Как происходит резекция тонкой кишки. Резекция тонкой кишки - операция на подвздошной кишке Обструктивная резекция тонкой кишки показания

Оставьте комментарий 6,950

Резекция тонкой кишки, особенно при удалении обширных ее участков – тяжелое вмешательство, тяжесть которого определяется не столько его травматичностью, сколько последующими нарушениями пищеварительной функции.

Хотя известны случаи благоприятных отдаленных результатов после резекции тонкой кишки от 5 до 6 м, однако нередко после значительно менее обширных резекций развиваются в последующем диспептические явления, которые приводят к тяжелому истощению больного. Описаны случаи смерти от истощения при резекции 1,5-2 м. Не вызывает сомнений то, что здесь имеют значение не столько размеры резецированного участка, сколько величина оставшейся части кишок и ее способность к пищеварению. А поскольку длина кишечника индивидуально весьма различна, и у отдельных лиц кишечник может достигать очень больших размеров, то понятны благоприятные исходы даже при резекции до 6 м. В общем же резекция участков кишки, превышающих 1,5 м, всегда таит опасность последующих расстройств пищеварения.

После обширных резекций тонкой кишки больные первые дни страдают от частых поносов, которые постепенно прекращаются, и у некоторых из них в дальнейшем восстанавливается нормальное пищеварение, у ряда больных поносы возобновляются при каждом нарушении диеты и многие из них делаются нетрудоспособными. Они постоянно нуждаются в строгой диете, содержащей много белков, много хорошо усваиваемых углеводов, и, по возможности, мало жиров. Жизнь подобных больных недолговечна.

Видео: Рома Мешко из Днепродзержинска, 4,5 года, после резекции тонкой кишки

Техника резекции тонкой кишки

Резекцию следует производить с анастомозом конец в конец.

Видео: История моей болезни(Синдром короткой кишки)

После определения границ участка, подлежащего удалению, приступают к перевязке питающих его сосудов. Сосуды нужно перевязывать в области последних внекишечных ветвей брыжеечной артерии, идущих к кишечной стенке между самой кишкой и ближайшей сосудистой аркадой. Перевязка у корня брыжейки необходима при злокачественных опухолях, когда вместе с опухолью следует произвести возможно полное удаление лимфатического аппарата кишки.

Для перевязки сосудов непосредственно у кишки делают 2 отверстия в бессосудистом месте и заключенные между отверстиями ветви вместе с покрывающими их листками брыжейки пережимают двумя прочными кровоостанавливающими зажимами, а затем пересекают между ними сосуды. Таким образом кишку отделяют от брыжейки на необходимом протяжении, после чего пересеченные сосуды лигируют. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. Отделенный от брыжейки участок кишечника удаляют после пересечения его у каждого конца между 2 жомами.

Зажатые жомами приводящий конец и отводящий конец кишки сближают, их стенки, которые при горизонтальном положении жомов обращены кзади, сшивают узловыми серозно-мышечными швами. Таким образом создают 1-й этаж швов задней стенки, расположенный на 0,5- 1 мм от жомов, зажимающих концы кишечника непосредственно у мест ее отсечения. Концы всех швов срезают кроме 2 крайних, которые потом служат держалками.

После этого концы кишки с наложенными на них жомами отсекают, отступя на 2 мм от линии швов в сторону жомов. Содержимое из концов кишечника удаляют насосом сразу же при отсечении каждого из них.

Теперь концы кишки сшивают между собою по всей окружности непрерывным кетгутовым швом. Заднюю стенку зашивают через край, а переднюю - по типу скорняжного шва. В заключение накладывают 2-й этаж серозно-мышечных швов на переднюю губу соустья. После анастомоза сшивают между собою края отсеченной брыжейки.

Если резекцию приходится производить вблизи впадения тонкой кишки в слепую, то всегда возникает опасность нарушения кровоснабжения оставшегося терминального участка подвздошной кишки, когда длина его не превышает 3 см. В таких случаях надежнее зашить оставшийся короткий отводящий конец наглухо и погрузить его культю в слепую кишку серозно-мышечными швами, а приводящий конец анастомозировать со слепой или восходящей кишкой бок в бок.

Резекция тонкой кишки – оперативное вмешательство в гастроэнтерологии, которая широко используется при обнаружении опухолей. Требуется для удаления части кишечника, затронутого патологическим процессом. По статистике, высокий риск послеоперационных осложнений, поэтому процедуру не проводят без веской на то причины. Несмотря на то что кишечник имеет большую длину, удаление фрагмента оказывает негативное влияние на общее состояние организма.

Показания к проведению

Резекция тонкой кишки производится в экстренном и плановом порядке. Она требуется во всех случаях, когда невозможно провести консервативное лечение больного.

Показания для экстренного оперативного вмешательства:

Болезнь Крона. Этот аутоиммунный процесс приводит к воспалительной реакции. Заболевание может длительный период не проявлять себя. При обострении появляется клиника острого живота, которая требует экстренной госпитализации в отделение хирургии.
Воспалительный процесс дивертикула Меккеля. Это остаточная часть пупочно-брыжеечного протока, который расположен на некотором расстоянии от слепой кишки.
Заворот кишки. Происходит у пожилых людей и маленьких детей; предрасполагающими факторами выступают анатомические особенности – удлинение петель тонкого кишечника и брыжейки. В результате происходит перекручивание из-за излишней подвижности и омертвение петель.
Массивное травмирование кишки или брыжейки. Если обычным лечебным способом зашить рану не представляется возможным, проводится удаление пораженного участка.
Пупочная грыжа, осложненная ущемлением петель тонкого кишечника. В результате ущемления происходит остановка кровоснабжения, что в течение нескольких часов приводит к некрозу петель кишечника. В ходе операции приводящий участок резецируется на расстоянии 40 см, а отводящий – на расстоянии 15 см от места ущемления. Для восстановления проходимости кишечника хирург накладывает анастомоз «бок в бок».
Тромбоз брыжеечных сосудов. Проведение операции обусловлено тем, что часть петель кишечника, питающихся закупоренными брыжеечными сосудами, претерпевает некротические изменения. В этом случае тяжело определить границу удаления. Врачи проводят операцию у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. В некоторых случаях проводится тромболизис с попытками восстановления кровообращения в некротизированных тканях. Успех зависит от массивности поражения и стадии процесса.

