Rođenje male osobe je spor proces, u kojem jedna faza sukcesivno zamjenjuje drugu. Kada se završe dvije najbolnije i najteže faze, počinje preokret u posljednju fazu porođaja, lakšu za mladu majku, ali ništa manje odgovornu: faza čiji uspješan završetak u velikoj mjeri ne zavisi od žene, već od samog doktori.
Šta je naknadno rođenje?
Posteljica je veoma važan privremeni organ koji se sastoji od bebinog mjesta, amniona i pupčane vrpce. Glavne funkcije bebinog mjesta ili placente su ishrana embriona i izmjena plinova između majke i fetusa. Također, mjesto djeteta je barijera koja štiti dijete od štetnih supstanci, droga i toksina. Amnion (fetalne membrane) obavlja funkciju mehaničke i hemijske zaštite fetusa od spoljašnjih uticaja i reguliše razmenu plodove vode. Pupčana vrpca služi kao magistralni put koji povezuje fetus i placentu. Tako važni organi u trudnoći odmah nakon porođaja gube svoju potrebu i moraju napustiti šupljinu materice kako bi se ona potpuno kontrahirala.
Znakovi odvajanja placente
Proces kada bebino mjesto sa pupčanom vrpcom i membranama počinje polako da se ljušti sa zidova materice naziva se odvajanje posteljice. Iscjedak ili rođenje posteljice je trenutak kada napušta matericu kroz porođajni kanal. Oba ova procesa odvijaju se uzastopno u posljednjoj, trećoj fazi porođaja. Ovaj period se naziva sukcesivnim periodom.
Obično treći period traje od nekoliko minuta do pola sata. U nekim slučajevima, ako nema krvarenja, akušeri preporučuju čekanje do sat vremena prije nego što pređu s aktivnim mjerama.
Postoji nekoliko vrlo drevnih, poput same nauke o akušerstvu, znakova odvajanja posteljice od zidova materice. Svi su nazvani po poznatim akušerima:
- Schroederov znak. Znak se zasniva na činjenici da potpuno odvojena posteljica daje materici mogućnost da se skupi i smanji u veličini. Nakon odvajanja posteljice, tijelo maternice postaje manje veličine, gušće, poprima uski dugi oblik i odstupa od srednje linije.
- Alfredov znak se zasniva na izduženju slobodnog kraja pupčane vrpce. Nakon rođenja, pupčana vrpca se ukršta na bebinom pupčanom prstenu, drugi kraj ide u materničnu šupljinu. Akušer joj stavlja stezaljku na ulaz u vaginu. Odvajajući se pod silom gravitacije, posteljica se spušta u donji segment materice i dalje u porođajni kanal. Kako se posteljica spušta, stezaljka na pupčanoj vrpci se pomiče sve niže i niže od svog prvobitnog položaja.
- Kleinov znak. Ako zamolite trudnicu da gurne kada se posteljica nije odvojila, tada pri guranju slobodni kraj pupčane vrpce ide u porođajni kanal.
- Küstner-Chukalov znak se najčešće koristi u akušerstvu. Pritiskom ivicom dlana na donji segment materice sa neodvojenom posteljicom kraj pupčane vrpce se uvlači u porođajni kanal. Kada se posteljica odvoji, pupčana vrpca ostaje nepomična.
Metode odvajanja i izolacije placente
Treći, naredni, period porođaja je vremenski najbrži, ali daleko od najlakšeg. U tom periodu dolazi do postporođajnih krvarenja opasnih po život. Ako se posteljica ne odvoji na vrijeme, materica se ne može dalje kontrahirati, a brojni sudovi se ne zatvaraju. Dolazi do obilnog krvarenja koje ugrožava život žene. U takvim slučajevima akušeri hitno koriste metode odvajanja i oslobađanja posteljice.
Postoji više načina da se izoluje, odnosno rodi već odvojena posteljica:
- Abuladze metoda. Objema rukama akušer hvata prednji trbušni zid zajedno sa maternicom u uzdužnom pregibu i podiže ga. Žena bi u ovom trenutku trebala gurati. Ovo je bezbolna i jednostavna, ali efikasna tehnika.
- Credet-Lazarevich metoda. Tehnika je slična prethodnoj tehnici, ali nabor trbušnog zida nije uzdužni, već poprečni.
- Genterova metoda se zasniva na masiranju uglova materice sa dvije šake, pri čemu akušer kao da stišće posteljicu prema izlazu.
Sve ove metode su efikasne kada se posteljica sama odmakne od zidova materice. Doktor joj samo pomaže da izađe. U suprotnom, liječnici prelaze na sljedeću fazu - ručno odvajanje i oslobađanje posteljice.
Ručno odvajanje i oslobađanje placente: indikacije i tehnika
Osnovni princip vođenja normalnog porođaja, uključujući i posljednju fazu, je isčekivanje. Stoga su indikacije za takve ozbiljne manipulacije prilično specifične:
- krvarenje iz materice u trećoj fazi porođaja u odsustvu znakova odvajanja placente.
- nema znakova odvajanja posteljice u roku od sat vremena nakon rođenja djeteta.
Vjerujte mi, sami ljekari apsolutno ne žele dati ženi anesteziju i podvrgnuti se ozbiljnim manipulacijama, ali akušersko krvarenje je jedno od najopasnijih stanja u medicini. dakle:
- Zahvat se odvija pod intravenskom ili, rjeđe, maskom anestezije.
- Nakon što je porodilja potpuno zaspala i obrađen genitalni trakt, doktor rukom ulazi u šupljinu materice. Prstima akušer pronalazi ivicu posteljice i takozvanim pokretima „pilanja“ počinje da je ljušti sa zidova maternice, dok istovremeno drugom rukom povlači slobodni kraj pupčane vrpce.
- Nakon potpunog odvajanja posteljice, blagim povlačenjem pupčane vrpce, posteljica sa membranama se uklanja i daje babici na pregled. U tom trenutku, doktor ponovo ulazi u matericu rukom kako bi pregledao njene zidove u potrazi za dodatnim lobulima bebinog mesta, ostacima membrana i velikim krvnim ugrušcima. Ako se pronađu takve formacije, liječnik ih uklanja.
- Potom se šupljina maternice tretira antiseptikom, daju se posebni lijekovi za kontrakciju materice i antibiotici kako bi se spriječio razvoj infekcije.
- Nakon 5-10 minuta anesteziolog budi ženu, pokazuje joj bebu, a potom se porodilja ostavlja pod nadzorom dva sata u porođajnoj sali. Na stomak se stavlja paket leda i svakih 20-30 minuta babica proverava kako se materica stezala i da li ima obilnog krvarenja.
- Ženi se periodično meri krvni pritisak, prati disanje i puls. Za to vrijeme u uretru će se postaviti urinarni kateter kako bi se pratila količina urina.
Ova tehnika je efikasna u slučaju takozvane “lažne” placente acreta. Međutim, u rijetkim slučajevima dolazi do prave placente acreta, kada resice posteljice iz nekog razloga urastu u maternicu do cijele dubine njenog zida. To je apsolutno nemoguće predvidjeti prije kraja porođaja. Srećom, takva neugodna iznenađenja su prilično rijetka. Ali kada se dijagnoza potvrdi: "Prava placenta accreta", postoji, nažalost, samo jedan izlaz: u ovom slučaju se operacijska sala hitno raspoređuje i da bi se spasila žena potrebno je ukloniti maternicu zajedno sa placentom. . Važno je shvatiti da je operacija osmišljena da spasi život mlade majke.
Tipično, operacija uključuje supravaginalnu amputaciju materice, odnosno odstranjuje se tijelo materice sa posteljicom. Ostaju grlić materice, jajovodi i jajnici. Nakon takve operacije žena više neće moći imati djecu, menstruacija će prestati, ali će nivo hormona zbog jajnika ostati nepromijenjen. Suprotno popularnom mišljenju, to se ne dešava. Anatomija vagine i karličnog dna je očuvana, seksualna želja i libido ostaju isti i žena može biti seksualno aktivna. Niko osim ginekologa tokom pregleda neće moći da otkrije da žena nema matericu.
