Предпосылками для возникновения таких расстройств являются индивидуально-психологические особенности личности и характера и состояние вегетативного гомеостаза. Наиболее подвержены формированию психосоматических нарушений лица со слабым типом реагирования на внешние раздражители. Это могут быть лица с астеническими, психастеническими, ипохондрическими чертами личности.
Актуальность необходимости выявления психосоматических расстройств диктуется статистическими данными специалистов из разных стран цивилизованного мира (Ремшмидт, Карвассарский и др.). По их обобщённым данным 22% пациентов, которые обращаются к врачам с многочисленными и различными жалобами на своё соматическое нездоровье, имеют психосоматические нарушения.

Психосоматические нарушения

Под психосоматическими нарушениями понимают психогенно обусловленные симптомы и синдромы со стороны соматической сферы, а именно – нарушения функциональных систем внутренних органов и других сфер.

В медицинской клинической психологии существуют несколько основных моделей формирования психосоматических нарушений:
1) психо-физиологическая модель, основанная И.П.Павловым и названная им «экспериментальный невроз», в основе которой лежит закрепление условно-безусловных рефлексов и срыв адаптации;
2) психодинамическая модель Александера, который определил психосоматические расстройства как «вегетативный невроз», при этом симптомы его могут проявляться физиологическим вегетативным сопровождением эмоционального состояния;
3) Пезешкиан, один из основоположников психосоматической медицины, полагал, что человек способен говорить речью органов, так как в этот момент не имеет других способов переработки своих переживаний;
4) социо-психосоматическая модель (Делиус) утверждает, что психосоматическая болезнь является результатом неправильного развития отношений между индивидом и социальными структурами, и главное – это неправильное решение своих индивидуальных проблем.
В механизме формирования психосоматических нарушений немаловажную роль играет фактор вегетативной дисфункции, что может стать «предиспозицией» в клинической картине психосоматического заболевания.

Критерии психосоматических расстройств

Критерии психологической диагностики психосоматических расстройств:
– наличие у пациента множественных и различных жалоб на симптомы со стороны внутренних органов или других систем, для которых не было обнаружено адекватного объяснения наличия соматического заболевания;
– игнорирование советов врачей в плане отсутствия у пациента болезни, бесконечные поиски им других врачей либо парамедиков, которые бы подтвердили наличие у него тяжёлого заболевания;
– явное нарушение семейного и социального функционирования, связанного с соматическими симптомами и особенностями поведения пациента;
– активное самолечение с множеством нецелесообразных обследований и употребление различных препаратов по совету других людей, но не специалистов, которым пациент обычно не доверяет.
Следует отличать психологические особенности у пациента с психосоматическими расстройствами – он создаёт свою индивидуальную концепцию внутренней картины болезни и считает её единственно правильной и непререкаемой.
При этом в отличие от «ипохондрика», где тот, в основном мысленно, считает себя больным, «психосоматик» же действительно испытывает от своих внутренних органов и других «больных» систем неприятные и подчас болезненные ощущения.
В медицинской клинической психологии рассматривают такие основные группы психосоматических расстройств:
– конверсионные или дисоциативные расстройства;
– функциональные синдромы или соматизованные, соматоформные расстройства, «неврозы органов».

Конверсионные, диссоциативные расстройства

Понятие «конверсия» было введено в клинику З.Фрейдом ещё в 1894 году. Под этим термином он понимал переход, конвертацию психической отрицательной энергии на психосоматический уровень. При этом обращает на себя внимание несоответствие между психотравмой и мотивами больного с тяжестью имеющихся у пациента симптомов. В последующем, когда подобные расстройства рассматривались лишь в рамках истерических симптомов, их определяли как «бегство в болезнь» от фрустрирующей ситуации. Однако, переход психологически отрицательной энергии на двигательный или соматический уровень значительно сложней по своему механизму. Здесь задействованы особенности личностного реагирования, стабильность мотивации, наличие сверхценной убеждённости пациента в правильном выборе собственной внутренней картины болезни, подчас глубоко скрытый внутриличностный конфликт, пассивно-защитный тип личности и многое другое.
Конверсионные расстройства могут проявляться в различных формах: двигательные нарушения, нарушения чувствительности, расстройства функции анализаторных систем (слух, зрение). Все эти расстройства психогенно обусловлены, и блокада функций не зависит от воли пациента. Возможно, поведение пациента кажется демонстративным, но оно явно не нарочито, это подсознательные нарушения.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся конверсионные расстройства со стороны двигательной функциональной системы.

Двигательный ступор

Двигательный ступор – это полная обездвиженность пациента с утратой экспрессивной речи (ответа на вопросы). Такие расстройства чаще всего возникают при стрессовых ситуациях (катастрофы либо их свидетельство, острые психотравмы, переживание горя, страх перед неизвестностью).
Примером подобного состояния может послужить случай из практики.

Юра М., 12 лет, заболел внезапно. До болезни мальчик рос спокойным, общительным, но несколько боязливым ребёнком. В школе учился хорошо, успешно занимался в музыкальной школе по классу фортепиано.
Психогенная ситуация перед болезнью развивалась так: по настоянию врачей Юру поместили в отделение ЛОР для тонзилэктомии. После операции ему было больно и страшно, так как «со рта сочилась кровь, и я боялся умереть». Он начал плакать и звать медсестру, но в операционный день она, естественно, была очень занята и не сразу пришла. Страх у Юры нарастал, он стал кричать, чем обеспокоил медсестру, и она запретила ему реветь и потребовала, чтобы он лежал спокойно, а иначе могут быть плохие последствия. Мальчик перестал плакать и «замер».
С тех пор прошло 7 месяцев, а Юра оставался недвижимым, хотя ночью, во время сна, довольно свободно двигался в кровати. Ни с кем не разговаривал, ел из рук матери. За время болезни поменял несколько клиник, куда его перевозили в лежачем положении на носилках. Однако никаких неврологических расстройств выявлено не было.
Последние 2 месяца лечился в психиатрическом стационаре с диагнозом «психогенный конверсионный ступор». Затем по настоянию родителей был выписан домой в состоянии некоторого улучшения (начал садиться в кровати, восстановилась речь).
Весной отец вынес его на улицу и посадил в раздвижное кресло. Мальчик с удовольствием наблюдал за играми детей, стал более активным, повеселел.
Однажды рядом дети играли в мяч и случайно бросили его на колени Юре. Он поймал мяч руками и, отбросив обратно, рассмеялся. Он обрадовался, что может двигаться. С тех пор двигательная сфера стала постепенно восстанавливаться. В течение месяца вернулись движения в руках и ногах, туловище. Юра быстро научился ходить и бегать.
И вот, почти через 10 месяцев от начала болезни, Юра вернулся к полноценной жизни: продолжил учёбу в школе и успешно занимался в музыкальной школе.Однако, на протяжении последующих двух лет при встрече с медиками Юру словно подменяли: движения становились замедленными и неуверенными, походка неуклюжая, говорил после паузы, медленно растягивая слова. В повседневной привычной жизни мальчик был абсолютно здоров.

Психогенные параличи проявляются нарушением сложных и целенаправленных двигательных актов, произвольных движений. Но эти нарушения двигательной функциональной системы не укладываются в картину неврологического расстройства согласно иннервации.

Пример из практики . Девочка Маша, 12 лет, очень переживала по поводу развода родителей, после чего мать оставила семью и уехала с новым мужем за границу. Маша по своему желанию осталась с отцом. Пару лет они жили с отцом дружно, в полном согласии. Редкие встречи с матерью не нарушали их благополучной жизни. Однако, спустя 2 года после развода отец встретил женщину, с которой у Маши установились тёплые и доверительные отношения. Так было до того времени, пока отец не объявил о своей женитьбе на этой женщине.
Машу это очень огорчило, она предполагала прожить с отцом вместе, пока не станет взрослой. Настроение и отношения Маши изменились – она стала раздражительной, грубила отцу и его невесте, часто плакала, всеми способами выказывала активный протест женитьбе отца. Примерно через месяц после этих событий отца вызвали в школу и обратили его внимание на то, что отличница Маша стала плохо учиться, и особенно по письменным предметам. Девочка отказывалась делать письменные задания, заявляя, что ей стало трудно писать, «на письме корёжит руку». На вопросы отца Маша отвечала, что при попытке писать пальцы немеют, не слушают её и не могут написать нужных букв и цифр.
При осмотре девочки неврологом оказалось, что когда Маша берёт в любую руку ручку либо карандаш, рука как бы «цепенеет», становится жёсткой. Пальцы самостоятельно не разгибаются, хотя девочка делает тщетные попытки ими пользоваться на письме. С течением времени такие же явления повторялись и с пальцами стоп, что мешало ей надевать обувь и носки. Со стороны нервной системы каких-либо изменений выявлено не было. Пассивное сгибание и разгибание пальцев рук и стоп, произведенное врачом, удавалось легко, а вот произвольные движения блокировались.
После сеансов психотерапии состояние Маши улучшилось, она успокоилась, примирилась с женитьбой отца, произвольные двигательные акты восстановились полностью.

Астазия-абазия

Астазия-абазия – это невозможность сидеть, стоять и ходить самостоятельно, сохраняя равновесие, при этом сохранена возможность производить другие произвольные целенаправленные сложные движения.

Приведём пример психогенного расстройства такого типа.
Кира И., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на то, что она не может самостоятельно сохранять равновесие при ходьбе, стоя.
Из истории развития этого состояния известно, что семья состоит из 3-х человек: отец, мать и девочка. По характеру Кира спокойная, уравновешенная, коммуникабельная, хорошо учится и никаких проблем у неё нет. Кроме…её собственной семьи, где происходят постоянные скандалы между отцом и матерью, что очень расстраивает девочку. Во время этих конфликтов родители стремятся «перетянуть» её на свою сторону.
Однажды Кира заболела ОРВИ с невысокой температурой и катаральными явлениями. Через три дня после нормализации температуры мать, вернувшись с работы, обнаружила, что девочка по настоянию отца всё ещё находится в постели, а вокруг полно вещей и мусора. Мать возмутилась и потребовала, чтобы девочка встала с постели и убрала за собой. Но зашедший в это время отец стал возмущаться требованиями матери, кричал, утверждал, что девочка ещё слаба и тяжело больна. По настойчивому требованию матери Кира поднялась с постели и пошатнулась. Отец страшно закричал, увидев в этом проявления тяжёлой болезни девочки. Хотя врач накануне выписал девочку в школу и считал её здоровой.
С тех пор Кира стала жаловаться на то, что ей трудно самостоятельно стоять и ходить, потому что она «не чувствует ног» и не может сохранять равновесие. Отец предпринял активные попытки по установке диагноза и лечения девочки и стал обращаться к специалистам различного профиля. При этом врачи-неврологи с разных клиник не находили каких-либо отклонений в неврологическом статусе. Передвигалась Кира очень быстро на четвереньках.
На протяжении последующих двух лет отец, разуверившись в компетентности врачей, стал лечить её самостоятельно: методами нетрадиционной медицины, физическими упражнениями. Кира очень хорошо самостоятельно ездила на велосипеде, но стоять и ходить продолжала с помощью отца. Дома по-прежнему была напряжённая психологическая обстановка.
Однажды, когда Кира в очередной раз ехала на велосипеде по обочине дороги, ей навстречу нёсся огромный грузовик. Девочка испугалась, бросила велосипед и быстро побежала по тротуару. С тех пор она стала нормально ходить и бегать.
Через полгода она снова на приёме у врача, куда привёл её отец уже с другими жалобами. Кира стала отказываться от еды. В отдельной беседе с врачом девочка попросила избавить её от чрезмерной опеки отца, иначе она покинет дом.
Психотерапевтическая беседа с отцом не дала желательных результатов.
Мать подала на развод и размен квартиры. С тех пор Кира жила с матерью и жалоб на свои болезни не предъявляла.

Как видно из приведенного примера, психосоматические расстройства при наличии значимой для пациента психогенной ситуации могут меняться – от двигательных нарушений до соматизированных симптомов.

Расстройства со стороны органов слуха и зрения

Расстройства со стороны органов слуха и зрения также могут быть психогенно обусловлены, если ребёнок находится в хронической фрустрирующей ситуации. Это может быть психогенная слепота, полная или частичная, и психогенная глухота.

Пример из практики. Мальчик Женя, 10 лет, очень неохотно занимался музыкой по классу фортепиано. Учительница и родители не раз ругали его за нерадивость, плохую подготовку к занятиям. А Жене «не сиделось» на месте, очень хотелось поиграть с ребятами во дворе.
И вот однажды Женя пожаловался на ухудшение зрения; он не видит и не различает нотных знаков. Проверка состояния зрительного аппарата у окулиста показала нормальное зрение со стороны обоих глаз.
Но окулист обратила внимание на тот факт, что обычные буквы и цифры Женя хорошо видит, а нотные символы или схожие с ними рисунки – нет.
Была проведена психотерапевтическая беседа с Женей и его родителями, в результате которой было выявлено, что у мальчика сложный комплекс неприятия не только считывания нот, но и прослушивания музыкальных фраз. На время музыкальные занятия были приостановлены, а затем прекращены и вовсе, тем более, что Женя не обладал достаточными способностями для будущего музыканта.

Расстройства чувствительности психогенной природы чаще возникают после стресса и проявляются потерей ощущений (а не истинной чувствительности) в виде «носок» и «перчаток». Неврологическое обследование не выявляет никаких расстройств чувствительности по иннервационному типу. Тем более, что при отвлечении внимания эти явления исчезают, и реакции на болевые ощущения естественные.
Медицинские клинические психологи предлагают обратить внимание на психологические особенности пациентов с конверсионными расстройствами.

