Definícia. Pod pojmom „pooperačná črevná paréza“ (PPP) sa rozumie útlm motorickej aktivity gastrointestinálneho traktu v podobe zhoršenej evakuácie jeho obsahu, čo sa objektívne prejavuje oslabením črevných zvukov, hromadením a oneskorením prechodu tráviaceho traktu. plynov a stolice u pacienta, viac či menej výrazné nafukovanie v prvých 72 hodinách po operácii. Mnoho autorov hodnotí vývoj PPC ako ochrannú reakciu na chirurgickú traumu v nasledujúcich 2 až 3 dňoch po operácii.
V literatúre neexistuje jediný termín, ktorý by označil stav, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zhoršenej motorickej aktivity čriev v pooperačnom období. Tento stav sa nazýva „pooperačná plynatosť“, „dynamická črevná obštrukcia“, „funkčná črevná stáza“, „pooperačná funkčná črevná obštrukcia“. V súčasnosti sa však čoraz častejšie používa termín PPC, čo naznačuje, že hlavným je porušenie motorickej funkcie čriev, ktoré sa objavuje v pooperačnom období.
Patogenéza. Vývoj PPC po chirurgických zákrokoch je zložitý postupný proces. Predpokladá sa, že v počiatočnej fáze vývoja má paréza funkčnú genézu a je spojená s vznikajúcou stresovou nerovnováhou v neurohumorálnej regulácii intestinálnej motorickej aktivity, ktorá sa vyskytuje na extra- a intramurálnej úrovni. Viacerí vedci sa domnievajú, že jedným z faktorov rozvoja PPC sú závažné poruchy vody a elektrolytov v predoperačnom období, najmä nedostatok draslíka.
Podľa klasických koncepcií je porucha motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu vo včasnom pooperačnom období spôsobená stimuláciou inhibičných neuroendokrinných vplyvov spôsobených hypertonicitou sympatikového nervového systému, ktorá má inhibičný účinok na gastrointestinálnu motilitu. Následne pri oneskorenom pohybe črevného obsahu dochádza k prudkému nárastu mikroflóry a k zmene jej charakteru. V tomto prípade sa často stráca jedna z jeho hlavných funkcií – antagonistická aktivita voči oportúnnym a patogénnym mikroorganizmom. Tie sa intenzívne množia a začínajú aktívne fungovať, v dôsledku čoho je narušený transport elektrolytov a zvyšuje sa sekrécia do črevného lúmenu. Výsledné produkty hniloby v kombinácii so zvyšujúcim sa množstvom mikrobiálnych toxínov spôsobujú, že obsah pareticky zmeneného čreva je extrémne toxický. Preťažovanie črevnej trubice plynmi, zhoršená mikrocirkulácia a priame pôsobenie toxických látok na sliznicu čreva vedie k poruchám jej bariérovej funkcie. Najčastejšie sa paréza gastrointestinálneho traktu vyskytuje po rozsiahlej operácii brucha, ktorá je spojená s:
- s traumou peritonea bohatého na receptory;
s poruchami krvného obehu v stene gastrointestinálneho traktu;
so zvýšením tónu sympatického nervového systému na pozadí uvoľňovania veľkého množstva katecholamínov do krvi;
s aktiváciou kalekriín-kinínového systému s nadmerným uvoľňovaním histamínu, bradykinínu, proteolytických enzýmov a iných biologicky aktívnych látok do krvného obehu;
so znížením biologickej aktivity buniek systému APUD (serotonín [látka P] a motilín) zapojených do práce migrujúceho myoelektrického komplexu čreva a periférnej hemocirkulácie;
s dysregulačným príjmom sekretínu, cholecystokinínu a enteroglukagónu.
Zásady liečby PPK. V súčasnom štádiu sa väčšina autorov prikláňa ku komplexnej terapii zameranej na patogenetické riešenie tohto problému. Podľa Livingstona E.N. (1990), nazointestinálna intubácia zostáva jedinou účinnou liečbou parézy. V poslednej dobe sa ako sľubné osvedčuje aj skoré nasadenie enterálnej (tubusovej) výživy, čo prispieva k skoršej obnove funkčnej aktivity gastrointestinálneho traktu. Viacerí autori zaznamenávajú pozitívny vplyv používania žuvačiek na črevnú motilitu v pooperačnom období u pacientov s pooperačnou parézou. Je dokázané pozitívne ovplyvnenie motility gastrointestinálneho traktu užívaním probiotík v pred- a pooperačnom období u chirurgických pacientov. Mnohí autori navrhujú rôzne liekové režimy na vyriešenie pooperačnej parézy. V bežnej klinickej praxi zostávajú hlavnými liekmi na liečbu paréz anticholínesterázové lieky (proserín, ubretid atď.), metoklopramid, erytromycín atď. (adrenergné blokátory, sympatolytiká). Ich účinnosť však nie je vždy jasná a vedľajšie účinky sú výrazné.
