Sokk- hypocirculatiós szindróma károsodott szöveti perfúzióval, amely mechanikai sérülésekre és egyéb kóros hatásokra, valamint ezek azonnali szövődményeire reagálva fordul elő, ami az életfunkciók dekompenzációjához vezet.
A sokk elleni intézkedések mennyisége és jellege különböző típusú orvosi ellátások nyújtása során.
Sokkos sérülés esetén aktív anti-sokk terápiát kell kezdeni, még akkor is, ha a sokk első óráiban nincs kifejezett klinikai megnyilvánulása.
Egyes esetekben a patogenetikai és tüneti terápiát kombinálják (például intravénás infúziók a vértérfogat korrigálása érdekében és vazopresszorok beadása, ha a vérnyomás a kritikus szint alá csökken).
Állítsa le a vérzést.
A folyamatos vérzés a vérmennyiség riasztó növekedéséhez vezet, amelyet teljes vérzéscsillapítás nélkül nem lehet pótolni. Az egyes típusú orvosi ellátások során a rendelkezésre álló lehetőségeken belül a lehető leggyorsabban és teljes körűen el kell végezni a vérzéscsillapító intézkedéseket, amelyek nélkül az összes anti-sokk terápia nem lehet hatékony.
Érzéstelenítés.
Az afferens fájdalomimpulzusok az egyik legfontosabb láncszem a sokk kialakulásának patogenezisében. A megfelelő fájdalomcsillapítás, kiküszöbölve a sokk egyik fő okát, megteremti a homeosztázis sikeres korrekciójának előfeltételeit kialakult sokk esetén, és a sérülést követő korai szakaszban - annak megelőzésére -.
Sérülések immobilizálása.
A mobilitás fenntartása a károsodás területén fokozott fájdalmat és vérzést okoz a sérült szövetekből, ami természetesen sokkot okozhat vagy súlyosbíthatja annak lefolyását. Az immobilizálás célja a sérült terület közvetlen rögzítése mellett a gondos szállítás az áldozatok evakuálása során.
A légzés és a szívműködés fenntartása.
A sokk során megzavart homeosztázis korrekciója időigényes, de a dekompenzált sokkra jellemző kritikus vérnyomásesés és a légzésfunkció depressziója gyorsan halálhoz vezethet. A légzés és a szívműködés fenntartását közvetlenül célzó terápia pedig, mivel alapvetően tüneti, lehetővé teszi, hogy időt nyerjen a patogenetikai kezelésre.
A sokkogén faktor közvetlen hatásának kiküszöbölése.
Ebbe az intézkedéscsoportba tartozik az áldozatok kiszabadítása a törmelékből, a láng eloltása, az elektromos áram hatásainak megállítása és egyéb hasonló tevékenységek, amelyek nem igényelnek külön dekódolást és szükségességük igazolását.
A súlyos sérülések és a végtagok pusztulása esetén azonban a vérkeringés gyakran nem normalizálható mindaddig, amíg a zúzott szegmentumot amputálják, a sebet kezelik, a vérzést el nem állítják, a kezelt sebre aszeptikus védőkötést és immobilizáló sínt helyeznek fel.
Mérgező aminokat (hisztamin, szerotonin), polipeptideket (bradikinin, kallidin), prosztaglandinokat, lizoszomális enzimeket, szöveti metabolitokat (tejsav, elektrolitok, adenilvegyületek, ferritin) találtak a vérben keringő anyagokban, amelyek bódító hatásúak. Mindezek az anyagok közvetlenül gátolják a hemodinamikát és a gázcserét, és ezáltal súlyosbítják a sokk klinikai megnyilvánulásait.
Megsértik az antimikrobiális akadályokat, és hozzájárulnak a sokk visszafordíthatatlan következményeinek kialakulásához. Ezt a körülményt figyelembe véve bizonyos esetekben a végtag amputációjára utalnak, függetlenül a sokk jelenlététől, és a sokk elleni intézkedések elemének tekintik.
A vérmennyiség normalizálását és az anyagcserezavarok korrigálását célzó terápia:
Infúziós-transzfúziós terápia.
A modern transzfuziológiát a vérátömlesztés tudományosan megalapozott korlátozása jellemzi. A BCC korrekciója érdekében széles körben alkalmazzák a krisztalloid és kolloid oldatokat, valamint a vérkomponenseket, amelyek nagy mennyiségben állnak rendelkezésre a modern orvostudomány fegyvertárában. Ebben az esetben nemcsak a vértérfogat kompenzálása a cél, hanem az általános szöveti kiszáradás leküzdése és a megzavart víz- és elektrolit-egyensúly korrekciója is.
Dekompenzáció esetén általában szükséges a vér sav-bázis állapotának szabályozása (pH és lúgos tartalék), mivel a várt anyagcsere helyett acidózis Sokkban gyakoriak az anyagcsere-tünetek alkalózis, különösen 6-8 órával a sérülés után. Ilyenkor gyakrabban fordul elő alkalózis, minél később pótolják a BCC-hiányt.
A vaszkuláris tónus korrekciója.
Az értónus korrekciójának szükségessége abból adódik, hogy értéke nagymértékben meghatározza nemcsak a szisztémás keringés paramétereit (például perctérfogatot és vérnyomást), hanem a véráramlás eloszlását is a táplálkozási és söntpályák mentén, ami jelentősen megváltoztatja a szövetek oxigénellátásának mértékét.
