Все болезни системы крови условно разделяют на несколько групп. К первой относятся заболевания, при которых происходит поражение лейкоцитов. Во вторую группу входят те, что затрагивают эритроциты. Несмотря на характер таких заболеваний, все они скрывают в себе немалую опасность для здорового функционирования организма и жизни в целом.
Гематология
Изучением заболеваний крови занимается наука гематология. Данная область медицины исследует одновременно несколько направлений: функционирование форменных элементов в плазме, свойства плазмы, болезни крови, кроветворных органов.
В гематологии изучаются причины, которые приводят к появлению и развитию заболеваний крови, симптомы, методы профилактики и лечения болезней, прочее. Не стоит на месте совершенствование старых и разработка новых методик диагностики болезней.
Поскольку кровь играет важнейшую роль в здоровом функционировании человеческого организма, гематология как наука не может существовать без применения знаний из других направлений медицины. Исходя из этого, связь гематологии с остальными медицинскими знаниями просто очевидна. В частности, развитие гематологии как научного знания становится невозможным без применения сведений в области иммунологии, онкологии, трансфузиологии, прочих областей медицины.
Болезни крови: симптомы
В гематологии различают широкий список симптомов, которые должны стать сигналом для прохождения диагностики на выявление опасных болезней, что в итоге способствует успешному лечению.
Выделяют следующий ряд распространенных симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии того или иного гематологического заболевания:
- необоснованное изменение веса тела;
- периодический озноб;
- повышение температуры тела;
- зуд отдельных участков кожного покрова;
- чрезмерная потливость.
Вышеуказанные признаки болезни крови (симптомы) не являются определяющими при диагностике конкретных нарушений, а лишь способствуют установлению специалистом предварительного диагноза. Комбинация из нескольких симптомов может послужить основой для быстрой, своевременной оценки картины заболевания.
Причины заболеваний крови
В качестве основных причин возникновения и развития заболеваний крови можно отметить наличие устаревших, ранее перенесенных травм, последствия хирургического вмешательства, всевозможные аллергические проявления. В отдельных случаях причинами развития гематологических болезней выступают последствия лечения туберкулеза, ВИЧ, других серьезных заболеваний.
Вероятность возникновения того или иного заболевания крови можно проследить благодаря изучению данных о наследственности. Основное внимание здесь обращают на ранее зафиксированные случаи переливания крови, факты приема родственниками наркотических средств, сексуальную ориентацию членов семьи, а также стиль жизни в целом. Передаваться болезни через кровь могут при неупорядоченности половой жизни.
Распространенные болезни крови
Отражаться на функционировании крови, изменении ее свойств в той или иной степени могут десятки заболеваний, затрагивая один или несколько основных компонентов плазмы. Подвергаются нарушениям, прежде всего, белые кровяные тельца, задачей которых является борьба с инфекциями, красные кровяные тельца, что отвечают за насыщение кислородом тканей и органов, тромбоциты, способствующие свертыванию крови. Отдельные заболевания поражают плазму - жидкую составляющую крови.
Среди заболеваний крови, которые из года в год приобретают все более массовое распространение, стоит выделить анемию, тромбоцитопению, гемофилию, отдельные формы лейкоза.
Анемия
Как называется болезнь крови, характер которой связан со снижением общей массы эритроцитов? Подобное нарушение известно как анемия и является одним из наиболее распространенных у людей, которые находятся в группе риска приобретения заболеваний крови.
Сегодня медицинские специалисты выделяют несколько форм анемии крови. Некоторые из них не несут практически никакой опасности для здоровья и поэтому не нуждаются в особом лечении.
Железодефицитная форма анемии - болезнь крови, которая проявляется в учащении сердцебиения, мучительных головокружениях, изменении оттенка кожи, общей слабости организма. Зачастую причинами развития данного заболевания становится вымывание железа из организма ввиду кровотечений или снижения его уровня при неполноценном питании.
Апластическая форма анемии возникает вследствие недостаточной регенерации количества кровяных клеток в костном мозгу. Анализ состава плазмы может установить в качестве причин развития данного заболевания проблемы аутоиммунного характера, наличие инфекций, неправильное лечение лекарственными препаратами.
Что касается определяющих симптомов анемии, то здесь можно выделить:
- появление синюшных участков на теле;
- наличие одышки при несущественных физических нагрузках;
- кровоточивость десен;
- возникновение кровоподтеков под кожей;
- потерю веса;
- носовые кровотечения;
- общую слабость и хроническую утомляемость;
В отдельных случаях наличие анемии обусловлено генетической предрасположенностью человека и его негативной наследственностью. Новорожденный, больной анемией, может испытывать серьезные периодические боли в отдельных участках тела.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения - болезнь крови, при которой наблюдается значительное снижение уровня тромбоцитов в плазме, что приводит к недостаточной ее свертываемости. Данный недуг опасен не только для здоровья, но также может привести к летальному исходу при возникновении обширного кровотечения в результате полученных травм.
Основными проявлениями тромбоцитопении являются:
- возникновение кровоподтеков и синяков под кожей;
- регулярные кровотечения из носа;
- возникновение сыпи на различных участках кожи;
- продолжительность процесса свертывания даже при мелких порезах.
Другие признаки болезни крови выражаются появлением кровяных примесей в составе мочи, кале, кровоточивости десен, пищевода. Женщины, страдающие от тромбоцитопении, ощущают более существенную кровопотерю во время менструации, что в итоге может перерасти в анемию.
Эритремия
Эритремия - болезнь крови, развитие которой приводит к чрезмерной активизации функций костного мозга и, как следствие, обильному продуцированию кровяных клеток. Обычно наличие такого сбоя не чревато негативными последствиями. Однако у определенной доли больных эритремией наблюдаются серьезные тромбозы сосудов, что требует неотложной терапии.
Превышение достаточного объема кровеносных клеток в организме нередко приводит к возникновению нарушений в области функционирования органов сердечно-сосудистой, нервной системы, увеличению печени.
Лейкоз
Лейкоз - болезнь крови, более известная как «рак крови». Под определение «лейкоз» подпадают такие заболевания, как: лимфома, миелома, плазмоцитома, прочие болезни, связанные с появлением раковых клеток в структуре плазмы.
Выражаться лейкоз может целой массой независимых признаков. Поэтому зачастую заболевание определяет лишь анализ крови на болезни в случае диагностики других, относительно безобидных болезней.
Зачастую у людей с онкологическими заболеваниями кровяной системы наблюдается потеря интереса к жизни, быстрая утомляемость, увеличение лимфатических узлов, резкая потеря веса, общее снижение иммунитета, частые простудные заболевания затяжного характера. Признаком лейкоза может также служить незначительное регулярное повышение температуры тела.
Болезни крови у детей
Преимущественное большинство заболеваний системы крови у детей характеризуются наличием одних и тех же клинических проявлений: общей слабости организма, ухудшением самочувствия, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, плохим аппетитом.
Возникновение первых подозрений на развитие заболевания крови у ребенка нуждается в тщательном обследовании. Помимо выполнения общих анализов и сбора анамнеза, специалист в области гематологии обязан провести ряд специальных исследований.
Наиболее распространенные болезни крови у детей:
- Гемолитическое заболевание новорожденных - возникает вследствие некоторой несовместимости крови матери и развивающегося в утробе плода. Признаками наличия заболевания при осмотре новорожденного выступает желтушность или бледность кожи, нехарактерное увеличение размеров селезенки и печени.
- Ангиоматоз - наследственное заболевание сосудистой системы, для которого характерна повышенная кровоточивость слизистых оболочек.
- Геморрагическое заболевание новорожденных - развивается в первые дни жизни малыша и выражается появлением на теле синюшных или красных участков, повышенной кровоточивостью заживающего пупка, наличием крови в моче и кале.
- Заболевание Гоше - нарушение системного характера, которое может быть выявлено в раннем детстве. В качестве основных симптомов развития болезни можно выделить заметное отставание в физическом развитии, увеличение лимфатических узлов, нарушение работы селезенки, печени, функционирования костного мозга.
Диагностика заболеваний крови
Зачастую плацдармом для развития заболеваний крови становятся перенесенные человеком болезни. Исходя из этого, для постановки правильного диагноза обязательно требуется изучение выписок из медицинской карты и анализ истории предыдущих болезней, начиная с раннего детства.
Окончательный диагноз при выявлении заболеваний крови устанавливается на основании результатов пункции костного мозга, а также общего анализа крови, во время которого определяется уровень гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в составе крови.
В качестве дополнительного диагностического метода может применяться проба Кумбса, результаты которой показывают процент эритроцитов по отношению к антителам. Анализ осуществляется на основании забора крови из локтевой вены.
