Principales indications des antibiotiques prophylactiques. Prophylaxie antibiotique en chirurgie. reproduction, passant d'opportuniste à

"Tout médicament, mais surtout

chimiothérapie (antibiotique), si non indiquée,

c'est contre-indiqué."

V.G. Bochorishvili

Les agents antibactériens sont utilisés depuis longtemps, de manière persistante et systématique

utilisé dans le traitement du croup viral. Base théorique

sert de tactique thérapeutique similaire, ne provoque pas

objections significatives à l'affirmation selon laquelle dans le contexte des ARVI et

processus inflammatoire local au niveau du larynx et de la trachée,

il y a une activation importante de la flore bactérienne.

La conséquence est évidente : une forte probabilité d'infection bactérienne

complications, notamment la pneumonie. Données littéraires

dissiper tout dernier doute à ce sujet, puisque

rapporte que des complications bactériennes ont été identifiées dans 15 à 80 %

les patients sont très, très courants.

La situation dans les établissements médicaux autour

prescription prophylactique de médicaments antibactériens, non

uniquement avec le croup viral en particulier, mais aussi avec les ARVI en général,

représente une situation typique quand je suis sorti théoriquement

déclaration correcte, des déclarations absolument incorrectes suivent.

des actions pratiques.

En parfaite santé, les voies respiratoires,

surtout la cavité buccale et le nasopharynx, loin de

stérile. Les micro-organismes qui les habitent sont capables de

pendant de nombreuses années pour coexister pacifiquement en tant qu'ami avec

ami, et avec le macroorganisme. Établi

les associations microbiennes sont caractérisées par l'état

équilibre relatif maintenu :

a) facteurs de protection non spécifiques ;

b) concurrence intra-associative constante.

Chaque microbe a ses propres antagonistes, et

donc la destruction d'un des membres de la communauté

conduira inévitablement au fait que son naturel

les concurrents auront d'excellentes opportunités pour

reproduction, passant d'opportuniste à

mortel.

Les antibiotiques dans cet aspect sont une arme à double tranchant,

capable de retourner ses effets contre le patient.

Illustrons cela par l’exemple suivant, purement théorique.

Il existe 3 principaux agents pathogènes bactériens dans le nasopharynx

infections respiratoires : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque.

La pénicilline que nous avons prescrite est, en règle générale, très efficace

par rapport aux deux premiers, mais n'a pratiquement aucun effet sur

staphylocoque La question est de savoir si dans ce cas cela va diminuer

la possibilité d'une pneumonie à staphylocoques semble rhétorique.

Utilisons l'oxacilline, qui agit sur ces 3 éléments

micro-organisme - l'activation des bactéries à Gram négatif ne

vous fera attendre. Ajoutons de la gentamicine, mais elle y est résistante

une baguette sera certainement trouvée, sans parler de la perspective

candidose et dysbiose intestinale. Tu peux continuer longtemps,

mais la pneumonie causée par une flore résistante aux antibiotiques deviendra

un résultat naturel d’une telle « prévention ». Prendre en compte

la capacité des antibiotiques à supprimer les facteurs non spécifiques

protection et immunogenèse, les résultats s’expliquent facilement

des centaines d'études scientifiques et d'observations pratiques,

indiquant que antibiothérapie prophylactique

dans le contexte des ARVI, non seulement cela n'entraîne pas une diminution du nombre

complications bactériennes, mais au contraire plusieurs fois

augmente leur probabilité .

Il est extrêmement important de souligner que toute référence aux premiers

les pathologies infantiles ou de fond sont absolument intenables.

Première moitié de la vie, pathologie de la grossesse et de l'accouchement,

alimentation artificielle, diathèse, malformations cardiaques,

encéphalopathie, malnutrition, etc. et ainsi de suite. - représenter

conditions pour lesquelles une antibiothérapie prophylactique

beaucoup plus dangereux, puisque la capacité d'un affaibli

corps à résister relativement aux agressions pharmacologiques

petit.

Les partisans de l’utilisation préventive des antibactériens

médicaments, ne limitent pas leurs arguments aux seules références à

"activation de la flore bactérienne". Comme l'un des principaux

arguments en faveur de la chimiothérapie préventive,

le fait même de l'hospitalisation est pris en compte. Le besoin de plus

Un examen détaillé de cette question est évident.

Personne ne doute que les locaux du patient

l'enfant à l'hôpital, augmente considérablement le risque de contamination bactérienne

infection. Le danger accru repose, en premier lieu, sur

contact avec d'autres enfants, et d'autre part, pathogène hospitalier

Flore. Ce qui est caractéristique de ces deux raisons, c'est que la source

une éventuelle infection n’est pas « la leur » pour l’enfant, mais

habitant moins habituel des voies respiratoires. Dans le premier cas,

l'agent infectieux bactérien a la possibilité de

développement grâce à la communication des enfants entre eux, dans le second - dans

une conséquence du contact avec « l'environnement » - l'air de la pièce, les mains

personnel, matériel médical, ustensiles, etc. Prendre en compte

ci-dessus, la volonté de protéger l'enfant semble tout à fait

justifié. Cependant, cette « justification » repose sur

exclusivement, les émotions et la logique n'ont aucun rapport.

En principe, 2 options sont possibles.

1. La source de l’infection suspectée est inconnue.

Autrement dit, nous n'avons aucune idée de quoi exactement

la flore bactérienne est typique d'un hôpital donné ou d'un

colocataire. Alors que prescrire ? Quel moineau

tirer avec un canon ? Mais nous tirons quand même... Nous tuons des étrangers

moineaux, pour que nous soyons ensuite picorés par les nôtres ! Mais un étranger

le staphylocoque s'avère souvent moins dangereux que

propre klebsiella.

2. La source de l’infection suspectée est connue à l’avance.

Mais dans ce cas, on ne sait absolument pas pourquoi ils se sont retrouvés dans

des patients atteints de différentes maladies infectieuses dans le même service ? DANS

La prévention d'une telle situation consiste en un triage médical et

diagnostic différentiel, mais certainement pas dans

thérapie antibiotique.

C’est une tout autre affaire lorsqu’il s’agit d’un hôpital spécifique

flore. Si nous savons avec certitude que la majorité des enfants atteints d'infections virales

le croup, hospitalisé en unité de soins intensifs, tombe malade

pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa, sensible à

gentamicine, alors pas de dysbiose ni de perte auditive futures

nous arrêtera avant de prescrire ce médicament. Est-ce efficace ?

protection spécifiée ? Oui, et oui encore, mais seulement par rapport à

l'agent pathogène spécifié. Mais qu’en est-il des autres ? C'est exactement ce que

se trouve la réponse à la question principale sur la faisabilité

prophylaxie antibiotique : je peux, et avec beaucoup de succès, protéger

1organisme de n'importe quel micro-organisme, mais bloque l'ensemble

1 spectre de sources probables d’infection bactérienne

1pratiquement irréaliste.

Si dans un compartiment il y a un semis constant

flore pathogène, alors une question raisonnable se pose : la lutte contre

elle devrait être menée au niveau de l'enquête, sans influencer

pour une raison?!

Pas de thérapie antibactérienne, mais une observance stricte

régime sanitaire et hygiénique, examen des salariés,

réparations dans les délais, contrôle bactériologique constant !

