Előadásterv 1. Az akut vakbélgyulladás definíciója. 2. Anatómiai és élettani jellemzők. 3. A vakbélgyulladás osztályozása. 4. Vakbélgyulladás klinikai tünetei. 5. Az akut vakbélgyulladás atipikus formái. 6. Differenciáldiagnózis. 6. Kezelési taktika és kezelési módszer megválasztása. 7. Az akut vakbélgyulladás szövődményei, klinikai kép, diagnózis, kezelés. 8. Krónikus vakbélgyulladás, klinikai kép, diagnózis, kezelés. 9. Videó.
Az akut vakbélgyulladás a vakbél nem specifikus (gyakran flegmonos-gennyes) gyulladásos folyamata, amely számos tényező (főleg kombinációja) eredményeként alakul ki: primer nem specifikus fertőzés, általános és helyi reaktivitás megváltozása, vérszegénység. a neurohumorális apparátus helyi vagy általános eredetű diszfunkciója okozta ellátás. A kifejezést R. Fitz javasolta 1886-ban. Az akut vakbélgyulladás a hasi szervek egyik leggyakoribb akut sebészeti betegsége. Az incidencia a nőknél dominál, elsősorban az életkortól függ, és ez (V. G. Zaitsev, 1989): 1 év alatti gyermekeknél - 3,48 eset 10 ezer lakosra, 1 és 14 év közötti gyermekeknél - 11,4, 15 és 59 év közötti gyermekeknél - 114,9, 60 és 69 év között - 29,7, 70 évesek és idősebbek - 15,8. Így ha a feltételesen átlagos várható élettartam 60 év, akkor minden embernek élete végéig eltávolítják a vakbélét.
Az elmúlt 10 évben Ukrajnában az akut vakbélgyulladás miatti posztoperatív mortalitás 0,16-0,24% között mozgott. Az abszolút számok különösen szembeötlőek: a 220 ezer műtéten átesett ember 0,2%-a 440 fő!, vagyis valamivel több, mint a Ternopil Orvostudományi Egyetem egy kurzusának hallgatóinak száma. Ukrajna 10 régiójában 2005-ben az akut vakbélgyulladás okozta halálozást a következő tényezők határozták meg: - a betegség súlyossága 19,7% - késői kórházi kezelés 46,1% - technikai hibák a műtét során 5,2% - taktikai hibák 6,8% - posztoperatív rendellenességek kezelése 7,7% - egyidejűleg betegségek 9,3% - késői műtét 5,2%
Cortico-visceralis, visceralis-visceralis, auto-visceralis (magának a folyamatnak), neuroregulációs zavarok Ér- és izomgörcsök, trombózis, az artéria appendicularis ágainak emboliája Akut vakbélgyulladás Nem specifikus fertőzés aktiválódása (Escherichia coli, enterococcus) Általános károsodás és helyi reaktivitás Ischaemia és trofikus rendellenességek zónái vagy maga a vakbél Az akut vakbélgyulladás patogenezise
Klinikai osztályozás (V.I. Kolesov, 1959). ÉN. Akut egyszerű (felületes) vakbélgyulladás: a) általános klinikai tünetek nélkül, kifejezett, gyorsan elmúló lokális megnyilvánulásokkal; b) kisebb általános klinikai tünetekkel és a betegség kifejezett, lokális megnyilvánulásaival. II. Destrukciós vakbélgyulladás (flegmonos, gangrénás, perforált): a) közepesen súlyos betegség klinikai képével és helyi hashártyagyulladás jeleivel; b) súlyos klinikai képpel és helyi hashártyagyulladás jeleivel. III. Szövődményes vakbélgyulladás: a) vakbél infiltrátummal; b) appendicularis tályoggal; c) diffúz peritonitisben; d) egyéb szövődményekkel (pylephlebitis, szepszis).
ÉN. Akut egyszerű vakbélgyulladás. II. Akut destruktív vakbélgyulladás: 1. Lokális korlátlan hashártyagyulladással. 2. Komplikált: a) különböző lokalizációjú vakbél infiltrátum; b) különböző lokalizációjú vakbéltályog; c) diffúz gennyes hashártyagyulladás; d) pylephlebitis; e) májtályogok; e) szepszis. Klinikai besorolás
Az akut vakbélgyulladás patanatómiai osztályozása (A.I. Abrikosov, 1957). ÉN. Katarrális (felületes) vakbélgyulladás, elsődleges affektus. II. Flegmonózus vakbélgyulladás: 1. Egyszerű phlegmonus vakbélgyulladás. 2. Flegmonózus-fekélyes vakbélgyulladás. 3. Apostematous vakbélgyulladás: a) perforáció nélkül; b) perforációval. III. Gangrenosus vakbélgyulladás (primer, szekunder): a) perforáció nélkül; b) perforációval.
Általános 1. Mozgáskorlátozás a jobb csípőízületben járáskor, a csípőtáj megtámasztása jobb kézzel az ágyban, túlnyomórészt a jobb oldalon fekszik, a jobb alsó végtag csípőízületnél enyhén behajlítva: 2. A nyelv gyakran; száraz és bevont 3. A testhőmérséklet mérsékelten emelkedett (38°C-ig), állandó; rektális hőmérséklet - a testhőmérséklethez képest több mint egy fokkal emelkedik (Lenander-tünet); 4. Pulzus - megfelelő a testhőmérséklet emelkedéséhez - tachycardia. Objektív jelek
Lokális - 1. Az elülső hasfal légzőmozgásának korlátozása a jobb csípőrégióban és a has jobb felében 2. Bőrhipersztézia a jobb csípőtájban 3. Az elülső hasfal izomzatának feszülése a jobb oldalon iliaca régió és a has jobb fele felületes tapintás során, gyakran fokozott érzékenységgel és mérsékelt fájdalommal kombinálva 4. Súlyos helyi fájdalom mély tapintásra a jobb csípőtájban, esetenként a paraumbilicalis és epigasztrikus régióba is kisugárzik 5. A perisztaltikus hangok gyengülése a has auskultációja során 6. Pozitív appendicularis tünetek
Vakbél infiltrátum Szubjektív jelek 1. heveny vakbélgyulladás rohama néhány nappal ezelőtt az általános állapot javulásával 2. mérsékelt, enyhe állandó fájdalom a jobb csípőtájban, amely mozgással és köhögéssel némileg felerősödhet. Objektív jelek 1. subfebrilis testhőmérséklet (legfeljebb 38,0 -38,5 0 C) a testhőmérsékletnek megfelelő tachycardia a jobb csípőrégióban (vagy egy másikban, a vakbél lokalizációjától és helyzetétől függően egy adott betegnél, a hasfal izmainak eltérő mértékű kifejezett feszültségének hátterében és a hashártya irritációjának gyulladásos jelei tapintással szabálytalan alakúak, többé-kevésbé világos kontúrok, nem teljesen sima felületű, sűrű, enyhén vagy mozdulatlan, fájdalmas, 3-4 cm nagyságú; ugyanaz a tumorszerű képződés meghatározható hüvelyi vagy rektális vizsgálattal, a leukocita képlet enyhe eltolódásával és a SHOE növekedésével;
Vakbél tályog Jelek 1 a helyi fájdalom erősödése és terjedése (szubjektív és objektív) 2 általános állapot romlása (láz, rossz közérzet, mérgezés) 3 hektikus testhőmérséklet óránként mérve, néha láz 4 peritoneális irritáció jeleinek megjelenése vagy fokozódása az infiltrátum zónában 5 fluktuáció lehetséges tünete az elülső hasfalon keresztüli infiltrátum tapintásakor vagy hüvelyi (rektális) vizsgálat során 6 kifejezett leukocitózis növekedés és a leukocita képlet balra tolódása 7 hasi tályog jele ultrahangos vizsgálat során
Pylephlebitis 1. jelek súlyos általános állapot, sápadt arc, sclera sup- vagy icterus, súlyos általános gyengeség 2 állandó mérsékelt fájdalom főként a has jobb felében, jobb hypochondrium 3 testhőmérséklet 39-40 °C, időszakos, erős lázzal, erős izzadás 4 pulzus gyakori, gyenge 5 has mérsékelten duzzadt, puha, enyhén fájdalmas, peritoneális irritáció tünetei negatívak 6 megnagyobbodott, tapintásra fájdalmas máj, pozitív Ortner-tünet, néha megnagyobbodott lép 7 magas neutrofil leukocitózis (15-30 x 10 9) kifejezett balra tolódás, progresszív vérszegénység, hyperbilirubinémia 8 reaktív váladék gyakran jelenik meg a jobb pleurális üregben, amit röntgennel vagy ultrahanggal igazolnak; májtályog jeleinek jelenléte ultrahangon
Laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek. Az „akut vakbélgyulladás” diagnózisának igazolására a klinikai gyakorlatban leggyakrabban a következőket alkalmazzák: - általános vérvizsgálat - a legjellemzőbb változás a neutrofil leukocitózis, a leukocita képlet többé-kevésbé kifejezett balra tolódásával. (a neutrofil leukociták fiatal formáinak megjelenése); - általános vizeletvizsgálat - normál, egyszerű és nem specifikus mérgezési jelekkel destruktív akut vakbélgyulladás esetén. Ezenkívül bizonyos esetekben az akut vakbélgyulladás igazolására használhatja a hasi szervek felmérési röntgenfelvételét, a kontakt bőr hőmérsékletének mérését vagy az elülső hasfal termogramját, a hasi szervek ultrahangos vizsgálatát, a laparocentézist és a laparoszkópiát.
