Période préopératoire. Notions sur les indications et contre-indications de la chirurgie. Préparation aux opérations d'urgence, urgentes et planifiées.
Période préopératoire– le délai écoulé entre l'admission du patient à l'hôpital chirurgical et la réalisation de l'intervention chirurgicale.
L'objectif de la période préopératoire est d'améliorer la qualité du traitement des patients en réduisant le risque d'intervention chirurgicale et le développement de complications.
La période préopératoire est divisée en deux étapes :
Étape 1 – diagnostic ;
Étape 2 – la préparation préopératoire proprement dite.
Tâches de l'étape de diagnostic.
Faites un diagnostic précis (vous pouvez vous limiter à déterminer des tactiques chirurgicales).
Déterminer la présence d'indications ou de contre-indications à la chirurgie.
Évaluez l’état des principaux systèmes du corps.
Identifier la présence de complications de la maladie et de dommages concomitants aux organes et systèmes du patient, en déterminant le degré d’altération de leur fonction.
Choisissez la bonne méthode d'intervention chirurgicale et la bonne méthode d'anesthésie.
Objectifs de la préparation préopératoire
Effectuer une préparation psychologique.
Corrigez les dysfonctionnements des organes et des systèmes, si possible, éliminez les complications de la maladie et guérissez les maladies concomitantes.
Créer dans le corps la réserve nécessaire de capacités fonctionnelles des organes et des systèmes, pour augmenter la force immunobiologique du corps du patient.
Prendre des mesures générales pour réduire le risque de développer une infection chirurgicale.
Les résultats du travail effectué par le chirurgien en période préopératoire sont synthétisés dans le dossier médical sous forme d'épicrise opératoire, qui comprend : 1) la justification du diagnostic ; 2) indications chirurgicales ; 3) plan d'opération ; 4) type d'anesthésie et degré attendu de risque chirurgical.
L'intensité des activités réalisées en période préopératoire dépend de plusieurs raisons, principalement du type d'opération et de l'urgence de sa mise en œuvre.
Lors des opérations d'urgence, la période préopératoire est extrêmement limitée. Dans cette situation, la période préopératoire comprend soit une seule étape - le diagnostic, lorsque le minimum requis de mesures préopératoires est déjà effectué en salle d'opération (cathétérisme vasculaire, thérapie transfusionnelle, administration de produits sanguins et de substituts sanguins, etc.), soit les deux. les étapes sont réalisées en parallèle, tandis que la durée de la période préopératoire pour les opérations d'urgence ne dépasse pas 2 heures (occlusion intestinale aiguë), péritonite généralisée - pas plus de 4 à 6 heures.
Pour les opérations urgentes, la durée de la période préopératoire peut varier de 1 à 2 jours. L'étape de diagnostic peut inclure l'utilisation de toutes les capacités de diagnostic de l'hôpital. Il y a suffisamment de temps pour les soins intensifs.
Pour les opérations planifiées, la période préopératoire dépendra principalement du volume de l'opération à venir et des caractéristiques de l'organisation de l'hôpital chirurgical. Dans certains cas, les patients peuvent être admis à l'hôpital après avoir déjà été entièrement examinés dans d'autres établissements médicaux et diagnostiques, ce qui minimise la durée du séjour hospitalier préopératoire du patient ; dans d'autres, toute la phase de diagnostic est réalisée dans le même hôpital où le patient est hospitalisé ; une intervention chirurgicale sera ensuite réalisée.
L'étape de diagnostic peut inclure toutes les méthodes de recherche connues, sur la base desquelles le diagnostic est clarifié et les indications et contre-indications de la chirurgie sont déterminées.
Examen minimum standard : prise de sang générale, prise de sang biochimique - protéines totales, transaminases, urée, créatinine, glucose, amylase, etc., groupe sanguin et facteur Rh, analyse d'urine générale, ECG, radiographie pulmonaire, etc.
Indications pour les opérations.
Absolu – (urgence et chirurgie planifiée) le traitement de cette maladie ou affection met la vie en danger et n’est possible que par la chirurgie ; (appendicite aiguë, cholécystite aiguë destructrice, nécrose pancréatique, ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, occlusion intestinale aiguë, hernie étranglée, dissection aortique aiguë, embolie pulmonaire).
Parent – (chirurgie planifiée) :
la maladie ne peut être traitée que chirurgicalement, mais ne constitue pas une menace immédiate pour la vie (lithiase biliaire, varices des membres inférieurs, tumeurs bénignes, maladie de Hirschsprung) ;
la maladie peut être traitée à la fois chirurgicalement et de manière conservatrice (maladie coronarienne ; maladies vasculaires oblitérantes des membres inférieurs).
Contre-indications à la chirurgie.
Absolu – état de choc (état corporel grave, proche du stade terminal), sauf hémorragique avec saignement continu ; stade aigu d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral (accident vasculaire cérébral), à l'exception des méthodes de correction chirurgicale de ces affections et de la présence d'indications absolues (ulcère duodénal perforant, appendicite aiguë, hernie étranglée)
Relatif - présence de maladies concomitantes, principalement du système cardiovasculaire, respiratoire, rénal, hépatique, sanguin, obésité, diabète.
Composantes possibles de la préparation préopératoire.
Préparation psychologique. Doit être effectué dans tous les cas où le patient est adéquat. Le patient a le droit de recevoir les informations nécessaires sur la nature de l'intervention chirurgicale à venir. En plus de la communication entre le médecin et le patient, vous pouvez utiliser des agents pharmacologiques - sédatifs, tranquillisants, antidépresseurs, etc. Il est nécessaire d'obtenir le consentement du patient à l'opération avec des preuves documentaires. Si le patient est incapable, l'opération est réalisée avec l'accord du tuteur et, en cas d'absolue nécessité, elle peut être réalisée en présence d'une consultation médicale. Les informations ne peuvent être fournies aux proches du patient qu'avec le consentement du patient.
Préparation de l'estomac. Pour une intervention chirurgicale planifiée, jeûnez 12 heures avant l’intervention chirurgicale. En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, un sondage gastrique est réalisé.
Cathétérisme vésical (si indiqué).
Lavement nettoyant (selon indications) – pour les opérations planifiées
Préparation du champ opératoire. Lors d'une opération planifiée, un traitement sanitaire et hygiénique complet est effectué. En cas d'intervention chirurgicale d'urgence, rasage des cheveux.
Prémédication. (sédatifs, hypnotiques et analgésiques narcotiques). Le but de la prémédication est de réduire l’excitation émotionnelle et les réactions aux stimuli externes ; créer des conditions optimales pour l'action des antiseptiques ; diminution de la sécrétion des glandes; stabilisation neurovégétative ; prévention des réactions allergiques aux agents utilisés pour l'anesthésie.
Lors de la réalisation d'opérations urgentes, et surtout planifiées, la portée de la préparation préopératoire peut être considérablement élargie.
Préparation somatique générale – traitement des pathologies concomitantes, correction des troubles de l'environnement interne de l'organisme, assainissement des foyers d'infection endogènes, etc. Une attention particulière doit être accordée à l'élimination de l'anémie et à la correction de la dysprotéinémie.
Préparation spéciale - par exemple, préparation du gros intestin (régime sans laitier, lavage intestinal), assainissement de l'arbre bronchique en cas de maladies pulmonaires purulentes.
Préparation locale – assainissement et rasage du champ opératoire
Antibiothérapie préventive.
Prévention des complications thromboemboliques.
Dès que le patient franchit la frontière du bloc opératoire, commence la période opératoire qui comprend les étapes suivantes :
placer le patient sur la table d'opération dans une position appropriée à chaque intervention chirurgicale ;
mettre le patient sous anesthésie ou réaliser une anesthésie locale ;
préparation du champ opératoire ;
effectuer une intervention chirurgicale ;
sortir le patient de l'anesthésie
Le traitement des maladies chirurgicales est clairement divisé en trois étapes : la période préopératoire, l'intervention chirurgicale elle-même et la période postopératoire.
Période préopératoire commence à partir du moment où le patient est admis en traitement hospitalier (en chirurgie élective, certaines activités peuvent être réalisées en ambulatoire) et se termine au début de l'opération elle-même. La période préopératoire elle-même se compose de deux blocs qui, souvent (surtout en cas d'intervention chirurgicale d'urgence), ne peuvent être séparés dans le temps. Il s'agit d'un bloc de diagnostic et d'un bloc de mesures préparatoires. Au cours de la phase de diagnostic de la période préopératoire, les objectifs suivants doivent être atteints : il est nécessaire de clarifier le diagnostic de la maladie sous-jacente, de collecter le plus complètement possible des informations sur les maladies concomitantes, de connaître les capacités fonctionnelles des organes du patient et systèmes, pour déterminer les tactiques de prise en charge des patients, si une intervention chirurgicale est nécessaire, pour en formuler clairement les indications, pour décider du volume requis de l'intervention chirurgicale à venir.
Le bloc préparatoire comprend les activités suivantes : méthodes conservatrices de traitement de la maladie sous-jacente, correction des fonctions corporelles altérées visant à préparer l'intervention chirurgicale, préparation directe à l'intervention chirurgicale (prémédication, rasage, etc.).
Afin de répondre au mieux à toutes les exigences de l'examen d'un patient au stade du diagnostic, il est nécessaire de respecter un certain algorithme. Glissez et passez :
1) examen préliminaire (les plaintes, l'histoire de la vie et la maladie sont soigneusement analysées, qui chez les patients chroniques sont retracées depuis le début de la maladie et chez les patients d'urgence - depuis le début de la crise actuelle);
2) un examen physique complet du patient (palpation, percussion, auscultation selon toutes les exigences) ;
3) le minimum requis de méthodes d'examen spéciales : examen biochimique du sang et des urines, détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, temps de coagulation sanguine et coagulogramme, examen d'un dentiste, médecin ORL, consultation d'un thérapeute, urologue - pour hommes, gynécologue - pour les femmes, pour tous les patients de plus de 40 ans - ECG.
Lors du traitement prévu, des études complémentaires sont également possibles (pour clarifier la présence de maladies concomitantes).
Durée de la période préopératoire peut varier dans une très large mesure - de quelques minutes à plusieurs mois (en fonction de l'urgence de l'intervention chirurgicale). Ces dernières années, on a eu tendance à réduire les interventions préopératoires. En raison du coût journalier élevé du séjour hospitalier d'un patient, la plupart des activités de bloc de diagnostic lors des opérations planifiées sont réalisées en ambulatoire. Même tout un domaine de la chirurgie ambulatoire se développe, mais nous en parlerons ci-dessous. Le résultat de la période préopératoire est la rédaction d’une épicrise préopératoire, qui doit refléter les principaux points suivants : la justification du diagnostic, les indications de l’intervention chirurgicale proposée et son volume, le soulagement attendu de la douleur et le consentement documenté du patient à l’opération.
2. Préparation à la chirurgie
Seuls les principaux points de la préparation préopératoire, obligatoire pour toutes les interventions chirurgicales planifiées, seront reflétés ici.
A l'ensemble de ces mesures s'ajoutent quelques méthodes particulières (telles que la correction métabolique lors d'opérations pour goitre thyréotoxique, la préparation du gros intestin lors d'opérations coloproctologiques).
Préparation du système nerveux. Le patient est a priori considéré comme étant en état de névrose. Peu importe la force et la volonté d'une personne, elle revient toujours dans ses pensées sur l'opération à venir. Il est fatigué des souffrances antérieures, on observe souvent de l'excitation, mais le plus souvent une dépression, une dépression, une irritabilité accrue, un manque d'appétit et de sommeil. Pour atténuer les aspects négatifs de cette affection, vous pouvez utiliser des médicaments (utilisation d'anxiolytiques et de tranquillisants légers), vous devez suivre strictement toutes les règles et exigences de déontologie, ainsi que bien organiser le travail du service chirurgical prévu (patients qui ont ceux qui n'ont pas encore été opérés doivent être placés séparément de ceux qui ont déjà été opérés).
Préparation du système cardiorespiratoire. Lors d'une activité normale du système cardiovasculaire, aucune formation particulière n'est requise, mais respirer correctement est une compétence nécessaire pour le patient, surtout si une intervention chirurgicale à la poitrine est prévue. Cela protégera davantage le patient d’éventuelles complications inflammatoires. S'il existe des maladies des voies respiratoires, il faut y prêter une grande attention. Au stade aigu d'une maladie chronique ou dans les maladies aiguës (bronchite, trachéite, pneumonie), la chirurgie élective est contre-indiquée. Si nécessaire, des expectorants, des médicaments et une antibiothérapie sont prescrits. Ceci est d’une grande importance, car la pneumonie nosocomiale peut parfois annuler les efforts de toute l’équipe chirurgicale. Si le patient présente de légers changements fonctionnels dans l'activité du système cardiovasculaire, leur correction est nécessaire (prise d'antispasmodiques, de bêtabloquants, de médicaments améliorant le métabolisme du muscle cardiaque). En cas de pathologie organique sévère du système cardiovasculaire, un traitement par un thérapeute est nécessaire jusqu'à compenser au maximum les fonctions corporelles altérées. Ensuite, une étude approfondie est réalisée et, sur la base de ses résultats, une conclusion est tirée sur la possibilité d'une intervention chirurgicale dans ce cas.