L’usage déraisonnable des antibiotiques est

un phénomène social général extrêmement dangereux qui contribue à

sélection de micro-organismes résistants. D'ailleurs, nous avons déjà

l'a illustré en mentionnant la pénicilline, qui ne fonctionne pas

pour le staphylocoque.

Même si l'on admet l'évidence du fait que pour mettre en œuvre

réparer ou attribuer une chambre séparée au patient de manière significative

plus difficile que de prescrire la même gentamicine, alors même dans ce cas

introduire ce dernier n'a pas de sens, car il est souhaitable

nous n'obtiendrons aucun effet.

L’antibiothérapie semble justifiée lorsque

concerne l'utilisation d'armes bactériologiques, militaires

une intervention chirurgicale ou une épidémie d'infection particulièrement dangereuse, par exemple,

choléra. Mais au quotidien, de vraies activités pratiques

pédiatre, ses effets négatifs sont tellement supérieurs

positif qu’une telle méthode de « traitement »

être considérée comme inacceptable. On ne parle plus de

les antibiotiques coûtent très cher et le nombre de ces derniers est léger

parlant, pas particulièrement génial.

Il convient de souligner une fois de plus que toutes les informations précédentes

concerne exclusivement un usage préventif (!)

médicaments antibactériens. Nil ne faut pas confondre prévention et

La thérapie elle-même est très importante !

Malgré toute l'absence d'ambiguïté des données de la littérature, des

résoudre la question de l’antibiothérapie prophylactique

déterminé, en règle générale, non pas par les idées du médecin sur la façon dont

doivent être traités, mais la position de la direction d'un traitement particulier

établissements. Si le problème est résolu, comme nous aimons

disons « au sommet », alors sa mise en œuvre réelle n’est pas

est confronté à d'importantes difficultés, surtout compte tenu

que les résultats pratiques parlent d'eux-mêmes.

Les problèmes qui surviennent réellement n’ont pas réellement

rien à voir avec la science médicale.

L’attitude des proches de l’enfant face au fait qu’il ait reçu des injections

ne sont pas nécessaires, est de nature très paradoxale. Au lieu de

la joie prévue à cette occasion a lieu, au mieux

cas, surprise. Mère indignée déclarant : « les pilules que je

Je peux le donner à la maison ! » - un phénomène très typique.

Implanté non seulement dans le milieu médical, mais aussi dans la société

en général, des stéréotypes selon lesquels, dans chaque

l'armoire à pharmacie à domicile contient de l'étazol et de l'ampicilline, activement

utilisé pour tout nez qui coule, affectera le

relation entre les proches d'un enfant malade et son médecin traitant

En refusant d'utiliser des antibiotiques prophylactiques,

nous sommes arrivés au point où la part du lion du temps de travail est devenue

avoir des conversations avec les parents expliquant l'exactitude de

une telle décision. Cependant, à la suite de telles conversations, il arrive souvent

on entend la question : " Docteur, dites la vérité. Si vous n'avez pas

médicaments, alors nous les obtiendrons. » Dans une telle situation, exclusivement

il est utile d'exposer des étagères remplies d'antibiotiques,

qui a un effet calmant prononcé.

Il y a un autre aspect « négatif » au refus

antibiothérapie prophylactique. Dans la planification et

l'organisation des soins médicaux, il y a eu un profond

conviction que l'établissement de santé fonctionne bien

seulement lorsque le nombre de lits déployés est constamment égal

le nombre de patients couchés dans ces lits. Autorités gouvernementales

ont fait un montant exceptionnel pour résoudre la question du total

remplir tous les lits disponibles, développer pour chacun

C'est là que réside le problème très important : essayez

garder un enfant atteint d'ARVI sur ce même lit pendant 7 heures

jours sans lui faire d'injections ! Quoi de plus étonnant qu'un médecin,

intéressé à prolonger la durée du séjour du patient dans

hôpital!

Il est plus raisonnable d’envisager ces problèmes à travers le prisme

éthique, moralité, notions de devoir, obéissance à la loi, etc.

La synthèse purement médicale du chapitre consacré aux problématiques

un traitement antibiotique préventif doit être

une conclusion sans équivoque quant à son caractère inapproprié.

INTRODUCTION

L'importance exceptionnelle des complications purulentes postopératoires oblige les chirurgiens à rechercher des moyens rationnels pour les prévenir. Il a été établi que même avec le respect le plus strict des conditions d'asepsie dans les salles d'opération et les vestiaires, la contamination bactérienne d'une plaie chirurgicale ne peut être évitée. L'infection chirurgicale postopératoire doit être considérée comme un facteur conduisant à une aggravation significative de la maladie sous-jacente et de l'évolution de la période postopératoire, comme une circonstance augmentant le risque d'invalidité et comme une raison d'une forte augmentation du coût du traitement du patient.

En général, le chirurgien doit comprendre que la prophylaxie antibiotique vise à réduire (et non à zéro !) le risque de contamination de la plaie chirurgicale par des micro-organismes pathogènes et à empêcher leur prolifération ultérieure. Selon la définition du Comité antimicrobien de l'American Surgical Infection Society, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques est leur administration au patient avant la contamination microbienne de la plaie chirurgicale ou le développement d'une infection de la plaie, ainsi qu'en présence de signes de contamination et infection, lorsque la méthode de traitement principale est la chirurgie, tandis que la prescription d'antibiotiques est poursuivie. L'objectif est de minimiser le risque de développer des complications purulentes-septiques postopératoires.

La pathogenèse des complications infectieuses repose sur le degré de contamination de la plaie chirurgicale par des micro-organismes pathogènes. On sait qu'en termes quantitatifs, le niveau critique de microbes « nécessaires » au développement d'une infection chirurgicale est de 10 5 par gramme de tissu, mais il s'agit d'un critère assez variable qui dépend de la résistance des tissus, de la présence de corps étrangers. (implants), et l'utilisation de certaines méthodes d'hémostase (diathermocoagulation), d'auxiliaires chirurgicaux, ainsi que la virulence et la pathogénicité du micro-organisme lui-même.

FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS INFECTIEUSES POSTOPÉRATOIRES
ET INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE

Actuellement, les interventions chirurgicales sont généralement divisées en quatre types, différant par le degré de risque de développer des complications infectieuses.

À "faire le ménage" les opérations, qui comprennent la majorité des opérations planifiées qui n'affectent pas le nasopharynx, le tractus gastro-intestinal, le système génito-urinaire ou les tissus et organes infectés (il s'agit d'interventions orthopédiques et traumatologiques planifiées, de réparations de hernie, de chirurgie cardiovasculaire), le risque de développer des complications infectieuses postopératoires est moins de 2%. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques lors d'interventions « propres » n'est justifiée que dans les cas où le développement d'une infection dans la période postopératoire constitue une menace immédiate pour la vie et la santé du patient. Par exemple, il est conseillé d'utiliser une prophylaxie antibiotique lors de chirurgies cardiaques (PAC, remplacement valvulaire), d'endoprothèses d'articulations des membres, d'opérations sur le système nerveux central et d'hernioplastie avec implantation de matériaux artificiels.

