Hnisavý zápal pohrudnice, ktorý možno tiež nazvať „pleurálny empyém“ alebo „pyothorax“, je variant, v ktorom je výpotok reprezentovaný hnisavými masami. Hnis sa zase nazýva výpotok, ktorý obsahuje veľké množstvo úlomkov odumretých bielych krviniek – leukocytov a patogénnych mikroorganizmov. Má hustú konzistenciu a bielo-žltú farbu.
Na obrázku je znázornená schéma pleurálnej dutiny v normálnych podmienkach a s hnisavou pleurézou.
Akútny hnisavý zápal pohrudnice je charakterizovaný rýchlym hromadením hnisu v pleurálnej dutine, jeho účinkom na telo - intoxikáciou, ako aj rozvojom respiračného zlyhania, ktoré sa môže kombinovať aj s príznakmi srdcového zlyhania.
Hnisavý zápal pohrudnice sa zvyčajne identifikuje ako nezávislé ochorenie, pretože hlavné symptómy, ktoré tvoria klinický obraz ochorenia a jeho možné dôsledky, sa líšia od symptómov iných typov exsudatívnej pleurisy. Liečba pacientov si zároveň spravidla vyžaduje aktívne úsilie na miestnej úrovni a musí byť sprevádzaná pobytom v chirurgickej nemocnici.
Podľa pôvodu môže byť tento typ pleurisy výsledkom:
- Komplikovaný zápal pľúc
- Hnisavé deštruktívne ochorenia pľúc, z ktorých najbežnejšie by sa mali považovať za absces a gangrénu pľúc.
- Poranenia a chirurgické zákroky na pľúcach
- Akútne zápalové procesy v brušnej dutine: napríklad subfrenický absces
- Šírenie infekcie krvným obehom zo vzdialeného hnisavého ohniska: napríklad v prípadoch osteomyelitídy - poškodenia tiel stavcov. V tomto prípade sa opäť vytvorí pľúcny absces. Absces zase vedie k pleurálnemu empyému.
Na obrázku je znázornený horný lalok ľavých pľúc, v ktorom sa vytvoril absces. V tomto prípade patologický proces už roztavil pľúcne tkanivo a je pripravený presunúť sa do pleurálnej dutiny.
V súčasnosti je výskyt empyému pleury asi 10% pri abscese v pľúcach, zatiaľ čo zápal pľúc je 5%. Ale u pacientov s pľúcnou gangrénou je táto frekvencia asi 97%. Je to spôsobené tým, že gangréna je veľmi nebezpečný stav, ktorý sa vyznačuje odumieraním tkanív v kontakte s vonkajším prostredím. Je spôsobená špeciálnou skupinou patogénnych mikroorganizmov, ktoré sa zvyčajne vyznačujú obzvlášť výraznou životaschopnosťou a patogénnymi vlastnosťami.
Stojí za to hovoriť o abscesoch trochu podrobnejšie. Najčastejšie je pľúcny absces dôsledkom celkového zníženia imunity alebo vstupu cudzieho telesa do dýchacieho traktu. Absces sa často vytvára v dôsledku aspirácie, to znamená vdýchnutia zvratkov, častíc potravy alebo iných cudzích častíc pacientom. Zvyčajne je absces obklopený hustou kapsulou.
Avšak v priebehu času môže hnis roztaviť svoju stenu: potom sa absces prerazí a blízke tkanivo sa roztopí. Práve v momente prieniku abscesu a šírenia zápalu cez pľúcne tkanivo do viscerálnej pleurálnej vrstvy môže vzniknúť pleurálny empyém. Preto je dôležité diagnostikovať absces včas a zabrániť jeho komplikáciám.
Je dôležité si uvedomiť, že hnisavý zápal v sliznici pľúc môže byť dôsledkom prepichnutia pleurálnej dutiny alebo podkľúčovej žily, ak sa tieto manipulácie vykonávajú hrubo a negramotne, čo vedie k poraneniu pleurálnych vrstiev. V súčasnosti sa však takáto komplikácia vyskytuje pomerne zriedka.
Mikroorganizmy, ktoré spôsobujú hnisavý zápal pľúcnej výstelky, sú najčastejšie tieto baktérie:
Pomerne často sa vyššie uvedené mikroorganizmy nachádzajú v spojení s anaeróbnymi bacteroides, fusobacteria alebo prevotella. Anaeróby sú mikroorganizmy, ktoré na svoj život nepotrebujú kyslík. U pacientov, ktorí sú dlhodobo na umelej ventilácii, vo všeobecnosti môžu byť anaeróby jedinými pôvodcami hnisavého patologického procesu v dutine pľúcnej výstelky.
Klinický obraz pleurálneho empyému
V prvých niekoľkých desiatkach hodín od začiatku ochorenia sú príznaky hnisavého zápalu pohrudnice zvyčajne maskované. Pacient sa sťažuje hlavne na symptómy charakteristické pre väčšinu patologických procesov v pľúcach: bolesť na hrudníku, slabosť, letargia, mierna dýchavičnosť, horúčka.
Do tretieho dňa choroby sa stav pacienta zvyčajne rýchlo a výrazne zhorší. Na hrudníku sa objavuje silná bolesť, ktorá sa zintenzívňuje alebo sa objavuje pri dýchaní a kašli: takzvaná „pleurálna bolesť“. Telesná teplota stúpa na 39-40 stupňov. V tomto prípade môže kolísanie telesnej teploty za deň dosiahnuť 2 stupne. Pacient pociťuje triašku, narastajúcu dýchavičnosť, stáva sa letargickým a postupne stráca záujem o realitu, jeho tvár môže byť vyčerpaná, oči vpadnuté, rysy zaostrené: to všetko sú príznaky syndrómu intoxikácie, teda škodlivého účinku nahromadeného hnis na tele pacienta. Po vyšetrení sa lekár okamžite upozorní na také príznaky, ako je zvýšené dýchanie, potenie, ťažkosti s dýchaním a difúzna cyanóza, to znamená modrastá farba pokožky pacienta.
Keď sa hnis hromadí, má tendenciu sa šíriť: jednoducho roztaví blízke štruktúry a rozšíri sa do mäkkého tkaniva hrudnej steny. To môže viesť k vytvoreniu fistuly, teda anastomózy medzi pleurálnou dutinou a vonkajším prostredím.
Ak sa medzi dutinou pľúcnej membrány a bronchom vytvorí fistula, dôjde k spontánnemu odstráneniu hnisavého exsudátu z pleurálnej dutiny. V tomto prípade sa u pacienta rozvinie alebo výrazne zintenzívni kašeľ, uvoľní sa veľké množstvo hnisavého spúta, často obsahujúceho prímes krvi. Navyše kašeľ s oddeľovaním hnisavých hmôt sa stáva silnejším, keď je pacient umiestnený na zdravej strane: takzvaná „drenážna poloha“.
Krvný test odhalí nárast bielych krviniek - leukocytov: až 15-20 tisíc na 1 mikroliter, s normou až deväť tisíc. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa zvyšuje na 50-60 mm/h, čo je 4-krát viac ako normálne. Leukemoidné reakcie sú možné. To znamená, že počet mladých a juvenilných foriem leukocytov v krvnom vzorci sa výrazne zvyšuje.
Potvrdenie diagnózy hnisavého zápalu pohrudnice sa zvyčajne vyskytuje pri vyšetrení skutočného obsahu dutiny pľúcnej membrány, ktorá sa získa punkciou. Hnisavý exsudát je zvyčajne zakalený a viskózny. Môže mať rôzne farby. To závisí hlavne od pôvodcu patologického procesu a jeho vlastností. Ak je pôvodcom pneumokok alebo stafylokok, potom bude mať hnis žltý odtieň, ak je streptokok - sivastý. Ak sú patogény hlavne anaeróbne, potom bude hnis špinavo sivej farby a bude mať ostrý, veľmi nepríjemný zápach.
Neskôr sa vykoná bakteriologické vyšetrenie hnisavého výpotku. Umožňuje presne určiť pôvodcov procesu a ich individuálnu citlivosť na antibakteriálne lieky. To umožňuje predpísať adekvátnu liečbu.
POZOR
Ak je prevalencia hnisavého procesu v pľúcach pomerne vysoká a liečba je nedostatočná a predčasná, potom sa akútny zápalový proces v pohrudnici môže rozvinúť do chronického pleurálneho empyému. V tomto prípade sa hnis v pleurálnej dutine časom obklopí akýmsi „vrecom“, ktorého steny pozostávajú z hustého a drsného spojivového tkaniva, chudobného na krvné cievy. Dôvodom prechodu akútneho zápalového procesu vo výstelke pľúc na chronický je spravidla neskorá detekcia a neúplná, „zlá“ drenáž pleurálneho empyému. Takýto výsledok je tiež prekážkou úplnej expanzie pľúcneho tkaniva, predtým stlačeného hnisavým exsudátom.
Často po vymedzení procesu, ktorý sa stal chronickým, je zápalové zameranie úplne nahradené spojivovým tkanivom. Tento stav sa nazýva fibrothorax.
Nápadným vonkajším znakom fibrothoraxu je viditeľné zmenšenie postihnutej polovice hrudníka a jeho oneskorenie v pohybe pri dýchaní.
Nevyhnutné liečebné opatrenia
Ak sa u pacienta potvrdí diagnóza hnisavého zápalu pohrudnice, je potrebné urýchlene predpísať adekvátnu liečbu. Vyhnete sa tak prechodu akútneho hnisavého zápalu do chronickej formy a ďalším komplikáciám, ako je napríklad narastajúce zlyhanie dýchania.
Pacientovi musí byť predpísaná antibakteriálna liečba. Výber konkrétneho lieku by mal byť diktovaný výsledkami bakteriologického vyšetrenia pleurálneho výpotku získaného počas punkcie.