Differenciáldiagnózis Jobb oldali bazális pleuropneumonia Szívinfarktus Bordaközi neuralgia Akut gastritis Gyomorflegmon Peptikus fekély súlyosbodása Akut epehólyaggyulladás Akut pancreatitis Akut bélelzáródás Akut mesenterialis thrombosis Akut geniális szervi megbetegedések Akut geniális divertikulis plexia, károsodott méhen kívüli terhesség, petefészek ciszta torziója, akut adnexitis, endometritis, pelvioperitonitis) Húgyúti betegségek (vesekólika, pyelonephritis)
Terápiás taktika és a kezelési módszer megválasztása A konzervatív kezelés csak a műtét előtt vagy alatt diagnosztizált appendicealis infiltráció esetén javasolt, és magában foglalja: korlátozott motoros üzemmódot; teljes, magas kalóriatartalmú étrend, a rostban gazdag élelmiszerek kizárásával az étrendből; hideg a jobb csípőrégióban a peritoneális irritáció meglévő helyi jeleivel (0,5-1,5 nap), az utóbbi megszüntetésekor - hő (fűtőpárna, UHF); komplex, általánosan elfogadott elvek szerint, antibakteriális terápia (lehetőleg parenterális), a vastagbélflórára irányul; perirenális novokain blokádok antibiotikumokkal minden második napon (kúránként 3-5); méregtelenítő infúziós terápia (ozmoterápia, diurézis stimulálása az első napokban); a szervezet védekezőképességének stimulálása. Ha az ilyen kezelés eredménye pozitív, a vakbél infiltrátum fokozatosan megszűnik (ez alatt az időszak alatt átlagosan 1-2 hét után a konzervatív kezelés mennyisége megfelelően csökken); A klinikai tünetek megszűnése után a beteget 2-4 hónapon belül tervezett vakbélműtét elvégzésének javaslatával hazaengedik a kórházból.
Krónikus vakbélgyulladás Osztályozás 1. Elsődleges - kóros elváltozások a vakbélben fokozatosan alakulnak ki, akut roham jelei nélkül. 2. Másodlagos: 1). reziduális (maradék) - kóros elváltozások jelennek meg az akut vakbélgyulladás, a vakbél infiltrátum, a vakbél tályog rohama után; 2). visszatérő - ezzel együtt ismétlődő akut rohamok lépnek fel. Klinikai tünetek Szubjektív tünetek: - elmúlt akut vakbélgyulladás (nem műtött), appendicularis infiltrátum (tályog); - kezdetben változatos jellegű fájdalom a jobb csípőtájban, étkezéssel, a beteg fizikai aktivitásával kapcsolatos, közepes intenzitású; - inkonzisztens, mérsékelt (vagy kisebb) jelek a béltartalom áthaladásának és a bélmotilitás zavarának jelei; - a gyulladásos folyamat jeleinek hiánya. Objektív jelek: - fájdalom mély tapintással a jobb csípő régióban (azon területen, ahol a függelék található); - a gyulladás helyi jeleinek és a peritoneális irritáció jeleinek hiánya; - lehetséges (nincs patognómikus) pozitív appendicularis tünetek
Definíció és prevalencia Az akut vakbélgyulladás a vakbél vakbélgyulladása, az egyik leggyakoribb sebészeti betegség. Az akut vakbélgyulladás előfordulása 4-5 fő 1000 lakosra vetítve. Az akut vakbélgyulladás leggyakrabban 20 és 40 év között fordul elő, a nők kétszer gyakrabban fordulnak elő, mint a férfiak. A mortalitás 0,1-0,3%, a posztoperatív szövődmények - 5-9%.
Anatómia A vermiform függelék a vakbél közvetlen folytatása. Három hosszanti szalag (árnyék) találkozásánál található. Hossza igen tág határok között változik. Átlagosan 7-10 cm, de 0,5-30 cm vagy több is lehet. A legtöbb esetben a függelékben van egy mesenterium - a hashártya megkettőzése. Perivaszkulárisan a függelék artériája mentén az idegek - a felső mesenterialis plexus származékai - behatolnak abba.
Élettan A legtöbb kutató a gyomor-bél traktus egyfajta mandulájának tekinti, mivel nagy mennyiségű limfoid szövetet tartalmaz a nyálkahártyában. A limfoid szövet a legfejlettebb gyermekkorban, különösen 12-16 éves korban. 30 éves kortól kezdődően a tüszők száma jelentősen csökken, 60 éves korig pedig teljesen eltűnnek.
Helymeghatározási lehetőségek Leggyakrabban a függelék a peritoneumban található, és csúcsa lefelé irányul. Mindazonáltal különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a helyére mind a vakbélhez képest, mind pedig magának a bélnek a helyétől függően.
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS * Az akut vakbélgyulladás okait a mai napig nem vizsgálták teljes körűen. Számos elméletet javasoltak a függelékben lévő gyulladás kialakulásának mechanizmusának magyarázatára. Főbb elméletek: Fertőző; Neurovaszkuláris; Közreműködő tényezők: Elzáródás (kövek, férgek stb.) Emésztőrendszeri betegségek
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENÉZIS Neurovaszkuláris elmélet: A neurovaszkuláris elmélet hívei úgy vélik, hogy először a regionális véráramlás reflexzavara lesz a vakbélben (vazospasmus, ischaemia), majd a tápláló erek trombózisa, ami trofikus rendellenességekhez vezet a falban. függelék, egészen a nekrózisig. Egyes kutatók jelentőséget tulajdonítanak az allergiás faktornak. Ezt az elméletet támasztja alá jelentős mennyiségű nyálka és Charcot-Leyden kristályok a vakbél lumenében.
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS Modern elképzelések: A folyamat az ileocecalis szög (bauginospasmus), a vakbél és a vermiform appendix funkcionális zavaraival kezdődik. Az emésztési zavarok görcsös jelenségek fellépéséhez vezetnek (fokozott rothadási folyamatok a belekben, atónia stb.), aminek következtében a vastagbél és a vakbél rosszul ürül. A vakbélben lévő idegen testek, székletkövek és férgek görcsöket válthatnak ki. A vakbél simaizmainak görcse regionális érgörcsökhöz és a nyálkahártya trofizmusának lokális megzavarásához (elsődleges Aschoff-affektus) is vezet.
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS Modern elképzelések: A károsodott evakuálás, a béltartalom pangása hozzájárul a bélmikroflóra virulenciájának növekedéséhez, amely primer affektus jelenlétében könnyen áthatol a vakbél falán, és jellegzetes gyulladásos folyamatot idéz elő benne. A leukocita telítettség kezdetben csak a nyálkahártyában és a nyálkahártya alatti rétegben, majd a vakbél minden rétegében jelentkezik. Az infiltrációt a limfoid szövetek átstrukturálódása (hiperplázia) is kíséri. Az ischaemia és nekrózis zónáinak megjelenése hozzájárul a magas proteolitikus aktivitású kóros enzimek (citokináz, kallikrein stb.) képződéséhez, ami a vakbél falának további pusztulásához, annak perforációjáig és gennyes hashártyagyulladás kialakulásáig vezet. .
Osztályozás (V.I. Kolesov, 1972) * Az akut vakbélgyulladás alábbi formáit különböztetjük meg: 1) enyhe (vakbélgyulladás); 2) egyszerű (felületes); 3) destruktív: a) flegmonikus, b) gangrénás, c) perforatív; 4) szövődményes: a) appendicealis infiltrátum (jól körülhatárolható, progresszív), b) appendicealis tályog, c) gennyes hashártyagyulladás, d) az akut vakbélgyulladás egyéb szövődményei (szepszis, pylephlebitis stb.).
KLINIKA Az akut vakbélgyulladást egy bizonyos tünetegyüttes jellemzi, amely számos okból függ: a betegség pillanatától eltelt idő, a vakbél elhelyezkedése, a patomorfológiai változások természete magában a vakbélben és a hasüregben. , a beteg életkora, a kísérő patológia jelenléte és a szervezet fiziológiás állapota.
