Primjena trombolize za ishemijski moždani udar: indikacije i kontraindikacije, vrste. Šta je trombolitička terapija (tromboliza)? Indikacije i kontraindikacije, komplikacije trombolize Trombolitičke indikacije

Ishemijski moždani udar spada u kategoriju najčešćih vaskularnih bolesti mozga i predstavlja cerebralni infarkt. Klinički je dokazano da je u prvim minutama nakon moždanog udara samo mali dio mozga, koji se naziva ishemijsko jezgro, podložan nepovratnom oštećenju.

Preostali dijelovi mozga zadržavaju svoju održivost i minimalno funkcioniranje neko vrijeme.

• Sve informacije na stranici su samo u informativne svrhe i NISU vodič za akciju!
• Može vam dati TAČNU DIJAGNOZU samo DOKTOR!
• Molimo Vas da se NE samoliječite, već zakažite termin kod specijaliste!
• Zdravlje Vama i Vašim najmilijima!

Zato je veoma važno učiniti sve moguće pokušaje da se što prije uspostavi normalna cirkulacija krvi u oštećenom moždanom tkivu.

Jednom od najefikasnijih i najefikasnijih metoda smatra se trombolitička terapija, čija je glavna ideja obnavljanje normalne cirkulacije krvi i rastvaranje krvnog ugruška ili aterosklerotskog plaka koji je uzrokovao začepljenje žile.

Primjena trombolize za ishemijski moždani udar zahtijeva striktno provođenje niza organizacijskih mjera:

• Što prije hospitalizacija pacijenata nakon moždanog udara.
• U prva 2-3 sata nakon razvoja potrebno je provesti sve potrebne dijagnostičke studije, jer se tromboliza provodi tek nakon potpune dijagnoze stanja pacijenta. U pravilu se u tu svrhu najčešće koristi VMP protokol - ovo je vrsta upućivanja na visokokvalificiranu medicinsku pomoć.
• Za pacijente nakon moždanog udara potrebna su posebna odjeljenja intenzivne njege sa svom potrebnom opremom.

Suština ove vrste terapije je da se kroz kapaljku u žilu unosi poseban lijek koji potiče efikasno otapanje krvnog ugruška ili aterosklerotskog plaka.

Pravovremena trombolitička terapija prilika je ne samo za spašavanje života osobe u stanju nakon moždanog udara, već i za vraćanje nade u potpunu rehabilitaciju i povratak u normalan život.

Osnove terapije

Kao što je već spomenuto, trombolitičku terapiju treba provoditi najmanje 3 i ne više od 6 sati nakon pojave ishemijskog moždanog udara. Pravovremena tromboliza pomaže u brzom rastvaranju krvnog ugruška u zahvaćenom vaskularnom području i vraćanju krvotoka u normalu.

Brzo ubrizgavanje specijalnog trombolitika u bazen začepljenog suda dovodi do regresije neuroloških faktora, što može uključivati ​​poremećaje govora, kao i utrnulost pojedinih dijelova tijela.

Suština ovog postupka je da trombolitik aktivira finrinolitičke sposobnosti krvi, što postaje moguće zbog degeneracije običnog plazminogena u njegov aktivni oblik, koji se naziva plazmin.

Vrste

U medicini je dugo vremena postojala jedna moguća vrsta trombolitičke terapije, čija je suština bila intravenska primjena posebnog lijeka pacijentu u stanju nakon moždanog udara. Primjena trombolitičkog lijeka je vršena preko kapaljke.

Danas se može razlikovati nekoliko modernih tipova trombolize:

Pored toga što se u medicini tromboliza razvrstava u tipove, moguće je razlikovati i postupak u zavisnosti od načina njegovog sprovođenja.

Danas se trombolitička terapija izvodi na dvije glavne metode:

Droge

Za rastvaranje krvnih ugrušaka i aterosklerotskih plakova koji blokiraju krvne žile koriste se određeni lijekovi koji se nazivaju trombolitici.

Glavni i najčešće korišteni lijekovi za trombolizu kod moždanog udara mogu se identificirati:

Indikacije za trombolizu u moždanom udaru

Kao i svaka metoda liječenja, trombolitička terapija ima svoje indikacije.

Takve indikacije uključuju:

• Glavna indikacija za trombolizu je potvrđena dijagnoza ishemijskog moždanog udara.
• Ova vrsta terapije propisuje se pacijentima koji imaju najmanje 18, a ne stariji od 80 godina.
• Izuzetno važan pokazatelj je činjenica da nije prošlo više od 3-6 sati od početka ishemijskog moždanog udara. Upravo u takvim slučajevima tromboliza može biti najefikasniji tretman za ovu bolest.
• Prije propisivanja trombolitičke terapije potrebna je kompjuterska tomografija glave. Postupak se propisuje isključivo u slučajevima kada nema krvarenja u području mozga.

Kontraindikacije

Kao i indikacije, tromboliza za ishemijski moždani udar također ima niz značajnih kontraindikacija koje se moraju uzeti u obzir:

• Jedna od najvažnijih kontraindikacija kod izvođenja trombolize za liječenje moždanog udara je prisustvo moždanog krvarenja, što se može utvrditi na osnovu rezultata kompjuterske tomografije glave.
• Neurološki deficit koji se brzo povlači.
• Kliničko poboljšanje stanja pacijenta odmah u roku od 3-6 sati nakon ishemijskog moždanog udara.
• Ponašanje teškog hirurškog lečenja tokom 3-4 meseca pre moždanog udara.
• Trudnoća, period laktacije.
• Hronične bolesti jetre, anamneza arterijske aneurizme.
• Rizik od disekcije aorte kao rezultat trombolize.

