stehenný (Skarpovský) trojuholník) (trigonum femorale) nachádza sa v hornej tretine stehna bezprostredne pod inguinálnym väzom.
Hranice trojuholníka:
vyššie– inguinálny väz (lig. inguinálny) ;
bočne– sartorius sval (m. sartorius) ;
mediálne– dlhý adduktorový sval (m. adduktor longus) .
Iliopsoas (m. iliopsoas) a hrebeň (m. pectineus) svaly tvoria spodok stehenného trojuholníka a sú umiestnené tak, že medzi nimi je vytvorená priehlbina - iliopektineálna jamka (fossa iliopectinea) .
V hornej polovici stehenného trojuholníka zvnútra leží femorálna žila (v. femoralis) , laterálne od nej je femorálna artéria (a. femoralis) , laterálne od tepny – stehenný nerv (n. femoralis) .
V rámci stehenného trojuholníka vychádzajú z femorálnej artérie 3 povrchové vetvy: povrchová epigastrická artéria (a. epigastria superficialis) , povrchová tepna, cirkumflexia ilium, (a. circumflexa ilium superficialis) a vonkajšia pohlavná tepna (aa. pudenda externa) . Vo vzdialenosti 3 - 5 cm od inguinálneho väzu odchádza najväčšia vetva - hlboká artéria femuru (a. profunda femoris) , ktorý vydáva 2 veľké vetvy: mediálne a laterálne tepny, ktoré obopínajú stehennú kosť (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis) . Hlboká tepna stehna smerujúca nadol končí 3 - 5 perforujúcimi tepnami, ktoré cez hrúbku adduktorov vstupujú do zadnej plochy stehna a zásobujú krvou svaly zadnej skupiny.
Femorálny nerv vo vzdialenosti asi 3 cm od inguinálneho väzu je rozdelený na svalovú a kožnú vetvu, z ktorých najdlhšia je saféna (n. saphenus) .
V dolnej tretine stehenného trojuholníka je teda neurovaskulárny zväzok reprezentovaný stehennou tepnou, stehennou žilou a safénovým nervom, pričom nerv je umiestnený laterálne a žila prechádza na zadný povrch stehennej tepny a v dolnej tretine leží laterálne od femorálnej artérie.
Topografia obturátorového kanála( canalis obturatorius )
V hlbokých vrstvách stehenného trojuholníka, pod svalom pectineus a krátkym adduktorom ležiacim hlbšie ako on, sa nachádza obturátorový kanál, čo je osteofibrózny kanál vedúci z panvovej dutiny k prednej vnútornej ploche stehna. lôžko adduktorov. Jeho dĺžka zvyčajne nepresahuje 2 cm. Kanál je tvorený obturátorovou drážkou (sulcus obturatorius) na horizontálnom ramene ohanbia a obturátorovej membráne a oboch obturátorových svalov. Vývod je umiestnený vzadu m. pectineus. Vnútorný (panvový) otvor kanála smeruje do prevezikálneho alebo laterálneho bunkového priestoru malej panvy. Obsah: obturátorový nerv (n. obturatorius) (nachádza sa v kanáli vonku a vpredu), obturátorová artéria (a. obturatoria) (umiestnený mediálne a zozadu od nervu) spolu s žilou (leží mediálne od tepny).
3.8 Chirurgická anatómia femorálneho kanála (canalis femoralis)
Femorálny kanál normálne chýba. Tento termín označuje cestu, ktorú vedie femorálna kýla od stehenného prstenca k podkožnej trhline. Dĺžka žľabu sa pohybuje od 0,5 – 1 cm do 3 cm. Má tvar trojuholníkového hranola.
Medzi stehennou žilou a lakunárnym väzivom v cievnej lakune zostáva priestor vyplnený vláknom a Pirogov-Rosenmüllerova lymfatická uzlina. Tento priestor je hlboký prstenec (vstup) femorálneho kanála, na rozdiel od kanála, ktorý je normálny u každého človeka a je slabým miestom prednej brušnej steny. Krúžok na stehno (anulus femoralis) smerom k panvovej dutine a ohraničený vpredu inguinálnym väzom, vzadu pektineálnym väzom (Cooperov ligament), mediálne lakunárnym väzom a laterálne femorálnou žilou. Na vnútornej ploche brušnej steny je tento krúžok prekrytý priečnou fasciou, ktorá tu má vzhľad perforovanej platničky - femorálnej priehradky (septum femorale) .
Subkutánny (povrchový) krúžok (výstup) femorálneho kanála zodpovedá podkožnej trhline (prestávka saphenus) . Je pokrytá kribriformnou fasciou (fascia cribrosa).
Steny kanála: vpredu – povrchová platnička fascia lata stehna (lamina superficialis fasciae latae) , za – hlboká platnička lata fascia stehna (lamina profunda faciae latae) , pokrývajúci pectineus sval (pectineal fascia), vonku - plášť femorálnej žily.
Šírka stehenného prstenca (vzdialenosť medzi stehennou žilou a lakunárnym väzom) je v priemere 1,2 cm u mužov, 1,8 cm u žien. Väčšie femorálne prstence predisponujú femorálne hernie k častejšiemu výskytu u žien.
Femorálny trojuholník
Inguinálny väz v hornej časti a svaly - m. sartorius (bočný) a m. adductor longus (mediálne) tvoria stehenný (Skarpovský) trojuholník. Jeho vrchol sa nachádza na priesečníku týchto svalov a základňou je Poupartov väz.
Pod povrchovou vrstvou fascia lata v rámci stehenného trojuholníka sa nachádzajú hlavné femorálne cievy obklopené vagínou - a. a v. femoralis. Ležia v priehlbine tvorenej svalmi spodnej časti stehenného trojuholníka, pokrytej hlbokou vrstvou fascia lata: m. liopsoas (laterálne) a m. pectineus (mediálne); prvý z týchto svalov je pripojený k malému trochanteru, druhý - k stehennej kosti bezprostredne pod malým trochanterom.
