Que signifie anticoagulant ? Anticoagulants à action directe et indirecte. Anticoagulants indirects : liste des médicaments, mécanisme d'action, classification. Surdosage d'anticoagulants indirects. Anticoagulants directs

Anticoagulants je Anticoagulants (anticoagulantia ; grec anti-contre + latin coagulans, coagulantis provoquant la coagulation)

médicaments qui réduisent la coagulation sanguine en inhibant la formation de fibrine. Une distinction est faite entre les actions directes et indirectes.

Anticoagulants directs inhibent la formation de fibrine lorsqu'ils sont administrés in vitro et in vitro. Les médicaments de ce groupe comprennent les héparines de poids moléculaire moyen et faible, le concentré naturel d'A. antithrombine III (cybernine) et l'hydrogénocitrate de sodium. Les héparines de poids moléculaire moyen sont des préparations d'héparine standard non fractionnée - ses sels de sodium et de calcium (sodium et héparine). Les héparines de bas poids moléculaire dérivées de l'héparine standard par dépolymérisation comprennent la deltaparine sodique, l'énoxaparine sodique, la nadroparine calcique, la reviparine sodique et la parnaparine sodique. Le mécanisme d'action de l'héparine standard non fractionnée est associé à l'inhibition de l'activité de la thrombine et, dans une moindre mesure, à l'inactivation des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa, de la kallikréine et de certains autres facteurs d'hémostase. L'héparine anticoagulante se manifeste par la présence de cofacteurs, parmi lesquels le plus important est la protéine III, qui assure 80 % de l'activité anticoagulante naturelle du sang.

En plus de son effet inhibiteur sur la coagulation sanguine, l'héparine inhibe l'activité de la hyaluronidase, entraînant une diminution des vaisseaux sanguins. Cependant, la perméabilité des vaisseaux sanguins du cerveau et des reins augmente sous l’influence de l’héparine. réduit l'agrégation plaquettaire, augmente légèrement les propriétés fibrinolytiques du sang. L'héparine accélère la fonction coronarienne et rénale, a un effet hypotenseur et la capacité de réduire le cholestérol et les β-lipoprotéines. L'effet hypolipidémiant de l'héparine est associé à une augmentation de l'activité de la lipoprotéine lipase. En supprimant l'interaction coopérative des lymphocytes T et B, l'héparine a un effet immunosuppresseur. Sous l'influence de l'héparine, le niveau d'acide urique et d'ions sodium augmente dans le corps. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, l'effet anticoagulant de l'héparine de sodium se développe rapidement (en quelques minutes) et dure 4 à 5 heures. h(selon la dose). Avec l'administration sous-cutanée de ce médicament, l'effet se produit après 40 à 60 minutes, atteignant un maximum après 3-4 h et dure 8-12 h.

Les héparines de bas poids moléculaire, par rapport à l'héparine standard, inhibent davantage le facteur de coagulation Xa et ont un effet moindre sur la perméabilité vasculaire. L'effet antiagrégant des médicaments de ce groupe est insignifiant, à l'exception de l'énoxaparine sodique, dont l'activité antiagrégante est plus prononcée que son activité anticoagulante. III inhibe l'activité de la thrombine et d'autres facteurs de coagulation sanguine - IXa, Xa, XIa, XIIa. L'hydrogénocitrate de sodium, utilisé uniquement pour la conservation du sang, lie les ions calcium libres, qui participent à la formation de la thromboplastine et au processus de conversion de la prothrombine en thrombine.

L'indication générale d'utilisation de A. est une tendance à la formation de thrombus. En particulier, les héparines de poids moléculaire moyen sont utilisées dans l'infarctus aigu du myocarde pour prévenir ou limiter la formation de thrombus, dans la thrombose et l'embolie des principales veines et artères, des vaisseaux du cerveau, des yeux, dans le syndrome CIVD, dans la transfusion sanguine en période postopératoire chez les patients atteints de des antécédents de thromboembolie, lors d'opérations sur les vaisseaux sanguins, pour empêcher la coagulation du sang dans les appareils de circulation artificielle. Les héparines de bas poids moléculaire sont principalement utilisées pour la prévention et le traitement de la thrombose veineuse profonde. L'antithrombine III est indiquée pour le traitement et la prévention des complications thromboemboliques en cas de déficit congénital et acquis de ce facteur, incl. pendant l'hémodialyse.

Une contre-indication au traitement anticoagulant est le risque de saignement. Les contre-indications absolues sont une tendance antérieure aux hémorragies, artérielles sévères avec une réponse inadéquate au traitement antihypertenseur, hémorragiques, varices de l'œsophage, ouverture œsophagienne du diaphragme, lésions gastro-intestinales avec tendance aux saignements spontanés, ouverts, polypose ou diverticulose intestinale, saignements. , hépatiques sévères ou , cérébrales chez les patients âgés, anévrismes cérébraux, hémorragies intracrâniennes, rétinopathie diabétique sévère, lésions bactériennes subaiguës, traumatiques du système nerveux central. Relatif - hypertension artérielle athéroscléreuse, mal contrôlée par les antihypertenseurs, stéatorrhée, sévère.

Effets secondaires courants des héparines de poids moléculaire moyen et bas : hémorragies, réactions allergiques. Avec l'utilisation à long terme d'héparines de poids moléculaire moyen, une diminution réversible du taux d'antithrombine III dans le sang est possible. Lors de l'administration parentérale d'héparines de bas poids moléculaire, des hématomes surviennent parfois au site d'injection. Des hématomes au site d'injection peuvent également se former lors de l'injection intramusculaire d'héparines de poids moléculaire moyen. Lors de l'utilisation de l'antithrombine III, les effets indésirables (nausées, mauvaise bouche, douleurs thoraciques) sont rares.

Le traitement le plus dangereux pour A. est celui des réactions hémorragiques. Le risque de développer des complications hémorragiques augmente avec l'utilisation combinée d'héparine avec A. à action indirecte et avec des médicaments réduisant l'agrégation plaquettaire. l'ergot de seigle, les antihistaminiques et affaiblissent également l'effet de l'héparine. Si des complications hémorragiques surviennent, A. est annulé pendant le traitement par l'héparine, si nécessaire, un antagoniste de l'héparine est prescrit - le sulfate de protamine, qui forme des complexes inactifs avec l'héparine.

Pour éviter le développement de complications hémorragiques, l'anticoagulation doit être effectuée sous surveillance attentive de l'état du système de coagulation sanguine. (Coagulation sanguine) Pendant le traitement par l'héparine, le temps de coagulation sanguine est généralement déterminé (au cours de la première semaine de traitement au moins 1 fois sur 2 jours, par la suite - 1 fois sur 3 jours). La détermination du facteur VII est également importante, car c'est le plus labile et des saignements peuvent survenir lorsque le niveau de ce seul facteur diminue, même avec des concentrations normales de facteurs II, XI et X. Considérant qu'il s'agit de l'un des premiers signes d'un surdosage A., il est nécessaire d'examiner périodiquement les urines.

Les principaux A. à action directe, leurs doses, méthodes d'application et formes de libération sont indiqués ci-dessous.

Antithrombine III (cybernine) - substance sèche lyophilisée pour injection en flacons (500 UI et 1 000 UI) avec solvant (1 ml la solution finie contient 50 UI de substance active). Administrées par voie parentérale, les doses sont déterminées individuellement en fonction du déficit ou de la consommation (lors de l'hémodialyse) en antithrombine III. Lors de l'administration du médicament à la dose de 1 UI/ kg L'activité de l'antithrombine III dans le sang du patient augmente d'environ 1 % par rapport au niveau normal de ce facteur. À des fins préventives, 1 000 à 2 000 UI sont administrées par jour. Pendant le traitement, la dose initiale du médicament est de 1 000 à 2 000 UI, la dose suivante est de 2 000 à 3 000 UI. administrer 500 UI tous les 4 à 6 h ou par perfusion goutte à goutte à long terme. L'utilisation du médicament est effectuée sous le contrôle du taux d'antithrombine III dans le plasma. Pendant la grossesse, le médicament est administré selon des indications strictes. La sécurité et l'efficacité de l'antithrombine III chez les enfants n'ont pas été établies.