Facteurs de risque pour le développement de postopératoires
complications purulentes-septiques (V. Peris, 1995)

À "propre sous condition" opérations, certaines opérations d'urgence et urgentes, selon d'autres critères inclus dans le groupe « propre » (par exemple, pour une hernie étranglée aux premiers stades de l'étranglement, sans signes d'infection du contenu du sac herniaire, splénectomie pour une hernie fermée lésion abdominale), interventions planifiées sur le tractus gastro-intestinal (résection gastrique, anastomoses biliodigestives et interventions planifiées sur l'intestin grêle), opérations sur le foie et les voies biliaires, cholécystectomie planifiée, opérations urologiques, pulmonaires, gynécologiques planifiées, etc. - le risque de les complications infectieuses varient de 4 à 10 %. La plupart des experts incluent dans ce groupe les opérations pour les hernies inguinales récurrentes et les hernies ventrales postopératoires.

Lors d'opérations pour blessures traumatiques d'organes creux (plaies fermées et pénétrantes) et plaies ouvertes aléatoires, lorsque pas plus de 4 heures se sont écoulées depuis la blessure, les plaies granuleuses nécessitant une fermeture chirurgicale, ainsi que dans les heures qui suivent la perforation des organes gastriques et ulcères duodénaux intestins (sans phénomènes de péritonite) - ce qu'on appelle "pollué", ou opérations contaminées - le risque de complications infectieuses augmente de 10 à 20 %. Dans les cas où, lors d'une intervention chirurgicale « conditionnellement propre », en raison d'erreurs techniques ou pour une autre raison, il se produit une contamination massive de la cavité abdominale et de la plaie chirurgicale par le contenu des intestins, de la vésicule biliaire ou de l'urine, ainsi qu'une violation d'asepsie, alors une telle opération doit également être considérée comme « polluée ». Un facteur de risque important qui rend une intervention chirurgicale contaminée est l'ouverture de la lumière d'un organe creux en présence de bile ou d'urine infectée.

Dans les deuxième et troisième types d'opérations, la prophylaxie antibiotique périopératoire est absolument indiquée, et dans les opérations « conditionnellement propres », l'utilisation d'antibiotiques doit être limitée à cela, et dans les opérations « contaminées », la question de la nécessité d'une antibiothérapie supplémentaire est décidé en fonction de la situation clinique.

La technique d'intervention est d'une grande importance. La violation des règles d'asepsie peut transformer une opération « propre » en une opération « conditionnellement propre » et une opération « conditionnellement propre » en une opération « contaminée ».

D'autre part, les techniques modernes atraumatique et aseptique de résection du gros intestin et d'anastomose permettent de classer en toute confiance les opérations planifiées en coloproctologie comme « conditionnellement propres ».

À "sale" interventions chirurgicales sur des organes et tissus manifestement infectés, en présence d'exsudat purulent, par exemple perforation de la vésicule biliaire enflammée, kystes, parois du tractus gastro-intestinal sur fond de péritonite (péritonite fécale), en cas de lésions traumatiques de l'oropharynx et des organes abdominaux, traités après 4 heures de blessure, le risque d'infection postopératoire de la plaie peut atteindre 40 % ou plus. Après des interventions chirurgicales « sales », une antibiothérapie est indiquée. Cependant, ce ne serait pas une erreur si le patient sur la table d'opération recevait 15 minutes avant le début de l'opération une dose thérapeutique intraveineuse de céphalosporines des générations I-III (selon les indications, en association avec un médicament antianaérobie, pour exemple métronidazole).

En plus de classer les interventions chirurgicales en fonction de la fréquence probable des infections postopératoires, il est également d'usage d'identifier les facteurs de risque de développement de complications infectieuses.

L'échelle existante d'évaluation de l'état du patient avant la chirurgie, proposée par la Société nord-américaine des anesthésiologistes (ASA), permet d'évaluer le risque de développer des complications postopératoires.

Échelle d'évaluation des risques de complications possibles proposée par l'American Association of Anesthesiologists (ASA)

Ainsi, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques est justifiée si :

1. il existe un risque élevé de développer des complications infectieuses postopératoires ;
2. l'infection, malgré le risque de développement relativement faible, constitue une menace immédiate pour la vie et la santé du patient

ÉTIOLOGIE DES COMPLICATIONS SEPTIQUES POSTOPÉRATOIRES

Pour savoir contre quoi lutter, les chirurgiens doivent comprendre le spectre des agents pathogènes provoquant des complications infectieuses postopératoires. En règle générale, la nature polymicrobienne de l'inflammation infectieuse est la plus souvent observée.

DISPOSITIONS DE BASE CONCERNANT L'ANTIBIOPROPHYLAXIE PÉRIOPÉRATIVE EN CHIRURGIE

Actuellement, les dispositions de base suivantes sur la prophylaxie antibiotique des complications infectieuses postopératoires ont été élaborées :

1. le médicament antibactérien doit être administré au plus tôt 1 heure avant le début de l'opération ;
2. la voie d'administration intraveineuse est préférée ;
3. le médicament doit bien pénétrer dans les tissus - zones à risque d'infection ;
4. durée de l'utilisation prophylactique des antibiotiques - pas plus de 24 heures ;
5. si la durée de l'intervention chirurgicale dépasse la demi-vie du médicament utilisé pour la prophylaxie antibiotique et/ou si la perte de sang est supérieure à 1 litre, une dose répétée d'antibiotique doit être administrée sur la table d'opération ;
6. le médicament ne doit pas entrer en interaction médicamenteuse avec des anesthésiques et des relaxants musculaires. À cet égard, il faut se méfier de l'utilisation de la gentamicine pour la prophylaxie antibiotique périopératoire, car elle potentialise le blocage neuromusculaire provoqué par les myorelaxants, ce qui peut avoir les conséquences les plus indésirables pour le patient ; La gentamicine est toujours un antibiotique de réserve et peut être utilisée comme alternative, par exemple chez les patients allergiques aux bêtalactamines.

CHOIX DE L'ANTIBIOTIQUE POUR LA PRÉVENTION PÉRIOPÉRATOIRE

Actuellement, il existe les critères suivants pour choisir un médicament antibactérien pour la prophylaxie périopératoire :

• le médicament doit être actif contre la flore cutanée à Gram positif, principalement les staphylocoques ;
• L'antibiotique, selon son spectre d'activité, doit agir contre d'autres groupes de micro-organismes endogènes qui contaminent la plaie lorsque l'intégrité des organes creux est violée ;
• le médicament doit avoir un effet bactéricide ;
• l'antibiotique doit avoir un coût relativement faible ;
• le médicament ne doit pas provoquer de sélection de micro-organismes résistants ;
• l'antibiotique doit créer des concentrations bactéricides dans les tissus pendant toute la durée de l'intervention chirurgicale ;
• l'antibiotique doit être sans danger pour le patient

Naturellement, lors du choix d'un antibiotique, vous devez tout d'abord vous laisser guider par les données provenant d'études cliniques fondées sur des preuves, contrôlées par placebo ou comparatives. Actuellement, les premières positions sont occupées par les antibiotiques bêta-lactamines, en particulier les céphalosporines des générations I-III et les aminopénicillines protégées par des inhibiteurs. Ces médicaments ont trouvé la plus grande utilité dans la pratique de la prévention périopératoire des complications purulentes-septiques en raison de leur facilité d'utilisation, de leur stabilité aux bêta-lactamases, de leur faible incidence d'effets secondaires et de toxicité, de leur large spectre d'activité et de leur coût relativement faible, c'est-à-dire , faisabilité économique d'utilisation.

