Plán prednášok 1. Definícia akútnej apendicitídy. 2. Anatomické a fyziologické znaky. 3. Klasifikácia apendicitídy. 4. Klinické príznaky apendicitídy. 5. Atypické formy akútnej apendicitídy. 6. Diferenciálna diagnostika. 6. Liečebná taktika a voľba liečebnej metódy. 7. Komplikácie akútnej apendicitídy, klinický obraz, diagnostika, liečba. 8. Chronická apendicitída, klinický obraz, diagnostika, liečba. 9. Videofilm.
Akútna apendicitída je nešpecifický (často flegmonózno-hnisavý) zápalový proces apendixu, ktorý vzniká pôsobením (hlavne kombináciou) viacerých faktorov: primárna nešpecifická infekcia, zmeny všeobecnej a lokálnej reaktivity, porucha krvi zásobovanie spôsobené dysfunkciou neurohumorálneho aparátu lokálneho alebo celkového pôvodu. Termín navrhol R. Fitz v roku 1886. Akútna apendicitída je jedným z najčastejších akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov. Výskyt prevláda u žien, závisí hlavne od veku a je (V.G. Zaitsev, 1989): u detí do 1 roka - 3,48 prípadov na 10 tisíc obyvateľov, u detí od 1 do 14 rokov - 11,4, od 15 do 59 rokov - 114,9, od 60 do 69 rokov - 29,7, 70 rokov a viac - 15,8. Ak je teda podmienečne priemerná dĺžka života 60 rokov, potom bude mať každý človek slepé črevo odstránené do konca života.
Za posledných 10 rokov sa pooperačná úmrtnosť na Ukrajine na akútnu apendicitídu pohybovala v rozmedzí 0,16-0,24%. Zarážajúce sú najmä absolútne čísla: 0,2 % z 220 tisíc ľudí podstupujúcich operáciu je 440 ľudí!, teda o niečo viac, ako je počet študentov v jednom kurze na Ternopilskej lekárskej univerzite. Mortalitu na akútnu apendicitídu v 10 regiónoch Ukrajiny v roku 2005 určovali tieto faktory: - závažnosť ochorenia 19,7 % - neskorá hospitalizácia 46,1 % - technické chyby pri operácii 5,2 % - taktické chyby 6,8 % - liečba pooperačných defektov 7,7 % - sprievodné choroby 9,3 % - neskoré operácie 5,2 %
Kortiko-viscerálne, viscerálno-viscerálne, autoviscerálne (vlastného procesu), neuroregulačné poruchy Cievne a svalové kŕče, trombóza, embólia vetiev a. appendiculare Akútna apendicitída Aktivácia nešpecifickej infekcie (Escherichia coli, enterokok) Poruchy celkových a lokálna reaktivita Ischémia a zóny trofických porúch alebo samotný apendix Patogenéza akútnej apendicitídy
Klinická klasifikácia (V.I. Kolesov, 1959). ja Akútna jednoduchá (povrchová) apendicitída: a) bez všeobecných klinických príznakov a s výraznými, rýchlo miznúcimi lokálnymi prejavmi; b) s menšími všeobecnými klinickými príznakmi a výraznými lokálnymi prejavmi ochorenia. II. Deštruktívna apendicitída (flegmonózna, gangrenózna, perforovaná): a) s klinickým obrazom stredne ťažkého ochorenia a príznakmi lokálnej peritonitídy; b) so závažným klinickým obrazom a príznakmi lokálnej peritonitídy. III. Komplikovaná apendicitída: a) s infiltrátom apendixu; b) s apendikulárnym abscesom; c) s difúznou peritonitídou; d) s inými komplikáciami (pyleplebitída, sepsa).
ja Akútna jednoduchá apendicitída. II. Akútna deštruktívna apendicitída: 1. S lokálnou neohraničenou peritonitídou. 2. Komplikované: a) apendikálny infiltrát rôznej lokalizácie; b) apendixový absces rôznej lokalizácie; c) difúzna purulentná peritonitída; d) pyleflebitídu; e) abscesy pečene; e) sepsa. Klinická klasifikácia
Patanatomická klasifikácia akútnej apendicitídy (A.I. Abrikosov, 1957). ja Katarálna (povrchová) apendicitída, primárny afekt. II. Flegmonózna apendicitída: 1. Jednoduchá flegmonózna apendicitída. 2. Flegmonózno-ulcerózna apendicitída. 3. Apostematózna apendicitída: a) bez perforácie; b) s perforáciou. III. Gangrenózna apendicitída (primárna, sekundárna): a) bez perforácie; b) s perforáciou.
Všeobecne 1. Obmedzenie pohybov v pravom bedrovom kĺbe pri chôdzi, podopieranie bedrovej oblasti pravou rukou v ľahu, prevažne leží na pravom boku s pravou dolnou končatinou mierne pokrčenou v bedrovom kĺbe: 2. Jazyk je často; suchá a pokrytá 3. Telesná teplota je mierne zvýšená (do 38° C), konštantná; rektálna teplota - zvýšená o viac ako jeden stupeň od telesnej teploty (Lenanderov príznak); 4. Pulz - adekvátny zvýšeniu telesnej teploty - tachykardia. Objektívne znaky
Lokálne - 1. Obmedzenie dýchacích pohybov prednej brušnej steny v pravej bedrovej oblasti a pravej polovici brucha 2. Hyperstézia kože v pravej bedrovej oblasti 3. Napätie svalov prednej brušnej steny vpravo iliaca oblasť a pravá polovica brucha pri povrchovej palpácii, často v kombinácii so zvýšenou citlivosťou a strednou bolesťou 4. Silná lokálna bolesť pri hlbokom palpácii v pravej iliačnej oblasti, niekedy vyžarujúca do paraumbilikálnej a epigastrickej oblasti 5. Oslabenie peristaltických zvukov pri auskultácii brucha 6. Pozitívne apendikulárne symptómy
Apendikálny infiltrát Subjektívne príznaky 1. záchvat akútnej apendicitídy pred niekoľkými dňami s následným zlepšením celkového stavu 2. mierna, mierna neustála bolesť v pravej bedrovej oblasti, ktorá sa môže trochu zintenzívniť pohybom a kašľom Objektívne príznaky 1 subfebrilná telesná teplota (až do 38,0 -38,5 0 C) tachykardia primeraná telesnej teplote v pravej bedrovej oblasti (alebo v inej, v závislosti od lokalizácie a polohy apendixu u konkrétneho pacienta na pozadí rôzneho stupňa výrazného napätia svalov brušnej steny a zápalové prejavy podráždenia pobrušnice nádorovitý útvar je zistený palpáciou nepravidelného tvaru s viac-menej jasnými kontúrami, nie celkom hladkým povrchom, hustý, mierne alebo nehybný, bolestivý, 3-4 až cm veľký; rovnaká tvorba podobná nádoru môže byť určená vaginálnym alebo rektálnym vyšetrením s miernym posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením SHOE;
Absces apendixu Príznaky 1 zosilnenie a rozšírenie lokálnej bolesti (subjektívne a objektívne) 2 zhoršenie celkového stavu (horúčka, malátnosť, intoxikácia) 3 hektická telesná teplota pri meraní každú hodinu, niekedy horúčka 4 výskyt alebo zvýšenie príznakov podráždenia pobrušnice v infiltračnej zóne 5 možný vzhľad príznak kolísania pri palpácii infiltrátu cez prednú brušnú stenu alebo pri vaginálnom (rektálnom) vyšetrení 6 výrazné zvýšenie leukocytózy a posun leukocytového vzorca doľava 7 príznakov abdominálneho abscesu pri ultrazvukovom vyšetrení
Pyleflebitída Príznaky 1 ťažký celkový stav, bledá tvár, sup- alebo ikterická skléra, ťažká celková slabosť 2 stála mierna bolesť hlavne v pravej polovici brucha, pravé podrebrí 3 telesná teplota 39-40 °C, intermitentná, so silnou horúčkou, silná pot 4 pulz časté, slabé 5 brucho stredne opuchnuté, mäkké, mierne bolestivé, príznaky podráždenia pobrušnice negatívne 6 zväčšené, bolestivé na palpáciu pečeň, pozitívny Ortnerov príznak, niekedy zväčšená slezina 7 vysoká neutrofilná leukocytóza (15-30 x 10 9) s výrazný posun doľava, progresívna anémia, hyperbilirubinémia 8 často sa objavuje reaktívny exsudát v pravej pleurálnej dutine, čo je overené RTG alebo ultrazvukom; prítomnosť príznakov pečeňového abscesu na ultrazvuku
Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy. Na overenie diagnózy „akútnej apendicitídy“ sa v klinickej praxi najčastejšie používajú: - všeobecný krvný test - za najcharakteristickejšiu zmenu sa považuje neutrofilná leukocytóza s viac či menej výrazným posunom leukocytového vzorca doľava (vzhľad mladých foriem neutrofilných leukocytov); - všeobecný rozbor moču - normálny v prípade jednoduchej as nešpecifickými príznakmi intoxikácie v prípade deštruktívnej akútnej apendicitídy. Okrem toho na overenie akútneho zápalu slepého čreva v niektorých prípadoch možno využiť prieskumný röntgen brušných orgánov, meranie kontaktnej teploty kože či termogram prednej brušnej steny, ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, laparocentézu a laparoskopiu.
