Идиопатический фиброзирующий альвеолит - лечение. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммана-Рича, диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких)

Содержание статьи

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича, криптогенный фиброз легких) является типичным представителем интерстициальных заболеваний легких и характеризуется развитием фиброза легких с прогрессирующей дыхательной недостаточностью рестриктивного типа. Частота идиопатического фиброзирующего альвеолита в популяции составляет 3-10 случаев на 100 ООО населения.

Этиология и патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита

Все попытки найти конкретный этиологический фактор идиопатического фиброзирующего альвеолита до сих пор остались безуспешными. Высказывалось предположение о вирусной природе, однако имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют полностью опровергнуть или подтвердить эту точку зрения. По-видимому, различные бактериальные, вирусные, токсичные факторы играют роль пускового агента, вызывающего стереотипную реакцию легочной ткани. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность, так как частота семейных случаев заболевания достигает 1-25 %. Помимо идиопатического, или первичного, фиброзирующего альвеолита, выделяют вторичный фиброзирующий альвеолит, развивающийся при применении различных лекарственных средств, ревматоидном артрите, системной склеродермии, болезни Шегрена, хроническом активном гепатите и некоторых других заболеваниях. Ведущую роль в поражении интерстициальной ткани легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите играет образование иммунных комплексов, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов. В результате этого альвеолярные макрофаги активируются и выделяют различные медиаторы, которые усиливают воспаление и повреждение клеток легочной паренхимы и стимулируют пролиферацию фибробластов. Некоторые из этих медиаторов, в частности лейкотриен В4, являются хемотаксическими факторами и привлекают нейтрофилы из крови. Проникающие в альвеолярные пространства нейтрофилы выделяют коллагеназу и пероксидазу, которая катализирует превращение пероксида водорода в очень токсичный радикал. Таким образом, выделяющиеся ферменты способствуют дальнейшему повреждению интерстициальной ткани легких. Причиной фиброза является синтез коллагена под. влиянием выделяющихся альвеолярными макрофагами фибронектина и фактора роста фибробластов.

Фиброзирующий альвеолит может протекать в острой и хронической формах. При десквамативном варианте течения в легких преобладают явления острого альвеолита: десквамация эпителия, повышение проницаемости капилляров с отеком межальвеолярных перегородок и серозно-фибринозным экссудатом, большое число моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в интерстициальной ткани, увеличение числа фибробластов. При хроническом течении (второй вариант) нарастает фиброз, в то время как клеточная инфильтрация выражена умеренно и постепенно уменьшается. По мере прогрессирования фиброза интерстициальной ткани структура альвеол резко меняется, формируются мелкие кисты («сотовое» легкое) в результате поражения эластической ткани и участки эмфиземы легких. Практически у всех больных в процесс вовлекаются мелкие бронхи (облитерирующий бронхиолит с выраженными перибронхиальными изменениями) в результате организации серозно-фибринозного экссудата в их просвете. В пораженных участках легких редуцируется капиллярное русло, что является одной из причин развития легочной гипертензии.

Клиника идиопатического фиброзирующего альвеолита

Заболевание развивается обычно в возрасте 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Основным и нередко единственным симптомом является одышка, которая появляется исподволь и постепенно нарастает. Начало заболевания большая часть больных связывают с перенесенным гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией, пневмонией. Особенностью одышки является чувство преграды, ощущаемое больными при вдохе («невозможность глубоко вдохнуть»). Выраженность одышки позволяет судить о тяжести заболевания. Достаточно часто наблюдается сухой или малопродуктивный кашель, который иногда оказывается первым симптомом заболевания. По мере прогрессирования альвеолита кашель усиливается, сопровождается болями в грудной клетке. Кровохарканье встречается редко, при его появлении следует исключить другие заболевания, в частности карциноматоз легких и туберкулез. У трети больных повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, иногда до 40-41 °С. Помимо лихорадки, встречаются другие неспецифические симптомы (в том числе сопровождающиеся утренней скованностью), слабость, быстрая утомляемость. Характерно резкое похудание, иногда в течение нескольких месяцев масса тела снижается на 10-12 кг. При осмотре прежде всего обращает на себя внимание «теплый» цианоз, нередко усиливающийся при небольшой физической нагрузке и нарастающий по мере прогрессирования дыхательной недостаточности. У 60- 80 % больных наблюдаются барабанные пальцы и ногти Гиппократа. Характерным аускультативным признаком является звонкая крепитация в базальных отделах обоих легких, наличие которой обычно не коррелирует с выраженностью рентгенологических изменений. Везикулярное дыхание ослаблено. При наличии сопутствующего бронхита могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При присоединении легочной гипертензии появляется акцент II тона над легочной артерией, при декомпенсации легочного сердца - отеки, увеличение печени. Выделяют два варианта течения идиопатического фиброзирующего альвеолита: при хроническом течении дыхательная недостаточность нарастает относительно медленно, в то время как быстро прогрессирующее течение заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. Наиболее частым осложнением является хроническое легочное сердце. Иногда наблюдаются случаи спонтанного пневмоторакса, как правило, на стадии «сотового» легкого. У 10-12 % развивается альвеолярно-клеточный рак.

Лабораторные изменения неспецифичны: увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз (особенно при остром течении), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидного и антинуклеарного факторов, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и отдельных классов иммуноглобулинов в крови. К ранним рентгенологическим признакам относят усиление и деформацию легочного рисунка преимущественно в базальных отделах легких. Могут наблюдаться снижение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые тени, реже двусторонние инфильтративные изменения. По мере прогрессирования заболевания перестройка легочного рисунка нарастает, развивается крупноячеистая деформация, изменения становятся более распространенными. Конечной стадией диффузного интерстициального фиброза является «сотовое» легкое - множественные тонкостенные просветления размером от 0,3 до 1 см, более четко видные на периферии легких и над диафрагмой. Увеличение лимфатических узлов, выпот в плевральную полость не характерны. При наличии легочного сердца наблюдается расширение легочной артерии, увеличение правого желудочка. В редких случаях рентгенологические изменения в легких вообще отсутствуют, чаще при десквамативном варианте. При сцинтиграфии легких с 67Ga можно выявить накопление радиоактивного препарата в легких, что используют в качестве показателя активности альвеолита. Изменение функциональной способности легких характеризуется рестриктивным типом нарушения вентиляции (снижение ЖЕЛ), увеличением эластического дыхательного сопротивления, снижением диффузионной способности легких, гипоксемией. Скорости потока воздуха не изменены. При облитерирующем бронхиолите могут быть выявлены нарушения проходимости мелких бронхов (снижение скорости потока при 75 % ФЖЕЛ).