Chez les patients présentant une allergie avérée aux antibiotiques bêta-lactamines, des antibiotiques d'autres groupes ont été proposés comme alternative et des schémas thérapeutiques pour leur utilisation ont été développés. Ceux-ci comprennent les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine), les lincosamides (clindamycine), les monobactames (aztréonam), les glycopeptides (vancomycine) et les oxazolidinones (linézolide).

HEURE DE LA PREMIÈRE DOSE

L'objectif principal de la prophylaxie antibiotique est de créer des concentrations bactéricides d'un médicament antibactérien dans les tissus péri-lésionnels, ou source potentielle d'infection, et de les maintenir tout au long de l'agression chirurgicale, ainsi que dans les 3 à 4 heures suivant l'intervention chirurgicale, car cela Cette période est déterminante pour l’adhésion et la prolifération des microbes infectés dans la plaie.

Le moment optimal pour l'administration prophylactique d'un antibiotique est au plus tôt 1 heure avant la chirurgie (incision), car au moment de l'incision, des concentrations adéquates du médicament sont créées dans les tissus.

VOIE D'ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES POUR LA PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE PÉRIOPÉRATOIRE

Après avoir étudié différentes voies d'administration d'antibiotiques pour la prophylaxie périopératoire, les experts sont parvenus à un consensus sur le fait que l'administration intraveineuse est optimale et préférable. Tous les antibiotiques bêta-lactamines se caractérisent par la plus grande activité bactéricide à des concentrations stables dans la lésion, dépassant quatre concentrations minimales inhibitrices (4xMIC) contre les bactéries sensibles. Par conséquent, il serait optimal d’administrer le médicament par perfusion intraveineuse à long terme. Malheureusement, il est parfois tout simplement impossible de prédire la durée de l'opération afin de calculer la dose et le débit de perfusion. Par conséquent, la méthode la plus pratique pour la prophylaxie périopératoire est l’administration intermittente en bolus d’un antibiotique.

TAUX D'ADMINISTRATION D'ANTIBIOTIQUES PENDANT UNE PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE PÉRIOPÉRATOIRE

Selon la littérature, pour la plupart des interventions chirurgicales en chirurgie générale qui se déroulent sans erreurs techniques ni complications, une dose opportune et adéquate de céphalosporine à demi-vie courte, par exemple le céfuroxime (Cefurabol), est tout à fait suffisante pour fournir une protection fiable contre le développement d’une infection de la plaie.

De nombreuses études ont prouvé que l'efficacité optimale des céphalosporines est obtenue avec une exposition LONGUE DURÉE au site d'infection à des concentrations d'antibiotiques 4 fois supérieures aux valeurs minimales inhibitrices de certains agents pathogènes (4xMIC). La tâche du chirurgien est de choisir un schéma d'administration d'antibiotiques dans lequel, dans une source potentielle d'infection, telle qu'une plaie chirurgicale, des concentrations efficaces de médicament supérieures à 4xMIC sont maintenues tout au long de l'agression chirurgicale. Lors d’opérations à long terme, l’utilisation d’une seule dose d’antibiotique ne peut pas résoudre ce problème.

La contamination microbienne atteint un niveau critique au stade final de l'opération - lors de la fermeture de la plaie. La prolongation de l'intervention chirurgicale et/ou l'utilisation d'un antibiotique à demi-vie courte, comme la céfazoline (Nacef), rend la protection du patient inadéquate et nécessite l'administration peropératoire d'une dose supplémentaire du médicament.

En pratique, il existe les moyens suivants pour maintenir les concentrations souhaitées d'antibiotiques bêta-lactamines dans le sérum sanguin et les tissus péri-lésionnels :

• augmenter la dose une fois administrée ;
• utilisez un antibiotique à longue demi-vie, comme le céfotétan ou la ceftriaxone (Ceftriabol) ;
• réduire l'intervalle entre les doses entre les doses principales et supplémentaires du médicament.

La première méthode n’est pas tout à fait adaptée à la pratique de la prophylaxie antibiotique périopératoire : la charge médicamenteuse sur le corps du patient pendant l’intervention chirurgicale est assez importante, et le risque de conséquences indésirables est élevé.

Les deuxième et troisième méthodes sont les plus rationnelles, mais avec la troisième, il est nécessaire de déterminer le moment d'administration d'une dose supplémentaire de l'antibiotique. L'utilisation d'une seule injection préopératoire d'un antibiotique à demi-vie courte n'est justifiée pharmacocinétiquement que pour les opérations dont la durée ne dépasse pas une demi-vie pour un médicament donné. En cas d'intervention prolongée (par exemple plus d'une heure si la céfuroxime est utilisée) - quels que soient la nature et le type d'opérations - on peut s'attendre à une diminution de la protection antibactérienne des tissus de la plaie pendant la période critique, ce qui incite à l'administration peropératoire de une dose supplémentaire du médicament. Il serait absolument justifié d'administrer des doses supplémentaires de l'antibiotique à des intervalles égaux (au moins approximativement) à la demi-vie de l'antibiotique utilisé (pour la céfuroxime et l'amoxicilline/clavulanate - 1 à 1,5 heures, pour la céfoxitine - 1 heure, pour la céfazoline). - 2 heures). L'administration peropératoire est préférable.

Fréquence d'administration peropératoire des médicaments les plus couramment utilisés pour la prophylaxie antibiotique périopératoire
en fonction de leur demi-vie a

FACTEURS DE RISQUE SPÉCIFIQUES DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES POSTOPÉRATOIRES
ET INDICATIONS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE ABDOMINALE

Pour la chirurgie abdominale, en particulier la chirurgie de l'estomac et de l'œsophage, l'utilisation d'anti-H2 et d'autres médicaments qui réduisent le pH du contenu gastrique, les conditions antiacides (gastrite antiacide), la présence de reflux gastro-œsophagien (RGO) et d'achalasie cardiaque sont des facteurs préoccupants. pertinence particulière.

Les interventions antérieures sur les organes abdominaux compliquent dans la plupart des cas considérablement les procédures chirurgicales et peuvent donc être considérées comme un facteur de risque supplémentaire pour le développement de complications infectieuses.

En chirurgie abdominale d'urgence, la fréquence des complications purulentes atteint 23,5 à 71,2 %. D'après V.I. Struchkova et al. (1991), la suppuration des plaies dans l'appendicite catarrhale est observée dans 3 à 18 % des cas, dans l'appendicite destructrice - dans 30 à 40 % et lors des opérations des voies biliaires - dans 9 à 12 %. Lors de l'assistance à un patient pour une hernie inguinale étranglée, une telle opération peut déjà être considérée comme « conditionnellement propre » ou « contaminée », et en cas de phlegmon du sac herniaire - « sale », ce qui nécessite une prophylaxie antibiotique dans les deux premiers cas, et une prophylaxie antibactérienne dans le deuxième traitement.

Lorsqu’une appendicectomie est réalisée pour une appendicite non perforée, non gangreneuse, sans symptômes d’inflammation séreuse locale du péritoine, l’opération est classée « contaminée ». En règle générale, dans ces cas, ils sont limités à une dose d’antibiotique, administrée avant l’intervention chirurgicale ; Plus rarement, une dose supplémentaire du médicament est prescrite après une intervention chirurgicale. En cas d'appendicite phlegmoneuse, avec phénomènes d'inflammation non purulente du péritoine autour de l'appendice (léger épanchement), le risque de développer des complications infectieuses postopératoires augmente, mais en l'absence de perforation de l'appendice, en complément d'une antibioprophylaxie préopératoire. , les antibiotiques sont généralement poursuivis pendant 24 heures, moins souvent - 48 heures après l'intervention.

