Кишечная непроходимость. Обтурационная кишечная непроходимость

Данное заболевание характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Обтурационная кишечная непроходимость наиболее часто вызывается раком толстой кишки, спаечными процессами в брюшной полос­ти и копростазом.

Симптомы развития обтурационной кишечной непроходимости

В практической работе гораздо чаще встречается механическая непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта. Важную роль в характере клинических проявлений и течении болезни играет вид механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная). При первом типе патологии закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается.

К этому виду относятся

• непроходимость при растущей в просвете кишки (обычно толстой) опухоли,
• сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне,
• закупорка просвета кишки растущей опухолью,
• клубком аскарид,
• каловым или желчным камнем.

Заболевание развивается обычно постепенно, с момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней.

Ведущими симптомами острой формы болезни являются

схваткообразные боли в животе,

задерж­ка стула и газов,

усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах не­проходимости, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической вол­ны, - самый ранний и постоянный симптом болезни. Они начинаются внезапно, имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходи­мости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливают­ся до "нестерпимых" в период перистальтики.

Согласно статистике рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой обтурационной непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забо­левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки.

Задержка стула и газов - важный, но не абсолютно достовер­ный симптом обтурационной непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частич­но отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, кото­рые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

Симптомы непроходимости, вызванной опухолью

Обтурация кишечника опухолью составляет 9-10% всех форм болезни. Причинами ее бывают в основном злокачествен­ные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), ре­же - опухоли тонкой кишки.

Проявления болезни развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Неред­ко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непро­ходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микро­циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.

Признаки обтурационной непроходимости, вызванной сдавлением

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночни­ком сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжей­кой тонкой кишки спереди.

В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости этого типа преоблада­ют резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном ис­следовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двена­дцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации - в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Симптоматика обтурационной непроходимости, вызванной желчными конкрементами

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5-2% всех случаев кишечной непроходимости.

При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень ниж­ней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3-4 см и более. Развитию острой непроходи­мости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью про­света этого отдела кишечника.

Явления непроходимости возника­ют, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много­кратной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раз­дутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Симптомы обтурации кишечика, вызванной каловыми конкрементами

Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид кишечной непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Каловые конкременты могут само­стоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вы­зывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости:

схват­кообразные боли,

задержка стула и газов,

усиленная, длительно сохраняю­щаяся перистальтика,

резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины,

пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.

Особенности лечения обтурационной кишечной непроходимости

При непроходимости, вызванной опухолью, применяют хирургическое и консервативное лечение в зави­симости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неопе­рабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестествен­ный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.

Вначале применяют консервативное лечение артериомезентериальной кишечной непроходимости : частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирур­гическое вмешательство - наложение дуоденоанастомоза. Прогноз благоприятный.

Лечение непроходимости, вызванной желчными конкрементами, только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по по­казаниям выполняют холецистэктомию.

При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельче­ния и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое удаление кишечной непроходимости заключается в колотомии, удалении конкремен­тов и наложении временной колостомы.

Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.

Чаще всего диагноз «обтурация кишечника» ставят пациентам из старшей возрастной группы. Данная непроходимость кишечника может протекать как с постепенным, так и со стремительным проявлением симптомов. В зависимости от того, что выступает в роли причинного фактора, может несколько видоизменяться клиническая картина, но для всех форм недуга характерны болезненные ощущения в области живота, носящие спазматический характер, вздутие и задержка стула, рвота. Важно при выражении таких признаков незамедлительно обратиться к квалифицированному врачу для проведения тщательной диагностики и назначения лечения. В противном же случае возможен риск развития осложнений (перитонит, инвагинация, прогрессирование воспалительного процесса, интоксикация организма и прочее).

Обтурационная кишечная непроходимость диагностируется при помощи инструментальных методик. К наиболее информативным относится КТ (компьютерная томография), ультразвуковое обследование и рентгенография с применением контрастного вещества. Лечение патологии чаще всего хирургическое.