KLINIKA * A betegség hirtelen kezdődik, a teljes jólét közepette, prodromális időszak nélkül. A legkövetkezetesebb tünet a hasi fájdalom, amely általában tartós. A fájdalom lokalizációja a betegség kezdetén változó. Leggyakrabban azonnal a jobb csípőtájban jelenik meg, de előfordulhat az epigastriumban (Kocher-jel) vagy a periumbilicalis régióban (Kümmel-jel), és csak néhány óra múlva költözik a jobb csípőrégióba. Egyes esetekben az akut vakbélgyulladás klinikai képe nagyon gyorsan fejlődik, és a fájdalom nem lokalizált, hanem azonnal megjelenik az egész hasban.
KLINIKA Egy másik fontos tünet a hányás. A betegek körülbelül 40% -ánál figyelhető meg, és a betegség kezdeti szakaszában reflex jellegű. A hányás gyakran egyszeri. Az émelygés általában fájdalom után jelentkezik, és hullámszerű. Néha előfordul székletvisszatartás és étvágytalanság, de előfordulhat egyszeri hasmenés is, amely a gyulladásos folyamat retrocecalis vagy kismedencei elhelyezkedésével gyakoribbá válik, és a betegség atipikus formáinak patognomonikus tüneteként szolgálhat. A húgyúti rendellenességek ritkák, és összefüggésbe hozhatók a folyamat szokatlan helyével (vese, húgycső, hólyag szomszédságában). A hőmérsékleti reakció a betegség formájától és a szövődmények jelenlététől függ (alacsony fokú, lázas, ritkán hektikus)
KLINIKA * Főbb tünetek: Razdolsky-tünet - felületes tapintással a jobb csípőrégióban hyperesthesiás terület azonosítható Rovsing-tünet - a vizsgáló orvos bal kezével a hasfalat nyomja a bal csípőtájban a a leszálló vastagbél elhelyezkedése; A jobb kéz a bal kéz eltávolítása nélkül röviden megnyomja az elülső hasfalat a vastagbél fedő részén. Pozitív tünet esetén a beteg fájdalmat érez a jobb csípőrégióban.
KLINIKA * Főbb tünetek: Voskresensky tünet - az orvos a betegtől jobbra állva bal kezével felhúzza az ingét, jobb kezével az epigasztrikus régiótól a jobb csípőrégió felé csúsztatja rajta ujjbegyeit. A csúszda végén a páciens éles fájdalmat érez (a tünet pozitívnak minősül). Sitkovsky-tünet - A beteget a bal oldalára helyezik. A fájdalom felerősödése vagy előfordulása a jobb csípőrégióban jellemző az akut vakbélgyulladásra.
KLINIKA * Főbb tünetek: Barthomier-Mikhelson tünet - fokozott fájdalom a jobb csípőrégió tapintásakor, ha a beteg a bal oldalon helyezkedik el. Krymov tünete a fájdalom, amikor a peritoneumot ujjbeggyel vizsgálják a jobb inguinális gyűrű külső nyílásán keresztül.
KLINIKA * Főbb tünetek: Dumbadze-tünet - fájdalom megjelenése, amikor a hashártyát a köldökön keresztül ujjbeggyel vizsgálják. A Yaure-Rozanov tünetet a vakbélgyulladás diagnosztizálására használják a vakbél retrocecalis elhelyezkedésével: amikor ujjal megnyomja a Petit ágyéki háromszögének területén, fájdalom jelentkezik.
KLINIKA * Főbb tünetek: A rektális (férfiaknál) vagy a hüvelyi (nőknél) vizsgálat fontos az akut vakbélgyulladás felismerésében. Ezeket minden betegen el kell végezni, és a kismedencei hashártya érzékenységének (Douglas-kiáltás) és más kismedencei szervek állapotának meghatározására irányulnak, különösen nőknél. A Shchetkin-Blumberg tünetet az okozza, hogy az ujjait lassan nyomja a hasfalra, és gyorsan visszahúzza a kezét. A kéz eltávolításának pillanatában akut, lokalizált fájdalom jelentkezik a gyulladt hashártya irritációja miatt.
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának sajátosságai gyermekeknél * Az akut vakbélgyulladás gyermekeknél bármely életkorban előfordul, és lefolyási jellemzői a peritoneum fertőzésekkel szembeni csökkent ellenálló képességének, a csípőcsont kis méretének, valamint a megnövekedett reaktivitásnak köszönhetőek. gyermek teste. Ebben a tekintetben a gyermekek akut vakbélgyulladása súlyos, a betegség gyorsabban fejlődik, mint a felnőtteknél, nagy százalékban romboló és perforált formákkal.
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői gyermekeknél * a betegség gyors fellépése; magas hőmérséklet 38-40° C; görcsös hasi fájdalom; ismételt hányás, hasmenés; A pulzusszám gyakran nem felel meg a hőmérsékletnek; a destruktív változások gyors fejlődése a függelékben; súlyos mérgezési tünetek; a diffúz peritonitis gyakori kialakulása.
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői idős és szenilis emberekben * a betegség lefolyása a szervezet reakcióképtelensége és a kísérő betegségek miatt; a hőmérséklet gyakran normális, 38 ° C-ra és magasabbra emelkedik kis számú betegnél a hasi fájdalom enyhén kifejezett; a védő izomfeszültség hiányzik vagy gyengén kifejeződik; a vakbél destruktív változásainak gyors kialakulása (érszklerózis miatt), a vér leukociták számának enyhe növekedése, a leukocita képlet mérsékelt balra tolódása még destruktív formák esetén is.
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői terhes nőknél * A terhesség második felében a fájdalom és az érzékenység lokalizációja megváltozik (a vakbél és a vakbél elmozdulása a megnagyobbodott méh által). A betegség gyakran hirtelen kezdődik akut, tartós hasi fájdalom, hányinger és hányás megjelenésével. A vakbél elhelyezkedésének változása miatt a hasi fájdalom nemcsak a jobb csípőtájban, hanem a has jobb oldalsó szárnyában, a jobb hypochondriumban, sőt az epigasztrikus régióban is kimutatható. Az izomfeszülés nem mindig észlelhető, különösen a terhesség utolsó harmadában, az elülső hasfal erős túlnyúlása miatt. A fájdalmas technikák közül a Shchetkin-Blumberg, Voskresensky és Rozdolsky tünetek a legnagyobb diagnosztikai értékűek. A leukocitózis akut vakbélgyulladásban terhes nőknél a legtöbb esetben 810912109 / l, gyakran balra tolódással.
DIAGNOSZTIKA * A páciens panaszainak és kórtörténetének gondos összegyűjtése és részletezése. Az akut vakbélgyulladásra jellemző tünetek azonosítása (tapintás, hasi ütés). Rektális és hüvelyi vizsgálatok. Laboratóriumi kutatás. Az akut patológiát szimuláló betegségek kizárása a hasüregben
Laboratóriumi vizsgálatok * Az akut vakbélgyulladás diagnózisának felállításához szükséges minimális laboratóriumi vizsgálatok a következők: általános vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, neutrofil-leukocita arány (n/l), Kalf-Kalifa leukocita intoxikációs index meghatározása.
Laboratóriumi vizsgálatok A leukocitózis az akut vakbélgyulladás minden formájára jellemző, és nincs patognomonikus jelentősége, mivel más gyulladásos betegségekben is megfigyelhető. Csak a betegség klinikai megnyilvánulásaival együtt kell figyelembe venni és értelmezni. A leukocita képlet értékelése jelentősebb diagnosztikai értékkel bír (a neutrofil eltolódás jelenléte - a juvenilis formák megjelenése, az n/l arány 4-nél nagyobb növekedése destruktív folyamatot jelez). A destruktív folyamat kialakulásával a leukociták száma (néha nagyon jelentős) csökkenhet a normához képest, a sávos neutrofilek és más fiatal formák túlsúlya Ez a hematopoietikus rendszer kifejezett megterhelését jelzi. Ezt a jelenséget „fogyasztási leukocitózisnak” nevezik.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNÓZIS Az akut vakbélgyulladást meg kell különböztetni a hasüreg és a retroperitoneális tér akut betegségeitől. Erről árulkodik a vakbél peritoneális üregbeli elhelyezkedésének jelentős változékonysága, gyakran a betegség tipikus klinikai képének hiánya.
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS * Akut hasnyálmirigy-gyulladás Akut epehólyag-gyulladás Perforált gyomor- vagy nyombélfekély Akut bélelzáródás Zavart méhen kívüli terhesség Csavart ciszta vagy petefészekrepedés Akut adnexitis Crohn-betegség Meckel-divertikulitisz perforációja. Jobb oldali vesekólika Élelmiszer-toxikus fertőzés Akut mesenterialis lymphadenitis Akut pleuropneumonia Miokardiális infarktus (hasi forma)
MŰTÉTI KEZELÉS Minden olyan beteget, akinek a diagnózisa akut vakbélgyulladás, a betegség kezdetétől eltelt időtől függetlenül sebészeti kezelésnek kell alávetni. A korai műtét elvének megingathatatlannak kell lennie. A műtét jelentős késése még a betegség viszonylag enyhe lefolyása esetén is súlyos, akár halálos szövődmények kockázatát is magában hordozza.
