Choc- syndrome d'hypocirculation avec altération de la perfusion tissulaire, survenant en réponse à des dommages mécaniques et à d'autres influences pathologiques, ainsi qu'à leurs complications immédiates, conduisant à une décompensation des fonctions vitales.
Le volume et la nature des mesures antichoc lors de la fourniture de divers types de soins médicaux.
En cas de choc, un traitement anti-choc actif doit être instauré même en l'absence de manifestations cliniques prononcées de choc dans les premières heures.
Dans certains cas, un traitement pathogénétique et symptomatique est combiné (par exemple, des perfusions intraveineuses pour corriger le volume sanguin et l'administration de vasopresseurs lorsque la pression artérielle descend en dessous d'un niveau critique).
Arrêter de saigner.
Un saignement continu entraîne une augmentation alarmante du déficit de volume sanguin, qui ne peut être reconstitué sans une hémostase complète. Lors de la fourniture de chaque type de soins médicaux, dans la limite des capacités disponibles, les mesures hémostatiques doivent être effectuées aussi rapidement et complètement que possible, sans lesquelles toute thérapie antichoc ne peut être efficace.
Anesthésie.
Les impulsions douloureuses afférentes sont l'un des maillons les plus importants dans la pathogenèse du développement du choc. Un soulagement adéquat de la douleur, éliminant l'une des principales causes de choc, crée les conditions préalables à une correction réussie de l'homéostasie en cas de choc développé, et est effectué dans les premiers stades après une blessure - pour sa prévention.
Immobilisation des blessures.
Le maintien de la mobilité dans la zone blessée entraîne une augmentation de la douleur et des saignements des tissus endommagés, ce qui, bien sûr, peut provoquer un choc ou aggraver son évolution. Outre la fixation directe de la zone endommagée, l'immobilisation a également pour but un transport soigneux lors de l'évacuation des victimes.
Maintenir la fonction respiratoire et cardiaque.
La correction d'une homéostasie perturbée pendant un choc prend un certain temps, mais une chute critique de la pression artérielle et une dépression de la fonction respiratoire, caractéristiques d'un choc décompensé, peuvent rapidement entraîner la mort. Et la thérapie directement destinée au maintien de la respiration et de l'activité cardiaque, étant essentiellement symptomatique, permet de gagner du temps pour le traitement pathogénétique.
Élimination de l'impact direct du facteur chocogénique.
Ce groupe de mesures comprend la libération des victimes des décombres, l'extinction des flammes, l'arrêt des effets du courant électrique et d'autres actions similaires qui ne nécessitent pas de décodage séparé ni de justification de leur nécessité.
Cependant, en cas de blessures massives et de destruction des extrémités, la circulation sanguine ne peut souvent pas être normalisée jusqu'à ce que le segment écrasé soit amputé, que la plaie soit traitée, que le saignement soit arrêté et qu'un bandage aseptique protecteur et une attelle d'immobilisation soient appliqués sur la plaie traitée.
Des amines toxiques (histamine, sérotonine), des polypeptides (bradykinine, kallidine), des prostaglandines, des enzymes lysosomales, des métabolites tissulaires (acide lactique, électrolytes, composés adényliques, ferritine) ont été trouvés dans les substances circulant dans le sang qui ont des propriétés intoxicantes. Toutes ces substances ont un effet inhibiteur direct sur l'hémodynamique et les échanges gazeux et aggravent ainsi les manifestations cliniques du choc.
Ils violent les barrières antimicrobiennes et contribuent à la formation de conséquences irréversibles du choc. Compte tenu de cette circonstance, les indications d'amputation d'un membre sont fixées dans certains cas, indépendamment de la présence d'un choc, et sont considérées comme un élément des mesures anti-choc.
Thérapie visant à normaliser le volume sanguin et à corriger les troubles métaboliques :
Thérapie infusion-transfusionnelle.
La transfusiologie moderne se caractérise par une restriction scientifique de la transfusion sanguine. Afin de corriger le CBC, des solutions cristalloïdes et colloïdales sont largement utilisées, ainsi que des composants sanguins, disponibles en grande quantité dans l'arsenal de la médecine moderne. Dans ce cas, l'objectif n'est pas seulement de compenser le volume du volume sanguin, mais aussi de lutter contre la déshydratation généralisée des tissus et de corriger les équilibres hydriques et électrolytiques perturbés.
Dans des conditions de décompensation, il est généralement nécessaire de contrôler l'état acido-basique du sang (pH et réserve alcaline), car au lieu de l'effet métabolique attendu acidose Les symptômes métaboliques sont fréquents en cas de choc alcalose, surtout 6 à 8 heures après la blessure. Dans ce cas, l'alcalose se produit plus souvent, plus le déficit de BCC est reconstitué tardivement.
Correction du tonus vasculaire.
La nécessité de corriger le tonus vasculaire est due au fait que sa valeur détermine en grande partie non seulement les paramètres de la circulation systémique (par exemple, le débit cardiaque et la pression artérielle), mais également la répartition des flux sanguins le long des voies nutritionnelles et de dérivation, qui modifie considérablement le degré d’oxygénation des tissus.