Этиологические факторы

Причины обтурационной кишечной непроходимости довольно многочисленны. Чаще всего проявление характерной симптоматики вызывают такие неблагоприятные факторы:

• формирование новообразований в кишечнике. Постепенно увеличиваясь в размерах, они перекрывают просвет кишки, становясь препятствием для естественного передвижения содержимого по органу. Так как опухоль растёт медленно, то и характерные симптомы также будут выражаться постепенно – острой картины наблюдаться не будет. Выявить наличие новообразования можно посредством проведения КТ;
• обтурация просвета кишечника инородным предметом. В этом случае проявляется острая кишечная непроходимость. Клиника выражена очень ярко. Особо опасно, если предмет имеет острые края, так как ими он может травмировать слизистую органа. Консервативные методы не эффективны – в экстренном порядке выполняется хирургическое вмешательство. Локализация инородного тела определяется при помощи УЗИ или КТ;
• у людей из старшей возрастной группы привести к обтурационной непроходимости кишечника могут постоянные запоры. Причина в том, что из-за того, что каловые массы слишком долго задерживаются в кишечнике, из них всасывается в стенки органа вода. Как результат, кал становится очень плотным. В медицинской литературе его именуют копролитом или каловыми камнями. Чаще всего они перекрывают дистальные отделы кишечника;
• прогрессирование у человека желчнокаменной болезни или же холецистита. Если в пузыре локализуется один или несколько камней больших размеров, то они провоцируют формирование на стенке органа пролежней, а в дальнейшем свищевого хода от него к кишечнику. Через такие патологические ходы камни могут беспрепятственно проникнуть в просвет кишки и перекрыть его;
• глистные инвазии, в частности, аскаридоз. Нередко становятся причиной закупорки просвета кишки у маленьких детей;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• формирование новообразований на внутренних женских половых органах.

Клиническая картина

В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие и частные симптомы (характерные для определённой формы недуга). К общим признакам относят:

• усиление перистальтики поражённого кишечника на ранних этапах развития патологии. Но позже, когда просвет полностью перекрыт, она полностью может исчезнуть;
• болевой синдром в области живота;
• нарушение процесса отхождения газов и каловых масс;
• рвота.

Болевой синдром – это один из первых признаков, который говорит о том, что у больного прогрессирует обтурационная кишечная непроходимость. Проявляется он внезапно и имеет схваткообразный характер. Вместе с этим симптомом проявляется и усиление перистальтики закупоренного органа – таким образом кишки сами пытаются протолкнуть имеющееся препятствие. По мере истощения нервно-мышечного аппарата стенки, перистальтика ослабевает.

В тот период, когда нарушится перистальтика, у больного проявится следующий симптом непроходимости – рвота. В зависимости от её характера, есть возможность выявить, на каком уровне кишечника произошла закупорка. К примеру, если в рвотных массах присутствует пища или желчь, то в таком случае поражены верхние отделы ЖКТ. Если имеет место каловая рвота, то отмечается низкая обтурация.

Обтурационная непроходимость при наличии опухоли в кишечнике выражается такими симптомами:

• истощение организма;
• интоксикационный синдром;
• вздутие живота;
• периодическое проявление схваткообразных болей;
• парез кишечника;
• формирование на стенке органа язв и участков с некрозом;
• кишечное кровотечение.

Симптомы обтурации кишечника желчными камнями:

• сильный болевой синдром схваткообразного характера;
• характерный признак – многократная рвота. В рвотных массах присутствует примесь желчи;
• интоксикационный синдром;
• вздутие живота.

Обтурация кишечника копролитами у пожилых сопровождается следующими признаками:

• вздутие живота;
• нарушение отхождения экскрементов и газов;
• интенсивные боли в животе, имеющие схваткообразный характер;
• пустая прямая кишка – характерный признак патологии;
• нередко патология провоцирует развитие осложнений, таких как прободение и перитонит.

В случае проявления указанных симптомов, следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и назначения наиболее эффективного плана терапии.

Диагностические мероприятия

На первичном приёме врач осуществляет опрос больного человека – уточняет первое время проявления симптомов, их интенсивность. Кроме этого, проводит физикальный осмотр, в ходе которого можно определить, что живот человека вздут, ассиметричен и болезненный при прощупывании. К наиболее информативным методикам диагностики, которые помогают подтвердить диагноз, относят:

• рентгенографию брюшной полости с применением контрастного вещества или же без него;
• ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости;
• КТ. Этот метод даёт возможность не только подтвердить диагноз, но также и точно выявить место, где произошла закупорка. КТ проводят пациентам из любых возрастных категорий.

