Аномалии развития - aберрантная поджелудочная железа. Аномалии поджелудочной железы

Большая группа аномалий относится к вариантам размеров, формы и расположения поджелудочной железы и в основном не имеют клинического значения. В то же время достаточно часто встречаются наследственные заболевания, значительно более серьезные, часть из них несовместима с жизнью и проявляется уже сразу после рождения, некоторые аномалии поджелудочной железы в большей или меньшей мере отражаются на состоянии здоровья больного и снижают качество жизни.

Удвоение поджелудочной железы - крайне редкий порок развития; несколько чаще встречается расщепление ее хвоста.

Гетеротопия ткани селезёнки. В этих случаях хвост железы обычно сращён с селезёнкой; на разрезе определяются панкреатические островки темно-красной ткани размерами в несколько миллиметров. Сами по себе эти аномалии реальной угрозы для развития ребёнка не представляют, если не являются одним из проявлений значительно более сложных дефектов развития, например синдромов Патау и де Ланге.

Кольцевидная железа. Сравнительно нередко встречается так называемая кольцевидная поджелудочная железа, возникающая в эмбриогенезе вследствие неравномерного роста дорсальной и вентральной закладок этого органа. Ткань поджелудочной железы при этом пороке развития располагается в виде кольца, которое полностью или почти полностью охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления во многом определяются степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и нарушения ее проходимости. Если сдавление достаточно выражено в период развития плода, то уже сразу после рождения проявляется срыгиванием, рвотой и другими симптомами, напоминая врожденный пилоростеноз или пилороспазм.

В более старшем возрасте и у взрослых даже неповрежденная ткань этого «панкреатического кольца» может сдавливать просвет двенадцатиперстной кишки, а в случае хронического панкреатита или рака головки поджелудочной железы такое сдавление происходит, как правило, вплоть до возникновения высокой полной кишечной непроходимости хронической или даже острой. В некоторых случаях при кольцевидной поджелудочной железе может возникнуть желтуха механического типа (подпеченочная) вследствие сдавления и вовлечения в процесс общего желчного протока.

Лечение при выраженном сдавлении и нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки оперативное.

Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа . Относительно нередкий порок развития, заключающийся в гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, в печень и совсем редко - в другие органы.

При локализации в желудке и кишечнике добавочная железа обычно располагается в подслизистой основе или мышечной оболочке. Наиболее частая локализация - в гастродуоденальной зоне (от 63 до 70%) с преимущественной локализацией в пилорическом отделе желудка. Аберрантная поджелудочная железа чаще встречается у мужчин. Достаточно крупные островки ткани поджелудочной железы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обычно имеют вид полипа (или полипов) на широком основании. В центре таких достаточно крупных полипов при рентгенологическом исследовании иногда определяется маленькое скопление контрастной массы - это устье протока добавочной поджелудочной железы. В большинстве случаев аберрантная поджелудочная железа существует бессимптомно.

Осложнениями добавочной поджелудочной железы являются ее воспалительные поражения, некроз и перфорация желудочной или кишечной стенки, малигнизация, возможны кровотечения из добавочной поджелудочной железы.

С учетом высокого риска малигнизации большинство авторов считают, что больным с аберрантной поджелудочной железой показано хирургическое лечение.

Агенезия (аплазия). Считается крайне редким пороком развития, и новорожденные с этой аномалией обычно очень быстро умирают. В литературе описаны лишь отдельные случаи, когда больные с этим пороком развития жили по нескольку лет, казуистически редко такие больные живут более 10 лет

Особенности эмбриогенеза поджелудочной железы могут привести к возникновению разнообразных врожденных аномалий ее развития. Одни врожден­ные пороки развития поджелудочной железы встреча­ются редко. К ним относятся недоразвитая или силь­но развитая головка железы, добавочные панкреати­ческие протоки, невыраженность хвостовой части, разделенная поджелудочная железа и др. Другие по­роки могут привести к развитию различных патологи­ческих состояний. К ним относятся добавочная под­желудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа и кистозный фиброз поджелудочной железы.

Добавочная (блуждающая) поджелудочная же­леза. Описывают ее под такими названиями, как гетеротопическая панкреатическая полиаденома желудка, хористома, прогнома, хористобластома, аденома. Под этими названиями имеется в виду изолированное рас­положение части поджелудочной железы, которая полностью отделена от основной железы.

Добавочная поджелудочная железа относится к редким и трудно диагностируемым порокам развития.

Размеры добавочных поджелудочных желез раз­личны: они колеблются от нескольких миллиметров до куриного яйца. Добавочная поджелудочная железа локализуется в стенке желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, в брыжейке, средосте­нии, селезенке, желчных путях.

В желудке наиболее часто добавочная поджелудоч­ная железа находится в пилорическом отделе (58 %), затем на малой кривизне (20 %), на большой кривиз­не (12 %), в кардиальном отделе (8 %). В стенке желудочно-кишечного тракта она чаще всего располага­ется под слизистой оболочкой (15 %).

Добавочная поджелудочная железа, несмотря на небольшие размеры, выполняет основную роль в гор­мональном отношении, и удаление ее может привести, особенно при инкреторной недостаточности основной поджелудочной железы, к смерти больного. Выздо­ровление больных после тотального панкреонекроза возможно благодаря заместительной функции доба­вочной поджелудочной железы.

Эктопия железы не имеет характерной клиничес­кой картины. Клинические явления обусловлены на­рушениями функции органа, где эта железа располо­жена. В таких случаях добавочная поджелудочная железа может стать местом многих патологических процессов (злокачественные опухоли, кисты, воспа­ление и др.) с самой разнообразной и атипичной кли­нической картиной. Эктопия железы может сопро­вождаться картиной полипа, опухоли, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, часто с изъязвления­ми и кровотечениями. Иногда добавочная железа может вызвать явления непроходимости желудочно-кишечного тракта.

При расположении добавочной доли в стенке же­лудка характерной является рентгенологическая кар­тина солитарного полипа с небольшим скоплением бария в центре дефекта наполнения.

При расположении добавочной поджелудочной же­лезы в пилорическом отделе чаще всего наблюдается хронической язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки (болевой синдром, рентгенологическая кар­тина). Расположение ее на малой кривизне, на большой кривизне, в кардиальном отделе дает повод к диагнос­тике солитарного полипа или полипоза желудка. Отли­чает их следующее: понижение кислотности желудоч­ного сока; возникновение скрытых желудочных крово­течений; наличие стойкого бариевого пятна на вершине полипа при рентгенологическом исследовании.

Добавочная поджелудочная железа может быть на­ходкой во время , предпринимаемой по пово­ду другого заболевания, или симулировать органичес­кое поражение, по поводу которого предпринимают оперативное пособие.

Во время операции находят одиночные или множе­ственные узлы различной формы, не всегда отграни­ченные от окружающих тканей. Узлы состоят из беле­соватой ткани, нередко с вдавлением слизистой обо­лочки в центре образования, что делает эктопированную железу макроскопически трудно отличимой от рака.

Лечение добавочной поджелудочной железы опе­ративное. Характер оперативного вмешательства раз­личный в зависимости от локализации, размеров участков панкреатической ткани и от характера изме­нений, вызываемых добавочной поджелудочной желе­зой.

Лечебная тактика при наиболее часто встречаю­щейся добавочной поджелудочной железе в стенке желудка - оперативная. Исходя из трудностей дооперационной и интраоперационной дифференциаль­ной диагностики между редко встречающейся доба­вочной поджелудочной железой и , ре­комендуется производить резекцию желудка с соблю­дением онкологических принципов. Если уточнен диагноз добавочной поджелудочной железы в стенке желудка, тогда выгодно выполнить экономное иссе­чение панкреатической ткани вместе со стенкой же­лудка.

Кольцевидная поджелудочная железа. Среди по­роков развития поджелудочной железы важное кли­ническое значение имеет ее кольцевидная форма. Эта врожденная аномалия вызывается неправильным сли­янием дорсальной и вентральной закладок.

Под термином «кольцевидная поджелудочная же­леза» понимается такая ее форма, когда ткань железы частично или полностью охватывает двенадцатиперст­ную кишку.

Кольцо, образующееся чаще всего из головчатой части железы, бывает различным по ширине и толщи­не и может окружать двенадцатиперстную кишку в верхней, средней и нижней трети нисходящей части, и в начальном отделе нижней горизонталь­ной части.

Кольцевидная поджелудочная железа наблюдается в 75 % случаев аномалий железы, а среди всех врож­денных аномалий пищеварительного тракта составля­ет около 3 %. Данной врожденной аномалией в основ­ном страдают лица мужского пола, и не только взрос­лые, но и дети. У взрослых людей часто (до 30 % случаев) кольце­видная железа сочетается с другими врожденными по­роками - почек, сердца, печени и др.

Кольцевидная поджелудочная железа вызывает нарушение функции двенадцатиперстной кишки, вы­зывая частичную или полную ее непроходимость. При кольцевидной поджелудочной железе гистоло­гически имеются изменения только в протоковой сис­теме. Обычно кольцевидная часть имеет собственный проток, открывающийся либо в главный панкреати­ческий проток, либо в общий желчный проток.

Клинические проявления бывают выражены при полном стенозе двенадцатиперстной кишки кольце­видной поджелудочной железой, при частичном же стенозе клинические симптомы нарушения функции двенадцатиперстной кишки могут отсутствовать или же проявляться в юношеском или зрелом возрасте. При полном стенозе двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой уже в первые дни или даже часы жизни новорожденного возника­ют симптомы острой высокой кишечной непроходи­мости. Тяжесть состояния зависит от сроков поступ­ления, сопутствующих заболеваний и аномалий раз­вития.