В плановом порядке медицинская операция назначается при диагностировании новообразований. Доброкачественные опухоли иссекаются при помощи экономной или секторальной резекции. Злокачественные новообразования удаляются с использованием расширенной резекции кишки и брыжейки. В этом случае требуется также пережать артерии и лимфатические протоки в очаге поражения.

Противопоказания

К противопоказаниям к операционным действиям относят тяжелые сопутствующие заболевания в состоянии декомпенсации, терминальные состояния, в том числе и кома. А также последние стадии онкологии, так как в этом случае опухоль неоперабельная.

Подготовительный этап

Для достижения положительной динамики после оперативного вмешательства и снижения рисков послеоперационных осложнений пациенту требуется тщательно подготовиться. Если проводится экстренное вмешательство, подготовка занимает минимальное количество времени и заключается в сдаче анализов для расчета количества наркоза.

При плановой госпитализации пациент проходит целый перечень процедур. Назначаются консультации у терапевта, хирурга, кардиолога, анестезиолога, сдаются анализы крови и мочи, а также записывается ЭКГ.

Пациенту вечером за день до операции назначается очистительная клизма. Это требуется для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Пациент обязан соблюдать диетическое питание и исключить из рациона:

бобовые;
алкогольные напитки;
свежие фрукты и овощи.

Последний прием пищи и жидкости – за 12 часов до операции.

Для того чтобы подготовить кишечник, больному назначается прием специальных растворов, которые выпиваются в объеме несколько литров перед операцией.

Также для исключения попадания инфекции после основного этапа лечения назначается антибактериальная терапия. Некоторые лекарственные средства могут спровоцировать массивное кровотечение, поэтому пациенту необходимо предупредить лечащего врача о принимаемых им препаратах.

Этапы проведения

Этапы резекции тонкой кишки:

Использование общего наркоза.
Доступ – разрез брюшной стенки в нижней трети.
Ревизия брюшной полости.
Принцип мобилизации брыжейки.
Иссечение некротизированных участков тонкого кишечника.
Формирование анастомоза между функционально или анатомически разными участками.

В брыжейке имеется участок, где не проходят сосуды. В нем при помощи зажима делается отверстие. По его краям накладывают серозные швы. Далее прокалывают брыжейку, краевой сосуд и мышечный слой. Хирург проводит манипуляции, не проникая в просвет петли кишечника.

Далее на сосуде завязывается шов с проникновением в стенку кишки. Эти швы накладываются на дистальный и проксимальный отделы кишки. Как только лигатуры остановили кровообращение в пределах здоровых тканей, брыжейка и некротизированный участок пересекаются. Накладываются анастомозы, так называются соединения полых органов. Их существует три типа:

Бок в конец – используется при соединении анатомически различных участков.
Конец в конец – применяется наиболее часто, так как физиологичен, соединяет части так, как они были до операции. Из недостатков – возможность образования рубца.
Бок в бок – берут отводящий и приводящий конец и соединяют их боковые поверхности.

Колостома – это проксимальный отдел тонкого кишечника, который выводят и фиксируют на передней брюшной стенке. Может быть как постоянная, так и временная мера. Через нее проходит кишечное содержимое. Часть, отдаленная от пораженного отдела, ушивается наглухо. Требуется при невозможности восстановления функционирования кишечника при помощи анастомозов. Если колостома наложена как временная мера, через определенный промежуток времени проводят операцию, направленную на восстановление функционирования кишечника при помощи анастомоза.

В хирургической практике широкое распространение приобретает лапароскопическая техника. На животе делается маленький разрез, в который вводят камеры, инструменты и свет.

Осложнения после операции

Последствия зависят от первопричины, которая привела к операции. Могут возникнуть:

инфекционные осложнения;
кровотечения;
рубцевание, что приведет к непроходимости кишечного содержимого;
грыжевое выпячивание в месте иссечения.

Для снижения риска пациенту назначают ежедневные перевязки послеоперационной раны, раннюю активацию и особое внимание уделяют щадящему питанию. Через несколько дней больной употребляет только жидкую пищу по восемь раз в день. Через месяц пациент может питаться бульонами, сваренными на мясе, киселем. Через два года происходит постепенный возврат к привычному рациону.

Резекция тонкого кишечника требует соблюдать рекомендации лечащего врача для проведения успешного периода реабилитации.

Резекция тонкой кишки - сложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении части органа, что ведет к нарушениям работы системы пищеварения. Чаще всего такая операция ведет к тому, что впоследствии пациент истощается даже при небольшой резекции. Тем не менее, существуют случаи полного восстановления больного после значительной резекции, но случается, что при вырезании участка меньше, чем 2 м, человек умирает от истощения. Точно угадать исход невозможно, так как у каждого человека длина органа отличается, поэтому все процедуры резекции более чем 150 см кишки считаются опасными.

Процедура резекции выглядит так.

При большой резекции первые сутки пациент страдает поносом, который со временем пропадает, иногда процесс переваривания пищи полностью восстанавливается, но иногда этого не происходит и отклонение от диеты возвращает неприятный симптом. После процедуры пациенты часто становятся нетрудоспособными. Диета таких больных состоит из белка, подходящего углевода с исключением жиров. Длительность жизни таких пациентов короткая.

