкий врач G. Rindfleisch (1897), который предложил для него термин «кистозный цирроз легких». Однако утвердилось мнение, что первые упоминания о заболевании относятся к 1935 году , когда L. Hamman и A. Rich описали четырех больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 месяцев после заболевания. При аутопсии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание«острым диффузным интерстициальным фиброзом легких». Длительное время к синдрому Хаммена — Рича относили и заболевания с хроническим течением, однако в последнее десятилетие данный синдром относят лишь к одной из форм ИФА — быстропрогрессирующей или острой интерстициальной пневмонии. Термин«фиброзирующий альвеолит», предложенный J. Scadding в 1964 году , отражает ключевые признаки заболевания: воспаление и фиброз. В Украине и большинстве стран СНГ используется термин«идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА), отражающий первичность и неясность природы заболевания, в американской литературе синонимом ИФА является «идиопатический легочной фиброз» (IPF), а в Европе распространен термин «криптогенный фиброзирующий альвеолит», который впервые применен в Великобритании.

Первая классификация , предложенная А. Liebow и D. Smith в 1968 году , включала пять морфологических вариантов интерстициальной пневмонии:

1. — обычная интерстициальная пневмония;

2. — десквамативная интерстициальная пневмония;

3. — облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией;

4. — лимфоидная интерстициальная пневмония;

5. — гигантоклеточная интерстициальная пневмония.

Лимфоидная интерстициальная пневмония и гигантоклеточная интерстициальная пневмония позже были исключены из классификации в связи с установлением их этиологических факторов: первую характеризовали как проявление лимфопролиферативных болезней, а вторую — как результат воздействия тяжелых металлов.

Классификация А. Каtzenstein и J. Myers , предложенная в 1998 году , основана на морфологическом подразделении форм идиопатических интерстициальных пневмоний и содержит четыре варианта:

1. — обычная интерстициальная пневмония (usual interstitial pneumonia — UIP);

2. — десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneumonia — DIP);

3. — острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia — AIP);

4. — неспецифическая интерстициальная пневмония (nonspecific interstitial pneumonia — NSIP).

Наиболее часто встречается UIP, на долю которой приходится 90% случаев идиопатических пневмоний и характеризуется самым плохим прогнозом — летальность в течение пяти лет составляет 60%. Наиболее благоприятное течение, чувствительность к кортикостероидам и обнадеживающий прогноз имеет десквамативная интерстициальная пневмония, удельный вес которой — около 5%, летальность при этом варианте ИФА не превышает 25%. Однако иногда DIP может прогрессировать до стадии «сотового легкого». AIP, или острая интерстициальная пневмония, — довольно редкое заболевание с резко прогрессирующим течением, летальность достигает 90%, в редких случаях наблюдается репарация паренхимы легких без остаточных явлений. На долю NSIP приходится 5% случаев, она отличается подострым течением, более чем в 80% случаев отмечаются регрессия или стабилизация воспалительного процесса, летальность не превышает 11-17%.

В 1999 году Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS) пришли к соглашению по поводу классификации и определения ИФА. Сущность соглашения заключалась в выделении по морфологическим критериям ИФА из группы заболеваний, сходных по клиническим проявлениям. ИФА — заболевание, которое имеет гистологическую картину обычной интерстициальной пневмонии; не относятся к ИФА и рассматриваются как отдельные нозологические формы все патологические состояния, ранее считавшиеся вариантами ИФА (десквамативная интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония, или синдром Хаммена-Рича, острая интерстициальная пневмония). Так, М. Илькович и А. Кокосов (1984) высказали предположение, что фиброзирующий альвеолит является не нозологической формой, а фазой (стадией) патологических процессов разной этиологии. М. Илькович и соавт. повторяют это утверждение в более позднем исследовании, анализируя противоречия в современных представлениях об ИФА.

Таким образом, ИФА — заболевание легких неясной природы с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии , которое характеризуется нарастающей легочной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления, ведущего к прогрессирующему интерстициальному фиброзу .

Этиология и патогенез .