Za rastvaranje krvnog ugruška koriste se enzimski pripravci koji mogu uništiti fibrinske niti. Koriste se u prvim satima nakon moždanog udara, infarkta miokarda ili plućne tromboembolije. Primjena se odvija na uobičajeni intravenski način ili lokalnom primjenom lijeka na krvni ugrušak. Najčešća i najteža posljedica trombolitičke terapije je krvarenje.

📌 Pročitajte u ovom članku

Osnovni lijekovi za trombolizu

Začepljenje krvnih žila krvnim ugruškom dovodi do akutnih poremećaja cirkulacije - bubrega, crijeva, plućne embolije. Osnova tromba su fibrinske niti. Za njihovo rastvaranje koriste se enzimski preparati. Njihov mehanizam djelovanja zasniva se na aktivaciji stvaranja plazmina iz plazminogena, koji ima sposobnost uništavanja fibrinskih vlakana.

Efikasnost ovih lijekova ne traje dugo, ali zbog smanjenja sadržaja fibrinogena, povećana svojstva krvi protiv zgrušavanja traju i do jednog dana. Enzimi koji otapaju krvne ugruške imaju jednu važnu osobinu - u slučaju bolesti bubrega ne mijenjaju brzinu eliminacije, ali se u slučaju patologije jetre nalaze duže u krvi. To može dovesti do neželjenih posljedica - krvarenja.

Svi korišteni trombolitici podijeljeni su u tri generacije:

• prvo – streptokinaza, urokinaza;
• drugi je Actilyse (alteplase);
• treći je Metalyse (tenecteplase).

Prvi lijekovi za trombolitičku terapiju imaju niz nedostataka: sposobnost izazivanja teških alergijskih reakcija, krvarenja, kratko vrijeme zadržavanja u krvi, što zahtijeva duge injekcije (najmanje sat vremena). To je dovelo do razvoja novih lijekova, oni imaju opipljive prednosti u prva četiri sata nakon što su arterija ili vena blokirana.

U budućnosti je njihova efikasnost gotovo jednaka. Od svih ovih lijekova, Streptokinase se najčešće koristi, uglavnom zbog niske cijene.

Glavne kontraindikacije za trombolitičku terapiju uključuju:

• nekontrolisani (više od 180/100 mmHg);
• očigledno ili nedavno gastrointestinalno krvarenje;
• teška oboljenja jetre.

Lijekovi koji su najefikasniji za infarkt miokarda i moždani udar

Prvu generaciju lijekova predstavljaju prirodni enzimi - Streptokinaza (dobijena iz streptokoka), Urokinaza (izolovana iz krvi i urina). Druga generacija djeluje direktno na fibrinske niti. Ovo je tkivni aktivator plazminogena izolovan iz tkiva materice i melanoma - Actilyse. Unaprijeđen je genetskim inženjeringom i stvorena je treća generacija proizvoda - Metalise.

Može prodrijeti unutar krvnog ugruška, pokrećući proces uništavanja fibrinskih niti u njemu. Djeluje samo na krvnim ugrušcima koji nisu stariji od 7 dana. Maksimalni trombolitički učinak javlja se nakon 30 - 40 minuta i traje cijeli dan.

Kako bi se spriječile uobičajene alergijske reakcije, uvijek se primjenjuje s hormonskim lijekovima (prednizolon ili deksametazon). Treba imati na umu da nakon njegove upotrebe 2-3 godine ostaje rizik od teških alergija.

Primjena Streptokinase rjeđe dovodi do, pa ju je bolje koristiti starijim osobama, u pozadini hipertenzije, nakon moždanog udara ili napada cerebralne ishemije. Može biti efikasan za mali fokus nekroze na zadnjem zidu lijeve komore, čak i nakon 4 sata od početka napadaja bola u srcu.

Urokinaza

Dobiveno genetskim inženjeringom ili iz stanica bubrega ili urina. Urokinaza ima veću selektivnost djelovanja od streptokinaze, otapajući pretežno fibrin, ali se ne može isključiti rizik od krvarenja. Budući da je to prirodni enzim za ljude, manje je vjerovatno da će izazvati alergije. Njegova efikasnost se povećava kada se kombinuje sa heparinom.

Uz raširenu aterosklerozu, ponovljene tromboembolije ili srčani udar, povećanu tjelesnu težinu i kolesterol u krvi, potrebne su visoke doze ili intravaskularna primjena.

Smatra se lijekom selektivnog djelovanja, jer utječe na prekursor plazmina, koji se nalazi u krvnom ugrušku i povezan je s fibrinom.

Nakon 20 minuta, manje od 10% primijenjenog lijeka ostaje u krvi. Actilyse ne ometa aktivnost drugih faktora koagulacije, može otopiti krvne ugruške koji nisu podložni alternativnom liječenju i ne izaziva teške alergije niti pad krvnog tlaka. Njegova upotreba je ograničena cijenom - jedna boca koštat će otprilike 27.000 rubalja ili 17.000 grivna.

Indicirano u prvih 6 - 12 sati od početka infarkta miokarda, 3 - 4,5 sata od razvoja moždanog udara ili u slučaju masivne blokade plućne arterije. Prepisuje se pacijentima koji su liječeni Streptokinazom prije šest mjeseci ili su alergični na nju. Češće se preporučuje mladim pacijentima, posebno uz istovremenu.

Metalizirati

Proizvedeno na bazi alteplaze rekombinantnom metodom. Ima sljedeće prednosti:

• brži početak trombolize;
• visok afinitet za fibrin (manji rizik od krvarenja);
• prelazi u tromb do velike dubine;
• Actilise traje duže;
• Učinkovito obnavljanje protoka krvi;
• čuva tkivo koje okružuje izvor uništenja;
• smanjuje smrtnost.