Лечение
Лечение болезней крови нуждается в тщательном выборе подхода, соответствующего характеру конкретной проблемы, и применении особой, сложной системы терапии. Подобные системы разрабатываются специалистами-гематологами, исходя из особенностей функционирования и состояния организма конкретного пациента.
Среди инновационных методов лечения гематологических заболеваний стоит отметить позиторно-эмиссионную томографию - революционный способ, разработанный специалистами в области изучения ядерной медицины. В ходе терапии в систему кровотока пациента внедряются позитронные излучатели, что распространяются по организму в течение нескольких часов. Впоследствии на основании данных специализированного сканера фиксируются все необходимые данные о состоянии крови и характере заболевания.
Получение наиболее точных результатов исследования на выявление заболеваний крови нуждается в применении компьютерной томографии, которая уже успела превратиться в традиционный способ диагностики самых многочисленных болезней.
Профилактика
Профилактические меры, направленные на предотвращение возникновения и развития заболеваний крови, заключаются, прежде всего, в своевременном посещении специалиста при выявлении первых симптомов распространенных гематологических нарушений.
В качестве хорошей профилактической меры может выступить планирование семьи, что позволяет предотвратить возникновение наследственных заболеваний крови. По возможности, следует проходить ежегодное обследование у гематолога, не забывая о проведении общего анализа крови.
Организм - своеобразный оркестр, от слаженной работы инструментов которого зависит выживание в постоянно меняющихся условиях среды. Каждая клетка в этом сообществе призвана выполнять свою глобальную задачу. Для достижения цели природа предусмотрела для каждого органа все необходимые средства. Мозг имеет обширную сеть нервных окончаний и высокую скорость передачи информации. Печень обладает потрясающей внутренней архитектурой. Почки имеют необычную сосудистую сеть. Лёгкие созданы для поглощения кислорода. Однако всем без исключения клеткам и тканям для жизни ежесекундно необходима кровь. Она выполняет в организме большой объём работы. Несмотря на колоссальный предел прочности, и эту особую ткань поражают заболевания. Для большинства учёные разработали эффективные методы лечения.
Роль крови в организме человека
Без крови жизнь человеческого организма невозможна. Клеткам и тканям ежесекундно необходим кислород, питательные вещества и строительный материал. Всем этим организм обеспечивает кровь. По своему происхождению она является разновидностью соединительной ткани. Главное её отличие - жидкое состояние. Кровь по составу неоднородна. Каждый её компонент призван выполнять свою задачу. Как и другие виды соединительной ткани, кровь содержит клетки. Вся их масса делится на три разновидности:
- красные клетки крови (эритроциты);
- белые клетки крови (лейкоциты);
- кровяные пластинки (тромбоциты).
Эритроциты - самые многочисленные клетки. Их содержание в крови в тысячу превышает таковое других клеток. По своему внешнему виду они напоминают двояковогнутый диск. Благодаря такой форме они способны без ущерба проходить даже по самым узким сосудистым трубкам - капиллярам. Внутри эритроцит содержит большое количество белка-гемоглобина. Железо, находящее в центре этой структуры, способно присоединять кислород и нести его другим тканям и органам. Зрелый эритроцит за ненадобностью не содержит ядра. Живёт такая клетка около ста двадцати дней, после чего в селезёнке разбирается на составные части. Многие компоненты гемоглобина используются повторно.
Эритроцит - основной переносчик кислорода в организме
Тайны крови - видео
Белые клетки крови - лейкоциты - не содержат гемоглобин и не участвуют в снабжении организма кислородом. Они - часть иммунной системы, защищающей органы от непрошеных гостей, болезнетворных микробов и вирусов. Нейтрофильные лейкоциты атакуют врага непосредственно в ближнем бою. Клетка поглощает микроб и переваривает его. Под микроскопом хорошо заметно своеобразное ядро нейтрофилов в виде жемчужного ожерелья. Внутри они содержат разноцветные гранулы.
Лейкоциты - основные защитники организма от чужеродных агентов Другая разновидность белых клеток крови - лимфоциты. Эти бойцы иммунитета не любят встречать врага лицом к лицу. Обычно они действуют более хитроумными методами. Против микробов лимфоциты вырабатывают белки-антитела. Путешествуя по сосудам, антитела находят бактерию или вирус и соединяются с ними. Микроб лишается болезнетворных свойств и выводится из организма. Под микроскопом просматривается шарообразное ядро лимфоцита. Гранул эти клетки не содержат. Тромбоциты - третья разновидность клеток крови. Они представляют собой тонкие пластинки без ядра. Эти клетки крови участвуют в процессе свёртывания и остановки кровотечения. Все клетки крови образуются в красном костном мозге и имеют общего предшественника - стволовую клетку. Из неё впоследствии образуются эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
Все клетки крови образуются из одной предшественницы - стволовой клетки Система кроветворения - видео
В состав крови, помимо клеток, входит жидкая часть - плазма. Она представляет собой воду с примесью различных химических веществ - белков, минералов, гормонов. Благодаря этим веществам кровь при необходимости свёртывается, переносит химические сигналы к органам-мишеням, удерживает воду в сосудистом русле, транспортирует питательные вещества и строительный материал.
По большей части плазма крови состоит из воды Симптомы и признаки
Болезни крови подчас проявляются такими симптомами, которые в первую очередь списываются на патологии отдельных внутренних органов. Кровь не находится в одном участке организма, поэтому признаки неблагополучия рассеяны и зачастую способны ввести в заблуждение даже специалиста. Довольно часто заболевание крови сопровождается несколькими группами симптомов.
Симптомы заболеваний крови - таблица
| Общее название синдрома | Причина появления симптомов | Симптомы заболеваний крови |
| Анемический | Дефицит красных клеток крови эритроцитов и гемоглобина (малокровие) |
|
| Геморрагический | Расстройства свёртывания крови |
|
| Интоксикационный | Отравление организма токсинами опухоли |
|
| Инфекционный | Ослабление сопротивляемости организма инфекциям |
|
| Лимфаденопатия | Болезни белых клеток крови |
|
| Гепатоспленомегалия | Болезни крови |
|
| Плеторический | Избыток красных клеток крови (полнокровие) |
|
| Сидеропенический | Дефицит железа в организме |
|
| Оссалгический | Болезни крови |
|
| Язвенно-некротический | Болезни крови |
|
| Гиперпластический | Болезни крови |
|
| Гемолитический | Избыточное разрушение красных клеток крови (гемолиз) |
|
Симптомы болезней крови - фотогалерея
Бледность - признак малокровия (анемии)
Гематома - один из симптомов болезней свёртывания крови
Лимфоузлы - орган иммунной системы
Селезёнка участвует в кроветворении
Желтушное окрашивание кожи встречается при избыточном распаде эритроцитов (гемолитической анемии)
Стоматит - один из характерный признаков болезни крови
Кровоизлияния на коже - симптом заболеваний крови
Методы диагностики
Путь к постановке окончательного диагноза того или иного заболевания крови часто бывает долгим и непростым. Иногда требуется провести множество анализов и исследований, стандартных и более сложных. Современная медицина обладает широким спектром исследований, помогающих специалисту определиться с диагнозом:
- стандартный осмотр. При внешнем обследовании пациента врач обращает внимание на окраску и состояние кожи и слизистых, нёбных миндалин, языка, наличие мелких кровоизлияний и более крупных гематом. В обязательном порядке прощупываются печень, селезёнка, все группы лимфатических узлов (паховые, подколенные, подмышечные, шейные, подчелюстные и т.д.);
- лабораторный анализ крови по стандартной методике. Отклонение от нормы числа клеток, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) заставляет врача заподозрить конкретный диагноз. Нередко наряду с нормальными клетками в крови обнаруживаются опухолевые (бласты);
Общий анализ - обязательное исследование при болезнях крови - лабораторный анализ свёртывания крови. Он включает проведение нескольких тестов. Проводится в обязательном порядке при подозрении на заболевания свёртывания;
- исследование костного мозга. Наиболее распространённым вариантом получения клеток костного мозга является прокол грудины (стернальная пункция). Процедура проводится при помощи специальной иглы Кассирского. В шприц забирается небольшое количество костного мозга. Материал подробно изучается под микроскопом. При помощи этого метода эффективно диагностируются опухоли кроветворных органов (лейкозы, эритробластозы). Для более подробного исследования костного мозга используется извлечение материала иглой из подвздошной кости (трепанобиопсия);
Исследование костного мозга - информативный анализ при болезнях крови - в ряде случаев требуется исследовать клетки лимфатического узла. Материал забирается при помощи обычного шприца без анестезии, после чего он изучается специалистом под микроскопом. В некоторых ситуациях для исследования берётся участок лимфатического узла (биопсия) для последующего гистологического изучения;
Лимфоузлы содержат белые клетки крови - исследование селезёнки. Материал забирается при помощи иглы, после чего из него приготавливаются мазки. Изучение этого материала под микроскопом требуется при некоторых видах анемий и опухолей;
- рентгенологическое исследование используется для поиска изменений в лимфоузлах грудной клетки, а также крупных и мелких костях;
- ультразвук - информативный и безопасный метод исследования печени, селезёнки, лимфоузлов;
Ультразвук - метод исследования печени и селезёнки - компьютерная (магнитно-резонансная) томография - ценный метод исследования анатомического строения внутренних органов. По серии снимков специалист определит структуру и размеры печени, селезёнки, лимфатических узлов, костей;
- современные технологии позволяют определить конкретную разновидность белых клеток крови и бластов методом иммунофенотипирования. В реакции участвуют сами клетки и белки-антитела к ним, искусственно созданные человеком;
- генетический анализ позволяет установить характер наследственных заболеваний крови (например, гемофилии). Материалом для исследования служит кровь.
