Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia stredného odborného vzdelávania "Goryacheklyuchevsky Medical College" Ministerstva zdravotníctva Krasnodarského územia OŠETROVATEĽSKÝ PROCES JE JEDNODUCHÝ! Metodické odporúčania pre študentov k vyplneniu ošetrovateľskej karty pre hospitalizovaného pacienta v akademickom odbore „Ošetrovateľstvo v chirurgii“ Hot Key 2012 Autori: Remizov Igor Viktorovich, kandidát lekárskych vied, učiteľ najvyššej kategórie Svetlana Vladimirovna Remizova, učiteľka prvej kategórie Recenzenti: Dubinova Galina Vladimirovna, predsedníčka cyklickej komisie chirurgických odborov Goryacheklyuchevsky Medical College, učiteľka prvej kategórie Sapozhnikova Nina Grigorievna, predsedníčka cyklickej komisie chirurgických odborov Yeisk Medical College, učiteľka najvyššej kategórie. zasadnutie cyklickej komisie vzdelávacích odborov chirurgického profilu Protokol č.___ „___“______________________. Predseda komisie _________________/ G.V. Dubinova 2 Ošetrovateľské vyšetrenie Subjektívne vyšetrenie. Údaje by mali byť prezentované stručne, no zároveň by mali obsahovať dostatočne úplné informácie. Pri popise sťažností je potrebné uviesť úplný opis symptómov, napríklad v prípade bolesti - jej lokalizáciu, povahu, intenzitu, po ktorej sa vyskytuje; pri zvracaní - po ktorom sa objaví povaha zvracania atď. Pri opise histórie súčasného ochorenia je potrebné uviesť, ako sa začalo, s čím pacient spája jeho vznik, ako bol vyšetrený a liečený, stručne - o výsledkoch vyšetrenia a liečby, ako sa dostal do nemocnice (prihlásil sa samostatne, bol odporučený lekárom na klinike, bola doručená „sanitka“). Pri opise životnej histórie sú stručne uvedené skutočnosti, ktoré môžu mať vplyv na zdravie: predchádzajúce choroby, zlé návyky, životné podmienky. Pri absencii údajov sú možné tieto formulácie: „popiera predchádzajúce choroby“, „nepamätá si predchádzajúce choroby“, „žiadna alergická anamnéza“, „popiera kontakty s infekčnými pacientmi“ atď. Objektívne vyšetrenie. Pri uvádzaní údajov objektívneho vyšetrenia nie je obvyklé písať „norma“, „normálna“; pri absencii patológie môžete označiť „bez funkcií“, „zvyčajné“ („lymfatické uzliny bez funkcií“, „koža normálnej farby“). Narušené potreby Narušené potreby sa zisťujú počas ošetrovateľského vyšetrenia. Treba však pamätať na to, že porušovanie potrieb priamo zodpovedá problémom, ktoré má pacient. Prítomnosť bolesti a súvisiacej nespavosti teda spôsobuje porušenie potreby „spať“. Prítomnosť rán a obväzov so sebou nesie problém formulovaný ako „nedostatok starostlivosti o seba“ a teda aj porušenú potrebu „byť čistý“. U pracujúcich dospelých, keď sú chorí, je zvyčajne narušená potreba „pracovať“, zatiaľ čo u detí (v závislosti od veku) je narušená potreba učiť sa a hrať sa. V závislosti od problémov (ošetrovateľské diagnózy) sa určuje vzorec: vracanie - porušenie potreby „jesť a piť“, narušenie defekácie a močenia - porušenie potreby „vylučovať“ atď. Problémy pacienta (ošetrovateľské diagnózy) Skutočné problémy sú najčastejšie formulované rovnako ako sťažnosti. Napríklad: „bolesť v oblasti operačnej rany“, „ťažkosti s dýchaním“, „slabosť“. Niektoré problémy sú zvyčajne formulované štandardnými termínmi slovníka: ak dôjde k poškodeniu kože (rany atď.), problém je formulovaný ako „narušenie integrity kože“. Ak má pacient rany, obväzy, obmedzenia (zhoršené) pohyby (toto je mimochodom tiež samostatný problém), potom to všetko znamená ošetrovateľskú diagnózu, ktorá je zvyčajne formulovaná ako „deficit sebaobsluhy“. Nebolo by veľkou chybou, keby sa takéto formulácie nahradili podobnými vo význame a zároveň vyhovovali normám ruskej slovnej zásoby („narušenie integrity kože“ = „rana“, „nedostatok starostlivosti o seba“ “ = „ťažkosti pri starostlivosti o seba“). Problémy nie sú vždy sťažnosti: pacient môže nedostatočne posúdiť svoj stav, nemôže správne formulovať svoje sťažnosti pre nedostatočný intelektuálny rozvoj, je v kóme a nakoniec jednoducho nemôže hovoriť (malé deti). Zo všetkých problémov je veľmi dôležité identifikovať prioritný problém. Po prvé, riešiť to chronologicky by malo byť na prvom mieste. Po druhé, pri riešení prioritných problémov sa v niektorých prípadoch riešia aj problémy tým spôsobené, ktoré sú sekundárneho charakteru (napríklad porucha spánku v dôsledku bolesti: bolesť sa zmierni - spánok sa normalizuje). 4 U chirurgických a traumatických pacientov je prioritným problémom najčastejšie bolesť (nezabudnite uviesť jej charakteristiky: bolesť brucha, operačná rana atď.). Existujú však výnimky - pri krvácaní, poruchách dýchania budú mať tieto problémy prednosť aj v prítomnosti bolesti. Okrem toho pre niektorých pacientov budú prioritou problémy psychického charakteru, potom pri bolestiach nízkej intenzity problém bolesti už nebude prioritou. Najčastejšími psychickými problémami sú strach a depresia. Napríklad veľká väčšina pacientov pociťuje strach z blížiacej sa operácie (alebo iných lekárskych zákrokov) – a práve tento strach je pre mnohých pacientov prioritným problémom. Príčiny depresie môžu byť rôzne, veľmi často ide o nepochopenie svojho miesta v živote za vzniknutých okolností – strata končatiny, črevná fistula, neschopnosť (aj prechodne!) vykonávať bežnú hygienu. procedúry (umývanie, čistenie zubov atď.). Toto je často spojené s významnou skupinou problémov spojených s nedostatkom vedomostí („deficit vedomostí“) - o vlastnej chorobe, o liečebných metódach, o technikách starostlivosti atď. Potenciálne problémy sú zvyčajne možnými komplikáciami choroby. Preto je dôležité, aby sestra mala predstavu o podstate lekárskej diagnózy u konkrétneho pacienta a o najčastejších komplikáciách tohto ochorenia. Najčastejšie potenciálne problémy: - riziko infekcie (v prítomnosti rán); - riziko šírenia infekcie (v prítomnosti zápalového procesu); - riziko sekundárneho posunutia a oneskoreného hojenia (pre zlomeniny); - riziko šoku (v prípade zranenia); - riziko závažnej straty krvi a smrti (ak krváca). Je pomerne zriedkavé, že potenciálne problémy sú prioritou (prioritné problémy sú spravidla skutočnými problémami). Napríklad pri zlomeninách chrbtice s poškodením miechy, paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov majú pacienti veľa problémov, ale 5 takýchto pacientov zvyčajne zostáva hlboko invalidných až do konca svojich dní a väčšina ich problémov sa nedá vyriešiť princíp; Ostáva už len nasmerovať úsilie na riešenie prípadných problémov (predchádzať komplikáciám – preležaninám, zápalom pľúc a predovšetkým infekcii močových ciest), ktoré sa v tejto situácii stávajú prioritou. Stanovenie cieľov ošetrovateľskej starostlivosti Ako bolo uvedené vyššie, postupnosť etáp ošetrovateľského procesu predpokladá logicky sprostredkovanú postupnosť úkonov sestrou. Preto musia formulácie v každej fáze tohto procesu navzájom korešpondovať. Preto formulácia cieľa musí zodpovedať skôr formulovanému problému. Primárnym cieľom je samozrejme vyriešiť prioritný problém. Tu je niekoľko príkladov formulácie cieľov v súlade s problémom Problém: bolesť v operačnej rane, cieľ: bolesť sa zníži na tolerovateľnú v priebehu 30-40 minút. Problém: zvýšenie teploty na 38,5 °C, cieľ: teplota klesne na subfebrilné úrovne alebo na normálnu úroveň v priebehu 1-1,5 hodiny. Podľa času dosiahnutia cieľa, ako je známe. môže byť krátkodobý a dlhodobý. Rozhodnutie prvého by sa malo očakávať v priebehu niekoľkých hodín a minút, rozhodnutie druhého - zvyčajne do času prepustenia (u hospitalizovaných pacientov) alebo do konca [kurzu] liečby. Ciele ošetrovateľskej starostlivosti o predoperačných a pooperačných pacientov sú samozrejme výrazne odlišné z dôvodu rozdielov v problémoch pacienta v predoperačnom a pooperačnom období. Častým prioritným problémom v predoperačnom období je strach z blížiacej sa operácie. To znamená, že cieľ starostlivosti by mal byť formulovaný nasledovne: „Strach z nadchádzajúcej operácie sa zníži 6 v priebehu ... (času)“ (čas predoperačného obdobia môže byť odlišný pre urgentné, urgentné a plánované chirurgické zákroky) . Ďalším cieľom starostlivosti v predoperačnom období bude príprava pacienta na operáciu a v tomto prípade nie je zvykom uvádzať nadchádzajúcu operáciu ako samostatný problém. Cieľ starostlivosti v tomto prípade možno formulovať nasledovne: „Pacient bude pripravený na operáciu v rámci (čas bude závisieť od naliehavosti operácie). Je trochu ťažké formulovať ciele v prípadoch, keď môže byť pacient podrobený konzervatívnej aj chirurgickej liečbe, napríklad pri ochoreniach, ktoré sú klasifikované ako chirurgické infekcie. Je známe, že v štádiu infiltrátu (serózno-infiltratívne) sú pacienti liečení konzervatívne a v štádiu abscesu - chirurgicky. Samozrejme, voľba taktiky liečby je výsadou ošetrujúceho lekára, preto si sestra musí ujasniť, aký typ liečby je u tohto pacienta určený (žiak sa dohodne s učiteľom). V pooperačnom období môžu byť problémy a teda aj ciele odlišné, ale spravidla ide o: - bolesť v operačnej rane; - riziko infekcie (hnisania) operačnej rany. V skorom pooperačnom období (v prvých dňoch po operácii) bude prioritným problémom bolesť v rane; V súlade s tým bude cieľom starostlivosti znížiť bolesť [na znesiteľnú]. Neskôr bolesť zvyčajne ustúpi a prioritným problémom sa stáva riziko infekcie (hnisania) rany, pričom cieľom je, aby sa rana do prepustenia primárnym zámerom zahojila. Plánovanie ošetrovateľských intervencií Plánovanie ošetrovateľských intervencií je v podstate stanovenie konkrétnych úloh zameraných na dosiahnutie vopred stanovených cieľov. 