Može izazvati krvarenje na mjestima gdje je žila probušena kada se umetne kateter ili igla. Otapanje krvnog ugruška u koronarnim žilama može dovesti do aritmije. Prije primjene Metalysea preporučuje se uzimanje, a nakon infuzije Heparin. Koristi se kod pacijenata ispod 75 godina starosti, sa opsežnim srčanim udarom ili oštećenjem prednjeg zida, najefikasniji je u prva 4 sata od pojave akutnog bola u srcu.

Pogledajte video o indikacijama i kontraindikacijama za trombolizu:

Metode za rastvaranje krvnog ugruška

Za obnavljanje cirkulacije krvi u začepljenoj žili koriste se dvije metode: intravenska injekcija na tradicionalan način ili lokalna injekcija direktno u žilu u kojoj se nalazi krvni ugrušak. Postoje studije koje pokazuju da su obje metode prilično efikasne u prvih 6 sati od trenutka napada, ali se maksimalni pozitivni rezultati trombolize uočavaju prije kraja trećeg sata.

Najlakše je otopiti krvni ugrušak u veni, stoga su kod plućne embolije (koje nosi vensku krv) potrebne manje doze enzima nego kod aterosklerotskih lezija (infarkt miokarda ili cerebralni infarkt). Treba uzeti u obzir da je otapanje krvnog ugruška u dubokoj veni donjih ekstremiteta opasno zbog njegovog kretanja u žile pluća.

Kod sistemske trombolize (intravenozno davanje lijeka kapanjem) postoji nedostatak - rizik od krvarenja. To je uzrokovano visokom dozom lijeka, što također povećava rizik od neželjenih efekata.

Ali ima i prednost - tromboza se gotovo nikada ne izoluje, pa se ugrušci s drugih lokalizacija također rastvaraju.

Kod lokalne (selektivne) primjene enzima potrebno je radiološko praćenje napredovanja katetera do mjesta blokade. To omogućava da se trombolitički lijek precizno dostavi u područje poremećenog krvotoka i da se primijeni niža doza. Mogu ga izvoditi samo u specijalizovanim ustanovama lekari koji su obučeni za intravaskularne tehnike. Može djelovati kasnije (6-12 sati) od sistemskog.

Znakovi uspješne trombolize

Kada se krvni ugrušak uništi, arterije i vene postepeno obnavljaju svoju prohodnost, što se ogleda u kliničkim simptomima. To je najočitije u slučaju ishemijskog moždanog udara - normalizira se osjetljivost udova pacijenta i postupno se vraća snaga mišića, poboljšavaju se govorni i tetivni refleksi. S plućnom tromboembolijom sistemski i plućni tlak se vraća na normalu, a težina kratkog daha se smanjuje.

Za procjenu promjena tokom infarkta miokarda, procjenjuje se intenzitet boli i opća normalizacija dobrobiti. Ali objektivna procjena zahtijeva EKG i laboratorijsku dijagnostiku. Kriterijumi učinka su:

• vraćanje ST položaja – povratak na izoelektričnu liniju ili najmanje 70% pozitivne dinamike u trajanju od 2 sata;
• pojava aritmija (nedovoljno pouzdan i opasan znak) - nakon nastavka protoka krvi dolazi do ekstrasistola, ventrikularne tahikardije i fibrilacije, blokade prijenosa impulsa kroz miokard;
• normalizacija aktivnosti kreatin fosfokinaze bržim tempom.

Angiografija se koristi za precizno određivanje prohodnosti krvnih sudova.

Moguće komplikacije

Najteža i najčešća nuspojava trombolitičke terapije je visok rizik od krvarenja. Mogu se pojaviti u bilo kojem dijelu tijela, uzrokovati značajan gubitak krvi ili čak dovesti do smrti pacijenta. Javljaju se i vanjska i unutrašnja krvarenja.

Ne može se isključiti intrakranijalno krvarenje koje je praćeno oštećenjem govora, paralizom udova na polovini tijela, konvulzivnim sindromom i poremećenom svijesti. Ishemijski moždani udar može se pretvoriti u hemoragični moždani udar, koji usporava oporavak mozga. Osim toga, kao rezultat primjene fibrinolitika dolazi do sljedećeg:

• alergijske reakcije;
• bronhospazam;
• kožni osip, urtikarija;
• oticanje tkiva;
• sniženi krvni tlak, vaskularni kolaps;
• stanje šoka;
• nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici;
• intrahepatično ili plućno krvarenje;
• tromboza i embolija krvnih žila;
• hemoptiza;
• krvarenje sluznice, desni, nosa;
• želučana i crijevna krvarenja;
• krvavo povraćanje;
• pojava krvi u stolici i urinu.

U slučaju infarkta miokarda, specifična komplikacija trombolize je ritam - atrijalna fibrilacija, ekstrasistola, napadi tahikardije, fibrilacija. Ova stanja mogu dovesti do prekida kontrakcija i potrebe za terapijom lijekovima ili defibrilacijom.

Također, kada se prohodnost obnovi, pojavljuje se ili širi zona mirovanja (hibernacije) miokarda, što je praćeno smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića i razvojem stabilnog oblika zatajenja srca.

Razvoj komplikacija se povećava kod starijih i senilnih pacijenata, kao i u prisustvu:

• dijabetes melitus;
• liječenje antikoagulansima (varfarin), antiagregacijskim sredstvima (aspirin, curantil);
• nedavno krvarenje, operacije, traume, porođaj;
• izvršena kardiopulmonalna reanimacija;
• teško oštećenje jetre;
• akutni pankreatitis, peptički ulkus;
• maligni tok hipertenzije;
• neoplazme;
• aneurizme ili vaskularne malformacije;
• moždani udar sa teškim tokom, konvulzivni sindrom, cerebralna koma.