En cas de spasmes prolongés des vaisseaux périphériques et d'introduction de volumes importants de liquide, l'utilisation de médicaments qui réduisent activement la résistance périphérique totale, réduisent le retour du sang veineux vers le cœur et facilitent ainsi son travail.
Thérapie hormonale.
L'administration de fortes doses (hydrocortisone - 500-1 000 mg) de glucocorticoïdes, en particulier dans les premières minutes du traitement, a un effet inotrope positif sur le cœur, réduit les spasmes vasculaires rénaux et la perméabilité capillaire ; élimine les propriétés adhésives des cellules sanguines; restaure l’osmolarité réduite des espaces fluides intra- et extracellulaires.
Le volume et la nature des mesures antichoc lors de la fourniture de divers types de soins médicaux. Le choc est un syndrome d'hypocirculation avec une perfusion tissulaire altérée qui survient en réponse à des dommages mécaniques et à d'autres influences pathologiques, ainsi qu'à leurs complications immédiates, conduisant à une décompensation des fonctions vitales. En cas de choc, un traitement anti-choc actif doit être instauré même en l'absence de manifestations cliniques prononcées de choc dans les premières heures. Dans certains cas, un traitement pathogénétique et symptomatique est combiné (par exemple, des perfusions intraveineuses pour corriger le volume sanguin et l'administration de vasopresseurs lorsque la pression artérielle descend en dessous d'un niveau critique). Arrêter de saigner. Un saignement continu entraîne une augmentation alarmante du déficit de volume sanguin, qui ne peut être reconstitué sans une hémostase complète. Lors de la fourniture de chaque type de soins médicaux, dans la limite des capacités disponibles, les mesures hémostatiques doivent être effectuées aussi rapidement et complètement que possible, sans lesquelles toute thérapie antichoc ne peut être efficace. Anesthésie. Les impulsions douloureuses afférentes sont l'un des maillons les plus importants dans la pathogenèse du développement du choc. Un soulagement adéquat de la douleur, éliminant l'une des principales causes de choc, crée les conditions préalables à une correction réussie de l'homéostasie en cas de choc développé, et est effectué dans les premiers stades après une blessure - pour sa prévention. Immobilisation des blessures. Le maintien de la mobilité dans la zone blessée entraîne une augmentation de la douleur et des saignements des tissus endommagés, ce qui, bien sûr, peut provoquer un choc ou aggraver son évolution. Outre la fixation directe de la zone endommagée, l'immobilisation a également pour but un transport soigneux lors de l'évacuation des victimes. Maintenir la fonction respiratoire et cardiaque. La correction d'une homéostasie perturbée pendant un choc prend un certain temps, mais une chute critique de la pression artérielle et une dépression de la fonction respiratoire, caractéristiques d'un choc décompensé, peuvent rapidement entraîner la mort. Et la thérapie directement destinée au maintien de la respiration et de l'activité cardiaque, étant essentiellement symptomatique, permet de gagner du temps pour le traitement pathogénétique. Élimination de l'impact direct du facteur chocogénique. Ce groupe de mesures comprend la libération des victimes des décombres, l'extinction des flammes, l'arrêt des effets du courant électrique et d'autres actions similaires qui ne nécessitent pas de décodage séparé ni de justification de leur nécessité. Cependant, en cas de blessures massives et de destruction des extrémités, la circulation sanguine ne peut souvent pas être normalisée jusqu'à ce que le segment écrasé soit amputé, que la plaie soit traitée, que le saignement soit arrêté et qu'un bandage aseptique protecteur et une attelle d'immobilisation soient appliqués sur la plaie traitée. Des amines toxiques (histamine, sérotonine), des polypeptides (bradykinine, kallidine), des prostaglandines, des enzymes lysosomales, des métabolites tissulaires (acide lactique, électrolytes, composés adényliques, ferritine) ont été trouvés dans les substances circulant dans le sang qui ont des propriétés intoxicantes. Toutes ces substances ont un effet inhibiteur direct sur l'hémodynamique et les échanges gazeux et aggravent ainsi les manifestations cliniques du choc. Ils violent les barrières antimicrobiennes et contribuent à la formation de conséquences irréversibles du choc. Compte tenu de cette circonstance, les indications d'amputation d'un membre sont fixées dans certains cas, indépendamment de la présence d'un choc, et sont considérées comme un élément des mesures anti-choc. Thérapie visant à normaliser le volume sanguin et à corriger les troubles métaboliques : Thérapie infusion-transfusionnelle. La transfusiologie moderne se caractérise par une restriction scientifique de la transfusion sanguine. Afin de corriger le CBC, des solutions cristalloïdes et colloïdales sont largement utilisées, ainsi que des composants sanguins, disponibles en grande quantité dans l'arsenal de la médecine moderne. Dans ce cas, l'objectif n'est pas seulement de compenser le volume du volume sanguin, mais aussi de lutter contre la déshydratation généralisée des tissus et de corriger les équilibres hydriques et électrolytiques perturbés. Dans des conditions de décompensation, un contrôle de l'état acido-basique du sang (pH et réserve alcaline) est généralement nécessaire, car au lieu de l'acidose métabolique attendue en cas de choc, une alcalose métabolique survient souvent, notamment 6 à 8 heures après la blessure. Dans ce cas, l'alcalose se produit plus souvent, plus le déficit de BCC est reconstitué tardivement. Correction du tonus vasculaire. La nécessité de corriger le tonus vasculaire est due au fait que sa valeur détermine en grande partie non seulement les paramètres de la circulation systémique (par exemple, le débit cardiaque et la pression artérielle), mais également la répartition des flux sanguins le long des voies nutritionnelles et de dérivation, qui modifie considérablement le degré d’oxygénation des tissus. En cas de spasmes prolongés des vaisseaux périphériques et d'introduction de volumes importants de liquide, l'utilisation de médicaments qui réduisent activement la résistance périphérique totale, réduisent le retour du sang veineux vers le cœur et facilitent ainsi son travail. Thérapie hormonale. L'administration de fortes doses (hydrocortisone - 500-1 000 mg) de glucocorticoïdes, en particulier dans les premières minutes du traitement, a un effet inotrope positif sur le cœur, réduit les spasmes vasculaires rénaux et la perméabilité capillaire ; élimine les propriétés adhésives des cellules sanguines; restaure l’osmolarité réduite des espaces fluides intra- et extracellulaires.