Генетический анализ используется для диагностики болезней крови
О чём говорят анализы крови - видео
Разновидности болезней крови
Болезни крови - целая группа разнородных заболеваний. Патологический процесс может поражать как клетки, так и жидкую часть крови. Причины могут быть различные: наследственные заболевания, опухоли костного мозга, дефицит различных витаминов и микроэлементов. Каждая болезнь отличается по характеру течения и прогнозу.
Болезни эритроцитов
Болезни красных клеток крови можно разделить на две большие группы. В первом случае патология приводит к дефициту эритроцитов и гемоглобина. Все эти болезни объединены под общим названием малокровия (анемии). Вторая группа болезней приводит к резкому росту числа - полнокровию (полицитемии).
Виды анемий и полицитемий - таблица
| Название болезни крови | Частота встречаемости | Причина | Методы лечения | Прогноз | |
| Приобретённая апластическая анемия |
|
|
|
|
|
| Железодефицитная анемия |
|
|
|
|
|
| Сидеробластная анемия |
|
|
|
|
|
| Талассемия | Редкое заболевание | Наследственное заболевание |
|
|
|
| В12-фолиеводефицитная (мегалобластная) анемия |
|
|
|
|
|
| Гемолитическая анемия |
|
|
|
|
|
| Полицитемия | Редкое заболевание | Генетическая поломка |
|
|
Прогноз благоприятный |
Анемии - фотогалерея
Для В12-дефицитной анемии характерно наличие мегалобластов
Микросфероцитарная анемия - разновидность гемолитической анемии
Серповидноклеточная анемия - наследственная гемолитическая анемия
При талассемии изменяется форма и структура белка-гемоглобина
При железодефицитной анемии уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина
Анемия - видео
Болезни лейкоцитов
Болезнь может затронуть все виды белых клеток крови - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов. На фоне сниженного иммунитета такие люди чаще страдают вирусными и другими инфекционными заболеваниями. Встречаются опухоли из клеток-предшественников лейкоцитов.
Болезни белых клеток крови - таблица
| Название болезни крови | Частота встречаемости | Причина | Характерные черты заболевания | Методы лечения | Прогноз |
| Нейтропения | Редкое заболевание | Наследственное заболевание |
|
|
|
| Нейтропения | Часто встречающееся заболевание |
|
|
|
|
| Эозинофилия | Часто встречающееся заболевание |
|
Увеличение числа эозинофилов в крови | Лечение основного заболевания |
|
| Острый лимфобластный лейкоз | Часто встречающееся заболевание |
|
|
|
|
| Острый нелимфобластный лейкоз | Часто встречающееся заболевание | Приобретённое злокачественное заболевание |
|
|
|
| Хронический мелобластный лейкоз | Часто встречающееся заболевание | Приобретённое злокачественное заболевание |
|
|
|
| Хронический лимфобластный лейкоз | Часто встречающееся заболевание | Приобретённое злокачественное заболевание |
|
|
|
Болезни белых клеток крови - фотогалерея
При лейкозе в крови встречаются незрелые клетки крови (бласты)
Миелолейкоз - злокачественная опухоль
Лейкоз - злокачественная опухоль кроветворной ткани костного мозга
Эозинофилия - редкое заболевание системы крови
Острый лейкоз - видео
Болезни тромбоцитов
Тромбоциты играют важную роль в свёртывании крови. Все они являются частью одной большой клетки-предшественницы мегакариоцита, расположенной в костном мозге. Разнообразные болезни часто приводят к уменьшению числа тромбоцитов (тромбоцитопении) или изменению их свойств (тромбоцитопатии). В ряде случаев содержание тромбоцитов завышено (тромбофилия).
Тромбоцитопении, тробоцитопатии и другие болезни - таблица
| Название болезни крови | Частота встречаемости | Причина | Характерные черты заболевания | Методы лечения | Прогноз |
| Тромбоцитемия | Редкое заболевание | Генетическая поломка |
|
Назначение лекарств, угнетающих образование тромбоцитов |
|
| Тромбоцитопения | Частое заболевание |
|
|
|
|
| Тромбоцитопатия | Редкое заболевание | Наследственное заболевание |
|
Назначение препаратов, улучшающих обмен веществ в тромбоцитах |
|
Болезни системы свёртывания
Кровь в сосудах поддерживается в жидком состоянии. При необходимости из неё образуются кровяные сгустки (тромбы), закрывающие прореху в сосуде. В крови содержатся разнообразные вещества, влияющие на свёртываемость. Дефицит хотя бы одного вызывает серьёзное заболевание с повышенной кровоточивостью.
Болезни свёртывания крови - таблица
| Название болезни крови | Частота встречаемости | Причина | Характерные черты заболевания | Методы лечения | Прогноз |
| Гемофилия | Редкое заболевание | Генетическая поломка |
|
|
|
| Болезнь Виллебранда | Редкое заболевание | Генетическая поломка |
|
Назначение препарата, содержащего недостающее вещество для свёртывания |
|
| Афибриногенемия | Редкое заболевание | Генетическая поломка |
|
Назначение препарата, содержащего фибриноген |
|
Болезни свёртывания - фотогалерея
Свёртывание крови проходит в несколько стадий
Гемофилия наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу
Нити фибрина помогают сформировать тромб и остановить кровотечение
Гемофилия - видео
Профилактика
В настоящее время разработаны меры профилактики как врождённых, так и приобретённых болезней крови. В первом случае важную роль играет генетический анализ и медико-генетическое консультирование. Специалист подробно изучит родословную родителей и вероятность рождения в этой семье больного ребёнка. Наличие дефектных генов можно установить ещё в период нахождения плода в утробе матери. Для профилактики приобретённых заболеваний крови необходимо соблюдать ряд рекомендаций:
Болезни крови долгое время могут протекать скрытно и бессимптомно. Патологические изменения захватывают обычно весь организм. Лечение болезней крови зачастую происходит в течение жизни. Своевременное обращение к врачу при первых признаках неблагополучия в организме - залог благоприятного исхода.
Болезни системы крови составляют содержание клинической гематологии, основоположниками которой в нашей стране являются И.И. Мечников, С.П. Боткин, М.И. Аринкин, А.И. Крюков, И.А. Кассирский. Эти болезни развиваются в результате нарушений регуляции кроветворения и кроворазрушения, что отражается на составе периферической крови. Поэтому на основании данных изучения состава периферической крови можно ориентировочно судить о состоянии кроветворной системы в целом. Можно говорить об изменениях красного и белого ростков, а также плазмы крови - как количественных, так и качественных.
Изменения красного ростка системы крови могут быть представлены уменьшением содержания гемоглобина и количества эритроцитов (ане- мии) или их увеличением (истинная полицитемия, или эритремия); нарушением формы эритроцитов - эритроцитопатиями (микросфероцитоз, овалоцитоз) или синтеза гемоглобина - гемоглобинопатиями, или гемоглобинозами (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Изменения белого ростка системы крови могут касаться как лейкоцитов, так и тромбоцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови может увеличиваться (лейкоцитоз) или уменьшаться (лейкопения), они могут обретать качества опухолевой клетки (гемобластоз). В равной мере можно говорить об увеличении количества тромбоцитов (тромбоцитоз) или об их уменьшении (тромбоцитопении) в периферической крови, а также об изменении их качества (тромбоцитопатии).
Изменения плазмы крови касаются главным образом ее белков. Количество их может увеличиваться (гиперпротеинемия) или уменьшаться (гипопротеинемия); может изменяться и качество белков плазмы, тогда говорят о диспротеинемиях.
Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает изучение пунктата костного мозга (грудины) и трепанобиопсии (гребень подвздошной кости), которыми широко пользуются в гематологической клинике.
Болезни системы крови чрезвычайно разнообразны. Наибольшее значение имеют анемии, гемобластозы (опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток), тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Анемии
Анемии (греч. an - отрицательная приставка и haima - кровь), или малокровие, - группа заболеваний и состояний, характеризующихся уменьшением общего количества гемоглобина; обычно оно проявляется в уменьшении его содержания в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровождается снижением числа эритроцитов в единице объема крови (исключение составляют железодефицитные состояния и талассемия). При анемии в периферической крови нередко появляются эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия); в эритроцитах иногда обнаруживаются включения - базофильные зерна (так называемые тельца Жолли), базофильные кольца (так называемые кольца Кабо) и т.д. При некоторых анемиях в крови выявляются ядерные представители (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и незрелые формы (полихроматофилы) эритроцитов.
На основании изучения пунктата грудины можно судить о состоянии (гипер- или гипорегенерация) и типе эритропоэза (эритробластический, нормобластический, мегалобластический), свойственных той или иной форме анемии.
Этиология и патогенез. Причинами развития анемии могут быть кровопотеря, недостаточная эритропоэтическая функция костного мозга, повышенное кроворазрушение.
При кровопотере анемия возникает в том случае, когда убыль эритроцитов в крови превышает регенераторные возможности костного мозга. То же следует сказать и о кроворазрушении, т.е. гемолизе, который может быть связан с экзогенными и эндогенными факторами. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ: железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты (так называемые дефицитные анемии), или от неусвоения этих веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии).
Классификация. В зависимости от этиологии и главным образом патогенеза различают три основные группы анемий (Алексеев Г.А., 1970): 1) вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); 2) вследствие нарушенного кровообразования; 3) вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии). В каждой группе выделяются формы анемии. По характеру течения анемии делят на острые и хронические. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может быть регенераторной, гипорегенераторной, гипопластической, апластической, диспластической.
Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)
Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.
Острая постгеморрагическая анемия наблюдается после массивных кровотечений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременности, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.
Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. В таких случаях постгеморрагической анемии отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов; посмертные гипостазы выражены слабо.
Патологическая анатомия. Если кровотечение оказалось несмертельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в тех случаях, когда происходит медленная, но длительная потеря крови. Это наблюдается при небольших кровотечениях из распадающейся опухоли желудочнокишечного тракта, кровоточащей язвы желудка, геморроидальных вен кишечника, из полости матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии и т.д.
Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледны. Костный мозг плоских костей обычного вида; в костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.
Анемии вследствие нарушения кровообразования представлены так называемыми дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты, гипо- и апластическими анемиями.
Анемии вследствие недостатка железа или железодефицитные анемии. Они могут развиваться прежде всего при недостаточном поступлении железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии может лежать и резорбционная недостаточность железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнтеральная анемия). Анемии вследствие недостатка железа - гипохромные.
В последнее время выделяют анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов. Среди них различают наследственные (Х-сцепленные) и приобретенные (свинцовая интоксикация).
Анемия вследствие недостатка витамина B 12 и/или фолиевой кислоты. Их
характеризует извращение эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии.
Витамин B 12 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза. Витамин B 12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание витамина B 12 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопротеина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина B 12 с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина B 12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.
Эндогенная недостаточность витамина B 12 и/или фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина B 12 ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.
Пернициозная анемия впервые описана в 1855 г. Аддисоном, в 1868 г. ее описал Бирмер (анемия Аддисона-Бирмера). Заболевание развивается обычно в зрелом возрасте (после 40 лет). Долгое время, до установления роли витамина B 12 , фолиевой кислоты и гастромукопротеина в патогенезе пернициозной анемии, она протекала злокачественно (злокачественная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.
Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка, завершающейся их преждевременной
инволюцией (описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большое значение имеют аутоиммунные процессы - появление трех типов аутоантител: первые блокируют соединение витамина B 12 с гастромукопротеином, вторые - гастромукопротеин или комплекс гастромукопротеин - витамин B 12 , третьи - париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50-90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина B 12 наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Аддисона- Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма.
С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией - жировая дистрофия паренхиматозных органов и нередко общее ожирение. Недостаток витамина B 12 ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.
Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяются бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьшено, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида (гемосидероз). Наиболее ярко изменения выражены в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.
В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти изменения обозначают как гунтеровский глоссит (по имени впервые описавшего эти изменения Гунтера). Слизистая оболочка желудка (рис. 127), особенно фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника развиваются такие же атрофические изменения.
Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок (гемосидероз). Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.
Рис. 127. Пернициозная анемия:
а - атрофия слизистой оболочки желудка; б - костный мозг (трепанобиопсия); среди клеточных элементов много мегалобластов
Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза - эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты (см. рис. 127), которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает развитие общего гемосидероза.
Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, а в красной пульпе - очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов.
Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.
В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров.
Этот процесс называют фуникулярнъм миелозом. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения редко наблюдаются в коре головного мозга.
Течение анемии Аддисона-Бирмера обычно прогрессирующее, но периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии
благодаря лечению препаратами витамина B 12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Летальные случаи наблюдаются редко.
С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобных В 12 -дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этих патологических процессах в желудке вторично возникают воспалительные, дистрофические и атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина B 12 . Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (агастрическая B^--дефицитная анемия).
Нарушение всасывания витамина B 12 и/или фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В 12 (фолиево)дефицитных анемий. Это глистная - дифиллоботриозная - анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру - спру-анемия, а также анемия после резекции тонкой кишки - анэнтеральная В 12 (фолиево)дефицитная анемия.
Причиной развития B 12 (фолиево)дефицитных анемий может быть также экзогенная недостаточность витамина B 12 и/или фолиевой кислоты алиментарной природы, например у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).
Гипо- и апластические анемии. Эти анемии являются следствием глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.
Причиной развития таких анемий могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные, с которыми связано развитие семейной апластической анемии (Фанкони) и гипопластической анемии (Эрлиха).
Семейная апластическая анемия (Фанкони) встречается очень редко, обычно у детей, чаще у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоцитозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопенией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.
Гипопластическая анемия (Эрлиха) имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдается уменьшение числа всех форменных элементов крови без признаков регенерации.
Для эндогенных гипо- и апластических анемий наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым, жировым (рис. 128). Среди массы жира в костном мозге встречаются единичные кроветворные клетки. В случаях полного опустошения костного мозга и замещения его жиром говорят о «чахотке» костного мозга - панмиелофтизе.
В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипопластических и апластических анемий, могут выступать лучевая энергия (радиа-
ционная анемия), токсические вещества (токсическая, например, бензольная анемия), такие лекарственные препараты, как цитостатические, амидопирин, атофан, барбитураты и др. (медикаментозная анемия).
При экзогенных гипо- и апластических анемиях в отличие от эндогенных анемий полного подавления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. Поэтому в пунктате из грудины можно найти молодые кле-
Рис. 128.
Апластическая анемия. Активный костный мозг заменен жировым
точные формы эритро- и миелопо-
этического ряда. Однако при длительном воздействии активный костный мозг опустошается и замещается жировым, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.
Гипо- и апластические анемии возникают также при замещении костного мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рак предстательной, молочной, щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротическая анемия). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мраморной болезни (остеосклеротическая анемия Альберс-Шенберга) и др. (см. Болезни костно-мышечной системы).
Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии)
Гемолитические анемии - большая группа заболеваний крови, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. Разрушение эритроцитов, или гемолиз, может быть как внутрисосудистым, так и внесосудистым (внутриклеточным). В связи с гемолизом при гемолитических анемиях постоянно встречаются общий гемосидероз и надпеченочная (гемолитическая) желтуха, выраженные в той или иной степени в зависимости от интенсивности гемолиза. В ряде случаев развивается «острый нефроз выделения» продуктов гемолиза - гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг реагирует на разрушение эритроцитов гиперплазией и поэтому становится розово-красным, сочным в губчатых костях и красным - в трубчатых. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым или преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом (Кассирский И.А., Алексеев Г.А., 1970).
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом. Они возникают от разных причин. К ним относятся гемолитические яды, тяжелые ожоги (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую роль в развитии гемолитических анемий играют иммунопатологические процессы (иммунные гемолитические анемии). Среди таких анемий выделяют изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные гемолитические анемии (при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, лечении некоторыми лекарственными препаратами; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом. Они носят наследственный (семейный) характер. Распад эритроцитов в этих случаях происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия становится ярким клиникоморфологическим признаком анемии. Гемолизом объясняется раннее появление желтухи, гемосидероза. Таким образом, для этой группы анемий характерна триада - анемия, спленомегалия и желтуха.