Симптомы у пациентов с конверсионными расстройствами

Для них характерно (Ремшмидт, Карвассарский):
– симптоматика имеет свои цели и содержание, её можно связать с провоцирующей ситуацией;
– симптоматика подчас носит демонстративный характер («смотрите какая у меня тяжёлая болезнь»);
– имеет место значительное противоречие между тяжестью симптомов и поведением человека: он остаётся бездейственным в отношении избавления от своей болезни;
– конечные ориентиры очевидны для людей, но не для самого пациента.

Соматизированный, соматоформный тип психосоматических расстройств представляет собой психогенно обусловленные нарушения функциональных систем регуляции различных внутренних органов.

С позиций медицинской клинической психологии в основе соматоформных расстройств лежит алекситимия. Термин «алекситимия» был введен Сифеос в 1973 году, что буквально означало – «без слов для чувств».

Алекситимия

Алекситимия – это психологическая характеристика, которой определяются следующие особенности индивида (Б.Д.Карвассарский):
1. Трудность в проведении различия между чувствами и телесными ощущениями;
2. Трудность в описании и идентификации собственных чувств;
3. Снижение способности к фантазированию, ограничение символизации;
4. Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
По определению Н.В.Хайтовича, «алекситимия – это ограниченная способность индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче».
С точки зрения концепции алекситимии неспособность индивида регулировать и модулировать причиняющие ему страдания эмоции на психическом уровне приводят к усилению физиологических реакций со стороны внутренних органов, особенно в стрессовых ситуациях (Тейлор, Карвассарский).
Если рассматривать детский возраст, то согласно основным концепциям психологии развития наличие алекситимических проявлений в психике ребенка может быть связано с вариантами недостаточного созревания вышеназванных компонентов психического реагирования на внешние условия.
В подростковом возрасте по психофизиологическим признакам возникают трудности в идентификации «себя» и собственных ощущений, эмоциональная нестабильность, ригидность подростковых мотиваций и недостаток опыта. Эти особенности психики подросткового возраста согласно психологии развития могут также явиться предиспозицией для возникновения алекситимических проявлений.
Кроме того, в детском и подростковом возрасте в механизмах формирования соматизированных расстройств играет роль также состояние вегетативной нервной системы как автономного регулятора функций внутренних органов.

Соматизированные, соматоформные расстройства

Соматизированные, соматоформные расстройства характеризуются наличием множественных, возникающих повторно и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые могут относиться к любой части тела или системе внутренних органов (Г.Хемингхаузен).
Такие расстройства хорошо известны педиатрам и семейным врачам.
Соматизированные расстройства в детском и подростковом возрасте представляют собою психогенно обусловленные симптомы, которые проявляются функциональными нарушениями регуляции различных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочевыделительной, системы терморегуляции и регуляции сна. Особое место занимает болевой синдром и его психологическое оформление.

В детском возрасте, особенно младенческом, чаще всего встречаются соматизированные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройства терморегуляции и сна. Эти нарушения проявляются у младенцев с невропатической конституцией, в основе которой лежит вегетативная дизрегуляция функционирования внутренних органов. При этом незначительные условия физиогенного либо психогенного дискомфорта могут привести к появлению симптомов соматизированных расстройств.
Например, «кишечная колика» обычно возникает в возрасте до 3–4 месяцев и проявляется, как известно, спазмами по ходу кишечника. Это, естественно, очень беспокоит малыша и его родителей. Рассматриваются случаи, когда тёплые руки матери, спетая песенка нивелируют эти болевые ощущения, и ребёнок успокаивается. И, наоборот, вынужденное отсутствие матери является стрессовой ситуацией для малыша, и подобные явления повторяются и усиливаются. Описанные случаи положительного эмоционального влияния матери проявляются только в том случае, если в системе отношений «мать–дитя» наблюдается полное согласие, и мать «понимает» своего ребёнка, его потребности и эмоциональное состояние.
В младенческом возрасте также может наблюдаться частое срыгивание, иногда обильное, которое является сопровождением эмоционального беспокойства ребёнка.
Для ребёнка с невропатической конституцией также характерны расстройства терморегуляции, нарушение сна, . Причём, эти проявления могут быть спровоцированы разнообразными факторами: нарушение режима сна, незнакомый запах, наличие множества людей, которым хочется «потискать славного ребёночка», особенно в отсутствие матери, которую малыш воспринимает как «оберег», и т д.
В дошкольном возрасте соматизированное расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде привычной рвоты.

Приведём пример из практики.
Люся С., 5 лет. Мама ребёнка обратилась на приём по поводу повторяющейся у него ежедневно по утрам рвоты. Девочка – единственный ребёнок в семье, росла эгоистичной, избалованной, плаксивой. Воспитывалась в семье из 3-х человек: мать, отец и дочь. В связи с занятостью родителей на работе Люся находилась преимущественно с бабушкой и чувствовала себя психологически комфортно.
Когда девочке было 4,5 года, бабушка заболела и не смогла ухаживать за Люсей. Девочку определили в детский сад, где её встретили доброжелательно. Но девочка не привыкла быть в коллективе детей, самостоятельно не умела наладить с ними контакт и отказалась посещать детский сад. Однако выхода у родителей не было, и Люся вынуждена была посещать детский сад. Примерно через 2–3 месяца у Люси по дороге в детский сад начиналась рвота. Обследование у специалистов не обнаружило каких-либо органических изменений со стороны внутренних органов девочки. А рвота продолжалась и перешла в «привычную рвоту».
После консультации психолога, проведения игровой психотерапии, психологической коррекции в системе отношений девочки с детьми рвоты прекратились.

В школьном возрасте также могут проявиться психогенно-обусловленные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Например, ощущение тошноты перед контрольной работой в школе, если школьник не уверен в успешной оценке.
Метеоризм, «синдром раздражённого кишечника» могут иметь психогенную провокацию на фоне вегетативной дизрегуляции у личности пассивного типа. Это одна из форм соматизированного реагирования на ситуацию.

Приведём пример из практики.
Игорь Л., 15 лет. По характеру спокойный, застенчивый, робкий, несколько неуверенный в себе, влюбился в одноклассницу. Он долго не решался пригласить её на свидание, при этом краснел, потел, с трудом произносил короткие фразы. И, наконец, свершилось! Девочка оказалась «побойчее» и сама пригласила Игоря на свидание. Он тщательно готовился, ночью плохо спал, волновался. Но встреча прошла интересно, эмоционально насыщенно, если бы не одно неприятное обстоятельство. Во время беседы у Игоря стало «бурлить в животе». С его слов: «Особенно шумно вёл себя кишечник и прямая кишка – она прямо пела». Игорю казалось, что девочка слышит эти звуки, и он, естественно, старался отодвинуться от неё. Такое поведение поклонника не понравилось девушке, и она ушла со свидания. В последующем любая встреча Игоря с девочкой сопровождалась более или менее интенсивными проявлениями подобного типа. Обследование кишечника и прямой кишки не выявило органических изменений. Обращение к психотерапевту помогло мальчику избавиться от этого «страдания».

Проведенная психотерапия повысила самооценку мальчика, научила его преодолевать психологически трудные ситуации и помогла снять внутренний комплекс собственной неполноценности.
Всем известно, что в ситуации стресса, помимо двигательной сферы, может реагировать и функциональная система желудочно-кишечного тракта. Эта соматизированная реакция может проявляться различно: запоры и диареи («медвежья болезнь»), анорексия и булимия и другие формы.
Соматизированные расстройства со стороны мочевыделительной системы также могут наблюдаться у детей.
Например, частичное мочеиспускание у мальчика во время урока у строгой учительницы. Эти проявления усилились после того, как учительница строгим голосом запретила ему пойти в туалет по надобности во время урока. Это привело к появлению психогенно обусловленного дневного энуреза, и мальчика пришлось перевести на домашнее обучение.
Обратим внимание на следующий случай и тактику врача в помощи ребёнку.

Маша, 4,5 года. Умная, общительная девочка воспитывалась дома под присмотром бабушки. Жили они на 4-м этаже пятиэтажки без лифта.
Однажды в конце октября Маша с бабушкой собрались идти гулять. Бабушка, которой трудно было подниматься по лестнице, напомнила девочке, что перед прогулкой нужно обязательно сходить в туалет. На что Маша ответила отрицательно, так как увидела на улице подружку и очень торопилась к ней. Бабушка с внучкой вышли на улицу, и буквально через 15 минут Маше потребовалось сходить в туалет и срочно помочиться. Естественно, бабушка вернулась с ней в квартиру и с раздражением отправила её в туалет. Однако Маша помочиться не смогла, несмотря на все усилия девочки и бабушки, «моча не отходила». Вызванные родители девочки отвезли её в поликлинику, где её обследовал уролог, но органических нарушений не выявил. Однако моча «не шла». Пришлось делать катетеризацию. С тех пор на протяжении 2-х суток катетеризацию мочевого пузыря повторяли неоднократно. Обследование у невролога также не выявило никаких органических изменений со стороны иннервации мочевыделительной системы девочки. C тех пор девочка стала активно сопротивляться посещению поликлиники. Приглашённый на дом врач провёл с Машей беседу. Затем они поиграли с куклой-голышом в ванной под струёй воды. Удалось уговорить девочку покупаться вместе с куклой. И когда Маша стала в ванную, то на лобок ей полилась тёплая вода – моча пошла рефлекторно. После нескольких сеансов рефлекторного мочеиспускания Маша стала мочиться произвольно, чему была несказанно рада.

Соматизированные расстройства со стороны дыхательной системы могут проявляться в форме гипервентиляционного синдрома (частое дыхание без физической необходимости), психогенный кашель, «мнимая бронхиальная астма» и другие.

Приведём пример из практики.
Ульяна, 15 лет. Обратилась по настоянию матери в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянные приступы удушья. До этого она жила в небольшом городке и на протяжении 2-х лет безуспешно лечилась от бронхиальной астмы. Жили они вдвоём с матерью, отец умер, когда девочке было 3 года. Девочка обладала средними способностями, учёба давалась ей с трудом. Однако Ульяна была некритична к своим возможностям, имела завышенную самооценку и отсутствие реальной возможности к самореализации на желаемом ею уровне. К тому же она была крайне пассивна.
С тех пор как заболела девочка, средства на лечение давали родственники отца. В отделении пульмонолог при физикальном и инструментальном обследовании явных симптомов бронхиальной астмы не обнаружил.
Медперсонал обратил внимание на то, что любые ситуации в палате не в пользу девочки приводили к провокации приступа «астмы». При аускульптации в момент приступа никаких изменений в лёгких выявлено не было. Но девочка и мать продолжали настаивать на тяжёлой болезни. По их настойчивому требованию Ульяна получила направление в реабилитационный центр в Солотвино.
Вначале лечения с её слов приступы прекратились. Но затем после конфликта с нянечкой снова возобновились. Фиксация матери на болезни девочки поддерживала и провоцировала приступы удушья и страх перед возможностью задохнуться от нехватки воздуха.
Со временем Ульяна перестала учиться даже дома, заявляя при этом, что вид тетрадей и книг приводит к появлению приступов. То есть личность «вошла» в болезнь, и возникло патологическое развитие личности пассивно-защитного типа с проявлениями алекситимии.

Следует отметить, что в механизме истинной бронхиальной астмы также присутствует психосоматический радикал. Так, например, уберечь больного от наступления очередного приступа поможет его уверенность в незамедлительной помощи со стороны окружающих или наличие под рукой необходимого лекарства.
Психогенный кашель может возникнуть у ребёнка после нетяжелого ОРВИ, когда соматические проявления уже прошли, но кашель остаётся и проявляется в трудной ситуации (контрольная работа, конфликты в семье и школе).

Нарушение терморегуляции

Нарушения терморегуляции – повышение либо понижение температуры тела под влиянием психотравмирующих обстоятельств может наблюдаться у детей и подростков. При наличии постоянного субфебрилитета, который не может быть объяснён органическим заболеванием со стороны внутренних органов либо гипоталамической области, целесообразно обратиться к медицинскому психологу. В его задачи входит: исследование психологических особенностей личности, её реакций во фрустрирующих ситуациях, а также выявление внутриличностного конфликта у пациента, а у подростков – наличия внутренней картины болезни, алеситимического радикала.
Соматизированные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в форме «невроза сердца», гиперкинетического сердечного синдрома, психогенной пароксизмальной тахикардии и других нарушений ритма сердца. Эти расстройства хорошо известны врачам и широко представлены в соответствующих публикациях (Н.В.Хайтович, Г.Ремшмидт).
Болевой синдром и его психосоматические аспекты являются одной из центральных проблем в биологии, медицине, психологии.
По определению П.К.Анохина, «боль – это своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем». Болевое ощущение возникает под влиянием внешних раздражителей и является предупреждением о грозящей человеку опасности.
Однако, врач не всегда может судить об объективной характеристике боли и всех её параметров. Это связано с тем, что боль является субъективным ощущением, которое зависит не только от интенсивности и качества вызвавшего её раздражителя, но и от психологической личностной реакции индивида на болевое ощущение.

Психологические факторы

Из психологических факторов, имеющих большое влияние на переживание боли, выделяют следующие, основные (Б.Д.Карвассарский):
– отвлечение внимания пациента от окружающего мира и сосредоточение его на болевом ощущении и ожидании его;
– особенности личности пациента, стойкость и выносливость к боли либо изнеженность и непереносимость болевых ощущений;
– различные эмоциональные состояния в стрессовых ситуациях могут блокировать болевые ощущения (посттравматический шок);
– общественно-моральные установки и направленность жизненных ценностей человека, которые могут определять его отношение к боли.
Примером того, что в болевом синдроме, кроме физиогенных механизмов, присутствуют психологические факторы, являются различные формы психалгии.