Priehlbina vytvorená týmito svalmi je trojuholníkového tvaru a nazýva sa trigonum, s. fossa iliopectinea. Základom malého trojuholníka ohraničeného intrafemorálnym trojuholníkom je inguinálne väzivo a vrchol leží na malom trochanteri.
V hornej polovici stehenného trojuholníka leží stehenná žila zvnútra, mimo nej je stehenná tepna a mimo tepny vo vzdialenosti približne 1-1,5 cm je stehenný nerv, oddelený od tepny hlbokou vrstva fascia lata. Čím bližšie k vrcholu stehenného trojuholníka, tým viac sa stehenná žila zvažuje dozadu a von a nakoniec v strednej tretine stehna takmer úplne zmizne za tepnou.
V rámci femorálneho trojuholníka odchádzajú z femorálnej artérie tieto vetvy: bezprostredne pod inguinálnym väzom - a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis a aa. pudenda externae; vo vzdialenosti 3-5 cm od inguinálneho väzu vydáva femorálna artéria svoju najväčšiu vetvu - a. profunda femoris. Ten je hlavným zdrojom zásobovania oblasti stehien a v blízkosti miesta pôvodu vydáva vetvy: aa. circumflexa femoris medialis a lateralis, ktoré často vychádzajú zo stehennej tepny a pod ňou sú tri perforujúce tepny (aa. perforantes).
Femorálny nerv, ktorý zásobuje motorické vetvy hlavne m. sartorius a m. quadriceps femoris, sa už vo vzdialenosti približne 3 cm od inguinálneho väzu začína deliť na svalové a kožné vetvy. Najdlhšou kožnou vetvou je n. saphenus, ktorý sprevádza femorálnu artériu po väčšinu jej dĺžky.
Svalová medzera, cievna medzera
Na svojom laterálnom okraji na úrovni inguinálneho väzu je pevne zrastená fascia iliaca, ktorá pokrýva iliacus a psoas sval v panve. Mediálny okraj iliakálnej fascie je pevne spojený s eminentia iliopectinea. Tento úsek fascie sa nazýva iliopektineálny oblúk - arcus iliopectineus (alebo lig. ilio "pectineum). Rozdeľuje celý priestor uzavretý medzi inguinálnym väzivom a kosťami (iliakálnymi a pubickými) na dve časti: svalovú lakunu - lacuna musculorum (vonkajšie , väčší, úsek) a cievna lakuna - lacuna vasorum (vnútorná, menšia, sekcia) Svalová lacuna obsahuje m. femoralis a n. cutaneus femoris lateralis, ak sa nachádza v blízkosti stehenného nervu alebo je jeho vetvou cievy, z ktorých je tepna (sprevádzaná ramus genitalis n. genitofemoralis) umiestnená zvonka (2 cm smerom dovnútra od stredu inguinálneho väzu), žila sa nachádza na vnútornej strane obe cievy sú obklopené spoločnou vagínou. v ktorom je tepna oddelená od žily priehradkou.
Svalová lacuna má nasledujúce hranice: vpredu - inguinálne väzivo, za a vonku - ilium, zvnútra - arcus iliopectineus. Vzhľadom na to, že iliakálna fascia je pevne spojená s inguinálnym väzom, brušná dutina pozdĺž svalovej lakuny je pevne oddelená od stehna.
Cievna lacuna je obmedzená nasledujúcimi väzmi: vpredu - inguinálne väzivo a s ním zrastená povrchová vrstva fascia lata, za - pektineálne väzivo, vonku - arcus iliopectineus, vnútri - lig. lacunare.
Praktický význam svalovej lakúny je v tom, že môže slúžiť ako vývod pre septické vredy vychádzajúce z tiel stavcov (zvyčajne driekových) pri tuberkulóze na stehne. V týchto prípadoch prechádzajú abscesy pod inguinálne väzivo v hrúbke m. iliopsoas alebo medzi svalom a fasciou, ktorá ho pokrýva a sú zadržané v dolnom trochanteri. Môžu sem prúdiť aj abscesy bedrového kĺbu, ktoré si prechádzajú cez kĺbové puzdro a bursa ilipectinea. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa cez svalovú lakunu objavujú femorálne hernie.
Pod prsným svalom a svalom adductor brevis ležiacim hlbšie než je vonkajší obturátorový sval a cievy a nerv vychádzajúci z obturátorového kanála.
Canalis obturatorius je osteofibrózny kanál vedúci z panvovej dutiny k prednej vnútornej ploche stehna, v lôžku adduktorov. Jeho dĺžka zvyčajne nepresahuje 2 cm a jeho smer je šikmý, čo sa zhoduje s priebehom inguinálneho kanála. Kanál je tvorený žliabkom na horizontálnej vetve lonovej kosti, ktorá uzatvára žliabok s obturátorovou membránou a obturátorovými svalmi. Vývod sa nachádza za m. pectineus.
Obsahom obturátorového kanála je a. obturatoria so žilou a n. Vzťah medzi nimi v obturátorovom kanáli je často takýto: nerv leží vonku a vpredu, tepna leží od neho mediálne a dozadu a žila mediálne od tepny.
N. obturatorius zásobuje adduktory stehna. Po opustení kanála alebo v kanáli sa delí na prednú a zadnú vetvu.
A. obturatoria (zvyčajne z a. iliaca interna, menej často z a. epigastrica inferior) v samotnom kanáli alebo na výstupe z neho sa delí na dve vetvy - prednú a zadnú. Anastomujú s aa. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis atď.
Cez obturátorový kanál niekedy vystupujú herniae (herniae obturatoriae).