Диагноз и дифференциальный диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита

Идиопатический фиброзирующий альвеолит следует предполагать при наличии у 40- 50-летнего больного нарастающей одышки и «теплого» цианоза, звонкой крепитации в легких и диффузного усиления и деформации легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки. Подобные клинические и рентгенологические признаки могут наблюдаться при любом интерстициальном процессе в легких, поэтому диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита основывается на исключении других легочных заболеваний, прежде всего поражения легких известной этиологии (профессиональной, лекарственной и т.д.). Определенную помощь в диагностике могут оказать различные внелегочные симптомы, позволяющие уточнить причину заболевания: боли в суставах при ревматоидном артрите, изменения кожи при системной склеродермии, кожные аденомы и эпилепсия при туберозном склерозе, увеличение печени и лабораторные изменения при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии и первичном билиарном циррозе печени. Трудности дифференциальной диагностики возникают, когда внелегочные проявления стерты, атипичны или поражение легких развивается в дебюте системного заболевания. У таких больных диагноз может быть установлен лишь при длительном динамическом наблюдении. При этом следует обращать внимание на различные симптомы и лабораторные изменения, которые не укладываются в клиническую картину идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет выявить свойственное этому заболеванию увеличение числа нейтрофилов (в норме их число не превышает 3-4%). Иногда бронхоальвеолярный лаваж дает возможность исключить некоторые другие причины интерстициальных заболеваний легких - альвеолярный протеиноз, альвеолярно-клеточный рак. Основным методом, подтверждающим диагноз, является трансбронхиальная или открытая биопсия легких. Наиболее информативна открытая биопсия (иссечение кусочка легочной ткани размером от 1 до 3 см в диаметре при небольшой по протяженности межреберной торакотомии).

Интерстициальную пневмонию, или фиброзирующий альвеолит, до недавних пор считали довольно редким заболеванием, но в последнее время начала прослеживаться тенденция к увеличению количества больных. Эта патология поражает систему дыхания, вызывая бурное разрастание легочной соединительной ткани и массовое разрушение альвеол. Опасность состоит в том, что такие деструктивные процессы постоянно прогрессируют, являясь причиной развития фиброза и дыхательной недостаточности. Болезнь плохо поддается лечению и нередко приводит к смерти.

Фиброзирующий альвеолит делится на 3 самостоятельных категории заболеваний:

• Идиопатические. Всевозможные морфологические формы воспалительных процессов неинфекционной природы и фиброза интерстиции легкого.
• Экзогенные аллергические. Группа болезней аллергической природы, поражающих промежуточные легочные ткани и альвеолы.
• Токсические. Патологии легких, вызванные пагубным воздействием различных токсинов.

Аллергический

Экзогенный аллергический альвеолит представляет собой воспаление, сопровождаемое образованием гранулем в легочной и альвеолярной тканях. Возникает при длительном вдыхании патогенных микроорганизмов (бактерий, грибов и других), частичек растений и животных (шерсть, плесень, мучная и кофейная пыль), медицинских препаратов и некоторых тяжелых металлов. Исходя из этого, основным способом устранения заболевания является прекращение контактов с возбудителями.

Стадии экзогенного аллергического альвеолита

Токсический

Механизмы развития и течение токсического фиброзирующего альвеолита сходны с аллергическим. Их основное отличие состоит в природе воздействующих на легочную ткань элементов. К ним относятся различные химические соединения, такие, как: производственные токсины (аммиак, хлор, сероводород), металлические и минеральные смеси (асбест, цемент, никель, цинк и другие). Некоторые люди более восприимчивы к таким возбудителям, поэтому у них заболевание проявляется намного быстрее.

Идиопатический

Причины

Специалисты до сих пор не могут с точностью ответить на вопрос, из-за чего развивается идиопатический фиброзирующий альвеолит. Большинство из них считают, что причиной заболевания является вирус, который запускает аутоиммунную реакцию организма. На это указывает наличие в крови так называемых аутоантител, враждебно реагирующих на свои же иммуноглобулины с измененной структурой. Также наблюдается высокий уровень иммунных комплексов и белков, а лимфоциты проникают в легочную ткань.

Судя по статистике, определенная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита имеет наследственный характер. Но хоть и были зафиксированы множественные случаи заболевания среди родственников, конкретный механизм его передачи пока не изучен.

Понятие идиопатического фиброзирующего альвеолита

В основе болезни лежит резкое снижение проницаемости для кислорода мембраны легких, вызываемое нарушением газообмена в легких. При этом стенки между альвеолами из-за воспалительных процессов насыщаются жидкостью с высоким содержанием белка фибрина, а легочная ткань активно замещается соединительной. Со временем это вызывает склеротические изменения и отложения в альвеолах плотных белковых масс, что приводит к их деформации. Затем структура легких перестраивается, возникают гладкостенные полости, развитие которых ускоряется после вовлечения в процесс бронхиол.

Многие специалисты полагают, что риску заболеть идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в большей степени подвергаются курильщики и работники на вредном производстве (к примеру, в цеху с высоким содержанием металлической или древесной пыли, силикатов, асбеста). Также немаловажную роль играет своевременное лечение от вирусных инфекционных заболеваний.

Симптомы

Для обнаружения фиброзирующего альвеолита идиопатической формы необходимо сдать кровь на анализ

Нередко идиопатический фиброзирующий альвеолит путают с обычным ОРЗ, поскольку на начальном этапе их симптомы схожи. Затем клиническая картина меняется. В общем можно выделить следующие признаки заболевания:

• одышка, со временем возникающая даже при небольших нагрузках;
• сухой кашель, который не получается устранить лекарствами;
• общая слабость;
• плохой аппетит, потеря веса;
• жар и озноб.

По мере прогрессирования заболевания могут возникнуть симптомы воспаления висцеральной и париетальной плевры. Появляется дыхательная недостаточность, через некоторое время развивается гипертензия легких, вызывающая расширение правых отделов сердца.

