Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

Klinika transfuziológie a hematológie

Subfrenický absces

(etiológia, klinický obraz, diagnostika, liečba)

St. Petersburg

Zoznam použitých skratiek

PD - subdiafragmatická

PDA - subfrenický absces

SDP - subfrenický priestor

CT - počítačová tomografia

Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie

Subfrenický absces (SDA) je stále choroba, ktorej pôvod nie je dostatočne jasný, ťažko sa diagnostikuje a ťažko sa dá predchádzať a liečiť. Jeho porovnateľná vzácnosť neumožňuje praktickému lekárovi hromadiť významný materiál pri práci s pacientmi s PDA.

Tento abstrakt je založený na článkoch publikovaných za posledných 15 rokov v sovietskej a ruskej lekárskej tlači a jeho cieľom je zhrnúť údaje (často protichodné) o etiológii, klinickom obraze, diagnostike a liečbe PDA.

Historické informácie

Prvé správy o PDA o ňom hovoria len ako o patologickom náleze. PDA nájdené pri pitve svojho času opísali Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

V roku 1845 Barlax prvýkrát opísal klinický obraz PDA u ženy. Sťažovala sa na bolesť v boku, ktorá prišla náhle. Počas vyšetrenia bola zistená tympanitída a amforické dýchanie s kovovým odtieňom v uhle ľavej lopatky, bolo tam počuť aj špliechanie, čo naznačuje nahromadenie tekutiny, čo bola zóna tuposti pod oblasťou tympanitídy; . Analýza týchto údajov umožnila autorovi po prvýkrát urobiť presnú diagnózu PDA intravitálne.

Sekcia potvrdila prítomnosť zdroja abscesu – dva perforované žalúdočné vredy.

Následne sa na PDA objavilo množstvo prác, v ktorých diagnostická problematika po prvý raz zaujala popredné miesto.

Leyden (1870) a senátor (1884) opísali jasné príznaky PDA. Jaffe (1881) navrhol termín „subdiafragmatický absces“. Gerlach (1891) stanovil anatomické hranice abscesu. Novack (1891) opísal jej patologický obraz. Schehrlen (1889) ako prvý navrhol chirurgickú liečbu PDA.

V tom istom období sa objavili domáce práce na túto tému (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). V roku 1895 A.A. Gromov navrhol transpleurálny prístup k PDA a N.V. Pariysky vykonal extrapleurálne otvorenie abscesu.

Do konca 19. storočia existujú práce, ktoré pojednávajú o použití röntgenových lúčov na diagnostiku PDA. Na tento účel ich prvýkrát použil Beclere v roku 1899 a v Rusku Ya.M. Rosenblat v roku 1908.

Následne bolo publikovaných množstvo dôležitých teoretických topograficko-anatomických prác, ktoré zdôvodňovali chirurgické opatrenia na liečbu PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

V 50-60 rokoch sa v ZSSR výrazne zvýšil záujem o tento problém. V roku 1958 bola problematika PDA zaradená do programu Všeruského kongresu chirurgov.

S rozvojom antibiotickej terapie sa začala rozvíjať nielen chirurgická, ale aj konzervatívna a komplexná liečba PDA. Práve v tejto dobe boli vyvinuté princípy komplexnej liečby PDA, ktoré sa dodnes nezmenili (ale len dopĺňali a upravovali). O tomto probléme boli publikované 2 monografie (Apovat B.L. a Zhielina M.M. „Subdiafragmatický absces“, M., 1956 a Belogorodsky V.M. „Subfrenický absces“, L., „Medicine“, 1964).

V období 70-90 v ZSSR a Rusku zostal záujem o tento problém stabilný. V mnohých článkoch z týchto rokov nie je kladený dôraz na liečbu PDA, ale na ich diagnostiku pomocou moderných metód (echografia, CT). Tieto metódy výrazne uľahčili diagnostiku PDA, dokonca aj malých a hlboko umiestnených. Zároveň zostáva nevyriešených veľa otázok prevencie a čo najskoršej detekcie (a následne liečby) PDA.

Po mnoho rokov bola frekvencia PDA relatívne malá - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). V posledných rokoch však so zhoršovaním sociálnych a hygienických podmienok v Rusku, so znižovaním životnej úrovne a so zhoršovaním kriminálnej situácie stúpa aj výskyt PDA (úrazy brucha, operácie peptických vredov, žalúdka a pod. rakovina hrubého čreva, zníženie imunoreaktivity u väčšiny populácie) treba predpovedať spojené so znížením podielu bielkovín v strave). To ukazuje, že každý praktický chirurg musí poznať túto tému.

Koncept PDA

PDA - dochádza k nahromadeniu hnisu v priestore medzi bránicou a pod ňou ležiacimi orgánmi. Častejšie sa jeho vývoj pozoruje medzi bránicovou vrstvou pobrušnice a priľahlými orgánmi (začína ako peritonitída). Ide o takzvané intraperitoneálne PDA. Menej často sa absces nachádza extraperitoneálne, začínajúc v retroperitoneálnom priestore ako flegmóna.

Abscesy sa môžu nachádzať v rôznych častiach subfrenického priestoru (subdiafragmatický priestor). Nachádza sa priamo pod bránicou, tento absces v tej či onej miere narúša tvar a funkciu bránice a susedných orgánov. Lokalizácia abscesu v PDP spôsobuje veľké ťažkosti pri jeho diagnostike a vyprázdňovaní a odlišuje ho od iných abscesov horného poschodia brušnej dutiny (pečeňový, subhepatálny, slezinný, burza dolného omenta, abscesy brušnej steny a pod.) .

Štatistické údaje

Na otázku o frekvencii ochorenia PDA zatiaľ nebola daná presná vedecky podložená, štatisticky spoľahlivá odpoveď, napriek veľkému množstvu prác venovaných tejto patológii. Hlavným dôvodom je relatívna zriedkavosť ochorenia. Podľa Belogorodského (1964) z nemocnice Kuibyshev v Leningrade (1945-1960) spomedzi viac ako 300 tisíc pacientov tvorili pacienti s PDA 0,01 %. Následné štúdie skúmali oveľa menší počet pacientov, a preto ich nemožno považovať za štatisticky spoľahlivejšie.

Spomedzi PDA je v súčasnosti asi 90 % pooperačných (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

Etiológia a patogenéza PDA

Vo výskyte PDA má vedúcu úlohu mikrobiálna flóra. Podľa väčšiny autorov sa v hnise PDA najčastejšie nachádzajú streptokok, stafylokok a Escherichia coli. Kultúry z PDA hnisu často vykazujú nárast neklostridiálnej anaeróbnej flóry.

Najčastejšie sú zdrojom infekcie v PDA lokálne hnisavé zápalové procesy lokalizované v brušnej dutine. Najčastejšie (asi 90 % prípadov (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ide o pooperačnú lokálnu alebo difúznu peritonitídu. Akýkoľvek chirurgický zákrok na brušných orgánoch môže viesť k výskytu PDA. Štatistiky však ukazujú, že PDA sa najčastejšie vyvíja po gastrektómii, medzisúčet resekcií žalúdka, operácie rakoviny pankreasu a ľavej polovice hrubého čreva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) dokonca identifikuje „rizikovú skupinu“ pre rozvoj PDA - Toto sú pacienti ktorí podstúpili gastrektómiu alebo subtotálnu resekciu žalúdka pre rakovinu, najmä v kombinácii s paragastrickými operáciami (splenektómia, intoxikácia pankreasu, poruchy leukopoézy, splenektómia a pooperačná anémia). , trauma pobrušnice, používanie suchých obrúskov a tampónov) vedú k zníženiu odolnosti pobrušnice voči infekcii. PDA sa síce môže vyskytnúť aj po relatívne malých operáciách, ktoré prebehli bez špeciálnych technických ťažkostí (apendektómia, šitie perforovaného vredu a pod.).

Druhou najčastejšou skupinou príčin PDA sú poranenia brušných orgánov (uzavreté aj otvorené). Pri všetkej rozmanitosti traumy majú jej následky spoločné črty - tvorbu hematómov, nahromadenie žlče, ktorá sa potom hnisá a mení sa na abscesy PDP. Pri otvorených poraneniach sa výskyt PDA pozoruje najmä pri poškodení peridiafragmatickej oblasti (strelné, bodné a rezné rany).

Iba 10 % pacientov s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nemalo v minulosti žiadne predchádzajúce operácie alebo zranenia. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú PDA, sú na prvom mieste ochorenia orgánov horného poschodia brušnej dutiny (predovšetkým peptický vred, pečeňové abscesy). Oveľa menej často je PDA komplikáciou ochorení orgánov stredného a dolného poschodia brušnej dutiny (neoperovaný zápal slepého čreva, ochorenia ženských pohlavných orgánov, hnisavá paranefritída, prostatitída). Niekedy PDA komplikuje priebeh hnisavých zápalových ochorení pľúc a pohrudnice (naopak reaktívna zápal pohrudnice sa oveľa častejšie spája s PDA brušného pôvodu).

Patologická anatómia

Najčastejšie sa PDA nachádzajú intraperitoneálne, menej často - v retroperitoneálnom priestore (89-93 a 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988). Pri intraperitoneálnom abscese v počiatočnom štádiu sa pozoruje transudácia a emigrácia krviniek. Retroperitoneálna PDA začína bunkovou infiltráciou tkaniva a rozvojom lymfadenitídy. PDA traumatického pôvodu je založená na hnisaní infikovaných akumulácií krvi a žlče. Toto je fáza I vývoja PDA. Tam sa zápal môže zastaviť. Podľa De Bakeyho sa to deje približne v 70 % prípadov. V opačnom prípade sa exsudát objaví v štrbinách pobrušnice a periadenitída sa objaví retroperitoneálne. PDA je ohraničená z brušnej dutiny adhéziami a fasciami. Absces sa postupne zvyšuje a môže dosiahnuť významné veľkosti. PDA majú rôzne tvary, najčastejšie okrúhle. Tvar závisí od umiestnenia abscesu. Orgány susediace s bránicou vyvíjajú tlak na spodný povrch abscesu, čo mu môže dať plochý tvar.

20201 0

Subfrenické abscesy sú závažné komplikácie, ktoré sa vyskytujú po operácii na brušných orgánoch.

Subdiafragmatická oblasť je najčastejšou lokalizáciou pooperačnej ALP. Subdiafragmatický absces je akékoľvek nahromadenie hnisu v hornom poschodí brušnej dutiny, obmedzené na oboch stranách bránicou. Frekvencia subfrenických abscesov je 0,3-0,8 % [B.A. Gulevsky a kol., 1988; A.S. Lavrov a kol., 1988; S.K. Malková, 1989]. Keďže ide o sekundárne ochorenie, predstavuje súčasť bežných chirurgických infekcií, ktoré sa šíria z iných orgánov a líšia sa zložitosťou patogenézy, o čom svedčí široká škála variácií v primárnom zdroji ochorenia.

Subdiafragmatické abscesy sa často tvoria po operácii apendicitídy, perforovaných gastroduodenálnych vredoch, úrazoch, ochoreniach hepatobiliárno-pankreatickej zóny, proximálnej a subtotálnej gastrektómii, gastrektómii, resekcii OC v dôsledku malígnych novotvarov [D.P. Čukhrienko, 1977; DI. Krivitsky a kol., 1990]. Vznik subfrenického abscesu je spojený predovšetkým s infekciou brušnej dutiny alebo s nedostatočnou účinnosťou drenáží.

Subdiafragmatický absces je častý najmä u pacientov s malígnymi ochoreniami žalúdka, pankreasu a ľavej polovice gastrointestinálneho traktu [S.K. Malková, 1989]. Ich častý rozvoj u onkologických pacientov („riziková skupina“) je spôsobený povahou ochorenia, sprevádzanou potlačenou imunitou. Dôležitú úlohu zohráva aj odstránenie sleziny, čo vedie nielen k odstráneniu dôležitej bariéry infekcie, ale aj k narušeniu leukopoézy. Zdalo by sa, že drenáž subfrenického priestoru a masívna antibakteriálna terapia by mali zabrániť vzniku subfrenického abscesu. Ako však ukazujú skúsenosti, napriek dostatočnej drenáži silikónovou hadičkou sa tejto nebezpečnej komplikácii nedá vyhnúť. Vo vývoji subfrenického abscesu zohrávajú určitú úlohu technické ťažkosti spojené s povahou patologického procesu, časovým faktorom a traumatickým charakterom operácie [S.K. Malková, 1989].