69.Topografia femorálneho kanála.
Femorálna artéria a žila nevypĺňajú vaskulárnu medzeru úplne, ale iba v jej dvoch vonkajších tretinách. Vnútorná tretina cievnej lakuny, zodpovedajúca priestoru medzi stehennou žilou a lakunárnym väzivom, sa nazýva femorálny krúžok (anulus femoralis). Toto je najpoddajnejšia časť cievnej lakuny: je vyplnená tukovým tkanivom, lymfatickými cievami a Rosenmüller-Pirogovovou lymfatickou uzlinou, ktorá svojim vonkajším povrchom prilieha k puzdru femorálnej žily. Femorálny krúžok je vpredu ohraničený inguinálnym väzivom, vzadu pektineálnym väzom a z neho vychádzajúcou fasciou pektine, zvnútra lakunárnym väzom a zvonku puzdrom femorálnej žily.
Vlákno, ktoré tvorí femorálny krúžok, komunikuje smerom k stehnu s vláknom oválnej jamky a smerom k brušnej dutine prechádza priamo do subperitoneálneho tkaniva. V niektorých prípadoch je však vnútorný krúžok uzavretý na strane brušnej dutiny septum femorale.
Ten je tvorený procesom priečnej fascie a je preniknutý otvormi, cez ktoré prechádzajú lymfatické cievy.
Na strane parietálneho pobrušnice zodpovedá femorálny krúžok jamke (fessa femoralis), umiestnenej pod inguinálnym väzivom, na rovnakej vertikále ako vnútorná inguinálna jamka (fossa inguinalis medialis), ktorá sa nachádza nad Poupartovým ligamentom.
Šírka vnútorného stehenného prstenca, určená vzdialenosťou medzi femorálnym a lakunárnym väzivom, je v priemere 1,2 cm u mužov a 1,8 cm u žien. Veľké veľkosti prstencov u žien sú zjavne spojené s veľkými veľkosťami ženskej panvy stupňa vysvetľujú skutočnosť, že femorálne hernie sú oveľa častejšie u žien ako u mužov.
Ak pobrušnica vyčnieva v mieste stehenného prstenca a vystupujú vnútornosti, vzniká femorálna hernia. Dráha vytvorená herniou sa nazýva femorálny kanál. To označuje krátku (1-2 cm) medzeru medzi oválnou jamkou a femorálnym prstencom, ktorá má smer takmer rovnobežný s osou tela. Kanál má trojuholníkový tvar a jeho steny sú: polmesiaca okraj lata fascia - vpredu, petineal fascia - za a zvnútra, plášť femorálnej žily - zvonku.
Femorálne hernie vychádzajú spod inguinálneho väzu v hornej polovici fossa ovalis, mediálne k femorálnej žile. Vrstvy pokrývajúce herniálny vak pozostávajú z kože s podkožím, povrchovou fasciou a subperitoneálnym tukom (fascia cribrosa, podobne ako septum femorale tvorená priečnou fasciou, sa pod tlakom herniálneho výbežku úplne uvoľní).
V zriedkavých prípadoch sa prietrže môžu rozširovať laterálne k femorálnym cievam alebo priamo pred nimi a niekedy aj dozadu. Ale bežným anatomickým znakom femorálnych hernií je ich výčnelok pod inguinálnym väzivom; To je tiež ich hlavný rozdiel od inguinálnych hernií, ktoré vychádzajú pod inguinálnym väzivom.
70.Topografia podkolennej jamky.
Hranice podkolennej jamky: nad a mimo - šľacha biceps femoris svalu; nad a zvnútra - šľachy semiperiodického svalu a semitendinózneho svalu, ktorý leží povrchnejšie a smerom von; pod a vonku - laterálna hlava svalu gastrocnemius (m. gastroenemius) s plantarisovým svalom (m. plantaris) umiestneným hlbšie ako on a čiastočne nad ním; zospodu a zvnútra - mediálna hlava svalu gastrocnemius. Obidve hlavy posledného vychádzajú na zadnom povrchu kondylov stehennej kosti a mierne nad nimi a plantarisový sval pochádza z laterálneho kondylu.
Spodok podkolennej jamky tvorí: 1) planum popliteum - trojuholníková oblasť na stehennej kosti, ohraničená pyskami hrubej línie rozbiehajúcimi sa smerom k myšiam; 2) zadná časť puzdra kolenného kĺbu s ligom, ktoré ho spevňuje. popliteum obliquum; 3) popliteálny sval (m. popliteus), prebiehajúci od vonkajšieho kondylu stehennej kosti k holennej kosti.
Podkolenná jamka je naplnená tukovým tkanivom obklopujúcim cievy a nervy, ktoré sa v nej nachádzajú; komunikuje: 1) v hornej časti - s tkanivom zadnej oblasti stehna (cez voľné tkanivo okolo sedacieho nervu) a cez neho ďalej - s tkanivom gluteálnej oblasti a panvy; 2) cez hiatus adductorius pozdĺž popliteálnych ciev s tkanivom predného stehna; 3) dole - cez otvor ohraničený oblúkom šľachy m. soleus, - s vláknom hlbokého zadného priestoru nohy. Vnútorná časť podkolennej jamky prechádza do priehlbiny, niekedy nazývanej žiabrová jamka. Fossa je obmedzená nasledujúcimi formáciami: vpredu - šľacha veľkého adduktora, vzadu - šľachy semitendinosus, semimembranosus a citlivé svaly, nad - okraj sartoriusového svalu, dole - vnútorná hlava gastrocnemia svalu a vnútorného kondylu stehennej kosti.