Диагностика

Чтобы выявить фиброзирующий альвеолит идиопатической формы, применяют такие методы диагностики:

• Рентген. На первых этапах заболевания видны патологические изменения в нижних участках легких, а также небольшие очаги скопления биологической жидкости и клеточных элементов. Со временем затемненные области наблюдаются уже по всему легочному полю, снижается мобильность диафрагмы. На последних стадиях болезни явно заметны гладкостенные полости в форме кист.
• При наличии фиброзного альвеолита повышается реакция оседания эритроцитов и возрастает их концентрация. Также активизируется производство G- и A-иммуноглобулинов, появляются нападающие на них гетерогенные аутоантитела, увеличивается количество иммунных комплексов.
• Биопсия. Определить характер воспалительного процесса в альвеолах поможет анализ клеток, выстилающих слизистую дыхательной системы.
• Дифференциальные исследования. Они исключают экзогенный аллергический и токсический альвеолиты, бронхиальную пневмонию, диссеминированный туберкулез, бронхиолоальвеолярный рак.

Лечение

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита должно проводиться под постоянным диспансерным наблюдением. На первых этапах заболевания назначают кортикостероиды («Преднизолон»), цитостатические («Азатиоприн», «Циклофосфан») и разрушающие иммунные комплексы («Купренил») препараты. Длительность курса терапии составляет порядка года, затем корректируется в соответствии с самочувствием больного. Если болезнь стремительно прогрессирует, а количество иммунных комплексов слишком высоко, потребуется процедура плазмафереза. Также всем пациентам рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Учитывая те деструктивные изменения в организме, которые вызывает идиопатический фиброзирующий альвеолит, прогноз этого заболевания при отсутствии терапии довольно неблагоприятный. Поэтому важно при наличии схожих симптомов, не откладывая, провести диагностику и, если результат положительный, немедленно начать лечение. В среднем больные проживают около 5 лет, но при соблюдении всех терапевтических методик удается не только увеличить срок, но и провести эти годы в трудоспособном состоянии.

Дыхание – одна из главных функций жизнедеятельности человека. При вдохе в организм через легкие попадает кислород, происходит .

Наряду с внешним дыханием идет внутренний газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Кровь переносит кислород во все ткани и клетки человеческого организма, обеспечивая окислительные процессы (клеточное дыхание). В результате окисления появляется энергия, вода, тепло, необходимые для поддержания жизни.

Легкие отвечают за теплорегуляцию, а также выводят из организмы аммиак, углекислоту, воду, пыль, мочевую кислоту. Без дыхания жизнь невозможна.

Среди множества болезней легких следует выделить такое опасное поражение, как фиброзирующий альвеолит – воспалительный процесс в альвеолах представляющий смертельную опасность для человека.

Этиология заболевания: стадии и клинические проявления

Механизм развития фиброзного альвеолита таков: воспалительный процесс в легких приводит к замене легочной ткани соединительной тканью, которая со временем утолщается и разрастается, появляются рубцы. Легочная ткань теряет свою эластичность и способность пропускать через себя кислород и углекислый газ.

Данный процесс называется фиброзом и ведет к непроходимости альвеол (респираторных отделов, отвечающих за газообмен) и кислородному голоданию. Дыхательная недостаточность опасна нарушением клеточного обмена веществ.

Фиброзирующий альвеолит развивается стадийно:

В ходе заболевания альвеолы накапливают жидкость, содержащую фибрин (белок, составляющий основу тромботических образований). В дальнейшем в альвеолах появляются белковые отложения в виде гиалиновых мембран, опасных для жизни пациента.

Существует вторая классификация стадий альвеолита, выделяющая:

Причины развития воспаления альвеол и возможные осложнения

Существуют медицинские и природные факторы, провоцирующие фиброзирующие альвеолиты. К ним относятся:

Негативные последствия заболевания:

Идиопатическая форма является самой опасной, быстро прогрессирует. Пациент редко может прожить более 5 лет после инфицирования. Пораженные ткани не восстанавливаются, лечение направлено на предотвращение дальнейшего разрастания соединительной ткани (фиброза).

Определить характер болезни можно с помощью общего анализа крови. Наиболее верными показателями станут высокий гемоглобин и завышенное число эритроцитов, а также высокое СОЭ, что говорит о наличии воспаления. Лейкоциты при этом в норме.

Не менее важным будет назначение биохимии крови, которая покажет завышенные билирубины, высокий показатель лактатдегидрогеназы (отвечает за окисление глюкозы), сигнализирующий о разрушении легочной ткани.

Высокий серомукоид (входит в состав соединительной ткани) и гаптоглобин (белок, связывающий гемоглобин в крови) предупреждают врача о воспалительном процессе. Одной из причин отека легких служит сверх проницаемость альвеолярных сосудов. Биохимия выявляет эту патологию при помощи высокого гликопротеина (структурного белка).

Наиболее информативны технические методы диагностики:

Диагностическая процедура	Значение	Противопоказания
Рентгенография легких	Определяет наличие кист, отека, очаговых теней, выявляет трахеоэктазию (бронхи и трахея ненормально увеличены), эмфизему (завоздушенность легких), рисунок легкого приобретает вид пчелиных сот	Беременность и период лактации
Компьютерная томография (четко разграничивает фиброзирующий альвеолит с эмфиземой и другими патологиями)	Полностью обрисовывает картину альвеолита: поля легких затемнены, стенки бронхов утолщены, альвеолярные стенки повреждены фиброзом, легочная паренхима не эластична, просветы бронхов расширены и неравномерны	Психические заболевания, беременность, наличие почечной или печеночной недостаточности, повышенная чувствительность к йоду
Биопсия (микроскопическое исследование образцов легочной ткани, полученных с помощью пункции). Бывает открытой, транс бронхиальной и торакоскопической	Исключает другие диагнозы: пневмонит, опухоли легких, пневмонию, гистиоцитоз (образование рубцов)	Кисты в органах дыхания, гипоксия, анемия, миокардная недостаточность, эмфизема, несвертываемость крови
Бронхоскопия (исследование слизистых бронхов при помощи эндоскопа). Ее виды: ригидная и гибкая	Определяет отек бронхов, наличие воспаления, опухоли, расширенность лимфатических узлов	Инсульты, инфаркты, стенозы, бронхиальная астма, эпилепсия, шизофрения, сердечная недостаточность, гипертония
Ангиопульмонография (введение в легочную артерию контрастного вещества)	Изучает легочный кровоток, состояние сосудов, определяет наличие легочной эмболии (тромбоза)	Высокая температура, беременность, астма, аллергия на йод, почечная недостаточность
Магнитно-резонансная томография (радиоволновое обследование)	Показывает затемнения, изменения в структуре клеток, изучает плевральную полость, лимфатическую ткань, легочные контуры	Вживленный металлический имплантат, кардиостимулятор, нарушения психики
Сцинтиграфия (фотографирование органа с помощью радиоактивных веществ)	Диагностирует кислородное голодание тканей, расстройство легочного кровообращения	Аллергия, лактация, беременность

Наиболее информативен метод компьютерной томографии, именно он наиболее точно исследует паренхиму легких (по сравнению с биопсией и рентгеном).