Психалгия

Психалгия – это ощущение боли в различных частях тела (голове, конечностях, спине), которое возникает и усиливается под влиянием психотравмирующей ситуации и может самостоятельно исчезнуть после её прекращения.

«Фантомные» боли

«Фантомные» боли – это боль в несуществующей части тела или органа, также имеет психосоматический механизм.
Психалгии и фантомные боли успешно лечатся гипнотерапией либо другим видом психотерапевтического вмешательства, которое больше подходит данному пациенту. У детей и подростков психалгии нередкое явление, которое возникает в ситуации фрустрации, и может задерживаться надолго по принципу патологически упрочившихся связей. Разорвать эту связь можно путём применения адекватной для личности пациента психотерапии.

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Анохин П.К. – Узловые вопросы теории функциональной системы. М., Наука. 1980.
2. Карвассарский Б.Д. – Учебник психотерапии. Питер. СПб. 2002.
3. Менделевич В.Д. – Клиническая и медицинская психология. М. Медпресс-информ. 2002.
4. Ренмшмидт Г. – Детская и подростковая психиатрия. М., Эксмо-пресс. 2001.
5. Психология развития. – Под ред. М.Марцинковской. М., Академия. 2001.
6. Учебник – клиническая психология.– Под ред. Карвассарского Б.Д. 2-е изд. СПб. Питер. 2006.
7. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.В. – Психотерапія в педіатрії. Київ. Аспект-поліграф. 2003.
8. Хемингаузен К. – Соматоформные расстройства. В кн. «Детская и подростковая психиатрия». М., Эксмо-пресс. 2001. с. 334 – 338.

Глава 1 Общая характеристика психосоматических расстройств у детей и подростков1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детско-подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществлялось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психического развития детей открывает книга D. Tiedemann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В последующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее значимыми долгое время считались исследования W. Prayer (1891), работа которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в конце XIX века. Длительное время исследователи детской психики – психологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных проявлений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых наблюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И., 1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как правило, проявления антипатии, а начиная с 2-3 лет – возникновение симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20-х годов нашего века стала отмечаться более конкретная направленность исследований: проводилось изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений, ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания, сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления игровой деятельности и обучения: изучались особенности эмоций у детей с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольский В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащенко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923; Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916; Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были установлены не только положительная (приспособительная) роль эмоций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, когда биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна (Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бюлер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность, активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3 месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие; с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции, а с 4 до 5 месяцев наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальнейшем с 5-го по 6-й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8 месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «любви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страдание ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чужого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмоций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T. et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может быть присутствие чего-то угрожающего либо отсутствие того, что (или кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положительную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2 месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмоций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на основе простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть, ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновением соматической патологии придавали исследователи психоаналитической школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблагополучия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоциональное состояние матери; они, например, отказываются принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзогенных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие «сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой и излишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тревога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем взаимодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работавшая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшиеся проблемами формирования личности и возникновения психической патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутизма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на 1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смерти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby (1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, – также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания, душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причинами возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение «родители – ребенок» рассматривается некоторыми авторами в качестве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Вместе с тем возникновению неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности; если в первом случае формируются инфантильность и эгоцентризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того, дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чувством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реакций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфическим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), относятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим. Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реакции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчивыми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А., 1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу конкретности мышления дети не понимают опосредованного выражения мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам», которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей часто имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивностью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения, вследствие чего относительно слабый раздражитель может вызвать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего, относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неуравновешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало дифференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепенно под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все более разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребенок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий остается на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возраста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш. и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выраженные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), основываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключению, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) создание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие единого подхода к ребенку.

J. Heisel et al. (1973) называют множество причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям, снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и соматическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового положения родителей. Между этими крайними по значению стрессогенными факторами располагаются еще более трех десятков других. Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках (Макаренко Ю.А., 1977).

Среди различных форм поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражающих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмечает следующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возникать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, страха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улыбаться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах; высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружающему; непослушание, приставание к другим детям и стремление тиранить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бурмистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изучение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потливость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса, дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch. D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн. др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегетативных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребенка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966) отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточнена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматического вегето-висцерального реагирования, обсуждены вопросы моно- и полисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и надсегментарного уровней поражения, эрго- и трофотропного характера влияний. Возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психических факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных достижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение.

В патологии указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром» отражает суть имеющихся отклонений.

Распространенность эмоциональных нарушений – существенный фактор увеличения частоты вегетативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зрелости церебральных структур имеются особенности, изучение которых позволит углубить знания о становлении эмоционально-вегетативных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации, что важно для диагностики многих форм патологии детского возраста, профилактики психосоматических заболеваний.

Анализ психологических особенностей личности ребенка, значение которых, в частности при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследователи (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988), позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообразование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возможность сопоставить полученные данные с известными психовегетативными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Белоконь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предложенная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности как диагностики, так и терапии психосоматических расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических соотношений на протяжении всего периода развития детской психиатрии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов клиники, этиологии и терапии этих расстройств.

Установлено наличие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)), что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств детского возраста выделяет как психические (психоневрологические), так и соматические (органоневрологические) изменения. В число последних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства.

Среди проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью преимущественного нервно-психического реагирования детей, положение о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В. (1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования: 1) соматовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4-7 лет); 3) аффективный (5-10 лет) и 4) эмоционально идеаторный

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в разработке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвящено значительное количество работ как психиатров, так и детских специалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus (1890) отмечает значительную частоту при этом соматических проявлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой, учащенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) определил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным соматическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физические симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускоренный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) отмечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниакально-депрессивного психоза и циклотимии такие соматические проявления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической картине психогенных невротических состояний большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Больные часто жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболевании (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf (1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, преступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные состояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушениях пищеварения, сна, прекращении развития. Примерно такую же картину психосоматических проявлений в структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное беспокойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием, побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть заподозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющиеся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темперамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна), а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризностью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как соматический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, гипертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двигательного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7-12 лет) аффективный компонент выступает в виде дистимических расстройств: заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью; соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13-17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. Подавленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрессии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало и соавт. (1987), характеризуя возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, отмечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность собственно аффективного компонента депрессии и значительный удельный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (чередование состояний вялости, заторможенности и двигательного беспокойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что соматические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973) выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические «заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70-х годов отмечается повышение интереса исследователей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скрытых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиническим проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Северный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессивным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук (1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блейлер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологической и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений маскированный характер, что является подтверждением «закона двойного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет психосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей, но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично. При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5 психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессивность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дошкольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические симптомы, младшего школьного – более выраженный аффективный компонент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тогда как у подростков – психические и психосоматические симптомы взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический конфликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, подавленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов автором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суицидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются неоднократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмечает, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосоматических симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок непохож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы, главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность, энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его данным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез, достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эндогенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подростков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы и другие заболевания, приводящие к физической немощи.

Ch. Eggers (1988) наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализированных детей 5-12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разрушительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, что в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях (Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М., 1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, поносы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse S., 1968).

Различные поведенческие расстройства в структуре депрессивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мамцевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике, А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические компоненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют собой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аффект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различной психической патологии у детей занимает значительное место в психосоматической и психиатрической литературе. До последнего времени это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; MacGregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. et al., 1980; Rauste von Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna S.L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979), базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве терапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении психосоматических расстройств у детей.

Несколько иной подход к проблеме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факторов учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и др., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988) и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (Нахимовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, монография Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор подробно изложил большинство из существующих в составе психологического направления подходов к решению данной проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28). Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавливается конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психотерапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган), посвященной лечению психогенно обусловленных соматических расстройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.

Доктор Н. Волкова пишет: «Доказано, что около 85% всех болезней имеют психологические причины. Можно полагать, что и остальные 15% болезней связаны с психикой, но установить эту связь ещё предстоит в будущем… Среди причин возникновения болезней чувства и эмоции занимают одно из главных мест, а физические факторы – переохлаждение, инфекции – действуют вторично, как пусковой механизм…»

Доктор А. Менегетти в своей книге «Психосоматика» пишет: «Болезнь – это язык, речь субъекта… Для понимания болезни необходимо раскрыть проект, который субъект создаёт в своём бессознательном… Затем необходим второй шаг, сделать который должен сам пациент: ему следует измениться. Если человек психологически изменится, то болезнь, будучи аномальным течением жизни, исчезнет…»

Рассмотрим метафизические (тонкие, ментальные, эмоциональные, психосоматические, подсознательные, глубинные) причины детских болезней.

Вот что пишут об этом всемирно известные эксперты в данной области и авторы книг по данной тематике.

Наиболее распространенными детскими болезнями являются КОКЛЮШ, СВИНКА, КОРЬ, КРАСНУХА и ВЕТРЯНАЯ ОСПА.

Эмоциональная блокировка:

Интересно отметить, что большинство болезней, которыми страдают дети, поражают в первую очередь глаза, нос, уши, горло и кожу. Любая детская болезнь говорит о том, что ребенок чувствует гнев в связи с тем, что происходит вокруг него. Ему трудно выразить свои переживания - либо потому, что он еще не знает, как это сделать, либо потому, что родители запрещают ему это делать. Эти болезни возникают, когда ребенок не получает достаточно внимания и любви.

Ментальная блокировка:

Если твой ребенок болен какой-то детской болезнью, прочитай ему это описание. Будь уверен, что он все поймет, каким бы маленьким он ни был. Ты должен объяснить ему, что болезнь - это его реакция на окружающий мир и что трудности в этом мире неизбежны.

Помоги ему понять, что он появился на этой планете с определенным набором верований и теперь должен приспособиться к верованиям, возможностям, желаниям и страхам других людей. Он должен осознать, что у окружающих есть и другие обязанности помимо ухода за ним, поэтому они не могут возиться с ним круглые сутки. Он также должен дать себе право ощущать гнев и проявлять его, даже если это не нравится взрослым. Он поймет, что у людей, которые его окружают, также время от времени возникают трудности, но он не должен отвечать за их неудачи. См. также отдельную статью о соответствующей детской болезни.

Бодо Багински и Шарамон Шалила в своей книге «»Рейки» - универсальная энергия жизни» пишут:

Во всех проявляющихся через кожу детских болезнях - таких, как ветрянка, корь, краснуха и скарлатина, объявляет о себе следующий шаг в развитии ребенка. Что-то, что для ребенка еще является неизвестным и поэтому не может свободно, без трудностей, переработаться, выступает на поверхности кожи со всей очевидностью. После одной из таких болезней ребенок обычно становится взрослее, и это ощущают все окружающие. Скажи ребенку, что хорошо все, что с ним происходит, что так и должно быть, что жизнь является путешествием, во время которого снова и снова люди сталкиваются с новыми вещами, и что в каждом кладе, который ребенок будет открывать в себе, заключается частичка взросления. Уделяй ему в это время побольше внимания, оказывай доверие и давай ему Рэйки столь часто, как сможешь.

Доктор Валерий В. Синельников в своей книге «Возлюби болезнь свою» пишет:

Половина моих пациентов - это дети. Если ребенок уже взрослый, то я работаю непосредственно с ним. И мне всегда приятно наблюдать, как с выздоровлением ребенка меняются сами родители. С детьми легче и интереснее работать. Мышление их еще свободно - не засорено мелкими повседневными заботами и разными запретами. Они очень восприимчивы и верят в чудеса. Если ребенок еще совсем маленький, то работаю с родителями. Начинают меняться родители - выздоравливает ребенок.

Уже давно установлено, что родители и дети на информационно-энергетическом, полевом уровне - это единое целое.

Меня часто спрашивают взрослые: «Доктор, но как ребенок может знать о наших отношениях, если мы их от него скрываем? Мы при нем не ругаемся и не ссоримся».

Ребенку не обязательно видеть и слышать своих родителей. У него в подсознании содержится полная информация о своих родителях, об их чувствах и мыслях. Он просто знает о них все. Только не может выразить словами свои чувства. Потому и болеет или ведет себя странно, если у его родителей есть какие-то проблемы.

Многие слышали такое выражение: «Дети отвечают за грехи своих родителей». И это так. Все болезни детей - это отражение поведения и мыслей их родителей. Это очень важно понять. Родители могут помочь своему ребенку выздороветь, меняя свои мысли и верования, свое поведение. Я сразу объясняю родителям, что нет никакой их вины в том, что ребенок заболевает. Я писал о том, что к болезни вообще нужно относиться как к сигналу. А к болезни ребенка - как к сигналу для всей семьи.

Дети - это будущее своих родителей и отражение их взаимоотношений. По реакции детей можно судить о том, все ли правильно мы, взрослые, делаем. Заболел ребенок - это сигнал родителям. Что-то в их отношениях не так. Пора разобраться и добиться совместными усилиями мира и гармонии в семье. Болезнь ребенка - это сигнал отцу и матери к самоизменению! Что же делают взрослые, когда их чадо заболевает? Разве они воспринимают болезнь ребенка как сигнал для себя? Отнюдь нет. Родители пичкают ребенка таблетками, подавляя этот сигнал. Такое слепое отношение к болезни ребенка усугубляет положение, так как болезнь никуда не исчезает, а продолжает разрушать тонкие полевые структуры ребенка.

Дети сами выбирают себе родителей. Но и родители выбирают себе детей. Вселенная подбирает конкретному ребенку соответствующих родителей, которые лучше всего подходят для него.

Ребенок отражает отца и мать. В нем присутствует и развивается мужское и женское начало Вселенной. В подсознании ребенка содержатся мысли, эмоции и чувства родителей. Отец олицетворяет мужское начало Вселенной, а мать - женское. Если эти мысли агрессивны и разрушительны, то ребенок не может соединить их вместе, да и не умеет. Вот и заявляет он о себе или странным поведением, или болезнями. И поэтому от того, как родители относятся друг к другу, к самим себе и окружающему миру, зависит здоровье и личная жизнь их чада.

Приведу пример. У совсем маленького ребенка начинается эпилепсия. Приступы случаются очень часто. Медицина в таких случаях просто бессильна. Лекарства только ухудшают состояние. Родители обращаются к народным целителям, к бабушкам. Это дает временный эффект.

На первый сеанс с ребенком пришел отец.

Вы очень ревнивый человек, - объясняю я отцу. - А ревность несет в себе огромный заряд подсознательной агрессии. Когда ваши отношения с женщиной были под угрозой распада, вы не принимали эту ситуацию как созданную Богом и вами, не пытались что-то изменить в себе, а испытывали колоссальную агрессию. В итоге ваш сын от первого брака стал наркоманом, а этот ребенок от второго брака страдает эпилептическими приступами. Болезнь у ребенка блокирует подсознательную программу уничтожения женщин и себя.

Что же делать? - спрашивает отец ребенка.

Ребенка может вылечить только одно - ваше избавление от ревности.

Но как? - спрашивает мужчина.

Вы сможете сделать это только в том случае, если научитесь любить. Любить себя, жену, детей. Ревность -это не любовь. Это признак неуверенности в себе. Воспринимайте жену как свое отражение, а не как свою собственность. Пересмотрите всю свою жизнь, те ситуации, когда вы ревновали и ненавидели, когда обижались на женщин и когда ставили под сомнение свою мужественность. Просите у Бога прощения за вашу агрессию в этих ситуациях и благодарите его за всех женщин, которые были в вашей жизни, как бы они ни поступали. И еще - это очень важно - просите у Бога, чтобы он научил вас, вашего сына и всех ваших потомков, которые будут в будущем, любви.

Вот еще один пример. Ко мне на прием привезли девушку, у которой внезапно, полгода назад, началась депрессия. Пребывание в психбольнице только ухудшило состояние.

Я долго беседовал с ее отцом. Удалось найти причину болезни и в нем. В его подсознании была мощная программа уничтожения окружающего мира. Это проявлялось в частых обидах, злости и ненависти на жизнь, на свою судьбу, на людей. Он передал эту программу своему ребенку. Пока девочка училась в школе, она чувствовала себя сравнительно хорошо. Но вот после окончания учебы эта подсознательная программа заработала в полную мощь и реализовалась нежеланием жить.

Когда в доме шум, родители или близкие ссорятся, то ребенок часто реагирует на это воспалением уха или бронхолегочными заболеваниями, выражая таким образом свои чувства и давая своей болезнью сигнал родителям: «Обратите на меня внимание! Для меня важны тишина, мир, спокойствие и гармония в семье». Но всегда ли взрослые понимают это?

Очень часто негативные программы в подсознание детей закладываются уже во время беременности. Я всегда спрашиваю родителей об этом периоде и даже о том, что происходило в их отношениях за год до беременности.

В начале беременности вы думали о том, чтобы сделать аборт, - говорю я женщине, которая пришла на прием с грудным ребенком. У ребенка недавно начался диатез.

Да, это так, - отвечает женщина. - Я считала, что беременность несвоевременна, но муж и родители мужа убедили меня в том, что надо родить ребенка.

Ребенка-то вы родили, но в подсознании остался след программы его уничтожения. Нежелание рожать -это прямая угроза для жизни ребенка. Он отреагировал на это болезнью.

Что же мне теперь делать? Ему можно как-нибудь помочь? Врачи говорят, что лекарств от этой болезни нет, только диета.

Лекарства есть. Я вам дам гомеопатические средства. Сначала будет обострение, а потом кожа у ребенка очистится. Но самое главное - нужно «очиститься» вам. В течение сорока дней молитесь и просите прощения у Бога за мысли об аборте, за то, что не смогли создать пространство любви для своего ребенка. Это поможет вам нейтрализовать программу его уничтожения. Кроме этого, вы каждый день будете выражать любовь к себе, мужу и своему ребенку. И еще, помните, что любые претензии к мужу или обиды на него, любой конфликте семье тут же будут отражаться на здоровье ребенка. Создайте пространство любви в своей семье. От этого будет хорошо всем.

Состояние мыслей и эмоций беременной женщины очень важно для состояния здоровья будущего ребенка. Мысли о несвоевременности беременности, страхи рожать, ревность, обиды на мужа, конфликт с родителями - все это передается ребенку и превращается в его подсознании в программу самоуничтожения. Такой ребенок появляется на свет уже с ослабленной иммунной системой и начинает страдать инфекционными заболеваниями практически сразу, в роддоме. И врачи здесь ни при чем. Причина кроется и в ребенке, и в родителях. Важно осознать причины и через покаяние очиститься. Диатезы, аллергии, энтериты, стафилококковые инфекции - все это результат негативных мыслей отца и матери во время беременности или после.

Когда у детей есть всевозможные страхи, причину нужно искать опять же в поведении родителей.

Однажды меня вызвали на дом с просьбой вылечить детей от страхов. В дальнейшем выяснилось, что мать сама страдает страхами - боится далеко отходить от дома, а отец употребляет наркотики. Так кого нужно лечить?

Или другой пример со страхами. Женщина привела ко мне совсем еще маленькую девочку. У ребенка недавно появились страхи оставаться одной в своей комнате и боязнь темноты. Мы с матерью стали выяснять подсознательные причины. Оказалось, что в семье были очень натянутые отношения, и женщина подумывала о разводе. Но что значит для девочки развод? Это потеря отца. А отец олицетворяет собой опору, защиту. У матери всего лишь появились негативные мысли, а ребенок тут же отреагировал на это своими страхами, демонстрируя родителям, что он не чувствует себя в безопасности.

Как только женщина отказалась от мыслей о разводе и стала действовать в направлении укрепления семьи, страхи у девочки исчезли.

Зависимость поведения детей от поведения родителей хорошо прослеживается при лечении алкоголизма. Ко мне часто приходят родители и просят помочь их, уже взрослым, детям-алкоголикам. Сами дети не хотят лечиться, и я начинаю работать с родителями. Мы выявляем те подсознательные программы поведения родителей, которые отражают алкоголизм ребенка, нейтрализуем их, и происходят удивительные (но на самом деле закономерные) вещи - сын или дочь перестают употреблять спиртное.

В этой главе и в предыдущих главах я привел много примеров детских болезней. Можно это делать до бесконечности. Важно, чтобы мы, взрослые, поняли одну простую истину: если в семье царит любовь, мир и гармония, то ребенок будет совершенно здоров и спокоен. Малейшая дисгармония в чувствах родителей - и поведение ребенка, и его состояние здоровья тут же меняются.

Почему-то сложилось такое мнение, что дети глупее взрослых и последние должны учить детей. Но, работая с детьми, я обнаружил, что они знают гораздо больше нас, взрослых. Дети - это открытые системы. И с самого рождения мы, взрослые, «закрываем» их, навязывая им свое восприятие и делание мира.

В последнее время я часто стал обращаться к своему 8-летнему сыну за советами. И практически всегда его ответы были правильны, просты и в то же время необычайно глубоки. Однажды я спросил его:

Дима, скажи мне, пожалуйста, что мне нужно делать для того, чтобы быть богатым?

Немного подумав, он просто ответил:

Нужно помогать людям.

Но ведь я, как доктор, уже помогаю людям, - сказал я.

А нужно, папа, помогать не только тем больным людям, которые приходят к тебе на прием, а вообще всем людям. И главное - нужно любить людей. Тогда будешь богатым.

Доктор Олег Г. Торсунов в своей лекции «Влияние Луны на здоровье» говорит:

Если в семье нет атмосферы умиротворения и покоя, значит, дети будут очень больными, очень больными в первое время. И болезни эти будут такой природы. Ребенок будет чувствовать сильный жар в теле, он будет чувствовать постоянно беспокойство, он будет плакать, кричать, бегать, метаться и т.д. Это значит, что нет… в семье никто не желает умиротворения другим людям. Семья как бы агрессивна внутри, культивируется настроение агрессии по отношению к окружающим. В таких семьях обычно обсуждают политику, потому что агрессию куда-то надо выплеснуть. Плачет – не всегда, но если отдыха нет, т.е. такой ребенок лишается нормального сна сразу. У него беспокойный сон возникает, первое, второе – у него очень ум беспокойный, т.е. малейшее раздражение вызывает у него проблемы. В этом случае, в этих семьях обычно занимаются тем, что обсуждают политическую обстановку, зарплату вовремя не дают, и… ну, в общем, такого типа, когда агрессия, агрессивное отношение к окружающим. В этом случае, дети лишаются покоя, потому, что люди культивируют постоянно такое настроение. Вот. Их состояние такое «мне всегда чего-то не хватает, зимою лета, осенью весны.

Вера в идеалы, социальные идеи и ложные законы. Детское поведение у окружающих их взрослых.

Гармонизирующие мысли: У этого ребенка Божественная защита, он окружен любовью. Мы требуем неприкосновенности его психики.

Ангина у девочек до 1 года – Проблемы взаимоотношений между родителями.

Аллергия у детей (любые проявления) – Ненависть и гнев родителей по отношению ко всему; страх ребенка «меня не любят».

Аллергия на рыбные продукты у детей – Протест против самопожертвования родителей.

Аллергия (проявления на коже в виде коросты) у детей – Заглушаемая или подавляемая жалость у матери; печаль.

Аппендицит у детей – Неумение выйти из тупиковой ситуации.

Астма у детей – Подавленные чувства любви, страх перед жизнью.

Бронхит у девочек – Проблемы общения и любовных чувств.

Вирусные заболевания у детей:

Желание уйти из дома, умереть - бессловесная борьба за собственное выживание.

Вкусовые ощущения (утрата у детей):

Порицание родителями чувства красоты у ребёнка, объявление его лишенным чувства вкуса, безвкусным.

Водянка мозга у детей:

Накапливание матерью невыплаканных слез, печали по поводу того, что её не любят, не понимают, не жалеют, что всё в жизни идет не так, как ей хочется.

Головные боли у детей:

Неумение разрешат разногласия между родителями; уничтожение родителями детского мира чувств и мыслей. Постоянные обиды.

Горло (заболевания у детей):

Ссоры между родителями, сопровождаемые криками.

Деформирующий полиартрит с прогрессирующим разрушением костной ткани у детей:

Стыд и злоба против неверности мужа, неспособность простить измену.

Дифтерит у детей:

Вина за совершенный поступок, возникшая в ответ на злость родителей.

Дневное недержание мочи у детей:

Страх ребёнка за отца.

Задержка умственного развития у детей:

Насилие родителей над душой ребенка.

Истерия детская:

Жалость к себе.

Кровотечение из носа у ребенка:

Беспомощность, злоба и обидчивость.

Ларингоспазм у детей:

Вина за совершенный поступок, когда ребенка душит злоба.

Макроцефалия:

Отец ребенка испытывает большую невысказанную печаль из-за ущербности своего ума, излишне рационального.

Малокровие у детей:

Обида и раздражение матери, которая считает своего мужа плохим кормильцем семьи.

Микроцефалия:

Отец ребёнка нещадно эксплуатирует рациональную сторону своего ума.

Опухоль головного мозга у детей:

Взаимоотношения матери и свекрови.

Осложнение вирусных заболеваний у мальчиков:

Мать не может справиться с отцом и поэтому борется с ним мысленно и словами.

свинка -ветряная оспа -корь

Материнская злоба из-за бессилия. Материнская злоба из-за отречения.

Осязание (нарушение у детей):

Стыд ребёнка, когда родители не позволяют ему удовлетворить потребность трогать всё руками.

Отклонения в развитии ребенка:

Страх женщины, что её перестанут любить за несовершенство. Культивирование родительской любви как желанной цели.

Рак у детей:

Злоба, недобрые намерения. Группа стрессов, которые передаются от родителей.

Сердце (врожденный или приобретенный пороку детей):

Страх «меня никто не любит».

Слух (поражение у детей):

Стыд. Пристыживание ребенка родителями.

Сутулость у детей:

Чрезмерное властвование матери в семье.

Температура – высокая:

Напряжение в ссоре с матерью, обессиливание. Сильная, ожесточенная злоба. Злоба при осуждении виновного.

Переполнение стрессами.

Туберкулез у детей:

Постоянное напряжение.

Хронический насморк:

Постоянное состояние обиженности.

Шизофрения у детей:

Навязчивые идеи у родителей; навязчивая идея у жены перевоспитать мужа.

Сергей Н. Лазарев в своих книгах «Диагностика кармы» (книги 1-12) и «Человек будущего» пишет о том, что основной причиной абсолютно всех болезней, является дефицит, недостаток или даже отсутствие любви в душе человека. Когда человек ставит что-то выше любви к Богу (а Бог, как говорится в Библии, есть Любовь), то он вместо обретения божественной любви устремляется к чему-то другому. К тому, что (ошибочно) считает более важным в жизни: деньги, слава, богатство, власть, удовольствия, секс, отношения, способности, порядок, мораль, знания и многим-многим другим материальным и духовным ценностям… Но это все не цель, а только средства для обретения божественной (истинной) любви, любви к Богу, любви, как у Бога. А туда, где нет (истинной) любви в душе, как обратная связь от Вселенной, приходят болезни, проблемы и прочие неприятности. Это нужно для того, чтобы человек задумался, осознал, что не туда идет, думает, говорит и делает что-то не так и начал исправляться, стал на правильный Путь! Есть множество нюансов, как проявляется болезнь в нашем организме. Подробнее об этой практической концепции можно узнать из книг, семинаров и видео-семинаров Сергея Николаевича Лазарева.

АДЕНОИДЫ

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Эта болезнь чаще всего встречается у детей и проявляегся в опухании разросшихся тканей свода носоглотки, которые затрудняют носовое дыхание, заставляя ребенка дышать ртом.

Эмоциональная блокировка:

Ребенок, страдающий от этой болезни, обычно очень чувствителен; он может предчувство-вать события задолго до того, как они происходят. Очень часто он, сознательно или бессозна-тельно, предугадывает эти события гораздо лучше и раньше заинтересованных или связанных с ними лиц. Например, он может почувствовать, что между родителями что-то не ладится, намного раньше, чем они сами это осознают. Как правило, он старается блокировать эти предчувствия, чтобы не страдать. Он очень неохотно говорит о них с теми, с кем следовало бы поговорить, и предпочитает переживать свои страхи в одиночестве. Перек рытая носоглотка является признаком того, что ребенок скрывает свои мысли или эмоции из страха оказаться непонятым.

Ментальная блокировка:

Ребенок, страдающий этой болезнью, чувствует себя лишним и нелюбимым. Он даже может считать, что сам является причиной проблем, возникающих вокруг него. Ему следовало бы проверить у близких людей, которым он доверяет, объективность собственных представлений о себе. Кроме того, он должен осознать, что, если другие его не понимают, это вовсе не значит, что они его не любят.

Луиза Хей в своей книге «Исцели себя сам» пишет:

Трения в семье, споры. Ребенок, чувствующий себя нежеланным.

Гармонизирующие мысли: Этот ребенок нужен, он желанный и обожаемый.

Доктор Лууле Виилма в своей книге «Психологические причины болезней» пишет:

Аденоиды у детей - Родители не понимают ребёнка, не выслушивают его тревог – ребёнок глотает слёзы печали.

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Под аутизмом в психиатрии понимают состояние, в котором человек полностью оторван от реальности и замкнут в себе, в своем внутреннем мире. Характерными симптомами аутизма являются молчание, болезненный уход в себя, потеря аппетита, отсутствие в речи местоимения Я и неспособность смотреть людям прямо в глаза.

Эмоциональная блокировка:

Исследования этой болезни показывают, что причины аутизма следует искать в младенче-стве, в возрасте до 8 месяцев. По моему мнению, ребенок, страдающий аутизмом, слишком силь-но связан кармически со своей матерью. Он бессознательно выбирает болезнь, чтобы убежать от реальности. Возможно, в прошлой жизни между этим ребенком и его матерью произошло что-то очень сложное и неприятное, и теперь он мстит ей, отвергая пищу и любовь, которые она ему предлагает. Его действия говорят также о том, что он не принимает это воплощение.

Если ты мать ребенка, больного аутизмом, я советую тебе прочитать этот отрывок вслух специально для него. Неважно, сколько ему месяцев или лет, - его душа все поймет.

Ментальная блокировка:

Ребенок, больной аутизмом, должен понять, что, если он решил вернуться на эту планету, ему нужно прожить эту жизнь и извлечь из нее необходимый опыт. Он должен поверить, что у него есть все для тог о, чтобы жить, и что только активное отношение к жизни даст ему возмож-ность развиться духовно. Родители ребенка не должны винить себя в его болезни. Им следует осознать, что их ребенок сам выбрал это состояние и что аутизм является одной из вещей, кото-рые он должен испытать в этой жизни. Только он сам может в один прекрасный день принять решение вернуться к нормальной жизни. Он может уйти в себя на всю жизнь, а может воспользоваться этим новым воплощением, чтобы пережить еще несколько других состояний.

Родители сыграют важную роль в жизни ребенка, больного аутизмом, если будут любить его безусловно и предоставят ему право самостоятельно делать любой выбор, в том числе и вы-бор между замкнутостью и нормальным общением. Также очень важно, чтобы близкие больного ребенка делились с ним своими проблемами и переживаниями, связанными с его выбором, но только так, чтобы у него не возникало ощущение вины. Общение с ребенком, больным аутизмом, является необходимым уроком для его близких. Для того чтобы понять смысл этого урока, каждый из этих людей должен определить, что вызывает у него наибольшие трудности. Если твой ребенок болен, прочитай ему этот текст. Он все поймет, так как дети воспринимают не слова, а вибрации.

ВРОЖДЁННАЯ БОЛЕЗНЬ

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Какое метафизическое значение имеет врожденная болезнь?

Такая болезнь говорит о том, что душа, которая воплотилась в новорожденном, принесла с собой на эту планету какой-то неразрешенный конфликт из своего прошлого воплощения. Душа воплощается много раз, и ее земные жизни можно сравнить с нашими днями. Если человек травмировал себя и не смог вылечиться в тот же день, то на следующее утро он проснется с этой же травмой и должен будет ее лечить.

Очень часто человек, страдающий от врожденной болезни, относится к ней гораздо спокойнее, чем окружающие. Он должен определить, что эта болезнь мешает ему делать, и тогда у него не возникнет трудностей с выяснением ее метафизического значения. Кроме того, он должен задать себе вопросы, подобные тем, которые приведены в конце этой книги. Что касается родителей этого человека, они не должны чувствовать себя виновными в его болезни, так как он выбрал ее еще до своего появления на свет.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ или НАСЛЕДСТВЕННАЯ болезнь

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

На первый взгляд, наследственная болезнь говорит о том, что человек унаследовал образ мыслей и жизни того из родителей, кто является переносчиком болезни. В действительности же он ничего не наследовал; он просто выбрал этого родителя, так как им обоим в этой жизни необходимо усвоить один и тот же урок. Отказ признать это обычно проявляется в том, что родитель винит себя в болезни ребенка, а ребенок винит в своей болезни родителя. Очень часто ребенок не только винит родителя, но и делает все возможное для того, чтобы не стать на него похожим. Это создает еще большую сумятицу в душах обоих. Таким образом, человек, страдающий от наследственной болезни, должен принять этот выбор, потому что мир дал ему чудесную возможность сделать огромный скачок в своем духовном развитии. Он должен принять свою болезнь с любовью, иначе она так и будет передаваться из поколения в поколение.

ЗАИКАНИЕ

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Заикание - это дефект речи, который появляется преимущественно в детском возрасте и часто сохраняется на протяжении всей жизни.

Эмоциональная блокировка

Заика в молодости очень боялся выражать свои потребности и желания. Он также боялся тех, кто представлял для него власть; особенно страшно бывало в те моменты, когда ему необхо-димо было что-то проявить или высказать.

Ментальная блокировка

Пора тебе осознать, что ты имеешь право высказывать свои желания, даже если твоя голова говорит тебе, что это неразумно, или если ты боишься, что кто-то сочтет твои желания не вполне законными. Ты не должен ни перед кем оправдываться. Ты можешь себе позволить все, что хо-чешь, так как тебе в любом случае придется принять на себя ответственность за последствия сво-его выбора. Так поступают все люди.

Ты считаешь других людей властными, но в тебе самом есть властность, которая пытается проявиться. Как только ты осознаешь, что эта властность не связана со злом и даже способна помочь тебе самоутвердиться, это примирит тебя с теми, кого ты считаешь властными.

Луиза Хей в своей книге «Исцели себя сам» пишет:

Ненадежность. Отсутствует возможность самовыражения. Запрещают плакать.

Гармонизирующие мысли: Я свободно могу постоять за себя. Теперь я спокойно выражаю все, что хочу. Я общаюсь только с чувством любви.

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Коклюш - это острое инфекционное заболевание. Его возбудителем является бактерия. Основной симптом - сильный кашель. Коклюш поражает преимущественно детей в возрасте до пяти лет. См. статью ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ, с тем дополнением, что ребенок чувствует себя любимчиком и кашель является для него способом привлечь к себе внимание.

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Рахит - это болезнь, которая поражает детский организм в период роста и тормозит его развитие. В традиционной медицине считается, что рахит вызван недостатком в организме витамина D.

Эмоциональная блокировка:

Рахит чаще всего возникает у детей, которые страдают от недостатка любви и внимания. Это не значит, что родители ими не занимаются, просто у таких детей слишком сильная потребность в заботе. Дети сами подсознательно тормозят свое развитие, надеясь и в дальнейшем оставаться в центре всеобщего внимания, чувствовать любовь и заботу окружающих.

Ментальная блокировка:

Если твой ребенок болен рахитом, знай; что ты должен не только кормить его витамином D, в котором нуждается его организм, но еще и говорить с ним. Не нужно сюсюкать, ты можешь говорить с ним как со взрослым человеком, так как дети отлично понимают смысл наших слов, воспринимая их вибрацию. Скажи ему, что рано или поздно ему придется рассчитывать только на свои силы, и если он будет продолжать верить в то, что ему необходима зависимость от других, его ждет горькое разочарование. Всегда оставаться ребенком - не лучший способ завоевать любовь и внимание окружающих. Он должен понять, что его родители или люди, которые заменяют ему родителей, любят его и заботятся о нем так, как им позволяют их способности и возможности.

Луиза Хей в своей книге «Исцели себя сам» пишет:

Эмоциональный голод. Потребность в любви и защите.

Гармонизирующие мысли: Я - в безопасности. Я питаюсь любовью самой Вселенной.

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Свинка, или ПАРОТИТ - это острое вирусное заболевание эпидемического характера. Заражение происходит через воздух с капельками слюны. Симптомами свинки является боль в околоушных железах и опухание лица, которое приобретает луно-подобную форму. Свинка также может затруднять жевание.

Эмоциональная блокировка:

Так как эта болезнь связана со слюной и поражает в основном детей, она говорит о том, что ребенок чувствует себя оплеванным. Возможно, какой-то другой ребенок в буквальном смысле оплевал его, но обычно проблема носит психологический характер, то есть кто-то мешает этому ребенку получить то, что он хочет, в чем-то его упрекает или вообще его игнорирует. У него возникает желание оплевать этого человека в ответ, но он сдерживается, остается глухим к оскорблениям, гнев накапливается, и появляется опухоль.

Ментальная блокировка:

Если ты взрослый человек, эта болезнь говорит о том, что ты оказался в ситуации, которая напоминает тебе о какой-то психологической травме, пережитой в детстве или юности и до сих пор вызывающей боль в твоей душе. Ты продолжаешь вести себя как ребенок, которым ты был когда-то. Эта ситуация дает тебе возможность осознать, что если ты чувствуешь себя оплеванным, то это значит, что ты дал себя оплевать. Таким образом, ты должен использовать эту ситуацию, чтобы самоутвердиться и избавиться от комплекса неполноценности. Пойми, что другие люди так же несовершенны и так же боятся, как и ты. Почувствуй страх того, кто тебя оплевал, почувствуй сострадание к этому человеку и расскажи ему о том, что творится в твоей душе. Возможно, он поможет тебе понять, что ты сам себя оплевал.

Если свинкой болен ребенок, прочитай ему все написанное выше и объясни ему, что, так как эта болезнь вызвана его неправильными убеждениями, он может избавиться от нее самостоятельно, изменив эти убеждения. См. также статью ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ.

СОМНАМБУЛИЗМ

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Сомнамбулизм наблюдается в основном у детей и подростков. Больной поднимается и ходит в состоянии глубокого сна, совершая привычные движения и произнося осмысленные фразы. Затем он самостоятельно возвращается в кровать и спит дальше как ни в чем не бывало. На следующее утро он ничего не помнит о том, что происходило ночью. На мой взгляд, сомнамбулизм является проблемой не для больного, а для его близких, так как они боятся за него. Сомнамбулизм проявляется, когда ребенок видит какой-то яркий сон, который вызывает у него сильные переживания. В этом состоянии он перестает различать физический мир и мир снов. Как правило, подобное отклонение наблюдается у детей, которые обладают очень богатым воображением. Они не могут реализовать свои желания в состоянии бодрствования, поэтому делают это во время сна.

Лиз Бурбо в своей книге «Твоё тело говорит «Люби себя!»» пишет:

Энурез, или недержание мочи, - это непроизвольное и неосознанное мочеиспускание, которое происходит постоянно и чаще всего ночью у детей старше трех лет, то есть в том возрасте, когда они уже вполне должны себя контролировать. Если ребенок мочится в кровать однократно, после кошмара или сильных эмоций, это нельзя назвать энурезом.

Эмоциональная блокировка:

Энурез говорит о том, что ребенок сдерживает себя днем настолько сильно, что ночью уже на это не способен. Он очень боится того, кто представляет для него власть, - отца или человека, выполняющего функции отца. Но это не обязательно физический страх. Ребенок может бояться не угодить своему отцу, не оправдать его ожидания. Разочаровывать отца ему не менее стыдно, чем мочиться в кровать.

Ментальная блокировка:

Если у твоего ребенка энурез, прочитай ему эту статью и пойми, что все, в чем он нуждается, - это поддержка. Он и так слишком требователен к себе. Его родители должны как можно чаще хвалить его и говорить ему, что будут всегда любить его, какие бы ошибки он ни совершал. Рано или поздно ребенок начнет в это верить и перестанет испытывать напряжение днем. Помоги ему проверить, так ли уж обоснованы его представления о том, чего ожидают от него родители (в особенности отец).

Луиза Хей в своей книге «Исцели себя сам» пишет:

Страх перед родителями, обычно отцом.

Гармонизирующие мысли: На этого ребенка смотрят с любовью, все его жалеют и понимают. Все в порядке.

Доктор Лууле Виилма в своей книге «Психологические причины болезней» пишет:

Энурез (у детей):

Страх ребенка за отца, связанный со страхами и злостью матери, направленными на отца ребенка.

Поиски и исследования метафизических (тонких, ментальных, эмоциональных, психосоматических, подсознательных, глубинных) причин детских заболеваний продолжаются. Этот материал непрерывно корректируется. Просим читателей писать свои комментарии и прислать дополнения к данной статье. Продолжение следует!

Список используемой литературы:

1. Луиза Хей. «Исцели себя сам».

2. Лазарев С. Н. «Диагностика кармы» (книги 1-12) и «Человек будущего».

3. Валерий Синельников. «Возлюби болезнь свою».

4. Лиз Бурбо. «Твое тело говорит: «Люби себя!».

5. Торсунов О. Г. лекция «Влияние Луны на здоровье».

6. Л.Виилма «Психологические причины болезней». опубликовано econet.ru

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте - важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе.

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура. Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами - патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент - когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 - психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД - психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы - F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство - F06.6; органическое расстройство личности - F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами - F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство - F33.01, F33.11; циклотимия - F34.0; дистимия - F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство - F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1; расстройства адаптации - F43; неврастения - F48.0; соматизированное расстройство - F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство - F45.1; ипохондрическое расстройство - F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция - F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство - F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности - F60.6; зависимое расстройство личности - F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности - F61.1; стойкие изменения личности - F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания - F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций - F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, - F93; реактивное расстройство привязанности - F94.1; тикозные расстройства - F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), - F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 - F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности - степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции. И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией - психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) - нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия:

Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез - фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6–8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3–4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП:

1. Тип А - небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает - мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств - защита от частого отвержения.

Матери таких детей - относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения - «никому нельзя доверять» - формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД - диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B - надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C - небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность - отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения - «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения - постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D - небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков - выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать - дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения - крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать - дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

Когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5–6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5–6 лет);

Когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

Когда мать боится оставить ребенка старше 6–7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

Когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

Когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Психосоматику изучают уже довольно давно, проводятся многочисленные исследования. Было выяснено, что болезни из-за психосоматики развиваются не только у взрослых, но и у совсем маленьких детей. Причем не важно, воспитывается ребенок в весьма хорошей обстановке или в неблагополучных семьях. В большинстве случаев психосоматика проявляется на весьма поверхностном уровне, но иногда причины этого закрыты очень глубоко и сложно их обнаружить, в этих случаях обязательно нужно обращаться к специалистам.

Причины проявления психосоматических болезней

Очень часто, когда возникают заболевания у детей, родители сильно переживают и воспринимают это как испытание. Мама и папа с завидной регулярностью посещают врачей, выполняют в точности все рекомендации, тщательно следят за питанием ребенка и его теплом, не ходят в людные места, чтобы любимое чадо не заразилось инфекционными заболеваниями. Однако иногда ребенок болеет так, словно на него навели порчу, ничего не помогает. Он по мановению ока цепляет разнообразные заболевания, и с этим ничего невозможно сделать.

Таким родителям обязательно следует знать, что возможными причинами возникновения заболеваний может являться психосоматика. Это обычно бывает в тех случаях, когда специалисты и доктора не могут найти серьезных причин для бесконечных болезней. Патологии отсутствуют, а ребенок все равно болеет. Он лечится, пьет лекарства, выздоравливает и начинает обычную жизнь. Но… Это длится всего пару недель, а потом болезнь наступает снова. Здесь нужно серьезно подумать о психосоматических расстройствах, а здоровье ухудшается вследствие психических причин, а не только физиологии.

Педиатр в этом случае мало чем поможет, следует обязательно сходить на консультацию к психологу. Именно эти специалисты выявляют и устраняют расстройство психики. Сейчас большой проблемой является именно психосоматика детских болезней. Дети, у которых обнаружены проблемы с желудочно-кишечным трактом, сердечно-сосудистой системой, моче выводящими путями, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, аллергическими реакциями, постоянно болеют.

Их число становится все больше и больше, а медицинское обследование является очень качественным, но врачи ничего не могут поделать с этим. Именно поэтому нужно выявить психологические проблемы возникновения заболеваний, чтобы ликвидировать их как можно скорее.

Взрослые также нередко переживают заболевания, которые может вызвать психосоматика. Причем корни расстройства обычно кроются в детском возрасте. Человек даже может не помнить причины психологической нестабильности, у них неоднозначные эмоциональные реакции. В подростковом возрасте психологические проблемы уже набирают полную силу.

Статистика показывает, что половина детей страдает от вегетативно-сосудистой дистонии, также у них нестабильное давление, заболевания желудочно-кишечного тракта и гастрит. В подростковом возрасте нередко выявляют такие болезни, как атеросклероз, которые являлись раньше исключительно возрастными. Почему дети так сильно подвержены заболеваниям, связанным с психосоматикой? Стоит попытаться разобраться в этом.

Причины возникновения психосоматики

Далеко не все дети способны справиться с негативной информацией и переживаниями, им некуда деть отрицательные эмоции, они ощущают душевный дискомфорт. Малыши не всегда понимают, что с ними в действительности происходит, они не могут рассказать, какие эмоции в данный момент испытывают. Только подростки уже могут осознанно воспринимать окружающую действительность, пытаться разобраться в своих психологических проблемах.

Маленькие дети ощущают исключительно давление и неудовлетворенность жизнью, но ничего не могут объяснить и поделать с этим. Они не жалуются, потому что не знают, как описать проблему. Также дети не в состоянии снять психологическое напряжение. Именно поэтому часто психосоматические расстройства испытывают дети. Подавленное состояние начинает активно действовать на физическое состояние здоровья. Это выражается в приобретении хронического заболевания, которое постепенно съедает несчастного ребенка изнутри, не дает ему спокойно жить и радоваться.

Также иногда возможно возникновение непродолжительных болезней, ребенок может даже не осознавать об их причинах. Болезненные симптомы появляются только тогда. Когда малыш начинает думать о своей проблеме и не может с ней справиться. Большинство мам проходили через такие ситуации, когда ребенок категорически отказывается идти в детский сад, он по утрам плачет и капризничает. Если такое поведение не помогает, и в сад все равно приходится идти, он начинает выдумывать другие причины отказа. Рассказывает маме, что у него болит горло и голова, живот и нога.

Иногда ребенок просто симулирует и старается манипулировать родителями, но если у малыша в действительности начинается кашель и насморк, температура, рвота и тошнота, то здесь уже происходит развитие психосоматической болезни. Необходимо учитывать социальные, психологические и соматические факторы при предрасположенности малыша к психосоматике.

Соматические факторы

Такими факторами являются определенные особенности ребенка и воздействие на него в раннем детстве, его предрасположенность к некоторым типам заболеваний. Такими факторами могут быть:

• генетика и предрасположенность к определенным болезням;
• осложнения при беременности мамы или болезни при вынашивании ребенка, травмы и инфекции в то время, когда происходит формирование внутренних органов малыша;
• нарушения нервной и центральной системы;
• стафилоккок сразу после рождения малыша;
• нарушение гормонального баланса или отклонения в биохимии после рождения карапуза.

В том случае, когда ребенок находится под влиянием вышеописанных факторов, его здоровье ухудшается. Психосоматические заболевания появляются в тех органах, которые больше всего ослаблены.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Амулет, который поможет найти свое счастье и любовь…

Если бы не расстройство психики, то болезнь, возможно, вообще никогда не проявилась бы. Именно поэтому специалисты убеждены, что несмотря на то, что соматические факторы имеют огромное значение, большую роль играют именно психические факторы. Человек должен ощущать себя комфортно в домашних условиях, хорошо адаптироваться в коллективе, ребенок должен себя чувствовать нормально в саду и школе, ощущать себя равным с другими.

Психосоматика в раннем детстве

Исследования, которые проводились в области медицинской психосоматики, показывают, что признаки определенных заболеваний могут закладываться у ребенка в самом раннем возрасте. Иногда это даже происходит в то время, пока плод развивается у женщины в животе. Многие уверены, что такие предположения не имеют под собой основы, ведь младенец в животе еще не может испытывать эмоции и переживания.

Однако все здесь довольно сложно. Мать, которая испытывает определенные эмоции во время вынашивания плода, подвержена раздражению и негативу, а она и оказывает влияние на самого ребенка и его физическое здоровье. Практически невозможно точно установить, правда ли заболевания могут возникнуть уже во время беременности или они появляются после рождения младенца. Но отрицать такую связь никто не решается. Во время исследований обследовались те дети, которые считались нежеланными. Будущая мать считала беременность ненужной и воспринималась женщиной негативно, планы на жизнь ее разрушались.

Такие дети уже во время рождения страдали от самых разнообраных заболеваний и расстройств. Это мог быть бронхит, астма, язва желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, дистрофия, постоянные респираторные заболевания. То есть еще не рожденный ребенок пытался уничтожить себя самостоятельно, чтобы никому не мешать. Чтобы формирование плода шло в нормальном режиме, нужно, чтобы будущая мать была благожелательно настроена, нужно поддерживать женщину супругу, близким и родным людям. Все негативные эмоции оказывают большое влияние на формирование младенца, поэтому стоит помочь будущей матери пребывать в хорошем расположении духа. Если этого не сделать, то сразу после рождения малыша у него появятся различные заболевания.

Даже если мама мечтает о появлении на свет младенца, она обращает внимание на то, как относятся к ней окружающие. Если она не ощущает любви и понимания, то начинает проявлять не очень хорошие эмоции, которые и влияют на будущего малыша. Все это относится не только к периоду вынашивания ребенка. Эмоциональное состоянии матери сильно влияет на ребенка в течение первых месяцев жизни. Младенец после рождения становится отдельной от родителей личностью, но тесная связь с ними у него сохраняется. Мать символизирует внешний мир малыша, именно через нее он воспринимает окружающую действительность, смотрит на реакцию и учится показывать свою. Все переживания и волнения мамы передаются ребенку.

При профилактике психосоматики нужно стараться обеспечить в доме максимально комфортные эмоциональные условия, ограничить маму от переживаний, ведь ребенок все впитывает как губка. Именно поэтому нужно, чтобы будущая мать была настроена на позитив до рождения и после появления на свет младенца. Именно это может уберечь малыша от психосоматических заболеваний.

Астма и психосоматика у детей

Характеристики причин появления бронхиальной астмы из-за психосоматики могут быть самыми различными. О них нужно рассказать более подробно. Если мама сразу после рождения малыша уделяет ему недостаточное количество внимания, то у ребенка может проявиться бронхиальная астма. Иногда происходит и так, что болезнь проявляется ближе к пяти годам. Нужно обязательно подумать об отношениях родителей со своими детьми, чтобы определить причину возникновения заболевания. Вполне вероятно, что мама и папа слишком многого требуют от своего ребенка, они оказывают на него сильное влияние, он не может самостоятельно реализоваться.

В итоге малыш не в состоянии выражать собственные эмоции, подавляет чувства и намерения, из-за этого возникают периодические удушья, ведь ему и в самом деле нечем дышать. При воспитании ребенка в неблагополучной семье, плохих условиях, малыш сильно страдает от отсутствия внимания, поэтому и старается всеми способами изменить ситуацию. Все это провоцирует возникновение заболеваний с органами дыхания. Психосоматика является одним из главных факторов развития болезней ребенка.

Устранение психосоматики

Для того, чтобы ликвидировать заболевания или облегчить их, необходимо обязательно избавиться от психосоматических причин, которые вызвали развитие болезней дыхательных органов. Именно поэтому стоит:

• посетить психотерапевта;
• пройти иглотерапию;
• пройти климатотерапию.

Необходимо повысить устойчивость ребенка к стрессовым ситуациям, в этом помогут седативные лекарственные средства, настойка пустырника и валериана.

Психотерапия и астма

Психотерапия должна проводиться для того, чтобы повысить жизненные возможности и силы у ребенка. Следует обязательно ликвидировать эмоциональные расстройства, сформировать оптимальное поведение и реакцию на различные стрессовые ситуации. Обычно те пациенты, у которых имеется бронхиальная астма, довольно замкнутые и стеснительные, они не умеют проявлять себя и сдерживают эмоции, они постоянно ощущают негатив и отказываются принимать позитив.

Астматики постоянно выражают отрицание, вытесняют эмоции и регрессируют. Для таких детей отлично подходят групповые занятия и тренинги под руководством опытного психолога. В группах занимаются дыхательными упражнениями, аутогенными тренировками и функциональным расслаблением. Очень много значит то, какие отношения у ребенка в семье и какая там атмосфера. Нужно обязательно супругам наладить отношения между собой, ведь ребенок ощущает любой негатив.

Статистические данные

Обычно бронхиальная астма возникает в детском возрасте около пяти лет. Психологи давно заметили, что в большинстве случаев такое заболевание наблюдается у мальчиков, ведь к ним зачастую завышенные требования, они воспитываются в строгих правилах. Многие вполне могут избавиться от заболевания в подростковом возрасте, когда начинают раскрываться и выплескивать эмоции.

Психосоматика при бронхиальной астме играет решающую роль. Нужно обязательно это учитывать. Следует нормально реагировать на стрессовые ситуации, забывать об ошибках и неприятностях. Следует заниматься самосовершенствованием, открываться окружающим и как можно больше общаться.

Причина болезней у детей - психосоматика

Многие болезни могут быть наследственными, однако если дети растут в неблагоприятных условиях, то в основной массе болезни являются психосоматическими. Личность ребенк, его способности к адаптации в коллективе и школе, различные стрессовые ситуации - все это является психосоматическими проблемами. Психосоматика проявляется вследствие некоторых причин, которые можно поместить в таблицу:

• неправильное воспитание и плохая атмосфера в семье;
• нервное состояние родителей и напряженная атмосфера;
• плохие семейные отношения;
• невыносимая учебная нагрузка, ребенок не имеет свободного времени;
• завышенные требования к ребенку;
• родители не воспринимают ребенка как отдельную личность, его индивидуальность;
• родители заставляют ребенка быть лучше, чем он есть на самом деле;

Психосоматические проблемы и расстройства можно увидеть даже у только что родившихся младенцев, школьников или подростков. Причем в дошкольном возрасте они становятся наиболее заметными. Дети не могут справиться с многочисленными трудностями, им предстоит налаживать отношения с коллективом и воспитателями, они не могут с этим справиться и негативно реагируют на них. В итоге появляются различные заболевания.

Инфантильные дети вырастают в неблагополучных семьях с неправильным воспитанием. Они не в состоянии отказаться посещать школу, ведь вынуждены прислушиваться к мнению родителей и выполнять их требования. Каждый ребенок прекрасно знает, что такое чувство собственного достоинства и самолюбие, но он не может твердо отстаивать свои убеждения, поэтому начинает болеть. По мере взросления малыша ему начинают уделять меньше времени, но требовать все больше и больше. То, как это переживает ребенок, никто не замечает, да и не желает этого делать.

Дети становятся одинокими, они считают, что ничего не смогут добиться. Что их не любят и не ценят, очень страдают от этого. Часто ребенка все вокруг унижают, но никто этого не видит. Психосоматика часто наблюдается у тех детей, от которых родители слишком много требуют. Дети всеми силами стараются сделать все возможное, чтобы оправдать ожидания, ровесники для них являются не друзьями, а соперниками. Они начинают страдать завышенной самооценкой, в итоге испытывают зависть к окружающим, негативно относятся к тем, кто добивается большего успеха. В итоге такие дети часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта. У них появляются язвы желудка.

Дети стараются упорно бороться для того, чтобы добиться успеха, стать лучше других, но начинают страдать от многочисленных заболеваний. Тело посылает таким детям сигналы, но они этого не понимают и продолжают вести нелепую борьбу. Ребенок становится чрезмерно обидчивым и постоянно плачет, он плохо себя чувствует на физическом уровне, у него начинает болеть голова, он не может спать по ночам. Организм не может справиться с постоянным нервным напряжением.

Дети начинают сильно конфликтовать со всеми окружающими, требовать невозможного, а родители стремятся подчиниться своему безупречному и больному чаду. Эмоциональное неприятие чего-либо формирует низкую самооценку ребенка, но он не собирается воспринимать это. Он понимает свою неполноценность, но выказывает протесты и жестокость. Дети всеми способами пытаются показать, что она самые лучшие, но у них не хватает для этого возможностей. Они не понимают сигналы собственного тела, у них отсутствует инстинкт самосохранения.

В школе дети пытаются добиться невозможного, проявляют упорство, но зарабатывают только различные заболевания из-за перегрузки нервной системы. Психосоматические заболевания проявляются еще и тогда, когда родители требуют от ребенка успешности. Он, естественно, слушается, и пытается сделать все для того, чтобы оправдать ожидания своих родителей. Однако таким образом у ребенка отсутствует детство, он не может играть и веселиться с друзьями, общается только с серьезными людьми.

Если ребенок сильный, то он в состоянии стать успешным, но если нет, то приобретает огромное количество заболеваний. Уже в детском саду такой ребенок очень нервный и раздражительный, у него нарушен сон. Такие дети страдают вегетативно-сосудистой дистонией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и скачками давления. Очень часто психосоматика начинается с провокации родителей. Если мама и папа слишком мнительные и тревожные, то и дети становятся точно такими же. Они начинают сомневаться в собственных силах, ждут неудачи, не могут доверять окружающим и родителям, испытывают страх.

Ребенок пытается добиться успеха, но постоянно сомневается в своих силах, в итоге у него ничего не получается. У таких детей часто имеются сердечные заболевания и многие другие. Дети с психосоматикой болеют с завидным постоянством. Причем заболевания возникают настолько внезапно, что порой невозможно понять, что беспокоит ребенка сегодня. Родители постоянно водят малыша к специалистам и проводят все возможные диагностики, используют разные методы лечения, но ничего не помогает.

Ситуация становится все хуже, но патологий попросту не обнаруживается. Когда человек пытается найти болезнь, то она обязательно появляется. Если ребенок постоянно болеет, то нужно обязательно обратиться к психологу и разобраться, что тревожит маленького человека. Тогда может и здоровье придет в норму, если ликвидировать психосоматику.

Фрагмент лекции по теме - детская психосоматика

Проблема психосоматического здоровья составляет значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы».

Современные представления о сущности проблемы психосоматического здоровья предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Подростковый возраст представляет собой начальный шаг на пути перехода от детства к взрослости. Ребенок знает и отчасти правильно может оценивать себя как с положительной, так и с отрицательной стороны, видя свои достоинства и недостатки. Такое отношение, помимо прочего, противоречиво.

Подросток, с одной стороны, может видеть и оценивать себя как вполне достойного, заслуживающего уважения человека, а с другой стороны - как личность, обладающую многими реальными недостатками, от которых необходимо избавляться.

Но и в этом подросток чаще всего проявляет себя не как взрослый человек, он по-детски преуменьшает недостатки. Источником нормативной регуляции и нравственной оценки поведения для подростков становятся социализированные нормы. Это - лидерские групповые нормы, принятые в референтных группах.

К подросткам, - коль скоро они уже не дети, но еще и не взрослые - необходим особый психодиагностический подход, учитывающий как их детские, так и взрослые черты.

Повышенное внимание подростка к самопознанию создает благоприятные условия для применения в процессе их тестирования методик, позволяющих получать интересные и полезные сведения о себе.

Подросток гораздо более независим и гораздо менее податлив внешнему психологическому влиянию, особенно со стороны взрослых людей, родителей и учителей.

Эта независимость, однако, относительная и скорее напоминает собой негативистическую реакцию на слова и действия взрослого человека, чем взвешенный самостоятельный поступок.

Этот возраст также характеризуется началом установления подлинной социально-психологической независимости во всех поведенческих отношениях, включая материальное, финансовое само обеспечение, самообслуживание, независимость в моральных суждениях, политических взглядах и поступках.

Это своеобразный переворот в психологии человека, связанный с осознанием многих противоречий в жизни: между нормами морали, утверждаемыми людьми, и их поступками; между идеалами и реальностью; между способностями, возможностями и признанием людей; между социальными ценностями и реальной прозой жизни.

Потребность в самопознании в этом возрасте бывает настолько сильной, что нередко перевешивает отсутствие непосредственного интереса к тестовым заданиям.

При наличии такой потребности подростками будут нормально восприниматься даже сами по себе малоинтересные тесты, но только в том случае, если они дают возможность лучше узнать самих себя с другими.

В наше случае мы продиагностировали 16 подростков в возрасте 15 - 16 лет. Это ученики 10 классов. Перед тем как проводить обследование, была проведена работа с родителями, с каждым в отдельности, работа с учителем (его наблюдения по поводу каждого ребенка). Для диагностики выявление риска появления психосоматических заболеваний был взят патохарактерологический диагностический опросник для подростков - ПДО (Личко А.Е., Иванов Н.Я.).

Этот опросник предназначен для определения типов акцентуации характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации, дилинквентности, развитию психосоматических заболеваний).

Методика состоит из множества суждений, объединенных в 25 подшкал. В ходе проведения исследования при помощи данной методики испытуемые получают соответствующие 25 списков суждений.

Из каждого из них они должны выбрать такие три, которые к ним относятся в наибольшей степени и три такие, которые относятся в наименьшей степени. По характеру выборов судят о типе акцентуированного характера, к которому относится испытуемый.

Для тестирующих представляется набор фраз, отражающих отношения к ряду жизненных проблем, актуальных в подростковом возрасте при разных типах характера, реагирования на те или иные ситуации.

В эти наборы также были включены фразы индифферентно, не имеющие диагностического значения.

В число таких проблем вошли оценка собственных витальных функций (самочувствие, сон, аппетит, сексуальное влечение); отношение к окружению (родителям, друзьям, незнакомым); к некоторым абстрактным категориям (к правилам, законам, к опеке и наставлениям, к критике в свой адрес).

Выборы, которые производятся испытуемыми, заносятся ими в специальный регистрационный бланк.

С помощью ПДО могут быть диагностированы следующие типы психопатий и акцентуаций характера, краткое описание которых приводится ниже.

Гипертимный тип . Отличается почти всегда хорошим, слегка повышенным настроением. Имеет высокий тонус, энергичен, активен. Проявляет стремление быть лидером. Общителен и неустойчив по интересам, недостаточно разборчив в знакомствах. Плохо переносит одиночество.

Легко адаптируется в незнакомой обстановке. Не любит однообразие, дисциплину, вынужденное безделье, монотонную работу. Оптимистичен и несколько переоценивает свои возможности. Нередко бурно реагирует на события, раздражителен.

Циклоидный тип . Часто меняет настроение, падает работоспособность, утрачивается интерес к работе и окружающим людям, причем это происходит периодически. Тяжело переживает неудачи, часто думает о собственных недостатках, ненужности, испытывает чувство одиночества.

Периоды депрессии время от времени перемежаются активностью, свойственной гипертимному типу. Самооценка нередко бывает неточной.

Лабильный тип . Характеризуется крайней, непредсказуемой изменчивостью настроения. Сон, аппетит, работоспособность и общительность зависят от настроения.

Испытывает глубокое чувство личной привязанности к тем людям, которые к нему относятся с симпатией и любовью. Высоко чувствителен к отношениям людей. Избегает лидерства. Имеет адекватную самооценку.

Астено - невротический тип . Характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии - преувеличенному вниманию к состоянию своего здоровья. Тревожно мнителен. Боится ситуаций соревнования и экзаменационных испытаний. Имеются частые аффективные вспышки в состоянии утомления.

Сенситивный тип . Характеризуется повышенной впечатлительностью и обостренным чувством собственной неполноценности, особенно в самооценках качеств морального и волевого характера.

Замкнутость, робость и застенчивость - типичные черты, проявляемые в незнакомой обстановке и среди незнакомых людей. Открытость, общительность и откровенность появляются только к кругу достаточно близких людей.

Психастенический тип . Нерешителен, склонен к пространным рассуждениям, испытывает повышенную боязнь за будущее и судьбу своих близких и себя самого. Склонен к углубленному самоанализу и появлению навязчивых состояний (мыслей, переживаний). Неспособен отвечать за себя, за свои поступки.

Шизоидный тип . Характеризуется замкнутостью и неумением понимать состояния других людей. Испытывает трудности в установлении нормальных отношений с людьми. Частый уход в себя, в свой замкнутый, недоступный окружающим людям внутренний мир, в сферу фантазий и грез. Имеет сильные, устойчивые увлечения чем-либо.

Эпилептоидный тип . Склонен впадать в злобно-тоскливое состояние с постепенным возрастанием раздражения и поиском объекта, на котором можно было бы разрядиться. Имеет аффективно-взрывной характер.

Повышенно ревнив, агрессивен, проявляет стремление к лидерству со строгой дисциплиной и наказаниями подчиненных. Инертен в мышлении, педантично аккуратен, чрезмерно исполнителен, беспрекословно подчиняется приказам.

Истероидный тип . Проявляет повышенную любовь к самому себе, жажду внимания со стороны, потребность в почитании, восхищении, сочувствии со стороны окружающих людей. Склонен к приукрашиванию своей особы, стремится показать себя в лучшем свете.

Отсутствуют глубокие чувства, имеется театральность в поведении, тенденция к позерству. Неспособен к упорному труду и высоким достижениям, но обладает неумеренно высокими притязаниями на успех.

Склонен к выдумкам и пустому фантазированию. Претендует на исключительное положение среди сверстников. Непостоянен и ненадежен в человеческих отношениях.

Неустойчивый тип . Обнаруживает повышенное нежелание добросовестно трудиться. Склонен к развлечениям, к получению удовольствий, к праздности. Не желает подчиняться другим и находиться под контролем.

Безволен, склонен к подчинению сильным лидерам. Равнодушен к будущему, живет интересами настоящего дня. Избегает трудностей. Имеет неадекватную самооценку.

Конформный тип . Чрезмерно податлив внешним воздействиям. Характеризуется повышенным стремлением быть как все и тем самым, с одной стороны, избегать ненужных проблем, а с другой стороны, извлекать для себя выгоду из сложившейся обстановки.

Некритичен к своему поведению и некритично принимает то, что говорят окружающие люди. Консервативен, не любит новое, испытывает неприязнь к «чужакам».

Кроме описанных типов, в реальной жизни нередко встречаются смешанные, соединяющие в себе разные акцентуации характеров.

Промежуточные типы. Здесь имеющие место сочетания обусловлены эндогенными, прежде всего, генетическими факторами, а также, возможно, особенностями развития в раннем детстве.