Un pourcentage important est actuellement attribué aux complications thromboemboliques. Par conséquent, tous les patients doivent faire examiner leur système de coagulation sanguine et ceux qui présentent un risque de thromboembolie doivent être évités (utiliser l'héparine et ses préparations, ainsi que l'aspirine).
Groupes à haut risque– les patients souffrant de varices, d'obésité, les patients cancéreux présentant des troubles de la coagulation sanguine, qui sont obligés de rester longtemps au lit. Souvent, les personnes qui se préparent à une opération planifiée souffrent d'anémie (l'hémoglobine est réduite à 60-70 g/l). La correction de ces troubles est nécessaire car la régénération peut ralentir.
Préparation du système digestif. Assainissement de la cavité buccale pour éliminer les foyers d'infection dormantes, pouvant conduire à une stomatite et aux oreillons. Assainissement du côlon avant une intervention chirurgicale, qui comprend un nettoyage mécanique et une suppression chimiothérapeutique de la microflore. Immédiatement avant l'opération, une interdiction de « rien à l'intérieur » est imposée, ce qui signifie priver le patient de nourriture et d'eau dès le matin du jour de l'opération. 12 heures avant l’intervention, si aucune préparation intestinale particulière n’est effectuée, un lavement est nécessaire. Ils essaient de ne pas prescrire de laxatifs. Pour augmenter la résistance de l'organisme au stress opérationnel, il faut veiller à la protection métabolique du foie et augmenter ses réserves de glycogène. A cet effet, des infusions de solutions concentrées de glucose avec des vitamines (acide ascorbique, groupe B) sont utilisées. La méthionine, l'adémétionine et l'essentielle sont également utilisées.
Préparation du système urinaire. Avant l'opération, une étude obligatoire de la fonction rénale est effectuée, car après l'opération, ils devront faire face à des exigences accrues (thérapie par perfusion massive, comprenant l'administration de solutions salines et colloïdales, de solutions de glucose, de médicaments et de composants sanguins, de médicaments).
Préparation à une intervention chirurgicale d'urgence. Des interventions d'urgence sont nécessaires en cas de blessures (lésions des tissus mous, fractures osseuses) et de pathologies chirurgicales aiguës (appendicite, cholécystite, ulcères compliqués, hernies étranglées, occlusion intestinale, péritonite).
La préparation à une opération d’urgence est fondamentalement différente de la préparation à une intervention planifiée. Ici, le chirurgien est extrêmement limité dans le temps. Dans ces opérations, la durée de préparation est déterminée par l'algorithme tactique choisi par le chirurgien opérateur. La nature de la préparation peut également différer selon les maladies, mais il existe néanmoins des points communs. Les lavements ne sont généralement pas effectués lors des opérations d’urgence afin de ne pas perdre de temps. Le contenu de l'estomac est prélevé à l'aide d'un tube. La prémédication est réalisée le plus rapidement possible. Le champ opératoire est préparé en route vers la salle d’opération.
Préparation à la chirurgie chez les personnes âgées. Elle est réalisée selon les mêmes principes que la préparation des autres catégories de patients. Il suffit de prendre en compte la gravité de la pathologie concomitante et de corriger les troubles existants avec l'aide d'un thérapeute et d'un anesthésiste. Le volume de l'intervention chirurgicale à venir est choisi en fonction de l'état somatique général du patient et de sa capacité à tolérer le soulagement attendu de la douleur.
Préparer les patients pédiatriques à la chirurgie. Dans ce cas, ils tentent de minimiser la préparation préopératoire. Toutes les études pouvant être réalisées en dehors de l'hôpital sont réalisées en ambulatoire. Il faut rappeler que les enfants ont une muqueuse bronchique plus lâche, ce qui les rend plus sensibles aux infections des voies respiratoires (bronchite, pneumonie).
3. Période postopératoire
Cette période détermine en grande partie la qualité de vie future du patient, puisque le moment et l’intégralité de la guérison dépendent de son évolution (qu’elle soit compliquée ou non). Durant cette période, le corps du patient s’adapte aux nouvelles relations anatomiques et physiologiques créées par l’opération. Cette période ne se déroule pas toujours sans heurts.
Par le temps on les distingue :
1) période postopératoire précoce (de la fin de l'opération à 7 jours) ;
2) période postopératoire tardive (après 10 jours).
Durée de la période postopératoire peut varier d’un patient à l’autre, même avec le même type de chirurgie. Tout dépend des qualités individuelles du corps du patient et des caractéristiques de sa réaction au stress. Ceci s'explique par le concept de Selye, qui considérait le traumatisme chirurgical comme un stress grave provoquant le développement du syndrome général d'adaptation (SGA).
Le premier stade de l’AOS, ou stade d’anxiété(si l'on considère la période postopératoire, on parle de phase catabolique), dure en moyenne (selon la gravité de l'intervention chirurgicale) de 1 à 3 jours. Le stress provoque l’activation des systèmes sympatho-surrénalien et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Cela conduit à une sécrétion accrue d’hormones glucocorticoïdes, qui provoquent de nombreux effets différents. Il s'agit d'une irritation du système nerveux central (hypothermie, hypotension, dépression, myoplégie), d'une perméabilité accrue des membranes cellulaires, de l'activation des processus cataboliques et (par conséquent) du développement d'une dystrophie, d'un bilan azoté négatif.
Phase de résistance ou phase anabolisante, dure jusqu'à 15 jours. Durant cette phase, les processus anabolisants commencent à prédominer. La tension artérielle et la température corporelle sont normalisées, les réserves énergétiques et plastiques du corps sont augmentées et restaurées. La synthèse des protéines est active et les processus réparateurs sont activés.
Certains auteurs distinguent également une phase de développement inverse, c'est-à-dire une restauration des fonctions corporelles perturbées lors de la phase catabolique. Mais tout le monde ne partage pas ce point de vue. La phase anabolique passe en douceur à la phase de convalescence ou, comme on l'appelle aussi, phase de récupération de poids.
Pour le bon déroulement de la période postopératoire, il est extrêmement important que la première phase ne s'éternise pas, car dans ce cas les processus de catabolisme prédominent et la régénération est perturbée, ce qui ouvre la voie à des complications.
Diagnostic en laboratoire de ces troubles :
1) en raison d'un bilan potassique négatif, sa teneur dans l'urine augmente et sa concentration dans le sang diminue ;
2) en raison de la dégradation des protéines, il y a une augmentation des bases azotées dans le sang ;
3) il y a une diminution de la diurèse.
Au début de la période postopératoire, le patient s'inquiète généralement de douleurs dans la zone chirurgicale, d'une faiblesse générale, d'une perte d'appétit et souvent de nausées, en particulier après des interventions sur les organes abdominaux, de soif, de ballonnements et de flatulences (bien que le plus souvent il y ait une perturbation de la le passage des gaz et des selles), la température corporelle peut monter jusqu'à des niveaux fébriles (jusqu'à 38°C).
4. Complications dans la période postopératoire. Méthodes de prévention et de correction
DANS période postopératoire précoce(surtout le premier jour), les patients ont besoin d'une surveillance dynamique constante afin de reconnaître et de traiter en temps opportun les complications possibles pouvant survenir avec tout type d'intervention chirurgicale. Naturellement, après des interventions d'urgence, des complications se développent plus souvent, puisque l'opération est réalisée sur un patient qui n'a pas été complètement examiné (souvent au stade de décompensation des fonctions vitales). Parmi les complications, il faut noter :
1) saignement (une telle complication survient beaucoup plus souvent au début de la période postopératoire, mais peut également survenir à la fin de la période). Ceci est dû soit à une hémostase insuffisante, soit au fait que les ligatures s'envolent des vaisseaux. La plaie est inspectée et le vaisseau qui saigne est bandé ;
2) complications du système respiratoire (troubles respiratoires dans la période post-anesthésie, atélectasie, pneumonie). Se manifeste par l'apparition d'un essoufflement, d'une cyanose, d'une tachycardie ;
3) insuffisance cardiovasculaire aiguë (œdème pulmonaire). Se manifeste par un manque d'air, une pâleur, des sueurs, une acrocyanose, une tachycardie, des crachats sanglants, un gonflement des veines du cou. Cette complication est traitée dans un contexte de complications en soins intensifs ;
4) parésie postopératoire du tractus gastro-intestinal. Se manifeste par des nausées, des vomissements, du hoquet. Pour éviter cette complication, lorsque cela est indiqué, le mésentère est infiltré en peropératoire avec une solution faible de novocaïne et le patient est mobilisé tôt après l'intervention chirurgicale. Dans le traitement, des mesures telles que le bloc péridural, le bloc périnéphrique sont utilisées et des méthodes pharmacologiques - l'administration de prosérine ;
5) développement d'une insuffisance hépatique-rénale. Se manifeste par le développement et la progression d'un ictère, d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une somnolence, d'une léthargie, d'une diminution de la diurèse et de plaintes de nausées et de vomissements ;
6) complications thromboemboliques. Le plus souvent, ils se développent chez des patients présentant une prédisposition à la formation de caillots sanguins dans les veines des membres inférieurs (patients cancéreux, patients souffrant d'obésité, de varices, d'insuffisance cardiaque), avec fibrillation auriculaire après des opérations sur les vaisseaux sanguins et le cœur (en le cœur et les autres vaisseaux). Pour prévenir ces complications, l'héparine et ses analogues de faible poids moléculaire sont utilisés selon des schémas thérapeutiques spéciaux.
Pour prévention des complications Les activités générales suivantes sont d'une grande importance :
1) lutter contre la douleur. C’est extrêmement important, car une douleur intense est un puissant facteur de stress. Ils peuvent conduire à une prolongation de la première phase de la période postopératoire ;
2) amélioration de la fonction respiratoire externe (exercices de respiration) ;
3) lutter contre l'hypoxie et l'hypovolémie (correction des troubles hydriques et électrolytiques par une thérapie par perfusion adéquate) ;
4) activation précoce du patient.
DANS période postopératoire tardive Une surveillance clinique constante du patient est extrêmement importante, car des complications peuvent survenir associées à une adaptation insuffisante du corps aux nouvelles relations anatomiques et physiologiques ou à une réponse inadéquate du corps à un traumatisme chirurgical.
5. Examen d'un patient chirurgical
L'examen d'un patient chirurgical a ses propres caractéristiques. Souvent, les patients ont besoin d’un traitement d’urgence alors que l’examen n’est pas encore terminé, mais le principe est le suivant : « Sans diagnostic, pas de traitement ». Ce n'est qu'à partir d'un diagnostic clairement formulé qu'un algorithme tactique de prise en charge des patients peut être dérivé et que les indications chirurgicales, leur nature et leur portée peuvent être clairement définies. Lors de l'examen d'un patient, il ne faut pas oublier que la base du diagnostic est une enquête et un examen physique du patient. Les méthodes de recherche spéciales ne jouent qu'un rôle de soutien. Naturellement, il faut s'efforcer de déterminer la maladie spécifique dont souffre le patient, mais il ne faut pas oublier que certaines affections, telles qu'un abdomen aigu, un choc, une perte de conscience, nécessitent des mesures de traitement d'urgence avant même que leur cause ne soit déterminée. Un point important lors de l'examen d'un patient chirurgical est l'évaluation de l'opérabilité et du risque chirurgical. L’examen du patient commence par la clarification des plaintes du patient (et elles doivent être identifiées aussi complètement que possible). Ensuite, ils commencent à recueillir l'anamnèse de la maladie et l'histoire de la vie. Une attention particulière doit être portée à la présence de maladies concomitantes. Ensuite, ils commencent un examen physique (inspection, palpation, percussion, auscultation). Généralement, après interrogatoire et examen physique du patient, il est possible de se faire une idée du diagnostic probable.