Naravno, veliki je stres i nesreća za svaku ženu čuti presudu: „Nećete više imati djece!“ Ali najdragocjeniji je život, koji se mora sačuvati po svaku cijenu, jer dijete koje je tek ugledalo svjetlo dana mora imati majku.
Aleksandra Pečkovskaja, akušer-ginekolog, posebno za sajt
Jedna od najneugodnijih i često neočekivanih situacija za porodilju: dijete je već sigurno rođeno, ali umjesto opuštajućeg odmora i čestitki rodbine, tu je anestezija i hirurška intervencija.
Zašto se potomstvo ne odvaja, kako dolazi do ručnog odvajanja posteljice i kakve će to posljedice imati?
Za šta je pričvršćena posteljica: sloj decidua
Embrion ulazi u matericu u fazi blastociste. Ovo više nije samo oplođeno jaje, već nekoliko stotina ćelija, podijeljenih na vanjski i unutrašnji sloj. Ali čak je i blastocista premala da bi se lako pričvrstila za zid materice. Za to su potrebni posebni uslovi i „posebno gostoljubivo” unutrašnje okruženje.
Zbog toga se 25-27 dana ciklusa endometrijum - unutrašnji sloj materice - počinje dramatično mijenjati. Ćelije postaju veće, u njima se nakuplja glikogen - to je glavni način na koji naše tijelo skladišti hranjivu glukozu, kojom će se embrion hraniti prvih dana nakon implantacije. Povećanje nivoa hormona progesterona u krvi, koje se javlja tokom uspešne oplodnje, podstiče promene u ćelijama endometrijuma – one formiraju takozvani decidualni sloj. Nakon implantacije embrija, on je bukvalno svuda: između zida materice i embrija (bazalna membrana), oko embrija (kapsularna membrana) i na celoj površini materice (parietalna membrana).
” Posljednje dvije se postepeno tanjavaju i spajaju jedna s drugom kako beba raste, ali bazalna membrana, koja se nalazi ispod posteljice, raste, deblja se i postaje dvoslojna. Kompaktni sloj (stratum compactum) okrenut je prema unutrašnjosti šupljine maternice, u kojoj prolaze izvodni kanali žlijezda. Iza njega je spužvasti (porozni) sloj (stratum spongiosum), koji se sastoji od mnogih hipertrofiranih žlijezda.
Bazalna decidua nije glatka: do trećeg mjeseca trudnoće na njoj se pojavljuju izrasline-septe (septe), koje formiraju osebujne "čaše" u koje teče krv majke. U te čašice su uronjene korionske resice (horion je embrionalni dio posteljice, a njegove resice su strukture koje formiraju krvni sudovi fetusa). Čini se da "poravnaju" šolje iznutra.
Zašto se posteljica odvaja ili ne odvaja?
Možda ste primijetili da ne postoji čvrsta veza između posteljice i zida materice. One su jedna uz drugu, ali normalno horionske resice ne rastu duboko u bazalnu membranu: njen unutrašnji porozni sloj postaje nepremostiva barijera. U narednom (trećem) periodu porođaja, nakon rođenja bebe, materica počinje da se smanjuje. U ovom slučaju posteljica se ljušti lako i relativno bezbolno.
” Da biste bolje zamislili šta se dešava, zamislite balon na koji je pričvršćena tanka torta od plastelina. Sve dok je lopta napuhana i zadrži svoje dimenzije, struktura je stabilna. Međutim, ako ispuhnete balon, torta od plastelina će se oljuštiti.
Nažalost, to se ne dešava uvijek. Ako se bazalni sloj istanji i deformira, tada horionske resice rastu direktno u njega u potrazi za hranom. Sada, ako se vratimo na našu analogiju i "ispuhnemo balon", torta od plastelina će rastegnuti gumu, a vi ćete se morati potruditi da odlijepite ovu strukturu. Posteljica neće dozvoliti da se dio materice za koji je pričvršćena skupi i, shodno tome, neće se odvojiti.
” Tako dolazi do čvrstog vezivanja (ili lažnog srastanja) posteljice. Ovo je relativno rijetka patologija - 0,69% svih porođaja.
Može biti i gore - ako se sloj decidua uopće ne razvije, što se obično događa na mjestu ožiljaka nakon kirurških intervencija i upala, horionske resice narastu do mišićnog sloja maternice, urastu u njega, pa čak i prorastaju kroz zidovima materice! Tako nastaje prava placenta accreta - izuzetno rijetka i opasna patologija, zbog koje se maternica amputira odmah nakon rođenja djeteta. O ovoj situaciji smo detaljno govorili u članku. « » .
Zašto je posteljica čvrsto vezana?
Uzroci lažne i prave priraslice placente su isti - radi se o lokalnoj distrofiji endometrija (unutarnjeg sloja maternice), koja se javlja iz više razloga.
Ožiljci na zidu materice. Mogu se pojaviti nakon bilo koje kirurške intervencije: carskog reza, pobačaja, uklanjanja tumora, pa čak i dijagnostičke kiretaže.
Upalni proces u maternici- endometritis. Može biti uzrokovana klamidijom, gonorejom, drugim spolno prenosivim bolestima i bakterijskim infekcijama, kao što su komplikacije medicinskih procedura.
neoplazme u materici, na primjer, veliki submukozni fibroidi.
Visoka aktivnost horiona: zbog neravnoteže enzimske ravnoteže, horionske resice prodiru u duboke slojeve bazalne membrane.
Gestoza uzrokovana nefritisom(upala bubrega) tokom trudnoće.
Čvrsto pričvršćenje posteljice: kako odrediti
Za razliku od prave placente accreta, placenta accreta se rijetko otkriva antenatalnim ultrazvukom. Sumnja se može javiti ako se pojave promjene na samoj posteljici. Zadebljana je ili, naprotiv, istanjena (kožna posteljica), ima dodatne lobule, ponekad udaljene od glavnog mjesta placente. Ali češće akušer postavlja dijagnozu tokom porođaja ako:
u roku od 30 minuta nakon rođenja bebe nema znakova odvajanja placente i krvarenja;
gubitak krvi prelazi 250 ml, a nije bilo znakova odvajanja placente.
” Iako se vjeruje da se spontano odvajanje posteljice može očekivati u roku od dva sata, ovo pravilo vrijedi samo ako nema znakova krvarenja; gubitak od 400 ml krvi smatra se kritičnim, a gubitak litre krvi već nosi rizik od razvoja hemoragijskog šoka.
Ako se posteljica ne odvoji, akušer ima dva zadatka. Prvo, shvatite da li je posteljica još uvijek pričvršćena za zid materice ili jednostavno ne može napustiti njenu šupljinu. Za to postoje brojni klinički testovi. Ako je posteljica još uvijek pričvršćena za zid materice, tada:
Alfeld znak- vanjski dio pupčane vrpce se ne izdužuje;
Potpis Dovzhenko- pupčana vrpca se uvlači u vaginu uz dubok udah;
Kleinov znak- pupčana vrpca se produžava pri naprezanju, ali se nakon guranja povlači unazad;
Znak Küstner-Chukalov- kada se rubom dlana pritisne na trbušni zid nešto iznad pubisa, pupčana vrpca se ne povlači u vaginu, već naprotiv, još više izlazi van.
Drugo, lekar mora da utvrdi da li se radi o pravoj prirasli posteljici, koja nije primećena tokom prenatalne nege, ili o lažnoj. Nažalost, ovo je moguće samo kada se pokuša ručno odvojiti posteljica.
Ručno odvajanje čvrsto pričvršćene posteljice: postupak i posljedice
Ručno odvajanje posteljice vrši se, kako samo ime kaže, ručno. Akušer fiksira fundus maternice jednom rukom izvana (odnosno, pritiska na njega odozgo, sa strane grudnog koša), a drugu ruku ubacuje direktno u šupljinu materice.
” Zvuči, naravno, jezivo, ali, prvo, upravo ste imali cijelu bebu u maternici - u usporedbi s njom, ruka akušera ima vrlo skromnu veličinu. Drugo, nećete ništa osjetiti - ovaj postupak se izvodi samo pod punom intravenskom anestezijom.