Le succès de la thérapie antichoc n'est possible qu'avec la mise en œuvre la plus appropriée des nombreuses mesures thérapeutiques considérées séparément. Si nous prêtons attention aux différents mécanismes qui provoquent et entretiennent le choc, leur conséquence est alors des mesures thérapeutiques fondées sur la physiopathologie, qui peuvent être imaginées sous la forme d'une échelle thérapeutique à plusieurs étapes. Si l’on tient compte en outre du fait que toutes les formes de choc se fondent dans une évolution similaire de réactions physiopathologiques (Fig. 4.2), il devient alors évident que ce type de thérapie par étapes peut en principe être utilisé pour toutes les formes de choc. Les indications d'utilisation et la posologie des solutions de substitution de volume et des médicaments pharmacologiques sont établies sur la base de la mesure des paramètres hémodynamiques (voir Fig. 4.8). L’avantage d’une telle schématisation est que la thérapie repose sur des idées précises et peut être contrôlée à l’aide de mesures simples et à tout moment. De plus, à tout moment, la thérapie peut être adaptée de manière flexible aux exigences de l'hémodynamique, éliminant ainsi le danger d'une « thérapie circulatoire » imprévue et inefficace.
Mesures de soins
Les coûts élevés de surveillance et de traitement ne doivent pas conduire à négliger les soins de base aux patients. Tant pour tous les patients en soins intensifs que pour les patients en état de choc, l'obligation d'effectuer les thérapies nécessaires dans une atmosphère calme et de confiance reste en vigueur. Le processus de travail épuisant, le chaos et les discussions animées suscitent la peur chez les patients. Étant donné qu'en cas de choc prolongé et compliqué, les patients sont souvent soumis à un grand nombre d'interventions diagnostiques et thérapeutiques, le médecin et le personnel infirmier doivent établir un climat de confiance et un travail d'équipe avec le patient. Cela nécessite encore une fois, outre des soins bienveillants, un certain degré de sensibilisation et une approche individuelle.
Le patient doit être placé sur un lit plat sur un matelas sans ressorts. En cas de choc, le linge de lit est changé au maximum 2 fois par jour. Les soins aux patients et les interventions nécessaires sur les vaisseaux sanguins sont facilités par un lit spécial installé à une hauteur suffisante. Lors du choix de tels lits, il est nécessaire de veiller à ce que le support de l'appareil à rayons X puisse s'en approcher facilement.
Chez un patient éveillé, l'abaissement prolongé de la tête doit être évité, car en raison de l'augmentation du flux sanguin vers la poitrine, la respiration du patient devient difficile. L'idée d'une augmentation de la circulation sanguine cérébrale en fonction de la position du patient n'a été prouvée par aucune étude. Chez les patients présentant un choc cardiogénique et une insuffisance cardiaque gauche cachée, après stabilisation de la pression artérielle, la tête doit même être légèrement surélevée afin de faciliter la respiration et de réduire l'effort qui y est consacré. Dans ce cas, il convient de veiller à ajuster le point zéro en conséquence. Si la moitié supérieure du corps est surélevée, le point zéro est déterminé à l'intersection de deux lignes. La première ligne divise, comme chez un patient allongé sur un plan, le diamètre sagittal du thorax en 2/5 et 3/5. La deuxième ligne s'étend au niveau du quatrième espace intercostal le long de la ligne parasternale en oblique à travers la poitrine. En position latérale à un angle de 90°, le point zéro est fixé au milieu de la poitrine et est marqué sur le sternum ou sur l'apophyse xiphoïde.
La température ambiante doit être maintenue constamment entre 23 et 25° C. Le torse et les membres sont recouverts d'une couverture en lin, mais les points de ponction de l'artère et surtout dans la zone un. fémoral ne doivent pas être couverts afin de pouvoir être surveillés en permanence.