Héparine sodique(héparine, thrombophobe, etc.) - solution injectable en ampoules de 0,25 ml et 5 ml(5000 UI dans 1 ml); solution pour administration intramusculaire et intraveineuse en ampoules de 1 ml(5000 UI dans 1 ml); solution en flacons de 5 ml(5 000, 10 000 et 20 000 UI dans 1 ml). Lorsqu'il est utilisé par voie parentérale, la dose du médicament est choisie individuellement, en tenant compte de la situation clinique, de l'âge du patient et de la forme posologique utilisée.

En cas de thrombose des vaisseaux périphériques, l'héparine de sodium est administrée par voie intraveineuse, d'abord à raison de 20 000 à 30 000 UI, puis de 60 000 à 80 000 UI/jour. En cas d'infarctus aigu du myocarde, 15 000 à 20 000 UI sont d'abord administrés par voie intraveineuse, dans les 5 à 6 jours suivants - par voie intramusculaire à une dose quotidienne allant jusqu'à 40 000 UI/jour (5 000 à 10 000 UI tous les 4 h.). A partir du 3-4ème jour, en plus de l'héparine, des anticoagulants indirects sont prescrits. 1 à 2 jours avant l'arrêt de l'héparine, sa dose est réduite progressivement (de 5 000 à 2 500 UI à chaque injection). En cas de thrombose sévère de l'artère pulmonaire, l'héparine est d'abord administrée par voie intraveineuse à la dose de 40 000 à 60 000 UI pendant 4 à 6 heures. h, ensuite - par voie intraveineuse à une dose quotidienne de 40 000 UI. Pour prévenir la thrombose, l'héparine sodique est injectée sous la peau de l'abdomen à la dose de 5 000 UI 2 fois par jour.

L'héparine sodique fait partie de la pommade, de la pommade et du gel à l'héparine "Thrombophob", qui sont utilisés en externe pour la thrombophlébite superficielle des extrémités, la thrombose des veines hémorroïdaires.

Héparine calcique(calciparine) - solution injectable en ampoules de 0,2 et 0,5 ml(25 000 UI dans 1 ml) complet de seringues graduées. Injecté sous la peau de l'abdomen à intervalles de 12 h. Lorsqu'elle est prescrite à des fins prophylactiques, la dose initiale est de 1 250 UI/10 kg, à des fins thérapeutiques - 2500 UI/10 kg, les doses ultérieures sont déterminées en fonction des paramètres de coagulation.

Daltéparine sodique(Fragmin) - solution injectable en ampoules de 1 ml(10 000 UI dans 1 ml) et en tubes seringues de 0,2 ml(2 500 UI et 5 000 UI dans 1 seringue). Il est utilisé pour l'hémodialyse à long terme chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë et chronique, dans les périodes pré et postopératoires pour la prévention de la thromboembolie, de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. Administré par voie intraveineuse (jet ou goutte à goutte) ou par voie sous-cutanée. La dose est réglée individuellement. À des fins prophylactiques pendant les périodes pré et postopératoires, le médicament est administré par voie sous-cutanée, généralement à raison de 2 500 UI une fois par jour pendant 5 à 7 jours ; à des fins thérapeutiques - goutte à goutte intraveineuse ou injection sous-cutanée, généralement à une dose de 100 à 120 UI/ kg tous les 12 h.

Nadroparine calcique(fraxiparine) - solution injectable en seringues graduées de 0,3 ml(2 850 UI), 0,6 ml(5 700 UI) et 1 ml(9 500 UI). Utilisé pour la prévention et le traitement de la thrombose veineuse profonde. 5 000 à 15 000 UI sont injectées dans le tissu sous-cutané de l'abdomen une fois par jour.

Parnaparine sodique(fluxum) - solution injectable en seringues de 0,3 ml(3 200 UI) ; 0,4 ml(4 250 UI) ; 0,6 ml(6 400 UI) et 1,2 ml(12 800 UI). Utilisé pour la prévention et le traitement de la thrombose profonde. Il est administré par voie sous-cutanée dans la région fessière à une dose de 3 200 à 6 400 UI une fois par jour.

Réviparine sodique(klivarin) - solution injectable en seringues de 0,25 ml(1750 UI anti-Xa dans 1 seringue). Il est utilisé pour prévenir la thrombose et l'embolie lors d'interventions chirurgicales. Il est administré par voie sous-cutanée à raison de 1 750 UI/jour pendant 7 à 10 jours ou plus. Effets secondaires supplémentaires : secondaires à l'acidose (généralement observés chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et de diabète sucré). Contre-indications supplémentaires : I trimestre de grossesse, menace de grossesse, allaitement. Le médicament doit être utilisé avec prudence en cas d'hypertension.

Énoxaparine sodique(Clexane) - solution injectable en seringues de 0,2 ; 0,4 ; 0,6 ; 0,8 et 1 ml (100 mg en 1 ml). Indiqué pour la prévention des thromboembolies, notamment en pratique orthopédique et chirurgicale générale, le traitement des thromboses veineuses profondes et l'hémodialyse. Injecté par voie sous-cutanée dans la région antérieure ou postérolatérale de la paroi abdominale au niveau de la taille, pour la prévention de la thromboembolie, 20-40 mg 1 fois par jour, pour le traitement de la thrombose veineuse profonde - 1 mg/kg tous les 12 h, avec hémodialyse - 0,5-1 mg/kg. Utilisation déconseillée pendant la grossesse et l'allaitement.

Anticoagulants indirects Ils diffèrent de l'héparine et d'autres médicaments à action directe principalement par le fait que leur effet ne se manifeste pas in vitro, mais ne se développe que lorsqu'ils sont introduits dans l'organisme. Selon leur structure chimique, les A. à action indirecte appartiennent à deux classes différentes de composés chimiques : les dérivés de l'indanedione (phényline) et les dérivés de la 4-hydroxycoumarine (acénocoumarol, fépromarone, biscoumacétate d'éthyle). Le mécanisme d'action de ces substances est associé à l'inhibition de la synthèse dans le foie des facteurs de coagulation sanguine II (prothrombine), VII (proconvertine), IX (facteur Noël) et X (facteur Stuart-prower). La formation de ces facteurs dépend de la vitamine K 1, nécessaire à la transformation post-tribosomale de leurs précurseurs. K 1 est converti en sa forme active dans les microsomes hépatiques sous l'influence de l'époxyde réductase. A. les actions indirectes bloquent cela et, par conséquent, interfèrent avec la synthèse des facteurs de coagulation sanguine ci-dessus. Leur capacité à activer l'antithrombine III a également une certaine importance dans l'effet d'action indirecte.

Outre leur effet sur la coagulation sanguine, les médicaments à action indirecte augmentent la vitesse volumétrique du flux sanguin coronaire, détendent les muscles lisses des intestins et des bronches, réduisent la teneur en urates dans le sang, augmentent leur excrétion dans l'urine et ont également un effet hypocholestérolémique. propriétés.

Les anticoagulants indirects sont prescrits par voie orale. Leur effet se développe après une longue période de latence et a une durée significative. Ainsi, l'effet de la phényline se produit après 8-15 h, atteint un maximum après 24-30 h et s'arrête après 48-72 h. L'effet de l'acénocoumarol se développe après 8-12 h, atteint un maximum après 24-48 h et se termine en 48-96 h. A. sont métabolisés par action indirecte principalement dans le foie. Les médicaments du groupe des dérivés de la 4-hydroxycoumarine se caractérisent par une capacité relativement élevée à se lier aux protéines sanguines.

Les anticoagulants indirects sont utilisés pour réduire à long terme la coagulation sanguine, pour la prévention et le traitement de la thrombose, de la thrombophlébite, des complications thromboemboliques lors d'un infarctus du myocarde et pour prévenir la formation de thrombus pendant la période postopératoire. Ils sont prescrits de manière à les allonger de 1,5 à 2 fois par rapport à la norme et à les maintenir à un niveau de 40 à 50 %.

Les contre-indications à l’utilisation d’A. à action indirecte sont fondamentalement les mêmes que pour A. à action directe. De plus, A. l'action indirecte n'est pas prescrite pendant la grossesse et l'allaitement, en cas de pancréatite hémorragique. Effets secondaires A. action indirecte : nausées, diarrhée, réactions allergiques. Les complications hémorragiques lors de la prise de médicaments de ce groupe sont causées non seulement par une diminution de la coagulation sanguine, mais également par une augmentation de la perméabilité vasculaire et de la fragilité capillaire.