Можно ли навсегда вылечить фиброзное воспаление?

Фиброзирующий альвеолит лучше поддается терапии у женщин и молодежи при течении болезни не более 1 года. Все лекарственные средства направлены на устранение дыхательной недостаточности и недопустимости перехода фиброза в хроническую форму. На данный момент отсутствуют препараты, способные полностью вылечить фиброзные изменения.

Лечение фиброзирующего альвеолита состоит из нескольких групп химических веществ:

Использование кислородной терапии (ингаляционной и неингаляционной) хорошо зарекомендовало себя в борьбе с одышкой, дыхательной недостаточностью и гипоксией.

При неэффективности медикаментов и быстром течении фиброзного процесса единственным шансом спасти жизнь становится трансплантация легких – пересадка здорового донорского органа больному человеку.

Операция не проводится ВИЧ инфицированным пациентам, онкологическим больным, лицам с нарушениями психики, зависимым от алкоголя и наркотиков, пожилым людям.

Для предупреждения болезни целесообразно выполнять умеренные физические нагрузки и специальные дыхательные упражнения. Желательно отказаться от вредных привычек, проходить регулярные осмотры у пульмонолога и минимизировать контакты с аллергенами и токсическими веществами.

Фиброзирующий альвеолит - общий термин для группы прогрессирующих заболеваний лёгких, характеризующихся воспалительной инфильтрацией и склерозом межальвеолярных перегородок, с формированием диффузного лёгочного фиброза и фиброзной перестройкой структур лёгкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о распространённости идиопатического фиброзирующего альвеолита противоречивы (от 7 до 65 на 100 000 населения), количество поражённых этим заболеванием растёт. Распространённость экзогенных аллергических альвеолитов определяют географические, экологические, профессиональные и бытовые факторы, например, частота заболевания у фермеров составляет 1-8%, у лиц, разводящих птиц, - 6-15%. Эпидемиология токсического фиброзирующего альвеолита в целом не изучена. Развитие лекарственного пневмонита возможно у 2,5-42,8% больных, получающих противопухолевые препараты, нитрофураны, амиодарон, пеницилламин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Фиброзирующие альвеолиты относятся к интерстициальным болезням лёгких. Выделяют формы заболеваний с установленной и неустановленной этиологией. К заболеваниям с установленной этиологией относят экзогенный аллергический альвеолит, пневмокониозы, лекарственные поражения лёгких. В группе фиброзирующего альвеолита с неустановленной этиологией выделяют различные варианты хронических идиопатических интерстициальных пневмоний (обычная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамативная интер стициальная пневмония и т.д.), идиопатический лёгочный фиброз. К этой группе относят также варианты фиброзирующего альвеолита, развивающегося вторично при системных заболеваниях соединительной ткани.

26.1. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатический фиброзирующий альвеолит - патологический процесс неясной этиологии в лёгких, сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза (синонимы: болезнь Хаммана-Рича для острых форм, идиопатический лёгочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит).

В зависимости от клинико-морфологических признаков в группе идиопатического фиброзирующего альвеолита можно выделить идиопатический лёгочный фиброз (41%) с картиной обычной интерстициальной пневмонии и группу идиопатических интерстициальных пневмоний (пневмонитов) (59%) с морфологическими признаками десквамативной интерстициальной пневмонии, неспецифической интерстициальной пневмонии, облитерирующего бронхиолита.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени остаётся неизвестной, высказывают предположения о возможной роли вирусной инфекции и аутоиммунных нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основные изменения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите развиваются в области аэрогематического барьера и представлены различными сочетаниями клеточных иммуновоспалительных и фибропролиферативных реакций. Происходит накопление в области интерстициальной ткани лёгких иммунокомпетентных клеток, секретирующих на ранней стадии заболевания медиаторы повреждения (оксиданты, ИЛ-1, ФНО-α и т.д.), на поздней стадии - фиброгенные факторы (факторы роста фибробластов, трансформирующий фактор роста и т.д.). На поздней стадии заболевания нередко развиваются дисрегенераторные изменения эпителия дыхательных путей, близкие по цитогенетическим характеристикам (экспрессия онкогенов) к опухоли лёгкого. У 10% больных с выраженным пневмофиброзом возможно развитие рака лёгкого.

Клинические признаки фиброзирующего альвеолита во многом неспецифичны: выраженная одышка, на поздних стадиях возникающая и в покое, сухой кашель, боли в грудной клетке, возможно появление кровохарканья. Больные отмечают сильную утомляемость, плохой сон, снижение массы тела. На поздней стадии болезни при осмотре наблюдаются цианоз кожных покровов, изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и "часовых стекол". При аускультации выслушивается дву сторонняя нежная крепитация в базальных отделах лёгких, позволяющая заподозрить фиброзирующий альвеолит уже на ранней стадии болезни.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит отличается от других вариантов интерстициальных болезней лёгких тяжёлым быстропрогрессирующим течением с нарастающей дыхательной недостаточностью, обусловленной фиброзом лёгких с формированием на конечной его стадии кистозно-буллёзной трансформации органа ("сотовое лёгкое"), и сердечной недостаточностью как следствие декомпенсации.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки: обычно выявляют диффузные и мелкоочаговые изменения в обоих лёгких с преобладанием их в базальных отделах, однако клинические проявления возможны и без изменений на рентгенограмме. На поздних стадиях заболевания наблюдают "сотовое лёгкое" (вторично кистозное): множественные тонко стенные полости без содержимого и инфильтрации вокруг.