7 O ošetrovateľských intervenciách je známe, že sú nezávislé, závislé a vzájomne závislé. Je však vhodnejšie neorganizovať ich plánovanie podľa princípu závislosti, ale plánovať predovšetkým intervencie zamerané na riešenie prioritných problémov. Hlavnými ošetrovateľskými intervenciami sú závislé intervencie - vykonávanie lekárskych predpisov. Pochopenie logiky liečebného procesu je však nevyhnutné pre správnu postupnosť navrhovaných ošetrovateľských úkonov. Nie je žiadnym tajomstvom, že v núdzových situáciách dáva lekár sestre príkazy ústne a až potom ich zapisuje do zoznamu lekárskych predpisov, hoci formálne by sestra mala recepty vykonávať len výberom zo zoznamu. Tvorba plánu ošetrovateľských intervencií vo vzťahu k závislým intervenciám musí mať určitý stupeň špecifickosti. V prípade prioritného problému „bolesti“ by teda sestra spravidla mala naplánovať podanie analgetík podľa predpisu lekára, ale aký liek jej bude podaný, bude vedieť až po obdržaní konkrétneho lekárskeho predpisu. Liečba infekcie bude vyžadovať antibiotiká podľa predpisu lekára. Takmer vždy je na objasnenie diagnózy potrebné ďalšie vyšetrenie, preto je potrebné naplánovať vypísanie odporúčaní do laboratória a na inštrumentálne a rádiologické (radiačné) vyšetrenia av prípade potreby aj odporúčania na konzultáciu s odborníkmi. V predoperačnom období by si mal pacient naplánovať nielen opatrenia na zníženie strachu z operácie – väčšinou sú to rozhovory, stretnutia s pacientmi, ktorí už podobnú operáciu úspešne podstúpili a pod. (ako už bolo napísané vyššie), ale aj plán opatrení na prípravu na operáciu (plán, ako viete, sa bude líšiť v závislosti od toho, na akú operáciu sa pacient pripravuje – urgentná, urgentná alebo plánovaná). Takmer všetky verzie plánov ošetrovateľskej intervencie musia obsahovať body na sledovanie stavu pacienta a teda spravidla na sledovanie účinnosti liečby vo všeobecnosti a ošetrovateľských intervencií zvlášť. 8 Spolu s bežnými ošetrovateľskými diagnostickými technikami, ako je monitorovanie pacientovej pohody, jeho celkového stavu a pulzu. krvný tlak, telesná teplota, frekvencia dýchania, stolica a diuréza u chirurgických pacientov zahŕňa aj sledovanie stavu obväzov (obväzy by mali byť suché, nešpinavé, neodlupujúce sa atď. ). Okrem toho môže sestra plánovať aj preväzy podľa predpisu lekára, potom bude súčasťou kontrolných opatrení aj sledovanie stavu línie stehu alebo rany, ak na nej neboli aplikované stehy (čo znamená prítomnosť známok zápalu - začervenanie koža, opuch, rezanie stehov, presakovanie výtoku z rany a jej charakter je hnisavosť, opuch atď.). Preväzy zvyčajne vykonáva preväzová sestra, ale večer a v noci môže službukonajúci lekár predpísať preväz a potom ho musí vykonať sestra na oddelení. Realizácia ošetrovateľských intervencií Táto časť by mala (z veľkej časti) zodpovedať položkám v pláne ošetrovateľskej intervencie, ale jednotlivé položky pre závislé intervencie budú konkrétnejšie. Napríklad pri plánovaní podávania liekov proti bolesti podľa predpisu lekára je v tejto časti potrebné uviesť, ktorý liek bol podaný, akou cestou a v akej dávke (napr. „Sol. Analgini 50% 2 ml intramuskulárne bol spravované). V praxi nie je možné realizovať všetky body plánu, pretože Taktiku liečby samozrejme určuje lekár, no v tomto prípade hovoríme o vyplnení edukačného dokumentu. Hodnotenie výsledkov Výsledky ošetrovateľskej starostlivosti by sa mali hodnotiť v súlade so stanovenými cieľmi a podľa toho formulovať, napr.: cieľ: „Bolesť v operačnej rane sa zníži na únosnú mieru do hodiny“; 9 hodnotenie výsledku: „Bolesť v operačnej rane sa do hodiny znížila na tolerovateľnú – cieľ bol dosiahnutý.“ Ak cieľ nebol dosiahnutý alebo nebol plne dosiahnutý, potom sa plán upraví, zavedú sa zmeny v pláne a znovu sa posúdi výsledok liečby. Napríklad pri bolestiach v pooperačnej rane sestra podľa predpisu lekára podala pacientovi ketarol; bolesť sa mierne znížila (cieľ znížiť bolesť na tolerovateľnú nebol dosiahnutý); potom sa sestra obrátila na službukonajúceho lekára a podľa jeho predpisu podala silnejšie analgetikum - promedol; Bolesť pacienta sa znížila na únosnú a cieľ bol dosiahnutý po úprave plánu a jeho realizácii. Na záver treba zdôrazniť, že úkony sestry musia byť jednoznačne sprostredkované a z predchádzajúcej by mala nadväzovať ďalšia etapa ošetrovateľského procesu: zhromažďovanie informácií → formulovanie problémov na základe zozbieraných informácií → formulovanie cieľov riešenia problémov → plánovanie opatrení na dosiahnutie cieľov → implementácia bodov plánu na dosiahnutie cieľov → hodnotenie dosiahnutia cieľa. 10 VZOR VYPLNENIA OPATROVATEĽSKEJ KARTY PRE LIEČENÉHO PACIENTA (vyplňte, podčiarknite) 1. DÁTUM PRIJATIA: 04/12/06__________________________________ 2. ODDELENIE:_________chirurgické___________________________________________ 3. LAST _Ivanov Ivan Ivanovič_________________ 4. POHLAVIE:____m___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________ (celé roky, pre deti: do 1 roka - mesiacov, do 1 mesiaca – dní) 4. LEKÁRSKA DIAGNOSTIKA: ____pravostranná renálna kolika____________ 5. DÁTUM A NÁZOV OPERÁCIE: _________________________________________________________________________ _________________________________________________ VYŠETRENIE 1. SUBJEKTÍVNA SKÚŠKA: 1. DÔVODY PRIHLÁŠKY: POVAŽOVAŤ SA ZA CHORÝCH: áno, nie 2 ZDROJ INFORMÁCIÍ: pacient, rodina, lekárske dokumenty, zdravotnícky personál. KOMUNIKAČNÁ SCHOPNOSŤ PACIENTA: áno, nie. REČ: normálna, neprítomná, narušená. ZRAK: normálny, znížený, chýba 3. SŤAŽNOSTI PACIENTA V AKTUÁLNOM MOMENTE: sťažnosti na silné bolesti v pravej polovici brucha, vyžarujúce do krížov, pravého stehna, hrádze, časté bolestivé močenie OCHORENIE: AKO A KEDY ZAČALO, AKO SA PREZENTOVALO: akútne ochorel, náhle pred 2 hodinami sa objavili bolesti vyššie opísaného charakteru. Zavolal sanitku a bol prevezený do centrálnej mestskej nemocnice v meste Goryachiy Klyuch____________________ 11 PREDCHÁDZAJÚCE ŠTÚDIE:_______ predtým bol vykonaný ultrazvuk obličiek, všeobecné krvné a močové testy, prieskum a vylučovacia urografia, našli sa malé kamene________________________________________________________________________ _______________ LIEČBA , JEHO ÚČINNOSŤ:___________ predtým bola vykonaná konzervatívna liečba, bolesti ustali, potom sa opäť obnovili_____________________ 5. ŽIVOTNÁ HISTÓRIA: PRE DETI: Z akej gravidity sa dieťa narodilo:________ Priebeh tehotenstva: nekomplikované, komplikované Priebeh tehotenstva: nekomplikovaný Hmotnosť pri narodení:______Výška pri narodení:________Porodný stav: uspokojivý, priem. ťažkosť, ťažký. Kŕmenie v prvom roku života: dojčenie, umelé. Vývoj v prvom roku života: normálny, oneskorený PODMIENKY DOMÁCNOSTI:_________uspokojivé_________PRACOVNÉ PODMIENKY, PROSTREDIE:________uspokojivé, bez škodlivých faktorov urolitiáza po dobu 3 rokov, malé kamene prešli, bola liečená a vyšetrovaná ambulantne a ústavne; Predtým pôsobením pre akútnu apendicitídu_____ gynekologická anamnéza (začiatok menštruácie, frekvencia, bolesť, trvanie, počet tehotenstiev, lekárske potraty, potraty, potraty, potraty, potraty, potraviny, potraviny, potraviny, potraviny, domáce chemikálie) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ neužíva, stredne , nadmerne FAJČÍ: áno, nie DEDIČNÉ (prítomnosť nasledujúcich chorôb u blízkych príbuzných: cukrovka, vysoký krvný tlak, mŕtvica, obezita, tuberkulóza a pod. ):_______nezaťažené EPIDEMIOLOGICKÁ HISTÓRIA: kontakt s infekčnými pacientmi, s osobami vracajúcimi sa zo zahraničia: nie, áno_______________________________ 12 (s ktorými) Preventívne očkovania boli vykonané včas (u detí): áno, nie II. OBJEKTÍVNA SKÚŠKA: 1. VEDOMIE: jasné, zmätené, neprítomné. 