Šok- sindrom hipocirkulacije sa poremećenom perfuzijom tkiva koji nastaje kao odgovor na mehanička oštećenja i druge patološke uticaje, kao i njihove neposredne komplikacije koje dovode do dekompenzacije vitalnih funkcija.
Obim i priroda anti-šok mjera pri pružanju različitih vrsta medicinske njege.
U slučaju šok ozljede treba započeti aktivnu anti-šok terapiju čak iu odsustvu izraženih kliničkih manifestacija šoka u prvim satima.
U nekim slučajevima se kombiniraju patogenetska i simptomatska terapija (na primjer, intravenske infuzije za korekciju volumena krvi i primjena vazopresora kada krvni tlak padne ispod kritične razine).
Zaustavite krvarenje.
Kontinuirano krvarenje dovodi do alarmantnog povećanja deficita volumena krvi, koji se ne može nadoknaditi bez potpune hemostaze. Prilikom pružanja svake vrste medicinske njege, u okviru raspoloživih mogućnosti, hemostatske mjere se moraju izvesti što je brže moguće i potpunije, bez kojih svaka anti-šok terapija ne može biti efikasna.
Anestezija.
Aferentni bolni impulsi su jedna od najvažnijih karika u patogenezi razvoja šoka. Adekvatnim ublažavanjem boli, otklanjanjem jednog od glavnih uzroka šoka, stvaraju se preduslovi za uspješnu korekciju homeostaze u slučaju razvijenog šoka, a provodi se u ranim fazama nakon ozljede - radi njegove prevencije.
Imobilizacija povreda.
Održavanje pokretljivosti u području ozljede dovodi do povećanja kako boli, tako i krvarenja iz oštećenih tkiva, što, naravno, može izazvati šok ili pogoršati njegov tok. Osim direktne fiksacije oštećenog područja, svrha imobilizacije je i pažljiv transport prilikom evakuacije žrtava.
Održavanje respiratorne i srčane funkcije.
Korekcija poremećene homeostaze tokom šoka zahteva neko vreme, ali kritičan pad krvnog pritiska i depresija respiratorne funkcije, karakteristični za dekompenzovani šok, mogu brzo dovesti do smrti. A terapija direktno usmjerena na održavanje disanja i srčane aktivnosti, budući da je u suštini simptomatska, omogućava vam da dobijete na vremenu za patogenetski tretman.
Eliminacija direktnog uticaja šokogenog faktora.
Ova grupa mjera uključuje oslobađanje unesrećenih iz ruševina, gašenje plamena, zaustavljanje djelovanja električne struje i druge slične radnje koje ne zahtijevaju posebno dekodiranje i opravdanje njihove neophodnosti.
Međutim, kod masivnih ozljeda i destrukcije ekstremiteta, cirkulacija se često ne može normalizirati sve dok se zgnječeni segment ne amputira, rana ne liječi, krvarenje se zaustavi, a na tretiranu ranu stavi zaštitni aseptični zavoj i imobilizirajuća udlaga.
Toksični amini (histamin, serotonin), polipeptidi (bradikinin, kalidin), prostaglandini, lizozomalni enzimi, tkivni metaboliti (mliječna kiselina, elektroliti, adenil jedinjenja, feritin) pronađeni su u supstancama koje kruže krvlju koje imaju opojna svojstva. Sve ove supstance imaju direktan inhibicijski učinak na hemodinamiku i razmjenu plinova i na taj način pogoršavaju kliničke manifestacije šoka.
Oni narušavaju antimikrobne barijere i doprinose stvaranju nepovratnih posljedica šoka. S obzirom na ovu okolnost, indikacije za amputaciju ekstremiteta u nekim slučajevima se postavljaju, bez obzira na prisustvo šoka, i smatraju se elementom antišok mjera.
Terapija usmjerena na normalizaciju volumena krvi i ispravljanje metaboličkih poremećaja:
Infuziono-transfuzijska terapija.
Modernu transfuziologiju karakterizira naučno utemeljena restrikcija transfuzije krvi. Za korekciju BCC široko se koriste kristaloidne i koloidne otopine, kao i komponente krvi, koje su u velikim količinama dostupne u arsenalu moderne medicine. U ovom slučaju, cilj nije samo kompenzacija volumena krvi, već i suzbijanje generalizirane dehidracije tkiva i ispravljanje poremećene ravnoteže vode i elektrolita.
U uslovima dekompenzacije obično je potrebno kontrolisati kiselo-bazno stanje krvi (pH i alkalnu rezervu), jer umesto očekivanog metaboličkog acidoza Metabolički simptomi su česti u šoku alkaloza, posebno 6-8 sati nakon povrede. U ovom slučaju alkaloza se javlja češće, što se kasnije nadoknađuje nedostatak BCC-a.
Korekcija vaskularnog tonusa.
Potreba za korekcijom vaskularnog tonusa je zbog činjenice da njegova vrijednost u velikoj mjeri određuje ne samo parametre sistemske cirkulacije (na primjer, minutni volumen srca i krvni pritisak), već i distribuciju krvotoka duž nutritivnih i šantnih puteva, koji značajno mijenja stepen oksigenacije tkiva.