Заболевание рассматривают как процесс, протекающий в несколько этапов: первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза (М. Sheppard, W. Harrison, 1992). Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное заболевание с развитием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции. В пользу аутоиммунной теории свидетельствуют частое присутствие гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного и антинуклеарного факторов. Доказаны местная продукция иммуноглобулина и образование иммунных комплексов в легких.

Механизмы развития воспаления/фиброза.

В процессах воспаления и репарации принимают участие многие клетки: альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки и другие. Считается, что центральной клеткой воспаления при альвеолитах являетсяальвеолярный макрофаг. Макрофаги способны высвобождать хемоатрактанты для нейтрофилов , включая лейкотриен В4 и интерлейкин-8 (R. Сherniack, 1991), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста-b, фибронектин (P. Vaillant и соавт., 1996), а такжестимулировать секреторную активность фибробластов и нейтрофилов (R. Shaw и соавт., 1991), высвобождать кислородные радикалы, играющие важнейшую роль в повреждении паренхимы (Р. Southorn и соавт., 1988).Нейтрофилы являются основными эффекторными клетками при ИФА , они способны высвобождать такиеповреждающие факторы, как протеазы (коллагеназа, эластаза), кислородные радикалы (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Эозинофилы , кроме протеаз и активных продуктов кислорода, секретируют специфичные цитотоксические вещества: эозинофильный катионный протеин, большой основной белок и другие (K. Fujimoto и соавт., 1995). Изучается роль тучных клеток в процессах фиброзообразования, их количество в легочной ткани резко повышено в областях фиброза (А. Pesci и соавт., 1993), в лаважной жидкости больных ИФА значительно повышаются продукты тучных клеток: гистамина и триптазы (А. Walls и соавт., 1991). Определенное значение имеют и Т-лимфоциты. У больных ИФА обнаруживают маркеры активации Т-клеток в крови — повышение IL-2 (М. Shepard, N. Harrison, 1992), а в жидкости БАЛ — интерферон-g (В. Robinson и соавт., 1990). Интерферон-g активирует макрофаги и лимфоциты, стимулирует экспрессию эндотелиальными клетками молекулы адгезии ICAM-1 и продуктов HLA-DR, влияет на депозицию коллагена в интерстиции (М. Shepard, N. Harrison, 1992). Повреждение эпителиальных клеток оказывает модулирующий эффект на развитие подлежащей соединительной ткани и может также приводить к развитию фиброза (I. Adamson и соавт., 1991).Регенерирующие эпителиальные клетки способны продуцировать фиброгенные факторы : трансформирующий фактор-b, фактор некроза опухоли-α. Реэпителизация происходит в основном за счет альвеолоцитов 2-го типа , что является одной из характерных морфологических особенностей фиброзирующего альвеолита (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Обсуждаются вклад внеклеточных процессов в воспалении при ИФА, в частности значение повышенной проницаемости эпителия и «пропотевания» компонентов плазмы в интерстиций (R. Cherniack, 1991), а такжеизменение состава компонентов сурфактанта (H. Hamm и соавт., 1996).

Патоморфология

Гистологическая картина при ИФА неоднородна.

Патоморфологические изменения при UIP носят неспецифический характер и зависят от стадии воспалительного процесса. На ранних этапах развития заболевания: отек и интенсивная инфильтрация стенок альвеол лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Наряду с воспалением присутствуют признаки фиброза: фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген (С. Kuhn и соавт., 1991), миофибробласты, чья сократительная способность может играть определенную роль в ремоделировании паренхимы легких (К. Adler и соавт., 1989). Часто присутствуют признаки фокальной гиперплазии лимфоидной ткани. На более поздних стадиях заболевания нормальные структуры паренхимы замещаются грубой соединительной тканью, в которую «замурованы» кистознорасширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием. Альвеолоциты 1-го типа замещают альвеолоциты 2-го типа , иногда отмечаются признаки метаплазии. В полях фиброза могут присутствовать клетки воспаления, однако их количество не столь значительно, как на ранних стадиях. В полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию , происхождение гиперплазированных миоцитов, вероятнее всего, имеет связь с бронхиолами или мелкими кровеносными сосудами. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Макроскопические изменения легких на поздних стадиях характеризуются уплотнением и сморщиванием ткани легких и формированием так называемого сотового легкого (на этом основании одно из первых названий болезни — кистозный цирроз легких ; Rindfleisch, 1897). Фиброз особенно выражен в субплевральной области и напоминает ленту шириной в несколько сантиметров. Наибольшие изменения выражены в заднебазальных сегментах. Поражение плевры в отличие от асбестоза встречается редко.