Diferenciálna diagnostika Pravostranná bazálna pleuropneumónia Infarkt myokardu Interkostálna neuralgia Akútna gastritída Žalúdočná flegmóna Exacerbácia peptického vredu Akútna cholecystitída Akútna pankreatitída Akútna črevná obštrukcia Akútna mezenterická trombóza Akútna divertikulitída (Akutárna apoplexová vnútorná gravidita u žien) torzia ovariálnej cysty, akútna adnexitída, endometritída, pelvioperitonitída) Ochorenie močových ciest (renálna kolika, pyelonefritída)
Terapeutická taktika a výber liečebnej metódy Konzervatívna liečba je indikovaná len pri infiltrácii apendixu diagnostikovanej pred operáciou alebo počas nej a zahŕňa: obmedzený motorický režim; kompletná vysokokalorická strava s vylúčením potravín bohatých na vlákninu zo stravy; chlad v pravej iliakálnej oblasti s existujúcimi lokálnymi príznakmi podráždenia pobrušnice (0,5-1,5 dňa), keď sa eliminuje - teplo (vyhrievacia podložka, UHF); komplexná, podľa všeobecne uznávaných zásad, antibakteriálna terapia (najlepšie parenterálna), zameraná na flóru hrubého čreva; perirenálne novokainové blokády antibiotikami každý druhý deň (3-5 na kurz); detoxikačná infúzna terapia (osmoterapia, stimulácia diurézy v prvých dňoch); stimulácia obranyschopnosti organizmu. Ak je výsledok takejto liečby pozitívny, apendixový infiltrát sa postupne upraví (v priemere po 1-2 týždňoch počas tohto obdobia sa objem konzervatívnej liečby primerane zníži). Po odstránení klinických príznakov je pacient prepustený z nemocnice s odporúčaním vykonať plánovanú operáciu slepého čreva o 2-4 mesiace.
Chronická apendicitída Klasifikácia 1. Primárne - patologické zmeny v apendixe sa vyvíjajú postupne bez známok akútneho záchvatu. 2. Sekundárne: 1). reziduálne (reziduálne) - patologické zmeny sa objavujú po záchvate akútnej apendicitídy, apendikálneho infiltrátu, apendikálneho abscesu; 2). recidivujúce - s ním dochádza k opakovaným akútnym záchvatom. Klinické príznaky Subjektívne príznaky: - prekonaná akútna apendicitída (neoperovaná), infiltrát apendikula (absces); - bolesť v pravej iliačnej oblasti rôznej povahy na začiatku, spojená s jedlom, fyzickou aktivitou pacienta, strednej intenzity; - nekonzistentné, stredne závažné (alebo menšie) príznaky porúch prechodu črevného obsahu a črevnej motility; - absencia príznakov zápalového procesu. Objektívne znaky: - bolesť pri hlbokej palpácii v pravej iliačnej oblasti (v oblasti, kde sa nachádza slepé črevo); - absencia lokálnych príznakov zápalu a príznakov peritoneálneho podráždenia; - možné (žiadne patognomické) pozitívne apendikulárne symptómy
Definícia a prevalencia Akútna apendicitída je zápal apendixu céka, jedno z najčastejších chirurgických ochorení. Výskyt akútnej apendicitídy je 4-5 osôb na 1000 obyvateľov. Akútna apendicitída sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 až 40 rokov, ženy sú postihnuté 2-krát častejšie ako muži; Úmrtnosť je 0,1-0,3%, pooperačné komplikácie - 5-9%.
Anatómia Červovité slepé črevo je priamym pokračovaním slepého čreva. Nachádza sa na sútoku troch pozdĺžnych pásikov (tieňov). Jeho dĺžka sa pohybuje vo veľmi širokých medziach. V priemere je to 7-10 cm, ale môže sa líšiť od 0,5 do 30 cm alebo viac. Vo väčšine prípadov má slepé črevo mezentériu - zdvojenie pobrušnice. Perivaskulárne pozdĺž tepny apendixu do nej prenikajú nervy - deriváty plexus mesenterica superior.
Fyziológia Väčšina vedcov ju považuje za druh mandlí tráviaceho traktu, pretože obsahuje veľké množstvo lymfoidného tkaniva v sliznici. Lymfoidné tkanivo je najviac vyvinuté v detstve, najmä vo veku 12-16 rokov. Počnúc 30. rokom života sa počet folikulov výrazne znižuje a do 60. roku života úplne zmiznú.
Možnosti umiestnenia Najčastejšie sa slepé črevo nachádza vo vnútri pobrušnice a jeho vrchol smeruje nadol. Existujú však rôzne možnosti jeho umiestnenia tak vo vzťahu k slepému črevu, ako aj v závislosti od umiestnenia samotného čreva.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA * Príčiny akútnej apendicitídy neboli doteraz úplne študované. Na vysvetlenie mechanizmov rozvoja zápalu v slepom čreve bolo navrhnutých mnoho teórií. Hlavné teórie: Infekčné; neurovaskulárne; Prispievajúce faktory: Obturácia (kameň, červy atď.) Gastrointestinálne ochorenia
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Neurovaskulárna teória: Zástancovia neurovaskulárnej teórie sa domnievajú, že najskôr dôjde k reflexnej poruche regionálneho prietoku krvi v slepom čreve (vazospazmus, ischémia) a potom k trombóze vyživujúcich ciev, čo vedie k trofickým poruchám v stene slepého čreva. apendixu, až po nekrózu. Niektorí vedci pripisujú dôležitosť alergickému faktoru. Túto teóriu podporuje značné množstvo hlienu a Charcot-Leydenových kryštálov v lúmene slepého čreva.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Moderné myšlienky: Proces začína funkčnými poruchami ileocekálneho uhla (bauginospazmus), céka a červovitého apendixu. Poruchy trávenia vedú k vzniku spastických javov (zvýšené hnilobné procesy v črevách, atónia a pod.), v dôsledku ktorých sa hrubé črevo a slepé črevo zle vyprázdňujú. Cudzie telesá v slepom čreve, fekálne kamene a červy môžu vyvolať kŕče. Spazmus hladkých svalov apendixu vedie aj k regionálnemu vaskulárnemu spazmu a lokálnemu narušeniu trofizmu sliznice (primárny Aschoffov afekt).
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Moderné myšlienky: Zhoršená evakuácia, stagnácia črevného obsahu prispievajú k zvýšeniu virulencie črevnej mikroflóry, ktorá pri primárnom afekte ľahko prenikne do steny apendixu a spôsobí v ňom typický zápalový proces. Spočiatku sa saturácia leukocytov vyskytuje iba v sliznici a submukóznej vrstve a potom vo všetkých vrstvách slepého čreva. Infiltrácia je tiež sprevádzaná reštrukturalizáciou lymfoidného tkaniva (hyperplázia). Vznik zón ischémie a nekrózy prispieva k tvorbe patologických enzýmov (cytokináza, kalikreín atď.) s vysokou proteolytickou aktivitou, čo vedie k ďalšej deštrukcii steny apendixu, až k jeho perforácii a rozvoju hnisavého zápalu pobrušnice. .
Klasifikácia (V.I. Kolesov, 1972) * Rozlišujú sa tieto formy akútnej apendicitídy: 1) mierna (apendixová kolika); 2) jednoduché (povrchné); 3) deštruktívne: a) flegmonózne, b) gangrenózne, c) perforačné; 4) komplikované: a) infiltrát apendixu (dobre ohraničený, progresívny), b) absces apendixu, c) hnisavý zápal pobrušnice, d) iné komplikácie akútneho zápalu slepého čreva (sepsa, pyleplebitída a pod.).
KLINIKA Akútna apendicitída je charakterizovaná určitým komplexom symptómov, ktorý závisí od viacerých príčin: čas, ktorý uplynul od okamihu ochorenia, umiestnenie apendixu, povaha patomorfologických zmien v samotnom apendixe aj v brušnej dutine , vek pacienta, prítomnosť sprievodnej patológie a fyziologický stav tela.