Резекцию тонкой кишки проводят в крайних случаях, когда другие методы лечения не помогают. Причины:

травмирование брюшной полости, вследствие которого произошла механическая травма тонкой кишки;
непроходимость, связанная с кишкой - процедуру проводят, если традиционная терапия, а именно дренаж желудочным зондом, не принесла результата или в случае возможного ишемического повреждения, из-за которого часть органа отмирает;
болезнь Крона - воспаление кишечника, может мигрировать по всему желудочно-кишечному тракту и навредить тонкой кишке; чаще всего применяют традиционное лечение медикаментозными препаратами, но бывает, что нужна резекция;
тонкий кишечник содержит предраковые полипы;
наличие кровотечений или язв;
опухоли злокачественного характера требуют оперативного вмешательства, в случае тонкой кишки - резекции.

Резекцию преимущественно назначают как экстренное вмешательство, реже как плановое.

Подготовка к резекции тонкой кишки

Прежде чем назначить пациенту резекцию, врач:

проводит визуальный осмотр и сбор анамнеза;
направляет больного на лабораторное исследование крови (в том числе на свертываемость) и мочи;
проводит рентген живота и грудной клетки;
может проводиться магнитно-резонансная томография;
печеночные пробы;
отправляет больного на КТ (компьютерную томографию).

Все эти обследования позволяют точно осмотреть проблемы кишечника, что помогает подготовиться к процедуре. Рекомендации пациенту по подготовке к проведению резекции:

если больной принимает медикаменты, врач может запретить их за 7 дней до процедуры, среди таких препаратов: аспирин и противовоспалительные средства, лекарства, которые могут разжижать кровь;
врач может рекомендовать употребление антибиотиков;
из-за того, что во время процедуры пищевые пути должны быть пустыми, 7 дней до хирургического вмешательства продукты питания, в которых много клетчатки нужно исключить, пить около 2000 мл воды в сутки;
врач может назначить клизму или употребление слабительных препаратов или диету, иногда дают выпить специальный раствор для очищения тонкой кишки;
за 8 часов до хирургического вмешательства запрещено есть и пить.

Для проведения резекции применяют общий наркоз, который полностью погружает больного в сон и обезболивает процесс.

Методика проведения операции

Методология проведения резекции:

открытый метод, при котором полностью разрезают полость живота;
лапароскопическое хирургическое вмешательство, при котором делается несколько небольших надрезов, в них проводят необходимые инструменты, свет и камеры.

Лапароскопия - более новый вид хирургического вмешательства, который не оставляет большого шрама, менее опасен занесением разного рода инфекций, послеоперационный период под наблюдением врача короче, процесс восстановление быстрее и менее болезненный.

Вводится общий наркоз, производится подключение больного к инфузии, через которую вводятся успокоительные средства.
В живот вводится игла, с помощью которой в него впускают углекислый газ. Вследствие этого брюшная полость раздувается и легче проводить процедуру.
В животе делают до 6 небольших разрезов. В одно отверстие вводят лапароскоп (камера с фонариком), в другие вводятся инструменты по мере необходимости (ножницы, зажим и другие).
Вырезается участок больной тонкой кишки, после чего два образовавшихся конца сшивают или соединяют скобами. В удаляемом тонком кишечнике накладывают зажимы, на остальное - швы-держатели.
Места разрезов смазывают йодонатом.
Иногда нужно полностью зашить орган, чтоб через него не могла проходить пища, в этом случае делают стому (часть кишки выводят наружу и прикрепляют калоприемник). Потом проводят дополнительное вмешательство и зашивают все как надо.
Производится извлечение всех инструментов, углекислый газ откачивают. Разрезы зашивают и накладывают повязку.

Процедура занимает до 3 часов. Иногда в ходе лапароскопии хирург может решить перейти к классической операции.

Классическое оперативное вмешательство с анастомозом «конец в конец»

Больной помещается на спину, вводится наркоз.
В желудок вводят зонд.
Делают разрез живота (пупок не задевают) и проводят вскрытие.
Хирург решает, нужно ли проводить обходной анастомоз или резекцию.
Участок, который будут вырезать, мобилизируют.
Разрезы делают максимально ближе к повреждению тонкого кишечника и к сосудам. Лучше всего это делать по косой линии.
Мелкие сосуды связывают ниткой.
Для проведения анастомоза нездоровую кишку отводят в сторону. Швы проводят дискантовой нитью методом Ламбера, что делает напряжение в месте разреза меньше.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «Бок в бок»

После того как кишку разделяют, концы соединяют при помощи непрерывного выворачивающего шва через зажимы. После извлечения зажима швы затягивают туже для предупреждения кровотечений и купирования просвета. Нужно следить, чтоб кровоток не был нарушен, поэтому крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают при помощи ножа, и далее разделяют ножницами. Брыжейку приближают узловыми шелковыми швами.

Послеоперационный период

внутривенное введение раствора лактата Ренгера, который способствует достаточному количеству жидкости;
пациент получает необходимые антибиотики;
еще до процедуры пациенту закрепляют катетер для выведения мочи;
проводится декомпрессия (с желудка отсасывается жидкость, пока тонкая кишка не может работать).

После возвращения с больницы каждый пункт должен быть обговорен с врачом:

физическая активность;
привычный режим и образ жизни;
вождение транспорта;
душ, ванна (швы сначала нельзя мочить);
выполнение специальных упражнений против тромбоза ног.

Переход к естественному питанию проводят через 24 недели после операции как минимум.

Дома нужно следить за тем, чтоб не появились следующие симптомы:

расхождение швов или скоб;
лихорадка;
наличие покраснений, отечности или выделения со шва;
запор или понос;
непрекращающиеся боли в животе;
тошнота или рвотные позывы, от которых не помогают выписанные препараты больше 2 суток;
ректальное кровотечение;
кашель или болезненные ощущения в грудной клетке;
частые мочеиспорожнения или кровь в моче;
дискомфорт.