Trombotička terapija pomaže u obnavljanju prohodnosti arterija i vena uz pomoć fibrinolitika. Ovi enzimski preparati pomažu u rastvaranju krvnih ugrušaka. Poznate su tri generacije lijekova. Streptokinaza je prvi i najpropisivaniji lijek zbog svoje pristupačnosti.

Trombolitici druge i treće generacije imaju veću selektivnost djelovanja i manji rizik od neželjenih reakcija. Kriterijum efikasnosti je eliminacija ishemijskih simptoma i instrumentalna potvrda rastvaranja tromba. Zbog velike vjerovatnoće krvarenja, potrebna je individualna procjena uočene opasnosti po život pri davanju enzima.

Pročitajte također

Tromboliza za infarkt miokarda nam omogućava da damo prognozu za ishod bolesti. Što se prije započne s terapijom, brže će nestati posljedice.

Proces razaranja (otapanje krvnog ugruška) pod utjecajem lijekova naziva se. Sam postupak davanja ovih lijekova dobio je isto ime.

Šta daje tromboliza?

Ova tehnologija, o kojoj su se prve informacije pojavile 1981. godine, preokrenula je stare ideje o pomoći.

Njegovom primjenom, smrtnost, pod uvjetom da je terapija pružena u prvih 60 minuta od pojave teških simptoma, smanjena je za 51%.

Čak i upotreba trombolize u kasnijoj fazi (od 6 do 12 sati) smanjuje smrtnost za 18%.

Stoga je vrlo važno ovu manipulaciju izvršiti na vrijeme kada se pacijentu pruža hitna pomoć.

• vraća prohodnost arterija;
• ograničava širenje zone nekroze;
• smanjuje broj komplikacija u obliku aneurizme;
• tokom infarkta miokarda, povećava električnu stabilnost miokarda i podržava pumpnu funkciju lijeve komore.

Izvođenje trombolize u kolima hitne pomoći

Indikacije za testiranje

Tromboliza se mora koristiti u svim slučajevima nekontrolisanosti, a to su:

1. Koronarna tromboza.
2. Infarkt miokarda.
3. Flebotromboza.

Trombolizu provodi tim ljekara i bolničara. Izvođenje zahvata od strane jednog zdravstvenog radnika izgleda upitno i neopravdano.

Kontraindikacije

Unatoč hitnosti situacije, stručnjaci koji pružaju pomoć moraju razjasniti postojanje sljedećih okolnosti:

• Hemoragični moždani udar prethodio je trombozi u roku od 6 mjeseci.
• Čir na želucu sa krvarenjem.
• Bilo kakvo unutrašnje krvarenje u posljednje dvije sedmice.
• Traumatska ozljeda mozga u anamnezi u periodu 2 sedmice prije napada.
• Sumnja na perikarditis.
• Opasnost od aneurizme aorte.
• Velika operacija prije ne više od tri mjeseca.
• Alergija na lijek koji se planira koristiti za trombolizu.
• Trudnoća.
• Nedavno rođenje.

Potrebno je uzeti u obzir i druge okolnosti koje otežavaju trombolizu:

1. Otkazivanje jetre.
2. Otkazivanja bubrega.
3. Dijabetes.
4. Neoplazme.
5. Akutna faza zaraznih bolesti.
6. Upotreba antikoagulansa u posljednjih šest mjeseci.

Prve akcije hitne pomoći

Nakon dijagnostike i očitavanja EKG-a potrebno je dati anesteziju (jaki bol može izazvati konfuziju), te intravenozno primijeniti vazodilatator.

Prije intravenske primjene trombolitičkog lijeka, bolničar je dužan pribaviti dobrovoljni pismeni informirani pristanak pacijenta, koji će biti pohranjen uz protokol za pozivanje ekipe Hitne pomoći.

Ako se razvio kardiogeni šok, a pacijent ne može pismeno potvrditi pristanak, ljekar ili bolničar o tome obavještava načelnika hitne medicinske pomoći, pri čemu dobija njegov pristanak na trombolizu.

Prilikom transporta u specijaliziranu kliniku, gdje će biti moguća operacija stentiranja ili bajpasa, medicinski tim stalno prati stanje pacijenta:

• radi EKG;
• mjeri krvni pritisak i puls;
• mjeri nivo zasićenosti krvi;
• Po potrebi vrši kardiopulmonalnu reanimaciju.

Lijekovi namijenjeni za trombolizu

Tromboliza za infarkt miokarda u prehospitalnoj fazi provodi se u perifernoj veni uz pomoć dokazanih lijekova, od kojih svaki ima prednosti i nedostatke:

1. Streptokinaza. Pretvara plazminogen u plazmin, a to dovodi do sistemske fibrinolize. Nuspojava njegove upotrebe je krvarenje. Glavni nedostatak je alergenost.
2. Urokinaza. Stopa preživljavanja s ovim lijekom je 15% veća od one sa streptokinazom. Koristi se samo istovremeno sa intravenskim heparinom.
3. Anistreplase. Koristi se mlaznom injekcijom bez heparina.
4. Alteplase. Potrebna je sedmica pred-terapije heparinom, pa je njegova upotreba nezgodna u prehospitalnoj fazi. Koristi se kod pacijenata koji su prethodno primali streptokinazu.
5. Actilyse., brzo smanjujući njegovu veličinu bez utjecaja na druge komponente. Ne uništava fibrinogen, čime se smanjuje rizik od opšteg krvarenja. Može izazvati blago krvarenje na mjestu uboda, što nije razlog za prekid upotrebe.

Ne smije se dozvoliti predoziranje (u dozama iznad 100 mg) kako bi se izbjegle nuspojave kao što su:

• smanjenje koncentracije faktora koagulacije;
• krvarenja u različitim sistemima;
• mučnina i povraćanje;
• snižavanje krvnog pritiska;
• porast temperature;
• glavobolja;
• alergijska reakcija.