Thérapie de base (I stade thérapeutique)
Réapprovisionnement en volume . Conformément à celui représenté sur la Fig. 4.3. Dans ce schéma, le traitement du choc commence toujours par le remplacement du volume. Le dosage des solutions de remplacement volumétrique est basé sur les résultats de la mesure de la pression veineuse centrale. Le remplacement du volume doit se poursuivre jusqu'à ce que la limite supérieure soit atteinte - 12-15 cm d'eau. Art. À l'exception des chocs hémorragiques et allergiques, dans lesquels une transfusion rapide est généralement nécessaire, dans les autres cas, une perfusion à raison de 250 ml toutes les 15 minutes est justifiée. Dans le même temps, l'augmentation de la pression veineuse centrale de plus de 5 cm d'eau. Art. indique un risque de surcharge cardiaque. En fonction des résultats de mesure obtenus, le remplacement du volume dans de tels cas doit être ralenti ou complètement arrêté (Fig. 4.4). Le remplacement initial du volume doit être abandonné si la CVP pré-thérapeutique dépasse 15 cmH2O. Art. Dans ce cas, il faut commencer par l'utilisation de sympathomimétiques (voir étape thérapeutique II).
Oxygénothérapie . Si le patient ne présente pas de troubles de la fonction pulmonaire, vous pouvez commencer par une insufflation de 4 l/min d'oxygène au moyen d'une sonde insérée dans le nez. Un dosage supplémentaire d'oxygène, ainsi que les indications pour la poursuite de l'oxygénothérapie respiratoire, sont basés sur les valeurs des gaz du sang et le tableau clinique de l'évolution du choc.
Correction de l'acidose métabolique . Cela se fait en utilisant une solution de bicarbonate de sodium 1 m ou une solution tampon Tris 0,3 m (TNAM) simultanément avec des solutions de remplacement volumétriques. Le dosage est basé sur l’état acido-basique et est calculé à l’aide de formules standards. Le débit de perfusion moyen recommandé est de 100 ml de bicarbonate sur 30 minutes (voir Fig. 4.4).
Administration de liquides et d'électrolytes . Dans le cadre de l'administration de substances tampons à un patient en état de choc, une perfusion de liquides sous forme de solution glucidique isotonique (5 %) est nécessaire. La quantité de liquides et de suppléments électrolytiques administrée est basée sur l'équilibre électrolytique. Comme déjà indiqué dans le chapitre sur les changements physiopathologiques, les besoins en liquide en état de choc dépassent souvent les besoins normaux.
Le traitement de base comprend donc, outre l'administration d'oxygène, l'introduction de solutions volumétriques de remplacement, de solutions tampons et de solutions glucidiques contenant des électrolytes (Fig. 4.5). La posologie est basée sur la pression veineuse centrale des gaz du sang, l’état acido-basique et l’hématocrite. Si, malgré ces mesures, le choc persiste ou si la pression veineuse centrale est initialement élevée, le traitement est complété par des sympathomimétiques.
Pharmacothérapie (stade thérapeutique II)
Si le choc ne peut pas être éliminé à l'aide des mesures thérapeutiques ci-dessus, un effet actif sur la régulation des vaisseaux périphériques par le biais de sympathomimétiques est alors nécessaire. En raison de l'impossibilité d'effets pharmacologiques sur certaines zones du lit vasculaire (artérioles, capillaires, veinules), l'effet cumulatif dans le sens d'un rétrécissement ou d'une dilatation générale des vaisseaux sanguins doit être pris en compte. La posologie des sympathomimétiques est contrôlée par des paramètres hémodynamiques tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la résistance vasculaire périphérique. En raison de son effet sélectif sur diverses parties de la circulation des organes, la dopamine est considérée comme le sympathomimétique de premier choix. Étant donné que son action commence rapidement et ne dure pas longtemps, il est recommandé d'administrer le médicament à l'aide d'une pompe à injection installée pour délivrer la solution par étapes. De cette façon, vous pouvez facilement modifier la posologie quelle que soit la taille des perfusions d'autres solutions et contrôler facilement la dose de dopamine administrée selon les besoins. En règle générale, une dose initiale de 200 mcg/min est recommandée. La dose peut être augmentée progressivement. Si, malgré l'augmentation de la quantité de dopamine administrée à 1 200 mcg/min, il n'est pas possible d'amener la tension artérielle au niveau souhaité, vous pouvez alors recourir à l'introduction d'un deuxième sympathomimétique (voir Fig. 4.3).
Dans le choix du deuxième sympathomimétique, la valeur de la résistance vasculaire périphérique, qui est calculée par la fréquence cardiaque, le niveau de pression artérielle ou évaluée par l'état de l'apport sanguin à la peau et la diurèse, joue un rôle important. Une attention particulière est accordée à la fréquence cardiaque. En cas de résistance vasculaire périphérique élevée et d'absence de troubles du rythme, de l'orciprénaline est ajoutée (à partir de 5 à 10 mcg/min). En cas de résistance périphérique normale ou réduite, il est recommandé de prescrire de la noradrénaline (à partir de 10 mcg/min). La noradrénaline est également recommandée si, en cas d'augmentation de la résistance vasculaire, le traitement par l'orciprénaline est contre-indiqué en raison d'une tachycardie ou d'autres troubles du rythme. Si, au cours du traitement par sympathomimétiques, un déficit de volume caché est détecté, révélé par une diminution significative de la pression veineuse centrale, il doit alors être éliminé conformément aux principes énoncés (voir Fig. 4.3.).