Príčinou vzniku subdiafragmatického abscesu sú často chyby v technike hemostázy, nedostatočná toaleta, iracionálna drenáž brušnej dutiny, vysoká virulencia infekcie a znížená reaktivita organizmu. Kvôli obtiažnosti diagnostiky sú tieto abscesy často odhalené neskoro, čo vedie k oneskoreniu chirurgického zákroku, čo spôsobuje vysokú úmrtnosť 16,5-25,4 % [V.M. Belogorodskij, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malková, 1984]. Ťažkosti s diagnostikou sú čiastočne spôsobené hlbokou lokalizáciou abscesov. Subdiafragmatický absces sa vyznačuje nedostatkom symptómov naznačujúcich prítomnosť zápalu.

Subfrenický absces je často lokalizovaný (vo vzťahu k pečeni a bránici) v pravom postero-superiornom, pravom anterosuperiornom, ľavom hornom, pravom dolnom, ľavom posteroinferiornom, ľavom predno-dolnom priestore [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (obrázok 14). Najčastejšie (až 70 % prípadov) sú lokalizované v pravom prednom a posterosuperiórnom priestore [D.P. Chukhrienko a Ya.S. Bereznitskij, 1977].

Obrázok 14. Rozdelenie subdiafragmatického priestoru koronárnym ligamentom (a) a typická lokalizácia subfrenických abscesov (b):
1 - membrána; 2 - pečeň; 3 - superoposteriorný priestor; 4 - horný predný priestor; 5 - oblička; 6 — subhepatické abscesy; 7 - suprahepatické abscesy

Pravostranná lokalizácia komplikácií nastáva po zásahoch na pečeni, žlčníku, CBD, dvanástniku a pravej polovici obehového systému; ľavostranné - na pankrease, slezine, žalúdku, ľavá polovica OK. Pri intraabdominálnej lokalizácii abscesu (vyskytuje sa 5-krát častejšie) sa hnis hromadí medzi bránicou a pravým alebo ľavým lalokom pečene, fundusom žalúdka, slezinou a slezinovým uhlom OC (obrázok 15 ). Subfrenický absces môže byť lokalizovaný aj v priestore ohraničenom spodným povrchom pečene a koreňom mezentéria priečneho OC.

Obrázok 15. Pravostranný subfrenický absces pod kupolou bránice

Retroperitoneálne subdiafragmatické abscesy sa tvoria vo voľnom tkanive medzi bránicou, pečeňou, obličkami, listami koronárneho väziva pečene (centrálny subdiafragmatický absces) a môžu sa šíriť cez tukové tkanivo do retroperitoneálneho priestoru.

Veľmi zriedkavo sa pozorujú bilaterálne (pravé a ľavé) subdiafragmatické abscesy. Podľa O. B. Milonova a kol. (1990), ich frekvencia je 0,8 %. Vždy by ste mali pamätať na možnosť viackomorovej štruktúry subdiafragmatického abscesu [B.V. Petrovský a kol., 1966]. Niekedy pod vplyvom adhézií, chirurgických zákrokov alebo v prípadoch, keď hnis, ktorý roztláča tkanivá, nájde nové nádoby, sa pozoruje neurčité atypické umiestnenie subdiafragmatického abscesu.

Identifikuje sa „stredný subdiafragmatický absces“, ktorý vzniká po resekcii žalúdka a hraničí vpravo a vzadu s ľavým lalokom pečene, s pahýľom žalúdka, dole s mezentériom priečneho OK a vpredu s prednej brušnej steny. Existuje tiež retroperitoneálny subfrenický absces, pri ktorom sa hnis hromadí veľmi vysoko, medzi extraabdominálnou časťou pečene a bránicou, ako aj medzi listami koronárneho väziva pečene, tvoriaci takzvaný extraperitoneálny centrálny subfrenický absces; tvoria od 2 do 18 % z počtu všetkých subfrenických abscesov, líšia sa jedinečným klinickým obrazom [D.P. Chukhrienko a Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Častá pravostranná lokalizácia subfrenického abscesu je vysvetlená priaznivejšími anatomickými a topografickými podmienkami na ohraničenie hnisavého procesu v tejto konkrétnej časti brušnej dutiny, ako aj lokalizáciou orgánov vpravo, v ktorých najčastejšie vedú patologické procesy. k rozvoju tejto pooperačnej komplikácie. Dôležitý je aj smer peristaltiky OK, najmä cirkulácia vnútrobrušnej tekutiny, jej vstup do medzery medzi pečeňou a bránicou pri dýchacích pohyboch [O.B. Milonov a kol., 1990].

Pomer pravostranných a ľavostranných lokalizácií je 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt a kol., 1968]. V posledných rokoch sa výrazne častejšie vyskytujú ľavostranné subdiafragmatické abscesy. To sa vysvetľuje zmenou charakteru chirurgických zákrokov na žalúdku a zvýšením ich počtu, ako aj frekvenciou akútnej pooperačnej pankreatitídy [M.I. Kuzin a kol., 1976 atď.]. Podľa V.I. Belogorodsky (1973), toto číslo je 0,07 %, podľa O.B. Miloňová a spol. (1990) - 0,12 %.

Údaje o frekvencii subdiafragmatického abscesu sú priamo závislé od profilu zdravotníckeho zariadenia, zloženia pacientov, objemu chirurgických zákrokov, podielu urgentnej patológie a onkologických ochorení. Napríklad, ak údaje M.I. Kuzina a spol. diferencovane posudzovať, ukazuje sa, že po onkologických operáciách na žalúdku vzniká subdiafragmatický absces u 2,2 % pacientov, po resekcii žalúdka pre žalúdočný vred - u 0,9 %, po operácii na žlčových cestách - u 0,2 %, po alendektómii - v r. 0,1 % pacientov.

Úmrtnosť so subdiafragmatickým abscesom sa pohybuje v pomerne širokom rozmedzí – 10,5 – 54,5 % [v.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Závisí to od včasnej diagnózy, typu chirurgického zákroku, intenzity protizápalovej a antibakteriálnej liečby. Samozrejme, pri liečbe tejto veľmi závažnej pooperačnej komplikácie nemožno ignorovať skúsenosti chirurga [M.I. Kuzin a kol., 1976; SOM S. Bereznitsky, 1986].

Pri znižovaní úmrtnosti je veľmi dôležité:
1) včasná, pred rozvojom sekundárnych komplikácií, klinická a rádiologická diagnostika abscesov, ktorá umožňuje včasnú operáciu;
2) použitie prevažne neseróznych metód drenáže hnisavých dutín;
3) prechod z otvoreného manažmentu otvorených abscesov pod tampónmi na uzavretý manažment umožňujúci prietokovo-aspiračné premývanie hnisavých dutín;
4) aplikácia súboru opatrení na prevenciu a liečbu kombinovaných a sekundárnych torakoabdominálnych komplikácií.

Etiopatogenéza. Vo väčšine prípadov (81,7 % pacientov) vzniká subdiafragmatický absces po operáciách ochorení pažeráka, žalúdka, dvanástnika, pankreasu, žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov a kol., 1990] Menej bežne sa subfrenický absces vyvinie po chirurgickom zákroku na črevách (6,1 %), ako aj po operáciách vykonávaných pri poraneniach brucha (6,6 %) a iných ochoreniach (5,6 %).

Subfrenický absces sa často vyskytuje po operáciách deštruktívnych foriem apendicitídy, cholecystitídy, perforovaných gastroduodenálnych vredov, akútnej purulentnej a hemoragickej pankreatitídy [CD. Toskin a V.V. Žebrovský, 1986]

Komplikácie sú rovnako časté u oboch pohlaví. Medzi pacientmi prevládajú starší a senilní ľudia. Za predisponujúce faktory vzniku abscesov sa považuje zanedbávanie akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov a komplikovaný dlhodobý priebeh chronických ochorení [K.D. Toskin a V.V. Žebrovský, 1986; SOM S. Bereznitsky, 1986]. Za najdôležitejší faktor predisponujúci k rozvoju subdiafragmatického abscesu treba považovať inhibíciu systémovej a imunologickej reaktivity [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Veľmi zriedkavo sa subdiafragmatický absces vyskytuje v dôsledku hematogénneho alebo lymfogénneho šírenia infekcie z akéhokoľvek jednotlivého ohniska. Ešte zriedkavejšie sa hnisavý proces šíri do subfrenického priestoru z pleurálnej dutiny.

Bakteriologické štúdium mikroflóry hnisu odhaľuje rôzne typy mikroorganizmov a ich asociácie, najčastejšie Escherichia coli, Staphylococcus aureus a biely stafylokok, anaeróbnu flóru [O.B. Milonov a kol., 1990].

Podľa nášho názoru vo významnej časti prípadov vzniká subdiafragmatický absces, ktorý prechádza štádiom subdiafragmatickej peritonitídy. Počas operácií na žalúdku, gastrointestinálnom trakte a perforáciách týchto orgánov dochádza k infekcii pobrušnice v subfrenickom priestore rôznou rýchlosťou. V dôsledku toho sa často vyvinie obmedzená rozšírená subdiafragmatická peritonitída, ktorá môže mať v budúcnosti iný priebeh a iný výsledok [A.K. Shilov, 1969].

Subdiafragmatická peritonitída môže byť serózna, môže skončiť zotavením alebo prejsť do ďalšej fázy - stať sa fibrinózno-hnisavou, ktorá sa zase môže rozvinúť do septického ložiska a sformovať sa do subdiafragmatického abscesu.

Steny susedných orgánov, oblasti bránice priľahlé k abscesu a veľké omentum sa podieľajú na tvorbe zápalového infiltrátu počas subfrenického abscesu. Vytvorený absces má zvyčajne kapsulu spojivového tkaniva. Asi 15-35% subfrenických abscesov obsahuje plyn [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitskij, 1976, 1986]. Subfrenický absces môže spôsobiť množstvo intraabdominálnych komplikácií. Patria sem: perforácia do brušnej dutiny, difúzna peritonitída, perforácia cez brušnú stenu smerom von atď.

Vysoká frekvencia intratorakálnych komplikácií (pleuréza, pleurálny empyém, bronchopulmonálna fistula (obrázok 16), perikarditída, mediastinálny absces, pneumónia, pneumotorax, pľúcny absces) nám umožňuje považovať subfrenický absces za torakoabdominálnu patológiu [Ya.S. Bereenitsky, 1986; O. Milonov a kol., 1990].

Obrázok 16. Anastomóza medzi dutinou abscesu a bronchiálnym stromom

Klinika a diagnostika subfrenický absces je mimoriadne ťažký. Vyznačujú sa ťažkým priebehom a sú maskované príznakmi chorôb, ktoré slúžia ako ich zdroj, ako aj výraznou absorpciou hnisu. To je uľahčené množstvom lymfatických ciest v subfrenickom priestore. Obtiažnosť diagnostiky je spôsobená malým počtom spoľahlivých klinických príznakov a ich častým maskovaním obrazom základného ochorenia. Preto, pokiaľ ide o diagnózu subdiafragmatického abscesu, platí staré Denissovo príslovie: „Keď je niekde hnis, ale nikde sa nenachádza, hnis je pod bránicou.“ Stav pacientov je zvyčajne ťažký. Chýba pozitívna dynamika v pooperačnom období a strata telesnej hmotnosti.

Symptomatológia subfrenického abscesu je veľmi rôznorodá. Vyznačuje sa dvomi skupinami symptómov – všeobecnými a lokálnymi. Táto komplikácia sa vyvíja akútne (zvyčajne v priebehu 3-10 dní) a je sprevádzaná výraznými celkovými javmi alebo, ako to nazývajú, skorými príznakmi: celková slabosť, strata sily, únava, zhoršenie stavu, tachykardia, dýchavičnosť, pretrvávajúca zvýšenie teploty, zvýšené dýchanie, zmena krvného obrazu (leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava). Neskôr sa objavuje sklerálna hystéria, výpotok v pleurálnej dutine a ikterické sfarbenie kože. Ten má skôr prognostickú ako diagnostickú hodnotu. Symptómy zvyčajne závisia hlavne od intoxikácie tela. Veľmi stálym príznakom je zvýšená srdcová frekvencia až do 120 úderov/min. To naznačuje vysoký stupeň intoxikácie, čo predstavuje hrozivý jav.