KLINIKA * Choroba začína náhle, uprostred úplnej pohody, bez prodromálneho obdobia. Najdôslednejším príznakom je bolesť brucha, ktorá je zvyčajne trvalá. Lokalizácia bolesti na začiatku ochorenia je variabilná. Najčastejšie sa objaví okamžite v pravej bedrovej oblasti, ale môže sa vyskytnúť v epigastriu (Kocherov príznak) alebo v periumbilikálnej oblasti (Kümmelov príznak) a až po niekoľkých hodinách sa presunie do pravej bedrovej oblasti. V niektorých prípadoch sa klinický obraz akútnej apendicitídy vyvíja veľmi rýchlo a bolesť nie je lokalizovaná, ale okamžite sa vyskytuje v celom bruchu.
KLINIKA Ďalším dôležitým príznakom je zvracanie. Pozoruje sa približne u 40 % pacientov a v počiatočných štádiách ochorenia má reflexnú povahu. Zvracanie je často jednorazové. Nevoľnosť sa zvyčajne vyskytuje po bolesti a má vlnový charakter. Niekedy dochádza k zadržiavaniu stolice a strate chuti do jedla, ale môže sa vyskytnúť jednorazová hnačka, ktorá sa stáva častejšou s retrocekálnym alebo panvovým umiestnením zapáleného procesu a môže slúžiť ako patognomický príznak atypických foriem ochorenia. Poruchy močenia sú zriedkavé a môžu súvisieť s nezvyčajným umiestnením procesu (v blízkosti obličiek, močovodu, močového mechúra). Teplotná reakcia závisí od formy ochorenia a prítomnosti komplikácií (od nízkostupňových, febrilných, zriedka hektických)
KLINIKA * Hlavné príznaky: Razdolského príznak - povrchovou palpáciou je možné identifikovať oblasť hyperestézie v pravej bedrovej oblasti Rovsingov príznak - vyšetrujúci lekár tlačí ľavou rukou na brušnú stenu v ľavej bedrovej oblasti podľa umiestnenie zostupného hrubého čreva; Bez odstránenia ľavej ruky, pravá krátko zatlačí na prednú brušnú stenu na prekrývajúcej sa časti hrubého čreva. S pozitívnym príznakom pacient cíti bolesť v pravej iliačnej oblasti.
KLINIKA * Hlavné príznaky: Voskresenského príznak - lekár stojaci napravo od pacienta si ľavou rukou stiahne košeľu a pravou rukou po nej kĺže končekmi prstov z epigastrickej oblasti smerom k pravej bedrovej oblasti. Na konci sklíčka pacient cíti ostrú bolesť (príznak sa považuje za pozitívny). Symptóm Sitkovského - Pacient je umiestnený na ľavej strane. Intenzifikácia alebo výskyt bolesti v pravej iliačnej oblasti je charakteristický pre akútnu apendicitídu.
KLINIKA * Hlavné symptómy: Barthomierov-Mikhelsonov symptóm - zvýšená bolesť pri palpácii pravej bedrovej oblasti pri polohe pacienta na ľavej strane. Krymovovým príznakom je bolesť pri vyšetrovaní pobrušnice končekom prsta cez vonkajší otvor pravého inguinálneho prstenca.
KLINIKA * Hlavné príznaky: Dumbadzeho symptóm - objavenie sa bolesti pri vyšetrovaní pobrušnice končekom prsta cez pupok. Symptóm Yaure-Rozanov sa používa na diagnostiku apendicitídy s retrocekálnym umiestnením prílohy: pri stlačení prstom v oblasti bedrového trojuholníka Petit sa objaví bolesť.
KLINIKA * Hlavné príznaky: Rektálne (u mužov) alebo vaginálne (u žien) vyšetrenie je dôležité pri rozpoznaní akútnej apendicitídy. Mali by sa vykonávať u všetkých pacientov a sú zamerané na zistenie citlivosti pobrušnice panvy (Douglasov plač) a stavu iných panvových orgánov, najmä u žien. Symptóm Shchetkin-Blumberg je spôsobený pomalým tlakom prstov na brušnú stenu a rýchlym stiahnutím ruky. V momente odstránenia ruky sa objaví akútna lokalizovaná bolesť v dôsledku podráždenia zapáleného pobrušnice.
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u detí * Akútna apendicitída u detí sa vyskytuje v akomkoľvek veku a jej priebeh je spôsobený zníženou odolnosťou pobrušnice voči infekcii, malou veľkosťou omenta, ako aj zvýšenou reaktivitou pobrušnice. detské telo. V tomto ohľade je akútna apendicitída u detí závažná, choroba sa vyvíja rýchlejšie ako u dospelých, s veľkým percentom deštruktívnych a perforovaných foriem.
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u detí * rýchly nástup ochorenia; vysoká teplota 38-40° C; kŕčovité bolesti brucha; opakované vracanie, hnačka; Frekvencia pulzu často nezodpovedá teplote; rýchly vývoj deštruktívnych zmien v prílohe; závažné príznaky intoxikácie; častý vývoj difúznej peritonitídy.
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u starších a senilných ľudí * vymazaný priebeh ochorenia v dôsledku necitlivosti tela a sprievodných ochorení; teplota je často normálna, jej zvýšenie na 38o C a vyššie sa pozoruje u malého počtu pacientov mierne vyjadrené; ochranné svalové napätie chýba alebo je slabo vyjadrené; rýchly rozvoj deštruktívnych zmien v slepom čreve (v dôsledku vaskulárnej sklerózy), mierne zvýšenie počtu krvných leukocytov, mierny posun vo vzorci leukocytov doľava aj pri deštruktívnych formách.
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u tehotných žien * V druhej polovici tehotenstva sa mení lokalizácia bolesti a citlivosti (posunutie céka a apendixu zväčšenou maternicou). Ochorenie často začína náhle s výskytom akútnej, pretrvávajúcej bolesti brucha, nevoľnosťou a vracaním. V dôsledku zmien v umiestnení apendixu možno bolesť brucha zistiť nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v pravom bočnom boku brucha, v pravom hypochondriu a dokonca aj v epigastrickej oblasti. Svalové napätie nie je vždy možné zistiť, najmä v poslednej tretine tehotenstva, v dôsledku silného pretiahnutia prednej brušnej steny. Z bolestivých techník majú najväčšiu diagnostickú hodnotu symptómy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky a Rozdolsky. Leukocytóza pri akútnej apendicitíde u tehotných žien je vo väčšine prípadov 810912109 / l, často s posunom doľava.
DIAGNOSTIKA * Starostlivé zhromažďovanie a popis pacientových sťažností a anamnézy. Identifikácia symptómov charakteristických pre akútnu apendicitídu (palpácia, perkusie brucha). Rektálne a vaginálne vyšetrenia. Laboratórny výskum. Vylúčenie chorôb simulujúcich akútnu patológiu v brušnej dutine
Laboratórne testy * Minimálne laboratórne testy na stanovenie diagnózy akútnej apendicitídy zahŕňajú: všeobecný krvný test, test moču, stanovenie pomeru neutrofilov a leukocytov (n/l), Kalf-Kalifa index intoxikácie leukocytmi.
Laboratórne štúdie Leukocytóza je charakteristická pre všetky formy akútnej apendicitídy a nemá patognomický význam, pretože sa pozoruje aj pri iných zápalových ochoreniach. Malo by sa zvážiť a interpretovať iba v spojení s klinickými prejavmi ochorenia. Hodnotenie leukocytového vzorca má významnejšiu diagnostickú hodnotu (prítomnosť posunu neutrofilov - výskyt juvenilných foriem, zvýšenie pomeru n / l o viac ako 4 naznačuje deštruktívny proces). S rozvojom deštruktívneho procesu môže dôjsť k (niekedy veľmi výraznému) zníženiu počtu leukocytov v porovnaní s normou s prevahou pásových neutrofilov a iných mladých foriem, čo naznačuje výrazné zaťaženie hematopoetického systému. Tento jav sa nazýva „konzumná leukocytóza“.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA Akútnu apendicitídu treba odlíšiť od akútnych ochorení dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru. Prezrádza to výrazná variabilita v umiestnení apendixu v peritoneálnej dutine, často absenciou typického klinického obrazu ochorenia.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA * Akútna pankreatitída Akútna cholecystitída Perforovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred Akútna črevná obštrukcia Narušené mimomaternicové tehotenstvo Skrútená cysta alebo prasknutie vaječníkov Akútna adnexitída Crohnova choroba Perforácia Meckelovho divertikula alebo Meckelovho divertikula. Pravostranná renálna kolika Toxická infekcia jedlom Akútna mezenterická lymfadenitída Akútna pleuropneumónia Infarkt myokardu (abdominálna forma)
CHIRURGICKÁ LIEČBA Všetci pacienti so stanovenou diagnózou akútnej apendicitídy, bez ohľadu na čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia, podliehajú chirurgickej liečbe. Princíp včasnej operácie musí byť neotrasiteľný. Výrazné oneskorenie chirurgického zákroku aj pri relatívne miernom priebehu ochorenia vytvára riziko závažných až smrteľných komplikácií.