Исследование ФВД. На ранней стадии заболевания гипоксия и нарушения диффузионной способности лёгких возникают только при нагрузке. При прогрессировании заболевания гипоксия развивается и в покое. Диффузионная способность лёгких снижается по мере прогрессирования заболевания. Вентиляционные нарушения на поздней стадии становятся рестриктивными и характеризуются снижением всех видов лёгочных объёмов. Снижается растяжимость лёгких, тогда как объёмные скорости выдоха и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ длительное время остаются интактными и снижаются при выраженном падении ЖЕЛ. У больных с одновременным поражением средних и мелких бронхиол (облитерирующий бронхиолит) развивается смешанный тип расстройств ФВД.

КТ: патогномоничными для идиопатического фиброзирующего альвеолита считают симптом "матового стекла" (гомогенное полупрозрачное затенение), считающийся эквивалентом обратимой иммуновоспалительной реакции в лёгочной интерстициальной ткани (альвеолита), и лёгочный фиброз с кистозной деформацией лёгочного рисунка ("сотовое лёгкое"), отражающий тяжесть склеротических изменений. КТ лёгких высокого разрешения позволяет определить распространённость (площадь) этих изменений и тем самым судить об активности заболевания и темпах прогрессирования лёгочного фиброза. Уменьшение площади "матового стекла" и отсутствие прироста площади кистозных структур при сравнении результатов повторных КТ позволяют судить об эффективности проводимой терапии.

Биопсия лёгкого (с последующим гистологическим исследованием) - "золотой стандарт" диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. Наиболее распространена в настоящее время торакоскопическая биопсия с видеоконтролем, но в ряде случаев прибегают к открытой биопсии лёгкого.

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения составляет иммунносупрессивная терапия. В качестве препаратов первого ряда сохраняют свое значение ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут, пульс-терапия метилпреднизолоном). Также применяют иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин), однако они оказываются эффективными только у трети больных, поэтому в лечении используют и другие средства с антифиброгенным эффектом (колхицин, хлорохин). В последнее время всё большую актуальность приобретает терапия, влияющая на другие звенья патогенеза, связанные с процессами фибропролиферации. Так, многими клиническими исследованиями доказана эффективность ЛС, контролирующих функциональную активность эндотелия (простагландины, антиаггреганты, антиоксиданты, ингибиторы эндотелина-1). Эти препараты препятствуют процессам прогрессирования пневмосклероза за счёт влияний на пролиферативную активность фибробластов. Предполагают, что одним из механизмов действия простагландинов является стимулирование апоптоза миофибробластов, в результате чего уменьшается субпопуляция фибробластов, активно продуцирующих фиброгенные факторы. Кроме того, эти ЛС замедляют процессы лёгочного сосудистого ремоделирования и снижают давление в лёгочной артерии.

ПРОГНОЗ

Продолжительность жизни от начала заболевания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в среднем составляет 5-6 лет. Наиболее неблагоприятно протекает идиопатический лёгочный фиброз с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. Выживаемость у таких больных не превышает 2,5-3 лет. При других вариантах (десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония и др.) возможно и более продолжительное (до 8-10 лет) течение болезни, а при десквамативной пневмонии - регресс внутригрудных изменений, значительный прирост лёгочных функций. Важное прогностическое значение имеет скорость формирования "лёгочного сердца" и его декомпенсация.

26.2. ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

Экзогенные аллергические альвеолиты - группа заболеваний, вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения, и характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной этиологический фактор экзогенных аллергических альвеолитов - некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах (в этиологическом плане экзогенные алллергический альвеолит и атопическая бронхиальная астма имеют много общего).

"Лёгкое фермера" вызывают споры термофильных актиномицетов (Micropolyspora faeni , Thermoactinomices vulgaris ), источник которых - заплесневелое сено.

"Лёгкое птицевода" (возникает у работников птицефабрик, голубеводов, любителей волнистых попугайчиков) обусловлено ангигенами перьев, белками помёта попугаев, голубей, кур.

"Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод" обусловлено спорами Aspergillus clavatus (источник - заплесневелый ячмень, солод). "Болезнь работника зернохранилища" вызывают Аг зернового долгоносика (им бывает заражена мука).

"Лёгкое сыровара" этиологически связано с Penicillus casei (источник - заплесневелый сыр).

Экзогенный аллергический альвеолит также может возникать у работников химической, фармацевтической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности. Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера), вызывают термофильные актиномицеты.

ПАТОГЕНЕЗ

При экзогенном аллергическом альвеолите на различных стадиях заболевания в паренхиме лёгких происходят три взаимосвязанных процесса: интерстициальный отёк, интерстициальное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз. Выделяют острую и хроническую стадии заболевания.

В острую стадию развивается поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отёком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможны как полное обратное развитие, так и прогрессирование болезни.

В хроническую стадию процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Происходят разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубическими) клетками.

Поступление в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, вызывает активацию иммунной системы. Инородные частицы поглощаются альвеолярными макрофагами, которые активируют В-лимфоциты, что ведёт к образованию иммунных комплексов, состоящих из Аг и преципитирующих АТ (IgG, IgM). Одновременно активируются компоненты системы комплемента. Высвобождающиеся лизосомальные ферменты способны оказывать повреждающее действие на лёгочную паренхиму. Различная реакция на Аг у лиц, находящихся в одинаковых условиях, свидетельствует о вероятной роли генетических факторов. Гуморальная форма ответа, связанная с В-лимфоцитами, включается на первом этапе заболевания. При дальнейшем воздействии Аг включаются реакции клеточного иммунитета, определяющие течение заболевания.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При остром течении экзогенного аллергического альвеолита наблюдают отёк интерстициальной ткани лёгких, инфильтрацию альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Характерно образование гранулём, но эта фаза непродолжительна и сменяется пролиферативными процессами. Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, появляющегося в бронхиолах в острой стадии заболевания. При хроническом течении присоединяются изменения бронхиол с появлением участков эмфиземы лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит развивается через 4-8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Появляется озноб, повышается температура тела, возникают одышка и сухой кашель, слабость, боли в груди, в суставах, головные боли. Возможно появление вазомоторного ринита. Хронические формы сопровождаются медленно прогрессирующей одышкой, утомляемостью и субфебрилитетом. Первые симптомы при экзогенных аллергических альвеолитах могут напоминать двустороннюю пневмонию или обострение хронического бронхита. В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита наблюдают кашель с трудноотделяемой мокротой, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома - сухие свистящие. У 50% больных возможна крепитация. По мере прогрессирования заболевания, как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, развивается дыхательная недостаточность с признаками лёгочного сердца.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки: на стадии интерстициального воспаления характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях лёгких. При отёке межальвеолярных перегородок затенение становится гомогенным. Прекращение воздействия антгигена ведёт к обратной динамике в течение нескольких недель. Изменения при хронической форме экзогенного аллергического альвеолита не отличаются от таковых при идиопатической форме фиброзирующего альвеолита.