Množstvo štúdií dokázalo, že espumizan (simetikón) možno odporučiť ako účinný prostriedok na obnovenie normálnej črevnej motility v skorom pooperačnom období u pacientov, ktorí podstúpili laparoskopické chirurgické zákroky na brušných orgánoch a iné chirurgické zákroky bez chirurgického poškodenia pažeráka žalúdok, črevá (espumisan vo forme emulzie 2 čajové lyžičky 3x denne 2 dni pred operáciou, od ukončenia 1. dňa po operácii a ďalších 5 dní v rovnakom dávkovaní).
Patogeneticky najzdôvodnenejšou liečbou PPC je použitie serotonínu, ktorý (v dávkach 0,1 mg/kg [Klimov P.K., 1976]) spôsobuje silnú peristaltickú aktivitu žalúdka a tenkého čreva (výsledky potvrdené elektrofyziologickými a röntgenovými štúdiami) . Klinické pozorovania opisujú pozitívne skúsenosti s použitím serotonín adipátu pri intravenóznom podávaní v množstve 20 - 60 mg denne v skorých štádiách pooperačného obdobia na obnovenie peristaltiky pri funkčnej črevnej obštrukcii. Súčasne sa trvanie podávania lieku pohybovalo od 2 do 5 dní, dosiahli sa uspokojivé klinické výsledky spojené s rýchlou normalizáciou intestinálnej motility.
Pooperačná paréza- ide o očakávané porušenie kontraktility gastrointestinálneho traktu po operácii a anestézii. Dlhodobá pooperačná paréza je porušením kontraktility čreva, ktorá presahuje tento časový rámec.
1. Oneskorené obnovenie funkcie hornej časti gastrointestinálneho traktu(tenké črevo, žalúdok: normálne - 24-48 hodín):
A. Nechutenstvo, potravinová intolerancia, neschopnosť jesť ústami, pocit plnosti alebo tlaku v epigastriu, pálenie záhy, grganie, ktoré neskôr prechádza do nevoľnosti a zvracania.
b. Ak je (NGZ) stále zavedený: pokračuje výdatné vypúšťanie.
2. Oneskorené obnovenie funkcie dolného gastrointestinálneho traktu(hrubé črevo: normálne - 2-4 dni):
A. Narastajúce nafukovanie brucha, skôr difúzne ako kŕčovité bolesti, nedostatočná priechodnosť plynov a stolice, prechod na nevoľnosť a vracanie (neskoré príznaky dysfunkcie dolného gastrointestinálneho traktu).
b. Situácia, keď sa funkcia horného GI obnoví včas, ale potom sa u pacienta objavia symptómy sekundárne v dôsledku oneskoreného obnovenia funkcie dolného GI, nie je možná.
3. Systémový vplyv dlhodobej pooperačnej parézy:
A. Strata a ukladanie tekutín v treťom priestore, poruchy elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
b. Podvýživa s parézou trvajúcou viac ako 5 dní.
A) Diferenciálna diagnostika črevnej parézy:
Lokálne komplikácie: presakovanie anastomózy, mechanická obštrukcia čreva (napríklad záhyby, volvulus, vnútorná hernia, zrasty), pretrvávajúca ischémia, interloop absces, aspirácia atď.
Systémové komplikácie: akútne srdcové zlyhanie; nedostatok steroidov => paréza môže byť prvým a jemným príznakom relatívneho nedostatku (najmä u pacientov, ktorí predtým užívali steroidy, napríklad s IBD).
b) Príčiny. Patogenéza pooperačnej parézy nie je presne známa. Existujú vnútorné alebo vonkajšie faktory:
Akýkoľvek stav ovplyvňujúci normálnu a relatívne nestabilnú rovnováhu medzi kontrakčnými a propulzívnymi schopnosťami čreva => aktivácia reflexov centrálneho nervového systému a sympatického systému => dezorganizovaná porucha elektrickej aktivity => paralýza určitého segmentu čreva.
Fokálne organické poškodenie čreva (poškodenie, ochorenie alebo zápal) => prerušenie/zmena smeru antegrádneho šírenia koordinovaných kontrakcií.
Zápalová kaskáda: uvoľňovanie aktívnych mediátorov (napr. oxidu dusnatého) a prozápalových cytokínov, ktoré inhibujú črevnú kontrakciu.
Opiátmi sprostredkované (u2 receptory) potlačenie kontraktility hladkého svalstva čreva.
V) Vyšetrenie na črevnú parézu
Vyžaduje sa minimálny štandard:
Identifikácia príznakov zlyhania: celkový stav, tachykardia (na začiatku môže byť jediným príznakom), horúčka, sepsa s multiorgánovým zlyhaním, hemodynamika, stav výživy, neadekvátna bolesť.