A perifériás erek elhúzódó görcsössége és jelentős mennyiségű folyadék bevezetése esetén olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek aktívan csökkentik a teljes perifériás ellenállást, csökkentik a vénás vér visszatérését a szívbe, és ezáltal megkönnyítik annak munkáját.
Hormonterápia.
A glükokortikoidok nagy dózisú (hidrokortizon - 500-1000 mg) beadása, különösen a kezelés első perceiben, pozitív inotróp hatást fejt ki a szívre, csökkenti a vese érgörcsöt és a kapillárisok permeabilitását; megszünteti a vérsejtek tapadó tulajdonságait; helyreállítja az intra- és extracelluláris folyadékterek csökkent ozmolaritását.
A sokk elleni intézkedések mennyisége és jellege különböző típusú orvosi ellátások nyújtása során. A sokk olyan hipocirkulációs szindróma, amely károsodott szöveti perfúzióval jár, és amely mechanikai sérülésekre és egyéb kóros hatásokra, valamint ezek azonnali szövődményeire reagálva lép fel, és az életfunkciók dekompenzációjához vezet. Sokkos sérülés esetén aktív anti-sokk terápiát kell kezdeni, még akkor is, ha a sokk első óráiban nincs kifejezett klinikai megnyilvánulása. Egyes esetekben a patogenetikai és tüneti terápiát kombinálják (például intravénás infúziók a vértérfogat korrigálása érdekében és vazopresszorok beadása, ha a vérnyomás a kritikus szint alá csökken). Állítsa le a vérzést. A folyamatos vérzés a vérmennyiség riasztó növekedéséhez vezet, amelyet teljes vérzéscsillapítás nélkül nem lehet pótolni. Az egyes típusú orvosi ellátások során a rendelkezésre álló lehetőségeken belül a lehető leggyorsabban és teljes körűen el kell végezni a vérzéscsillapító intézkedéseket, amelyek nélkül az összes anti-sokk terápia nem lehet hatékony. Érzéstelenítés. Az afferens fájdalomimpulzusok az egyik legfontosabb láncszem a sokk kialakulásának patogenezisében. A megfelelő fájdalomcsillapítás, kiküszöbölve a sokk egyik fő okát, megteremti a homeosztázis sikeres korrekciójának előfeltételeit kialakult sokk esetén, és a sérülést követő korai szakaszban - annak megelőzésére -. Sérülések immobilizálása. A mobilitás fenntartása a károsodás területén fokozott fájdalmat és vérzést okoz a sérült szövetekből, ami természetesen sokkot okozhat vagy súlyosbíthatja annak lefolyását. Az immobilizálás célja a sérült terület közvetlen rögzítése mellett a gondos szállítás az áldozatok evakuálása során. A légzés és a szívműködés fenntartása. A sokk során megzavart homeosztázis korrekciója időigényes, de a dekompenzált sokkra jellemző kritikus vérnyomásesés és a légzésfunkció depressziója gyorsan halálhoz vezethet. A légzés és a szívműködés fenntartását közvetlenül célzó terápia pedig, mivel alapvetően tüneti, lehetővé teszi, hogy időt nyerjen a patogenetikai kezelésre. A sokkogén faktor közvetlen hatásának kiküszöbölése. Ebbe az intézkedéscsoportba tartozik az áldozatok kiszabadítása a törmelékből, a láng eloltása, az elektromos áram hatásainak megállítása és egyéb hasonló tevékenységek, amelyek nem igényelnek külön dekódolást és szükségességük igazolását. A súlyos sérülések és a végtagok pusztulása esetén azonban a vérkeringés gyakran nem normalizálható mindaddig, amíg a zúzott szegmentumot amputálják, a sebet kezelik, a vérzést el nem állítják, a kezelt sebre aszeptikus védőkötést és immobilizáló sínt helyeznek fel. Mérgező aminokat (hisztamin, szerotonin), polipeptideket (bradikinin, kallidin), prosztaglandinokat, lizoszomális enzimeket, szöveti metabolitokat (tejsav, elektrolitok, adenilvegyületek, ferritin) találtak a vérben keringő anyagokban, amelyek bódító hatásúak. Mindezek az anyagok közvetlenül gátolják a hemodinamikát és a gázcserét, és ezáltal súlyosbítják a sokk klinikai megnyilvánulásait. Megsértik az antimikrobiális akadályokat, és hozzájárulnak a sokk visszafordíthatatlan következményeinek kialakulásához. Ezt a körülményt figyelembe véve bizonyos esetekben a végtag amputációjára utalnak, függetlenül a sokk jelenlététől, és a sokk elleni intézkedések elemének tekintik. A vértérfogat normalizálását és az anyagcserezavarok korrigálását célzó terápia: Infúziós-transzfúziós terápia. A modern transzfuziológiát a vérátömlesztés tudományosan megalapozott korlátozása jellemzi. A BCC korrekciója érdekében széles körben alkalmazzák a krisztalloid és kolloid oldatokat, valamint a vérkomponenseket, amelyek nagy mennyiségben állnak rendelkezésre a modern orvostudomány fegyvertárában. Ebben az esetben nemcsak a vértérfogat kompenzálása a cél, hanem az általános szöveti kiszáradás leküzdése és a megzavart víz- és elektrolit-egyensúly korrekciója is. Dekompenzáció esetén általában a vér sav-bázis állapotának (pH és lúgos tartalék) szabályozása szükséges, mivel a sokk során várható metabolikus acidózis helyett gyakran metabolikus alkalózis lép fel, különösen a sérülés után 6-8 órával. Ilyenkor gyakrabban fordul elő alkalózis, minél később pótolják a BCC-hiányt. A vaszkuláris tónus korrekciója. Az értónus korrekciójának szükségessége abból adódik, hogy értéke nagymértékben meghatározza nemcsak a szisztémás keringés paramétereit (például perctérfogatot és vérnyomást), hanem a véráramlás eloszlását is a táplálkozási és söntpályák mentén, ami jelentősen megváltoztatja a szövetek oxigénellátásának mértékét. A perifériás erek elhúzódó görcsössége és jelentős mennyiségű folyadék bevezetése esetén olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek aktívan csökkentik a teljes perifériás ellenállást, csökkentik a vénás vér visszatérését a szívbe, és ezáltal megkönnyítik annak munkáját. Hormonterápia. A glükokortikoidok nagy dózisú (hidrokortizon - 500-1000 mg) beadása, különösen a kezelés első perceiben, pozitív inotróp hatást fejt ki a szívre, csökkenti a vese érgörcsöt és a kapillárisok permeabilitását; megszünteti a vérsejtek tapadó tulajdonságait; helyreállítja az intra- és extracelluláris folyadékterek csökkent ozmolaritását.