Šta radi akušer? Pažljivo opipa ivicu posteljice i vrhovima prstiju pravi pokrete „testerisanja“. Ako posteljica nije srasla, horionske resice nisu izrasle kroz bazalnu membranu, onda se relativno lako odvaja od zida materice. Kako bi se ubrzao ovaj proces, lijekovi se daju intravenozno da izazovu grč mišića maternice.
Doktor odmah nakon ovoga ne vadi ruku iz šupljine materice: prvo izvrši ručni pregled - da li je negdje ostao dodatni režanj, da li je sama posteljica pokidana?
Ako su horionske resice čvrsto urasle u tijelo maternice, tada će liječnik prilikom pokušaja ručnog odvajanja posteljice neizbježno ozlijediti mišićni sloj. Poteškoće prilikom odvajanja, i što je najvažnije, obilno krvarenje pri pokušaju uticaja na placentu (na kraju krajeva, mišić je oštećen!) ukazuje na to da doktori imaju posla sa pravom placentom. Nažalost, u ovom slučaju će se maternica najvjerovatnije odmah morati ukloniti.
Naravno, nakon takve intervencije mogu nastati komplikacije različite težine.
Prekomerno krvarenje i hemoragični šok(kritično stanje organizma povezano sa akutnim gubitkom krvi). Vjerojatnost razvoja komplikacija je posebno velika ako je placenta djelomično čvrsto pričvršćena.
Perforacija materice- ruptura zida materice može nastati kada akušer pokuša da odvoji accreta placentu.
Upala maternice (endometritis) i sepsa (trovanje krvi). Nakon porođaja, maternica je praktički neprekidna površina rane. Vjerojatnost slučajnog unošenja infekcije čak i ako se poduzmu sve mjere opreza je prilično velika. Zbog toga se ženama nakon ručnog odvajanja posteljice propisuje kurs antibiotika.
Nažalost, vjerovatnoća placente accreta ili čak placente accreta, kao i placente previa, samo će se povećati u narednim trudnoćama.
Pripremila Alena Novikova
Hirurške intervencije na posteljici uključuju ručno odvajanje i izolaciju posteljice kada je njeno odvajanje odloženo (djelimično ili potpuno čvrsto pričvršćivanje posteljice) i odstranjivanje odvojene posteljice ako je zadavljena u području unutrašnjeg osa ili ugla jajovoda. materice.
U postporođajnom periodu hirurške intervencije uključuju šivanje ruptura mekog tkiva porođajnog kanala (cerviks, vagina, vulva), restauraciju međice (perineorafija), manuelnu repoziciju materice kada je invertirana, kao i kontrolni ručni pregled zidova postporođajne materice.
HIRURŠKE INTERVENCIJE U NAKRAĆENOM PERIODU
RUČNO ODVAJANJE PLACENTE
Ručno odvajanje posteljice je akušerska operacija koja uključuje odvajanje posteljice od zidova materice rukom ubačenom u materničnu šupljinu, nakon čega slijedi uklanjanje posteljice.
Sinonimi
Ručno uklanjanje posteljice.
INDIKACIJE
Normalan period posle porođaja karakteriše odvajanje posteljice od zidova materice i izbacivanje posteljice u prvih 10-15 minuta nakon rođenja deteta.
Ako nema znakova odvajanja posteljice u roku od 30-40 minuta nakon rođenja djeteta (u slučaju djelomičnog čvrstog, potpunog gustog prianjanja ili placente accreta), kao i u slučaju davljenja odvojene posteljice, operacija indicirano je ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Intravenska ili inhalaciona opća anestezija.
OPERATIVNA TEHNIKA
Nakon odgovarajuće obrade ruku kirurga i vanjskih genitalija pacijentkinje, desna ruka, obučena u dugačku hiruršku rukavicu, ubacuje se u šupljinu maternice, a lijevom rukom se fiksira fundus s vanjske strane. Pupčana vrpca služi kao vodič za pronalaženje posteljice. Dolaskom do mjesta pričvršćivanja pupčane vrpce određuje se rub posteljice i pilastim pokretima se odvaja od zida maternice. Zatim se povlačenjem pupčane vrpce lijevom rukom oslobađa posteljica; desna ruka ostaje u šupljini materice kako bi se izvršio kontrolni pregled njenih zidova.
Kašnjenje dijelova utvrđuje se pregledom oslobođene placente i otkrivanjem defekta u tkivu, membranama ili odsustvom dodatnog lobula. Defekt placentnog tkiva identifikuje se pregledom materinske površine placente, raspoređene na ravnoj površini. Zadržavanje akcesornog režnja ukazuje na identifikaciju pokidane žile duž ruba posteljice ili između membrana. Integritet membrana se utvrđuje nakon njihovog ispravljanja, za šta treba podići posteljicu.
Po završetku operacije, pre vađenja ruke iz šupljine materice, istovremeno se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,2% rastvora metilergometrina, a zatim intravenski kap po kap lekova koji imaju uterotonični efekat (5 IU oksitocina ) se pokrene, na suprapubično područje trbuha stavlja se ledena obloga.
KOMPLIKACIJE
U slučaju placente accreta, pokušaj ručnog odvajanja je neefikasan. Tkivo placente puca i ne odvaja se od zida maternice, dolazi do obilnog krvarenja koje brzo dovodi do razvoja hemoragičnog šoka kao posljedica atonije materice. S tim u vezi, ako se sumnja na priraštaj posteljice, indikovano je hirurško uklanjanje materice po hitnoj pomoći. Konačna dijagnoza se postavlja nakon histološkog pregleda.
MANUALNI PREGLED MATERICE
Ručni pregled maternice je akušerska operacija koja uključuje pregled zidova materice rukom ubačenom u njenu šupljinu.
INDIKACIJE
Kontrolni ručni pregled postporođajne materice provodi se ako:
· fibroidi materice;
· antenatalna ili intrapartalna smrt fetusa;
· malformacije materice (dvoroga materica, sedlasta materica);
· krvarenje u postporođajnom periodu;
· III stepen rupture grlića materice;
· ožiljak na materici.
Ručni pregled postporođajne materice vrši se ako su dijelovi posteljice zadržani u maternici, sumnja se na rupturu materice ili ako postoji hipotonično krvarenje.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Intravenska, inhalaciona ili produžena regionalna anestezija.
OPERATIVNA TEHNIKA
Ako se sumnja na defekt tkiva placente, indikovano je kontrolno manuelno ispitivanje zidova materice, pri čemu se uzastopno pregledavaju svi zidovi materice, pri čemu se posebno vodi računa o uglovima materice.
Određuje se mjesto placente i ako se otkrije zadržano placentno tkivo, ostaci membrana i krvni ugrušci, uklanjaju se. Na kraju manuelnog pregleda potrebno je izvršiti nežnu spoljašnju-unutrašnju masažu materice uz davanje kontraktilnih lekova.
Ručno ispitivanje zidova postporođajne materice ima dva cilja: dijagnostički i terapeutski.
Dijagnostički zadatak je pregledati zidove maternice kako bi se utvrdio njihov integritet i identificirala zaostala lobula posteljice. Terapijski cilj je stimulacija neuromišićnog aparata materice izvođenjem nježne vanjske-unutrašnje masaže materice. Prilikom vanjske unutrašnje masaže istovremeno se intravenski ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina ili 1 ml oksitocina, vršeći test kontraktilnosti.
OPERATIVNE INTERVENCIJE U POROĐAJNOM PERIODU
Postporođajni period počinje od trenutka rođenja posteljice i traje 6-8 sedmica. Postporođajni period se dijeli na rani (u roku od 2 sata nakon rođenja) i kasni.
INDIKACIJE
Indikacije za hiruršku intervenciju u ranom postporođajnom periodu su:
· ruptura ili incizija međice;
· ruptura zidova vagine;
· ruptura grlića materice;
ruptura vulve;
· formiranje hematoma vulve i vagine;
· inverzija materice.
U kasnom postporođajnom periodu indikacije za hiruršku intervenciju su:
· formiranje fistula;
· formiranje hematoma vulve i vagine.
RUPTURA CERVIKALA
Na osnovu dubine cervikalnih ruptura razlikuju se tri stepena težine ove komplikacije.
· I stepen - suze dužine ne više od 2 cm.
· II stepen - suze veće od 2 cm dužine, ali ne dopiru do vaginalnog svoda.