MŰTÉTI KEZELÉS A sebészeti kezelés nem javallt két betegcsoport esetén: jól körülhatárolható, kialakult, tályogosodásra nem hajlamos appendicealis infiltrátum esetén; enyhe vakbélgyulladással, amelyet „appendicularis kólikának” neveznek. Ebben az esetben, ha a testhőmérséklet normális és a leukociták szintje normális a vérben, a beteg 4-6 órás megfigyelése szükséges a szükséges kutatási módszerekkel (laboratóriumi, röntgen, műszeres stb.).
AZ AKUT APPENDICITIS SZÖVŐDÉSEI Appendicularis infiltrátum: 4-6 hét elteltével az infiltrátum involúciójával. és tályogképződéssel Elterjedt gennyes hashártyagyulladás Intraabdominalis tályogok (medencei, interintestinalis, subfréniás) Pylephlebitis (a portális véna és mellékfolyói szeptikus thrombophlebitis) Májtályogok Szepszis
Appendicularis infiltrátum A vakbél infiltrátum általában a betegség kezdetétől számított 3-5 napon belül alakul ki. Ez egy gyulladásban megváltozott bélhurokból, omentumból álló konglomerátum, amely a gyulladt vakbelet és a körülötte felgyülemlett váladékot határolja a szabad hasüregből. Az infiltráció klinikai tünete, ha tapintással fájdalmas gyulladásos daganatot észlelnek a jobb csípőrégióban. Ekkorra a beteg általános állapota javul, a testhőmérséklet csökken, a fájdalom csökken. A beteg tompa fájdalmat észlel a jobb csípőszakaszban, amely járás közben fokozódik. A peritoneális irritációnak nincsenek jelei. Az appendicularis infiltrátum feloldódhat vagy tályog.
Vakbél infiltrátum Az első esetben a hőmérséklet normalizálódik, az infiltrátum mérete csökken, a fájdalom a jobb csípőtájban megszűnik, a vérkép normalizálódik a konzervatív kezelést követően, beleértve az ágynyugalmat, az antibiotikum-terápiát és a fizioterápiás eljárásokat. Minden olyan betegnél, akinél a konzervatív kezelés hatásos volt, 1,5-2 hónap elteltével vakbélműtétet kell végezni. a kórházból való kibocsátás után.
A appendicularis infiltrátum tályogos kialakulása A második lehetőségnél az appendicularis infiltrátum tályogos kialakulása következik be. A vakbéltályogot endotracheális érzéstelenítéssel, izomrelaxánsok segítségével nyitják meg a szokásos Volkovich-Dyakonov műtéti metszéssel vagy extraperitoneálisan a csípőtaréjhoz közelebb, hogy megakadályozzák a genny bejutását a szabad hasüregbe. A genny eltávolítása után gondosan megvizsgálják az ileocecalis területet, és ha gangrénás folyamatot észlelnek, eltávolítják. A tályog üreget kiürítik. Így tályogos vakbél infiltrátum esetén a tályog felnyitása javasolt, de kialakult sűrű infiltrátum esetén a tamponád kivételével minden manipuláció ellenjavallt.
Generalizált gennyes hashártyagyulladás Ha a hasüreg megnyitásakor diffúz gennyes hashártyagyulladást fedeznek fel, a jobb csípőrégióban helyi hozzáférésen keresztül történő műtétet leállítják és median laparotomiát végeznek. Ezt követően a sebészeti beavatkozás taktikája nem különbözik a széles körben elterjedt hashártyagyulladás kezelésének elveitől.
POSZTERATÍV SZÖVŐDÉSEK Műtéti sebből származó szövődmények (infiltráció, gennyedés, ligatúra sipolyok). A hasi szervek szövődményei: gennyes-szeptikus (széles körben elterjedt hashártyagyulladás, intraabdominalis tályogok), valamint intraabdominalis vérzés, akut bélelzáródás, bélsipolyok. Más szervek és rendszerek szövődményei.
A hasi szervek szövődményei A szövődmények ebbe a csoportjába tartozik a posztoperatív hashártyagyulladás, a perikulturális infiltrátumok kialakulása, tályogok (interloop, medencei és subfréniás tályogok), a hasüregbe történő vérzés, akut bélelzáródás, bélsipolyok.
A hasi szervek szövődményei A posztoperatív peritonitis viszonylag ritka, de veszélyes szövődmény. A hashártyagyulladás oka a csonkjának varratainak meghibásodása, valamint a vakbél nekrotikus területeinek perforációja vagy hematómák felszaporodása. A kezelés relaparotomia és a hashártyagyulladás kezelése a szövődményre vonatkozó összes szabály szerint.
A hasi szervek szövődményei A hasüreg infiltrátumai és tályogjai. A sebészeti beavatkozás során elkövetett hibákkal járhat együtt, a vakbél falának szúrásain keresztül erszényes varrat alkalmazásakor. A jobb csípőrégió infiltrációi más, gyakran a sebésztől független okok következtében is előfordulhatnak, de nagy valószínűséggel a patológia sajátosságai miatt (perifokális gyulladás, a vakbél gyulladt savós membránjának területeinek elhagyása a vakbélműtét során, elválasztás csúcsának durva izolálása során, széklet prolapsusa a hasüregi kövekbe stb.) Az ilyen betegeknél relaparotómiát és a tályog megnyitását és elvezetését végzik.
A hasi szervek szövődményei Az intraabdominális vérzés általában akkor fordul elő, ha a ligatúra kicsúszik a vakbél bélfodorból, vagy az erek nem teljes lekötése a műtét során. Ritka az akut bélelzáródás akut vakbélgyulladás miatti műtét után. A műtét után kialakuló akut bélelzáródás oka a tapadási folyamat vagy gyulladásos infiltrátum kialakulása.
A hasi szervek szövődményei A bélfisztulák akut vakbélgyulladás műtéte után jelentkeznek, leggyakrabban a vakbél és a vékonybél gyulladásos pusztulása miatt, amely a destruktív folyamatnak a vakbélből a szomszédos bélfalba való átmenete során alakult ki, vagy gyulladásos és gennyes szövődmények. , különösen hashártyagyulladás, tályogok, flegmon. Gyakran előfordul, hogy a bélfisztulák a varratok széthúzódásából eredő eventráció hátterében alakulnak ki. Az erszényes varrat alkalmazásakor megengedett vakbélműtét során előforduló technikai hibák is szerepet játszanak.
Más szervekből és rendszerekből származó szövődmények Ezek elsősorban a posztoperatív tüdőgyulladás és trombózis, amelyek esetén megfelelő konzervatív kezelés javasolt. Szív- és érrendszeri szövődmények fordulhatnak elő idős és szenilis betegeknél, ha kísérő betegségekben szenvednek
A munka felhasználható leckékhez és beszámolókhoz az "Általános témák" témakörben
Számos általános témájú előadás és beszámoló segít érdekes anyagok megtalálásában, új ismeretek megszerzésében és különféle kérdések megválaszolásában
Elkészítette: csoportos tanulóML-502
Akhunov Sh.Sh.
Az OA atipikus formái
Retrocecalis vakbélgyulladásKismedencei akut vakbélgyulladás
Subhepatikus vakbélgyulladás
Balkezes
Akut vakbélgyulladás gyermekeknél
Akut vakbélgyulladás időseknél
kor
Akut vakbélgyulladás terhes nőknél
Függelék helyének beállításai
Retrocecal hely
A vakbél vakbél mögötti elhelyezkedésének gyakorisága 17%A folyamat általában deformálódott, hajlatos és 20%-ban található.