Az antishock terápia sikere csak a számos külön-külön mérlegelt terápiás intézkedés legmegfelelőbb végrehajtásával lehetséges. Ha odafigyelünk a sokkot kiváltó és fenntartó különféle mechanizmusokra, akkor ezek következménye a patofiziológiai alapú terápiás intézkedések, amelyek egy többlépcsős terápiás létraként képzelhetők el. Ha ezen felül figyelembe vesszük, hogy a sokk minden formája hasonló kórélettani reakciókká olvad össze (4.2. ábra), akkor nyilvánvalóvá válik, hogy ez a fajta lépésszerű terápia alapvetően a sokk minden formájára alkalmazható. A térfogatpótló oldatok és farmakológiai gyógyszerek használati javallatát és adagolását a hemodinamikai paraméterek mérése alapján állapítják meg (lásd 4.8. ábra). Az ilyen sematizálás előnye, hogy a terápia konkrét elképzeléseken alapul, és egyszerű és bármikor végzett mérésekkel irányítható. Ezenkívül a terápia bármikor rugalmasan igazítható a hemodinamikai követelményekhez, így kiküszöbölhető a nem tervezett és eredménytelen „körterápia” veszélye.
Gondozási intézkedések
A monitorozás és a terápia magas költségei nem vezethetnek az alapvető betegellátás elhanyagolásához. Mind az intenzív osztályon, mind a sokkos állapotban lévő betegek esetében továbbra is érvényben marad az a követelmény, hogy a szükséges terápiát nyugodt, bizalmi légkörben kell elvégezni. A munka fárasztó folyamata, a káosz és az élénk viták félelmet keltenek a betegekben. Tekintettel arra, hogy hosszan tartó és bonyolult sokk esetén a betegeket gyakran nagyszámú diagnosztikai és terápiás beavatkozásnak vetik alá, az orvosnak és a nővérnek egyaránt bizalmat és csapatmunkát kell elérnie a pácienssel. Ez ismét megköveteli a gondoskodó gondoskodás mellett bizonyos mértékű kisegítést és egyéni megközelítést.
A beteget lapos ágyra kell helyezni, nem rugós matracon. Sokk esetén az ágyneműt naponta legfeljebb 2 alkalommal cserélik. A betegellátást és az ereken szükséges beavatkozásokat a megfelelő magasságban elhelyezett speciális ágy segíti. Az ilyen ágyak kiválasztásakor ügyelni kell arra, hogy a röntgengép állványa könnyen megközelíthető legyen.
Ébren lévő betegnél kerülni kell a fej hosszan tartó leengedését, mivel a mellkas megnövekedett véráramlása miatt a beteg légzése megnehezül. Az agyi vérkeringés fokozódásának gondolatát a beteg helyzetétől függően egyetlen tanulmány sem igazolta. Kardiogén sokkban és rejtett bal szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a vérnyomás stabilizálása után a fej végét még kissé meg kell emelni, hogy megkönnyítsék a légzést és csökkentsék a ráfordított erőfeszítést. Ebben az esetben ügyelni kell a nullapont megfelelő beállítására. Ha a test felső fele meg van emelve, akkor a nullapontot két egyenes metszéspontjában határozzuk meg. Az első sor, mint egy síkon fekvő betegnél, a mellkas sagittalis átmérőjét 2/5-re és 3/5-re osztja. A második vonal a negyedik bordaközi tér szintjén fut a parasternális vonal mentén, ferdén a mellkason keresztül. Oldalsó helyzetben 90°-os szögben a nullapont a mellkas közepén van beállítva, és a szegycsonton vagy a nyálkahártyán van jelölve.
A szobahőmérsékletet folyamatosan 23-25°C között kell tartani. A törzset és a végtagokat vászontakaróval fedjük le, de az artéria szúrási helyeit és különösen a környékét a. femoralis nem szabad letakarni, hogy folyamatosan ellenőrizni lehessen őket.