· III stepen - duboke rupture grlića materice koje dopiru do vaginalnih svodova ili se šire do nje.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Vraćanje integriteta grlića materice u slučajevima rupture I i II stepena obično se izvodi bez anestezije. Za rupturu III stepena, indikovana je anestezija.
OPERATIVNA TEHNIKA
Tehnika šivanja ne predstavlja velike poteškoće. Izlažu vaginalni dio cerviksa širokim, dugim spekulumima i pažljivo hvataju prednje i stražnje usne maternice pincetom, nakon čega počinju obnavljati cerviks. Od gornjeg ruba rupture prema vanjskom ždrijelu postavljaju se zasebni šavovi katguta, pri čemu je prva ligatura (provizorna) nešto iznad mjesta rupture. To omogućava doktoru da lako, bez ozljeđivanja već oštećenog grlića materice, spusti kada je to potrebno. U nekim slučajevima, privremena ligatura omogućava izbjegavanje primjene klešta. Kako bi se osiguralo da rubovi poderanog vrata budu pravilno prislonjeni jedan uz drugi prilikom šivanja, igla se ubrizgava direktno na ivicu, a ubod se vrši na udaljenosti od 0,5 cm od nje, pomičući se do suprotne ivice suze. igla se ubrizgava na udaljenosti od 0,5 cm od nje, a ubod se vrši direktno na ivici. Kod ove primjene šavovi se ne probijaju, jer cerviks služi kao brtva. Nakon fuzije, linija šava je tanak, ujednačen, gotovo nevidljiv ožiljak.
U slučaju rupture grlića materice trećeg stepena dodatno se radi kontrolni ručni pregled donjeg segmenta materice kako bi se razjasnio njegov integritet.
RUPTURE VULVE
Često se primjećuje oštećenje vulve i vaginalnog predvorja tokom porođaja, posebno kod primigravida. Kod pukotina i blagih rascjepa na ovom području obično se ne primjećuju simptomi i nema potrebe za medicinskom intervencijom.
OPERATIVNA TEHNIKA
Za rupture u području klitorisa, metalni kateter se ubacuje u mokraćnu cijev i ostavlja tamo za cijelo vrijeme trajanja operacije.
Zatim se vrši duboka punkcija tkiva otopinom novokaina ili lidokaina, nakon čega se obnavlja integritet tkiva pomoću odvojenog i nodalnog ili kontinuiranog površinskog (bez tkiva ispod) katguta.
RUPTURA VAGINALNOG ZIDA
Vagina može biti oštećena tokom porođaja u svim dijelovima (donji, srednji i gornji). Donji dio vagine rupturira istovremeno sa međicom. Pukotine srednjeg dijela rodnice, kao manje fiksiranog i rastegljivijeg, rijetko se primjećuju. Vaginalne rupture obično idu uzdužno, rjeđe - u poprečnom smjeru, ponekad prodiru prilično duboko u perivaginalno tkivo; u rijetkim slučajevima, oni također zadiru u crijevni zid.
OPERATIVNA TEHNIKA
Operacija se sastoji od postavljanja odvojenih prekinutih catgut šavova nakon izlaganja rane pomoću vaginalnog spekuluma. Ako nema pomoćnika za otkrivanje i šivanje vaginalnih suza, možete ga otvoriti sa dva prsta (kažiprsta i srednji) lijeve ruke raširenih. Kako se rana u dubini vagine šije, prsti koji je šire postepeno se izvlače. Šivanje ponekad predstavlja značajne poteškoće.
HEMATOM VULVE I VAGINE
Hematom je krvarenje uzrokovano rupturom krvnih sudova u tkivu ispod i iznad glavnog mišića dna zdjelice (levator ani mišića) i njegove fascije. Češće se hematom javlja ispod fascije i širi se na vulvu i zadnjicu, rjeđe - iznad fascije i širi se duž perivaginalnog tkiva retroperitonealno (do perinefrične regije).
Simptomi hematoma značajne veličine su bol i osjećaj pritiska na mjestu lokalizacije (tenezmi zbog kompresije rektuma), kao i opća anemija (sa velikim hematomom). Prilikom pregleda žena nakon porođaja otkriva se tumorska formacija plavo-ljubičaste boje, koja strši prema van prema vulvi ili u lumen vaginalnog otvora. Prilikom palpacije hematoma uočava se njegova fluktuacija.
Ako se hematom proširi na parametarsko tkivo, vaginalnim pregledom se otkriva da je maternica gurnuta u stranu i između nje i zida zdjelice fiksirana i bolna tumorska formacija. U ovoj situaciji teško je razlikovati hematom od nepotpune rupture maternice u donjem segmentu.
Hitno hirurško liječenje potrebno je za brzo povećanje veličine hematoma sa znacima anemije, kao i za hematom sa jakim vanjskim krvarenjem.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Operacija se izvodi pod anestezijom.
OPERATIVNA TEHNIKA
Operacija se sastoji od sljedećih koraka:
· incizija tkiva iznad hematoma;
· uklanjanje krvnih ugrušaka;
· podvezivanje krvarenja ili šivanje katgutnim šavovima u obliku 8;
· zatvaranje i drenaža šupljine hematoma.
Za hematome širokog ligamenta maternice izvodi se laparotomija; Otvara se peritoneum između okruglog ligamenta maternice i infundibulopelvicnog ligamenta, uklanja se hematom i stavljaju ligature na oštećene žile. Ako nema rupture materice, operacija je završena.
Ako su hematomi male veličine i lokalizirani u zidu vulve ili vagine, indicirano je njihovo instrumentalno otvaranje (pod lokalnom anestezijom), pražnjenje i šivanje šavovima od katguta u obliku slova ili slova Z.
RUPTURE KROTCH
Ruptura međice je najčešći tip porođajne ozljede majke i komplikacija porođaja; češće primećena kod prvorotkinja.
Pravi se razlika između spontane i nasilne rupture međice, a prema njenoj težini razlikuju se tri stepena:
· I stepen - narušen je integritet kože i potkožnog masnog sloja zadnje vaginalne komisure;
· II stepen - pored kože i potkožnog masnog sloja, zahvaćeni su mišići dna karlice (bulbspongiosus mišić, površinski i duboki poprečni mišići međice), kao i zadnji ili bočni zidovi vagine;
· III stepen - pored navedenih formacija dolazi do rupture vanjskog analnog sfinktera, a ponekad i prednjeg zida rektuma.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Ublažavanje boli zavisi od stepena rupture perineuma. Za rupture međice 1. i 2. stepena, radi se lokalna anestezija za šivanje tkiva za rupture međice 3. stepena, indikovana je anestezija.
Lokalna infiltracijska anestezija provodi se 0,25-0,5% otopinom novokaina ili 1% otopinom trimekaina, koja se ubrizgava u tkiva perineuma i vagine izvan porođajne ozljede; igla se ubacuje sa strane površine rane u pravcu neoštećenog tkiva.
Ako je u toku porođaja korišćena regionalna anestezija, nastavlja se za vreme šivanja.
OPERATIVNA TEHNIKA
Restauracija perinealnog tkiva provodi se određenim redoslijedom u skladu s anatomskim karakteristikama mišića dna zdjelice i perinealnog tkiva.
Obrađuju se spoljašnji genitalije i ruke akušera. Površina rane se izlaže ogledalima ili prstima lijeve ruke. Prvo se postavljaju šavovi na gornju ivicu rascjepa u zidu vagine, a zatim se uzastopno odozgo prema dolje postavljaju čvoroviti šavovi od katguta na zid vagine, razmaknuti 1-1,5 cm, dok se ne formira stražnja adhezija. Nanošenjem čvorovanih svilenih (lavsan, letilan) šavova na kožu međice vrši se u prvom stepenu rupture.
U slučaju rupture II stepena, prije (ili kao) šivanja stražnjeg zida vagine, rubovi rastrganih mišića dna zdjelice se šivaju zasebnim prekinutim potapajućim šavovima katgutom, zatim se svileni šavovi postavljaju na kožu perineum (odvojeni prekinuti prema Donatiju, prema Šuti). Prilikom postavljanja šavova, podložna tkiva se pokupe kako se ispod šava ne bi ostali džepovi u kojima je moguće naknadno nakupljanje krvi. Pojedinačne žile koje jako krvare su vezane katgutom. Nekrotično tkivo se prethodno odreže makazama.