CHIRURGICKÁ LIEČBA Chirurgická liečba nie je indikovaná u dvoch kategórií pacientov: s dobre ohraničeným, vytvoreným apendixovým infiltrátom, ktorý nemá tendenciu k abscesu; s miernou apendicitídou, nazývanou „apendikulárna kolika“. V tomto prípade, ak je normálna telesná teplota a normálna hladina leukocytov v krvi, je indikované pozorovanie pacienta počas 4-6 hodín pomocou potrebných výskumných metód (laboratórne, röntgenové, inštrumentálne atď.).
KOMPLIKÁCIE AKÚTNEHO APENDICITÍDY Apendikulárny infiltrát: s involúciou infiltrátu po 4-6 týždňoch. a s tvorbou abscesov Rozsiahla hnisavá peritonitída Vnútrobrušné abscesy (panvové, interintestinálne, subfrenické) Pyleflebitída (septická tromboflebitída portálnej žily a jej prítokov) Pečeňové abscesy Sepsa
Apendikulárny infiltrát Apendikulárny infiltrát sa zvyčajne vytvorí do 3-5 dní od začiatku ochorenia. Ide o konglomerát pozostávajúci zo zápalovo zmenených črevných slučiek, omenta, ohraničujúceho zapálené apendix a okolo neho nahromadený exsudát z voľnej brušnej dutiny. Klinickým príznakom infiltrácie je detekcia bolestivého zápalového nádoru v pravej iliačnej oblasti pri palpácii. Do tejto doby sa celkový stav pacienta zlepšuje, telesná teplota klesá a bolesť klesá. Pacient zaznamenáva tupú bolesť v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa pri chôdzi zintenzívňuje. Neexistujú žiadne známky peritoneálneho podráždenia. Apendikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo abscesovať.
Apendikálny infiltrát V prvom prípade dochádza k normalizácii teploty, zmenšeniu veľkosti infiltrátu, vymiznutiu bolesti v pravej iliačnej oblasti, normalizácii krvného obrazu po konzervatívnej liečbe vrátane pokoja na lôžku, antibiotickej terapie a fyzioterapeutických procedúr. Všetkým pacientom, u ktorých bola konzervatívna terapia účinná, sa odporúča po 1,5-2 mesiacoch podstúpiť apendektómiu. po prepustení z nemocnice.
Abscesná tvorba appendikulárneho infiltrátu Pri druhej možnosti dochádza k abscesovej tvorbe appendikulárneho infiltrátu. Absces slepého čreva sa otvorí v endotracheálnej anestézii pomocou svalových relaxancií prostredníctvom obvyklého chirurgického rezu Volkovich-Dyakonov alebo extraperitoneálnym prístupom bližšie k hrebeňu bedrovej kosti, aby sa zabránilo vniknutiu hnisu do voľnej brušnej dutiny. Po odstránení hnisu sa vykoná starostlivá kontrola ileocekálnej oblasti a ak sa zistí gangrenózny proces, odstráni sa. Abscesná dutina je vyčerpaná. Takže s abscesujúcim infiltrátom apendixu je indikované otvorenie abscesu, ale s tvorbou hustého infiltrátu sú všetky manipulácie okrem tamponády kontraindikované.
Generalizovaná purulentná peritonitída Ak sa pri otvorení brušnej dutiny zistí difúzna hnisavá peritonitída, operácia cez lokálny prístup v pravej bedrovej oblasti sa zastaví a vykoná sa stredná laparotómia. Následne sa taktika chirurgickej intervencie nelíši od zásad liečby rozšírenej peritonitídy.
POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE Komplikácie z operačnej rany (infiltrácia, hnisanie, ligatúrne fistuly). Komplikácie z brušných orgánov: purulentno-septické (rozšírená peritonitída, intraabdominálne abscesy), ako aj intraabdominálne krvácanie, akútna črevná obštrukcia, črevné fistuly. Komplikácie z iných orgánov a systémov.
Komplikácie z brušných orgánov Do tejto skupiny komplikácií patrí pooperačná peritonitída, tvorba perikultúrnych infiltrátov, abscesy (interloop, panvové a subfrenické abscesy), krvácanie do brušnej dutiny, akútna črevná obštrukcia, črevné fistuly.
Komplikácie z brušných orgánov Pooperačná peritonitída je pomerne zriedkavá, ale nebezpečná komplikácia. Príčinou peritonitídy je zlyhanie stehov jej pahýľa, ako aj perforácia nekrotických oblastí céka alebo hnisanie hematómov. Liečba je relaparotómia a liečba zápalu pobrušnice podľa všetkých pravidiel pre túto komplikáciu.
Komplikácie z brušných orgánov Infiltráty a abscesy brušnej dutiny. Môže súvisieť s chybami počas chirurgického zákroku, prepichnutím steny slepého čreva pri aplikácii nitkového stehu. Infiltráty v pravej iliakálnej oblasti sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku iných dôvodov, často nezávislých od chirurga, ale s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku charakteristík patológie (perifokálny zápal, ponechanie oblastí zapálenej seróznej membrány apendixu počas apendektómie, separácia pri hrubej izolácii jeho vrcholu, prolapsu výkalov do kameňov brušnej dutiny a pod.) Takíto pacienti podstupujú relaparotómiu a otvorenie abscesu a jeho drenáž.
Komplikácie z brušných orgánov Vnútrobrušné krvácanie sa zvyčajne vyskytuje pri vykĺznutí ligatúry z mezentéria apendixu alebo pri neúplnom podviazaní ciev počas operácie. Akútna črevná obštrukcia po operácii akútnej apendicitídy je zriedkavá. Príčinou akútnej črevnej obštrukcie vznikajúcej po operácii je adhezívny proces alebo tvorba zápalového infiltrátu.
Komplikácie z brušných orgánov Črevné fistuly vznikajú po operácii pre akútnu apendicitídu, najčastejšie v dôsledku zápalovej deštrukcie céka a tenkého čreva, ktorá vznikla pri prechode deštruktívneho procesu z apendixu na priľahlú črevnú stenu, alebo zápalové a hnisavé komplikácie najmä peritonitída, abscesy, flegmóna. Črevné fistuly sa často vyvíjajú na pozadí eventrácie vyplývajúcej z dehiscencie stehov. Svoju úlohu zohrávajú aj technické chyby pri apendektómii povolené pri aplikácii nitkového stehu.
Komplikácie z iných orgánov a systémov Ide predovšetkým o pooperačné zápaly pľúc a trombózy, pri ktorých je indikovaná vhodná konzervatívna liečba. Komplikácie z kardiovaskulárneho systému sa môžu vyskytnúť u starších a senilných pacientov, ak majú sprievodné ochorenia. Hlavnou vecou je zabrániť týmto komplikáciám vo všetkých štádiách liečby pacientov
Práca môže byť použitá na lekcie a správy o predmete "Všeobecné témy"
Mnoho prezentácií a správ o všeobecných témach vám pomôže nájsť zaujímavý materiál, získať nové poznatky a odpovedať na rôzne otázky
Vyplnil: skupinový študentML-502
Akhunov Sh.Sh.
Atypické formy OA
Retrocekálna apendicitídaAkútna apendicitída panvy
Subhepatálna apendicitída
Ľavák
Akútna apendicitída u detí
Akútna apendicitída u starších ľudí
Vek
Akútna apendicitída u tehotných žien
Možnosti umiestnenia prílohy
Retrocekálne umiestnenie
Frekvencia umiestnenia apendixu za cékom 17%Proces je zvyčajne deformovaný, s ohybmi a nachádza sa v 20%
úplne retroperitoneálny a v tomto prípade nemá mezenteriu
Ako iné formy začína bolesťami v epigastrickej oblasti resp
v celom bruchu, na konci bolesti v bedrovej oblasti (a/alebo oblasti
pravý bočný kanál)
Svalové napätie v pravej iliačnej oblasti je mierne
(keďže susedí so zadnou stenou napájacieho zdroja) a zistí sa napätie
svaly v pravej bedrovej oblasti a v Petitovom trojuholníku -
pozitívne príznaky Shchetkin-Blumberg a Obraztsov
Zápalový proces sa rýchlo šíri do retroperitonea
vlákno, dochádza k deštruktívnym zmenám; zobrazí sa
flexná kontraktúra pravého stehna, dyzúria, v moči
červené krvinky (účasť na zápalovom procese (IP)
močovod)
Intoxikácia, vysoká telesná teplota, leukocytóza
Malý trojuholník
Symptóm Shchetkin-Blumberga - prudký nárast bolesti brucha, keď sa palpačná ruka rýchlo odstráni z prednej brušnej steny po
lisovanie.Obrazcovov príznak
Akútna apendicitída panvy
Frekvencia u mužov 16 % a u žien 30 %Začiatok je typický, po niekoľkých hodinách bolesť
lokalizované nad pubis alebo nad inguinálnym záhybom
napravo
Častá pastovitá stolica s hlienom a dyzúriou (in
komunikácia zahŕňajúca PC a MP)
Svalové napätie je menšie, iné príznaky
typické nie sú typické
Bolestivé oblasti a prítomnosť výpotku v Douglas
priestoru a brušnej dutiny pri pošvových a
rektálne vyšetrenia
Vzhľadom na rýchle ohraničenie VP, teploty a
leukocytová reakcia je menej výrazná
Rektálne vyšetrenie na panvovú apendicitídu
Subhepatálna apendicitída
Pozorované pri vysokej(subhepatálna) lokalizácia procesu
Bolesť v pravom hypochondriu, a
v tejto oblasti sa objavuje napätie
svalová klinika akútnej cholecystitídy
Tiež s AC, zväčšené
žlčníka
Ľavostranná akútna apendicitída
Zriedkavo sa vyskytuje - inakumiestnenie vnútorných orgánov resp
ak je slepé črevo príliš mobilné,
mať mezentériu
Všetky typické príznaky apendicitídy
pozorované v ľavej iliakálnej časti
regiónu
Akútna apendicitída u detí
Anatomické a fyziologické vlastnostiAkútny nástup s ostrými alebo kŕčmi
bolesť
Opakované vracanie a hnačka
Príznaky intoxikácie, vysoká teplota
telo (do 40*C)
"Bolestivé" príznaky a symptómy miestnych
zápal pobrušnice
S-"vytiahneme nohy" a "odtlačíme"
ruky"
Akútna apendicitída u starších ľudí
Vymazaný priebeh, slabá klinikaPrevaha deštruktívnych foriem
(primárna gangrenózna apendicitída -
absencia katarálnej a flegmonóznej
štádia zápalu pri ateroskleróze resp
trombóza a. appendicular)
Neskorý nástup symptómov bolesti
a príznaky peritonitídy.