Ako je tjelesna težina pacijenta manja od 65 kg, ukupna doza lijeka ne smije prelaziti 1,5 mg/kg.

Unesite:

• 15 mg se daje kao bolus (brzo, za 1-2 sekunde),
• zatim u roku od pola sata - 0,75 mg/kg;
• a tokom narednog sata - 0,5 mg/kg.

1. Metalizirati. Lijek je nekompatibilan s glukozom. Izlučuje se žučom, pa se može koristiti kod zatajenja bubrega. Ima veliki postotak smanjenja mortaliteta čak i uz kasnu upotrebu. Doza lijeka se bira prema težini pacijenta. Lijek se primjenjuje kao bolus (intravenozno, jednom u 5-10 sekundi), što je njegova prednost u odnosu na većinu drugih trombolitika koji zahtijevaju primjenu kap po kap.

Svi ovi lijekovi imaju jedan zajednički značajan nedostatak: njihova cijena se izračunava u desetinama hiljada rubalja.

Stariji pacijenti imaju povećan rizik od intrakranijalnog krvarenja.

Ishemijski moždani udar je kritična patologija u kojoj je zahvaćena cerebralna cirkulacija i, kao rezultat, poremećena prehrana određenih dijelova mozga (ovisno o lokaciji vaskularnog problema). Uzrok ishemijskog moždanog udara je začepljenje moždane arterije odvajanjem krvnog ugruška. Da bi se situacija ispravila, moderna medicina koristi se za ishemijski moždani udar. Koja je metoda i u kojim slučajevima se provodi raspravlja se u našem materijalu.

Indikacije za primjenu trombolize kod ishemijskog moždanog udara

To se naziva uvođenjem posebnih trombolitičkih lijekova u lumen arterije, koji su dizajnirani da otapaju nastali krvni ugrušak i na taj način obnove dotok krvi u mozak.

Ovaj postupak se zasniva na pojačanoj aktivaciji plazminogena u krvi pacijenta i njegovom kasnijem aktivnom prelasku u stanje plazmina. Upravo ova tvar aktivno neutralizira poprečne veze svih postojećih molekula fibrina, što osigurava integritet formiranog krvnog ugruška.

Indikacije za proceduru trombolize za moždani udar su:

• Ishemijski moždani udar potvrđen CT ili MRI mozga.
• Vremenski interval između početka apopleksije i prijema pacijenta u bolnicu nije duži od 4 sata.
• Provođenje detaljne dijagnoze tijela pacijenta.
• Pacijent nema apsolutne kontraindikacije za terapiju.

Bitan: Ako se tromboliza pogrešno izvrši za hemoragični moždani udar, to će dovesti do smrti zbog pojačanog krvarenja uslijed primjene lijekova.

Osnove trombolize

Trombolitička terapija za ishemijski moždani udar provodi se uz poštovanje svih principa i osnova navedenih u nastavku:

1. Prijem u bolnicu pacijenta sa sumnjom na ishemijski moždani udar najkasnije 2-3 sata od početka moždanog udara. Još jedan sat je dodijeljen za tačnu dijagnozu.
2. Klinika ima posebno odeljenje intenzivne nege sa svom potrebnom opremom.
3. Sprovođenje svih potrebnih dijagnostičkih mjera za postavljanje tačne dijagnoze.
4. Pregled pacijenta od strane neurologa i procena svih telesnih funkcija.
5. Procjena pacijenata pomoću NIH skale moždanog udara. Sa ukupnim rezultatom od 25 bodova na datoj skali, tromboliza je strogo kontraindicirana za pacijenta.
6. Sprovođenje opštih i biohemijskih pretraga krvi na koagulabilnost, glukozu i druge parametre.
7. Sporo uvođenje trombolitičkih lijekova u bazen krvnog suda blokiranog trombom.

Bitan: brzom primjenom lijeka, pacijent doživljava regresiju jednog ili više neuroloških faktora. Odnosno, pojavljuju se cerebrovaskularni poremećaji. Pacijent može patiti od govora, vida, mišićnog tonusa, osjetljivosti itd.

Vrste

Ovisno o mogućnosti lokalizacije mozga, liječnici mogu koristiti jednu od vrsta trombolize:

• Selektivni (također lokalni, kateterski, intraarterijski). Ovom metodom postupka, lijek se primjenjuje pomoću katetera u neposredno područje gdje se nalazi krvni ugrušak. Postupak traje oko dva sata. Sve to vrijeme trombolitički lijek se polako ubrizgava u žilu pod kontrolom cerebralne angiografije. Odnosno, doktor prati stanje krvnog ugruška i krvnih sudova pomoću rendgenskih zraka. Selektivna metoda ima niz prednosti: nema potrebe za disekcijom tkiva, visoka preciznost i lokalni utjecaj na tromb. Zbog lokalne primjene lijeka, njegova doza je značajno smanjena. Ovo smanjuje rizik od dodatnog krvarenja.
• Sistemski. Koristi se ako se ne može odrediti lokacija krvnog ugruška. Lijek se primjenjuje u vaskularni krevet pomoću kapaljke. Lijek djeluje kroz krvotok, rastvarajući sve krvne ugruške na putu. Trajanje postupka je oko sat vremena. Međutim, rizik od dodatnog krvarenja je previsok zbog činjenice da lijek djeluje u velikim razmjerima, cirkulirajući krvotokom po cijelom tijelu.