2. POLOHA V Lôžku: aktívna, pasívna, nútená. 3. VÝŠKA:_182 cm__ 4. HMOTNOSŤ:_87kg__ 5. TEPLOTA:_________36,9°С______ 6. STAV KOŽE A SLIZÍ (vrátane vyšetrenia hltana) TURGOR, bledosť, žltačka, žltačka :______pokožka a sliznice majú normálnu farbu, jazyk je vlhký, turgor tkaniva je zachovaný_______________________________________________________________________ECTS_______________________________________________________ tak OPUCHY: áno, nie KRVÁCANIE A JAZNY (lokalizácia, veľkosť): ______________________________________________________________________________________________________________________________ 7. fontanely (u detí áno, nie ES): vypuklé, LYRGD8 vtiahnuté 9. SVALOVÝ SYSTÉM: DEFORMÁCIA KORY A KĹBOV: áno, nie________________________________________________________________________________________ ___ ak existuje, špecifikujte povahu a miesto 10. DÝCHACÍ SYSTÉM: ZMENA HLASU: áno, nie RR__16 za 1 min.__DÝCHANIE: hlboké, plytké, nepravidelné EXPIRAČNÁ DYSPNEAST : , inspiračný, zmiešaný KAŠEL: suchý, vlhký CHARAKTER Hlienu: hnisavý, hlienovitý, hrdzavý, premiešaný s krvou, so zápachom 11. KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM: PULZ (frekvencia, napätie, rytmus, náplň, symetria): 78 za 1 min., uspokojivé napätie a plnenie, rytmické., symetrické na oboch radiálnych tepnách________________________________________________ Krvný tlak: __120/80 mm Hg. 12. GASTROINTESTINAL TRACT: 13 CHUŤ: nezmenená, zvýšená, znížená, chýba PREHNUTIE: nie je narušené, ťažko ODNÍMATEĽNÉ ZUBNÉ PROtézy: áno, nie ZKRATÝ JAZYK: áno, nie Zvracanie: áno, nie POVAHA____________________________________ __________________ STOLICKA: normálna, zmenená (“farba piva”, “mäsový šmrnc”) TRANSPARENTNOSŤ: áno, nie 14. ENDOKRINNÝ SYSTÉM: CHARAKTER VLASU: muž, žena VIDITEĽNÉ zväčšenie ŠTÍTNEJ ŽĽAZY: áno, nie GYNEKOMASTIA: áno, nie 15. NERVOVÝ SYSTÉM: SPÁNOK: normálny, nepokojný, nespavosť TRVANIE SPÁNKU:__7-8 hodín. ____ POTREBNÉ LIEKY NA SPANIE: áno, nie TREMA: áno, nie PORUCHY CHODY áno, nie PARÉZA, PARALÝZA: áno, nie 16. GENITÁLNY (REPRODUKČNÝ) SYSTÉM: PRSNÉ ŽĽAZY: normálna VEĽKOSŤ, atrofia, hypertrofia, ASYMETRIA: áno, nie DEFORMÁCIA: áno, nie áno , nie GENITÁLNE ORGÁNY SÚ BEŽNE VYVINOVANÉ áno, nie ZÁKLADNÉ POTREBY ČLOVEKA (postihnuté, podčiarkni) DÝCHAŤ, JESŤ, PIŤ, VYLUČOVAŤ, BYŤ ZDRAVÝ, UDRŽOVAŤ TEPLOTU, SPÁNOK, ODPOČINOK, OBLIEKAŤ SA, VYZLIEKAŤ SA, BYŤ ČISTÝ, V ČISTOTE. BOHAŤ, PRÁCA (HRAŤ, UČIŤ SA) 14 15 MAPA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU PROBLÉMY PA - STANOVENIE OŠETROVATEĽSKÝCH CIEĽOV - REALIZÁCIA EFEKTÍVNEJ STAROSTLIVOSTI A PLÁNOVANÉ ČINNOSTI OŠETROVATEĽSKÝCH OŠETROVATEĽSKÝCH ČINNOSTÍ (uvedená STAROSTLIVOSŤ (formulácia dosiahnutej STAROSTLIVOSTI, špecifikácia STAROSTLIVOSTI) podľa dia- (uviesť ciele: krátkodobé, ďalšie body ošetrovateľského plánu - ciele nedosiahnuté) projekcie) stavové - s predpokladanými časovými rámcami intervencií) úspechy, plánované nezávislé a závislé ošetrovateľské intervencie) SÚČASNOSŤ (uviesť CIELE Pokus o stanovenie prednosť) chorý. podaní maxiganu, bolesť privolaného službukonajúceho lekára znížená na tolerovateľnú KRÁTKODOBÉ: upokojiť sa 1. 30 minút po Bolesť na pravej strane Bolesť sa zníži na únosnú po Podané podľa predpisu lekára - cieľ dosiahnutý bolesť brucha (priorita 30 -40 minút) Zvýšená bolesť- CIELE DLHODOBÉ: Sol. Maxigani 5ml IM 2. Do prepustenia (priložila som si nahrievací vankúšik na 6. deň po hospitalizácii) záchvaty bolesti, spenené močenie - Do prepustenia z nemocnice o 30 minút neskôr som zhodnotila, že ma prestali otravovať. , a nedochádzalo by k záchvatom bolesti narúšať, státie pacienta 16 močenie je normalizované - močenie je normalizované, mo- Ako predpisuje lekár, u pacienta sa nevyvinú príznaky močovej POTENCIÁLNE močovej infekcie, ale nedošlo k žiadnej infekcii. - 3x denne, 5-NOK za 1 dosiahnutý cieľ Riziko vzniku uroinfekcie Plán: tableta 4x denne Keď bude sestra utíšiť pacienta záchvatmi bolesti podľa sestry privolá službukonajúceho lekára , lekár podá podľa predpisu lekára 5 ml roztoku baralginu intramuskulárne Sestra priloží na tvár pacienta odporúčanie a test moču, sestra vyhodnotí rozbor moču za 30-40 minút podľa nechiporenového stavu pacienta, prieskumnú urografiu, sestra urobí pacientovi ultrazvuk obličiek každý deň podľa predpisu lekára spazmolytický a antibakteriálny stav pacienta, protizápalové lieky pýtali sa na jeho pohodu, pri záchvatoch bolesti sestra merala pulz, krvný tlak, frekvenciu dýchania, podľa predpisu lekára mu na telesnú teplotu podá analgetiká a spazmolytiká 17 sestra vypíše odporúčanie na testy, RTG vyšetrenie močových ciest (prieskum urografia), ultrazvuk Sestra denne zhodnotí stav pacienta: jeho ťažkosti, pulz, krvný tlak, frekvenciu dýchania, telesnú teplotu 18 LITERATÚRA 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Ošetrovateľstvo v chirurgii: Workshop. Rostov na Done: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Základy ošetrovateľstva. Rostov na Done: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaja I.I. Teoretické základy ošetrovateľstva. – M.[b.i.], 1998. 4. Edukačná a metodická príručka k základom ošetrovateľstva pre študentov. / vyd. A.I. Spirna. M.: VUNMTs, 2000. 19
Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár
Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.
Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/
ŠTÁTNY ROZPOČET VZDELÁVANIE
INŠTITÚCIA VYŠŠIEHO ODBORNÉHO VZDELÁVANIA
"ŠTÁTNA LEKÁRSKA AKADÉMIA IVANOVSKAYA"
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE
Klinika propedeutiky vnútorných chorôb
Vzdelávacie a výskumnéPráca študentov univerzity
OŠETROVATEĽSKÁ HISTÓRIA PACIENTATERAPEUTICKÝPOBOČKY
Vyplnil: Voevodina V.I.,
5. skupina Študent 2. ročníka lekárskej fakulty
Kontroloval: asistent, Tkachenko N.M.
Ivanovo, 2015
1. Ošetrovateľská anamnéza pacientaterapeutickéoddelenia
Celé meno študenta, skupina: Voevodina Vlada Igorevna, 5. skupina
Názov zdravotníckeho zariadenia: OBUZ Prvá mestská klinická nemocnica
Všeobecné informácie:
Oddelenie: terapeutické.
Odkazuje sa na: SMP.
Typ dopravy: nezávislý (môže chodiť pešo)
Poslané do nemocnice z núdzových dôvodov 24 hodín po objavení sa prvých sťažností.
Podrobnosti o pase:
Celé meno pacienta, dátum narodenia: Nadezhda Stepanovna Babaeva, 73 rokov (nar. 24. októbra 1941)
Adresa bydliska: (na koho sa v prípade potreby obrátiť). G. Ivanovo, sv. Leningradskaya, 5, apt 168 (v prípade potreby kontaktujte svojho manžela Vladimíra Anatoljeviča Babajeva, t. 89150425668)
ošetrovateľské vyšetrenie henderson self care
2 . Vyšetrenie pacienta
1. Sťažnosti pri prijatí:
Pri bolestiach v dolnom laloku pravých pľúc, zvýšenie krvného tlaku až na 180 mm Hg, zvýšená teplota, produktívny kašeľ.
2. História vývoja súčasného ochorenia.
Podľa pacientky sa 13. 4. 2015 ráno cítila zle so slabým výtokom; Po určitom čase sa stav zhoršil a telesná teplota stúpla.
Ambulantná liečba nebola a nebola liečená samostatne. Vo večerných hodinách zavolala záchranku, po ktorej bola hospitalizovaná na terapeutickom oddelení RÚVZ č.
3. Lekárska diagnóza (stručná):
Fokálna pneumónia získaná v komunite v dolnom laloku pravých pľúc, chronická bronchopneumónia
4. Životný príbeh.
Narodila sa v regióne Ivanovo, do piatich rokov nechodila (rachitída), od detstva trpela 2-3x do roka chorobami dýchacích ciest (chronická bronchitída) a zápalom pľúc.
V dospelosti podstúpila operáciu na odstránenie časti fundusu žalúdka, apendiktómiu, odstránenie kameňov z močovodu a odstránenie sivého zákalu.
Existujú alergické reakcie na antibiotiká. Vyštudovala 10. ročník strednej školy. Pracovala ako operátorka diaerátora a ako 50-ročná odišla do dôchodku. Výrobné podmienky považuje za nevyhovujúce. Býva s manželom v dvojizbovom byte s dobrými podmienkami. Zomreli dve deti. Sú tam vnúčatá.
Materiálne a životné podmienky sú vyhovujúce. Nemá žiadne zlé návyky.
Stravovanie je uspokojivé 4-krát denne. Popiera pohlavne prenosné choroby, tuberkulózu, vírusovú hepatitídu a diabetes mellitus. Gynekologická anamnéza tehotenstva: pôrod - 2, potraty - 0. Dedičnosť nie je zaťažená.
5. Sprievodné ochorenia:
Insuficiencia mitrálnej chlopne, reumatizmus, neúplná blokáda pravého ramienka.