L'effet de A. du groupe des dérivés de la 4-hydroxycoumarine est atténué par certains médicaments (griséofulvine, rifampicine, etc.). L'annulation de ce dernier tout en continuant à prendre A. du groupe 4-hydroxycoumarine aux doses habituelles peut entraîner le développement de complications hémorragiques. L'antagoniste de A. action indirecte est K 1. Lorsqu'il est utilisé avec A. l'action indirecte de l'allopurinol, des agents antimicrobiens qui suppriment la microflore intestinale, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des salurétiques, du disulfirame et de certains autres médicaments, l'effet anticoagulant est renforcé. Comme traitement d'urgence des complications hémorragiques causées par A. à action indirecte, un concentré de facteurs du complexe prothrombique est utilisé et, en son absence, du plasma frais congelé de donneur. De plus, en cas de surdosage de A. action indirecte, des médicaments réduisant la perméabilité vasculaire (par exemple, calcium, vitamine P) sont utilisés.

Lors du traitement A. action indirecte, pour surveiller l'état du système de coagulation sanguine, l'indice de prothrombine ou le temps de prothrombine et la teneur en facteur VII sont déterminés. L'urine est également examinée pour détecter une hématurie. Au début du traitement pour A. action indirecte, une étude de l'indice de prothrombine et des analyses d'urine sont généralement effectuées au moins une fois tous les 2-3 jours. Les médicaments sont retirés progressivement.

Les principaux A. à action indirecte, leurs doses, méthodes d'application et formes de libération sont indiqués ci-dessous.

Acénocoumarol(syncumar, thrombostop) - comprimés 2 et 4 mg. Utilisé par voie orale le premier jour à la dose de 8-16 mg, à l'avenir - à des doses d'entretien, fixées en fonction de l'indice de prothrombine. Les doses d'entretien sont généralement de 1 à 6 mg/jour

Féniline(phénindione) - ; comprimés 0,03 g. Prescrit par voie orale aux doses quotidiennes suivantes : le premier jour 0,12-0,18 g(en 3-4 doses), le deuxième jour - 0,09-0,15 g, dans le futur - 0,03-0,06 g(en fonction de l'indice de prothrombine). Effets secondaires supplémentaires : décoloration des paumes et de l'urine rose (due à la conversion de la phényline en forme énol), inhibition de l'hématopoïèse.

Fépromaron- comprimés de 0,01 g. Prescrit par voie orale, initialement à raison de 0,5 mg/kg/jour, soit généralement 0,03-0,05 g/jour, puis 0,01-0,005 g quotidiennement ou tous les deux jours (en fonction de l'indice de prothrombine). Le médicament est plus actif que le biscoumacétate d'éthyle.

Biscoumacétate d'éthyle(néodicoumarine, pélentan) - 50 comprimés ; 100 et 300 mg. Prescrit par voie orale, le premier jour - généralement 300 mg 2 fois ou 200 mg 3 fois (600 mg/jour), le deuxième jour - 150 mg 3 fois, puis 100-200 mg/jour (en fonction de la teneur en prothrombine dans le sang). Effets secondaires supplémentaires : alopécie, nécrose cutanée.

1. Petite encyclopédie médicale. - M. : Encyclopédie médicale. 1991-96 2. Premiers secours. - M. : Grande Encyclopédie russe. 1994 3. Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. - M. : Encyclopédie soviétique. - 1982-1984.

Voyez ce que sont les « anticoagulants » dans d’autres dictionnaires :

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Les anticoagulants constituent un groupe clinique et pharmacologique distinct de médicaments nécessaires au traitement d'états pathologiques accompagnés de formation de thrombus intravasculaire en réduisant la viscosité du sang. Prévenir les thromboses avec des anticoagulants permet d'éviter une catastrophe cardiovasculaire grave. Les médicaments anticoagulants sont divisés en plusieurs types, qui ont des propriétés et des mécanismes d'action différents.

Principaux types par mécanisme d'action

La division des médicaments du groupe clinico-pharmacologique des anticoagulants est basée sur leur action, il existe donc 2 principaux types de médicaments :

• Les anticoagulants directs sont des composés qui inhibent (suppriment) les principales enzymes, à savoir la thrombine, qui catalysent directement les processus de coagulation sanguine et de formation de caillots. De ce fait, ils réduisent la viscosité du sang directement dans l’organisme et in vitro.
• Anticoagulants indirects - ont un effet indirect sur le système hémostatique (système de coagulation sanguine) en raison de l'influence sur l'activité fonctionnelle des enzymes secondaires qui catalysent les réactions de formation de thrombus. Les médicaments réduisent la viscosité du sang uniquement dans le corps humain (in vivo). Ils n’affectent pas l’état du sang prélevé d’une veine dans un tube à essai.

En termes de structure chimique, la plupart des médicaments anticoagulants modernes sont des composés synthétisés chimiquement, y compris ceux à base d'analogues naturels. Le seul anticoagulant naturel à action directe est l'héparine.

Mécanisme d'action

La tâche principale des anticoagulants est de réduire la viscosité du sang et de prévenir la formation intravasculaire de caillots sanguins qui ne sont pas causés par leurs lésions ni leurs saignements. Les médicaments affectent les processus d'hémostase. Les anticoagulants directs suppriment l'activité fonctionnelle de la principale enzyme, la thrombine, qui catalyse la réaction de conversion du fibrinogène soluble en fibrine. Il précipite sous forme de fils.

Le mécanisme d'action des anticoagulants indirects consiste à supprimer l'activité fonctionnelle d'autres enzymes qui affectent indirectement le processus de formation de thrombus.

Indications pour l'utilisation

La principale indication médicale de l'utilisation d'anticoagulants indirects et directs est de réduire le risque de formation de thrombus intravasculaire dans diverses conditions pathologiques :

• Thromboembolie post-partum (état pathologique caractérisé par la formation de caillots sanguins suivis de leur migration dans la circulation sanguine).
• Immobilisation prolongée (immobilisation d'une personne), provoquée par un traumatisme grave ou une intervention chirurgicale importante.
• Thrombophlébite (inflammation des vaisseaux veineux, accompagnée de formation intravasculaire de caillots sanguins).
• Perte de sang volumétrique supérieure à 500 ml.
• Prévention des complications après chirurgie vasculaire (angioplastie).
• Infarctus du myocarde antérieur (décès d'une section du muscle cardiaque dû à une forte détérioration de la nutrition).
• Chirurgie cardiaque antérieure avec installation de valves mécaniques.
• Thromboembolie artérielle.
• Formation pariétale de caillots sanguins dans les cavités du cœur.
• Développement d'une insuffisance cardiaque congestive.
• Épuisement sévère d'une personne (cachexie), provoqué par une pathologie somatique, infectieuse ou une malnutrition.

Étant donné que l'utilisation d'anticoagulants implique une interférence avec le système hémostatique, les médicaments ne sont prescrits que par un médecin après des recherches appropriées.

Contre-indications

Étant donné que les médicaments du groupe clinico-pharmacologique des anticoagulants affectent la coagulation du sang et la réduisent, il existe un certain nombre d'états pathologiques et physiologiques du corps du patient dans lesquels leur utilisation est contre-indiquée :

• Ulcère peptique du duodénum ou de l'estomac, qui s'accompagne de la formation d'un défaut de la membrane muqueuse et du développement périodique de saignements.
• Anévrisme (saillie de la paroi en forme de sac) de l'un des vaisseaux cérébraux, qui augmente considérablement le risque de saignement dans la substance.
• L'hypertension portale est une augmentation de la pression artérielle dans les vaisseaux veineux du système de la veine porte, qui traversent le foie. L'état pathologique accompagne le plus souvent la cirrhose du foie (processus de remplacement par du tissu fibreux conjonctif).
• Niveau insuffisant de vitamine K dans le corps (une éventuelle hypovitaminose est très importante à considérer avant de prescrire des médicaments du groupe des anticoagulants indirects).
• La thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes par unité de volume de sang (plaquettes sanguines directement impliquées dans la formation d'un caillot sanguin).
• La leucémie est une pathologie tumorale qui touche principalement les lignées hématopoïétiques lymphoïdes ou myéloïdes de la moelle osseuse rouge.
• Processus oncologique de localisation diverse dans le corps humain avec formation d'une tumeur bénigne ou maligne.
• Augmentation significative de la pression artérielle systémique.
• Insuffisance de l'activité fonctionnelle du foie ou des reins.
• La maladie de Crohn est une inflammation non spécifique localisée dans les parois du gros intestin et caractérisée par la formation de défauts sous forme d'ulcères.
• Alcoolisme chronique.