Si, malgré un traitement par sympathomimétiques, des signes d'insuffisance cardiaque myocardique persistent (reconnus par une augmentation significative de la pression veineuse centrale), un traitement supplémentaire avec des médicaments pharmacologiques inotropes positifs (digitalis, glucagon) est indiqué.
Ainsi, la deuxième étape thérapeutique comprend des médicaments pharmacologiques vasoactifs à action inotrope positive, utilisés séparément ou en association avec d'autres médicaments, en fonction de la valeur de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique. Dans ce cas, une prescription supplémentaire de médicaments à action inotrope positive est nécessaire (voir Fig. 4.5).
Mesures thérapeutiques supplémentaires
En règle générale, grâce à l'application des mesures des première et deuxième étapes thérapeutiques, il est possible d'éliminer les troubles hémodynamiques en cas de choc. En cas de souffrance sous-jacente grave et irréversible avec évolution retardée du choc, il est nécessaire, à l'aide de mesures thérapeutiques spéciales, d'influencer les causes connues du choc et ses certaines formes (voir Fig. 4.5).
Les mesures visant à éliminer les causes du choc sont l'assistance circulatoire mécanique et la chirurgie cardiaque pour certaines formes de choc cardiogénique. Ils seront décrits dans une section distincte. Une thérapie spéciale dirigée contre le choc lui-même et contre ses conséquences comprend l'utilisation de stéroïdes, d'héparine, de streptokinase et de diurétiques. L'utilisation d'un respirateur pour corriger un choc pulmonaire doit également être considérée comme une thérapie spéciale.
Stéroïdes . À doses élevées et répétées, les stéroïdes ont été essayés dans toutes les formes de choc expérimental et clinique. Leur effet thérapeutique en cas de choc chez l'homme n'a pas d'interprétation unique. Cependant, les stéroïdes se sont révélés bénéfiques en cas de choc septique. Quant aux chocs cardiogéniques et hypovolémiques, les estimations sont ici très différentes. Les stéroïdes devraient également avoir un effet bénéfique dans le traitement du choc pulmonaire. L'utilisation précoce de fortes doses (30 mg de prednisolone pour 1 kg de poids corporel par voie intraveineuse) est décisive. L'effet positif de l'utilisation de médicaments à base de cortisone s'explique par la vasodilatation initialement provoquée, suivie d'une augmentation du MOS. Actuellement, ils sont enclins à croire que les stéroïdes agissent directement sur les membranes cellulaires et les organites cellulaires. On suppose qu’ils ont un effet protecteur sur la structure de la cellule, empêchant ainsi son dysfonctionnement en cas de choc.
Héparine et streptokinase . On sait que lors d'un choc, la coagulation sanguine est activée, ce qui peut conduire au dépôt de fibrine dans la microvascularisation et à la formation de petits caillots sanguins. L'importance de cette coagulation intravasculaire disséminée dans le développement et l'évolution du choc n'est pas entièrement comprise. Il est très probable que la coagulation intravasculaire joue un rôle important dans l'apparition d'un dysfonctionnement d'un organe après un choc, comme un choc rénal ou un choc pulmonaire. Sur cette base, en cas de choc, il faut s'attendre à un effet positif de la suppression de la coagulation intravasculaire. Le coagulant de choix dans la plupart des cliniques est l'héparine. Elle est utilisée comme partie intégrante de la thérapie anti-choc, notamment dans les chocs septiques et traumatiques, dans lesquels la coagulation intravasculaire disséminée joue probablement un rôle particulièrement important. Par conséquent, l'héparine doit être prescrite dans tous les cas où il n'existe pas de contre-indication particulière au traitement anticoagulant. . Il est préférable d'administrer l'héparine en continu à l'aide d'une pompe à perfusion. Dans les cas de choc progressif dans lesquels, après une évolution prolongée, la formation de microthrombi a déjà commencé, une tentative de dissolution de ces thrombus semble souhaitable, du moins d'un point de vue théorique. De ce point de vue, la streptokinase est introduite dans la thérapie antichoc. L’efficacité du traitement thrombolytique dans la phase tardive du choc n’a toutefois pas encore été pleinement démontrée et il n’existe donc pas de jugement définitif à ce sujet.
Diurétiques . L'utilisation de diurétiques est indiquée lorsque, lors d'un traitement antichoc, malgré la normalisation de la pression artérielle, la diurèse ne se rétablit pas spontanément. Avec l'aide de diurétiques modernes, il est possible de prévenir le développement d'une insuffisance rénale aiguë. Les diurétiques les plus efficaces comprennent les solutions hyperosmolaires d'alcools hexahydriques (mannitol et sorbitol) et le furosémide à fortes doses (0,25 à 1 g). Le mannitol et le sorbitol doivent être administrés en perfusion rapide (250 ml/min) (Fig. 4.6). En raison d'une hypervolémie à court terme et d'une surcharge associée du cœur gauche, les solutions hyperosmolaires sont contre-indiquées en cas de choc cardiogénique et dans toutes les conditions présentant une augmentation significative de la pression veineuse centrale.