Lorsqu'un abcès périappendiculaire, une appendicite gangreneuse avec des signes de perforation d'organes sont détectés, le risque de complications infectieuses augmente fortement (opérations « sales »). Une évaluation similaire du risque probable de complications purulentes-septiques postopératoires est possible dans la cholécystite aiguë. En cas d'ulcère gastrique perforé, l'intervention chirurgicale réalisée dans les 4 à 6 premières heures sera « contaminée », et plus tard elle sera « sale ».

Jusqu'à ce que le chirurgien ad oculus ait établi le degré d'endommagement des barrières anatomiques et le stade du processus, il est extrêmement difficile de prédire le type d'opération. Par conséquent, en cas de pathologie abdominale urgente, la prophylaxie antibiotique doit faire partie intégrante de la période pré et peropératoire.

De nombreuses études cliniques comparatives sur de larges populations de patients ont prouvé l'efficacité de l'utilisation prophylactique des antibiotiques dans les interventions endoscopiques et mini-invasives : cholécystectomies laparoscopiques planifiées et cholécystectomies par mini-accès, opérations laparoscopiques planifiées des canaux hépatiques, du pancréas, gastrostomies, résections gastriques, anastomoses biliodigestives, gastro-entériques et interintestinales. L'incidence des complications infectieuses postopératoires diminue en moyenne de 1,7-2,5 à 0,2 %. L'administration préventive d'une ou deux doses de céphalosporines est également indiquée pour les interventions mini-invasives complexes à long terme pour les hernies récurrentes, les opérations laparoscopiques de l'œsophage et de la partie cardiaque de l'estomac (par exemple, l'opération de Geller) et les opérations gastriques pour l'obésité morbide. .

Pour une intervention anticipée à long terme (plus de 2 heures), il est conseillé d'utiliser une céphalosporine à longue demi-vie - la ceftriaxone (Ceftriabol).

CHOIX DU MÉDICAMENT POUR LA PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE EN CHIRURGIE ABDOMINALE

Un rôle décisif dans le développement de complications après des interventions intra-abdominales est joué non seulement par les coques à Gram positif - représentants de la microflore cutanée, mais également par les bactéries aérobies à Gram négatif (principalement les entérobactéries) et, dans certains cas, les anaérobies. .

DURÉE DE L'ADMINISTRATION D'ANTIBIOTIQUES PENDANT LES SOINS PÉRIOPÉRATOIRES
PRÉVENTION ANTIBIOTIQUE EN CHIRURGIE ABDOMINALE

Il a été établi de manière fiable que la prophylaxie antibiotique d'une durée de moins de 48 heures est aussi efficace que les options avec un traitement préventif prolongé, mais il existe un risque de réactions indésirables liées à l'utilisation d'un médicament antibactérien ou d'avoir un impact négatif sur l'environnement du patient, du service ou de l'hôpital. est bien inférieur. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques bien avant l'intervention chirurgicale et pendant plus de 48 heures en période postopératoire entraîne une perturbation de la biocénose gastro-intestinale avec le développement possible d'une surinfection endogène par translocation bactérienne de souches opportunistes à travers le système lymphatique du gros intestin ; de plus, le risque de surinfection chez les patients opérés augmente en raison de la sélection de souches résistantes.

Comme indiqué dans les principales lignes directrices sur la prophylaxie antibiotique périopératoire, lors d'opérations planifiées « propres » et « conditionnellement propres », les concentrations optimales d'antibiotiques dans le sérum et les tissus doivent être maintenues uniquement pendant la période critique - peropératoire - et à ce stade, la prescription de les médicaments antibactériens administrés au patient doivent être limités.

Chez les patients présentant un risque élevé de développer des complications infectieuses postopératoires (par exemple, après une appendicectomie « contaminée », ou lorsqu'une opération « conditionnellement propre » a été réalisée en violation de la technique ou de l'asepsie, ou chez les patients appartenant à des groupes à risque pertinents), il existe raison de poursuivre le traitement antibiotique prophylactique jusqu'à 24 heures. Dans ces situations cliniques, seul le chirurgien opératoire peut évaluer les chances d'évolution favorable de la période postopératoire et choisir le schéma thérapeutique approprié pour l'utilisation de médicaments antibactériens (par exemple, après une intervention chirurgicale, prescrire en plus 2 à 3 doses d'un antibiotique).

L'utilisation d'antibiotiques à demi-vie longue, parmi lesquels la ceftriaxone (Ceftriabol) occupe la première place, soulage significativement le « mal de tête » du chirurgien et optimise la prophylaxie antibiotique périopératoire - une dose administrée avant l'intervention chirurgicale (accompagnée d'une anesthésie d'induction), le la dose du médicament est suffisante pour fournir au patient une protection antibactérienne pendant toute la période d'agression chirurgicale et dans la période postopératoire immédiate.

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2. les antibiotiques en chirurgie. Classement, indications d'utilisation. Complications possibles. Prévention et traitement des complications

Dans différents groupes d'ayatibiotiques, le mécanisme chimique de leur effet sur les bactéries est différent ; De nombreux antibiotiques inhibent la synthèse des substances qui forment les parois bactériennes, tandis que d'autres interfèrent avec la synthèse des protéines par les ribosomes bactériens. Certains types d'antibiotiques affectent la réplication de l'ADN chez les bactéries et certains perturbent la fonction barrière des membranes cellulaires. Dans le tableau Le tableau 5.1 présente une liste des antibiotiques les plus couramment utilisés et leur classification en fonction de leur effet inhibiteur sur les caractéristiques fonctionnelles des bactéries.

Tableau 5.1. Classification des antibiotiques en fonction de leur effet inhibiteur sur les fonctions bactériennes

Les principes fondamentaux de l'antibiothérapie sont les suivants : 1) l'utilisation d'un médicament efficace contre l'agent pathogène identifié, 2) la création d'un accès adéquat de l'antibiotique au foyer microbien, 3) l'absence d'effet secondaire toxique de le médicament, et 4) renforcer les défenses de l'organisme pour obtenir un effet antibactérien maximal. Le matériel destiné à l'examen bactériologique, si possible, doit toujours être prélevé avant l'utilisation d'antibiotiques. Après avoir reçu une conclusion bactériologique sur la nature de la microflore et sa sensibilité aux antibiotiques, l'antibiotique peut être modifié si nécessaire. Avant de recevoir les résultats d'une étude bactériologique, le médecin choisit un antibiotique en fonction des manifestations cliniques de l'infection et de sa propre expérience. De nombreuses infections peuvent être polymicrobiennes et peuvent donc nécessiter une association d’antibiotiques pour être traitées.

L'antibiothérapie s'accompagne inévitablement de modifications dans la composition de la microflore intestinale normale. La colonisation sont les manifestations quantitatives des modifications de la microflore provoquées par l'utilisation d'antibiotiques. Surinfection - Il s’agit d’une nouvelle maladie infectieuse provoquée ou potentialisée par un traitement antibiotique. La surinfection est souvent le résultat d’une colonisation.