Abdominálne vyšetrenie: peritoneálne príznaky bez jasnej lokalizácie, infekcia rany.
Metódy radiačného zobrazovania:
- Séria röntgenových snímok brušnej dutiny a hrudníka: príznaky zväčšujúceho sa objemu extraintestinálneho plynu?
- Irrigoskopia s kontrastom rozpustným vo vode: zlyhanie?
- CT vyšetrenie: absces, encystovaná tekutina, bod prechodu?
G) Súvisiace faktory ovplyvňujúce rozhodovanie:
Retrospektívny rozbor charakteru ochorenia, intraoperačné nálezy, ťažkosti.
Aktuálny stav pacienta (celkový, lokálny)?
Podozrenie na iné komplikácie ako parézu?
Šance na zlepšenie po operácii?
Čas od poslednej laparotómie?
d) Manažment pacientov s črevnou parézou
Prevencia črevnej parézy počas operácie:
Núdzové indikácie: aktívny a včasný manažment zameraný na minimalizáciu negatívnych účinkov na črevá (napríklad v dôsledku fekálnej alebo hnisavej kontaminácie).
Plánované operácie: optimalizácia celkového stavu a výživy pacienta.
Chirurg a faktory súvisiace s chirurgom:
- Minimalizácia objemu a času operačnej traumy, vystavenie vzduchu operačnej sále, hypotermia.
- Minimálna separácia zrastov s prevenciou deseróz, minimálnou devaskularizáciou a stratou krvi.
- Ak je to možné, radšej laparoskopický ako otvorený prístup.
Anestézia:
- Exogénne opiáty alebo endogénne opiátové dráhy => potlačenie kontraktility hladkého svalstva.
- Preferované užívanie neopiátových liekov (napr. NSAID) => znížená potreba opiátov, priaznivý účinok na vymiznutie parézy inhibíciou zápalu sprostredkovaného prostaglandínmi a znížením kontraktility hladkého svalstva.
- Opiátové antagonisty umožňujú obnoviť narušenú črevnú motilitu: naloxón => nešpecifická (stupňujúca sa) bolesť; alvimopan (Entereg), metylnaltrexón => špecifický kompetitívny antagonista u-receptorov, ktorý nepreniká hematoencefalickou bariérou.
- Hrudná epidurálna anestézia: úľava od bolesti bez potlačenia dýchania/peristaltiky, farmakologická sympatektómia => stimulácia intestinálnej motility.
Zrýchlený pooperačný manažment(„zrýchlený“).
Liečba črevnej parézy bez operácie:
Korekcia elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy, doplnenie tekutín.
Anamnéza užívania steroidov => stresová dávka hydrokortizónu - 100 mg IV.
Umiestnenie nazogastrickej sondy (NGT) na dekompresiu, prevenciu opakovaného zvracania a aspirácie.
Korekcia sprievodných ochorení srdca, pľúc, obličiek, nedostatočnosti nadobličiek, hypotyreózy.
Paréza > 5 dní alebo predchádzajúca podvýživa => parenterálna výživa.
Medikamentózna liečba:
- Nevoľnosť => metoklopromid, ondansetrón.
- Prokinetika => erytromycín (žiadny dokázaný prínos), neostigmín (proserín), metoklopromid, tegaserod (momentálne nedostupné)?
Chirurgický prístup:
Včasná relaparotómia:
- Známky chirurgických komplikácií v priebehu 7-10 dní.
- Podozrenie na mechanickú SBO do 7-10 dní.
Neskorá relaparotómia:
- Pokračujúca paréza/SBO po 4 týždňoch.
Lekársky termín „paréza“ preložený z gréckeho „πάρεσις“ znamená oslabenie. Paréza je oslabenie vôľových pohybov, spôsobené najmä poškodením motorických centier mozgu a/alebo miechy, ako aj dráh periférneho a centrálneho nervového systému. Hlboká paréza, tiež nazývaná plégia alebo paralýza (z gréckeho „παράλυσις“ - relaxácia) je absolútna absencia vôľových pohybov, ktorá je spôsobená rovnakými dôvodmi ako paréza.
Paréza a hlboká paréza sú pohybové poruchy spôsobené poškodením pyramídového systému mozgu. Veľmi často sa po chirurgických zákrokoch vyvinie črevná paréza, ktorá môže byť sprevádzaná aj rozšírením žalúdka. V tomto prípade je črevná paréza spôsobená porušením rovnováhy vody a elektrolytov, ako aj chirurgickou traumou. Okrem toho. črevná paréza sa pomerne často vyskytuje v prítomnosti hypokaliémie, ktorá sa vyvíja v dôsledku straty krvi počas operácie alebo v dôsledku nadmerného opakovaného vracania v pooperačnom období.