6. Ošetrovateľské fyzikálne vyšetrenie
Všeobecný stav je uspokojivý. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna.
Emocionálny stav je pozitívny. Je potrebná komunikácia.
Typ tela: mezomorfný. Výška 161 cm Váha 77 kg. BMI = 29,7. Typ ústavy je normostenický.
Stav pokožky: Pokožka má normálnu farbu a vlhkosť, čisté, viditeľné sliznice sú svetloružové, vlhké, čisté. Materské znamienko v oblasti krku z prednej strany. Turgor mäkkých tkanív je normálny. Vrstva podkožného tuku je vyjadrená stredne, podľa ženského typu sú miestami najväčšieho ukladania žalúdok a stehná. Telesná teplota ráno 36.2 ° , večer 36.8 ° .
Muskuloskeletálny systém: Bez viditeľných patologických zmien: správne držanie tela, plný rozsah pohybov kĺbov, nebolestivý, svalový tonus zachovaný, pohyby nebolestivé.
Dýchací systém: Dýchanie nosom nie je ťažké. Hrudník má správny tvar. 16 za min. Typ hrudného dýchania.
Kardiovaskulárny systém: Pulz 70 za minútu, arytmický, uspokojivo uvoľnený v oboch rukách. Krvný tlak na ľavej paži je 140/75 mmHg, na pravej paži je 140/70 mmHg. Oblasť srdca je vizuálne nezmenená.
Zažívacie ústrojenstvo: Chuť do jedla zachovaná. Vyšetrenie ústnej dutiny a hltana: jazyk je vlhký, pri koreni mierne potiahnutý, bez vyrážok. Brucho je mäkké, nebolestivé a normálneho tvaru. Stolička denne, zdobená.
Močový systém: Opuchy dolných končatín. Pasternatského syndróm je negatívny. Močenie 4-6x denne, bezbolestne, 1x v noci.
Endokrinný systém: bez viditeľných patológií.
Krvný systém: Periférne lymfatické uzliny v hlavných skupinách nie sú zväčšené (submandibulárne, predné krčné, axilárne, inguinálne). Bezbolestná, elastická konzistencia, nezvarené k sebe a okolitým tkanivám.
Poskytnuté ošetrenie:
1) Ceftriaxón 1,0 i.v.
2) Erytromycín 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9 % 200 ml IV kvapka
3) Sol. Glukózy 5% 200 ml + Sol. Vit.C IV kvapkanie
3 . Pzastavenie ošetrovateľskej diagnózy
(identifikácia problémov pacienta,posúdenie narušených potrieb podľa klasifikácie W. Hendersona,hodnotenie schopnosti sebaobsluhy pomocou Barthelovej škály)
Problémy pacienta: rozvoj zápalového procesu v pľúcach, ťažký produktívny kašeľ, zvýšený krvný tlak a teplota; (potreba komunikácie, potreba koníčkov).
Hodnotenie schopnostístarostlivosť o seba: pacient nepotrebuje vonkajšiu pomoc pri sebaobsluhe.
Prioritné fyziologické problémy: komplikácia zápalového procesu
v pľúcnom laloku (možnosť abscesu).
Psychologické problémy: izolácia od rodiny.
Sociálne problémy: strach zo straty príbuzných.
Možné núdzové stavy: akútne respiračné zlyhanie, zápal pohrudnice (hnisavý), hnisavé procesy v pľúcach (abscesy), mŕtvica, angína.
4 . Ošetrovateľský intervenčný plána spôsoby jeho implementácie
|
Problémy pacient |
Plán riešenia problémov pacienta (závislé a nezávislé ošetrovateľské manipulácie) |
|
|
Vývoj zápalového procesu v pľúcach. Cieľom je zabrániť rozvoju komplikácií. |
1. Poskytnite fyzický a emocionálny pokoj. 2. Zabezpečte, aby sa telesná teplota merala 2-krát denne a zaznamenávala sa do teplotného listu. 4. Monitorujte príjem tekutín pacienta. |
|
|
Zvýšený krvný tlak. |
1. Poskytnite emocionálny a fyzický pokoj. 4. Zabezpečiť pravidelné vetranie miestnosti a kontrolu prenosov od príbuzných. 5. Zabezpečte kontrolu diurézy. 6. Zabezpečte, aby bol pacient pripravený na laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia (EKG, krvný test, CBC, OAM) 7. Organizujte diétnu stravu s obmedzeným množstvom soli, tekutých a mastných jedál konzumovaných podľa predpisu lekára. |
|
|
Identifikácia havarijných stavov. Cieľ: zabrániť ohrozeniu života pacienta. |
1. Pravidelne monitorujte pacientovo vedomie, pulz, krvný tlak a dýchanie. 2. Vykonajte dennú termometriu. |
|
|
Ťažký produktívny kašeľ. |
1. Zabezpečte pravidelný príjem riedidiel a expektorancií. 2. Zabezpečte pravidelný príjem liekov. |
5. Dodržujte plán starostlivosti
A. Prípravana rádiografiu.
1) Vysvetlil potrebu a podstatu vykonávaného postupu.
2) Získať súhlas pacienta na tento postup.
3) Zabezpečila prípravu pacienta na zákrok s upozornením, že je potrebné odstrániť kovové šperky.
4) Sprevádzal pacientku do kancelárie a zobral so sebou jej anamnézu.
5) Čakal na dokončenie postupu. 6) Sprevádzal pacienta na izbu.
B. Príprava a odber všeobecnej analýzy spúta.
Cieľ: zabezpečenie kvalitnej prípravy na výskum, informovanie a školenie, zabezpečenie skladovania a dodávky materiálu na výskum.
Indikácie: ochorenia dýchacieho systému a kardiovaskulárneho systému.
Vybavenie:čistá sklenená nádoba so širokým hrdlom z priehľadného skla, dezinfekčný roztok 5% roztok chloramínu, 2% roztok hydrogénuhličitanu sodného.
Príprava na postup:
1. Vytvorte dôverný vzťah s pacientom.
2. Upozorniť a vysvetliť význam a nevyhnutnosť nadchádzajúcej štúdie a získať súhlas na vykonanie postupu.
3. Pokyny: Umyte si zuby 2 hodiny pred odberom spúta (lepšie je nečistiť vôbec), tesne pred odberom si vypláchnite ústa a hrdlo prevarenou vodou.
Vykonanie postupu:
1. Kašlite a zbierajte spútum do čistej nádoby s objemom aspoň 3-5 ml.
Koniec procedúry:
1. Pripojte odporúčanie a doručte ho do klinického laboratória do 2 hodín.
Uverejnené na Allbest.ru
...Podobné dokumenty
Organizačné a psychologické podmienky pracoviska sestry na chirurgickom oddelení centrálnej okresnej nemocnice Shakhunskaya. Ošetrovateľské vyšetrenie pacienta so zaškrtenou herniou a registrácia karty ošetrovateľskej starostlivosti. Edukácia pacienta a jeho rodiny.
kurzová práca, pridané 16.08.2015
Etiológia, klinické prejavy, základné princípy liečby, možné komplikácie, prevencia zlomenín krčnej chrbtice. Možné skutočné a potenciálne problémy pacienta, metódy vyšetrenia. Ošetrovateľský intervenčný program.
práca, pridané 13.06.2017
Organizácia práce, požiadavky na vybavenie, vybavenie a nástroje terapeutickej zubnej ambulancie. Vyšetrenie pacienta, stanovenie diagnózy. Pravidlá vypĺňania klinickej dokumentácie ambulantnej karty a anamnézy pacienta.
abstrakt, pridaný 28.04.2011
Pôvodcovia črevných infekcií. Mechanizmus prenosu črevných infekcií. Diagnostika, medikamentózna terapia a prevencia. Ciele ošetrovateľskej činnosti. Posúdenie stavu pacienta a identifikácia jeho problémov. Plánovanie ošetrovateľských intervencií.
kurzová práca, pridané 13.06.2014
Symptómy a klinický obraz akútnej apendicitídy, cholecystitídy, pankreatitídy, perforovaného vredu, gastrointestinálneho krvácania, peritonitídy, penetrácie. Ošetrovateľské vyšetrenie pacienta. Diagnostikovanie jeho problémov. Príprava pacienta na operáciu.
prezentácia, pridané 12.4.2016
Ošetrovateľstvo. Teória ošetrovateľstva a ošetrovateľský proces. Organizácia ošetrovateľského procesu v intenzívnej starostlivosti. Úlohy sestry na jednotke intenzívnej starostlivosti. Štandardizácia v odbornej praxi ošetrovateľstva. Identifikácia problémov pacienta. Karta ošetrovateľskej starostlivosti.
test, pridaný 11.12.2003
Faktory, ktoré vyvolávajú chronickú gastritídu. Zhoršená regenerácia žľazového epitelu. Klinický obraz chronickej gastritídy s normálnou alebo zvýšenou sekrečnou funkciou žalúdka. Diagnostika a liečba, ošetrovateľské hodnotenie problémov pacienta.
test, pridané 23.08.2009
Štúdia odporúčaní sestier pre presuny pacientov. Posúdenie stavu a prostredia pacienta. Držanie pacienta pri zdvíhaní a podopieranie pri chôdzi. Zdvihnite hlavu a ramená. Presun pacienta na čelo postele.
prezentácia, pridané 15.03.2016
Vyšetrenie pacienta a diagnostika ochorenia. Zdravotný záznam pacienta. História vývoja a priebehu ochorenia. Sťažnosti pacientov a výsledky vyšetrení. Stanovenie diagnózy a jej liečba. Varikózny bežný ekzém dolných končatín.
anamnéza, pridané 03.01.2009
Analýza kognitívnej, emocionálnej a sociálno-psychologickej sféry učenia. Typy výučby a metódy výučby. Etapy vzdelávacieho procesu. Posúdenie vzdelávacích potrieb pacienta a rodiny. Interpretácia problémov pacienta spojených s deficitom vedomostí.
Vzdelávacia anamnéza
Terapeutický pacient
Vyplnené študentom
Gelmutdinová L.M.
Skupina 41-C
Metodický dozor
Gilmiyarová A.N.