В случае появления какого-то последствия из приведенных выше, нужно немедленно обратиться к врачу.

Как происходит резекция тонкой кишки

Что такое резекция тонкой кишки?

Резекция – это хирургическое удаление органа полностью или его части. В данном случае – операция, во время которой изымается поврежденная часть кишечника. У такого хирургического вмешательства есть особенность – наложение анастомоза. Под этим понятием подразумевается соединение (сшивание) частей тонкой кишки после удаления поврежденных участков.

Резекция тонкого кишечника имеет свои разновидности и классификации.

Существует 3 разных вида резекции:

Клиновидная сегментарная резекция тонкой кишки с брыжейкой. Цель этой операции – удаление сегмента кишки, который является основанием клина, чья вершина иногда доходит до корня брыжейки.

Клиновидная резекция стенки тонкой кишки. Выполняется по разным причинам, например, для иссечения свища, при доброкачественной опухоли и т. п.

Обширная резекция. Здесь неважно, какой длины участок тонкой кишки подлежит удалению, в любом случае он включает в себя несколько ее сегментов, которые имеют собственное кровоснабжение из концевых ветвей верхних сосудов брыжейки. По этой причине участок, подвергающийся резекции, имеет форму не клина, а пирамиды. Тонкая кишка является основанием последней.

Анастомоз, который делается после отсечения, делится на три вида:

При методе «конец в конец» соединяются концы резецируемой кишки или соседних отделов (например, сигмовидной и ободочной и т. д). Такое сшивание является физиологичным и дублирует естественный вид пищеварительного тракта. Но данный метод чреват высоким риском образования непроходимости и развития рубцевания.
При соединении «бок в бок» происходит сшивание боковых отделов. Формируется прочный анастомоз. Отсутствует риск непроходимости.
При соединении «бок в конец» формируется анастомоз между концами кишечника - приводящего и отводящего.

Показания и противопоказания к операции

Операция на тонкой кишке чаще всего является срочным хирургическим вмешательством. Обычно оно требуется при внезапной непроходимости вследствие заворота кишки или ее некрозе. Операция показана при тромбозе питающих артерий или огнестрельных ранениях. Резекция делается при наличии ущемленной грыжи, новообразованиях (отрывах, гематомах) брыжейки или опухоли тонкой кишки. Проводится при невозможности ушивания дефекта без сужения кишечного просвета.

Противопоказания к проведению:

тяжелое состояние пациента, вследствие которого появляется большой операционный риск (болезни почек, дыхательной системы, сердца);
терминальные состояния, когда резекция уже не имеет смысла;
последние стадии рака с неоперабельной опухолью;
серьезные нарушения сознания;
кома.

Подготовительный период и анестезия

Для выполнения резекции тонкого кишечника применяется общая анестезия. Для этого пациент обследуется у специалиста, который назначает вид и дозу нужного препарата. При экстренной операции подготовка включает самый минимум обследований. В обычном режиме исследования проводятся в полном объеме.

Больной наблюдается у ряда специалистов, сдает анализы мочи, крови, делается ЭКГ. Чтобы не возникло инфекций и осложнений, непосредственно перед операцией полностью очищается кишечник.

Во время подготовительного периода назначаются специальные растворы для приема внутрь. Они употребляются накануне операции в количестве нескольких литров. Последний раз перед резекцией пища употребляется за 12 часов до хирургического вмешательства. Воду прекращают пить с полуночи, если операция назначена на утро.

Перед процедурой прописываются антибактериальные препараты. Обо всех принимаемых лекарствах врач должен быть поставлен в известность. Также перед операцией отменяются противовоспалительные нестероидные средства, Аспирин и антикоагулянты, так как они могут вызвать кровотечение.

Методика проведения операции

Резекция проводится одним из двух методов. Первый – открытый, во время операции полость живота разрезается полностью. Второй способ – лапароскопическая операция. На животе делаются несколько надрезов, в которые заводят камеры, свет и инструменты.

Непосредственно перед операцией вводится наркоз. Больной подключается к инфузии, с помощью которой ему вводятся успокаивающие препараты. В живот втыкается игла с углекислым газом. Брюшная полость сильно раздувается, что помогает облегчить проведение операции.

При лапароскопии вводятся все необходимые инструменты (зажимы, ножницы и т.д.). Удаляется пораженный участок тонкой кишки. Концы ее сшиваются или соединяются небольшими скобками. В ходе операции используются зажимы и швы-держатели.

Классическая резекция с анастомозом «конец в конец»

Для классической резекции пациент ложится на спину. Вводится наркоз, в желудок вставляется зонд. Делается разрез живота и его вскрытие. Принимается решение о резекции или обходном анастомозе. Мобилизуется участок вырезания.

Разрезы делаются в непосредственной близости от тонкой кишки и сосудов. Мелкие связываются нитками. Для анастомоза поврежденная кишка отводится в сторону. Для сшивания используется дискантовая нить и метод Ламбера.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в конец»

Этот анастомоз часто используется при резекции правой стороны тонкой кишки. Последняя вскрывается на участке вырезания между передней и задней стенками. После вскрытия поврежденная часть кишки удаляется, и образуются передние и задние губы анастомоза. Стенки кишки в районе брыжеечного края соединяются швами Ламбера. Переднее губы сшиваются швом Мультановского. Далее, им же сшиваются и задние губы.

Удаление тонкой кишки с анастомозом «бок в бок»

Брыжейка перевязывается в районе границы резекции, операционное поле изолируется салфетками. На тонкую кишку накладываются 2 раздавливающих зажима. Далее, обрезается часть кишки между зажимами. Обрезанные концы обрабатываются йодонатом и зашиваются. Зажимы снимаются.