При этой аномалии БСД находится выше или ниже места ее сужения кольцевидной поджелудочной железой. В первом случае одним из клинических про­явлений будет рвота желчью в связи с выраженным дуоденостазом, возможна обтурационная желтуха; во втором случае этих симптомов почти нет, а появляют­ся совершенно другие, связанные с клинической кар­тиной рецидивирующей кишечной непроходимости. Жалобы на тупую и чувство тяжести, вздутие в эпигастральной области или справа от пупка; на тошноту, а иногда и массивную рвоту жел­чью, приносящую облегчение. Нередко развивается язвенный синдром с болями, зависящи­ми от пищи, сезона года. В дальнейшем появляются признаки, главным образом связанные с нарушением питания - потеря аппетита, массы тела и др.

Диагностика кольцевидной поджелудочной желе­зы разработана недостаточно. Описаны лишь единич­ные случаи установления правильного диагноза до операции. Даже во время операции не всегда удается сделать это.

Методом диагностики стеноза двенадцатиперстной кишки, вызванной кольцевидной поджелудочной желе­зой, является рентгенологическое исследование. При контрастном исследовании двенадцатиперстной кишки (как у детей, так и у взрослых) видны два газовых пу­зыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соот­ветствует растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке; концентрическое сужение кишки с правильны­ми контурами дефекта заполнения.

Лабораторные данные мало помогают диагностике. Отмечаются гипохлоремия, нарушение кислотно-основного состояния как в сторону ацидоза, так и алкалоза, иногда по­вышение содержания билирубина в крови. В ряде случаев отмечается периодический подъем уровня амилазы крови и мочи.

Диагностика кольцевидной поджелудочной желе­зы возможна в случае, если учитываются ее клиничес­кие признаки, данные рентгенологического исследо­вания и если помнит, что у пациента может быть аномалия развития поджелудочной железы.

Лечение при кольцевидной поджелудочной железе с выраженной клинической картиной непроходимости или стеноза двенадцатиперстной кишки только опера­тивное. В лечении этой аномалии у детей и у взрослых методом выбора является дуоденодуоденоанастомоз (у взрослых), а у детей - дуоденостомия; применя­ют и другие операции. Техника операции дуоденодуоденоанастомоза заключается в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с охватывающей кишку ано­мальной тканью поджелудочной железы. Выше места сужения двенадцатиперстная кишка расширена, а ниже находится в спавшемся состоянии. Между этими частями двенадцатиперстной кишки накладыва­ют анастомоз двухрядными швами.

Наиболее простым в техническом отношении является наложение дуоденоеюноанастомоза. Моби­лизованную двенадцатиперстную кишку по Кохеру анастомозируют с петлей тощей кишки, взятой на рас­стоянии 15 - 20 см от трейтцевой связки и проведен­ной через отверстие в брыже поперечной ободоч­ной кишки. Анастомоз накладывают изоперистальти- чески двухрядным швом.

Гастродуоденоанастомоз накладывают в редких случаях, когда подвижен и растянут желудок и не спая­на нисходящая часть двенадцатиперстной кишки ниже локализации кольцевидной поджелудочной железы.

Гастроэнтероанастомоз накладывают при суже­нии двенадцатиперстной кишки, расположенной близ­ко к привратнику. По мнению , данный анас­томоз может привести к образованию пептической язвы. Кроме того, ближайшие послеоперационные ре­зультаты после гастроэнтероанастомоза, особенно у детей, плохие.

Резекцию желудка применяют в случаях коль­цевидной поджелудочной железы с одновременным наличием язвы желудка или полипа и при повторных операциях после гастротомий, приведших к сужению выходного отдела желудка. При этом в суженной части двенадцатиперстной кишки должна быть сохра­нена проходимость.

Рассечение кольца поджелудочной железы не должно применяться, так как при этом повреждается добавочный панкреатический проток и в то же время не ликвидируется непроходимость двенадцатиперст­ной кишки.

Методика резекции части охватывающего коль­ца поджелудочной железы заключается в обязатель­ном проведении мобилизации двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы по Кохеру. Необходимо «отойти» от нижней полой вены и поперечной ободочной кишки, чтобы хорошо была видна суженная часть двенадцатиперстной кишки. Затем проводят два зажима между задним и передним полукольцами железы поочередно и передней и зад­ней стенками двенадцатиперстной кишки. Между за­жимами ткань поджелудочной железы не менее полу­кольца иссекают и удаляют. Оставшиеся заднюю и переднюю культи поджелудочной железы перевязы­вают или прошивают лигатурой с последующей перитонизацией культей стенкой двенадцатиперстной кишки. К месту операции подводят , который при благополучном послеоперационном течении уда­ляют на 6 -8-е сутки.

Кистозный фиброз поджелудочной железы. Этот порок поджелудочной железы является системным за­болеванием серозно-слизистых желез с поражением не только поджелудочной железы, а и бронхов, пе­чени, двенадцатиперстной кишки, потовых и слюн­ных желез. Поэтому его иногда называют синдромом Ландштейнера - Андерсена.

Кистозный фиброз считается редким заболевани­ем, но на вскрытиях встречается нередко, особенно у детей, умерших в первые дни и месяцы жизни (от 2 до 12 % случаев). Им болеют дети в раннем возрасте, редко в юношеском возрасте, а взрослые страдают очень редко. Отмечается наследственное и семейное предрасположение к этому врожденному пороку.

Возникновение кистозного фиброза связывают с токсикозом плода, дефицитом белков во время бере­менности, резус-несовместимостью крови матери и плода, недостатком витамина А, сифилисом и др. В возникновении кистозного фиброза поджелудоч­ной железы играют многие факторы внутреннего и внешнего порядка, влияющие на эмбриогенез и пере­дающиеся по наследству неполноценностью тканей, особенно внешнесекреторных железистых структур.

Патоморфологические изменения при кистозном фиброзе поджелудочной железы очень характерны и связаны с расстройством функции экзокринных желез не только поджелудочной железы, а и всего организма. Секрет экзокринных желез отличается по­вышенной вязкостью, а в панкреатическом соке появ­ляются гликопротеиды, нерастворимые в воде, како­вых в нормальном соке не обнаружено. Вязкими ста­новятся желчь, секрет кишечных желез, бронхов и др. Изменения отмечаются и в составе пота и слюны. Повышенная вязкость секрета приводит к закупорке протоков желез, затем к их кистозному перерожде­нию. Повышенное давление секрета в протоковой сис­теме приводит к атрофии железистых клеток и пре­кращению секреторной функции. Описанные изменения приводят к тяжелым рас­стройствам пищеварения, к развитию билиарного цирроза печени, к эмфиземе легких, . Обильный расход электролитов, выделяемых слюн­ными и потовыми железами, вызывает развитие тяже­лых гипохлоремичееких состояний с последующим нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

В ранних стадиях заболевания кистозным фиброзом в поджелудочной железе в результате закупорки прото­ков формируются кисты различного объема. При этом характерно отсутствие воспаления вокруг протоков и кист. В поздних стадиях заболевания прогрессирует фиброз, гибнут железистые элементы, их заменяет фиброзная и жировая ткань с обширной кальцификацией. Панкреатические островки не страдают.

Клиника кистозного фиброза поджелудочной же­лезы зависит от тяжести поражения железы и фазы течения заболевания. У детей в первые 2-4 дня после рождения развивается мекониевая непроходи­мость кишечника, сопровождающаяся рвотой, прекра­щением отхождения газов, вздутием живота, прогрес­сирующим нарушением электролитного баланса, и, если больные не оперируются, они умирают.

В более позднем возрасте нарушается процесс пи­щеварения в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы. Вначале страдает перевари­вание жиров, затем белков; переваривание углеводов не нарушается. Типичным является многократный объемистый стул с выраженной стеатореей и креато- реей. Нарастающая витаминная недостаточность при­водит к гиперкератозу, куриной слепоте, кровоизлия­ниям и др. Параллельно развиваются поражение лег­ких в виде бронхоэктазии, вторичная .

Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных. Обычно кистозным фиброзом поджелудочной же­лезы болеют дети, которые отстают в своем физичес­ком развитии; кожа у них сухая, темной окраски, сли­зистая оболочка губ цианотична. В поздних стадиях болезни возможно появление желтухи. Часто наблю­даются «барабанные» пальцы. Резко выражены и прогрессируют изменения в сердечной и, особенно, в легочной системах. Язык сухой, живот вздут, болез­ненный на всем протяжении; печень увеличена, твердая и болезненная, а когда развивается цирроз, уве­личивается и появляется асцит.

В диагностике ценным является определение фер­ментов поджелудочной железы в дуоденальном содер­жимом: копрологическое исследование. Помогает наи­более простая проба - определение действия фермен­тов на эмульсию рентгеновской пленки; растворяя же­латину, они вызывают просвечивание пленки. Бы­строй и относительно простой пробой является опре­деление в дуоденальном соке, поте и слюне электро­литов и в первую очередь натрия, калия, хлора: при кистозном фиброзе содержание их повышено в 2-4 раза и более по сравнению с нормой.

Рентгенологически у больных с кистозным фибро­зом отмечаются ускоренный пассаж бария, отсутствие рельефа слизистой оболочки. В легких - эмфизема, ателектазы.

Лечение кистозного фиброза поджелудочной желе­зы зависит от стадии развития. При мекониевой не­проходимости, диагностированной в первые часы после рождения ребенка, показана срочная операция. Выполняют энтеротомию с удалением мекониевых масс, иногда резекцию измененного отдела кишки, подвесную еюностомию с кишки поли­хлорвиниловой трубкой с периодическим введением через нее панкреатина и других ферментных препара­тов поджелудочной железы. После операции описаны случаи выздоровления.