Avant de prescrire des anticoagulants directs ou indirects, le médecin doit s'assurer que le patient ne présente aucune contre-indication.

Anticoagulants directs

La liste des médicaments anticoagulants à action directe par structure chimique comprend 3 groupes :

• Les héparines sont des médicaments à base de composés naturels. Les médicaments sont disponibles sous plusieurs formes galéniques, à savoir une pommade ou une crème à usage externe, ainsi qu'une solution pour injection sous-cutanée.
• Les héparines de bas poids moléculaire sont une modification chimique de l'héparine naturelle, qui possède certaines propriétés positives. Les médicaments sont également disponibles sous forme posologique de pommade, de crème ou de solution pour administration sous-cutanée parentérale. Le représentant est Fraxiparine.
• L'hirudine, un composé naturel ayant une structure chimique similaire à l'héparine, se trouve dans la salive des sangsues.
• Le citrate acide de sodium est un composé chimiquement synthétisé sous forme de sel, utilisé pour préparer une solution administrée par voie parentérale (sous-cutanée ou intramusculaire).
• La lépirudine est un analogue chimiquement synthétisé de l'héparine dont la particularité est qu'elle peut être utilisée sous forme galénique orale sous forme de comprimés ou de gélules.

Aujourd'hui, les médicaments à base d'héparine et de ses analogues de faible poids moléculaire sont les plus largement utilisés en clinique. La Fraxiparine est principalement utilisée sous forme d'injections, l'héparine est prescrite en usage externe local (Lioton, Pommade Héparine, Hépatrombine).

Anticoagulants indirects

Selon leur structure chimique, les anticoagulants indirects comprennent 2 principaux représentants des médicaments :

• Les monocoumarines sont des composés chimiques qui inhibent la synthèse de la vitamine K, nécessaire au processus de formation de caillots sanguins. Ils sont principalement disponibles sous forme de comprimés ou de gélules. Les médicaments anticoagulants comprennent des représentants tels que la warfarine, Marcumar, Sinkumar. Ils sont principalement utilisés comme anticoagulants lors de traitements complexes de pathologies du système cardiovasculaire.
• La dicoumarine est un analogue chimiquement synthétisé de la monocoumarine, disponible sous forme de comprimés, également appelés Dicoumarine. Ils sont principalement utilisés pour le traitement complexe et la prévention de diverses maladies vasculaires accompagnées d'un risque élevé de formation de thrombus intravasculaire.

Du groupe des anticoagulants indirects, le composé indanedione se distingue séparément, qui présente une toxicité assez élevée, ainsi que le développement fréquent d'effets secondaires.

Effets secondaires

Lors de l'utilisation de médicaments du groupe clinico-pharmacologique des anticoagulants, le développement de réactions négatives, qui se manifestent généralement par une augmentation des saignements, est possible. Le risque de développer des saignements intenses et abondants augmente, surtout si des anticoagulants directs ou indirects sont prescrits sans tenir compte de la présence éventuelle de contre-indications. Le plus souvent, après le début de l'utilisation d'anticoagulants, les effets secondaires suivants peuvent se développer :

• Saignement provenant de vaisseaux artériels ou veineux de localisation et d'intensité variables.
• Réaction inflammatoire au niveau de l'injection de formes injectables d'anticoagulants directs ou indirects.
• La thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes par unité de volume de sang.
• Violation de l'état fonctionnel du foie avec développement d'un processus inflammatoire dans les tissus de l'organe.
• Modifications de la fonction rénale, pouvant se manifester par un manque d'activité fonctionnelle.
• L'apparition d'une éruption cutanée, qui est souvent le résultat d'une réaction allergique à l'héparine non fractionnée (HNF), c'est pourquoi l'utilisation d'anticoagulants directs modernes à base d'héparines de bas poids moléculaire est recommandée. Une réaction allergique grave peut s'accompagner d'un œdème de Quincke ou d'urticaire.

Les saignements abondants qui se sont développés en raison de l'utilisation d'anticoagulants directs ou indirects nécessitent des soins médicaux d'urgence qualifiés, car ils mettent la vie du patient en danger.

Agents antiplaquettaires

Les médicaments du groupe clinico-pharmacologique des agents antiplaquettaires ont la capacité de réduire la viscosité du sang. Le mécanisme d'action des médicaments repose sur un effet direct sur les plaquettes, entraînant une perturbation de leur processus d'agrégation avec la formation de petits caillots sanguins. Les médicaments du groupe clinico-pharmacologique des agents antiplaquettaires sont généralement utilisés dans le traitement complexe des pathologies cardiovasculaires pour prévenir des complications telles que la thromboembolie. Ils peuvent être utilisés en association avec des anticoagulants indirects. Les agents antiplaquettaires comprennent l'acide acétylsalicylique, l'aspirine-cardio et le clopidogrel.

L'utilisation d'anticoagulants en médecine moderne a permis d'éviter un grand nombre de complications diverses liées au développement de la thromboembolie. Ils ne doivent pas être utilisés sans prescription médicale, car cela pourrait provoquer des effets secondaires graves.

• héparinoïdes – traxiparine, enoxyparine

• hirudinoïdes

• préparations de complexone (liant le Ca) – Trilon-B (EDTA) et citrate-Na

anticoagulants indirects :

dérivés de la coumarine – néodicoumarine, syncumar, warfarine, fépromarone

dérivés d'indanedione – phényline

1. Fibrinolytiques

fibrinolysine

streptokinase

urokinase

Agents antiplaquettaires

• aspirine (à petites doses)

  trental (pentoxifylline)

• clopidogrel (Plavix)

Mécanisme d'action de l'héparine :

L'héparine est un mucopolysaccharide acide contenant une grande quantité de résidus d'acide sulfurique chargés négativement. Agit sur les facteurs de coagulation sanguine chargés positivement.

Héparine

Groupe pharmacologique : Anticoagulants à action directe.

Mécanisme d'action : effet antithrombotique, associé à son effet direct sur le système de coagulation sanguine. 1) En raison de la charge négative, il bloque la phase I ; 2) En se liant à l'antithrombine III dans le plasma sanguin et en modifiant la conformation de sa molécule, l'héparine contribue à une accélération significative de la liaison de l'antithrombine III aux centres actifs des facteurs du système de coagulation sanguine => inhibition de la formation de thrombus - perturbation de la phase P ;

3) perturbation de la formation de fibrine - phase III ; 4) augmente la fibrinolyse.

Effets: réduit l'agrégation plaquettaire, augmente la perméabilité vasculaire, stimule la circulation collatérale, a un effet antispasmodique (antagoniste de l'adrénaline), réduit le cholestérol et les triglycérides dans le sérum sanguin.

Application: en cas d'infarctus aigu du myocarde, de thrombose et d'embolie des veines et artères principales, des vaisseaux cérébraux, pour maintenir un état hypocoagulable du sang dans les appareils de circulation artificielle et les équipements d'hémodialyse. Effets secondaires: hémorragies, réactions allergiques, thrombocytopénie, ostéoporose, alopécie, hypoaldostéronisme.

Contre-indiqué en cas de diathèse hémorragique, d'augmentation de la perméabilité vasculaire, de saignements, d'endocardite bactérienne subaiguë, de dysfonctionnement grave du foie et des reins, aigus et chroniques. Leucémie, anémie aplasique et hypoplasique, gangrène veineuse.

Les antagonistes de l'héparine comprennent le sulfate de protamine, l'ubiquine et le bleu de toluidine.

Antagoniste des anticoagulants indirects : vitamine K (vicasol)

3. Un patient atteint de pneumonie avec une température corporelle de 37,8  a commencé un traitement antibiotique. Après 2 X injections, l'état du patient s'est amélioré, mais ensuite la fièvre s'est intensifiée, la température corporelle a atteint 39  . Le médecin n'a pas annulé l'antibiotique, mais a prescrit beaucoup de liquides, un diurétique, de la vitamine C et de la prednisolone. L'état du patient s'est amélioré. Avec quel antibiotique le patient pourrait-il être traité (une seule réponse est correcte) ?