Vo väčšine prípadov sa paréza čriev vyvinie na druhý alebo tretí deň po operácii. Tento stav vyžaduje okamžitú liečbu, pretože rozšírené črevo v dôsledku parézy ďalej zhoršuje existujúce poruchy elektrolytov a tiež prispieva k rozvoju intoxikácie. Niekedy sa u veľmi oslabených pacientov vyvinie peritonitída v dôsledku parézy. Okrem takzvanej pooperačnej parézy sa u detí pomerne často vyskytuje črevná paréza, ktorá je výsledkom hypoxie, zhoršenej mikrocirkulácie v črevách a zvýšenej tvorby plynov.
Prvým a možno aj hlavným príznakom črevnej parézy je jej nadúvanie, ktoré je často sprevádzané nadúvaním žalúdka. Stav sa zhoršuje hromadením a zadržiavaním plynov a so zväčšovaním V dôsledku stagnácie črevného obsahu sa v ňom rozvíjajú hnilobné procesy, zvyšuje sa hromadenie plynov. Zároveň poškodené a natiahnuté črevné steny, ktoré nedokážu absorbovať plyny, reagujú na tieto procesy zvýšeným vylučovaním hlienu a tekutiny. Okrem toho dochádza k nezvratným zmenám v črevných stenách a dochádza k dehydratácii tkaniva, znižuje sa objem cirkulujúcej krvi - a nastáva stav „protoplazmatického šoku“.
Osobitné miesto v diagnostike črevných paréz patrí röntgenovému vyšetreniu, ktoré začína prieskumným röntgenom brucha. Vyšetrenie sa vykonáva v dvoch polohách pacienta: horizontálne a vertikálne.
Paréza a prevencia
V závislosti od mechanizmu vývoja parézy a jej prechodu na terapeutické a preventívne opatrenia sa vykonávajú v niekoľkých hlavných oblastiach.
Po prvé, chirurgické zákroky sa musia vykonávať s dôsledným dodržiavaním zásad šetrnej techniky, ktorá je dôležitým prvkom prevencie pooperačných paréz.
Ak existuje zjavná hrozba rozvoja parézy, napríklad pri akútnej pankreatitíde, ťažkých poraneniach brucha a driekovej oblasti, je potrebné neustále vyprázdňovať žalúdok pomocou sondy.
Okrem toho sa používa blokáda sympatickej inervácie, ktorá sa dosiahne novokainovou perinefrickou blokádou. Pri hrozbe rozvoja dynamickej obštrukcie a pri liečbe perzistujúcej parézy je najúčinnejšia epidurálna blokáda.
Ďalším smerom terapeutického vplyvu na boj s parézami je využitie metód reflexnej stimulácie črevnej motility, ako je masáž brušnej steny, olejové, éterické alebo poloalkoholové obklady, liečebné klystíry a dráždenie konečníka.
- stav, ktorý sprevádza mnohé závažné ochorenia a je charakterizovaný postupným znižovaním tonusu črevnej steny a ochrnutím črevného svalstva. Hlavné prejavy črevnej parézy: rovnomerné nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, absencia črevných zvukov, excikóza, tachykardia, sekundárne respiračné zlyhanie. Diagnostika zahŕňa obyčajnú rádiografiu, ultrazvuk a CT brušných orgánov, kolonoskopiu, irrigoskopiu. Liečba črevnej parézy je komplexná: konzervatívna stimulácia motility, symptomatická terapia, intestinálna dekompresia, chirurgické opatrenia.
Všeobecné informácie
Črevná paréza je pomerne bežným prejavom patológie vnútorných orgánov. Paralýza svalov črevnej steny sa teda v 25% prípadov vyvíja na pozadí akútnej patológie brušných orgánov, menej často - s ťažkými ochoreniami kardiovaskulárneho systému, pľúc, s generalizovanou infekciou, endogénnou intoxikáciou. Medzi chirurgickými pacientmi všetkých profilov je črevná paréza diagnostikovaná len u 0,2 %. Viac ako 70% pacientov s touto patológiou je starších ako 60 rokov, takže paralýza čriev sa zvyčajne považuje za chorobu staroby. Medzitým sa črevná paréza môže vyskytnúť aj u novorodencov, detí rôzneho veku a tehotných žien. Paralytická črevná obštrukcia u tehotných žien je veľmi vážnou patológiou, ktorá sa vyvíja v jednom prípade z 50 000 tehotenstiev. Najčastejšie sa tento stav vyskytuje v druhom alebo treťom trimestri a vyznačuje sa vysokou úrovňou nebezpečenstva pre matku aj dieťa.