L'utilisation de méthodes de recherche spéciales est déterminée par la maladie suspectée chez un patient donné. Ces méthodes de recherche confirment ou infirment l’hypothèse diagnostique initiale. Le patient peut avoir besoin, en plus du minimum requis d'analyses de laboratoire (CBC, OAM, analyses de selles pour les œufs de vers, analyses de sang pour RW), une analyse sanguine biochimique, un coagulogramme, une détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, des analyses de sang et d'urine. pour ? -amylase. De plus, lors de l'examen d'un patient chirurgical (en particulier présentant une pathologie purulente), il est important de mener un ensemble d'études microbiologiques, comprenant une microscopie, un examen bactériologique avec détermination de la sensibilité de la microflore isolée aux antibiotiques.
À méthodes de recherche instrumentales comprennent l'endoscopie, les rayons X, l'échographie, ainsi que la tomographie (résonance informatique et magnétique).
Méthodes de recherche endoscopique.
1. Laryngoscopie.
2. Bronchoscopie.
3. Médiastinoscopie.
4. Œsophagogastroduodénoscopie.
5. Cholangiopancréatographie rétrograde (RCPG).
6. Coloscopie fibreuse.
7. Sigmoïdoscopie.
8. Cystoscopie.
9. Laparoscopie.
10. Thoracoscopie.
Méthodes de recherche aux rayons X.
1. Peu invasif :
1) fluoroscopie derrière l'écran ;
2) radiographie de diverses zones du corps ;
3) méthodes de recherche tomographique.
2. Invasifs (nécessitent des indications strictes car ils donnent un pourcentage élevé de complications) :
1) angiographie ;
2) cholangiographie transhépatique percutanée (PTCH) ;
3) fistulographie ;
4) urographie excrétrice ;
5) méthodes de recherche peropératoire aux rayons X.
Méthodes de recherche par ultrasons.
1. Numérisation.
2. Écholocation.
3. Dopplerographie.
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Chirurgie. Période préopératoire
Introduction
« Il ne faut pas traiter une maladie uniquement par son nom, mais traiter le patient lui-même : sa composition, son corps, sa force. » M.Ya. Moudrov
L'opération est le point clé du traitement d'un patient chirurgical. L'état de santé et même la vie du patient dépendront avant tout de la façon dont cela s'est passé. Toutes les activités du chirurgien visent à assurer le succès du traitement chirurgical. Le patient doit être aussi préparé que possible à l'intervention, l'opération doit être réalisée au plus haut niveau professionnel, après l'opération un traitement doit être effectué pour assurer la restauration du corps après une agression chirurgicale et des troubles correctifs causés par la maladie elle-même. Le chirurgien et le patient doivent parcourir ensemble un chemin si difficile vers le rétablissement. Il faut toujours se rappeler que la chirurgie est le chemin qui mène à la santé, à travers la souffrance. Et la tâche la plus importante est de les réduire autant que possible.
Au cours du traitement chirurgical, il est d'usage de distinguer trois périodes :
période préopératoire;
chirurgie (période peropératoire);
période postopératoire.
Considérant que la nature des périodes préopératoires et postopératoires dépend en grande partie du type d'intervention chirurgicale, il faut d'abord considérer la classification des opérations.
Une opération chirurgicale est une procédure de diagnostic et de traitement réalisée grâce à des effets traumatisants sur les tissus et les organes du patient.
Classification des opérations
Il existe un grand nombre d'interventions chirurgicales. Ils sont classés selon plusieurs critères.
Selon l'intégrité de la peau et des muqueuses :
Il y a des opérations sanglantes et sans effusion de sang. Certains auteurs divisent en ouvert et fermé. Les opérations ouvertes (sanglantes) s'accompagnent d'une dissection de la peau ou des muqueuses. Si l'intervention chirurgicale ne s'accompagne pas de lésions tissulaires, alors l'opération est considérée comme fermée ou exsangue (réduction d'une luxation, repositionnement d'une fracture).
Selon le but de l'exécution.
Il existe des opérations diagnostiques et thérapeutiques.
Diagnostique- il s'agit d'opérations réalisées pour clarifier la nature du processus pathologique et déterminer la possibilité de soigner le patient. Ce type d'opération doit être considéré comme la dernière étape du diagnostic, lorsqu'aucune autre méthode non invasive ne peut résoudre les problèmes de diagnostic. Les opérations de diagnostic comprennent la ponction des cavités pathologiques et naturelles, divers types de biopsies, laparocentèse, laparoscopie, thoracoscopie, arthroscopie, laparotomie et thoracotomie diagnostique, artériographie, phlébographie, etc. etc. Il convient de noter qu’avec le développement de la technologie endoscopique, de nombreuses opérations de diagnostic sont devenues du passé, car il est devenu possible d’effectuer un examen diagnostique avec un traumatisme minimal. Cependant, ces méthodes ont aussi des limites. Parfois, il est nécessaire de réaliser une opération importante à des fins de diagnostic. Ainsi, dans le cas de tumeurs malignes, ce n'est qu'après ouverture de la cavité et examen visuel qu'il est possible d'établir définitivement un diagnostic et de déterminer la possibilité et la faisabilité d'effectuer une opération thérapeutique. La laparotomie diagnostique est le plus souvent utilisée. Par souci d'équité, il convient de dire que dans la plupart des cas, ces opérations sont planifiées à titre thérapeutique et que seules les données nouvellement identifiées sur la nature du processus pathologique (inamovibilité de la tumeur, métastases) le transfèrent à la catégorie du diagnostic.
De nombreuses opérations diagnostiques peuvent également être thérapeutiques. Par exemple, ponction de la cavité pleurale, ponction de la cavité articulaire. Grâce à leur mise en œuvre, le diagnostic est clarifié en fonction de la nature du contenu et l'élimination du sang ou de l'exsudat a bien entendu un effet thérapeutique.
Opérations médicales.
Les opérations thérapeutiques sont des interventions chirurgicales réalisées dans le but de guérir un patient ou d'améliorer son état. Leur nature dépend des caractéristiques du processus pathologique, de l’état du patient et des tâches du chirurgien.
Selon le résultat prévu.
Selon l'objectif du chirurgien, guérir le patient ou soulager son état, les opérations sont divisées en radicales et palliatives.
Les opérations radicales sont des opérations qui permettent au patient de guérir d'une maladie spécifique.
Les palliatifs sont des opérations à la suite desquelles le processus pathologique principal ne peut être éliminé; seule sa complication est éliminée directement ou dans un avenir proche, mettant la vie en danger et pouvant également aggraver fortement l'état du patient.
Les opérations palliatives peuvent constituer une étape du traitement chirurgical. Dans certaines circonstances, il est impossible ou peu pratique de réaliser une opération radicale pour le moment. Dans de tels cas, une chirurgie palliative est réalisée et si l'état du patient ou les conditions locales s'améliorent, une chirurgie radicale est réalisée.
Selon l'urgence de mise en œuvre.
Il existe des opérations d'urgence, urgentes et planifiées.
Urgence- il s’agit d’opérations réalisées pour des raisons vitales (maladies et blessures mettant directement la vie en danger) dans les premières minutes ou heures suivant l’admission d’un patient à l’hôpital. Si, même à première vue, la maladie ne constitue pas une menace pour la vie dans les heures à venir, il ne faut pas oublier la possibilité de complications graves qui aggravent considérablement l'état du patient.
Les opérations d'urgence sont effectuées à tout moment de la journée. La particularité de ces opérations est que la menace vitale existante ne permet pas de préparer pleinement le patient à une intervention chirurgicale. Étant donné que la tâche des opérations d'urgence est de sauver des vies, elles sont dans la plupart des cas réduites au minimum et ne peuvent pas être radicales. Le risque opérationnel de ce type de chirurgie est toujours supérieur à celui des chirurgies planifiées, donc augmenter la durée et la morbidité en raison du désir de guérir radicalement le patient n'est absolument pas justifié. Les opérations d'urgence sont indiquées pour les maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux, les blessures aiguës, les maladies aiguës.
Opérations urgentes- il s'agit d'opérations réalisées dans les jours qui suivent à partir du moment où le patient est admis à l'hôpital et où le diagnostic est établi. La durée de cette période est déterminée par le temps nécessaire à la préparation du patient au traitement chirurgical. Des opérations urgentes sont effectuées pour des maladies et des blessures qui ne constituent pas directement une menace pour la vie, mais un retard dans l'intervention chirurgicale peut entraîner le développement de complications graves ou la maladie progressera jusqu'à un stade où un traitement radical deviendra impossible. Ce type d'opération est réalisé sur des patients atteints de tumeurs malignes, maladies entraînant une altération sévère de diverses fonctions corporelles (ictère obstructif, sténose du défilé gastrique, etc.). Cela inclut également les maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux, dans les cas où un traitement conservateur a entraîné une amélioration de l'état du patient et un ralentissement du développement du processus pathologique, ce qui a permis de ne pas effectuer une opération d'urgence, mais d'effectuer préparation plus longue. De telles opérations sont dites différées. Dans de telles situations, dans la plupart des cas, il n'est pas conseillé de retarder le moment de l'intervention chirurgicale, car la situation d'urgence peut se reproduire.
L'avantage évident des opérations urgentes par rapport aux opérations d'urgence est la possibilité de procéder à un examen plus approfondi du patient et à une préparation préopératoire efficace. Par conséquent, le risque des opérations urgentes est nettement inférieur à celui des opérations d’urgence.
Prévu- il s'agit d'interventions chirurgicales réalisées pour des maladies chirurgicales chroniques à évolution lente. Compte tenu du développement lent du processus pathologique, l'opération peut être reportée longtemps sans nuire à la santé du patient et réalisée à un moment qui lui convient, dans la situation la plus favorable, après un examen approfondi et une préparation préopératoire complète.
Par le nombre d'étapes.
Les opérations peuvent être en une ou plusieurs étapes.
En chirurgie moderne, on a tendance à réaliser des interventions chirurgicales simultanément, c’est-à-dire en une seule étape. Cependant, il existe des situations dans lesquelles il est techniquement impossible ou peu pratique d'effectuer l'opération immédiatement. Si le risque d'intervention chirurgicale est élevé, il est alors possible de la diviser en plusieurs étapes moins traumatisantes. De plus, la deuxième étape est le plus souvent réalisée dans des conditions plus favorables.
On distingue également les opérations répétées. Il s'agit d'opérations réalisées sur le même organe si la première opération n'a pas produit l'effet souhaité ou si une complication s'est développée dont la cause était une opération réalisée précédemment.
Par le nombre d'organes sur lesquels une intervention chirurgicale est pratiquée.
Il existe des opérations combinées et combinées. Les capacités de l’anesthésiologie moderne permettent d’effectuer simultanément des interventions chirurgicales étendues sur différents organes. Combiné- ce sont des opérations réalisées simultanément pour divers processus pathologiques localisés dans différents organes. Ces opérations sont aussi appelées simultanées. L’avantage de telles opérations est que, selon le patient, au cours d’une intervention chirurgicale, il est guéri de plusieurs maladies.
Combiné- ce sont des opérations réalisées pour la même maladie, mais sur des organes différents. Le plus souvent, de telles interventions sont réalisées dans le traitement de maladies malignes, dans les cas où une tumeur d'un organe affecte les organes voisins.
Selon le degré d'infection.
En fonction du degré d'infection, les interventions chirurgicales sont divisées en interventions propres, conditionnellement propres, conditionnellement infectées et infectées.
Cette classification a une grande importance pratique car, d'une part, avant l'opération, on suppose la possibilité de développer un processus infectieux, d'autre part, elle ordonne aux chirurgiens d'effectuer un traitement approprié et, troisièmement, elle détermine la nécessité de mesures organisationnelles pour empêcher la transmission. d'infection d'un patient à un autre.
Faire le ménage- il s'agit d'opérations pour maladies chroniques non infectieuses, au cours desquelles la possibilité d'infection peropératoire est exclue (il n'est pas prévu d'ouvrir un organe creux, etc.). Dans ce type d'opération, le développement d'un processus purulent-inflammatoire est considéré comme une complication.
Propre sous condition- il s'agit d'opérations réalisées pour des maladies chroniques, qui ne reposent pas sur un processus infectieux, mais lors de l'intervention chirurgicale, il est prévu d'ouvrir un organe creux (risque d'infection peropératoire). Au cours de telles opérations, le développement de complications purulentes-inflammatoires est possible, mais elles constituent une complication, car le chirurgien a dû prévenir leur apparition en utilisant des techniques chirurgicales spéciales et des méthodes de traitement conservateur.
Infecté sous condition- il s'agit d'opérations réalisées pour des maladies chirurgicales aiguës, qui reposent sur un processus inflammatoire, mais dont la complication purulente ne s'est pas encore développée. Cela inclut également les opérations sur le côlon en raison du degré élevé d'infection possible par la microflore intestinale pathogène. Lors de ces opérations, le risque d'infection est très élevé, et même les mesures préventives prises ne garantissent pas que les complications purulentes seront évitées.