Kod produženog spazma perifernih žila i unošenja značajnih količina tekućine, indicirana je primjena lijekova koji aktivno smanjuju ukupni periferni otpor, smanjuju povratak venske krvi u srce i time olakšavaju njegov rad.
Hormonska terapija.
Primjena velikih doza (hidrokortizon - 500-1000 mg) glukokortikoida, posebno u prvim minutama liječenja, ima pozitivan inotropni učinak na srce, smanjuje spazam bubrežnih krvnih žila i propusnost kapilara; eliminira adhezivna svojstva krvnih stanica; obnavlja smanjeni osmolarnost intra- i ekstracelularnih tečnih prostora.
Obim i priroda anti-šok mjera pri pružanju različitih vrsta medicinske njege. Šok je hipocirkulacijski sindrom s poremećenom perfuzijom tkiva koji nastaje kao odgovor na mehanička oštećenja i druge patološke utjecaje, kao i njihove neposredne komplikacije koje dovode do dekompenzacije vitalnih funkcija. U slučaju šok ozljede treba započeti aktivnu anti-šok terapiju čak iu odsustvu izraženih kliničkih manifestacija šoka u prvim satima. U nekim slučajevima se kombiniraju patogenetska i simptomatska terapija (na primjer, intravenske infuzije za korekciju volumena krvi i primjena vazopresora kada krvni tlak padne ispod kritične razine). Zaustavite krvarenje. Kontinuirano krvarenje dovodi do alarmantnog povećanja deficita volumena krvi, koji se ne može nadoknaditi bez potpune hemostaze. Prilikom pružanja svake vrste medicinske njege, u okviru raspoloživih mogućnosti, hemostatske mjere se moraju izvesti što je brže moguće i potpunije, bez kojih svaka anti-šok terapija ne može biti efikasna. Anestezija. Aferentni bolni impulsi su jedna od najvažnijih karika u patogenezi razvoja šoka. Adekvatnim ublažavanjem boli, otklanjanjem jednog od glavnih uzroka šoka, stvaraju se preduslovi za uspješnu korekciju homeostaze u slučaju razvijenog šoka, a provodi se u ranim fazama nakon ozljede - radi njegove prevencije. Imobilizacija povreda. Održavanje pokretljivosti u području ozljede dovodi do povećanja kako boli, tako i krvarenja iz oštećenih tkiva, što, naravno, može izazvati šok ili pogoršati njegov tok. Osim direktne fiksacije oštećenog područja, svrha imobilizacije je i pažljiv transport prilikom evakuacije žrtava. Održavanje respiratorne i srčane funkcije. Korekcija poremećene homeostaze tokom šoka zahteva neko vreme, ali kritičan pad krvnog pritiska i depresija respiratorne funkcije, karakteristični za dekompenzovani šok, mogu brzo dovesti do smrti. A terapija direktno usmjerena na održavanje disanja i srčane aktivnosti, budući da je u suštini simptomatska, omogućava vam da dobijete na vremenu za patogenetski tretman. Eliminacija direktnog uticaja šokogenog faktora. Ova grupa mjera uključuje oslobađanje unesrećenih iz ruševina, gašenje plamena, zaustavljanje djelovanja električne struje i druge slične radnje koje ne zahtijevaju posebno dekodiranje i opravdanje njihove neophodnosti. Međutim, kod masivnih ozljeda i destrukcije ekstremiteta, cirkulacija se često ne može normalizirati sve dok se zgnječeni segment ne amputira, rana ne liječi, krvarenje se zaustavi, a na tretiranu ranu stavi zaštitni aseptični zavoj i imobilizirajuća udlaga. Toksični amini (histamin, serotonin), polipeptidi (bradikinin, kalidin), prostaglandini, lizozomalni enzimi, tkivni metaboliti (mliječna kiselina, elektroliti, adenil jedinjenja, feritin) pronađeni su u supstancama koje kruže krvlju koje imaju opojna svojstva. Sve ove supstance imaju direktan inhibicijski učinak na hemodinamiku i razmjenu plinova i na taj način pogoršavaju kliničke manifestacije šoka. Oni narušavaju antimikrobne barijere i doprinose stvaranju nepovratnih posljedica šoka. S obzirom na ovu okolnost, indikacije za amputaciju ekstremiteta u nekim slučajevima se postavljaju, bez obzira na prisustvo šoka, i smatraju se elementom antišok mjera. Terapija u cilju normalizacije volumena krvi i korekcije metaboličkih poremećaja: Infuziono-transfuzijska terapija. Modernu transfuziologiju karakterizira naučno utemeljena restrikcija transfuzije krvi. Za korekciju BCC široko se koriste kristaloidne i koloidne otopine, kao i komponente krvi, koje su u velikim količinama dostupne u arsenalu moderne medicine. U ovom slučaju, cilj nije samo kompenzacija volumena krvi, već i suzbijanje generalizirane dehidracije tkiva i ispravljanje poremećene ravnoteže vode i elektrolita. U uslovima dekompenzacije obično je neophodna kontrola kiselinsko-baznog stanja krvi (pH i alkalne rezerve), jer umesto očekivane metaboličke acidoze tokom šoka, često se javlja metabolička alkaloza, posebno 6-8 sati nakon povrede. U ovom slučaju alkaloza se javlja češće, što se kasnije nadoknađuje nedostatak BCC-a. Korekcija vaskularnog tonusa. Potreba za korekcijom vaskularnog tonusa je zbog činjenice da njegova vrijednost u velikoj mjeri određuje ne samo parametre sistemske cirkulacije (na primjer, minutni volumen srca i krvni pritisak), već i distribuciju krvotoka duž nutritivnih i šantnih puteva, koji značajno mijenja stepen oksigenacije tkiva. Kod produženog spazma perifernih žila i unošenja značajnih količina tekućine, indicirana je primjena lijekova koji aktivno smanjuju ukupni periferni otpor, smanjuju povratak venske krvi u srce i time olakšavaju njegov rad. Hormonska terapija. Primjena velikih doza (hidrokortizon - 500-1000 mg) glukokortikoida, posebno u prvim minutama liječenja, ima pozitivan inotropni učinak na srce, smanjuje spazam bubrežnih krvnih žila i propusnost kapilara; eliminira adhezivna svojstva krvnih stanica; obnavlja smanjeni osmolarnost intra- i ekstracelularnih tečnih prostora.
Uspjeh antišok terapije moguć je samo uz najprikladniju primjenu brojnih terapijskih mjera koje se posebno razmatraju. Ako obratimo pažnju na različite mehanizme koji uzrokuju i održavaju šok, onda su njihova posljedica patofiziološki utemeljene terapijske mjere, koje se mogu zamisliti kao višestepena terapijska ljestvica. Ako se uz to uzme u obzir da se svi oblici šoka spajaju u sličan tok patofizioloških reakcija (slika 4.2), onda postaje očito da se ova vrsta step-like terapije u osnovi može koristiti za sve oblike šoka. Indikacije za upotrebu i doziranje rastvora koji zamenjuju zapreminu i farmakoloških lekova utvrđuju se na osnovu merenja hemodinamskih parametara (videti sliku 4.8). Prednost takve shematizacije je u tome što se terapija temelji na specifičnim idejama i može se kontrolirati jednostavnim mjerenjima u bilo koje vrijeme. Takođe, u bilo kom trenutku, terapija se može fleksibilno prilagoditi zahtevima hemodinamike, čime se eliminiše opasnost od neplanirane i neefikasne „kružne terapije“.
Mjere njege
Visoki troškovi praćenja i terapije ne bi trebali dovesti do zanemarivanja osnovne njege pacijenata. I za sve pacijente u jedinici intenzivne njege i za pacijente u stanju šoka ostaje na snazi zahtjev da se neophodna terapija provede u mirnoj atmosferi povjerenja. Naporni proces rada, haos i živahne rasprave izazivaju strah kod pacijenata. S obzirom na to da su kod dugotrajnog i komplikovanog šoka pacijenti često podvrgnuti velikom broju dijagnostičkih i terapijskih intervencija, i liječnik i medicinske sestre moraju ostvariti povjerenje i timski rad sa pacijentom. Ovo opet zahtijeva, uz brižnu njegu, određenu dozu pristupa i individualni pristup.
Pacijenta treba postaviti na ravan krevet na dušek bez opruge. U slučaju šoka, posteljina se mijenja najviše 2 puta dnevno. Negu pacijenata i neophodne intervencije na krvnim sudovima olakšava poseban krevet postavljen na dovoljnoj visini. Prilikom odabira takvih kreveta potrebno je obratiti pažnju na to da mu se postolje za rendgen lako može približiti.
Kod budnog pacijenta treba izbjegavati dugotrajno spuštanje glave, jer zbog pojačanog dotoka krvi u prsni koš pacijentovo disanje postaje otežano. Ideja o povećanju cerebralne cirkulacije u zavisnosti od položaja pacijenta nije dokazana nijednom studijom. Kod pacijenata sa kardiogenim šokom i skrivenim zatajenjem lijevog srca, nakon stabilizacije krvnog tlaka, vrh glave treba čak i blago podignuti kako bi se olakšalo disanje i smanjio napor koji se na njega troši. U tom slučaju treba obratiti pažnju na odgovarajuće podešavanje nulte tačke. Ako je gornja polovina tijela uzdignuta, nulta tačka se određuje na presjeku dvije prave. Prva linija deli, kao kod pacijenta koji leži u ravni, sagitalni prečnik grudnog koša na 2/5 i 3/5. Druga linija ide u nivou četvrtog interkostalnog prostora duž parasternalne linije ukoso kroz grudni koš. U bočnom položaju pod uglom od 90°, nulta tačka je postavljena na sredini grudnog koša i označena je na prsnoj kosi ili na mesnom nastavku.
Temperaturu u prostoriji treba održavati konstantno u granicama od 23-25°C. Trup i udovi su prekriveni lanenim pokrivačem, ali mjesta uboda arterije i posebno u području a. femoralis ne treba pokrivati kako bi se mogli stalno pratiti.
Osnovna terapija (I terapijska faza)
Dopuna zapremine . U skladu sa onim prikazanim na sl. 4.3. shema, liječenje šoka uvijek počinje zamjenom volumena. Doziranje volumetrijskih nadomjesnih otopina zasniva se na rezultatima mjerenja centralnog venskog pritiska. Zamjenu volumena treba nastaviti dok se ne dostigne gornja granica - 12-15 cm vode. Art. S izuzetkom hemoragičnog i alergijskog šoka, kod kojih je u pravilu potrebna brza transfuzija, u ostalim slučajevima je opravdana infuzija brzinom od 250 ml na 15 minuta. Istovremeno, povećanje centralnog venskog pritiska za više od 5 cm vode. Art. ukazuje na rizik od preopterećenja srca. U zavisnosti od dobijenih rezultata merenja, zamenu zapremine u takvim slučajevima treba usporiti ili potpuno zaustaviti (slika 4.4). Inicijalnu zamjenu volumena treba napustiti ako CVP prije terapije prelazi 15 cmH2O. Art. U tom slučaju morate započeti s primjenom simpatomimetika (vidjeti terapijski korak II).
Terapija kiseonikom . Ukoliko pacijent nema smetnje u plućnoj funkciji, može se započeti s insuflacijom 4 l/min kisika kroz sondu umetnutu u nos. Dalje doziranje kiseonika, kao i indikacije za nastavak respiratorne terapije kiseonikom, zasnivaju se na vrednostima gasova u krvi i kliničkoj slici toka šoka.
Korekcija metaboličke acidoze . Ovo se radi pomoću 1 m rastvora natrijum bikarbonata ili 0,3 m rastvora Tris pufera (TNAM) istovremeno sa volumetrijskim zamenskim rastvorima. Doziranje se zasniva na kiselo-baznom stanju i izračunava se prema standardnim formulama. Preporučena prosječna brzina infuzije je 100 ml bikarbonata tokom 30 minuta (vidi sliku 4.4).
Davanje tečnosti i elektrolita . U vezi s primjenom puferskih tvari pacijentu u stanju šoka, neophodna je infuzija tekućine u obliku izotonične (5%) otopine ugljikohidrata. Količina tečnosti i dodataka elektrolita koja se daje zasniva se na ravnoteži elektrolita. Kao što je već navedeno u poglavlju o patofiziološkim promjenama, potreba za tekućinom u šoku često premašuje normalne potrebe.
Osnovna terapija tako uključuje, uz davanje kiseonika, uvođenje volumetrijskih nadomjesnih otopina, puferskih otopina i otopina ugljikohidrata koji sadrže elektrolite (slika 4.5). Doziranje se zasniva na centralnom venskom pritisku gasova u krvi, acidobaznom statusu i hematokritu. Ako se, uprkos ovim mjerama, šok nastavi ili je centralni venski tlak u početku povišen, tada se terapija dopunjava simpatomimetima.
Farmakoterapija (II terapijski stadij)
Ako se šok ne može eliminirati gore navedenim terapijskim mjerama, onda je neophodan aktivan utjecaj na regulaciju perifernih žila putem simpatomimetika. Zbog nemogućnosti farmakoloških efekata na pojedina područja vaskularnog korita (arteriole, kapilare, venule), treba uzeti u obzir kumulativni efekat u smislu opšteg suženja ili proširenja krvnih sudova. Doziranje simpatomimetika kontroliše se hemodinamskim parametrima krvnog pritiska, otkucaja srca i perifernog vaskularnog otpora. Zbog svog selektivnog djelovanja na različite dijelove cirkulacije organa, dopamin se smatra simpatomimetikom prvog izbora. S obzirom da njegovo djelovanje počinje brzo i ne traje dugo, preporučuje se primjena lijeka pomoću injekcijske pumpe koja je instalirana za isporuku otopine u fazama. Na taj način možete lako promijeniti dozu bez obzira na veličinu infuzije drugih otopina i lako kontrolirati dozu dopamina koja se primjenjuje po potrebi. U pravilu se kao početna doza preporučuje 200 mcg/min. Doza se može postepeno povećavati. Ako, uprkos povećanju količine primijenjenog dopamina na 1200 mcg/min, nije moguće dovesti krvni tlak na željeni nivo, tada možete pribjeći uvođenju drugog simpatomimetika (vidi sliku 4.3).
U izboru drugog simpatomimetika važnu ulogu igra vrijednost perifernog vaskularnog otpora, koja se izračunava na osnovu broja otkucaja srca, nivoa krvnog pritiska ili se procjenjuje stanjem opskrbe kože krvlju i diurezom. Posebna pažnja se poklanja srčanom ritmu Uz visok periferni vaskularni otpor i odsustvo poremećaja ritma dodaje se orciprenalin (počevši od 5-10 mcg/min). Kod normalnog ili smanjenog perifernog otpora preporučuje se prepisivanje norepinefrina (počevši od 10 mcg/min). Norepinefrin se također preporučuje ako je, uz povećan vaskularni otpor, liječenje orciprenalinom kontraindicirano zbog tahikardije ili drugih poremećaja ritma. Ako se tokom terapije simpatomimetima otkrije skriveni volumenski deficit, koji se otkriva značajnim smanjenjem centralnog venskog pritiska, onda ga treba eliminisati u skladu sa navedenim principima (vidi sliku 4.3.).
Ako i pored terapije simpatomimetima perzistiraju znakovi srčanog zatajenja miokarda (prepoznati po značajnom porastu centralnog venskog tlaka), tada je indicirana dodatna terapija pozitivnim inotropnim farmakološkim lijekovima (digitalis, glukagon).
Dakle, drugi terapijski korak uključuje vazoaktivne farmakološke lijekove pozitivnog inotropnog djelovanja, koji se koriste zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima, ovisno o vrijednosti krvnog tlaka, srčane frekvencije i perifernog vaskularnog otpora. U ovom slučaju potrebno je dodatno propisivanje lijekova sa pozitivnim inotropnim djelovanjem (vidi sliku 4.5).
Dodatne terapijske mjere
U pravilu, kao rezultat primjene mjera prvog i drugog terapijskog koraka, moguće je otkloniti hemodinamske poremećaje u šoku. U slučaju teške i nepovratne osnovne patnje sa odgođenim tokom šoka, potrebno je uz pomoć posebnih terapijskih mjera utjecati na poznate uzroke šoka i njegove određene oblike (vidi sliku 4.5).
Mjere za otklanjanje uzroka šoka su mehanička cirkulacijska potpora i kardiohirurgija za određene oblike kardiogenog šoka. Oni će biti opisani u posebnom odjeljku. Posebna terapija usmjerena protiv samog šoka i njegovih posljedica uključuje upotrebu steroida, heparina, streptokinaze i diuretika. Posebnom terapijom treba smatrati i upotrebu respiratora za korekciju šoka pluća.
Steroidi . U visokim i ponovljenim dozama, steroidi su isprobani u svim oblicima eksperimentalnog i kliničkog šoka. Njihov terapeutski učinak kod šoka kod ljudi nema jedinstveno tumačenje. Međutim, pokazalo se da su steroidi korisni kod septičkog šoka. Što se tiče kardiogenog i hipovolemijskog šoka, procjene su vrlo različite. Steroidi bi također trebali imati povoljan učinak u liječenju šoka pluća. Rana primjena velikih doza (30 mg prednizolona na 1 kg tjelesne težine intravenozno) je odlučujuća. Pozitivan učinak primjene kortizonskih lijekova objašnjen je inicijalno izazvanom vazodilatacijom s naknadnim povećanjem MOS. Trenutno su skloni vjerovati da steroidi djeluju direktno na ćelijske membrane i ćelijske organele. Pretpostavlja se da imaju zaštitni učinak na strukturu ćelije, čime sprečavaju disfunkciju ćelije u slučaju šoka.
Heparin i streptokinaza . Poznato je da se tokom šoka aktivira zgrušavanje krvi, što može dovesti do taloženja fibrina u mikrovaskulaturi i stvaranja malih krvnih ugrušaka. Značaj ove diseminirane intravaskularne koagulacije u razvoju i toku šoka nije u potpunosti shvaćen. Vrlo je vjerovatno da intravaskularna koagulacija igra značajnu ulogu u pojavi disfunkcije organa nakon šoka, kao što je šok bubrega ili šok pluća. Na osnovu toga, u šoku, treba očekivati pozitivan efekat suzbijanja intravaskularne koagulacije. Koagulant izbora u većini klinika je heparin. Koristi se kao sastavni dio anti-šok terapije, posebno kod septičkog i traumatskog šoka, u kojem vjerovatno posebno značajnu ulogu igra diseminirana intravaskularna koagulacija. Stoga bi heparin trebalo propisivati u svim slučajevima kada ne postoje posebne kontraindikacije za antikoagulansnu terapiju. . Najbolje je davati heparin kontinuirano pomoću infuzijske pumpe. U slučajevima progresivnog šoka, u kojem je, nakon dugotrajnog toka, formiranje mikrotromba već počelo, čini se da je pokušaj da se ovi trombi otapaju preporučljivim, barem s teorijske tačke gledišta. Sa ove tačke gledišta, streptokinaza se uvodi u antišok terapiju. Efikasnost trombolitičke terapije u kasnoj fazi šoka, međutim, još nije u potpunosti potkrijepljena, pa o tome nema konačne presude.
Diuretici . Upotreba diuretika je indikovana kada se tokom antišok terapije, uprkos normalizaciji krvnog pritiska, diureza ne obnavlja spontano. Uz pomoć modernih diuretika može se spriječiti razvoj akutnog zatajenja bubrega. Najefikasniji diuretici uključuju hiperosmolarne otopine heksahidričnih alkohola (manitol i sorbitol) i furosemid u velikim dozama (0,25-1 g). Manitol i sorbitol treba davati kao brzu infuziju (250 ml/min) (slika 4.6). Zbog kratkotrajne hipervolemije i povezanog preopterećenja lijevog srca, hiperosmolarne otopine su kontraindicirane kod kardiogenog šoka iu svim stanjima sa značajnim porastom centralnog venskog tlaka.
Disanje u šoku . U slučaju progresivnog šoka sa povećanim ispuštanjem krvi kroz šantove u plućima, sama insuflacija kiseonika ne može efikasno uticati na hipoksemiju. U ovom slučaju neophodna je respiratorna terapija. Prekomjerni pritisak pri udisanju može spriječiti alveolarni kolaps, ponovo otvoriti atelektatska područja alveola i mehanički spriječiti plućni edem, koji nastaje tokom šoka. Prebacivanje pacijenta na disanje pomoću aparata za disanje također smanjuje potrošnju kisika i proizvodnju ugljičnog dioksida u tijelu. Rana respiratorna terapija omogućava prevenciju razvoja akutnog plućnog zatajenja (šok pluća).
Antishok terapija. Patofiziološka reakcija tijela uočena tokom šoka je kršenje perfuzije tkiva. Optimalno liječenje pacijenata sa traumatskim i (moragičnim) šokom brzo dovodi do legalnog ishoda znoj, promjene neuropsihičkog statusa (zbunjena svijest, koma) koje se uklapaju u koncept encefalopatije, oligoanurije.Liječenje pacijenata sa treba odmah započeti na odjelu intenzivne njege bolničke hitne pomoći. Za postizanje brzog efekta intenzivne terapije neophodna je istovremena kateterizacija 2-3 centralne vene: subklavijske (vsubclavia), jugularne (vjugularis), femoralne (v.femoralis). Broj sistema potrebnih za intravenoznu primjenu tečnosti određen je potrebom da se odmah obnovi volumen cirkulirajuće krvi, što je izuzetno važna hitna mjera u kompleksnom liječenju šoka.
Intravenozno davanje kap po kap rastvora koji se razlikuju po hemijskom sastavu, molekularnoj težini i smeru delovanja na različite delove patogeneze šoka glavni je deo intenzivne kompleksne terapije traume. Intravenska infuzija fiziološke otopine, koloidnih nadomjestaka za krv, otopina glukoze (5-10% i 20%), svježe smrznute plazme, lijekova, mješavina aminokiselina, koja se provodi 24 sata dnevno, pomaže u obnavljanju pune perfuzije tkiva i organa, povećava potrošnju kisika u tkivima, i ispravne ključne pokazatelje homeostaze, oslobađanja toksičnih supstanci i medijatora upale iz tijela ozlijeđenog pacijenta.
U cilju korekcije nastalih poremećaja homeostaze, hipovolemije, hipoproteinemije, anemije, raznih zamjene za krv. To uključuje tečnosti koje, kada se daju intravenozno, mogu djelomično obavljati funkciju krvi [Mokeev I.N.,
1998]. Treba napomenuti da sredstva za zamjenu krvi nisu nosioci kisika i stoga zamjenjuju plazmu, a ne krv. Na osnovu toga, neki istraživači predlažu da ih nazivaju ne zamjenama za krv, već zamjenama za mulj.
Prema svojoj funkcionalnoj namjeni, krvne zamjene se dijele u sljedeće grupe.
- Zamjene krvi sa hemodinamskim (anti-šok) djelovanjem: poliglucin, reopoliglucin, reomakrodeks, želatinol, polifer. Glavna indikacija za upotrebu reološki aktivnih medija je šok (traumatski, hemoragijski, septički).
- Rešenja čija je osnovna namena detoksikacija organizma, posebno neophodna kod gnojnih trovanja. Trenutno je već stečeno iskustvo u primjeni hemodeza, neohemodeza, polideza, neocompensana itd.
- Lijekovi koji se koriste za parenteralnu ishranu. To su uglavnom proteinske hidrolize (aminopeptid, aminokrovin, kazein hidrolizat) i mješavine aminokiselina (non-framin, aminon, poliamin, moriamin, azonutril, alvesin, itd.). Lijekovi koji sadrže dušik koriste se za hipoalbuminemiju za ispravljanje metaboličkih poremećaja proteina, kao i za poboljšanje reparativnih procesa u postoperativnom razdoblju.
U općoj shemi infuzijske terapije za parenteralnu prehranu i detoksikaciju, ugljikohidrati (glukoza, fruktoza) se široko koriste. Otopine glukoze su najpristupačniji izvor energije za pacijente s teškom popratnom traumom i istovremeno imaju vrlo širok spektar farmakoterapijske aktivnosti. Otopine glukoze se propisuju u svrhu detoksikacije, hemodilucije, korekcije hipovolemije i dehidracije.
Glukoza nema hemodinamski učinak, jer brzo napušta krvotok. Stoga se 5-10% i 20% otopine glukoze koriste u kombinaciji s reološki aktivnim medijima za traume komplicirane šokom.
Kristaloidni slani rastvori: disol, trisol, izotonični rastvor natrijum hlorida, Ringer-Locke rastvor
U ovu grupu spadaju i korektori ravnoteže vode i elektrolita, kiselo-baznog stanja: laktosol, trisamin, Ringer laktat, Hartmannov rastvor, kao i osmodiuretici manitol (15%) i sorbitol (20%).
Liječenje traumatskog šoka i povezanih terminalnih stanja ponekad je određeno ne toliko dostupnošću učinkovitih lijekova protiv šoka, koji su općenito dovoljni, koliko čestom potrebom pružanja pomoći žrtvama u izuzetno teškim i neuobičajenim uslovima (ulica, proizvodnja, stan itd.). Međutim, uprkos navedenom, uvijek treba nastojati da se anti-šok terapija i reanimacija provedu na najvišem savremenom nivou. Za to je, prije svega, posebno važno odabrati mjere i sredstva koja će biti tehnički najpristupačnija i po svom djelovanju na tijelo žrtve, imati najbrži i najefikasniji učinak.
Prije svega, smatramo potrebnim da se zadržimo na nekim kontroverznim pitanjima vezanim za problem liječenja traumatskog šoka. Tako se, posebno, do danas nastavljaju rasprave o tome u kojoj mjeri liječenje traumatskog šoka treba biti individualizirano u zavisnosti od lokacije i težine ozljede, kombinacije ozljeda, starosti žrtve itd.
Na ovakvim pitanjima smo se već dijelom bavili, ali ipak smatramo korisnim još jednom naglasiti da metodološki nije sasvim ispravno govoriti o kombinaciji traumatskog šoka s raznim vrstama oštećenja. O ovoj situaciji bi se moglo govoriti samo ako su se povrede i traumatski šok razvijali nezavisno jedan od drugog, odnosno bili potpuno nezavisni. U stvarnosti, traumatski šok nije samostalna bolest, već samo jedna od najtežih varijanti toka traumatske bolesti. Ali budući da različiti mehanizmi i lokalizacije oštećenja imaju daleko od istih kliničkih manifestacija, nesumnjivo je neophodna taktička upravljivost (određena individualizacija dijagnostičkih i terapijskih mjera).
Na primjer, u slučaju cerebralnog šoka, pored općeprihvaćene antišok terapije, često se koriste ultrazvučna eholokacija, dekompresivna kraniotomija sa pražnjenjem epi- i subduralnih hematoma, rasterećenje likvora lumbalnom punkcijom, kraniocerebralna hipotermija itd. indikovano za opsežne prelome karličnih kostiju - blokade novokaina, hirurške intervencije na urinarnom traktu, otklanjanje deficita cirkulišućeg volumena krvi, suzbijanje sekundarne intestinalne disfunkcije itd. Za kontuzije srca - EKG, terapija slična onoj za infarkt miokarda. U slučaju akutnog gubitka krvi - određivanje količine gubitka krvi, aktivna borba protiv anemije itd.
Što se tiče donošenja odgovarajuće taktičke odluke u svakom konkretnom slučaju, to postaje moguće tek nakon nekog relativno značajnog vremenskog perioda nakon inicijalnog pregleda i uz pomoć sredstava za reanimaciju koja se već provode. Treba napomenuti da je individualni princip liječenja idealan, ali u uvjetima anti-šok terapije i reanimacije, posebno u prvim satima prehospitalnih faza, a da ne govorimo o slučajevima masovne traume, nije lako dostupan. Dakle, kada se raspravlja o mogućnosti individualnih terapijskih odluka za traumatski šok i terminalna stanja, prije svega treba uzeti u obzir vrijeme koje je prošlo od trenutka ozljede, lokaciju incidenta i taktičku situaciju. Dakle, u uslovima pružanja pomoći ekipe hitne medicinske pomoći, u izolovanim slučajevima traumatskog šoka, terapijska manevarska sposobnost je znatno šira nego u slučaju masovnih povreda i izraženog nedostatka snaga i sredstava medicinske pomoći. Ali čak i u prvom slučaju, na samom početku organiziranja pomoći žrtvi, gotovo je nemoguće individualizirati terapiju, jer to zahtijeva dodatne dovoljno detaljne informacije za čije prikupljanje može biti potrebno veliko i potpuno neprihvatljivo vrijeme.
Na osnovu navedenog, smatramo da pri započinjanju pružanja medicinske njege žrtvama u stanju traumatskog šoka treba dati prednost poznatim standardiziranim terapijskim mjerama i, već u pozadini intenzivnog liječenja, treba izvršiti određena prilagođavanja kao relevantne informacije. postaje dostupan.
Budući da se težina šoka može odrediti klinički, određena je standardizacija terapijskih sredstava u osnovi moguća, uzimajući u obzir fazu i težinu šoka.
Manje je teško individualizirati rješavanje taktičkih i terapijskih pitanja u zavisnosti od starosti žrtava. Samo treba imati na umu da kod djece pojedinačne doze ljekovitih tvari treba odgovarajuće smanjiti nekoliko puta. Kod osoba starijih od 60 godina, liječenje treba započeti s polovinom doze i tek onda povećati ako je potrebno.
Također je očito da je obim anti-šok terapije određen lokacijom i prirodom postojećeg anatomskog oštećenja i težinom šoka. Štaviše, period koji je prošao od ozljede ili nastanka šoka ne bi trebao utjecati na obim mjera liječenja. Što se tiče efikasnosti anti-šok mjera, ona je nesumnjivo u direktnoj vezi sa količinom izgubljenog vremena, jer blagi šok uz neracionalno liječenje i gubitak vremena može prerasti u težak, a jak šok može zamijeniti agonija. i kliničku smrt. Posljedično, što je pacijent teži, to ga je teže izvući iz šoka, to je gubitak vremena opasniji - vjerojatniji je razvoj ne samo funkcionalnih, već i nepovratnih morfoloških promjena u vitalnim organima i sustavima.
Osnovna shema za liječenje refleksnog šoka bola prikazana je u Tabeli 10.
| Aktivnosti i objekti | Faza erektilnog šoka | Torpidna faza šoka | |
| blagi šok | teški šok | ||
| 1. Zaustavite krvarenje | Da | Da | Da |
| 2. Imobilizacija | » | » | » |
| 3. Lokalna anestezija i blokade novokainom | » | » | » |
| 4. Zatvaranje rana aseptičnim zavojima | » | » | » |
| 5. Lokalna hipotermija | » | » | » |
| 6. Udisanje kiseonika | Opciono | » | |
| 7. Transfuzija krvi i zamjene za plazmu | Samo sa velikim gubitkom krvi | ||
| 9. Glukoza - 40% rastvor do 60 ml + insulin 3-4 jedinice. intravenozno | Po mogućstvu | Da | Da |
| 10. 5% rastvor askorbinske kiseline 5 ml intravenozno | Po mogućstvu | Da | Da |
| 11. Vitamini PP, B1, B6 1 ml intravenozno | Isto | » | » |
| 12. Cordiamine 2 ml intravenozno | Da | » | » |
| 13. Efedrin 5% rastvor 1 ml intravenozno | br | br | » |
| 14. Promedol 2% rastvor 2 ml | Intramuskularno | Intravenozno | |
| 15. Difenhidramin 2% rastvor ili pipolfen 2,5% rastvor 1 ml | Isto | » | » |
| 16. Kalcijum hlorid 10% rastvor 10 ml intravenozno | br | Da | Da |
| 17. 25 mg ili prednizolon 30 mg | » | » | » |
| 18. Hirurške intervencije | Prema vitalnim indikacijama | ||
Ispod je shematski dijagram liječenja torakalnog (pleuropulmonalnog) šoka
Polusjedeći položaj
1. Oslobađanje vrata, grudi i stomaka od stežuće odjeće, osiguravajući pristup svježem zraku
2. Zatvaranje rana aseptičnim zavojima
3. Kompleks lijekova: oralno 0,02 g oksilidina (0,3 g andaksina), 0,025 g promedola, 0,25 g analgina i 0,05 g difenhidramina
4. Interkostalne i vagosimpatičke novokainske blokade
5. Punkcija ili drenaža pleuralnih šupljina kod tenzionog pneumotoraksa
6. Udisanje kiseonika
7. Intravenska primjena 60 ml 40% rastvora glukoze + 3 jedinice. insulin, 1 ml 1% rastvora difenhidramina, 2 ml kordiamina, 2 ml 2% rastvora promedola, 1 ml 0,1% rastvora atropina, 1 ml vitamina PP, Bi, B6, 5 ml 5% rastvora askorbinske kiseline, 10 ml 2,4% rastvora aminofilina, 10 ml 10% rastvora kalcijum hlorida.
8. Sanacija gornjih disajnih puteva, u slučaju respiratorne insuficijencije - traheostomija, veštačka ili pomoćna ventilacija
9. Za progresivni hemotoraks i tenzioni pneumotoraks - torakotomija.
Bilješka
Osnovni plan liječenja cerebralnog šoka je sljedeći:
1. Strogo mirovanje u krevetu.
2. Produžena kraniocerebralna hipotermija.
3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g i difenhidramin 0,05 g oralno (u odsustvu svesti, mogu se primeniti intramuskularno).
4. Subkutana injekcija kordiamina 2 ml, 10% rastvora kofeina 1 ml.
5. a) Za hipertenzivni sindrom - intravenozno davanje 10% rastvora kalcijum hlorida 10 ml, 40% rastvora glukoze 40-60 ml, 2,4% rastvora aminofilina 5-10 ml, 10% rastvora manitola do 300 ml, intramuskularne primene 25% rastvor magnezijum sulfata 5 ml, 1% rastvor vikasola 1 ml. b) kod hipotenzivnog sindroma, intravenska primjena izotonične otopine natrijum hlorida i 5% rastvora glukoze do 500-1000 ml, hidrokortizona 25 mg.
6. Spinalne punkcije - terapijske i dijagnostičke.
7. U slučaju respiratorne insuficijencije - traheostomija, veštačka ili pomoćna ventilacija.
8. Antibakterijska terapija - antibiotici širokog spektra.
9. Hirurško liječenje i revizija rana, dekompresivna kraniotomija, uklanjanje fragmenata kostiju, stranih tijela itd.
Bilješka. Prilikom pružanja prve medicinske pomoći, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-3.