При уточненном диагнозе в более позднем периоде болезни все авторы основным методом лечения кистоз­ного фиброза поджелудочной железы считают диетоте­рапию с ограничением жиров и белков при необходи­мом увеличении калорийности пищи на 30 - 50 %. Из белковой пищи рекомендуют давать молочные про­дукты (молоко, творог и др.), свежее мясо. Паренте­рально периодически вводят белковые препараты. Жи­ры дают в виде растительного и сливочного масла. Та­кие больные переносят углеводы в виде меда, фруктовых соков, сахара. Систематически вводят витамины А, Е, К и др. Хорошее действие оказывают препараты подже­лудочной железы - панкреатин до 6-9 г в день длитель­но, с небольшими перерывами. При этом обязательно проводят лечение легочных и других поражений у боль­ных с кистозным фиброзом поджелудочной железы.

Врожденные аномалии молочных желез

Врожденные аномалии молочных желез часто вызывают у женщин более сильное чувство неполноценности и причиняют им в связи с необходимостью скрывать имеющуюся у них деформацию больше переживаний, чем некоторые другие пороки развития. Неблагоприятное влияние на состояние психики женщины усугубляется еще тем обстоятельством, что деформация начинает выступать на передний план как раз в пубертатном возрасте, когда девушкам приходится решать целый ряд проблем эмоционального порядка. В этом возрасте девушки легко ранимы каждым неосторожным замечанием, касающимся имеющейся у них деформации, бывают повышенно чувствительными, обидчивыми, стыдливыми, начинают сторониться молодых людей, избегают заниматься спортом и т. д.

По-видимому, тяжелое душевное состояние девушки с дефектом молочной железы обусловлено не только сознанием наличия косметического недостатка, но и тем обстоятельством, что она сознает свою функциональную неполноценность в смысле невозможности в будущем, когда станет матерью, кормить грудью своего ребенка. У женщин с врожденными деформациями молочных желез нередко наблюдаются даже психозы, которые могут больную исключить из нормальной жизни.

К числу врожденных аномалий молочной железы относятся следующие, чаще всего встречающиеся деформации: полителия и полимастия, амастия (агенезия), аплазия, общая или сегментарная гипоплазия и сосковый тип молочной железы.

Полителия и полимастия

Добавочные соски и молочные железы наблюдаются по ходу молочной пластинки и располагаются или кверху и кнаружи от молочной железы, т. е. ближе к подмышечной области, или спускаются книзу, достигая живота, а в некоторых случаях даже паховой области. Согласно данным, которые опубликовали на основании обширного статистического материала Deaver F., Me Farlander A., Bresslau G., эта аномалия встречается гораздо чаще, чем принято считать.

Добавочные соски и молочные железы могут встречаться у представителей обоих полов, чаще, однако, они наблюдаются у женщин. Чаще встречаются добавочные соски, причем степень их развития бывает неодинаковой; в большинстве случаев они остаются незамеченными, о возможности их существования просто забывают, и в таких случаях их удаляют под неправильным диагнозом фибромы или невуса, производя недостаточно радикальное иссечение. Добавочные молочные железы относительно большого размера чаще всего располагаются по соседству, главным образом ниже нормально развитой молочной железы, обуславливая иногда ее удвоение, а также в подмышечной области. Встречаться они могут с одной или с обеих сторон, причем в случае значительного объема железистой ткани могут в период кормления грудью сецернировать.

Агенезия молочных желез (амастия)

Данная аномалия встречается весьма редко, бывает всегда односторонней. Отсутствует не только молочная железа, но и какой—либо намек на ареола и сосок; по—видимому, в данных случаях отсутствовало развитие молочной пластинки. В пражской клинике пластической хирургии мы ни разу не наблюдали этой аномалии.

Аплазия молочных желез

Аплазия молочной железы встречается относительно часто. Возникает она в результате недостаточного развития имеющейся закладки органа. В литературе приводятся случаи исключительно односторонней аплазии, нам ни разу не пришлось столкнуться с описанием двусторонней аплазии.

При аплазии отсутствует железистая ткань, ареола бывает небольшого размера и слабо пигментированным, сосок — маленьким, почти незаметным, так что определить его можно лишь на основании имеющегося незначительного втяжения. Кожа в области молочной железы бывает более натянутой, подкожножировой слой выражен слабо. Оволосение подмышечной впадины в большинстве случаев бывает нормальным; однако приходится иногда наблюдать лишь намек на оволосение, или же рост волос происходит на непривычном месте.

Чистая форма аплазии почти не наблюдается; чаще всего она сочетается с другими дефектами покровов грудной клетки, в первую очередь с частичным или полным недоразвитием большой грудной мышцы и с атрофическими нарушениями кожи. Некоторые авторы говорят о триаде изменений.

При аплазии грудной мышцы всегда отсутствует подкожная жировая клетчатка, так что кожа располагается непосредственно на грудной клетке. Наблюдаются и некоторые другие нарушения грудной клетки — деформации, истончение вплоть до аплазии соответствующих ребер, сочетание аплазии молочной железы с легочными грыжами, дефектами других мышц, в редких случаях с декстрокардией. Иногда данная аномалия сочетается с нарушениями развития плеча или всей верхней конечности в смысле ее укорочения или истончения. В ряде случаев в процесс вовлекается и кисть руки, которая бывает маленькой, тонкой, иногда со сращениями пальцев.

При гистологическом исследовании на местах недостающих мышц выявляется ткань, слегка напоминающая фасцию, и лишь в редких случаях жировая ткань. Никогда не удавалось обнаружить и гистологически доказать наличие мышечных волокон. Что касается иннервации, то согласно данным Lorenz H. (1983) никаких отклонений от нормы не отмечается.

Перечисленные комбинированные аномалии, часто поражающие все слои грудной клетки, позволяют высказать предположение, что их возникновение связано с остановкой развития, причем степень недоразвития отдельных органов бывает неодинаковой. Так как закладка молочной железы и грудной мышцы происходит еще до окончания шестой недели эмбрионального развития, следует предположить, что возникновение аномалии относится именно к этому времени. Walther считает, что аномалия обусловлена остановкой развития соматоплевры. Причины возникновения порока развития еще не удалось объяснить. Причину следует искать во влияниях внутреннего порядка, которые, однако, пока что остаются неизвестными. Фактор наследственности отрицается; среди наших больных, поскольку мы имели возможность ознакомиться с семейным анамнезом, тоже ни разу не удалось установить, чтобы подобная аномалия наблюдалась у кого-нибудь из родственников пациента.

Интересно, что при аплазии одной молочной железы иногда наблюдается компенсаторная гипертрофия другой железы. Такая анизомастия может быть также обусловлена повреждением центральной нервной системы; определенную роль в этом отношении может играть и симпатический нерв. Ряд авторов считают такие опосредствованные симпатическим нервом атрофические расстройства причиной односторонней атрофии молочной железы, которую они наблюдали у некоторых молодых женщин с односторонним туберкулезом легких.

При агенезии порок развития удается распознать сразу же при рождении. При аплазии наличие ряда других сочетанных аномалий тоже позволяет диагностировать порок развития сразу же при рождении или в ранние сроки после него. Аплазия, поражающая лишь собственно железу, в то время как степень поражения ареолы и соска оказывается незначительной, может остаться в детском возрасте незамеченной, так что аномалия начинает проявляться лишь в пубертатном возрасте.

Сегментарная гипоплазия

При данной аномалии отсутствуют сопутствующие нарушения, так что порок развития часто диагностируется лишь в пубертатном возрасте, когда под влиянием половых гормонов после периода затишья начинают расти нормально заложенные молочные железы. Гипоплазия в большинстве случаев поражает всю железу, реже приходится наблюдать ясно выраженное уменьшение какого-нибудь определенного сегмента. При гипоплазии всей железы и одновременной асимметрии молочных желез иногда трудно ответить на вопрос, имеем ли мы дело с определенной степенью гипоплазии на одной стороне, или с преждевременной гипертрофией на другой стороне.

Сосковые молочные железы

Данная аномалия может быть одно- или двусторонней. Встречается она редко. Молочные железы содержат незначительное количество железистой ткани, жир в них полностью отсутствует, зато сосок резко увеличен и сильно выступает над уровнем поверхности. Функция железы не страдает; создается впечатление, словно произошла приостановка ее развития на определенном филогенетическом этапе.

Приобретенные аномалии молочных желез

Аномалии молочных желез, которые будут рассмотрены в данной главе, развиваются иногда в пубертатном возрасте, чаще всего, однако, с ними приходится встречаться у женщин в возрасте 20-50 лет. Проявлением этих нарушений являются весьма разнообразные клинические картины; меняется форма и объем железы, которая может быть уменьшенной или гипертрофированной. К этой группе аномалий относятся: приобретенная гипоплазия и аплазия, атрофия, мастодиния и гипертрофия вплоть до гигантомастии.

Приобретенная гипоплазия и аплазия молочных желез

Причиной данной аномалии является повреждение закладки молочной железы в детском возрасте. Торможение или остановка развития молочной железы могут быть обусловлены гнойным процессом (детский мастит), хирургическими вмешательствами, повреждением закладки железы радием или рентгеновскими лучами, применяемыми в большинстве случаев по поводу доброкачественных кожных процессов в области молочной железы (облучение гемангиом, невусов). Рост молочной железы в период полового созревания может быть далее ограничен Рубцовыми изменениями кожи в области молочной железы, возникающими после термических или химических ожогов. Рубцы не только препятствуют развитию молочной железы, но часто ее сдавливают и деформируют, ограничивают движения верхней конечности и деформируют скелет грудной клетки.

Атрофия молочных желез

Атрофия молочных желез развивается или после кормления грудью, или при некоторых гинекологических заболеваниях, когда наступает резко выраженная инволюция до этого нормальной, с точки зрения величины и формы, молочной железы. Клиническим проявлением атрофии обычно является атрофический мастоптоз; при этой форме атрофии небольшая железа располагается в отвислом кожном мешочке. Атрофия всегда поражает обе молочные железы. Является она последствием нарушения внутрисекреторного баланса и в некоторых случаях можно оказать положительное влияние на атрофический процесс путем назначения эстрогенов. При пролонгированном лечении, однако, возникает опасность патологического поворота в смысле развития хронического мастита, дисплазии и аденокарциномы. Кроме того, назначение эстрогенов связано с опасностью торможения гонадотропной функции передней доли гипофиза.