Respirer sous le choc . En cas de choc progressif avec augmentation de l'écoulement sanguin via des shunts dans les poumons, l'insufflation d'oxygène à elle seule ne peut pas influencer efficacement l'hypoxémie. Dans ce cas, une thérapie respiratoire est nécessaire. Une pression excessive lors de l'inhalation est capable d'empêcher l'effondrement alvéolaire, de rouvrir les zones atélectasiques des alvéoles et de prévenir mécaniquement l'œdème pulmonaire qui survient lors d'un choc. Le transfert du patient vers la respiration à l'aide d'un appareil respiratoire réduit également la consommation d'oxygène et la production de dioxyde de carbone dans le corps. Une thérapie respiratoire précoce permet de prévenir le développement d'une insuffisance pulmonaire aiguë (poumon de choc).
Thérapie antichoc. La réaction physiopathologique du corps observée lors d'un choc est une violation de la perfusion tissulaire. Un traitement optimal des patients présentant un choc traumatique et (émorragique) conduit rapidement à une issue juridique. Les signes cliniques du choc sont une pression artérielle systolique qui diminue progressivement, qui dans les cas graves descend en dessous de 80-60 mm Hg. sueurs, modifications de l'état neuropsychique (conscience confuse, coma) qui rentrent dans le concept d'encéphalopathie, oligoanurie.Le traitement des patients atteints doit commencer immédiatement dans l’unité de soins intensifs du service des urgences de l’hôpital. Pour obtenir un effet rapide de thérapie intensive, un cathétérisme simultané de 2-3 veines centrales est nécessaire : sous-clavière (vsubclavia), jugulaire (vjugularis), fémorale (v.femoralis). Le nombre de systèmes requis pour l'administration de liquide intraveineux est déterminé par la nécessité de rétablir immédiatement le volume sanguin en circulation, ce qui constitue une mesure d'urgence extrêmement importante dans le traitement complexe du choc.
L'administration intraveineuse goutte à goutte de solutions qui diffèrent par leur composition chimique, leur poids moléculaire et leur direction d'action sur différentes parties de la pathogenèse du choc constitue la partie principale d'une thérapie complexe intensive pour les traumatismes. La perfusion intraveineuse de solution saline, de substituts sanguins colloïdaux, de solutions de glucose (5-10 % et 20 %), de plasma frais congelé, de médicaments, de mélanges d'acides aminés, effectuée 24 heures sur 24, aide à rétablir la perfusion complète des tissus et des organes, à augmenter la consommation d'oxygène des tissus, et corriger les indicateurs clés de l'homéostasie, de la libération de substances toxiques et de médiateurs inflammatoires du corps d'un patient blessé.
Afin de corriger les troubles de l'homéostasie qui en résultent, l'hypovolémie, l'hypoprotéinémie, l'anémie, divers substituts sanguins. Ceux-ci incluent des liquides qui, lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse, peuvent remplir partiellement la fonction du sang [Mokeev I.N.,
1998]. Il convient de noter que les milieux de remplacement du sang ne sont pas des transporteurs d’oxygène et remplacent donc le plasma et non le sang. Sur cette base, certains chercheurs proposent de les appeler non pas des substituts du sang, mais des substituts du limon.
Selon leur objectif fonctionnel, les substituts sanguins sont répartis dans les groupes suivants.
- Substituts sanguins à action hémodynamique (anti-choc) : polyglucine, réopoliglucine, réomacrodex, gélatinol, polyfer. La principale indication d'utilisation de milieux rhéologiquement actifs est le choc (traumatique, hémorragique, septique).
- Des solutions dont le but principal est de détoxifier l'organisme, notamment nécessaires en cas d'intoxication purulente. Actuellement, une expérience a déjà été accumulée dans l'utilisation de l'hémodez, du néohémodez, de la polydèse, du néocompensan, etc.
- Médicaments utilisés pour la nutrition parentérale. Il s'agit principalement d'hydrolyses de protéines (aminopeptide, aminocrovine, hydrolysat de caséine) et de mélanges d'acides aminés (non-framin, aminon, polyamine, moriamine, azonutril, alvesine, etc.). Les médicaments contenant de l'azote sont utilisés pour l'hypoalbuminémie afin de corriger les troubles métaboliques des protéines, ainsi que pour améliorer les processus de réparation dans la période postopératoire.
Dans le schéma général de la thérapie par perfusion pour la nutrition parentérale et la désintoxication, les glucides (glucose, fructose) sont largement utilisés. Les solutions de glucose sont la source d'énergie la plus accessible pour les patients présentant un traumatisme concomitant grave et ont en même temps une très large gamme d'activités pharmacothérapeutiques. Les solutions de glucose sont prescrites à des fins de désintoxication, d'hémodilution, de correction de l'hypovolémie et de la déshydratation.
Le glucose n'a pas d'effet hémodynamique car il quitte rapidement la circulation sanguine. Par conséquent, des solutions de glucose à 5-10 % et 20 % sont utilisées en combinaison avec des milieux rhéologiquement actifs pour les traumatismes compliqués par un choc.
Solutions salines cristalloïdes : disol, trisol, solution isotonique de chlorure de sodium, solution Ringer-Locke
Ce groupe comprend également les correcteurs de l'équilibre eau-électrolyte, de l'état acido-basique : lactosol, trisamine, Ringer lactate, solution de Hartmann, ainsi que les osmodiurétiques mannitol (15 %) et sorbitol (20 %).