Alapterápia (I. terápiás szakasz)
Volumen-utánpótlás . ábrán láthatónak megfelelően. 4.3. séma, a sokk kezelése mindig térfogatpótlással kezdődik. A térfogatpótló oldatok adagolása a centrális vénás nyomásmérés eredményein alapul. A térfogat cseréjét addig kell folytatni, amíg el nem éri a felső határt - 12-15 cm víz. Művészet. A vérzéses és allergiás sokk kivételével, amelyekben rendszerint gyors transzfúzióra van szükség, más esetekben 250 ml/15 perc infúzió indokolt. Ugyanakkor a központi vénás nyomás növekedése több mint 5 cm-rel. Művészet. szívtúlterhelés veszélyére utal. A kapott mérési eredményektől függően a térfogatpótlást ilyen esetekben le kell lassítani vagy teljesen le kell állítani (4.4. ábra). A kezdeti térfogatpótlást abba kell hagyni, ha a terápia előtti CVP meghaladja a 15 H2O cm-t. Művészet. Ebben az esetben szimpatomimetikumok alkalmazásával kell kezdenie (lásd a II. terápiás lépést).
Oxigénterápia . Ha a betegnek nincs tüdőfunkciós zavara, az orrba helyezett szondán keresztül 4 l/perc oxigén befúvásával kezdheti. Az oxigén további adagolása, valamint a légúti oxigénterápia folytatására vonatkozó javallatok a vérgázértékeken és a sokk lefolyásának klinikai képén alapulnak.
A metabolikus acidózis korrekciója . Ehhez 1 m-es nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot vagy 0,3 m-es trisz-pufferoldatot (TNAM) használunk térfogati helyettesítő oldatokkal egyidejűleg. Az adagolás a sav-bázis állapoton alapul, és standard képletekkel számítják ki. Az ajánlott átlagos infúziós sebesség 100 ml bikarbonát 30 perc alatt (lásd 4.4. ábra).
Folyadékok és elektrolitok beadása . A sokkos állapotban lévő betegnek pufferanyagok beadásakor folyadék infúzióra van szükség izotóniás (5%-os) szénhidrát oldat formájában. A beadott folyadékok és elektrolit-kiegészítők mennyisége az elektrolit egyensúlytól függ. Ahogy a patofiziológiai változásokról szóló fejezetben már jeleztük, sokkban a folyadékszükséglet gyakran meghaladja a normál szükségletet.
Az alapterápia tehát az oxigén adagolásával együtt tartalmazza a volumetriás helyettesítő oldatok, pufferoldatok és az elektrolitokat tartalmazó szénhidrát oldatok bevezetését (4.5. ábra). Az adagolás a vérgáz központi vénás nyomásán, a sav-bázis állapoton és a hematokriton alapul. Ha ezen intézkedések ellenére a sokk folytatódik, vagy a centrális vénás nyomás kezdetben emelkedik, akkor a terápiát szimpatomimetikumokkal egészítik ki.
Farmakoterápia (II terápiás szakasz)
Ha a sokkot a fenti terápiás intézkedésekkel nem lehet kiküszöbölni, akkor a perifériás erek szabályozását szimpatomimetikumokkal kell aktívan befolyásolni. Mivel az érágy egyes területein (arteriolák, kapillárisok, venulák) nem lehet farmakológiai hatást kifejteni, figyelembe kell venni a kumulatív hatást az általános érszűkület vagy tágulás értelmében. A szimpatomimetikumok adagolását a vérnyomás, a pulzusszám és a perifériás vaszkuláris rezisztencia hemodinamikai paraméterei szabályozzák. A szervi keringés különböző részein kifejtett szelektív hatása miatt a dopamint az első számú szimpatomimetikumnak tekintik. Mivel hatása gyorsan kezdődik és nem tart sokáig, javasolt a gyógyszer adagolása az oldat szakaszos adagolására felszerelt injekciós pumpával. Ily módon könnyen módosíthatja az adagolást, függetlenül az egyéb oldatok infúziójának nagyságától, és könnyen szabályozhatja a beadott dopamin adagját, ha szükség van rá. Általában 200 mcg/perc javasolt kezdő adag. Az adag fokozatosan növelhető. Ha a beadott dopamin mennyiségének 1200 mcg/percre emelése ellenére sem sikerül a vérnyomást a kívánt szintre hozni, akkor egy második szimpatomimetikum bevezetéséhez folyamodhat (lásd 4.3. ábra).
A második szimpatomimetikum kiválasztásában fontos szerepet játszik a perifériás vaszkuláris rezisztencia értéke, amelyet pulzusszámmal, vérnyomásszinttel számolnak, vagy a bőr vérellátásának állapota és a diurézis alapján értékelnek. Különös figyelmet fordítanak a pulzusszámra Magas perifériás érellenállás és ritmuszavarok hiánya esetén orciprenalint adnak hozzá (5-10 mcg/perc-től). Normál vagy csökkent perifériás rezisztencia esetén a noradrenalin felírása javasolt (10 mcg/perc-től kezdve). A noradrenalin akkor is javasolt, ha fokozott vaszkuláris rezisztencia esetén az orciprenalin-kezelés ellenjavallt tachycardia vagy egyéb ritmuszavarok miatt. Ha a szimpatomimetikumokkal végzett kezelés során rejtett volumenhiányt észlelünk, amely a centrális vénás nyomás jelentős csökkenésével mutatkozik meg, akkor azt a leírt elvek szerint meg kell szüntetni (lásd 4.3. ábra).