Кардинальным признаком DIP формы является содержание значительного количества клеток в просвете альвеол с макрофагами как основной клеточной популяцией внутри альвеол. Альвеолы выстланы гиперплазированными альвеолоцитами 2-го типа. Альвеолярные септы инфильтрированы лимфоцитами, иногда эозинофилами, иногда наблюдается небольшое повышение содержания мезенхимальных клеток, однако фиброз, как правило, выражен незначительно . В настоящее время не решен вопрос, является ли десквамативная пневмония самостоятельным заболеванием или ранним проявлением ИФА.

Острая интерстициальная пневмония, или AIP (в настоящее время только данную форму ИФА обозначают как синдром Хаммена-Рича ), характеризуется морфологическими изменениями, укладывающимися в картину диффузного альвеолярного повреждения (diffuse alveolar damage), которую наблюдают при респираторном дистресс-синдроме взрослых : в ранней фазе — интерстициальный отек паренхимы и формирование гиалиновых мембран; на поздних этапах (после второй недели заболевания) — признаки интраальвеолярной и/или интерстициальной организации, обычно ассоциированные с пролиферацией альвеолоцитов 2-го типа. Часто обнаруживают тромбы в мелких артериях. Заболевание характеризуется фульминантным течением , плохим прогнозом, летальность достигает 70%, хотя в некоторых наблюдениях отмечена репарация паренхимы легких без остаточных явлений, где летальность не превышала 60%.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хэммена – Рича, интерстициальный диффузный пневмофиброз, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга) – пульмонологическое заболевание, для которого характерно диффузное поражение интерстициальной ткани легких, приводящее к развитию пневмосклероза, легочного сердца и дыхательной недостаточности.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – диффузное поражение интерстициальной ткани легких

В патологическом механизме выделяется несколько взаимосвязанных между собой процессов:

• отек интерстициальной ткани;
• альвеолит (воспаление альвеол);
• интерстициальный фиброз.

Заболевание встречается редко – 8-10 случаев на 100 000 человек. Однако в последние годы отмечается некоторый рост заболеваемости идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Это объясняется как истинным увеличением случаев заболевания, так и улучшением диагностики данной патологии легких.

Причины и факторы риска

В настоящее время точные причины возникновения идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлены. Предполагается, что определенную роль могут играть следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• инфицирование некоторыми вирусами (цитомегаловирусом, аденовирусом, вирусом гепатита С, вирусом простого герпеса);
• аутоиммунные нарушения.

Известно, что на заболеваемость могут влиять и некоторые географические, бытовые, экологические и профессиональные факторы. Идиопатический фиброзирующий альвеолит чаще диагностируется у следующих групп населения:

• курильщики;
• рабочие, контактирующие с силикатной, металлической, асбестовой или древесной пылью;
• фермеры, занимающиеся разведением птиц.

Формы заболевания

По особенностям клинического течения выделяют следующие формы идиопатического фиброзирующего альвеолита:

• неспецифическая интерстициальная пневмония;
• острая интерстициальная пневмония;
• десквамативная интерстициальная пневмония;
• обычная интерстициальная пневмония.