Príčiny
Črevná paréza sa môže vyvinúť v dôsledku intraperitoneálneho alebo retroperitoneálneho zápalového procesu (s peritonitídou, retroperitoneálnym flegmónom a inými ochoreniami). Príčinou tejto patológie môže byť narušenie prívodu krvi do čreva s rozvojom ischémie (s prasknutím aneuryzmy brušnej aorty, akútnou koronárnou insuficienciou a ireverzibilnou ischémiou myokardu) alebo porušením inervácie (s traumatickým alebo nádorovým poškodením miecha, inhibícia syntézy acetylcholínu v nervových zakončeniach, užívanie blokátorov vápnikových kanálov). Reflexná paréza sa vyvíja s renálnou kolikou, komplikovanou pneumóniou. Je tiež možné, že motorické schopnosti môžu byť narušené v dôsledku endogénnych a exogénnych intoxikácií a chirurgických zákrokov.
V patogenéze črevnej parézy existuje niekoľko štádií. V prvom štádiu sa vytvára paralýza hladkého svalstva čreva, peristaltika sa postupne spomaľuje, až sa motilita črevnej steny úplne zastaví. Druhá fáza je charakterizovaná stagnáciou tekutého obsahu a plynov v lúmene tenkého a hrubého čreva, čím sa postupne zvyšuje vnútročrevný tlak, ako aj priemer čreva. Tretia etapa je spojená s nárastom intoxikácie a tvorbou viacnásobného zlyhania orgánov. Črevná paréza môže byť lokalizovaná buď v špecifickom úseku čreva alebo postihuje celé tenké a hrubé črevo.
Riziko vzniku črevnej parézy je vyššie u pacientov, ktorí užívajú určité lieky (ktoré môžu inhibovať peristaltiku) a majú závažné dysselektrolytové a metabolické poruchy, najmä na pozadí závažnej infekčnej a interkurentnej patológie.
Príznaky črevnej parézy
Pacienti s črevnou parézou sa sťažujú na nadúvanie; stredne rozšírená bolesť brucha, ktorá nemá jasnú lokalizáciu a nie je náchylná na ožarovanie; nevoľnosť a zvracanie. Na začiatku ochorenia zvratky obsahujú zjedené jedlo a žalúdočnú šťavu; V priebehu času sa zvracanie stáva fekálnou povahou. Asi 40 % pacientov sa sťažuje na zápchu a nedostatočnú priechodnosť plynov, ale u druhej polovice môžu plyny a výkaly prechádzať aj po vzniku klinickej črevnej parézy. To isté platí pre zvýšenie teploty - horúčka nízkeho stupňa sa pozoruje u nie viac ako polovice pacientov, najčastejšie to naznačuje prítomnosť komplikácií (perforácia črevnej steny, peritonitída).
Výrazné nadúvanie na pozadí črevnej parézy vedie k posunutiu bránice a stlačeniu orgánov hrudnej dutiny. Klinicky sa to prejavuje dýchavičnosťou, plytkým dýchaním, tachykardiou a arteriálnou hypotenziou. Okrem toho dlhodobé vracanie na pozadí črevnej parézy môže viesť k dehydratácii, ktorá sa prejavuje suchými sliznicami a pokožkou a znížením rýchlosti diurézy.
Pri vyšetrení sa upozorňuje na progresívny nárast obvodu brucha (v niektorých prípadoch gastroenterológovia a chirurgovia berú tento znak do úvahy pri hodnotení závažnosti črevnej parézy). Pri palpácii je brucho stredne bolestivé (s ischemickými procesmi v črevnej stene aj bez nich); Auskultácia priťahuje pozornosť k výraznému zníženiu intenzity alebo úplnej absencii črevných zvukov. Stanoví sa pozitívny Lothuissenov príznak - na pozadí úplného ticha sa v brušnej dutine ozývajú dýchacie zvuky a zvuky srdca. Digitálne vyšetrenie konečníka odhalí rozšírenú a prázdnu rektálnu ampulku.
Medzi komplikácie črevnej parézy patrí ischémia črevnej steny s následnou perforáciou a peritonitídou. Spontánne perforácie sú zriedkavé, ale výskyt tejto komplikácie sa výrazne zvyšuje počas kolonoskopie a iných intervencií. Existuje niekoľko príznakov naznačujúcich vysokú pravdepodobnosť perforácie čreva: zväčšenie priemeru počiatočných úsekov hrubého čreva (céka) o viac ako 120 mm, trvanie črevnej parézy viac ako šesť dní. Úmrtnosť sa zvyšuje dvojnásobne pri zväčšení priemeru nad 140 mm a päťnásobne pri trvaní ochorenia viac ako sedem dní.
Krvácanie je pomerne zriedkavé a súvisí najmä s predchádzajúcou črevnou patológiou a ťažkou ischémiou črevnej steny. Ak ischémia postupuje, tvorí sa nekróza, ktorá sa prejavuje výskytom bubliniek plynu, a to ako v hrúbke steny čreva, tak aj v portálnej žile. Po regresii patologických zmien je možná tvorba črevných divertikulov.