Infecté- ce sont des opérations réalisées pour des maladies purulentes-inflammatoires. Lors de ces opérations, il existe déjà une infection dans les tissus et il est nécessaire de procéder à un traitement antibactérien accompagné d'un traitement chirurgical.
En termes de volume et de traumatisme.
En fonction du degré de traumatisme, les opérations sont divisées en quatre types.
Les opérations peu traumatisantes sont des opérations à petite échelle sur les tissus superficiels (ablation des formations bénignes superficielles, etc.). Ils ne provoquent pas de dysfonctionnement des organes et systèmes du patient.
Les opérations légèrement traumatisantes sont accompagnées d'ouverture de cavités internes et d'ablation de petites formations anatomiques (appendicectomie, réparation de hernie, etc.). Ils provoquent des dysfonctionnements transitoires de divers organes et systèmes du patient, qui se normalisent indépendamment sans traitement spécial.
Les opérations modérément traumatisantes sont accompagnées d'ablation ou de résection d'un organe (résection gastrique, opérations des voies biliaires, etc.). Au cours de telles opérations, des dysfonctionnements prononcés de divers organes et systèmes nécessitent une correction intensive.
Les opérations traumatiques sont des opérations impliquant l'ablation d'un ou plusieurs organes, la résection de plusieurs organes ou la reconstruction de structures anatomiques. Des troubles fonctionnels graves sont observés qui, sans traitement particulier, peuvent entraîner la mort.
La division des opérations selon la traumaticité joue un rôle dans la détermination du degré de risque d'une intervention chirurgicale. Cependant, il ne faut pas oublier que le degré de blessure dépend non seulement du volume attendu, mais également de la technique d'exécution. Ainsi, une opération modérément traumatisante peut se transformer en une opération traumatisante si des complications peropératoires surviennent. Parallèlement, l'utilisation de technologies modernes pour les opérations endoscopiques et endovasculaires permet de réduire le caractère traumatisant de l'opération.
Il existe également des opérations typiques et atypiques.
Les opérations typiques sont effectuées selon des schémas généralement acceptés, en utilisant des techniques et des méthodes éprouvées. Des opérations atypiques sont réalisées si le chirurgien est confronté à une variante atypique de la structure anatomique ou si le processus pathologique a acquis un caractère inhabituel. La réalisation d'opérations atypiques nécessite un chirurgien opératoire hautement qualifié qui, sur la base de méthodes et de techniques standards, trouvera rapidement l'option la plus optimale pour l'opération et sera techniquement capable de la réaliser.
Opérations spéciales
Le développement de la technologie et la création de nouveaux matériaux à la fin du XXe siècle ont permis d'introduire de nouvelles technologies en chirurgie. Certaines opérations étaient définies comme spéciales. Ceux-ci incluent les interventions endoscopiques, endovasculaires et microchirurgicales. Les deux premiers types sont fondamentalement différents des opérations traditionnelles. Lors de leur mise en œuvre, l'accès à l'organe sur lequel est pratiquée l'intervention chirurgicale s'effectue par de petites ponctions ou ouvertures naturelles, le chirurgien n'a pas de contact visuel et manuel direct ; L'ensemble de l'opération est réalisé à l'aide d'instruments spéciaux sous le contrôle de la technologie de la télévision ou des rayons X. L'avantage de ces opérations est de réduire les risques opérationnels, les traumatismes et d'améliorer l'état des patients. Lors des microchirurgies, les chirurgiens opèrent à l'aide d'un microscope opératoire ou de lunettes spéciales. Cela permet de visualiser des structures invisibles sans grossissement (vaisseaux, nerfs). Les opérations microchirurgicales sont utilisées en chirurgie reconstructive et reconstructive.
Blessure chirurgicale, dangers de la chirurgie
Toute opération sur le corps est une blessure. Les plaies accidentelles et chirurgicales présentent les mêmes symptômes : douleur, destruction des tissus, saignements. Le chirurgien suisse Heusser a écrit que le choc postopératoire qui se développe est un choc traumatique. En même temps, il existe des différences.
Premièrement, un traumatisme chirurgical est attendu.
Deuxièmement, les personnes subissant un traumatisme chirurgical s’attendent à être guéries.
Troisièmement, les personnes qui souffrent initialement d'une maladie et de diverses déficiences fonctionnelles sont blessées.
Quatrièmement, la plaie chirurgicale est appliquée dans des conditions stériles, sous anesthésie, évitant ainsi la perte de sang et épargnant les tissus.
Malgré cela, l’opération doit être considérée comme un acte d’agression traumatique qui affecte les processus vitaux. En plus de la destruction mécanique des tissus et de la douleur, un certain nombre d'autres changements se produisent dans le corps et affectent le fonctionnement des organes et des systèmes. E. L. Berezov a écrit : « Le traumatisme opérationnel entraîne toute une série de changements physiques, physico-chimiques, hormonaux et autres dans le corps. » À la suite d’une agression chirurgicale, un complexe de réactions adaptatives se développe dans le corps, définies comme un « stress opérationnel ».
Les principaux facteurs déterminant son développement sont :
excitation psycho-émotionnelle;
douleur;
réflexes non douloureux;
perte de sang;
déséquilibre eau-électrolyte;
dommages aux organes et aux tissus.
Tous ont un impact significatif sur le déroulement des processus physiologiques du corps et provoquent diverses pathologies pouvant se manifester sous la forme de complications postopératoires.
Par conséquent, toute opération présente un danger pour l’organisme.
Principaux dangers des opérations :
perte de sang;
choc postopératoire ;
dommages aux organes vitaux;
développement d'une infection;
intoxication;
la survenue d'autres maladies non chirurgicales ou l'exacerbation de maladies chroniques.
Perte de sang. Toute opération s'accompagne d'une perte de sang et des saignements peuvent se développer dans la période postopératoire. Si des mesures ne sont pas prises à temps pour l'arrêter et compenser la perte de sang, un choc hémorragique peut se développer.
Choc postopératoire. Avec le développement moderne de l'anesthésiologie dans la pratique clinique, il n'y a pratiquement aucun cas de choc postopératoire. Cependant, une douleur non soulagée pendant la période postopératoire peut entraîner le développement de diverses complications.
Dommages aux organes vitaux conduit au développement d'un nouveau processus pathologique qui, le plus souvent, menace directement la vie.
Développement d'une infection. Le strict respect des règles d'asepsie a permis de réduire au minimum le nombre de complications infectieuses. Dans le même temps, on ne peut jamais exclure la possibilité d'une infection exogène et endogène lors d'une intervention chirurgicale.
Intoxication. Peut être dû à l’effet de médicaments anesthésiques. En conséquence, de nouvelles conditions pathologiques peuvent se développer, qui constituent souvent une menace pour la vie.
L'émergence d'autres maladies non chirurgicales, l'exacerbation des maladies chroniques. Une diminution des facteurs de protection de l'organisme et l'exposition à des traumatismes chirurgicaux peuvent conduire au développement de nouvelles maladies et à l'exacerbation des maladies chroniques.
traitement chirurgical anesthésie préopératoire
Période préopératoire
La plupart des lignes directrices définissent la période préopératoire comme la période allant de l'admission au début de l'intervention chirurgicale. Il nous semble qu’à l’heure actuelle, il s’agit là d’une interprétation quelque peu étroite. La période préopératoire est la période allant du moment de la manifestation de la maladie chirurgicale à l'opération. Tout patient, sentant les signes d'une maladie, se tourne vers des médecins, passe des tests de diagnostic, consulte des médecins, discute de sa maladie avec des collègues et des proches, décide de se faire opérer, c'est-à-dire, en substance, se prépare à l'opération. En cas de maladies chroniques, cela peut durer longtemps ; en cas de pathologie d'urgence, le temps est compressé à l'extrême. Le patient développe une maladie aiguë ou est blessé ; il est transporté le plus tôt possible à l'hôpital, où le diagnostic final est établi et le patient est préparé pour l'intervention chirurgicale. Dans les conditions modernes, il existe une tendance à déplacer l'accent sur les soins vers les établissements médicaux ambulatoires, de sorte que la préparation maximale possible est effectuée avant même l'admission à l'hôpital. Ce qui précède indique que la définition généralement acceptée n'est pas entièrement exacte. À notre avis, la période allant du moment de l'admission jusqu'au moment de l'intervention chirurgicale devrait être désignée comme période préopératoire immédiate. Ainsi, on peut définir la période préopératoire comme le temps de préparation du patient à la chirurgie. Elle doit durer le temps nécessaire pour que le patient puisse subir une intervention chirurgicale dans les conditions les plus favorables pour lui, avec le moins de risques et le plus grand effet thérapeutique. La durée de la période préopératoire dépend de la nature de la pathologie, de l’état du patient et de la nature de l’intervention chirurgicale. La question de savoir où se déroule la formation - dans une clinique ou dans un hôpital - n'est pas d'une importance fondamentale. Il est important de rappeler que les omissions en période préopératoire peuvent conduire à un désastre pendant l'opération ou en période postopératoire. Par conséquent, la préparation préopératoire doit être effectuée avec compétence et avec beaucoup de soin.
La préparation préopératoire s'entend comme un ensemble de mesures diagnostiques et thérapeutiques visant à préparer le patient à l'intervention chirurgicale.
Principaux objectifs de la période préopératoire.
Fournir les conditions nécessaires pour obtenir l'effet thérapeutique maximal de l'intervention chirurgicale.
Minimiser le risque d'intervention chirurgicale et le développement de complications pendant la chirurgie et pendant la période postopératoire.
Les principales tâches de la période préopératoire.
Établir un diagnostic précis, déterminer la nature et l'étendue du processus pathologique.
Déterminer les indications du traitement chirurgical
Déterminez l’urgence de l’opération.
Identifier les maladies concomitantes.
Évaluer l’état du patient, identifier tous les troubles fonctionnels provoqués à la fois par le processus pathologique principal et par la pathologie concomitante.
6. Déterminez les contre-indications.
7. Déterminez le risque de chirurgie.
8. Déterminer la portée de l'intervention chirurgicale.
9. Déterminez la méthode de soulagement de la douleur.
10. Effectuer une préparation (préparation psychologique, somatique générale, spéciale, directe) à la chirurgie et au soulagement de la douleur.
Les six premières tâches sont combinées dans la phase de diagnostic de la période préopératoire.
1. Établir un diagnostic précis, déterminant la nature et l'étendue du processus pathologique.
Dans un premier temps, le chirurgien doit trancher les questions suivantes : 1) le patient présente-t-il une pathologie chirurgicale ? 2) quelle maladie exactement ? 3) à quel stade de la maladie ? 4) est-il possible de réaliser une intervention chirurgicale en fonction de la nature du processus pathologique ?
Pour ce faire, le chirurgien doit utiliser des méthodes de diagnostic cliniques et instrumentales disponibles en laboratoire et instrumentales. Il convient de noter que l’incapacité d’effectuer une méthode de diagnostic supplémentaire ne peut servir d’excuse au chirurgien pour ne pas poser de diagnostic. Cela peut être particulièrement fréquent en cas de maladies urgentes. Le chirurgien est obligé de poser un diagnostic basé sur les symptômes cliniques. Bien entendu, en cas de maladies chroniques, il est toujours possible de procéder à un examen plus approfondi. Ici, le principe doit être respecté : le patient doit subir toutes les études possibles nécessaires pour établir plus précisément le diagnostic, la nature et l'étendue du processus. Dans la chirurgie moderne, tous les problèmes de diagnostic doivent être résolus avant l'intervention chirurgicale, au cours de laquelle le médecin ne trouve que la confirmation des résultats de la recherche. Bien sûr, même maintenant, il n'est pas toujours possible de clarifier complètement toutes les nuances ; peut-être que lors d'un audit peropératoire, de nouveaux faits seront établis ou des erreurs dans l'examen préopératoire seront identifiées. Cependant, il ne faut pas oublier que si le chirurgien connaît avant l'opération toutes les caractéristiques du processus pathologique et effectue l'opération selon le plan prescrit, les résultats de l'intervention chirurgicale seront alors meilleurs.
Détermination des indications du traitement chirurgical.
Après avoir effectué des mesures de diagnostic, à la suite desquelles le chirurgien a établi un diagnostic, déterminé le stade et l'étendue du processus, les indications chirurgicales sont définies. Les indications chirurgicales sont divisées en absolues et relatives.
Indications absolues. Les indications absolues sont les maladies et les états pathologiques qui menacent la vie du patient et ne peuvent être guéris que chirurgicalement.