Okrem toho by sa mala vykonať detoxikačná terapia zameraná na zníženie škodlivých účinkov príčinného mikroorganizmu a samotného exsudátu na telo pacienta. Spočíva v intravenóznom podávaní roztokov do tela pacienta, ktoré zlepšujú vlastnosti krvi a podporujú zrýchlené fungovanie obličiek ako filtra, teda zrýchlené odstraňovanie škodlivých odpadových produktov príčinných baktérií z tela pacienta.
Okrem liečby zameranej na telo pacienta ako celok je dôležité vykonávať aktívnu a pravidelnú lokálnu terapiu. Ten spočíva v poskytovaní pravidelných pleurálnych punkcií, ktoré umožnia evakuáciu exsudátu z pleurálnej dutiny. Pleurálna dutina sa premyje antiseptickými roztokmi, zavedie sa do nej drenážna hadička, cez ktorú odteká novovzniknutý exsudát a zavedú sa aj lieky, ktoré urýchľujú hojenie tkaniva a roztoky na premývanie pleurálnej dutiny.
Niekedy je drenážna trubica napojená na špeciálne čerpadlo, čo uľahčuje prácu zdravotníckemu personálu.
Akútna purulentná pleuristika je akútny hnisavý zápal pohrudnice. Vo veľkej väčšine prípadov ide o sekundárne ochorenie - komplikáciu hnisavých lézií rôznych orgánov.
Hnisavý zápal pohrudnice niekedy vzniká ako dôsledok šírenia infekcie lymfogénnou cestou pri rôznych hnisavých procesoch dutiny brušnej, retroperitoneálneho priestoru: hnisavá cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, subfrenický absces, peritonitída, paranefritída atď. opísanej metastatickej akútnej purulentnej pleurisy pri sepse, flegmóne, osteomyelitíde a iných hnisavých procesoch rôznych lokalizácií. Existujú správy o zápale pohrudnice spôsobenej špecifickou alebo zmiešanou infekciou so šarlachom, osýpkami, týfusom atď.
Pôvodcami ochorenia sú rôzne pyogénne mikroorganizmy. Pri bakteriologickom vyšetrení hnisu z pohrudnice sa najčastejšie zistí streptokok (až 90 %), menej často stafylokok a pneumokok. U detí sa najčastejšie vyskytuje pneumokok (až 70 %). Často sa pozoruje zmiešaná flóra.
Pleura reaguje na infekciu odlišne, čo závisí od jej virulencie a reaktivity organizmu.
Pri slabo virulentnej infekcii sa vytvorí malý fibrinózny výpotok, zlepenie viscerálnej a parietálnej pleury, čo prispieva k tvorbe zrastov a zrastov v okolí zdroja infekcie - ide o suchú pleurézu. Virulentnejšie mikróby spôsobujú tvorbu hojného exsudátu – exsudatívnej pleurisy, ktorá sa pri vysokej virulencii mikroflóry stáva hnisavou povahou.
Existuje niekoľko klasifikácií purulentnej pleurisy:
1) podľa patogénu - streptokokové, pneumokokové, stafylokokové, diplokokové, zmiešané atď.;
2) podľa umiestnenia hnisu: a) voľný - celkový, stredný, malý; b) encystované - viackomorové a jednokomorové (bazálne, parietálne, paramediastinálne, interlobárne, apikálne);
3) podľa patologických charakteristík: a) akútna purulentná; b) hnilobný; c) hnisavý-hnilobný;
4) podľa závažnosti klinického obrazu: a) septický; b) ťažké; c) priemerný; d) pľúca.
Symptomatológia a klinika. Klinický obraz akútneho hnisavého zápalu pohrudnice sa vrství na klinické prejavy primárneho ochorenia (zápal pľúc, pľúcny absces a pod.), ktorého je komplikáciou. Choroba začína silnou bodavou bolesťou na jednej alebo druhej strane hrudníka, ktorá sa prudko zintenzívňuje s dýchaním a kašľom.
Teplota stúpa na 39-40 °, suchý kašeľ sa zintenzívňuje, pulz sa stáva častým a malým. Zvýšená bodavá bolesť pri pokuse o prehĺbenie dýchania vedie k povrchnému, častému dýchaniu, čo má za následok zvýšenie hypoxie. So zvýšením množstva exsudátu sa pleurálne vrstvy od seba vzdialia a bolesť sa trochu zníži, ale stlačenie pľúc exsudátom znižuje dýchací povrch pľúc a objavuje sa dýchavičnosť.
Pri vyšetrovaní pacienta sa zaznamená zvýšenie polovice hrudníka na strane procesu, rozšírenie medzirebrových priestorov a oneskorenie dýchania. Chvenie hlasiviek na postihnutej strane je oslabené.
V dolnej časti pľúcneho poľa - tlmený nárazový zvuk a oslabené dýchanie, niekedy sa zisťuje hluk po pleurálnom trení, suchý alebo vlhký chrapot, exkurzie pľúc sú obmedzené.
S ďalšou progresiou ochorenia, hromadením hnisu v pohrudnici sa celkový stav pacienta zhoršuje, teplota zostáva vysoká, niekedy kolísanie medzi rannými a večernými teplotami dosahuje 2-2,5°, bolesť sa zmenšuje, objavuje sa pocit plnosti hrudníka, celková slabosť sa zvyšuje, chuť do jedla zmizne.
Na bicích je badateľná tuposť, jej hranica je vzadu vyššie, vpredu nižšia (línia Demoiseau), hore a mediálne je tuposť jasným bicím zvukom v oblasti pripomínajúcej tvar trojuholníka, ktorý zodpovedá obrysu perkusie. pľúc, tlačených výpotokom k svojej bráne.
Hromadenie hnisu vedie k posunutiu mediastína na zdravú stranu, takže v spodnej časti chrbtice na zdravej strane je trojuholníková tuposť nad posunutými mediastinálnymi orgánmi. Srdcová tuposť je posunutá exsudátom na zdravú stranu. Pri ľavostrannej pleuréze s veľkým množstvom výpotku sa bránica znižuje, a preto Traubeho priestor zmizne.
Pri auskultácii nie sú v oblasti tuposti úplne zaznamenané dýchacie zvuky, slabé dýchanie a hluk pleurálneho trenia. Krvné zmeny sú charakterizované znížením percenta hemoglobínu, zvýšením počtu leukocytov, neutrofíliou s posunom doľava a zrýchlením ROE.
Akútna purulentná pleuréza sa často vyvíja od samého začiatku ochorenia ako encystovaná, čo sa vysvetľuje prítomnosťou pleurálnych adhézií a adhézií v dôsledku predchádzajúcich ochorení. Lokalizácia, kombinácia dutín a ich veľkosti môžu byť veľmi rôznorodé.
Schematicky možno zápal pohrudnice rozdeliť na bazálnu, parietálnu, paramediastinálnu, apikálnu, interlobárnu, jednoduchú a mnohopočetnú.
Všeobecné klinické prejavy s encystovanou pleurézou sú takmer rovnaké ako u voľných, ale o niečo menej výrazné. Zaznamenáva sa zlý celkový stav, lokalizovaná bolesť na hrudníku, kašeľ, vysoká teplota, leukocytóza s neutrofíliou atď.
Komplikácie purulentnej pleurisy. Ak nie je pleurálna dutina dostatočne vyčistená od hnisu, ten sa dostáva do svalových lôžok a podkožia hrudnej steny, najčastejšie pozdĺž strednej axilárnej línie. Pri purulentnom zápale viscerálnej pleury sa proces šíri pozdĺž lymfatických ciest, zahŕňa kortikálne úseky pľúcneho parenchýmu a potom hlbšie úseky pľúc s lymfatickými uzlinami koreňa.
Pri dlhodobej purulentnej pleuréze sa môže stena bronchu roztaviť s tvorbou bronchopleurálnej fistuly, keď sa pľúca zrútia, vyvinú sa v nej nezvratné sklerotické procesy.
Diagnostika.Ťažkosti pri diagnostike hnisavého zápalu pohrudnice sa vyskytujú v prípadoch, keď sa vyvíja na pozadí nevyriešenej pneumónie alebo pľúcneho abscesu. Pre objasnenie diagnózy je veľmi dôležité röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť homogénneho stmavnutia pleurálnej dutiny, hladinu tekutiny v pohrudnici, stav stlačeného pľúcneho tkaniva, stupeň vytesnenia srdce a cievy, hranice hnisu a vzdušné pľúcne tkanivo nad ním. Ak je v stlačených pľúcach zápalový proces, potom sú na pozadí pľúcneho tkaniva viditeľné ohniskové tiene. Na postihnutej strane je bránica nehybná. Pri voľnom empyéme nie je viditeľný kostofrenický sínus. Ak je v jeho oblasti zaznamenané prejasnenie, umožňuje nám to mať podozrenie na prítomnosť encystovanej pleurisy. Dynamické rádiologické pozorovanie je obzvlášť dôležité.
Pre objasnenie diagnózy je rozhodujúca testovacia punkcia pleurálnej dutiny, ktorá umožňuje určiť charakter výpotku a bakteriologicky ho vyšetriť.
Akútnu hnisavú zápal pohrudnice je potrebné odlíšiť od pľúcneho abscesu, hnisajúcej cysty, subfrenického abscesu, hnisavého echinokoka, rakoviny pľúc s perifokálnym zápalom a výpotkom, intersticiálnej pneumónie dolného laloka atď.
Obzvlášť ťažké je rozlíšiť absces od encystovanej pleurisy. Dôležitým diferenciálnym znakom je kašeľ s veľkým množstvom zapáchajúceho spúta, ktorý je charakteristický pre absces. Auskultácia s abscesom ukazuje dosť pestrý obraz: niekedy bronchiálny, niekedy oslabené dýchanie, suchý a vlhký sipot. Pri pleuréze sú dýchacie zvuky oslabené alebo chýbajú. Rádiologicky, s abscesom, sa pozoruje zaoblený tieň s výrazným spodným okrajom; so zápalom pohrudnice nie je určená spodná hranica. Pleuréza je charakterizovaná posunom mediastína, plnením kostofrénneho sínusu a zmenami hladiny tekutiny pri zmene polohy.