Diagnóza črevnej parézy
Konzultácia s gastroenterológom a chirurgom umožňuje stanoviť klinické kritériá pre črevnú parézu: prítomnosť črevnej obštrukcie, vylúčenie mechanických príčin tohto stavu, stanovenie etiologických faktorov parézy.
Za najmenej citlivú metódu diagnostiky črevnej parézy sa považuje prieskumná rádiografia brušných orgánov v troch polohách (vertikálna, horizontálna, lateropozícia). Obrázky vizualizujú slučky tenkého a hrubého čreva rovnomerne naplnené plynom, horizontálne hladiny kvapaliny (bez typických Kloiberových pohárov), umiestnené na rovnakej úrovni. Hlavným kritériom je absencia mechanických obštrukcií.
Ultrazvuk a MSCT brušných orgánov sú špecifickejšie a citlivejšie techniky, počas ktorých sa zisťujú natiahnuté črevné kľučky, horizontálne hladiny tekutín a zvýšená pneumatizácia čreva. CT umožňuje presne určiť prítomnosť alebo neprítomnosť dôvodov parézy a črevnej obštrukcie, identifikovať plyn v hrúbke jej steny a určiť stupeň ischémie tenkého a hrubého čreva.
Liečba pacientov s črevnými parézami by mala prebiehať na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na chirurgii, s prevozom na gastroenterologické oddelenie po zlepšení stavu. Terapia začína konzervatívnymi opatreniami: vyprázdnením čriev odstránením plynov (hrubá žalúdočná sonda, plynová rektálna sonda), zrušením enterálnej záťaže, liečbou základného ochorenia (príčina črevných paréz), úpravou vodno-elektrolytových a metabolických porúch. Ako opatrenia zlepšujúce stav pacienta a urýchlenie riešenia paréz sa odporúča používať žuvačky (v oblasti gastroenterológie existuje množstvo vedeckých prác poukazujúcich na stimuláciu peristaltiky pri žuvaní), mierna fyzická aktivita, koleno pacienta. - poloha lakťa.
Konzervatívna terapia zahŕňa medikamentóznu stimuláciu peristaltiky neostigmínom. Prvé podanie lieku sa uskutočňuje za starostlivého hemodynamického monitorovania v prípade bradykardie sa podáva atropín. Ak sa po prvom podaní neostigmínu peristaltika nezvýši, odporúča sa začať jeho nepretržitú infúziu najmenej 24 hodín - účinnosť takejto taktiky je najmenej 75%. Podávanie neostigmínu je zakázané v prípade mechanickej črevnej obštrukcie, ischemických zmien alebo perforácie črevnej steny, ako aj v prípade gravidity, závažných neopraviteľných porúch rytmu, bronchospazmu a zlyhania obličiek. Použitie iných liekov na stimuláciu peristaltiky sa neodporúča, pretože majú nízku účinnosť a zvýšený výskyt komplikácií.
Existujú tri techniky na nechirurgickú intestinálnu dekompresiu: zavedenie hrubej trubice pod röntgenovým vedením, kolonoskopia s následnou drenážou, perkutánna punkcia céka a cekostómia. Indikácie pre použitie týchto techník sú: zväčšenie priemeru hrubého čreva o viac ako 100 mm; trvanie črevnej parézy viac ako tri dni v kombinácii s nedostatočným účinkom konzervatívnej terapie počas 48 hodín; nedostatok pozitívnej dynamiky z liečby neostigmínom alebo prítomnosť kontraindikácií jeho použitia. Kolonoskopia je metódou voľby, ale je zakázaná v prípade peritonitídy alebo perforácie čreva. Treba si uvedomiť, že izolovaná kolonoskopia je účinná u štvrtiny pacientov, kým kombinácia kolonoskopie so zavedením drenážnych hadičiek je účinná takmer v 90 % prípadov.
Perkutánna cekostómia sa predpisuje pacientom s vysokým rizikom intraoperačných komplikácií, keď sú konzervatívna terapia a kolonoskopia s dekompresiou neúčinné. Otvorená operácia sa používa pri absencii účinku všetkých vyššie uvedených opatrení, pri perforácii čreva a zápale pobrušnice. Vykonáva sa otvorená cekostómia a resekcia postihnutej časti čreva. Po chirurgickej liečbe sa narkotické analgetiká nepredpisujú, pretože môžu inhibovať motilitu črevnej trubice.
Prognóza a prevencia črevných paréz
Prognóza črevnej parézy sa výrazne líši v závislosti od veku pacienta a prítomnosti komplikácií. Najvyššia miera úmrtnosti sa pozoruje v prítomnosti komplikácií, ako je perforácia čreva - až 40%. U pacientov nad 65 rokov môže dôjsť k recidíve črevných paréz (u každého piateho človeka) s tvorbou chronického ileu. Neexistuje žiadna špecifická prevencia črevnej parézy, sekundárna prevencia pozostáva z včasnej identifikácie a liečby patológie, ktorá môže byť týmto stavom komplikovaná.