Прекращение внутрисекреторной деятельности в организме женщины, наступающее при некоторых гинекологических заболеваниях и после наступления климактерического периода, способствует различно выраженной инволюции молочных желез и может обусловить резкую атрофию молочной железы.

Атрофия, связанная с мастоптозом, наблюдается иногда при нарушениях обмена, при сильном голодании, а также при резком похудании.

Уменьшение молочной железы может являться результатов удаления части или всей железистой ткани по хирургическим показаниям; в таких случаях, конечно, величина железы может составлять лишь небольшую долю первоначального ее размера.

Мастодиния (болезненность) молочных желез

Мастодиния характеризуется чрезмерной чувствительностью или всей молочной железы в целом, или отдельных ограниченных узлов железистой ткани, которые чаще всего располагаются в наружном нижнем квадранте. Боли резко возрастают в пременструальном периоде, когда наблюдается набухание желез. Боли усиливаются по ночам и будят женщину. Даже при соприкосновении с бельем молочные железы испытывают болезненность.

Величина молочных желез может быть нормальной, в других случаях железы могут быть атрофическими или гипертрофическими. При пальпации выявляется узловатый характер железы, а потому женщины часто опасаются злокачественного разрастания. При сильном усилении болей специалисты в области патологии молочных желез часто рекомендуют удаление болезненных узлов, а в некоторых случаях даже всего органа.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Агенезия, аплазия и гипоплазия поджелудочной железы (Q45.0)

Врожденные заболевания, Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Полная агенезияАплазия (агенезия) - общее название аномалий развития, при которых отсутствует часть тела, орган или его часть, участок какой-либо ткани.
поджелудочной железы (ПЖ) - очень редкая аномалия развития, несовместимая с жизнью. Как правило, сочетается с другими пороками развития (замедление внутриутробного развития, тяжелая форма неонатального сахарного диабета).

Гипоплазия (недоразвитие) поджелудочной железы может быть тотальной (значительное уменьшение размеров органа с сохранением всех его анатомических отделов) и частичной (имеется только головка ПЖ, а тело и хвост отсутствуют).

Гипоплазия может представлять собой изолированный порок или выступать одним из проявлений сложных сочетанных пороков развития не только органов желудочно-кишечного тракта, но и органов других систем (синдромы Швахмана, Кларка-Хэдвилда (см. подпункт K86.8), синдром Йохансона-Близзарда, врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью).
Среди перечисленных пороков необходимо отдельно отметить синдром Йохансона-Близзарда, поскольку расстройства экболической (ферментообразующей) функции ПЖ при нем являются доминирующими.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

Общая классификация пороков развития поджелудочной железы

1. Аномалии, связанные с нарушением ротации и миграции:
- добавочная (аберрантная) ПЖ;
- кольцевидная ПЖ;
- эктопияЭктопия - врожденное или приобретенное смещение органа или ткани в необычное место.
дуоденального сосочка.
2. Аномалии, обусловленные нарушением эмбрионального развития протоков ПЖ (вентрально-дорсальные протоковые аномалии):
- расщепленная ПЖ;
- неполная расщепленная ПЖ;
- изолированный дорсальный сегмент.
3. Общее недоразвитие:
- агенезия;
- гипоплазияГипоплазия - остановка развития органа, его части или организма в целом в результате прекращения увеличения числа клеток.
.
4. Удвоение:
- протоков;
- тотальное;
- частичное (хвоста, тела);
- добавочного сосочка.
5. Атипичные формы протока ПЖ:
- в виде петли;
- спиральный;
- прочие (разнообразные).
6. Аномальное панкреатобилиарное соустье :
- тип А;
- тип В;
- тип С.
7. Врожденные кисты:
- единичные;
- множественные.
8. Прочие аномалии (положения, эктопии ткани селезенки в ПЖ).

Врожденные гипoплазии поджелудочной железы у детей

1. Тотальная гипoплазия органа:

1.1 Недоразвитие ацинозной и островковой ткани всех отделов железы/

1.2 Недоразвитие ацинозной и островковой ткани в пределах отделов, формирующихся из самостоятельных эмбриональных зачатков:

Дорсальной части;
- вентральной части.

2. Парциальная гипoплазия внешнесекреторного аппарата ПЖ:

2.1 Селективные дефициты панкреатических ферментов:
2.1.1 Изолированные:
- избирательная недостаточность трипсиногена;
- избирательная недостаточность панкреатической липазы;
- постоянное отсутствие панкреатической амилазы.
2.1.2 Сочетанные:
- сочетанная недостаточность панкреатических протеолитических ферментов и липазы;
- сочетанная недостаточность трипсина и панкреатической амилазы.

2.2 Врожденная липоматозная гипoплазия:
2.2.1 Без сопутствующих гематологических нарушений.
2.2.2 В сочетании с гематологическими проявлениями:
- синдром Shwachman-Bodian;
- синдром Burke;
- синдром Pearson-Stoddard.

2.3 Гипоплазии ПЖ в сочетании с множественными пороками развития других органов (хромосомные, генные, мультифакториальные).

Этиология и патогенез

Гипоплазия поджелудочной железы носит аутосомно-рецессивный тип наследования, что доказано в многочисленных работах.

Эпидемиология

Данные противоречивы в связи с большим количеством вариантов.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основные клинические проявления изолированной гипоплазии поджелудочной железы (как тотальной, так и частичной):
1. Врожденный сахарный диабет.
2. Признаки внешнесекреторной недостаточности (выраженная стеаторея), типичный абдоминальный панкреатический болевой синдром.

При гипоплазии ПЖ как одном из проявлений сочетанного порока развития наблюдаются симптомы, типичные для поражения других органов и систем.

1. Синдром Швахмана (Shwachman-Bodian) и синдром Бурке (Burke). Проявления: сахарный диабет, признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, гипоплазия костного мозга (панцитопения), жировой гепатоз, фиброэластозФиброэластоз - чрезмерное разрастание или нарушение роста эластических волокон соединительной ткани
миокарда, гипофизарная хондродистрофияХондродистрофия - врожденная болезнь, характеризующаяся нарушением энхондрального остеогенеза; проявляется карликовостью, короткими конечностями при обычной длине туловища, деформацией нижних конечностей и позвоночник
, задержка роста и физического развития при нормальном умственном развитии.

2. Синдром Кларка-Хэдфилда (Clark-Hadfield). Проявления: атрофия ПЖ и гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
, задержка роста и развития, пониженное питание, обильный жирный стул вследствие внешнесекреторной недостаточности.

3. Синдром Йохансона-Близзарда ( Johanson-Blizzard). Проявления: выраженная внешнесекреторная недостаточность ПЖ, аплазия крыльев носа, глухота, нанизмНанизм (карликовость) - патологическое отставание особи в росте по сравнению со средней нормой; выделяют две группы карликовости - с пропорциональным и непропорциональным телосложением
, отсутствие постоянных зубов. Характерно также резкое отставание в психическом и физическом развитии детей. Липоматозные изменения ПЖ при данном синдроме выявляются только у части больных.

4. Врожденная сидеробластная анемия. Проявления: ацинарная ткань ПЖ атрофирована, фиброзная ткань изменена. В результате наблюдается резкое снижение секреции панкреатических ферментов и бикарбонатов, развитие экзокринной недостаточности.

Наиболее тяжелая форма среди внесиндромных тотальных гипоплазий ПЖ - недоразвитие ацинозной и островковой ткани в пределах отделов, формирующихся из самостоятельных эмбриональных зачатков дорсальной части. Она характеризуется сочетанием расстройств инкреторный (инсулиновой и глюкагоновой) и экзокринной (экболической) функций органа.
Данный вариант гипоплазий ПЖ отличается особой тяжестью, связанной с тем, что на первый план выступают расстройства углеводного обмена. На фоне быстро прогрессирующих диабетогенных метаболических сдвигов нарушения кишечного пищеварения и всасывания менее заметны или вообще не успевают развиться. Продлить жизнь ребенка возможно только при помощи рано начатого лечения инсулином и панкреатическими ферментами.

Недоразвитие только одного из двух эмбриональных зачатков ПЖ имеет более легкое течение, не сопровождается ранним дефицитом инсулина и панкреатических ферментов и может проявиться в зрелом возрасте. Описан случай (G. Lechner и R. Reag) длительной (в течение 18 месяцев) дуоденальной непроходимости у мужчины 26 лет, у которого ранее был установлен сахарный диабет. при проведении операции у него была обнаружена гипоплазия дорсального эмбрионального зачатка ПЖ с отсутствием шейки, тела, крючковидного отростка и большей части головки.

К особой группе гипоплазий внешнесекреторного аппарата ПЖ относят варианты, при которых пока не обнаружены явные изменения в анатомо-гистологической структуре органа, однако, в панкреатическом соке отсутствует один или несколько пищеварительных ферментов: трипсин, карбоксипептидаза, липаза или амилаза. В подобных случаях предполагается избирательное выключение функции клеток-продуцентов отсутствующего энзима.
Постоянный признак такой болезни - расстройство стула. Фекалии имеют резкий неприятный запах и содержат большое количество неусвоенного пищевого белка. Трипсин в дуоденальном содержимом отсутствует и не появляется даже после максимальной стимуляции секретином и панкреозиминомПанкреозимин (холецистокинин) - биологически активное вещество, образующееся в слизистой оболочке двенадцатиперстной и тонкой кишки при поступлении в них желудочного содержимого, вызывающее сокращение и опорожнение желчного пузыря
.
Поскольку активность других протеолитических ферментов (химотрипсин и карбоксипептидаза) проявляется только в присутствии трипсина, очень рано возникают глубокие нарушения белкового обмена. Синтез белка замедляется в организме ребенка в связи с ограниченным поступлением независимых аминокислот. У больного формируется выраженная гипопротеинемия с последовательными - вначале локальными, а далее генерализованными отеками. Для заболевания типичны гипохромная анемия с умеренным ретикулоцитозом и повышенная кровоточивость вследствие недостаточного содержания в крови протромбина и фибриногена. Отмечают также пеллагроподобное шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей.