S hnisavými cystami, na rozdiel od pleurisy, celkový stav pacientov trpí menej kašľom s hojnou tvorbou spúta pri röntgenovom vyšetrení, cysta je charakterizovaná zaoblenými obrysmi tieňa a vyjasnením v kostofrenickom sínuse;
Charakteristickým znakom klinického obrazu subdiafragmatického abscesu je výrazná závažnosť bolesti a svalového napätia v pravom hypochondriu, často zväčšená pečeň a výskyt žltačky. V anamnéze sú náznaky chrípky, zápalu pľúc alebo nejakého hnisavého ochorenia. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje vyčistenie kostofrénneho sínusu nad hladinou tekutiny;
Rozvoj sympatickej pleurisy so seróznym výpotkom výrazne komplikuje diferenciálnu diagnostiku. V týchto prípadoch je veľkou pomocou diagnostická punkcia. Detekcia hnisu pri punkcii cez bránicu a serózna tekutina s vyššou punkciou pohrudnice potvrdzuje prítomnosť subdiafragmatického abscesu. Hlboká lokalizácia encystovaného abscesu s interlobárnym empyémom veľmi sťažuje diagnostiku. Röntgenové vyšetrenie nám umožňuje zistiť prítomnosť trojuholníkového alebo fusiformného tkaniva umiestneného pozdĺž interlobárnej trhliny. Treba však mať na pamäti, že takýto tieň môže byť spôsobený léziou stredného laloku vpravo alebo lingulárneho segmentu vľavo.
Apikálny empyém je ťažké odlíšiť od apikálneho karcinómu pľúc. Pri bazálnej lokalizácii abscesu je ťažké určiť supra- alebo subfrenickú akumuláciu hnisu. Rozhodujúci význam má röntgenové vyšetrenie a skúšobná punkcia.
Liečba. Keďže akútna purulentná pleuristika je najčastejšie sekundárnym ochorením, jej liečba môže byť úspešná len pri súčasnej liečbe primárneho ochorenia.
Všetky metódy liečby hnisavého zápalu pohrudnice sú v podstate zamerané na zníženie intoxikácie, zvýšenie imunobiologických síl tela, odstránenie hypoxémie a zlepšenie fungovania životne dôležitých orgánov.
A). Konzervatívna liečba pleurisy: antibiotická terapia (parenterálne a lokálne s opakovanými punkciami). Punkcie sa opakujú, hnis sa odstráni a do pleurálnej dutiny sa zavedú širokospektrálne antibiotiká s predbežným stanovením citlivosti flóry. Punkcia sa vykonáva pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie v lokálnej anestézii. Bod najväčšej tuposti je predbežne určený. Podľa inštrukcií dostupných v literatúre a údajov z našej kliniky sa hnisavý zápal pohrudnice vylieči u 75 % pacientov opakovanými punkciami.
Veľkú pozornosť treba venovať detoxikačnej a regeneračnej terapii (transfúzia krvi, plazma, náhrady bielkovín, glukóza, podávanie vitamínov, vysokokalorická výživa a pod.). Podľa indikácií sa používa kyslíková terapia, srdcové a sedatíva.
b) Chirurgická liečba. Používajú sa uzavreté a otvorené chirurgické metódy. Obe metódy majú za cieľ vytvárať nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie odstránením hnisu a vytvárať priaznivé podmienky pre regeneráciu tkaniva.
1. Pri uzavretej operačnej metóde sa do pohrudnice zavedie drenáž cez medzirebrový priestor, vonkajší koniec drenáže je napojený na zariadenie na neustále aktívne odsávanie hnisu (vodná pumpa, trojbanková odsávačka a pod.). ).
Drenáž možno zaviesť do pohrudnice a cez lôžko resekovaného rebra. V tomto prípade sú mäkké tkanivá okolo drenáže zošité, fixované na kožu a vonkajší koniec je pripevnený k zariadeniu na aktívnu aspiráciu.
Ak nie je k dispozícii zariadenie na aktívne odsávanie, potom sa na koniec drenáže umiestni ventil vyrobený z prsta gumovej rukavice a spustí sa do fľaše s antiseptickou kvapalinou zavesenou pod pacientom.
2. Pri otvorenej operačnej metóde je pleura široko otvorená cez lôžko resekovaného rebra. Do pleurálnej dutiny sa vloží široká drenáž bez toho, aby sa pripojila k odsávaciemu zariadeniu. Táto metóda sa teraz používa zriedka.
Uzavreté liečebné metódy majú tú výhodu, že po odstránení hnisu sa v pleurálnej dutine vytvorí podtlak. To podporuje rýchlu expanziu pľúc, fúziu viscerálnej a parietálnej pleury a elimináciu hnisavého zápalu.
Pri otvorených metódach vzduch vstupujúci do pohrudnice bráni expanzii pľúc, fixuje skolabované pľúca jazvami, zrastmi a prispieva k rozvoju pneumosklerózy, reziduálnej pleurálnej dutiny a chronickej pleurisy. Ak sú však v pleurálnej dutine veľké zrazeniny fibrínu, sekvestrácia pľúcneho tkaniva atď., otvorené vyprázdňovanie dutiny má výhody. Po širokej torakotómii sa encystovaná pleuréza s viacerými dutinami tvorí menej často ako pri uzavretej drenáži.
Výber metódy na evakuáciu hnisu by mal byť individuálny, berúc do úvahy výhody a nevýhody každého z nich.
c) Pooperačná liečba. V pooperačnom období je zabezpečený neustály odtok hnisu z dutiny, bojuje sa s infekciou, prijímajú sa opatrenia na zvýšenie odolnosti tela a rýchle rozšírenie pľúc.
Zabezpečenie dobrého vyprázdňovania pleurálnej dutiny od hnisu si vyžaduje neustále sledovanie stavu drenáže a pravidelné röntgenové sledovanie množstva tekutiny v pleurálnej dutine. Vždy, keď je to možné, je potrebné usilovať sa o úplnú evakuáciu hnisu. Exsudát by sa mal odsávať pomaly, pretože rýchle vyprázdňovanie môže viesť nielen k hyperémii ex vasio, ale aj k prudkému posunu mediastína, čo spôsobí vážne poruchy srdcových a respiračných funkcií.
Antibiotická terapia sa vykonáva s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry v prvý deň po operácii, dávky antibiotík by mali byť veľké. Podávajú sa intramuskulárne aj lokálne pomocou punkcie v hornom bode purulentnej dutiny.
Na zníženie intoxikácie a zvýšenie imunobiologickej sily sa vykonávajú transfúzie krvi a plazmy, podáva sa glukóza a vitamíny a poskytuje sa vysokokalorická výživa. Terapeutické dychové cvičenia majú veľký význam pre skoré rozšírenie pľúc.
Príručka klinickej chirurgie, 1967.
Jednou zo zákerných a nebezpečných chorôb je hnisavý zápal pohrudnice, ktorý sa zisťuje u ľudí akéhokoľvek veku, pohlavia a rasy. Pyothorax (jeho druhé meno) je ochorenie charakterizované zápalom pohrudnice s tvorbou hnisavých hmôt v pohrudnici dutiny. Pri absencii včasného lekárskeho zásahu môže dôjsť k smrti.
Príčiny
Pyothorax je skôr nezávislé ochorenie komplikácia, pretože je výsledkom iných patológií, ktoré už v tele prebiehajú. Príčiny purulentnej pleurisy môžu byť infekcie alebo iné možnosti.
Patológie ako alkoholizmus, chronické ochorenia pľúc a čriev alebo diabetes mellitus môžu viesť k pleurálnemu empyému.
Neinfekčné príčiny:
- Zhubné nádory, ktoré postihujú vonkajší povrch pľúc;
- Zničenie spojivového tkaniva.
Môže tiež spôsobiť hnisanie pohrudnice pikantné pankreatitída, nádory a vaskulitída (autoimunitný zápal cievnej steny).
Symptómy
- Zvýšenie teploty na 38 stupňov (s miernym zápalovým procesom) a až 39-40 (s rozšírením zápalu);
- Pretrvávajúci kašeľ;
- Pocit ťažkosti, upchatia, akútnej bolesti v oblasti zápalu, ktorá sa zintenzívňuje pri kašli;
- Slabosť tela;
- Vzhľad dýchavičnosti;
- Zhoršené dýchanie, teda neschopnosť zhlboka dýchať.
Často sa pacient sťažuje na bolesť, ale s tvorbou hnisu tento príznak čiastočne ustúpi. V noci vás často trápi kašeľ s množstvom hlienu.
Ťažkosti v diagnostika hnisavý zápal pohrudnice sa vyskytuje, keď sa vyskytuje s pľúcnym abscesom alebo zápalom pľúc. V tomto prípade bude dôležité objasniť diagnózu pomocou röntgenového vyšetrenia, ako aj punkciu z pleurálnej dutiny.
Liečba purulentnej pleurisy pľúc
Keďže ochorenie je najčastejšie sekundárne, terapia môže priniesť ovocie len vtedy, ak sa súčasne lieči základná príčina. Všetky metódy liečby pyothoraxu sú zamerané na zníženie intoxikácie, zvýšenie odolnosti tela, odstránenie hypoxémie a zlepšenie fungovania orgánov. Rozlišujú sa tieto metódy:
- Konzervatívna - antibiotiká sa používajú parenterálne a lokálne pri opakovaných punkciách. Hnis sa odstráni a liek sa vstrekne do pleurálnej dutiny. Všetky postupy sa vykonávajú v lokálnej anestézii. Taktiež na detoxikáciu a posilnenie tela sa vykonávajú transfúzie krvi, plazmy, glukózy, podávajú sa vitamíny a strava obsahujúca vysokokalorické potraviny. Podľa štatistík pomocou tejto metódy môžete zaobchádzať až 75 percent pacientov.