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом, делят на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии (гемоглобинозы).
К эритроцитопатиям относят наследственный микросфероцитоз (микросфероцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или эллиптоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). В основе этих видов анемии лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловливает их нестойкость и гемолиз.
Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы - основного фермента пентозофосфатного пути - характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается и при дефиците в эритроцитах ферментов гликолиза (пируваткиназы). В ряде случаев при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развивается хроническая гемолитическая анемия.
Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением синтеза гемоглобина (α- и β-талассемия) и его цепей, что ведет к появлению аномальных гемоглобинов - S (серповидно-клеточная анемия), С, D, Е и др. Нередко сочетание серповидно-клеточной анемии (рис. 129) с другими формами гемоглобинопатии (гемоглобинозы S-группы). Нару-
Рис. 129.
Серповидно-клеточная анемия (исследование в растровом электронном микроскопе):
а - нормальные эритроциты. х5000; б - эритроциты серповидной формы. х1075; в - серповидный эритроцит. х8930 (по Бесси и др.)
шение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.
Опухоли системы крови, или гемобластозы
Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы: 1) лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани; 2) лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатической ткани.
Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани I. Лейкозы - системные опухолевые заболевания. A. Острые лейкозы: 1) недифференцированный; 2) миелобластный; 3) лимфобластный; 4) плазмобластный; 5) монобластный (миеломонобластный); 6) эритромиелобластный (ди Гульельмо); 7) мегакариобластный. Б. Хронические лейкозы. Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный; 2) хронический эритромиелоз; 3) эритремия; 4) истинная полицитемия (синдром Вакеза-Ослера). Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); 3) парапротеинемические лейкозы: а) миеломная болезнь; б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема); в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).
Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) гистиоцитозы (гистиоцитоз X).
II. Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания.
1. Лимфосаркома: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская лимфома (опухоль Беркитта).
2. Грибовидный микоз.
3. Болезнь Сезари.
4. Ретикулосаркома.
5. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани
Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.
Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.
Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис.
Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.
Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.
Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на животных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус HTLV-I), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус HTLV-II) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра).
Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать развитие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атом-
ного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз.
Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуцирован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен, т.е. бластомогенные вещества.
Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрессии ряда протоонкогенов при лейкозах; ras (1-я хромосома) - при различных лейкозах; sis (22-я хромосома) - при хроническом лейкозе; myc (8-я хромосома) - при лимфоме Беркитта.
Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчеркивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромосомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом леикозных клеток (Ph"-хромосома, или филадельфийская хромосома). У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается Ph"-хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще.
Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии (Воробьев А.И., 1965). Смена моноклоновости леикозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления властных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболевания - бластного криза.
Классификация. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейкемические (не более 15 000-25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.
В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.
Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.
Руководствуясь гисто(цито)генезом лейкозных клеток, выделяют гисто(цито)генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения
(Чертков И.Л., Воробьев А.П., 1973) является выделение классов клетокпредшественников разных ростков кроветворения.
Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка костного мозга. Стволовая кроветворная клетка относится к I классу полипотентных клеток-предшественников. II класс представлен частично детерминированными полипотентными клеткамипредшественниками миело- и лимфопоэза. III класс составляют унипотентные клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза. IV класс образуют пролиферирующие клетки - прежде всего бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов). V класс представлен созревающими и VI - зрелыми клетками гемопоэза.
На основании современных представлений о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т.е. из клеток-бластов.
Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: 1) лейкозы миелоцитарного происхождения; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождения; 3) лейкозы моноцитарного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) (см. классификацию опухолей кроветворной и лимфатической тканей).
Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.
Острые лейкозы
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) бластных клеток. Иногда их количество мо-
жет составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) - резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.
Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми властными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток (табл. 11). При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтрацией костного мозга (рис. 130), селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференцированный острый лейкоз протекает как септическое заболевание.
Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбоцитообразования в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге (см. рис. 130). Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвеннонекротических осложнений, сепсиса.
Таблица 11. Цитохимическая характеристика различных форм лейкоза
Форма острого лейкоза | Реакции на питательные вещества | Реакции на ферменты |
|||||
гликоген (ШИКреакция) | гликозаминогликаны | липиды (черный Судан) | пероксидаза | кислая фосфатаза | а-нафтилэстераза | хлорацетатэстераза |
|
Недифференцированный | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная |
Миелобластный | Положительная | То же | Положительная | Положительная | Положительная | Слабоположительная | Положительная |
Промиелоцитарный | Резко положительная | Положительная | То же | Резко положительная | Слабоположительная | То же | Резко положительная |
Лимфобластный | Положительная в виде глыбок | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная | Иногда положительная | Отрицательная | Отрицательная |
Монобластный | Слабоположительная | То же | Слабоположительная | Слабоположительная | Высокоположительная | Положительная | То же |
Миеломонобластный | Положительная диффузная | » » | То же | Высокоположительная | Положительная | То же | Слабоположительная |
Эритромиелобластный | Положительная | » » | Реакции зависят от принадлежности бластных элементов к тому или иному ряду (миелобласты, монобласты, недифференцированные бласты) |
||||
Плазмобластный | Выделяется по характерной морфологии клеток и наличию парапротеина в сыворотке крови |
||||||
Мегакариобластный | Выделяется по характерной морфологии клеток |
||||||
Рис. 130.
Острый лейкоз:
а - костный мозг, состоящий из однородных недифференцированных клеток; б - кровоизлияние в лобной доле головного мозга
Разновидностью недифференцированного острого лейкоза является хлоролейкоз, который встречается нередко у детей (обычно мальчиков до 2-3 лет). Хлоролейкоз проявляется опухолевыми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже - в других костях скелета и совсем редко - во внутренних органах (печень, селезенка, почки). Опухолевые узлы имеют зеленоватый цвет, что послужило основанием для такого названия этого вида лейкоза. Окраска опухоли связана с присутствием в ней продуктов синтеза гемоглобина - протопорфиринов. Узлы опухоли состоят из атипичных недифференцированных клеток миелоидного ростка.
Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей (см. табл. 11): содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, α-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу.
Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкозной инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация бластными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве (рис. 131), желудке. В почках встречаются как диффузные,
так и очаговые (опухолевые) инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), в 1/4 случаев - лейкозная инфильтрация оболочек мозга («лейкозный менингит»). Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, язвеннонекротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса.
В последние годы активная терапия (цитостатические средства, Υ -облучение, антибиотики, антифи-
бринолитические препараты) суще- ственно изменила картину острых
недифференцированного и миелобластного лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического диатеза. Вместе с тем в результате увеличения продолжительности жизни больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-мозговые поражения, как «лейкозный пневмонит», «лейкозный менингит» и т.д. В связи с терапией цитостатическими средствами участились случаи язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Его отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов (см. табл. 11). Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.
Острый лимфобластный лейкоз. Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиновокрасный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая достигает ино-
гда
гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы
вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая
органы грудной полости (рис. 132).
Лейкозные инфильтраты при этой форме лейкоза состоят из лимфобластов, характерной цитохимической особенностью которых является наличие вокруг ядра гликогена (см. табл. 11). Лимфобласты относятся к Т-системе лимфопоэза, чем можно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение их размеров одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга. Выражением прогрессии лейкоза следует считать лимфобластные инфильтраты метастатической природы, появляющиеся за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, что называют нейролейкозом.
Острый лимфобластный лейкоз хорошо поддается лечению цитостатическими средствами. У 90% детей удается получить стойкую, нередко длительную (5-10 лет) ремиссию. Без терапии течение этой формы, как и других форм острого лейкоза, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагический синдром, появляются осложнения инфекционной природы, и т.д.
Острый плазмобластный лейкоз. Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины - парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмобластов обнаруживается и в крови.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отличается от острого миелобластного лейкоза.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1-3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов
Рис. 132.
Опухолевые разрастания в области вилочковой железы при остром лимфобластном лейкозе
и недифференцированных бластов. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко- и тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличиваются.
Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500х10 9 /л.
Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома.
Хронические лейкозы
Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения
Эти лейкозы разнообразны, однако основное место среди них занимают хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.
Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз). Этот лейкоз проходит две стадии: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую злокачественную. Первая стадия, которая занимает несколько лет, характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, увеличением селезенки. Клетки костного мозга в этой стадии лейкоза морфологически и по способности к фагоцитозу не отличаются от нормальных, однако они содержат так называемую Ph-хромосому (филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары. Во второй стадии, которая длится от 3 до 6 мес (терминальная стадия), моноклоновость сменяется поликлоновостью. В результате этого появляются бластные формы (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастает как в костном мозге, так и в крови (бластный криз). Отмечаются быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл), увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появляется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.