Umiestnenie veľkých ciev a nervov v podkolennej jamke je nasledovné: najpovrchnejšie pozdĺž strednej čiary (N.I. Pirogov) prechádza n. tibialis, hlbšie a mediálne od nej leží v. poplitea, a ešte hlbšie a dovnútra, najbližšie ku kosti, - a. poplitea. Pri prechode z povrchu do hĺbky a z vonkajšej strany dovnútra sa teda stretávame s nasledujúcim usporiadaním prvkov neurovaskulárneho zväzku: nerv, žila, tepna.
N. tibialis je pokračovaním kmeňa sedacieho nervu. Zvyčajne v hornom rohu podkolennej jamky je táto rozdelená na dva veľké nervy (n. tibialis a n. peroneus communis). N. tibialis smeruje do dolného rohu podkolennej jamky a následne pod šľachový oblúk m. Solus prechádza spolu s vasa tibialia posteriora na zadnú plochu nohy (v canalis cruropopliteus). N. peroneus communis pozdĺž vnútorného okraja šľachy bicepsu prechádza na laterálnu stranu fibuly, ohýba sa okolo krku a potom sa objavuje v prednej oblasti nohy.
V podkolennej jamke odchádzajú svalové vetvy z n. tibialis (do oboch hlavíc m. gastrocnemius, do m. soleus, plantar a podkolennej kosti) a n. kožný - cutaneus surae medialis, ktorý prebieha v ryhe medzi hlavami m gastrocnemius sval a potom prechádza do dolnej časti nohy. Zo spoločného peroneálneho nervu v podkolennej jamke odstupuje kožný nerv - n. cutaneus lateralis.
A. a v. poplitea sú obklopené spoločnou vagínou, v ktorej je tepna oddelená od žily septom. Cievy prechádzajú do podkolennej jamky cez hiatus adductorius (spodný otvor kanála adduktora). Od a. vetvy poplitea siahajú do svalov a kĺbov. Existujú dve rôzne aa. genus superiores (lateralis et medialis), rod media a dva aa. genus inferiores (lateralis et medialis). Vetvy týchto ciev obklopujú puzdro kolenného kĺbu, tvoriace rete artikulárny rod, a podieľajú sa s vetvami femorálnej artérie na vytváraní kolaterálnych oblúkov v oblasti kĺbu (pozri obr. PO). Na úrovni dolného okraja m. popliteus podkolenná tepna vstupuje do canalis cruropopliteus a hneď sa delí na a. tibialis posterior a a. tibialis anterior. Ten cez otvor v medzikostnej membráne prechádza do prednej oblasti nohy, do lôžka extenzorov.
Tri skupiny popliteálnych lymfatických uzlín sú umiestnené poschodie po poschodí Hlbokú skupinu tvoria uzliny priľahlé k zadnej časti capruly kolenného kĺbu, strednú skupinu uzliny ležiace pozdĺž popliteálnych ciev a povrchovú skupinu tvoria uzliny. uzliny ležiace priamo pod hustou vlastnou popliteálnou fasciou.
Flegmóny podkolennej jamky sú často klasifikované ako adenoflegmóny, pretože ich zdrojom je vo väčšine prípadov hnisavý zápal popliteálnych lymfatických uzlín. Adenoflegmóny podkolennej jamky vznikajú ako dôsledok purulentnej gonitídy, ako aj piodermatitídy alebo hnisavých rán v zadnej a postero-vonkajšej časti päty a v oblasti Achillovej šľachy, pretože povrchové lymfatické cievy týchto časti končia v popliteálnych lymfatických uzlinách. Tie tiež dostávajú hlboké lymfatické cievy z hlbokých tkanív chodidla a nohy, ktoré sprevádzajú predné a zadné tibiálne tepny. Preto napríklad zlomenina kostí nohy komplikovaná sekundárnou infekciou môže byť príčinou rozvoja popliteálneho adenoflegmónu.
71.Topografia kolenného kĺbu.
Kolenný kĺb tvoria: dolná epifýza stehennej kosti s oboma kondylami, horná epifýza holennej kosti s kondylami a jabĺčko. Fibula sa nezúčastňuje na tvorbe kĺbu, hoci kĺb medzi hlavicou fibuly a laterálnym kondylom holennej kosti komunikuje s kolenným kĺbom približne v 20% prípadov.
Líniu kolenného kĺbu najlepšie vymedzujú spredu, s kolenom ohnutým, priečnymi drážkami umiestnenými po stranách patelárneho väzu. Kĺbovú medzeru tu možno ľahko určiť palpáciou horného okraja tibiálnych kondylov; medzera zodpovedá priestoru medzi nimi a kondylom stehennej kosti.
Na zadnej strane kolena kĺbová línia približne zodpovedá priečnemu záhybu, ktorý sa vytvára na koži pri miernom ohnutí končatiny.
Kĺbové povrchy kostí, ktoré tvoria kolenný kĺb, sú takmer celé pokryté chrupavkou. Medzi kĺbovými koncami sú zahrnuté špeciálne chrupavkové útvary umiestnené na kondyloch holennej kosti - menisky (menisky), ktoré sú spojené vonkajším povrchom s kĺbovým puzdrom; z nich vonkajší má tvar písmena O, vnútorný - písmeno C. Medzi ich prednými konvexnými okrajmi je zväzok vláknitých vlákien - lig. rod transversum.
Vpredu je kĺb pokrytý formáciami, ktoré vo všeobecnosti tvoria retenčný aparát pately, tvorený hlavne šľachovými prvkami štvorhlavého stehenného svalu. Pozdĺž stredovej čiary smerom nadol od pately sa tiahne vlastné väzivo, lig. patellae Po stranách pately a jej väziva sú patelárne retenčné väzy (retinacula), ktoré vychádzajú z bočných úsekov šľachy štvorhlavého stehna. Na vrchole týchto útvarov je vlastná fascia oblasti kolena, zahustená vo vonkajšej časti v dôsledku šľachových vlákien iliotibiálneho traktu a vo vnútornej časti - v dôsledku šľachových vlákien sartoriusového svalu. To všetko tvorí fasciálny aponeurotický aparát kolenného kĺbu.