Dans les maladies urgentes, les indications absolues sont essentielles. Le moindre retard dans l'intervention chirurgicale dans une telle situation entraîne la mort du patient ou le développement de complications mortelles. Ce groupe de maladies comprend divers types de saignements, l'asphyxie, les blessures à la poitrine accompagnées de problèmes respiratoires, les blessures au crâne, aux organes abdominaux, à l'espace rétropéritonéal et les lésions des gros vaisseaux. Certaines maladies peuvent ne pas constituer une menace mortelle dans les heures à venir, mais si une intervention chirurgicale n'est pas entreprise, le processus pathologique peut conduire au développement de complications mortelles. Ces maladies comprennent les maladies aiguës des organes abdominaux, l'obstruction artérielle aiguë, les maladies purulentes-inflammatoires.
Les indications absolues sont également les maladies chirurgicales chroniques qui évoluent rapidement, leurs complications, qui peuvent dans les jours et semaines à venir conduire à une forte détérioration de l'état du patient et constituer une menace pour la vie ou progresser jusqu'à un stade où le traitement chirurgical devient impossible. Ces maladies comprennent les maladies malignes, la sténose de diverses parties du tractus gastro-intestinal, la lithiase biliaire, etc. etc.
Des indications relatives sont données en présence de maladies chroniques à évolution lente qui ne peuvent être guéries que par des méthodes chirurgicales, mais qui ne présentent actuellement aucune menace pour la vie ni risque de développer des complications graves. Dans de tels cas, le traitement chirurgical peut être reporté indéfiniment. Les maladies chroniques traitées à la fois par des méthodes chirurgicales et de manière conservatrice sont également des indications relatives.
Détermination de l'urgence de l'opération.
Poser un diagnostic et déterminer les indications d'un traitement chirurgical détermine l'urgence de l'opération. Toutes les interventions chirurgicales destinées à sauver des vies sont réalisées en urgence. Les interventions chirurgicales sont pratiquées en urgence, selon les indications absolues, dans le cas de maladies à évolution rapide, leurs complications entraînant une détérioration de l’état du patient dans les jours et semaines à venir.
Toutes les opérations basées sur des indications relatives sont effectuées comme prévu.
Diagnostic des maladies concomitantes, des troubles fonctionnels provoqués à la fois par le processus pathologique principal et par la pathologie concomitante.
En chirurgie, comme dans aucune autre spécialité médicale, le principe le plus vrai est le suivant : « Il faut soigner le patient, pas la maladie ». Lors de la planification d'une opération, le chirurgien doit clairement comprendre qu'il n'opérera pas une appendicite aiguë, mais un patient atteint de cette maladie. Par conséquent, avant une intervention chirurgicale, il est nécessaire de prévoir comment le corps pourrait réagir à un traumatisme chirurgical. Pour ce faire, vous avez besoin de :
Identifier toutes les maladies concomitantes ;
Établir quels troubles fonctionnels provoqués par les maladies sous-jacentes et concomitantes se sont développés dans le corps.
Par conséquent, le patient doit mener un ensemble d’études basées sur les résultats, qui permettent d’évaluer son état et le fonctionnement des principaux systèmes vitaux. Il ne faut jamais oublier que les maladies concomitantes peuvent provoquer des troubles fonctionnels qui compliquent le déroulement de la période peropératoire et postopératoire. Le syndrome de fardeau mutuel peut survenir lorsque la maladie chirurgicale aggrave la pathologie concomitante. Et vice versa, une maladie concomitante entraînera une augmentation des changements pathologiques provoqués par la pathologie sous-jacente. L'essentiel est que toutes les violations soient évaluées de manière globale, en anticipant les changements qui pourraient survenir à l'avenir lorsque des facteurs négatifs d'agression opérationnelle s'ajouteront.
Pour diagnostiquer les pathologies concomitantes et les troubles fonctionnels développés, des méthodes d'examen clinique (inspection, palpation, percussion, auscultation), des études de laboratoire et instrumentales sont utilisées.
Dans chaque cas particulier, l'étendue de la recherche peut être différente, mais vous devez toujours respecter l'examen minimum obligatoire pour l'opération.
Portée standard de l'examen d'un patient chirurgical :
test sanguin clinique;
test sanguin biochimique (protéines totales, bilirubine, urée, glucose);
coagulogramme;
groupe sanguin et facteur Rh;
analyse d'urine générale;
réactions sérologiques à la syphilis;
fluorographie de la poitrine (pas plus de 1 an),
électrocardiographie;
examen par un thérapeute;
pour les femmes - examen par un gynécologue.
Si nécessaire, des études complémentaires en laboratoire et instrumentales sont réalisées et des spécialistes d'autres spécialités sont impliqués. Cependant, je voudrais souligner qu'à notre époque technologique, aucune recherche instrumentale ne peut remplacer une analyse méthodologiquement compétente de l'histoire de la maladie et des données de l'examen clinique.
Définition des contre-indications.
Je fais la distinction entre les contre-indications locales et générales.
Contre-indications locales il peut y avoir : 1) l'incapacité d'effectuer techniquement une intervention chirurgicale en raison de la nature du processus pathologique ; 2) la présence d'une autre maladie dans la zone de l'intervention chirurgicale prévue qui empêche l'intervention chirurgicale. Parfois, lors de la détermination des indications et des contre-indications, il est nécessaire de résoudre une question difficile mais fondamentale : s'il est possible d'effectuer une intervention chirurgicale et s'il est conseillé au patient de la subir. Malheureusement, nous sommes confrontés à des situations dans lesquelles le stade et l'étendue du processus ne permettent pas d'effectuer techniquement l'opération, ou bien l'opération ne conduit pas à une guérison ou au moins à une amélioration de l'état. Le plus souvent, de telles situations surviennent lors de maladies malignes. Refuser à un patient de réaliser une opération est un moment moralement difficile pour un chirurgien. Après tout, c’est souvent une condamnation à mort pour le patient.
Les maladies inflammatoires dans la zone chirurgicale peuvent constituer une contre-indication à la chirurgie, car elles peuvent provoquer le développement de complications purulentes. Un processus adhésif prononcé dans la cavité abdominale est la raison du refus d'effectuer des opérations laparoscopiques.
Contre-indications générales. La présence de maladies concomitantes graves chez un patient peut constituer une contre-indication à une intervention chirurgicale.
La question des contre-indications au traitement chirurgical reste toujours difficile. Elle ne doit être considérée qu’en relation étroite avec la preuve. Par conséquent, si une intervention chirurgicale est réalisée pour des raisons de santé, les contre-indications sont pratiquement ignorées. Les indications absolues réduisent également l'importance des contre-indications existantes. Ce n'est qu'avec des indications relatives à l'intervention chirurgicale que les contre-indications peuvent faire pencher la balance vers le refus ou le report de l'opération. Il est préférable de s'en tenir au principe selon lequel si le patient ne peut être guéri que par chirurgie, alors s'il existe actuellement des contre-indications, le patient ne doit pas être refusé, mais l'opération doit être retardée. Utiliser ce temps pour éliminer la condition qui servait de contre-indication.
Déterminer le risque d'une intervention chirurgicale.
Actuellement, grâce au développement de l'anesthésiologie et de la chirurgie, le risque de traitement chirurgical a considérablement diminué, mais il existe toujours. Et cela doit être évalué objectivement. Une évaluation adéquate du risque chirurgical est la clé du succès du traitement. Car en même temps, non seulement le fait est affirmé, mais les anesthésistes et les chirurgiens visent également à mettre en œuvre un ensemble de mesures pour le réduire. Le risque élevé est le refus d'une intervention chirurgicale. C’est aussi, dans une certaine mesure, un point positif, car au détriment de la qualité de vie du patient, il n’est pas exposé au danger mortel qui se cache dans une opération effectuée de manière injustifiée.
La détermination du degré de risque constitue une véritable évaluation globale de l’état du patient et détermine le pronostic du traitement chirurgical. Le degré de risque de l'opération dépend d'un certain nombre de facteurs : 1) l'état du patient (âge, condition physique, nature de la maladie sous-jacente, présence de maladies concomitantes, degré de troubles fonctionnels des systèmes vitaux) ; 2) le volume et la nature de l'intervention chirurgicale à venir ; 3) type d'anesthésie ; 4) les qualifications d'un chirurgien et d'un anesthésiste ; 5) niveau de l'établissement médical. Certains facteurs peuvent être éliminés avant l’intervention chirurgicale, mais de nouveaux peuvent apparaître pendant l’intervention chirurgicale. Il est assez difficile de déterminer le risque d'une intervention chirurgicale à venir, en tenant compte de tous les facteurs, car des critères stables pour son évaluation n'ont pas encore été développés dans la pratique clinique. Pour la première fois en 1961, l'Association américaine des anesthésiologistes a pris une décision particulière sur l'opportunité de déterminer le risque chirurgical et a proposé de distinguer 4 degrés. Pendant cette période, de nombreux systèmes permettant de déterminer le degré de risque ont été proposés. Jusqu'à récemment, la classification proposée par Ryabov était largement utilisée. Mais maintenant, la classification adoptée par l'American Society of Anesthesiologists - ASA s'est répandue dans le monde entier. Le dernier congrès des anesthésiologistes de la République de Biélorussie a décidé d'introduire cette classification dans les établissements médicaux de la république. La transition est actuellement en cours.
Niveaux de risque d'anesthésie et de chirurgie.
Classification de la condition physique des patients selonCOMME UN..
Classe 1 - patients en bonne santé
Classe 2 - patients présentant une pathologie systémique modérément sévère
Classe 3 - patients présentant une pathologie systémique sévère, une activité limitée, mais sans perte de capacité de travail.
Classe 4 - patients présentant une pathologie systémique sévère, un handicap, nécessitant un traitement constant
Classe 5 - patients mourants qui, sans intervention chirurgicale, mourront dans les prochaines 24 heures
Urgence - lors des opérations d'urgence, le symbole « E » est ajouté à la classe correspondante.
Groupes à risque anesthésique par AAA .
1. Les patients qui ne souffrent pas de maladies ou qui n'ont qu'une maladie bénigne qui n'entraîne pas de violation de l'état général.
2. Patients présentant une déficience générale légère ou modérée associée à une maladie chirurgicale qui ne perturbe que modérément les fonctions normales et l'équilibre physiologique (légère anémie 10-12 g/l, lésions myocardiques à l'ECG sans manifestations cliniques, emphysème naissant, légère hypertension).
3. Patients présentant des déficiences générales sévères associées à des maladies chirurgicales et pouvant altérer considérablement les fonctions normales (par exemple, insuffisance cardiaque ou dysfonctionnement respiratoire dû à un emphysème pulmonaire ou à des processus infiltrants).
4. Patients présentant une altération très sévère de l'état général, qui peut être associée à des souffrances chirurgicales et endommager les fonctions vitales et menacer la vie (décompensation cardiaque, obstruction, etc. - sauf si le patient appartient au groupe 7).
5. Patients opérés en urgence et appartenant au groupe 1 ou 2 pour dysfonctionnement.
6. Patients opérés en urgence et appartenant à 3 ou 4 groupes selon dysfonctionnement.
7. Patients décédant dans les 24 heures suivantes, avec ou sans chirurgie et anesthésie.
Il n'est pas toujours possible de prévoir tous les facteurs qui déterminent le risque d'une intervention chirurgicale avant l'intervention chirurgicale ; certains ne peuvent être révélés que pendant l'intervention chirurgicale ; bien entendu, ils augmentent le risque chirurgical ;
Détermination de l'étendue de l'intervention chirurgicale.
Un point important dans la préparation préopératoire est le choix du périmètre de l'opération à venir. Cela dépend de deux facteurs : 1) la capacité du chirurgien à pratiquer l’intervention chirurgicale ; 2) tolérance du patient à l'intervention chirurgicale. Les deux facteurs doivent être considérés conjointement. En chirurgie élective, le premier facteur peut être ignoré. Il est toujours temps de transférer le patient vers un établissement médical, où il recevra des soins chirurgicaux de haut niveau professionnel. En cas d'interventions chirurgicales d'urgence, le chirurgien doit évaluer objectivement ses capacités et, s'il ne maîtrise pas la technique d'intervention chirurgicale radicale, il doit se limiter au volume minimum - en éliminant le processus qui met directement sa vie en danger.
Le deuxième facteur est important. Bien entendu, vous devez toujours vous efforcer de garantir que l'intervention chirurgicale donne le résultat maximum. Cependant, si l’état du patient est grave et qu’une intervention chirurgicale radicale augmente le risque, il est alors conseillé d’effectuer des opérations minimes et d’éliminer uniquement les affections potentiellement mortelles.
Déterminer la méthode de soulagement de la douleur. Cette question a été abordée dans la conférence précédente. Il suffit de noter que la méthode d’anesthésie est choisie en tenant compte de l’état du patient et de l’ampleur attendue de l’intervention chirurgicale.