teljesen retroperitoneális, és ebben az esetben nincs mesenterium
Más formákhoz hasonlóan fájdalommal kezdődik az epigasztrikus régióban ill
az egész hasban, a fájdalom végén az ágyéki régióban (és/vagy területen
jobb oldalsó csatorna)
Az izomfeszülés a jobb csípőrégióban enyhe
(mivel szomszédos a tápegység hátsó falával), és feszültséget észlel
izmok a jobb ágyéki régióban és a Petit háromszögben -
Shchetkin-Blumberg és Obraztsov pozitív tünetei
A gyulladásos folyamat gyorsan átterjed a retroperitoneumba
rost, destruktív változások következnek be; Megjelenik
a jobb comb flexiós kontraktúrája, dysuria, a vizeletben
vörösvértestek (a gyulladásos folyamatban való részvétel (IP))
húgyvezeték)
Mérgezés, magas testhőmérséklet, leukocitózis
Kis háromszög
Shchetkin-Blumberg tünet - a hasi fájdalom éles növekedése, amikor a tapintó kezet gyorsan eltávolítják az elülső hasfalról
megnyomva.Obraztsov tünete
Kismedencei akut vakbélgyulladás
Gyakoriság férfiaknál 16%, nőknél 30%Jellemző a megjelenés, néhány óra múlva fájdalom jelentkezik
a szemérem felett vagy az inguinalis redő felett lokalizálódik
jobb oldalon
Gyakori pépes széklet nyálkával és dysuriával (in
PC-ket és MP-ket érintő kommunikáció)
Az izomfeszültség enyhe, egyéb tünetek
tipikus nem jellemző
Fájdalmas területek és folyadékgyülem jelenléte a Douglasban
tér és a hasüreg során hüvelyi és
rektális vizsgálatok
A VP gyors lehatárolása miatt a hőmérséklet ill
a leukocita reakció kevésbé kifejezett
Rektális vizsgálat kismedencei vakbélgyulladásra
Subhepatikus vakbélgyulladás
Magasban megfigyelta folyamat (szubhepatikus) helye
Fájdalom a jobb hypochondriumban, és
feszültség jelenik meg ezen a területen
akut kolecisztitisz izomklinikája
AC-vel is, egy kibővített
epehólyag
Bal oldali akut vakbélgyulladás
Ritkán fordul elő - fordítvabelső szervek elhelyezkedése ill
ha a vakbél túl mozgékony,
amelynek mesenteriuma van
A vakbélgyulladás összes tipikus tünete
a bal csípőben figyelhető meg
vidék
Akut vakbélgyulladás gyermekeknél
Anatómiai és élettani jellemzőkAkut kezdet, éles vagy görcsös
fájdalom
Ismételt hányás és hasmenés
Mérgezés jelei, magas hőmérséklet
test (40*C-ig)
„Fájdalmas” tünetek és helyi tünetek
hashártyagyulladás
S-felhúzzuk a lábunkat és „letoljuk”
kezek"
Akut vakbélgyulladás időseknél
Törölt tanfolyam, gyenge klinikaA destruktív formák túlsúlya
(elsődleges gangrénus vakbélgyulladás -
hurutos és flegmonózis hiánya
gyulladás stádiumai érelmeszesedésben ill
az appendicularis artéria trombózisa)
A fájdalom tünetei későn jelentkeznek
és a hashártyagyulladás jelei.
Akut vakbélgyulladás terhes nőknél
A klinika az első félévben sem másSajátosságok a klinikán terhesség alatt több mint
20 hét
Pozitív Kocher-Volkovich tünetek,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky és ShchetkinBlumberg
Gyenge helyi tünetek
Hiány vagy gyenge helyi izom
feszültség
A peritonitis tüneteinek késői felismerése
A fájdalom helyének és területének változása különböző időpontokban
terhesség (a vakbél elmozdulása és
függelék megnagyobbodott méh által)
Minden akut vakbélgyulladásban szenvedő terhes nő alá van vetve
sebészi kezelés
Hozzáférés várandósságból
Kocher-Wolkovich jel
Barthomier-Michelson jele
Voskresensky tünete
Egyéb tünetek az OA diagnosztizálása során
Egyéb tünetek az OA diagnosztizálása során
DIAGNOSZTIKA
Anamnézis és vizsgálat: általános klinikai:hőmérő, pulzusszám (pulzus), vérnyomás,
testhőmérséklet, EKG (minden 40 év feletti beteg és
akkor is, ha klinikailag indokolt),
Laboratóriumi diagnosztika
Alvarado skála
Speciális vizsgálatok: digitális vizsgálat
végbél, hüvelyi vizsgálat (vizsgálat
nőgyógyász) nők, hasi ultrahang, CT és
A hasüreg MRI-je, a tüdő radiográfiája,
kiválasztó urográfia, FGDS és diagnosztika
laparoszkópia - klinikai indikációk szerint.
Alvarado skála
JELEKFájdalom a jobb csípőfájdalomban
+2
Hőmérséklet-emelkedés >37,3°C
+1
Shchetkin tünete
+1
TÜNETEK
A fájdalom vándorlása a jobb csípőrégióba (Kocher-jel)
+1
Étvágytalanság
+1
Hányinger, hányás
+1
LABORATÓRIUMI ADATOK
Leukocitózis > 10x109/l2
+2
A leukocita képlet balra tolódása (neutrofil > 75%)
+1
Teljes
10
Alvarado skála
Az adatok kiértékelése:KEVESEBB, MINT 5 PONT
az akut vakbélgyulladás nem valószínű
5-6 PONT
akut vakbélgyulladás lehetséges, és a betegnek megfigyelésre van szüksége
7-8 PONT
heveny vakbélgyulladás valószínű
9-10 PONT
akut vakbélgyulladás van, és a betegnek sürgősségi ellátásra van szüksége
műtéti beavatkozás.
Javallatok:
1. Akut vakbélgyulladás gyanúja.
2. Akut vakbélgyulladás jelenléte (végre
laparoszkópos vakbéleltávolítás, ha felszerelés rendelkezésre áll és
felkészült brigád)
Ellenjavallatok:
1. A légzésfunkciók jelentős csökkenése.
2. A keringési funkció jelentős csökkenése (csökkent
szisztolés vérnyomás 100 Hgmm alatt, csökkent frakció
emisszió az ECHO CG adatai szerint kevesebb, mint 40)
3. A gyomor-bél traktus súlyos parézisével járó peritonitis (kompartment szindróma jelenléte, súlyos puffadás).
4. Az első trokár felszerelése lehetetlen a tapadások miatt
hasi folyamat.
A DIAGNOSZTIKAI LAPAROSCOPIA JELLEMZŐI
Általános érzéstelenítésben végezzükAz 1. trokár optimális beillesztési pontja azonnal
köldök felett.
rétegenkénti hozzáférés szükséges a hasüreghez,
a parietális peritoneum szabályozott megnyitása
látomás.
Az akut vakbélgyulladás közvetett jelei:
a parietális és zsigeri peritoneum hiperémiája
a jobb csípőrégióban világos ill
zavaros folyadékgyülem a jobb csípőgödörben, in
medence, a jobb oldalsó csatorna mentén.
Az OR megjelenítésénél: makroszkópos
az OA destruktív formáinak jelei: megvastagodás
érhártya átmérője és merevsége, hyperemia ill
a folyamat lila színe, fibrinréteg,
perforáció PO.
Ha destruktív vakbélgyulladást észlelnek
inkább átalakítani
diagnosztikai laparoszkópia in
laparoszkópos vakbélműtét
Az appendectomia indikációinak meghatározása laparoszkópia során.
Ha csak az érhártya ereinek befecskendezése figyelhető mega romboló egyéb jelek hiánya
gyulladás, akkor a legfontosabb módszer a meghatározására
az érhártya-folyamat merevségét a tapintása határozza meg
a hangszer állkapcsai és „lógnak” rajta
hangszer. Ha a PO nem lóg a hangszeren
„+” ceruza tünet”, akkor értékelni kell
olyan, mint a flegmonos vakbélgyulladás és végre
vakbélműtét, ha van szabad lógás
az eszközön „ceruza tünet „-””, majd
el kell hagyni a vakbélműtétet és végre kell hajtani
a hasi szervek további vizsgálata,
medence, a vékonybél bélfodor nyirokcsomói
(vírusos lymphadenopathia, onkológia, tuberkulózis és
stb.).
AZ AKUT APPENDICITIS KEZELÉSE.
Antegrád (tipikus) – amikor a folyamatszabadon kiválasztódik a sebbe
Retrográd – amikor a folyamat csúcspontja be van fejezve
a sebet nem távolítják el
Videoendoszkópos
Hozzáférések
McBurney hozzáférés
AZ AKUT APPENDICITIS KEZELÉSE
Az akut vakbélgyulladás a sürgősségi műtét indikációja.Az appendectomia ellenjavallatai:
Műtét előtt észlelt vakbél infiltrátum
(konzervatív kezelés javasolt).
Sűrű elválaszthatatlan infiltrátum azonosított
intraoperatív (konzervatív kezelés javasolt).
Preoperatívan azonosított periappendicealis tályog
a hasüregbe való áttörés jelei nélkül (ábra
a tályog üregének perkután elvezetése, hiányában
műszaki megvalósíthatóság – tályog felnyitása
extraperitoneális hozzáférés).
Periappendicularis tályog azonosítva
intraoperatívan jelenlétében sűrű elválaszthatatlan
appendicularis infiltrátum.
A beteg extrém súlyossága (a szisztolés vérnyomás csökkenése
100 Hgmm alatt)
1. dia
Akut vakbélgyulladás
KhNMU 2. számú Sebészeti Osztály
2. dia
Meghatározás és elterjedtség
Az akut vakbélgyulladás a vakbél vakbélgyulladása, az egyik leggyakoribb sebészeti betegség. Az akut vakbélgyulladás előfordulása 4-5 fő 1000 lakosra vetítve. Az akut vakbélgyulladás leggyakrabban 20 és 40 év között fordul elő, a nők kétszer gyakrabban fordulnak elő, mint a férfiak. A mortalitás 0,1-0,3%, a posztoperatív szövődmények - 5-9%.