Trombolitici

Prilikom izvođenja trombolize najčešće se koriste sljedeći trombolitici:

• "Anistreplase", "Tenecteplase" ili "Metalise". Lijekovi treće generacije koji se mogu ubrizgati u vaskularni krevet mlaznom metodom.
• "Streptokinaza" i "Urokinaza". Stari lijekovi koji se danas koriste izuzetno rijetko. Posljedice uzimanja takvih lijekova uključuju teške alergijske reakcije u tijelu žrtve moždanog udara.
• "Prourokinaza." Efikasan i istovremeno brzodjelujući lijek. Ali u nekim slučajevima može izazvati cerebralno krvarenje.
• Alteplase i Actilyse. Omogućava postizanje brzog pozitivnog efekta.

Kontraindikacije za trombolizu

Vrijedi znati da tromboliza ima indikacije i kontraindikacije za moždani udar. U ovom slučaju, sve kontraindikacije se dijele na apsolutne i relativne. U apsolutne spadaju:

• Hemoragijski moždani udar (uključujući subarahnoidalni).
• Manji simptomi neuroloških poremećaja i brzo poboljšanje stanja pacijenta.
• Ponovljeni ishemijski moždani udar.
• Koma.
• Otkrivanje neoplazmi, cista, apscesa u tijelu pacijenta.
• Povijest srčanog zastoja koji se dogodio najmanje 10 dana prije napada apopleksije.
• Pacijent ima istoriju epilepsije.
• Patologija cerebralnih vena, u kojoj se utvrđuje njihova povezanost.

Relativne kontraindikacije za trombolizu uključuju sljedeća stanja i patologije:

• Proširene vene jednjaka.
• Povijest hirurških intervencija izvršenih u posljednjih 14 dana (uključujući biopsiju, punkciju i druge minimalno invazivne operacije).
• Pacijent je na hemodijalizi.
• Traumatske ozljede mozga koje je pacijent zadobio 3 mjeseca prije apopleksije.
• Trudnoća, period laktacije i dvije sedmice nakon rođenja.
• Zatajenje jetre u fazama kompenzacije i dekompenzacije.
• Zatajenje bubrega je akutno i kronično.
• Dijateza je hemoragična.
• Smanjeno zgrušavanje krvi (hipokoagulacija).
• Povećanje ili smanjenje nivoa glukoze u krvi izvan normalnog raspona.
• Povijest akutnog unutrašnjeg krvarenja koje se dogodilo u posljednjih 20 dana.

U svim ovim slučajevima liječnik procjenjuje stanje pacijenta i donosi odluku da se izvrši manipulacija ili da se zabrani. Rodbinu pacijenta treba informisati o mogućim ishodima trombolize urađene u pozadini relativnih kontraindikacija.

Ako se poštuju sve osnove i principi manipulacije, povoljna prognoza za pacijenta je zagarantovana. Važno je samo na vrijeme dostaviti pacijenta u bolnicu i insistirati na hitnom pregledu.

Tajanstvena riječ tromboliza zvuči kada se bira liječenje plućne embolije (PE), srčanog udara, moždanog udara ili neke druge vrste tromboze. Ali kakav se postupak krije iza ovog imena? Da bismo shvatili važnost i neophodnost takve intervencije, razmotrimo šta je trombolitička terapija i kome je potrebna.

Šta je ovo postupak

Da bismo razumjeli šta je tretman trombolizom, obratimo pažnju na sastavne riječi. Naziv je skraćenica za lizu tromba.

Kod zdrave osobe za uništavanje krvnog ugruška odgovorni su posebni enzimi krvi, ali kod niza bolesti zaštitne sile ne uspijevaju i potrebna je umjetna ili umjetna tromboliza.

Potreba za lizom ili otapanjem stvaranja tromba javlja se u sljedećim slučajevima:

• slomljeni krvni ugrušak potpuno blokira lumen žile, sprječavajući dotok krvi u tkiva;
• nakupljanje krvnih ugrušaka ometa vaskularni protok krvi.

Trombolitička terapija je usmjerena na uklanjanje krvnih ugrušaka uz pomoć lijekova. Sredstva koja eliminiraju agregaciju trombocita daju se intravenozno ili unutar trombozirane žile.

Vrste trombolize

Ovisno o mjestu primjene lijekova neophodnih za trombolizu, liječnici razlikuju sistemske i lokalne metode. Svaka metoda ima nedostatke i prednosti.

Sistem

Trombolitički lijekovi se daju pacijentu u venu na laktu.

Prednosti metode su sljedeće:

• opšte razrjeđivanje krvi;
• sposobnost rastvaranja krvnog ugruška u teško dostupnom području;
• jednostavnost manipulacije (može se izvoditi iu bolničkom okruženju i kao prva pomoć kod akutne tromboze).

Nedostaci uključuju potrebu primjene lijekova za trombolizu u maksimalnim terapijskim dozama. Takvi lekoviti efekti negativno utiču na opšte stanje krvi.

lokalno (selektivno)

Lijekovi koji otklanjaju trombozu ubrizgavaju se u žilu u kojoj se nalazi krvni ugrušak.

Prednosti uvoda:

• terapeutski efekat se postiže za kratko vreme;
• nema potrebe za primjenom velikih doza lijekova;
• lijekovi imaju manji učinak na ukupno zgrušavanje krvi;
• efektivno 6 sati nakon prestanka dotoka krvi u tkiva.

Selektivna tromboliza ima jedan nedostatak - za izvođenje intervencije potreban je posebno obučen stručnjak. Proceduru izvodi ljekar, umetanjem katetera pod kontrolom ultrazvučnog aparata.

Trombolitičko liječenje se također dijeli na vrste prema svojstvima primijenjenih lijekova:

• generalizovani (koriste se lekovi širokog spektra delovanja);
• selektivno (koristite lijekove s usko ciljanim učinkom).