Проявления селективного дефицита панкреатической липазы:
- стеаторея;
- признаки дефицита жирорастворимых витаминов A, D, Е и К;
- фекалии напоминают топленое масло.
Аппетит, физическое развитие и масса тела не изменяются. Липолитическая активность полностью отсутствует при применении существующих методов стимуляции ПЖ.

Известны также такие селективные дефициты, как врожденная постоянная недостаточность панкреатической амилазы и сочетанные дефициты панкреатических протеолитических энзимов и липазы, трипсина и панкреатической амилазы. Концентрация натрия и хлора в поте при всех перечисленных селективных дефицитах не повышается. Современные методы гистологического исследования биоптатов ПЖ структуральных отклонений в секреторных клетках не выявляют.

При синдромах Швахмана и Бурке липоматозная гипоплазия внешнесекреторного отдела ПЖ в обязательном порядке сочетается с гранулоцитопенией, первичный характер которой не вызывает сомнений.
Непостоянные признаки - отставание в росте, а также наличие метафизарных дизостозов и других нарушений со стороны скелета.
Первые клинические проявления (начинаются в первые дни или недели жизни ребенка) - расстройство стула, стеаторея.
Проявления:
1. Развивается гипотрофия , обнаруживаются признаки поливитаминной недостаточности.
2. Живот увеличивается в размерах.

3. Каловые массы становятся обильными и приобретают характерный жирный блеск и неприятный запах.
4. Активность панкреатических ферментов в дуоденальном соке резко снижена и не нарастает после стимуляции ПЖ панкреoзимином и секретином.
5. В кале трипсин не определяется совсем или содержится в небольшом количестве.
6. Частые респираторные инфекции у детей, объясняемые дефицитом иммунитета, который свойственен гранулоцитопениям любого происхождения.
7. Нейтропения при обоих синдромах может быть преходящей.
Прижизненное или посмертное морфологическое исследование ПЖ выявляет жировое замещение ткани выводных канальцев и ацинусов при неизмененных betta-клетках островков Лангерганса. По некоторым данным, в островковых зонах отсутствуют alpha-клетки. Этим в определенной степени можно объяснить склонность больных детей к гипогликемии в результате дефицита глюкагона. Развитие цирротических изменений в печени может усугублять расстройство углеводного обмена.

Синдром Пирсона (Pearson-Stoddart), описанный недавно, является одним из видов липоматозной гипоплазии ПЖ, сочетающейся с гематологическими сдвигами. Для него характерны стойкая сидеробластическая анемия и вакуолизация клеток-предшественников эритроидного и миелоидного ростков костного мозга.
Проявления синдрома отмечаются уже в первые недели жизни. Предполагается, что заболевание носит наследственный характер. Начальные признаки заболевания во многом повторяют симптомы других вариантов липоматозной гипоплазии ПЖ. В то же время у всех пациентов в молодых клетках костного мозга обнаруживаются вакуоли, содержащие продукты метаболизма. Считается, что вакуолизацияВакуолизация - разновидность клеточной дистрофии, характеризующаяся образованием в цитоплазме вакуолей, содержащих воду, гликоген или липиды
, анемия и нейтропения связаны с дефицитом внутриклеточных энзимов. Своеобразие синдрома Pearson-Stoddard проявляется в присущих только ему ацинарной атрофии, фиброзе и гемосидерозе ПЖ.

Диагностика

Диагностика основана на методах визуализации: УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
, МРХПГМРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
.
Определяют:
- гипоплазированную железу с сохранением анатомических отделов либо только головку поджелудочной железы в случае частичной гипоплазии;
- отсутствие главного протока поджелудочной железы;
- наличие функционирующего санториниева протока.

Диагноз подтверждается гистологическим исследованием ткани поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови (анемия, агранулоцитоз).
2. Определение общего белка сыворотки крови и белковых фракций (тотальная или селективная гипопротеинемия).
3. Определение холестерина сыворотки крови (снижение при селективной недостаточности липазы или при тотальной секреторной недостаточности).
4. Определения сахара сыворотки крови (повышение).
5. Определение ферментов поджелудочной железы в аспирате из двенадцатиперстной кишки (тотальное или селективное снижение).
6. Копрограмма с определением уровня ферментов (например, снижение трипсина).

Дифференциальный диагноз

1. Наследственный рецидивирующий панкреатит. Исключается путем генеалогического анализа и по отсутствию цистинурии, аргининурии и лизинурии.

2. Муковисцидоз. При дифференциальной диагностике, наряду с другими признаками, учитывают свойственное муковисцидозу повышение концентрации натрия и хлора в поте, отсутствие гранулоцитопении, а также определенный эффект заместительной терапии панкреатическими ферментами.

3. Наследственный дефицит кишечной энтерокиназы (которая участвует также в процессах превращения трипсиногена в трипсин). Для дифференциальной диагностики используют тест с добавлением к дуоденальному соку энтерокиназы. Появление после этого в субстрате трипсина однозначно исключает наличие врожденного изолированного дефицита трипсиногена.

4. Любые другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, стеатореей, врожденным сахарным диабетом и отставанием в развитии.

Осложнения

- гипотрофияГипотрофия - расстройство питания, характеризующееся различной степенью дефицита массы тела
;
- анемия;
- гипергликемияГипергликемия - повышенное содержание глюкозы в крови
;
- сочетанные и вторичные поражения других органов и систем.

Медицинский туризм

«Кольцевидная» поджелудочная железа

Врожденный порок развития желудочной железы, возникающий на 4—6-й неделе внутриутробной жизни в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок будущего органа, обычно приводит к формированию «кольца» из ткани pancreas в области ее головки, сдавливающего двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части (рис. 13, 14).

13. Образование «кольцевидной» поджелудочной железы (схема эмбрионального развития по Lecco).

14. Микрофото кольцевидной поджелудочной железы, стенозирующей просвет двенадцатиперстной кишки.

Впервые этот порок описан Tiedemann в 1818 году как случайная секционная находка. Ескег (1862) предложил именовать подобную аномалию annular pancreas. По данным литературы, кольцевидная поджелудочная железа встречается относительно часто и составляет около 3% всех аномалий пищеварительного тракта (Е. М. Боровый, 1968, 1971; Danto, Bukovinszky, 1971).

Анализируя собственные наблюдения и сведения из многочисленных сообщений в отечественной и зарубежной литературе, можно выделить несколько форм annular pancreas (рис. 15).

15. Варианты сдавления двенадцатиперстной кишки «кольцевидной» поджелудочной железой.

Объяснения в тексте.

Наиболее часто встречаются пороки, образующие кольцо из ткани поджелудочной железы, охватывающее двенадцатиперстную кишку и полностью или частично прерывающее ее просвет (см. рис. 15, а). Иногда ткань железы расположена на стенке кишки в виде клешни, стянутой соединительнотканной перемычкой, суживающей просвет duodenum (см. рис. 15, б). Нередко порочно развитая поджелудочная железа имеет дополнительные протоки, впадающие в кишку в области ее сужения (см. рис. 15, в).

Кольцевидная поджелудочная железа в большинстве случаев сочетается с другими пороками развития (у "/з больных имеют место тяжелые пороки сердца, атрезия пищевода и др.).

Клиническая картина. У детей кольцевидная поджелудочная железа вызывает симптомы острой или хронической высокой кишечной непроходимости. Полное сдавление просвета двенадцатиперстной кишки, декомпенсированныи стеноз ее или атрезия на уровне патологического развития pancreas сопровождается типичной клинической картиной в период новорожденности. Компенсированный стеноз может длительное время проявляться неопределенными общими симптомами, и порок развития в таких случаях диагностируется лишь в более старшем возрасте.

У новорожденных клиническая картина высокой кишечной непроходимости довольно многообразна и проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда и в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri (что бывает крайне редко, мы наблюдали только у 1 ребенка) рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс значительное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При локализации препятствия ниже p. Vateri рвотные массы густо окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной, превышающей количество принятого ребенком молока.

Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьирует в зависимости от вида непроходимости. При атрезии и некомпенсированных стенозах рвота более частая, порой непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови, что, очевидно, связано с авитаминозом (Д. Б. Авидон и Г. И. Зайцева, 1956). При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 3—4-й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20— 40 мин, иногда в виде фонтана.

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония.

Меконий состоит из заглатываемого детрита (лануго и ороговевшие клетки эпителия с поверхности кожи плода), десквамированного со слизистой желудочно-кишечного тракта эпителия и секрета кишечных желез, печени, поджелудочной железы. Печень начинает выделять желчь на 10-й неделе и, следовательно, меконий к 3-му месяцу утробной жизни плода имеет окраску желчными пигментами (зелено-черную). К рождению нормально развивающегося ребенка меконий заполняет толстую кишку.

Если непроходимость локализуется выше фатерова сосочка, количество и цвет мекония почти обычные, и отхождение его наблюдаётся до 3—4-го дня. При более низкой непроходимобти количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем" у здорового ребенка, и цвет сероватый, что связано с невозможностью прохождения желчи и амниотической жидкости в дневальные отделы кишечника.

При атрезиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное отхождение мекония или несколько раз малыми порциями в течение 1—2 сут, а в последующее время стул отсутствует. При врожденных частично компенсированных стенозах меконий, как правило, отходит постоянно, но в скудном количестве. В ряде случаев на 5—6-й день может появиться переходный стул.