- V kritických situáciách liečba purulentnej pleurisy vykonať chirurgický zákrok pľúca. Používajte otvorené alebo uzavreté odrody. Obe techniky sú zamerané na zabránenie vzniku infekcie odstránením hnisavej hmoty a vytvorením prostredia na regeneráciu tkaniva. Pri uzavretom zásahu sa drenážna hadica zasunie do pohrudnice medzi rebrá a pripojí sa k drenážnemu aparátu. Pri otvorenej operácii sa pohrudnica otvorí, vloží sa hadica a nepripojí sa k zariadeniu.
- Pooperačné obdobie. Hlavnou vecou je neustále zabezpečiť odtok hnisu, odstrániť infekčné procesy, zvýšiť odolnosť tela a odstrániť intoxikáciu.
Záver
Hnisavý zápal pohrudnice je závažné ochorenie, bez liečby je to možné Len zomrieť. Aby ste sa vyhli tejto chorobe, musíte dodržiavať niekoľko jednoduchých pravidiel: vyhnúť sa komplikáciám z akútnych respiračných vírusových infekcií, ak máte podozrenie, podstúpiť röntgenovú diagnostiku, posilniť imunitný systém, vykonávať dychové cvičenia a prestať fajčiť. To výrazne zníži možnosť pridania do zoznamu pacientov s hnisavou pleurézou pľúc.
Hnisavý zápal pohrudnice (pleurálny empyém) je ochorenie polymikrobiálnej povahy, mikrobiálna krajina je pomerne široká a pokrýva takmer celé spektrum pyogénnych mikroorganizmov. V posledných 15-20 rokoch prevládajú gramnegatívne mikroorganizmy (Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) gram-pozitívna flóra (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky) menej časté (30-40 %).
V prevažnej väčšine prípadov ide o asociácie grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a v 20 – 30 % prípadov asociácia zahŕňa neklostridiové anaeróby (bakteroidy, fuzobaktérie, peptokoky, peptostreptokoky).
Hnisavá pleuristika je väčšinou sekundárne ochorenie a vyvíja sa ako prejav endogénnej infekcie pohrudnice z hnisavých ložísk lokalizovaných v iných orgánoch. Primárna pleuristika sa vyskytuje oveľa menej často, hlavne pri penetrujúcich ranách hrudníka (exogénna infekcia). V takýchto prípadoch sa zápalový proces okamžite rozvinie v pohrudnici.
V 85-90% prípadov je pleurálny empyém komplikáciou akútnych a chronických hnisavých pľúcnych ochorení. Meta- a parapneumonický pleurálny empyém ako akútna forma hnisavého zápalu pohrudnice komplikujú deštruktívnu pneumóniu.
Akútny pooperačný pleurálny empyém vzniká ako komplikácia hrudných operácií. Pooperačná purulentná pleuristika komplikuje 2-3% všetkých operácií hrudníka.
Šírenie zápalového procesu na pohrudnicu je možné pri hnisavých ranách, mastitíde, chondritíde, osteomyelitíde rebier, hrudnej kosti a stavcov. Zdrojom infekcie pohrudnice môže byť purulentná lymfadenitída mediastína, purulentná mediastinitída, hnisavá perikarditída. Infekcia pohrudnice môže byť buď priama pri otvorení hnisavej rany, adenoflegmónu alebo mediastinálneho abscesu do pleurálnej dutiny, alebo kontaktná v dôsledku šírenia zápalu zo susedných orgánov lymfogénnou alebo hematogénnou cestou.
Empyém lymfogénneho pôvodu sa môže vyvinúť pri rôznych hnisavých procesoch brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru: purulentná cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, subdiafragmatický absces, peritonitída, paranefritída. Šírenie mikrobiálnej flóry je možné cez bunkové priestory hrudníka a brušnej dutiny, pričom medzi sebou komunikujú cez štrbiny v bránici. Poškodenie takmer akéhokoľvek orgánu hnisavým procesom môže byť komplikované sekundárnym pleurálnym empyémom. Najčastejšou príčinou pleurisy (85 – 90 %) sú však pľúcne abscesy a zápal pľúc.
Posttraumatická purulentná pleuréza môže byť komplikáciou otvorenej aj uzavretej traumy hrudníka. V čase mieru je táto forma pleurálneho empyému zriedkavá a spomedzi všetkých foriem hnisavého zápalu pohrudnice predstavuje posttraumatická pleuristika 1 – 2 %. Posttraumatický empyém sa vyvíja na pozadí ťažkých poranení orgánov hrudníka, najmä pri strelných poraneniach sprevádzaných hemotoraxom a zavedením cudzích telies. Hemotorax do značnej miery určuje výskyt a závažnosť posttraumatického pleurálneho empyému.
Klasifikácia purulentnej pleurisy
. Na základe etiológie sa zápal pohrudnice rozlišuje na nešpecifický: stafylokokový, pneumokokový, anaeróbny, proteus, pseudomonas atď.; špecifické: tuberkulóza, aktinomykotická, kandidóza, aspergillus; zmiešané: spôsobené patogénmi špecifických a nešpecifických infekcií súčasne.. Podľa zdroja infekcie: primárne; sekundárne; pooperačné.
. Podľa mechanizmu (cesty) infekcie: kontakt (parapnemonický, s purulentnou mediastinitídou, subfrenickými abscesmi); perforácia (keď abscesy pľúc alebo mediastína preniknú do pleurálnej dutiny); metastatický.
. Povaha exsudátu je purulentná, hnilobná, fibrinózna, ichorózna, zmiešaná.
. Podľa distribúcie a lokalizácie: celkové, obmedzené (apikálne, parietálne, diafragmatické, mediastinálne, interlobárne), voľné a encystované.
. Podľa klinického priebehu: akútny, subakútny, chronický, septický.
. Podľa povahy poškodenia pľúcneho tkaniva: bez deštrukcie pľúcneho tkaniva, s deštrukciou pľúcneho tkaniva, pyopneumotorax.
. Podľa komunikácie s vonkajším prostredím: uzavretá, otvorená (v kombinácii s bronchopleurálnou, pleurotorakálnou, bronchopleurotorakálnou fistulou), empyém necessitatis.
. Podľa stupňa kolapsu pľúc:
I stupeň - kolaps pľúcneho tkaniva v plášti;
II stupeň - kolaps pľúcneho tkaniva v trupu;
III stupeň - kolaps pľúcneho tkaniva až do jadra.
Akútna hnisavá zápal pohrudnice u 30 % dospelých pacientov sa od samého začiatku vyvíja ako encystovaný, čo sa vysvetľuje značným počtom pleurálnych úväzov a zrastov v dôsledku predchádzajúcich ochorení. V procese liečby voľného empyému punkciami sa viscerálna a parietálna vrstva pleury, ktoré sa po odstránení hnisu dostanú do kontaktu, na niektorých miestach zlepia a voľný empyém sa zmení na encystovaný empyém. Tento priebeh sa pozoruje u 30-40% pacientov.
Lokalizácia, kombinácia a veľkosť dutín pri purulentnom zápale pohrudnice môže byť veľmi rôznorodá: encystovaná pohrudnica sa delí na bazálnu, parietálnu, paramediastinálnu, apikálnu, interlobárnu, jednoduchú a viacnásobnú.
Pľúcne abscesy (a) a pleurálny empyém (b), možné chyby pri pleurálnej punkcii (c):
1,2 - povrchové umiestnenie pľúcneho abscesu; 3 - reaktívna pleuristika s pľúcnym abscesom; 4 - encystovaný empyém; 5 - interlobárny empyém; 6 - diafragmatický empyém; 7 - pyopneumotorax; 8 - nutnosť empyému
Pleura reaguje na infekciu odlišne, čo závisí od virulencie mikroflóry a reaktivity tela Pri slabo virulentnej infekcii sa vytvorí malý fibrinózny výpotok, ktorý zlepuje viscerálnu a parietálnu vrstvu pleury, čo prispieva k vzniku. adhézií a zrastov okolo zdroja infekcie; Toto je suchá pleuréza. Virulentnejšie mikroorganizmy spôsobujú tvorbu hojného exsudátu – exsudatívnu zápal pohrudnice, ktorý sa s progresiou zápalu a virulentnej mikroflóry stáva hnisavým.
Zápal v pohrudnici sa môže okamžite stať hnisavým, ak do pohrudnice prenikne absces (absces pľúc alebo mediastína, subfrenický absces). Ak sa zápal pohrudnice vyvinie ako reaktívna parapneumonická, začína exsudatívnou zápal pohrudnice a potom, ako sa vyvíja mikroflóra a postupujú zápalové zmeny vo viscerálnej a parietálnej vrstve pohrudnice, stáva sa hnisavou.
Ak počas hnisavého zápalu pohrudnice nie je dutina vyčistená od hnisu, potom sa hnisavý exsudát dostane do svalových lôžok a podkožného tkaniva hrudnej steny, najčastejšie pozdĺž strednej axilárnej línie, s tvorbou flegmóny hrudnej steny ( empyema necessitatis).
Hnisavý zápal viscerálnej pleury vedie k šíreniu procesu cez lymfatický trakt, najskôr do kortikálnych častí pľúcneho parenchýmu a potom sa do procesu zapájajú hlbšie časti pľúc a lymfatické uzliny.
V patogenéze dysfunkcie orgánov a systémov pri pleurálnom empyéme má veľký význam hnisavá intoxikácia. Pleura má výraznú sorpčnú kapacitu a masívna absorpcia bakteriálnych exo- a endotoxínov, produktov rozpadu leukocytov a tkanív vedie k rozvoju ťažkej endotoxémie. V dôsledku toho sa s rozvojom anémie zaznamenávajú výrazné poruchy vodno-elektrolytovej a proteínovej rovnováhy, acidobázického stavu a funkcie hematopoetického systému. Je narušená vylučovacia funkcia obličiek, pečene, centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému atď.