Na kraju operacije, linija šava se osuši tamponom od gaze i podmazuje 3% otopinom tinkture joda.
U slučaju rupture perineuma trećeg stepena, operacija počinje dezinfekcijom izloženog područja crijevne sluznice (otopinom etanola ili klorheksidina) nakon uklanjanja fecesa gazom. Zatim se postavljaju šavovi na zid crijeva. Tanke svilene ligature se provlače kroz cijelu debljinu crijevnog zida (uključujući i sluznicu) i vežu sa crijevne strane. Ligature se ne odsijecaju i njihovi krajevi se izvlače kroz anus (u postoperativnom periodu sami se skidaju ili se zategnu i odsijeku 9-10. dana nakon operacije).
Rukavice i instrumenti se mijenjaju, a zatim se razdvojeni krajevi vanjskog analnog sfinktera povezuju čvorastim šavom. Tada se operacija izvodi kao kod rupture II stepena.
EVERION UTERUS
Suština inverzije materice je da se fundus maternice iz trbušnog omotača pritisne u njenu šupljinu dok se potpuno ne izvrne. Uterus se ispostavi da se nalazi u vagini sa endometrijom okrenutim prema van, a sa strane trbušne šupljine zid materice čini duboki lijevak, obložen seroznim omotačem, u koji su zaobljeni krajevi cijevi maternice. iscrtani su ligamenti i jajnici.
Postoje potpuna i nepotpuna (djelomična) inverzija maternice. Ponekad je potpuna inverzija maternice praćena inverzijom vagine. Everzija može biti akutna (brza) ili kronična (polagano se javlja). Češće se uočavaju akutne inverzije, od kojih se 3/4 javlja u periodu nakon porođaja, a 1/4 u prvom danu postporođajnog perioda.
PRIPREMA ZA RAD
Provodi se antišok terapija.
Tretiraju se vanjske genitalije i ruke akušera. 1 ml 0,1% rastvora atropina se ubrizgava supkutano da bi se sprečio grč grlića materice. Ispraznite bešiku.
OPERATIVNA TEHNIKA
Maternica se smanjuje preliminarnim ručnim uklanjanjem posteljice.
Desnom rukom uhvatite obrnutu matericu tako da dlan bude na dnu materice, a krajevi prstiju blizu grlića materice, naslonjeni na cervikalni prstenasti pregib.
Pritiskom na maternicu cijelom rukom, prvo se u karličnu šupljinu ubacuje invertirana vagina, a zatim maternica, počevši od njenog dna ili prevlake. Lijeva ruka je postavljena na donji dio trbušnog zida, idući prema ušrafljenoj maternici. Zatim se daju kontraktilna sredstva (istovremeno oksitocin, metilergometrin).
KARAKTERISTIKE LIJEČENJA U POSTROPERACIONOM PERIODU
Nekoliko dana nakon operacije nastavlja se davanje lijekova koji imaju uterotonični učinak.
OBSTETRIČNE FISTULE
Akušerske fistule nastaju kao posljedica teške porođajne traume i dovode do trajnog gubitka radne sposobnosti i poremećaja seksualnih, menstrualnih i generativnih funkcija žene. Na osnovu prirode nastanka, fistule se dijele na spontane i nasilne. Na osnovu lokalizacije razlikuju vezikovaginalne, cervikovaginalne, uretrovaginalne, ureterovaginalne i intestinalno-vaginalne fistule.
Genitourinarne fistule karakterizira curenje mokraće iz vagine različitog intenziteta, dok entero-genitalne fistule karakterizira oslobađanje plinova i fecesa. Vrijeme u kojem se ovi simptomi javljaju je od dijagnostičke važnosti: na ozljedu susjednih organa ukazuje pojava ovih simptoma u prvim satima nakon hirurškog porođaja. Kada se fistula formira kao rezultat nekroze tkiva, ovi simptomi se javljaju 6-9 dana nakon rođenja. Konačna dijagnoza se postavlja pregledom vagine pomoću spekuluma, kao i urološkim i rendgenskim dijagnostičkim metodama.
OPERATIVNA TEHNIKA
Ako su susjedni organi ozlijeđeni instrumentima i u nedostatku nekroze tkiva, operacija se izvodi odmah nakon porođaja; u slučaju formiranja fistule kao rezultat nekroze tkiva - 3-4 mjeseca nakon rođenja.
Male fistule se ponekad zatvaraju kao rezultat konzervativnog lokalnog liječenja.
METODE ZA IZOLOVANJU ODVOJENO NAKON POSLIJE
NAMENA: Izolovati odvojenu posteljicu
INDIKACIJE: Pozitivni znaci odvajanja posteljice i neefikasnog guranja
ABULADZE METODA:
Izvršite nježnu masažu materice kako biste je skupili.
Objema rukama uzmite trbušni zid u uzdužni pregib i pozovite trudnicu da gurne. Odvojena posteljica se obično lako rađa.
METODA CREDET–LAZAREVICH: (koristi se kada je Abuladzeova metoda neefikasna).
Dovedite fundus materice u srednji položaj i laganom vanjskom masažom dovedite do kontrakcije materice.
Stanite lijevo od porodilje (okrenuti prema nogama), desnom rukom uhvatite fundus materice, tako da je palac na prednjem zidu materice, dlan na fundusu, a četiri prsta na zadnjoj površini materice.
Stisnite placentu: stisnite matericu anteroposteriorno i istovremeno pritisnite njeno dno prema dolje i naprijed duž ose karlice. Ovom metodom odvojeno potomstvo lako izlazi. Ako je metoda Credet-Lazarevich neefikasna, vrši se ručno odvajanje posteljice prema općim pravilima.
Indikacije:
nema znakova odvajanja placente u roku od 30 minuta nakon rođenja fetusa,
gubitak krvi koji prelazi dozvoljeni nivo
treća faza porođaja,
· potreba za brzim pražnjenjem materice u slučaju prethodnih teških i operativnih porođaja i histopatskog stanja materice.
2) započeti intravensku infuziju kristaloida,
3) pružiti adekvatno ublažavanje bolova (kratkotrajna intravenska anestezija (anesteziolog!
4) zategnite pupčanu vrpcu na stezaljku,
5) ubaciti sterilnu ruku u rukavici duž pupčane vrpce u matericu do posteljice,
6) pronaći ivicu posteljice,
7) pokretom testerisanja odvojite posteljicu od materice (bez prekomerne sile),
8) bez vađenja ruke iz materice, vanjskom rukom izvadite placentu iz materice,
9) nakon vađenja posteljice provjeriti integritet posteljice,
10) kontrolisati zidove materice rukom u materici, paziti da su zidovi materice netaknuti i da nema elemenata oplođenog jajeta,
11) napraviti laganu masažu materice ako nije dovoljno gusta,
12) izvadite ruku iz materice.
Procijenite stanje žene nakon porođaja nakon operacije.
U slučaju patološkog gubitka krvi potrebno je:
· nadoknaditi gubitak krvi.
· sprovesti mjere za otklanjanje hemoragičnog šoka i DIC sindroma (tema: Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu. Hemoragični šok i DIC sindrom).
18. Ručni pregled zidova uteralne šupljine
Ručni pregled šupljine materice
1. Priprema za operaciju: čišćenje ruku hirurga, tretiranje spoljašnjih genitalija i unutrašnje strane butina antiseptičkim rastvorom. Postavite sterilne jastučiće na prednji trbušni zid i ispod karličnog kraja žene.
2. Anestezija (mješavina dušika i kisika ili intravenska primjena sombrevina ili kalipsola).
3. Lijevom rukom se širi polni prorez, desna se uvlači u vaginu, a zatim u matericu, pregledavaju se zidovi materice: ako ima ostataka posteljice, uklanjaju se.
4. Rukom ubačenom u materničnu šupljinu pronalaze se i uklanjaju ostaci posteljice. Lijeva ruka se nalazi na fundusu materice.
Instrumentalni pregled postporođajne šupljine materice
Sims spekulum i lift su umetnuti u vaginu. Vagina i cerviks se tretiraju antiseptičkim rastvorom, cerviks se fiksira prednjom usnom pincetom. Tupa velika (Bumon) kireta se koristi za pregled zidova materice: od fundusa materice prema donjem segmentu. Uklonjeni materijal se šalje na histološki pregled (slika 1).