3. dia
Reginald Fitz 1886-ban írta le és nevezte el először az OA-t „a vakbélgyulladásnak”.
4. dia
Anatómia
A vermiform függelék a vakbél közvetlen folytatása. Három hosszanti szalag (árnyék) találkozásánál található. Hossza igen tág határok között változik. Átlagosan 7-10 cm, de 0,5-30 cm vagy több is lehet. A legtöbb esetben a függelékben van egy mesenterium - a hashártya megkettőzése. Perivaszkulárisan a függelék artériája mentén az idegek - a felső mesenterialis plexus származékai - behatolnak abba.
5. dia
Fiziológia
A legtöbb kutató a gyomor-bél traktus egyfajta mandulájának tekinti, mivel nagy mennyiségű limfoid szövetet tartalmaz a nyálkahártyában. A limfoid szövet a legfejlettebb gyermekkorban, különösen 12-16 éves korban. 30 éves kortól kezdődően a tüszők száma jelentősen csökken, 60 éves korig pedig teljesen eltűnnek.
6. dia
Helybeállítások
Leggyakrabban a vermiform függelék a peritoneum belsejében található, és csúcsa lefelé irányul. Mindazonáltal különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a helyére mind a vakbélhez képest, mind pedig magának a bélnek a helyétől függően.
7. dia
Függelék helyének beállításai *
Megkülönböztetik őket (Allen szerint):
a jobb csípőgödörben
mediális retrocecalis
8. dia
Megkülönböztetik őket (Allen szerint):
a terminális ileum alatt
oldalsó
9. dia
10. dia
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS*
Az akut vakbélgyulladás okait a mai napig nem vizsgálták teljes mértékben. Számos elméletet javasoltak a függelékben lévő gyulladás kialakulásának mechanizmusának magyarázatára. Főbb elméletek: Fertőző; Neurovaszkuláris; Közreműködő tényezők: Elzáródás (kövek, férgek stb.) Emésztőrendszeri betegségek
11. dia
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS
12. dia
Neurovaszkuláris elmélet: A neurovaszkuláris elmélet hívei úgy vélik, hogy először a regionális véráramlás reflexzavara lesz a vakbélben (vazospasmus, ischaemia), majd az ellátó erek trombózisa, ami trofikus rendellenességekhez vezet a vakbél falában, felfelé. a nekrózishoz. Egyes kutatók jelentőséget tulajdonítanak az allergiás faktornak. Ezt az elméletet támasztja alá jelentős mennyiségű nyálka és Charcot-Leyden kristályok a vakbél lumenében.
13. dia
Modern ötletek: A folyamat az ileocecalis szög (bauginospasmus), a vakbél és a vermiform appendix funkcionális zavaraival kezdődik. Az emésztési zavarok görcsös jelenségek fellépéséhez vezetnek (fokozott rothadási folyamatok a belekben, atónia stb.), aminek következtében a vastagbél és a vakbél rosszul ürül. A vakbélben lévő idegen testek, székletkövek és férgek görcsöket válthatnak ki. A vakbél simaizmainak görcse regionális érgörcsökhöz és a nyálkahártya trofizmusának lokális megzavarásához (elsődleges Aschoff-affektus) is vezet.
14. dia
Modern elképzelések: A károsodott evakuálás, a béltartalom pangása hozzájárul a bélmikroflóra virulenciájának növekedéséhez, amely primer affektus jelenlétében könnyen áthatol a vakbél falán, és jellegzetes gyulladásos folyamatot idéz elő benne. A leukocita telítettség kezdetben csak a nyálkahártyában és a nyálkahártya alatti rétegben, majd a vakbél minden rétegében jelentkezik. Az infiltrációt a limfoid szövetek átstrukturálódása (hiperplázia) is kíséri. Az ischaemia és nekrózis zónáinak megjelenése hozzájárul a magas proteolitikus aktivitású kóros enzimek (citokináz, kallikrein stb.) képződéséhez, ami a vakbél falának további pusztulásához, annak perforációjáig és gennyes hashártyagyulladás kialakulásáig vezet. .
15. dia
Osztályozás (V. I. Kolesov, 1972) *
Az akut vakbélgyulladás alábbi formáit különböztetjük meg: 1) enyhe (appendicularis kólika); 2) egyszerű (felületes); 3) destruktív: a) flegmonikus, b) gangrénás, c) perforatív; 4) szövődményes: a) appendicealis infiltrátum (jól körülhatárolható, progresszív), b) appendicealis tályog, c) gennyes hashártyagyulladás, d) az akut vakbélgyulladás egyéb szövődményei (szepszis, pylephlebitis stb.).
16. dia
Patológia
Akut egyszerű vakbélgyulladás Akut phlegmonus Akut gangrénás Perforált
17. dia
18. dia
19. dia
20. dia
21. dia
Az akut vakbélgyulladást egy bizonyos tünetegyüttes jellemzi, amely számos okból függ: a betegség pillanatától eltelt idő, a vakbél lokalizációja, a patomorfológiai változások természete mind a vakbélben, mind a hasüregben, a beteg életkora, az egyidejű patológia jelenléte és a test fiziológiai állapota.
22. dia
KLINIKA *
A betegség hirtelen kezdődik, a teljes jólét közepette, prodromális időszak nélkül. A legkövetkezetesebb tünet a hasi fájdalom, amely általában tartós. A fájdalom lokalizációja a betegség kezdetén változó. Leggyakrabban azonnal a jobb csípőtájban jelenik meg, de előfordulhat az epigastriumban (Kocher-jel) vagy a periumbilicalis régióban (Kümmel-jel), és csak néhány óra múlva költözik a jobb csípőrégióba. Egyes esetekben az akut vakbélgyulladás klinikai képe nagyon gyorsan fejlődik, és a fájdalom nem lokalizált, hanem azonnal megjelenik az egész hasban.
23. dia
Egy másik fontos tünet a hányás. A betegek körülbelül 40% -ánál figyelhető meg, és a betegség kezdeti szakaszában reflex jellegű. A hányás gyakran egyszeri. Az émelygés általában fájdalom után jelentkezik, és hullámszerű. Néha előfordul székletvisszatartás és étvágytalanság, de előfordulhat egyszeri hasmenés is, amely a gyulladásos folyamat retrocecalis vagy kismedencei elhelyezkedésével gyakoribbá válik, és a betegség atipikus formáinak patognomonikus tüneteként szolgálhat. A húgyúti rendellenességek ritkák, és összefüggésbe hozhatók a folyamat szokatlan helyével (vese, húgycső, hólyag szomszédságában). A hőmérsékleti reakció a betegség formájától és a szövődmények jelenlététől függ (alacsony fokú, lázas, ritkán hektikus)
24. dia
Főbb tünetek: Razdolsky-tünet - felületes tapintással a jobb csípőrégióban hiperesthesia zóna azonosítható Rovsing-tünet - a vizsgáló orvos bal kezével a bal csípőrégióban a hasfalat nyomja a leereszkedés helye szerint kettőspont; A jobb kéz a bal kéz eltávolítása nélkül röviden megnyomja az elülső hasfalat a vastagbél fedő részén. Pozitív tünet esetén a beteg fájdalmat érez a jobb csípőrégióban.
25. dia
Főbb tünetek: Voskresensky-tünet – a betegtől jobbra elhelyezkedő orvos bal kezével felhúzza az ingét, és jobb kezével végigcsúsztatja ujjbegyeit az epigasztrikus régiótól a jobb csípőrégió felé. A csúszda végén a páciens éles fájdalmat érez (a tünet pozitívnak minősül). Sitkovsky-tünet - A beteget a bal oldalára helyezik. A fájdalom felerősödése vagy előfordulása a jobb csípőrégióban jellemző az akut vakbélgyulladásra.
26. dia
27. dia
Főbb tünetek: Dumbadze tünete - fájdalom megjelenése, amikor a hashártyát egy ujjbeggyel a köldökön keresztül vizsgálják. A Yaure-Rozanov tünetet a vakbélgyulladás diagnosztizálására használják a vakbél retrocecalis elhelyezkedésével: amikor ujjal megnyomja a Petit ágyéki háromszögének területén, fájdalom jelentkezik.
28. dia
29. dia
30. dia
31. dia
Főbb tünetek: A rektális (férfiaknál) vagy a hüvelyi (nőknél) vizsgálat fontos az akut vakbélgyulladás felismerésében. Ezeket minden betegen el kell végezni, és a kismedencei hashártya érzékenységének (Douglas-kiáltás) és más kismedencei szervek állapotának meghatározására irányulnak, különösen nőknél. A Shchetkin-Blumberg tünetet az okozza, hogy az ujjait lassan nyomja a hasfalra, és gyorsan visszahúzza a kezét. A kéz eltávolításának pillanatában akut, lokalizált fájdalom jelentkezik a gyulladt hashártya irritációja miatt.