Bien entendu, le choix de l'étendue de l'intervention chirurgicale est la prérogative du chirurgien, et la méthode d'anesthésie est la prérogative de l'anesthésiste. Chacun est responsable de la vie et de la santé du patient dans la limite de sa compétence. Cependant, la meilleure option est une décision conjointe de spécialistes. Par conséquent, avant l'opération, il est nécessaire de procéder à une consultation et de déterminer l'étendue possible de l'intervention chirurgicale et le type d'anesthésie.
Prise de décision.
La décision de pratiquer une intervention chirurgicale est prise par les chirurgiens et les patients.
Sur la base des données de l'examen, après avoir clarifié le diagnostic, identifié les pathologies concomitantes et les troubles fonctionnels présents dans le corps du patient, déterminé les indications et contre-indications, évalué le risque d'une intervention chirurgicale et la possibilité de sa mise en œuvre, il est décidé de réaliser une intervention chirurgicale, et le moment de sa mise en œuvre est également déterminé. Dans les cas les plus difficiles, une consultation est organisée pour prendre une décision dont la conclusion est consignée dans le dossier médical. Afin d'éviter des opérations inutiles et parfois indûment dangereuses pour le patient, il convient de respecter le principe selon lequel la chirurgie est une méthode de traitement forcée et qu'elle seule peut sauver ou guérir le patient.
Une fois la décision prise, une épicrisie préopératoire est dressée dans le dossier médical. Il doit comprendre les sections suivantes :
diagnostic raisonnable;
indications chirurgicales;
contre-indications;
plan chirurgical;
type de soulagement de la douleur ;
note de consentement du patient.
Parfois, la nécessité et la planification d’une préparation préopératoire se reflètent. Le plus souvent, cela est nécessaire dans des situations d'urgence. Par exemple, parfois, avant qu'un patient ne subisse une intervention chirurgicale, il est nécessaire de subir une préparation à court terme de plusieurs heures. Dans ce cas, l'épicrise indique que les médecins ont posé un diagnostic en temps opportun et déterminé les indications d'une intervention chirurgicale, mais afin de corriger les troubles prononcés, ils sont contraints de reporter l'opération.
La décision de pratiquer une intervention chirurgicale doit être prise par le patient. Selon la législation en vigueur, le médecin doit informer le patient des résultats de l'examen, du diagnostic, des méthodes de traitement existantes et proposées, expliquer les risques possibles du traitement chirurgical et la nature des complications pouvant survenir. Il convient d'expliquer particulièrement clairement au patient quelles conséquences peuvent être attendues en cas de refus et quel résultat est attendu du recours au traitement chirurgical. Sur la base des informations reçues du médecin, le patient prend une décision éclairée et confirme son consentement par écrit. C’est ainsi que le principe du consentement éclairé en chirurgie est respecté. Il est impossible d'opérer sans le consentement des patients. Ce n'est que si le patient est inconscient et que son pronostic vital est en danger que les chirurgiens peuvent procéder à des opérations. Lors d'opérations sur des enfants (de moins de 16 ans) et des citoyens incapables (malades mentaux), le consentement est donné dans le premier cas par les parents, dans le second par les tuteurs.
Une situation difficile survient lorsque le patient refuse une intervention chirurgicale. Cela se produit le plus souvent lors d’une intervention chirurgicale d’urgence. Le refus est généralement dû au fait que les patients sont gravement malades et ne sont pas psychologiquement préparés. Dans de tels cas, une épicrise préopératoire est dressée dans le dossier médical et le refus du patient est noté. Il est préférable que le refus soit écrit. Il est à noter que le refus du patient ne dégage pas le médecin de sa responsabilité quant à l’état du patient. Dans une telle situation, le chirurgien doit réaliser un éventuel traitement, qui peut être considéré comme une préparation préopératoire et tenter de convaincre le patient que la réalisation de l'opération le plus rapidement possible améliorera le pronostic. L'administration de l'établissement médical doit être informée de tous les cas de refus de subir une intervention chirurgicale pour des maladies urgentes. Très rarement dans la pratique, il existe des cas où les patients refusent catégoriquement le traitement chirurgical. Habituellement, après des conversations répétées avec le médecin traitant et après avoir réalisé que les prédictions des médecins se réalisent, que l'état s'aggrave, les patients donnent leur consentement.
Préparation préopératoire
La préparation préopératoire est la période allant du moment où la décision est prise de pratiquer une intervention chirurgicale jusqu'au début de sa mise en œuvre. La préparation préopératoire directe comprendra un ensemble de mesures qui assurent la préparation du patient lui-même, de ses organes et systèmes, ainsi que du champ chirurgical.
La préparation préopératoire est divisée en générale et spéciale.
La formation générale comprend des formations psychologiques, somatiques générales et sanitaires-hygiéniques.
Préparation psychologique.
La préparation psychologique doit être effectuée pratiquement dès l'admission du patient à l'hôpital. Un point important est d’obtenir le consentement du patient à l’opération, car cela signifie que le patient a consciemment pris une décision et confie sa vie et sa santé aux médecins. Mais même après avoir reçu le consentement, le chirurgien ne doit pas laisser le patient seul avec ses soucis. Pour toute personne, l'opération est un événement important, mais en raison du manque de connaissances professionnelles, il ne peut pas prévoir pleinement ce qui l'attend. L'inconnu fait peur, c'est pourquoi les patients s'inquiètent de la manière dont se déroulera l'opération, de ce qu'ils vivront pendant et pendant la période postopératoire, ainsi que du résultat qui sera obtenu. Lors de la préparation préopératoire, le médecin doit accorder la plus grande attention au patient, essayer de répondre à toutes les inquiétudes et, si possible, susciter l'optimisme. Cependant, il ne faut pas oublier qu'il n'est pas toujours possible d'assurer la tranquillité d'esprit du patient par la seule persuasion, c'est pourquoi des médicaments pharmacologiques doivent être utilisés. Les patients se voient prescrire des sédatifs, des sédatifs et des tranquillisants. Immédiatement avant l'opération, une prémédication est administrée.
Préparation somatique générale.
La préparation somatique générale implique la correction des troubles fonctionnels du corps du patient causés à la fois par la maladie sous-jacente et par les maladies concomitantes. Il est nécessaire de compenser ces violations et de créer une réserve pour le fonctionnement des organes vitaux. Les médecins d'autres spécialités participent souvent à une formation somatique générale. L'état de préparation du patient à l'intervention chirurgicale est déterminé conjointement par l'anesthésiste et le chirurgien. Si les mesures thérapeutiques initialement envisagées n'aboutissent pas à une compensation des déficiences fonctionnelles, il est décidé de reporter l'intervention et de prescrire un traitement complémentaire. Dans certains cas, il est conseillé de transférer le patient vers un service spécialisé (correspondant au profil de pathologie concomitante).
Préparation sanitaire et hygiénique.
Elle est réalisée immédiatement avant l'opération. Si la nature de la pathologie le permet, les patients prennent un bain et changent de sous-vêtements et de linge de lit. Pour les patients en urgence, seules les zones contaminées du corps sont essuyées.
Entraînement spécial.
Le volume et la nature de la formation spéciale dépendent de la nature de la pathologie et du type d'intervention chirurgicale. Considérant que les opérations les plus courantes sont les interventions sur les organes abdominaux, examinons comment se déroule la préparation dans de tels cas.
Préparation de l'estomac.
Les patients doivent se rendre au bloc opératoire l’estomac vide. S'il n'y a pas de perturbations dans l'évacuation des aliments de l'estomac lors des opérations planifiées, il suffit au patient de ne pas prendre de nourriture ni de liquide immédiatement avant l'opération. Le soir, il est autorisé à prendre un dîner léger. En cas de violation du passage des aliments de l'estomac (sténose du pylore), un lavage gastrique est effectué pendant plusieurs jours 2 fois par jour à l'aide d'une sonde. Cette procédure élimine la stagnation des aliments dans l'estomac et permet de redonner du tonus à sa paroi. Lors des opérations d'urgence, le patient subit un lavage gastrique à l'aide d'un tube épais immédiatement avant l'intervention chirurgicale.
Préparation intestinale.
Tous les patients subissent un lavement nettoyant avant les opérations planifiées. Cela vide le gros intestin. Si l’opération est réalisée sur l’estomac, les voies biliaires ou l’intestin grêle, aucune autre préparation n’est nécessaire. Les interventions chirurgicales sur le gros intestin nécessitent une préparation plus minutieuse. Elle est réalisée selon différents schémas, qui incluent des régimes spéciaux, des laxatifs et des lavements répétés.
Les patients atteints de maladies aiguës de la cavité abdominale ne subissent pas de lavements avant la chirurgie (à l'exception d'une occlusion intestinale aiguë). Cela est dû à deux facteurs. Premièrement, le manque de temps et, deuxièmement, l'utilisation d'un lavement dans certaines situations peut aggraver le processus pathologique.
Préparation du système urinaire.
Immédiatement avant l'opération, le patient doit uriner seul ; si cela n'est pas possible, la vessie est cathétérisée et l'urine est libérée.
Préparation du champ opératoire.
La préparation du champ opératoire comprend, dans un premier temps, la réalisation des mesures sanitaires et hygiéniques (douche, bain) et le rasage des cheveux dans la zone del'opération à venir. Le rasage s'effectue le jour de l'intervention par voie sèche (sans utilisation de crèmes ni d'agents moussants). Avant une intervention chirurgicale d’urgence, le rasage est effectué immédiatement avant que le patient ne soit emmené en salle d’opération.
Préparation à l'anesthésie et à la prémédication. Ce sont des éléments importants de la préparation préopératoire immédiate. Ils sont réalisés selon les principes énoncés dans les cours précédents.
Prévention des infections endogènes.
Au cours de la période préopératoire, il convient d'envisager le développement de complications purulentes-inflammatoires causées par une infection endogène. A cet effet, les patients prévus doivent subir un assainissement buccal (ablation ou traitement des dents cariées). Vous devez faire attention à savoir si le patient présente des processus inflammatoires chroniques et, si possible, procéder à un assainissement ou diagnostiquer une exacerbation à temps. Pour prévenir les infections endogènes, une antibiothérapie est utilisée en période préopératoire. Les patients reçoivent des antibiotiques à large spectre la veille de l'intervention chirurgicale et pendant la prémédication.
Caractéristiques de la préparation des patients aux opérations d'urgence
Certaines caractéristiques de la préparation des patients urgents ont déjà été évoquées ci-dessus. La principale différence entre la période préopératoire et les opérations d'urgence est le manque de temps et, dans la plupart des cas, l'état grave du patient. Par conséquent, la portée des mesures diagnostiques et thérapeutiques doit être suffisante, mais minimale. Ils sont réalisés dans les plus brefs délais. Cependant, lors du traitement de patients urgents, il convient de se rappeler du proverbe « En toute hâte, ne vous précipitez pas ». Dans le cas d'un état extrêmement grave du patient, il est parfois conseillé de retarder l'opération, d'effectuer un ensemble de mesures de réanimation, une thérapie intensive vigoureuse, et seulement après avoir obtenu une amélioration de l'état et stabilisé la fonction des organes vitaux, l'opération est effectuée. Ceci est fait si le patient est en état de choc traumatique ou s'il présente une intoxication grave (péritonite, etc.). Uniquement en cas de saignement, l'opération est réalisée dans n'importe quel état du patient. Dans ce cas, l'intervention chirurgicale visant à arrêter le saignement est incluse dans l'ensemble des mesures anti-choc. Dans d'autres cas, les tentatives d'effectuer des opérations le plus rapidement possible, sans soins intensifs, sont injustifiées. Un traumatisme chirurgical peut aggraver la maladie et entraîner la mort.
Préparation de l'équipe d'exploitation.
La question de la formation de l'équipe d'exploitation est quelque peu distincte. Il s’agit d’un élément important de la préparation préopératoire. Ce n’est un secret pour personne que le résultat d’une opération dépend en grande partie du niveau professionnel des chirurgiens opératoires, des infirmières opératoires et des anesthésistes. Lors de la constitution d'une équipe d'exploitation, il faut partir du principe : l'opérateur doit effectuer non seulement une opération standard, mais aussi en cas de collision avec des surprises ou des complications, être capable d'évaluer adéquatement la situation, de choisir la bonne solution et effectuer une intervention chirurgicale avec compétence technique. Le chirurgien opérateur, réalisant une opération sur n'importe quel organe, doit maîtriser l'essentiel des interventions chirurgicales généralement pratiquées pour une telle pathologie. Certains facteurs psychologiques ne sont pas négligeables. La meilleure option est que l'équipe soit bien coordonnée et psychologiquement compatible. Cela facilite et accélère grandement la procédure chirurgicale.