Реабилитационный период

После резекции тонкой кишки в больнице сразу вводится раствор лактата Ренгера. Назначаются антибиотики. Перед операцией заранее крепится катетер для мочевыведения. Пока тонкая кишка не может работать, после операции проводится постоянное отсасывание жидкости из желудка (декомпрессия).

Перед выпиской пациенту выдается список ограничений и разрешений. Это рекомендации о физической активности, образе жизни и режиме дня. Описывается, в какое время, как часто и при какой температуре должны осуществляться гигиенические процедуры, какие упражнения против тромбоза конечностей можно выполнять.

состояние швов - нет ли их расхождений;
температура тела;
режим питания и диету;
покраснения в брюшной области;
выделения из швов;
поносы;
запоры;
боли в животе (если не прекращаются);
тошноту и рвоту (если после двух дней лекарства все еще не помогают);
ректальное кровотечение;
кашель;
боли в грудной клетке;
кровь в моче;
общий дискомфорт организма;
частые мочеиспускания и испражнения.

Диета после операции

Диета после резекции тонкого кишечника должна быть легкой, щадящей. После операции необходимо воздержаться от продуктов, раздражающих слизистую кишечника. Следует отказаться от жирной и острой пищи. Нельзя употреблять продукты с большим содержанием клетчатки (редис, капуста и т. д.). Полностью исключаются свекольный сок, газированные напитки и кофе. Нельзя есть продукты, которые стимулируют моторику кишечника (например, чернослив).

Диета после резекции тонкого кишечника должна включать нежирное мясо. Оно помогает возмещать нехватку белка, которая возникает после операции. Из жиров можно употреблять сливочное и растительное масла.

Послеоперационный прогноз

Последствия резекции тонкого кишечника во многом зависят от заболевания, которое привело к хирургическому вмешательству, типа и хода операции. Немаловажно состояние после нее пациента, наличие или отсутствие осложнений.

Самый тревожный прогноз – при онкологии, так как болезнь может дать рецидив и разрастание метастазов. Если операция включала в себя работу на сосудах, то для организма это оказывает более изматывающее действие, а значит после этого следует более длительный восстановительный процесс.

Значительно улучшают состояние правильный режим питания и соблюдение строгой диеты. За счет диетического питания снижается травмирование только что прооперированного кишечника.

Послеоперационные исходы в большинстве случаев с положительной динамикой и быстрым восстановлением организма. Основной причиной летальных случаев является несвоевременное обращение к врачу и запоздало проведенная резекция. Еще одна причина смерти – сильные внутренние повреждения тканей, которые нет возможности сшить.

Проведение резекции кишечника

Удаление определенного участка кишечника, который поврежден заболеванием, называется резекция пищеварительного органа. Резекция кишечника - это опасная и травматическая операция. Процедура отличается от множества других с применением анастомоза. После иссечения части пищеварительного органа его концы соединяются между собой. Поэтому человек должен быть осведомлен о показаниях для выполнения процедуры, и какие осложнения могут возникнуть.

Классификация операций

Резекция - хирургическое вмешательство по удалению воспаленной части пищеварительного органа. Это достаточно сложная операция и классифицировать ее можно по нескольким факторам: по виду и по отделам кишечника, по анастомозу. Ниже приведена классификация применяемых хирургических техник в зависимости от характера и особенностей поражения органа.

Происходит на следующих видах пищеварительного органа:

Иссечение по отделам

Предполагается классификация согласно пораженному отделу кишечника:

тонкокишечное удаление: подвздошной, тощей или 12-перстной кишки;
толстокишечные резекции: слепого отдела, ободочной кишки или прямокишечного участка.

Классификация по анастомозу

Согласно определению подразумеваются такие типы техник:

«Конец в конец». Характеризуется соединением двух концов кишки, после удаления пораженного участка. Могут соединяться соседние отделы. Такой тип соединения тканей - физиологичный, но риск осложнений в виде рубцов высокий.
«Бок в бок». Такой тип операции позволяет крепко скрепить боковые ткани кишечника и избежать развития осложнения в виде непроходимости пищеварительного органа.
«Бок в конец». Анастомоз делается между отводящей и приводящей кишечной зоной.

Показания к оперативному вмешательству

Существует несколько основных показаний для назначения человеку резекции:

заворот кишечника (странгуляционная непроходимость);
инвагинация - наслоение двух отделов кишечника друг на друга;
образование узлов в кишечнике;
раковое образование на пищеварительном органе;
отмирание отдела кишечника (некроз);
боли в брюшной полости.

Подготовка к резекции кишечника

Человек обращается к специалисту, жалуясь на боли в брюшной полости. Перед проведением операции требуется пройти полное обследование для определения пораженных участков кишечника и их местонахождение. Обследуются и оцениваются органы пищеварительной системы. После диагностики пораженных зон, проводится ряд лабораторных тестов. Специалист на основании полученных данных уточняет состояние здоровья и работоспособность печени и почек. Если обнаруживаются сопутствующие заболевания, человек дополнительно консультируется у профильных специалистов. Это даст возможность оценить риски для проведения хирургического вмешательства. Обязательна консультация анестезиолога. Врач должен уточнить у пациента наличие аллергических реакций на лекарственные препараты.

Резекция любого пищеварительного органа проходить в 2 этапа: удаление пораженного участка и формирование анастомоза. Операция проводится посредством лапароскопа через небольшой надрез или открытым методом. На данный момент распространен метод лапароскопии. Благодаря новой технике сводятся к минимуму травматическое воздействие, а это важно для быстрого дальнейшего выздоровления.