32. dia
A klinikai tanfolyam jellemzői *
33. dia
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői gyermekeknél *
A gyermekek akut vakbélgyulladása bármely életkorban előfordul, és lefolyása a peritoneum fertőzésekkel szembeni csökkent ellenálló képességének, az omentum kis méretének, valamint a gyermek testének megnövekedett reakcióképességének köszönhető. Ebben a tekintetben a gyermekek akut vakbélgyulladása súlyos, a betegség gyorsabban fejlődik, mint a felnőtteknél, nagy százalékban romboló és perforált formákkal.
34. dia
a betegség gyors megjelenése; magas hőmérséklet 38-40° C; görcsös hasi fájdalom; ismételt hányás, hasmenés; A pulzusszám gyakran nem felel meg a hőmérsékletnek; a destruktív változások gyors fejlődése a függelékben; súlyos mérgezési tünetek; a diffúz peritonitis gyakori kialakulása.
35. dia
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői idős és szenilis emberekben *
a betegség lefolyása a szervezet reakcióképtelensége és a kísérő betegségek miatt; a hőmérséklet gyakran normális, 38 ° C-ra és magasabbra emelkedik kis számú betegnél a hasi fájdalom enyhén kifejezett; a védő izomfeszültség hiányzik vagy gyengén kifejeződik; a vakbél destruktív változásainak gyors kialakulása (érszklerózis miatt), a vér leukociták számának enyhe növekedése, a leukocita képlet mérsékelt balra tolódása még destruktív formák esetén is.
36. dia
Az akut vakbélgyulladás lefolyásának jellemzői terhes nőknél *
A terhesség első felében az akut vakbélgyulladás megnyilvánulásai nem különböznek a szokásos megnyilvánulásoktól
37. dia
A terhesség második felében a fájdalom és érzékenység lokalizációja megváltozik (a vakbél és a vakbél elmozdulása a megnagyobbodott méh által). A betegség gyakran hirtelen kezdődik akut, tartós hasi fájdalom, hányinger és hányás megjelenésével. A vakbél elhelyezkedésének változása miatt a hasi fájdalom nemcsak a jobb csípőtájban, hanem a has jobb oldalsó szárnyában, a jobb hypochondriumban, sőt az epigasztrikus régióban is kimutatható. Az izomfeszülés nem mindig észlelhető, különösen a terhesség utolsó harmadában, az elülső hasfal erős túlnyúlása miatt. A fájdalmas technikák közül a Shchetkin-Blumberg, Voskresensky és Rozdolsky tünetek a legnagyobb diagnosztikai értékűek. A leukocitózis akut vakbélgyulladásban terhes nőknél a legtöbb esetben 810912109 / l, gyakran balra tolódással.
38. dia
DIAGNOSZTIKA*
A páciens panaszainak és kórtörténetének gondos összegyűjtése és részletezése. Az akut vakbélgyulladásra jellemző tünetek azonosítása (tapintás, hasi ütés). Rektális és hüvelyi vizsgálatok. Laboratóriumi kutatás. Az akut patológiát szimuláló betegségek kizárása a hasüregben
39. dia
Laboratóriumi kutatás*
Az akut vakbélgyulladás diagnózisának felállításához szükséges minimális laboratóriumi vizsgálatok a következők: általános vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, neutrofil-leukocita arány (n/l), Kalf-Kalifa leukocita intoxikációs index meghatározása.
40. dia
Laboratóriumi kutatás
A leukocitózis az akut vakbélgyulladás minden formájára jellemző, és nincs patognomonikus jelentősége, mivel más gyulladásos betegségekben is megfigyelhető. Csak a betegség klinikai megnyilvánulásaival együtt kell figyelembe venni és értelmezni. A leukocita képlet értékelése jelentősebb diagnosztikai értékkel bír (a neutrofil eltolódás jelenléte - a juvenilis formák megjelenése, az n/l arány 4-nél nagyobb növekedése destruktív folyamatot jelez). A destruktív folyamat kialakulásával a leukociták száma (néha nagyon jelentős) csökkenhet a normához képest, a sávos neutrofilek és más fiatal formák túlsúlya Ez a hematopoietikus rendszer kifejezett megterhelését jelzi. Ezt a jelenséget „fogyasztási leukocitózisnak” nevezik.
41. dia
42. dia
Instrumentális tanulmányok
Röntgen ABP ultrahang CT laparoszkópia Ezeket a módszereket kétes esetekben alkalmazzák, beleértve a differenciáldiagnosztikát és az akut vakbélgyulladást szimuláló egyéb betegségek kizárását.
43. dia
Műszeres diagnosztika
A hasüreg röntgenvizsgálata bizonyos esetekben lehetővé teszi az OA diagnosztizálását és más akut sebészeti betegségek kizárását.
44. dia
45. dia
46. dia
MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS
Az akut vakbélgyulladást meg kell különböztetni a hasüreg és a retroperitoneális tér akut betegségeitől. Erről árulkodik a vakbél peritoneális üregbeli elhelyezkedésének jelentős változékonysága, gyakran a betegség tipikus klinikai képének hiánya.
47. dia
MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS *
Akut hasnyálmirigy-gyulladás Akut epehólyag-gyulladás Perforált gyomor- vagy nyombélfekély Akut bélelzáródás Megszakított méhen kívüli terhesség Csavarodott ciszta vagy petefészek-repedés Akut adnexitis Crohn-betegség Meckel-diverticulum vagy Meckel-divertikulitisz perforációja. Jobb oldali vesekólika Élelmiszer-toxikus fertőzés Akut mesenterialis lymphadenitis Akut pleuropneumonia Miokardiális infarktus (hasi forma)
48. dia
SEBÉSZET
Minden olyan beteget, akinek az akut vakbélgyulladás diagnosztizált diagnózisa van, a betegség kezdetétől eltelt időtől függetlenül sebészeti kezelésnek kell alávetni. A korai műtét elvének megingathatatlannak kell lennie. A műtét jelentős késése még a betegség viszonylag enyhe lefolyása esetén is súlyos, akár halálos szövődmények kockázatát is magában hordozza.
49. dia
A sebészi kezelés két betegcsoport esetén nem javallott: jól körülhatárolható, kialakult, tályogosodásra nem hajlamos appendicealis infiltrátum esetén; enyhe vakbélgyulladással, amelyet „appendicularis kólikának” neveznek. Ebben az esetben, ha a testhőmérséklet normális és a leukociták szintje normális a vérben, a beteg 4-6 órás megfigyelése szükséges a szükséges kutatási módszerekkel (laboratóriumi, röntgen, műszeres stb.).
50. dia
Hozzáférések: Ferde változó metszés a jobb csípőrégióban (McBurney szerint, Volkovich-Dyakonov szerint) Paramedian Lennander laparoszkópos közép-medián laparotomia szerint
legyen a jelzett vonal felett és 2/3-al alatta (5. ábra 1).
51. dia
53. dia
54. dia
55. dia
56. dia
57. dia
58. dia
59. dia
60. dia
61. dia
MEGJEGYZÉSEK – Természetes nyílású transzlumenális endoszkópos műtét
Endoszkópos transzluminális műtét természetes nyílásokon keresztül
Transgasztrikus transzvaginális transzrektális transzvesicalis kombinált
62. dia
63. dia
AZ AKUT APPENDICITIS SZÖVŐDÉSE
Appendicealis infiltrátum: infiltrátum involúciójával 4-6 hét után. és tályogképződéssel Elterjedt gennyes hashártyagyulladás Intraabdominalis tályogok (medencei, interintestinalis, subfréniás) Pylephlebitis (a portális véna és mellékfolyói szeptikus thrombophlebitis) Májtályogok Szepszis
64. dia
Vakbél infiltrátum
Appendicularis infiltrátum általában a betegség kezdetétől számított 3-5 napon belül alakul ki. Ez egy gyulladásban megváltozott bélhurokból, omentumból álló konglomerátum, amely a gyulladt vakbelet és a körülötte felgyülemlett váladékot határolja a szabad hasüregből. Az infiltráció klinikai tünete, ha tapintással fájdalmas gyulladásos daganatot észlelnek a jobb csípőrégióban. Ekkorra a beteg általános állapota javul, a testhőmérséklet csökken, a fájdalom csökken. A beteg tompa fájdalmat észlel a jobb csípőszakaszban, amely járás közben fokozódik. A peritoneális irritációnak nincsenek jelei. Az appendicularis infiltrátum feloldódhat vagy tályog.