Akútna apendicitída u tehotných žien
Klinika v prvej polovici nie je ináFunkcie na klinike počas tehotenstva viac ako
20 týždňov
Pozitívne symptómy Kocher-Volkovich,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky a ShchetkinBlumberg
Mierne lokálne príznaky
Neprítomnosť alebo slabé lokálne svalstvo
Napätie
Neskoré zistenie príznakov peritonitídy
Zmena miesta a oblasti bolesti v rôznych časoch
tehotenstvo (v dôsledku premiestnenia céka a
prívesok pri zväčšenej maternici)
Všetky tehotné ženy s akútnou apendicitídou podliehajú
chirurgická liečba
Prístupy z tehotenstva
Znak Kocher-Wolkovich
Barthomier-Michelsonov príznak
Voskresenského symptóm
Ďalšie príznaky pri diagnostikovaní OA
Ďalšie príznaky pri diagnostikovaní OA
DIAGNOSTIKA
Anamnéza a vyšetrenie: všeobecné klinické:termometria, štúdium srdcovej frekvencie (pulzu), krvného tlaku,
telesná teplota, EKG (všetci pacienti starší ako 40 rokov a
aj ak existujú klinické indikácie),
Laboratórna diagnostika
Alvarado stupnica
Špeciálne vyšetrenia: digitálne vyšetrenie
konečníka, vaginálne vyšetrenie (vyšetr
gynekológ) ženy, ultrazvuk brucha, CT a
MRI brušnej dutiny, rádiografia pľúc,
vylučovacia urografia, FGDS a diagnostika
laparoskopia - podľa klinických indikácií.
Alvarado stupnica
ZNAKYBolesť v pravej ilickej jamke
+2
Nárast teploty >37,3°C
+1
Shchetkinov príznak
+1
SYMPTÓMY
Migrácia bolesti do pravej bedrovej oblasti (Kocherov príznak)
+1
Strata chuti do jedla
+1
Nevoľnosť, vracanie
+1
LABORATÓRNE ÚDAJE
Leukocytóza > 10x109/l2
+2
Posun leukocytového vzorca doľava (neutrofily > 75 %)
+1
Celkom
10
Alvarado stupnica
Vyhodnotenie údajov:MENEJ AKO 5 BODOV
akútna apendicitída je nepravdepodobná
5-6 BODOV
akútna apendicitída je možná a pacient potrebuje pozorovanie
7-8 BODOV
akútna apendicitída je pravdepodobná
9-10 BODOV
existuje akútna apendicitída a pacient potrebuje pohotovosť
chirurgická intervencia.
Indikácie:
1. Podozrenie na akútnu apendicitídu.
2. Prítomnosť akútnej apendicitídy (vykonať
laparoskopická apendektómia, ak je k dispozícii vybavenie a
pripravená brigáda)
Kontraindikácie:
1. Výrazné zníženie respiračných funkcií.
2. Výrazné zníženie obehovej funkcie (znížená
systolický krvný tlak pod 100 mmHg, znížená frakcia
emisie podľa údajov ECHO CG menej ako 40)
3. Peritonitída s ťažkou parézou gastrointestinálneho traktu (prítomnosť kompartment syndrómu, silné nadúvanie).
4. Nemožnosť inštalácie prvého trokaru z dôvodu adhézií
brušný proces.
VLASTNOSTI DIAGNOSTICKEJ LAPARSKOPIE
Vykonávané v celkovej anestéziiOptimálny bod zavedenia 1. trokaru je okamžite
nad pupkom.
vyžaduje sa po vrstvách prístup do brušnej dutiny,
kontrolované otváranie parietálneho pobrušnice
vízie.
nepriame príznaky akútnej apendicitídy:
hyperémia parietálneho a viscerálneho peritonea
v pravej iliakálnej oblasti, svetlo resp
zakalený výpotok v pravej ilickej jamke, v
panvy, pozdĺž pravého laterálneho kanála.
Pri vizualizácii OR: makroskopické
príznaky deštruktívnych foriem OA: zhrubnutie
priemer cievovky a jej rigidita, hyperémia príp
fialová farba procesu, fibrínové prekrytie,
perforácia PO.
Keď sa zistí deštruktívna apendicitída
radšej transformovať
diagnostická laparoskopia v
laparoskopická apendektómia
Určenie indikácií pre apendektómiu počas laparoskopie.
Ak sa zaznamená iba injekcia krvných ciev cievovky sabsencia iných príznakov deštruktívnosti
zápal, potom kľúčová metóda na určenie
tuhosť choroidálneho procesu je určená jeho palpáciou
čeľuste nástroja a „visiace“ na
nástroj. Ak PO nevisí na prístroji
„príznak ceruzky „+““, potom je potrebné vyhodnotiť
je to ako flegmonózna apendicitída a vykonávať
apendektómiu, ak je voľne visiace
na nástroji „príznak ceruzky „-““, potom
je potrebné opustiť apendektómiu a vykonať
ďalšie vyšetrenie brušných orgánov,
panva, lymfatické uzliny mezentéria tenkého čreva
(vírusová lymfadenopatia, onkológia, tuberkulóza a
atď.).
LIEČBA AKÚTNEJ AENDICITÍDY.
Antegrádne (typické) – keď procesvoľne sa vylučuje do rany
Retrográdna – keď je hrot procesu v
rana sa neodstráni
Videoendoskopické
Prístupy
McBurney Access
LIEČBA AKÚTNEHO APENDICITÍDY
Akútna apendicitída je indikáciou pre núdzovú operáciu.Kontraindikácie pri apendektómii:
Apendixový infiltrát zistený pred operáciou
(indikovaná je konzervatívna liečba).
Identifikovaný hustý neoddeliteľný infiltrát
intraoperačne (indikovaná je konzervatívna liečba).
Periapendikálny absces identifikovaný predoperačne
bez známok prieniku do brušnej dutiny (zobrazené
perkutánna drenáž abscesovej dutiny, v neprítomnosti
technická realizovateľnosť – otvorenie abscesu
extraperitoneálny prístup).
Identifikovaný periapendikulárny absces
intraoperačne v prítomnosti hustej neoddeliteľnej
apendikulárny infiltrát.
Extrémna závažnosť pacienta (pokles systolického krvného tlaku
pod 100 mmHg)
Snímka 1
Akútna apendicitída
Chirurgická klinika č. 2 KhNMU
Snímka 2
Definícia a prevalencia
Akútna apendicitída je zápal apendixu céka, jedno z najčastejších chirurgických ochorení. Výskyt akútnej apendicitídy je 4-5 osôb na 1000 obyvateľov. Akútna apendicitída sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 až 40 rokov, ženy sú postihnuté 2-krát častejšie ako muži; Úmrtnosť je 0,1-0,3%, pooperačné komplikácie - 5-9%.
Snímka 3
V roku 1886 Reginald Fitz prvýkrát opísal a pomenoval OA ako „zápal slepého čreva“.