Vzadu je kĺb chránený svalmi, šľachami a inými mäkkými tkanivami podkolennej jamky.
Ligamentózny aparát kĺbu okrem patelárnych väzov predstavujú nasledujúce väzy.
Lig. Kolaterálne tibiale a fibulare sú natiahnuté pozdĺž laterálneho povrchu kĺbu medzi epikondylom stehennej kosti a holennej kosti.
Lig. Popliteum obliquum a lig. popliteum arcuatum posilňujú kĺbové puzdro vzadu.
Lig. cruciatum anterius a posterius, skrížené väzy, sú vnútorné väzy kolenného kĺbu a stávajú sa viditeľnými pri jeho otvorení. Pevne spájajú stehennú kosť a holennú kosť, pričom sú hlavné vo väzivovom aparáte kĺbu. Zadný skrížený väz a mediálny kondyl stehennej kosti sú spojené s laterálnym meniskom cez väz (lig. meniscofemorale).
Kĺbové puzdro pozostáva z vláknitých a synoviálnych membrán. Prvý je lepšie vyjadrený na zadnom povrchu kĺbu. Vpredu silne vyčnievajú do kĺbovej dutiny krídlovité záhyby synoviálnej membrány (plicae alares), ktoré sa tiahnu po stranách pately od jej základne až po predné okraje meniskov.
Úchyt burzy na stehne sa vyskytuje vo vzdialenosti 1-2,5 cm od okrajov chrupavkového krytu a dosahuje úroveň laterálnych väzov (epikondyly zostávajú mimo burzy). Smerom ďalej nadol sa pripája k holennej kosti, bezprostredne pod kĺbovým okrajom.
Epifyzálna línia stehennej kosti leží v kĺbovej dutine a iba jej bočné časti sú mimo dutiny. Epifyzárne línie holennej kosti klesajú pod kĺb a sú umiestnené mimo jeho dutiny.
Kĺbová dutina sa zvyšuje v dôsledku skutočnosti, že synoviálna membrána tvorí množstvo výbežkov - takzvaných inverzií, z ktorých päť sa nachádza v prednej časti kĺbovej dutiny, štyri - v zadnej časti. Najväčší sa nachádza vpredu – horná inverzia (recessus superior). Tvorí sa zo synoviálnej membrány zo zadnej plochy šľachy štvorhlavého stehennej kosti. IN 85% V prípadoch komunikuje so synoviálnou burzou štvorhlavého svalu - bursa synovialis suprapatellaris. Okrem prednej hornej (strednej) existujú tieto inverzie: predná horná (stredná a laterálna), predná horná (mediálna a laterálna), zadná horná a inferiorná (mediálna a laterálna).
Praktický význam torzií je v tom, že zväčšovaním kĺbovej dutiny sú miestami hromadenia patologických tekutín (hnis, krv a pod.). Zadné inverzie, ktoré sú oddelené od predných (pri zápalových procesoch), môžu byť miesta, kde sa zadržiava hnis. Treba mať na pamäti, že zadný (nadradený) volvulus komunikuje so synoviálnymi burzami: bursa m sa môže otvárať do vonkajšieho volvulu. poplitei, a vo vnútornej - bursa m. semimembranosi a bursa capitis medialis m. gastrocnemia. Pri purulentnom zápale kolenného kĺbu môže do týchto vakov zatekať hnis,
72.Topografia predkolenia.
Oblasť dolnej časti nohy je ohraničená dvoma horizontálnymi rovinami: hornou, ktorá prechádza cez hrbolček holennej kosti, a dolnou, ktorá prechádza cez základy oboch členkov. Oblasť je rozdelená na dve – regio cruris anterior a regio cruris posterior. Hranica medzi týmito oblasťami prebieha pozdĺž vnútorného okraja holennej kosti (mediálne) a drážky oddeľujúcej peroneálne svaly od musculus gastrocnemius (laterálne).
Fascia dolnej časti nohy má na väčšine svojej dĺžky výraznú hustotu. Od jeho vnútorného povrchu smerom k fibule sa rozprestierajú silné platne, ktoré zohrávajú úlohu priečok: septum intermusculare anterius a posterius, z ktorých prvá je pripevnená k prednej časti fibuly, druhá k zadnej časti. Spolu s oboma kosťami nohy a medzikostnou membránou tieto priečky vymedzujú troch osteofibróznych nepriateľov, čiže svalové lôžka: predné, vonkajšie a zadné.
Predný vnútorný povrch holennej kosti nie je pokrytý svalmi, a preto je hmatateľný po celej dĺžke. Stredný malleolus, crista tibiae, tuberositas tibiae a mediálny okraj kosti sú ľahko dostupné na vyšetrenie na holennej kosti. Fibula je na väčšine svojej dĺžky obklopená svalmi, takže je cítiť len jej hlavu (hore) a bočný malleolus s priľahlou časťou kosti (dole).
V prednej a vonkajšej časti nohy palpácia identifikuje drážku oddeľujúcu skupinu vonkajších (peroneálnych) svalov od skupiny predných (extenzorových) svalov. Achillova šľacha je ľahko hmatateľná na zadnej nohe.
Stehno je segment dolnej končatiny ohraničený nad bedrovým kĺbom (vpredu - oblasť slabín, za zadkom), zospodu - kolenným kĺbom. Základom stehna je stehenná kosť, najväčšia tubulárna kosť v ľudskej kostre. Stehenná kosť cca...
Novinky o femorálnom trojuholníku
- 1. ÚVOD Tento pretrvávajúci problém sa týka aj detského lekára (pôrodnica a bezplatná prax), praktického lekára, rádiológa, ortopéda, ktorý musí čo najpresnejšie vyšetriť dislokáciu bedrového kĺbu a predpísať vhodný manažment.