КТ: наиболее часто выявляют симптом "матового стекла", интерстициальные изменения, консолидацию воздушных пространств. По результатам КТ высокого разрешения можно точно определить участок поражения для взятия биоптата. Исследование в динамике даёт достаточно точную информацию об обратимости изменений. Данные КТ при альвеолитах имеют достоверную корреляцию с функциональным состоянием лёгких.

Исследование ФВД: обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Проводят провокационные ингаляционные тесты с Аг, позволяющие выявить или подтвердить этиологию альвеолита.

Сцинтиграфия c 67Gа - неспецифический метод, позволяющий оценить степень воспалительной реакции.

ЭКГ по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.

Бронхоскопия важна для дифференциальной диагностики с саркоидной гранулёмой, инфекционными процессами или опухолями в лёгких. В связи с гетерогенностью гистологических изменений возможности трансбронхиальной биопсии лёгкого ограничены. Бронхоальвеолярный лаваж с анализом клеточных элементов также применяют для дифференциальной диагностики: инфильтративное поражение лёгких сопровождается увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов, а экзогенный аллергический альвеолит - лимфоцитов (34-90%) и эозинофилов. Для него также характерно увеличение содержания общего белка (в 10-40 раз), IgA и IgG.

Открытая биопсия лёгкого важна для определения стадии болезни, проведения соответствующей терапии и оценки прогноза. Морфологически определяется воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в межальвеолярных пространствах, стенках мелких бронхов, в ряде случаев со скоплениями эозинофилов. При активной воспалительной инфильтрации прогноз лучше, чем при обширном фиброзе.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита выявляют выраженный лейкоцитоз до 20×109/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, повышение содержания эозинофилов в периферической крови. Большое значение в диагностике экзогенного аллергического альвеолита имеет целенаправленное обследование с определением преципитирующих АТ в крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с пневмонией, эозинофильными инфильтратами, системными заболеваниями соединительной ткани, гранулематозом Вегенера, саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, милиарным карциноматозом, пневмокониозом, альвеолярным протеинозом, идиопатическим гемосидерозом, синдромом Гудпасчера, лимфангиолейомиоматозом, первичным амилоидозом.

ПРОГНОЗ

Течение экзогенного аллергического альвеолита более благоприятно, чем идиопатического фиброзирующего альвеолита. Заболевание может сопровождаться ремиссией - спонтанной или после лечения, но возможно и прогрессирование заболевания. Своевременное устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

26.3. ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Токсический фиброзирующий альвеолит - патологический процесс в лёгких, возникающий вследствие воздействия на паренхиму токсических веществ и некоторых ЛС.

ЭТИОЛОГИЯ

Производственные факторы: раздражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (например, марганец, бериллий, ртуть, никель), гербициды, пластмассы (например, полиуретан) и другие. К ЛС, вызывающим фиброзирующий альвеолит, относятся большинство цитостатиков, нитрофураны и сульфаниламиды, пеницилламин, амиодарон, гексаметония бензосульфонат, гидралазин, карбамазепин, хлорпропамид и др.

ПАТОГЕНЕЗ

При токсическом фиброзирующем альвеолите реакция лёгочной ткани на воздействие различных этиологических факторов достаточно стереотипна и проявляется поражением капиллярного русла лёгких, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушением аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов I типа, спаданием альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов II типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Выявляют некроз эндотелия лёгочных капилляров, транссудацию жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некроз альвеолоцитов I типа, гиперплазию и метаплазию альвеолоцитов II типа, пролиферацию фибробластов с гиперпродукцией ретикулярных и коллагеновых волокон. При токсическом фиброзирующем альвеолите, вызванном метотрексатом, отмечено образование гигантоклеточных гранулём. У больных с поражением лёгких, вызванным амиодароном, наблюдаются изменения по типу фосфолипидоза, сопровождающиеся появлением жировых включений в цитоплазме клеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Токсический фиброзирующий альвеолит характеризуется одышкой, которая усиливается при продолжающемся воздействии причинного фактора. Заболевание потенциально обратимо, и при прекращении воздействия повреждающего стимула возможно выздоровление. С другой стороны, изменения в лёгких могут прогрессировать даже в отсутствие патологического стимула, и в ряде случаев развивается тяжёлое фиброзирование. При опросе больного с подозрением на лёгочный фиброз особое внимание уделяют аллергологическому, профессиональному и бытовому анамнезу. Целенаправленный поиск связи симптомов со стороны органов дыхания с какими-либо внешними факторами помогает выбрать верный диагностический алгоритм.

Тяжесть поражения лёгких при токсическом альвеолите зависит от свойств повреждающего агента, длительности воздействия, степени токсической нагрузки (количество вещества, проникшего в лёгкие). Нередко у больных наблюдается сильный кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей токсическими агентами. Изменения в лёгких могут также сопровождаться развитием отёка лёгкого. При перкуссии появляется притупление перкуторного звука, аускультативно может выслушиваться крепитация. На стадии фиброзирования изменения в лёгких практически одинаковы при всех вариантах токсического поражения лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ

Своевременное выявление и устранение этиологического фактора может быть достаточным для выздоровления, особенно при незначительном и кратковременном воздействии. При появлении признаков острого поражения лёгких (сильная одышка, приступы удушья, отёк лёгкого) назначают ГК, бронхолитики (внутривенно и ингаляторно), муколитики и антиоксиданты (ацетилцистеин, токоферол, тиоктовую кислоту), симптоматические кардиотропные препараты. Оксигенотерапию следует применять с осторожностью (из-за возможности усиления кислородом токсического действия веществ), главным образом в случаях угрозы развития отёка лёгкого. Обязательна профилактика гастроэзофагеального рефлюкса (антациды, прокинетики). С целью предотвращения интеркуррентных инфекций необходимо назначение антибиотиков. После купирования основных симптомов токсического поражения лёгких необходим контроль состояния функциональных лёгочных тестов. При сохраняющихся нарушениях ФВД следует назначить бронхо- и муколитик. Всем больным необходимо проводить вторичную профилактику бронхолёгочной инфекции (дыхательная гимнастика, физиотерапия).