PRÉVENTION DES INFECTIONS À L'AIDE D'ANTIBIOTIQUES

Lors du traitement de plaies potentiellement infectées, des antibiotiques sont prescrits pour prévenir les complications infectieuses, tandis que l'utilisation d'antibiotiques complète le traitement chirurgical de la plaie, mais ne le remplace pas. La nécessité d'antibiotiques prophylactiques en plus d'un débridement chirurgical approprié est dictée par le risque associé à la contamination microbienne. Après des opérations réalisées dans des conditions aseptiques, le risque est minime et les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Les opérations présentant un risque de contamination microbienne sont celles qui impliquent l'ouverture de la lumière ou le contact avec les organes creux des voies respiratoires, urinaires ou gastro-intestinales. Les opérations « sales » sont celles qui impliquent une fuite du contenu intestinal ou le traitement de plaies non associées à une intervention chirurgicale. Les plaies « sales » sont celles qui entrent en contact avec un foyer infectieux préexistant, comme les abcès intrapéritonéaux ou périrectaux.

Outre le degré de contamination, dont le risque est présent lors de certaines opérations, la possibilité de développer des complications infectieuses est influencée par des facteurs liés à l'état corporel du patient. Un groupe à risque particulier pour le développement de complications infectieuses sont les patients mal nourris ou, à l'inverse, obèses, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées.

Le choc et/ou un mauvais apport sanguin aux tissus de la zone chirurgicale augmentent également le risque de complications infectieuses. Dans ces cas, une prophylaxie des infections avec des antibiotiques doit être envisagée. En principe, l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques doit commencer suffisamment tôt pour garantir des concentrations thérapeutiques du médicament dans les tissus et dans l'organisme pendant l'intervention chirurgicale. Une administration peropératoire souvent répétée de l'antibiotique est nécessaire pour maintenir sa concentration adéquate dans les tissus. La durée de l’intervention chirurgicale et la demi-vie des antibiotiques dans l’organisme sont des facteurs importants qui doivent être pris en compte lors de la prophylaxie.

Dans le tableau Le tableau 5.2 fournit une courte liste d'opérations dans lesquelles la prophylaxie aux antibiotiques donne généralement le résultat souhaité.

Tableau 5.2. Opérations et conditions pour lesquelles une prophylaxie antibiotique est appropriée

ANTISEPTIQUES INTESTINAUX

La prévention de l'infection des plaies intrapéritonéales lors d'opérations intestinales consiste en une réduction préalable du volume de la microflore normale. Une méthode standard consiste à jeûner à l’eau pendant deux jours, suivi d’un nettoyage intestinal intensif avec lavements la veille de la chirurgie. La néomycine et l'érythromycine pour administration entérale, qui ne sont pas absorbées par le tractus gastro-intestinal, sont prescrites à raison de 1 g chacune 13, 14 et 23 heures par jour avant l'intervention chirurgicale. Il a été démontré que cette méthode d'antisepsie intestinale réduit l'incidence des complications bactériennes postopératoires, mais n'empêche pas les complications liées aux erreurs de technique chirurgicale et aux mauvaises décisions tactiques.

ANTIMICROBIENS

Il est important que le traitement antibiotique soit dirigé contre un pathogène qui y est sensible, et pas seulement contre le traitement d'une forme nosologique spécifique. Une thérapie antimicrobienne efficace nécessite un diagnostic bactériologique précis avec détermination de la sensibilité de la microflore isolée à certains antibiotiques. Lors de l'évaluation de l'efficacité de l'antibiothérapie, il est important de prêter attention à la dynamique de la leucocytose dans le sang périphérique. Les différents antibiotiques couramment utilisés en pratique chirurgicale sont décrits ci-dessous.

Pénicillines appartiennent aux antibiotiques qui bloquent la synthèse des protéines qui composent la paroi bactérienne. Le cycle B-lactame constitue la base de leur activité antibactérienne. Les bactéries qui produisent de la p-lactamase sont résistantes aux pénicillines. Il existe plusieurs groupes de pénicillines. 1) La pénicilline G détruit efficacement la flore à Gram positif, mais ne résiste pas à la p-lactamase microbienne. 2) La méthicilline et la nafcilline ont une résistance unique à la p-lactamase, mais leur effet bactéricide contre les microbes à Gram positif est plus faible. 3) L'ampicilline, la carbénicilline et la ticarcilline ont le spectre d'action le plus large par rapport aux autres pénicillines et affectent à la fois les micro-organismes à Gram positif et à Gram négatif. Ils sont cependant instables contre la β-lactamase. 4) La pénicilline V et la cloxacilline sont des formes orales de pénicilline. 5) La mezlocilline et la pipéracilline sont de nouvelles pénicillines à spectre étendu ayant une activité plus prononcée contre les microbes à Gram négatif. Ces médicaments sont efficaces contre Pseudomonas, Serratia Et Klebsiella.

Céphalosporines appartiennent aux pénicillines, qui ont également un effet bactéricide. Au lieu d'un noyau d'acide 6-aminopénicillanique, ils ont un noyau d'acide 7-aminocéphalosporanique et comprennent plusieurs générations, en fonction de leur activité prolongée contre les bactéries à Gram négatif. Les céphalosporines de première génération sont assez efficaces contre les bactéries Gram-positives, mais ont peu d'effet sur les bactéries anaérobies et ne sont que modérément efficaces contre les bactéries Gram-négatives. Ces médicaments sont cependant beaucoup moins chers que les céphalosporines de nouvelle génération et sont largement utilisés en pratique clinique. Les céphalosporines de deuxième génération sont plus efficaces contre les bactéries Gram-négatives et anaérobies. Ils sont particulièrement efficaces contre Bacteroides fragilis. Un certain nombre d'antibiotiques représentant la deuxième génération de céphalosporines sont très efficaces pour le traitement des infections purulentes intra-abdominales, notamment en association avec des aminosides. La troisième génération de céphalosporines possède un spectre d'action encore plus large contre les bactéries à Gram négatif. Ils sont particulièrement utiles pour le traitement des infections nosocomiales. Ces médicaments sont très résistants à la β-lactamase. Leur inconvénient est une moindre efficacité contre les anaérobies et les staphylocoques. De plus, ils sont relativement chers.

Érythromycine - lactone macrocyclique. Il est efficace contre les bactéries à Gram positif. Son mécanisme d'action est plus bactériostatique que bactéricide. Il affecte les bactéries en inhibant la synthèse des protéines. L'érythromycine destinée à un usage intra-intestinal est généralement bien tolérée, mais peut provoquer des troubles gastro-intestinaux. Cette forme de médicament est utilisée pour les antiseptiques intestinaux. L'érythromycine est le médicament de choix pour le traitement de l'infection à mycoplasmes et de la maladie du légionnaire.

Tétracyclines faire également référence aux médicaments bactériostatiques. Ils sont représentés par des antibiotiques oraux à large spectre efficaces contre les tréponèmes, les mycobactéries, les chlamydia et les rickettsies. L'utilisation de tétracyclines doit être évitée chez les enfants et les patients souffrant d'insuffisance rénale.

Lévomycétine (chloramphénicol) - antibiotique à large spectre avec effet bactériostatique. Il est utilisé pour traiter la fièvre typhoïde, la salmonellose et les infections (y compris celles provoquant la méningite) par des agents pathogènes résistants à la pénicilline. Les effets secondaires peuvent inclure une anémie hypoplasique, ce qui est heureusement rare. Un collapsus circulatoire a également été décrit comme un effet secondaire chez les prématurés.