Známka_______________________
Názov lekárskej inštitúcie
Centrálna okresná nemocnica Kiginskaya
História ošetrovateľstva č. 123 (vzdelávacie)
nedočkavý
Dátum a čas prijatia 05.02.2015
Dátum a čas prepustenia 14.05.2015
Terapeutické oddelenie č.4
Presunuté na oddelenie ………………………………………………………………………
Počet prenocovaných dní 13
Druhy dopravy: na vozíku, na stoličke, môže ísť
(zvýrazniť)
Krvná skupina O(I) Rhesus +
Vedľajšie účinky liekov - popiera
(názov lieku, povaha vedľajšieho účinku ………………..
1. Priezvisko, meno, priezvisko Arslanova Razina Rishatovna
2. Pohlavie žien 3. Vek 65 rokov (celé roky, deti do 1 roka - mesiace, do 1 mesiaca - dni).
4. Miesto trvalého pobytu: mesto, dedina(zvýrazniť)
Okres Kiginsky, obec Arslanovo, ul. Molodezhnaya, č
(zadajte adresu, kraj, okres, lokalitu, adresu
89625295789__________________________________________________
príbuzní a telefónne číslo).
5. Miesto výkonu práce, profesia, funkcia, dôchodca
________________________________________________________
(pre študentov miesto štúdia, pre deti - názov škôlky
inštitúcie, školy);
pre ZŤP – pohlavie a skupina ZŤP, a.i.v., áno, nie
(zvýrazniť)
6.Kto poslal pacienta na kliniku č.1
12 hodín po nástupe choroby alebo poranenia;
hospitalizovaný podľa plánu(zvýrazniť)
8. Lekárska diagnóza Chronická obštrukčná bronchitída. DN - I
· Dôvod petície:
1. Názor pacienta na jeho stav – chce sa zlepšiť
2. Očakávaný výsledok – chce sa zlepšiť
· Zdroj informácií (podčiarknite):
pacient, rodina, lekárske dokumenty, zdravotnícky personál a iné zdroje
Schopnosť pacienta komunikovať: Áno, Nie
reč: normálne, chýba, zlomený (podčiarknuť)
Zrak: normálny, znížený, neprítomný
Sluch: normálny, znížený, neprítomný
· Sťažnosti pacienta: kašeľ, dýchavičnosť, horúčka, celková slabosť, bolesť hlavy.
V súčasnosti:
· anamnéza ochorenia:
Kedy to začalo - posledných 15 rokov sa považuje za chorého
Ako to začalo – súvisí s prácou, práca bola spojená s nepriaznivými teplotnými podmienkami.
Ako to prebiehalo - v období jeseň - zima sa to zhoršilo
Vykonané štúdie zahŕňajú röntgen hrudníka, ultrazvuk pečene a obličiek, úplný krvný test, biochémiu krvi, makroskopické vyšetrenie.
Liečba, jej účinnosť – účinok liečby je pozitívny.
· Životný príbeh:
Podmienky, v ktorých vyrastal a vyvíjal sa (životné podmienky), sú normálne
Pracovné podmienky, pracovné riziká, prostredie - upratovačka, práca bola spojená s nepriaznivými teplotnými podmienkami.
Predchádzajúce ochorenia, operácie – apendektómia, operácia na odstránenie nodulárnych myómov maternice.
Sexuálny život (vek, antikoncepcia, problémy) -
Gynekologická anamnéza: (začiatok menštruácie, frekvencia, bolesť, hojnosť, trvanie, posledná menštruácia, počet tehotenstiev,
pôrod, potrat, potraty, menopauza - vek) začiatok v 13 rokoch, posledná menštruácia v 49 rokoch, jedno tehotenstvo, potraty - 0, potraty - 0, menopauza v 49 rokoch.
Alergická anamnéza:
potravinová intolerancia – popiera
drogová intolerancia – popiera
neznášanlivosť chemikálií pre domácnosť - popiera
Diétne vlastnosti: (čo preferuje) – žiadne zvláštne preferencie
Zlé návyky: nie
Fajčí pacient (od koľkých rokov, koľko denne) nie
postoj k alkoholu (podčiarknuť)
(nepoužíva, mierny, nadmerný)
Životný štýl, duchovný stav (kultúra, presvedčenie, zábava, rekreácia, morálne hodnoty) verí v Boha
Sociálne postavenie (úloha v rodine, v práci/škole, finančná situácia) vdova, má syna.
Dedičnosť (prítomnosť nasledujúcich chorôb u pokrvných príbuzných: (podčiarknuť) cukrovka, vysoký krvný tlak, ochorenie srdca, mŕtvica, obezita, tuberkulóza,
rakovina, choroby žalúdka, krvácanie, alergie,
ochorenia obličiek, štítnej žľazy).
· Fyziologické údaje. Objektívny výskum:
(Podčiarknite všetko, čo sa hodí)
3. Vedomie: jasný, zamotaný, neprítomný
4. Poloha v posteli: aktívna, pasívna, nútený
5. Výška 153 cm
6. Hmotnosť 92 kg
7. Teplota 37,5
8. Stav kože a slizníc:
turgor, vlhkosť – suchá pokožka, znížený turgor
farba (hyperémia, bledosťžltačka, cyanóza)
defekty, preležaniny (áno, Nie)
opuch (áno, Nie)
lymfatické uzliny (zväčšené, nie zväčšené)
9. Muskuloskeletálny systém:
deformácia skeletu (áno, nie) bez zmien
deformácia kĺbov (áno, nie) deformácia kĺbov zápästia oboch rúk
svalová atrofia (áno, Nie) bolesť v chrbtici
10. Dýchací systém:
počet dýchacích pohybov: 26 za minútu
hlboké dýchanie, povrchný(zvýrazniť)
rytmické dýchanie (áno, nie)
povaha dýchavičnosti: exspiračná, inspiračná, zmiešané
exkurzia hrudníka:
symetria ( Áno, nie) symetrický
kašeľ ( Áno, nie) mokré
spúta ( Áno, nie) ťažko oddeliteľné
charakter spúta: hnisavý, hemoragický, serózny, penivý, sliznica
vôňa (špecifická) áno, Nie
Auskultácia pľúc:
dych: vezikulárny, tuhý - symetrický
pískanie: prítomnosť, neprítomnosť – jemné bublajúce pískanie v strednej čiare
11. Kardiovaskulárny systém:
Pulz (frekvencia, plnenie, napätie, rytmus, symetria) normálneho plnenia a napätia
Deficit srdcovej frekvencie 80
A/D na oboch rukách: ľavá, 140/80 pravá 140/90
Opuch - nie
12. Gastrointestinálny trakt:
chuť do jedla: nezmenená, znížený, vyvýšený, neprítomný
prehĺtanie: normálne, ťažké
snímateľné zubné protézy (áno, Nie)
jazyk: potiahnutý (áno, nie) vlhký. Nepokryté plakom
vracanie: (áno, Nie)
povaha zvracania
stolička: zdobený, zápcha, hnačka, inkontinencia, nečistoty (krv,
hnis, hlien)
brucho: zväčšený objem (%) zaoblený, mierne zväčšený
plynatosť, ascites - nie
asymetrické (áno, nie) – mierne zväčšené
bolesť pri palpácii (áno, Nie)
napätý (áno nie)
13. Močový systém:
močenie:
zadarmo, ťažké, bolestivé, rýchle
farba moču: obyčajný, zmenený, (hematúria), „mäsový šmrnc“,
farba piva, transparentnosť - transparentná
14. Endokrinný systém:
vzor vlasov: mužský, Žena
distribúcia podkožného tkaniva je normálna
viditeľné zväčšenie štítnej žľazy (áno, nie)– žiadne viditeľné zväčšenia
príznaky akromegálie: (áno, nie)
gynekomastia: (áno, nie)
15. Nervový systém: psychika nie je narušená
spánok: normálny, nepokojný, nespavosť - kvôli dýchavičnosti
chvenie - normálne
porucha chôdze: - chôdza nie je narušená
paréza, obrna: - nedostupné
1. Žurnál NÚDZOVEJ (urgentnej!) hospitalizácie pacienta – celé meno. pacient, rok narodenia alebo počet ukončených rokov, podrobná adresa bydliska alebo registrácie, telefónne číslo domov alebo najbližšia rodina, miesto výkonu práce, povolanie a pozícia, telefónne číslo do zamestnania; diagnózu odosielajúcej inštitúcie, ktorá bola odoslaná.
POVINNÉ je uviesť výsledky KONTROLY na PEDIKULOZU a uviesť meno sestry.
PAMATUJ"
Je NUTNÉ uviesť do zápisnice nielen DÁTUM prijatia, ale aj ČAS PRIJATIA!
AK MÁ PACIENT POISTNÚ POJISTKU, číslo a séria poistnej zmluvy musí byť uvedená na titulnej strane.
2. Denník PLÁNOVANEJ hospitalizácie (údaje pozri bod č. 1).
3. Denník "PORUCHA" (údaje pozri odsek Mv 1) - sa vypĺňa v týchto prípadoch:
Pacient odmieta hospitalizáciu,
Diagnostická chyba odosielajúceho zariadenia (pacient nevyžaduje hospitalizáciu),
Ak po poskytnutí kvalifikovanej pomoci pacient nevyžaduje hospitalizáciu.
Ďalšie informácie sú zahrnuté:
Číslo pasu,
Číslo a séria poistnej zmluvy.
PAMATUJTE SI!
Sestra MUSÍ nahlásiť „odmietnutých“ pacientov na poliklinike v mieste bydliska a zaznamenať anamnézu, komu bola táto informácia odovzdaná.
4. ABECEDNÁ KNIHA (pre informačný pult) - Celé meno. pacient, rok narodenia alebo počet ukončených rokov, dátum a čas hospitalizácie, lekárske oddelenie, kde bol pacient hospitalizovaný, jeho stav v čase hospitalizácie.
5. LEKÁRSKA KARTA LIEČENÉHO PACIENTA (CHOROBA PACIENTA) - celé meno. pacient, počet celých rokov, čas a dátum hospitalizácie až na minúty, pohlavie, adresa bydliska a telefónne číslo alebo adresa a telefónne číslo príbuzných alebo osôb, ktoré pacienta sprevádzali; miesto výkonu práce, profesia, pozícia, pracovné telefónne číslo; ktorým bola odoslaná, diagnózu odosielajúceho zariadenia, výsledok vyšetrenia na pedikulózu a podpis sestry, prítomnosť alebo neprítomnosť alergie na potraviny a lieky.
AK DOCHÁDZA K ALERGICKEJ REAKCII alebo , zvýraznite ju ČERVENOU ceruzkou; informácie o prekonanej HEPATITÍDE, rok, mesiac, OZNAČTE kontakty pre hepatitídu "B".