Ha a szimpatomimetikumokkal végzett terápia ellenére a szívizom-elégtelenség jelei továbbra is fennállnak (amelyet a centrális vénás nyomás jelentős növekedése ismer fel), akkor további pozitív inotróp farmakológiai gyógyszerekkel (digitalis, glukagon) történő kezelés javasolt.
A második terápiás lépés tehát pozitív inotróp hatású vazoaktív farmakológiai gyógyszereket foglal magában, amelyeket külön-külön vagy más gyógyszerekkel kombinálva alkalmaznak, a vérnyomás, a szívfrekvencia és a perifériás vaszkuláris rezisztencia értékétől függően. Ebben az esetben pozitív inotróp hatású gyógyszerek további felírása szükséges (lásd 4.5. ábra).
További terápiás intézkedések
Általános szabály, hogy az első és a második terápiás lépés intézkedéseinek alkalmazásával sokk esetén lehetőség nyílik a hemodinamikai zavarok megszüntetésére. A sokk késleltetett lefolyásával járó súlyos és visszafordíthatatlan alapszenvedés esetén speciális terápiás intézkedések segítségével szükséges befolyásolni a sokk ismert okait és egyes formáit (lásd 4.5. ábra).
A sokk okainak megszüntetését célzó intézkedések a keringés mechanikus támogatása és a kardiogén sokk bizonyos formáinál a szívsebészet. Ezeket külön részben ismertetjük. Maga a sokk és annak következményei ellen irányuló speciális terápia magában foglalja a szteroidok, a heparin, a streptokináz és a diuretikumok alkalmazását. Speciális terápiának kell tekinteni a légzőkészülék használatát a sokktüdő korrekciójára is.
Szteroidok . Nagy és ismételt dózisokban a szteroidokat a kísérleti és klinikai sokk minden formájánál kipróbálták. Terápiás hatásuknak sokk esetén emberben nincs egységes értelmezése. A szteroidokról azonban kimutatták, hogy jótékony hatásúak szeptikus sokk esetén. Ami a kardiogén és hipovolémiás sokkot illeti, a becslések itt nagyon eltérőek. A szteroidoknak jótékony hatást kell kifejteniük a sokkos tüdő kezelésében is. A nagy dózisok korai alkalmazása (30 mg prednizolon 1 testtömegkilogrammonként intravénásan) meghatározó. A kortizon gyógyszerek alkalmazásának pozitív hatását a kezdetben okozott értágulat, majd a MOS növekedése magyarázta. Jelenleg hajlamosak azt hinni, hogy a szteroidok közvetlenül a sejtmembránokra és sejtszervecskékre hatnak. Feltételezik, hogy védő hatást fejtenek ki a sejt szerkezetére, ezáltal sokk esetén megakadályozzák a sejtműködési zavarokat.
Heparin és streptokináz . Ismeretes, hogy sokk során a véralvadás aktiválódik, ami fibrin lerakódásához vezethet a mikroérrendszerben, és kis vérrögök képződéséhez vezethet. Ennek a disszeminált intravaszkuláris koagulációnak a jelentősége a sokk kialakulásában és lefolyásában nem teljesen ismert. Nagyon valószínű, hogy az intravaszkuláris koaguláció jelentős szerepet játszik a sokk utáni szervi diszfunkció megjelenésében, mint például sokkos vese vagy sokkos tüdő. Ez alapján sokkban pozitív hatást kell várni az intravaszkuláris koaguláció elnyomásától. A legtöbb klinikán a választott koaguláns a heparin. Az anti-sokk terápia szerves részeként alkalmazzák, különösen szeptikus és traumás sokk esetén, amelyben valószínűleg különösen jelentős szerepe van a disszeminált intravaszkuláris koagulációnak, ezért minden olyan esetben heparint kell felírni, ahol nincs különösebb ellenjavallat az antikoaguláns kezelésnek. . A legjobb, ha a heparint folyamatosan infúziós pumpával adagoljuk. Progresszív sokk esetén, amikor egy elhúzódó lefolyás után a mikrotrombusok képződése már megkezdődött, legalább elméleti szempontból tanácsos megkísérelni ezeknek a trombusoknak a feloldását. Ebből a szempontból a streptokinázt bevezetik az antishock terápiába. A trombolitikus terápia hatékonysága a sokk késői szakaszában azonban még nem teljesen igazolt, így nincs róla végleges ítélet.
Diuretikumok . A diuretikumok alkalmazása akkor javasolt, ha az antishock terápia során a vérnyomás normalizálódása ellenére a diurézis spontán nem áll helyre. A modern diuretikumok segítségével megelőzhető az akut veseelégtelenség kialakulása. A leghatékonyabb diuretikumok közé tartoznak a hexahidroxi-alkoholok (mannit és szorbit) hiperozmoláris oldatai és a furoszemid nagy dózisban (0,25-1 g). A mannitot és a szorbitot gyors infúzióban (250 ml/perc) kell beadni (4.6. ábra). A rövid távú hipervolémia és a bal szív ezzel járó túlterhelése miatt a hiperozmoláris oldatok kontraindikáltak kardiogén sokkban és minden olyan állapotban, ahol a centrális vénás nyomás jelentős növekedése következik be.