65. dia
Az első esetben a hőmérséklet normalizálódik, az infiltrátum mérete csökken, a fájdalom a jobb csípőtájban megszűnik, a vérkép normalizálódik a konzervatív kezelés után, beleértve az ágynyugalmat, az antibiotikum-terápiát és a fizioterápiás eljárásokat. Minden olyan betegnél, akinél a konzervatív kezelés hatásos volt, 1,5-2 hónap elteltével vakbélműtétet kell végezni. a kórházból való kibocsátás után.
66. dia
Appendicularis infiltrátum tályogos kialakulása
A második lehetőségnél a vakbél infiltrátum tályog kialakulása következik be. A vakbéltályogot endotracheális érzéstelenítéssel, izomrelaxánsok segítségével nyitják meg a szokásos Volkovich-Dyakonov műtéti metszéssel vagy extraperitoneálisan a csípőtaréjhoz közelebb, hogy megakadályozzák a genny bejutását a szabad hasüregbe. A genny eltávolítása után gondosan megvizsgálják az ileocecalis területet, és ha gangrénás folyamatot észlelnek, eltávolítják. A tályog üreget kiürítik. Így tályogos vakbél infiltrátum esetén a tályog felnyitása javasolt, de kialakult sűrű infiltrátum esetén a tamponád kivételével minden manipuláció ellenjavallt.
67. dia
68. dia
Generalizált gennyes hashártyagyulladás
Ha a hasüreg felnyitásakor diffúz gennyes hashártyagyulladást fedeznek fel, a jobb csípőrégió helyi hozzáférésén keresztül történő műtétet leállítják és median laparotomiát végeznek. Ezt követően a sebészeti beavatkozás taktikája nem különbözik a széles körben elterjedt hashártyagyulladás kezelésének elveitől.
69. dia
POSZTERATÍV SZÖVŐDÉSEK
A műtéti sebből származó szövődmények (infiltráció, gennyedés, ligatúra sipolyok). A hasi szervek szövődményei: gennyes-szeptikus (széles körben elterjedt hashártyagyulladás, intraabdominalis tályogok), valamint intraabdominalis vérzés, akut bélelzáródás, bélsipolyok. Más szervek és rendszerek szövődményei.
70. dia
A hasi szervek szövődményei
A szövődmények ebbe a csoportjába tartozik a posztoperatív hashártyagyulladás, a perikulturális infiltrátumok kialakulása, tályogok (interloop, medencei és subfréniás tályogok), a hasüregbe történő vérzés, az akut bélelzáródás és a bélsipolyok.
71. dia
A posztoperatív peritonitis viszonylag ritka, de veszélyes szövődmény. A hashártyagyulladás oka a csonkjának varratainak meghibásodása, valamint a vakbél nekrotikus területeinek perforációja vagy hematómák felszaporodása. A kezelés relaparotomia és a hashártyagyulladás kezelése a szövődményre vonatkozó összes szabály szerint.
72. dia
A hasüreg infiltrátumai és tályogjai. A sebészeti beavatkozás során elkövetett hibákkal járhat együtt, a vakbél falának szúrásain keresztül erszényes varrat alkalmazásakor. A jobb csípőrégió infiltrációi más, gyakran a sebésztől független okok következtében is előfordulhatnak, de nagy valószínűséggel a patológia sajátosságai miatt (perifokális gyulladás, a vakbél gyulladt savós membránjának területeinek elhagyása a vakbélműtét során, elválasztás csúcsának durva izolálása során, széklet prolapsusa a hasüregi kövekbe stb.) Az ilyen betegeknél relaparotómiát és a tályog megnyitását és elvezetését végzik.
73. dia
Az intraabdominalis vérzés általában akkor fordul elő, ha a ligatúra kicsúszik a vakbél bélfodorból, vagy ha a műtét során az ereket nem teljesen kötik össze. Ritka az akut bélelzáródás akut vakbélgyulladás miatti műtét után. A műtét után kialakuló akut bélelzáródás oka a tapadási folyamat vagy gyulladásos infiltrátum kialakulása.
74. dia
A bélfisztulák akut vakbélgyulladás műtéte után fordulnak elő, leggyakrabban a vakbél és a vékonybél gyulladásos pusztulása miatt, amely a destruktív folyamatnak a vakbélből a szomszédos bélfalba való átmenete során alakult ki, vagy gyulladásos és gennyes szövődmények, különösen hashártyagyulladás, tályogok és flegmon. Gyakran előfordul, hogy a bélfisztulák a varratok széthúzódásából eredő eventráció hátterében alakulnak ki. Az erszényes varrat alkalmazásakor megengedett vakbélműtét során előforduló technikai hibák is szerepet játszanak.
75. dia
Más szervek és rendszerek szövődményei
Ezek elsősorban a posztoperatív tüdőgyulladás és trombózis, amelyekre megfelelő konzervatív kezelés javasolt. Szív- és érrendszeri szövődmények fordulhatnak elő idős és szenilis betegeknél, ha kísérő betegségekben szenvednek
Docens Ph.D. előadása.
Nikolaeva N.E.
Akut vakbélgyulladás
(appendicitis acuta)
vermiform vakbél (appendix vermiformis)
a vakbél posteromediális falából ered, három hosszanti izomszalag konvergenciájánál. Hossza változó, de gyakrabban 6-12 cm, átmérője 6-8 mm. Általában a vakbél elülső és középső részén található. A lokalizáció helye azonban változatos lehet - a medencében, a máj és az epehólyag közelében, a vakbél mögött (retrocecalis) és retroperitoneálisan (retroperitoneálisan). Mozgó vakbéllel, akár a has bal felében. A belső szervek fordított elrendezésével a vakbél és a vakbél a bal oldali csípőüregben található. Nagyon ritka a két függelék.
A vakbélben savós, izmos nyálkahártya és nyálkahártya található. A vermiform függeléknek saját mesenteriuma van, amely zsírszövetet, ereket és idegeket tartalmaz. Az A. Appendicularis az A. ileokolikától és az A. Mesenterika superiortól indul el. A vér kiáramlása a V. ileokolika mentén történik, amely a véna portális véna kialakulásában vesz részt. A nyirokelvezetést intraorgan nyirokereken keresztül hajtják végre, sűrű hálózatot képezve a nyálkahártyában, a nyálkahártya alatt, az izmos és savós rétegekben.
A beidegzés a felső mesenterialis és cöliákiás plexusból származik (szimpatikus beidegzés), valamint a vagus ideg rostjaiból (paraszimpatikus beidegzés).
Az akut vakbélgyulladás az egyik leggyakrabban
lakosságunk körében gyakori akut sebészeti betegségek. Minden 200-250 emberből egy kap akut vakbélgyulladást.
Posztoperatív mortalitás a Szovjetunióban volt 0,2-0,4%, Fehéroroszországban -0,1% Általában meghalnakműtét előtt vagy után kialakuló szövődmények előfordulásától - hashártyagyulladás, intraabdominalis tályogok, vérzés, elzáródás.
Etiológia és patogenezis.
A valódi ok még nem teljesen tisztázott. Az európaiaknál elég gyakran, míg az afrikaiaknál, indiaiakon, japánoknál és vietnámiaknál igen ritkán fordul elő az akut vakbélgyulladás. Talán valami köze van ahhoz, ahogyan eszik. Ezekben az országokban a lakosság főként növényi, míg az európai országokban húst eszik. Az állati fehérjékben gazdag élelmiszerek hajlamosak rothadási folyamatokat okozni a belekben, ami hozzájárul az atóniához.
Egyes szerzők (M. I. Kuzin, 1995) az idegszabályozás megsértésével társítják előfordulását
vermiform appendix, ami károsodott vérkeringéshez és trofikus változások kialakulásához vezet.
A diszreguláció okai három csoportra oszthatók:A test érzékenyítése.
(ételallergia, helmintikus fertőzés)
Reflex út
(b - nincs gyomor, belek, epehólyag)
Az idegvégződések közvetlen irritációja
(idegen testek a vakbélben, székletkövek, koprolitok, kink).
A függelék idegi szabályozásának megsértése az izmok és az erek görcséhez vezet. A vakbél rossz keringése következtében falának duzzanata lép fel. A megduzzadt nyálkahártya elzárja a vakbél száját. Lumenében felhalmozódik a tartalom, ami megnyújtja a falakat, és ezáltal fokozza a trofizmus zavarát, a nyálkahártya pedig elveszíti ellenállását a falon áthatoló és gyulladást okozó mikroflórával szemben.
A vakbélgyulladás egyik oka lehet a koprolitok jelenléte a vakbélben, amelyek a vakbél elzáródását okozzák és jelentős nyomásnövekedéshez vezetnek benne és ezáltal megzavarják a vérkeringést a vakbél falában.
A klinikai lefolyás szerint vakbélgyulladás osztják
akut és krónikus.
A folyamat morfológiai változásainak mértéke alapján a következő formákat különböztetjük meg.