Špeciálnou formou pleurálneho empyému je pyopneumotorax, ktorý vzniká v dôsledku prieniku do pleurálnej dutiny akútneho pľúcneho abscesu, otvorenia pľúcnej gangrény do pleurálnej dutiny s progresívnou nekrózou pľúcneho tkaniva so zapojením do nekrózy a deštrukciou viscerálna pleura. Menej často sa pyopneumotorax vyvinie pri otvorení chronického abscesu, hnisajúcej cysty alebo pri rozvoji pleurálneho empyému pri bulóznej chorobe pľúc, komplikovanej spontánnym pneumotoraxom. Pyopneumotorax sa najčastejšie vyskytuje s gangrénou pľúc, gangrenóznym abscesom a o niečo menej často s akútnym abscesom pľúc. Pri iných ochoreniach je pyopneumotorax zriedkavý.
Pyopneumotorax má mimoriadne závažný priebeh s mechanizmom vývoja ventilu, keď je vzduch čerpaný do pleurálnej dutiny a nedostane sa von. V tomto prípade je závažnosť stavu pacienta určená nielen ťažkou purulentnou intoxikáciou, rýchlo postupujúcim hnisavým procesom, ale aj kompresiou pľúc vzduchom a premiestnením mediastinálnych orgánov na zdravú stranu.
Zápalový proces sa prejavuje najprv vaskulárnou reakciou vo forme pleurálnej hyperémie a potom výraznou exsudatívnou fázou s impregnáciou avaskulárnych štruktúr tekutinou. Steny kapilár v miestach stagnácie žíl sa stávajú priepustnými pre krvný proteín, fibrinogén a krvinky. Zápalový proces v pohrudnici postupuje s tvorbou lymfangitídy a trombózy malých žíl.
Exsudácia do pleurálnej dutiny, migrácia a smrť leukocytov, čiastočná lýza fibrínu usadeného na pleure v dôsledku mikrobiálnych proteináz vylučovaných baktériami a hydrolýza leukocytov uvoľnených počas rozpadu vedie k hromadeniu a zvýšeniu hnisavého výpotku v pleurálnej dutine, v podstate k vytvoreniu pleurálneho empyému.
Ďalší vývoj procesu v pohrudnici je určený začiatkom proliferácie - tvorbou granulácií a tvorbou pyogénnej membrány. Ide o bariéru, ktorá bráni šíreniu infekčného a zápalového procesu mimo pleury. Pri dlhšom hnisaní a dlhšom zadržiavaní hnisu v jednotlivých dutinách sa však vyvinie tkanivová nekróza. Hnis preniká cez pyogénnu kapsulu, vystupuje na hrudnú stenu a môže sa dostať do bronchu, mediastína, brušnej dutiny atď.
Od 5. do 8. týždňa sa objavuje tenká vrstva granulácií, ktoré prenikajú do fibrinóznych vrstiev a pomaly rastú na ich povrchu priľahlom k pohrudnici. V tomto čase dominuje reparačný zápal pohrudnice. Od 10. do 12. týždňa začína dozrievanie granulačného tkaniva, premena granulácií na zrelé väzivo. Konečným štádiom je tvorba jazvového tkaniva.
Do tohto procesu jazvových, sklerotických zmien sú zapojené aj priľahlé tkanivá. V stene hrudníka susediacej s parietálnou pleurou dochádza k jazvovitým zmenám, ktoré zahŕňajú fasciu a svaly. Rovnaké zmeny sa vyskytujú aj pod viscerálnou pleurou - pľúcne tkanivo sa podieľa na cikatricko-sklerotickom procese s tvorbou pleurogénnej pneumosklerózy. Husté steny dutiny empyému neumožňujú jej zrútenie.
Zmeny na stene empyémovej dutiny sa tvoria do 12. – 14. týždňa ochorenia a za moment definitívneho prechodu akútneho zápalu do chronickej formy (chronický pleurálny empyém) sa považuje obdobie 3 mesiacov. Tvorba úväzov vedie k vzniku jedno- alebo viackomorovej encystovanej pleurisy.
Komplexná sanitácia pleurálnej dutiny spravidla umožňuje zastaviť progresiu procesu v ktorejkoľvek fáze, ale čím skôr sa liečba začne, tým je pravdepodobnejšie priaznivé vymiznutie zápalu.
Klinické prejavy a diagnostika
Hnisavá pleuristika sa zvyčajne vyvíja ako komplikácia rôznych zápalových ochorení.Po prvé, klinický obraz akútneho hnisavého zápalu pohrudnice sa vrství na prejavy primárneho ochorenia (zápal pľúc, pľúcny absces, subfrenický absces, pankreatická nekróza, sepsa atď.), komplikáciou ktorej je pleurálny empyém. Choroba môže začať silnou bodavou bolesťou v hrudníku, ktorá sa prudko zintenzívňuje s hlbokým dýchaním a kašľom.
Obzvlášť závažné prejavy sa pozorujú v prípadoch pyopneumotoraxu, keď pľúcny absces prenikne do pleurálnej dutiny alebo keď sa do pleurálnej dutiny otvorí mediastinálny absces alebo subfrenický absces. Stav pacienta sa náhle zhoršuje, objavuje sa alebo prudko zosilňuje suchý kašeľ, telesná teplota stúpa na 39-40 ° C, pulz sa stáva častým. Zvýšená bodavá bolesť pri pokuse o prehĺbenie dýchania núti pacienta dýchať plytko a často, čo má za následok zvýšenie hypoxémie.
V tomto prípade sa pozoruje cyanóza kože, slizníc a iné javy respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania. Stlačenie pľúc exsudátom znižuje dýchací povrch pľúc, v dôsledku čoho sa hypoxémia naďalej zvyšuje: objavuje sa dýchavičnosť, pacient zaujme polosed a opiera sa rukami o okraje postele.
Klinické prejavy kontaktu, metastatická purulentná pleuristika sa postupne zvyšujú. V prvých dňoch, keď ešte nedochádza k hromadeniu exsudátu, fyzikálne vyšetrovacie metódy neodhalia jasné príznaky, okrem tlmeného bicieho zvuku a oslabenia dýchania v dolnom pľúcnom poli. Niekedy je možné zistiť hluk z pleurálneho trenia a suché alebo vlhké chrasty. Exkurzia pľúc pri dýchaní je na postihnutej strane obmedzená.
Následne môže perkusia a auskultácia odhaliť známky akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine, určiť jej hladinu, zmeny v pľúcach a posunutie mediastína. Na perkusiách hranica tuposti zvyčajne zodpovedá línii Demoiseau: nad a mediálne k hranici tuposti je zaznamenaný jasný bicí zvuk zodpovedajúci obrysu pľúc, pritlačený výpotkom k bráne. Veľmi veľké nahromadenie hnisu vedie k posunutiu mediastína smerom k zdravej pleure.
Veľký význam pre stanovenie diagnózy má röntgenové vyšetrenie, ktoré odhaľuje homogénne stmavnutie v pleurálnej dutine, akumuláciu tekutiny, prítomnosť alebo neprítomnosť plynu nad ňou, kompresiu pľúcneho tkaniva, posunutie srdca a krvných ciev. Röntgenové vyšetrenie jasne ukazuje hranice tekutiny, plynovej bubliny a pľúcneho tkaniva. Ak sa v stlačených pľúcach vyvinul zápalový proces, potom sú na pozadí pľúcneho tkaniva zvyčajne viditeľné ohniskové tiene.
Zisťuje sa aj úplná nehybnosť bránice na strane empyému. Pri voľnom empyéme nie je kostofrenický sínus viditeľný, pretože je naplnený hnisom; čistenie v oblasti sínusov umožňuje podozrenie na encystovanú pleurézu. Pri pyopneumotoraxe je nad hladinou tekutiny jasne viditeľná plynová bublina. Dôležité je najmä dynamické rádiologické sledovanie pacienta.
CT umožňuje jasne identifikovať voľnú akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine a encystované formácie, ako aj deštrukciu pľúcneho tkaniva, masívne kotvenia a prepojky.
Masívne vstrebávanie zápalových produktov, rozpad tkaniva, bakteriálne exo- a endotoxíny pleurou vedie k rýchlo postupujúcej intoxikácii. Celkové príznaky spojené s intoxikáciou a dysfunkciou orgánov hrudníka s encystovaným empyémom sú oveľa menej výrazné ako pri voľnej hnisavej pleuréze.
Zmeny v zložení krvi pri akútnej purulentnej pleuréze sú zvyčajne rovnaké ako pri iných závažných hnisavých procesoch: obsah hemoglobínu sa postupne znižuje, ESR sa zvyšuje, je zaznamenaná leukocytóza a posun vo vzorci leukocytov doľava. Proteín a sadry sa objavujú v moči skoro.
Klasický popis klinického obrazu pyopneumotoraxu daný SI. Spasokukotsky (1938), dodnes nestratil svoj význam. Existujú akútne, mierne a vymazané formy pyopneumotoraxu.
Akútna forma sa vyvíja, keď ohnisko hnisavého zničenia (akútny absces, gangréna) v pľúcach prenikne do voľnej pleurálnej dutiny. Perforácia je sprevádzaná ostrou bolesťou na hrudníku na postihnutej strane, silnou dýchavičnosťou, ktorá sa objavuje počas záchvatu kašľa. Pokožka je bledá, cyanotická, aj sliznice sú cyanotické. Rozvíja sa pleuropulmonálny šok - tachykardia do 100-120 za minútu, slabý pulz, krvný tlak 70 mm Hg. čl. a nižšie.