При поражениях лёгких, вызванных ЛС, необходимо прекратить приём соответствующего препарата. Терапия симптоматическая, как при других вариантах токсических поражений лёгких.

ПРОГНОЗ

При токсическом альвеолите своевременное выявление (до формирования массивного фиброза) и устранение этиологического фактора часто приводит к обратному развитию процесса.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение пульмонолога по месту житель ства при участии аллерголога и специалиста по профессиональным заболеваниям.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА

Начальник 97 ГЦ СМи КЭ (ЦВО) — Пудовкин Владимир Васильевич.

1. Филиппенкова Елена Игоревна , врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы 11 лет, высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА

Ю.И. Фещенко, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, академик АМН Украины, д.м.н., профессор; Н.Е. Моногарова, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета

Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) является идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), который характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящих к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти больного.

Возможно, первым автором, описавшим заболевание, был немецкий врач G. Rindfleisch (1897), который предложил для него термин «кистозный цирроз легких». Однако утвердилось мнение, что первые упоминания о заболевании относятся к 1935 году , когда L. Hamman и A. Rich описали четырех больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 месяцев после заболевания. При аутопсии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание«острым диффузным интерстициальным фиброзом легких». Длительное время к синдрому Хаммена — Рича относили и заболевания с хроническим течением, однако в последнее десятилетие данный синдром относят лишь к одной из форм ИФА — быстропрогрессирующей или острой интерстициальной пневмонии. Термин«фиброзирующий альвеолит», предложенный J. Scadding в 1964 году , отражает ключевые признаки заболевания: воспаление и фиброз. В Украине и большинстве стран СНГ используется термин«идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА), отражающий первичность и неясность природы заболевания, в американской литературе синонимом ИФА является «идиопатический легочной фиброз» (IPF), а в Европе распространен термин «криптогенный фиброзирующий альвеолит», который впервые применен в Великобритании.

Первая классификация , предложенная А. Liebow и D. Smith в 1968 году , включала пять морфологических вариантов интерстициальной пневмонии:

1. — обычная интерстициальная пневмония;

2. — десквамативная интерстициальная пневмония;

3. — облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией;

4. — лимфоидная интерстициальная пневмония;

5. — гигантоклеточная интерстициальная пневмония.

Лимфоидная интерстициальная пневмония и гигантоклеточная интерстициальная пневмония позже были исключены из классификации в связи с установлением их этиологических факторов: первую характеризовали как проявление лимфопролиферативных болезней, а вторую — как результат воздействия тяжелых металлов.

Классификация А. Каtzenstein и J. Myers , предложенная в 1998 году , основана на морфологическом подразделении форм идиопатических интерстициальных пневмоний и содержит четыре варианта:

1. — обычная интерстициальная пневмония (usual interstitial pneumonia — UIP);

2. — десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneumonia — DIP);

3. — острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia — AIP);

4. — неспецифическая интерстициальная пневмония (nonspecific interstitial pneumonia — NSIP).

Наиболее часто встречается UIP, на долю которой приходится 90% случаев идиопатических пневмоний и характеризуется самым плохим прогнозом — летальность в течение пяти лет составляет 60%. Наиболее благоприятное течение, чувствительность к кортикостероидам и обнадеживающий прогноз имеет десквамативная интерстициальная пневмония, удельный вес которой — около 5%, летальность при этом варианте ИФА не превышает 25%. Однако иногда DIP может прогрессировать до стадии «сотового легкого». AIP, или острая интерстициальная пневмония, — довольно редкое заболевание с резко прогрессирующим течением, летальность достигает 90%, в редких случаях наблюдается репарация паренхимы легких без остаточных явлений. На долю NSIP приходится 5% случаев, она отличается подострым течением, более чем в 80% случаев отмечаются регрессия или стабилизация воспалительного процесса, летальность не превышает 11-17%.

В 1999 году Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS) пришли к соглашению по поводу классификации и определения ИФА. Сущность соглашения заключалась в выделении по морфологическим критериям ИФА из группы заболеваний, сходных по клиническим проявлениям. ИФА — заболевание, которое имеет гистологическую картину обычной интерстициальной пневмонии; не относятся к ИФА и рассматриваются как отдельные нозологические формы все патологические состояния, ранее считавшиеся вариантами ИФА (десквамативная интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония, или синдром Хаммена-Рича, острая интерстициальная пневмония). Так, М. Илькович и А. Кокосов (1984) высказали предположение, что фиброзирующий альвеолит является не нозологической формой, а фазой (стадией) патологических процессов разной этиологии. М. Илькович и соавт. повторяют это утверждение в более позднем исследовании, анализируя противоречия в современных представлениях об ИФА.

Таким образом, ИФА — заболевание легких неясной природы с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии , которое характеризуется нарастающей легочной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления, ведущего к прогрессирующему интерстициальному фиброзу .

Этиология и патогенез .

Заболевание рассматривают как процесс, протекающий в несколько этапов: первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза (М. Sheppard, W. Harrison, 1992). Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное заболевание с развитием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции. В пользу аутоиммунной теории свидетельствуют частое присутствие гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного и антинуклеарного факторов. Доказаны местная продукция иммуноглобулина и образование иммунных комплексов в легких.

	Результат исследования — антигены
W. Wallace и соавт. (1994)	Более чем в 80% случаев наличие в плазме циркулирующих аутоантител к протеину легочной ткани массой 70-90 kDa, локализованного на эпителиальных клетках альвеол. В последующем эти авторы продемонстрировали идентичность данного аутоантигена белковым молекулам, экспрессируемым на альвеолоцитах 2-го типа.
G. Nacos и соавт.	В качестве аутоантигена может выступать и нативный коллаген: у 81% пациентов с ИФА обнаруживали антитела к коллагенам I, II, III, IV типов и к составляющим их цепям.
Обсуждается роль вирусов гепатита С (Т. Ueda и соавт., 1992), аденовирусов (К. Kuwado и соавт., 1997), вируса Эпштейна-Барра (J. Egan и соавт., 1995).	На роль вирусов, принимающих участие в патогенезе ИФА, претендуют латентные, «медленные» вирусы. Вирусные протеины способны усиливать реакции хронического воспаления и репарации, активировать продукцию коллагена I типа и взаимодействовать с генами, регулирующими клеточный рост.
R. Hubbard и соавт.	Заболевание наиболее часто развивалось у лиц, имеющих профессиональный анамнез работы с латунью, свинцом, сталью, древесной пылью.
К. Iwai и соавт., 1994	Кроме лиц, работающих в отраслях металло- и деревообработки, достоверный риск развития ИФА имели маляры, работники прачечных и косметических салонов, парикмахеры.
Р. Lympany du R. Bois, 1997	Точка зрения о генетической предрасположенности к избыточному фиброзообразованию в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия.
Р. Bitterman и соавт.,1986	Семейные формы заболевания. Генетическая предрасположенность к развитию диффузных заболеваний легких, в основе которой лежит наследственный полиморфизм генов, кодирующих протеины, участвующие в процессинге и презентации антигенов T-лимфоцитам.