При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терминальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серокрасный или серо-желтый гноевидный! (пиоидный костный мозг). При
гистологическом исследовании костного мозга обнаруживаются промиелоциты и миелоциты, а также бластные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и цитоплазмы, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечаются признаки реактивного остеосклероза. Кровь серо-красная, органы малокровны.
Селезенка резко увеличена (рис. 133), иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает 6-8 кг. На разрезе она темнокрасного цвета, иногда обнаруживаются ишемические инфаркты. Ткань селезенки вытесняет лейкозный инфильтрат в основном из клеток миелоидного ряда, среди которых видны бласты; фолликулы атрофичны. Нередко находят склероз и гемосидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.
Печень значительно увеличена (ее масса достигает 5-6 кг). Поверхность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозная инфильтрация обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечается гемосидероз печени.
Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие, серо-красного цвета. В той или иной степени выражена лейкозная инфильтрация их ткани; она наблюдается также в миндалинах, групповых и солитарных лимфа-
Рис.
133.
Хронический миелоидный лейкоз:
а - увеличение селезенки (масса 2800 г); б - лейкозные стазы и тромбы в сосудах сердца
тических фолликулах кишечника, почках, коже, иногда головном мозге и его оболочках (нейролейкемия). Большое число лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы (см. рис. 133) и инфильтрируют сосудистую стенку. В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии. Довольно часто при хроническом миелоидном лейкозе находят проявления аутоинфекции.
Родственную хроническому миелолейкозу группу составляют остеомиелолейкоз и миелофиброз, при которых наряду с признаками миелоидного лейкоза отмечается замещение костного мозга костной или соединительной тканью. Процесс характеризуется длительным доброкачественным течением.
Терапия цитостатическими средствами ведет к изменениям морфологии хронического миелолейкоза. Наряду с подавлением очагов лейкозной инфильтрации и развитием на их месте фиброза отмечаются омоложение клеточных форм, появление метастатических очагов и опухолевых разрастаний либо аплазия костного мозга и панцитопения.
Хронический эритромиелоз - редкая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростков кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Большое число этих клеток обнаруживается и в крови. Отмечается резко выраженная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз (форма Вагана хронического эритромиелоза).
Эритремия. Встречается обычно у пожилых и характеризуется увеличением массы эритроцитов в кровяном русле, плеторой. Увеличивается также число тромбоцитов и гранулоцитов, появляются артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия. В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитарного. Процесс долго течет доброкачественно, но обычно заканчивается трансформацией в хронический миелолейкоз с появлением очагов лейкозной инфильтрации в органах.
Патологоанатомическая картина эритремии достаточно характерна. Все органы резко полнокровны, часто в артериях и венах образуются тромбы. Жировой костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии эритремии обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в поздней стадии, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз, - фокусы лейкозной инфильтрации.
Истинная полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера) близка эритремии. Существует также хронический мегакариоцитарный лейкоз, который встречается исключительно редко.
Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения
Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), вторую - парапротеинемические лейкозы.
Хронический лимфолейкоз. Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, развивается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100х10 9 /л), среди них преобладают лимфоциты. Лейкозные инфильтраты из опухолевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. Опухолевые В-лимфоциты вырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе резко угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных реакций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических состояний.
На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза возможны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.
На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.
Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток (рис. 134). В крайних случаях вся миелоидная ткань
Рис. 134.
Хронический лимфолейкоз:
а - костный мозг, опухолевые лимфоциты; б - пакеты увеличенных лимфатических узлов вдоль аорты
костного мозга вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются сохранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.
Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (см. рис. 134). На разрезе они сочные, бело-розовые. Увеличиваются размеры миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфатических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.
Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.
Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит главным образом по ходу портальных трактов (рис. 135). Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии.
Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.
Лейкемическая инфильтрация отмечается также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов.
Рис. 135.
Лейкозная инфильтрация портальных трактов печени при хроническом лимфолейкозе
Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, дополняются инфекционными осложнениями, например пневмонией, и проявлениями гемолитических состояний - гемолитической желтухой, диапедезными кровоизлияниями, общим гемосидерозом.
Следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе, встречаются случаи резкого увеличения лишь определенных групп лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов брыжейки и ворот печени).
Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари. Это своеобразная форма хронического лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами прежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.
Парапротеинемические лейкозы. Эта группа объединяет опухоли, исходящие из клеток В-лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые называют также злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины (P/g-патологические, или моноклоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических лейкозов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
Миеломная болезнь - довольно распространенное заболевание, описанное впервые О.А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда - миеломных клеток (рис. 136) как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.
В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы (Струков А.И., 1959). Полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки секретируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при миеломной болезни в сыворотке крови и в моче биохимически обнару-
Рис. 136.
Миеломная клетка. Резко расширенные канальцы эндоплазматической сети (ЭС) заполнены скоплениями белка - парапротеина.
Я - ядро. Электронограмма. х23 000.
живают различные виды патологических иммуноглобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы (А-, D-, Е-миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, он свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.
Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.
Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтратов, которые обычно локализуются в костном мозге и костях, различают диффузную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.
О диффузной форме говорят тогда, когда диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. При диффузноузловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; при множественно-узловой форме диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.
Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже - в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет к деструкции костной ткани (рис. 137).
В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты и эндост отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в так называемую жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис и остеопороз - образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании. Кости становятся
Рис. 137.
Миеломная болезнь:
а - позвоночник на распиле - кровоизлияния в межпозвоночные диски; б - рентгенограмма того же позвоночника: остеопороз; в - гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г - кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; д - пазушное рассасывание костной балки; е - парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете канальцев почки; ж - миеломатоз ребер
ломкими, чем объясняются частые переломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых метастазов.
Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация почти постоянно отмечается во внутренних органах: селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких и др.
Ряд изменений при миеломной болезни связан с секрецией опухолевыми клетками парапротеина. К ним относятся: 1) амилоидоз (AL- амилоидоз); 2) отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ; 3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, которая является причиной смерти 1/3 больных миеломой. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засорение» почек парапротеином Бенс-Джонса (см. рис. 137), ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек (миеломные сморщенные почки). В ряде случаев парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.
При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.
В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые возникают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением аутоинфекции.
Первичная макроглобулинемия - редкое заболевание, которое впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин - IgM. Для заболевания характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано с лейозной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеинемией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноценностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах. Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.
Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболевании своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи IgG (отсюда и название болезни). Как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного мозга не является правилом. Больные умирают
от присоединившейся инфекции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (иммунодефицитное состояние).
Хронические лейкозы моноцитарного происхождения
К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы.
Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно у людей пожилого возраста, протекает длительно и доброкачественно, иногда с увеличением селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения. Однако заканчивается этот лейкоз обычно бластным кризом с разрастанием бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних органах.
Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так называемых пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани. К ней относят эозинофильную гранулему, болезнь Леттерера-Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.
Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани
В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфомы могут быть В-клеточного и Т-клеточного происхождения. На этом основана классификация лимфом, предложенная Люкез и Коллинз. Согласно этой классификации, В-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточными (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а Т-клеточные лимфомы - мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекрученными ядрами, иммунобластными (Т), а также представлены грибовидным микозом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лимфомы могут происходить как из В-, так и из Т-клеток. Только из В-клеток развиваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы и только из Т-клеток - лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.
Этиология и патогенез. Лимфомы не имеют каких-либо особенностей по сравнению с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современной терапии цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) нередко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они способны «трансформироваться» в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на «диффузные» и «регионарные», необходимое в интересах нозологии, с позиций онкогенеза весьма условно.
Патологическая анатомия. Каждая из лимфом имеет характерную морфологическую картину.
Лимфосаркома - злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические
узлы, причем чаще - медиастинальные и забрюшинные, реже - паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов.
На этом основании различают следующие гисто(цито)логические варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Беркитта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов - лимфосаркомами (Воробьев А.И., 1985).
Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.
Опухоль Беркитта - эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия), спорадические случаи наблюдаются в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте 4-8 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти (рис. 138), а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба» (starry sky) (см. рис. 138). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, который был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения.
Грибовидный микоз - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни.
Болезнь Сезари - Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие
Рис. 138.
Африканская лимфома (опухоль Беркитта):
а - локализация опухоли в верхней челюсти; б - гистологическая картина опухоли - «звездное небо» (препарат Г.В. Савельева)
опухолевых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу.
Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значительной.
Ретикулосаркома - злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы считают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.
Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиа-
стинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфатических узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.
При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 139). Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядер-
Рис. 139.
Лимфогранулематоз:
а - гранулематозные образования из полиморфных клеток в лимфатическом узле; б - некроз и разрастание грануляционной ткани с атипичными клетками
ные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза.
Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоставить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических классификаций лимфогранулематоза.
Клинико-морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани.
Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.
Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рид-Березовского-Штернберга, а по периферии - лимфоциты и другие клетки.
Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует II-III ее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского- Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза.
Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина.
Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражается в последовательной смене трех его вариантов: с пре-
обладанием лимфоидной ткани, смешанно-клеточного и с подавлением лимфоидной ткани. Эти клинико-морфологические варианты могут быть рассмотрены как стадии лимфогранулематоза.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии
Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых наблюдается снижение количества тромбоцитов (норма 150х10 9 /л) в связи с повышенным их разрушением или потреблением, а также недостаточным образованием. Повышенное разрушение тромбоцитов - наиболее частый механизм развития тромбоцитопении.
Классификация. Различают наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдают изменения различных свойств тромбоцитов, что позволяет рассматривать эти болезни в группе тромбоцитопатий (см. Тромбоцитопатии). Руководствуясь механизмом повреждения мегакариоцитов и тромбоцитов, приобретенные тромбоцитопении делят на иммунные и неиммунные. Среди иммунных тромбоцитопений различают аллоиммунные (несовместимость по одной из систем крови), трансиммунные (проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту), гетероиммунные (нарушение антигенной структуры тромбоцитов) и аутоиммунные (выработка антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов). В тех случаях, когда причину аутоагрессии против тромбоцитов выявить не удается, говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении. Неиммунные тромбоцитопении могут быть обусловлены механической травмой тромбоцитов (при спленомегалии), угнетением пролиферации костномозговых клеток (при радиационном или химическом повреждении костного мозга, апластических анемиях), замещением костного мозга (разрастание опухолевых клеток), соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели), повышенным потреблением тромбоцитов (тромбоз - см. ДВС-синдром), недостатком витамина B 12 или фолиевой кислоты (см. Анемии). Иммунные формы тромбоцитопении встречаются чаще неиммунных, причем среди первых наиболее часто наблюдается аутоиммуная форма, обычно у взрослых.
Патологическая анатомия. Для тромбоцитопении характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже - в слизистых оболочках, еще реже - в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Кровотечения возможны как желудочные и кишечные, так и легочные. Нередко отмечается увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной ткани, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге. Отдельные формы тромбоцитопении имеют свои морфологические особенности. Например, при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях наблюдается увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) и размеров тромбоцитов, а уве-
личение селезенки отсутствует. Геморрагии при тромбоцитопении могут приводить к развитию анемии (см. Анемии).
Тромбоцитопатии - большая группа заболеваний и синдромов, в основе которых лежат нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. По сути своей - это группа геморрагических диатезов с геморрагическими проявлениями на уровне сосудов микроциркуляции.
Классификация. Тромбоцитопатии делят на наследственные и приобретенные. Среди наследственных тромбоцитопатии выделяют ряд форм, руководствуясь типом дисфункции, морфологических изменений и биохимических нарушений тромбоцитов. Многие из этих форм рассматриваются как самостоятельные болезни или синдромы (например, тромбастения Гланцмана, связанная с мембранными аномалиями тромбоцитов; синдром Чедиака-Хигаси, развивающийся при недостатке в тромбоцитах плотных телец I типа и их компонентов).
Патологическая анатомия. Характеристика тромбоцитопатии сводится к морфологическим проявлениям геморрагического синдрома. При этом следует иметь в виду, что тромбоцитопатии могут протекать с более или менее выраженной тромбоцитопенией.
При решении вопроса о приоритетности тромбоцитопатии или тромбоцитопении в диагнозе следует руководствоваться следующими положениями (Баркаган З.С, 1985): 1) к тромбоцитопатиям относят все формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения тромбоцитов, не исчезающие при нормализации их количества в крови; 2) для тромбоцитопатии характерно несоответствие выраженности геморрагического синдрома степени тромбоцитопении; 3) генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев относятся к тромбоцитопатиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами; 4) тромбоцитопатию следует считать вторичной, если качественный дефект тромбоцитов непостоянен, ослабляется или полностью исчезает после ликвидации тромбоцитопении.
Заболевания крови представляют собой достаточно большую и разнообразную группу заболеваний, сопровождающиеся нарушением строения или нарушением функционирования, патологическим изменением количества таких клеток крови, как лейкоциты (белые кровяные тельца, ведущие борьбу с инфекциями), тромбоциты (благодаря которым кровь имеет свойство сворачиваться) и эритроциты (красные кровяные тельца, переносящие кислород). Заболевания крови также поражают и жидкую часть крови - плазму.
Характерными примерами заболеваний крови, обусловленных изменением количества клеточных элементов, являются, например, анемия или эритремия (увеличенное количество эритроцитов в крови). А примером заболевания крови, обусловленным изменением строения и функций клеточных элементов, является серповидно-клеточная анемия, синдром "ленивых лейкоцитов" и т.д. Патологиями, при которых изменяется и количество, и строение, и функции клеточных элементов, являются гемобластозы, которые в обиходе называют раком крови.
Заболевания крови
Патогенезом болезней крови и кроветворных органов занимается наука гематология (haematologia). В зависимости от этиологии возникновения и класса, выделяют основные виды нарушений:
- заболевания эритроцитов;
- патологии лейкоцитов;
- болезни тромбоцитов;
- несворачиваемость крови.
Каждая группа объединяет большой список системных и аутоиммунных болезней. Всего насчитывается около 100 патологических отклонений в процессе кроветворения.
Описания заболеваний крови
Причины заболеваний крови
Причины возникновения заболеваний крови различны. Так, болезни, связанные с проблемой свертываемости крови, обычно имеют наследственный характер. Они диагностируются у детей раннего возраста.
Все инфекционные заболевания крови, список которых включает малярию и другие болезни, передаются через носителя инфекции. Это может быть насекомое или другой человек.
Причиной болезни крови могут быть также облучения, радиоактивные или токсичные отравления. Анемии могут возникнуть из-за плохого питания, которое не обеспечивает нужными элементами и витаминами организм.
Симптомы заболеваний крови
Наибольшую опасность в течении болезней крови представляет сложность ранней диагностики, поскольку большая часть симптоматики не является специфичной для данной нозологической группы, и различные виды недомоганий пациент чаще всего списывает на переутомление, сезонный авитаминоз и считает преходящим явлением.
Заболевание крови можно предположить по следующим признакам:
Диагностика заболеваний крови
В диагностике заболеваний крови применяется множество лабораторных и инструментальных методов исследований. Особенную важность имеют различные исследования крови. Далее во время лечения диагностические процедуры проводятся с большей частотой для отслеживания динамики лечения и определения эффективности терапии.
| Морфологическое исследование крови. Детальный анализ позволяет выявить точную причину болезни системы крови. Соотношение эритроцитов, уровень гемоглобина, лейкоцитов и не только важны. При данном исследовании точно определяется анемия. |
| Пункция. Чтобы отследить четкие изменения в кроветворных органах, простого забора крови недостаточно. Во многих случаях лейкоза, клеточный состав жидкой ткани не изменен, поэтому костный мозг из грудины поможет сформировать более точную картину происходящего. Костный мозг извлекается из многих частей тела, например, из подвздошной кости. |
| Более достоверно определяются заболевания крови методом трепанобиопсии. Столбик подвздошной кости с фрагментами костномозговой ткани вырезается для получения точных данных. В процедуре нет ни капли жидкого вещества. |
| Всевозможные анализы крови при заболеваниях крови, которые осуществляются в любом медицинском учреждении. |
| Пункция селезенки и биопсия лимфатического узла также являются действенным методом исследования. |
| Для обнаружения геморрагического синдрома есть коагуляционная и дифференциальная проба. |
| Чтобы выявить размеры, селезенки, оценить ее функцию и возможные очаговые поражения внутреннего органа, прибегают к радиоизотопным методам. |
Лечение заболеваний крови
Терапия заболевания крови определяется диагнозом.
При анемии:
Лейкозы лечатся в стационаре с использованием различных схем цитостатических препаратов (выбор базируется на типе заболевания).
Терапия тромбоцитопений строится на приеме глюкокортикоидов, химиотерапии препаратами алкалоидов. По показаниям может производиться спленэктомия. При тромбоцитопатиях назначаются гемостатики (дицинон, этамзилат), укрепляющие сосуды препараты (витамин C, рутин). Пациентам назначается особая диета.