Uveďte názov oddelenia, kam je pacient prevezený z nemocnice, a číslo izby, čas a typ prevozu pacienta na lekárske oddelenie (pozri prílohu č. 1).
6. ŠTATISTICKÁ MAPA (pozri prílohu č. 2).
7. NÚDZOVÉ OZNÁMENIE SES - celé meno. pacient, vek, adresa MIESTA POBYTU a PRÁCE, telefónne čísla, zoznam osôb v kontakte s pacientom, ich domáca a pracovná ADRESA, telefónne čísla, OZNAČENIE KONANÝCH AKCIÍ s pacientom a KONTAKTY.
Toto oznámenie sa vypĺňa pri zistení vší a infekčných chorôb!
Veci pacienta sa zhromažďujú v pogumovanom vrecku a posielajú sa do nemocnice. fotoaparát.
8. Súpis VECÍ a HODNOTÍ (peniaze) pacienta - vyplnený v 3 kópiách:
Do účtovného oddelenia,
Na ľade
V anamnéze pacienta.
9. TECHNOLOGICKÁ MAPA (pozri prílohu č. 3).
ĎALŠIE INFORMÁCIE.
Pacienti doručení na urgentný príjem v EXTRÉMNE ŤAŽKOM STAVE sú okamžite prijatí buď na JIS (JEDNOTKA INTENZÍVNEJ KARDIOLOGIE) alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti, BEZ vyšetrenia na urgentnom príjme.
V tomto prípade sa vyplnenie potrebnej dokumentácie vykonáva na oddelení, kde je pacient hospitalizovaný.
Ak je pacient prijatý v bezvedomí a zamestnanci „03“ o ňom nemajú informácie, na titulnej strane anamnézy namiesto jeho priezviska sestra (lekár) napíše „NEZNÁMY“.
Keď sa pacientovo vedomie obnoví a jeho stav a pohoda sa zlepší, personál oddelenia podľa pacienta zapíše na titulnú stranu anamnézy údaje z jeho pasu, ktoré sa následne overia podľa jeho pasu.
PAMATUJTE SI!
VŠETKY ÚDAJE o pacientoch prijatých do nemocnice BEZ VEDOMIA sa odovzdávajú polícii a ÚRAZU.
Ak pacienta v bezvedomí sprevádza PRÍBUZNOSŤ alebo NEHODA, údaje z pasu pacienta sa zapíšu na titulnú stranu anamnézy z jeho slov a potom sa skontrolujú pomocou pasu pacienta.
Sestra je podriadená:
Do vedúceho p/o,
vrchná sestra,
Služobný lekár p/o.
PAMATUJTE SI!
Práca v domove dôchodcov kladie na sestru rôzne zodpovedné nároky. POTREBUJETE JASNE POZNAŤ SVOJE ZODPOVEDNOSTI, ktoré priamo súvisia s úlohami p/o.
Medzi povinnosti sestry na prijímacom oddelení patrí okrem určených činností a manipulácií okrem indikovaných činností a manipulácií aj HLÁSENIE INFORMÁCIÍ o PACIENTOVI na oddelenie, kde je hospitalizovaný.
MUSÍ akceptovať informáciu z tohto oddelenia o ČÍSLE izby, na ktorú musí personál PO doručiť pacienta.
PRÍLOHA Nn 3 TECHNOLOGICKÁ KARTA (podľa pacienta)
Číslo prípadu č. 1121 Priezvisko I.O.: Smirnov Ivan Ivanovič
Poistná zmluva: č. 096754
Pohlavie Muž Vek (alebo dátum narodenia)______24 rokov ___
Región___ ____________________
Adresa: 117025. Západný správny obvod. MOSKVA st. Yartsevskaya. d.6. miestnosť 4, apt 25, tel. 144-32-75
Číslo pasu 529857 Séria XIX – Manchester United
| iné | Doktor | TO | Zdravotnícke služby | Množ. | dátum | |
| kód | Priezvisko | kód | názov | |||
| Kostrova | odber krvi | 1.V.96 | ||||
Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia
stredné odborné vzdelanie
"Goryacheklyuchevsky Medical College"
Ministerstvo zdravotníctva Krasnodarského územia
OPATROVATEĽSKÝ PROCES JE JEDNODUCHÝ!
Pokyny pre študentov k vyplneniu opatrovateľského preukazu
stacionár v akademickom odbore „Ošetrovateľstvo v chirurgii“
Klávesová skratka
Remizov Igor Viktorovič, kandidát lekárskych vied, učiteľ najvyššej kategórie
Remizova Svetlana Vladimirovna, učiteľka prvej kategórie
Recenzenti:
Dubinova Galina Vladimirovna, predsedníčka cyklokomisie chirurgických disciplín Goryacheklyuchevského lekárskej vysokej školy, učiteľka prvej kategórie
Sapozhnikova Nina Grigorievna, predsedníčka cyklu komisie chirurgických disciplín Yeisk Medical College, učiteľka najvyššej kategórie
Posúdené na zasadnutí cyklokomisie
vzdelávacie disciplíny chirurgického profilu
Protokol č.___ „___“_______________________
predseda komisie
________________/ G.V. Dubinova
Ošetrovateľské vyšetrenie
Subjektívne vyšetrenie.
Údaje by mali byť prezentované stručne, no zároveň by mali obsahovať dostatočne úplné informácie.
Pri popise sťažností je potrebné uviesť úplný opis symptómov, napríklad v prípade bolesti - jej lokalizáciu, povahu, intenzitu, po ktorej sa vyskytuje; pri zvracaní - po ktorom sa objaví povaha zvracania atď.
Pri opise histórie súčasného ochorenia je potrebné uviesť, ako sa začalo, s čím pacient spája jeho vznik, ako bol vyšetrený a liečený, stručne - o výsledkoch vyšetrenia a liečby, ako sa dostal do nemocnice (prihlásil sa samostatne, bol odporučený lekárom na klinike, bola doručená „sanitka“).
Pri opise životnej histórie sú stručne uvedené skutočnosti, ktoré môžu mať vplyv na zdravie: predchádzajúce choroby, zlé návyky, životné podmienky. Pri absencii údajov sú možné tieto formulácie: „popiera predchádzajúce choroby“, „nepamätá si predchádzajúce choroby“, „žiadna alergická anamnéza“, „popiera kontakty s infekčnými pacientmi“ atď.
Objektívne vyšetrenie.
Pri uvádzaní údajov objektívneho vyšetrenia nie je obvyklé písať „norma“, „normálna“; pri absencii patológie môžete označiť „bez funkcií“, „zvyčajné“ („lymfatické uzliny bez funkcií“, „koža normálnej farby“).
Porušené potreby
Porušenie potrieb sa zisťuje pri ošetrovateľskom vyšetrení. Treba však pamätať na to porušenie potrieb priamo zodpovedá problémom k dispozícii pacientovi. Prítomnosť bolesti a súvisiacej nespavosti teda spôsobuje porušenie potreby „spať“. Prítomnosť rán a obväzov so sebou nesie problém formulovaný ako „nedostatok starostlivosti o seba“, a teda aj porušenú potrebu „byť čistý“. U pracujúcich dospelých, keď sú chorí, je zvyčajne narušená potreba „pracovať“, zatiaľ čo u detí (v závislosti od veku) je narušená potreba učiť sa a hrať sa.
V závislosti od problémov (ošetrovateľské diagnózy) sa určuje vzorec: vracanie - porušenie potreby „jesť a piť“, narušenie defekácie a močenia - porušenie potreby „vylučovať“ atď.
Problémy pacienta (ošetrovateľské diagnózy)
Skutočné problémy najčastejšie formulované rovnakým spôsobom ako sťažnosti. Napríklad: „bolesť v oblasti operačnej rany“, „ťažkosti s dýchaním“, „slabosť“. Niektoré problémy sú zvyčajne formulované v štandardných termínoch slovníka: ak dôjde k poškodeniu kože (rany atď.) - problém je formulovaný ako "porušenie integrity kože". Ak má pacient rany, obväzy, obmedzenie (zhoršenie) pohybov (to je mimochodom tiež samostatný problém), potom to všetko so sebou nesie ošetrovateľskú diagnózu, ktorá sa zvyčajne formuluje ako "nedostatok starostlivosti o seba". Nebolo by veľkou chybou, keby sa takéto formulácie nahradili podobnými vo význame a zároveň vyhovovali normám ruskej slovnej zásoby („narušenie integrity kože“ = „rana“, „nedostatok starostlivosti o seba“ “ = „ťažkosti pri starostlivosti o seba“). Problémy nie sú vždy sťažnosti: pacient môže nedostatočne posúdiť svoj stav, nemôže správne formulovať svoje sťažnosti pre nedostatočný intelektuálny rozvoj, je v kóme a nakoniec jednoducho nemôže hovoriť (malé deti).
Zo všetkých problémov je veľmi dôležité identifikovať prioritný problém. Po prvé, riešiť to chronologicky by malo byť na prvom mieste. Po druhé, pri riešení prioritných problémov sa v niektorých prípadoch riešia aj problémy tým spôsobené, ktoré sú sekundárneho charakteru (napríklad porucha spánku v dôsledku bolesti: bolesť sa zmierni - spánok sa normalizuje).
U chirurgických a traumatických pacientov prioritný problém najčastejšie je bolesť(nezabudnite uviesť jeho vlastnosti: bolesť brucha, operačná rana atď.). Ale existujú výnimky - kedy krvácanie, dýchacie ťažkosti Práve tieto problémy budú mať prednosť aj v prítomnosti bolesti. Okrem toho bude pre niektorých pacientov prioritou psychické problémy, potom s bolesťou nízkej intenzity už problém bolesti nebude prioritou. Najčastejšími psychickými problémami sú strach a depresia. Prevažná väčšina pacientov má napríklad skúsenosť strach z blížiacej sa operácie(alebo iné lekárske manipulácie) – a práve tento strach je pre mnohých pacientov prioritným problémom. Príčiny depresie môžu byť rôzne, veľmi často ide o nepochopenie svojho miesta v živote za vzniknutých okolností – strata končatiny, črevná fistula, neschopnosť (aj prechodne!) vykonávať bežnú hygienu. procedúry (umývanie, čistenie zubov atď.). Často je to kvôli významnej skupine problémov spojených s nedostatok vedomostí („deficit vedomostí“)– o vašej chorobe, liečebných metódach, technikách starostlivosti atď.