Rice. 1. Instrumentalni pregled šupljine materice
TEHNIKA RUČNOG PREGLEDA MATERIČNE ŠUPLJE
Opće informacije: zadržavanje dijelova posteljice u materici je ozbiljna komplikacija porođaja. Njegova posljedica je krvarenje, koje se javlja ubrzo nakon rođenja posteljice ili kasnije. Krvarenje može biti jako, ugrožavajući život majke nakon porođaja. Zadržani komadići posteljice također doprinose nastanku septičkih postporođajnih bolesti. U slučaju hipotoničnog krvarenja, ova operacija ima za cilj zaustavljanje krvarenja. U kliničkom okruženju, prije operacije, obavijestiti pacijenta o potrebi i suštini operacije i dobiti pristanak za operaciju.
Indikacije:
1) defekt posteljice ili fetalnih membrana;
2) praćenje integriteta materice nakon hirurških intervencija, dugotrajnog porođaja;
3) hipotonična i atonična krvarenja;
4) porođaj kod žena sa ožiljkom na materici.
Oprema radnog mesta:
1) jod (1% rastvor jodonata);
2) kuglice vate;
3) pincete;
4) 2 sterilne pelene;
6) sterilne rukavice;
7) kateter;
9) obrazac saglasnosti za medicinsku intervenciju,
10) aparat za anesteziju,
11) propafol 20 mg,
12) sterilne špriceve.
Pripremna faza izvođenja manipulacije.
Redoslijed izvođenja:
Uklonite podnožje Rahmanovljevog kreveta.
Izvršite kateterizaciju mokraćne bešike.
Stavite jednu sterilnu pelenu ispod trudnice, drugu na stomak.
Tretirajte vanjske genitalije, unutrašnje butine, perineum i analno područje jodom (1% rastvor jodonata).
Operacije se izvode pod intravenskom anestezijom na pozadini udisanja dušikovog oksida i kisika u omjeru 1:1.
Stavite kecelju, dezinficirajte ruke, stavite sterilnu masku, ogrtač i rukavice.
Glavna faza manipulacije.
Lijevom rukom se rašire stidne usne, a desna ruka, presavijena u obliku stošca, ubacuje se u vaginu, a zatim u materničnu šupljinu.
Lijeva ruka je postavljena na prednji trbušni zid i zid materice sa vanjske strane.
Desna ruka, smještena u maternici, kontrolira zidove, područje placente i uglove materice. Ako se pronađu lobuli, fragmenti posteljice, membrane, uklanjaju se ručno
Ukoliko se otkriju defekti na zidovima maternice, šaka se vadi iz šupljine materice i vrši se transekcija, šivanje rupture ili uklanjanje maternice (doktor).
Završna faza manipulacije.
11. Skinite rukavice, uronite u posudu sa dezinfekcionim sredstvom
znači.
12. Stavite led na donji dio trbuha.
13. Sprovesti dinamičko praćenje stanja porodilje
(kontrola krvnog pritiska, pulsa, boje kože
integument, stanje materice, iscjedak iz genitalnog trakta).
14. Po preporuci ljekara započeti antibakterijsku terapiju i primijeniti
uterotonici.
Hirurške intervencije u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu uključuju:
- ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice;
- ručni pregled zidova šupljine materice;
- rupture šivanja u mekim tkivima porođajnog kanala (cerviks, vagina, vulva), perineum (perineorafija);
- kiretaža postporođajne materice.
OPERACIJE U NASTAVNOM PERIODU
Ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice
Ručno odvajanje posteljice je akušerska operacija koja uključuje odvajanje posteljice od zidova materice rukom ubačenom u materničnu šupljinu, nakon čega slijedi uklanjanje posteljice.
Indikacije:
Djelomično ili potpuno čvrsto pričvršćenje posteljice. Normalan period posle porođaja karakteriše odvajanje posteljice od zidova materice i izbacivanje posteljice u prvih 10-15 minuta nakon rođenja deteta. Ako nema znakova odvajanja posteljice u roku od 30 minuta nakon rođenja bebe (sa djelomičnim ili potpunim čvrstim pričvršćenjem posteljice), indikovana je operacija ručnog odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice.
Slika čvrstog pričvršćenja posteljice može se pojaviti kod placente acreta. Međutim, u nedostatku podataka za akrete u antenatalnoj fazi, ova dijagnoza se može postaviti samo tokom operacije ručnog odvajanja posteljice. U nekim zapažanjima, obično nakon upotrebe kontrakcija materice ili tokom grube palpacije materice prije rođenja posteljice, odvojena posteljica je zadavljena u grliću materice, što može simulirati sliku placente koja se nije odvojila.
Metode ublažavanja bolova
Intravenska ili inhalaciona opšta anestezija, uz prisustvo katetera ugrađenog u epiduralni prostor u svrhu ublažavanja bolova tokom porođaja - proširena regionalna.
Tehnika operacije
Položaj žene na operacijskom stolu (porođajnom krevetu) odgovara onom prilikom vaginalnih operacija - na leđima, noge savijene u zglobovima kuka i koljena i fiksirane u držače za noge.
Babica vrši antiseptičku obradu spoljašnjih genitalija žene. Ženin mjehur se mora isprazniti pomoću katetera. Hirurg vrši antiseptičku obradu ruku po principu pripreme za operaciju abdomena i nosi sterilne dugačke hirurške rukavice. Lijevom rukom širi ženine usne i ubacuje desnu ruku u obliku konusa („akušerska ruka“) u šupljinu materice. Lijevom rukom fiksira njeno dno izvana kroz sterilnu pelenu. Pupčana vrpca služi kao vodič za pronalaženje posteljice. Došavši do mjesta pričvršćivanja pupčane vrpce, liječnik određuje rub posteljice i pilastim pokretom je odvaja od zida materice. Zatim lijevom rukom povlačenjem pupčane vrpce oslobađa se posteljica. Desna ruka ostaje u šupljini maternice kako bi se izvršio kontrolni pregled njenih zidova. Posebna se pažnja posvećuje području placente, koje ima hrapavu površinu zbog preostalih fragmenata spužvastog sloja decidua.
Tokom kontrolne studije potrebno je utvrditi integritet zidova i odsustvo zaostalih dijelova posteljice i membrana koje je potrebno ukloniti davanje kontraktilnog lijeka.
U slučaju priraslog placente, pokušaj ručnog uklanjanja je neefikasan. Tkivo placente puca i ne odvaja se od zida materice, a dolazi do obilnog krvarenja koje može brzo dovesti do razvoja hemoragijskog šoka. S tim u vezi, ako se sumnja na priraštaj posteljice, indikovana je laparotomija praćena histerektomijom.
U individualnim opservacijama, ako su dostupne odgovarajuće sposobnosti (visokokvalifikovano iskusno osoblje, mogućnost reinfuzije krvi, hitne podvezivanja ili privremene balonske tamponade unutrašnje ilijačne ili embolizacije arterija maternice), u nedostatku masivnog krvarenja i djelomične akrecije posteljice u na maloj površini, moguće je koristiti metode liječenja koje čuvaju organe (ekcizija zahvaćenog područja miometrija i plastična operacija zida maternice).
Ručni pregled zidova šupljine materice
Ručni pregled maternice je akušerska operacija koja uključuje pregled zidova materice rukom ubačenom u njenu šupljinu.
Indikacije:
Defekt posteljice ili membrana (zadržavanje dijelova posteljice u materici).
Krvarenje iz materice u postporođajnom periodu (najčešće hipotonična krvarenja, rijetko ruptura materice).
Praćenje integriteta materice nakon hirurških intervencija, porođaja sa ožiljkom materice, rupture grlića materice trećeg stepena, malformacija materice (dvoroga materica, sedlasta materica, septum u materici itd.).