Aminoglycosides - des antibiotiques bactéricides, tout aussi efficaces contre la microflore à Gram positif et à Gram négatif ; inhibent la synthèse des protéines en se fixant à l'ARN messager. Ils ont cependant des effets secondaires sous forme de néphrotoxicité et d’ototoxicité. Lors de l'utilisation de ces antibiotiques, les taux sériques de créatinine et la clairance doivent être surveillés. Il a été établi que les aminosides se caractérisent par une synergie avec les antibiotiques p-lactamines, tels que la céphalosporine ou la carbénicilline, contre Klebsiella Et Pseudomonas respectivement. Les aminoglycosides sont considérés comme les médicaments les plus précieux pour le traitement des complications infectieuses potentiellement mortelles causées par des bactéries intestinales à Gram négatif. Des souches résistantes de diverses bactéries à Gram négatif se développent contre ces antibiotiques. L'amikacine et la nétilmicine sont considérées comme des antibiotiques de réserve pour le traitement des infections nosocomiales graves causées par des bactéries à Gram négatif. :

Polymyxines - Ce sont des médicaments de nature polypeptidique qui sont efficaces contre Pseudomonas aeruginosa. Ils doivent être administrés par voie parentérale. En raison d’une toxicité telle qu’une paresthésie, des étourdissements, des lésions rénales ou un éventuel arrêt respiratoire soudain, ces médicaments sont actuellement utilisés de manière limitée.

Lincosamides, en particulier la clindamycine, agissent principalement contre les anaérobies. Un bon effet de l'utilisation de ces médicaments est également observé dans le traitement des infections pulmonaires à Gram positif. Le principal effet secondaire est le développement d'une colite pseudomembraneuse, qui se manifeste par une diarrhée sanglante ; associé à l’effet nécrosant de la toxine produite Clostridium difficile. Cl. difficile résistantà l'action de la clindamycine et devient la microflore intestinale dominante lorsque cet antibiotique est administré par voie orale ou parentérale.

Vancomycine bactéricide contre la microflore à Gram positif, notamment les staphylocoques, les streptocoques et les clostridies. Il est particulièrement efficace contre les microbes Gram positifs multirésistants. Sous forme orale, il est efficace contre C1. difficile. Son effet secondaire important est l’ototoxicité. De plus, en cas d’insuffisance rénale, le temps de séjour dans le sang est considérablement prolongé.

Métronidazole - antibiotique efficace contre les amibes, Trichomonas et Giardia. Son effet s'applique également aux anaérobies. Le médicament traverse facilement la barrière hémato-encéphalique et est efficace dans le traitement de certains abcès cérébraux. Le métronidazole est une alternative à la vancomycine dans la lutte contre Cl. difficile.

Imipénème (syn. thiénam) est un carbapénème qui possède le spectre d'action antibactérien le plus large parmi les autres antibiotiques p-lactamines. Le médicament est prescrit en association avec la cilastatine, qui inhibe le métabolisme de l'imipénème dans les tubules rénaux et prévient l'apparition de substances néphrotoxiques. L'imipénem peut être utilisé seul pour traiter des infections bactériennes mixtes qui nécessiteraient autrement une combinaison de plusieurs antibiotiques.

Quinolones - une famille d'antibiotiques qui ont un effet bactéricide, obtenu grâce à l'inhibition de la synthèse de l'ADN uniquement dans les cellules bactériennes. Ils sont efficaces contre les bacilles à Gram négatif et les bactéries à Gram positif, mais inhibent mal la croissance des anaérobies. La ciprofloxine est l’un des médicaments les plus utilisés de ce groupe. Il est particulièrement efficace dans le traitement de la pneumonie, des infections des voies urinaires, de la peau et des tissus sous-cutanés.

MÉDICAMENTS ANTIFONGIQUES

Amphotéricine B est le seul médicament antifongique efficace contre les mycoses systémiques. L'amphotéricine B modifie la perméabilité du cytolemme fongique, ce qui provoque la cytolyse. Le médicament peut être administré par voie intraveineuse ou locale. Il est mal absorbé par le tractus gastro-intestinal. Les effets secondaires toxiques comprennent la fièvre, les frissons, les nausées, les vomissements et les maux de tête. Les effets néphrotoxiques en cas d'insuffisance rénale n'apparaissent qu'en cas d'utilisation continue à long terme.

Griséofulvine - préparation fongicide à usage local et oral. Il est utilisé pour traiter les mycoses superficielles de la peau et des ongles. Le traitement à long terme avec ce médicament est bien toléré par les patients.

Nystatine modifie également la perméabilité du cytolemme fongique et a un effet fongistatique. Il n'est pas absorbé par le tractus gastro-intestinal. La nystatine est généralement utilisée pour la prévention et le traitement de la candidose gastro-intestinale, qui se développe secondairement comme une complication du traitement par antibiotiques à large spectre.

Flucytosine inhibe les processus de synthèse dans les noyaux des cellules fongiques. Il est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal et présente une faible toxicité. La flucytosine est utilisée pour traiter la cryptococcose et la candidose, souvent en association avec l'amphotéricine B.

Fluconazole améliore la synthèse de l'ergostérol dans les cellules fongiques. Le médicament est excrété dans l'urine et pénètre facilement dans le liquide céphalo-rachidien.

SULPHNYLAMES

Ce furent les premiers médicaments antimicrobiens. Ils ont un effet bactériostatique et sont particulièrement largement utilisés pour les infections des voies urinaires causées par E. coli. De plus, les dérivés de sulfamide sont utilisés pour le traitement topique des brûlures graves. L'activité de ces médicaments est supprimée par le pus, riche en acides aminés et en purines, associé à la dégradation des protéines et des acides nucléiques. Les produits de cette dégradation contribuent à l'inactivation des sulfamides.

Le sulfisoxazole et le sulfaméthoxazole sont utilisés pour traiter les infections des voies urinaires. Mafenide est une crème pour le traitement des brûlures. La douleur causée par la nécrose des tissus est un effet secondaire important du traitement par ces médicaments. Le sulfaméthoxazole en association avec le triméthoprime donne un bon effet contre les infections des voies urinaires, la bronchite et la pneumonie causées par Pneumocystis carinii. Le médicament est également utilisé avec succès contre les souches résistantes de salmonelles.

Effets secondaires pendant l'antibiothérapie peuvent être classés en trois groupes principaux - allergiques, toxiques et associés à l'effet chimiothérapeutique des antibiotiques. Les réactions allergiques sont communes à de nombreux antibiotiques. Leur apparition ne dépend pas de la dose, mais ils s'intensifient avec un traitement répété et des doses croissantes. Les phénomènes allergiques potentiellement mortels comprennent le choc anaphylactique, l'œdème de Quincke du larynx et les réactions allergiques ne mettant pas la vie en danger comprennent les démangeaisons cutanées, l'urticaire, la conjonctivite, la rhinite, etc. Les réactions allergiques se développent le plus souvent avec l'utilisation de pénicillines, en particulier parentérales et locales. Une attention particulière est requise lors de la prescription d'antibiotiques à action prolongée. Les phénomènes allergiques sont particulièrement fréquents chez les patients présentant une hypersensibilité à d'autres médicaments.