Avoir un effet bactéricide

 mort massive de bactéries avec libération d'endotoxines (pyrogènes) chaleur

boire beaucoup de liquides + diurétique  diurèse forcée avec libération de pyrogènes du corps

vitamine C  - renforce les processus redox

- adaptabilité et résistance aux infections a un effet antitoxique dû à la stimulation de la production de corticostéroïdes

perméabilité membranaireeffet anti-inflammatoire

prednisolone effet antitoxique :

effet stabilisant de la membrane

 activité des enzymes hépatiques impliquées dans la destruction des substances endo- et exogènes

effet anti-inflammatoire

Perturber la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne :

Antibiotiques -lactamines :

pénicillines

céphalosporines

monobactames

carbopénèmes

vancomycine, ristomycine

CPM altérant la perméabilité :

aminosides

CONFÉRENCE 50

ANTICOAGULANTS

Les anticoagulants empêchent la formation de caillots sanguins de fibrine. Ils sont classés en anticoagulants directs et indirects.

Les anticoagulants à action directe inactivent les facteurs de coagulation circulant dans le sang et sont efficaces en recherche dans vitro Et dans v" lvo, utilisé pour la conservation du sang, le traitement et la prévention des maladies et complications thromboemboliques.

Les anticoagulants indirects (oraux) sont des antagonistes des vitamines À et perturber l'activation des facteurs de coagulation dans le foie, dépendants de cette vitamine, ne sont efficaces que " dans vivre, sont utilisés à des fins thérapeutiques et prophylactiques.

ANTICOAGULANTS À ACTION DIRECTE (INHIBITEURS DE LA THROMBINE)

Les anticoagulants directs réduisent l'activité enzymatique de la thrombine (facteur de coagulation IIa) dans le sang. Il existe deux groupes d'anticoagulants selon le mécanisme d'inhibition de la thrombine. Le premier groupe est constitué d'inhibiteurs sélectifs et spécifiques, indépendants de l'antithrombine III (oligopeptides - hirudine, argatroban). Ils neutralisent la thrombine en bloquant son centre actif. L'autre groupe est l'héparine, un activateur de l'antithrombine 111.

HIRUDINE-polypeptide (65-66 acides aminés) de salive de sangsue (Hirudo médecins- nalis) avec un poids moléculaire d'environ 7 kDa. Actuellement, l'hirudine est obtenue par génie génétique. L'hirudine inhibe la thrombine de manière sélective et réversible, formant un complexe stable avec son centre actif et n'affecte pas les autres facteurs de coagulation sanguine. L'hirudine élimine tous les effets de la thrombine - la conversion du fibrinogène en fibrine, l'activation des facteurs V (proaccélérine, Ac- globuline plasmatique), VIII (globuline antihémophilique), XIII (enzyme qui provoque l'entrelacement des fils de fibrine), agrégation plaquettaire.

Préparation recombinante d'hirudine - LÉPIRUDINE(REFLUDAN) est obtenu à partir d'une culture de cellules de levure. Lorsqu'elle est administrée dans une veine, la lépirudine prolonge le temps de céphaline activée (aPTT) de 1,5 à 3 fois. Éliminé par les reins (45% sous forme de métabolites). La période de demi-élimination dans la première phase est de 10 minutes, dans la deuxième phase de 1,3 heure. Il est utilisé comme agent supplémentaire dans le traitement thrombolytique de l'infarctus aigu du myocarde, pour le traitement de l'angor instable et la prévention des complications thromboemboliques chez les patients orthopédiques.

En 1916 L'étudiant en médecine américain J. McLean a étudié un procoagulant soluble dans l'éther isolé du foie. Dans cette expérience, un anticoagulant de nature phospholipidique jusqu’alors inconnu a été découvert. En 1922 Howell a reçu de l'héparine, un guanylate soluble dans l'eau et du glycosaminoglycane sulfaté. J. McLean était à cette époque un employé du laboratoire dirigé par Howell.

HÉPARINE(lat. hépar - foie) est constitué de résidus de N-acétyl-D-glucosamine et d'acide D-glucuronique (ou son isomère acide L-iduronique), déposés dans les granules sécrétoires des mastocytes. Dans un granule, 10 à 15 chaînes sont attachées au noyau protéique, dont 200 à 300 sous-unités monosaccharides (poids moléculaire du peptidoglycane - 750 à 1 000 kDa). À l'intérieur des granules, les monosaccharides subissent une sulfatation. Avant la sécrétion, l'héparine est divisée en fragments d'un poids moléculaire de 5 à 30 kDa (en moyenne 12 à 15 kDa) par l'enzyme endo--D-glucuronidase. Il n'est pas détecté dans le sang car il est rapidement détruit. Ce n'est qu'avec la mastocytose systémique, lorsque se produit une dégranulation massive des mastocytes, que le polysaccharide apparaît dans le sang et réduit considérablement sa coagulation.

À la surface des cellules et dans la matrice extracellulaire se trouvent des glycosaminoglycanes similaires à l'héparine (héparinoïdes), au sulfate d'héparane et au sulfate de dermatane. Ils ont de faibles propriétés anticoagulantes. Lorsque les cellules tumorales malignes se décomposent, l'héparane et le dermatan sont libérés dans la circulation sanguine et provoquent des saignements.

Le centre actif de l'héparine est représenté par un pentasaccharide de composition suivante :

N-acétylglucosamine-b-O-sulfate - D-glucuroniqueacide -N-sulfatéglucosamine-3,6-0-disulfate - L-iduroniqueacide-2"O-sulfate - N-sulfatéglucosamine-6-O-sulfate.

Ce pentasaccharide se trouve dans environ 30 % des molécules d'héparine, dans un plus petit nombre de molécules d'héparane, et est absent du dermatan.

L'héparine a une forte charge négative, qui lui est conférée par les groupes éther sulfate. Il se lie aux récepteurs de l'héparitine de l'endothélium vasculaire et est adsorbé sur les plaquettes et autres cellules sanguines, ce qui s'accompagne d'une altération de l'adhésion et de l'agrégation dues à la répulsion des charges négatives. La concentration d'héparine dans l'endothélium est 1 000 fois supérieure à celle du sang.

En 1939 K. Brinkhouse et ses collègues ont découvert que l'effet anticoagulant de l'héparine est médié par un polypeptide endogène présent dans le plasma sanguin. Trente ans plus tard, ce facteur anticoagulant a été identifié comme étant l'antithrombine III. Il est synthétisé dans le foie et est un polypeptide glycosylé à chaîne unique d'un poids moléculaire de 58 à 65 kDa, homologue à l'inhibiteur de protéase (X|-antitrypsine.

Seules 30 % des molécules d'héparine possédant un centre actif pentasaccharide possèdent une affinité pour l'antithrombine III et un effet biologique.

L'héparine sert de modèle pour la liaison de l'antithrombine 111 aux facteurs de coagulation et modifie la stéréoconformation de son site actif. En association avec l'héparine, l'antithrombine III inactive les facteurs de coagulation du groupe des sérine protéases - Na (thrombine), IXa (autoprothrombine II), Xa (autoprothrombine III, facteur Stewart-Prower Xla (précurseur plasmatique de la thromboplastine). HPa (facteur Hageman), ainsi que la kallicréine et la plasmine. L'héparine accélère la protéolyse de la thrombine de 1 000 à 2 000 fois.

Pour inactiver la thrombine, l'héparine doit avoir un poids moléculaire de 12 à 15 kDa. Pour détruire le facteur Xa, un poids moléculaire de 7 kDa suffit. La destruction de la thrombine s'accompagne d'effets antithrombotiques et anticoagulants, la dégradation du facteur Xa s'accompagne uniquement d'effets antithrombotiques.

En l’absence d’antithrombine III, une résistance à l’héparine apparaît. Il existe un déficit congénital et acquis (en cas de traitement par héparine à long terme, d'hépatite, de cirrhose du foie, de syndrome néphrotique, de grossesse) en antithrombine III.

L'héparine à forte concentration active le deuxième inhibiteur de la thrombine, le cofacteur II de l'héparine.

L'héparine a des propriétés anti-athéroscléreuses :

Active la lipoprotéine lipase (cette enzyme catalyse l'hydrolyse des triglycérides entrant dans la composition des chylomicrons et des lipoprotéines de très basse densité) ;

Inhibe la prolifération et la migration des cellules endothéliales et musculaires lisses de la paroi vasculaire.