Koja metoda će se koristiti bira se pojedinačno. Na izbor utječe vrijeme proteklo od tromboze, priroda vaskularnih poremećaja i mnogi drugi faktori.

Indikacije za trombolizu

Svi značajni poremećaji u protoku krvi uzrokovani stvaranjem krvnog ugruška unutar žile.

Tromboliza je indicirana u sljedećim slučajevima:

• Infarkt miokarda (AMI). Trombolitička terapija infarkta miokarda provodi se kako bi se spriječilo ponovno stvaranje krvnih ugrušaka i povećao protok krvi. Indikacije za trombolizu kod infarkta miokarda su prvi sati nakon napada. Ako se AIM dogodio prije 6 ili više sati, tada se ne daju trombolitici, već se propisuju lijekovi drugih grupa s učinkom na razrjeđivanje krvi.
• Moždani udar. Tromboliza za ishemijski moždani udar se koristi relativno često. Ali kod moždanog udara uzrokovanog rupturom krvnog suda (hemoragijski), postupak se ne koristi zbog rizika od povećanog krvarenja.
• TELA. Plućna tromboza je stanje opasno po život. Kod plućne embolije prestaje cirkulacija krvi u plućnoj cirkulaciji i osoba umire od nedostatka kisika. Indikacije za trombolizu za plućnu emboliju su začepljenje plućne arterije trombom.
• Akutni koronarni sindrom (ACS). Većina ljudi pogrešno smatra da je ovaj izraz sinonim za infarkt miokarda. Ali kod ACS-a ne pati samo miokard: poremećeni su ritam i hemodinamika. Uzrok koronarnog sindroma može biti akutna ishemija miokarda, napad nestabilne angine pektoris i neki drugi srčani poremećaji. Indikacije za trombolizu kod pacijenata sa AKS su povezane sa prisustvom tromba u koronarnim arterijama. Srčani udar se smatra oblikom ACS-a.
• Akutni oblici tromboflebitisa. Kod pacijenata sa akutnom venskom trombozom, tromboliza može smanjiti težinu stanja i poboljšati protok krvi u ekstremitetima.

Za trombolitičku terapiju, indikacije se odnose na opstrukciju vena ili arterija zbog krvnih ugrušaka. Osim navedenih stanja, trombolitici se mogu koristiti i za druge bolesti praćene pojavom intravaskularnih krvnih ugrušaka.

Kontraindikacije za trombolizu

Prilikom propisivanja trombolize, liječnik uzima u obzir indikacije i kontraindikacije. Trombolitička terapija je zabranjena u sljedećim slučajevima:

• hipertenzivna kriza;
• nedavne operacije (rizik od unutrašnjeg krvarenja na mjestu operacije);
• bolesti krvi;
• starost preko 70 godina (sudovi postaju krhki i mogu se razviti krvarenja);
• prisutnost benignih ili malignih neoplazmi;
• sklonost krvarenju (nisko zgrušavanje krvi);
• dijabetes;
• nedavna TBI (do 2 sedmice od datuma prijema);
• trudnoća;
• dojenje;
• ulcerativne lezije sluznice probavnog trakta;
• aneurizma bilo koje lokacije;
• zatajenje jetre ili bubrega;
• individualna netolerancija na lijekove.

Čak i ako gore navedene kontraindikacije nisu identificirane, postoje sljedeće zabrane za provođenje postupka u akutnim stanjima:

• Sa AMI. Uslovne kontraindikacije za trombolizu kod infarkta miokarda su prisustvo ateroskleroze kod pacijenta ili je prošlo više od 6 sati od napada. Tromboliza za srčani udar u ovim slučajevima će biti slabo efikasna.
• Sa ACS. Akutni koronarni sindrom nastaje iz različitih razloga, a kontraindikacija za trombolitičku terapiju kod pacijenata sa AKS je odsustvo tromboze.
• Za moždani udar. Terapija trombolizom nije uvijek neophodna za pacijente sa moždanim udarom. Ako je za vrijeme ishemijskog moždanog udara nepoželjno provoditi zahvat, ako je prošlo dosta vremena od napada, tada je tromboliza za hemoragični moždani udar opasna zbog pojačanog intrakranijalnog krvarenja.
• Sa plućnom embolijom. Nema kontraindikacija. Kod ove patologije dolazi do izraženog poremećaja ili potpunog prestanka plućnog krvotoka, a bez medicinske pomoći plućna tromboembolija završava smrću. Tromboliza pomaže u spašavanju života.

Ali sve kontraindikacije su relativne. Često, u teškim slučajevima, liječnici koriste trombolizu za plućnu emboliju ili velike srčane udare bez navođenja liste zabrana. To je zbog činjenice da se vitalni znakovi pacijenta naglo pogoršavaju, a primjena trombolitika pomaže u izbjegavanju smrti.

Metode liječenja

Kao što je ranije spomenuto, postoje sistemske i selektivne metode primjene lijekova. Hajde da saznamo koja je metoda bolja, uzimajući u obzir prirodu patologije koja je nastala i kako se provodi.

Sistem

Smatraju se univerzalnim. Sistemska tromboliza se vrši davanjem sredstava za lizu kroz venu. Indicirano u sljedećim slučajevima:

• za moždani udar;
• sa srčanim udarom;
• sa plućnom embolijom.

Pogodnost leži u činjenici da se pomoć može pružiti iu bolnici iu predbolničkoj fazi. Kliničke preporuke za terapiju uključuju praćenje EKG-a i zgrušavanja krvi.

Selektivno

Drugi naziv - kateterska tromboliza. U tom slučaju, doktor postavlja kateter u venu ili arteriju zahvaćenu trombozom.