Операция и методы ее проведение

Открытый метод резекции делится на несколько этапов:

Врачом-хирургом проводится разрез в области пораженной зоны кишечника. Чтобы достичь зоны повреждения, разрезать необходимо кожу и мышцы.
С двух сторон пораженного участка кишки специалист накладывает зажимы и проводится удаление больного участка.
Анастомозом проводится соединение краев кишечника.
По показаниям пациенту могут установить трубку, чтобы лишняя жидкость или гной вытекали из брюшной полости.

После проведения операции, врач может назначить колостому для сбора испражнений.

Для пациентов в тяжелом состоянии после проведения операции, врач может назначить колостому. Это необходимо для отведения от пораженного участка каловых масс. Колостома накладывается немного выше удаленного участка и способствует выведению испражнений. Кал, выходя из кишечника, собирается в мешочек, специально прикрепленный на брюшной полости. После того как прооперированный участок заживает, врач-хирург назначает дополнительную операцию по удалению колостомы.

Отверстие в брюшной полости зашивается и убирается мешочек для сбора испражнений. Если удаляется основная часть толстой или тонкой кишки, пациент будет приспосабливаться к жизни с колостомой. Иногда по показаниям специалист принимает решение удалять большую часть пищеварительного органа, и даже некоторые соседние органы. После проведения резекции пациент находится под присмотром медицинского персонала, дабы избежать осложнений после удаления пораженного участка кишечника и боли.

Послеоперационный прогноз

Качество жизни, после проведенной операции зависит от нескольких факторов:

стадии заболевания;
сложности проведенной резекции;
соблюдения рекомендаций врача в период восстановления.

Осложнения и боли после резекции

После проведения резекции пациента могут беспокоить боли и осложнения, а именно:

присоединение инфекции;
рубцевание в кишечнике после хирургического вмешательства, что ведет к непроходимости каловых масс;
возникновение кровотечения;
развитие грыжи в месте проведения резекции.

Диетическое меню назначается специалистом в зависимости от того, на каком участке кишечник была проведена резекция. Основа правильного питания заключается в употреблении в пищу легких к усвоению продуктов. Главное, чтобы питание не вызывало раздражение слизистой оболочки прооперированного органа, не провоцировало боли.

Разделяют подходы к диете после иссечения тонкого и толстого кишечника по причине различного пищеварительного процесса в этих частях кишечника. Поэтому необходимо правильно подбирать продукты и рацион, чтобы избежать неприятных последствий. После иссечения пораженного участка тонкой кишки снижается возможность переваривать комок еды, который двигается по пищеварительному тракту. Снижена возможность впитывать полезные и питательные вещества из пищи. Человек недополучает жиры, белки и углеводы. Нарушается обмен веществ, и страдает здоровье пациента.

Принципы питания после тонкокишечной резекции

Чтобы исправить ситуацию, специалист назначает диету, максимально подходящую для резекции тонкой кишки:

Чтобы возместить недостаток в организме белка, в рационе должны присутствовать именно нежирные сорта рыбы и мяса. Предпочтение можно отдавать мясу кролика и индейке.
Чтобы восполнить недостаток жиров, рекомендуется использовать растительное нерафинированное масло или сливочное.

Врач составляет список продуктов, от которых необходимо отказаться или уменьшить количество потребления. Негативно влияют на процесс пищеварения:

продукты с большим содержанием клетчатки (пример: редиска и капуста);
кофе и сладкие напитки (газированные);
свекла и свекольный сок;
чернослив, который стимулирует работу пищеварительных органов, чем способствует возникновению боли, а это после операции нежелательно.

Принципы питания после толстокишечной хирургии

Для резекции толстого кишечника предусмотрено соблюдение диетического питания. Оно схоже с предыдущей диетой, однако существуют отличия. Удаляя участок на толстой кишке, нарушается получение организмом жидкости и витаминов. Поэтому необходимо рацион подстраивать так, чтобы эти потери были восполнены. Большинство людей с опаской решаются на проведении резекции. Все потому что не знают последствия проведения хирургического вмешательства и правил питания. Врач должен перед операцией обязательно предоставить пациенту полную консультацию, чтобы успокоить и объяснить все нюансы. Специалист составляет ежедневное меню и режим дня, чтобы уменьшить последствия операции, и ускорить процесс восстановления.

Другие методы восстановления

Часто человек сталкивается со сниженной моторикой после проведения резекции, поэтому специалист направляет на легкий массаж, чтобы запустить работу пищеварительного органа. Обязательным является соблюдение постельного режима и правильного меню. Терпеть болевой синдром и заниматься самолечением нельзя. Это приводит только к ухудшению состояния и усугублению протекания болезни. Лечение должен назначать только компетентный и опытный специалист.

Резекция тонкой кишки — Операция на подвздошной кишке

Small Bowel Resection (Small Intestine Surgery; Ileum Surgery)

Резекция тонкой кишки заключается в удалении части тонкой кишки. Тонкая кишка включает двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Операция может быть сделана через открытый разрез или с помощью лапароскопической техники.

Причины резекции тонкой кишки

Эта процедура может быть сделана для лечения следующих заболеваний:

Кровотечения, инфекции или язва в тонком кишечнике;
Предраковые полипы;
Болезнь Крона;
Кишечная блокировка;
Повреждение.

Возможные осложнения резекции тонкой кишки

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить резекцию тонкой кишки, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Чрезмерное кровотечение;
Инфекция;
Закупорка кишечника рубцовой тканью;
Грыжа на месте операционного разреза.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

Как проводится резекция тонкой кишки?