Pri ventilovom pneumotoraxe sa rýchlo zvyšuje dýchavičnosť a cyanóza a pacienti zaujímajú nútenú polohu - sedia, opierajú sa o okraj postele. Zvlášť závažný pyopneumotorax sa vyvíja s gangrénou pľúc, keď intoxikácia, respiračné zlyhanie, zmeny v orgánoch a systémoch progredujú, ak sa hnis a nekrotické hmoty neodstránia okamžite a detoxikačná terapia sa neposkytuje. V takýchto prípadoch dáva nádej na zotavenie torakostómia s postupnou sanitáciou empyému a zameraním deštrukcie v pľúcach.
Ľahká forma pyopneumotoraxu sa vyvíja, keď sa malý absces zlomí do obmedzeného priestoru s vytvorením obmedzeného pyopneumotoraxu. Bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, tachykardia nie sú také výrazné ako v akútnej forme. Na základe klinických údajov nie je vždy možné rozpoznať miernu formu pyopneumotoraxu. Zhoršenie stavu pacienta sa niekedy interpretuje ako exacerbácia hnisavého procesu v pľúcach. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje obmedzenú akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine s horizontálnou úrovňou a plynom nad ňou.
Pyopneumotorax môže skomplikovať malý pľúcny absces lokalizovaný subpleurálne a otvorený do obmedzenej malej pleurálnej dutiny. Vyvíja sa vymazaná forma pyopneumotoraxu. Takýto prielom abscesu nemusí byť sprevádzaný klinickými príznakmi akútnej perforácie a klinické príznaky sa vyrovnávajú prejavmi hnisavého procesu v pľúcach.
Anaeróbny pleurálny empyém je sprevádzaný ťažkou intoxikáciou, ťažkou dysfunkciou kardiovaskulárneho a respiračného systému a progresívnym zlyhaním viacerých orgánov. Stav pacientov sa môže zhoršovať veľmi rýchlo (fulminantná forma) alebo postupne (torpidná forma). Forma je určená virulenciou mikroflóry, prevalenciou procesu a závažnosťou deštruktívnych zmien v pľúcach a pleure. Anaeróbny empyém zvyčajne komplikuje gangrénu alebo gangrenózny pľúcny absces.
Fulminantná forma anaeróbneho pleurálneho empyému je sprevádzaná rýchlo sa zvyšujúcou intoxikáciou s ťažkou tachykardiou - srdcová frekvencia až 120-140 za minútu, znížený krvný tlak, vysoká hektická horúčka, psycho-emocionálne zmeny vo forme toxickej psychózy, niekedy toxickej kómy. V krvi sa zistí výrazná leukocytóza s ostrým posunom vo vzorci leukocytov doľava. Pacienti sú bledí, letargickí alebo rozrušení.
Pri torpédovej forme anaeróbneho pleurálneho empyému sa intoxikácia zvyšuje postupne počas niekoľkých dní. Stav pacienta sa stáva ťažkým, zintenzívňuje sa tachykardia, dýchavičnosť, ikterus skléry a bledosť kože. V niektorých prípadoch je možné určiť pastovitosť tkanív hrudnej steny, krepitus v dôsledku nahromadenia plynov v tkanivách.
Dôležitú diagnostickú úlohu zohráva pleurálna punkcia: získanie špinavo-šedého, páchnuceho hnisu s plynovými bublinami. Plynové bubliny sa môžu uvoľniť aj cez punkčnú ihlu. Bakterioskopia a kultivácia hnisu na anaeróbnu flóru potvrdzuje diagnózu a umožňuje overenie patogénu.
Pri encystovanej purulentnej pleuréze je možné získať presvedčivé údaje o perkusii a auskultácii iba s apikálnou a parietálnou lokalizáciou abscesu; s bazálnym, paramediastinálnym a interlobárnym encystovaným empyémom sú údaje zvyčajne veľmi obmedzené. V takýchto prípadoch sa diagnóza stanovuje na základe všeobecných symptómov, dôkladného röntgenového vyšetrenia, údajov CT a diagnostickej punkcie.
Pri apikálnom pleurálnom empyéme zápalový proces zahŕňa tkanivo susediace s parietálnou pleurou, lymfatické cievy a uzliny, žilové cievy a nervové plexy. Zaznamenáva sa bolesť v supraklavikulárnej oblasti, bolesť v ramene, krku a prejavy cervikotorakálnej plexitídy. Pri vyšetrovaní pacientov sa zaznamenáva pastozita a bolesť v supraklavikulárnej oblasti, niekedy Hornerova triáda. Bolesť v supraklavikulárnej oblasti sa môže zintenzívniť, keď je hlava naklonená na zdravú stranu.
Pri parietálnom pleurálnom empyéme, keď je pleuréza obmedzená na parietálnu a viscerálnu pleuru v oblasti hrudnej steny, sa zápal z parietálnej pleury môže rozšíriť do tkanív hrudnej steny, vrátane fascie, svalov, periostu rebier , medzirebrové nervy a cievy. Bolesť s touto lokalizáciou empyému je výrazne výrazná, pretože pacient obmedzuje exkurziu postihnutej polovice hrudníka. Náhle pohyby a otáčanie tela môžu zvýšiť bolesť v hrudníku na postihnutej strane.
Nosová (bránicová) purulentná pohrudnica sa prejavuje bolesťou v dolnej polovici hrudníka na postihnutej strane, ktorá vyžaruje do oblasti ramena, krku a kľúčnej kosti. Bolesť sa zintenzívňuje prudkým hlbokým nádychom alebo kašľom.
Niekedy sa objaví pretrvávajúce škytavka v dôsledku podráždenia bránicového nervu. Keď sú dolné interkostálne nervy zapojené do zápalového procesu, je možná bolesť v epigastriu a hypochondriu. Pri takomto klinickom obraze s celkovými prejavmi hnisavého zápalu (horúčka, leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava), po operácii na orgánoch horného poschodia brušnej dutiny, subfrenický absces, ako aj akútna pankreatitída, splenitídu a perforovaný žalúdočný vred treba vylúčiť.
Paramediastinálny pleurálny empyém je sprevádzaný postihnutím mediastinálnej pleury a mediastinálneho tkaniva v zápalovom procese s rozvojom kontaktnej mediastinitídy, kompresiou žíl mediastína a rozvojom syndrómu kompresie hornej dutej žily. Neexistujú žiadne charakteristické znaky takejto lokalizácie empyému. Diferenciálna diagnostika s mediastinitídou je založená na údajoch zo špeciálnych štúdií (rádiografia, CT, diagnostická punkcia).
Fluoroskopia a rádiografia poskytujú informácie o stave pľúcneho tkaniva, množstve tekutiny v pleurálnej dutine a posunutí mediastína. Rozlíšenie metódy sa zvyšuje po odstránení hnisu. Fluoroskopia a rádiografia počas liečby umožňujú posúdiť stav dutiny empyému, pľúc a ich rozšírenie v dôsledku liečby.
Rozmery dutiny, jej konfiguráciu, vrecká a vlastnosti stien možno určiť pleurografiou - kontrastnou štúdiou dutiny empyému. Metóda umožňuje v niektorých prípadoch určiť bronchiálnu fistulu.
CT vyšetrenie ukazuje prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine, množstvo a lokalizáciu tekutiny pri encystovanej pleuréze, stav susedných orgánov: pľúcne tkanivo, mediastinum, subdiafragmatický priestor atď.
Diagnostická punkcia umožňuje rozlíšiť exsudatívnu pleurézu, hemotorax, purulentnú pleurézu. Transparentná tekutina získaná počas punkcie indikuje serózny exsudát, krv indikuje hemotorax a hnis indikuje pleurálny empyém. Hnis sa líši v závislosti od typu mikroflóry. Krémovo žltý hnis sa tvorí so stafylokokovou infekciou, špinavo sivý s nepríjemným hnilobným zápachom - s gramnegatívnou flórou; s anaeróbnou flórou, hnis je špinavo sivej farby, so silným páchnucim zápachom, niekedy s bublinkami plynu.
Pri vykonávaní diagnostickej pleurálnej punkcie je potrebné dodržiavať určité pravidlá. Punkcia sa vykonáva v súlade s asepsou, vždy v lokálnej anestézii. Pri RTG alebo ultrazvuku hrudníka sa určí bod najväčšej tuposti alebo sa označí miesto (bod) pre vpich.
Hranice pľúc a pleury vpravo (a) a vľavo (b):
1 - spodná hranica pľúc; 2 - spodná hranica pleury
Zlyhania vpichu môžu závisieť od toho, či sa ihla dostane do pľúcneho tkaniva a pri nízkych vpichoch - od prepichnutia bránice a vniknutia ihly do brušnej dutiny. Ak je vpich príliš nízky, ihla sa dostane do najhrubšej (fibrínovej) vrstvy hnisu a upchá sa. Pri encystovaných empyémoch je veľmi ťažké určiť miesto vpichu. V takýchto prípadoch je potrebné vybrať a označiť bod na koži pod viacosovou röntgenovou obrazovkou.
a - za strednou axilárnou líniou; b - predná k strednej axilárnej línii; c — celkový pohľad: 1 — aorta; 2 - vnútorné prsné tepny
Diagnostická punkcia je ukončená terapeutickými opatreniami - úplná aspirácia hnisu, dôkladné premytie dutiny empyému antiseptickým roztokom. Po ukončení umývania sa do dutiny vstrekne roztok proteolytických enzýmov (terrilitín, chymopsín atď.).
Torakoskopia výrazne rozširuje diagnostické možnosti špeciálnych metód výskumu. Predbežné röntgenové vyšetrenie (röntgenové a viacosové röntgenové žiarenie), ultrazvuk vám umožňuje určiť bod pre zavedenie torakoskopu. Torakoskopia je indikovaná pri totálnom alebo limitovanom empyéme s deštrukciou pľúcneho tkaniva, kedy sa predpokladá drenáž pleurálnej dutiny, s neúčinnou uzavretou liečbou.
Torakoempyemoskopia umožňuje presnejšie určiť deštruktívny proces v pľúcach a pohrudnici a identifikovať priedušky komunikujúce s dutinou empyému.