Période peropératoire
La période peropératoire est la période allant du moment où le patient est amené à la salle d'opération jusqu'à ce que la suture de la plaie postopératoire soit terminée et que le patient soit récupéré de l'anesthésie.
On distingue les étapes suivantes de la période peropératoire :
placer le patient sur la table d'opération ;
mettre le patient sous anesthésie ou réaliser une anesthésie locale ;
préparation du champ opératoire ;
effectuer une intervention chirurgicale ;
retirer le patient de l'anesthésie.
Placer le patient sur la table d'opération.
Placer un patient sur la table d’opération ne doit pas être sous-estimé. Offrir au patient une position pendant l'opération (éventuellement à long terme) devrait permettre aux chirurgiens un bon accès aux organes sur lesquels l'intervention chirurgicale est pratiquée, la sécurité du patient et la possibilité d'une anesthésie et d'une surveillance pendant l'intervention chirurgicale. Le positionnement du patient peut être effectué avant que le patient ne soit mis sous anesthésie ou après le début du sommeil narcotique. Lors du positionnement du patient, il faut prévoir que pendant l'intervention chirurgicale, il puisse être nécessaire de changer de position.
Positions de base des patients sur la table d'opération :
position couchée, utilisée pour les opérations sur les cavités abdominales et thoraciques ;
position sur le ventre - opérations sur les tissus mous du dos, des fesses, des organes de la cavité thoracique;
position sur le côté avec un coussin placé sous le bas du dos - opérations sur les reins, les organes de la cavité thoracique ;
position sur le ventre ou sur le dos avec un membre étendu jusqu'au bord d'une table ou d'un support - opérations sur les membres ;
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Description de la présentation Période préopératoire Période préopératoire - intervalle sur lames
La période préopératoire est la période allant du moment du diagnostic et des indications de l'intervention chirurgicale jusqu'au début de sa mise en œuvre. Cela commence dès le moment où la décision d’opérer est prise. Elle se termine par le transport du patient en salle d’opération.
La période préopératoire est divisée en une période de diagnostic ((établissement du diagnostic principal, identification des maladies concomitantes - dans le cas où le diagnostic est clarifié) - dans ce cas, l'état des organes et des systèmes est déterminé, les indications chirurgicales sont définies et la période de préparation préopératoire est déterminée. Préparatoire (Psychologie, simulation générale, formation spéciale, directe). La durée de la période préopératoire dépend du degré d'urgence de l'intervention chirurgicale.
Période préopératoire Étapes Contenu Longue durée (semaines, mois, années) Examen médical, travail d'éducation sanitaire Immédiat (semaines) Évaluation des risques et contre-indications Immédiat (heures, jours) Préparation préopératoire (générale et particulière)
Objectifs de la préparation préopératoire : 1. 1. Normalisation de l'état mental. 2. 2. Normalisation de l'état somatique général : - système cardiovasculaire ; — les systèmes respiratoires ; - les fonctions hépatiques et rénales ; - les systèmes sanguins. 3. 3. Normalisation du métabolisme : - métabolisme protéique ; - le métabolisme des glucides; — KSH et VEB. 4. 4. Prévention des infections chirurgicales : - assainissement des foyers d'infection ; — immunocorrection; 1. 1. prophylaxie antibiotique. 5. 5. Préparation de la zone d'intervention : - générale ; - spécial.
La tâche principale de la période préopératoire. . La tâche principale de P. p. est de minimiser le risque de développer diverses complications associées au soulagement de la douleur et à l'intervention chirurgicale à la fois pendant l'intervention chirurgicale et dans la période postopératoire immédiate. P. p. est nécessaire pour un examen complet du patient, une évaluation approfondie du fonctionnement des principaux organes et systèmes, ainsi que pour la réalisation de la thérapie corrective la plus complète pour les troubles identifiés afin d'augmenter les capacités de réserve de le corps.
Les besoins du patient ne sont pas respectés. Il existe un risque de complications. La consommation d'alcool présente un risque de développer des complications. Écoulement – constipation, douleur. La respiration est une douleur. Dormir. Le repos est un syndrome douloureux. Bouger – douleur accrue. S'habiller, se déshabiller - la gravité de l'état. Risque de complications. Maintenir la condition – syndrome douloureux. Être propre signifie la gravité de la maladie, le syndrome douloureux. Évitez le danger - risque de complications. Communication - isolement dans un hôpital, gravité de l'état. Réalisation de soi – gravité de l’état, limitation de la capacité de travail.
Problèmes des patients en période préopératoire. Physiologique : Cessation de l'activité vitale ; Syndrome douloureux ; Violation du mouvement (position forcée); Troubles respiratoires Soif, bouche sèche ; Violation des besoins physiologiques (manger, boire, excréter).
La durée de la période préopératoire dépend du degré d'urgence de l'opération, de l'état du patient, de son âge et de la gravité de l'intervention chirurgicale à venir. .
Seules les opérations d'urgence, réalisées pour des raisons vitales (blessures graves, lésions des gros vaisseaux, appendicite aiguë, hernie étranglée, grossesse extra-utérine, ulcère gastrique perforé, occlusion intestinale aiguë, etc.) sont autorisées avec une préparation minimale (à partir de quelques minutes). à 1-2 heures), car dans de tels cas, un retard dans l’intervention chirurgicale menace la vie du patient.
Classification des opérations chirurgicales 1. 1. Selon la finalité de l'intervention : - diagnostique (exploratoire, expérimentale) ; — thérapeutique radicale (combinée, étendue) ; palliatif; facultatif (cosmétique, esthétique, correction de genre). 2. 2. Par délais : - urgent/urgence (dans les premières heures) ; — urgent/retardé (le premier jour) ; - planifié (en semaines, mois, années). 3. 3. Par ordre d'exécution : - primaire ; - répété (re-) tôt ; en retard.
Classement par urgence de mise en œuvre Prévue (dans le département, le matin, avec tests). Le report de l'opération prévue n'affecte pas les prévisions. Urgent (le matin, dans le service, avec tests). Une telle opération ne peut être reportée, car elle entraînerait une détérioration de l’état du patient. Urgence – effectuée dans les 2 heures suivant l’admission du patient à l’hôpital. Et en cas d'affections mettant la vie en danger (hémorragie, asphyxie, etc.), l'intervention est réalisée dans les plus brefs délais.
La préparation à l'opération s'effectue strictement individuellement et comprend un certain nombre de mesures générales et particulières : générales - - obligatoires pour chaque opération ; ; spéciaux - - ne sont nécessaires que pour préparer certaines opérations.
Chez les patientes présentant une appendicite aiguë, une hernie étranglée et une grossesse extra-utérine, après examen et obtention du consentement à l'intervention chirurgicale, la préparation préopératoire se limite à l'administration de morphine et de médicaments cardiaques ; ; les patients présentant un traumatisme grave ou une lésion des gros vaisseaux sont traités par thérapie antichoc ; ; en cas d'occlusion intestinale, une solution saline et une solution de glucose à 5 % sont perfusées avant l'intervention chirurgicale ; les patients présentant une perforation des organes abdominaux reçoivent des substituts sanguins de sérum, de plasma ou de protéines.
Préparation directe du patient à la chirurgie Principes généraux. Opérations planifiées Opérations d'urgence Préparation du champ opératoire. Traitement sanitaire et hygiénique complet. Rasage à sec des cheveux. "L'estomac vide". Jeûner 12 heures avant l'intervention chirurgicale. Sondage de l'estomac selon les indications. Les selles. Lavement nettoyant. Non produit. Vider la vessie. Miction indépendante. Cathétérisme de la vessie selon les indications. Prémédication. Divers moyens selon un certain schéma. Atropine et analgésiques narcotiques.
La prémédication est l'administration de médicaments avant une intervention chirurgicale afin de réduire l'incidence des complications per- et postopératoires. Objectifs de la prémédication : Réduire le stress émotionnel ; Stabilisation neurovégétative ; Diminution des réactions aux stimuli externes ; Création de conditions optimales pour l'action de l'anesthésie ; Prévention des réactions allergiques aux agents utilisés en anesthésie ; Diminution de la sécrétion des glandes ;
Avant les opérations réalisées sous anesthésie, une vidange gastrique avec une sonde est souvent nécessaire, et en cas d'occlusion intestinale aiguë, un lavement siphon est également nécessaire. . Dans les opérations dites planifiées (non urgentes), la tâche principale de la période préopératoire est de minimiser le risque de l'opération à venir.
La période préopératoire pour les opérations non urgentes (appendicectomie en période « froide », réparation de hernie, etc.) dure généralement 2 à 3 jours. Il faut de 10 à 30 jours pour préparer un patient à une pneumonectomie en raison d'un processus suppuratif du poumon avec des symptômes d'intoxication grave ou un patient épuisé par un cancer de l'œsophage, du poumon, etc.
Les mesures générales visent à améliorer l'état neurosomatique du patient, à augmenter la force immunobiologique de l'organisme, à lutter contre l'anémie secondaire, la déshydratation, l'intoxication, la perte de nutrition, etc. Un certain nombre de patients subissent une préparation spéciale à la chirurgie dans des services spécialisés ((cliniques , hôpitaux))
TÂCHES DE L'INFIRMIÈRE : retrait et conservation des prothèses dentaires, bagues et autres bijoux Dépôt d'une demande de contrôle prémédical de la diurèse. Pour réduire le risque d'aspiration de vomissements pendant l'anesthésie, les patients prennent généralement un dîner léger la veille de l'intervention chirurgicale et ne reçoivent aucun aliment ou liquide avant 23h00 la veille de l'intervention chirurgicale.
Activités avant l'opération La veille de l'opération, le patient se voit prescrire un bain ou une douche générale et les sous-vêtements sont changés. Lors du lavage, faites à nouveau attention à la peau de tout le corps - s'il y a des pustules, des éruptions cutanées, des érythèmes fessiers, etc. Le jour de l'intervention chirurgicale, le champ opératoire est rasé ; 30 à 40 minutes avant la chirurgie, de la morphine avec de l'atropine et d'autres médicaments sont administrés selon les prescriptions de l'anesthésiste. Avant l'opération, il est demandé au patient d'uriner. Le patient est toujours transporté au bloc opératoire sur une civière, accompagné d'une infirmière de service.
L'élément le plus important de P. p. est la préparation psychologique du patient. En règle générale, les patients souhaitent recevoir des réponses complètes aux questions liées à la nature de la maladie, à la validité de l'opération et à ses caractéristiques, au danger pour la santé ou à l'aptitude au travail, etc. Le patient doit avoir confiance dans la haute compétence professionnelle de le chirurgien et dans le succès de l'opération.
Contrôle test-référence La préparation préopératoire commence à partir du moment : a) de l'établissement du diagnostic nécessitant une intervention chirurgicale et de la décision de sa mise en œuvre ; b) l'admission du patient au service de chirurgie pour une intervention chirurgicale ; c) les deux réponses sont correctes ;
Contrôle test-référence Dans la période préopératoire, on distingue les étapes : a) une : b) deux ; à trois heures ;
Contrôle test-référence Problème psychologique du patient avant l'opération : a) douleur : b) peur : c) impossibilité de payer l'opération :
Contrôle de référence de test Les besoins lors de la préparation à la chirurgie de résection gastrique sont violés : a) le besoin de bouger est violé ; b) le besoin de manger est violé ; c) le besoin de dormir est perturbé ;
Contrôle de référence La prémédication le jour de l'intervention comprend l'administration de : a) solution de promedol 2% - 1 ml, solution d'atropine 0,15, solution de diphenhydramine - 1% - 1 ml. b) solution d'analgine à 50 % - 2 ml, phénobarbital - 0,1 ml, aspirine - 0,5 ml ; c) aspirine – 0,5, solution de diphenhydramine 1% – 1,0.
Test-contrôle de référence Une prémédication est prescrite avant l'intervention chirurgicale : a) 2 heures ; b) 4 heures ; c) 30 à 45 minutes ;
Test de contrôle de référence Un lavement nettoyant est réalisé avant l'intervention chirurgicale : a) urgence : b) planifié : c) sans importance ;
Tâches situationnelles Tâche n° 1 Il y a un patient dans le service de chirurgie avec un diagnostic de maladie de l'estomac. Le patient est gêné par des douleurs épigastriques qui ne sont pas associées à la prise alimentaire. Au cours des 3 derniers mois, j'ai perdu 8 kg. On note une diminution de l'appétit, une aversion pour les aliments carnés, une sensation de plénitude dans l'estomac après avoir mangé. Parfois, il fait vomir pour le soulager. L'examen a révélé que la tumeur était située dans la région pylorique de l'estomac. Au cours de la tournée, le médecin a dit au patient qu'il était sur le point de subir une opération, après quoi le patient a commencé à s'inquiéter. Lors d'une conversation avec sa sœur, il a exprimé ses craintes qu'il soit peu probable qu'il subisse l'opération, car son ami serait décédé des suites de une opération similaire.
Tâches situationnelles Tâches : 1. Quelles méthodes de recherche spéciales et supplémentaires ont été appliquées sur le patient pour confirmer le diagnostic. 2. Énumérez la satisfaction des besoins qui sont altérés chez le patient. 3. Identifiez les problèmes du patient, hiérarchisez-les et formulez des objectifs. 4. Créez un plan d’intervention infirmière motivationnel. 5. Élaborez un plan pour préparer le patient à la chirurgie.
Tâches situationnelles 1. Quelles méthodes de recherche spéciales et supplémentaires ont été appliquées sur le patient pour confirmer le diagnostic. Lors de l'examen d'un patient, une R-graphie de l'estomac avec baryum, une FGDS avec biopsie et une échographie du foie et du pancréas sont réalisées.
Tâches situationnelles 2. Énumérez la satisfaction des besoins qui sont altérés chez le patient. Violation de la satisfaction des besoins - être en bonne santé, manger, excréter, éviter le danger, travailler.
Tâches situationnelles 3. Identifier les problèmes du patient, mettre en évidence la priorité, formuler des objectifs. Problèmes de patients. Présent : perte de poids ; diminution de l'appétit; vomir; peur de l'opération à venir; Problème prioritaire : - peur de l'opération à venir. L’objectif est qu’au moment de l’opération, le patient se sente en sécurité pendant et après l’opération.
Tâches situationnelles 4. Créer un plan d'interventions infirmières avec motivation. 4. Planification : Motivation de M/s quotidiennement pendant 5 à 10 minutes. discutera avec le patient de ses peurs et de ses inquiétudes. — apporter un soutien moral; Le médecin, répondant aux questions du patient, le familiarisera avec les méthodes de soulagement de la douleur, le plan de préparation préopératoire et le déroulement de la période postopératoire. - donner confiance au patient dans le fait que toutes les actions des agents de santé visent à prévenir les complications pendant l'anesthésie et la période postopératoire ; M/s présentera au patient un patient ayant subi avec succès une opération similaire. appuyez vos propos avec les lèvres d'une personne opérée ; M/s apportera un soutien moral aux proches. - apporter le soutien moral de ses proches ; M/s organise les loisirs du patient. - distraire le patient des pensées sur une issue défavorable ; Au moment de l'opération, le m/s sera convaincu que le patient a surmonté sa peur. - évaluez vos actions;
Tâches situationnelles 5. Élaborer un plan pour préparer le patient à la chirurgie. Plan de préparation préopératoire : La veille de l'intervention, donner un dîner léger le soir, avertir le patient de ne pas manger ni boire le matin. Le soir, faites un lavement nettoyant. Comme prescrit par votre médecin, prenez des somnifères le soir. Le soir, effectuez une désinfection complète. Le matin de l'intervention : prendre la température ; lavement nettoyant; raser le champ opératoire ; comme prescrit par le médecin, rincer l'estomac à l'aide d'un tube ; Avant la prémédication, demander au patient d'uriner ; administrer une prémédication ; transporter le patient sur une civière jusqu'à la salle d'opération ; .
Tâches situationnelles Tâche n°2. Le patient a été opéré pour obstruction mécanique. Après l’intervention chirurgicale, une tumeur du côlon sigmoïde a été découverte et une colostomie a été réalisée. Le 2ème jour après l'opération, le pansement a commencé à être abondamment mouillé par le contenu intestinal. La patiente est bouleversée, déprimée et s'inquiète de l'attitude de ses proches à son égard. Elle estime qu'elle sera un fardeau pour la famille de sa fille, avec qui elle vit. Ce qui l'inquiète le plus, c'est la présence d'une fistule intestinale. Elle doute de pouvoir prodiguer elle-même des soins cutanés au niveau de la fistule.
Tâches situationnelles Tâches : 1. Quels changements cutanés dans la zone de la fistule peuvent survenir en cas de soins inappropriés ? 2. Énumérez la satisfaction des besoins qui sont altérés chez le patient. 3. Formuler les problèmes du patient, déterminer le problème prioritaire et les objectifs. 4. Créez un plan d’intervention infirmière motivationnel. 5. Sélectionnez des médicaments pour protéger la peau autour de la fistule. 6. Assemblez un ensemble d’instruments pour la chirurgie abdominale.
La période préopératoire est la période allant de l'admission du patient à l'hôpital jusqu'au début de l'opération.
PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE DES PATIENTS
CONFÉRENCE N°9
La plupart des patients admis au service de chirurgie subissent une intervention chirurgicale. Dès l'admission à l'hôpital commence la période préopératoire, au cours de laquelle les efforts visent à réduire le risque d'intervention chirurgicale et à prévenir les complications pouvant survenir pendant et après celle-ci.
Objectifs de la préparation préopératoire :
o Assurer la tolérance aux traumatismes chirurgicaux ;
o Réduire la probabilité de développer des complications per- et postopératoires ;
o Accélérer le processus de guérison.
Objectifs de la préparation préopératoire :
· Préparation psychologique;
· Stabilisation des paramètres de base de l'homéostasie, si nécessaire, détoxification préopératoire primaire ;
· Préparation des voies respiratoires et gastro-intestinales;
· Préparation du champ opératoire ;
· Vider la vessie ;
· Prémédication.
Il y a deux étapes dans la période préopératoire :
Ø Diagnostic ou étape de préparation préalable à l'intervention chirurgicale (à partir du moment où le patient est admis à l'hôpital jusqu'au jour prévu de l'intervention chirurgicale) ;
Ø Étape de préparation immédiate (depuis la fixation du jour de l'opération jusqu'au début de l'opération).
La phase de préparation préliminaire comprend :
· Établissement/clarification du diagnostic ;
· Examen des systèmes de survie du corps ;
· Détermination des maladies concomitantes ;
· Évaluation des risques d'une intervention chirurgicale ;
· Correction des dysfonctionnements identifiés des organes et des systèmes, assainissement des foyers d'infection chroniques, stimulation des mécanismes de résistance de l'organisme.
L'état moral des patients admis pour une intervention chirurgicale diffère sensiblement de l'état des patients hospitalisés pour un traitement conservateur, la chirurgie étant un traumatisme physique et mental majeur. Il est important que dès les premières minutes de son admission, des urgences à la salle d’opération, le patient ressente le travail précis du personnel médical. Il regarde attentivement et écoute tout ce qui l'entoure, est constamment dans un état de tension, se tourne principalement vers le personnel médical intermédiaire et subalterne et recherche leur soutien. Un comportement calme, un traitement doux et une parole apaisante prononcée au bon moment sont extrêmement importants. L'attitude indifférente de l'infirmière, les négociations du personnel sur des choses personnelles et sans importance en présence du patient, l'attitude inattentive aux demandes et aux plaintes donnent au patient une raison de douter de toute activité ultérieure et le mettent en garde. Les propos du personnel médical sur le mauvais résultat d’une opération, un décès, etc. ont un effet négatif. Le personnel médical, avec tout son comportement, doit inspirer la faveur et la confiance du patient. Le rétablissement du patient dépend non seulement d’une opération techniquement bien réalisée, mais aussi d’une préparation préopératoire soigneusement menée. Dans certains cas, la prise en charge d’un patient chirurgical décide de son sort ; Le personnel soignant doit non seulement savoir comment exécuter la prescription du médecin, mais doit comprendre pourquoi cette prescription a été faite, en quoi elle est utile pour le patient et quel préjudice peut être causé au patient en cas de non-respect de certaines instructions du médecin. Seul peut bien préparer un patient à l’opération chirurgicale celui qui exécutera les ordres du médecin non pas automatiquement, mais consciemment et comprendra l’essence des activités réalisées.
La préparation préopératoire des patients consiste en un ensemble de mesures. Dans certains cas, ils sont réduits au minimum (pour les opérations d'urgence et urgentes), et pour les opérations planifiées, ils doivent être effectués avec plus de soin.
Les activités réalisées pour préparer les patients à la chirurgie peuvent être divisées en - - sont communs, c'est à dire obligatoire avant chaque opération,
· Bain ou douche hygiénique ;
· Changement des sous-vêtements et du linge de lit,
· Rasage des cheveux dans la zone chirurgicale (strictement le jour de l'intervention, mais pas plus de 6 heures entre le rasage et l'intervention),
Lavement nettoyant
· Vider la vessie.
- spécial, des opérations spéciales qui ne doivent être effectuées qu'en préparation de certaines opérations.
Les événements spécifiques comprennent :
o Lavage gastrique (opérations du tractus gastro-intestinal supérieur)
o Lavement siphon (chirurgie du côlon, etc.)
À Recherche basique les patients prévus comprennent :
· mesurer la taille et le poids du patient,
détermination de la pression artérielle,
· analyse clinique du sang et de l'urine,
· chimie sanguine,
· coagulogramme,
· test sanguin pour les marqueurs d'hépatite, RW, VIH.
détermination du groupe sanguin et du facteur Rh,
Radiographie/fluorographie des organes thoraciques,
Échographie des organes abdominaux,
· Examen par un médecin ORL ou un dentiste – assainissement des foyers d'infection chronique.
· examen des selles à la recherche d'œufs de vers.
À opérations d'urgence Une prémédication (injection d'une solution de morphine ou de promedol), un rasage du champ opératoire et une vidange de l'estomac de son contenu suffisent. Chez les patients présentant des blessures graves, il est nécessaire de commencer immédiatement des mesures anti-choc (soulagement de la douleur, blocages, transfusions sanguines et liquides anti-choc). Avant une intervention chirurgicale pour péritonite ou occlusion intestinale, des mesures d'urgence doivent être prises pour lutter contre la déshydratation, un traitement de désintoxication et une correction de l'équilibre salin et électrolytique. Ces mesures doivent commencer dès l'admission du patient et ne doivent pas entraîner de retard dans l'opération.
Lors de la préparation d'un patient à une opération planifiée, le diagnostic doit être clarifié et les maladies concomitantes identifiées qui peuvent compliquer et parfois rendre l'opération impossible. Il est nécessaire d'identifier les foyers d'infection endogène et, si possible, de les désinfecter. Au cours de la période préopératoire, la fonction des poumons et du cœur est examinée, en particulier chez les patients âgés. Les patients affaiblis nécessitent des transfusions préopératoires de médicaments protéiques et de sang, ainsi que la lutte contre la déshydratation. Une grande attention doit être accordée à la préparation du système nerveux du patient avant la chirurgie.
Le risque d'une intervention chirurgicale repose sur la prise en compte :
ü Âge ;
ü État fonctionnel des systèmes vitaux du corps ;
ü La gravité des maladies sous-jacentes et concomitantes ;
ü Urgence et volume de l'opération.
Critères de risque opérationnel :
q Risque I diplôme– un patient somatiquement sain subissant une intervention chirurgicale mineure planifiée (ouverture d'abcès, actes diagnostiques).
q Risque II Un diplôme– patients somatiquement sains subissant des interventions chirurgicales planifiées plus complexes (appendicectomie, cholécystectomie, opérations d’ablation de tumeurs bénignes, etc.)
q Niveau de risque III B– les patients avec compensation relative des systèmes de survie et des fonctions des organes internes subissant des opérations mineures planifiées indiquées dans la catégorie « risque du premier degré ».
q Risque III A– les patients avec compensation complète des systèmes de survie et des fonctions des organes internes, subissant des interventions complexes et étendues (résection gastrique, gastrectomie, opérations du côlon et du rectum, etc.)
q Niveau de risque III B– les patients présentant une sous-compensation des systèmes de survie et des fonctions des organes internes, subissant des interventions chirurgicales mineures.
q Degré de risque IV– Patients présentant une association de troubles somatiques profonds et généraux (aigus ou chroniques, provoqués par exemple par un infarctus du myocarde, un traumatisme, un choc, une hémorragie massive, une péritonite diffuse, une intoxication endogène, une insuffisance rénale et hépatique, etc.), subissant des troubles majeurs ou interventions chirurgicales étendues, qui dans la plupart des cas avec la pathologie énumérée, elles sont réalisées en urgence ou même pour des raisons vitales.
q Degré de risque V(reconnu comme une catégorie distincte par certaines cliniques, mais non accepté dans la classification obligatoire) – patients présentant une décompensation des organes de soutien vitaux et des fonctions des organes internes, lors d'une intervention chirurgicale dans laquelle il existe un risque élevé de décès sur la table d'opération, et au début de la période postopératoire.