Počiatočná fáza sa často prejavuje ako klinický obraz zápalu pohrudnice alebo zápalu pľúc v dolnom laloku.
Miestne príznaky sú charakterizované bolesťou v hornej časti brucha a dolnej časti hrudníka, neustálou bolesťou v hypochondriu, zhoršenou hlbokým dýchaním, nadúvaním, vysokou horúčkou so zimnicou.

Telesná teplota môže byť troch typov: neustále vysoká, hektická a prerušovaná. Konštantne vysoká teplota (38-40 °C) poukazuje na najťažší priebeh abscesu, ktorý je veľkých rozmerov a nie je dostatočne obmedzený kapsulou. Často je táto teplota pravidelne sprevádzaná zimnicou. Pri hektickej teplote, ktorá sa pozoruje najčastejšie, dosahuje denný teplotný rozsah 2 °C [M.I. Kuzin a kol., 1976].

Niektorí pacienti majú intermitentnú horúčku, pri ktorej sa horúčka nízkeho stupňa strieda s vyššou teplotou. Zvyčajne sa to pozoruje v prípadoch, keď sa na pozadí masívnej antibakteriálnej a multidrogovej terapie komplikácia vyvíja veľmi pomaly a skryto. Teplotná reakcia chýba hlavne u ťažko oslabených pacientov, ktorí dostávajú veľké dávky antibiotík a kortikosteroidov [O.B. Milonov a kol., 1990]. Pulz zvyčajne zodpovedá teplote.

Bolesť je nelokalizovaná, a preto vedúcim príznakom je pretrvávajúca pooperačná črevná paréza, ktorá sa interpretuje ako včasná adhezívna NK. Bolesť brucha (zvyčajne mierna) vyžaruje do ramenného pletenca, lopatky a kľúčnej kosti, niekedy, v závislosti od lokalizácie abscesu, do dolnej časti chrbta a rebrového oblúka [D.P. Chukhrienko, 1976]. Brušná stena, najmä jej horné časti (epigastrická oblasť), sa nezúčastňuje na dýchacích pohyboch.

Zvýšenie a kolísanie teploty sú nestále príznaky. So subdiafragmatickým abscesom však zvyčajne nie je veľmi vysoká teplota. Častejšie kolíše v rozmedzí 37,5-38,5 °C. Pomerne skorým a patognomickým znakom je zmena dýchania. Pri subdiafragmatickom abscese je exkurzia bránice bolestivá, dýchanie je plytké, pacient akoby zo strachu, že spôsobí exkurzia bránice, snaží sa zadržať dych Preto pri dýchacích pohyboch dochádza k oneskoreniu postihnutej polovice hrudníka a charakteristický je aj frenicus symptóm bolesti s tlakom medzi nohami m. sternocleidomastoideus.

Existuje bolesť pozdĺž medzirebrových priestorov IX-XI. Jedným z prvých príznakov subfrenického abscesu je čkanie spôsobené podráždením vetiev bránicového nervu. Ak je bránica nehybná a proces je obmedzený, je možné zvracanie a grganie. Z tohto dôvodu sa u niektorých pacientov vyvinie stredne závažné respiračné zlyhanie. Teplota sa neskôr stáva hektickou. Niekedy sa pacienti sťažujú na otravnú bolesť v pravej polovici hrudníka a epigastrickej oblasti, ktorá vyžaruje do krku. Bolesť sa zintenzívňuje pri zmene polohy. V hornom poschodí brušnej dutiny sa postupne objavia všetky príznaky katastrofy.

Odhalia sa príznaky ťažkej intoxikácie: bledá pokožka, špicaté črty tváre a horúčkovitý lesk v očiach. Vedomie je zvyčajne zachované, ako pri každej hnisavej infekcii možno pozorovať vzrušenie, delírium a halucinácie. Táto komplikácia sa vyvíja postupne. V dňoch 3-10 po operácii sa namiesto očakávaného zlepšenia celkového stavu objaví zhoršenie. Pacient sa sťažuje na celkovú slabosť, malátnosť, neustále bolesti v hornej časti brucha, pocit tlaku alebo tiaže a horúčku. Bolesť sa zintenzívňuje pohybom alebo kašľom (príznak kašľa) a vyžaruje do ramena a lopatky. Bolesť v ramennom kĺbe je u niektorých pacientov taká intenzívna, že ich zbavuje spánku. Často je nástup vývoja subdiafragmatického abscesu maskovaný príznakmi základnej choroby.

Pooperačný subfrenický absces sa vyvíja pomaly, a preto je diagnostikovaný neskoro. Očakávané zlepšenie stavu pacientov sa nedostaví. Teplota neklesá, niekedy, naopak, dokonca stúpa. Pulz sa zrýchľuje, bolesť v dolnej časti hrudníka sa zintenzívňuje. Zhoršenie je často mylne považované za pľúcnu komplikáciu (najmä preto, že pri RI sa často pozoruje reaktívna pleuristika).

Keď je absces lokalizovaný v predodolnom priestore, prevládajú symptómy charakteristické pre poškodenie brušných orgánov a v oblasti kupoly bránice - hrudnej. Celkový stav pacientov je odlišný. Pri dlhšej tvorbe subdiafragmatického abscesu pacient zvyčajne pociťuje narastajúcu slabosť, spánok a chuť do jedla sú narušené. Teplota spravidla stúpa a nadobúda hektický charakter.

Pri vyšetrení je pacient zvyčajne neaktívny, snaží sa ležať na chrbte alebo na strane, kde sa nachádza absces, s addukovanými bokmi. Pacient zaujme túto nútenú polohu kvôli zvýšenej bolesti pri fyzickej námahe a hlbokom dýchaní. Pacienti sa vyhýbajú zbytočným pohybom. Pri vyšetrovaní hrudníka sa zaznamenáva hladkosť medzirebrových priestorov, rozšírenie medzirebrových priestorov a ich vyčnievanie v mieste abscesu, čo sa pozoruje pri výraznej akumulácii hnisu. Tento zriedkavý symptóm, prvýkrát opísaný Lezharom, sa však pozoruje len vo veľmi pokročilých prípadoch s veľkým nahromadením hnisu v subfrenickom priestore [B.V. Petrovský a kol., 1965). Niekedy pri vyšetrovaní hrudníka u tenkých subjektov možno pri hlbokom nádychu vidieť stiahnutie medzirebrových priestorov (Litgenov príznak).

Všimnite si, že spodné časti hrudníka a horné časti brucha na postihnutej strane zaostávajú pri dýchaní. Počas vyšetrenia brucha (najmä pri subhepatálnych abscesoch) sa pozorujú charakteristické príznaky: opuch v hypochondriu, paradoxný pohyb („paradoxné dýchanie“) brušnej steny (epigastrická oblasť sa na rozdiel od normy pri nádychu stiahne a naopak, vyčnieva pri výdychu – symptóm Duchenne). Pri palpácii brušnej steny a dolnej polovice hrudníka je zaznamenaná bolesť, a teda aj lokalizácia abscesu a svalového napätia. Palpácia zozadu odhaľuje bolesť v oblasti rebrového oblúka (IX-XI rebier) a medzirebrových priestorov.

Všimnite si, že cenným znakom je bodová bolesť v medzirebrovom priestore na okraji rebrového oblúka a tento príznak možno považovať za vedúci, najmä s ohľadom na lokalizáciu zápalového ložiska.
Cenné pokyny dáva čkanie - výsledok reflexu zapálenej pobrušnice. Zvyčajne začína na prvý alebo druhý, niekedy na tretí deň po operácii. Tento príznak je jedným z prvých v prípadoch pomaly sa rozvíjajúceho pooperačného subfrenického abscesu.

Príznaky hrudníka sa častejšie pozorujú, keď sa absces nachádza priamo pod bránicou. Prvým a dôležitým príznakom subdiafragmatického abscesu je bolesť pozdĺž okraja rebrového oblúka (zvyčajne vpravo), rebier a interkostálnej oblasti (Kryukovov príznak) pri palpácii a tlaku. Oblasť bolesti v krku, lopatke a ramennom kĺbe, oblasť hyperestézie v oblasti pravého ramenného pletenca (príznak Belogorodského), nahromadenie plynu (príznak Deveho), prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine (reaktívna zápal pohrudnice – symptóm Grekhov-Overholt), suchý bolestivý kašeľ (troyanovov symptóm), oblasť čistého pľúcneho zvuku pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti (trivusov symptóm), Bokuradzeho symptóm (bolesť pri palpácii vyhladené medzirebrové priestory na postihnutej strane), posunutie hranice srdca.

Je potrebné, aby bolo možné identifikovať pečeňové balotiny (Jaureho symptóm). Chirurg položí jednu ruku na oblasť pravého hypochondria, druhá robí trhavé pohyby v oblasti pod lopatkou. U niektorých pacientov sa zisťuje zreteľná asymetria hrudníka (Langenbuchov príznak) a predklon trupu dopredu a k postihnutej strane (senátorov príznak). Charakteristické je aj skrátenie bicieho zvuku pod dolným okrajom pľúc pri hornej hranici tuposti pri nádychu (Leidenov príznak).

Brušné symptómy sú častejšie pozorované pri nízkych lokalizáciách subfrenického abscesu: bolesť a obmedzené napätie svalov prednej brušnej steny, hmatateľný alebo viditeľný výčnelok v hypochondriu a hornej časti brucha. Na postihnutej strane je v stene pravej polovice brucha zaznamenaná prítomnosť zhrubnutého okraja klesajúceho abscesu, nadúvanie a dyspeptické poruchy. Ak sa absces nachádza pod bránicou, brucho je pri palpácii zvyčajne mäkké, ale pečeň je posunutá smerom nadol. Znateľné napätie svalov brušnej steny a ostrá bolesť sú stálymi príznakmi subhepatálnych abscesov.

Ak javy lokálnej peritonitídy nie sú výrazné, potom palpácia často odhalí hustý bolestivý infiltrát. Pri perkusiách je klasickým príznakom subdiafragmatického abscesu obsahujúceho plyn komplikovaného exsudatívnou pleurézou Barlowov fenomén, pri ktorom je zreteľný pľúcny zvuk počutý smerom nahor pozdĺž strednej axilárnej línie postupne nahradený nadol zónami tupého bubienkového zvuku (obrázok 17). Tento jav má diagnostickú hodnotu len pre veľké abscesy obsahujúce plyn [O.B. Milonov a kol., 1990].

Obrázok 17. Striedanie perkusného zvuku u pacienta so subdiafragmatickým abscesom (schéma podľa B.L. Ospovata)

Pečeňové príznaky zahŕňajú bolesť v dolnej časti hrudníka; pri poklepaní - tuposť, ktorej hranica siaha do stredu lopatky; obmedzená citlivosť dolnej časti hrudníka; napätie mäkkých tkanív tohto úseku a pod XII rebrom, niekedy pastovité mäkké tkanivá dolných medzirebrových priestorov (opuch podkožia, Morilov príznak), ako aj hladkosť a vyčnievanie hornej lumbálnej jamky pri absencii zmien v oblasti obličiek vpredu.

Auskultácia v počiatočných štádiách zápalu pohrudnice môže počúvať hluk trenia pohrudnice, ktorý, keď sa tekutina objaví v kostofrenickom sínuse, je nahradený absenciou dýchacích zvukov v dolných častiach pľúc. Vo zvyšných úsekoch dochádza k prudkému dýchaniu so zvýšeným chvením hlasiviek a rôznym sipotom.
Je potrebné mať na pamäti, že všetky vyššie uvedené príznaky nie sú patognomické pre subfrenický absces. Každý z nich samostatne možno pozorovať pri rôznych ochoreniach hrudníka a brušných orgánov. Iba pri ich kombinácii, ako aj na základe výsledkov ďalších štúdií by sa mala stanoviť správna diagnóza.

Rozlišujeme skoré a neskoré príznaky subfrenického abscesu. Včasné príznaky zahŕňajú: horúčku, pretrvávajúcu črevnú parézu, ťažkosti s dýchaním, únavu, zmeny v bielej krvi (leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava), objavenie sa výpotku v pleurálnej dutine; až neskoro - opuch podkožia bedrovej oblasti, pozitívny Kryukov a Barlowov príznak.