Légzés a sokktól . Progresszív sokk esetén a tüdőben lévő söntökön keresztül fokozott vérkibocsátás esetén az oxigén befúvás önmagában nem tudja hatékonyan befolyásolni a hipoxémiát. Ebben az esetben légúti terápia szükséges. Az inhaláció során fellépő túlzott nyomás képes megakadályozni az alveolák összeomlását, újra megnyitni az alveolusok atelektatikus területeit és mechanikusan megakadályozni a sokk során fellépő tüdőödémát. A páciens légzőkészülékkel történő légzésre való átadása szintén csökkenti a szervezet oxigénfogyasztását és szén-dioxid-termelését. A korai légzésterápia lehetővé teszi az akut tüdőelégtelenség (sokktüdő) kialakulásának megelőzését.
Antisokk terápia. A test sokk során megfigyelt patofiziológiai reakciója a szöveti perfúzió megsértése. A traumás és (emorrhagiás) sokkban szenvedő betegek optimális kezelése gyorsan jogszerű eredményhez vezet verejtékezés, a neuropszichés állapot változásai (zavart tudat, kóma), amelyek az encephalopathia, oligoanuria fogalmába illeszkednek.A betegek kezelését azonnal el kell kezdeni a kórházi sürgősségi osztály intenzív osztályán. Az intenzív terápia gyors hatásának eléréséhez 2-3 központi véna egyidejű katéterezése szükséges: subclavia (vsubclavia), jugularis (vjugularis), femoralis (v.femoralis). Az intravénás folyadékbevitelhez szükséges rendszerek számát a keringő vérmennyiség azonnali helyreállításának szükségessége határozza meg, ami rendkívül fontos sürgősségi intézkedés a sokk komplex kezelésében.
A sokk patogenezisének különböző részein eltérő kémiai összetételben, molekulatömegben és hatásirányban eltérő oldatok intravénás csepegtetése a trauma intenzív komplex terápiájának fő része. Sóoldat, kolloid vérpótlók, glükóz oldatok (5-10% és 20%), frissen fagyasztott plazma, gyógyszerek, aminosavkeverékek éjjel-nappal végzett intravénás infúziója segíti a szövetek és szervek teljes perfúziójának helyreállítását, növeli a szövetek oxigénfogyasztását, és korrigálja a homeosztázist, a mérgező anyagok és a gyulladásos mediátorok felszabadulását a sérült beteg szervezetéből.
Az ebből adódó homeosztázis-zavarok, hypovolaemia, hypoproteinémia, vérszegénység, különféle vérpótlók. Ide tartoznak azok a folyadékok, amelyek intravénásan beadva részben képesek ellátni a vér funkcióját [Mokeev I.N.,
1998]. Meg kell jegyezni, hogy a vérpótló közegek nem oxigénhordozók, ezért a plazmát helyettesítik, nem a vért. Ennek alapján egyes kutatók azt javasolják, hogy ne vérpótlónak, hanem iszappótlónak nevezzék őket.
Funkcionális rendeltetésük szerint a vérpótlókat a következő csoportokba soroljuk.
- Hemodinamikai (anti-sokk) hatású vérpótlók: polyglucin, reopoliglucin, reomacrodex, zselatinol, polyfer. A reológiailag aktív táptalajok alkalmazásának fő indikációja a sokk (traumás, vérzéses, szeptikus).
- Megoldások, amelyek fő célja a szervezet méregtelenítése, különösen szükségesek gennyes mérgezés esetén. Jelenleg már felhalmozódott a tapasztalat a hemodez, neohemodez, polydesis, neocompensan stb.
- Parenterális táplálásra használt gyógyszerek. Ezek főleg fehérjehidrolízisek (aminopeptid, aminokrovin, kazein hidrolizátum) és aminosav keverékek (non-framin, aminon, poliamin, moriamin, azonutril, alvezin stb.). A nitrogéntartalmú gyógyszereket a hipoalbuminémia kezelésére használják a fehérje anyagcsere-zavarok korrigálására, valamint a reparatív folyamatok javítására a posztoperatív időszakban.
A parenterális táplálás és méregtelenítés infúziós terápia általános sémájában a szénhidrátokat (glükóz, fruktóz) széles körben használják. A glükózoldatok jelentik a leghozzáférhetőbb energiaforrást a súlyos egyidejű traumán átesett betegek számára, ugyanakkor nagyon széles körű farmakoterápiás aktivitással rendelkeznek. A glükóz oldatokat méregtelenítés, hemodilúció, hipovolémia és dehidratáció korrekciója céljából írják fel.
A glükóznak nincs hemodinamikai hatása, mivel gyorsan távozik a véráramból. Ezért sokk által komplikált traumák esetén 5-10%-os és 20%-os glükózoldatokat alkalmaznak reológiailag aktív tápközeggel kombinálva.
Kristályos sóoldatok: dizol, trizol, izotóniás nátrium-klorid oldat, Ringer-Locke oldat
Ebbe a csoportba tartoznak még a víz-elektrolit egyensúly, sav-bázis állapot korrigálói: laktoszol, trisamin, Ringer-laktát, Hartmann-oldat, valamint az ozmodiuretikumok mannit (15%) és szorbit (20%).