Стадии заболевания

В соответствии с особенностями воспалительного процесса выделяются три стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита:

1. Острая. Наблюдается поражение эпителия и альвеолярных капилляров, формируются гиалиново-мембранные образования, не позволяющие свободно расширяться ткани альвеол в процессе вдоха.
2. Хроническая. В альвеолах откладывается коллаген, происходит замещение интерстициальной ткани фиброзной.
3. Терминальная. Фиброзная ткань практически полностью замещает ткань альвеол и капилляров. В легких возникают множественные полостные образования, в результате чего они напоминают пчелиные соты. Значительно нарушается газообмен, нарастает дыхательная недостаточность, что в конечном итоге приводит к гибели пациента.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит неуклонно прогрессирует, и при отсутствии соответствующей терапии летальный исход наступает через 3-4 года от момента появления первых симптомов заболевания.

Симптомы

Идиопатический фиброзирующий альвеолит развивается постепенно и довольно медленно. Первый симптом заболевания – одышка. Вначале она выражена незначительно и возникает только на фоне физических нагрузок. На этой стадии пациенты обычно не обращаются к врачу, полагая, что недомогание связано не с болезнью, а какими-либо другими причинами (лишним весом, переутомлением). По данным статистики, от момента появления первых признаков заболевания до обращения к пульмонологу обычно проходит от 3 до 24 месяцев. К этому времени одышка возникает уже при минимальной нагрузке, а иногда наблюдается даже в состоянии покоя. Появляются и другие симптомы заболевания:

• непродуктивный кашель;
• боль в грудной клетке, не позволяющая сделать глубокий вдох;
• выраженная общая слабость;
• похудение;
• повышение температуры тела;
• боли в суставах и мышцах;
• характерные изменения ногтевых фаланг (симптом барабанных палочек);
• синюшность кожных покровов и слизистых оболочек.

В терминальной стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита у больных быстро прогрессируют проявления хронической дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности:

• отеки;
• набухание вен шеи;
• диффузный цианоз;
• кахексия.

На этой стадии заболевания зачастую возникает отек легкого.

Диагностика

Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра пациента. При аускультации легких и сердца обращают на себя внимание:

• приглушенность тонов сердца;
• тахикардия;
• сухие хрипы в легких на фоне жесткого дыхания;
• симптом «треска целлофана» (крепитация).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит встречается редко – 8-10 случаев на 100 000 человек.

Для подтверждения диагноза проводится обследование, программа которого включает:

• общий и биохимический анализ крови;
• рентгенографию;
• компьютерную томографию;
• спирометрию;
• пикфлоуметрию;
• электрокардиографию;
• бронхоскопию;
• открытую биопсию легких с последующим гистологическим анализом полученного материала.

Лечение

Основные цели терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита:

• замедление процесса фиброзного замещения интерстициальной ткани легких;
• улучшение качества жизни пациентов.

Схема лечения включает:

• противовоспалительные средства (кортикостероиды, цитостатики);
• антиоксиданты;
• антифиброзные препараты (колхицин, пеницилламин);
• бронхолитики;
• антикоагулянты;
• оксигенотерапию.

Показаниями к трансплантации легких являются:

• снижение жизненной емкости легких ниже 70%;
• нарушения ритма и частоты дыхания;
• выраженная гипоксемия;
• снижение диффузной способности легких.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит чаще диагностируется у курильщиков, рабочих, контактирующих с силикатной, металлической, асбестовой или древесной пылью, фермеров, занимающихся разведением птиц.

Возможные осложнения и последствия

Основные осложнения идиопатического фиброзирующего альвеолита:

• легочная гипертензия;
• дыхательная недостаточность;
• частые бактериальные пневмонии;
• рак легкого.

Прогноз

Прогноз при идиопатическом фиброзирующем альвеолите всегда серьезен. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к гибели пациентов. При отсутствии соответствующей терапии летальный исход наступает через 3-4 года от момента появления первых симптомов заболевания. При хорошем ответе на проводимую терапию продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. Процент 5-летней выживаемости после трансплантации легких составляет 50-60%.

Профилактика

Профилактика идиопатического фиброзирующего альвеолита состоит из следующих мероприятий:

• отказ от курения;
• своевременное и адекватное лечение вирусных инфекций;
• предотвращение длительного контакта с профессиональными вредными факторами (например, силикатами, асбестом или металлической пылью).

Видео с YouTube по теме статьи: