Principes de base de l'anesthésie. État physique des patients selon la classification ASA (American Society of Anesthesiologists)

Chez les enfants, en particulier les nourrissons et les jeunes enfants (1 à 3 ans), il est beaucoup plus courant de recourir à un soutien anesthésiologique lors de la réalisation de procédures et de manipulations même indolores. Même une intervention totalement non invasive : l'examen aux rayons X peut provoquer une réaction de panique chez ces enfants, ce qui rendra sa réalisation impossible. Soulager le stress psycho-émotionnel chez les enfants sans utiliser d'agents pharmacologiques est pratiquement impossible. Seuls 10 % environ des enfants âgés de 2,5 à 7 ans peuvent être « persuadés » de subir une procédure aussi indolore et rapide que la radiographie. Cette attitude envers les manipulations médicales peut persister jusqu'à la puberté (10-12 ans).

6.1. PRINCIPES DE BASE ET OBJECTIFS DE LA GESTION ANESTHÉTIQUE CHEZ LES ENFANTS

Le développement de l'anesthésiologie contribue au développement de la chirurgie, dont les succès et les nouvelles tâches stimulent à leur tour le développement de l'anesthésiologie, le développement de nouveaux types, méthodes et moyens de soulagement de la douleur. Dans une large mesure, l'anesthésiologie contribue au développement de la dentisterie pédiatrique. Actuellement, il est difficile d’imaginer le travail des dentistes pédiatriques sans un soutien anesthésiologique bien organisé et efficace.

Les grands principes de l'anesthésiologie pédiatrique : protéger l'enfant de toute influence extérieure négative, du stress mental, de la peur, de la douleur, des traumatismes ; restauration, gestion et maintien des fonctions vitales dans des situations critiques. En réponse à tout effet thérapeutique, un enfant peut ressentir une réaction de stress à des degrés divers, provoquée par un stress psycho-émotionnel, une peur, un traumatisme mental, une douleur, des modifications de l'homéostasie du corps - des troubles respiratoires et hémodynamiques, des processus métaboliques.

hiboux, changements biochimiques, perte de sang. Effets négatifs accompagnant le traitement dentaire : bruit, vibration de la fraise, type d'instrument spécifique (effrayant), traces de sang sur un tampon, douleur - provoquent une réaction négative chez l'enfant dont le degré dépend de ses caractéristiques psychologiques individuelles.

Par conséquent, la tâche principale des soins d’anesthésie chez les enfants est d’assurer le comportement calme de l’enfant, quelles que soient la nature et l’ampleur de l’intervention ; état mental et végétatif favorable ; indolore et atraumaticité d'une variété de procédures dentaires.

Lors du choix d'une méthode d'anesthésie, vous devez porter une attention particulière au comportement de l'enfant. Le médecin doit s'efforcer à l'avance de prédire le comportement et l'état de l'enfant après avoir communiqué avec lui, effectué une anesthésie, pendant et après le traitement. Si vous avez des doutes sur le choix de la méthode de soulagement de la douleur, une consultation avec des médecins d'autres spécialités est nécessaire pour prendre une décision finale.

Une intervention dentaire utilisant toute méthode de soulagement de la douleur ne peut être réalisée qu'avec le plein consentement des parents. Vous ne pouvez pas persuader les parents de pratiquer telle ou telle anesthésie, en promettant une issue rapide et favorable, l'absence d'effets indésirables et de complications. Les parents d'enfants, en particulier ceux qui sont mentalement déséquilibrés et présentant une pathologie somatique concomitante, doivent être avertis des complications possibles, de la durée de l'intervention et de son issue. Il convient de leur donner des explications claires sur la nécessité de choisir ce type d'anesthésie.

Le soulagement de la douleur fait partie du processus de traitement, qui détermine en grande partie son évolution et sa période de récupération. Les caractéristiques de l'anesthésie en dentisterie pédiatrique sont associées aux spécificités des interventions dentaires.

Les malformations congénitales du visage et des mâchoires, les maladies de l'articulation temporo-mandibulaire, les tumeurs de la région maxillo-faciale, les maladies des dents et de la muqueuse buccale créent certaines difficultés aux stades de l'anesthésie et compliquent la surveillance de l'état de l'enfant. A cet égard, et notamment en pratique ambulatoire, le choix du type et de la méthode d'anesthésie est très important en fonction de l'âge de l'enfant, de l'état de son psychisme et de son système endocrinien, de son état général, des maladies concomitantes et de la nature de leur évolution. ; le degré d'éventuels troubles respiratoires causés par cette maladie -

niya, le plan de traitement proposé, le volume et la durée de l'intervention, comparaison du degré de risque anesthésique et dentaire. Le degré de risque lié à l'utilisation du type d'anesthésie sélectionné ne doit pas être supérieur au degré de risque d'une intervention dentaire.

6.2. PRÉPARATION À L'ANESTHÉSIE ET ​​À L'INTERVENTION DENTAIRE

La préparation à l'anesthésie et à l'intervention dentaire comprend plusieurs étapes. Lors de sa réalisation, de nombreux facteurs liés aux caractéristiques des maladies dentaires chez les enfants et à leur évolution sont pris en compte ; vulnérabilité du psychisme de l’enfant et présence d’une pathologie somatique concomitante.

6.2.1. EXAMEN DE L'ENFANT. RISQUE D'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Un examen lors de la préparation d'un enfant à une intervention dentaire utilisant tout type d'anesthésie est réalisé en tenant compte des caractéristiques d'âge, de l'état général, de la nature de la maladie dentaire, du type d'anesthésie possible et de l'interaction de tous ces facteurs dans chaque cas spécifique. Pour exclure les complications lors de l'anesthésie associées à une hypersensibilité ou à une intolérance aux médicaments (principalement utilisés pour l'anesthésie), déterminez soigneusement les antécédents médicaux de l'enfant auprès des parents, clarifiez la présence de réactions inhabituelles à la prise de divers médicaments, aliments et état allergique grave.

Une attention particulière est accordée aux signes de labilité accrue du système cardiovasculaire, à la tendance de l'enfant à s'évanouir, à la perte de conscience en réponse à des facteurs tels que la peur, la douleur. Une compréhension claire de l’état général de l’enfant et des fonctions vitales du corps détermine le choix correct du type et de la méthode d’anesthésie.

Après avoir reçu les données sur les antécédents médicaux, les résultats des études physiques et auxiliaires, les consultations supplémentaires nécessaires et la discussion des caractéristiques de l'intervention dentaire à venir, l'anesthésiologiste procède à une évaluation analytique de toutes les caractéristiques obtenues du patient et détermine le degré de risque du patient. .

soulagement variable de la douleur. L'évaluation des risques préopératoires est, par essence, la réponse aux principales questions : quel est l'état de l'enfant qui doit être anesthésié et quelle est la dangerosité de l'anesthésie dans cet état ? Actuellement, l'évaluation des risques selon la classification de l'American Association of Anesthesiologists (ASA) s'est généralisée. Ce système de notation est conçu comme une simple description de la condition physique du patient. Malgré son apparente simplicité, il reste l’un des rares profils de patients prospectifs en corrélation avec le risque anesthésique et chirurgical. Cette classification est utilisée pour déterminer le degré de risque d'anesthésie générale, mais, à notre avis, il est rationnel de l'utiliser pour déterminer le risque de tout type d'anesthésie. L'utilisation de cette classification permet une évaluation standard du degré de risque d'anesthésie. En cas d'interventions chirurgicales d'urgence, l'indice « E » (urgence) est ajouté à la classe correspondante. Bien que cette description de la condition physique du patient soit clairement corrélée au risque d'anesthésie, il convient de garder à l'esprit qu'il ne s'agit pas de la même chose. L'échelle de notation ASA fournit des informations spécifiques à l'anesthésiste et le guide pour prévenir d'éventuelles complications (Tableau 15). En ambulatoire, une anesthésie doit être administrée aux enfants présentant des niveaux de risque I et II,

rarement, dans des cas particuliers - III. À partir du niveau de risque III, les actes thérapeutiques doivent être effectués en milieu hospitalier.

Il existe également des systèmes nationaux permettant d'évaluer le degré de risque chirurgical et anesthésique créé pour les enfants (tableau 16).

Tableau 16.

Détermination du degré de risque chirurgical et anesthésique chez les enfants (d'après V.M. Balagin et S.Ya. Doletsky)

Pour déterminer le degré de risque chirurgical, des scores correspondant à l’état du patient, à son âge et au caractère traumatisant de l’opération sont synthétisés. 1 point est ajouté au montant calculé si :

Chirurgie d'urgence ;

Maladies concomitantes ;

Opérations accompagnées de difficultés à réaliser une anesthésie ;

Opérations dans des conditions inappropriées.

Diplôme I - 3 points : risque insignifiant.

Degré II - 4-5 points : risque modéré.

Degré III - 6-7 points : risque moyen.

Degré IV - 8-10 points ou plus : risque élevé.

Conformément à ce système d'évaluation, l'anesthésie peut être réalisée en ambulatoire pour les enfants présentant des niveaux de risque I (mineur) et II (modéré) - rarement, dans des cas particuliers - III (modéré). A partir du niveau de risque III, les manipulations thérapeutiques sont réalisées en milieu hospitalier.

Une fois la décision prise de réaliser une intervention ambulatoire sous anesthésie générale, la préparation nécessaire de l'enfant est planifiée. Les éléments de cette préparation commencent en fait dès le premier contact avec l'enfant et ses parents. Cette préparation comporte plusieurs aspects.

6.2.2. PRÉPARATION PSYCHOLOGIQUE D'UN ENFANT ET DE SES PARENTS

L'essentiel en matière d'anesthésie et de chirurgie est l'approche psychologique correcte de l'enfant et l'approche appropriée de ses parents. Pour parvenir à un comportement calme chez un enfant et assurer une motivation accrue pour le traitement, le médecin doit être capable de créer un contact psychologique favorable avec lui, tout en faisant preuve d'un maximum de patience et de retenue. L’établissement de contacts avec les parents de l’enfant est également d’une grande importance. Le comportement agité et les larmes des parents affectent négativement l'état psycho-émotionnel de l'enfant et contribuent à son comportement incontrôlable.

6.2.3. PRÉPARATION SOMATHIQUE GÉNÉRALE

Il est nécessaire de connaître et de clarifier toutes les maladies concomitantes dont souffre l'enfant, les caractéristiques de leur évolution, la nature et l'efficacité du traitement antérieur. Sa tâche principale est de restaurer les fonctions altérées. La nature des mesures thérapeutiques et des médicaments pharmacologiques utilisés lors de la préparation d'un enfant à l'anesthésie et à la chirurgie dépend des caractéristiques des maladies somatiques concomitantes. Concernant la thérapie utilisée, des consultations appropriées avec des spécialistes doivent être effectuées et leurs recommandations obtenues.

Pour les maladies du système nerveux central, du cœur, des poumons, du foie, des reins, du système endocrinien et des réactions allergiques chez les enfants (en particulier en cas d'hyperplasie thymique), un traitement désensibilisant (gluconate de calcium, antihistaminiques et médicaments hormonaux) est nécessaire.

Avant une intervention chirurgicale (notamment dans la cavité buccale), réalisée sous anesthésie, la préparation somatique générale doit inclure l'assainissement de la cavité buccale, du nez et du nasopharynx. Les maladies concomitantes dans ces sections peuvent entraîner diverses complications à la fois pendant l'anesthésie (section du tissu adénoïde lors de l'anesthésie nasopharyngée, lésion des amygdales, saignement) et pendant la période de récupération en raison d'une infection de la cavité buccale à la trachée et aux poumons (bronchite, pneumonie). . Les seules exceptions sont les enfants souffrant de blessures aiguës et de maladies inflammatoires, opérés en urgence.

6.3. TÂCHES ET MÉTHODES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR EN DENTISTERIE EXTERNE POUR ENFANTS

L’objectif de tout type de soulagement de la douleur est d’offrir les meilleures conditions pour les procédures médicales et de protéger le patient de la douleur et du stress. Les principales exigences modernes sont son adéquation et sa sécurité, pour la mise en œuvre desquelles les tâches suivantes doivent être respectées :

JE. Assurer un comportement calme de l'enfant lors d'une intervention dentaire

Modalités de mise en œuvre :

Bonne préparation psychologique de l'enfant et de ses parents ;

Prémédication adéquate (utilisation de sédatifs, d'anxiolytiques et de médicaments bloquant les réactions autonomes indésirables) ;

Assurer une analgésie complète de la durée requise ;

Arrêt de conscience lors d'une anesthésie générale (impacte simultanément toutes les composantes de la réaction de combat).

II. Assurer une anesthésie complète de la durée requise

Modalités de mise en œuvre : anesthésie locale; anesthésie générale; combinaison de prémédication et d'anesthésie locale.

III. Surveillance des fonctions du corps de l’enfant lors d’une intervention dentaire et soulagement de la douleur (surveillance)

Modalités de mise en œuvre : Lors du V Congrès panrusse des anesthésiologistes et réanimatologues (Moscou, 1996), la norme de surveillance suivante a été recommandée - le volume minimum admissible lors de la réalisation d'une anesthésie régionale, par conduction ou d'une anesthésie générale avec respiration spontanée préservée comprend :

Électrocardiographie ;

Oxymétrie de pouls ;

Mesure de la pression artérielle par une méthode non invasive ;

Contrôle du rythme respiratoire.

L'utilisation de volumes de surveillance pour la fourniture anesthésiologique d'interventions dentaires ambulatoires en dessous de ces normes est inacceptable.

Une surveillance correcte des fonctions corporelles de l'enfant vous permet de contrôler la contrôlabilité du soulagement de la douleur, d'identifier, d'anticiper et, par conséquent, de bloquer rapidement les complications possibles lors du soulagement de la douleur.

IV. Prévention des complications possibles pendant le traitement et soulagement de la douleur

Modalités de mise en œuvre :

Une anamnèse claire et correctement collectée, des examens cliniques préopératoires et une évaluation correcte de l’état initial de l’enfant sur la base de ceux-ci ;

Prévention de l'aspiration de mucus, de sang, de vomissements et de corps étrangers : dents extraites, racines, matériaux d'obturation et d'empreinte ;

Choix individuel correct des méthodes et moyens de soulagement de la douleur - type de soulagement de la douleur ; méthode d'administration des médicaments pharmacologiques - anesthésiques locaux, hypnotiques, tranquillisants, anesthésiques par inhalation, analgésiques, etc. (les moins toxiques chez les enfants avec des effets secondaires minimes), leurs dosages, en tenant compte de leur interaction dans le corps de l'enfant lorsqu'ils sont utilisés ensemble ;

Surveillance de haute qualité des fonctions corporelles pendant le traitement et soulagement de la douleur.

V. Créer les conditions pour une prestation optimale de soins dentaires aux enfants

Méthodes - choisir le type d'anesthésie qui fournit :

Confort maximal pour le travail d'un dentiste pédiatrique ;

La capacité de prodiguer tous soins dentaires aux enfants nécessitant une anesthésie, malgré diverses maladies somatiques concomitantes ;

Planification correcte de l'intervention dentaire - le volume des étapes et l'ordre de leur mise en œuvre ;

Bonne organisation du travail d'un dentiste, en tenant compte des particularités de son travail lors de l'utilisation de différents types d'anesthésie ;

Rééducation rapide de l'enfant.

VI. Créer des conditions qui créent un risque minimal de réactions indésirables et de complications après que les enfants quittent la clinique

Modalités de mise en œuvre :

Évaluation correcte de l’état de l’enfant après une chirurgie dentaire et soulagement de la douleur avant son retour à la maison ;

Prescrire des médicaments adéquats pendant la période postopératoire pour soulager la douleur, anti-œdémateux, anti-inflammatoire et autres traitements nécessaires.

Toutes les opérations, y compris l'extraction des dents (de lait et permanentes) et leur traitement, chez les enfants doivent être effectuées sous anesthésie complète conformément à toutes les règles acceptées en dentisterie. Seules les dents de lait très mobiles et dont les racines sont résorbées peuvent être retirées sous anesthésie topique. L'électroanesthésie (neurostimulation électrique transcutanée) en tant que type indépendant de soulagement de la douleur chez les enfants est inefficace, car elle nécessite une attitude consciente et une assistance active de la part du patient.

Lors du traitement des dents, vous pouvez utiliser des méthodes de distraction physiologique : analgésie vidéo et audio, projection de films, lecture de contes de fées. Cela permet souvent de garantir que l'enfant se comporte calmement dans le fauteuil dentaire. Il existe des rapports faisant état de l'utilisation de l'hypnose pour obtenir une sédation chez les enfants lors de procédures dentaires ambulatoires. Pour réduire le stress psycho-émotionnel, vous pouvez utiliser une préparation médicamenteuse avant un traitement dentaire avec ou sans anesthésie locale.

6.4. PRÉ-MÉDICATION : BUT, OBJECTIFS, MOYENS

Les soins d'anesthésie modernes sont impossibles sans préparation directe de médicaments pour soulager la douleur - prémédication. Les fondements de la prémédication ont été posés à une époque où presque tous les anesthésiques étaient inhalés. Aujourd’hui, la principale raison de prescrire une prémédication est de rendre l’anesthésie et la chirurgie les moins traumatisantes pour le psychisme du patient. Actuellement, en anesthésiologie pédiatrique ambulatoire, selon le type d'anesthésie elle-même qui suivra, la prémédication est utilisée en deux versions - comme préparation à l'anesthésie générale ou comme composant de ce qu'on appelle

anesthésie combinée, nivelant les inconvénients et complétant l'anesthésie locale ultérieure. La différence entre ces options de prémédication réside uniquement dans l’effet sélectif et différent en puissance sur les composantes de la réaction douloureuse du patient. Lors de l'utilisation de l'anesthésie comme anesthésie proprement dite, la tâche principale de la prémédication devient la suppression des réflexes indésirables et la stabilisation autonome ; toutes les autres tâches sont également importantes, mais d'importance secondaire. Si une anesthésie locale est prévue, la tâche principale est alors de supprimer la peur, d'augmenter l'analgésie puis de supprimer les réflexes indésirables, la stabilisation autonome, etc.

L'anxiété et la nervosité des patients sont les principaux facteurs à contrôler en période préopératoire. La fréquence de ces manifestations est de 40 à 80 % chez les patients adultes et, dans l’enfance, ces symptômes de stress psycho-émotionnel sont aggravés par les caractéristiques liées à l’âge du psychisme de l’enfant.

Le stress causé par l’anesthésie et la chirurgie à venir affecte négativement le psychisme du patient et favorise la production d’hormones de stress. Les causes les plus courantes de stress préopératoire sont le sentiment d'isolement des parents, la peur pour sa santé, la peur pour l'issue de l'opération, un avenir incertain, la peur de l'anesthésie et l'inconfort postopératoire.

Les indications pour la prémédication - un sentiment d'anxiété et d'agitation chez le patient, la création d'amnésie et d'analgésie, un effet vagolytique et la prévention de l'aspiration du contenu gastrique acide et des nausées et vomissements postopératoires.

Les prémédications sont prescrites à l'issue de la consultation préopératoire du patient avec l'anesthésiste. Lors de la consultation préopératoire, les tâches suivantes sont résolues :

1. Établir une relation psychologique avec l'enfant et ses parents.

2. Étude de l'histoire de vie et de l'histoire de la maladie actuelle.

3. Examen du patient ; si nécessaire, rendez-vous de consultations complémentaires et d'analyses de laboratoire.

4. Évaluation des résultats de la recherche.

5. Élaboration d'un plan d'anesthésie et d'intervention dentaire.

6. Fournir des informations sur l'intervention à venir à l'enfant et à ses parents, obtenir leur consentement à l'anesthésie et à l'intervention.

7. Formulation de recommandations et de prescriptions préopératoires appropriées.

La décision d'utiliser des médicaments en prémédication et le choix de leurs combinaisons sont purement subjectifs. Il existe de nombreux médicaments utilisés par différents anesthésistes.

Malheureusement, à l'heure actuelle, la prémédication pour les interventions dentaires ambulatoires chez les enfants, surtout si elle est utilisée dans le cadre d'une anesthésie combinée, n'a pas été développée à un niveau auquel un dentiste pourrait l'utiliser de manière indépendante. Après avoir consulté un anesthésiste, cette tâche devient plus facile, mais il reste encore de nombreux problèmes non résolus pour les patients pédiatriques. Lors de l'utilisation d'une prémédication pour l'anesthésie générale, ces moments sont nettement moins nombreux.

Dispositions de base à respecter lors de la prémédication :

Prémédication idéale individuel pour chaque patient ; les prescriptions sont simples et faciles à mettre en œuvre, et la prémédication est efficace et ponctuelle, sans effets secondaires. Son objectif principal est d’éliminer la peur de la chirurgie tout en maintenant la capacité de coopération du patient.

L’usage de divers médicaments dans le cadre d’une prémédication répond à des finalités précises :

1. Amnésie. Certaines benzodiazépines, telles que le midazolam (dormicum), le diazépam et le lorazépam, peuvent provoquer une amnésie antérograde et rétrograde. Cet effet peut être bénéfique pour les patients particulièrement émotifs, mais des réactions imprévisibles sont également observées.

2. Supprimer la peur. Une visite chez l'anesthésiste et une conversation avant l'intervention chirurgicale avec une explication détaillée des procédures à venir peuvent parfois être plus efficaces que la prescription de tranquillisants.

3. Antiacides. Le but de leur utilisation est de réduire le volume résiduel du contenu gastrique (inférieur à 25 ml) et d'augmenter le pH (> 2,5). Les antagonistes des récepteurs H2 en association avec des antiacides administrés immédiatement avant l'induction augmenteront le pH du contenu gastrique. Paradoxal mais vrai : le volume résiduel du contenu gastrique diminue avec l'administration orale de 50 à 100 ml d'eau 2 heures avant l'intervention chirurgicale.

4. Suppression du réflexe nauséeux. Les nausées et les vomissements en période périopératoire sont assez fréquents ; leur prévention est une tâche très importante, bien que parfois difficile. Tous les médicaments antiémétiques ont des effets secondaires dont il faut tenir compte lors de leur prescription.

5. Analgésie plus efficace s’il est effectué avant l’apparition de la douleur. Si la douleur ne gêne pas le patient avant l'intervention chirurgicale, il est préférable d'administrer une analgésie par voie intraveineuse pendant l'anesthésie.

6. Suppression de l'hypersalivation- l'exigence la plus importante pour une utilisation sûre des anesthésiques à des doses standard. Cet effet est hautement souhaitable lors d'une anesthésie à la kétamine ou d'une chirurgie buccale, mais il peut également avoir des conséquences indésirables (épaississement des crachats ou effets anticholinergiques).

7. Stabilisation des fonctions autonomes- poursuit principalement les objectifs suivants : réduire les réponses sympathiques-surrénaliennes et affaiblir les réflexes vagaux. L'induction de l'anesthésie et l'intubation trachéale peuvent s'accompagner d'une activité sympathique-surrénalienne prononcée, qui se manifeste par une tachycardie, une hypertension artérielle et une augmentation des concentrations plasmatiques de catécholamines. De telles réactions sont indésirables chez les patients en bonne santé et assez dangereuses chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, notamment celles accompagnées d'hypertension. Des β-bloquants sélectifs sont parfois utilisés en prémédication pour réduire ces réactions.

La bradycardie vagale, qui peut atteindre une profondeur importante, se manifeste dans les situations suivantes :

Induction de l'anesthésie au fluorothane (halothane) ;

L'administration répétée du relaxant musculaire suxaméthonium (Ditylin) augmente souvent la bradycardie, qui peut conduire à une asystolie ;

Stimulation chirurgicale des zones réflexogènes lors d'une anesthésie superficielle.

Pour affaiblir les réflexes vagaux, des médicaments anticholinergiques (atropine, métacine, glycopyrrolate) sont utilisés dans le cadre d'une prémédication.

8. Prévention des allergies. Les patients ayant des antécédents allergiques défavorables ou ceux présentant une certaine hypersensibilité peuvent recevoir une prémédication avec des antagonistes des récepteurs H1.

abandonner un jour avant la chirurgie en association avec des antagonistes des récepteurs H2 1 à 2 heures avant l'induction de l'anesthésie.

9. Poursuite d'un traitement médicamenteux spécifique. Un effet indésirable pendant l'anesthésie se produit lorsque le patient prend habituellement des médicaments qui sont interrompus (ou interrompus). Il peut s'agir de stéroïdes, d'antihypertenseurs, de bronchodilatateurs ou d'antibiotiques. Ils doivent faire partie de la prémédication prescrite.

10. Complément à une thérapie spécifique. Une prophylaxie en cas d'infection ou de thrombose veineuse profonde peut être nécessaire avant la chirurgie. Pour tous les patients ayant reçu des stéroïdes pendant un an avant l’intervention chirurgicale, ceux-ci sont en outre inclus dans la prémédication.

11. Application de « EMLA-kreani » sur le site par accès intraveineux 30 à 40 minutes avant l'intervention. La crème Emla est une solution eutectique d'anesthésiques locaux lidocaïne et prilocaïne dans un rapport 1:1. Le terme « eutectique » signifie que le point de fusion de ce mélange de deux anesthésiques est inférieur à celui de l'un ou l'autre agent seul. À une température de 25°C, le mélange de lidocaïne et de prilocaïne passe d'une forme huileuse à une forme émulsion aqueuse.

Nous avons essayé de présenter le plus complètement possible les finalités de l'utilisation de médicaments dans le cadre d'une prémédication en fonction de chaque cas particulier : les caractéristiques du patient, la nature et l'étendue de l'intervention dentaire et la principale anesthésie utilisée (anesthésie, anesthésie locale).

Pour la prémédication, l'administration intramusculaire, intraveineuse, orale ou rectale de médicaments est utilisée. Des voies alternatives sont décrites dans la littérature anesthésique (par exemple, intranasale, sublinguale ou buccale). Si une prémédication est nécessaire en milieu hospitalier, presque toutes les méthodes d’administration de médicaments peuvent être utilisées ; en ambulatoire, l’administration orale est préférable ; méthodes intranasales et sublinguales d'administration du médicament, accompagnées d'un minimum d'inconfort et d'inconvénients.

Sur la base de sa propre expérience clinique, l'anesthésiste peut utiliser des sédatifs, des tranquillisants, des neuroleptiques, des analgésiques narcotiques et non narcotiques, des antihistaminiques et des anticholinergiques, ainsi que des médicaments qui affectent la motilité gastrique. Le plus souvent, une combinaison de deux ou plusieurs médicaments appartenant à des groupes différents est utilisée. Les médecins russes ne se sont pas encore fait une opinion commune -

des informations concernant les options de médicaments de prémédication, leur choix dépend donc souvent de l'expérience, des connaissances et des compétences pratiques de l'anesthésiologiste.

Classiquement, deux aspects peuvent être distingués dans la préparation préopératoire : psychologique et pharmacologique.

Préparation psychologique. L'aspect psychologique de la préparation préopératoire est largement déterminé par la consultation de l'anesthésiste et son entretien avec le patient. Même une brève description du plan d’anesthésie et d’intervention chirurgicale élimine chez le patient la peur de l’inconnu et le besoin de rester inconscient pendant un certain temps. En 1987 ÈME. Mades et coll. ont rapporté que les patients vus par un anesthésiste avant l'intervention chirurgicale étaient significativement plus calmes le jour de l'intervention chirurgicale. La préparation préopératoire sous forme de conversation et d’explications est très efficace pour éliminer l’anxiété des patients. Chez les patients pédiatriques, la conversation préopératoire est efficace dans les groupes plus âgés ; Dans ce cas, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques psychologiques liées à l’âge qui influencent la quantité d’informations communiquées à l’enfant. La préparation psychologique dépend entièrement de l'établissement réussi d'une relation psychologique avec l'enfant et ses parents. Bien qu'une visite chez un anesthésiste réduise considérablement l'anxiété du patient, dans la plupart des cas, une prémédication médicamenteuse est également nécessaire, composée de sédatifs et d'antihistaminiques (par exemple, barbituriques, les dérivés de la phénothiazine prométhazine/diprazine, phenergan, pipolfen/ et le dérivé de la pipérazine hydroxyzine/ atarax, Vistadryl). Cependant, la préférence est le plus souvent donnée aux médicaments qui ont à la fois un effet sédatif et anxiolytique, c'est-à-dire dérivés des benzodiazépines.

Préparation pharmacologique. Le choix correct des médicaments de prémédication offre à l'enfant et au personnel médical des conditions confortables au moment du début de l'anesthésie et de l'intervention, une anxiété minimale, une absence de peur pour le patient et une absence de stress psychologique et physique pour le personnel. Il est conseillé de choisir des médicaments qui n'entraînent pas d'effets secondaires importants.

Les questions les plus controversées en matière de prémédication concernent les médicaments eux-mêmes, la voie et le moment de leur administration au patient. Le plus souvent, ils sont administrés par voie orale au patient 60 à 90 minutes avant l'anesthésie. Les médicaments sous forme de comprimés sont conçus pour être absorbés dans l’estomac et, dans une plus large mesure, dans l’intestin grêle. Nous utilisons pour l'administration orale

Nous utilisons des médicaments sous forme d'ampoules et obtenons les effets nécessaires en moyenne après 20 à 30 minutes, ce qui est apparemment dû à leur absorption dans la circulation sanguine de la cavité buccale, de l'œsophage et de l'estomac. Lorsqu'ils sont administrés par voie intramusculaire, les médicaments nécessitent au moins 30 à 60 minutes pour que leur effet se développe pleinement. Ainsi, lors de la réalisation d'une prémédication en pratique ambulatoire, les modes d'administration les plus acceptables sont la voie orale et intraveineuse.

Il est nécessaire de noter les particularités de la voie orale d'administration chez les enfants. Le foie métabolise activement les médicaments, de sorte que leurs doses lorsqu'elles sont administrées par voie entérale sont plus élevées que lorsqu'elles sont administrées par voie parentérale. Les enfants n'aiment pas le goût irritant du médicament. Une reprise de conscience retardée après une administration orale peut être considérée comme un inconvénient de cette méthode d'administration par rapport aux autres. En règle générale, l'enfant rejette le médicament amer. Le meilleur moyen est donc de diluer la dose calculée dans du sirop. Afin de corriger le goût désagréable du midazolam, le sirop de raisin épais Syrpalta a été utilisé à l'étranger. De nombreux anesthésistes s'opposent encore à l'administration orale de médicaments à des fins de sédation, estimant que le médicament pénétrant dans l'estomac provoque une sécrétion immédiate de suc gastrique, ce qui peut. devenir dangereux en raison d'éventuelles régurgitations et aspiration du contenu. Ces dernières années, cela a été considéré avec moins d'inquiétude, en particulier dans les cas où le patient n'a besoin que d'une sédation et non d'une anesthésie.

Comme voie alternative d'administration de médicaments chez les enfants, la méthode intranasale peut être utilisée. En comparant l'efficacité de différentes doses avec l'administration intranasale de midazolam (0,3-0,4-0,5 mg/kg), plusieurs auteurs ont noté un début de sédation rapide et dose-dépendant (effet maximum entre 8 et 15 minutes). La durée de la sédation variait de 25 minutes à une dose de 0,3 mg/kg à 60 minutes à une dose de 0,5 mg/kg. Le délai d'action avec l'administration intranasale est plus court (3 fois) qu'avec l'administration orale, et la durée d'action avec l'administration orale est plus longue en moyenne de 10 minutes. Chez les enfants âgés de 8 mois à 6 ans, des voies d'administration sublinguales (sublinguales) ou buccales (joues) sont également utilisées, lorsque le midazolam pour administration intraveineuse mélangé à un sirop de fraise épais (1:1) est placé sous la langue ou la joue. Cette méthode d'administration n'est pas moins efficace que rectale, mais plus pratique.

La littérature spécialisée note que les enfants ont non seulement une attitude négative à l'égard de l'administration intramusculaire ou intraveineuse de médicaments,

mais réagissent également différemment aux autres voies d'administration. Ainsi, de 2 à 5 % de tous les jeunes enfants rejettent la voie d'administration rectale, environ 10 % - orale, 1 % refusent toute voie d'administration. Environ un tiers des enfants ont besoin d’une « persuasion » persistante et à long terme pour prendre des médicaments par voie orale.

Après avoir analysé les modalités d'utilisation du midazolam, A. Kogan et coll., est arrivé à la conclusion que l'efficacité et la sécurité des voies d'administration orale, rectale, intranasale et sublinguale du midazolam sont à peu près les mêmes.

Prémédication en ambulatoire. Nous entendons souvent des déclarations selon lesquelles la prémédication chez les patients ambulatoires devrait être minime, car une prémédication puissante augmente le temps de réveil post-anesthésique du patient. Une analyse de la littérature anesthésiologique réfute cette croyance. TOILETTES. Clarke Et L. Hay rapporté que la prémédication intramusculaire avec de la mépéridine et de l'atropine n'augmentait pas le temps de réveil du patient après une procédure ambulatoire. Des études plus récentes ont montré qu'une prémédication avec des analgésiques narcotiques à courte durée d'action (par exemple, le fentanyl intraveineux) peut même réduire le temps nécessaire au réveil des patients en raison de leurs propriétés analgésiques et de la réduction des besoins anesthésiques. Dans la recherche E.B. Barr et coll. 1992 et D.A.R. Boldy et coll. 1988 ont rapporté une légère augmentation du temps de réveil des patients lorsque du diazépam ou de l'hydroxazine était prescrit en préopératoire. Chez les patients pédiatriques ambulatoires, l'administration orale de diazépam ou d'hydroxazine augmente très peu le temps de réveil du patient. La prémédication avec une association de diazépam, de mépéridine et d'atropine en pédiatrie a également montré des effets positifs en termes de sécurité de l'anesthésie et n'a pratiquement pas augmenté le temps d'éveil. En cours H.P. Platten et coll. 1998 ont rapporté que le diazépam et le midazolam par voie orale réduisaient de manière significative l'inconfort préopératoire sans augmentation significative du temps de réveil.

Le midazolam est l'un des médicaments les plus adéquats pour la prémédication ambulatoire en raison du fait que son effet après administration intramusculaire se développe très rapidement. Le midazolam réduit l'anxiété chez les patients avant la chirurgie et n'affecte pas l'heure du réveil après des procédures ambulatoires de courte durée. Par rapport

avec une combinaison de morphine et de scopolamine, le midazolam a une gamme d'effets secondaires beaucoup plus restreinte. À l'étranger, le témazépam et le lormétazépam ont fait leurs preuves en tant que médicaments oraux, supérieurs à toutes les autres benzodiazépines en termes de fréquence d'utilisation en pratique ambulatoire.

Les nausées et les vomissements sont deux des problèmes les plus courants en anesthésiologie ambulatoire. Les facteurs étiologiques peuvent inclure l'état du patient, la respiration assistée (air dans l'estomac) et les médicaments (fentanyl, étomidate, isoflurane, protoxyde d'azote). Certains chercheurs pensent que le dropéridol est un antiémétique efficace, mais il peut considérablement allonger le temps d'éveil du patient en raison de son effet sédatif assez prononcé. Malgré cela, le dropéridol doit être utilisé chez les patients ambulatoires susceptibles de présenter un risque élevé de nausées et de vomissements postopératoires. Le métoclopramide peut également être utilisé seul ou en association avec le dropéridol, par voie orale ou parentérale.

En chirurgie ambulatoire, il est impossible de se passer de prémédication, car il est toujours nécessaire de créer un contexte psychologique approprié pour le patient et de minimiser le risque de développer d'éventuelles complications. En dentisterie ambulatoire, le recours à la prémédication et, dans le contexte de son action, l'anesthésie locale constitue le type de prise en charge anesthésique le plus prometteur.

La plupart des anesthésiologistes s'accordent sur le fait que l'objectif de la prémédication moderne est un effet anxiolytique. La prévention d’éventuelles complications reste également pertinente. Le choix du médicament dépend du poids corporel, de l'âge du patient, de la gravité de son état et des caractéristiques du traitement à venir. Le point de vue de certains médecins qui ont recours à la « prémédication standard » est erroné, puisqu’il n’existe pas deux patients identiques ni deux anesthésistes identiques.

6.4.1. MÉDICAMENTS LES PLUS COURANTEMENT UTILISÉS EN PRÉMÉDICAMENT

Pour obtenir les effets visés par la prémédication (soulager le stress mental, sédation, prévenir les réactions neurovégétatives indésirables, réduire la salivation, les troubles bronchiques).

sécrétion chial, ainsi que l'amélioration de l'action des agents anesthésiques), un complexe de médicaments pharmacologiques est utilisé.

La prémédication pour les interventions planifiées en milieu hospitalier comprend le plus souvent deux étapes. Le soir, la veille de l'intervention, des somnifères sont prescrits par voie orale en association avec des tranquillisants et des antihistaminiques. Pour les patients particulièrement excités, ces médicaments sont à nouveau administrés 2 heures avant l'intervention chirurgicale. De plus, tous les patients reçoivent généralement des anticholinergiques et des analgésiques 30 à 40 minutes avant la chirurgie. Si le plan d'anesthésie n'inclut pas de médicaments cholinergiques, l'administration d'atropine avant la chirurgie peut être négligée, puisque l'anesthésiologiste a toujours la possibilité de l'administrer pendant l'anesthésie. Il ne faut pas oublier que si vous envisagez d'utiliser des médicaments cholinergiques (succinylcholine, fluorotane) ou une irritation instrumentale des voies respiratoires (intubation trachéale, bronchoscopie) pendant l'anesthésie, il existe alors un risque de bradycardie avec une éventuelle hypotension ultérieure et le développement de troubles plus graves. troubles du rythme cardiaque. Dans ce cas, la prescription d'anticholinergiques (atropine, métacine, glycopyrrolate, hyoscine) dans le cadre d'une prémédication pour bloquer les réflexes vagaux est obligatoire. Chez les enfants, des médicaments anticholinergiques ayant un effet plus doux doivent être utilisés - métacine, glycopyrrolate.

Pour les interventions ambulatoires, la prémédication est réalisée en une seule étape (30 à 40 minutes avant le début de l'anesthésie et de l'intervention chirurgicale), mais dans certains cas, elle peut également être en deux étapes.

Généralement, les médicaments suivants sont utilisés : M-anticholinergiques- Atropine. Pour la prémédication, l'atropine est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse à une dose de 0,01 à 0,02 mg/kg ; la dose habituelle pour les adultes est de 0,4 à 0,6 mg. Les propriétés anticholinergiques de l'atropine permettent de bloquer efficacement les réflexes vagaux et de réduire la sécrétion de l'arbre bronchique (avec l'atropine cet effet est moins prononcé qu'avec le glycopyrrolate et la scopolamine). En cas d'urgence, en l'absence d'accès veineux, une dose standard d'atropine diluée dans 1 ml de solution saline procure un effet rapide lorsqu'elle est administrée par voie intratrachéale.

Chez les enfants, l'atropine est utilisée aux mêmes doses. Pour éviter l'effet psycho-émotionnel négatif de l'injection intramusculaire sur l'enfant, l'atropine à la dose de 0,02 mg/kg peut être administrée.

administré par voie orale 90 minutes avant l'induction. En association avec les barbituriques, l'atropine peut également être administrée par voie rectale lors de l'utilisation de cette méthode d'induction de l'anesthésie. Il faut se rappeler que le délai d'action de l'atropine chez les enfants de la 1ère année de vie atteints de bradycardie est plus long et que pour obtenir un effet chronotrope positif rapide, l'atropine doit être administrée le plus tôt possible.

Il existe peu de contre-indications à l’utilisation de l’atropine. Il s'agit notamment des maladies cardiaques accompagnées d'une tachycardie persistante, d'une intolérance individuelle, ce qui est assez rare, ainsi que du glaucome, des maladies obstructives de l'intestin et des voies urinaires, de l'iléus paralytique, de la colite ulcéreuse.

- Métacine. La métacine a un effet plus fort sur les récepteurs cholinergiques périphériques que l'atropine ; il a également un effet plus actif sur les muscles lisses bronchiques et supprime plus fortement la sécrétion des glandes salivaires et bronchiques. Par rapport à l'atropine, la métacine a un effet mydriatique moindre, car elle traverse moins bien la barrière hémato-ophtalmique et, lorsqu'elle est utilisée, elle permet de suivre l'évolution du diamètre de la pupille au cours de l'intervention chirurgicale. Pour la prémédication, la métacine est également préférable car elle n'agit pas sur le système nerveux central, augmente moins la fréquence cardiaque et est nettement supérieure à l'atropine dans son effet bronchodilatateur.

Le médicament est contre-indiqué dans le glaucome, l'hypertrophie de la prostate, les troubles aigus de la fonction hépatique et rénale et la diminution de la motilité gastro-intestinale.

- Glycopyrrolate - prescrit à des doses correspondant à la moitié de la dose d’atropine. Pour la prémédication, les enfants reçoivent 0,005 à 0,01 mg/kg ; La dose habituelle pour les adultes est de 0,2 à 0,3 mg. Le glycopyrrolate injectable est disponible sous forme de solution à 0,2 mg/ml (0,02 %). De tous les médicaments M-anticholinergiques, le glycopyrrolate est l'inhibiteur le plus puissant de la sécrétion des glandes salivaires et des glandes de la muqueuse respiratoire. La tachycardie survient lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse mais pas intramusculaire. Le glycopyrrolate a une durée d'action plus longue que l'atropine (2 à 4 heures après l'administration intramusculaire et 30 minutes après l'administration intraveineuse).

Analgésiques narcotiques

Récemment, l'attitude envers l'utilisation d'analgésiques narcotiques en prémédication a quelque peu changé. Ils ont commencé à être abandonnés si le but est d'obtenir un effet sédatif. Cela est dû au fait que lors de l'utilisation d'opiacés, la sédation et l'euphorie ne surviennent que chez certains patients, mais chez d'autres, une dysphorie, des nausées, des vomissements, une hypotension ou une dépression respiratoire à des degrés divers sont possibles. À cet égard, les opioïdes ne sont inclus dans la prémédication que dans les cas où leur utilisation est indéniablement bénéfique. Cela s'applique principalement aux patients souffrant d'un syndrome douloureux intense. De plus, l’utilisation d’opiacés peut renforcer l’effet potentialisateur de la prémédication.

Antihistaminiques

Ils sont utilisés en prémédication pour prévenir les effets de l’histamine en réponse à une situation stressante. Cela est particulièrement vrai pour les patients ayant des antécédents de réactions allergiques (asthme bronchique, dermatite atopique, etc.). Parmi les médicaments utilisés en anesthésiologie, par exemple, certains relaxants musculaires (d-tubocurarine, atracurium, chlorhydrate de mivacurium, etc.), la morphine, les produits de contraste radiologiques contenant de l'iode, les composés à grosses molécules (polyglucine, etc.) ont un effet significatif. effet libérant de l'histamine. En prémédication, les antihistaminiques de première génération (diphénylhydramine, prométhazine) sont également utilisés en raison de leurs propriétés sédatives, hypnotiques, anticholinergiques centrales et périphériques et anti-inflammatoires.

-Diphénhydramine(diphenhydramine) a des effets antihistaminiques, sédatifs et hypnotiques prononcés. En tant que composant de prémédication, il est utilisé chez l'enfant sous la forme d'une solution à 1 % en dose unique de 0,5 à 1,2 mg/kg par voie intraveineuse et intramusculaire.

- Chloropyramine(suprastine) est un dérivé de l'éthylènediamine qui a une activité antihistaminique et anticholinergique périphérique prononcée, l'effet sédatif est moins prononcé. Une dose pédiatrique unique est de 0,3 à 0,7 mg/kg sous forme de solution à 2 % par voie intraveineuse et intramusculaire.

- Clémastine(tavegil) par rapport à la diphenhydramine a un effet antihistaminique plus prononcé et de longue durée, a

effet sédatif modéré. Dose - 0,03-0,05 mg/kg sous forme de solution à 0,2% par voie intramusculaire et intraveineuse.

Somnifères

Phénobarbital(luminal, sédonal, adonal). Barbiturique à action prolongée (6-8 heures). Selon la dose, il a un effet sédatif, hypnotique et anticonvulsivant. En pratique anesthésiologique, il est prescrit comme hypnotique la veille de l'intervention chirurgicale la nuit à la dose de 0,1 à 0,2 g par voie orale ; chez les enfants, une dose unique est de 0,005 à 0,01 g/kg.

Tranquillisants

- Diazépam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Forme de libération : comprimés de 0,005 g et solution à 0,5 % en ampoules de 2 ml (5,0 mg/ml). Appartient au groupe des benzodiazépines. La dose de prémédication est de 0,2 à 0,5 mg/kg. Il a un effet minime sur le système cardiovasculaire et la respiration, a des effets sédatifs, anxiolytiques et anticonvulsivants prononcés, mais en combinaison avec d'autres dépresseurs ou opioïdes, il peut déprimer le centre respiratoire. C'est l'un des sédatifs les plus couramment utilisés chez les enfants. Prescrit 30 minutes avant la chirurgie à une dose de 0,1 à 0,3 mg/kg par voie intramusculaire ; 0,1 à 0,3 mg/kg par voie orale ; 0,075 mg/kg par voie rectale. En option pour la prémédication sur la table d'opération, une administration intraveineuse est possible immédiatement avant l'intervention chirurgicale à une dose de 0,1 à 0,15 mg/kg avec de l'atropine.

- Midazolam(dormicum, flormidal). Forme de libération : solution à 0,5 % en ampoules de 3 ml et en ampoules de 1 mg dans 1 ml ; comprimés de 7,5 et 15 mg. Le midazolam est une benzodiazépine hydrosoluble dont l'action est plus rapide et la durée d'action plus courte que le diazépam. En prémédication, il est utilisé à la dose de 0,05 à 0,15 mg/kg. Pour l'induction de l'anesthésie, la dose est de 0,15 à 0,2 mg/kg. Après administration intramusculaire, les concentrations plasmatiques atteignent un pic après 30 minutes. Le midazolam est largement utilisé en anesthésiologie pédiatrique, car il permet de calmer rapidement et efficacement l'enfant et de prévenir le stress psycho-émotionnel associé à la séparation des parents. L'administration orale de midazolam à la dose de 0,5 à 0,75 mg/kg (avec du sirop de cerise) procure une sédation et soulage l'anxiété de 20 à 30 minutes. Passé ce délai, l'efficacité commence à diminuer -

et après 1 heure, son effet prend fin. La dose intraveineuse pour la prémédication est de 0,02 à 0,06 mg/kg, pour l'administration intramusculaire de 0,06 à 0,08 mg/kg. Une administration combinée de midazolam est possible - 0,1 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire et 0,3 mg/kg par voie rectale. Des doses plus élevées de midazolam peuvent provoquer une dépression respiratoire. Le midazolam est également utilisé par voie intranasale à des doses de 0,3 à 0,4 mg/kg ; Cette voie d'administration se caractérise par l'apparition rapide de la sédation (effet maximum entre 8 et 15 minutes), durée de 25 minutes à 1 heure.

Lors du recours à la prémédication, il ne faut jamais oublier que différents enfants peuvent la percevoir et y réagir différemment en fonction de leur état psycho-émotionnel individuel. Un enfant développe de l'indifférence et de la somnolence, tandis qu'un autre ne ressent pas la réaction attendue ; Parfois, des réactions dites paradoxales se développent, conduisant à une aggravation du comportement plutôt qu'à un apaisement de l'enfant, notamment en clinique. Dans ces cas, il est nécessaire de corriger l’effet du médicament ou de choisir une autre méthode de soulagement de la douleur. La prémédication est réalisée sous la surveillance d'un médecin ou d'une infirmière anesthésiste ; Pendant ce temps, il est nécessaire d’observer attentivement le comportement de l’enfant.

Tous les médicaments peuvent provoquer des réactions allergiques de nature générale ou locale, leur utilisation préalable à la maison n'est donc pas souhaitable. La prémédication chez les enfants atteints de maladies dentaires ne diffère pas de celle habituellement utilisée en anesthésiologie pédiatrique.

Les caries dentaires multiples chez les enfants présentant une pathologie concomitante sévère sont l'une des indications de l'extraction dentaire et du traitement sous anesthésie générale.

Caries dentaires multiples chez un enfant de 3 ans. Le contact avec le patient est difficile ; un traitement sous anesthésie est indiqué.

Traitement dentaire sous anesthésie.

On distingue les types d'anesthésie suivants : générale, régionale et locale. En chirurgie cardiaque, l'anesthésie générale est utilisée.

Anesthésie générale

Composantes de l'anesthésie générale :

• Hypnose (inconscience réversible)

• Analgésie

• Relaxation musculaire

Hypnose

• L'hypnose se divise en trois phases : induction (induction de l'anesthésie), entretien et réveil

• L'induction et le maintien de l'anesthésie peuvent être obtenus avec des médicaments intraveineux ou inhalés.

• Si une induction rapide est nécessaire, une induction intraveineuse est préférable

• Certains analgésiques peuvent également être utilisés pour l’induction de l’anesthésie, uniquement à des doses plus élevées.

• L'effet hypnotique des anesthésiques intraveineux est généralement de courte durée, c'est pourquoi l'anesthésie intraveineuse est maintenue avec une perfusion continue du médicament (propofol).

• La plupart des médicaments d'induction provoquent une dépression respiratoire et cardiovasculaire et ont tendance à provoquer une vasodilatation.

Analgésie

• L'analgésie supprime la réponse du système nerveux somatique et autonome à la douleur

• En anesthésie générale, les opioïdes sont généralement utilisés comme analgésiques.

• Les analgésiques opioïdes provoquent une dépression respiratoire

Relaxation musculaire

• Les relaxants musculaires sont divisés en dépolarisants et non dépolarisants

• Les relaxants musculaires non dépolarisants se lient de manière compétitive aux récepteurs de l'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire ; L'effet de divers médicaments dure d'une demi-heure à plusieurs heures. Lors de l'utilisation de ces médicaments, une décurarèse est possible avec la néostigmine (un inhibiteur de la cholinestérase)

• Les relaxants dépolarisants dépolarisent de manière non compétitive la plaque terminale musculaire, conduisant à des fasciculations et au développement rapide d'une paralysie musculaire. L'effet de ces médicaments (ditilin) ​​​​dure 5 à 15 minutes

• Le choix du médicament est dicté par la durée d'action et les effets cardiovasculaires du médicament (le vécuronium et le rocuronium n'ont pas d'effets cardiovasculaires).

Exemples d'anesthésie générale pour la chirurgie cardiaque

Mode A

Prémédication : midazolam 2,5-10 mg IM 30 minutes avant l'intervention chirurgicale
Induction : fentanyl 5 mcg/kg et midazolam 0,15-0,3 mg/kg
Entretien : isoflurane 1-2%, éventuellement bolus de fentanyl
Relaxation musculaire : pancuronium 0,1 mg/kg

Mode B (anesthésie intraveineuse totale, TIVA)

Prémédication : atropine 0,7 mg par voie sous-cutanée et morphine 5 mg par voie intramusculaire 1 heure avant l'intervention chirurgicale
Induction : propofol 1,5-2,5 mg/kg
Entretien : propofol 2-4 mg/kg*heure + rémifentanil 0,3 mcg/kg*min
Relaxation musculaire : rocuronium 0,6-1 mg/kg

L'estomac vide

Les patients avant une intervention chirurgicale planifiée ne doivent rien prendre par voie orale 6 à 8 heures avant l'intervention chirurgicale, ce qui garantira une évacuation rapide des aliments de l'estomac. Cela réduit le risque de régurgitation et d'aspiration.

• La douleur et les opioïdes ralentissent le passage des aliments dans l'estomac

• Dans les situations d’urgence, une induction en séquence rapide est utilisée pour aider à réduire le risque d’aspiration gastrique

• L’importance du « ventre vide » doit être transmise au personnel soignant des services de préparation préopératoire

Évaluation du patient avant la chirurgie

En plus d'un examen général du patient, l'anesthésiste évaluera le risque de réactions indésirables à l'anesthésie générale, la position dentaire et les caractéristiques des voies respiratoires.

L'anesthésiologiste explique au patient le plan d'anesthésie, certaines caractéristiques de l'anesthésie (surveillance pendant l'intervention chirurgicale, induction, réveil et extubation), souligne la possibilité d'un réveil involontaire pendant l'intervention chirurgicale et décrit brièvement les complications possibles.

Évaluation des voies respiratoires

La facilité d'intubation dépend de la capacité de visualiser le larynx pendant la laryngoscopie. Une intubation difficile peut généralement être prédite si certains signes sont présents. Pour évaluer l'échelle de Mallampati, le patient ouvre la bouche en position assise et tire la langue le plus possible. L'anesthésiste évalue les structures visibles en profondeur dans la bouche. Chez les patients classés en classe 1, les arcs des amygdales, le palais mou et la luette sont visibles. Chez les patients de classe 4, ces formations ne sont pas du tout visualisées. Chez ces patients, une intubation difficile est très probable. En plus du score de Mallampati, les signes suivants prédisent une intubation difficile :

• Distance thyromentale< 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

• Plus de 2 facteurs de risque de Wilson : obésité, mobilité limitée de la tête et du cou, ouverture limitée de la mâchoire, menton enfoncé, dents saillantes.

• Incapacité de toucher le menton avec le sternum

• Limitation de l'ouverture de la mâchoire (< 2 пальцев в ширину)

Évaluation de l'état du patient à l'aide d'échelles

L'évaluation des risques de chirurgie cardiaque peut être réalisée à l'aide de l'échelle Euroscore. Cependant, l'état de tous les patients avant l'intervention chirurgicale est également évalué selon l'échelle ASA (American Society of Anesthesiologists).

Échelle ASA

Classe I - patient en bonne santé
Classe II – maladie systémique légère, aucune limitation fonctionnelle
Classe III – maladie systémique modérée, limitations fonctionnelles importantes
Classe IV - maladie systémique grave, menace constante pour la vie
Classe V - état critique, la probabilité de survie dans les 24 heures est faible, avec ou sans intervention chirurgicale.
Si l'opération est d'urgence, la lettre E est ajoutée à la classe.

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Traduction en russe : M. Nasekin

Le premier chef du département d'anesthésiologie en Europe, Sir Robert Mackintosh, a prononcé il y a environ 60 ans des paroles perspicaces selon lesquelles l'anesthésie est toujours dangereuse et nécessite donc une formation spéciale (1). Une étude réalisée entre 1948 et 1952 dans 10 hôpitaux universitaires a confirmé l'évaluation des risques de l'anesthésie à l'époque de Mackintosh. Dans une étude portant sur 599 500 personnes, le taux de mortalité anesthésique était de 64 pour 100 000 procédures. En termes de population, cela représente 3,3 pour 100 000. Au cours des décennies suivantes, de nouvelles techniques d’anesthésie et options de surveillance ont été développées et les anesthésistes ont reçu une formation plus avancée, ce qui a permis de diminuer la mortalité. Au début des années 1940, la mortalité anesthésique était de 1 sur 1 000 et est restée élevée dans les années 1960 (environ 0,8 pour 1 000), avec une diminution de dix fois pour atteindre 10 à 30 pour 100 000 dans les années 1970 et au début des années 1980. Données obtenues pour la période 1965-. 1969, a montré une forte augmentation de la mortalité périopératoire chez les patients urgentistes et les personnes présentant des comorbidités graves.

Suite à l’introduction de normes de sécurité renforcées, telles que l’oxymétrie de pouls et la capnographie, d’autres réductions significatives de la mortalité anesthésique ont été observées. À la fin des années 1980, la mortalité anesthésique était de 0,4 pour 100 000 procédures.

Anesthésie et mortalité aujourd'hui

L'Organisation mondiale de la santé (OMS), sur la base des données de 56 pays membres de l'OMS, estime qu'environ 230 millions d'interventions chirurgicales majeures sont pratiquées chaque année dans le monde (3). Dans les pays industrialisés, l'incidence des complications périopératoires varie de 3 à 16 %, avec 0,4 à 0,8 % des procédures anesthésiques entraînant des blessures permanentes graves ou la mort. Deux études ont examiné le rôle de la mortalité anesthésique.

Une étude épidémiologique a été menée aux États-Unis d'Amérique sur la base des codes CIM-10 (liés aux complications de l'anesthésie) et d'un important matériel statistique (certificats de décès délivrés de 1999 à 2005) (4). 105,7 millions de cas chirurgicaux ont été traités et 2 211 décès liés à l'anesthésie ont été identifiés, soit un taux de 8,2 pour 1 000 000 de sorties d'hôpital. Parmi ces décès, 867 sont survenus à l’hôpital, 258 après la sortie et 349 en soins palliatifs. Les autres cas n'ont pas été décrits en détail.

La répartition par cause de décès est la suivante :

• 46,6 % de tous les cas impliquent une surdose de médicaments utilisés pour l'anesthésie
• 42,5% - avec effets secondaires des anesthésiques administrés à des doses thérapeutiques
• 3,6% des cas sont associés à une grossesse ou à des soins obstétricaux.

Parmi les complications restantes (7,3 %), 1 % étaient des décès dus à une hyperthermie maligne et 2,3 % dus à une intubation problématique. Les complications de l'anesthésie comme cause du décès n'ont été constatées que dans 241 cas (2,2 pour 1 000 000).

Une étude européenne publiée en 2006 a utilisé différentes approches méthodologiques (5). Les chercheurs ont analysé 537 459 certificats de décès délivrés depuis 1999. Une liste de codes liés à l'anesthésie et aux complications anesthésiques a été compilée sur la base de la CIM-9. En outre, l'étude comprenait également des codes liés aux complications après des procédures chirurgicales, gynécologiques et médicales. Puis, à partir de cette liste, une analyse des actes de décès a été réalisée. Après avoir identifié 1 491 décès, les chercheurs ont interrogé les certificateurs pour mieux comprendre le rôle de l’anesthésie. Parmi les décès uniquement imputables à l'anesthésie, le taux de mortalité était de 0,69 pour 100 000, et parmi les décès partiellement imputables à l'anesthésie, le taux de mortalité était de 4,7 pour 100 000. De plus, les résultats de l'étude ont montré une relation étroite entre la mortalité et celle du patient. âge ou grade selon l’ASA (tableau 2).

Une autre étude, menée dans un hôpital américain, a examiné toute la mortalité périopératoire (dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale) sur une période de 10 ans (6). Sur les 72 595 anesthésiques, 144 ont entraîné un arrêt cardiaque. Le risque augmentait avec l’augmentation du score ASA. Sur ces 144 épisodes, 15 ont été classés comme étant causés par l’anesthésie, et sept patients sont décédés. Les causes du décès étaient des problèmes de perméabilité des voies respiratoires, les effets des médicaments et l'infarctus du myocarde. Le taux de mortalité anesthésique dans cette étude était de 5,5 pour 100 000.

Une étude cas-témoins allemande a examiné les facteurs de risque dans la gestion de l'anesthésie qui peuvent influencer la morbidité et la mortalité postopératoires sur 24 heures (7). Une étude précédemment publiée par les mêmes auteurs a analysé la mortalité postopératoire à 24 heures chez 869 483 patients et a identifié 807 décès, dont 119 liés au déroulement de l'anesthésie (8). Pour identifier les facteurs de risque pendant l'anesthésie, ces 807 décès ont été comparés à 883 autres cas, et les auteurs ont constaté une réduction significative du risque dans les conditions suivantes :

• tests détaillés des équipements selon la liste (indice de corrélation [IC] 0,64)
• enregistrer les résultats des tests dans des documents (IC 0.61)
• un autre anesthésiste à proximité (IR 0,46)
• L'anesthésiste ne change pas pendant l'opération (IC 0,44)
• présence constante d'une infirmière anesthésiste (IR 0,41)
• deux anesthésistes lors d'une anesthésie d'urgence (IR 0,69)
• utilisation d'antagonistes de myorelaxants et/ou d'opioïdes (IC 0,1 et 0,29).

En comparant l'analgésie postopératoire opioïde (IC 0,16), l'analgésie postopératoire avec des anesthésiques locaux (IC 0,06) ou une combinaison d'anesthésiques locaux et d'opioïdes (IC 0,325) avec une période postopératoire sans analgésie du tout, une diminution de la mortalité a été notée dans le premier cas. .

Ainsi, la mortalité anesthésique chez les patients sans maladies systémiques significatives reste faible - 0,4 pour 100 000 procédures. Il existe cependant une augmentation significative du risque de décès chez les patients présentant des comorbidités graves (ASA III : 27 pour 100 000 et ASA IV : 55 pour 100 000). Le taux de mortalité global est de 0,69 pour 100 000 événements d'anesthésie. Selon les données de l'Office fédéral allemand de la statistique, la proportion de patients de plus de 65 ans parmi tous les patients admis pour une intervention chirurgicale est passée de 38,8 % (4,7 millions d'opérations) en 2005 à 40,9 % (5,9 millions d'opérations) en 2005. 2009 (total nombre de transactions en 2005 : n = 12,1 millions, 2009 : n = 14,4 millions) (www.gbe-bund.de).

En termes purement numériques, la mortalité anesthésique a de nouveau augmenté. Cependant, la raison de cette augmentation n’est pas une diminution de la qualité des services d’anesthésiologie, mais une augmentation de la proportion de patients opérés qui sont plus âgés ou souffrent de multiples maladies concomitantes.

Il existe plusieurs raisons:

Aujourd'hui, les interventions chirurgicales chez ces patients sont tout à fait typiques ; même si dans le passé, de multiples comorbidités représentaient souvent un obstacle insurmontable.

Le nombre d’interventions chirurgicales extrêmement invasives a augmenté, ce qui était auparavant inimaginable

Complications de l'anesthésie générale

Le risque d'aspiration pendant une anesthésie générale est resté inchangé depuis des décennies, allant de 1 sur 2 000 à 1 sur 3 000 procédures ; Les femmes enceintes après le deuxième trimestre courent un risque légèrement plus élevé, environ 1 sur 1 000 (9,10). Bien que des études récentes aient montré une diminution de l'incidence des aspirations chez les femmes enceintes (8). Heureusement, le taux de mortalité par aspiration broncho-pulmonaire est faible et la redoutable pneumopathie acide (syndrome de Mendelssohn - pneumopathie chimique, bronchospasme massif, altération significative des échanges gazeux, environ 8 % de toutes les aspirations, mortalité environ 3 %) est assez rare.

Il semble qu'une pression sur le cartilage cricoïde, comme on nous l'a appris jusqu'à présent, n'empêche pas l'aspiration. peu susceptible d’empêcher l’aspiration. Bien que l'administration d'antiacides, d'antagonistes H 2 et d'inhibiteurs de la pompe à protons réduise le risque d'aspiration du contenu gastrique avec un pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Les preuves actuelles suggèrent qu’une petite exception à la règle du « rien par voie orale » (éviter tout, même l’eau propre, 2 heures avant le début de l’anesthésie) n’augmente pas le risque d’aspiration (11).

De nombreux patients craignent un réveil peropératoire : si le patient se souvient des événements survenus pendant l'intervention chirurgicale, cela peut entraîner des problèmes psychologiques chroniques (10). Le risque de réveil est de 0,1 à 0,15 %, il augmente chez les jeunes filles, ainsi que chez les patientes cardiaques et obstétricales, s'élevant à 0,26 % (12,13). Le risque de développer des troubles neuropsychologiques à long terme suite à un réveil peropératoire varie de 10 à 33 % (11). On pense que le phénomène d'éveil n'est pas si dangereux s'il n'est pas accompagné de douleur (11). Une anesthésie suffisamment profonde et l’utilisation de relaxants musculaires peuvent aider à éviter le réveil.

Les relaxants musculaires sont un élément indépendant de la pratique anesthésiologique. Ils facilitent l'intubation trachéale et améliorent les conditions de travail du chirurgien lors des interventions abdominales et endoprothétiques, notamment en chirurgie d'urgence. Arbous et al (7) ont estimé statistiquement que l'utilisation d'antagonistes myorelaxants en fin d'intervention chirurgicale peut contribuer à réduire la mortalité. Cela nous permet de tirer une conclusion indirecte selon laquelle la curarisation résiduelle dans la période postopératoire affecte négativement le résultat de l'intervention.

Le risque de complications pulmonaires postopératoires est associé à :

Âge croissant

Augmenter la durée de l'opération

Opérations sur les organes abdominaux

Utilisation du pancuronium, un relaxant musculaire à libération prolongée

Relaxation musculaire profonde (12).

Complications de l'anesthésie régionale

Ces dernières années, l'anesthésie régionale est devenue une partie très importante de l'anesthésie. L'utilisation de l'anesthésie régionale pour l'analgésie peropératoire et le soulagement de la douleur postopératoire a joué un rôle énorme puisqu'il a été prouvé qu'un blocage régional prolongé fournit l'analgésie la plus efficace après la chirurgie (13, 14).

Mais malgré cela, lors de la détermination des indications des procédures d'anesthésie régionale, il est nécessaire de garder à l'esprit les complications possibles : lésions nerveuses et paraplégie après des blocs centraux, ainsi que complications infectieuses. De plus, de nombreuses interventions chirurgicales ne peuvent pas être réalisées en utilisant uniquement la composante régionale et une anesthésie générale est nécessaire.

La complication la plus grave associée au blocage central (neuraxial) est la paraplégie permanente. L'incidence estimée à partir d'études rétrospectives est de 1 sur 150 000 à 220 000 procédures, ce qui est légèrement inférieur aux études récentes (15,16). Une étude portant sur plus de 1,7 million de patientes a révélé que le risque de développer un hématome épidural est de 1 sur 200 000 procédures en pratique obstétricale et de 1 sur 3 600 en chirurgie orthopédique chez la femme. Le risque moyen est de 1 procédure sur 10 300 (14). Une autre étude sur un seul site portant sur 14 228 péridurales a révélé un risque d'hématome de 1 procédure sur 4 741, les hématomes épiduraux ne survenant qu'après une ponction lombaire. Bien qu’aucun des patients n’ait présenté de dommages neurologiques permanents (13). Une publication de 2009 a estimé le risque de paraplégie à long terme ou de décès par blocage neuraxial entre 0,7 et 1,8 pour 100 000 procédures. Les deux tiers des paraplégies sont transitoires (15). Une anesthésie péridurale prolongée nécessite une surveillance neurologique constante, car un diagnostic précoce et une intervention immédiate (laminectomie) peuvent prévenir des dommages neurologiques à long terme. Une vaste revue de 32 études réalisées entre 1995 et 2005 a analysé les complications neurologiques après une anesthésie régionale (16). L'analyse cite le risque de neuropathie après une anesthésie rachidienne à 3,8 pour 10 000 procédures, et pour une anesthésie péridurale à 2,19 pour 10 000. De plus, pour la rachianesthésie, le risque de problèmes neurologiques permanents, selon diverses études, varie de 0 à 4,2 pour 10 000 procédures. pour l'anesthésie péridurale de 0 à 7,7 pour 10 000.

Les facteurs de risque suivants pour la formation d'un hématome épidural ont également été identifiés :

Prendre des anticoagulants

Coagulopathies

Femelle

Âge > 50 ans

Chirurgies orthopédiques

Spondylarthrite ankylosante

Insuffisance rénale

Grand nombre de piqûres et de mouvements de cathéter (17).

Pour réduire le risque de formation d’hématome épidural, il est recommandé de respecter des directives strictes en matière d’anticoagulants dans la pratique de l’anesthésie régionale (18).

Un déficit neurologique transitoire après un bloc nerveux périphérique survient dans 2,84 cas pour 100 interventions (bloc interscalénique), 1,48 pour 100 (bloc axillaire) et 0,34 pour 100 (bloc nerveux fémoral) (16). Dans 16 études examinant les complications neurologiques après des blocs périphériques, un seul cas de neuropathie permanente a été rapporté.

Les complications infectieuses constituent un autre risque inhérent aux techniques d'anesthésie régionale prolongée par cathéter. La gravité va d'une légère infection locale à un abcès péridural. La Société allemande pour une anesthésie régionale sûre, formée par la Société allemande des anesthésiologistes et réanimateurs, ainsi que l'Association professionnelle allemande des anesthésiologistes, sur la base d'une documentation standardisée uniforme, a calculé le risque de complications infectieuses des techniques de cathéter. Au total, 8 781 procédures de cathéter (22 112 jours de cathéter) ont été étudiées (19). Parmi celles-ci, 5 057 sont des techniques neuraxiales et 3 724 sont des techniques par cathéter périphérique. Au total, 4 complications infectieuses graves, 15 modérées et 128 légères ont été enregistrées. Les techniques neuraxiales se sont avérées associées à un risque d'infection plus élevé que les techniques périphériques (2,7 % contre 1,3 %).

De plus, les facteurs de risque sont :

Plusieurs piqûres cutanées au lieu d'une (4,1 % contre 1,6 %)

Durée pendant laquelle le cathéter est en place

Mauvais état général du patient.

L'utilisation périopératoire d'antibiotiques ou le diabète sucré n'étaient pas associés à une incidence accrue de complications infectieuses.

Anesthésie et résultat

Bien que nous ayons montré que la mortalité anesthésique est encore très faible, une étude portant sur 1064 patients a montré que la mortalité périopératoire globale au cours de la première année est très élevée (20). Les chercheurs ont découvert que 5,5 % des patients décèdent au cours de la première année suivant une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale, et chez les patients de plus de 65 ans, ce pourcentage s'élève à 10,3 %. Le décès au cours de la première année après la chirurgie est dans la plupart des cas associé à des maladies concomitantes existantes, mais une anesthésie profonde articulaire et une faible pression systolique peropératoire (inférieure à 80 mmHg) sont des facteurs indépendants qui augmentent considérablement la mortalité. Déjà en 2003, le développement du concept de chirurgie « convoyeuse » (chirurgie accélérée) attirait l'attention sur le fait que l'anesthésie joue un rôle important dans la récupération postopératoire du patient (21).

Les mesures anesthésiques pouvant réduire l'intensité du traitement postopératoire sont :

Northermie pendant la chirurgie

Thérapie liquidienne adéquate

Analgésie

Réduire les facteurs de stress post-traumatique

Mobilisation précoce

Réduction de la parésie intestinale postopératoire

Réduction des nausées et vomissements postopératoires

Tous ces objectifs peuvent être atteints grâce à l’anesthésie péridurale thoracique dans le cadre de l’anesthésie générale. Une analyse rétrospective de 12 817 patients (Medicare) a montré que cette approche réduit significativement la morbidité et la mortalité après colectomie. Sans anesthésie péridurale, le taux de mortalité à 7 jours était de 26,79 pour 1 000 opérations, et avec l'introduction d'un composant péridural dans l'anesthésie, de seulement 9,3 pour 1 000 (IR 0,35, intervalle de confiance 0,21-0,59) (22).

Moyens d'augmenter la sécurité de l'anesthésie

Hardman et Moppett, dans leur article « L’erreur est humaine », ont écrit : « Les erreurs sont une partie inévitable de l’anesthésie. Un anesthésiste est une personne et les humains font des erreurs » (17). C'est pourquoi, malgré la baisse continue de la mortalité anesthésique, il reste nécessaire d'améliorer la sécurité des patients pendant l'anesthésie. L'adoption de la Déclaration d'Helsinki sur la sécurité des patients en anesthésiologie par le Conseil européen d'anesthésiologie et la Société européenne d'anesthésiologie n'est qu'un pas dans la bonne direction (23). Cette déclaration oblige tous les centres médicaux qui dispensent des soins d'anesthésie à prendre les mesures prescrites pour améliorer la sécurité des patients pendant l'anesthésie.

L’un des principaux points de développement est l’optimisation de l’éducation et de la formation des anesthésiologistes (18). De plus, ils devraient inclure non seulement le développement de compétences spécialisées individuelles, mais également la simulation de situations cliniques à part entière (19,20). De plus, nous considérons qu'il est nécessaire de rappeler à nos lecteurs les exigences minimales établies par le Tribunal fédéral allemand, par exemple, elles ont établi que l'anesthésie doit être réalisée par un anesthésiste, c'est-à-dire un spécialiste ayant suivi une formation spéciale. Il est acceptable que l'anesthésie soit réalisée par un médecin d'une autre spécialité s'il n'y a pas d'autre option et que l'anesthésiologiste est disponible, bien qu'au niveau du contact verbal (24).

Conclusion

Ces dernières années, l'optimisation des processus périopératoires, dans lesquels l'anesthésiologie joue un rôle clé, est devenue une tâche extrêmement importante. Des études récentes ont montré que l'anesthésie peut avoir un impact significatif sur les résultats. L'anesthésie peut également avoir des effets importants sur le système immunitaire (25). D'autres études, notamment des études prospectives portant sur un plus grand nombre de participants, sont nécessaires pour établir plus pleinement ce rôle.

Par ailleurs, on peut affirmer que la mortalité anesthésique chez les patients sans comorbidités graves reste très faible. Cependant, l'augmentation du nombre de patients âgés opérés et de patients présentant de graves comorbidités chez lesquels la chirurgie était auparavant considérée comme impensable, ainsi que la réalisation de nouveaux types d'opérations qui étaient impossibles dans le passé, ont conduit à une augmentation des besoins anesthésiques. mortalité en termes numériques.

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L'algorithme d'intubation trachéale (algorithme d'intubation des voies respiratoires difficiles) recommandé par l'ASA :
1. L’anesthésiste doit avoir stratégie préformulée avec une intubation trachéale difficile. L'organigramme de l'anesthésiste présenté ci-dessous est une stratégie recommandée, qui dépendra, en partie, de l'intervention chirurgicale envisagée, de l'état du patient ainsi que des compétences et préférences de l'anesthésiologiste.
Stratégie recommandée pour une intubation trachéale difficile :
Estimation de la probabilité d'occurrence six problèmes cliniques , qui peut être individuellement ou en combinaison : 1) Difficulté avec la coopération ou l’observance du patient 2) ventilation difficile au masque 3) problème des voies respiratoires supérieures 4) laryngoscopie complexe 5) intubation difficile et 6) accès chirurgical difficile aux voies respiratoires.
Prise en compte des avantages relatifs entre les options cliniques pour résoudre le problème : 1) intubation consciente ou intubation après induction de l'anesthésie ? 2) méthodes non invasives ou invasives (c.-à-d. approches chirurgicales ou transcutanées des voies respiratoires) ? 3) La vidéo-laryngoscopie comme approche principale de l'intubation trachéale ? 4) préservation de la ventilation spontanée ou son arrêt ?
Identifier votre approche préférée : 1) intubation consciente 2) peut être facilement ventilé mais difficile à intuber 3) une situation potentiellement mortelle dans laquelle ni la ventilation ni l'intubation ne sont possibles.
Rechercher des alternatives , qui peut être utilisé si le principal ne fonctionne pas ou n'est pas réalisable.
Patient peu coopératif , peut limiter les options difficiles de gestion des voies respiratoires, en particulier celles qui impliquent une intubation trachéale éveillée ;
Résoudre les voies respiratoires difficiles chez les patients qui refusent de coopérer avec l'anesthésiste, une approche différente peut être nécessaire (par exemple, tenter une intubation après l'induction de l'anesthésie), qui ne peut être considérée comme la principale option pour résoudre le problème.
Réaliser une intervention chirurgicale sous anesthésie locale ou régionale peut être une alternative à l'intubation trachéale, mais cette approche ne représente pas une solution définitive au problème des voies respiratoires difficiles et n'élimine pas la nécessité d'une stratégie d'intubation des voies respiratoires difficile ;
Confirmation de l'intubation trachéale en utilisant la capnographie ou la surveillance du dioxyde de carbone expiratoire.

Algorithme d'intubation trachéale a été développé par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2013 et recommandé pour une utilisation pratique.

NORMES ASA POUR LA SURVEILLANCE ANESTHÉTIQUE

Approuvé par la Chambre des délégués de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) le 21 octobre 1986, tel que modifié le 28 octobre 2015.

s'appliquent à tous les types d'anesthésie, même si, en cas d'urgence, les mesures appropriées de maintien de la vie priment. Ces normes peuvent être dépassées à tout moment sur décision de l’anesthésiste responsable. Ils visent à améliorer la sécurité des patients, mais ne peuvent garantir aucun résultat précis. Normes de base pour la surveillance anesthésique sujet à révision de temps à autre en fonction du développement de nouvelles technologies et pratiques. Ils sont applicables à l’anesthésie générale et régionale. Cet ensemble de normes aborde uniquement les questions surveillance anesthésique de base , qui est l’une des composantes de l’anesthésie elle-même. Dans certaines circonstances rares ou inhabituelles, aucune de ces méthodes de surveillance peut ne pas être cliniquement pratique, et une utilisation appropriée des méthodes de surveillance décrites peut ne pas détecter d'incidents cliniques indésirables. De brèves interruptions de la surveillance continue peuvent être inévitables. Ces normes ne sont pas destinées à être utilisées en anesthésiologie obstétricale ou en gestion de la douleur.

1. NORME ASAje

Du personnel d'anesthésie qualifié doit être présent dans la salle d'opération pendant l'anesthésie générale, l'anesthésie régionale et pendant les soins d'anesthésie surveillés.

Tâche

Étant donné que l'état du patient évolue rapidement pendant l'anesthésie, un médecin anesthésiste et une infirmière anesthésiste doivent être présents à tout moment pour surveiller l'état du patient et ainsi assurer la sécurité de l'anesthésie. S'il existe un danger direct pour le personnel médical, tel qu'une radiothérapie, une surveillance à distance du patient peut être nécessaire. Dans ce cas, toutes les mesures disponibles doivent être utilisées pour assurer une surveillance anesthésique. Dans le cas où une situation d'urgence nécessite l'absence temporaire de l'anesthésiste chargé de l'anesthésie, la décision de l'anesthésiste dépendra de la comparaison de la situation d'urgence avec l'état du patient pendant l'anesthésie, et s'il décide de quitter la salle d'opération, il devra désigner un anesthésiste temporairement chargé d'administrer l'anesthésie.

1. NORME ASA II

Lors de tout type d'anesthésie, les paramètres suivants doivent être constamment évalués : l'oxygénation, la ventilation, la circulation et la température corporelle du patient.
Oxygénation

Tâche

Assurer une concentration adéquate d’oxygène dans le mélange gazeux inhalé pendant l’anesthésie.

Méthodes

Lors d'une anesthésie générale utilisant un appareil d'anesthésie-respiratoire, la concentration d'oxygène dans le circuit respiratoire doit être mesurée à l'aide d'un analyseur de gaz équipé d'un système d'alarme qui se déclenche lorsque la concentration d'oxygène descend au niveau maximum autorisé.*

Pendant tous les types d'anesthésie, une méthode quantitative d'évaluation de l'oxygénation, telle que l'oxymétrie de pouls, doit être utilisée.* Lorsqu'il utilise un oxymètre de pouls, l'anesthésiologiste doit être capable d'entendre des tonalités de pouls d'intensités variables et des alarmes de désaturation.* Éclairage et accès adéquats. au patient sont nécessaires pour évaluer la couleur de la peau *.

1. VENTILATION

Tâche

Assurer une ventilation adéquate pendant tous les types d’anesthésie.

Méthodes

Pendant l'anesthésie générale, l'adéquation de la ventilation doit être évaluée. Les signes cliniques qualitatifs tels que l'excursion thoracique, l'observation du sac respiratoire et l'auscultation pulmonaire sont utiles. Une surveillance continue du dioxyde de carbone expiré est considérée comme nécessaire, sauf si cela est incompatible avec la procédure ou l'équipement. Une surveillance quantitative du volume de gaz expiré est fortement recommandée.*

Après intubation trachéale ou mise en place d'un masque laryngé, leur position correcte doit être vérifiée par une évaluation clinique ainsi que par une évaluation de la concentration expiratoire de dioxyde de carbone. Le dioxyde de carbone de fin d'expiration doit être analysé en continu tout au long de l'anesthésie à l'aide d'une méthode quantitative (capnographie, capnométrie ou spectroscopie de masse).* Lorsque la capnographie ou la capnométrie est utilisée, une alarme doit être audible pour l'anesthésiologiste.*

Lors de la ventilation mécanique, un dispositif doit être fourni pour détecter la déconnexion des composants du circuit respiratoire. L'appareil doit émettre un signal sonore si son seuil d'alarme est dépassé.

Lors d'une anesthésie régionale (sans sédation) ou d'une anesthésie locale (sans sédation), l'adéquation de la ventilation doit être évaluée par une surveillance continue des signes cliniques qualitatifs. Pendant une sédation modérée ou profonde, l'adéquation de la ventilation doit être évaluée par l'observation continue des signes cliniques qualitatifs et la surveillance du dioxyde de carbone expiré, sauf incohérence avec la procédure ou l'équipement.

1. CIRCULATION

Tâche

Assurer une circulation sanguine adéquate pendant l’anesthésie.

Méthodes

Chaque patient doit bénéficier d'une surveillance ECG continue depuis le début de l'anesthésie jusqu'à son transport depuis la salle d'opération*.

Pendant l'anesthésie, la tension artérielle et la fréquence cardiaque de chaque patient doivent être mesurées au moins toutes les cinq minutes.*

En plus de ce qui précède, au moins une des méthodes suivantes doit être utilisée pendant l'anesthésie générale : palpation du pouls, auscultation des bruits cardiaques, surveillance invasive de la pression artérielle, surveillance du pouls périphérique par ultrasons, ou pléthysmographie ou oxymétrie.

1. TEMPÉRATURE CORPORELLE

Tâche

Maintenir une température corporelle appropriée pendant l'anesthésie.

Méthodes

Pendant l'anesthésie, une surveillance constante de la température corporelle est nécessaire. Si un changement de température corporelle est attendu, il doit être mesuré.

Notez que « périodique » est défini comme « se répétant régulièrement, souvent, dans une séquence constante », tandis que « continu » signifie « continuellement, sans aucune interruption ».

* En cas de circonstances atténuantes, l'anesthésiste responsable peut renoncer aux exigences marquées d'un astérisque (*). Si cela est fait, il est recommandé que ce fait soit indiqué (y compris les raisons) dans une note au dossier médical.

RECOMMANDATIONS ASA LORS DE L'UTILISATION DU PROPOFOL (Diprivan)

Il n'est pas toujours possible de prédire comment un patient particulier réagira à administration de sédatifs . En raison de leur capacité à modifier rapidement et radicalement la profondeur de la sédation/anesthésie et de l'absence d'antagonistes, certains médicaments tels que propofol , nécessitent une attention particulière. Bien que le propofol soit destiné pour une sédation modérée , lors de son utilisation, les patients doivent recevoir des soins similaires à ceux requis pour sédation profonde .

Les membres de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) estiment que la meilleure option est participation d'un anesthésiste à l'observation pour chaque patient pendant l'anesthésie. Cependant, lorsque cela n'est pas possible, administrer du propofol Seul un médecin hautement qualifié et expérimenté devrait être en mesure de sauver* un patient dont le niveau de sédation est devenu plus profond que prévu initialement, c'est-à-dire est entré en état d’anesthésie.**

• Le médecin responsable de l'utilisation sédation/anesthésie , doivent recevoir une formation appropriée pour pouvoir faire face aux complications potentielles résultant de l'utilisation de sédatifs. Il doit avoir des compétences en réanimation et comprendre la pharmacologie des médicaments utilisés. Le médecin doit rester auprès du patient pendant toute la durée du traitement sédatif et rester en état de disponibilité immédiate jusqu'au réveil complet du patient.
• Médecin pratiquant administration de propofolUN , doit être capable d'identifier les troubles des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, ce qui est possible chez un patient entrant en état d'anesthésie, et être capable de porter assistance en cas de complications. Le médecin doit être présent aux côtés du patient pendant toute la procédure et se consacrer exclusivement au suivi du patient.
• À administration de propofol L'état du patient doit être surveillé en permanence. Cela permettra d'évaluer le niveau de conscience et d'identifier également les premiers signes d'hypotension, de bradycardie, d'apnée, d'obstruction des voies respiratoires et/ou de désaturation. La saturation en oxygène du sang, la fréquence cardiaque et la tension artérielle doivent être surveillées à intervalles réguliers et courts. La surveillance du dioxyde de carbone expiré est également recommandée car les mouvements thoraciques ne détectent pas de manière fiable une obstruction des voies respiratoires ou une apnée.
• En plus du matériel de réanimation cardiaque, un équipement adapté à l'âge pour maintenir les voies respiratoires ouvertes, l'oxygénation et la ventilation mécanique doit être disponible.

Dans la section "Avertissements" instructions d'utilisation du propofol (Diprivan®, AstraZeneca) déclare que l’administration de propofol pour la sédation ou l’anesthésie « ne doit être effectuée que par des anesthésiologistes qualifiés qui ne sont pas impliqués dans la procédure chirurgicale/diagnostique ». Le patient doit être sous surveillance constante et les médecins doivent disposer d'équipements de ventilation artificielle, d'enrichissement en oxygène et de réanimation cardio-pulmonaire.

De plus, certains États américains ont des réglementations distinctes concernant l'administration du propofol. Il y a différents avis Quand le propofol doit-il être utilisé pour la sédation ? patients intubés et ventilés dans un état critique.

Des problèmes similaires surviennent lorsque d’autres agents intraveineux, tels que le méthohexital ou l’étomidate, sont utilisés à des fins de sédation. L'administration d'une association de médicaments comprenant des sédatifs et des analgésiques peut augmenter le risque d'effet indésirable.

* Empêcher un patient de devenir plus sédatif que prévu nécessite l'intervention d'un médecin expérimenté capable d'établir les voies respiratoires et d'effectuer une réanimation avancée. Un clinicien qualifié inverse les effets physiologiques négatifs des niveaux de sédation profonds (par exemple, hypoventilation, hypoxie et hypotension) et ramène le patient au niveau de sédation initialement prévu. La poursuite des procédures à un niveau de sédation non planifié est inacceptable.

** La déclaration commune de l'AANA et de l'ASA concernant l'introduction du propofol, datée du 14 avril 2004, indique : « Chaque fois que le propofol est utilisé à des fins de sédation/anesthésie, il ne doit être administré que par des personnes formées en anesthésie générale qui ne participent pas simultanément à des procédures chirurgicales ou diagnostiques. Cette limitation est cohérente avec le libellé du mode d'emploi du propofol. Le non-respect de ces recommandations peut augmenter le risque de blessures graves ou de décès pour le patient.».

Approuvé par l'American Society of Anesthesiologists le 15 octobre 2014

Commentaire

Si l'anesthésiste effectue spinale ou péridurale anesthésie dans des conditions stériles sans aucune interruption du processus, les médicaments sont prescrits immédiatement et tout se passe sous la surveillance directe d'un médecin, le marquage des seringues stériles n'est alors pas nécessaire.

Raisonnement

Probabilité d'introduction l’administration involontaire (non planifiée) de médicament à l’aide d’une seringue non étiquetée est extrêmement faible* si l’anesthésiste effectue une procédure continue et si le médicament est préparé dans des conditions stériles immédiatement avant son utilisation. Marquages peut-être des seringues apporter à la violation de la stérilité , contamination de l'anesthésique ou des aiguilles et/ou retard excessif de la procédure en cas d'urgence. Ceci n’est pas conseillé du point de vue de la sécurité des patients. .

* Complet analyse de données statistiques (Registre national des résultats cliniques d'anesthésie (quatre millions de cas avec un résultat clinique signalé), statistiques de réclamations pour erreurs d'anesthésie (10 000 cas sur 30 ans) et système d'information sur les rapports d'incidents d'anesthésie (1 500 rapports d'incidents depuis 2011) G.)) n'a pas révélé de cas d'administration erronée du médicament en raison d'un marquage incorrect de la seringue lors d'une anesthésie péridurale ou rachidienne.

Approuvé par l'ASA le 17/10/2012

Société américaine des anesthésiologistes L'ASA, en tant qu'organisation de médecins engagés à améliorer la sécurité et la qualité des soins d'anesthésie, estime qu'il est approprié d'exprimer son point de vue sur l'anesthésie régionale. Ce point de vue repose sur l’hypothèse selon laquelle l’objectif le plus important de la prestation de soins d’anesthésie est la sécurité des patients.