Le traitement du choc traumatique et des affections terminales associées est parfois déterminé non pas tant par la disponibilité de médicaments anti-chocs efficaces, qui sont généralement suffisants, mais par la nécessité fréquente de porter assistance aux victimes dans des conditions extrêmement difficiles et inhabituelles (rue, production, appartement, etc). Cependant, malgré ce qui précède, il faut toujours s'efforcer de garantir que la thérapie antichoc et la réanimation soient effectuées au plus haut niveau moderne. Pour cela, il est tout d’abord particulièrement important de sélectionner les mesures et les moyens qui seront techniquement les plus accessibles et qui, dans leur effet sur le corps de la victime, auront l’effet le plus rapide et le plus efficace.
Tout d'abord, nous jugeons nécessaire de s'attarder sur certaines questions controversées liées au problème du traitement du choc traumatique. Ainsi, notamment, les discussions se poursuivent à ce jour sur la mesure dans laquelle le traitement du choc traumatique doit être individualisé en fonction de la localisation et de la gravité de la blessure, de la combinaison des blessures, de l'âge de la victime, etc.
Nous nous sommes déjà en partie attardés sur des questions de ce genre, mais nous jugeons néanmoins utile de souligner une fois de plus qu'il n'est pas tout à fait correct méthodologiquement de parler de la combinaison d'un choc traumatique avec divers types de dommages. Cette situation ne pourrait être discutée que si les blessures et le choc traumatique se sont développés indépendamment les uns des autres, c'est-à-dire qu'ils étaient complètement indépendants. En réalité, le choc traumatique n'est pas une maladie indépendante, mais seulement l'une des variantes les plus graves de l'évolution d'une maladie traumatique. Mais comme les différents mécanismes et localisations des dommages sont loin d'être les mêmes manifestations cliniques, une maniabilité tactique (une certaine individualisation des mesures diagnostiques et thérapeutiques) est sans aucun doute nécessaire.
Par exemple, en cas de choc cérébral, en plus de la thérapie antichoc généralement admise, l'écholocation ultrasonore, la craniotomie décompressive avec vidange des hématomes épi- et sous-duraux, la décharge du système liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire, l'hypothermie cranio-cérébrale, etc. indiqué. Pour les fractures étendues des os pelviens - blocages de la novocaïne, interventions chirurgicales sur les voies urinaires, élimination du déficit du volume sanguin circulant, lutte contre le dysfonctionnement intestinal secondaire, etc. Pour les contusions cardiaques - ECG, thérapie similaire à celle de l'infarctus du myocarde. En cas de perte de sang aiguë - détermination de l'ampleur de la perte de sang, lutte active contre l'anémie, etc.
Quant à la décision tactique appropriée dans chaque cas particulier, elle n'est possible qu'après un laps de temps relativement long après l'examen initial et dans le contexte des aides à la réanimation déjà mises en œuvre. Il convient de noter que le principe individuel du traitement est idéal, mais dans les conditions de thérapie antichoc et de réanimation, notamment dans les premières heures des stades préhospitaliers, sans parler des cas de traumatismes massifs, il n'est pas facilement disponible. Ainsi, lorsqu'on discute de la possibilité de décisions thérapeutiques individuelles en cas de choc traumatique et d'états terminaux, il faut avant tout prendre en compte le temps écoulé depuis le moment de la blessure, le lieu de l'incident et la situation tactique. Ainsi, dans les conditions d'assistance d'une équipe médicale d'urgence, dans des cas isolés de choc traumatique, la marge de manœuvre thérapeutique est bien plus large que dans le cas de blessures massives et d'un manque prononcé de forces et de moyens de soins médicaux. Mais même dans le premier cas, au tout début de l'organisation de l'assistance à la victime, il est quasiment impossible d'individualiser la thérapie, car cela nécessite des informations complémentaires suffisamment détaillées, dont la collecte peut nécessiter un temps important et totalement inacceptable.
Sur la base de ce qui précède, nous pensons qu'au moment de commencer à prodiguer des soins médicaux aux victimes en état de choc traumatique, il convient de privilégier les mesures thérapeutiques standardisées connues et, déjà dans le contexte d'un traitement intensif, de procéder à certains ajustements en tant qu'informations pertinentes. devient disponible.
La gravité du choc pouvant être déterminée cliniquement, une certaine standardisation des agents thérapeutiques est fondamentalement possible, en tenant compte de la phase et de la gravité du choc.
Il est moins difficile d'individualiser la solution des problèmes tactiques et thérapeutiques en fonction de l'âge des victimes. Il vous suffit de vous rappeler que chez les enfants, les doses uniques de substances médicinales doivent être réduites plusieurs fois en conséquence. Chez les personnes de plus de 60 ans, le traitement doit commencer avec la moitié de la dose et ensuite seulement augmenter si nécessaire.
Il est également évident que le volume de la thérapie antichoc est déterminé par la localisation et la nature des lésions anatomiques existantes ainsi que par la gravité du choc. De plus, la période écoulée depuis la blessure ou le début du choc ne devrait pas affecter la portée des mesures thérapeutiques. Quant à l'efficacité des mesures anti-choc, elle est sans doute directement liée au temps perdu, puisqu'un choc léger accompagné d'un traitement irrationnel et d'une perte de temps peut se transformer en un choc grave, et un choc grave peut être remplacé par une agonie. et la mort clinique. Par conséquent, plus le patient est lourd, plus il est difficile de le sortir du choc, plus la perte de temps est dangereuse - plus le développement de changements non seulement fonctionnels, mais aussi morphologiques irréversibles dans les organes et systèmes vitaux est probable.