Snímka 4
Anatómia
Vermiformný dodatok je priamym pokračovaním slepého čreva. Nachádza sa na sútoku troch pozdĺžnych pásikov (tieňov). Jeho dĺžka sa pohybuje vo veľmi širokých medziach. V priemere je to 7-10 cm, ale môže sa líšiť od 0,5 do 30 cm alebo viac. Vo väčšine prípadov má slepé črevo mezentériu - zdvojenie pobrušnice. Perivaskulárne pozdĺž tepny apendixu do nej prenikajú nervy - deriváty plexus mesenterica superior.
Snímka 5
Fyziológia
Väčšina výskumníkov ho považuje za druh mandlí gastrointestinálneho traktu, pretože obsahuje veľké množstvo lymfoidného tkaniva v sliznici. Lymfoidné tkanivo je najviac vyvinuté v detstve, najmä vo veku 12-16 rokov. Počnúc 30. rokom života sa počet folikulov výrazne znižuje a do 60. roku života úplne zmiznú.
Snímka 6
Možnosti umiestnenia
Najčastejšie sa červovitý prívesok nachádza vo vnútri pobrušnice a jeho vrchol smeruje nadol. Existujú však rôzne možnosti jeho umiestnenia tak vo vzťahu k slepému črevu, ako aj v závislosti od umiestnenia samotného čreva.
Snímka 7
Možnosti umiestnenia v prílohe *
Rozlišujú sa (podľa Allena):
v pravej ilickej jamke
mediálny retrocekálny
Snímka 8
Rozlišujú sa (podľa Allena):
pod terminálnym ileom
bočné
Snímka 9
Snímka 10
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA *
Príčiny akútnej apendicitídy neboli doteraz úplne študované. Na vysvetlenie mechanizmov rozvoja zápalu v slepom čreve bolo navrhnutých mnoho teórií. Hlavné teórie: Infekčné; neurovaskulárne; Prispievajúce faktory: Obturácia (kameň, červy atď.) Gastrointestinálne ochorenia
Snímka 11
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Snímka 12
Neurovaskulárna teória: Zástancovia neurovaskulárnej teórie sa domnievajú, že najskôr dôjde k reflexnej poruche regionálneho prietoku krvi v apendixe (vazospazmus, ischémia), a potom k trombóze prívodných ciev, čo vedie k trofickým poruchám v stene apendixu, hore k nekróze. Niektorí vedci pripisujú dôležitosť alergickému faktoru. Túto teóriu podporuje značné množstvo hlienu a Charcot-Leydenových kryštálov v lúmene slepého čreva.
Snímka 13
Moderné myšlienky: Proces začína funkčnými poruchami ileocekálneho uhla (bauginospazmus), céka a červovitého apendixu. Poruchy trávenia vedú k vzniku spastických javov (zvýšené hnilobné procesy v črevách, atónia a pod.), v dôsledku ktorých sa hrubé črevo a slepé črevo zle vyprázdňujú. Cudzie telesá v slepom čreve, fekálne kamene a červy môžu vyvolať kŕče. Spazmus hladkých svalov apendixu vedie aj k regionálnemu vaskulárnemu spazmu a lokálnemu narušeniu trofizmu sliznice (primárny Aschoffov afekt).
Snímka 14
Moderné nápady: Zhoršená evakuácia, stagnácia črevného obsahu prispievajú k zvýšeniu virulencie črevnej mikroflóry, ktorá pri primárnom afekte ľahko preniká do steny apendixu a vyvoláva v ňom typický zápalový proces. Spočiatku sa saturácia leukocytov vyskytuje iba v sliznici a submukóznej vrstve a potom vo všetkých vrstvách slepého čreva. Infiltrácia je tiež sprevádzaná reštrukturalizáciou lymfoidného tkaniva (hyperplázia). Vznik zón ischémie a nekrózy prispieva k tvorbe patologických enzýmov (cytokináza, kalikreín atď.) s vysokou proteolytickou aktivitou, čo vedie k ďalšej deštrukcii steny apendixu, až k jeho perforácii a rozvoju hnisavého zápalu pobrušnice. .
Snímka 15
Klasifikácia (V.I. Kolesov, 1972) *
Rozlišujú sa tieto formy akútnej apendicitídy: 1) mierna (apendikulárna kolika); 2) jednoduché (povrchné); 3) deštruktívne: a) flegmonózne, b) gangrenózne, c) perforačné; 4) komplikované: a) infiltrát apendixu (dobre ohraničený, progresívny), b) absces apendixu, c) hnisavý zápal pobrušnice, d) iné komplikácie akútneho zápalu slepého čreva (sepsa, pyleplebitída a pod.).
Snímka 16
Patológia
Akútna jednoduchá apendicitída Akútna flegmonózna Akútna gangrenózna Perfor
Snímka 17
Snímka 18
Snímka 19
Snímka 20
Snímka 21
Akútna apendicitída je charakterizovaná určitým komplexom symptómov, ktorý závisí od mnohých dôvodov: čas, ktorý uplynul od okamihu ochorenia, lokalizácia apendixu, povaha patomorfologických zmien v samotnom slepom čreve aj v brušnej dutine, vek pacienta, prítomnosť sprievodnej patológie a fyziologický stav tela.
Snímka 22
POLIKLINIKA *
Choroba začína náhle, uprostred úplnej pohody, bez prodromálneho obdobia. Najdôslednejším príznakom je bolesť brucha, ktorá je zvyčajne trvalá. Lokalizácia bolesti na začiatku ochorenia je variabilná. Najčastejšie sa objaví okamžite v pravej bedrovej oblasti, ale môže sa vyskytnúť v epigastriu (Kocherov príznak) alebo v periumbilikálnej oblasti (Kümmelov príznak) a až po niekoľkých hodinách sa presunie do pravej bedrovej oblasti. V niektorých prípadoch sa klinický obraz akútnej apendicitídy vyvíja veľmi rýchlo a bolesť nie je lokalizovaná, ale okamžite sa vyskytuje v celom bruchu.
Snímka 23
Ďalším dôležitým príznakom je zvracanie. Pozoruje sa približne u 40 % pacientov a v počiatočných štádiách ochorenia má reflexnú povahu. Zvracanie je často jednorazové. Nevoľnosť sa zvyčajne vyskytuje po bolesti a má vlnový charakter. Niekedy dochádza k zadržiavaniu stolice a strate chuti do jedla, ale môže sa vyskytnúť jednorazová hnačka, ktorá sa stáva častejšou s retrocekálnym alebo panvovým umiestnením zapáleného procesu a môže slúžiť ako patognomický príznak atypických foriem ochorenia. Poruchy močenia sú zriedkavé a môžu súvisieť s nezvyčajným umiestnením procesu (v blízkosti obličiek, močovodu, močového mechúra). Teplotná reakcia závisí od formy ochorenia a prítomnosti komplikácií (od nízkostupňových, febrilných, zriedka hektických)
Snímka 24
Hlavné príznaky: Razdolského príznak - pri povrchovej palpácii je možné identifikovať zónu hyperestézie v pravej bedrovej oblasti Rovsingov príznak - obhliadajúci lekár tlačí ľavou rukou na brušnú stenu v ľavej bedrovej oblasti podľa lokalizácie zostupu hrubé črevo; Bez odstránenia ľavej ruky, pravá krátko zatlačí na prednú brušnú stenu na prekrývajúcej sa časti hrubého čreva. S pozitívnym príznakom pacient cíti bolesť v pravej iliačnej oblasti.
Snímka 25
Hlavné príznaky: Voskresenského príznak - lekár, ktorý sa nachádza napravo od pacienta, si ľavou rukou stiahne košeľu a pravou rukou po nej posúva končeky prstov z epigastrickej oblasti smerom k pravej bedrovej oblasti. Na konci sklíčka pacient cíti ostrú bolesť (príznak sa považuje za pozitívny). Symptóm Sitkovského - Pacient je umiestnený na ľavej strane. Intenzifikácia alebo výskyt bolesti v pravej iliačnej oblasti je charakteristický pre akútnu apendicitídu.
Snímka 26
Snímka 27
Hlavné príznaky: Dumbadzeho symptóm - objavenie sa bolesti pri vyšetrovaní pobrušnice končekom prsta cez pupok. Symptóm Yaure-Rozanov sa používa na diagnostiku apendicitídy s retrocekálnym umiestnením prílohy: pri stlačení prstom v oblasti bedrového trojuholníka Petit sa objaví bolesť.
Snímka 28
Snímka 29
Snímka 30
Snímka 31
Hlavné príznaky: Rektálne (u mužov) alebo vaginálne (u žien) vyšetrenie je dôležité na rozpoznanie akútnej apendicitídy. Mali by sa vykonávať u všetkých pacientov a sú zamerané na zistenie citlivosti pobrušnice panvy (Douglasov plač) a stavu iných panvových orgánov, najmä u žien. Symptóm Shchetkin-Blumberg je spôsobený pomalým tlakom prstov na brušnú stenu a rýchlym stiahnutím ruky. V momente odstránenia ruky sa objaví akútna lokalizovaná bolesť v dôsledku podráždenia zapáleného pobrušnice.