Potenciálne problémy- tieto sú zvyčajne možné komplikácie choroby. Preto je dôležité, aby sestra mala predstavu o podstate lekárskej diagnózy u konkrétneho pacienta a o najčastejších komplikáciách tohto ochorenia. Najčastejšie potenciálne problémy sú:
riziko infekcie (ak existujú rany);
riziko šírenia infekcie (v prítomnosti zápalového procesu);
riziko sekundárneho posunutia a oneskoreného hojenia (pre zlomeniny);
riziko šoku (v prípade zranenia);
riziko závažnej straty krvi a smrti (ak krváca).
Definovanie cieľov ošetrovateľstva
Ako už bolo napísané vyššie, postupnosť etáp ošetrovateľského procesu predpokladá logicky sprostredkovanú postupnosť úkonov sestry. Preto musia formulácie v každej fáze tohto procesu navzájom korešpondovať. Preto formulácia cieľa musí zodpovedať skôr formulovanému problému.
Primárny cieľ je určite riešením prioritný problém.
Tu je niekoľko príkladov formulovania cieľa v súlade s problémom
Problém: bolesť v operačnej rane, cieľ: bolesť sa zníži na tolerovateľnú v priebehu 30-40 minút.
Problém: zvýšenie teploty na 38,5 o C, cieľ: teplota klesne na subfebrilné úrovne alebo na normálnu úroveň v priebehu 1-1,5 hodiny.
Podľa času dosiahnutia cieľa, ako je známe. môže byť krátkodobý a dlhodobý. Rozhodnutie prvého by sa malo očakávať v priebehu niekoľkých hodín a minút, rozhodnutie druhého - zvyčajne do času prepustenia (u hospitalizovaných pacientov) alebo do konca [kurzu] liečby.
Ciele ošetrovateľskej starostlivosti o predoperačných a pooperačných pacientov sú samozrejme výrazne odlišné z dôvodu rozdielov v problémoch pacienta v predoperačnom a pooperačnom období.
Pravidelné prioritný problém predoperačné obdobie je strach z blížiacej sa operácie. Znamená to, že cieľ starostlivosť by mala byť formulovaná takto: „ Strach pred nadchádzajúcou operáciou sa zníži počas... (čas)" (čas predoperačného obdobia môže byť odlišný pre urgentné, urgentné a plánované chirurgické zákroky").
Ďalší cieľ starostlivosť v predoperačnom období bude príprava pacienta na operáciu, a v tomto prípade nie je zvykom uvádzať nadchádzajúcu operáciu ako samostatný problém. Cieľ starostlivosti v tomto prípade možno formulovať nasledovne: „Pacient bude pripravený na operáciu v rámci (čas bude závisieť od naliehavosti operácie).
Je trochu ťažké formulovať ciele v prípadoch, keď môže byť pacient podrobený konzervatívnej aj chirurgickej liečbe, napríklad pri ochoreniach, ktoré sú klasifikované ako chirurgické infekcie. Je známe, že v štádiu infiltrátu (serózno-infiltratívne) sú pacienti liečení konzervatívne a v štádiu abscesu - chirurgicky. Samozrejme, voľba taktiky liečby je výsadou ošetrujúceho lekára, preto si sestra musí ujasniť, aký typ liečby je u tohto pacienta určený (žiak sa dohodne s učiteľom).
V pooperačnom období sa problémy, a teda aj ciele môžu líšiť, ale spravidla sú to:
bolesť v operačnej rane;
riziko infekcie (hnisania) operačnej rany.
Plánovanie ošetrovateľských intervencií
Plánovanie ošetrovateľských intervencií je v podstate stanovenie konkrétnych úloh zameraných na dosiahnutie vopred stanovených cieľov.
Je známe, že ošetrovateľské intervencie sú nezávislé, závislé a vzájomne závislé. Je však vhodnejšie neorganizovať ich plánovanie podľa princípu závislosti, ale plánovať predovšetkým intervencie zamerané na riešenie prioritných problémov.
Hlavnými ošetrovateľskými intervenciami sú závislé intervencie - vykonávanie lekárskych predpisov. Pochopenie logiky liečebného procesu je však nevyhnutné pre správnu postupnosť navrhovaných ošetrovateľských úkonov. Nie je žiadnym tajomstvom, že v núdzových situáciách dáva lekár sestre príkazy ústne a až potom ich zapisuje do zoznamu lekárskych predpisov, hoci formálne by sestra mala recepty vykonávať len výberom zo zoznamu.
Tvorba plánu ošetrovateľských intervencií vo vzťahu k závislým intervenciám musí mať určitý stupeň špecifickosti. Teda v prípade prioritného problému "bolesť", sestra väčšinou musí plánovať podávanie analgetík podľa predpisu lekára, ale ktorý liek bude podaný, sa dozvie až po obdržaní konkrétneho lekárskeho predpisu. Liečba infekcie bude vyžadovať podávanie antibiotiká podľa predpisu lekára.
Takmer vždy je potrebné ďalšie vyšetrenie na objasnenie diagnózy, preto je potrebné plánovať vypisovanie pokynov do laboratória a na inštrumentálne a rádiologické (radiačné) vyšetrenia av prípade potreby odporúčania na konzultáciu s odbornými lekármi.
V predoperačnom období by mal pacient plánovať nielen opatrenia na zníženie strachu z operácie- väčšinou sú to rozhovory, stretnutia s pacientmi, ktorí už podobnú operáciu úspešne podstúpili a pod. (ako už bolo napísané vyššie), ale aj plánovať diania pri príprave na operáciu(plán, ako viete, sa bude líšiť v závislosti od toho, na akú operáciu sa pacient pripravuje - núdzová, urgentná alebo plánovaná).
Takmer všetky verzie plánov ošetrovateľskej intervencie musia obsahovať body na sledovanie stavu pacienta a teda spravidla na sledovanie účinnosti liečby vo všeobecnosti a ošetrovateľských intervencií zvlášť.
Spolu s bežnými ošetrovateľskými diagnostickými technikami, ako je sledovanie pohody pacienta, jeho celkového stavu a pulzu. krvný tlak, telesná teplota, frekvencia dýchania, stolica a diuréza u chirurgických pacientov sem patrí aj sledovanie stavu obväzov (obväzy by mali byť suché, nešpinavé, neodlupujúce sa atď.);
Okrem toho môže sestra plánovať aj preväzy podľa predpisu lekára, potom bude súčasťou kontrolných opatrení aj sledovanie stavu línie stehu alebo rany, ak na nej neboli aplikované stehy (čo znamená prítomnosť známok zápalu - začervenanie koža, opuch, rezanie stehov, presakovanie výtoku z rany a jej charakter je hnisavosť, opuch atď.). Preväzy zvyčajne vykonáva preväzová sestra, ale večer a v noci môže službukonajúci lekár predpísať preväz a potom ho musí vykonať sestra na oddelení.
Realizácia ošetrovateľských intervencií
Vyplnenie tejto časti by malo (väčšinou) zodpovedať položkám v pláne ošetrovateľskej intervencie, ale jednotlivé položky pre závislé intervencie budú konkrétnejšie. Napríklad pri plánovaní podávania liekov proti bolesti podľa predpisu lekára je v tejto časti potrebné uviesť, ktorý liek bol podaný, akou cestou a v akej dávke (napr. „Sol. Analgini 50% 2 ml intramuskulárne bol spravované).
V praxi nie je možné realizovať všetky body plánu, pretože Taktiku liečby samozrejme určuje lekár, no v tomto prípade hovoríme o vyplnení edukačného dokumentu.
Vyhodnotenie výsledkov
Výsledky ošetrovateľskej starostlivosti by sa mali hodnotiť v súlade so stanovenými cieľmi a podľa toho formulovať, napr.
cieľ: „Bolesť v operačnej rane sa do hodiny zníži na tolerovateľnú“;
hodnotenie výsledku: "Bolesť v operačnej rane sa do hodiny znížila na tolerovateľnú - cieľ bol dosiahnutý."
Ak cieľ nebol dosiahnutý alebo nebol plne dosiahnutý, potom sa plán upraví, zavedú sa zmeny v pláne a znovu sa posúdi výsledok liečby. Napríklad pri bolestiach v pooperačnej rane sestra podľa predpisu lekára podala pacientovi ketarol; bolesť sa mierne znížila (cieľ znížiť bolesť na tolerovateľnú nebol dosiahnutý); potom sa sestra obrátila na službukonajúceho lekára a podľa jeho predpisu podala silnejšie analgetikum - promedol; Bolesť pacienta sa znížila na únosnú a cieľ bol dosiahnutý po úprave plánu a jeho realizácii.
Na záver je potrebné zdôrazniť, že úkony sestry musia byť jednoznačne sprostredkované a ďalšia etapa ošetrovateľského procesu by sa mala odvíjať od predchádzajúcej:
zbieranie informácií → formulovanie problémov na základe zozbieraných informácií → formulovanie cieľov na riešenie problémov → plánovanie opatrení na dosiahnutie cieľov → realizácia položiek plánu na dosiahnutie cieľov → hodnotenie dosiahnutia cieľov.
VZOR VYPLNENIA OPATROVATEĽSKÉHO KARTU PRE LIEČENÉHO PACIENTA
(zadajte, podľa potreby podčiarknite)
1. DÁTUM PRÍJMU:
04/12/06
.