- A.N. Dolguškin, P.A. Žuravlev, M.R. Okresná nemocnica Lakia Lyubertsy číslo 2 (vedúci lekár V.P. Smirnov). Chirurgické oddelenie (prednosta oddelenia, kandidát lekárskych vied A.N. Dolguškin) Naliehavým problémom plánovanej aj urgentnej chirurgie je dnes liečba pooperačných a ventrálnych g.
Diskusia Femorálny trojuholník
- Vážený pán doktor, natiahol som si sval na vnútornej strane stehna a mierne v oblasti slabín. Bola stanovená diagnóza myozitídy. Noha je tvrdá. Chodím na ultrazvukovú fyzioterapiu. Dal som 10 injekcií diklofenaku. Existujú vylepšenia, ale na niektorých miestach. Možno je lepšie ísť do UHF? poradte nieco prosim.
Femorálny trojuholník ohraničené zhora inguinálnym väzom, zvonka m. sartorius, vnútorne m. adductor longus. Výška trojuholníka - vzdialenosť od inguinálneho väzu k priesečníku sartoriusového svalu s dlhým adduktorom - dosahuje u dospelých 10-15 cm.
Koža vo femorálnom trojuholníku je tenká, elastická a pohyblivá.
Subkutánne tukové tkanivo je dobre vyvinuté; povrchová fascia ju rozdeľuje na dve vrstvy. V podkoží sa nachádzajú povrchové arteriálne, venózne a lymfatické cievy, lymfatické uzliny a nervy (pozri obr. 6).
Povrchové arteriálne cievy sú vetvami femorálnej artérie. Vonkajšia pudendálna artéria, a. Pudenda externa, často dvojitá, smeruje dovnútra – do miešku u mužov a veľkých pyskov ohanbia u žien. Epigastrická povrchová tepna, a. epigastrica superficialis, smeruje nahor, prechádza cez inguinálne väzivo a nachádza sa v podkožnom tkanive prednej brušnej steny a smeruje do oblasti pupka. Povrchová tepna obklopujúca ilium, a. circumflexa ilium superficialis, smerujúca k prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Uvedené tepny sprevádzajú rovnomenné žily, ktoré ústia do safény dolnej končatiny, v. saphena magna a do femorálnej žily v oblasti umiestnenej 3-4 cm pod inguinálnym väzom. V. saphena magna, ktorá sa nachádza v podkožnom tkanive stehenného trojuholníka, prechádza medzi vrstvami povrchovej fascie pozdĺž prednej vnútornej plochy stehna a často pozostáva z 2-3 žilových kmeňov, ktoré sa navzájom spájajú.
Koža vo femorálnom trojuholníku je inervovaná vetvami bedrového plexu. Vetva n. pod inguinálnym väzom. genitofemoralis-ramus femoralis, ktorý prechádza do stehna spolu so stehennou tepnou a potom cez hiatus saphenus je poslaný do podkožného tukového tkaniva. N sa rozvetvuje vonku. cutaneus femoris lateralis, ktorý preniká do podkožného tkaniva stehna o niečo nižšie a pred spina iliaca anterior superior. Vetvy stehenného nervu sa rozvetvujú vpredu a vo vnútri, rr. cutanei anteriores n. femoralis.
Povrchové lymfatické uzliny v množstve 15-20 sa nachádzajú na povrchovej vrstve vlastnej fascie stehna a delia sa do dvoch skupín: inguinálne a subinguinálne uzliny, nodi inguinales superficiales et nodi subinguinales superficiales. Povrchové inguinálne lymfatické uzliny ležia pozdĺž inguinálneho väzu a prijímajú lymfu z dolných častí prednej brušnej steny, bedrovej oblasti, gluteálnej oblasti, perinea a vonkajších genitálií. Povrchové infrainguinálne lymfatické uzliny sú umiestnené podľa smeru stehennej tepny a prijímajú lymfu z dolnej končatiny.
Vlastná alebo široká fascia, fascia lata, v oblasti stehenného trojuholníka pozostáva z dvoch vrstiev: povrchovej a hlbokej. Povrchová vrstva fascie sa nachádza pred femorálnymi cievami; hore je zrastený s inguinálnym väzom a mediálne na prsnom svale splýva s hlbokým listom. Povrchový list fascie, hustejší vo svojej vonkajšej časti, je uvoľnený dovnútra a prepichnutý početnými otvormi; uvoľnená oblasť povrchovej vrstvy fascie sa nazýva lamina cribrosa (obr. 90). Hranicou medzi hustou a uvoľnenou časťou povrchového listu fascie je jeho zhutnený okraj, ktorý má tvar polmesiaca a nazýva sa margo falciformis. Rozlišuje medzi horným rohom cornu superius a dolným rohom cornu inferius. Horný roh prechádza cez femorálnu žilu, v hornej časti sa spája s inguinálnym väzom a dovnútra s lakunárnym väzom. Dolný roh sa nachádza pod v. saphena magna, nad m. pectineus splýva s hlbokou vrstvou fascia lata stehna. Falcátový okraj a jeho horný a dolný roh ohraničujú fossa ovalis, fossa ovalis (BNA) s. hiatus saphenus (obr. 91).
90. Oblasť stehenného trojuholníka.
1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - anulus inguinalis superficialis; 3 - funiculus spermaticus; 4 - m. pectineus; 5 - v. saphena magna; 6 - n. cutaneus femoris lateralis; 7 - lamina cribrosa; 8 - m. sartorius; 9 - lig. inguinálny.