Подготовка к процедуре

Врач может назначить следующие процедуры:

В преддверии процедуры:

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
- Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
Нужно принимать лекарства в соответствии с рекомендациями врача. Чаще всего назначаются антибиотики;
Кишечник должен быть очищен перед операцией. В течение недели перед операцией нужно есть пищу с высоким содержанием клетчатки и пить 6-8 стаканов воды в день. Это будет стимулировать дефекацию. Могут быть рекомендованы другие методы чистки, в том числе клизмы, прием слабительных, а также переход на жидкую диету. Вас могут попросить выпить большой контейнер специального раствора, что позволит полностью опустошить кишечника;
Потребляйте постную пищу в соответствии с указаниями врача.

При проведении операции используется общая анестезия, которая блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна.

Описание процедуры резекции тонкой кишки

Эта процедура может быть сделана одним из двух способов:

Традиционный открытый разрез — в брюшной полости в области больного кишечника будет сделан разрез, через который проводится операция;
Лапароскопическая техника — в области живота будут сделаны несколько небольших разрезов. Через один из разрезов в брюшную полость будет закачиваться углекислый газ. Лапароскоп (тонкая трубка с маленькой видеокамерой на конце), а также специальные хирургические инструменты вставляются через другие разрезы. Лапароскоп передает изображение внутренних органов брюшной полости на экран монитора.

При обеих типах операции, тонкий кишечник будет зажат выше и ниже больного участка. После этого патологический участок тонкой кишки отрезается и удаляется из брюшной полости.

Если остается достаточно здорового кишечника, свободные его концы соединяются вместе. В противном случае создается постоянная или временная илеостома. Илеостома — отверстие (так называемая стома) в брюшной полости. Конец тонкой кишки, самый близкий к желудку крепится к отверстию. Это позволяет кишечному содержимому выходить в герметичный мешок, который крепиться с внешней стороны тела. Если проводится временная илеостомия, несколько месяцев спустя будет необходима еще одна операция, чтобы сшить обе части тонкой кишки. Разрезы брюшной полости будут закрыты стежками.

Сколько времени займет резекция тонкой кишки?

Резекция тонкой кишки — будет ли это больно?

Анестезия предотвращает боли во время процедуры. Для уменьшения болезненных ощущений в период восстановления врач предоставляет обезболивающие лекарства.

Среднее время пребывания в больнице

Обычно длительность пребывания на стационаре составляет 5-7 дней. Ваш врач может продлить срок пребывания, если возникают осложнения.

Уход после резекции тонкой кишки

Перед операцией в мочевой пузырь будет помещен катетер. Также пациенту устанавливается назогастральный зонд — небольшая трубка, которая вводится через нос и проходит вниз, в желудок. Трубка может быть использована для дренажа жидкости из желудка или кормления. Катетер и зонд будут оставаться, пока вы не будете в состоянии питаться и нормально ходить в туалет.

Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

Врач скажет вам, когда вы сможете возобновить повседневную деятельность;
Проконсультируйтесь с врачом по поводу выполнения тяжелой и утомительной работы;
Не садитесь за руль, если врач не дал вам разрешение на это;
Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
Делайте упражнения для ног, когда вы находитесь в постели, чтобы предотвратить образование тромбов;
Если вы направляетесь домой с илеостомой, будут даны инструкции о том, как менять пакет для сбора отходов и поддерживать личную гигиену;
Обязательно следуйте указаниям врача.

Связь с врачом после резекции тонкой кишки

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
Покраснение, отек, кровотечение или выделения из разреза;
Швы или скобки расходятся;
Тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы;
Стойкие боли в животе и вздутие живота;
Запоры или диарея;
Ректальные кровотечения или стул смолистого цвета;
Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
Кашель, одышка или боли в груди;
Боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче;
Другие болезненные симптомы.

90. Резекция тонкой кишки.

Кишечный шов и типы анастомозов

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (томия)с последующим зашиванием полости, например, гастротомия - вскрытие желудка: наложение свища (стомия) - соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например, гастростомия - свищ желудка, колостомия - свищ толстой кишки, холецистомия - свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например, гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) - желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз - межкишечное соустье, холецистодуоденос-томия - соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например, резекция кишки - иссечение участка кишки, гастрэктомия - удаление всего желудка.

Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например, при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного се-розно-мышечного слоя и внутреннего - сли-зисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность под слизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта (рис. 21.5, в), представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои - серозную, мышечную и слизистую оболочки - шов Жели (рис. 21.5, б) 1 и се -розно-серозного шва Ламбера (рис. 21.5, а).

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, «грязным», шов Ламбера - наружным, не-инфицированным - «чистым».

Внутренний (сквозной) шов, проходя через под слизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатичес-ким, т. к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в под слизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем - прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал - шелк.

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизацию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И. Д. Кир-патовский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов - язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15-30 дней вместо 6-7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов под слизистой - субму-козный шов (И. Д. Кирпатовский) или под слизистой со слизистой (А. Г. Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления зажимов, с взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6-9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

Анастомозы (соустья) желудка и кишки

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после иссечения какого-либо участка его, например, при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов конец в конец, бок в бок и конец в бок (рис. 21.6). Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирургическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора.

При втором - боковом - типе анастомоза зашитые наглухо две культи соединяют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет риска получить сужение соустья, т. к. ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок.

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза - конец в бок, или «термино-латеральный», применяется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 21.7).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки - по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами (рис. 21.8, г). Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтичес-ки, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов) (рис. 21.9, я); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентери-ального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышеч-ных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли (рис. 21.9, б). Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий (рис. 21.9,

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу - накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза (рис. 21.9, д). Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним — сквозным и наружным — серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мы-шечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 21.10).

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой - при ее резекции, двенадцатиперстной - при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспаления…

Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки :

Ревизия брюшной полости.

Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

Формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.

7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:

С обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

Линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;

По возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.

Наличие критических зон кровоснабжения.

Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающейся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты. Резекция правой половины толстой кишки: При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка. Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10-15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5-2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой исходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого

изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной

ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10-15 см от слепой кишки зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3-4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протяжении 6-7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 - 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя-тремя узловыми швами с каждой стороны.

Резекция поперечной ободочной кишки.

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике.

Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опухоли левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложнённом неспецифическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения патологического процесса. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места её отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и далее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жёсткие зажимы на удаляемую часть, мягкие - на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.

Принципы формирования кишечных трансплантантов для пластических целей.

Анализ выполненных в 60-70-х годах операций показал, что пересадка кишечника является не только с технической, но и с биологической точки зрения сложным вмешательством. Важной особенностью кишечного трансплантата является наличие в нём мощного лимфоидного аппарата. Поэтому пересаженный кишечник способен активно вырабатывать антитела к новому хозяину (реакция «трансплантат против хозяина»). Это создаёт большие трудности в преодолении реакции гистонесовместимости и подборе иммунодепрессантов. Для тонкой кишки также важную роль играют интрамуральные и экстраорганные коллекторные лимфатические сосуды, через которые осуществляются всасывание и транспорт расщепившихся жиров и других метаболитов. Между тем при пересадке кишки коллекторные лимфатические пути неминуемо пересекаются, и наступает блок оттока лимфы. Нарушение всасывания химуса из кишечника усугубляется моторно-эвакуаторными расстройствами в связи с пересечением нервных волокон и временной децентрализацией кишечного трансплантата. Функциональная недостаточность пересаженной кишки ликвидируется медленно и ставит под угрозу жизнь больного.

Эти и другие особенности (высокая чувствительность кишечной стенки к ишемии, нарушение барьерной функции слизистой оболочки уже при самых ранних признаках отторжения и др.) объясняют пока достаточно скромные статистические данные о числе операций трансплантации кишки и их клинических результатах.

Кишечный шов и типы анастомозов

Анастомозы (соустья) желудка и кишки

Резекция тонкой кишки.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

Под понятием «резекция» (отсечение) подразумевается хирургическое удаление либо всего пораженного органа, либо его части (гораздо чаще). Резекция кишечника - это операция, в процессе которой производится удаление поврежденной части кишечника. Отличительной особенностью данной операции является наложение анастомоза. Под понятием анастомоза в данном случае подразумевается хирургическое соединение непрерывности кишки после удаления ее части. Фактически это можно объяснить как сшивание одной части кишки с другой.

Резекция является довольно травматичной операцией, поэтому необходимо хорошо знать показания к ее проведению, возможные осложнения и методику ведения больного в постоперационном периоде.

Классификация резекций

Операции по удалению (резекции) части кишечника имеют множество разновидностей и классификаций, основными из них являются следующие классификации.

По виду кишечника, на котором выполняется оперативный доступ:

Удаление части толстой кишки;
Удаление части тонкой кишки.

В свою очередь операции на тонкой и толстой кишке можно разделить еще на одну классификацию (по отделам тонкой и толстой кишки):

Среди отделов тонкой кишки могут быть резекции подвздошной кишки, тощей или 12-перстной;
Среди отделов толстого кишечника могут выделять резекции слепой кишки, ободочной, прямой.

По виду анастомоза, который накладывается после резекции, выделяют:

По типу «конец в конец». При данном виде операции происходит соединение двух концов резецируемой кишки или же соединение двух соседних отделов (например, ободочной и сигмовидной, подвздошной кишки и восходящей ободочной или же поперечно ободочной и восходящей). Данное соединение является более физиологичным и повторяет нормальный ход отделов пищеварительного тракта, однако при нем высок риск развития рубцевания анастомоза и формирования непроходимости;
По типу «бок в бок». Здесь происходит соединение боковых поверхностей отделов и формирование прочного анастомоза, без риска развития непроходимости;
По типу «бок в конец». Здесь формируют между двумя концами кишечника: отводящего, расположенного на резецируемом отделе, и приводящего, расположенного на соседнем отделе кишки (например, между подвздошной кишкой и слепой, поперечно ободочной и нисходящей).

Показания к операции

Основными показаниями к резекции какого-либо из отделов кишечника является:

Странгуляционная непроходимость («заворот»);
Инвагинация (внедрение одного отдела кишечника в другой);
Узлообразование между петлями кишечника;
Рак толстой или тонкой кишки (прямой или подвздошной);
Некроз отделов кишки.

Подготовка к операции

Ход подготовки к резекции состоит из следующих пунктов:

Диагностического исследования больного, в ходе которого определяют локализацию пораженного участка кишки и оценивают состояние окружающих органов;
Лабораторные исследования, в ходе проведения которых оценивают состояние организма больного, его свертывающей системы крови, почек и т. д., а также отсутствие сопутствующих патологий;
Консультации специалистов, которые подтверждают/отменяют проведение операции;
Осмотр анестезиолога, который определяет состояние больного для проведения анестезии, вид и дозу анестезирующего вещества, которое будет использоваться в ходе выполнения вмешательства.

Проведение оперативного вмешательства

Ход самой операции обычно состоит из двух этапов: непосредственно резекции необходимого отдела кишечника и дальнейшего наложения анастомоза.

Резекция кишечника может быть совершенно различной и зависит от основного процесса, вызвавшего поражения кишки и собственно отдела кишки (поперечно ободочной, подвздошной и т.д.), в связи с чем выбирается и свой вариант наложения анастомоза.

Также существует несколько доступов самого вмешательства: классический (лапаротомия) разрез брюшной стенки с формированием операционной раны и лапароскопический (через небольшие отверстия). В последнее время лапароскопический метод является лидирующим доступом, используемым в ходе проведения вмешательства. Подобный выбор объясняется тем, что лапароскопическая резекция обладает куда меньшим травматическим воздействием на брюшную стенку, а значит, способствует более быстрому восстановлению пациента.

Осложнения резекции

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!