Механизмы развития воспаления/фиброза.

В процессах воспаления и репарации принимают участие многие клетки: альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки и другие. Считается, что центральной клеткой воспаления при альвеолитах являетсяальвеолярный макрофаг. Макрофаги способны высвобождать хемоатрактанты для нейтрофилов , включая лейкотриен В4 и интерлейкин-8 (R. Сherniack, 1991), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста-b, фибронектин (P. Vaillant и соавт., 1996), а такжестимулировать секреторную активность фибробластов и нейтрофилов (R. Shaw и соавт., 1991), высвобождать кислородные радикалы, играющие важнейшую роль в повреждении паренхимы (Р. Southorn и соавт., 1988).Нейтрофилы являются основными эффекторными клетками при ИФА , они способны высвобождать такиеповреждающие факторы, как протеазы (коллагеназа, эластаза), кислородные радикалы (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Эозинофилы , кроме протеаз и активных продуктов кислорода, секретируют специфичные цитотоксические вещества: эозинофильный катионный протеин, большой основной белок и другие (K. Fujimoto и соавт., 1995). Изучается роль тучных клеток в процессах фиброзообразования, их количество в легочной ткани резко повышено в областях фиброза (А. Pesci и соавт., 1993), в лаважной жидкости больных ИФА значительно повышаются продукты тучных клеток: гистамина и триптазы (А. Walls и соавт., 1991). Определенное значение имеют и Т-лимфоциты. У больных ИФА обнаруживают маркеры активации Т-клеток в крови — повышение IL-2 (М. Shepard, N. Harrison, 1992), а в жидкости БАЛ — интерферон-g (В. Robinson и соавт., 1990). Интерферон-g активирует макрофаги и лимфоциты, стимулирует экспрессию эндотелиальными клетками молекулы адгезии ICAM-1 и продуктов HLA-DR, влияет на депозицию коллагена в интерстиции (М. Shepard, N. Harrison, 1992). Повреждение эпителиальных клеток оказывает модулирующий эффект на развитие подлежащей соединительной ткани и может также приводить к развитию фиброза (I. Adamson и соавт., 1991).Регенерирующие эпителиальные клетки способны продуцировать фиброгенные факторы : трансформирующий фактор-b, фактор некроза опухоли-α. Реэпителизация происходит в основном за счет альвеолоцитов 2-го типа , что является одной из характерных морфологических особенностей фиброзирующего альвеолита (М. Sheppard, N. Harrison, 1992). Обсуждаются вклад внеклеточных процессов в воспалении при ИФА, в частности значение повышенной проницаемости эпителия и «пропотевания» компонентов плазмы в интерстиций (R. Cherniack, 1991), а такжеизменение состава компонентов сурфактанта (H. Hamm и соавт., 1996).

Патоморфология

Гистологическая картина при ИФА неоднородна.

Патоморфологические изменения при UIP носят неспецифический характер и зависят от стадии воспалительного процесса. На ранних этапах развития заболевания: отек и интенсивная инфильтрация стенок альвеол лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Наряду с воспалением присутствуют признаки фиброза: фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген (С. Kuhn и соавт., 1991), миофибробласты, чья сократительная способность может играть определенную роль в ремоделировании паренхимы легких (К. Adler и соавт., 1989). Часто присутствуют признаки фокальной гиперплазии лимфоидной ткани. На более поздних стадиях заболевания нормальные структуры паренхимы замещаются грубой соединительной тканью, в которую «замурованы» кистознорасширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием. Альвеолоциты 1-го типа замещают альвеолоциты 2-го типа , иногда отмечаются признаки метаплазии. В полях фиброза могут присутствовать клетки воспаления, однако их количество не столь значительно, как на ранних стадиях. В полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию , происхождение гиперплазированных миоцитов, вероятнее всего, имеет связь с бронхиолами или мелкими кровеносными сосудами. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Макроскопические изменения легких на поздних стадиях характеризуются уплотнением и сморщиванием ткани легких и формированием так называемого сотового легкого (на этом основании одно из первых названий болезни — кистозный цирроз легких ; Rindfleisch, 1897). Фиброз особенно выражен в субплевральной области и напоминает ленту шириной в несколько сантиметров. Наибольшие изменения выражены в заднебазальных сегментах. Поражение плевры в отличие от асбестоза встречается редко.

Кардинальным признаком DIP формы является содержание значительного количества клеток в просвете альвеол с макрофагами как основной клеточной популяцией внутри альвеол. Альвеолы выстланы гиперплазированными альвеолоцитами 2-го типа. Альвеолярные септы инфильтрированы лимфоцитами, иногда эозинофилами, иногда наблюдается небольшое повышение содержания мезенхимальных клеток, однако фиброз, как правило, выражен незначительно . В настоящее время не решен вопрос, является ли десквамативная пневмония самостоятельным заболеванием или ранним проявлением ИФА.

Острая интерстициальная пневмония, или AIP (в настоящее время только данную форму ИФА обозначают как синдром Хаммена-Рича ), характеризуется морфологическими изменениями, укладывающимися в картину диффузного альвеолярного повреждения (diffuse alveolar damage), которую наблюдают при респираторном дистресс-синдроме взрослых : в ранней фазе — интерстициальный отек паренхимы и формирование гиалиновых мембран; на поздних этапах (после второй недели заболевания) — признаки интраальвеолярной и/или интерстициальной организации, обычно ассоциированные с пролиферацией альвеолоцитов 2-го типа. Часто обнаруживают тромбы в мелких артериях. Заболевание характеризуется фульминантным течением , плохим прогнозом, летальность достигает 70%, хотя в некоторых наблюдениях отмечена репарация паренхимы легких без остаточных явлений, где летальность не превышала 60%.