Snímka 32
Vlastnosti klinického priebehu *
Snímka 33
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u detí *
Akútna apendicitída u detí sa vyskytuje v akomkoľvek veku a jej priebeh je spôsobený zníženou odolnosťou pobrušnice voči infekcii, malou veľkosťou omenta, ako aj zvýšenou reaktivitou detského organizmu. V tomto ohľade je akútna apendicitída u detí závažná, choroba sa vyvíja rýchlejšie ako u dospelých, s veľkým percentom deštruktívnych a perforovaných foriem.
Snímka 34
rýchly nástup ochorenia; vysoká teplota 38-40° C; kŕčovité bolesti brucha; opakované vracanie, hnačka; Frekvencia pulzu často nezodpovedá teplote; rýchly vývoj deštruktívnych zmien v prílohe; závažné príznaky intoxikácie; častý vývoj difúznej peritonitídy.
Snímka 35
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u starších a senilných ľudí *
vymazaný priebeh ochorenia v dôsledku nereagovania tela a sprievodných ochorení; teplota je často normálna, jej zvýšenie na 38o C a vyššie sa pozoruje u malého počtu pacientov mierne vyjadrené; ochranné svalové napätie chýba alebo je slabo vyjadrené; rýchly rozvoj deštruktívnych zmien v slepom čreve (v dôsledku vaskulárnej sklerózy), mierne zvýšenie počtu krvných leukocytov, mierny posun vo vzorci leukocytov doľava aj pri deštruktívnych formách.
Snímka 36
Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u tehotných žien *
V prvej polovici tehotenstva sa prejavy akútnej apendicitídy nelíšia od jej bežných prejavov
Snímka 37
V druhej polovici tehotenstva sa mení lokalizácia bolesti a citlivosti (posunutie céka a apendixu zväčšenou maternicou). Ochorenie často začína náhle s výskytom akútnej, pretrvávajúcej bolesti brucha, nevoľnosťou a vracaním. V dôsledku zmien v umiestnení apendixu možno bolesť brucha zistiť nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v pravom bočnom boku brucha, v pravom hypochondriu a dokonca aj v epigastrickej oblasti. Svalové napätie nie je vždy možné zistiť, najmä v poslednej tretine tehotenstva, v dôsledku silného pretiahnutia prednej brušnej steny. Z bolestivých techník majú najväčšiu diagnostickú hodnotu symptómy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky a Rozdolsky. Leukocytóza pri akútnej apendicitíde u tehotných žien je vo väčšine prípadov 810912109 / l, často s posunom doľava.
Snímka 38
DIAGNOSTIKA *
Starostlivý zber a podrobný popis pacientových sťažností a anamnézy. Identifikácia symptómov charakteristických pre akútnu apendicitídu (palpácia, perkusie brucha). Rektálne a vaginálne vyšetrenia. Laboratórny výskum. Vylúčenie chorôb simulujúcich akútnu patológiu v brušnej dutine
Snímka 39
Laboratórny výskum *
Minimálne laboratórne testy na stanovenie diagnózy akútnej apendicitídy zahŕňajú: všeobecný krvný test, test moču, stanovenie pomeru neutrofilov a leukocytov (n/l), Kalf-Kalifa index intoxikácie leukocytmi.
Snímka 40
Laboratórny výskum
Leukocytóza je charakteristická pre všetky formy akútnej apendicitídy a nemá patognomický význam, pretože sa pozoruje aj pri iných zápalových ochoreniach. Malo by sa zvážiť a interpretovať iba v spojení s klinickými prejavmi ochorenia. Hodnotenie leukocytového vzorca má významnejšiu diagnostickú hodnotu (prítomnosť posunu neutrofilov - výskyt juvenilných foriem, zvýšenie pomeru n / l o viac ako 4 naznačuje deštruktívny proces). S rozvojom deštruktívneho procesu môže dôjsť k (niekedy veľmi výraznému) zníženiu počtu leukocytov v porovnaní s normou s prevahou pásových neutrofilov a iných mladých foriem, čo naznačuje výrazné zaťaženie hematopoetického systému. Tento jav sa nazýva „konzumná leukocytóza“.
Snímka 41
Snímka 42
Inštrumentálne štúdie
RTG ABP Ultrazvuková CT laparoskopia Tieto metódy sa používajú v pochybných prípadoch, vrátane diferenciálnej diagnostiky a vylúčenia iných ochorení simulujúcich akútnu apendicitídu
Snímka 43
Inštrumentálna diagnostika
RTG vyšetrenie dutiny brušnej umožňuje v niektorých prípadoch diagnostikovať OA a vylúčiť iné akútne chirurgické ochorenia.
Snímka 44
Snímka 45
Snímka 46
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Akútnu apendicitídu treba odlíšiť od akútnych ochorení dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru. Prezrádza to výrazná variabilita v umiestnení apendixu v peritoneálnej dutine, často absenciou typického klinického obrazu ochorenia.
Snímka 47
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA *
Akútna pankreatitída Akútna cholecystitída Perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika Akútna črevná obštrukcia Prerušené mimomaternicové tehotenstvo Skrútená cysta alebo prasknutie vaječníkov Akútna adnexitída Crohnova choroba Perforácia Meckelovho divertikula alebo Meckelova divertikulitída. Pravostranná renálna kolika Toxická infekcia jedlom Akútna mezenterická lymfadenitída Akútna pleuropneumónia Infarkt myokardu (abdominálna forma)
Snímka 48
CHIRURGIA
Všetci pacienti so stanovenou diagnózou akútnej apendicitídy, bez ohľadu na čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia, podliehajú chirurgickej liečbe. Princíp včasnej operácie musí byť neotrasiteľný. Výrazné oneskorenie chirurgického zákroku aj pri relatívne miernom priebehu ochorenia vytvára riziko závažných až smrteľných komplikácií.
Snímka 49
Chirurgická liečba nie je indikovaná u dvoch kategórií pacientov: s dobre ohraničeným, vytvoreným apendixovým infiltrátom, ktorý nemá tendenciu k abscesu; s miernou apendicitídou, nazývanou „apendikulárna kolika“. V tomto prípade, ak je normálna telesná teplota a normálna hladina leukocytov v krvi, je indikované pozorovanie pacienta počas 4-6 hodín pomocou potrebných výskumných metód (laboratórne, röntgenové, inštrumentálne atď.).
Snímka 50
Prístupy: Šikmý variabilný rez v pravej bedrovej oblasti (podľa McBurneyho, podľa Volkovicha-Dyakonova) Paramediálny podľa Lennandera Laparoskopická Stredná stredná laparotómia
byť nad vyznačenou čiarou a 2/3 pod ňou (obr. 5. 1).
Snímka 51
Snímka 53
Snímka 54
Snímka 55
Snímka 56
Snímka 57
Snímka 58
Snímka 59
Snímka 60
Snímka 61
POZNÁMKY – Translumenálna endoskopická chirurgia s prirodzeným otvorom
Endoskopická transluminálna chirurgia cez prirodzené otvory
Transgastrická transvaginálna transrektálna transvezikálna kombinovaná
Snímka 62
Snímka 63
KOMPLIKÁCIE AKÚTNEHO APENDICITÍDY
Apendikálny infiltrát: s involúciou infiltrátu po 4-6 týždňoch. a s tvorbou abscesov Rozsiahla hnisavá peritonitída Vnútrobrušné abscesy (panvové, interintestinálne, subfrenické) Pyleflebitída (septická tromboflebitída portálnej žily a jej prítokov) Pečeňové abscesy Sepsa
Snímka 64
Apendikálny infiltrát
Apendikulárny infiltrát sa zvyčajne vytvorí do 3-5 dní od začiatku ochorenia. Ide o konglomerát pozostávajúci zo zápalovo zmenených črevných slučiek, omenta, ohraničujúceho zapálené apendix a okolo neho nahromadený exsudát z voľnej brušnej dutiny. Klinickým príznakom infiltrácie je detekcia bolestivého zápalového nádoru v pravej iliačnej oblasti pri palpácii. Do tejto doby sa celkový stav pacienta zlepšuje, telesná teplota klesá a bolesť klesá. Pacient zaznamenáva tupú bolesť v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa pri chôdzi zintenzívňuje. Neexistujú žiadne známky peritoneálneho podráždenia. Apendikulárny infiltrát môže vymiznúť alebo abscesovať.
Snímka 65
V prvom prípade sa teplota normalizuje, veľkosť infiltrátu sa zmenšuje, bolesť v pravej iliačnej oblasti zmizne, krvný obraz sa normalizuje po konzervatívnej liečbe vrátane pokoja na lôžku, antibiotickej terapie a fyzioterapeutických procedúr. Všetkým pacientom, u ktorých bola konzervatívna terapia účinná, sa odporúča po 1,5-2 mesiacoch podstúpiť apendektómiu. po prepustení z nemocnice.