Črevná paréza je stav charakterizovaný nízkym tonusom hladkého svalstva. To vedie k narušeniu pohybu výkalov. V závažných prípadoch môže byť potrebná chirurgická liečba. Táto patológia sa vyvíja po operácii, na pozadí ochorení pľúc, srdca a tráviaceho traktu. V chirurgickej praxi tvoria črevné parézy až 0,2 % všetkých ochorení.
Riziková skupina zahŕňa starších ľudí nad 60 rokov. Je to spôsobené prítomnosťou chronických ochorení a častými operáciami. Paréza je často diagnostikovaná u novorodencov a tehotných žien. Tento stav má za následok paralytický ileus, keď napoly strávené jedlo stagnuje.
Hlavné etiologické faktory
Črevná paréza je spôsobená rôznymi dôvodmi. Identifikujú sa nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj tohto nebezpečného stavu:
- zápal pobrušnice;
- flegmóna;
- vykonávanie operácií na črevách;
- ischémia spôsobená aterosklerózou alebo trombózou;
- aneuryzma brušnej aorty;
- ischemická choroba srdca;
- poškodenie nervov v dôsledku poranení miechy a mozgu;
- akútne kardiovaskulárne zlyhanie;
- zápal pľúc;
- syndróm silnej bolesti (renálna kolika);
- nádory miechy;
- predávkovanie blokátormi vápnikových kanálov;
- intoxikácia.
Paréza je založená na nasledujúcich patologických procesoch:
- narušenie intestinálnej inervácie;
- porucha krvného obehu;
- reflexná reakcia.
Črevná stena človeka pozostáva z niekoľkých vrstiev (slizničnej, submukóznej, svalovej a vonkajšej seróznej). V počiatočnom štádiu dochádza k paréze buniek hladkého svalstva. To vedie k zníženiu peristaltiky (rytmické kontrakcie čriev). V priebehu času dochádza k stagnácii stolice a tekutín. To vedie k zvýšenému tlaku. V ďalšom štádiu sa objavia príznaky intoxikácie tela v dôsledku stagnácie metabolických produktov. Rizikové faktory pre rozvoj parézy zahŕňajú zhoršený stav vody a elektrolytov.
Ako sa prejavuje paréza?
Pri črevnej paréze sú príznaky nešpecifické. Pripomínajú zápalové ochorenia (enteritída, kolitída). Črevá chorých sa zle sťahujú. Medzi lokálne príznaky patrí mierna bolesť, plynatosť (nadúvanie), nevoľnosť, vracanie a pohyby čriev typu zápchy. Zhoršená priechodnosť čriev vedie k zvýšenej tvorbe plynov. Pacienti pociťujú ťažkosť v bruchu a praskajúcu bolesť.
Je difúzny a nemá žiadnu špecifickú lokalizáciu. Pooperačná obrna ilea (PSP) sa často prejavuje nevoľnosťou a vracaním. V počiatočných štádiách môžu zvratky obsahovať zvyšky polostráveného jedla. Následne obsah nadobúda fekálny charakter. Je to spôsobené tým, že chyme sa vrhá do nadložných častí gastrointestinálneho traktu.
Obrna čreva sa prejavuje zápchou. Pri vyšetrení pacienta a fyzickom vyšetrení možno zistiť závažnú parézu. Zisťuje sa bolesť brucha a nadúvanie. Auskultácia odhalí absenciu zvukov čriev. Počas digitálneho rektálneho vyšetrenia sa prázdna rektálna ampulka ľahko prehmatá.
Medzi bežné príznaky patrí mierne zvýšenie telesnej teploty, zrýchlený tep, znížený krvný tlak, dýchavičnosť a plytké dýchanie. Poruchy dýchania sú spôsobené posunom bránice a kompresiou pľúc a srdca. Pri črevnej paréze u detí a dospelých je horúčka zriedkavým príznakom.
Označuje vývoj komplikácií. V prítomnosti pooperačnej parézy s pravidelným vracaním existuje riziko dehydratácie (dehydratácie). To sa prejavuje ako bolesť hlavy a suchosť slizníc. Pri fyzickom vyšetrení sa často zistí pozitívny Lothuissenov príznak. Pri počúvaní peristaltiky čriev sa zisťujú iba zvuky srdca a dýchania.
Možné komplikácie parézy
Samoliečba a neprítomnosť lekára včas sú hlavnými dôvodmi rozvoja komplikácií. Paréza môže viesť k nasledujúcim následkom:
- dehydratácia;
- zahusťovanie krvi a tvorba krvných zrazenín;
- ischémia črevnej steny;
- perforácia (perforácia);
- zápal pobrušnice;
- akútna intestinálna obštrukcia;
- krvácajúca;
- nekróza tkaniva;
- tvorba divertikulov.