Les phénomènes toxiques au cours de l'antibiothérapie sont observés beaucoup plus souvent que les phénomènes allergiques; leur gravité est déterminée par la dose du médicament administré, la voie d'administration, l'interaction avec d'autres médicaments et l'état du patient. L'utilisation rationnelle des antibiotiques implique de choisir non seulement le médicament le plus actif, mais aussi le moins toxique à des doses inoffensives. Une attention particulière doit être accordée aux nouveau-nés et aux jeunes enfants, aux personnes âgées (en raison de troubles des processus métaboliques, du métabolisme hydrique et électrolytique liés à l'âge). Les phénomènes neurotoxiques sont associés à la possibilité de lésions des nerfs auditifs par certains antibiotiques (monomycine, kanamycine, streptomycine, florimycine, ristomycine) et à des effets sur l'appareil vestibulaire (streptomycine, florimycine, kanamycine, néomycine, gentamicine). Certains antibiotiques peuvent également provoquer d'autres phénomènes neurotoxiques (lésions du nerf optique, polynévrite, maux de tête, bloc neuromusculaire). L'antibiotique doit être administré par voie intragiombale avec prudence en raison de la possibilité d'une neurotoxicité directe.

Des phénomènes néphrotoxiques sont observés lors de l'utilisation de différents groupes d'antibiotiques : polymyxines, amphotéricine A, aminosides, griséofulvine, ristomycine, certaines pénicillines (méthicilline) et céphalosporines (céphaloridine). Les patients présentant une altération de la fonction excrétrice rénale sont particulièrement sensibles aux complications néphrotoxiques. Pour prévenir les complications, il est nécessaire de choisir un antibiotique, sa dose et son schéma d'utilisation en fonction de la fonction rénale, sous surveillance constante de la concentration du médicament dans l'urine et le sang.

L'effet toxique des antibiotiques sur le tractus gastro-intestinal est associé à un effet localement irritant sur les muqueuses et se manifeste sous forme de nausées, diarrhées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, etc. L'inhibition de l'hématopoïèse est parfois observée jusqu'à l'hypo- et anémie aplasique avec l'utilisation de chloramphénicol et d'amphotéricine B ; une anémie hémolytique se développe lors de l'utilisation de chloramphénicol. Des effets Embryotoxiques peuvent être observés lorsque les femmes enceintes sont traitées par streptomycine, kanamycine, néomycine, tétracycline ; par conséquent, l'utilisation d'antibiotiques potentiellement toxiques est contre-indiquée chez les femmes enceintes.

Les effets secondaires associés à l'effet antimicrobien des antibiotiques se traduisent par le développement de surinfections et d'infections nosocomiales, de dysbiose et par l'impact sur le système immunitaire des patients. L'immunodépression est caractéristique des antibiotiques antitumoraux. Certains antibiotiques antibactériens, par exemple l'érythromycine, la lincomycine, ont un effet immunostimulant.

En général, la fréquence et la gravité des effets secondaires lors d'un traitement antibiotique ne sont pas plus élevées, et parfois nettement inférieures, que lors de la prescription d'autres groupes de médicaments.

En suivant les principes de base d’une prescription rationnelle d’antibiotiques, il est possible de minimiser les effets secondaires. En règle générale, les antibiotiques doivent être prescrits lorsque l'agent causal de la maladie est isolé chez un patient donné et que sa sensibilité à un certain nombre d'antibiotiques et de médicaments de chimiothérapie est déterminée. Si nécessaire, déterminez la concentration de l'antibiotique dans le sang, l'urine et d'autres liquides organiques afin d'établir les doses, les voies et les calendriers d'administration optimaux.

Utilisation d'antibiotiques sans indications appropriées.

Utiliser à petites doses, ce qui conduit à une adaptation rapide de la microflore aux antibiotiques.

Sous-estimation de la résistance aux antibiotiques pendant le traitement.

L'utilisation d'une association d'antibiotiques ayant un effet antagoniste ou aggravant l'effet toxique des uns et des autres sur l'organisme.

Sous-estimation des contre-indications à la prescription d'antibiotiques (antécédents allergiques compliqués, maladie du foie, maladie rénale, maladies hématologiques, etc.)

Complications de l'antibiothérapie :

Réactions allergiques : choc anaphylactique, syndrome de maladie sérique (forte fièvre, gonflement des ganglions lymphatiques, splénomégalie, douleurs articulaires, angio-œdème, éosinophilie), urticaire, vascularite hémorragique, lésions cutanées inflammatoires-nécrotiques.

Ototoxicité (aminosides, glycopeptides).

Développement d'un bloc neuromusculaire (aminosides).

Effet néphrotoxique (aminosides, glycopeptides, céphalosporines à fortes doses).

Dysfonctionnement hépatique (streptomycine, tétracyclines, macrolides, rifampicine)

Dysfonctionnement gastro-intestinal - vomissements, diarrhée, gastrite érosive, saignements gastro-intestinaux (macrolides, tétracyclines).

Inhibition de l'hématopoïèse (streptomycine, lévomécitine).

Thrombose (rifampicine)

La réaction d'exacerbation est un choc toxique (réaction de Jarisch-Hexheimer).

Le développement de la dysbactériose, de la candidomycose due à la prolifération de bactéries opportunistes et de champignons du genre Candida.

Parmi les complications rares mais très graves de l'antibiothérapie, il faut noter la colite pseudomembraneuse, qui aboutit presque toujours à la mort.

Prophylaxie antibiotique

L'utilisation prophylactique des antibiotiques en chirurgie fait référence à leur administration préopératoire afin de réduire le risque d'infection postopératoire de la plaie.

Les agents responsables les plus courants de l'infection postopératoire des plaies sont S.aureus, les entérocoques, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Le spectre des micro-organismes est déterminé par le type d'intervention chirurgicale, sa durée, la durée du séjour du patient à l'hôpital avant l'opération et la résistance de la microflore aux antibiotiques.

Le concept moderne de prophylaxie antibiotique repose sur les principes suivants :

Lors de la mise en œuvre d'une prophylaxie antibiotique, il ne faut pas s'efforcer d'éradiquer complètement les bactéries. Une réduction significative de leur nombre facilite le fonctionnement du système immunitaire et prévient le développement de complications purulentes.

Une concentration efficace de l'antibiotique dans la plaie chirurgicale doit être atteinte dès le début de l'opération et maintenue jusqu'à sa fin.

Pour la plupart des interventions chirurgicales planifiées et d'urgence, il est considéré comme optimal d'administrer un antibiotique pendant l'induction de l'anesthésie, 30 à 40 minutes avant l'intervention chirurgicale.

La dose d'antibiotique en prophylaxie antibiotique correspond à la dose thérapeutique habituelle.

L'administration IV de l'antibiotique est préférable, ce qui garantit sa concentration optimale dans le sérum sanguin pendant l'intervention chirurgicale.

La poursuite de l'administration d'antibiotiques plus de 24 heures après la chirurgie n'augmente pas l'efficacité de la prophylaxie antibiotique.

Du point de vue de l'efficacité et de la sécurité, les antibiotiques prophylactiques les plus acceptables en chirurgie sont les céphalosporines de génération I-II (céfazoline, céfuroxime) et les aminopénicillines (amoxicilline/clavulanate, ampicilline/sulbactam).

Divers schémas thérapeutiques de prophylaxie antibiotique préopératoire ont été développés en fonction du type de chirurgie et de l'agent pathogène suspecté (Tableau 1).