A traumás sokk és a kapcsolódó terminális állapotok kezelését néha nem annyira a hatékony anti-sokk gyógyszerek elérhetősége határozza meg, amelyek általában elegendőek, hanem az, hogy gyakran kell segítséget nyújtani az áldozatoknak rendkívül nehéz és szokatlan körülmények között (utca, termelés, lakás stb.). A fentiek ellenére azonban mindig törekedni kell arra, hogy a sokkellenes terápia és újraélesztés a legmagasabb korszerű színvonalon történjen. Ehhez mindenekelőtt olyan intézkedéseket és eszközöket kell kiválasztani, amelyek technikailag a legelérhetőbbek, és az áldozat szervezetére gyakorolt hatásukban a leggyorsabban és leghatékonyabban hatnak.
Mindenekelőtt szükségesnek tartjuk, hogy elidőzzünk néhány vitatott kérdésen a traumás sokk kezelésének problémájával kapcsolatban. Így különösen a mai napig folynak a viták arról, hogy a traumás sokk kezelését milyen mértékben kell egyénre szabni a sérülés helyétől és súlyosságától, a sérülések kombinációjától, az áldozat életkorától stb.
Részben már kitértünk az ilyen jellegű kérdésekre, de ennek ellenére hasznosnak tartjuk még egyszer hangsúlyozni, hogy módszertanilag nem teljesen helyes a traumás sokk és a különféle károsodások kombinációjáról beszélni. Erről a helyzetről csak akkor beszélhetünk, ha a sérülések és a traumás sokk egymástól függetlenül alakultak ki, vagyis teljesen függetlenek voltak. A valóságban a traumás sokk nem önálló betegség, hanem csak a traumás betegség lefolyásának egyik legsúlyosabb változata. De mivel a károsodás különböző mechanizmusai és lokalizációi távolról sem azonos klinikai megnyilvánulásokkal rendelkeznek, kétségtelenül szükséges a taktikai manőverezés (a diagnosztikai és terápiás intézkedések bizonyos individualizálása).
Például agyi sokk esetén az általánosan elfogadott anti-shock terápia mellett gyakran előfordul ultrahangos echolocation, dekompressziós craniotomia epi- és subduralis hematómák ürítésével, a cerebrospinalis folyadékrendszer lumbálpunkcióval történő tehermentesítése, craniocerebralis hypothermia stb. Kiterjedt kismedencei csonttörések esetén - novokain blokádok, húgyúti sebészeti beavatkozások, a keringő vérmennyiség hiányának megszüntetése, másodlagos bélműködési zavarok leküzdése stb. Szívzúzódások esetén - EKG, a szívinfarktushoz hasonló terápia. Akut vérveszteség esetén - a vérveszteség mértékének meghatározása, vérszegénység elleni aktív küzdelem stb.
Ami minden konkrét esetben a megfelelő taktikai döntés meghozatalát illeti, ez csak a kezdeti vizsgálat után viszonylag jelentős idő elteltével és a már elvégzett újraélesztési segédletek hátterében válik lehetővé. Megjegyzendő, hogy az egyéni kezelési elv ideális, de az anti-sokk terápia és az újraélesztés körülményei között, különösen a prehospitális szakaszok első óráiban, nem beszélve a tömeges traumás esetekről, ez nem elérhető. Így a traumás sokk és terminális állapotok egyéni terápiás döntéseinek megvitatása során mindenekelőtt figyelembe kell venni a sérülés pillanatától eltelt időt, az incidens helyét és a taktikai helyzetet. Így a sürgősségi orvosi csapat segítségnyújtása esetén a traumás sokk elszigetelt eseteiben a terápiás manőverezési képesség sokkal szélesebb, mint tömeges sérülések, valamint az erők és az orvosi ellátás eszközeinek kifejezett hiánya esetén. De még az első esetben is, az áldozat segítségének megszervezésének kezdetén szinte lehetetlen a terápia egyénre szabása, mivel ehhez további kellően részletes információkra van szükség, amelyek összegyűjtése nagy és teljesen elfogadhatatlan időt igényelhet.
A fentiek alapján úgy gondoljuk, hogy a traumás sokk állapotában lévő áldozatok orvosi ellátásának megkezdésekor előnyben kell részesíteni az ismert standardizált terápiás intézkedéseket, és már az intenzív kezelés hátterében bizonyos korrekciókat kell végrehajtani, mint releváns információkat. elérhetővé válik.
Mivel a sokk súlyossága klinikailag meghatározható, alapvetően lehetséges a terápiás szerek bizonyos standardizálása, figyelembe véve a sokk fázisát és súlyosságát.
A taktikai és terápiás kérdések megoldását az áldozatok életkorától függően kevésbé nehéz egyénre szabni. Csak emlékeznie kell arra, hogy gyermekeknél a gyógyászati anyagok egyszeri adagját ennek megfelelően többször kell csökkenteni. 60 év felettieknél a kezelést az adag felével kell kezdeni, és csak ezt követően kell növelni, ha szükséges.