Kako se postupak izvodi ovisi o lokaciji krvnog ugruška:

• Lokalna tromboliza u slučaju srčanog udara to rade u jedinici intenzivne nege srca sa intravenskim kateterom. Metoda služi kao alternativa operaciji koronarne premosnice.
• Selektivna tromboliza u slučajevima moždanog udara rijetko se izvodi zbog teškoća pristupa cerebralnim arterijama. Trombolitička terapija ishemijskog moždanog udara korištenjem kateterizacije moguća je samo u klinikama specijaliziranim za pomoć pacijentima s moždanim udarom.
• venska tromboza. Uz ovu patologiju, liza krvnih ugrušaka smatra se jednom od najjednostavnijih. Doktor ubrizgava odabrani lijek u venu ekstremiteta.

Koju metodu koristiti odlučuje se pojedinačno.

Kateterizacija trombozirane žile omogućava vam efikasnije uklanjanje problema, a intravenska infuzija trombolitika omogućava brže pružanje pomoći i sprječavanje komplikacija.

Lijekovi za trombolizu

Trombolitička terapija infarkta miokarda, moždanog udara ili plućne embolije provodi se različitim lijekovima. Trombolitički lijekovi se odabiru uzimajući u obzir prirodu patologije, ali ponekad je moguće koristiti one lijekove koji se nalaze u kompletu prve pomoći (u ambulanti popis lijekova je ograničen). Razmotrimo popularne lijekove za trombolizu:

• Streptokinaza. Klasičan lijek za otapanje krvnih ugrušaka, koristi se za infarkt miokarda ili plućnu emboliju, a rjeđe kao trombolitička terapija za ishemijski moždani udar. U slučaju tromboze, lijek ima snažno lizirajuće djelovanje, ali uvelike razrjeđuje krv i povećava propusnost vaskularnog zida. Streptokinaza se smatra trombolitikom sa mnogim nuspojavama. Najčešće se koristi za infarkt miokarda i plućnu emboliju.
• Actilyse. Mehanizam djelovanja: trombolitici i fibrinolitici. Komponente lijeka, reagirajući s fibrinogenom, izazivaju lizu krvnog ugruška. Unatoč činjenici da je Actilyse trombolitički lijek druge generacije, lijek ima malo nuspojava i često se koristi u bolnicama. Actilyse i drugi lijekovi nove generacije smatraju se najpopularnijim proizvodima.
• Urokinaza. U klasifikaciji 4. generacije, smatra se pogodnim lijekom za lizu krvnih ugrušaka. Kada se koristi, ima malo nuspojava, ali je skup.
• Fortelysin. Kao i Actilyse, pripada drugoj generaciji (ova lista lijekova je najpopularnija za liječenje tromboze). Fortelysin se smatra jednim od najboljih lijekova za trombolizu s malim brojem nuspojava.

Nazivi lijekova iz grupe trombolitika 5. generacije nisu vrijedni navođenja. Ovi moderni lijekovi imaju minimum kontraindikacija, dobro se podnose, ali su skupi i koriste se samo u velikim klinikama.

Ne postoje oralni agensi za trombolizu - lijekovi se koriste samo u otopinama za injekcije. No, neki pacijenti pogrešno miješaju trombolitike i antikoagulanse (varfarin), koji su dostupni u tabletama i indicirani su za dugotrajnu upotrebu.

Hitna pomoć sa trombolizom za hitne slučajeve

Sistem hitnih mjera za osoblje hitne pomoći uključuje sljedeće kliničke preporuke:

• TELA. Ako se ovo stanje pojavi, indikovana je terapija trombolitičkim agensima, bez obzira na moguće kontraindikacije.
• Moždani udar. Ako nema sigurnosti o prirodi lezija moždanog udara, tada je primjena trombolitika nepoželjna. Preporuke za ljekare i bolničare ukazuju da je bolje provoditi suportivnu terapiju kako bi se otklonio rizik od intrakranijalnog krvarenja kod hemoragijskog moždanog udara.
• AMI. Tromboliza za infarkt miokarda u prehospitalnoj fazi pomoći će u prvim satima. Ako je od napada prošlo više od 6 sati, preporučuje se samo primjena narkotičkih analgetika i dostava pacijenta u bolnicu.

Sve termine zakazuje ljekar, au nekim slučajevima i bolničar. Prije primjene trombolize u prehospitalnoj fazi uzimaju se u obzir moguće koristi i štete za pacijenta.

Koje su komplikacije?

Trombolitici se smatraju "teškim" lijekovima za ljudski organizam. Razmotrimo uobičajene komplikacije trombolitičke terapije:

• groznica do 38° i više;
• akutno zatajenje srčane funkcije;
• cerebralna hemoragijska krvarenja (s ishemijskim moždanim udarom);
• poremećaji srčanog ritma;
• hipotenzija uzrokovana lijekovima;
• unutrašnje i spoljašnje krvarenje.

Kako bi se izbjegle neželjene reakcije, tromboliza se provodi pod kontrolom elektrokardiografije i zgrušavanja krvi.

Kako se ocjenjuje efikasnost?

Koliko postupak pomaže procjenjuje se pomoću MRI ili Dopler ultrazvuka. Razmotrimo glavne kriterijume za efikasnost trombolize:

• Zero. Lijekovi ne utiču na krvni ugrušak.
• Prvo. Postoji lagana liza strukture tromba.
• Sekunda. Pojavljuje se protok krvi, ali se krvotok djelomično oslobađa.
• Treće. Maksimalni terapeutski učinak - krvotok u potpunosti funkcionira.

Da li je tromboliza potrebna ili ne odlučuje se pojedinačno. Ali ako je postupak neophodan, onda ne biste trebali odbiti - resorpcija (liza) krvnog ugruška poboljšat će cirkulaciju krvi i spriječiti komplikacije bolesti.

Video: upotreba trombolitičke terapije od strane ljekara hitne pomoći