L'anesthésiologie sous toutes ses formes, y compris l'anesthésie régionale, fait partie de la pratique médicale. Anesthésie régionale comprend une évaluation diagnostique, la prise en compte des indications et contre-indications, la sélection des médicaments ainsi que les mesures correctives et le traitement en cas de complication. Ainsi, la réalisation réussie d’une anesthésie régionale nécessite des compétences à la fois médicales et techniques.

Le volet médical comprend :

• évaluation préliminaire de l'état du patient;
• élaboration et administration d'un plan d'anesthésie;
• vérifier la disponibilité des composants médicamenteux nécessaires (y compris l'émulsion lipidique) et de l'équipement ;
• surveiller le déroulement de l'administration de l'anesthésique local ou participer personnellement au processus si nécessaire ;
• l'accessibilité physique pour un diagnostic et un traitement immédiats des complications ;
• assurer un suivi post-anesthésiologique.

Technique exigences pour l'anesthésie régionale dépendent de la procédure à effectuer.

Le choix de la méthode d'anesthésie la plus adaptée à un patient donné se fait sur la base d'un avis médical et dépend de la compétence des médecins impliqués dans l'intervention. Idéalement, cela devrait être fait par un anesthésiste professionnel. La décision d'interrompre ou d'annuler une procédure techniquement complexe, de reconnaître les complications et de modifier la stratégie de traitement, qui doit tenir compte de l'état du patient, de l'intervention requise, des risques possibles, des problèmes de consentement et de la capacité à prodiguer des soins appropriés après l'intervention, est la responsabilité du médecin traitant. Résoudre les problèmes les problèmes associés à l’anesthésie régionale devraient idéalement être gérés par un anesthésiste possédant les compétences et les aptitudes nécessaires pour effectuer la procédure de manière sûre et efficace.

DIRECTIVES ASA POUR LE CATHÉTÉRISAGE INTRAVASCULAIRE

Approuvé par l'ASA le 10/06/13

Certains patients subissant une anesthésie pour diverses interventions chirurgicales peuvent nécessite un niveau de surveillance plus précis et sophistiqué conditions du système cardiovasculaire que celles qui peuvent être obtenues à l’aide de méthodes non invasives standards. Un cathéter artériel, un cathéter veineux central et/ou un cathéter de Swan-Ganz peuvent être nécessaires pour obtenir des informations supplémentaires et plus précises nécessaires pour fournir une anesthésie sûre et efficace et maintenir le patient en vie pendant la période périopératoire.

Bien que la position Société américaine d'anesthésiologieV (ASA) est que les données obtenues à partir de ces dispositifs de surveillance invasifs sont importantes pour l'anesthésie, il existe plusieurs questions controversées concernant le placement des cathéters. L'ASA a développé et continue d'affiner son Relative Value Guide®, qui contient les derniers descripteurs complets pour tous les types de services d'anesthésie et est un guide complet sur les questions de tarification et d'assurance maladie. Installation de dispositifs invasifs pour le suivi n’a pas été prise en compte dans ce guide. En fait, les valeurs unitaires de base de nombreux codes d'anesthésie dans lesquels la surveillance invasive est actuellement courante ont été créées avant l'utilisation généralisée des dispositifs invasifs et n'ont jamais été modifiées par la suite. De plus, l’inclusion de valeurs de base supplémentaires pour tenir compte de la surveillance invasive dans certains codes d’anesthésie seulement rendrait l’ensemble du système de notation relative incohérent.

L’installation de moniteurs hémodynamiques invasifs doit être considérée comme un service distinct, car tous les patients subissant la même intervention chirurgicale ne nécessitent pas le même degré de surveillance. Nécessité d’une surveillance invasive déterminé davantage par l’état du patient que par le type d’intervention chirurgicale. Par exemple, la plupart des patients subissant une chirurgie intestinale ne nécessitent pas de surveillance invasive, mais les patients présentant une perte de sang importante pendant la chirurgie ou présentant une maladie cardiovasculaire sous-jacente peuvent nécessiter ce type de surveillance. De même, la plupart des patients ayant subi une endartériectomie carotidienne ont besoin d'un cathéter artériel, mais certains, en meilleure santé que la moyenne, n'en ont pas.

Utilisation de dispositifs de surveillance invasifs :

1. Cathéter artériel (code CPT 36620). Placer un petit cathéter (généralement dans l'artère radiale) et le connecter à un équipement électronique permet une surveillance continue de la tension artérielle du patient. Cette forme de surveillance est souvent nécessaire pour les patients instables opérés pour une pathologie ou un traumatisme intra-abdominal. Les patients qui ont subi une intervention chirurgicale au cœur, aux vaisseaux sanguins, à la colonne vertébrale et au cerveau sont sensibles à des changements fréquents de la pression artérielle. Une surveillance continue aide grandement l'anesthésiologiste à travailler en toute sécurité avec ces patients. Les cathéters artériels constituent également un moyen fiable d'obtenir des échantillons de sang artériel, facilitant ainsi la surveillance appropriée des gaz du sang, de la chimie du sang et des troubles de la coagulation.
2. Cathéter veineux central (code CPT 36555 ou 36556). Utilisé pour le contrôle de la pression artérielle, la réanimation liquidienne ou la perfusion de médicaments. Un cathéter veineux permet à l'anesthésiste de maintenir et/ou d'ajuster correctement le volume sanguin circulant du patient. Cette méthode est conseillée aux patients qui ont perdu des quantités importantes de sang ou de liquide en général au cours d’une intervention chirurgicale. Des indications supplémentaires pour la pose d'un cathéter veineux central sont la nécessité de fournir un moyen fiable d'administrer rapidement de grands volumes de liquide ou de sang, de fournir un accès lorsque l'accès veineux périphérique n'est pas disponible, ou d'administrer certains médicaments qui sont administrés de la manière la plus efficace et la plus sûre. directement dans la circulation veineuse centrale.
3. Cathéter artériel pulmonaire Swan-Ganz (code CPT 93503). Ce cathéter multicanal est inséré par l'une des veines centrales dans le ventricule droit du cœur, d'où il migre avec le flux sanguin vers l'artère pulmonaire. Un cathéter artériel pulmonaire permet de surveiller le fonctionnement du cœur et du système vasculaire. Peut être utilisé pour mesurer le débit cardiaque ainsi que d’autres paramètres cardiovasculaires importants. Le cathéter Swan-Ganz est utilisé chez les patients dont la fonction cardiaque est ou pourrait être altérée avant ou à la suite d'une intervention chirurgicale. De plus, certains cathéters artériels pulmonaires permettent une stimulation temporaire du cœur, ce qui peut être nécessaire chez certains patients présentant un rythme cardiaque anormal.

FACTEUR DE FATIGUE DE L'ANESTHÉSIOLOGUE

De l'état de santé et bien-être anesthésiste Cela dépend directement de sa capacité à assumer ses responsabilités professionnelles et de sa capacité à exposer ses patients à des risques inutiles. Un facteur important à cet égard est garantissant des performances optimales équipe d'anesthésiologistes, ce qui comprend (mais sans s'y limiter) l'élimination de l'effet de la fatigue.

La fatigue peut vous mettre en danger Comment sécurité du patient , ainsi que la santé et le bien-être du médecin. Il s'agit d'une question complexe qui dépend de chaque médecin, du personnel médical impliqué dans les soins aux patients et de la clinique où les soins sont prodigués. Les facteurs qui contribuent à l'accumulation de fatigue comprennent le manque de sommeil, la gravité du ou des patients, le nombre de patients par unité de temps, les conditions de travail dans un établissement médical donné, le stress personnel, l'âge, l'organisation du travail, les changements d'horaire, nombre et durée des pauses, possibilité de bien manger, etc.

De multiples intérêts concurrents empêchent généralement un médecin souffrant de fatigue de se retirer des soins à ses patients. De même, ces intérêts l'empêchent de remettre en question la capacité d'un autre clinicien à agir de manière appropriée lorsqu'il présente des signes de fatigue.

Les équipes d'anesthésiologie devraient travailler au sein de leurs structures organisationnelles pour élaborer et mettre en œuvre des politiques visant à lutter contre la fatigue, qui peut avoir un impact négatif sur la sécurité des patients. Compte tenu de la nature multifactorielle de la fatigue, cette politique devrait être suffisamment flexible pour tenir compte des conditions de travail d'un groupe ou d'un établissement particulier. Les politiques devraient encourager les employés à signaler leur propre fatigue ou les soupçons concernant la fatigue d'un collègue sans crainte de représailles.

La connaissance des conséquences négatives possibles de la fatigue aidera le clinicien à mieux prendre conscience de lui-même et à réagir efficacement à la situation, tant au niveau individuel qu'au niveau du groupe ou de l'organisation. Lors de l’élaboration de politiques visant à lutter contre la fatigue, il peut être utile de consulter les recommandations de sources médicales et non médicales pertinentes.

DIRECTIVES ASA POUR LES EXAMENS ENDOSCOPIQUES

La position de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est la suivante : « Il n’existe aucune circonstance dans laquelle il est acceptable qu’une personne ressente un inconfort émotionnel ou psychologique ou une douleur physique si cela peut être évité en toute sécurité par une intervention médicale. ».

L'anesthésiologie est une discipline distincte dans la pratique médicale. Sa tâche principale consiste à assister les patients lors d'interventions chirurgicales, obstétricales et autres procédures médicales en les induisant dans un état de sommeil narcotique et/ou en réduisant la sensibilité à la douleur et au stress émotionnel.

Thérapeutique procédures endoscopiques habituellement effectué sans anesthésie . Cependant, certaines conditions rendent l'anesthésie nécessaire, même pour des interventions mineures. Des exemples de telles conditions incluent la présence d'un certain nombre de maladies concomitantes, ainsi que des obstacles mentaux ou psychologiques à la coopération avec un médecin. Les patients ayant des antécédents personnels d’échec avec une sédation modérée peuvent également nécessiter une anesthésie.

Des procédures prolongées ou douloureuses peuvent être à l'origine du recours à l'anesthésie. Il s'agit notamment de la biopsie ou de la résection des polypes, de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), de diverses procédures des voies biliaires, de la dilatation intestinale avec ou sans l'utilisation d'un stent, de la résection endoscopique, ainsi que d'autres procédures susceptibles de provoquer une gêne.

Décision sur la nécessité L'anesthésie pour un patient spécifique est déterminée dans le rapport médical. Dans ce cas, tous les facteurs doivent être pris en compte : les risques et bénéfices potentiels, les souhaits du patient lui-même, les exigences ou préférences du médecin effectuant l'intervention principale et la compétence des spécialistes impliqués.

GUIDE ASA POUR L'ANESTHÉSIOLOGIE EXTERNE

Développé par le Comité des soins chirurgicaux ambulatoires. Approuvé par l'American Society of Anesthesiologists (ASA) le 13 octobre 1999, puis modifié le 21 octobre 2009 ; la version finale a été approuvée le 15 octobre 2014.

Ce guide est destiné aux membres de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) qui prodiguent des soins d'anesthésie en milieu ambulatoire (anesthésie ambulatoire). Ces recommandations visant à accroître qualité des soins anesthésiologiques et sécurité des patients ambulatoires . Le respect de ces principes ne peut garantir aucun résultat concret. Ces règles sont soumises à des révisions périodiques pour les maintenir en conformité avec les changements dans les lois fédérales et étatiques et avec les développements de la technologie et de la pratique médicales.

L'ASA constate une demande accrue dans les cabinets médicaux privés (nous parlons principalement de cliniques privées fournissant des services thérapeutiques, dentaires et orthopédiques) pour les spécialistes dans le domaine de l'anesthésie ambulatoire. Par conséquent, les lignes directrices de l'ASA pour l'anesthésie et la chirurgie ambulatoires doivent être utilisées conjointement avec d'autres normes et lignes directrices de pratique.

Il existe des problèmes particuliers que les membres de l’ASA doivent prendre en compte lors de l’utilisation de l’anesthésie en ambulatoire. Contrairement aux hôpitaux de soins aigus et aux établissements de chirurgie ambulatoire agréés, il existe actuellement peu de surveillance du gouvernement fédéral ou local ou des pratiques privées. À cet égard, la pratique médicale privée doit étudier attentivement les questions qui sont considérées comme allant de soi dans les hôpitaux ou les établissements chirurgicaux ambulatoires agréés : gestion et organisation, personnel, formation professionnelle, ainsi que sécurité incendie, procédures d'urgence, intervention d'urgence vers le patient. un autre établissement médical, enregistrant et surveillant l'usage de stupéfiants, etc.

Les membres de l’ASA doivent être sûrs que tout est fait pour garantir la sécurité des patients et réduire les risques et la responsabilité des anesthésistes.

Administration

Qualité de la prestation de service

• L'établissement doit avoir médecin-chef ou organe directeur qui définit la politique et est responsable des activités de l’institution et de ses employés. Le médecin-chef (ou l'organisme directeur) est chargé de s'assurer que l'équipement disponible et la compétence professionnelle du personnel sont adaptés au type de service fourni.
• Les politiques de l'établissement et la liste des services médicaux fournis doivent être documentées et révisées chaque année.
• Le médecin-chef (ou l'organe directeur) doit garantir le respect de toutes les réglementations locales et fédérales.
• Tous les travailleurs médicaux (y compris les infirmières) doit avoir une licence valide ou un certificat pour exercer les fonctions qui leur sont assignées.
• Tout le personnel impliqué dans la fourniture de soins médicaux doit posséder les qualifications nécessaires pour effectuer ce type de service - le niveau d'éducation, de formation professionnelle et d'expérience approprié.
• L'anesthésiste doit travailler en continub sur l'amélioration de la qualité de votre formation professionnelle.
• Le médecin-chef (ou l'instance dirigeante) doit connaître et respecter les droits fondamentaux de ses patients. Ce dernier doit avoir accès à un document écrit décrivant cette politique.

Sécurité

• Les établissements de soins de santé doivent se conformer à toutes les lois, réglementations et politiques fédérales et locales liées à la sécurité incendie, à l'intégrité structurelle des bâtiments, à l'accessibilité aux personnes handicapées, à la sécurité et à la santé au travail et à l'élimination des déchets médicaux et dangereux.
• Les établissements de santé doivent se conformer aux lois et réglementations concernant l’utilisation, le stockage et la comptabilité des stupéfiants.

Soins cliniques

Patient et choix des procédures

• L'anesthésiologiste doit s'assurer que la procédure à effectuer entre dans le cadre de la pratique médicale acceptée et dans les limites des capacités de l'établissement.
• La durée et le degré de complexité de l’intervention doivent laisser au patient le temps de récupérer avant de rentrer chez lui.
• Les patients qui présentent un risque élevé de complications sur le plan médical ou autre doivent être orientés vers un établissement médical approprié pour la procédure.