Le schéma de principe du traitement du choc douloureux réflexe est présenté dans le tableau 10.
| Activités et installations | Phase de choc érectile | Phase de choc torpide | |
| léger choc | choc sévère | ||
| 1. Arrêtez de saigner | Oui | Oui | Oui |
| 2. Immobilisation | » | » | » |
| 3. Anesthésie locale et blocages de la novocaïne | » | » | » |
| 4. Fermeture des plaies avec des pansements aseptiques | » | » | » |
| 5. Hypothermie locale | » | » | » |
| 6. Inhalation d'oxygène | Facultatif | » | |
| 7. Transfusion sanguine et substituts du plasma | Seulement avec une perte de sang massive | ||
| 9. Glucose - solution à 40 % jusqu'à 60 ml + insuline 3-4 unités. par voie intraveineuse | De préférence | Oui | Oui |
| 10. Solution d'acide ascorbique à 5% 5 ml par voie intraveineuse | De préférence | Oui | Oui |
| 11. Vitamines PP, B1, B6 1 ml par voie intraveineuse | Même | » | » |
| 12. Cordiamine 2 ml par voie intraveineuse | Oui | » | » |
| 13. Solution d'éphédrine à 5% 1 ml par voie intraveineuse | Non | Non | » |
| 14. Promedol 2% solution 2 ml | Par voie intramusculaire | Par voie intraveineuse | |
| 15. Solution de diphénhydramine à 2 % ou solution de pipolfène à 2,5 % 1 ml | Même | » | » |
| 16. Solution de chlorure de calcium à 10 % 10 ml par voie intraveineuse | Non | Oui | Oui |
| 17. 25 mg ou prednisolone 30 mg | » | » | » |
| 18. Interventions chirurgicales | Selon les indications vitales | ||
Vous trouverez ci-dessous un diagramme schématique du traitement du choc thoracique (pleuropulmonaire).
Position semi-assise
1. Libérer le cou, la poitrine et l'abdomen des vêtements serrés, garantissant ainsi l'accès à l'air frais
2. Fermeture des plaies avec des pansements aseptiques
3. Complexe médicamenteux : par voie orale 0,02 g d'oxylidine (0,3 g d'andaxin), 0,025 g de promedol, 0,25 g d'analgine et 0,05 g de diphenhydramine
4. Blocages intercostaux et vagosympathiques de la novocaïne
5. Ponction ou drainage des cavités pleurales en cas de pneumothorax sous tension
6. Inhalation d'oxygène
7. Administration intraveineuse de 60 ml de solution de glucose à 40 % + 3 unités. insuline, 1 ml de solution à 1% de diphenhydramine, 2 ml de cordiamine, 2 ml de solution à 2% de promedol, 1 ml de solution à 0,1% d'atropine, 1 ml de vitamines PP, Bi, B6, 5 ml de solution à 5% d'acide ascorbique, 10 ml de solution d'aminophylline à 2,4 %, 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10 %.
8. Assainissement des voies respiratoires supérieures, en cas d'insuffisance respiratoire - trachéotomie, ventilation artificielle ou auxiliaire
9. Pour l'hémothorax progressif et le pneumothorax sous tension - thoracotomie.
Note
Le plan de traitement de base du choc cérébral est le suivant :
1. Repos au lit strict.
2. Hypothermie cranio-cérébrale prolongée.
3. Oxilidine 0,02 g (andaxine 0,3 g), promedol 0,025 g, analgine 0,25 g et diphenhydramine 0,05 g par voie orale (en l'absence de conscience, elle peut être administrée par voie intramusculaire).
4. Administration sous-cutanée de cordiamine 2 ml, solution de caféine à 10 % 1 ml.
5. a) Pour le syndrome hypertensif - administration intraveineuse d'une solution de chlorure de calcium à 10 % 10 ml, d'une solution de glucose à 40 % 40-60 ml, d'une solution d'aminophylline à 2,4 % 5-10 ml, d'une solution de mannitol à 10 % jusqu'à 300 ml, administration intramusculaire 25 % solution de sulfate de magnésium 5 ml, solution de vikasol à 1% 1 ml. b) pour le syndrome hypotensif, administration intraveineuse d'une solution isotonique de chlorure de sodium et d'une solution de glucose à 5 % jusqu'à 500-1 000 ml, hydrocortisone 25 mg.
6. Ponctions vertébrales - thérapeutiques et diagnostiques.
7. En cas d'insuffisance respiratoire - trachéotomie, ventilation artificielle ou auxiliaire.
8. Thérapie antibactérienne – antibiotiques à large spectre.
9. Traitement chirurgical et révision des plaies, craniotomie décompressive, ablation de fragments osseux, corps étrangers, etc.
Note. Lors de la fourniture des premiers soins médicaux, de l'auto-assistance et de l'entraide, uniquement des paragraphes. 1-3.