91. Hiatus saphenus.
1 - a. et v. femoralis; 2 - a. et v. pudenda externa; 3 - v. saphena magna; 4 - m. pectineus; 5 - m. sartorius; 6 - n. cutaneus femoris lateralis; 7 - cornu inferius; 8 - margo falciformis; 9 - cornu superius; 10 - lig. inguinálny.
Za femorálnymi cievami sa nachádza hlboká vrstva fascie, ktorá pokrýva iliopsoas a svaly pectineus; mediálne sa upína na hrebeň horného ramena lonovej kosti, laterálne a horne na inguinálne väzivo.
Iliopsoasový sval, m. iliopsoas, ktorý sa nachádza vo vonkajšej časti stehenného trojuholníka. Po prechode pod inguinálne väzivo sa odchyľuje hlbšie a pripája sa k menšiemu trochanteru stehennej kosti. Pectineus sval, m. pectineus, začína od horného ramena a hrebeňa lonovej kosti, horného lonového väzu a pripája sa k menšiemu trochanteru stehennej kosti. Medzi týmito svalmi je priehlbina, fossa incisiva, ktorej vrchol zodpovedá malému trochanteru.
M. iliopsoas, femorálne cievy a tiež stehenný nerv vyúsťujú do oblasti stehna cez priestor nachádzajúci sa pod inguinálnym väzom, ktorý je rozdelený na dve lakuny: svalovú, lacuna musculorum a cievnu, lacuna vasorum (obr. 92). Tieto lakuny sú oddelené väzivom, arcus iliopectineus, natiahnutým medzi eminentia iliopectinea a lig. inguinálny.
92. Lacuna musculorum et lacuna vasorum.
1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - lig. inguinálny; 3 - a. et v. femoralis; 4 - septum femorale; 5 - nodus lymphaticus; 6 - lig. lacunare; 7 - m. pectineus; 8 - n. obturatorius; 9 - a. et v. obturatoria; 10 - arcus iliopectineus; 11 - n. femoralis; 12 - m. iliopsoas.
Svalová lakuna je ohraničená zvonka a zozadu iliom, vpredu inguinálnym väzom a zvnútra arcus iliopectineus. Cez ňu vystupuje m. iliopsoas a stehenný nerv do stehna.
Femorálny nerv, n. femoralis, vetva lumbálneho plexu, pri výstupe zo svalovej lakuny, sa nachádza smerom von z femorálnej artérie, pričom je od nej oddelená hlbokou platňou vlastnej fascie. O niečo pod (1-3 cm) inguinálnym väzom má femorálny nerv vejárovitý tvar a je rozdelený na svoje koncové vetvy.
Cévna lakuna je zvnútra ohraničená lakunárnym väzivom, lig. lacunare, vpredu - inguinálny väz, lig. inguinale, za - periosteum lonovej kosti, vonku - arcus iliopectineus. Cez cievnu lacunu vyúsťuje femorálna artéria sprevádzaná rovnomennou žilou do stehna.
Femorálna artéria a žila, a. et v. femoralis, sú obklopené spojivovým tkanivom vagíny, ktorá má septum oddeľujúce tepnu od žily.
Projekcia stehennej tepny zodpovedá čiare vedúcej od stredu inguinálneho väzu k vrcholu stehenného trojuholníka alebo k vnútornému kondylu femuru.
Z femorálnej artérie okrem povrchových vetiev (a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica superficialis) v rámci stehenného trojuholníka odstupuje hlboká femorálna artéria, a. profunda femoris. Je to pomerne hrubý arteriálny kmeň, siahajúci od zadného polkruhu stehennej tepny 3-5 cm pod inguinálnym väzivom.
Z počiatočnej časti hlbokej femorálnej artérie odchádzajú dve vetvy: a. circumflexa femoris medialis a a. circumflexa femoris lateralis.
Femorálna žila pod inguinálnym väzom je umiestnená mediálne k femorálnej artérii; distálne, na vrchole stehenného trojuholníka, leží za stehennou tepnou. Chlopne vo véne femoralis sa zvyčajne nachádzajú nad sútokom v. saphena magna.
Vnútri od femorálnej žily na hlbokej vrstve lata fascie stehna sú hlboké inguinálne a subinguinálne lymfatické uzliny, nodi lymphatici inguinales profundi et nodi lymphatici lubinguinales profundi a lymfatické cievy, ktoré odvádzajú lymfu z hlbokých častí dolnej končatiny do panvové lymfatické uzliny.
Femorálne cievy úplne nevypĺňajú vaskulárnu medzeru; smerom dovnútra od nich je priestor široký 1,2-1,8 cm (A.P. Prokunin), vyplnený tukovým tkanivom a lymfatickými uzlinami. Tu sa v prítomnosti femorálnej hernie vytvorí femorálny kanál (obr. 93). Má trojuholníkový tvar a dosahuje dĺžku 1-3 cm.
93. Canalis femoralis.
1 - iliopubické väzivo; 2 - anulus femoralis; 3 - lig. lacunare; 4 - lig. inguinálny; 5 - a. et v. femoralis; 6 - v. saphena magna; 7 - cornu inferius; 8 - margo falciformis; 9 - cornu superius; 10 -- arcus ileopectineus; 11 - m. psoas major; 12 - m. iliacus.
Predná stena femorálneho kanála je povrchová vrstva lata fascie, zadná stena je hlboká vrstva tej istej fascie a vonkajšia stena je femorálna žila s obalom spojivového tkaniva, ktorý ju pokrýva. Na vnútornej strane je kanál ohraničený splynutím povrchových a hlbokých listov fascia lata femuru na m. pectineus.
Vonkajším otvorom femorálneho kanála je oválna jamka, hiatus saphenus, ktorá sa nachádza v povrchovej vrstve lata fascia stehna.