Амальгамные типы . Подобного рода смешанные типы формируются в течение жизни как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или других длительно действующих неблагоприятных факторов.

Проведенная диагностика показала следующие результаты:

Сопоставляя беседу, проведенную с родителями, учителем и самими обследуемыми, можно сказать о том, что никаким воспитанием невозможно вырастить ни гипертимика, ни циклоида, ни шизоида. Видимо, эти типы акцентуации обусловлены генетическим фактором.

Однако и при других типах акцентуаций среди кровных родственников нередко встречаются лица с теми же чертами характера. Особенно это касается эпилептоидов, истероидов, психастеников.

Наряду с этим, некоторые виды неправильного воспитания могут способствовать развитию определенных смешенных амальгамных типов.

Безнадзорность (гипопротекция) культивирует неустойчивые черты (у испытуемых это циклоидный - 2 человека, гипертимный - 3 человека, неустойчивый - 1 человек), т.е. это дети предоставленные сами себе. У таких детей либо родители очень заняты, так как зарабатывают деньги, либо неблагоприятные семьи.

В то же время, доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека) усиливает именно сенситивные и психастенические черты (такие акцентуации получили 6 человек). Такое воспитание чревато тем, что не дает право выбора для ребенка, самостоятельности. Родители испытывают повышенную боязнь за будущее и судьбу своего ребенка и себя самого. Этот тип реакции, отношения перенимается и выражается в акцентуации.

Потворствующая гиперпротекция (воспитание по типу «кумира семьи») накладывает истероидные черты на представителей всех типов, кроме сенситивного и психастенического. Ребенок, воспитанный по типу «кумир семьи» проявляет повышенную любовь к самому себе, жажду внимания со стороны, потребность в почитании, восхищении, сочувствии со стороны окружающих людей. Склонен к приукрашиванию своей особы, стремится показать себя в лучшем свете.

Пагубное действие воспитания в условиях жестоких взаимоотношений развивает эпилептоидные черты, а в условиях повышенной моральной ответственности - психастенические черты.

Психический стресс может способствовать возникновению различных психосоматических заболеваний или изменять их течение. Этот факт известен давно. Однако все в воспитании остается по-прежнему. В некоторых семьях - воспитательный процесс как традиция. «Никто же от этой традиции не умер», так рассуждают родители, воспитатели, учителя.

У человека под влиянием психических факторов возможно снижение кожной гиперчувствительности замедленного типа. Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний.

В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются как самими детьми, так и их родителями, но и не диагностируются врачами.

Причины и механизмы формирования того или иного психосоматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчетливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряженностью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме.

Конверсия - это неосознаваемый процесс трансформации психических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Понятие конверсии традиционно связывается с истерическим поведением.

Тревогу и депрессию принято считать выражением психического стресса, проявляющегося нередко в форме соматических расстройств. Чаще подростки могут жаловаться на расстройства одной определенной системы, это так же подтверждается из слов родителей, отвечая на вопрос: «Ваш ребенок хорошо себя чувствует? Были ли какие-нибудь жалобы на самочувствие?». Редко, когда дети сообщают родителям об эмоциональном дискомфорте. Этим и осложняется диагностика.

Подобные случаи выглядят как маскированные депрессии, хотя все более подходящим было бы название маскированная тревога.

В этих случаях могут выявляться дисфория и такие симптомы депрессии, как инсомния, идеи самоуничижения, двигательная заторможенность, пессимистический взгляд на жизнь. И даже при этом подростки могут отрицать снижение настроения.

В других случаях тревога и депрессия осознаются, но воспринимаются как нечто вторичное, т.е. реакция на физическое недомогание, утомление.

Понятия и принципы нашей культуры воспитания, общения, взаимодействия друг с другом формирует личность в строго заданном направлении, которое характеризуется определенным, конкретным психическим состоянием, в рамках которого происходят характерные психические процессы.

При изменении психического состояния личность выходит за рамки конкретной культуры социума. Это глобальное психическое состояние, определяемое социумом, называется типом психики или социальной акцентуацией личности.

Следствием этого является то, что любая личность, любой характер обязательно акцентуированы в той или иной степени, т.е. развиты неравномерно сильно в одной области в ущерб другим (негармонично).

Именно в результате этого и возникает те или иные заболевания как следствие недоразвития психических и телесных задатков, заложенных генетически.

Получается, что все заболевания как некая расплата за упущенные потенциальные возможности развития психики и тела. Если тело и психика связаны теснейшим образом, то только путем изменения психического состояния мы сможем избавиться от тех или иных болезней соматического характера.

Высокая стрессогенность социально-экономических факторов, экологических условий и стиля жизни в современном обществе обусловливает прогрессивное снижение в последние годы уровня психофизического состояния и психосоциального здоровья не только подростков, но и всего населения. В связи с этим особую актуальность приобретают поиск наиболее адекватных путей и методов укрепления психофизического состояния населения и разработка оздоровительных технологий, способных обеспечить формирование устойчивых личностных установок на здоровый стиль жизни. Разработка систем интегрированного психофизического тренинга для укрепления психического здоровья и позитивного личностного саморазвития - как необходимое условия для поддержания психосоматического здоровья.

Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания как здоровых, так и больных.

Диагностика подростков позволяет увидеть тонкое, но важное взаимодействие между соматическими и органическими дисфункциями и психологическими, эмоциональными факторами во всех случаях.

Хронический и повторяющийся стресс может причинить вред физическому здоровью и нарушить эмоциональное благополучие. Длительные стрессовые реакции тесно связаны с большим количеством психосоматических заболеваний.

Ошибочно предполагать, что стресс - единственная причина психосоматических заболеваний. Различные наследственные заболевания, слабость отдельных органов и приобретенные реакции на стресс усиливают ущерб, наносимый стрессом здоровью. Личность человека тоже имеет значение.

Поскольку в настоящий момент "психическое здоровье" рассматривается как благополучие в широком смысле слова, мы разработали представление о "психологическом благополучии" как качестве жизни человека, обретаемом им в процессе жизнедеятельности на основе психофизиологической сохранности функций. Оно проявляется у субъекта в переживании содержательной наполненности и ценности жизни в целом как средства достижения внутренних, социально ориентированных целей и является условием реализации его потенциальных возможностей и способностей.

На разных уровнях пространства бытия человека, формируемых в разных типах деятельности, закладываются внутренние интенции (сознательные и бессознательные ресурсные установки). Они складываются в качественно своеобразные иерархические уровни психологического благополучия человека: психосоматического здоровья, социальной адаптированности, психического здоровья и психологического здоровья. Мы полагаем, что каждый следующий уровень, формирующийся в процессе развития и воспитания, дает человеку новое видение самого себя, мира и себя в мире и, в силу этого, новые возможности для реализации замыслов, творческой активности, большую "степень свободы" для выбора путей адекватного реагирования.

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Версия для печати

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :

— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :

1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.

Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Список литературы

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.

2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.

8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.

11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.

ГЛАВА 1 Общая характеристика психосоматических расстройств у детей и подростков

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детско-подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществлялось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психического развития детей открывает книга D. Tiedemann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В последующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее значимыми долгое время считались исследования W. Prayer (1891), работа которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в конце XIX века. Длительное время исследователи детской психики – психологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных проявлений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых наблюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И., 1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как правило, проявления антипатии, а начиная с 2-3 лет – возникновение симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20-х годов нашего века стала отмечаться более конкретная направленность исследований: проводилось изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений, ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания, сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления игровой деятельности и обучения: изучались особенности эмоций у детей с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольский В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащенко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923; Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916; Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были установлены не только положительная (приспособительная) роль эмоций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, когда биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна (Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бюлер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность, активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3 месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие; с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции, а с 4 до 5 месяцев наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальнейшем с 5-го по 6-й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8 месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «любви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с одной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страдание ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чужого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмоций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T. et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может быть присутствие чего-то угрожающего либо отсутствие того, что (или кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положительную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2 месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмоций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на основе простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть, ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновением соматической патологии придавали исследователи психоаналитической школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблагополучия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоциональное состояние матери; они, например, отказываются принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзогенных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие «сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой и излишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тревога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем взаимодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работавшая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшиеся проблемами формирования личности и возникновения психической патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутизма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на 1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смерти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby (1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, – также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания, душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются причинами возникновения психической патологии в раннем и последующем детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение «родители – ребенок» рассматривается некоторыми авторами в качестве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Вместе с тем возникновению неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности; если в первом случае формируются инфантильность и эгоцентризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того, дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чувством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реакций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфическим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), относятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим. Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реакции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчивыми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А., 1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу конкретности мышления дети не понимают опосредованного выражения мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам», которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей часто имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивностью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения, вследствие чего относительно слабый раздражитель может вызвать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего, относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неуравновешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало дифференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепенно под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все более разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребенок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий остается на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возраста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш. и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выраженные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптоматика эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), основываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключению, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) создание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие единого подхода к ребенку.

J. Heisel et al. (1973) называют множество причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям, снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и соматическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового положения родителей. Между этими крайними по значению стрессогенными факторами располагаются еще более трех десятков других. Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках (Макаренко Ю.А., 1977).

Среди различных форм поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражающих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмечает следующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возникать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, страха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улыбаться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах; высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружающему; непослушание, приставание к другим детям и стремление тиранить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бурмистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изучение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потливость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса, дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch. D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн. др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегетативных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребенка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966) отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточнена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматического вегето-висцерального реагирования, обсуждены вопросы моно- и полисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и надсегментарного уровней поражения, эрго- и трофотропного характера влияний. Возрастной особенностью вегетативно-висцеральных реакций является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Шварков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер вегетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психических факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных достижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение.

В патологии указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром» отражает суть имеющихся отклонений.

Распространенность эмоциональных нарушений – существенный фактор увеличения частоты вегетативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зрелости церебральных структур имеются особенности, изучение которых позволит углубить знания о становлении эмоционально-вегетативных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации, что важно для диагностики многих форм патологии детского возраста, профилактики психосоматических заболеваний.

Анализ психологических особенностей личности ребенка, значение которых, в частности при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследователи (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988), позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообразование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возможность сопоставить полученные данные с известными психовегетативными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Белоконь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предложенная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалографии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в значительной степени повысила возможности как диагностики, так и терапии психосоматических расстройств различной локализации. На основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических соотношений на протяжении всего периода развития детской психиатрии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов клиники, этиологии и терапии этих расстройств.

Установлено наличие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)), что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств детского возраста выделяет как психические (психоневрологические), так и соматические (органоневрологические) изменения. В число последних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства.

Среди проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью преимущественного нервно-психического реагирования детей, положение о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В. (1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования: 1) соматовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4-7 лет); 3) аффективный (5-10 лет) и 4) эмоционально идеаторный

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в разработке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвящено значительное количество работ как психиатров, так и детских специалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus (1890) отмечает значительную частоту при этом соматических проявлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой, учащенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) определил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным соматическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физические симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускоренный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, обращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колебаний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) отмечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниакально-депрессивного психоза и циклотимии такие соматические проявления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, головные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической картине психогенных невротических состояний большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. Больные часто жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболевании (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf (1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симптоматика депрессии иная – преимущественными являются соматические эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, преступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные состояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушениях пищеварения, сна, прекращении развития. Примерно такую же картину психосоматических проявлений в структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное беспокойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием, побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть заподозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющиеся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темперамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна), а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризностью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как соматический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, гипертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двигательного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7-12 лет) аффективный компонент выступает в виде дистимических расстройств: заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью; соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13-17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. Подавленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрессии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало и соавт. (1987), характеризуя возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, отмечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность собственно аффективного компонента депрессии и значительный удельный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (чередование состояний вялости, заторможенности и двигательного беспокойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что соматические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973) выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические «заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70-х годов отмечается повышение интереса исследователей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скрытых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиническим проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Северный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессивным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук (1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блейлер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологической и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений маскированный характер, что является подтверждением «закона двойного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет психосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей, но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично. При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5 психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессивность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дошкольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические симптомы, младшего школьного – более выраженный аффективный компонент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тогда как у подростков – психические и психосоматические симптомы взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический конфликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, подавленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов автором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суицидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются неоднократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмечает, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосоматических симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок непохож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы, главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность, энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его данным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез, достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эндогенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подростков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы и другие заболевания, приводящие к физической немощи.

Ch. Eggers (1988) наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализированных детей 5-12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разрушительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего выступают соматические вегетативно-висцеральные нарушения, что в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях (Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М., 1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, поносы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В среднем детском возрасте распространены вегетососудистые нарушения, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще отмечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскируются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse S., 1968).

Различные поведенческие расстройства в структуре депрессивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мамцевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике, А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические компоненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют собой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аффект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различной психической патологии у детей занимает значительное место в психосоматической и психиатрической литературе. До последнего времени это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; MacGregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. et al., 1980; Rauste von Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna S.L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979), базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве терапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении психосоматических расстройств у детей.

Несколько иной подход к проблеме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факторов учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и др., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988) и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (Нахимовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, монография Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор подробно изложил большинство из существующих в составе психологического направления подходов к решению данной проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28). Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавливается конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психотерапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган), посвященной лечению психогенно обусловленных соматических расстройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки зрения разработки патогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических (нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных) проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.