Dutina sa opakovane premyje roztokom proteolytických enzýmov a antiseptík. Torakoskopia je ukončená zavedením silikonizovaných drenážnych hadičiek na následnú sanitáciu pleurálnej dutiny, aktívnu aspiráciu a expanziu pľúc.
Bronchoskopia pri pleurálnom empyéme nemá priamu diagnostickú hodnotu ani pre bronchopleurálnu fistulu. Bronchoskopia vám umožňuje určiť stav bronchiálneho stromu, purulentnú bronchitídu a množstvo hnisavého výboja vstupujúceho cez fistulu.
Pri bronchoskopii je potrebné zabezpečiť adekvátnu vonkajšiu drenáž empyémovej dutiny, pretože pri broncho-pleurálnej fistule bez vonkajšej drenáže môže umelá ventilácia viesť k respiračnej tiesni.
Každý 5. pacient s pleurálnym empyémom má diagnostikované fistuly. Najčastejšie ide o bronchopleurálnu fistulu a 1 z 10 pacientov s pleurálnou fistulou má bronchopleurokutánne fistuly. Fistuly pleurálnych orgánov sú občasnou raritou. Pleurokutánne fistuly by sa mali odlíšiť od fistúl hrudnej steny s osteomyelitídou, chondritídou rebier a cudzími telesami.
Indikácie na použitie pleurografie, fistulografie alebo bronchografie sa určujú v každom konkrétnom prípade.
Diferenciálne diagnostické ťažkosti spôsobuje encystovaná hnisavá pleuristika (interlobárna, apikálna, parietálna, diafragmatická). Je potrebné odlíšiť zápal pohrudnice od pľúcnych aj iných ochorení. Interlobárna purulentná pleuristika by sa teda mala odlíšiť od syndrómu pravého stredného laloka alebo poškodenia lingulárnych segmentov ľavých pľúc.
Röntgenové vyšetrenie odhalí vretenovitý alebo trojuholníkový tieň zodpovedajúci interlobárnej trhline pri pleuréze a CG identifikuje tkanivá rôznej hustoty. Kvapalná tvorba s určitou hustotou naznačuje purulentnú pleurézu.
Diagnostické ťažkosti môžu nastať pri encystovanej apikálnej pleuríze a apikálnej rakovine pľúc. V tomto smere CT poskytuje jasné informácie.
Pleurálny empyém treba odlíšiť od zápalu pľúc s masívnym stmavnutím pľúc, zaberajúcim celý lalok alebo celé pľúcne pole. Posun mediastína na zdravú stranu je nepochybným znakom pleurálneho empyému a pri absencii takéhoto posunu pomáha pri diferenciálnej diagnostike tomografia a CT vyšetrenie.
Atelektáza časti alebo celých pľúc s výpotokom v pleurálnej dutine spôsobuje určité ťažkosti v diferenciálnej diagnostike. Bronchoskopia ako súčasť komplexného vyšetrenia pacienta umožňuje identifikovať bronchiálnu obštrukciu a tým určiť príčinu atelektázy. Superexponované röntgenové lúče a tomogramy objasňujú diagnózu. CT má vysoké rozlíšenie.
Diafragmatická purulentná pleuristika a subfrenický absces niekedy komplikujú diferenciálnu diagnostiku. Kvalifikované röntgenové vyšetrenie umožňuje rozlišovať medzi týmito chorobami. V moderných podmienkach objektívne informácie poskytuje CT a ultrazvuk, ktorých diagnostická hodnota pre subfrenický absces sa dá len ťažko preceňovať. Ak hardvérové diagnostické metódy nie sú informatívne, uchýlia sa k diagnostickej punkcii.
Diferenciálna diagnostika hnisavého zápalu pohrudnice a pľúcneho abscesu tiež nie je vždy jednoduchá, najmä ak sa absces nachádza v dolnom laloku pľúc, a komplikáciou pľúcneho abscesu môže byť aj pleurálny empyém. Fluoroskopia, rádiografia a CT sú rozhodujúce pre diagnostiku abscesov.
Pri diferenciálnej diagnostike hnisavého zápalu pohrudnice by sa mali brať do úvahy klinické a anamnestické údaje, výsledky hardvéru, neinvazívne metódy výskumu (fluoroskopia a rádiografia, ultrazvuk, CT). Iba neinformatívna povaha týchto metód určuje indikácie pre invazívne inštrumentálne metódy výskumu - diagnostickú punkciu, torakoskopiu.
Posttraumatický pleurálny empyém je v čase mieru vzácny; Hemotorax, hemopneumotorax, s otvoreným aj uzavretým poranením hrudníka, v prípade exogénnej alebo endogénnej infekcie, sa môže rozvinúť do hemopyotoraxu alebo hemopneumopneumotoraxu. Empyém sa môže vyskytnúť aj po strelnej alebo bodnej rane do hrudníka.
Pri purulentnej pleuréze po rane sa pomerne často a rýchlo rozvinie rozsiahle hnisanie, najskôr vo forme akútneho difúzneho empyému s tvorbou rozsiahlych viacvrstvových fibrinózno-hnisavých prekryvov na pleurálnych vrstvách a rozvojom viackomorového empyému s pevnými stenami, ktoré podporujú chronický priebeh ochorenia.
Dôvody vývoja, patogenéza. Hlavnou príčinou vzniku hnisavého zápalu pohrudnice sú patogénne stafylokoky, pneumokoky, streptokoky a menej často - Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia.
Hnisavý zápal pohrudnice je spravidla spôsobený jedným patogénom, ale tiež sa stáva, že ochorenie spôsobuje niekoľko patogénov súčasne. Výskyt hnisavého zápalu pohrudnice je založený na ťažkej forme polysegmentálnej alebo fokálnej bronchopneumónie alebo stafylokokovej deštrukcii (deštrukcii) pľúc. Rozvoj hnisavého zápalu pohrudnice je tiež podporovaný bronchiektáziami a perforáciou (pretrhnutiami) pažeráka (pri bougienage (expanzii). Patogén sa spravidla dostáva do pleurálnej dutiny kontaktom priamo z pľúcnych ložísk zápalu, ktoré sa nachádzajú subpleurálne, alebo z malých abscesov Primárna hnisavá pleuristika je zriedkavá, pri jej vývoji hrá veľkú úlohu hematogénna cesta prenosu patogénu z primárnych ložísk zápalu Táto forma zápalu pohrudnice je možná pri osteomyelitíde, zápale ucha, flegmóne pupka, hnisavej apendicitíde. pyelitída, zápal pobrušnice Výrazné fibrinózne nahromadenia na pohrudnici, pokryté hnisom, sú hlavným znakom hnisavého zápalu pohrudnice Pleurálne vrstvy vykazujú oblasti krvácania, ostré začervenanie (hyperémia), deskvamáciu a deštrukciu endotelu, hojnú infiltráciu poly- a. mononukleárnych buniek Deštrukcia endotelu a tvorba zrastov medzi vrstvami pohrudnice vedú k obmedzeniu pleurálneho exsudátu Tento proces vedie k vzniku encystovanej pleurisy. Podľa charakteru výskytu sa purulentná pleuristika delí na primárnu a sekundárnu, podľa priebehu - na akútnu a chronickú pleurézu, podľa charakteru procesu - na celkovú a obmedzenú, podľa lokalizácie - na parietálnu (parakostálnu) , apikálny, interlobárny, mediastinálny, bazálny (bránicový) . Sekundárna pleuristika sa delí na para- a metapneumonickú.
Klinika, diagnostika
Klinické prejavy purulentnej pleurisy závisia od veku dieťaťa. Napríklad u detí v prvých 3 mesiacoch života sa hnisavý zápal pohrudnice vyvíja pomaly a má príznaky charakteristické pre pupočnú sepsu, septikopyémiu alebo stafylokokovú pneumóniu. Asymetria hrudníka je určená okom, s jeho zväčšením na postihnutej strane. Dochádza k ovisnutiu ramena, obmedzenej pohyblivosti paže, zaostáva hrudník pri dýchaní na postihnutú stranu. Medzirebrové priestory, línia pripojenia bránice a supraklavikulárna jamka úplne strácajú pohyblivosť. Hnisavý výpotok pokrýva hranicu pľúc tenkou vrstvou a pripomína plášť (plášťová pleuristika), v dôsledku čoho sa pozoruje skrátenie perkusného zvuku. Zóna najväčšieho skrátenia zvuku sa nachádza spravidla v dolnej časti pľúc nad bránicou. Línia Ellis-Sokolov-Damoiseau, trojuholník Grocco-Rauchfuss a Garland a priestor Traube sú u malých detí nevýznamné. Dýchanie je spravidla počuť, ale je mierne oslabené a má bronchiálny charakter. V pľúcach je počuť veľké množstvo krepitujúcich a jemných bublavých šelestov. V niektorých prípadoch môže byť počuť trenie pleury. U starších detí sa najčastejšie pozorujú príznaky celkovej purulentnej pleurisy. Majú bolestivý suchý kašeľ s malým množstvom spúta, ktorý má purulentný charakter (ak hnisavý obsah vstupuje do bronchiálneho stromu z pleurálnej dutiny). Horúčka je hektická (vlnitá) alebo má nízky stupeň. Hrudník na postihnutej strane nadobúda tvar suda, je citeľné jeho zaostávanie v dýchacích pohyboch, rozširujú sa medzirebrové priestory a zhrubne kožná riasa. Tuposť perkusného zvuku je najvýraznejšia zozadu a laterálne v axilárnej (axilárnej) oblasti. Línia Ellis-Sokolov-Damoiso, trojuholník Grocco-Rauchfuss a Garland sú jasne definované. Pri počúvaní pľúc nad zónou, kde je zaznamenané skrátenie zvuku, je zaznamenané bronchiálne dýchanie, niekedy je možné počuť hluk pleurálneho trenia, ktorý zmizne akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine a úplnou absenciou dýchacích zvukov. je poznamenané. S ostrým nahromadením výpotku, sipotom. V laterálnej a dolnej časti tuposti hnisavého exsudátu sa mediastinálne orgány posúvajú na zdravú stranu a vzniká respiračná katastrofa: ostrá bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, koža sa stáva modrastou (cyanóza), úzkosť a búšenie srdca zvyšuje.