Neskorá diagnostika subdiafragmatického abscesu vedie k oneskoreniu chirurgického zákroku a je príčinou vysokej mortality, ktorá je 10,5-15,4 % [V.M. Belogorodskij, 1964; M.I. Kuzin a kol., 1976].

Klinický obraz komplikácie môže byť niekedy atypický a vyhladený. Bolesť môže byť v tomto smere nelokalizovaná, vedúcim príznakom je pretrvávajúca pooperačná črevná paréza, interpretovaná ako včasná adhezívna NK; Oneskorenú diagnostiku uľahčuje, ako už bolo uvedené, malý počet spoľahlivých klinických príznakov, niekedy ich maskovanie v komplexnom klinickom obraze.

Avšak na základe takých znakov, ako je bolesť pri palpácii v epigastrickej oblasti a v hypochondriu, napätie brušnej steny v týchto oblastiach pri absencii v iných častiach brušnej dutiny, bodová citlivosť v medzirebrovom priestore na okraji klenba, bolestivá záťaž spodných rebier, bolesti pri kašli, horúčka, zápal pohrudnice, znížené dýchanie, zrýchlený tep, leukocytóza, zvýšená ESR, štikútanie a pod., vo väčšine prípadov sa dá diagnostikovať.

Diagnostike napomáhajú aj údaje LI v krvi, ktoré vždy odhalia výraznú leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava a toxickú zrnitosť leukocytov. Väčšina pacientov má hylochrómnu anémiu v dôsledku zníženia počtu červených krviniek a poklesu hemoglobínu. Vyskytujú sa aj výrazné poruchy biochemických procesov, ktoré sa prejavujú zmenami v aktivite enzýmových systémov, z ktorých hlavnými sú zmeny ukazovateľov charakterizujúcich proteolytickú aktivitu krvi (trypsín a jeho inhibítory), lyzozomálnych enzýmov (katepsín D, kyslá fosfatáza). , enzýmy charakterizujúce aeróbne a anaeróbne cesty transformácie glukózy [O.B. Milonov a kol., 1990].

Hlavnou výskumnou metódou v diagnostike subdiafragmatického abscesu je röntgen. Priame rádiologické príznaky subdiafragmatického abscesu, ktoré majú rozhodujúci význam, zahŕňajú prítomnosť plynu nad horizontálnou kolísavou hladinou kvapaliny. Malo by sa však pamätať na to, že vredy nie vždy obsahujú plyn; okrem toho prítomnosť plynu pod bránicou po laparotómii môže byť zdrojom diagnostickej chyby.

Keď je absces lokalizovaný vľavo, môže byť lekár zavádzaný bublinou plynu v žalúdku alebo jeho pahýľom. V tomto prípade dúšok síranu bárnatého pomáha správne posúdiť tento znak [O.B. Milonov a kol., 1990]. Pri vložení OK medzi pečeň a brušnú stenu je tiež pozorovaný plyn pod bránicou, čo môže spôsobiť chybný záver. Subfrenický absces, ktorý neobsahuje plyn, je charakterizovaný zväčšeným pečeňovým tieňom a rozmazanými obrysmi. Z týchto dôvodov tieto znaky umožňujú u niektorých pacientov (25-30 %) určiť subdiafragmatický absces [G.N. Zakharova a kol., 1985].

Ak dôjde k vymazaniu klinického obrazu subdiafragmatického abscesu, vykoná sa komplex röntgenových vyšetrení v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta av prípade potreby röntgen v neskoršej polohe s kontrastom žalúdka a dvanástnika.

Napriek vážnemu stavu pacienta by sa RI mala vykonávať vo vertikálnej polohe, pretože fotografie zhotovené v horizontálnej polohe sú zvyčajne menej informatívne. Ak však stav pacienta stále neumožňuje vykonať štúdiu vo vertikálnej polohe, musí sa vykonať v horizontálnej polohe, a to ako v priamej projekcii, tak aj v neskorších polohách. Všimnite si, že účinnosť RI sa zvyšuje pri opakovanom polypozičnom vyšetrení hrudnej a brušnej dutiny, kým sa nestanoví príčina komplikovaného priebehu pooperačného obdobia. RI sa často musí opakovať niekoľkokrát.

Pri neplynom subdiafragmatickom abscese sú na röntgenograme zaznamenané nepriame rádiologické príznaky, ako je zhrubnutie, rozmazané obrysy kupoly bránice, ako aj vysoké postavenie, ostré obmedzenie alebo takmer úplná nehybnosť jej postihnutej strany, sympatická (reaktívna ) efúzna pleuréza, „celularita“ subdiafragmatického priestoru, atelektáza bazálnych segmentov, diskoidný kolaps pľúc, pneumónia dolného laloku, zväčšenie pečeňového tieňa s posunom priečneho OC smerom nadol, oblasť nepretržitého tmavnutia pod bránice, zmeny polohy susedných orgánov, plynatosť [I.L. Rabkin a kol., 1973].

Na detekciu subfrenického abscesu, najmä v počiatočnom štádiu, sa používajú rádioizotopové rádionuklidové metódy, scintigrafické vyšetrenie a simultánne skenovanie pečene a pľúc. Na tento účel sa používa makroagregátový albumín značený131J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrát [N. Cattee a kol., 1977] a leukocyty označené111J [B. Colleman a kol., 1960].

V tomto prípade sa medzi týmito orgánmi objaví zóna bez izotopov [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Zväčšenie vzdialenosti medzi nimi naznačuje prítomnosť abscesu pod pečeňou, hoci rovnaký obraz sa pozoruje pri pneumónii dolného laloku, exsudatívnej pleuréze a iných ochoreniach.

Na diagnostické účely sa široko používajú sonografické, infračervené termografické, laparoskopické a angiografické metódy výskumu. CT je veľmi účinné pri identifikácii subfrenického abscesu, najmä pri včasnej diagnostike [EL. Berseneva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Poskytuje obzvlášť užitočné informácie v prípadoch, keď nie je možné s istotou vylúčiť hnisavú komplikáciu na základe dostupných nepriamych rádiologických znakov a údajov z iných výskumných metód (ultrazvuk); v prípade potreby podrobný popis abscesu identifikovaného pomocou tradičnej RI, jeho presnú lokalizáciu, vzťah so susednými orgánmi, ako aj určenie optimálneho chirurgického prístupu; vylúčiť možnú multiplicitu lézií. CT ako veľmi účinná metóda vám umožňuje identifikovať malé abscesy aj veľké bezplynové subdiafragmatické abscesy, ktoré nie sú rozpoznané pomocou tradičného röntgenového vyšetrenia, ako aj určiť presnú polohu, veľkosť a vzťah abscesu k životne dôležitým orgánom, čo je vážny význam pri určovaní taktiky chirurgickej liečby.

Na CT je subdiafragmatický absces definovaný ako mäkké tkanivo, vo väčšine prípadov nehomogénne útvary v horných úsekoch, v ktorých sú viditeľné nepravidelne tvarované bublinky plynu.

Keď je infiltrát alebo absces lokalizovaný v pravej postero-superiornej a anterosuperiornej a ľavej hornej časti subdiafragmatického priestoru, charakteristické zmeny sú zaznamenané v priľahlej zóne medzi brušnou a hrudnou dutinou, v tkanive, svaloch, ako aj v pečeň a obličky zodpovedajúcej strany [D.I. Krivitsky a kol., 1990].
Ultrazvuková detekcia akútneho subdiafragmatického abscesu je spojená s určitými ťažkosťami. Tenká stena abscesu nie je jasne odlíšená od okolitého tkaniva. Zhrubnutá a zhutnená stena chronického abscesu je viac echogénna. Jasná identifikácia plynu v dutine abscesu je obtiažna kvôli rovnomernej echogenicite vrstvenia črevného plynu na tejto ploche.

Infračervená termografia odhaľuje ohnisko prudko zvýšeného infračerveného žiarenia s jasnými hranicami a homogénnou štruktúrou, zodpovedajúcou projekcii zápalového ohniska.

Použitie termografie tekutých kryštálov v dynamike odhaľuje „horúce“ zóny modrej luminiscencie zápalovo-infiltračného procesu; zelenofialová žiara na červeno-hnedom pozadí charakterizuje tvorbu abscesu; „studená“ zóna v projekcii encystovaného abscesu naznačuje vytvorenie obmedzenej dutiny.

Na objasnenie diagnózy „subfrenického abscesu“ sa vykonáva hepatoangiografia. V tomto prípade sa určuje „avaskulárna zóna“ medzery medzi pečeňou a bránicou alebo infiltrovaným lalokom pľúc [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Pri laparoskopii sa hodnotí stav pečene, subhepatálneho priestoru, prítomnosť alebo neprítomnosť zrastov medzi horným povrchom pečene a bránicou, prítomnosť a charakter výpotku alebo jeho absencia.
Konečnou diagnostickou metódou pri ťažkostiach s diagnostikou subdiafragmatického abscesu je jeho cielená punkcia. Vykonáva sa pod kontrolou fluoroskopie, CT alebo ultrazvuku. Vpich sa robí hrubou ihlou v desiatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie zospodu smerom k telám stavcov pri dodržaní nevyhnutných opatrení, pretože existuje riziko poškodenia pľúc, pečene, sleziny alebo iných orgánov.

Prítomnosť abscesu je indikovaná hnisom. Ak chýba, pacient by mal byť umiestnený v naklonenej polohe, pričom sa meria pomer hnisu a plynových bublín. Po získaní hnisu sa absces otvorí bez odstránenia ihly. Ak nie je žiadny hnis, potom sa ihla odstráni s konštantným výtokom v injekčnej striekačke (riziko infekcie pleurálnej dutiny).

Počas punkcie sa pozorujú dve hlavné podmienky:
1) byť pripravený na okamžitú operáciu;
2) na základe dostatočných skúseností s vykonávaním punkcie musí chirurg jasne pochopiť všetky možné nebezpečenstvá [B.V. Petrovský, 1976].

Prevencia rozvoja subdiafragmatického abscesu pozostáva z šetrného chirurgického zákroku, dobrej hemostázy, načasovania operácie a správnej implementácie chirurgických techník pri chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch. Treba sa vyhýbať hrubému zaobchádzaniu s tkanivami, ktoré vedie k narušeniu endotelu pobrušnice, zanechávaniu krvných zrazenín, hematómov ako dobrej živnej pôdy pre mikroorganizmy, dôkladnému ošetreniu brušnej dutiny a intenzívnej antibakteriálnej terapii.

Liečba pooperačného subdiafragmatického abscesu sa niekedy vykonáva pomocou viacerých punkcií pod kontrolou ultrazvukovej echografie a CT. Opakované punkcie abscesov umožňujú okrem terapeutických opatrení (evakuácia hnisu, umývanie dutiny abscesu roztokmi antiseptík a antibiotík, drenáž dutiny abscesu silikónovými hadičkami) vykonať aj bakteriologické vyšetrenie hnisu [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 atď.].

Pri malých abscesoch s priemerom do 3-4 cm sa používa mikrodrenáž podľa Seldingerovej metódy. Pri veľkých subfrenických abscesoch sa používa transtorakálna Monaldiho drenáž so zavedením silikónových drénov s vonkajším priemerom 5-10 mm do dutiny abscesu. V niektorých prípadoch môže drenáž nasledovaná sanitáciou abscesovej dutiny a racionálnou antibakteriálnou terapiou dosiahnuť vyliečenie pacientov. Treba však poznamenať, že počas punkcie existuje vysoké riziko infekcie pleurálnej dutiny. Okrem toho neexistuje dôvera v úplnú evakuáciu hnisu.

Niekedy má abscesová dutina pomerne zložitú štruktúru, časť z nej môže byť zošnurovaná adhéziami a potom určité zníženie intoxikácie pod vplyvom punkcií a antibakteriálnej terapie možno považovať za pozitívny účinok liečby. Určité vyhliadky na konzervatívnu terapiu sa objavili po tom, čo sa pri liečbe uzavretých abscesov začala používať metóda Kanshin (obrázok 18), ktorej princípom je spojenie konštantného výplachu abscesovej dutiny antibakteriálnymi látkami s konštantnou aktívnou aspiráciou. Len chirurgická metóda sa odporúča širokému spektru praktických chirurgov.