Kašnjenje dijelova utvrđuje se pregledom oslobođene placente i otkrivanjem defekta u tkivu, membranama ili odsustvom dodatnog lobula. Defekt placentnog tkiva identifikuje se pregledom materinske površine placente, raspoređene na ravnoj površini. Zadržavanje akcesornog režnja ukazuje na identifikaciju pokidane žile duž ruba posteljice ili između membrana. Integritet membrana se utvrđuje nakon njihovog ispravljanja, za šta treba podići posteljicu. Krvarenje iz materice u ranom postporođajnom periodu najčešće je uzrokovano njenom hipotenzijom koja se manifestuje velikom veličinom, opuštenošću i nedostatkom adekvatne kontrakcije za masažu.
Metode ublažavanja bolova
Intravenska, inhalaciona ili produžena regionalna anestezija.
Tehnika operacije
Hirurška tehnika za ručno ispitivanje zidova šupljine materice u početnim fazama odgovara onoj za odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Lokalizacija placentnog mjesta određuje se ručno i ako se otkrije zadržano placentno tkivo, ostaci membrana i krvni ugrušci, uklanjaju se. Pažljivo se provjerava područje uglova maternice. Operacija se završava nježnom vanjsko-unutrašnjom masažom maternice na pozadini ponovljene primjene kontraktivnog lijeka.
Ručno ispitivanje zidova postporođajne materice tokom postporođajnog krvarenja ima dva cilja: dijagnostički i terapeutski. Dijagnostički zadatak je pregledati zidove maternice kako bi se utvrdio njihov integritet i identificirala zaostala lobula posteljice. Terapeutski cilj je stimulacija neuromišićnog aparata materice nježnom vanjsko-unutrašnjom masažom maternice na pozadini ponovljene primjene kontraktilnih lijekova. Ako se otkrije ruptura zida maternice, prelazi se na laparotomiju uz naknadnu obnovu integriteta zida ili histerektomiju (ovisno o kliničkoj situaciji). Ako se pronađu ostaci placentnog tkiva, oni se uklanjaju.
OPERATIVNE INTERVENCIJE U POROĐAJNOM PERIODU
Postporođajni period počinje od trenutka rođenja posteljice i traje 6-8 sedmica. Postporođajni period se dijeli na rani (u roku od 2 sata nakon rođenja) i kasni. U zapadnoj literaturi rani postporođajni period uključuje prva 24 sata nakon rođenja.
Indikacije:
Indikacije za hiruršku intervenciju u ranom postporođajnom periodu su:
- ruptura ili incizija međice;
- ruptura zidova vagine;
- ruptura grlića materice;
- ruptura vulve;
- formiranje hematoma vulve i vagine;
- inverzija materice (o kojoj se govori u odgovarajućem poglavlju).
Cervikalna ruptura
Na osnovu dubine cervikalnih ruptura, razlikuju se tri stepena ozbiljnosti ove komplikacije:
- I stepen - suze dužine ne više od 2 cm;
- II stepen - suze veće od 2 cm dužine, ali ne dopiru do vaginalnog svoda;
- III stepen - duboke rupture grlića materice koje dopiru do vaginalnih svodova ili se šire na njega.
Metode ublažavanja bolova
Vraćanje integriteta cerviksa nakon rupture I i II stepena obično ne zahtijeva anesteziju. Za rupturu III stepena indicirano je ublažavanje bola (kratkotrajna intravenska anestezija ili epiduralna analgezija).
Tehnika operacije
Tehnika šivanja ne predstavlja velike poteškoće. Izlažu vaginalni dio cerviksa širokim, dugim spekulumima i pažljivo hvataju prednje i stražnje usne maternice stezaljkama za prozore, utvrđuju težinu rupture grlića maternice, a zatim ga počinju obnavljati. U slučaju rupture grlića materice trećeg stepena, prije šivanja, vrši se kontrolni ručni pregled donjeg segmenta materice kako bi se razjasnio njegov integritet.
Od ugla rupture prema vanjskom ždrijelu postavljaju se odvojeni šavovi sa upijajućim, po mogućnosti sintetičkim (Vicryl Rapid, Safil Rapid), materijalom. Prva ligatura (provizorna) se postavlja nešto iznad mjesta rupture. To omogućava doktoru da lako, bez ozljeđivanja već oštećenog grlića materice, spusti po potrebi i sprječava mogućnost krvarenja iz posude koja nije zahvaćena šavom u kutu rane. Kako bi se osiguralo da rubovi poderanog vrata budu pravilno prislonjeni jedan uz drugi prilikom šivanja, igla se ubrizgava direktno na ivicu, a ubod se vrši na udaljenosti od 0,5 cm od nje, pomičući se do suprotne ivice suze. igla se ubrizgava na udaljenosti od 0,5 cm od nje, a ubod se vrši direktno na ivici. Nakon zarastanja grlića materice, linija šava izgleda kao tanak, ujednačen, gotovo nevidljiv ožiljak.
Ruptura zida vagine
Vagina može biti oštećena u bilo kojem dijelu (donja, srednja, gornja trećina) ili cijelom dužinom. Donji dio vagine često pukne u isto vrijeme kada i perineum. Rupture srednjeg dijela vagine, kao manje fiksirane i rastegljivije, rijetko se primjećuju. Ruptura u gornjoj trećini obično se nastavlja u rupturu. Vaginalne rupture obično idu uzdužno, rjeđe - u poprečnom smjeru mogu imati i kombinaciju uzdužnog početka od forniksa, sa kosim prijelazom na bočni zid, a zatim u poprečnom smjeru do materice u donjoj trećini; vaginu. Ponekad rupture prodiru prilično duboko u perivaginalno tkivo; u rijetkim slučajevima prelaze na zid rektuma.
Metode ublažavanja bolova
Vraćanje integriteta vagine uz malu rupturu ponekad ne zahtijeva anesteziju ili je dovoljna lokalna anestezija otopinom novokaina 0,5% ili lidokaina 1-2%, možete koristiti i lidokain sprej 10%. Preporučljivo je uraditi epiduralnu anesteziju ako je kateter umetnut tokom porođaja očuvan. Za rupturu III stepena potrebno je ublažavanje bolova (kratkotrajna intravenska anestezija ili epiduralna anestezija).
Tehnika operacije
Operacija se sastoji od postavljanja odvojenih prekinutih šavova sa upijajućim materijalom nakon izlaganja rane pomoću vaginalnog spekuluma. Ako nema pomoćnika za otkrivanje i šivanje vaginalnih suza, možete ga otvoriti sa dva prsta (kažim i srednjim) lijeve ruke raširenih. Kako se rana u dubini vagine šije, prsti koji je šire postepeno se izvlače. Šivanje ponekad može predstavljati značajne poteškoće, potrebno je odabrati odgovarajuću veličinu igle i dužinu konca kako bi se osiguralo sigurno zatvaranje vagine za duboke, visoko ležeće suze. Prilikom bušenja stražnjeg zida vagine treba izbjegavati bušenje rektuma. Ako postoji sumnja na rektalno šivanje, potrebno je uraditi rektalni pregled. Ako se otkrije šav na zidu crijeva, mijenjaju se rukavice i ovaj šav se skida sa vaginalne strane
Često se primjećuje oštećenje vulve i vaginalnog predvorja tokom porođaja, posebno kod primigravida. Za pukotine i manje poderotine na ovom području obično nema simptoma i nije potrebna medicinska intervencija. Ako je potrebno šivanje, onda se koristi lokalna anestezija (novokain, lidokain ili epiduralna - ako je epiduralni kateter umetnut tijekom porođaja očuvan).
Tehnika operacije
Za duboke razderotine u području klitorisa, preporučuje se uvođenje metalnog katetera u uretru i ostavljanje na mjestu tijekom cijelog trajanja operacije kako bi se izbjeglo šivanje i naknadna okluzija ili deformacija uretre. Zatim se vrši lokalna anestezija ubrizgavanjem u tkivo rastvorom novokaina ili lidokaina, možete koristiti epiduralnu anesteziju kroz kateter umetnut tokom porođaja. Nakon anestezije odvojenim prekinutim ili kontinuiranim površinskim (moguće bez zahvatanja podložnih tkiva) šavom, integritet tkiva se obnavlja apsorptivnim šavnim materijalom.