D'autres effets pharmacologiques de l'héparine sont également d'importance clinique :

Effet immunosuppresseur (perturbe la coopération des lymphocytes T et fi, inhibe le système du complément) ;

Liaison de l'histamine et activation de l'histamine ;

Inhibition de la hyaluronidase avec diminution de la perméabilité vasculaire ;

Inhibition de la synthèse excessive d'aldostérone ;

Fonction accrue de la parathyroïdine (fonctionne comme un cofacteur tissulaire de cette hormone) ;

Effet analgésique, anti-inflammatoire, dilatateur coronarien, hypotenseur, diurétique, épargneur de potassium, hypoglycémiant.

Dans les années 1980, il a été constaté que l'héparine et les héparinoïdes sont bien absorbés dans le tractus gastro-intestinal par diffusion passive, mais sont sujets à une désulfatation partielle au niveau de la muqueuse, ce qui réduit l'effet anticoagulant. Dans le sang, l'héparine se lie aux protéines neutralisant l'héparine (glycoprotéines, facteur plaquettaire 4), ainsi qu'aux récepteurs de l'endothélium et des macrophages. Dans ces cellules il se dépolymérise et perd ses groupements ester sulfate, puis dans le foie il continue à être dépolymérisé par l'héparinase. Les héparines natives et dépolymérisées sont éliminées de la matière organique par échange d'ions et chromatographie d'affinité, filtration sur membrane et dépolymérisation partielle de l'UFH.

L'HBPM a un poids moléculaire d'environ 7 kDa, elle est donc capable d'inactiver uniquement le facteur Xa, mais pas la thrombine. Le rapport entre l'activité des HBPM par rapport au facteur Xa et à la thrombine est de 4 : 1 ou 2 : 1. pour l'HNF, il est de 1:1. Comme on le sait, l'effet thrombogène du facteur Xa est 10 à 100 fois supérieur à celui de la thrombine. Le facteur Xa, avec le facteur V, les ions calcium et les phospholipides, forme l'enzyme clé pour la conversion de la prothrombine en thrombine-prothrombokinase ; 1 unité de facteur Xa participe à la formation de 50 unités de thrombine.

Les HBPM ne réduisent pas l'agrégation plaquettaire, augmentent l'élasticité des érythrocytes, inhibent la migration des leucocytes vers le site de l'inflammation, stimulent la sécrétion d'activateur tissulaire du plasminogène par l'endothélium, qui assure la lyse locale du thrombus.

Les caractéristiques pharmacocinétiques des HBPM sont les suivantes :

La biodisponibilité lorsqu'elle est injectée sous la peau atteint 90 % (pour les préparations UFH - 15-20 %) ;

Peu de contact avec les protéines sanguines neutralisant l'héparine, l'endothélium et les macrophages ;

La demi-vie d'élimination est de 1,5 à 4,5 heures, la durée d'action est de 8 à 12 heures (administrée 1 à 2 fois par jour).

Les médicaments HBPM ont un poids moléculaire de 3,4 à 6,5 kDa et diffèrent significativement par leur effet anticoagulant (tableau 50.1).

Tableau 50.1

Caractéristiques comparatives des préparations d'héparine de bas poids moléculaire

Une drogue	Nom commercial	Poids moléculaire, kDa	Rapport d'activité contre le facteur Xa et contre la thrombine	Demi-vie, min
Énoxaparine sodique
Nadroparine-calcium	Fraxiparine
Daltéparine sodique
Réviparine sodique	Klivarin
Logiparine
Sandoparine
Parnaparine
Ardéparine

Les HBPM sont utilisées pour la prévention de la thrombose veineuse chez les patients orthopédiques, chirurgicaux, neurologiques, thérapeutiques et pour le traitement d'urgence de l'embolie pulmonaire aiguë. L'HBPM est administrée par voie sous-cutanée sans surveillance régulière des paramètres de coagulation sanguine.

Les HBPM sont moins susceptibles de provoquer des saignements et une thrombocytopénie.

Les nouveaux médicaments à base de glycosaminoglycanes comprennent le sulodexide et le danaparoïde. SULODEXIDE(WESSEL) contient deux glycosaminoglycanes de la muqueuse intestinale du porc, le sulfate de dermatan (20%) et la fraction rapide de l'héparine (80%). La fraction héparine, qui se déplace rapidement lors de l'électrophorèse, a un poids moléculaire d'environ 7 kDa, mais contrairement aux HBPM, elle est riche en groupes ester sulfate. Le médicament est efficace lorsqu'il est pris par voie orale, administré dans les muscles et les veines (sous le contrôle de l'aPTT et du temps de prothrombine). Indiqué pour la prévention de l'embolie pulmonaire chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, la prévention secondaire après un infarctus aigu du myocarde, le traitement de l'athérosclérose oblitérante des membres inférieurs. Après un infarctus aigu du myocarde, le sulodexide a réduit la mortalité de 32 % et l'incidence des infarctus récurrents de 28 %. Le sulodexide entraîne des complications hémorragiques chez seulement 0,5 à 1,3 % des patients.

DANAPAROÏDE(LOMOPARIN. ORGARAN) - un mélange de glycosaminoglycanes de la muqueuse intestinale du porc : HBPM, héparane sulfate (80 %), dermatane sulfate et chondroïtine. Le poids moléculaire moyen du danaparoïde est de 6,5 kDa, le rapport d'activité contre le facteur Xa et la thrombine est de 20 : 1. Lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée, le médicament a une biodisponibilité de 100 %, sa demi-vie est de 14 heures. Les indications d'utilisation du danaparoïde sont-elles les mêmes ? comme le sulodexide. Le traitement se déroule sans complications hémorragiques et thrombocytopéniques.

ANTICOAGULANTS À ACTION INDIRECTE

Les anticoagulants indirects (anticoagulants oraux) éliminent l'effet activateur de la vitamine liposoluble À sur les facteurs de coagulation sanguine.

L'effet anticoagulant des coumarines a été découvert par hasard. Au début du 20e siècle, une nouvelle maladie des bovins est apparue en Amérique du Nord, caractérisée par de graves saignements. En 1924 Le vétérinaire canadien F. Schofield a établi un lien entre le saignement des vaches et leur alimentation avec du foin contenant du trèfle moisi. En 1939 K. Link et ses employés ont isolé une substance du groupe des coumarines, la dicoumarine, et ont prouvé qu'elle était à l'origine des saignements dans la « maladie du mélilot ». Depuis 1941 La dicoumarine était utilisée dans la pratique médicale.

Vitamine À - nom collectif d'un groupe de dérivés de la naphtoquinone :

Vitamine À trouvé dans les plantes (épinards, chou-fleur, églantier, aiguilles de pin, tomates vertes, écorces d'orange, feuilles vertes de châtaignier, ortie), vendues sous le nom de phytoménadione ;

Vitamine À synthétisé par la microflore du gros intestin ;

Vitamine À - composé synthétique (son dérivé bisulfite est le médicament hydrosoluble vikasol).

Vitamine À se trouve dans le foie sous forme d’hydroquinone, d’époxyde et de quinone. Au moment de l'oxydation de l'hydroquinone en époxyde, l'enzyme du réticulum endoplasmique des hépatocytes est activée, carboxylant les résidus d'acide glutamique. Pendant la carboxylation, les facteurs de coagulation sont activés - II (prothrombine), VII (proconvertine, autoprothrombine I), IX (autoprothrombine II) et X (autoprothrombine III, facteur Stewart-Prower). Époxyde de vitamine À est réduite en quinone par l'enzyme époxyde réductase NAD-H-dépendante, puis la quinone est réduite en hydroquinone avec la participation de la quinone réductase (Fig. 50.1).

En cas de carence en vitamines, les facteurs de coagulation sont synthétisés mais restent inactifs (décarboxyfacteurs II. VII, IX, X) est un antagoniste de la prothrombine et est appelé). PIVKA - protéine induit par vitamine K absence.

Vitamine À Il carboxyle également les facteurs du système anticoagulant - les protéines C et S. Le complexe de ces protéines inactive les facteurs de coagulation V (proaccélérine, globuline plasmatique) et VIII (globuline antihémophilique) et améliore la fibrinolyse.