Obrázok 18. Drenáž vredov podľa H.H. Kanshin

Hlavným cieľom chirurgickej liečby je široké otvorenie, vyprázdnenie abscesovej dutiny a jej adekvátna drenáž. Všimnite si, že otvorenie subdiafragmatického abscesu predstavuje pre pacienta nebezpečenstvo v dôsledku zložitých topograficko-anatomických vzťahov tu nachádzajúcich sa orgánov. Pri otváraní abscesu je potrebné k nemu pristupovať najkratšou cestou, vyhýbať sa rozsiahlemu kontaktu s pleurálnou a brušnou dutinou.

Prognóza tejto komplikácie okrem včasnosti diagnostiky závisí aj od racionálneho chirurgického prístupu, správnej voľby metódy drenáže, kompletnej antibakteriálnej, desenzibilizačnej, detoxikačnej a restoratívnej terapie [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii (pacient musí ležať na zdravom boku s podložkou pod bedrovou oblasťou, aby sa vytvorila „skolióza“ dolnej časti hrudnej a driekovej chrbtice).

Chirurgické prístupy k subfrenickému abscesu sú určené ich lokalizáciou. Všetky navrhované prístupy možno rozdeliť do štyroch skupín: transpleurálne, extrapleurálne, extrapleurálne-extraperitoneálne a transperitoneálne. Väčšina autorov uprednostňuje intraabdominálny Lauenstein-Clermontov prístup, najmä v prípadoch, keď sa vyskytujú viaceré abdominálne abscesy, keď je zaznamenaná stredná lokalizácia abscesu (obrázok 19).

Obrázok 19. Drenáž subfrenických abscesov podľa Lauenstein-Clermonta:
1 - čiara rezu; 2 - abscesová dutina; 3 - pečeň; 4 - fascia; 5 - parietálna pobrušnica

V týchto prípadoch je dôležité starostlivo ohraničiť voľné úseky brušnej dutiny pred otvorením abscesu, ktorý je odvodnený ďalšími protiotvormi.
Operácie sa často vykonávajú pomocou extrapleurálneho alebo extraabdominálneho zadného alebo posterolaterálneho prístupu podľa Melnikova (obrázok 20).

Obrázok 20. Lumbálny extraserózny prístup k subfrenickému abscesu podľa Melnikova:
a — disekcia periostu nad XII rebrom: b, c — mobilizácia rebra; d — subperiostálna resekcia rebra

V prípade abscesov umiestnených bližšie k prednej brušnej stene sa urobí rez v mäkkých tkanivách prednej brušnej steny pozdĺž rebrového oblúka (na pravej alebo ľavej strane) IX alebo X rebra od vonkajšieho okraja priameho brušného svalu k prednej axilárnej línii a pobrušnica je oddelená od rebrového oblúka a bránice tupo k abscesu. Pobrušnica sa mobilizuje, kým sa nedosiahne abscesová dutina, do ktorej sa vloží drenážna trubica, najlepšie cez samostatný rez v minimálne nízkej polohe vzhľadom na abscesovú dutinu (obrázok 21).

Obrázok 21. Transpleurodiafragmatický prístup:
a — subfrenický absces je lokalizovaný medzi bránicou a kupolou pečene; b - rana po resekcii OS rebra, sutúre pleurálnych vrstiev a drenáži

Vo vzťahu k abscesom lokalizovaným v zadnej časti subdiafragmatického priestoru sa zvyčajne používa prístup A.B. Melniková. V tomto prípade sa rez vedie pozdĺž X alebo XII rebra, na 5-6 cm medzi prednou a zadnou axilárnou líniou so subperiostálnou resekciou rebier na 10-12 cm Pri prístupe cez lôžko X rebra, ak nedochádza k splynutiu pleurálnych vrstiev, rebrová pleura sa prišije k bránici prerušovanými stehmi, aby sa znížila možnosť infekcie pleurálnej dutiny.

Cez lôžko 11. rebra je prístup k týmto abscesom dosť ťažký a môže byť menej účinný pre pooperačnú drenáž. Po resekcii rebier sa vykoná punkcia subfrenického priestoru hrubou ihlou a po získaní hnisu bez odstránenia ihly sa pomocou ihly otvorí absces. Ak kostofrénny sínus pleury zasahuje do disekcie bránice, chirurg ju tupo mobilizuje smerom nahor.

Po evakuácii hnisu elektrickým odsávaním sa dutina abscesu vyšetrí prstom, premyje sa roztokom furatsilínu a vypustí sa trubicou s dvojitým lúmenom.

Ak sa to nepodarí alebo sa sínus poškodí, potom by sa mali nad budúcim rezom bránice zošiť vrstvy rebrovej a bránicovej pleury. Potom sa v strede elipsy vytvorenej stehmi vypreparuje pleura a bránica. V prípadoch, keď sa sínus môže mobilizovať smerom nahor alebo je úplne obliterovaný, bránica sa nareže bez predbežného šitia. Bránica sa opatrne vypreparuje k pobrušnici.

Pred otvorením abscesu je horný okraj skríženej bránice prišitý k svalom horného okraja hrudnej rany, čo umožňuje ďalšiu izoláciu pleurálnej dutiny a obnovenie pripojenia poškodenej bránice. Ďalej sa absces otvorí po celej dĺžke rany. Pri otvorení abscesu sa vykonáva výplach brušnej dutiny z horno-stredného laparotomického prístupu.

Ak je to potrebné, urobí sa protiotvor na najnižšej úrovni abscesu, pričom sa od prvého rezu vzdiali o 5-6 cm alebo viac pozdĺž rebrového oblúka smerom k axilárnej línii. Prítomnosť proticlony výrazne zlepšuje odtok obsahu. Extrapleurálne prístupy sú pacientmi dobre tolerované, pretože nie sú sprevádzané problémami s dýchaním.

Abscesy nachádzajúce sa v pravom prednom, pravom dolnom, ľavom predno-dolnom a ľavom hornom úseku pod bránicou môžu byť tiež odvodnené cez prednú brušnú stenu 3 cm nad rebrovým okrajom a rovnobežne s ním cez brušné svaly a priečna fascia k prednému parietálnemu peritoneu. Parietálne peritoneum je oddelené od spodného povrchu bránice. Pobrušnica sa mobilizuje, kým sa nedosiahne abscesová dutina. Dutina sa otvorí extraperitoneálne a vypustí sa trubicami.

Peritoneálny chirurgický prístup k abscesom hornej polovice brucha sa využíva najmä v prípadoch nejasnej lokalizácie, kedy sú viacpočetné a náhodne zistené pri rádioterapii pre iné komplikácie.

Čistenie dutiny abscesu z hnisu a nekrotických hmôt sa vykonáva opatrne, aby nedošlo k závažnému kapilárnemu krvácaniu. Keďže v subdiafragmatickom priestore sa môže vytvoriť niekoľko abscesov, je potrebné vykonať intraoperačné vyšetrenie. Niekedy tieto abscesy medzi sebou komunikujú, preto je vhodné po odstránení hnisu vykonať „abscesografiu“ na operačnom stole.

Röntgen môže často odhaliť prítomnosť iných komunikačných dutín, čo si vyžaduje dodatočnú drenáž cez protiotvor, po ktorom nasleduje opláchnutie antibakteriálnymi roztokmi. Po otvorení abscesu je potrebné odobrať hnis alebo exsudát na bakteriologické vyšetrenie. Na umývanie abscesovej dutiny najskôr použite 3% roztok peroxidu vodíka, potom iné antiseptické kvapaliny. V boji proti aeróbnej aj anaeróbnej neklostridiovej infekcii sa za najúčinnejšie považujú roztoky furatsilínu, furagínu, chlórhexidínu, dioxidínu [A.T. Tyshko a kol., 1984].

Je vhodné vypustiť abscesovú dutinu 2-3 polyetylénovými rúrkami. Je lepšie zaviesť drenáž cez malé protiotvory. Hlavný laparotomický rez je na profylaktické účely pevne zošitý, aby sa zabránilo hnisaniu pooperačnej rany a možnosti eventtrácie. Odtoky sa vymenia 6-7 dní po operácii; pokryté hlienom, ľahko vychádzajú. Odvodnenie dutiny by sa malo vykonávať až do úplného vymazania, pričom sa dokončenie dosiahne granuláciou z hĺbky (otvorená metóda). Pri uzavretej metóde liečby sa hnisavá dutina vypúšťa pomocou dvojkanálových alebo jednokanálových rúrok, ktoré môžu zabezpečiť sanitáciu s prietokovou aspiráciou. Rúry sa odstraňujú samostatnými vpichmi mimo rany, ktorá sa pevne zašije.

Ak majú pacienti okrem subdiafragmatického abscesu aj abscesy inej lokalizácie, vykoná sa RL a dutina abscesu sa drénuje rezom a protiapertúrou vedenou pod rebrovým oblúkom pozdĺž zadnej axilárnej línie. V tomto prípade je trubica umiestnená pri koronárnom väzive pečene (najviac naklonené miesto, keď pacient leží). V pooperačnom období sa abscesová dutina umyje roztokom antibiotík a nitrafuránových liekov.

Keď sa súčasne vyvinú abscesy s bilaterálnou lokalizáciou, najskôr sa zistí absces veľkej veľkosti alebo spravidla obsahujúci plyn. Ak po otvorení abscesu na jednej strane má pacient naďalej horúčku, leukocytóza pretrváva a počet leukocytov sa posúva doľava, núti človeka hľadať iný zdroj intoxikácie a vedie k rozpoznaniu abscesu iného umiestnenie. V pooperačnom období sa vykonáva viaczložková liečba: antibakteriálna terapia, regeneračná liečba, podávanie nízkomolekulových dextrónov, vitamínov, liekov na srdce, proteínových liekov, detoxikácia (hemodéza, polydéza) glukózy inzulínom a korekcia imunity.

Subfrenický absces

Subfrenický absces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; synonymá: subfrenický absces, infrafrenický absces) - nahromadenie hnisu pod bránicou (v subfrenickom priestore).

Najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia akútnych zápalových ochorení brušných orgánov, najmä: akútna apendicitída, akútna cholecystitída, perforácia dutého orgánu, peritonitída.

Klinický obraz

Subfrenické abscesy sú charakterizované polymorfným klinickým obrazom. Záleží to na:

• lokalizácia abscesu,
• jeho veľkosť,
• prítomnosť plynu v abscesovej dutine,
• príznaky ochorenia, proti ktorému sa subfrenický absces vyskytol,
• užívanie antibiotík (na pozadí ktorých sa mnohé symptómy často vymažú a priebeh sa stáva atypickým).

Intraperitoneálna lokalizácia subfrenického abscesu sa pozoruje v 90-95% prípadov. Podľa W. Wolfa (1975) v 70,1% prípadov boli abscesy lokalizované v pravej časti intraperitoneálnej časti subdiafragmatického priestoru, v 26,5% - v ľavej časti a v 3,4% prípadov bola bilaterálna lokalizácia pozorované.

Prevažujú príznaky akútneho alebo subakútneho purulentno-septického procesu; je možná najmä vysoká horúčka so zimnicou, zodpovedajúca lokalizácia bolesti. Je možné zistiť sympatický výpotok v pleurálnej dutine na zodpovedajúcej strane.

Diagnostika

Okrem klinického obrazu a zmien laboratórnych parametrov charakteristických pre zápal majú diagnostickú hodnotu zobrazovacie štúdie. Najinformatívnejšou metódou je počítačová tomografia oblasti bránice, pretože táto metóda vám umožňuje jasne určiť anatomické vlastnosti miesta abscesu a zvoliť správny prístup. Ultrazvukové vyšetrenie môže odhaliť tekutý obsah v dutine abscesu. Röntgenové vyšetrenie odhalí obmedzenú pohyblivosť bránice na príslušnej strane a výpotok v príslušnom pleurálnom sínuse.

Liečba

Konzervatívna liečba (predpis antibiotík, detoxikačná terapia, liečba choroby, ktorá absces spôsobila) sa vykonáva buď pri pochybnostiach o diagnóze alebo ako predoperačná príprava. Po spoľahlivej diagnóze by sa mal subdiafragmatický absces otvoriť a vypustiť. Prístup použitý na otvorenie abscesu je do značnej miery určený jeho lokalizáciou a prítomnosťou pridružených komplikácií.