Лечение

В первую очередь доктора проводят устранение причины, спровоцировавшей развитие кишечной непроходимости. Если имеет место новообразование доброкачественного или же злокачественного характера, больному назначается операбельное вмешательство, а также лучевая и химиотерапия. Объем операции напрямую зависит от стадии патологии. Если опухоль доброкачественная, то обычно удаётся полностью нормализовать функционирование ЖКТ. Но иногда бывают ситуации, когда хирург вынужден провести резекцию кишки с формированием межкишечного анастомоза.

Если произошла закупорка инородным предметом или желчными камнями, то может проводиться как полноценная полостная операция, так и применяться эндоскопическая методика удаления, которая является более щадящей и менее травматичной. В послеоперационном периоде пациент на протяжении нескольких недель должен находиться в стационаре, чтобы врачи могли мониторить его состояние. В это время ему могут быть прописаны определённые лекарственные средства. Также важно строго соблюдать диету, предписанную лечащим врачом.

Похожие материалы

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Спаечная непроходимость кишечника – состояние, характеризующееся сдавливанием этого органа в результате формирования спаек в брюшине. Такое состояние нарушает продвижение пищевых масс и соков по кишечнику. В области гастроэнтерологии подобная разновидность заболевания встречается довольно часто, практически у каждого третьего пациента с кишечной непроходимостью. В равной степени поражает людей обоих полов, зачастую лиц трудоспособного возраста, а также нередко диагностируется у детей.

При частичном или полном перекрытии полой пищеварительной трубки диагностируется обтурационная кишечная непроходимость. Патология не связана со сдавливанием брыжейки (двухслойной складки, поддерживающей внутренние органы), но характеризуется нарушением процесса продвижения пищевого химуса по кишечнику. Факторами влияния выступают приобретенные патологии, реже - врожденные аномалии. Клиника зависит от причины закупорки. Чаще возникают спазмирующие боли в животе, вздутие, запор, нарушение отхождения газов, рвота. Диагностическими стандартами считаются рентген, УЗИ, эндоскопия. Тактика лечения определяется причинами, бывает медикаментозной либо хирургической.

Описание патологии

Обтурация кишечника, вызванная новообразованием, фиксируется в 10% случаев, которые проявляются острой кишечной формой. Наблюдается она в основном в толстой кишке, реже - в сигме и тонком отделе.

Наличие патологии нарушает процесс продвижения пищевого химуса по кишечнику.

Обтурационная непроходимость кишки является формой механической патологии, вызванной внешними или внутренними неблагоприятными факторами. В результате возможно сдавливание кишечника снаружи или воздействие изнутри. Особенностью кишечной обтурации является вариабельность симптомов, для которых характерны мгновенность, острая и яркая картина, но вероятно и медленное нарастание. У стариков патология фиксируется чаще из-за высокого риска появления рака толстокишечного отдела, копростаза (патологическое неотхождение кала), спаек.

Формы заболевания

Опухолевая

Частота выявления достигает 14%. Патология характеризуется острым развитием по причине роста новообразования в стенках кишечника. Лечение подбирается в зависимости от степени перекрытия просвета. Для этого используются медикаменты и хирургические тактики. Обычно опухоль вырезается, после чего назначаются препараты для наладки пищеварения.

Желчнокаменная

Ситуация, при которой камень из желчного пузыря попадает в просвет кишечника крайне опасна для человека.

Развивается эта форма кишечной обтурации на фоне попадания желчных конкрементов величиной до 45-ти мм в просвет органа. Это объясняется формированием соустьев желчного пузыря или холедоха (главного протока) и кишечника. В основном камни выявляются в тонкокишечном отделе или в конечной зоне подвздошной кишки. Практически не выявляются проблемы с толстым кишечником. Для этой формы характерно острое течение или резкое обострение симптоматики. Лечение проводится срочно, внепланово, с удалением желчных камней энтеротомией (рассечением) на основе максимального расширения кишечного просвета.

Из-за копростаза

Закупорка толстого отдела кишечного просвета каловыми камнями провоцирует длительный запор.

Патология вызвана закупоркой кишечного просвета каловыми камнями, что чаще происходит в толстом отделе. Такая обтурационная кишечная непроходимость присуща старикам с хроническими колитами или запорами от 3-х суток. Не менее значимыми для возникновения нарушения являются аномалии развития в виде гипертрофии какого-либо из отделов кишечника (чаще толстокишечного или сигмаобразного), врожденное рубцевание слизистой.