Az is nyilvánvaló, hogy az anti-sokk terápia mennyiségét a fennálló anatómiai károsodás helye és jellege, valamint a sokk súlyossága határozza meg. Ezenkívül a sérülés vagy a sokk kialakulása óta eltelt időszak nem befolyásolhatja a kezelési intézkedések körét. Ami a sokk elleni intézkedések hatékonyságát illeti, ez kétségtelenül közvetlen összefüggésben van az időveszteséggel, hiszen az irracionális kezeléssel és időveszteséggel járó enyhe sokk súlyossá válhat, a súlyos sokkot pedig agónia válthatja fel. és a klinikai halál. Következésképpen minél nehezebb a beteg, annál nehezebb kihozni a sokkból, annál veszélyesebb az időveszteség - annál valószínűbb, hogy nemcsak funkcionális, hanem visszafordíthatatlan morfológiai változások is kialakulnak a létfontosságú szervekben és rendszerekben.
A reflex fájdalom sokk kezelésének elvi sémáját a 10. táblázat mutatja be.
| Tevékenységek és létesítmények | Erektilis sokk fázis | A sokk heves fázisa | |
| enyhe sokk | súlyos sokk | ||
| 1. Állítsa le a vérzést | Igen | Igen | Igen |
| 2. Immobilizáció | » | » | » |
| 3. Helyi érzéstelenítés és novokain blokádok | » | » | » |
| 4. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel | » | » | » |
| 5. Helyi hipotermia | » | » | » |
| 6. Oxigén belélegzése | Választható | » | |
| 7. Vérátömlesztés és plazmapótlók | Csak nagy vérveszteséggel | ||
| 9. Glükóz - 40% -os oldat 60 ml-ig + inzulin 3-4 egység. intravénásan | Lehetőleg | Igen | Igen |
| 10. Aszkorbinsav 5%-os oldat 5 ml intravénásan | Lehetőleg | Igen | Igen |
| 11. PP, B1, B6 vitaminok 1 ml intravénásan | Azonos | » | » |
| 12. Cordiamine 2 ml intravénásan | Igen | » | » |
| 13. Efedrin 5%-os oldat 1 ml intravénásan | Nem | Nem | » |
| 14. Promedol 2%-os oldat 2 ml | Intramuszkulárisan | Intravénásan | |
| 15. Difenhidramin 2%-os oldat vagy pipolfen 2,5%-os oldat 1 ml | Azonos | » | » |
| 16. Kalcium-klorid 10%-os oldat 10 ml intravénásan | Nem | Igen | Igen |
| 17. 25 mg vagy 30 mg prednizolon | » | » | » |
| 18. Sebészeti beavatkozások | A létfontosságú indikációk szerint | ||
Az alábbiakban a mellkasi (pleuropulmonáris) sokk kezelésének sematikus diagramja látható
Félig ülő helyzet
1. A nyak, a mellkas és a has megszabadítása a szűkítő ruházattól, a friss levegő hozzáférésének biztosítása
2. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel
3. Gyógyszerkomplex: szájon át 0,02 g oxilidin (0,3 g andaxin), 0,025 g promedol, 0,25 g analgin és 0,05 g difenhidramin
4. Bordaközi és vagosympatikus novokain blokádok
5. Pleurális üregek átszúrása vagy elvezetése tenziós pneumothorax miatt
6. Oxigén belélegzése
7. 60 ml 40%-os glükóz oldat + 3 egység intravénás beadása. inzulin, 1 ml 1 %-os difenhidramin oldat, 2 ml kordiamin, 2 ml 2 %-os promedol oldat, 1 ml 0,1 %-os atropin oldat, 1 ml PP, Bi, B6 vitamin, 5 ml 5 %-os oldat aszkorbinsav, 10 ml 2,4%-os aminofillin oldat, 10 ml 10%-os kalcium-klorid oldat.
8. A felső légutak higiéniája, légzési elégtelenség esetén - tracheostomia, mesterséges vagy segédlélegeztetés
9. Progresszív hemothorax és tenziós pneumothorax esetén - thoracotomia.
jegyzet
Az agyi sokk alapvető kezelési terve a következő:
1. Szigorú ágynyugalom.
2. Elhúzódó craniocerebralis hipotermia.
3. Oxilidin 0,02 g (andaxin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g és difenhidramin 0,05 g szájon át (tudathiány esetén intramuszkulárisan adható).
4. Cordiamin 2 ml szubkután injekciója, 1 ml 10%-os koffeinoldat.
5. a) Hipertóniás szindróma esetén - 10% kalcium-klorid oldat 10 ml, 40% glükóz oldat 40-60 ml, 2,4% aminofillin oldat 5-10 ml, 10% mannit oldat 300 ml-ig, intramuszkuláris adagolás 25% magnézium-szulfát oldat 5 ml, 1% vikasol oldat 1 ml. b) hipotenzív szindróma esetén nátrium-klorid és 5%-os glükóz oldat izotóniás oldatának intravénás beadása 500-1000 ml-ig, hidrokortizon 25 mg.
6. Gerincpunkciók - terápiás és diagnosztikai.
7. Légzési elégtelenség esetén - tracheostomia, mesterséges vagy segédlélegeztetés.
8. Antibakteriális terápia - széles spektrumú antibiotikumok.
9. Sebek sebészeti kezelése, revíziója, dekompressziós koponyaeltávolítás, csonttöredékek, idegen testek eltávolítása stb.
jegyzet. Első orvosi segítségnyújtás, önsegélynyújtás és kölcsönös segítségnyújtás során csak bekezdések. 1-3.