Snímka 66
Abscesná tvorba appendikulárneho infiltrátu
Pri druhej možnosti dochádza k tvorbe abscesu apendixového infiltrátu. Absces slepého čreva sa otvorí v endotracheálnej anestézii pomocou svalových relaxancií prostredníctvom obvyklého chirurgického rezu Volkovich-Dyakonov alebo extraperitoneálnym prístupom bližšie k hrebeňu bedrovej kosti, aby sa zabránilo vniknutiu hnisu do voľnej brušnej dutiny. Po odstránení hnisu sa vykoná starostlivá kontrola ileocekálnej oblasti a ak sa zistí gangrenózny proces, odstráni sa. Abscesná dutina je vyčerpaná. Takže s abscesujúcim infiltrátom apendixu je indikované otvorenie abscesu, ale s tvorbou hustého infiltrátu sú všetky manipulácie okrem tamponády kontraindikované.
Snímka 67
Snímka 68
Generalizovaná purulentná peritonitída
Ak sa po otvorení brušnej dutiny zistí difúzna purulentná peritonitída, operácia cez lokálny prístup v pravej bedrovej oblasti sa zastaví a vykoná sa stredná laparotómia. Následne sa taktika chirurgickej intervencie nelíši od zásad liečby rozšírenej peritonitídy.
Snímka 69
POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE
Komplikácie z operačnej rany (infiltrácia, hnisanie, ligatúrne fistuly). Komplikácie z brušných orgánov: purulentno-septické (rozšírená peritonitída, intraabdominálne abscesy), ako aj intraabdominálne krvácanie, akútna črevná obštrukcia, črevné fistuly. Komplikácie z iných orgánov a systémov.
Snímka 70
Komplikácie z brušných orgánov
Do tejto skupiny komplikácií patrí pooperačná peritonitída, tvorba perikultúrnych infiltrátov, abscesy (interloop, panvové a subfrenické abscesy), krvácanie do brušnej dutiny, akútna črevná obštrukcia a črevné fistuly.
Snímka 71
Pooperačná peritonitída je pomerne zriedkavá, ale nebezpečná komplikácia. Príčinou peritonitídy je zlyhanie stehov jej pahýľa, ako aj perforácia nekrotických oblastí céka alebo hnisanie hematómov. Liečba je relaparotómia a liečba zápalu pobrušnice podľa všetkých pravidiel pre túto komplikáciu.
Snímka 72
Infiltráty a abscesy brušnej dutiny. Môže súvisieť s chybami počas chirurgického zákroku, prepichnutím steny slepého čreva pri aplikácii nitkového stehu. Infiltráty v pravej iliakálnej oblasti sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku iných dôvodov, často nezávislých od chirurga, ale s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku charakteristík patológie (perifokálny zápal, ponechanie oblastí zapálenej seróznej membrány apendixu počas apendektómie, separácia pri hrubej izolácii jeho vrcholu, prolapsu výkalov do kameňov brušnej dutiny a pod.) Takíto pacienti podstupujú relaparotómiu a otvorenie abscesu a jeho drenáž.
Snímka 73
Vnútrobrušné krvácanie sa zvyčajne vyskytuje, keď ligatúra skĺzne z mezentéria apendixu alebo keď sú cievy počas operácie neúplne podviazané. Akútna črevná obštrukcia po operácii akútnej apendicitídy je zriedkavá. Príčinou akútnej črevnej obštrukcie vznikajúcej po operácii je adhezívny proces alebo tvorba zápalového infiltrátu.
Snímka 74
Črevné fistuly vznikajú po operácii pre akútnu apendicitídu, najčastejšie v dôsledku zápalovej deštrukcie céka a tenkého čreva, ktorá vznikla pri prechode deštruktívneho procesu z apendixu na priľahlú črevnú stenu, alebo zápalových a hnisavých komplikácií, najmä zápal pobrušnice, abscesy a flegmónu. Črevné fistuly sa často vyvíjajú na pozadí eventrácie vyplývajúcej z dehiscencie stehov. Svoju úlohu zohrávajú aj technické chyby pri apendektómii povolené pri aplikácii nitkového stehu.
Snímka 75
Komplikácie z iných orgánov a systémov
Ide predovšetkým o pooperačné zápaly pľúc a trombózy, pri ktorých je indikovaná vhodná konzervatívna liečba. Komplikácie z kardiovaskulárneho systému sa môžu vyskytnúť u starších a senilných pacientov, ak majú sprievodné ochorenia. Hlavnou vecou je zabrániť týmto komplikáciám vo všetkých štádiách liečby pacientov
Prednáška docenta Ph.D.
Nikolaeva N.E.
Akútna apendicitída
(apendicitis acuta)
červovité slepé črevo (appendix vermiformis)
vychádza z posteromediálnej steny céka na konvergencii troch pásikov pozdĺžnych svalov. Jeho dĺžka je variabilná, častejšie však 6-12 cm, priemer 6-8 mm. Zvyčajne sa nachádza v prednej a strednej časti céka. Lokalizácia jeho lokalizácie však môže byť rôzna - v panve, v blízkosti pečene a žlčníka, za cékom (retrocekálne) a retroperitoneálne (retroperitoneálne). Pri pohyblivom céku aj v ľavej polovici brucha. Pri reverznom usporiadaní vnútorných orgánov sa slepé črevo a príloha nachádzajú v ľavej iliačnej jamke. Je veľmi zriedkavé mať dve prílohy.
Apendix má seróznu, svalovú submukózu a sliznice. Červovité slepé črevo má svoje mezentérium, ktoré obsahuje tukové tkanivo, cievy a nervy. A. Appendicularis odstupuje z A. ileokolika, a to z A. Mesenterika superior. Odtok krvi prebieha pozdĺž V. ileokolika, prúdi do hornej mezenterickej žily, ktorá sa podieľa na tvorbe portálnej žily. Lymfatická drenáž sa uskutočňuje intraorgánovými lymfatickými cievami, ktoré tvoria hustú sieť v sliznici, submukóze, svalových a seróznych vrstvách.
Inervácia pochádza z horného mezenterického a celiakálneho plexu (sympatická inervácia), ako aj z vlákien blúdivého nervu (parasympatická inervácia).
Akútna apendicitída je jednou z najviac
časté akútne chirurgické ochorenia v našej populácii. Z každých 200-250 ľudí dostane jeden akútnu apendicitídu.
Pooperačná mortalita v Sovietskom zväze bol 0,2-0,4% v Bielorusku -0,1 %.od výskytu komplikácií vyvíjajúcich sa pred alebo po operácii - peritonitída, intraabdominálne abscesy, krvácanie, obštrukcia.
Etiológia a patogenéza.
Skutočný dôvod ešte nie je úplne objasnený. Medzi Európanmi sa akútna apendicitída vyskytuje pomerne často, zatiaľ čo u Afričanov, Indov, Japoncov a Vietnamcov sa vyskytuje veľmi zriedkavo. Možno to má niečo spoločné s tým, ako sa stravujete. V týchto krajinách sa obyvateľstvo stravuje najmä rastlinnou stravou, kým v európskych krajinách mäsom. Potraviny bohaté na živočíšne bielkoviny majú tendenciu vyvolávať hnilobné procesy v črevách, ktoré prispievajú k atónii.
Niektorí autori (M.I. Kuzin, 1995) spájajú jeho výskyt s porušením nervovej regulácie
vermiformná príloha, čo vedie k narušeniu krvného obehu a rozvoju trofických zmien.
Príčiny dysregulácie sú rozdelené do troch skupín:Senzibilizácia tela.
(potravinová alergia, hlísta)
Reflexná cesta
(b - žiadny žalúdok, črevá, žlčník)
Priame podráždenie nervových zakončení
(cudzie telesá v slepom čreve, fekálne kamene, koprolity, kinks).
Porušenie nervovej regulácie prílohy vedie k spazmu jej svalov a krvných ciev. V dôsledku zlej cirkulácie v slepom čreve dochádza k opuchu jeho steny. Zdurená sliznica uzatvára ústie slepého čreva. V jej lúmene sa hromadí obsah, ktorý napína steny a tým zvyšuje narušenie trofizmu a sliznica stráca odolnosť voči mikroflóre, ktorá preniká do steny a spôsobuje zápal.
Jednou z príčin zápalu apendixu môže byť prítomnosť koprolitov v apendixe, ktoré spôsobujú obštrukciu slepého čreva a vedú k výraznému zvýšeniu tlaku v ňom a tým narúšajú krvný obeh v stene apendixu.
Podľa klinického priebehu zápal slepého čreva sa delí na
akútne a chronické.
Podľa stupňa morfologických zmien v procese sa rozlišujú nasledujúce formy.