Pri vyšetrení sa pozoruje posun srdcového impulzu na zdravú stranu, ktorá sa stáva difúznejšou. Zväčšenie žíl a pulzácia veľkých ciev krku sú jasne viditeľné. Deti, ktoré utrpeli purulentnú pleurézu, sú vo vývoji nižšie ako ich rovesníci a sú vyčerpané. U takýchto detí sa môže vyvinúť chronický pľúcny empyém. Všeobecný krvný test odhalí obrovské množstvo leukocytov (30-50 x 103 μl) so zvýšením počtu neutrofilov, posunom pásma až o 15-20%, hypochrómnou anémiou, zvýšením ESR na 50-60 mm /h Medzi najskoršie rádiologické príznaky akútnej purulentnej pleurisy patrí objavenie sa tieňa pleurisy v tvare plášťa a rovnomerné zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva. Pri pleurálnom empyéme obrázky ukazujú rovnomerné stmavnutie pľúcneho tkaniva s jasnou hranicou exsudátu a vzdušného pľúcneho tkaniva nad ním, nie je určená kupola bránice, sínus je neviditeľný. Pri akumulácii exsudátu sa pozoruje posun mediastinálnych orgánov na zdravú stranu. Pokiaľ ide o iné formy purulentnej pleurisy, ich rádiologické charakteristiky pripomínajú seróznu pleurézu. Chronický pleurálny empyém na röntgenovom snímku je charakterizovaný zrútenými pľúcami, ktoré sú pokryté hrubým úväzom, suchou pleurálnou dutinou alebo exsudátom s horizontálnym okrajom. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná punkcia pleurálnej dutiny. Spravidla obsahuje hnis. Je to zriedkavé, ale stáva sa, že bodkovaný má zakalený vzhľad. Výsledná kvapalina sa posiela na testovanie do bakteriologického laboratória.
Napriek podobnosti klinických a rádiologických parametrov medzi purulentnou a seróznou pleurézou je možné ich stále rozlíšiť. Hnisavá pleuristika sa spravidla vyskytuje u malých detí a vo väčšine prípadov je synpneumonická, čo nie je typické pre seróznu pleurézu. Zisťujú sa aj aktívne procesy purulentnej povahy v pľúcach (absces pľúc, abscesová pneumónia), ťažká toxikóza a charakteristický obraz z krvného testu (vysoký počet leukocytov s posunom vo vzorci leukocytov smerom k neutrofilom, progresívna anémia, zvýšená ESR). Posledným bodom pri stanovení diagnózy je pleurálna punkcia s jej ďalším laboratórnym testovaním. Hnisavý zápal pohrudnice treba odlíšiť od konfluentnej lobárnej pneumónie. Hlavnými rozlišovacími znakmi hnisavého zápalu pohrudnice sú asymetria a takmer úplná absencia pohybu hrudníka pri dýchaní, pastovité mäkké tkanivá a zväčšené žilové cievy kože na postihnutej strane. Pri perkusii dochádza k nárastu tuposti úderu smerom nadol. Pri auskultácii sa ozve bronchofónia. Zvuky dychu v pľúcach sú niekedy počuť a v niektorých prípadoch úplne chýbajú. Hranice tuposti pri pneumónii sa dotýkajú iba oblasti stredného alebo dolného laloku a nepresahujú túto oblasť. Počas auskultácie sa ozýva silné bronchiálne dýchanie, bronchofónia a veľké množstvo vlhkých šelestov rôznych veľkostí. Na röntgenovom snímku má purulentná pleuristika rovnomerný hustý tieň po celom pľúcnom tkanive a pozoruje sa posun mediastína na zdravú stranu, čo sa pri pneumónii nepozoruje. Je potrebné odlíšiť čistú purulentnú pleurézu od abscesu dolného laloku pľúc. Pri pľúcnom abscese sa spravidla vyskytuje vlhký kašeľ s výtokom veľkého množstva hnisavého, páchnuceho spúta. Rádiologicky pľúcny absces vyzerá ako okrúhly alebo oválny husto tmavý tieň s jasnými spodnými hranicami a vzduchovou dutinou nad horizontálnou úrovňou tekutiny. Na rozdiel od pleurisy, ktorej charakteristické znaky sú plnenie kostofrénneho sínusu a zmena hraníc tekutiny pri zmene polohy tela, pri pľúcnom abscese dochádza k miernemu posunu hladiny tekutiny.
Liečba
Pri liečbe hnisavého zápalu pohrudnice je jedno z kľúčových miest obsadené liečbou základného ochorenia – zápalu pľúc. Ak hovoríme o liečebných metódach, môžu byť chirurgické aj konzervatívne. Veľmi často sa používa metóda súčasného podávania antibakteriálnych liekov cez žilu alebo intramuskulárne cez priedušnicu. Indikované sú aj ultrazvukové alebo jednoduché aerosólové inhalácie. Spravidla sú predpísané maximálne dávky antimikrobiálnych liekov.
Intrapleurálne podávanie antibiotík sa v súčasnosti považuje za neopodstatnené. Antimikrobiálna terapia sa spravidla uskutočňuje s použitím niekoľkých liekov naraz, berúc do úvahy ich vzájomnú kompatibilitu a citlivosť patogénu na lieky. Odporúča sa vykonať niekoľko po sebe nasledujúcich liečebných cyklov (7-10 dní). Úplný priebeh antibiotickej terapie sa pohybuje od 1 do 1,5 mesiaca alebo viac. V kombinácii s antibiotikami sa používajú dlhodobo pôsobiace sulfónamidy – sulfadimetoxín alebo sulfapyridazín, biseptol alebo nitrofurány. 0,25% alkoholový roztok chlorofylliptu má silný antimikrobiálny účinok. Používa sa intravenózne v dávke 0,5-2 ml dvakrát denne. Dobrý účinok sa pozoruje pri transfúzii hyperimunitnej antistafylokokovej plazmy, krvnej transfúzii, plazmatického albumínu, červených krviniek, natívneho stafylokokového toxoidu. Krvné transfúzie sa vykonávajú najmenej 2-krát týždenne v dávke 5-10 mg/kg telesnej hmotnosti. Antistafylokoková plazma sa podáva denne v dávke 5-10 ml/kg telesnej hmotnosti až do dosiahnutia pozitívnych výsledkov.
Na doplnenie stratenej tekutiny a zmiernenie príznakov intoxikácie sa používa intravenózna kvapkacia aplikácia polyglucínu, reopolyglucínu, neocompensanu, Ringerovho roztoku a 5% roztoku glukózy, alvesínu, aminonu, ktoré sa predpisujú v dávke 10 ml/kg hmotnosti resp. rýchlosťou 10-12 kvapiek za 1 minútu. Objem infúznej tekutiny by nemal presiahnuť 70 % dennej potreby tekutín dieťaťa, čo je v priemere 50 – 80 ml/kg telesnej hmotnosti. V tomto prípade je potrebné prísne sledovať objem vylúčeného moču. Korekcia acidobázického stavu sa uskutočňuje intravenóznym podaním 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného. V prvých 2 dňoch je vhodné užívať hormóny (prednizolón, hydrokortizón), aby sa pacient dostal z toxického šoku. Protišokový účinok je spôsobený intravenóznym, intramuskulárnym alebo subkutánnym podaním 0,25% roztoku dro-peridolu v dávke 0,1-02 ml/kg alebo 0,5% roztoku haloperidolu v dávke 0,1-0,2 ml/kg. . Predpisujú sa neuroplegiká - sedukxen, aminazín, luminal, hydroxybutyrát sodný (50-100 mg / kg telesnej hmotnosti) intravenózne, 1% roztok promedolu na 1 rok života dieťaťa, 0,1 ml (jednorazová dávka) intramuskulárne. Ak sú črevá slabé, predpisuje sa klystír s hypertonickým roztokom, intramuskulárne sa podáva proserín a intravenózne sa podáva chlorid draselný.
Na terapiu sa odporúča používať semisyntetické penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, antimikrobiálne lieky rôznych skupín (linkomycín, rifampicín, ristomycín, vankomycín), semisyntetické tetracyklíny (doxycyklín, metacyklín).
Na liečbu hnisavého zápalu pohrudnice sa používa aj prepichnutie pleurálnej dutiny na odčerpanie hnisu. Táto manipulácia sa vykonáva u detí od 6 mesiacov na liečbu mysu a obmedzenej pleurisy. Pri rozsiahlom purulentnom zápale pohrudnice sa tento spôsob liečby zvyčajne používa u detí starších ako 1 rok a len v prípadoch, keď výpotok nie je veľmi hustý a po prvých vpichoch je tendencia zmenšovať jeho objem. V prvých 2 dňoch liečby sa punkcie vykonávajú denne, potom v intervaloch 1-2 dní a keď je stav dieťaťa stabilizovaný - po 3-4 dňoch pod dohľadom rádiologických a klinických štúdií. V prípade ťažkého celkového pleurálneho empyému u detí starších ako šesť mesiacov, pri absencii účinku punkcií a pri prítomnosti viskózneho výpotku, torakokegéza a drenáž pleurálnej dutiny pasívnou drenážou podľa Bulaua alebo aktívnou aspiráciou obsahu vhodné. Pri ťažkej hnisavej pleuréze u detí do 2 rokov sa odporúča okamžitá chirurgická liečba. Deti s diagnózou purulentnej pleurisy v anamnéze sú sledované pediatrom. Takéto deti sú indikované na liečbu sanatória-rezort. Výsledok ochorenia závisí od veku dieťaťa, ako rýchlo a správne bola diagnóza stanovená a od správneho liečebného režimu. U malých detí je možná smrť.