Ak pri vyšetrovaní pacienta neopatrne použijete kolonoskop, môžete náhodne poškodiť črevnú stenu. Riziko perforácie sa zvyšuje, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:
- paréza trvá viac ako 6 dní;
- zvýšenie priemeru čreva;
- absencia výkalov na týždeň.
V závažných prípadoch je funkcia srdca narušená. To sa prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie a poklesom krvného tlaku. V prítomnosti pooperačnej črevnej parézy sú komplikácie menej časté. Pri absencii náležitej lekárskej starostlivosti je možná smrť.
Plán vyšetrenia pacienta
Pri črevnej paréze sa liečba vykonáva po stanovení presnej diagnózy. Vyžadujú sa tieto štúdie:
- fyzikálne vyšetrenie vrátane palpácie, perkusie a auskultácie;
- viacvrstvová počítačová tomografia;
- rádiografia v 3 projekciách;
- irrigoskopia.
Röntgenové vyšetrenie odhalí roztiahnuté črevné slučky a hladiny tekutín. Najinformatívnejšie sú ultrazvuk a tomografia. Umožňujú vám identifikovať nahromadenie plynov, preťahovanie črevných slučiek a príznaky stagnácie výkalov. V tomto prípade neexistuje žiadna prekážka. Toto je dôležitý rozdiel medzi parézou a mechanickou obštrukciou.
Konzervatívne metódy liečby
Na boj proti pooperačnej črevnej paréze sa používajú rôzne metódy. V akútnom období je potrebná hospitalizácia na chirurgickom oddelení. Liečba zahŕňa nasledujúce aspekty:
- odstránenie vzniknutých plynov;
- dočasné odmietnutie jesť;
- odstránenie hlavnej príčiny parézy;
- normalizácia stavu vody a elektrolytov;
- zlepšený metabolizmus;
- stimulácia peristaltiky;
- obmedzenie fyzickej aktivity;
- užívanie liekov (Proserina);
- infúzna terapia.
Dekompresia sa často vykonáva pomocou endoskopu. Prvá pomoc pre pacienta je zbaviť sa nadbytočných plynov, pretože sú pre telo škodlivé. Najčastejšie používanou metódou je zavedenie špeciálnej trubice do konečníka. Cez ňu sa budú uvoľňovať plyny. S rozvojom dehydratácie je indikovaná masívna infúzna terapia.
Najčastejšie používané lieky sú Prozerin a Atropine. Ten je indikovaný na zníženie srdcovej frekvencie. Konzervatívna liečba črevnej parézy zahŕňa použitie roztoku Proserin. Liek sa nepoužíva v prípadoch perforácie, bradykardie a ischémie. Liek nie je vhodný na liečbu tehotných žien.
Pri absencii účinku konzervatívnej liečby, zväčšenia priemeru hrubého čreva a parézy trvajúcej viac ako 3 dni sa vykoná dekompresia. Zahŕňa vloženie hrubej sondy alebo kolonoskopu s následnou drenážou. Cecostómia sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Tento postup zahŕňa vytvorenie fistuly v slepom čreve. Vykonáva sa, keď existuje vysoké riziko komplikácií.
Radikálna liečba a prevencia
Cecostómia je zákrok, ktorý sa vykonáva pomerne zriedkavo, no za určitých okolností sa bez neho nezaobíde. V závažných prípadoch sa vykonáva otvorená operácia čriev. Najúčinnejšími typmi operácií sú resekcia a cekostómia.
Metóda kolonoskopie s drenážou pomáha väčšine pacientov, preto sa radikálna liečba vykonáva len zriedka. Zdravotná prognóza je určená nasledujúcimi faktormi:
- načasovanie lekárskej starostlivosti;
- včasnosť návštevy pacienta u lekára;
- vek osoby;
- prítomnosť komplikácií.
V prípade perforácie steny hrubého čreva sa smrť pozoruje v 40% prípadov. Aj po úplnom zotavení je v budúcnosti možný opätovný rozvoj parézy. Relapsy sa pozorujú hlavne u starších a oslabených ľudí. Špecifická prevencia parézy neexistuje. Na zníženie pravdepodobnosti rozvoja tejto patológie je potrebné dodržiavať nasledujúce opatrenia:
- pohybovať sa viac;
- dobre najesť;
- obohatiť stravu o vlákninu a pektín;
- rýchlo liečiť chronické a akútne črevné ochorenia;
- uprednostňovať laparoskopické operácie;
- zabrániť otravám a poraneniam mozgu a miechy;
- liečiť existujúce patológie srdca a pľúc.
Najčastejšie sa paréza vyvíja v pooperačnom období po otvorených brušných intervenciách. V poslednej dobe je endoskopická liečba čoraz bežnejšia. Je to bezpečnejšie a menej pravdepodobné, že povedie k paréze.