Vnútorný otvor - anulus femoralis, je umiestnený hlbšie a je ohraničený: zhora - inguinálnym väzom, zvonku - femorálnou žilou a jej puzdrom, zvnútra - lakunárnym väzom a zdola - iliopubickým väzom , tesne zrastený s periostom lonovej kosti. Zo strany brušnej dutiny je vnútorný otvor femorálneho kanála uzavretý priečnou fasciou brucha, ktorá je tu uvoľnená a nazýva sa septum femorale. Hlboké lymfatické cievy stehna prechádzajú cez otvory v septum femorale a odvádzajú lymfu do lymfatických ciev a uzlín panvy.
Počas operácie zaškrtenej stehennej hernie, keď je potrebné vypreparovať vnútorný otvor femorálneho kanála, treba pamätať na to, že zvonku je ohraničený femorálnou žilou a navrchu inguinálnym väzom, ku ktorému je trup a. epigastrica inferior. Len vnútorná stena tohto otvoru zostáva avaskulárna, teda lig. lacunare, ktorý by sa mal v takýchto prípadoch prerezať. Často však (28,5 % prípadov) a. obturatoria, čo je zvyčajne vetva a. iliaca interna, odchádza z a. epigastrica inferior a smerujúca do malej panvy a potom do obturátorového kanála prechádza za lig. lacunaris. V takýchto prípadoch je vnútorný otvor femorálneho kanála obmedzený polkruhom ciev: vonku - v. femoralis, predná - a. epigastrica inferior a vo vnútri - a. obturatoria (obr. 94). Tento variant usporiadania ciev sa oddávna nazýval corona mortis, keďže predtým pri disekcii vnútorného otvoru femorálneho kanála naslepo pomocou herniotómu dochádzalo k výraznému krvácaniu, ktoré často končilo smrťou.
94. Možnosti odklonu a. obturatoriae.
ja - a. et v. iliaca communis; 2 - a. et v. circumflexa ilium profunda; 3 - a. et v. iliaca externa; 4 - a. et v. iliaca interna; 5 - n.obturatorius; 6 - ductus deferens; 7 - a. pupočník; 8 - a. glutea superior; 9 - a.sacralis lateralis; 10 - a. rectalis media;
II - aa. vesicales superiores; 12 - a. vesicalis inferior; 13 - a. pudenda interna; 14 - a. glutea inferior; 15 - vesicula seminalis; 16 - vesica urinaria (ťahaná smerom nadol); 17 - symfýza; 18 - ramus pubicus a. obturatoriae; 19 - a. et v. obturatoriae; 20 - lig. lacunare; 21 - lig. inguinálny; 22 - a.et v.epigastrica inferior; 23 - lig. interfoveolare.
Stehenný trojuholník, trigonum femorale, sa tvorí v hornej tretine stehna na jeho prednej ploche (obr. 19). Je obmedzená na nasledujúce štruktúry:
1. Hore – inguinálny väz;
2. Laterálne – svalom sartorius;
3. Mediálne – dlhý adduktorový sval.
Vo stehennom trojuholníku tvorí vlastná fascia stehna (fascia lata) otvor uzavretý voľnou doskou spojivového tkaniva - podkožný rázštep, hiatus saphenus. Táto štrbina je na laterálnej strane ohraničená zhrubnutým okrajom fascia lata – okrajom v tvare polmesiaca, ktorý má klenutý tvar. Hore, pod inguinálnym väzom, tvorí okraj falcate horný roh a dole, nad svalom sartorius, dolný roh.
Ak po odstránení fascia lata a vypreparovaní svalov vyšetríme oblasť stehenného trojuholníka, zistíme nasledovné (obr. 20):
Spodná časť stehenného trojuholníka tvoria dva svaly:
1. iliopsoasový sval
2. pectineus sval, pokrytý hlbokou vrstvou lata fascie stehna - iliopektineálna fascia.
Medzi týmito svalmi a iliopektineálna drážka, pokračujúc smerom nadol do stehennej ryhy.
V hornej časti trojuholníka pod inguinálnym väzivom sú vytvorené dva priestory - svalová a cievna lakuna (obr. 21).
Cievna medzera(A) obmedzené:
Hore – inguinálne väzivo;
Nižšie - iliopektineálna fascia;
Laterálne – iliopektineálnym oblúkom;
Mediálne – lakunárne väzivo.
Svalová medzera(B) obmedzené:
Laterálne a pod – ilium;
Hore – inguinálne väzivo;
Mediálne – iliopektineálny oblúk
M. iliopsoas a femorálny nerv vstupujú do stehna cez svalovú lakunu a femorálne cievy (tepna a žila) vychádzajú cez vaskulárnu lakunu.
V mediálnom rohu cievnej lakuny sa vytvára jedno zo slabých miest brušnej steny - hlboký stehenný krúžok. Tento krúžok (obr. 21, 22) je obmedzený:
Hore – inguinálne väzivo;
Laterálne – femorálna žila;
Mediálne – lakunárne väzivo;
Nižšie - pektineálne väzivo (zhrubnutie iliopektineálnej fascie).
Dobre tento prstenec je uzavretý transversalis fasciou a lymfatickými uzlinami, ale za určitých podmienok môžu cez neho vystupovať femorálne hernie. V tomto prípade herniálny vak, ktorý sa objavuje na stehne, tvorí novú štruktúru, ktorá normálne neexistuje - femorálny kanál(obr. 23). Jeho steny sa stávajú:
Z vnútra – iliopektineálna fascia;
Laterálne – stehenná žila;
Vpredu – inguinálny väz a horný roh falciformného okraja fascia lata.
Subkutánna štrbina sa stáva vonkajším otvorom femorálneho kanála. Preto pri vyšetrovaní pacienta s akútnou bolesťou brucha je nevyhnutné preskúmať oblasť stehenného trojuholníka, aby ste neprehliadli uškrtenú stehennú herniu.