Hematomi vulve i vagine
Hematom je krvarenje uzrokovano rupturom krvnih sudova u tkivu ispod i iznad glavnog mišića dna zdjelice (levator ani mišića) i njegove fascije. Češće se hematom javlja ispod fascije i širi se na vulvu i zadnjicu, rjeđe - iznad fascije i širi se duž perivaginalnog tkiva retroperitonealno (u težim slučajevima do perinefrične regije).
Simptomi hematoma značajne veličine su bol i osjećaj pritiska na mjestu lokalizacije (tenezmi zbog kompresije rektuma), kao i opća anemija (sa velikim hematomom). Prilikom pregleda žena nakon porođaja otkriva se tumorska formacija plavo-ljubičaste boje, koja strši prema van prema vulvi ili u lumen vaginalnog otvora. Prilikom palpacije hematoma uočava se njegova fluktuacija. Ako se hematom širi na parametarsko tkivo, vaginalnim pregledom se otkriva da je maternica gurnuta u stranu i između nje i zida zdjelice fiksirana i bolna formacija nalik tumoru. U ovoj situaciji teško je razlikovati hematom od nepotpune rupture maternice u donjem segmentu. Hitno hirurško liječenje potrebno je za brzo povećanje veličine hematoma sa znacima anemije, kao i za hematom sa jakim vanjskim krvarenjem.
Metode ublažavanja bolova
Operacija se izvodi u općoj anesteziji ili epiduralnoj anesteziji. Tehnika operacije
Operacija se sastoji od sljedećih koraka:
- incizija tkiva iznad hematoma;
- uklanjanje krvnih ugrušaka;
- podvezivanje krvarenja ili šivanje šavovima u obliku 8 upijajućim šavnim materijalom;
- zatvaranje ponekad drenažom šupljine hematoma.
Za hematom širokog ligamenta maternice izvodi se laparotomija; Otvara se peritoneum između okruglog ligamenta maternice i infundibulopelvicnog ligamenta, uklanja se hematom i stavljaju ligature na oštećene žile. Ako nema rupture materice, operacija je završena. Ako su hematomi male veličine i lokalizirani u zidu vulve ili vagine, indicirano je njihovo instrumentalno otvaranje (pod lokalnom anestezijom), pražnjenje i šivanje šavovima u obliku slova X ili Z.
Ruptura perineuma
Ruptura perineuma je češća kod primigravida. Pravi se razlika između spontane i nasilne rupture međice, a prema njenoj težini razlikuju se tri stepena:
- I stepen - oštećen je integritet kože i potkožnog masnog sloja zadnje vaginalne komisure;
- II stepen - osim kože i potkožnog masnog sloja, zahvaćeni su mišići dna karlice (bulbospongiozni mišić, površinski i duboki poprečni mišići međice), kao i stražnji ili bočni zidovi vagine;
- III stepen - pored navedenih formacija dolazi do rupture vanjskog sfinktera anusa, a ponekad i prednjeg zida rektuma. Neke smjernice smatraju da je zahvaćenost zida rektuma pukotina IV stepena.
Metode ublažavanja bolova
Ublažavanje boli zavisi od stepena rupture perineuma. Za rupture međice 1. i 2. stepena, radi se lokalna anestezija za šivanje tkiva za rupture međice 3. stepena, indikovana je anestezija. Lokalna infiltracijska anestezija provodi se 0,25-0,5% otopinom novokaina ili 1-2% otopinom lidokaina, koja se ubrizgava u tkiva perineuma i vagine izvan porođajne ozljede; igla se ubrizgava sa strane površine rane u pravcu neoštećenog tkiva. Ako je epiduralna anestezija korištena tijekom porođaja, ona se nastavlja za vrijeme trajanja šivanja umjesto lokalne anestezije ili anestezije.
Tehnika operacije
Restauracija perinealnog tkiva vrši se određenim redoslijedom u skladu s anatomskim karakteristikama mišića dna zdjelice i perinealnog tkiva.
Tretiraju se vanjske genitalije i ruke akušera. Površina rane se izlaže ogledalima ili prstima lijeve ruke. Prvo se postavljaju šavovi na gornju ivicu rascjepa u zidu vagine, a zatim uzastopno odozgo prema dolje, na zid vagine se postavljaju prekinuti šavovi sa upijajućim šavnim materijalom, razmaknuti 1-1,5 cm jedan od drugog dok se ne formira stražnja adhezija. Nanošenje prekinutih neupijajućih svilenih (lavsan, letilan) šavova na kožu međice vrši se u prvom stepenu rupture. Ovi šavovi će biti uklonjeni 5. dana nakon porođaja. Rjeđe se koristi potkožni šav s upijajućim šavnim materijalom.
U slučaju rupture II stepena, nakon (ili kao) zašivanja zadnjeg zida vagine, rubovi rastrganih mišića dna zdjelice se šivaju odvojenim prekinutim potapajućim šavovima sa upijajućim materijalom, zatim se postavljaju zasebni šavovi na kože međice (možda radi boljeg poređenja ivica rane, odvojite isprekidane prema Donatiju). Prilikom postavljanja šavova, podložna tkiva se pokupe kako se ispod šava ne bi ostali džepovi u kojima je moguće naknadno nakupljanje krvi. Pojedinačne žile koje jako krvare povezuju se šavnim materijalom. Nekrotično tkivo se prvo odreže makazama, a istovremeno se može zašiti koža međice metodom Shute. Bolje je koristiti upijajući materijal za šavove. Šav počinje od donjeg ruba rane punkcijom kože na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog ruba ubodom u potkožni sloj. Nakon toga se mijenja smjer igle i mišić sa suprotne strane se hvata u šav, a zatim, prolazeći ispod dna rane, mišić na prvobitnoj strani se hvata u šav. Zatim se šav ponovo usmjerava u suprotnom smjeru u potkožni sloj i punktira u kožu. Šav se završava vraćanjem na prvobitnu stranu, hvatanjem gornjeg ruba kože prema Donatiju. Početak i kraj konca pažljivo se povlače i vezuju. Dakle, pri šivanju prema Shuti, svi slojevi međice su zarobljeni, ali nema čvorova unutar tkiva. Zašivanje međice kada je potrgana ili prerezana obično zahtijeva 2 do 4 Shuta čvora.
Na kraju operacije, linija šava se osuši tamponom od gaze i tretira antiseptičkim rastvorom. U slučaju rupture perineuma trećeg stepena, operacija počinje dezinfekcijom izloženog područja crijevne sluznice (otopinom etanola ili klorheksidina) nakon uklanjanja fecesa gazom. Zatim se postavljaju šavovi na zid crijeva. Tanke ligature (Vicryl Rapid) postavljaju se na crijevni zid (uključujući i kroz sluznicu). Ako se ligature treba ukloniti, one se izvode i vežu sa strane crijeva. Tada se ligature ne odsijecaju i njihovi krajevi se vade kroz anus (u postoperativnom periodu sami se skidaju ili se zategnu i odsijeku 9-10 dana nakon operacije).
Rukavice i instrumenti se mijenjaju, a zatim se odvojeni krajevi vanjskog analnog sfinktera spajaju prekidnim šavovima sa upijajućim materijalom. U ovom slučaju potrebno je pronaći i ispisati njegov smanjeni dio kako bi se osigurala potpuna usporedba ivica. Tada je operacija završena, kao kod rupture II stepena kiretaže postporođajne materice
Indikacije:
Glavna indikacija za kiretažu postporođajne materice je kasno postporođajno krvarenje uzrokovano zadržanim placentnim tkivom i subinvolucijom materice.
Metode ublažavanja bolova
Intravenska, rjeđe inhalaciona anestezija ili produžena epiduralna anestezija.
Tehnika operacije
U aseptičnim uslovima, nakon što je majka ispraznila bešiku kateterom, cerviks se izlaže ogledalima u obliku kašike, fiksira se pincetom i spušta nadole. Po potrebi se cerviks proširuje Hegar dilatatorima. Odredite dužinu šupljine materice pomoću sonde. Tupa kireta se ubacuje u šupljinu maternice i njeni zidovi se stružu pokretima od fundusa do cerviksa. Preporučljivo je provesti ultrazvučno praćenje efikasnosti kiretaže zidova šupljine postporođajne materice. Ako se sumnja na priraštaj placente, preporučuje se histeroskopija i, prema indikacijama i ako postoje uslovi, histeroresektoskopija.