Отдифференцировать полную врожденную непроходимость кишечника (атрезию) от стеноза в ряде случаев помогает проба Фарбера (Farber, 1933), которая основана на выявлении vernix caseosa в меконий при микроскопическом исследовании. Меконий нормального новорожденного содержит множество таких ороговевших клеток, которые могут попасть в меконий только путем заглатывания околоплодной жидкости и прохождения ее через пищеварительный канал.

Техника пробы Фарбера. Несколько кусочков мекония берут из разных участков, растирают в дистиллированной воде, центрифугируют и осадок наносят тонким слоем на предметное стекло. На 2—5 мин препарат опускают в эфир (удаление жира) и высушивают. После этого производят окраску генциан-виолетом (1 мин) и промывают водой. Затем обрабатывают кислым спиртом, который обесцвечивает препарат, за исключением ороговевших эпителиальных клеток. Последние хорошо видны под микроскопом в виде темно-синих образований непостоянной формы. Наличие в меконий vernix caseosa указывает на имеющуюся проходимость кишечника.

Проба Фарбера может быть проведена только в первые 48 ч жизни ребенка, так как за это время vernix caseosa у здорового новорожденного полностью отходит с меконием.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное. Иногда обращает на себя внимание вялость, двигательного беспокойства нет. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является быстрое падение массы тела (200—250 г в сутки).

При осмотре ребенка уже со вторых суток отчетливо выражены симптомы обезвоживания — сухость кожных покровов, западение глаз, родничка. Тургор тканей снижен. Слизистая рта сухая, яркая. Мочится новорожденный редко (8—10раз в сутки).

Живот вздут в верхних отделах, особенно в эпигастральной области, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота. В первые дни иногда отчетливо видны волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается или полностью исчезает. При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный.

В крови детей с высокой непроходимостью происходят в основном изменения за счет биохимического состава. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение ионов К и Na и уменьшается их количество. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокритного числа, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Общее состояние ребенка с высокой кишечной непроходимостью быстро ухудшается, продолжает нарастать обезвоживание и интоксикация. Нередко присоединяется аспирационная пневмония. Без соответствующего лечения дети с атрезией и субтотальными стенозами погибают до 8—12-го дня. Смерть наступает от интоксикации или аспирационной пневмонии. Перфорацию кишки и развитие в связи с этим перитонита при высокой непроходимости мы не наблюдали.

Рентгенологическое исследование. В распознавании врожденной кишечной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рентгенологический метод является ценным вспомогательным исследованием. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и приносит большую пользу при дифференциальной диагностике.

Исследование начинают с обзорной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны (Г. А. Баиров, С. Б. Поташникова, Н. С. Манкина, 1964). На рентгенограммах видны два газовых

пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, расположенные на разной высоте, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 16, а, б). Величина газовых пузырей бывает различной в связи с опорожнением желудка во время рвоты.

16. Непроходимость двенадцатиперстной кишки (рентгенологическое исследование). Объяснения в тексте.

При полном перерыве проходимости газ в нижележащих отделах кишечника не определяется. В редких случаях при частично компенсированных стенозах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа (рис. 16, в).

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным.

В неясных случаях для уточнения анатомической причины стеноза производят ирригографию 20% раствором сергозина (30—40 мл). Если имеется высокое, стояние слепой кишки или обратное расположение толстой, следует думать о синдроме Ледда. При отсутствии данных за синдром Ледда для целей дальнейшей дифференциальной диагностики применяют обследование с введенным через рот контрастным веществом — йодолиполом, который, распределяясь по желудку и проходимой части кишечника, подчеркивает рентгенологические симптомы патологии (рис. 16, г, д). Применение взвеси сернокислого бария противопоказано, так как при рвоте барий может быть аспирирован, что крайне опасно из-за последующего развития тяжелой пневмонии. Кроме того, прохождение взвеси бария по аномалийно измененному кишечнику затруднено и в ряде случаев ведет к полной закупорке просвета кишечной трубки.

Дифференциальный диагноз. Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и приобретенными заболеваниями, обладающими сходной симптоматикой. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-рентгенологических данных.

Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой непостоянного характера и по количеству менее обильной, чем при врожденной непроходимости кишечника. Кроме того, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Однако в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri желчи в рвотных массах также не бывает. Обзорные рентгенограммы обычно позволяют уточнить диагноз по характерному для высокой непроходимости симптому двух чаш и отсутствию (или малому количеству) газа в кишечнике. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом при пилороспазме показывает задержку йодолипола в желудке и частичное довольно свободное прохождение его по кишечнику (через 6—8 ч йодолипол определяется в толстой кишке).

Пилоростеноз. Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают сходными эти заболевания. Однако окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. При пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку. В остальных отделах кишечника газ распределен равномерно. Контрастное вещество при пилоростенозе длительное время не эвакуируется в двенадцатиперстную кишку (18—24 ч).

Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при диафрагмальной грыже у новорожденного на первый план выступает нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а рентгенологически выявляется смещение кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи, однако отхождение мекония при этом бывает нормальным и, кроме того, выявляются симптомы поражения центральной нервной системы.

У детей старшего возраста наличие кольцевидной поджелудочной железы проявляется симптомами хронической непроходимости (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1968; А. А. Сорока, А. Г. Баиров; Carlioz е. а., 1968; Fonkalsrud е. а., 1969, и др.).

Одним из первых и основных признаков хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки является периодическое срыгивание и рвота. В течение ряда месяцев или лет ребенок может жить без заметных нарушений общего состояния благодаря развитию компенсаторной гипертрофии выше расположенных отделов кишки и желудка. При значительном сужении (частично компенсированном) рвота и частые срыгивания наблюдаются в грудном возрасте. Менее выраженные сужения продолжительное время остаются незамеченными и признаки заболевания проявляются только после введения в рацион ребенка более плотной пищи.

Рвотные массы при хронической высокой непроходимости обычно состоят из застойного желудочного содержимого и желчи. Частота срыгиваний и рвота непостоянны. При субком-пенсированных стенозах могут быть «светлые промежутки». У грудных детей количество рвотных масс бывает значительно больше принятой пищи. Нередко возникает рвота «фонтаном». Характерно, что у грудных детей приступов беспокойства при этом не отмечается. Однако у более старших больных периодически появляются боли в животе. Стул обычно бывает нормальным, иногда отсутствует в течение нескольких дней. В ряде случаев наблюдается «голодный понос». Грудные дети плохо прибавляют массу тела, более старшие — отстают в физическом развитии. Постепенно развивается истощение, нарушается водно-солевой обмен. При постоянных рвотах нередко возникает аспирационная пневмония.

При осмотре живота определяется некоторое вздутие в эпигастральном отделе. Иногда видна перистальтика желудка, которая усиливается при поглаживании этой области.

Лабораторные данные не типичны, однако в ряде случаев может быть периодический подъем амилазы мочи до 128— 512 ед. Вольгемута (при нарушении диеты и во время приступов болей).

Рентгенологическое обследование, являющееся наиболее важным этапом диагностики, начинают с обзорных снимков брюшной полости при вертикальном положении ребенка. На рентгенограммах у грудных детей с субкомпенсированным стенозом отчетливо определяются 2 больших горизонтальных уровня, соответствующих растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. У старших детей нередко желудок настолько велик, что дно его достигает малого таза. У детей младшего возраста в нижележащих отделах кишечника имеются небольшие газовые пузыри, но их распределение неравномерно, а количество меньше, чем у здорового ребенка. У больных старшего возраста тонкая и толстая кишки выглядят нормальными.

Для подтверждения и уточнения диагноза производят обследование с контрастным веществом. У детей младшего грудного возраста (до 3—5 мес) применяют йодированное масло, у старших — жидкую взвесь сернокислого бария, разведенного на грудном молоке или сладком киселе. После дачи контрастного вещества видно свободное его перемещение из желудка в двенадцатиперстную кишку. На контрольных снимках через 3—4 ч незначительная часть контрастного вещества проходит в нижележащие отделы тонкой кишки, однако основное его количество задерживается нередко более 12—24 ч в желудке и двенадцатиперстной кишке. В таких случаях на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении ребенка, отчетливо видны горизонтальные уровни контраста в растянутых желудке и двенадцатиперстной кишке. Иногда прослеживается тонкая струйка контрастного вещества, проходящего через место стеноза.

Для уточнения анатомической причины стеноза можно произвести ирригографию. Если слепая кишка расположена высоко в правом подреберье, то следует думать о синдроме Ladd, вызывающем хроническую непроходимость.

Дифференциальный диагноз. Хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися срыгиванием, рвотой, анорексией и прогрессирующим истощением. Тщательный анализ анамнеза и клинико-рентгенологическое обследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.

Пилоростеноз наиболее часто является ошибочным диагнозом при наличии кольцевидной поджелудочной железы. Клинически эти заболевания отличаются по отсутствию при пилоростенозе в рвотных массах желчи. Уточняют диагноз рентгенологическим обследованием.

Рвота невропатического характера («привычная рвота») нередко продолжается несколько месяцев, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. В таких случаях необходимо рентгенологическое обследование с контрастным веществом, которое позволяет отличить функциональное заболевание от органического. На снимках видны нормальных размеров желудок и двенадцатиперстная кишка. Эвакуация контрастного вещества заметно не нарушена.

Кардиостеноз и кардиоспазм у детей проявляются дисфагией, срыгиванием и рвотой, которая не носит застойный характер, а рвотные массы не содержат желчи. Ребенок отстает в физическом развитии от сверстников. Рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом уточняет диагноз.

Лечение. Лечебные мероприятия у детей с непроходимостью двенадцатиперстной кишки складываются из предоперационной подготовки, опсрдтивткто вмешательства и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовку проводят строго индивидуально в зависимости от характера непроходимости, сроков поступления и возраста ребенка, а также наличия сочетанных пороков развития или осложнений.