_______________________________
2. ODDELENIE:_________ chirurgické _________________________________
3. PRIEZVISKO, MENO, PARONICAL:__ Ivanov Ivan Ivanovič _________________
4. POHĽAD:____ m _______________________________________________________
4. VEK:____ 35 rokov _______________________________________________
(celé roky, pre deti: do 1 roka - mesiace, do 1 mesiaca - dni)
4. DIAGNÓZA LEKÁRA:____ pravostranná renálna kolika ____________
5. DÁTUM A NÁZOV OPERÁCIE:___________________________________________
___________________________________________________________________
PRIESKUM
SUBJEKTÍVNA SKÚŠKA:
2. ZDROJ INFORMÁCIÍ: pacient, rodina, zdravotné doklady, zdravotnícky personál. SCHOPNOSŤ PACIENTA KOMUNIKOVAŤ: Áno, Nie REČ: normálne, chýba, zlomený. VÍZIA: normálne, znížený, neprítomný
3. AKTUÁLNE SŤAŽNOSTI PACIENTA: sťažnosti na silné bolesti v pravej polovici brucha, vyžarujúce do dolnej časti chrbta, pravého stehna, perinea, časté bolestivé močenie _______________________________________
4. HISTÓRIA CHOROBY: AKO A KEDY ZAČALO, AKO POSTUPOVALO: akútne ochorel, náhle pred 2 hodinami sa objavili bolesti vyššie opísaného charakteru. Zavolal sanitku a bol prevezený do centrálnej mestskej nemocnice Goryachiy Klyuch ____________________
PREDCHÁDZAJÚCI VÝSKUM:_____ Predtým sa vykonal ultrazvuk obličiek, všeobecné krvné a močové testy, prieskum a vylučovacia urografia, našli sa malé kamene v pravej obličke ____________________________________________
LIEČBA, JEJ ÚČINNOSŤ:___________ Predtým sa vykonávala konzervatívna liečba, bolesť sa zastavila a potom sa znova obnovila ____________________
5. ŽIVOTNÁ HISTÓRIA:
PRE DETI: Z akého tehotenstva sa dieťa narodilo:________ Priebeh tehotenstva: nekomplikovaný, komplikovaný Priebeh pôrodu: nekomplikovaný, komplikovaný. Hmotnosť pri narodení:_____Výška pri narodení:________ Stav pri narodení:
uspokojivé, porov. ťažkosť, ťažký. Kŕmenie v prvom roku života: dojčenie, umelé. Vývoj v prvom roku života: normálny, oneskorený
ŽIVOTNÉ PODMIENKY:________ uspokojivé
_________PRACOVNÉ PODMIENKY, ŽIVOTNÉ PROSTREDIE:________ uspokojivé, bez škodlivých faktorov
__________________________
MINULÉ CHOROBY, PREVÁDZKY:________ 3 roky trpí urolitiázou, drobné kamienky prešli, bol liečený a vyšetrený ambulantne aj ústavne; predtým operovaný pre akútnu apendicitídu _____
GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA(nástup menštruácie, frekvencia, bolesť, trvanie, počet tehotenstiev, lekárske potraty, potraty, menopauza):______________________________________________________________
ALERGICKÁ HISTÓRIA(neznášanlivosť liekov, potravín, chemikálií v domácnosti)____________ nezaťažený ___________________________________________
POSTOJ K ALKOHOLU: nepoužíva mierne, nadbytočné
FAJČIŤ: Áno, Nie
DEDIČNOSŤ(Blízki príbuzní majú tieto choroby: cukrovka, vysoký krvný tlak, mŕtvica, obezita, tuberkulóza atď.):_______ nezaťažený
EPIDEMIOLOGICKÁ HISTÓRIA: kontakt s infekčnými pacientmi, s osobami vracajúcimi sa zo zahraničia: Nie, Áno______________________________
(s akými) Preventívne očkovanie bolo vykonané včas (u detí): áno, nie
CIEĽOVÁ SKÚŠKA:
2. POLOHA V POSTELI: aktívny, pasívny, nútený.
3. RAST:_ 182 cm __
4. HMOTNOSŤ:_ 87 kg __
5. TEPLOTA:_________ 36,9 ◦ S ______
6. STAV KOŽE A HLIENOK (vrátane vyšetrenia hltana):
TURGOR, VLHKOSŤ, FARBA (hyperémia, cyanóza, bledosť, žltosť):______ koža a sliznice majú normálnu farbu, jazyk je vlhký, turgor tkaniva je zachovaný _______________________________________________________________
VADY (preležaniny): áno, Nie; Opuch: áno , Nie KRVÁCANIE A JAZNY (miesto, veľkosť):__________________________________________________________
7. fontanely (u detí): normálne, vtiahnuté, vypuklé
8. LYMFAČNÉ UZLINY: áno, Nie.
9. SVALOVÝ SYSTÉM:
DEFORMÁCIA KORY A KĹBOV: áno, Nie ___________________________
_____________________________________________________________________
ak áno, objasnite povahu a miesto
10. DÝCHACIA SÚSTAVA:
KAŠEĽ: suchý, vlhký CHARAKTER Hlienu: hnisavý, hlienovitý, hrdzavý, zmiešaný s krvou, so zápachom
11. KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM:
PULSE (frekvencia, napätie, rytmus, plnenie, symetria ): 78 za minútu, uspokojivé napätie a plnenie, rytmické, symetrické na oboch radiálnych tepnách ________________________________________________
AD: __ 120/80 mmHg
12. GASTROINTESTINÁLNY TRAKT:
Apetít: nezmenené, zvýšený, znížený, chýba
PREHLTANIE: neporušené, ťažko ODNÍMATEĽNÉ PROtézy: áno, Nie
POKRYTÝ JAZYK: Áno, nie Vracanie: áno, Nie POVAHA Zvratkov: __________________________________________________________________
STOLIČKA: vydané, hnačka, zápcha, nečistoty (krv, hnis, hlien)
ŽALÚDOK: pravidelná forma, zväčšený objem, opuchnutý, stiahnutý, asymetrický
BOLESŤ PRI PALPACI Áno, Nie
13. MOČOVÝ SYSTÉM:
MOČENIE: voľné, ťažké, bolestivé, časté FARBA MOČU: obyčajný, modifikované („farby piva“, „mäsový šmrnc“) TRANSPARENTNOSŤ: Áno, Nie
14. ENDOKRINNÝ SYSTÉM:
POVAHA VLASOV: Muž, žena VIDITEĽNÉ zväčšenie štítnej žľazy: áno, Nie GYNEKOMASTIA: áno, Nie
15. NERVOVÝ SYSTÉM:
SPÁNOK: normálny, nepokojný, nespavosť TRVANIE SPÁNKU:__ 7-8 hodín ____
POTREBNÉ prášky na spanie: áno, Nie TRÁVANIE: áno, Nie PORUCHY CHÔDY áno Nie PARÉZA, PARALÝZA: áno, Nie
16. GENITÁLNY (REPRODUKČNÝ) SYSTÉM:
Mliečna žľaza:
VEĽKOSŤ normálna, atrofia, hypertrofia, ASYMETRIA: áno, nie
DEFORMÁCIA: áno, nie
POGENITÁLNE ORGÁNY SÚ NORMÁLNE VYVINOVANÉ Áno, Nie
ZÁKLADNÉ ĽUDSKÉ POTREBY
(podčiarknite prerušené)
DÝCHAŤ, JESŤ, PIŤ, VYSTAVTE SA, BUĎTE ZDRAVÍ, UDRŽUJTE TEPLOTU, SPÁNOK, ODPOČINOK, OBLIEŤ SA, VYZLIEKAŤ, BYŤ ČISTÝ, VYHNÚŤ SA NEBEZPEČENSTVA, KOMUNIKOVAŤ, UCTIEVAŤ, PRÁCA(HRAŤ, UČIŤ SA)
MAPA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU
PACIENTSKÉ PROBLÉMY(formulácia ošetrovateľských diagnóz) | STANOVOVANIE OŠETROVATEĽSKÝCH CIEĽOV A PLÁNOVANIE OŠETROVATEĽSKÝCH ČINNOSTÍ(uveďte ciele: krátkodobé, dlhodobé - s očakávanými časovými rámcami na dosiahnutie, plánované nezávislé a závislé ošetrovateľské intervencie) | REALIZÁCIA PLÁNOVANÝCH AKCIÍ (uvedené sú ošetrovateľské intervencie vykonávané v súlade s bodmi plánu) | HODNOTENIE EFEKTÍVNOSTI OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI(uveďte, či boli ciele dosiahnuté alebo nie) |
| REAL (uveďte prioritu) Bolesť na pravej strane brucha (priorita) Časté, bolestivé močenie POTENCIÁLRiziko vzniku infekcie močových ciest | CIELE KRÁTKODOBÝ: V čase prepustenia z nemocnice vás záchvaty bolesti nebudú obťažovať, močenie sa normalizuje a infekcia močových ciest sa nerozvinie Sestra upokojuje pacienta Sestra zavolá službukonajúceho lekára Sestra bude podávať analgetiká a spazmolytiká podľa predpisu lekára. Sestra priloží vyhrievaciu podložku na spodnú časť chrbta pacienta Sestra zhodnotí stav pacienta za 30-40 minút Sestra bude pacientovi denne podávať antispazmické a antibakteriálne lieky podľa predpisu lekára. Počas záchvatov bolesti bude sestra podávať analgetiká a spazmolytiká podľa predpisu lekára. Sestra vydá odporúčanie na testy, rtg RTG vyšetrenie močových ciest (prieskum urografia), ultrazvuk Sestra bude denne hodnotiť stav pacienta: jeho ťažkosti, pulz, krvný tlak, frekvenciu dýchania, telesnú teplotu | skúsil som Ukľudni sa chorý. Zavolal službukonajúceho lekára Ako mi predpísal lekár, podal som Sol. Maxigani 5 ml IM Priložil som vyhrievaciu podložku na dolná časť chrbta pacienta Po 30 minútach zhodnotila stav pacienta Podľa predpisu lekára podávala pacientke no-shpu 1t 3x denne, 5-NOK 1 tabletu 4x denne. Počas záchvatov bolesti, ako mi predpísal lekár, som intramuskulárne podal roztok baralginu 5 ml. Vypísala odporúčanie na všeobecný test krvi a moču, test moču podľa Nechiporenka, prieskumnú urografiu a ultrazvuk obličiek. Každý deň hodnotila stav pacienta, pýtala sa na jeho pohodu, nameraný pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, telesná teplota | 1. 30 minút po podaní Maxiganu sa bolesť znížila na únosnú - cieľ bol dosiahnutý 2. Do prepustenia (na 6. deň po hospitalizácii) ma záchvaty bolesti prestali obťažovať, močenie sa normalizovalo, neboli žiadne známky infekcie močových ciest - cieľ bol dosiahnutý |
ZOZNAM POUŽITÝCH REFERENCIÍ
Barykina N.V., Chernova O.V. Ošetrovateľstvo v chirurgii: Workshop. Rostov na Done: Phoenix, 2007.
Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Základy ošetrovateľstva. Rostov na Done: Phoenix, 2005.
Mukhina S.A. Tarnovskaja I.I. Teoretické základy ošetrovateľstva. – M[b.i.], 1998.
Edukačná a metodická príručka k základom ošetrovateľstva pre žiakov. / vyd. A.I. Spirna. M.: VUNMTs, 2000.