Extraserózne prístupy

Ak je to možné, optimálnou voľbou je extraserózny (t. j. extrapleurálny a extraperitoneálny prístup). Podľa mnohých autorov (publikovaných v prácach od roku 1938 do roku 1955) sa úmrtnosť s extraseróznym prístupom pohybovala od 11 do 20,8% a s transseróznym (tj transpleurálnym alebo transperitoneálnym) - od 25 do 35,8%.

Predný extraserózny subkostálny prístup

Predný extraperitoneálny subkostálny prístup navrhol P. Clairmont a používa sa na otvorenie anterosuperiórnych pravostranných subdiafragmatických abscesov. Pri tomto prístupe sa rez vedie tesne pod rebrovým oblúkom rovnobežne s ním, začínajúc od laterálneho okraja priameho brušného svalu do šírky, ktorá umožňuje vloženie ramena. Tkanivo sa vypreparuje vrstva po vrstve do parietálneho pobrušnice, potom sa tupo odlúpne z vnútorného povrchu bránice pri hľadaní abscesu. Absces je charakterizovaný hustou stenou; Po jeho zistení sa otvorí a vypustí.

Transpleurálne prístupy

Transperitoneálne prístupy

Perkutánna punkčná drenáž pod kontrolou vizualizácie

Poznámky

Nadácia Wikimedia. 2010.

Pozrite sa, čo je „subfrenický absces“ v iných slovníkoch:

Hromadenie hnisu, často s plynom, pod brušnou obštrukciou (Pozri Obštrukcia brucha) (bránica); komplikácia akútnych zápalových ochorení brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred alebo... ...

ICD 9 682,9 ... Wikipedia

Alebo absces, fokálny hnisavý zápal, ktorý sa vyznačuje tvorbou dutiny vyplnenej hnisom, pozostávajúcej najmä z bielych krviniek (leukocytov), ​​krvného séra a zvyškov zničeného tkaniva. Existuje však menej... Collierova encyklopédia

BAKTERIÁLNY ABSCES PEČENE- med Bakteriálny absces pečene je pečeňový absces, ktorý vzniká v dôsledku jej hnisavého zápalu. Etiológia a patogenéza Vždy sekundárne ochorenie Vzostupná biliárna infekcia hnisavá cholangitída Ochorenie žlčových kameňov Extrahepatálna rakovina ... ... Adresár chorôb

ABSCESS PĽÚC- med Pľúcny absces je absces lokalizovaný v pľúcnom parenchýme. Delí sa na akútne a chronické (trvanie viac ako 2 mesiace). Lokalizácia: najčastejšie zadný segment horného laloka (S2), horný segment dolného laloka (S6). Kontakt na etiológiu...... Adresár chorôb

INTERINESTINÁLNY ABSCESS- med Interintestinálny absces je absces brušnej dutiny, lokalizovaný medzi črevnými slučkami, mezentériom, brušnou stenou a omentom. Často sa interintestinálny absces kombinuje s panvovým abscesom. Klinický obraz Tupá bolesť brucha, neostré... ... Adresár chorôb

SUB-DIAFRAGMÁLNY ABSCES- med Polobránicový absces je absces lokalizovaný v peritoneálnej dutine pod bránicou (zvyčajne vpravo) a vznikajúci ako komplikácia akútnych zápalových ochorení, poranení alebo chirurgických zákrokov na brušných orgánoch. Rizikové faktory … Adresár chorôb

- (lat. abscessus absces) ohraničený hnisavý zápal tkanív s ich tavením a tvorbou hnisavej dutiny. Môže sa vyvinúť v podkoží, svaloch, kostiach atď., ako aj v orgánoch (pečeň, pľúca, slezina, mozog atď.) alebo... ... Veľká sovietska encyklopédia

- (a. subdiaphragmaticus) A.. lokalizované v subdiafragmatickom priestore brušnej dutiny; je spravidla komplikáciou hnisavých zápalových procesov brušných orgánov... Veľký lekársky slovník

Hromadenie hnisu v priestore pod bránicou, najčastejšie na pravej strane medzi pečeňou a bránicou. Príčinou subdiafragmatického abscesu môže byť pooperačná infekcia (najmä po operáciách žalúdka alebo čriev)... ... Lekárske termíny

Subfrenický absces je lokálny absces vytvorený medzi kupolou bránice a priľahlými orgánmi hornej brušnej dutiny (pečeň, žalúdok a slezina).

Pravostranný subfrenický absces je bežnejší. Zdrojom subdiafragmatického abscesu sú ložiská hnisavého zápalu brušných orgánov (perforovaný vred žalúdka a dvanástnika, zápaly žlčových ciest a pankreasu, pečeňový absces, akútna apendicitída, amébová dyzentéria, hnisavá echinokoková cysta), niekedy pľúca a pleura. Tvorba subdiafragmatického abscesu môže byť tiež spôsobená otvorenou a uzavretou abdominálnou traumou a torakoabdominálnymi ranami. Najčastejšie sa subfrenický absces nachádza vo vnútri pobrušnice.

Klinický obraz subfrenického abscesu je často rozmazaný, pretože sa zvyčajne objavuje na pozadí vážneho ochorenia. V počiatočnom štádiu subdiafragmatického abscesu možno pozorovať celkové príznaky: slabosť, potenie, zimnica, horúčka, ktoré sú charakteristické aj pre iné brušné abscesy. Niekedy sa vývoj subfrenického abscesu začína rýchlo prejavom príznakov akútnej peritonitídy. A až po určitom čase sú všetky lokálne príznaky sústredené v správnom hypochondriu. V prípadoch, keď sa subfrenický absces vyvíja s pomaly sa zvyšujúcimi príznakmi, majú fyzikálne metódy vyšetrenia pacienta veľký význam.

Pri vyšetrení sa odhalí výbežok dopredu a smerom k oblasti pečene - pravý rebrík je zdvihnutý a spolu so spodnou časťou hrudníka vyčnieva dopredu a do strany. Táto oblasť pri nádychu zaostáva. Pri palpácii dolných medzirebrových priestorov vpravo alebo vľavo sa odhalí ostro bolestivý bod zodpovedajúci umiestneniu najbližšej polohy subdiafragmatického abscesu k hrudníku - Kryukovov príznak. Stlačenie rebrového oblúka spredu dozadu alebo zo strán spôsobuje silnú bolesť. Keď je absces veľký, pečeň je posunutá smerom nadol a má obmedzenú pohyblivosť. Všetky tieto príznaky sú viac-menej jasne vyjadrené v neskorších štádiách vývoja procesu.

Subfrenický absces sa veľmi často vyvíja ako komplikácia mnohých ochorení brušných orgánov, pre ktoré bola vykonaná operácia. Preto, keď na 6-10 deň po operácii dôjde k postupnému zvýšeniu teploty, objaví sa triaška, najmä ak sa vyvinuli komplikácie na pohrudnici, zvýšená srdcová frekvencia, celková slabosť, slabosť, vysoká leukocytóza a iné príznaky akútnej hnisavej infekcie, treba mať podozrenie na možnosť vzniku subfrenického abscesu.

S ďalším vývojom ochorenia sa symptomatológia znižuje na rastúci obraz sepsy. Je sprevádzaná bolesťami rôzneho stupňa v hornej časti brucha. Spočiatku je bolesť tupá a pacient nemôže presne určiť jej polohu. Neskôr sa stáva dosť ostrým s dopadom na pravé rameno a ramenný pás. Pravý rebrový okraj sa často stáva bolestivým pri poklepaní. Vyskytuje sa zvýšená bolesť s hlbokým nádychom a charakteristickým suchým bolestivým kašľom, niekedy pretrvávajúcim bolestivým škytavkou. Objavuje sa dýchavičnosť. Keď sa subfrenický absces nachádza v pravej superoposteriórnej časti subfrenického priestoru, pacienti sa sťažujú na bolesť v oblasti pravých obličiek.

Závažnou komplikáciou subdiafragmatického abscesu je prienik hnisu cez bránicu s tvorbou pleurálneho empyému, pľúcneho abscesu, bronchopleurálnej fistuly a pľúcnej gangrény. Empyém môže vzniknúť bez preniknutia hnisu cez bránicu v dôsledku infekcie reaktívneho výpotku v pravej pleurálnej dutine. Oveľa menej často dochádza k prieniku abscesu do voľnej brušnej dutiny s následným rozvojom peritonitídy. Komplikácie extrémne zhoršujú priebeh abscesu a sú hlavnou príčinou úmrtnosti. Vznikajú spravidla s predčasným a oneskoreným rozpoznaním subdiafragmatického abscesu.

Diagnóza subfrenického abscesu

Subfrenický absces sa odlišuje od peptického vredu žalúdka a dvanástnika, purulentnej apendicitídy, ochorení pečene a žlčových ciest a hnisavého echinokoka pečene.

Diagnostické metódy:

• Röntgenové vyšetrenie;
• Ultrazvuk brušnej dutiny;
• CT vyšetrenie.

Liečba subfrenického abscesu

Konzervatívna liečba antibiotikami sa vykonáva iba v počiatočných štádiách ochorenia. Hlavnou metódou liečby je chirurgické otvorenie a drenáž abscesu. Operácia subfrenického abscesu sa vykonáva cez transtorakálny alebo transabdominálny prístup, čo umožňuje vytvorenie vhodných podmienok pre drenáž. Hlavný rez je niekedy doplnený protiotvorom. Subfrenický absces sa pomaly vyprázdňuje a kontroluje sa jeho dutina. Komplexná liečba subfrenického abscesu zahŕňa antibakteriálnu, detoxikačnú, symptomatickú a regeneračnú terapiu.

Základné lieky

Existujú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia.

• (širokospektrálne baktericídne antibakteriálne činidlo). Dávkovací režim: intravenózne, dospelí a deti nad 12 rokov alebo s hmotnosťou nad 40 kg - 1,2 g lieku (1 000 + 200 mg) s intervalom 8 hodín, v prípade závažnej infekcie - s intervalom 6 hodín .
• (širokospektrálne baktericídne antibakteriálne činidlo). Dávkovací režim: IV, dospelí a deti staršie ako 12 rokov, priemerná denná dávka je 1-2 g ceftriaxónu jedenkrát denne alebo 0,5-1 g každých 12 hodín v závažných prípadoch alebo pri infekciách spôsobených stredne citlivými patogénmi , dennú dávku možno zvýšiť na 4 g.
• (cefalosporínové antibiotikum IV generácie). Dávkovací režim: intravenózne, dospelí a deti s telesnou hmotnosťou nad 40 kg s normálnou funkciou obličiek 0,5-1 g (pri závažných infekciách do 2 g) alebo hlboko intramuskulárne v intervaloch 12 hodín (pri závažných infekciách - po 8 hodinách).
• (antiprotozoálne, antibakteriálne činidlo). Dávkovací režim: IV pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov, jedna dávka je 0,5 g Rýchlosť intravenózneho podania tryskou alebo kvapkaním je 5 ml/min. Interval medzi injekciami je 8 hodín.
• (antimikrobiálne, baktericídne, antibakteriálne činidlo). Dávkovací režim: IV, infúziou: ≤ 500 mg - počas 20-30 minút, > 500 mg počas 40-60 minút. Priemerná denná dávka je 2000 mg (4 injekcie). Maximálna denná dávka je 4000 mg (50 mg/kg). Dávka sa upravuje s prihliadnutím na závažnosť stavu, telesnú hmotnosť a funkciu obličiek pacienta.
• (antibakteriálne, baktericídne činidlo). Dávkovací režim: dospelí, 0,5 g intravenózne každých 6 hodín alebo 1,0 g každých 12 hodín Trvanie infúzie je najmenej 60 minút, rýchlosť je 10 mg/min.

14163 0

Subfrenický absces- obmedzené hromadenie hnisu medzi bránicou a vnútornými orgánmi: žalúdok, pečeň, slezina, obličky, črevá.

Subdiafragmatický priestor je ohraničený nad, za a laterálne bránicou a vpredu brušnou stenou. Pečeň ho rozdeľuje na sub- a suprahepatické priestory a falciformné väzivo pečene na izolovaný pravý a ľavý subfrenický priestor. Chirurgický prístup k subdiafragmatickým abscesom sa volí s prihliadnutím na topografiu bránice, pleury, pľúc a obličiek.