Если патология диагностирована в первые сутки после рождения, то подготовка к операции ограничена общими мероприятиями (согревание, введение сердечных средств, оксигенотерапия и т. п.), а также эвакуацией содержимого желудка с помощью введенного через нос тонкого резинового катетера, что необходимо во всех случаях для предупреждения рвоты и облегчения оперативного вмешательства. Катетер в желудке оставляют для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При более позднем поступлении важно до операции компенсировать нарушения водного и солевого баланса, которые наступают у новорожденных в связи с постоянной рвотой. Ребенку производят катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру и за 3—6 ч вводят 40—50 мл (15 мл на 1 кг массы) 10% раствора глюкозы и 10% раствор альбумина, витамин К (1% раствор — 0,3 мл внутримышечно).

Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют для проведения парентерального питания в послеоперационном периоде.

У детей старшего возраста с хронической непроходимостью предоперационную подготовку проводят в течение нескольких дней. Основной задачей ее является коррекция нарушений водно-электролитного баланса. В зависимости от данных ОЦК, гематокрита, биохимических исследований назначают внутривенно трансфузии крови, 10% глюкозы с инсулином и калием (7,5% КО), плазмозаменители, витамины. Для этих целей катетеризируют по Сельдингеру подключичную вену.

Медикаментозная подготовка к операции и наркозу обычная, зависит от возраста ребенка. Хирургическое вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка на операционном столе — на спине.

Оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства зависит от возраста ребенка и анатомического варианта непроходимости. Характер патологии окончательно устанавливают при лапаротомии с детальной ревизией органов брюшной полости. Для этих целей обычно эвентрируют кишечник, так как вероятны сочетанные виды непроходимости (5 наших наблюдений) и множественные препятствия на разных уровнях.

Оперативный доступ. У новорожденных наиболее удобен продольный правый парамедианный разрез протяженностью 7—8 см. Разрез кожи проводят соответственно срединной оси прямой мышцы живота. Передний листок ее влагалища рассекают несколько медиальнее кожного разреза. Затем осторожно мобилизуют прямую мышцу и оттягивают ее кнаружи. Задний листок мышечного влагалища вместе с париетальной брюшиной рассекают возможно более латерально. Правильное осуществление парамедианного разреза способствует образованию прочного послеоперационного рубца, так как линия швов заднего и переднего листков мышечного влагалища не совпадает и, кроме того, между ними находится неповрежденная прямая мышца. Все это надежно предупреждает расхождение швов и эвентрацию брюшных органов.

Верхне-срединный разрез с успехом применяют у детей старшего возраста.

При ревизии органов брюшной полости не всегда легко обнаружить препятствие, вызывающее непроходимость, и дать правильную хирургическую оценку выявленной патологии.

При непроходимости и субтотальном стенозе у новорожденного видны растянутый желудок и двенадцатиперстная кишка. Остальные кишечные петли находятся в спавшемся состоянии. Если слепая и ободочная кишки расположены на обычном месте, а тонкая — нормальной окраски и имеет отдельную брыжейку, то следует искать препятствие на протяжении двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка при сдавлении кольцевидной железой обычно расширена до 3 см и более. Ткань железы просматривается полоской от 0,3 до 1 см, охватывающей кишку,. которая ниже препятствия сужена до 0,7—1 см, спаявшаяся.

У старших детей с хронической непроходимостью при осмотре, как правило, выявляется предстенотическое расширение двенадцатиперстной кишки, однако для уточнения вида патологии приходится проводить ее мобилизацию по Кохеру. После этого можно четко определить протяженность «кольца» и состояние кишки ниже стеноза.

Установив анатомический характер патологии, переходят ко второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации непроходимости. Методика хирургического вмешательства должна быть наиболее простой по техническому исполнению и в то же время радикальной.

Рассечение «кольца» поджелудочной железы сопряжено с опасностью повреждения дополнительных панкреатических протоков. Кроме того, подобная операция в ряде случаев может оказаться неэффективной в связи с наличием фиброзного циркулярного сужения двенадцатиперстной кишки на уровне расположения порочной поджелудочной железы. Rawitch и Woods (1950) приводят отдаленные результаты подобных операций — из 7 выздоровел только 1 ребенок.

Оперативное лечение непроходимости и стеноза двенадцатиперстной кишки, вызванных кольцевидной поджелудочной железой, у новорожденных обычно заключается в создании дуодено-дуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии с подведением тощей кишки позади от поперечно-ободочной (duodenojejuno-stomia retrocolica posterior).

У детей старшего возраста при выявленном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее рациональным является создание обходного дуодено-дуоденоанастомоза.

Техника операции дуоденоеюностомии. Поперечно-ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку. Петли тонкой кишки отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный отдел тощей кишки возможно ближе к piduodenojejunale. Затем расправляют и натягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки и в бессосудистом ее участке, пинцетом тупым путем создают отверстие, в которое выводят стенку двенадцатиперстной кишки возможно ближе к ее нижнему полюсу и приступают к наложению анастомоза.

Кишечный анастомоз при врожденной непроходимости труден из-за несоответствия диаметра приводящей и отводящей кишечных петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всегда вызывает тревогу за проходимость анастомоза. Wrebb и Wangensteen (1931) предложили для расширения спавшейся кишки введение в ее просвет путем пункции воздуха или жидкости (рис. 17, а).

17. Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей - кишками. а — поперечно-ободочная кишка отведена кверху, брыжейка остро и тупо расслоена. Начальный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б - тощая кишка подшита изоперистальтически к двенадцатиперстной, просвет вскрыт. Создается второй ряд задней губы анастомоза.

Найденную петлю тощей кишки прикладывают изоперистальтически к стенке двенадцатиперстной. Затем обе кишки сшивают на протяжении 2—3 см непрерывным серозно-мышечным швом, образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов. Для предупреждения прокола истонченной стенки кишки и прорезывания швов применяют атравматические иглы.

После отграничения брюшной полости марлевыми салфетками вскрывают просвет тощей кишки (расширенной по способу Wangensteen) и затем двенадцатиперстной. Стенку кишки рассекают соответственно длине анастомоза, отступя от линии шва на 2—3 мм (для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются аспиратором). Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 17, б). Далее в просвет тощей кишки вводят тонкий полиэтиленовый катетер, проведенный через нос и желудок ребенка, и над ним соединяют краевым шмиденовским швом передние губы анастомоза (катетер оставляют для кормления ребенка в первые 5—7 дней после операции).

Производят туалет операционного поля, рук хирурга и смену инструментов. Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов. Проверяют герметичность швов, и после этого приводящую петлю тощей кишки фиксируют несколькими швами к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Края брыжейки подшивают вокруг анастомоза.

Техника операции дуодено-дуоденостомии. После мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже стеноза дистальный отдел подтягивают к проксимальному, минуя «кольцо» поджелудочной железы (рис. 18, а).

18. Операция обходною, анастомоза (дуодено-дуоденостомия). а — после мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже места непроходимости подтягивают дистальный отдел к проксимальному. Создают первый ряд швов будущего анастомоза; б — вскрывают просвет кишки и сшивают непрерывным швом через все слои.

Создают первый ряд швов (серозно-мышечный) будущего анастомоза (1,5— 2 см), вскрывают просвет кишки, отступая от линии швов на 2—3 мм, и накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои (рис. 18, б). Затем проводят тонкий полиэтиленовый катетер, заведенный через нос и желудок ребенка, через дистальный отдел двенадцатиперстной кишки в тощую. Заканчивают анастомоз созданием двухрядного шва передней губы анастомоза.

В редких случаях стеноза двенадцатиперстной кишки полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем (см. рис. 15, в) возможны атипичные операции. Приводим наше наблюдение.

Девочка С, 9 лет, поступила для обследования в педиатрическую клинику 10/V 1972 года. Из анамнеза известно, что у ребенка с 3 мес (после введения прикорма) началась рвота, возникающая вначале ежедневно, затем 1—2 раза в неделю. В возрасте после 1 года приступы рвоты стали реже, но вызывали беспокойство ребенка. Было отмечено отставание в физическом развитии. В возрасте 3 лет состояние ухудшилось, рвота участилась, и девочка была оперирована в районной больнице по месту жительства. Во время пробной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено. В дальнейшем симптомы заболевания не изменились, рвоты возникали 1 раз в 2—3 нед и стали сопровождаться повышением температуры тела до 38,5—39° (1—2 дня).

В клинике больную консультировал хирург и на основании рентгенологических данных заподозрил хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки (стеноз). Во время приступа рвот отмечалось резкое повышение амилазы крови и мочи. Девочка подготовлена к операции, и 10/VI 1972 года ей произведена верхне-срединная лапаротомия. Выявлена умеренно расширенная двенадцатиперстная кишка и стеноз ее в нижней части, вызванный полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем. Кишка рассечена продольно на 3 см через место сужения без повреждения ткани pancreas (рис. 19, а) и сшита в косо-поперечном направлении (рис. 19, б, в).

19. Продольное рассечение стенозированного участка с последующим сшиванием кишки в поперечном направлении. Объяснения в тексте.

Послеоперационное течение гладкое. Имел место умеренный подъем амилазы крови и мочи. Девочка получала парентеральное питание 2 дня, контрикал, антибиотики. Выписана домой в удовлетворительном состоянии через 2 нед. Проверкой отдаленных результатов установлено, что ребенок развивается нормально, жалоб нет.

При сочетании кольцевидной pancreas с пороками развития желудочно-кишечного тракта, требующими неотложной хирургической коррекции, лечебная тактика должна быть индивидуальной. При локализации сопутствующих аномалий в области двенадцатиперстной кишки (атрезия, мембрана, мезентериальная непроходимость) создают обходной анастомоз. Высокая непроходимость, вызванная нарушениями поворота кишки, в сочетании с кольцевидной поджелудочной железой (4 наших наблюдения) одномоментно коррегируется во время хирургического вмешательства.