Ainsi, la vitamine À nécessaire à l'activation des facteurs des systèmes de coagulation et d'anticoagulation. La vitamine /Cy a un effet antihypoxique, car elle favorise le transport de l'hydrogène du NAD*H vers /<о0. минуя флавопротеин II(НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Les anticoagulants indirects sont des analogues stéréostructuraux des vitamines. À. Par principe compétitif, ils bloquent la NAD-H-époxyde réductase et, éventuellement, la quinone réductase. Dans ce cas, la réduction de la vitamine époxyde oxydée inactive est perturbée /<в активный гидрохинон (рис. 50.1).Прекращается карбоксилирование П. VII, IX,Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S.Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120часов, VII - 3-7часов, IXи Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода(8-72часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

Pendant la période de latence, la coagulation sanguine peut même augmenter en raison de l'apparition rapide d'un déficit en anticoagulants endogènes - protéines C et S, car leur demi-vie est plus courte que celle des facteurs de coagulation. Après l'arrêt des anticoagulants indirects, la coagulation sanguine revient à son niveau d'origine après 24 à 72 heures.

Les anticoagulants indirects sont des dérivés de la 4-hydroxycoumarine et de la phénylindandione (tableau 50.2).

Les anticoagulants indirects sont bien (80 à 90 %) absorbés par l'intestin, largement (90 %) liés à l'albumine, oxydée par le cytochrome. R-450 foie avec formation de métabolites inactifs qui sont excrétés par le corps dans l'urine. La warfarine est un mélange racémique de quantités égales d'isomères R et S. La S-warfarine est 4 à 5 fois plus active que l'isomère R, est oxydée dans le foie et excrétée dans la bile ; La R-warfarine est excrétée par les reins. La demi-vie de la 5-warfarine est de 54 heures, celle de la R-warfarine est de 32 heures.

Les anticoagulants indirects sont les médicaments de choix pour la prévention et le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et des complications thromboemboliques associées ; prévention de la thromboembolie après remplacement d'une valvule cardiaque et fibrillation auriculaire ; prévention secondaire des maladies ischémiques

Tableau 50.2

Anticoagulants indirects

Drogues	Noms commerciaux	Période de demi-élimination. montre	Début des actions ? montre	Durée d'action après annulation, heures
Dérivés de la 4-hydroxycoumarine
WARFARIN	COUMADIN PANVARFIN
SINKUMAR (ACÉNO-COUMAROL)	NITROFARIN TROMBOSTOP
NÉODICUMARIN (BUSCUMCÉTATE D'ÉTHYLE)	PÉLENTAN TROMEXAN
Dérivés de phénylindandione
(FÉNINDION)
ANISINDIONE

ni le cœur chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde avec un risque élevé de thromboembolie systémique. Les médicaments ont réduit le taux de mortalité des patients ayant subi un infarctus de 24 à 32 %, le taux d'infarctus récurrent de 34 à 44 % et le taux d'accident vasculaire cérébral ischémique de 55 %.

Il existe deux approches pour prescrire des anticoagulants indirects. S'il n'y a pas de besoin urgent d'un traitement anticoagulant (par exemple, en cas de forme permanente de fibrillation auriculaire), les anticoagulants sont prescrits à une dose d'entretien moyenne, assurant une prolongation stable du temps de prothrombine après 4 à 7 jours. Au début du traitement, le temps de Quick est déterminé quotidiennement jusqu'à ce qu'il atteigne un niveau thérapeutique, puis 3 fois par semaine pendant 1 à 2 semaines.

Dans les situations d'urgence, lorsqu'il est nécessaire d'obtenir un effet anticoagulant rapide, l'héparine et les anticoagulants indirects sont utilisés à fortes doses. Une fois que le temps de Quick a augmenté jusqu'au niveau souhaité, l'héparine est arrêtée.

Les résultats de la détermination du temps de prothrombine sont exprimés sous la forme de l'indice de prothrombine - le rapport entre le temps de prothrombine moyen du plasma normal (11-14 secondes) et le temps de prothrombine du patient. Pour prévenir la thrombose veineuse, le temps de prothrombine doit être augmenté de 1,5 à 2,5 fois, pour prévenir la thrombose artérielle, de 2,5 à 4,5 fois. L'indice de prothrombine est réduit à 30-50 %.

Pendant le traitement par anticoagulants indirects, les fluctuations de la coagulation sanguine doivent être évitées. Pour ce faire, excluez de l'alimentation les aliments riches en vitamines. À, ne prescrivez pas de médicaments qui affaiblissent l'effet des anticoagulants (préparations vitaminées À, inducteurs du métabolisme xénobiotique, adsorbants) et ceux renforçant leur effet (inhibiteurs du métabolisme, antibiotiques à large spectre). L'effet anticoagulant des anticoagulants diminue avec l'hypothyroïdie, l'hyperlipidémie, le syndrome de malabsorption et, au contraire, augmente avec les maladies du foie, l'altération de la sécrétion biliaire, la fièvre, la thyréotoxicose et l'insuffisance cardiaque chronique. tumeurs malignes.

Lorsqu'ils sont traités avec des anticoagulants indirects, des saignements surviennent chez 3 à 8 % des patients, tandis que chez 1 % des patients, ils deviennent mortels. Les anticoagulants provoquent également des troubles dyspeptiques, le syndrome du doigt violet, une nécrose cutanée hémorragique et des hépatites. Lorsqu'ils prennent de la néodicoumarine, les patients notent son goût désagréable. 1,5 à 3 % des personnes présentent une sensibilité accrue à la phényline sous forme d'éruption cutanée, de fièvre, de leucopénie, de maux de tête, de déficience visuelle et de lésions rénales toxiques.

Pour les saignements, utilisez de la vitamine À(PHYTOMENADIONE) par voie orale, dans les muscles ou dans une veine pour augmenter l'indice de prothrombine jusqu'à 40-60 %. En cas d'hémorragie massive et chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique sévère, en cas de vitamine À n'est pas très efficace ; du plasma frais congelé est administré. Vitamine À 1 à 2 mg par voie orale peuvent être utilisés pour prévenir les saignements.

VIKASOL a un effet thrombogène lorsqu'il est pris par voie orale après 12 à 24 heures, après injection intramusculaire - après 2-3 heures, car il est pré-converti en vitamine dans le foie. Vicasol a les propriétés d'un agent oxydant puissant et peut provoquer une hémolyse et une hémolyse. formation de méthémoglobine, en particulier avec des défauts de la méthémoglobine réductase. glucose-6-phosphate déshydrogénase et glutathion réductase. La phytoménadione ne provoque pas de tels troubles.

Les contre-indications à l'utilisation d'anticoagulants indirects sont les mêmes que pour l'héparine. Il convient de prêter attention à l'inadmissibilité de la prise d'anticoagulants indirects pendant la grossesse. La warfarine et d'autres médicaments de ce groupe peuvent provoquer un « syndrome de warfarine fœtale » dans 5 % des cas. Ses signes sont la forme saillante du front. nez de selle. obstruction des voies respiratoires supérieures due à un sous-développement du cartilage de la trachée et des bronches, calcification des épiphyses. Le traitement par anticoagulants indirects est le plus dangereux pour les femmes entre 6 et 9 semaines de grossesse.

Ce sont des médicaments antithrombotiques et des substances qui empêchent la formation de blocages dans la circulation sanguine. Ils confèrent au sang un état liquide, une fluidité optimal, sous réserve de l'intégrité des vaisseaux sanguins. Ces substances sont divisées en plusieurs groupes selon le facteur de formation : à l'intérieur de l'organisme ou aux médicaments de synthèse. Ces derniers sont utilisés par les médecins comme médicaments.

Les anticoagulants : qu'est-ce que c'est ? Ces substances sont divisées en pathologiques et physiologiques. Ces derniers sont normalement présents dans le plasma, tandis que les premiers sont détectés lorsqu'une personne est atteinte de la maladie. Les anticoagulants naturels ou naturels sont divisés en anticoagulants primaires, qui sont produits par le corps de manière indépendante, ils pénètrent dans le sang, et secondaires, qui se forment lors de la dégradation des facteurs de coagulation en raison du processus de formation et de dissolution de la fibrine.

Anticoagulants naturels primaires

Nous avons décrit ci-dessus ce que sont les anticoagulants et vous devez maintenant comprendre leurs types et leurs groupes. En règle générale, les anticoagulants primaires naturels sont divisés en :

• les antithrombines ;
• les antithromboplastines ;
• inhibiteurs du processus d'auto-assemblage de la fibrine.