Projekcia zadných okrajov pľúc (1) a pleury (2)

Koronárne väzivo pečene rozdeľuje suprahepatálny priestor na prednú a zadnú časť. Pravý dolný subfrenický priestor je ohraničený zhora spodným povrchom pečene, za a pod povrchom pravej obličky, pečeňovým zakrivením hrubého čreva, priečnym tračníkom a jeho mezentériom a vľavo okrúhlym väzivom pečeň.

Projekcia zadných okrajov pleury (1) a bránice (2)

Koronárne a ľavé trojuholníkové väzy pečene splývajú zozadu s bránicou. Existuje len jeden nadradený subfrenický priestor. Dolný subdiafragmatický priestor sa nachádza pod ľavým lalokom pečene a je rozdelený vo frontálnej rovine hepatogastrickým väzivom (malé omentum), žalúdkom, gastrosplenickým väzivom na anterioinferiorný (pregastrický) a posteroinferiorný priestor (omentálna burza, ktorá komunikuje s podhepatálnym priestor cez omentálny otvor).

Subfrenické abscesy nemajú jasné hranice, ktoré sa tvoria pri rozvoji zápalu a tvorbe zrastov a zrastov, no lokalizáciu abscesu je potrebné zohľadniť pri určovaní voľby operačného prístupu, spôsobu drenáže a pod.

Vzhľadom na zvláštnosti topografie subdiafragmatického priestoru majú abscesy určitú lokalizáciu s charakteristickým klinickým a rádiologickým obrazom. Na základe anatomických princípov ich možno klasifikovať nasledovne.

a — bočný pohľad: 1 — subhepatálny absces, 2 — predná subdiafragmatická, 3 — horná subfrenická, 4 — zadná subfrenická, 5 — absces omentálnej burzy; b — pohľad spredu: 1 subhepatálny absces, 2 — horný subfrenický, 3 — ľavostranný subfrenický, 4 — absces v hile sleziny

I. Pravostranné subfrenické abscesy:
. anterosuperior (pred vrcholom bránice);
. posteroosuperior (zadné od hornej časti bránice po koronárne väzivo);
. posteroinferior (za koronoidným väzivom);
. nižšie (subhepatálne).

II. Ľavostranné subfrenické abscesy:
. horná (nad ľavým lalokom pečene);
. anteroinferior (pod ľavým lalokom pečene, absces predžalúdočnej lokalizácie);
. posteroinferior (absces omentálnej burzy);
. perisplenický absces.

III. Stredné, centrálne subdiafragmatické abscesy (vytvorené po gastrektómii):
. ľavák;
. zadné extraperitoneálne (centrálne), ohraničené listami koronárneho väziva.

IV. Extraperitoneálne pravostranné dolné abscesy.

Abscesy sú lokalizované pod bránicou, v retroperitoneálnom tkanive.

Pravostranné subdiafragmatické abscesy sa vyskytujú 6-7 krát častejšie ako ľavostranné a polovica z nich je v anterosuperiórnej lokalizácii. Stredný absces môže byť komplikáciou resekcie žalúdka, keď sú narušené normálne anatomické vzťahy orgánov subfrenického priestoru. Priesečník hepatogastrického väziva otvára cestu hnisu do strednej (centrálnej) časti bránice, ktorá určuje hornú hranicu abscesu. Vpravo a vzadu je hromadenie hnisu ohraničené ľavým lalokom pečene, vľavo pahýľom žalúdka, vpredu brušnou stenou a dole priečnym tračníkom a jeho mezentériom.

Hlavnou príčinou (75 %) subdiafragmatických abscesov sú chirurgické zákroky: operácie na žlčových cestách, žalúdku, pankrease a hrubom čreve. Ide o nebezpečnú pooperačnú komplikáciu s vysokým rizikom rozvoja sepsy. Spomedzi všetkých intraabdominálnych abscesov sú najbežnejšie subfrenické abscesy, po ktorých nasledujú abscesy Douglasovho vaku a interintestinálne abscesy.

Bezprostrednou príčinou subdiafragmatických abscesov spojených s operáciou je infekcia subdiafragmatického priestoru po operácii v dôsledku črevného, ​​žalúdočného obsahu, žlče, hnisu v dôsledku zlyhania anastomózy, nekrózy steny orgánu. Infekcia je možná počas operácie av predoperačnom období - šírenie infikovaného brušného obsahu v dôsledku perforácie dutého orgánu, zápal pobrušnice, prasknutie orgánu v dôsledku poranenia alebo hnisanie hematómu. Výpotok pod bránicou môže byť spočiatku sterilný a potom sa infikuje kontaktnou, hematogénnou alebo lymfogénnou cestou.

Subdiafragmatický absces je možný u pacientov akéhokoľvek veku a pohlavia je najčastejšie spôsobený stafylokokmi, E. coli, streptokokmi.

Absces môže byť lokalizovaný v brušnej dutine a v retroperitoneálnom priestore, najčastejšie pod pravou kupolou bránice nad pečeňou, vpravo aj vľavo od falciformného väziva pečene. Môže ísť aj o hnisavý proces omentálna burza pri pankreatitíde. Pri abscese pod ľavou kupolou bránice sa slezina a slezinná flexúra hrubého čreva tlačia nadol.

Keď je subdiafragmatický absces lokalizovaný retroperitoneálne, je obmedzený bránicou, obličkami a samotný absces sa nachádza vo voľnom retroperitoneálnom tkanive. Keď je absces lokalizovaný intraperitoneálne, zdrojom infekcie je zápalový proces prechádzajúci zo susedných orgánov (žlčník, žalúdok, pečeň atď.). Hnis sa často dostáva do retroperitoneálneho subdiafragmatického priestoru cez lymfatické kanály počas hnisavého zápalu apendixu, panvových orgánov a čriev.

Kontaktom sa infekcia dostane do retroperitoneálneho priestoru pri zápale pankreasu a obličiek. Prostredníctvom systému portálnej žily sa infekcia môže dostať do pečene a potom do subdiafragmatického priestoru. Zápalový infiltrát v subdiafragmatickom abscese pozostáva zo susedných orgánov, časti bránice, susediacej s abscesom. Zápalový konglomerát je obklopený kapsulou spojivového tkaniva s fibrínovými vrstvami a zápalovou infiltráciou leukocytov.

Klinický obraz

Konštantná bolesť je lokalizovaná v pravom a ľavom hypochondriu, epigastrickej oblasti, vyžaruje do chrbta, lopatiek, krku a pri pohybe sa zintenzívňuje. Okrem toho vyvoláva obavy suchý kašeľ, slabosť, dýchavičnosť, zvýšená únava, čkanie a grganie. Hektická horúčka, teplota niekedy vystúpi na 40 °C so zimnicou. Celkový stav býva ťažký, poloha na lôžku je vynútená.

Pozoruhodné je oneskorenie dýchania polovice hrudníka na postihnutej strane, retrakcia epigastrickej oblasti pri nádychu a vydutie pri výdychu, ktoré je spojené s obrnou bránice. Dýchanie je rýchle a plytké. V dolných častiach hrudníka na postihnutej strane je bolesť pri palpácii, napätie brušných svalov a bolesť v hornej časti. Poklep môže odhaliť vysoké postavenie a nehybnosť bránice. Počúvajte oslabené dýchanie v dolných častiach pľúc na postihnutej strane, hluk pri pleurálnom trení (ak je do procesu zapojená pohrudnica), zvýšené chvenie hlasiviek.

Pri diagnostike sú veľkou pomocou röntgenové a ultrazvukové vyšetrovacie metódy.

Röntgenové snímky odhalia vysokú polohu kupoly bránice, jej nečinnosť alebo nehybnosť a výpotok v pleurálnej dutine na postihnutej strane. Plyn sa nachádza nad hladinou kvapaliny. Dvojrozmerným ultrazvukovým skenovaním je možné zistiť dutinu s obsahom, okolo ktorej je hustá kapsula. Pohyblivosť bránice je obmedzená.

V krvi je zaznamenaná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR.

Subfrenický absces je potrebné odlíšiť od akútnych ochorení brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru (cholecystitída, pankreatitída, pyelonefritída atď.), Exsudatívnej a suchej pleurisy, infekčných ochorení (týfus). Pri diagnostike môže pomôcť röntgenové vyšetrenie a ultrazvuk, ako aj punkcia, ktorá sa najlepšie vykonáva pod röntgenovou, ultrazvukovou alebo počítačovou tomografickou kontrolou.

Operovaní pacienti podstupujú rádiografiu vo frontálnych a laterálnych projekciách. Pri subdiafragmatickom abscese sa určuje objemová formácia, hladina tekutiny a plynová bublina v subdiafragmatickom priestore. Nepriame znaky: vysoko stojaca kupola bránice, hromadenie tekutiny v pohrudnici, atelektáza bazálnych segmentov pľúc. Pri viacosovom vyšetrení vo vertikálnej polohe pacienta sa zisťuje obmedzená pohyblivosť a vysoká poloha bránice, niekedy plynová bublina a akumulácia tekutiny v kostofrenickom sínuse. Nepriame znaky zahŕňajú posunutie a rozmazané obrysy susedných orgánov.

Ultrazvuk v skorom pooperačnom období sa môže vykonať pri lôžku pacienta. Metóda umožňuje určiť alebo vylúčiť obmedzené alebo rozsiahle nahromadenie tekutiny v brušnej dutine.

Sonografia môže potvrdiť absces, ale nevylučuje ho a nerozlišuje medzi infikovanými a neinfikovanými kolekciami tekutín v subdiafragmatickom priestore. Medzi výhody metódy patrí možnosť dynamického pozorovania v pooperačnom období.

CT má výhody oproti ultrazvuku, ale vyžaduje špeciálnu prípravu; pri použití kontrastných látok metóda umožňuje určiť nielen lokalizované nahromadenie tekutiny, ale aj jej pôvod (hematóm, hnis, serózna tekutina) podľa hustoty.

Punkcia tvorby tekutiny pod ultrazvukovým vedením alebo CT kontrolou rieši mnohé diagnostické pochybnosti. Umožňuje určiť pôvod tekutiny, získať materiál na bakteriologické vyšetrenie, odstrániť hnis, opláchnuť dutinu abscesu antiseptickým roztokom a zabezpečiť drenáž pre následnú sanitáciu. Ako diagnostická invazívna metóda sa používa vtedy, keď zlyhali všetky ostatné neinvazívne metódy.

Liečba

Počas obdobia tvorby subdiafragmatického abscesu sa môžete obmedziť na konzervatívnu terapiu - antibakteriálnu, detoxikáciu, infúziu. Pomocou punkcií môžete odstrániť exsudát a zaviesť antiseptiká do dutiny. Punkčná liečba vytvoreného subdiafragmatického abscesu je nevhodná z dôvodu nízkej účinnosti a vysokej pravdepodobnosti komplikácií.

Rýchly prístup k abscesu závisí od jeho polohy. Úspešnosť liečby závisí od správnej lokalizácie subdiafragmatického abscesu a racionálneho chirurgického prístupu k nemu.

Pri pravostranných anterosuperiórnych a dolných (subhepatálnych) abscesoch (najčastejšia lokalizácia) je hlavným prístupom pravostranné hypochondrium. Ľavostranné (superior, pregastrické (anteroinferior), posteroinferior (absces omentálnej burzy) sa otvárajú transperitoneálnym prístupom pomocou superomedickej laparotómie. Na otvorenie a drenáž vysokých pravostranných abscesov (superanterior, posteroosuperior) a ľavostranné - superior a perisplenické abscesy, ako aj retroperitoneálne subdiafragmatické abscesy essov uspokojuje extrapleurálne -Melnikovov extraperitoneálny prístup.

Extrapleurálno-extraperitoneálny prístup sa vykonáva pozdĺž priebehu rebier VIII-IX zo strany alebo pozdĺž priebehu rebier XI-XII zozadu s ich resekciou. Bránica sa odkryje odlupovaním pleurálneho sínusu smerom nahor. Pri tomto chirurgickom prístupe je vylúčená infekcia pleurálnej a brušnej dutiny, čo dáva prednosť vhodnej lokalizácii abscesu.