Коагулопатии лечатся замещением дефицитного фактора донорским. Люди с врожденными коагулопатиями должны постоянно носить с собой карточку больного, чтобы при возникновении массивного кровотечения «Скорая помощь» и сотрудники больницы знали, чем можно его остановить.
Профилактика заболеваний крови
Профилактика заболеваний крови заключается в ведении здорового образа жизни и ограничении влияния негативных факторов окружающей среды, а именно:
Вопросы и ответы по теме "Заболевания крови"
Вопрос: Здравствуйте! У меня ребенка 1,3 месяца гемоглобин 95, пропили препарат железа Гексавин. Выше не подымается. Какие продукты вы нам порекомендуете? Ребенок находиться на грудном вскармливании.
Ответ: Если анемия у Вашего ребёнка связана с недостатком железа, то восполнить его из каких-либо продуктов питания и устранить анемию, когда она уже развилась, невозможно. В данном случае показано лечение только препаратами железа. Диетотерапия является вспомогательным методом лечения анемии и приобретает важное значение для предотвращения её повторного развития только тогда, когда анемия устранена. Препарат Гексавит, не является препаратом железа, а относится к поливитаминам без минеральных комплексов. Подобрать оптимальный для Вашего ребенка препарат железа, а также адекватную дозировку и длительность лечения Вы сможете записавшись на консультацию к детскому гематологу.
Заболевания, поражающие нашу кровеносную систему , многочисленны, но современные методы обследования позволяют при помощи нехитрых манипуляций и тестов обнаружить отклонения, свидетельствующие о проблемах с жидкостью, необходимой для каждой клетки сложнейшего из организмов на Земле.
Симптомы, с которыми больные приходят к медикам за помощью, говорят о самых разных заболеваниях. Ведь, как и любой пораженный недугом орган, кровь при патологиях перестает выполнять свойственные ей функции по транспортировке кислорода, гормонов, стимулирующих выработку тех или иных веществ, выведению через легкие углекислого газа, защите организма от чужеродных микроорганизмов.
Анализы
О патологии жидкой соединительной ткани
, которой и является наша кровь, могут говорить результаты многих регулярно сдаваемых при диспансеризации или других обследованиях анализов.
При подозрениях на проблемы с кровью врачи в обязательном порядке направляют кровь пациента на комплексное исследование , которое называют гемограммой. С его помощью можно определить содержание и качество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также уровень гемоглобина.
Гемограмма необходима для выявления:
- анемий – состояний, вызванных потерей большого количества эритроцитов, снижения их количества по различным причинам;
- патологических процессов крови, в том числе злокачественных, о которых говорят снижение или увеличение числа лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы;
- нарушений свертываемости крови с изменением числа и формы тромбоцитов.
На что могут указывать отклонения
- Эритроциты: снижение числа красных кровяных клеток говорит об анемиях, среди которых сидеробластные (железодефицитная,белководефицитная, недостаток витамина В12), наследственные, гемолитические, иммунные и аутоиммунные гемолитические, постгеморрагические; резкое увеличение содержания этих клеток может говорить об опухолевом процессе – полицитемии, что приводит к нарушению кровообращения в целом.
- Лейкоциты: повышенное содержание белых кровяных телец – один из самых опасных признаков, свидетельствующий о наличии онкологии, часто – лейкозах и лейкемии; низкое число говорит о том, что иммунитет находится под угрозой, человек болен или недавно перенес инфекционное вирусное заболевание, уязвим перед болезнями.
- Тромбоциты: высокие показатели могут быть вызваны поражением костного мозга, начавшего неконтролируемо вырабатывать клетки в большом количестве, системных заболеваниях, в том числе и аутоиммунных, атеросклерозе, кровопотере; снижение – признак нарушения свертываемости крови, вызванного гемофилией, тромбоцитопенией, онкопроцессами.
Получив развернутый анализ крови
, специалист – гематолог сможет поставить диагноз или назначить дополнительные необходимые исследования, чтобы не допустить ошибки.
Любое отклонение, выявленное один раз, не может считаться основанием для постановки диагноза, требуется сделать повторный анализ как минимум еще раз, ведь спровоцировать отклонение могли любые факторы, в том числе стрессы, питание, недостаток сна или физической активности, усиленные нагрузки.
Среди дополнительных анализов могут назначаться гемостазиограмма (при нарушении свертываемости крови), пункция костного мозга, трепанобиопсия, если есть основания подозревать лейкоз, проверка проницаемости капилляров и другие.
К любому отклонению от нормы нужно отнестись очень серьезно, ведь множество болезней крови и органов кроветворения на первых стадиях протекают без симптомов, а упущенное время может стоить жизни.
Симптомы
Постоянная усталость, одышка,
слабость, рассеянность, головные боли и головокружения – эти симптомы ощущает каждый человек не раз за свою жизнь. Именно поэтому часто заболевания крови и не диагностируются на ранних стадиях, ведь первые тревожные сигналы
легко приписать простуде, стрессам, возрастным изменениям.
За помощью к врачам заболевшие обращаются лишь тогда, когда не обращать внимание на эти симптомы уже очень трудно, когда головокружения заканчиваются обмороками, а усталость не дает подняться с постели, когда даже небольшое физическое усилие вызывает сильную одышку, постоянно фиксируется небольшое повышение температуры тела, аппетит пропадает, вкус извращается.
Среди симптомов, характерных для анемий, наиболее четко проявляется клинический признак, связанный с гипоксией, то есть кислородным голоданием. Страдающие анемиями имеют бледную сухую кожу, ногтевые пластинки синеватые, губы тоже. У них резко повышается утомляемость, они жалуются на шум в ушах, головную боль, бессонницу, одышку и учащенное и слабое сердцебиение.
Часто в уголках губ появляются трещинки и микротравмы, которые могут воспаляться, изменяется структура волос и ногтей – им становятся присущи сухость, ломкость, расслоение. Насторожить должно и жжение во рту, на кончике языка. Кроме того, именно из-за анемии могут проявиться ночное недержание мочи и расстройство мочеиспускания, подтекание мочи при кашле, смехе.
Больные страдают и извращением аппетита, испытывая желание есть мел, известь, зубную пасту, уголь. При дефиците железа может появиться отвращение к мясопродуктам, тошнота, отрыжка, диарея или запор.
При гемолитических анемиях кожа желтеет, селезенка заметно увеличивается, цвет мочи меняется, становясь темной или бурым.
Апластические и гипопластические анемии характерны высыпаниями на коже геморрагического характера: точки и крошечные пятнышки кровоизлияний под кожей, иммунодефицитами, проявляющимися в постоянных простудных, воспалительных, инфекционных болезнях.
Лейкозы – злокачественные
изменения состава крови, заметны по воспалениям лимфоузлов, болям в костях, суставах при постукивании, сильной головной боли, обморокам и судорогам, рвоте, не приносящей заметного облегчения. Больной раздражителен, быстро устает, у него усиливается потливость, практически пропадает аппетит. Высокая температура тела и зуд, отеки также могут говорить о лейкозах. Сегодня эта болезнь поддается лечению, если оно начато своевременно.
Миеломы – еще одна из разновидностей злокачественных болезней крови. Эти опухоли сопровождаются болями в костях, невралгиями и невропатиями (боли между ребрами, в пояснице, периферических нервах). Кости поражаются настолько серьезно, что малейшая травма способна стать причиной компрессионного перелома.
Увеличивается содержание в крови кальция, свертываемость крови снижается, инфекции поражают организм постоянно, затем присоединяется синдром недостаточности почек, отеки, не поддающееся коррекции повышения давления. Прогноз неблагоприятный, особенно при поздно начатом лечении.
Геморрагические диатезы вызывают повышенную кровоточивость, к ним относятся и тромбоцитопения, и гемофилии. Симптомы хорошо заметны – постоянные точечные высыпания при кровоизлияниях, причем иногда больной даже не замечает травмы, которая вызвала повреждение сосудов.
Для тех, у кого диагностирована тробоцитопения, характерны носовые кровотечения, кровохаркание, женщины жалуются на длительные и очень обильные менструации. Диагноз «гемофилия» врачи ставят в первые месяцы жизни, эта болезнь проявляет себя почти сразу.
Болезней крови существует очень много. Каждая из них считается крайне опасной, вызывает осложнения, может привести к смерти. Требуется длительное лечение, постоянное наблюдение медиков, коррекция и верно подобранные дозы препаратов и схемы лечения. Поэтому любые тревожные симптомы должны заставить человека немедленно обратиться к врачам, сдать все необходимые анализы, чтобы избежать серьезных последствий и осложнений.