Si une personne constate une diminution du niveau de ces anticoagulants, il existe un risque de développer une thrombose. Ce groupe comprend :

1. Héparine. Il est synthétisé dans les mastocytes et appartient à la classe des polysaccharides. On le trouve en grande quantité dans le foie et les poumons. Avec la croissance de cette substance, la coagulation du sang diminue à tous les stades, ce qui est dû à la suppression d'un certain nombre de fonctions plaquettaires.
2. Protéine C. Produite par les cellules du parenchyme hépatique, elle est présente dans le sang à l'état inactif. L'activité est pilotée par la thrombine.
3. Antithrombine III. Appartient aux alpha2-glycoprotéines, synthétisées dans le foie. Capable de réduire l'activité de certains facteurs de coagulation sanguine activés et de la thrombine, mais n'affecte pas ceux non activés.
4. Protéine S. Synthétisée par le parenchyme hépatique et les cellules endothéliales, dépend de la vitamine K.
5. Contact, inhibiteur lipidique.
6. Antithromboplastines.

Anticoagulants physiologiques secondaires

Ces substances se forment au cours du processus de coagulation du sang. Ils apparaissent également lors de la dissolution des caillots de fibrine et de la dégradation des facteurs de coagulation, qui perdent leurs propriétés coagulantes et acquièrent des propriétés anticoagulantes. Ce qui s'applique aux anticoagulants de ce type :

• Fébrinopuptides ;
• Antithrombine I, IX ;
• Antithromboplastines ;
• Métafacteurs XIa, Va ;
• Produits PDF.

Anticoagulants pathologiques

Avec le développement de certaines maladies, de puissants inhibiteurs immunitaires de la coagulation sanguine, qui sont des anticorps spécifiques, par exemple l'anticoagulant lupique, s'accumulent parfois dans le plasma. Ils indiquent un facteur ou un autre. Ces anticorps peuvent être produits pour lutter contre toute manifestation de la coagulation sanguine, mais selon les statistiques, il s'agit généralement d'inhibiteurs des facteurs VII, IX. Parfois, avec la paraprotéinémie et un certain nombre de processus auto-immuns, des protéines pathologiques ayant un effet inhibiteur ou antithrombine peuvent s'accumuler dans le plasma.

Médicaments anticoagulants

Ce sont des médicaments qui affectent la fonction de coagulation sanguine et sont utilisés pour réduire le risque de formation d’un caillot sanguin dans le corps. En raison du blocage des vaisseaux sanguins ou des organes, les phénomènes suivants peuvent se développer :

• AVC ischémique;
• gangrène des membres;
• thrombophlébite;
• inflammation des vaisseaux sanguins;
• ischémie cardiaque;
• athérosclérose.

Les anticoagulants directs et indirects se distinguent selon le mécanisme d'action qui aide à contrôler les processus de coagulation sanguine. Ils sont souvent utilisés pour traiter les varices et les maladies auto-immunes. Les anticoagulants ont certaines propriétés pharmacologiques et règles d’administration, ils ne peuvent donc être prescrits que par un médecin connaissant les antécédents médicaux du patient.



Anticoagulants directs

Le traitement avec ces médicaments vise à inhiber la formation de thrombine. Les anticoagulants directs ralentissent le travail de la hyaluronidase, tandis que la perméabilité des vaisseaux sanguins du cerveau et des reins augmente. Sous l'influence de médicaments, le taux de cholestérol et de bêta-lipoprotéines diminue. Il y a une augmentation de la lipoprotéine lipase et l'interaction des lymphocytes T et B est supprimée.

Presque tous les anticoagulants directs sont testés pour déterminer leur efficacité dans la prévention des hémorragies internes. Le plus populaire de la liste de ces médicaments est l’héparine. Son efficacité est prouvée, mais la formation de caillots sanguins ne peut être complètement éliminée. Cela s'applique aux blocages qui se sont formés sur une plaque d'athérosclérose ; le médicament ne les affecte pas. Le médicament a un effet rapide, mais il dure jusqu'à 5 heures après la fin de l'administration. En plus de cela, les éléments suivants peuvent être prescrits:

• Hirudine;
• Lépirudine;
• Danaproïde.

Anticoagulants indirects

La découverte de ce médicament est due à des événements qui ne sont pas directement liés à la médecine. En Amérique, au début du XXe siècle, un grand nombre de vaches ont commencé à saigner abondamment. Il a été possible de découvrir que la cause était le trèfle avec de la moisissure, présente dans l'aliment. Les premiers anticoagulants indirects ont été obtenus à partir de ces matières premières. Le médicament s’appelait alors Dicumarol. Depuis le milieu du siècle dernier, ce médicament est utilisé pour traiter les crises cardiaques.

L'action de ce groupe d'anticoagulants repose sur l'inhibition de la vitamine K. Ils interfèrent avec l'activation des protéines qui dépendent de cette vitamine. La classification des médicaments comprend deux groupes principaux :

1. Médicaments à base de dérivés de Coumarine.
2. Médicaments dérivés de l'Indandione.

Ces derniers ont fait peu leurs preuves dans les études cliniques car les résultats sont instables et il existe un risque de réaction allergique. Par conséquent, les médicaments de type coumarine sont devenus la meilleure option. Le médicament coumarinique le plus connu est la warfarine. On distingue les indications suivantes pour son utilisation :

• fibrillation auriculaire;
• prévention de la thromboembolie;
• remplacement mécanique d'une valvule cardiaque;
• thrombose veineuse aiguë.

Il est important de comprendre que les effets des anticoagulants peuvent sérieusement affecter la santé d'une personne. Leur prise peut entraîner des complications hémorragiques. Les médicaments ne doivent être utilisés que sous la stricte surveillance du médecin traitant, qui peut calculer la posologie exacte des anticoagulants. S'il existe un risque de saignement, des agents antiplaquettaires, plus sûrs pour l'homme, doivent être utilisés à la place de ces médicaments.



Anticoagulants oraux de nouvelle génération

Les médicaments qui fluidifient le sang et préviennent la thrombose sont devenus un moyen indispensable pour prévenir l'ischémie, l'arythmie, les crises cardiaques, la thrombose, etc. De nombreux médicaments efficaces entraînent un certain nombre d'effets secondaires désagréables. Les développeurs continuent donc d'améliorer ce groupe de médicaments. Les nouveaux anticoagulants oraux devraient devenir un remède universel dont l'utilisation chez les enfants pendant la grossesse sera approuvée. Les médicaments modernes présentent les aspects positifs suivants :

• ils sont autorisés pour les personnes pour lesquelles la warfarine est contre-indiquée ;
• risque réduit de saignement;
• fluidifie le sang 2 heures après l'administration, mais l'effet cesse rapidement ;
• l'influence de la nourriture consommée et d'autres moyens est réduite ;
• l'inhibition est réversible.

Les experts travaillent constamment à l'amélioration de la nouvelle génération d'anticoagulants, mais ils présentent encore un certain nombre de propriétés négatives, notamment :

• la prise d'anciennes options pourrait être ignorée, mais les nouvelles nécessitent une utilisation strictement régulière ;
• il existe un risque de saignement dans le tractus gastro-intestinal ;
• pour prescrire un remède, il est nécessaire de réaliser de nombreux tests ;
• Certains patients qui n’avaient aucun problème avec les anciens médicaments présentent une intolérance aux nouveaux anticoagulants.



Prix ​​des anticoagulants

L'agent anticoagulant a un effet puissant qui, sans surveillance médicale, peut entraîner une hémorragie interne abondante. Par conséquent, vous ne pouvez pas acheter ce produit dans une boutique en ligne. L'exception concerne les bureaux de représentation électronique des pharmacies. Les médicaments qui fluidifient le sang et préviennent la formation de caillots sanguins ont des prix différents. Le catalogue des médicaments propose une large gamme de produits dérivés. Vous trouverez ci-dessous une liste de médicaments populaires qui peuvent être commandés à moindre coût :

• Warfarine, 100 comprimés – prix à partir de 100 roubles ;
• Curantil – prix à partir de 345 roubles;
• Detralex – prix à partir de 640 roubles ;
• Antithrombine, capsules 75 mg – prix à partir de 225 roubles.

Vidéo : que sont les médicaments anticoagulants

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