Subdiafragmatický absces sa otvára najkratšou cestou, extrapleurálne a extraperitoneálne, čo poskytuje adekvátne podmienky pre drenáž. Prístup k subfrenickému abscesu je určený jeho umiestnením, mali by sa brať do úvahy podmienky pre drenáž: rez je vedený na dolnom póle abscesu.

Predné prístupy, najmä pri veľkých abscesoch, neposkytujú dobrú drenáž, preto sú doplnené protiotvorom. Extrapleurálne prístupy sú vhodné na priblíženie sa k subdiafragmatickým abscesom akejkoľvek lokalizácie, okrem nízko položených.

Otvorenie stredného (centrálneho) subdiafragmatického abscesu a abscesu pregastrickej burzy nie je ťažké a vykonáva sa cez strednú ranu alebo pozdĺž jazvy. Zrasty oddeľujúce absces od spodného poschodia brušnej dutiny by nemali byť zničené. Tou istou vymedzujúcou bariérou je priečny tračník s mezentériom a zrasty vytvorené medzi týmto tračníkom, väčším omentom a pobrušnicou prednej brušnej steny. Po uvoľnení kožných stehov a otvorení rany sa aponeuróza a peritoneum vypreparujú, začínajúc od horného konca jazvy v epigastrickej oblasti. Rana sa čiastočne otvorí a absces sa vyšetrí prstom, hnis sa odstráni odsávaním. Rana sa rozšíri na dĺžku dostatočnú na dobrý odtok.

Otvorenie predných alebo anterosuperiórnych pravostranných subdiafragmatických abscesov sa vykonáva z predného alebo laterálneho prístupu. Rez dlhý 10-12 cm začína od vonkajšieho okraja priameho brušného svalu a pokračuje smerom von a nadol rovnobežne s rebrovým oblúkom. Laterálny prístup prebieha paralelne s rebrovým oblúkom od strednej kľúčnej kosti k strednej axilárnej línii. Vonkajšie a vnútorné šikmé svaly brucha sú rozrezané na priečnu fasciu a preperitoneálne tkanivo.

Pobrušnica sa prstom alebo nástrojom tupo odlúpne, ak je to potrebné, pomocou hydraulického preparátu tkaniva, prenikne do priestoru medzi bránicou a fasciou a odlúpne sa z fascie spolu s pobrušnicou. Absces sa prehmatá prstom, hnis sa otvorí a hnis sa odsaje elektrickým odsávaním.

a - pohľad spredu; b - bočný pohľad

Ak sa absces nenájde, vykoná sa punkcia infiltrátu a otvorí sa pomocou ihly. Abscesná dutina sa vyšetruje prstom, oddelia sa mostíky a kordy, snažiac sa nezničiť vytvorenú kapsulu. Ak sa počas inšpekcie ukáže, že dutina abscesu je veľká a zaberá nielen predný, ale aj zadný priestor a nachádza sa vysoko pod kupolou bránice, potom jej odvodnenie z predného alebo bočného rezu bude jednoznačne nedostatočné. . V týchto prípadoch je potrebné použiť protiotvor, aby sa zabezpečila adekvátna drenáž s pacientom v polohe na chrbte.

Najnižší bod abscesu sa odvádza cez protiotvor. Ak abscesová dutina dosiahne falciformné väzivo pečene, čo je určené pomocou cotraptera ťahaného pozdĺž horného povrchu pečene k vonkajšiemu okraju falciformného väzu, toto väzivo je prepichnuté alebo obídené zvonku, kliešť sa prevlečie pod rebro XII. Koniec nástroja sa používa na vyčnievanie a rezanie kože a kliešte sa vytiahnu. Rana je rozšírená, absces je vyprázdnený. Reverzným pohybom kliešťa sa zavedie drenážna hadička, ktorá sa pripevní jedným stehom ku koži.

a — vykonanie nástroja na aplikáciu protiprúdovej látky a drenáže; b - drenážne rúrky v subdiafragmatickom priestore

Podobná drenážna metóda sa používa pri rozsiahlych abscesoch lokalizovaných v posterosuperiornom suprahepatickom priestore, alebo keď absces súčasne postihuje prednú a posterosuperiornú časť suprahepatického priestoru (Littman P., 1970).

Pri menej rozsiahlych abscesoch zaberajúcich anterosuperiorný alebo laterálny priestor je možné vykonať dodatočnú drenáž nasledovne. Ďalší kožný rez s dĺžkou 2-3 cm sa urobí 5-6 cm smerom von od okraja prvého rezu pomocou predného prístupu. Smerom k druhému rezu sa z prvého rezu extraperitoneálne zavedie kliešť a svaly sa oddelia. Rozširujú okraje rany, obnažujú pobrušnicu a preparujú ju alebo prechádzajú tupo, pričom prenikajú do dutiny abscesu na jej spodnom okraji.

Indikáciou pre takúto drenáž sú abscesy šíriace sa do posteroosuperiornej a laterálnej časti pravého suprahepatálneho priestoru. V takýchto prípadoch pri vyšetrovaní dutiny abscesu prst alebo nástroj presahuje kupolu pečene a drenáž cez predné alebo bočné rezy bude nedostatočná.

Z predného prístupu otvoríte predozadný absces, z laterálneho prístupu zadný a spodný (subhepatálny) absces otvoríte transperitoneálne.

Otvorenie posteroinferiorného pravostranného subfrenického abscesu sa vykonáva zo subpleurálneho transdiafragmatického prístupu. Pacient je uložený na ľavom boku s podložkou pod dolné rebrá, ľavá noha je ohnutá v kolennom kĺbe a privedená k žalúdku.

Pozdĺž XII rebra sa urobí kožný rez dlhý asi 12 cm, prekríži sa m. latissimus dorsi, obnaží sa XII rebro a subperiostálne sa resekuje. Pri resekcii rebra je dôležité nepoškodiť pleuru. Ďalej sa zmení smer rezu, ktorý sa vedie pod a rovnobežne s okrajom pleurálneho sínusu pozdĺž projekčnej línie prebiehajúcej horizontálne od tŕňového výbežku prvého bedrového stavca.

Vypreparuje sa dolný zadný pílovitý sval, v šikmom smere lôžko 12. rebra a medzirebrový sval vpredu. Odkryje sa dolno-zadný povrch bránice, ktorý sa prekríži v horizontálnom smere, a potom sa prstom a brmbolcami odlúpne parietálna vrstva pobrušnice z bránice, pričom sa pohybuje nahor a dopredu pozdĺž zadného povrchu obličky. a pečeň.

Po nahmataní abscesu ukazovákom (ak nie je možné určiť polohu abscesu palpáciou, uchýlite sa k punkcii) sa okolité tkanivá izolujú obrúskami a absces sa otvorí. Hnis sa postupne prerušovane odstraňuje pomocou elektrického odsávania. Abscesná dutina sa vyšetrí prstom, oddelia sa mostíky a zavedie sa drenážna trubica.

Extrapleurálny prístup do subdiafragmatického priestoru podľa Melnikova je použiteľný pri otváraní vysokohorných predných, posterosuperiórnych subfrenických abscesov, pravostranných a ľavostranných extraperitoneálnych a perisplenických abscesov. Tento prístup k subfrenickým abscesom je v podstate univerzálny.

a - línia kožného rezu; b — rana po subperiostálnej resekcii dvoch rebier (bodkovaná čiara označuje čiaru disekcie tkaniva); c — kostofrénny sínus pohrudnice (1) a bránica (2) sú odkryté; d — prereže sa bránica (2) a odkryje sa pobrušnica (3); d - otvorenie abscesu

Pacient je uložený na ľavej strane s podložkou pod ľavú spodnú rebrovú časť hrudníka s ľavou nohou ohnutou v kolennom kĺbe a prisunutou k žalúdku a pravou nohou natiahnutou. Pozdĺž X rebra medzi prednou a zadnou axilárnou líniou sa urobí kožný rez dlhý 13-15 cm. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a serratus posterior inferior sval. Vo vzdialenosti 8-10 cm sa resekujú rebrá IX a X subperiostálne a na spodnom okraji rezu sa otvorí bránicový priestor a nad ním sa identifikuje pleurálny sínus vo forme záhybu pohrudnice, spojeného šnúrami na okraj rebier.

Prediafragmatický priestor sa zväčšuje mobilizáciou pleurálneho sínusu pretínaním väzivových povrazcov, sínus sa v dôsledku odtrhnutia pohrudnice od hrudnej steny a bránice vytlačí tupo nahor o 2-3 cm. Aby sa zabránilo pretrhnutiu pleury, odlupuje sa spolu s fasciou; ak je pleura poškodená, je šitá samostatnými stehmi spolu so susednými tkanivami. A.V. Melnikov odporučil šiť cez pleurálny sínus a bránicu.

Bránica sa nareže pozdĺž vlákien po celej dĺžke rezu a jej okraje sa prišijú k svalom hrudnej steny. Vnútrobrušná fascia sa odlupuje spolu s parietálnym peritoneom; Po objavení abscesu sa otvorí, vysuší a vypustí sa trubicou s priemerom 10-12 mm. Ak sa absces nedá zistiť, potom sa peritoneum odlúpne z rezu a subfrenický priestor sa prepichne ihlou a prázdnou injekčnou striekačkou. Po objavení hnisu sa absces otvorí a jeho dutina sa vypustí.

Subkostálny transperitoneálny prístup vpravo sa používa na otvorenie subhepatálnych abscesov a niekedy aj predných suprahepatických abscesov, ak sa stanú náhodným objavom počas operácie. Pri ľavostranných abscesoch sa používa horný medián, laparotomický prístup. Ide o relaparotómie komplikované hnisavým zápalovým procesom v bezprostrednom pooperačnom období po zásahu do žlčových ciest, žalúdka a dvanástnika. V hypochondriu a epigastrickej oblasti sa zistí zápalový infiltrát a kožná hyperémia. Do tejto doby je absces v brušnej dutine spravidla ohraničený adhéziami.

Ak sa pri otvorení brušnej dutiny objaví predný subfrenický absces v pravom hypochondriu, určí sa jeho poloha a hranice a prijmú sa opatrenia na zabránenie infekcie brušnej dutiny. Pomocou samostatných prerušovaných stehov sa voľný okraj pečene prišije k spodnému okraju rany brušnej steny a na laterálny úsek sa aplikujú gázové tampóny. Z vnútornej strany je absces obmedzený falciformným väzivom. Potom sa absces otvorí a vypustí.

Posteroinferiorný ľavostranný hypodiafragmatický absces (absces omentálnej burzy), ktorý môže byť spôsobený purulentnou pankreatitídou, perforáciou vredu zadnej steny žalúdka, sa otvára transperitoneálne a drénuje cez okienko v gastrokolickom väzive. Brušná dutina sa otvorí pomocou horného stredového laparotomického rezu, vypreparuje sa gastrokolické väzivo, pričom sa miesto otvorenia väziva z brušnej dutiny vopred vymedzí obrúskami.

Ak absces susedí s väzivom alebo je hnis v omentálnej burze, odstráni sa odsávaním, dutina burzy sa drénuje a okraje väzivového rezu sa zošijú po celom obvode až po temennú pobrušnicu. Ak je absces v omentálnej burze vytvorený a ohraničený adhéziami, potom sa okraje vypreparovaného väzu prišijú k parietálnemu peritoneu, kým sa absces neotvorí. Prostredníctvom vytvorenej bursostómie s priemerom 5-7 cm sa omentálna burza drénuje hadičkou a gázovými tampónmi. Rana brušnej steny sa zošije na tampóny. Ak dôjde k úniku hnisu do sleziny, do omentálneho otvoru, potom sa hnis odstráni cez omentálnu burzu a podľa toho sa dodá dodatočná drenáž.

V pooperačnom období liečba prebieha rovnako ako pri akomkoľvek inom hnisavom ochorení: je zabezpečený dostatočný odtok obsahu, premývajú sa dutiny a ošetrujú sa antiseptickými roztokmi, využívajú sa proteolytické enzýmy a fyzikálne faktory, detoxikácia, infúzia a antibakteriálna terapia. sa vykonávajú.

Ak sa predčasne alebo nesprávne lieči, subdiafragmatický absces môže viesť k sepse.

Pri konzervatívnej liečbe subdiafragmatického abscesu je prognóza nepriaznivá s včasnou diagnózou a včasnou chirurgickou intervenciou, výsledky sú priaznivé;