Операцию во всех случаях заканчивают пункцией перидурального пространства с введением катетера до уровня Г/ц для осуществления продленной перидуральной анестезии.

Послеоперационное ведение зависит от возраста ребенка и возможных осложнений. У новорожденных применяют комплекс неспецифических мероприятий, обеспечивающих уход за ребенком, и мер, направленных на восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта.

Особенность терапии этой группы детей состоит также в необходимости длительного парентерального питания.

Уход за новорожденным предусматривает создание индивидуального микроклимата (адекватность температурного режима, влажности и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе), туалет кожи и пуповинного остатка, профилактику гнойно-септических осложнений. Как только больной поступает в палату реанимации, его помещают в кувез, температура в котором зависит от возраста и степени недоношенности ребенка. Ориентировочный оптимум в первые сутки жизни 37° для детей до 1500 г, 35° — для детей с массой более 1500 г, на вторые — третьи сутки жизни — 34—32°, а с четвертого дня — 32—30°. Для доношенного ребенка первой недели жизни температурный оптимум 28—30°. Высокая относительная влажность — второе обязательное условие микроклимата. Насыщение водяных паров должно достигать 90—95%. Это способствует уменьшению потерь влаги за счет перспирации, улучшает функцию мерцательного эпителия бронхов. Положительный эффект оказывает оксигеноаэрозольная терапия с добавлением антимикробных и бронхолитических препаратов. Если у новорожденного нет дыхательной недостаточности, то концентрация кислорода в кувезе не должна превышать 30—40%, при сопутствующей аспирационной пневмонии—70—80%.

В профилактике пиодермии, опрелостей, омфалита ведущую роль играет тщательный уход за кожей и пуповинным остатком, осуществляемый по общим принципам неонатологии (А. Ф. Тур, 1967).

Антибиотикотерапия — непременное условие послеоперационного ведения. Препаратами выбора являются ампициллин (50 тыс. ЕД/кг в сутки на 3 введения), гентамицин (0,8 мг/кг Х ХЗ раза в сутки). Несколько менее эффективны цефалоспорины, канамицин.

Восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта достигают регулярной декомпрессией желудка, использованием продленной перидуральной анестезии и инфузионной терапией, направленной на нормализацию водно-электролитного обмена. Всем детям с врожденной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде до момента восстановления нормальной перистальтики каждые 4—6 ч отсасывают содержимое желудка через оставленный постоянный зонд. Помимо этого, еще на операционном столе пунктируют и катетеризируют перидуральное пространство. Пункцию осуществляют на уровне Thw—Thi2 с введением катетера до Thg. Анестетик (тримекаин) назначают в 0,5% растворе каждые 4 ч по 4— 6 мл на протяжении 4—6 дней.

У недоношенных детей с массой 1500—2000 г катетеризация перидурального пространства возможна только с помощью мандрена (И. В. Иванов, 1976). У детей с меньшей массой катетеризация технически опасна из-за возможности повреждения твердой мозговой оболочки.

Нормализация водно-электролитного обмена является одной из основных задач послеоперационного парентерального питания, которое в зависимости от вида кишечной непроходимости и характера хирургического вмешательства может быть полным или вспомогательным. Полное парентеральное питание показано при любых кишечных анастомозах и при осложненном течении послеоперационного периода, когда длительно не восстанавливается нормальная моторика кишечника. Вспомогательное парентеральное питание проводят после оперативных вмешательств, не сопровождавшихся резекцией кишки, либо как дополнение к кормлениям, осуществляемым через зонд, введенный во время ликвидации высокой кишечной непроходимости за линию анастомоза (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1977).

Независимо от характера послеоперационного вскармливания при его проведении необходимо придерживаться трех основных принципов:

Ведущим лимитирующим фактором в питании является объем жидкостной нагрузки, меняющийся с возрастом ребенка.

Больной должен получать в этом объеме адекватное количество калорий, белка и электролитов соответственно своей массе.

Увеличение объема пищи и изменение ее качественного состава должны быть очень медленными и поэтапными с учетом динамики кривой массы тела.

Суточное количество жидкости, необходимой ребенку, рассчитывают как сумму возрастных суточных потребностей и объема, компенсирующего потери из желудка (1: 1), учтенные при его регулярном зондировании. Возрастные суточные потребности в воде у новорожденных изменяются ежедневно и рассчитываются в миллилитрах на 1 кг массы тела (табл. 3).

Таблица 3 Возрастные потребности в воде, калориях, белках и электролитах у новорожденных

Расчет энергетических потребностей должен исходить из того, что в первые 10 дней жизни калорические потребности при парентеральном питании такие же, как при естественном вскармливании (см. табл. 3). При длительной парентеральной терапии (две недели и больше) могут возникнуть показания для высококалорийной диеты (150 и более калорий на 1 кг массы в сутки). В течение первой недели жизни возрастной калораж может быть обеспечен введением только 10% раствора глюкозы. При необходимости более продолжительной инфузионной терапии постепенно переходят на переливание 20—25% растворов углеводов, а с третьей недели желательно добавление жировых эмульсий (2 г/кг в сутки) для профилактики дефицита незаменимых жировых кислот. Особое внимание уделяют инсулинотерапии. Назначение инсулина в стандартной дозе (1 ЕД на 4 г углеводов) облегчает адаптацию к концентрированным растворам глюкозы, но для профилактики гипогликемических осложнений со второй недели внутривенных инфузий доза инсулина должна быть уменьшена в 2—2,5 раза.

Суточные потребности в белках также изменяются с возрастом от 0,5 до 3 г/кг в сутки (см. табл. 3). Если при длительном парентеральном питании прибавка массы тела недостаточна, то доза внутривенно вводимого белка может быть увеличена до 4 г/кг в сутки. В связи с необходимостью ограничить объем инфузий, белки и азотистые продукты следует переливать в концентрированных (10%) растворах.

Потребности в натрии у детей после первых 10 дней жизни возрастают до 2 ммоль/кг в сутки, в калии — до 1,8 мэкв/кг в сутки. Натрий, требующийся ребенку, полностью обеспечивают за счет натрийсодержащих белковых кровезаменителей. Калий удобно рассчитывать и компенсировать в виде 7,5% раствора хлористого калия, 1 мл которого содержит 1 мэкв электролита. Суточная доза хлористого калия должна быть равномерно растворена во всем объеме переливаемой больному глюкозы. Желательно одновременно добавлять 10% раствор хлорида кальция в соотношении с калием 1: 6 (по объему).

Путь внутривенного введения смеси растворов, предназначаемых для парентерального питания, зависит от продолжительности инфузий и массы тела. Если внутривенная терапия продолжается не более суток, то может быть использована венесекция периферической вены. При более длительных сроках у недоношенных показана венесекция наружной или внутренней яремной вены, у доношенных — катетеризация подключичной вены.

Зонд, проведенный через место анастомоза в тощую кишку, извлекают на 5—7-е сутки. Когда ребенка можно кормить через рот, вскармливание начинают с 5—10 мл грудного молока каждые 3 ч (7 раз). Ежедневно объем каждого кормления увеличивается на 10 мл. Недостающие по возрасту объем, количество калорий и белка добавляют парентерально.

Детям старшего возраста после операции назначают антибиотики широкого спектра действия, антиферменты поджелудочной железы (в возрастных дозировках) 4—6 дней, внутривенно витамины группы С и В. Парентеральное питание проводят первые 1—2 дня возрастными дозами жидкости (10% глюкоза с инсулином и калием, белковые препараты, низкомолекулярные плазмозаменители), рассчитываемыми по номограмме Aberdeen (рис. 20).

20. Номограмма Aberdeen. Представлены нормальные показатели роста, массы тела, количества гемоглобина, гематокритного числа, объема циркулирующей крови в зависимости от возраста.

Со 2-го дня начинают энтеральное питание, соответственно уменьшая количество внутривенно вводимых растворов. С 3—4-го дня назначают питание только через рот. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисели, кефир, тертое яблоко, яйцо). Затем диету расширяют и увеличивают по объему. Перидуральную анестезию продолжают 3—4 дня.

Кожные швы у новорожденных снимают на 10—12-й день, старшим детям — на 9—10-й день.

Осложнения послеоперационного периода встречаются довольно часто. Наиболее тяжелыми являются расхождение операционной раны с эвентрацией кишечника (2 наблюдения), ранняя спаечная непроходимость (3) и перитонит вследствие недостаточности швов анастомоза (2).

Эвентрация кишечника после операции нами отмечалась у новорожденных, поступивших в поздние сроки (3—4-й день), и была связана с нарастающим парезом кишечника. В последние годы в связи с применением продленной перидуральной анестезии подобное осложнение мы не встречали. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции — ушиванию разошедшихся краев раны.

Ранняя спаечная непроходимость требует упорной консервативной терапии: промывание желудка, перидуральная блокада, гипертонические клизмы. При неэффективности проводимого лечения у новорожденных в течение 18—24 ч показано оперативное вмешательство — лапаротомия с разделением спаек или образованием обходного анастомоза.

Перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза, развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная лапаротомия, введение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия и др.) редко имеют успех (Э. В. Ульрих, Н. С. Манкина, 1971). Подобное осложнение возникает преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения, поэтому только профилактика осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Отдаленные результаты, проверенные у 14 детей в сроки от 1 года до 8 лет после перенесенных операций, показывают, что дети развиваются вполне нормально.

Рентгенологическое обследование выявило полную проходимость созданных обходных анастомозов.

← + Ctrl + →
Глава 3. Пороки развития поджелудочной железы Аберрантная поджелудочная железа