Если каловые камни не отходят с каловыми массами, формируются пролежни кишечной стенки, что вызывает воспаление брюшины из-за попадания кала (каловый перитонит). В результате появляются симптомы острокишечной непроходимости толстого отдела. Специфика клинической картины:

• приступообразная боль;
• запор, неотхождение газов;
• продолжительная гиперперистальтика;
• раздутие ободочной петли;
• пустая, набухшая прямокишечная ампула.

Из-за аскарид

Непроходимость может быть вызвана наличием в кишечнике аскарид.

Артериомезентериальная

Болезнь обуславливается сдавливанием брыжеечной артерии, расположенной сверху нижнего горизонтального участка 12-перстной кишки и ее сосудов. Фиксируются случаи возникновения острого проявления непроходимости после обильной трапезы. В клинике преобладают резкие и интенсивные боли вверху брюшины, обильная и изнуряющая рвота с желчным содержимым. Состояние больного заметно улучшается после перемены положения в коленно-локтевое, при котором давление на кишечник снижается. Выявляется рентгенологически с контрастом. Требуется консервативное и хирургическое лечение с наложением дуоденоанастомоза.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости

Несмотря на многообразие формы, существует ряд специфичных симптомов, таких как:

• схваткообразная болезненность в животе;
• запор, задержка отхождения газов.
• рвота;
• бурление, вздутие, метеоризм на фоне истощения мышечного пласта органа.

Диарея возникает при тонкокишечной обтурации кишечника.

При тонкокишечной обтурации дополнительно возникают диарея, пальпируемая постоянная боль, симптомы чрезмерно активной перистальтики с высокой частотой. Если подозревается , болит весь живот, не прослушиваются моторные шумы кишечника. Характерно прощупывание при физикальном осмотре расширенных кишечных петель. Если развивается шок и олигурия (замедление образования мочи), прогноз резко ухудшается.

Толстокишечная обтурация отличается менее выраженным течением и характеризуется постепенно нарастающими симптомами. Изначально происходит частичная задержка кала, которая впоследствии переходит в полную, затяжную форму. Признаки:

• рвота, появляющаяся через некоторое время после трапезы;
• рефлекторные спазмы в животе, вызванные накоплением кала;
• громкое урчание в животе;
• пустота прямой кишки;
• незначительный дефицит жидкости и электролитов.

– расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне. Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.

Причины обтурационной кишечной непроходимости

К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины. Например, доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.

У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.

Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.

Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника. К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости

В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.

Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.

Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.

Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.

Диагностика обтурационной кишечной непроходимости

На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку. Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.

Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.

Возникает вследствие полного или частичного закупоривания просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчным камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики, их беспокоят схваткообразные боли в животе, рвота, которая может иметь "каловый характер", внезапно возникать и исчезать. Задержка стула и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые затем исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически - наличие воздуха в желчных путях, уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, иногда камень, изменение тени камня при лечении.

Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки и наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.

Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левом боку. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищах желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.

Закупоривание кишечника аскаридами протекает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы, тестообразной консистенции в области терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови - эозинофилия, в кале - яйца глистов.

Внутрикишечную обтурацию, исходящую из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0%), воспалительные изменения в кишечнике. Диагностика всегда тяжелая, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похуданием, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала - положительная реакция Грегерсена. Изменения в крови и моче возникают поздно: на границе второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости. может возникать также при внекишечной обтурации - сжатии просвета кишечника опухолями и кистами извне. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище. Следует при установлении диагноза "опухолевая кишечная непроходимость" всегда помнить о "синдром малых признаков», характерных для опухолей организма.

Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки.

Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишок между препятствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до преграды. Вследствие нарушения функции, которая бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечно-ободочной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке. Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую.

Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, для нее характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки выходит наружу через прямую кишку.

Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом, к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.

Инвагинация обычно возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечная, толстокишечная, тонко-толстокишечная.

Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой, инвагината, а круг, по которому перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, содержащие 5-7 цилиндров.

Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и ущемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.

Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе, рвота, тенезмы и задержка стула и газов - симптом Тилиякса, опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации - симптом Руша, примесь крови и слизи в кале - симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов - симптом Бабук. Часто бывают положительные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации - симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказываются кровь, слизь, иногда удается пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с разными краями, иногда при наличии неполной странгуляции возникает симптом "тонкой струи". При ирригографии определяют полумесяцевые дефекты наполнения в виде "двузуба", "трезубца".