Observation périopératoire

• L'anesthésiologiste doit respecter les normes de base de préparation, les normes de surveillance de l'anesthésie, les lignes directrices sur la surveillance postopératoire et les lignes directrices pour l'anesthésiologie et la chirurgie ambulatoires, telles qu'actuellement recommandées. Société américaine des anesthésiologistes (ASA) .
• L'anesthésiste doit être directement présent au bloc opératoire pendant l’opération et être en état de disponibilité immédiate jusqu’à la guérison complète du patient.
• Responsabilité de la sortie du patient est à la charge du médecin traitant (thérapeute). Cette décision doit être consignée dans le dossier médical.
• Le personnel formé aux soins de réanimation (par exemple, ACLS, PALS) doit être immédiatement disponible jusqu'à ce que tous les patients soient renvoyés chez eux.

Équipement et surveillance

• Toutes les installations doivent disposer, au minimum, d’une source fiable d’oxygène, d’équipement d’aspiration, de réanimation et de médicaments d’urgence.
• La salle d'opération doit disposer de suffisamment d'espace pour accueillir tout l'équipement et le personnel nécessaires et pour permettre un accès rapide au patient, à l'appareil d'anesthésie (si disponible) et à tous les instruments de surveillance.
• Tout l'équipement doit être inspecté et testé conformément aux spécifications du fabricant.
• Des sources d'énergie de secours doivent être disponibles pour protéger le patient en cas d'urgence.
• Tout endroit où l'anesthésie est administrée doit disposer d'un appareil et d'un équipement d'anesthésie appropriés capables de surveiller l'état du patient conformément aux normes ASA pour la surveillance de l'anesthésie, ainsi que d'une documentation sur la maintenance préventive de routine de l'équipement conformément aux recommandations du fabricant.
• Les établissements de soins de santé qui fournissent des services d’anesthésie aux nourrissons et aux enfants doivent disposer d’équipements d’anesthésie et de réanimation adéquats et adaptés aux petits patients. L’exigence de conformité s’applique également aux médicaments disponibles ici.

Situations d'urgence et transferts de patients

• Tout le personnel de l'installation doit être correctement formé aux procédures d'urgence et régulièrement testé à ce sujet.
• Des instructions doivent être en place sur ce que le personnel doit faire en cas de complications cardio-pulmonaires graves de l'état d'un patient, ainsi que d'autres urgences internes et externes telles qu'un incendie.
• L'établissement de santé doit disposer des médicaments, de l'équipement et des instructions écrites nécessaires en cas de complications liées à l'utilisation de l'anesthésie, comme une crise d'hyperthermie maligne (forme fulminante).
• L'établissement doit disposer d'instructions écrites pour le transport sûr et rapide d'un patient vers un autre établissement de soins de santé si nécessaire pour lui sauver la vie et préserver sa santé.

GUIDE ASA DU MISTÈRE

Les recommandations fournies ici concernant l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale en obstétrique visent à promouvoir une meilleure qualité des soins aux patients et ne peuvent garantir aucun résultat spécifique. Ils sont soumis à des révisions périodiques justifiées par l'évolution de la technologie et de la pratique médicales.

Norme I

Anesthésie neuraxiale ne peut être utilisé que dans les zones où du matériel de réanimation et des médicaments sont disponibles pour traiter les problèmes connexes. L'équipement de réanimation doit inclure, sans s'y limiter, des réserves d'oxygène, une aspiration médicale, du matériel de gestion des voies respiratoires, d'intubation trachéale et de ventilation à pression positive, ainsi que des médicaments et du matériel de réanimation cardio-pulmonaire.

Norme II

Anesthésie neuraxiale doit être effectué par un médecin possédant les qualifications appropriées ou sous la direction médicale d'une telle personne. Le pouvoir d'effectuer des procédures d'anesthésie obstétricale et de gérer les complications associées est accordé au médecin par un comité d'accréditation de l'établissement.

Norme III

Anesthésiques neuraxiaux ne doit pas être administré avant que : 1) le patient n'ait été examiné par un spécialiste qualifié ; et 2) jusqu'à ce qu'un obstétricien bénéficiant de privilèges d'accouchement opératoire (section vaginale ou césarienne) et connaissant les conditions maternelles et fœtales soit disponible pour surveiller le travail et gérer les complications potentielles.

Dans certains cas, un personnel qualifié peut réaliser un premier examen gynécologique. Le médecin responsable des soins obstétricaux de la patiente doit être informé de son état afin qu'il puisse décider d'une stratégie de prise en charge après avoir évalué les risques.

Norme IV

La perfusion intraveineuse doit être débutée avant le début de l’anesthésie neuraxiale et maintenue pendant toute la durée de l’anesthésie.

Norme V

Anesthésie neuraxiale pendant l'accouchement exige que les signes vitaux de la mère et la fréquence cardiaque fœtale soient surveillés et documentés par un professionnel qualifié. Les techniques de surveillance, la fréquence d'enregistrement et la surveillance supplémentaire doivent être sélectionnées en fonction de l'état clinique de la mère et du fœtus et conformément à la politique de l'établissement. Lorsque des blocs neuraxiaux étendus sont prescrits pour un travail compliqué, des normes de base en matière de surveillance anesthésique doivent être appliquées.

Norme VI

Anesthésie neuraxiale , utilisé pour les césariennes, nécessite l'application de normes de base en matière de surveillance anesthésique et la disponibilité d'un médecin bénéficiant de privilèges obstétricaux.

Norme VII

Du personnel qualifié doit être disponible pour assumer la responsabilité de la réanimation néonatale. La tâche principale de l’anesthésiste est de prodiguer des soins à la mère. Si un anesthésiste est également impliqué dans les soins du nouveau-né, le bénéfice pour le bébé doit être mis en balance avec le risque pour la mère.

Norme VIII

Pendant l'anesthésie neuraxiale Jusqu'à ce que l'état post-anesthésique du patient soit satisfaisant et stable, un médecin qualifié pour gérer les complications anesthésiques doit être facilement disponible.

Norme IX

Tous les patients après une anesthésie neuraxiale devrait recevoir des soins post-anesthésiques appropriés. Après une césarienne et/ou un bloc neuraxial majeur, les normes de soins post-anesthésiques de base doivent être appliquées.

Norme X

DIRECTIVES ASA POUR LES SOINS POST-ANCOSTIQUES

Données Normes ASA concernant observation post-anesthésie , visent à améliorer la qualité des soins aux patients, mais ne garantissent aucun résultat précis. Ils peuvent être dépassés sur décision de l’anesthésiste responsable. Ces normes sont soumises à une révision périodique à la lumière des évolutions de la technologie et de la pratique médicales.

Norme I

Tous les patients subissant une anesthésie générale et régionale, ainsi qu'après une anesthésie lors d'une intervention chirurgicale, doivent recevoir des soins postopératoires appropriés.

1. Le patient sous anesthésie doit avoir accès à une salle de réveil dans l’unité de soins intensifs ou à un autre endroit où des soins postopératoires seront prodigués. Une exception ne peut être faite que sur ordre de l’anesthésiste responsable du patient.
2. Les aspects médicaux des soins en unité de soins intensifs (ou unité équivalente) sont régis par des réglementations qui ont été examinées et approuvées par le département américain d'anesthésiologie.
3. L'équipement de l'unité de soins intensifs et son personnel doivent répondre aux exigences des organismes d'accréditation et d'agrément.

Norme II

Lors du transport vers l'unité de soins intensifs, le patient doit être accompagné par un membre de l'équipe d'anesthésie connaissant son état. Pendant le transport, l'état du patient doit être constamment évalué et entretenu.

Norme III

À son arrivée en unité de soins intensifs, l’état du patient doit être réévalué. Un membre de l'équipe d'anesthésiologie qui a accompagné le patient lors du transport fait un rapport verbal à l'infirmière en chef du service.

1. L'état du patient à son arrivée à l'unité de soins intensifs doit être documenté.
2. Les informations sur l'état préopératoire du patient et les interventions chirurgicales/anesthésiques réalisées doivent être communiquées à l'infirmière en chef de l'unité de soins intensifs.
3. Un membre de l'équipe d'anesthésiologie doit demeurer à l'unité de soins intensifs jusqu'à ce que l'infirmière de l'unité assume la responsabilité des soins du patient.

Norme IV

L'état du patient doit être évalué en permanence en unité de soins intensifs.

1. Le patient doit être surveillé en permanence en utilisant des méthodes adaptées à son état. Une attention particulière doit être portée à la surveillance de l'oxygénation, de la ventilation, de la circulation, de la température corporelle et du niveau de conscience. Des méthodes quantitatives d’évaluation de l’oxygénation, telles que l’oxymétrie de pouls, doivent être utilisées pendant la phase initiale de récupération du patient après l’anesthésie et jusqu’à sa guérison complète. Cette règle ne s’applique pas aux patientes de la maternité qui ont reçu une anesthésie locale lors d’un accouchement par voie basse.
2. Un enregistrement écrit précis du séjour du patient dans l'unité de soins intensifs doit être conservé. Il est recommandé d'utiliser un système de notation adapté à chaque patient - à l'admission, à intervalles réguliers et à la sortie.
3. La surveillance médicale générale et la coordination des soins aux patients en réanimation relèvent de la responsabilité de l’anesthésiste.
4. Il est recommandé que l'établissement dispose d'un médecin pour gérer les complications et assurer la réanimation cardio-pulmonaire des patients de l'unité de soins intensifs.

Norme V

Le médecin est responsable de la sortie du patient de l'unité de soins intensifs.

1. Les critères selon lesquels un patient peut être considéré apte à sortir du service doivent être approuvés par le service d'anesthésiologie et le personnel médical de l'hôpital. Ceux-ci peuvent varier selon que le patient est transféré dans une division hospitalière ordinaire, dans un hôpital de courte durée ou à domicile.
2. En l'absence du médecin de sortie, l'infirmière de l'USI détermine que le patient répond aux critères de sortie. Le nom du médecin qui assume la responsabilité du congé doit être consigné dans le dossier médical.

Sédation minimale (anxiolyse)- Il s'agit d'un état médicinal dans lequel le patient répond normalement aux commandes vocales. Les fonctions cognitives et la coordination des mouvements peuvent être altérées, mais les paramètres respiratoires et hémodynamiques restent inchangés.

Sédation/analgésie modérée– dépression de conscience provoquée par l’action d’agents pharmacologiques, dans laquelle le patient répond délibérément** à des commandes vocales ou à des commandes vocales accompagnées d’une légère stimulation tactile. Un fonctionnement adéquat du système cardiovasculaire et une respiration spontanée sont maintenus.

Sédation/analgésie profonde- dépression de conscience d'origine médicamenteuse dans laquelle le patient ne peut pas être facilement réveillé, mais réagit néanmoins délibérément** à des stimulations répétées ou douloureuses. Les voies respiratoires peuvent être compromises, entraînant une respiration spontanée insuffisante. Le fonctionnement du système cardiovasculaire reste généralement normal.

Anesthésie générale– une affection provoquée par l’action de médicaments pharmacologiques, caractérisée par une perte totale de conscience. Le patient dans cet état ne répond même pas à une stimulation douloureuse. La capacité de respirer de manière autonome est souvent altérée. En raison d'une dépression respiratoire, le patient peut avoir besoin d'une ventilation artificielle. Le fonctionnement du système cardiovasculaire peut également être altéré.

Changer la profondeur de la sédation se produit de manière continue et uniforme, il n'est donc pas toujours possible de prédire la réaction d'un patient particulier à un médicament particulier. Il s’ensuit qu’un médecin envisageant d’atteindre un niveau donné de sédation chez son patient devrait être capable de le sauver*** si le niveau de sédation devient plus profond que prévu initialement. Par exemple, un médecin administrant une sédation/analgésie modérée devrait être capable de sauver*** un patient qui entre dans un état de sédation/analgésie profonde, et un médecin qui programme une sédation/analgésie profonde devrait être capable de sauver*** un patient qui entre dans un état de sédation/analgésie profonde. état d'anesthésie générale.

* La surveillance de l'anesthésie ne décrit pas la profondeur de la sédation, mais plutôt « un service d'anesthésie spécifique dans lequel un anesthésiste est impliqué dans la prise en charge d'un patient subissant une procédure diagnostique ou thérapeutique ».

*Une réponse réflexe à une stimulation douloureuse n’est pas considérée comme une réponse dirigée vers un objectif.

*** Un médecin expérimenté dans la gestion des voies respiratoires et les soins avancés de réanimation peut aider à prévenir un niveau de sédation plus profond que prévu. Un médecin qualifié est capable de corriger les effets physiologiques négatifs d'un niveau de sédation plus profond que celui initialement prévu (par exemple, hypoventilation, hypoxie et hypotension) et de ramener le patient au niveau de sédation initialement prévu. Poursuivre la procédure à un niveau de sédation involontaire est inacceptable.

Classer les patients opérés sous conditions anesthésie, plusieurs échelles ont été développées.

Les systèmes les plus utilisés Balances ASA Et Balances CEPOD.

Échelle de l'Association américaine des anesthésiologistes (Association américaine des anesthésistes - COMME UN.) repose sur la répartition subjective des patients en catégories représentées par cinq sous-groupes, en fonction de la correspondance entre la gravité de l’état du patient et l’étendue de l’intervention prévue. Le système a été développé COMME UN. en 1941 à des fins d'analyse statistique rétrospective des dossiers hospitaliers. Depuis son introduction, l'échelle a été révisée à plusieurs reprises et comprend désormais également un indice supplémentaire « E », indiquant le caractère d'urgence de l'intervention.

Échelle ASA : critères

Classement ASA ne fait pas d'ajustements en fonction du sexe, de l'âge, du poids du patient, de conditions telles que la grossesse, ne reflète pas la nature de l'intervention prévue, l'anesthésie, les qualifications du chirurgien opératoire et de l'anesthésiste, la qualité de la préparation préopératoire et la disponibilité des fonds pour la prise en charge postopératoire du patient. Le système ne prédit pas le risque pour un patient individuel ou un type de chirurgie. La condition physique de base étant un facteur pronostique important pour la survie postopératoire, Score ASA montre une certaine corrélation avec le résultat. En raison de sa simplicité et de son accessibilité, la classification ASA est largement utilisée dans le bilan préopératoire et constitue un moyen d'audit simple.

Résultats de l'utilisation des échelles ASA et CEPOD

Au Royaume-Uni, l'état des patients est évalué selon Échelle ASA Et Échelle CEPOD. Ces dernières permettent d'envisager l'intervention du point de vue du risque global, en tenant compte de la nature (urgence) de l'opération. Les systèmes permettent au chirurgien et à l'anesthésiste de caractériser le volume et l'intensité du travail effectué, ce qui peut être utile lors de la réalisation d'un audit. Les études sur les résultats périopératoires ont largement utilisé ces scores pour décrire les populations chirurgicales.

Littérature:

1. Anon. Nouvelle classification de l'état physique. Anesthésiologie 1963 ; 24:111
2. Buck N, Devlin HB et Lunn JN. Le rapport d'une enquête confidentielle sur les décès périopératoires. Le Nuffield Provincial Hospitals Trust et le Kings Fund, Londres (1987)